Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma

Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum A56 F 1. Algemeen

Urogenitale Chlamydia trachomatis (CT) veroorzaakt in Vlaanderen de meest voorkomende bacteriële seksueel overdraagbare aandoening (soa), en is een verzamelnaam voor CT-infecties van urethra en cervix. Daarnaast komt CT-infectie van het proctum, CT-proctitis, veelvuldig voor. CT kan echter ook voorkomen in de orofarynx. CT kent varianten die worden aangeduid met een serotype. CT-serotype A, B en C veroorzaken trachoom en worden hier niet besproken. CT-serotype D tot en met K veroorzaken de urogenitale CT-infecties. Daarnaast bestaat er een door chlamydia veroorzaakte soa, genaamd lymfogranuloma venereum (LGV), die wordt veroorzaakt door CT-serotype L1, L2 en L3 met een veelal heftiger beloop dan de urogenitale CT-infectie. Tot 2003 werd LGV in Vlaanderen vrijwel alleen gezien als import-soa uit de LGV-endemische gebieden. Dit zijn met name landen en gebieden rond de evenaar zoals Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caraïben. Echter, sinds de LGV-uitbraak in Rotterdam en Antwerpen in 2003, onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), is er sprake van LGV-transmissie in Nederland en Vlaanderen. (Vande04) De behandelaar draagt in principe zorg voor zowel de behandeling als voor (secundaire) preventie. Er kan overleg gepleegd worden met de dienst Infectieziektebestrijding van Toezicht Volksgezondheid als er vragen zijn over de behandeling of over partnerwaarschuwing. Historie In 1907 beschreven en isoleerden Halberstaedter en Prowazek Chlamydia trachomatis. In 1957 werd CT voor het eerst geïsoleerd uit materiaal van een genitale infectie. Door de ontwikkeling van een bruikbare isolatietechniek – de weefselkweek – werd het in 1965 mogelijk om klinisch onderzoek naar CT-infecties te doen. Daarna heeft het nog enige tijd geduurd voordat uit de groep niet-specifieke of niet-gonorroïsche urethritiden CT als een specifieke verwekker van urethritis/cervicitis naar voren kwam. LGV werd voor het eerst als seksueel overdraagbare entiteit beschreven in 1913 door Durand, Nicolas en Favre. In 1930 werd CT als oorzakelijk organisme voor LGV vastgesteld.

2. Ziekte 2.1 Verwekker CT is een gramnegatieve bacterie met een grootte van 0,2 micrometer die obligaat intra-cellulair leeft en zich daar vermenigvuldigt. Lichtmicroscopisch zijn CT-organismen niet -waarneembaar. De serotypen D tot en met L zijn seksueel overdraagbaar (horizontaal), en van moeder op kind tijdens een vaginale bevalling (verticaal). Bij de neonaat betreft het over het algemeen een oog- of luchtweginfectie met CT. De serotypen A, B, Ba en C zijn verantwoordelijk voor trachoom, een oogontsteking die tot blindheid leidt en met name in tropische gebieden voorkomt.

2.2 Pathogenese CT heeft een voorkeur voor cilindrisch epitheel van de cervix, de urethra en het rectum. Soms vindt er verspreiding plaats naar epididymus, endometrium, salpinx of perineum. De bacterie vermenigvuldigt zich in de cel waarbij de cel wordt vernietigd en de bacteriën vrijkomen om weer andere cellen te infecteren. (Stam99, Stam08) De serotypen D tot en met K veroorzaken de vaak asymptomatische urogenitale CT-infecties, terwijl serovartypen L1, L2 en L3 de invasiever verlopende LGV veroorzaken. (Mabe02) Dit verschil in klachtenpresentatie wordt veroorzaakt doordat de serotypen D-K alleen slijmvliesepitheel infecteren terwijl de L-typen invasiever zijn en de dieper gelegen lagen infecteren wat leidt tot versleping van de infectie en heftiger immunologische reacties.

2.3 Incubatieperiode Vanwege het veelal asymptomatische verloop van urogenitale CT-infecties (met name bij vrouwen) is het moeilijk een incubatieperiode vast te stellen. Als er sprake is van klachten (zoals urethritisklachten) dan is de incubatieperiode één Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum

1

tot drie weken.

2.4 Ziekteverschijnselen Verschijnselen passend bij de CT-infecties veroorzaakt door de serotypen D tot en met K Urogenitale chlamydia infecties bij de vrouw Tot 70-90% van de gevallen verloopt zonder klachten. (Peip03) Slechts een klein deel van de vrouwen bij wie CT uit de cervix en/of urethra is geïsoleerd heeft klachten als pijn of een branderig gevoel bij het plassen, veranderde afscheiding (qua geur, kleur of consistentie), bloedverlies tussen de menstruaties, pijn of bloedverlies bij seksueel contact, en onderbuiksklachten (verdenking op Pelvic Inflammatory Disease). (Ross03) Complicaties van CT-infecties bij de vrouw ontstaan door opstijgen van de infectie en bestaan uit endometritis, salpingitis en tubo-ovarieel abces. Dit syndroom is ook bekend onder de verzamelnaam Pelvic Inflammatory Disease (PID), wat overigens ook door andere organismen kan worden veroorzaakt. (Ross03) Gevolgen van (recidiverende) PID kunnen zijn: chronische onderbuikspijn, verminderde vruchtbaarheid of zelfs onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bovendien kan de ontsteking zich uitbreiden in de buik naar het buikvlies en rond de lever (perihepatitis). CT speelt een bescheiden rol in ontstekingen van de klier van Bartholin (bartholinitis). Een onbehandelde urogenitale CT-infectie tijdens de zwangerschap kan een verhoogd risico geven op voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. (Chin00, Baud08) Tevens bestaat bij de vrouw na de bevalling een verhoogd risico op endometritis. (Mang99) Urogenitale chlamydia infecties bij de man Mannen met een urogenitale CT-infectie hebben vaker klachten dan vrouwen, maar ook bij mannen verloopt een CT-infectie in 50% van de gevallen asymptomatisch. De prevalentie van asymptomatische mannelijke CT-patiënten varieert van 3-5% in algemeen medische praktijken tot 10-20% in soaklinieken. Als mannen klachten hebben dan zijn dat een branderig gevoel bij het plassen, vooral ‘s ochtends waterige tot pusachtige afscheiding, en soms pijn in de balzak (wat kan wijzen op epididymitis). In 1-4% van de gevallen kan een opstijgende CT-infectie bij mannen leiden tot een chronische prostatitis en/of epididymitis. (Stam99, Stam08) Dit kan uiteindelijk urethrastricturen en mannelijke infertiliteit veroorzaken. Chlamydia proctitis bij zowel mannen als vrouwen Bij zowel mannen als vrouwen kan infectie met CT een proctitis geven. Non–LGV-serotypen geven over het algemeen veel minder symptomatische infecties. Symptomen bij een anale CT-infectie zijn irritatie, jeuk en slijmerige afscheiding Het klachtenspectrum varieert van asymptomatisch tot pijn, (bloederige) afscheiding en diaree. (Stam99, Stam08) Onder MSM wordt een aanzienlijk deel van de CT-infecties (alleen) anaal gevonden. Bij de neonaat CT-infecties bij de pasgeborenen ontstaan na besmetting tijdens de uitdrijvingfase bij een vaginale bevalling. Het risico op besmetting bedraagt 50 tot 75%. Veelal gaat het om conjunctivitis en pneumonie. Overige ziekteverschijnselen Sexually acquired reactive arthritis (SARA, voorheen ziekte van Reiter) ontstaat door antistoffen gericht tegen CT-organismen die kruisreageren met lichaamseigen structuren, wat aanleiding kan geven tot een reactief syndroom. Dit gaat gepaard met een scala aan klachten waaronder urethritis, arthritis, conjunctivitis en mucocutane afwijkingen. Specifieke symptomen bij keelinfectie zijn niet bekend. Ooginfecties beginnen vaak eenzijdig en geven voornamelijk roodheid. Verschijnselen passend bij CT-infecties veroorzaakt door het serotype L, Lymfogranuloma venereum (LGV) Een infectie met CT-type L (LGV-type) kan gepaard gaan met ernstige klachten. Er zijn drie LGV-stadia te onderscheiden. 1. Het inoculatiestadium: ter hoogte van de port d’entrée ontstaat een wondje dat vaak weinig opvalt en kortdurend

2

Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum

aanwezig is (enkele dagen) waardoor het vaak gemist wordt. 2. Het locoregionale stadium: door invasie van CT in de onderliggende weefsels ontstaat een soms heftig verlopende ontsteking van het slijmvlies. Daarnaast kan door versleping van CT naar de regionale lymfeklieren lymfadenopathie ontstaan. Wanneer ontstoken lymfeklieren ruptureren kunnen zij langdurig bestaande fistels achterlaten. 3. Het late stadium: ten gevolge van een langdurig onbehandelde LGV-infectie kunnen door fibrose van geïnfecteerd weefsel irreversibele complicaties optreden zoals stricturen, infertiliteit en het zogenaamde ‘frozen pelvis syndrome’. Hierbij kunnen verklevingen ontstaan rond alle organen in het bekken, zoals de blaas, darmen, baarmoeder en eierstokken met een scala aan klachtenpresentaties zoals plasklachten, darmpassagestoornissen en onvruchtbaarheid. Daarnaast kan irreversibel lymfeoedeem van externe genitaliën (elefantiasis) ontstaan ten gevolge van lymfevatdestructie. Naast de verschillende LGV-stadia bepaalt de inoculatieplaats het klachtenpatroon. Bij een infectie van de uitwendige genitaliën (labia, penis en peri-anaal) kunnen de klassieke inguinale bubo’s (pijnlijk, fluctuerende en abcederende lymfeklieren in de liezen) ontstaan. Inwendige infecties (vagina, cervix, proctum) kunnen langdurig onopgemerkt blijven omdat hierbij drainerende lymfeklieren betrokken zijn die bij uitwendig lichamelijk onderzoek gemist worden. Er worden drie LGV-syndromen onderscheiden. 1. Anorectale LGV: een infectie van het proctum die klachten geeft zoals anale afscheiding, pijn, jeuk, krampen en obstipatie. Hoger gelegen infecties (proctocolitis) geven aanleiding tot diarree. De LGV-uitbraak onder MSM zoals die nu in Nederland voorkomt presenteert zich met name als anorectale LGV. (Mmwr04) 2. Inguinale LGV: een infectie van de uitwendige genitaliën geeft vaak aanleiding tot pijnlijke fluctuerende en abcederende lymfeklierzwelling (bubo’s). Hierbij hoeven ter plekke van port d’entrée geen afwijkingen (meer) aanwezig te zijn. Daarnaast verloopt deze infectie veelal zonder (CT) urethritis. Dit impliceert dat bij de aanwezigheid van bubo’s aanvullende diagnostiek dient te worden ingezet om het oorzakelijk organisme te identificeren (zie verder onder diagnostiek). (Wolk04) 3. Faryngeale LGV: inoculatie van de keelholte is zeldzaam en kan aanleiding geven tot slijmvliesafwijkingen ter plekke en cervicale lymfadenopathie.

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Een CT-cervicitis kan opstijgen en dan een verhoogd risico op complicaties (PID) geven bij instrumentele ingrepen zoals een abortus en plaatsing van een IUD. Dit komt doordat de cervixbarrière wordt doorbroken. Ook bij mensen met een verlaagde afweer kan het beloop ernstiger zijn. Onbehandelde CT-LGV-infecties verlopen vaker ernstiger en geven vaak meer complicaties dan gewone CT-infecties (zie onder ziekteverschijnselen).

2.6 Immuniteit Een eerdere CT-infectie resulteert niet in bescherming tegen re-infectie met CT. Mogelijk treedt zelfs juist extra schade op door een heftiger immuunrespons. (Cohe99) Een IgM-antilichaamrespons treedt bij een ongecompliceerde infectie met serovar D-K slechts bij een deel van de patiënten op. (Stam99) Serologische testen kunnen derhalve niet gebruikt worden bij de diagnostiek van asymptomatische CT-infecties met de serotypen D-K. Bij invasief verlopende ernstiger CT-infecties zoals bij LGV maar ook bij pelvic inflammatory disease (PID) is er meestal wel sprake van hoge antistofproductie.

3. Diagnostiek

F 3.1

Microbiologische diagnostiek

Diagnostiek bij urogenitale CT-infecties Diagnostische technieken: 1. Nucleïnezuuramplificatietechnieken (NAT) (zoals PCR) op materiaal afgenomen door een professional uit cervix en Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum

3

urethra (rectum, anus, oropharynx en conjunctiva op indicatie). 2. Nucleïnezuuramplificatietechnieken (NAT) (zoals PCR) op door arts (of de patiënt zelf) afgenomen materiaal zoals urine bij de man, een vaginale swab bij de vrouw of een anale swab (op indicatie). 3. Kweek, EIA/ELISA en DNA-hybridisatie. Deze technieken voor het aantonen van CT-infecties zijn minder sensitief en daarom in Vlaanderen weinig gebruikt. ad 1. en 2. Sensitiviteit en specificiteit van materiaal afgenomen door de professional dan wel de (goed ingelichte) patiënt zijn vergelijkbaar. Urinemonsters bij vrouwen zijn minder sensitief omdat cervicale infecties kunnen worden gemist. ad 3. Uit kostenoverwegingen worden deze technieken wel elders gebruikt. Bij het maken van een uitstrijkje van de cervix of urethra moet wat harder met een wattenstok worden geschraapt of ten minste tien seconden gedraaid worden om voldoende epitheelcellen in het afname materiaal te verzamelen. Serologische bepalingen hebben geen plaats in de diagnostiek van urogenitale CT-infecties. Diagnostiek bij LGV De definitieve diagnose LGV wordt gesteld op basis van een positieve PCR voor CT-serotype L1, L2 of L3. Materiaal voor LGV-diagnostiek moet direct afgenomen worden in geval van verdachte afwijkingen bij patiënten uit de risicogroep (MSM). Dit kan zijn bij ernstige proctitissymptomen, genitale of anale ulcera al dan niet in combinatie met de aanwezigheid van bubo’s. In geval van proctitis en ulcera is onderzoek op weefselbiopten het meest gevoelig voor het aantonen van LGV. Als de setting afname van biopten niet toelaat kan ook worden volstaan met PCRwattenstokuitstrijkjes. Wanneer bubo’s aanwezig zijn moet pus uit de lymfeklier worden geaspireerd door middel van een steriel injectiespuitje (nooit incideren). Het spuitje met hierin de pus kan zonder naald worden ingestuurd voor LGV-diagnostiek. Helaas is typering van CT niet mogelijk met de routine PCR-technieken zoals die door de meeste microbiologische laboratoria wordt gebruikt. Wel kan deze typering elders worden uitgevoerd op het zelfde materiaal waarop in eerste instantie de standaard chlamydia-PCR is uitgevoerd. Op dit moment heeft slechts een beperkt aantal gespecialiseerde laboratoria specifieke CT-PCR testen voorhanden voor subtypering. (Morr05) Heeft men niet de beschikking over specifieke CT-PCR dan is het mogelijk een LGV-waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen op basis van het klinische beeld (ernstige proctitis, ulcera en/of bubo’s).

3.2 Overige diagnostiek Pelvic Inflammatory Disease (PID) en epididymitis zijn primair klinische diagnosen. Ter ondersteuning kunnen algemene inflammatieparameters zoals BSE, CRP en leucocytose behulpzaam zijn. Bij de verdenking op PID is laparoscopie de gouden standaard voor het vaststellen van de diagnose. De positief voorspellende waarde van een klinische diagnose is 65%-90% vergeleken met de laparoscopische diagnose.

4. Besmetting 4.1 Reservoir De mens.

4.2 Besmettingsweg • Via seksueel contact (horizontale transmissie), waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen. De belangrijkste verspreidingsweg is onbeschermd seksueel contact, te weten contact tussen penis-vagina (genitogenitaal) en penis-anus (genitoanaal). Bij orogenitaal contact (pijpen en beffen) is eveneens transmissie mogelijk. Dit is echter zelden het geval. Het is mogelijk dat bij LGV het gebruik van besmette dildo’s en vuistneuken een rol spelen in de overdracht, naast de beschadiging van het slijmvlies door het gebruik van anale douches. • Van moeder op kind (verticale transmissie): tijdens de baring kan het kind worden geïnfecteerd. Aan een CT-infectie moet ook worden gedacht als één week tot 30 dagen na de bevalling bij de pasgeborene conjunctivitis optreedt

4

Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum

(denk hierbij ook aan andere verwekkers zoals N. gonorrhoeae). Neonatale pneumonie veroorzaakt door CT-infectie kan optreden één tot drie maanden na de bevalling. Een perinataal geacquireerde CT-infectie kan langer dan een jaar aanwezig blijven in nasopharynx, tractus urogenitalis en rectum van zuigelingen. (Ham99) Bij 18 tot 50% van de geïnfecteerde pasgeborenen ontwikkelt zich een conjunctivitis en bij 3 tot 18% een neonatale pneumonie. (Hamm99) Een neonatale pneumonie kan optreden vanaf 1 tot 3 maanden na de bevalling.

4.3 Besmettelijke periode Vanwege het hoge percentage asymptomatische infecties is er weinig bekend over de gemiddelde infectieduur. Er bestaat onvoldoende inzicht in het natuurlijke beloop van de infectie. In meerdere studies is aangetoond dat in een jaar bij ongeveer 50% van de vrouwen met een asymptomatische CT de infectie zonder antibioticabehandeling spontaan klaarde. (Morr02, Mola05) Soms worden infecties al in korte tijd geklaard. (Geis08) Langdurig persisterende infecties zijn echter ook gerapporteerd.

4.4 Besmettelijkheid Hierover zijn weinig betrouwbare gegevens beschikbaar omdat infectie met CT veelal een asymptomatisch verloop kent. In een oudere studie waarbij diagnostiek middels kweek plaatsvond is gekeken naar de transmissiekans tussen mannen en vrouwen wanneer een van de partners een dubbele infectie heeft met zowel gonorroe als CT. (Lyck80) Voor gonorroe is de transmissiekans van vrouw naar man 77% en van man naar vrouw 80%. Voor chlamydia is de transmissiekans van vrouw naar man 28% en van man naar vrouw 45%. De conclusie luidde dat gonorroe besmettelijker is dan CT. Men kan op basis van deze getallen aannemelijk maken dat de transmissie van CT van man naar vrouw gemakkelijker verloopt dan van vrouw naar man. Uit partnerstudies waarbij gebruik is gemaakt van NATs blijkt bij 2/3 van de partners een CT-infectie te worden geconstateerd. (Quin96). Een recente studie vond aanwijzingen dat zo genaamde ‘low dose’ infecties minder besmettelijk zijn.

5. Desinfectie (zie voor uitwerking standaardmethoden blz 655) Oppervlakken (geen bloed, wel vaginaal vocht of sperma): standaardmethode 2.1.1 Oppervlakken (bloed): standaardmethode 2.1.2 Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, geen bloed, wel vaginaal vocht of sperma): standaardmethode 2.2.1 Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed) zoals speculae: standaardmethode 2.2.2 Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend): standaardmethode 3.1 Textiel: standaardmethode 2.3.2 Intacte huid: niet van toepassing Niet-intacte huid: niet van toepassing Handen: standaardmethode 2.4.3

6. Verspreiding

F 6.1 Risicogroepen

Recente Amerikaanse studies tonen aan dat met name jonge seksueel actieve vrouwen risico lopen op een urogenitale CT-infectie. Dit wordt ook bevestigd in Nederlandse studies. (Berg05, Götz05) Hierbij gaat het om vrouwen onder de 25 en met name onder de 20 jaar. Cijfers uit Vlaanderen bevestigen dit (Defra08). Dit risico is vooral gerelateerd aan grotere seksuele activiteit maar daarnaast waarschijnlijk ook aan het vaker voorkomen van ectropion op jonge leeftijd (het slijmvlies waaruit ectropion is opgebouwd is gevoeliger voor CT-infectie). Ook onder jonge mannen komt chlamydia vaak voor. Het risico op CT-infecties blijkt af te hangen van een combinatie van risicofactoren (zoals leeftijd, sekse, seksueel gedrag, opleidingsniveau) en seksueel netwerk. In grote steden en onder Surinaamse en Antilliaanse Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum

5

personen wordt vaker CT-infectie vastgesteld. (Götz05) Anogenitale LGV komt in Nederland vooralsnog alleen voor onder MSM die onbeschermde receptieve anale seks hebben met meerdere partners. (Spaa05) Daarbij is het grootste deel hivpositief. Anogenitale LGV is geassocieerd met hoog risico seksueel gedrag en het gebruik van klysma’s (darm spoelingen) voordat anaal seksueel contact plaats vindt. (Vrie08)

6.2 Verspreiding in de wereld Urogenitale CT wordt in geïndustrialiseerde landen beschouwd als de meest voorkomende bacteriële soa. Al naar gelang de onderzochte populatie, de aan- of afwezigheid van klachten en de leeftijd worden sterk uiteenlopende prevalentiecijfers gerapporteerd. Prevalentiestudies naar CT in de Verenigde Staten onder specifieke doelgroepen zoals vrouwelijke studenten, bezoeksters van een geboorteregelingkliniek en bezoeksters van een soapolikliniek brachten resp. 2-7%, 4-12% en 6-20% prevalentie aan het licht. Onder bezoekers van geboorteklinieken en huisartspraktijken in Groot-Brittannië is 10,1% van de vrouwen en 13,3% van de mannen geïnfecteerd met CT. (Mont04) LGV is een soa die vooral in de tropen en subtropen voorkomt. In 2003 is in Rotterdam een epidemie gesignaleerd. (NIEU03, NIEU04) Vanaf 2004 volgden meldingen van LGV-uitbraken uit de rest van Nederland, omringende landen in Europa en de Verenigde Staten hoofdzakelijk onder MSM. De eerste gevallen van heteroseksuele LGV-transmissie in Spanje en Portugal zijn echter reeds gerapporteerd en wijzen op een verloop van de LGV-epidemie buiten de MSMgemeenschap. (Muna08, Gome09)

F 6.3 Voorkomen in België

De sinds 2000 vastgestelde significante stijging (p < 0,05) met lineaire trend van de nationale incidentie werd in 2009 bevestigd. Deze stijging werd voornamelijk vastgesteld in Brussel (2005: N=631, 2006: N=719, 2007: N=848, 2008: N=830, 2009:N=902) en in het arrondissement Antwerpen (2005: N=479, 2006: N=487, 2007: N=511, 2008: N=544, 2009: N=545). De stijging vastgesteld tussen 2002 en 2009 lijkt te kunnen worden toegeschreven aan de stijging van het aantal gevallen gediagnosticeerd bij vrouwen tussen 15 en 24 jaar (2002: N=324, 2003: N=524, 2004: N=570, 2005: N=790, 2006: N=779, 2007: N=900, 2008: N=969, 2009: N=987). Tussen 2001 en 2002 is de toename vooral vastgesteld bij vrouwen tussen 25 en 44 jaar (2001: N=230, 2002: N=451). Deze stijging, die in het bijzonder sinds 2002 wordt vastgesteld, kan deels worden toegeschreven aan de ontwikkeling van nieuwe diagnosetechnieken en/of aan een systematische ‘screening’ van de patiënten en aan het feit dat in de verzamelde gegevens oude en nieuwe infecties kunnen zijn vermengd. Zoals voor syfilis en voor gonorroe wordt de grootste proportie van de Chlamydia-gevallen geregistreerd in Vlaanderen, en is de geobserveerde trend minder uitgesproken in Wallonië. (rapport peillaboratoria WIV, http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/plabnl/plabannl/09_035n_v.pdf)

7. Behandeling Medische behandeling Cervicale en/of urethrale CT-infecties worden bij voorkeur behandeld met een eenmalige gift azitromycine (2 x 500 mg per os ineens). Als alternatief en bij anale infecties is een doxycyclinekuur (2 dd 100 mg gedurende 7 dagen) aan te bevelen. In geval van zwangerschap of bij allergie voor azitromycine en doxycyline kan eventueel amoxycilline (dosering 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen) worden voorgeschreven met een nacontrole. De behandeling moet zonder onderbreking worden afgemaakt. Azithromycine kan ook voor de behandeling van urogenitale chlamydia infecties bij zwangere vrouwen worden overwogen. Dit middel is superieur ten opzichte van amoxycilline, vanwege een onacceptabel hoog aantal gevallen van behandelfalen dat bij dat middel optreedt. (Blake 2008) Vanwege de ongewenste complicaties bij moeder en kind die samenhangen met een niet goed behandelde urogenitale chlamydia infectie is daarom nu gekozen voor azithromycine als eerstekeusmiddel. Hiermee wordt het advies van de Amerikaanse CDC-behandelrichtlijn gevolgd die is gebaseerd op 3 studies waaruit de veiligheid van azithromycine tijdens de zwangerschap aannemelijk wordt geacht. (Jaco01, Kacm01, Raha06)

6

Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum

Tot nu toe is er bij CT-infectie geen noemenswaardige resistentie tegen de gebruikte geneesmiddelen gebleken. Om ‘pingponginfecties’ te voorkomen moet(en) uiteraard ook de huidige partner(s) behandeld worden. Bij complicaties (PID of epididymitis) wordt een langere kuur met meerdere antibiotica aangeraden vanwege mogelijke menginfecties. Behandeling van LGV bestaat uit doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen of erytromycine 4 dd 500 mg voor 21 dagen. Wanneer er bubo’s bestaan moeten deze worden ontlast om suppuratie en fisteling te voorkomen. C. trachomatis type LGV is in staat tot 16 dagen te persisteren onder doxycycline therapie. (VRIE09) Om die reden wordt langduriger behandeld dan bij de overige C. trachomatis-typen. Er zijn geen aanwijzingen dat LGV-infecties langer dan deze 21 dagen behandeld behoeven te worden vanwege het persisteren van klachten. Aansluitend op een antibioticakuur kan bij persisterende klachten/afwijkingen nacontrole en voortgezette behandeling worden overwogen. Bij verergering van de klachten of het optreden van anatomische complicaties (stricturen, oedemen, fistels) dient direct verwezen te worden naar een specialist. Nacontrole Nacontrole bestaat uit het herhalen van een CT-PCR-test van de eerder besmette locatie. Er kunnen twee redenen voor nacontrole bestaan: ter uitsluiting van therapiefalen (1) en ter opsporing van een reïnfectie (2). ad 1) Indien bij CT mogelijk therapiefalen kan zijn opgetreden is nacontrole 4 tot 6 weken na het afronden van de behandeling aan te bevelen. Dit is het geval indien niet is behandeld met de eerstekeusmiddelen azitromycine of doxycycline of wanneer er twijfels bestaan over therapietrouw. Nacontrole is niet zinvol binnen de periode van 4 weken na behandeling omdat dit bij gebruik van PCR-testen fout-positieve uitslagen kan geven. ad 2) Uit studies is gebleken dat met name bij vrouwen veelvuldig reïnfecties optreden, ook na adequate behandeling, contactopsporing en partnerwaarschuwing. Daarom worden vrouwen met de diagnose CT (ongeacht de therapiekeuze) in de VS geadviseerd CT-controle te herhalen drie maanden na het stellen van de diagnose. (Peip03) Voor vrouwen die veel risico lopen (bijvoorbeeld vanwege meerdere seksuele partners, vrouwen onder de 25, of bij onveilig seksueel gedrag) is het aan te bevelen zich jaarlijks te laten controleren op soa, inclusief CT.

8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Een vaccin tegen CT is vooralsnog niet beschikbaar.

F 8.2 Algemene preventieve maatregelen

Vermijden van genitaal slijmvliescontact. Seksuele overdracht van CT kan sterk worden verminderd doch niet in alle gevallen worden voorkomen door het gebruik van condooms, aangezien condooms niet altijd bijtijds of goed (denk bijvoorbeeld aan scheuren of afglijden) worden gebruikt. De kosteneffectiviteit van chlamydiascreening wordt in de literatuur erg wisselend beoordeeld. Aan de hand van de PILOT CT-studie is selectieve screening geadviseerd op basis van een risicoprofiel. Risicofactoren zijn hierbij: het hebben van wisselende partners, woonachtig zijn in een stedelijk gebied, een leeftijd hebben onder de 20 jaar, van Surinaamse of Antilliaanse afkomst zijn, een lagere opleiding hebben, soagerelateerde klachten hebben en vrijen zonder condoom. (Götz05)

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

F 9.1 Bronopsporing

Soazorg is niet compleet zonder partnerwaarschuwing en partnerbehandeling. Hierbij is de patiënt bij wie de soadiagnose is gesteld de indexpatiënt. Wanneer nu alle risicopartners (zie onder contactonderzoek) kunnen worden opgespoord, onderzocht en behandeld (inclusief verdere bron- en contactopsporing) worden infectieketens doorbroken, wat bewezen leidt tot een daling van soaprevalentie. Partnerwaarschuwing voor chlamydia kan in Vlaanderen nooit afgedwongen worden. De cliënt moet altijd toestemUrogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum

7

ming geven. Met de cliënt wordt besproken òf en door wie welke partner(s) gewaarschuwd worden. Het meegeven en gebruiken van zogenaamde waarschuwingsstroken en schriftelijk informatiemateriaal kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen en behandelen van partner(s). Grote aantallen (anonieme) partners kunnen partnerwaarschuwing aanzienlijk bemoeilijken. Als er hierbij sprake is van een of enkele specifieke locaties waar deze contacten zijn opgedaan dan kan actieve waarschuwing ter plekke uitkomst bieden. Men kan hierbij advies vragen van de dienst Infectieziektebestrijding van Toezicht Volksgezondheid.

9.2 Contactonderzoek Partnerbehandeling is gebaseerd op het principe dat alle risicopartners blind (dat wil zeggen in afwachting van laboratoriumonderzoek) worden meebehandeld. Dit blind behandelen gebeurt om verdere verspreiding via de risicopartners in een zo vroeg mogelijk stadium te voorkomen. De behandeling wordt ingezet direct na afname van materiaal voor een volledige soascreening. De behandeling bestaat uit een antibioticakuur die standaard wordt gegeven voor de soa waarmee de risicopartner mogelijk is besmet. Contacten van een LGV-patiënt worden behandeld als een urogenitale chlamydiainfectie. Indien bewezen is dat zij zelf ook een LGV-infectie hebben, dan worden zij hiervoor alsnog aanvullend behandeld. Het uitdelen van medicatie aan indexpatiënt ten behoeve van zijn/haar risicopartners die de voorschrijver niet kent (’patient delivered partner therapy’: PDPT) is in Nederland niet toegestaan en nog controversieel, hoewel inmiddels wel een randomized controlled trial heeft uitgewezen dat deze PDPT leidt tot meer behandelde partners en minder re-infecties bij de indexpatient. (Golden partner deliverd partner therapy). (Steck05) Bij symptomatische infecties worden seksuele partners van de afgelopen 4-6 weken benaderd. Op praktische gronden vindt bij asymptomatische CT-infectie als ook bij LGV-infecties partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de zes maanden voorafgaand aan de klachten. Als duidelijk is dat de infectie al langer moet hebben bestaan (bijvoorbeeld omdat er de afgelopen 6 maanden geen seksueel contact heeft plaatsgevonden), wordt zo mogelijk verder teruggegaan in de tijd. Het is bekend dat CT-infecties meerdere jaren asymptomatisch kunnen persisteren. Het is belangrijk dit zowel de indexpatiënt als de risicopartner uit te leggen om misverstanden binnen vaste relaties te voorkomen.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Tot 1 week na het begin van de behandeling wordt seksueel contact afgeraden. Indien dit advies niet kan worden opgevolgd, wordt aangeraden in elk geval een condoom of bij beffen een beflapje te gebruiken, ook als de partner gelijktijdig wordt behandeld.

9.4 Profylaxe Buiten de blinde behandeling van partners in het kader van contactopsporing is er geen indicatie voor profylactische behandeling.

9.5 Wering van werk, school en kinderdagverblijf Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol.

10. Overige activiteiten

F 10.1 Meldingsplicht

Voor CT-infecties bestaat geen meldingsplicht.

F 10.2 Inschakelen van andere instanties

Voor contactopsporing en partnerwaarschuwing kunnen sociaal verpleegkundigen van de dienst Infectieziektebestrijding van TOVO worden ingeschakeld.

F 10.3 Andere protocollen en richtlijnen −− Internet: −− www.cdc.gov

8

Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum

−− −− −− −− −−

www.who.int www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/ www.nhg.artsennet.nl www.bashh.org/ www.iusti.org/

F 10.4 Landelijk beschikbaar voorlichting- en informatiemateriaal −−

10.5 Literatuur - Baud D, Regan L, Greub G (2008) Emerging role of Chlamydia and Chlamydia-like organisms in adverse pregnancy outcomes. Curr Opin Infect Dis 21, 70-6.Chin J. Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association. Washington, 2000. - Blake DR, Maldeis N, Barnes MR, Hardick A, Quinn TC, Gaydos CA.Cost-effectiveness of screening strategies for Chlamydia trachomatis using cervical swabs, urine, and self-obtained vaginal swabs in a sexually transmitted disease clinic setting. Sex Transm Dis. 2008 Jul;35(7):649-55. - Cohen CR, Brunham RC. Pathogenesis of chlamydia induced pelvic inflammatory disease. In: Sexually Transmitted Infections 1999; 75: 21-24. - Defraye A, Sassa A. SOI-surveillance via een peilnetwerk van artsen: resultaten Vlaanderen 2006. Vlaams Infectieziektebulletin. 2008; 64,2:4-8 - Gomes JP, Nunes A, Florindo C, Ferreira MA, Santo I, Azevedo J, Borrego MJ. Lymphogranuloma venerum in Portugal:unusual events and new variants during 2007. Sex Transm Dis. 2009 Feb;36(2):88-91. - Hammerschlag MR. Chlamydial infections in infants and children. Sexually transmitted diseases Chapter 83 Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC, 1999, ISBN 007029688X. - Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1352-56. - Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001; 9:197-202. - La Montagne DS, Patrick LE, Fine DN, Marrazzo JM. Behalf of the Region X Infertility Prevention Project. Re-evaluating selective screening criteria for Chlamydial infection among women in the U S Pacific Northwest. Sex Transm Dis. 2004;31:283-9. - Lycke E, Lowhagen GB, Hallhagen G, Johannisson G, Ramstedt K. The risk of transmission of genital Chlamydia trachomatis infection is less than that of genital Neisseria gonorrhoeae infection. Sex Transm Dis. 1980;7: 6-10. - Mabey D, Peeling RW. Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect. 2002;78:90-2 (review). - Mangione-Smith EJ, O’Leary J, McGlynn EA. Health and Cost-Benefits of Chlamydia Screening in Young Women. In: Sexually Transmitted Diseases. 1999;26:309-316. - Molano M, Meijer CJ, Weiderpass E, Arslan A, Posso H, Franceschi S, Ronderos M, Munoz N, van den Brule AJ. The natural course of Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic Colombian women: a 5-year follow-up study. J Infect Dis. 2005;191:907-16. - Morré SA, van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke AJ, Voorhorst FJ, de Blok S, Meijer CJ. The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no development of clinical PID after one-year follow-up. Int J STD AIDS. 2002; 13 Suppl 2:12-8. - Morré SA, Spaargaren J, Fennema JSA, de Vries HJC, Coutinho RA, Peña AS. Real-time polymerase chain reaction to diagnose lymphogranuloma venereum. Emerg Infect Dis. 2005. - MMWR Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Lymphogranuloma venereum among men who have sex with men--Netherlands, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Oct 29; 53(42):985-8. Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum

9

- Munain JL de, Ezpeleta G, Imaz M, Del Mar Camara M, Esteban V, Santamaría JM, Cisterna R. Two lymphogranuloma venerum cases in a heterosexual couple in Bilbao (Spain). Sex Transm Dis. 2008 Nov;35(11):918-9 - Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Meijden WI van der, Neumann HA. Unusual presentation of early lymphogranuloma venereum in an HIV-I infected patient: effective treatment with 1 g azithromycin. Sex Transm Infect 2003; 79:453-5. - Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Götz HM, Dees J, Thio HB, Thomeer MG et al. Resurgence of lymphogranuloma venereum in Western Europe: an outbreak of Chlamydia trachomatis serovar l2 proctitis in The Netherlands among men who have sex with men. Clin Infect Dis. 2004 ;39: 996-1003. - Peipert JF. Clinical practice: Genital chlamydial infections. N Engl J Med. 2003; 18;349:2424-30 (review). - Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM, et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transmit Dis 2006; 33:106-10. - Rogers S, Miller W, Turner C et al. Concordance of Chlamydia trachomatis infections within sexual partnerships. Sex Transm Infect 2008;84:23-28. - Ross JD. Pelvic inflammatory disease: how should it be managed? Curr Opin Infect Dis. 2003 16:37-41 (review). - Spaargaren J, Fennema HSA, Morré SA, Vries HJC de, Coutinho RA. New lymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis variant, Amsterdam. Emerg Infect Dis 2005; 11:1090-2,. - Stamm WE. Clamydia trachomatis infections of the adult. In: Sexually transmitted diseases. Chapter 29; Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC, 1999, ISBN 007029688X. - Stekler J, Bachmann L, Brotman RM, Erbelding EJ, Lloyd LV, Rietmeijer CA, Handsfield HH, Holmes KK, Golden MR. Concurrent sexually transmitted infections (STIs) in sex partners of patients with selected STIs: implications for patient-delivered partner therapy. Clin Infect Dis. 2005; 40:787-93. - Vandenbruaene M. Uitbraak van lymfogranuloma venereum in Antwerpen en Rotterdam. Vlaams Infectieziektebulletin. 2004;47,1:4-6. - Vries HJ de, van der Bij AK, Fennema JS, Smit C, de Wolf F, Prins M et al. Lymphogranuloma venereum proctitis in men who have sex with men is associated with anal enema use and high-risk behavior. Sex Transm Dis 2008; 35(2):203-8 - Vries HJ de, Smelov V, Middelburg JG, Pleijster J, Speksnijder AG, Morré SA. Clin Infect Dis. 2009; 48(5):e53-6 - Wolkenstorfer A, de Vries HJC, Spaargaren J, Fennema JSA, van Leent EJM. Inguinale lymphogranuloma venereum bij een man die seks heeft met mannen: wellicht een voorbeeld van de ontbrekende schakel ter verklaring van de transmissie bij de recent vastgestelde anorectale epidemie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004;148:2544-6. LCI 2008, laatst gewijzigd september 2009

F Dit symbool markeert de paragrafen die aangepast zijn aan de Vlaamse situatie.

10

Urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymfogranuloma venereum