Scholing praktijkassistenten 4 en 5 september 2013 “Een heupvol programma” Dr. Tom van Raaij Dr. Carina Gerritsma
Introductie • Wie zijn wij / wie zijn jullie? • Wat willen jullie van ons leren? • Hoe delen we de avond in?
Introductie • Artrose – – – –
Klachten Epidemiologie Onderzoek Behandeling
Wat is artrose?
•
Kraakbeen beschadiging of verlies van kraakbeen in een of meer gewrichten
•
Kraakbeen bestaat uit eiwit verbindingen die als een “stootkussen” functioneren tussen de botten van een gewricht
•
Ofwel slijtage!
Artrose • Klachten (5) • Risicofactoren (5) • Belangrijkste gewrichten in volgorde van prevalentie
Symptomen • • • • • • • •
Pijn Functieverlies Gewrichtszwelling Stijfheid (start, ochtend) Na trauma (minimaal) toename Slotklachten Crepiteren Instabiliteit
Oorzaken pijn bij artrose
Spierpijn Verhoogde druk subchondrale bot Synovitis Uitrekken kapsel Ligament insertie spanning Pees insertie Verdikking van het periost
• Definitie: artrose is een multicausaal ziektebeeld dat leidt tot gewrichtsklachten die samen hangen met beschadiging en verlies van kraakbeen waarbij omliggend bot ook kan worden aangetast American College of Rheumatology
Artrose: multicausaal • endogeen = idiopathisch – genetisch 40 – 65% (invloed op ontstaan en progressie) • exogeen – ontwikkelingsstoornis – trauma – inflammatie – malalignment – metabool
Risicofactoren • • • • • •
Leeftijd Geslacht (vrouw > man) Trauma: bv meniscus extirpatie, fractuur Stands afwijking Vetzucht Ontwikkelingsstoornis (bv heupdysplasie)
• Genetisch (?)
•
Kom voornamelijk voor:
–hand –voet –wervelkolom –heup en knie –minder in schouder en enkel
Epidemiologie • Artrose is wereldwijd de 6e ziekte, gemeten in Years Lost to Disability (YLD) • In Nederland hebben ongeveer 500.000 mensen heupof knie- artrose met een verwachte toename van 52% tussen 2000 - 2040
Epidemiologie • Zelf rapportage in NLD – Heup artrose > 25 jaar: 800.000 personen – Knie artrose > 25 jaar: 1,4 miljoen personen • Radiologisch in NLD – Heup > 55 jaar: 260.000 personen – Knie > 55 jaar: 340.000 personen
Prevalentie
Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.2, 9 december 2010
Groningen situatie • Cumulatieve groei in verzorgingsgebied en buitengebied Martini Ziekenhuis in 2018: – 60 - 70 jaar – 70 - 80 jaar – 80 - 90 jaar
5.600 15.200 3.600 Totaal: 24.400 bron: CBS, 2012
Röntgen foto • Kenmerken van artrose (5): – – – – –
gewrichtsspleet versmalling osteofyt cyste sclerose botaantasting
Stelling Een röntgenfoto is het belangrijkste objectieve instrument om de diagnose artrose te stellen
Eens?
Oneens? Waarom?
• Diagnose wordt bepaald door het verhaal (anamnese), het lichamelijk onderzoek en de röntgen foto • NB radiologische afwijkingen hoeven geen klinische klachten te geven!!
Behandeling • Niet-operatief (4) • Operatief
Niet - operatief • • • •
medicamenteus (pijnstiller, ontstekingsremmer) gewichtsreductie activiteit (“rust roest”) intra-articulaire injectie corticosteroid
• niet bewezen: hyaluronzuur, glucosamine
Operatief: prothesiologie
• Plaatsing van de Totale heupprothese (THP) is door de WHO als de operatie van de vorige eeuw betiteld Bull World Health Organ, 2004
Totale heup prothese (THP) van voor of van achter…?
Achterste benadering (posterolateraal) • Voordelen: – technisch goed aan te leren – veel toegepast: veel ervaring mee – snelle revalidatie + minder kans op zwakte bilspieren
Nadelen achterste benadering • klieven/ losmaken pezen en spieren • zijligging waardoor minder controle stand bekken: cup positie/ beenlengte verschil • soms slijmbeursontsteking door littekenweefsel
Voorste benadering (ventraal) • 1830: Hueter • 1949: Smith-Peterson • Voordelen (?): - tussen spieren door - snelle revalidatie - geen slijmbeurs klachten - hoeft niet op rug te liggen
Nadelen voorste benadering
• technisch lastiger te leren procedure: – risico op minder goede stand steel – grotere kans op fractuur – grotere kans op bloeding • geen grote studies bekend met lange termijn follow-up
Operatie techniek: rugligging
Operatie techniek: rugligging
Operatie techniek: rugligging
Tussen spieren door
Tussen spieren door
• Tussen de tensor fascia lata lateraal, en de rectus femoris/ sartorius mediaal
Tussen spieren door
Afzagen van de heupkop
Afzagen van de heupkop
Afzagen heupkop
Voorbereiden kom
Plaatsen cup
Voorbereiden femur
Voorbereiden femur
Voorbereiden femur
Voorbereiden femur
Protheseplaatsing compleet
Protheseplaatsing compleet
Toekomst…. Cumulatieve groei van artrose patiënten zal leiden tot: • een toename van de behoefte aan primaire totale heup(THP) en knieprotheses (TKP) • een toename van revisies van totale heup- en knieprotheses bij een ouder wordende populatie: ‘de patiënt overleeft de prothese’
Martini Ziekenhuis: prothesiologie centrum (Noord-) Nederland • Aantallen: • THP - top 3 van Nederland • TKP - top 7 van Nederland • Revisie-prothesiologie - marktleider in Noord Nederland
• Kwaliteit: • NOV 1A protheses = benchmark • L(andelijk)R(egistratie)O(rthopedische)I(mplantaten) • Internationale peer-reviewed publicaties J Arthroplasty 2013,2012; Int Orthop 2013,2011; BMC Musculoskelet Disord. 2012 Obese Surg 2012, Orthopedics 2010, 2010
• Gespecialiseerde orthopedieconsulenten
Rapid Recovery = de toekomst • •
Co-morbiditeit bij de oudere patiënt (> 60 jaar) Principe: vroege mobilisatie ter voorkoming complicaties
surgery
Time →
Topp R, Ditmyer M, King K, Doherty K, Hornyak J 3rd. The effect of bed rest and potential of prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues. 2002 May;13(2):263-76. Review.
Rapid Recovery: Martini ziekenhuis • Gestart in najaar 2012 als eerste ziekenhuis in Noord Nederland: – Alle patiënten met THP of TKP worden geïncludeerd: juíst de kwetsbare ouderen – Alle behandelaars hebben dezelfde doelstelling, hetzelfde verhaal – Patiënten worden goed voorbereid: gespecialiseerde verpleegkundige (= orthopedieconsulent)
Rapid Recovery: Martini Ziekenhuis Het Rapid Recovery programma heeft 4 belangrijke pijlers: • Nieuw pijn- en anesthesie protocol (bv. uitgekiende ruggenprik, extra pijnstilling) • Patiënten gaan dezelfde dag uit bed om te mobiliseren (Fysiotherapie) • Eenduidige ontslagcriteria • Goed afspraken met thuiszorg en verpleeghuis
Rapid Recovery: kwaliteit - pijn Rondom de operatie: – Misselijkheid • Van PCA pomp naar epiduraal (joint care): afname tot 15% • Nu: nog eens met de helft gereduceerd tot 7% – Pijn • Bij gebruik PCA pomp: - VNRS (pijnscore) > 7 • Nu: postoperatief dag 1: - VNRS 94 % < 4 - VNRS 0 % > 7
Rapid Recovery: kwaliteit - ligduur Afname ligdagen t.o.v. Joint Care: – De gemiddelde ligduur bij TH- en TK-patiënten tijdens JCprogramma was 6 dagen. – De gemiddelde ligduur bij TH- en TK-patiënten sinds de invoering van RR is (inclusief opnamedag): • TKP: 4 dagen • THP: 3 dagen
Rapid Recovery: de patiënt
http://www.youtube.com/watch?v=JFCP20n8BgQ&list=PLh J1b-Kqp4yLSL9qj86M1YpBsW4GNIQwV&index=3
Rapid Recovery: follow-up • Gespecialiseerde verpleegkundige = Orthopedieconsulent – altijd bereikbaar tijdens kantooruren – na 2 weken poliklinische controle – hechtingen via orthopedieconsulent of praktijkassistent
• Na 6 weken poliklinische controle bij de orthopedisch chirurg
Rapid Recovery: meten = weten • “ Martini register “ = LROI ++ – Pre- / per- / postoperatief inzoomen op multidisciplinaire processen rondom patiëntenzorg – Sturen op “kale” cijfers – Optimalisatie door evaluatie
Doelstelling • Patiënt op niveau van een gezonde leeftijdsgenoot na 1 jaar (gemeten naar WHO uitkomstmaat) • Maatschappelijke deelname bevorderen en ‘years lost to disability’ (YLD) beperken • Multimodale aanpak: patiënt (PROMS), ziekenhuis met verzekeringsmaatschappij
