Sborník přednášek Olomouc kazuistická

Sborník přednášek

Olomouc kazuistická 4. listopadu 2010, Regionální centrum Olomouc I. interní klinika LF UP a FN Olomouc SOLEN, s. r. o.

Pořadatel  I. interní klinika LF UP a FN Olomouc  Solen, s. r. o.

Záštitu nad akcí převzali  primátor města Olomouc Martin Novotný  rektor UP prof. RNDr. Miroslav Mašláň, CSc.  děkan LF UP prof. MUDr. Zdeněk Kolář, CSc.  ředitel FN Olomouc MUDr. Radomír Maráček  arcibiskup olomoucký a metropolita moravský Mons. Jan Graubner

Odborný garant  doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA

Programový výbor  prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc.  doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.  MUDr. Petr Svačina  doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D.  doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA

Organizátor  SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc  kontaktní osoba: Ing. Karla Břečková, tel.: 582 397 457, mob.: 777 714 677, e-mail: [email protected]

Programové zajištění:  Mgr. Iva Daňková, tel.: 582 397 407, mob.: 777 557 411, [email protected]  Zdeňka Bartáková, tel.: 585 242 681, mob.: 777 557 416, [email protected]

OLOMOUC KAZUISTICKÁ Olomouc 4. listopadu 2010 REGIONÁLNÍ CENTRUM OLOMOUC Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 8 kredity pro lékaře a 4 kredity pro sestry. Prezentace prošly jen základní jazykovou korekturou a nejsou upravené typograficky.

Grafická úprava a sazba: Milan Matoušek SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc

2

ISBN 978-80-87327-47-0


PROGRAM

Program 8.00 hod.

Slavnostní zahájení – prezident akce Miloš Táborský Úvodní slovo  Duchovní péče ve zdravotnictví, duchovní rozměr zdravotní péče o pacienta – olomoucký arcibiskup a metropolita moravský Mons. Jan Graubner  Klinická pastorační péče a její poskytování ve FN Olomouc – Hošťálková M., Závodný P., Bretšnajdrová M., Matějková M.T.

8.30–9.40

Neurologie – garant Kaňovský P.  Pacient s neuromyelitis optica na MS centru 1. LF UK a VFN – Nytrová P.  Diferenciální diagnostika hrudních radikulopatií – Štětkářová I.  Zachycení poúrazového subdurálního hematomu v průběhu léčebné rehabilitace u cervikokranialgie – Dvořák R.  Abúzus triptanů jako následek nedostatků v anamnéze a chyb v diagnóze bolestí hlavy – Opavský J.  Nezvyklá příčina parkinsonského syndromu – Franc D. Atypická manifestace neuromyelitis optica – Doláková J.   Spánková apnoe a srdeční selhání – Pretl M.

9.40–10.00 10.00–11.10

přestávka Kardiologie – garant Táborský M.  Primomanifestace akutního koronárního syndromu náhlou zástavou oběhu. Komplexní poresuscitační péče v kardiocentru – Folwarczny P., Hutyra M., Richter D.  Duální ruptura papilárních svalů mitrální chlopně jako komplikace akutního infarktu myokardu – Hutyra M., Sluka M., Kováčik F.  Akutní masivní plicní embolie s nálezem hypermobilního tranzientního trombu v pravé síni s následnou úspěšnou kardiochirurgickou embolektomií u 84letého pacienta – Skála T., Hutyra M., Lonský V., Táborský M.  Rozsáhlý intramyokardiální hematom při subakutním infarktu myokardu – Ostřanský J., Vindiš D.  Neobvyklý případ aortální disekce – Václavík J., Hutyra M., Lonský V.  Vnitřní lékařství a diferenciální diagnostika febrilního stavu – bakteriální endokarditida – Zarivnij J., Hrčková Y., Kaletová M., Marek D., Černá M., Táborský M.  Nestabilní angina pectoris zakrývající neobvyklou komplikaci trvalé kardiostimulace – Táborský M.

11.10–12.40

Interna – garant Svačina P.  Případ systémového autoimunitního onemocnění s postupně se rozvíjející symptomatologií – Pískovská M.  Hyponatrémie – rizikový faktor i příznak závažného onemocnění – Šopíková V.  Centrální hemiparéza jako dominující projev systémové vaskulitidy – Cibičková L.  Hepatorenální selhání při leptospiróze – Kafková K.  Clostridium difficile associated diarhoea – aktuální problém – Záňová M.  Deprese z nauzey – Grambal A.  Popis jednoho zápasu – kazuistika pacientky s psychosomatickými souvislostmi – M. Kryl  Antitrombotická léčba pohledem praktika – Krčová V. (postgraduální výuka)

12.40–13.45

oběd 3

13.45–14.35

Chirurgie – garant Neoral Č.  Případ mechanického ileu dokonaného tabletou Tralgitu SR 100 zaklíněnou v rektu postiženém karcinomem – Kaška M.  Kompartment syndrom – Pekařová E.  Neobvyklý případ krvácení ze zažívacího traktu – Tozzi I.  Vzduchová embolie komplikující centrální žilní katetr – Kodýtková A.  Sexualita a mateřství u stomiků – Antonová M.

14.35–16.00

Urologie – garant Študent V.  Akutní emfyzematózní pyelonefritida – Onderková A.  Ruptura aneuryzmatu jako dif. dg. močové retence – Bittner L.  Kdy je třeba zapojit službu konajícího urologa do sexuálních či autoerotických aktivit – Mucha Z., Rajmon P., Hluší P.  Existuje normální hodnota hladiny PSA? – Grepl M.  Robotická resekce tumoru ledviny – Hartmann I., Študent V., Grepl M., Vidlář A. Histoscaning – nová možnost detekce karcinomu prostaty u nemocných po opakovaných  biopsiích s negativním nálezem – Kudláčková Š., Záťura F.  Torze varlete – zkušenosti klinického pracoviště – Král M., Hluší P.  Adrenalektomie u morfologicky normálních nadledvin – Burešová E., Pernička J.  Zanedbané tumory varlete – Kratochvíl P.

16.00

Závěr

ÚVODNÍ SLOVO Klinická pastorační péče a její poskytování ve FN Olomouc 1

PhDr. Mgr. Marta Hošťálková, Th.D., MUDr. Mgr. Petr Závodný, CSc., 3 MUDr. Milena Bretšnajdrová, 1,4 Bc. Miroslava Tobia Matějková 1 Arcibiskupství olomoucké – pastorační asistentka 2 Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc 3 Oddělení geriatrie FN Olomouc 4 JIP, 2. interní klinika FN Olomouc 2

4

Příspěvek upozorňuje na nezbytnost péče o existenciální, duchovní a náboženské potřeby pacientů. K základním spirituálním otázkám na prvním místě patří otázky smyslu života, otázky týkající se smrti a otázky posvátna, které vyvolávají existenciální úzkost. Jejich řešením se zabývá klinická pastorační péče, která představuje nedílnou součást péče o nemocné. Klinickou pastorační péči vykonává nemocniční kaplan s respektem k autonomii nemocného, k jeho osobním hodnotám a k jím preferovanému kulturnímu rámci. Prezentace duchovní služby ve Fakultní nemocnici Olomouc seznamuje s hlavními aspekty jejího poskytování v současnosti.


NEUROLOGIE

Pacient s neuromyelitis optica na MS centru 1. LF UK a VFN MUDr. Petra Nytrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN v Praha

1990

1993

2003

žena 41 let první neurologické obtíže r.1990 - 5 týdnĤ po porodu - parestezie a paraparéza DK, sfinkterové obtíže - úprava po kortikoidech, MR mozku a míchy: normální nález r. 93 2. ataka myelitidy (normální MR mozku, OCB 0) r. 03 recidivující optická neuritida ve 14. a 24. týdnu gravidity (reziduální postižení vizu OL) EDSS 2,0

demyelinizaþní onemocnČní typu RS?

2003

2004

2006

2007

po porodu IVIG 15 gr á mČsíc 3x, poté prednison 5 mg + azathioprin 50 mg pro elevaci JT vysazeno terapie v relapsech: metylprednisolon (u myelitis Depomedrol + Cytosar intrathékálnČ) 10/03 MR míchy demyelinizaþní ložisko v oblasti Th7 1/04 myelitis – zahájení terapie Interferonem beta 1 6/06 optická neuritida; 12/06 a 3/07 protrahovaná míšní ataka – MR míchy s nálezem ložiska C2-3

poprvé zvažována neuromyelitis optica (NMO)

2007

2008

2009

4/2007 nasazen IVIG 15 gr á mČsíc – EDSS 5,5 9/07 relaps – paraplegie, hranice þití Th4 (MR obr.1), methylprednisolon, PLEX – EDSS 7,0 anti-AQP4 Ab pozitivní (naplnČní kritérií pro NMO) 3/08 relaps kvadruplegie, (MR – obr.2 ) respiraþní selhání – UPV, methylprednisolon, PLEX, rituximab 2 x 1 gr 9/08 a 2/09 optická neuritida chronická terapie: rituximab 2 x 1 gr po 6 mČsících

5

Pomocné vyšetĜovací metody 1. MR C a Th míchy - T2W obrazy obr. 1 myelitis Th1-4 obr. 2 myelitis C1-6 + Th1-4

9/07

3/08

2. perzistující elevace jaterních enzymĤ, pozitivní Ab proti mitochondriím – AMAb autoimun.hepatopatie?

3. vyšetĜení likvoru parametry(norma) remise(1/07) bílkovina 0,3

relaps (9/07) 2,43

(0,15-0,45 g/l) 2 v alk.oblasti

OCB

negativní

CSF alb/ S alb (0 – 6,5) elementy (0-12)

5,03

40,63

10, ery 2

544, ery 7

Hraniþní lymfocytární oligocytóza (plazmat. bb.0)

l\mfocyty(%): 12 monocyty (%): 20 neutrofily (%): 67 plazmat. b. (%): 1

Kritéria pro neuromyelitis optica Devic hlavní kritéria: optická neuritida akutní myelitida + minimálnČ 2 ze 3 vedlejších kritérií: MR mozku na poþátku onemocnČní nenaplní kritéria pro RS na MR míchy je kontinuální léze 3 obratlových segmentĤ (LETM) pozitivita anti-AQP4 Ab (též NMO-IgG) v séru

Take home message optická neuritida (tČžká s reziduem, OCB negativní, negativní MR mozku) anti-AQP4 Ab? myelitis (zejména LETM, OCB neg + cytologie neutrofily,eosinofily) anti-AQP4 Ab? urþení správné diagnózy – ZÁSADNÍ VÝZNAM PRO NASAZENÍ ADEKVÁTNÍ TERAPIE !

6


NEUROLOGIE

Diferenciální diagnostika hrudních radikulopatií doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc. Neurologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

Hrudní radikulopatie klinické pőíznaky: - bolest, yyzaőující do hrudníku a bőicha - vyklenutí svalţ na bőiše OL, chirurg, internista (Āasto dg neurĀí) dlouhá doba k stanovení dg

PőíĀiny hrudních radikulopatií I. kompresivní

Papadakos et al Ann R Coll Surg Engl 2009 Stetkarova et al, Spine 2007

- výhőez disku - degenerativní foraminální stenóza metabolické (diabetická neuropatie) - Āasto na imunol. podkladě (vaskulitis) Longstreth GF, Gastroent 2005

iatrotrogenní torakotomie, laparoskopie Van Ramhorst et al, Hernia 2009

PőíĀiny hrudních radikulopatií II. zánětlivé - neuroborelióza Mormont et al, Clin Rheumatol 2001

- herpetické viry Tashiro et al, Arch Phys med rehab 2010 Maeda et al, Int Med 2007)

autoimunitní (AIDP, CIDP) neurodegenerativní (ALS)

7

Diagnostika

CT, MRI EMG s prţkazem denervací v bőišním svalu SEP a MEP - vylouĀit lézi míchy likvor sérologie

Náš soubor 5 osob (2 ženy, 3 muži) prţm. věk: 55,4 let (rozmezí 34-66) prţm. doba ke stanovení dg.: 3,2 měs (1-7 měs) komorbidity: - u 2 osob DM (1x PAD, 1x inzulin) - 1 osoba abúzus alkoholu zákus klíštětem negovali všichni nemocní

Náš soubor – pőíĀiny a léĀba 2 osoby - multietážová stenóza páteőe s výhőezem (obstőik - PRT s kortikoidem a anestetikem) 1 osoba - neuroborelióza (akutní zánět v likvoru) (20 mil.j. PNC i.v. 3 týdny) 2 osoby - diabetes mellitus + v likvoru chronický zánět (po prodělané neuroborelióze) (inzulin, p.o. ATB-deoxymykoin)

Závěr málo Āasté bolest, vyzaőující do bőicha! nepőehlédnout parézu bőišního svalu! poslat na neurologii nutná vĀasná diagnostika (EMG, MRI, likvor) léĀba podle pőíĀin vĀetně rehabilitace pőíznivá prognóza

8


NEUROLOGIE

Zachycení poúrazového subdurálního hematomu v průběhu léčebné rehabilitace u cervikokranialgie MUDr. Radmil Dvořák, Ph.D., Mgr. Martina Šlachtová Katedra fyzioterapie FTK UP v Olomouci

Prvotní vyšetƎení 5. 6.: • chirurgické:kontuze hrudníku,odĢrkytváƎe Rtg Th páteƎe:beztraumatickýchzmĢn CTCpáteƎeamozku:beztraumatickýchzmĢn laboratorní screening:vnormĢ • neurologické:normální klinickýnález ZávĢr:komoce mozková dgS060 contusio thoracis dgS202 Medikace:Novalgin pƎibolesti Doporuēení:observacenachir.odd.,bezzátĢže2Ͳ3týdny,bez pobytunapƎímémslunci

Kontrolní neurologická vyšetƎení 19. 7.a12. 8.: Subjektivní potíže: bolestihlavy(záhlaví)akrēní páteƎe,zejménapƎizáklonuhlavy, bolestisezhoršují pohybem,vklidunejsou,bezpropagace,bez dalšíchobtíží Objektivní nález: • náleznahlavovýchnervechvnormĢ,nakonēetináchsymetrické reflexy,nepƎítomnypyramidové jevy • spazmyšíjovéhosvalstva,nepruží AOskloubení ZávĢry: Cervikalgie pƎiblokuAO,neurotopicky vnormĢ Terapie: Myolastan,Coxtral,infuze0,2%prokain200ml+natrium salicylicum propƎetrvávání potíží indikovánaRHB(mĢkké technikyšíje)

9

Vstupní kineziologické vyšetƎení 17. 8.: Subjektivní potíže: bolesthlavyapocitbrnĢní vlasaté ēástihlavyodzátylkudoēela, vázané navertikálu,úlevová polohavleže,bezjinýchporuch Objektivní vyšetƎení: bezneurologickýchodchylek,blokádapohybukrēní páteƎe Terapie: mĢkké technikyšíjové oblasti(2sezení) Doporuēení: vzhledemkpƎetrvávajícímbolestemhlavy,tuhostišíjesúlevou v záklonovém držení hlavyvevertikále(vležebezprovokacebolesti pƎitestechnameningeální dráždĢní)anestabilitĢ vestoji fyzioterapeut doporuēujekontrolní vyšetƎení

MR mozku 25. 8.

Shrnutí:

1. Bolest hlavy jako „red flag“ pro následky úrazu hlavy Dodick DW. Adv Stud Med. 2003;3(6C):S550-S555 http://www.americanheadachesociety.org/assets/Primary_or_Secondary_ Headache.pdf

2. Ostražitost pĜi pĜebírání nálezĤ s ohledem na dynamiku vývoje zdravotního stavu 3. Kompetentní fyzioterapeut jako souþást zdravotnického týmu

10


NEUROLOGIE

Abúzus triptanů jako následek nedostatků v anamnéze a chyb v diagnóze bolestí hlavy prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury UP v Olomouci a RRR Centrum léčby bolestivých stavů a pohybových poruch, Olomouc

PĜípadová studie Pacient, 74letý muž s vysokoškolským vzdČláním, pĜed odchodem do dĤchodu pracoval jako stĜedoškolský uþitel. Do poradny pro bolesti hlavy odeslán neuroložkou. Osobní anamnéza Léþen Ĝadu let pro hypertenzi – užíval Isoptin 80 mg (verapamil). PĤl roku pĜed odesláním do poradny hospitalizován na psychiatrické klinice, kde stav uzavĜen jako depresivní fáze stĜednČ tČžká se somatickými pĜíznaky. Zahájena farmakoterapie Remeronem (mirtazapin). BČhem pobytu na psychiatrické klinice provedeno CT vyšetĜení mozku s prĤkazem lehké difuzní atrofie mozku, proto zahájeno podávání Geratamu (piracetam).

NynČjší onemocnČní Pacient se léþí pro bolesti hlavy již 55 let. Zpoþátku užíval bČžná analgetika, která pĜinášela uspokojivý efekt. Bolesti hlavy byly s pĜevahou tlakového nebo rozpínavého charakteru, nemocný je špatnČ toleroval. S nízkou frekvencí se objevovaly bolesti charakteru hemikranií, s následným rozšíĜením do celé hlavy, které nebyly tepavého charakteru, nebyly spojeny ani s nauzeou ani se zvracením, nebyly provázeny foto- ani fonofobií. Diagnózy bolestí hlavy se pĜi vyšetĜeních nČkolika lékaĜi mČnily. Stav byl stĜídavČ uzavírán jako migréna, nebo jako tenzní typ bolestí hlavy. V poradnČ pro bolesti hlavy byly zjištČny i známky zvýšené nervosvalové dráždivosti.

Farmakoterapie – výchozí I pĜes dvojí typ bolestí hlavy mu zaþal být opakovanČ pĜedepisován Ergofein. Pacient sám postupnČ Ergofein vysadil a k potlaþení bolestí hlavy nižší intenzity zaþal užívat Novalgin (metamizol). Pro bolesti vyšší intenzity mu zaþal být opakovanČ pĜedepisován, s postupnČ se zvyšující frekvencí, praktickým lékaĜem a stĜídavČ dvČma neurology, zpoþátku Zomig (zolmitriptan) a potom po dobu více než 3 let Rosemig (sumatriptan). (PĜestože jeden z neurologĤ stav diagnostikoval jako chronické tenzní bolesti hlavy, pacient mČl pĜes 70 let a trpČl hypertenzí !!) Frekvence užívání Rosemigu (50 mg) se zvyšovala až na 2 tablety dennČ. V dobČ odeslání do poradny pro bolesti hlavy byla jeho mČsíþní spotĜeba 55 tablet!

11

Farmakoterapie – v poradnČ pro bolesti hlavy (pouze vybrané termíny návštČv)

7. 7. 2005 Edukace pacienta s dĤrazným doporuþením o nutnosti postupnČ snižovat frekvenci dávek Rosemigu (i s ohledem na neuspokojivČ kompenzovanou hypertenzi). Zahájena profylaktická terapie pro známky zvýšené nervosvalové dráždivosti – ordinována kombinace Timonil 150 retard (carbamazepin) 0-0-1 a Magnesium 250 Pharmavit tbl eff 2x1 dennČ. Dále ordinován preparát Gingium (Ginkgo bilobae extractum) a ponechána medikace Geratamem. Pro symptomatické tlumení bolestí hlavy byly ordinovány pro souþasné podání pĜípravky Godasal 500 mg 1,5 tbl. a Panadol Rapide por tbl eff 500 mg 1,5 až 2 tablety, nejvýše dvakrát dennČ.

Další prĤbČh léþby v poradnČ 15. 8. 2005 Od pĜedchozí návštČvy snížena spotĜeba Rosemigu na 24 dávek za 38 dnĤ. Pacient popisuje zĜetelný ústup noþních bolestí hlavy. Pokraþováno v profylaktické terapii. 26. 9. 2005 Za 41 dnĤ spotĜeboval 23 dávek Rosemigu. K omezení jeho spotĜeby byl ordinován jako alternativa k ordinovaným analgetikĤm Voltaren rapid 50 (diclofenacum kalicum). Profylaktická terapie Timonilem a magneziem ponechána. 14. 11. 2005 Poprvé od zahájení léþby se objevily dny bez bolestí hlavy – celkem 14. Bolesti hlavy zvládal pouze kombinací Godasal + Efferalgan 500 mg tbl eff (který nahradil Panadol Rapide), nebo Voltarenem rapid. Za 49 dnĤ užil celkem 17 dávek Rosemigu. Profylaxe idem. 5. 1. 2006 Od pĜedchozí návštČvy byl za celkem 51 dnĤ 32 dnĤ zcela bez bolestí hlavy! Rosemig pouze sedmkrát. Profylaxe idem.

Další prĤbČh léþby v poradnČ (pokraþování)

10. 7. 2006 Za 34 dnĤ neužil ani jednu dávku Rosemigu! Z toho 31 dnĤ bez bolestí hlavy. Pouze tĜikrát užil Godasal + Efferalgan. Profylaxe idem. 21. 9. 2006 Za celkem 73 dnĤ užil pouze jednou Rosemig. Z toho 67 dnĤ bez bolestí hlavy. Pouze pČtkrát užil Godasal + Efferalgan. Profylaxe idem. 20. 11. 2008 Za 64 dnĤ užil pouze jednou Rosemig. Z toho 57 dnĤ bez bolestí hlavy. Pouze tĜikrát potĜeboval Godasal + Efferalgan a tĜikrát Voltaren Rapid. Profylaxe idem. 9. 9. 2010 (poslední návštČva) Za 88 dnĤ se bolesti hlavy vyšší intenzity objevily jen jedenkrát, a proto pouze jednou užil Rosemig. Jinak za uvedenou dobu použil pouze jednou Voltaren Rapid. Profylaxe idem.

ZávČry PĜíþiny abúzu triptanĤ a jak je jim možno zabránit LékaĜ musí odlišit jednotlivé typy bolestí hlavy, nebo odeslat pacienta ke specialistovi.

12

Pacient trpČl dvČma typy bolestí hlavy – þastými tenzními bolestmi a sporadickými migrénami bez aury. Tyto bolesti byly ovlivnČny nČkolika dalšími faktory – depresí, zvýšenou nervosvalovou dráždivostí a neuspokojivČ zvládanou hypertenzí. Nasazení triptanĤ s vysokou (a postupnČ zvyšovanou) frekvencí zde bylo terapeutickým pochybením. Nebyla zvažována, ani zahájena, profylaktická terapie. U pacientĤ s dlouhodobým abúzem léþiv je potĜebná komplexní analýza stavu (i psychického) a navržení léþby, jak pro akutní tlumení bolesti, tak pro dlouhodobou modulaci stavu. Imperativy pro lékaĜe u chronických bolestí hlavy jsou: znalost klasifikace bolestí hlavy a podrobná farmakologická anamnéza. SouþasnČ je zapotĜebí dostateþnČ a dlouhodobČ motivovat pacienta, aby bylo dosaženo z jeho strany dobré compliance.


NEUROLOGIE

Nezvyklá příčina parkinsonského syndromu MUDr. David Franc, prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc

Pacient • Muž,70let • OA:stavpofraktuƎehrudníhoobratlepƎed45 lety,bezznámýchinterníchonemocnĢní • RA:bezvýskytuneurologickéhoonemocnĢní • Abúzus– alkoholspoleēensky • PA:dƽchodce,pƎedtímveslévárnĢ od26do 60let

Pacient • ZtuhlostatƎeslevé horní konēetiny– v47 letech • Poruchastartuchƽze,drobné kroky– v60 letech • Potížesrovnováhou,pády– v65letech • Dosavadní léēba:LͲDopa,selegilin,biperiden, triphenydil,diethazin,sparciálním krátkodobýmefektem

Pacient Neurologickýnález • hypomimie • jemnýstatickýtremor LHK • vyšší ERPnahorníchkonēetinách • akromotorika snižší amplitudousezárazynaLHK • pull testpozitivní • hezitace pƎistartuchƽze,propulze,omezení synkinézLHK,anteflexe trupu

13

Pacient Pomocné vyšetƎovací metody • Neurosonologické vyšetƎení Ͳ hyperechogenní rozšíƎená SNbilat.,MMTbezpatol. • Psychologické vyšetƎení – MMSE28bb,bez kognitivníhodeficitu,pƎimĢƎené PMtempo • Apomorfinový test– ze36bb na28bb v UPDRSIII.

MR mozku postischemická ložiska, v T2 sekvencích hypointenzivní ložiska v oblasti pontu a v mozkových pedunkulech odpovídající expozici kovu

Pacient • jakomožná etiologieparkinsonského syndromujezvažovánachronická expozice manganuvpracovnímprostƎedí • dlouhodobé trvání obtíží,bezvýraznĢjší progrese,parciální efektdopaminergní terapie,intaktní kognitivní funkce,nálezna MRmozku

Toxicitamanganu • Akutní úēinky– horeēkazkovƽ,manganová pneumonie • Chronické úēinky 9psychiatrické komplikace– halucinace,psychózy– manganese madness – hornícivChile 9dystonie– generalizovaná,fokální dystonie (blefarospazmus,grimasování,okulogyrní krize) 9parkinsonský syndrom

14


NEUROLOGIE

ZávĢr • Nutnostpátrání poetiologiiparkinsonizmu, kterýjeēastomylnĢ diagnostikovánjako idiopatická Parkinsonova nemoc • U60Ͳ70%pacientƽ svyslovenoudiagnózou Parkinsonovy nemocijdeskuteēnĢ otuto diagnózu.

Atypická manifestace neuromyelitis optica MUDr. Jana Doláková Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc

Neuromyelitis optica (M. Devic) -

demyelinizaþní onem. CNS neznámé etiologie primární postižení optických nervĤ a míchy ženy postiženy 2 x þastČji než muži relaps-remitentní prĤbČh (chybí sek. progresivní fáze – tČžké relapsy: epizody ON-> slepota, myelitida->paraplegie, kvadruplegie, ztráta þití, sfinkt. obtíže) - klinický prĤbČh: recidivující uni- þi bilaterální ON (1.pĜíznak), transverzální myelitida (10%), spont. remise neurolog. deficitu neobvyklé, období mezi relapsy i nČkolik let

Dg kritéria (Wingerchukova, 2006) Absolutní: optická neuritida, akutní myelitida PodpĤrná: negativní MRI mozku, na MRI míchy (T2W) longitudinální léze (LETM) pĜesahující 3 a více obratlových segmentĤ, pozitivní MNO-Ig/aquaporin 4 protilátky v séru (75-91%) Likvor: chybí intratékální IgG, negativita OCB (detekce až u 30%), relaps – pleiocytóza (>50 elementĤ/μl)

15

Pacient: Muž, 36let, VŠ, nekuĜák, OA: VAS C, Lp., chondropatie patelly vpravo, RA: otec HN, matka thyreopatie, sestra DM, FA: 0 PrĤbČh: 12/2006 – eflorescence na krku dx, necitlivost dx dlanČ, prstĤ, pĜedloktí, ventr. str. hrudníku, bĜicha>Herpesin tbl., bolesti Cp. s iradiací do ramen bilat., necitlivost, slabosti prstĤ, dif. PHK, postupnČ dysestézie dlaní = efekt NSA 2/2007: c. monopar. PHK s poruchou þití a algodysesteziemi C2-Th5 dist. a C8 dx.=>susp. herp. myelitida, na MRI rozsáhlé myelitické postižení C a Th míchy (po Th5), likvor: proteinocytol. asociace se zn. aktivace mononukl. Ĝady, odp. serózní neuroinfekci, event. demyelinizaci, nespecifický prĤkaz IgM x Herpes Varicella Zoster, pozitivní prĤkaz oligoklon. IgG

Léþba: Antivirotika (Herpesin), ATB (Lendacin) i.v. 21dní=>regrese tČžké kvadruparézy=>RHB 4/2007: zhoršení stavu s rozvojem slabosti a parest. PDK, PHK, zhoršení chĤze, poruchy sfinkterĤ, kontr. MRI C, Th p. s mírnou regresí nálezu v obl. Th úseku->bolus kortikoidĤ i. v., kontr. LP – proteinocytol. asociace se zn. aktivace mononukl. elementĤ, dif. dg. neuroinfekce, demyelin. 6/2007: smíšená kvadruparéza s akc. na dx KK s poruchou takt. a hlubokého þití, LP: prĤkaz virĤ þ. Herpesviridae, VEP: mezistranová asymetrie s prodloužením vpravo (oþní vyš. centr. ser. chorioretinopatie OD, léþba: Herpesin, Lendacin i. v., imunologicky bez zn. Humorálního imunodef., zn. B imunodeficience=>valaciklovir

9/2009: progrese parestezií dx kk, cervikalgií, obj. lehká kvadruspasticita s dx akc.,spornČ zn. mening. dráždČní>susp. recidiva myelitidy, LP: lymfocytární oligocytóza s hraniþní hypreproteinorachií, dif.dg.demyelinizace, norm. fce HLB, bez prĤkazu IgG, norm.nález IEF, borrelie EM negativní 11/2009:narĤstající spasticita, slabost HDKK, obj. kvadrupyram. sy s dx akc., psy nádstavba, MR Cp: ložiskové postižení C1-7, T2W C2-5 vĜetenovitČ rozšíĜené hyperintenzity, MR mozku bez detekce ložisk. zmČn, LP: hyperproteinorachie, nespecif. nález, protilátky x neurotr. virĤm a borreliím negativní, indikován k terapii baclofenovou pumpou (test s negativní odpovČdí)->baclofen tbl., dop. konz. terapie, RBH, 1/2010 nezvládl vertikalizaci 3/2010: pĜeklad z RÚ pro dyspept. potíže->UZ bĜicha, gastrosk. negat., akutní cystitis s urosepsí - ATB dle citlivosti, psychiatrické vyšetĜení pro negativizmus maladaptace na zákl. onemocnČní u disponované osobnosti=>RHB

6/2010: progredující porucha vizu OD, porucha fotoreakce, c. léze n.VII l.dx., oþní vyšetĜení: intraokulární neuritis OD->5g SM i. v., regrese, kontr. oþní vyš.: neuritis intraokularis n.optici OD regrediens, athrophia incip. papillae n.optici OD, VEP: patologický nález vpravo, LP: hyperproteinorachie, cytol. lymfocyty, MR mozku negativní - pozitivita NMO-IgG/AQP4 -> p. o. koUtikoterapie, imunosupresiva

16


NEUROLOGIE

ZávČrem……. - MNO je onemocnČní vzácné - v EvropČ þasto poddiagnostikováno, vedeno pod dg RS - stanovení dg u pacientĤ s plnou klinickou manifestací není zásadní problém - NMO-IgG/AQP4 – vysoká senzitivita (75-91%) a specificita (91-100%)

Spánková apnoe a srdeční selhání MUDr. Martin Pretl, CSc. Neurologická ambulance a spánková poradna INSPAMED, s.r.o., Praha

Osobní anamnéza Dilataþní kardiomyopatie TČžká dysfunkce LK (EF LK 25%), epizoda levostranné srdeþní insuficience 2002, chronické srdeþní selhání, NYHA III Implantace kardiostimulátoru 2004, reimplantace pro vegetace pĜi infekþní endokarditidČ 2007 Metabolický syndrom, sideropenická anemie NekuĜaþka Ostatní anamnestická data vzhledem k onemocnČní bezvýznamná

NynČjší onemocnČní V posledních 6 mČsících • opakované hospitalizace pro pĜevážnČ pravostranné srdeþní selhání; plicní hypertenze pĜi hypoxemii • zhoršení chrápání, frekventní apnoe • ráno únava, neodpoþatost, sucho v ústech • somnolence bČhem dne Kardiologem bČhem poslední hospitalizace vyslovena suspekce na spánkovou apnoi

17

Konziliární neurologické vyšetĜení • • • •

Orientovaná, spolupracuje, klidovČ dušná Neurologický nález normální Mallampati IV BMI 38 (100kg, 166cm)

• Epworthská škála spavosti (ESS) – 16 b. • Dop. polygrafické vyšetĜení

Diagnostika • Ambulatorní limitovaná polygrafie ZávČr: TČžká spánková apnoe, apnoe všech typĤ – – – –

AHI 45 ODI 62 Bazální SaO2 85% SaO < 90% v 87% záznamu

• Akutní indikace k terapii pĜetlakem v dýchacích cestách – dop. na kardiologickém lĤžku

Terapie • DvouúrovĖový pĜetlak v dýchacích cestách (BiPAP) • Compliance i adherence k léþbČ BiPAP dobrá • Vytitrován postupnČ tlak 12/8mbar

Výsledky terapie • Kontrolní compliance uspokojivá (kontrola po mČsíci a dále a 6 mČsícĤ) – Dlouhodobá kompenzace funkce pravé komory • vliv kardioterapie a terapie BiPAP

– kompenzace spánkové apnoe • spánek subj. kvalitní, bez apnoí, výraznČ zlepšena nadmČrná denní spavost (ESS 8/24)

18


NEUROLOGIE

Diskuze Srdeþní selhání a spánková apnoe • vzájemné podmiĖování • centrální (Cheyne-Stokesovo dýchání) i obstrukþní apnoe • efekt léþby pĜetlakem v dýchacích cestách

ZávČr Akutní stavy – nutná rychlá diagnostika a léþba spánkové apnoe • Ambulatorní monitorace – Limitovaná polygrafie þi její varianty postaþují

• Ambulatorní titrace – Rychlé nastavení a zahájení léþby • kompenzace stavu

Dlouhodobý profit pro pacienta – snížení kardiovaskulárního rizika – zlepšení kvality života

19

Primomanifestace akutního koronárního syndromu náhlou zástavou oběhu. Komplexní poresuscitační péče v kardiocentru MUDr. Pavel Folwarczny, MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., MUDr. David Richter, doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA I. interní klinika LF UP a FN Olomouc OHCA- out of hospital cardiac arrest

O úspČchu defibrilace rozhoduje pĜedevším þasová prodleva od vzniku fibrilace do podání defibrilaþního léþivého výboje Protože každá minuta prodlení zhoršuje pravdČpodobnost pĜežití o 7 – 10 % V praxi nelze po 11 – 12 minutČ již témČĜ žádného postiženého úspČšnČ defibrilovat Procento výjimek je zanedbatelné V 70-80% pĜípadu je za OHCA okluze koronární tepny1

1. Prof Christian Spauling

ESC Stockholm 2010

Vstupní EKG - prediktivní hodnota elevace ST segmentĤ

Elevace ST

Okluze koronární tepny

PozitivnČ prediktivní

0,96

NegativnČ prediktivní

0,42

Senzitivita

0,42

Specificita

0,95

Prof Christian Spauling ESC Stockholm 2010

Cíle komplexní resuscitace:

ÚspČšná resuscitace: pacient dosáhne kdykoliv CPC 1.-2. (tj. sobČstaþnost, pĜežití s lehkými následky nebo bez neurologických následkĤ)

Pro hodnocení neurologického stavu po KPR je doporuþeno používani CPC skóre (Cerebral Performance Categories )

1.

PĜi vČdomí, normální neurologické funkce nebo lehké poruchy PĜi vČdomí, stĜednČ závažné neurologické postižení PĜi vČdomí, závažné neurologické postižení Koma nebo perzistující vegetativní stav Smrt mozku nebo smrt z jiných pĜíþin

2. 3. 4. 5.

20


KARDIOLOGIE

Popis pĜípadu

Pacient – muž, roþník 1944, dosud s niþím neléþen VyšetĜován spádovým kardiologem pro nespecifický hrudní dyskomfort ZátČžové ergometrické vyšetĜení negativní Po návratu domĤ s ergometrie náhle bezvČdomí Laická telefonicky asistovaná resuscitace (TANR) nezahájena! RLP na scénČ za 7 minut PĜi pĜíjezdu pacient v bezdeší, GCS 3, diagnostikována NZO První dokumentovaný rytmus – komorová fibrilace Zahájená rozšíĜená KPR 2 x defibrilace monofázický 360J - po 10 minutách KPR restituce obČhu (ROSC) Na 12. svodovém EKG po KPR bez elevací ST úseku BČhem transportu recidiva FiK, opČt defibrilace, v kritickém stavu s nestabilním obČhem pĜivezen na I. interní kliniku. ýas k ROSC 7+10 tj 17 minut !

VstupnČ provedená akutní koronarografie -95% stenóza RIA a s trombem, Ĝešeno PCI RIA s implantací stentu

Zahájená Ĝízená intravaskulární terapeutická hypotermie systémem Coolgard

INDUKCE terapeutické hypotermie 32 – 34°C na 12-24 hodin je doporuþen jako standardní postup þasné poresuscitaþní nemocných po srdeþní zástavČ, a to úrovni

Indukce mírné hypotermie je jediný známý postup redukující neurologické postižení po srdeþní zástavČ!! Terapeutická hypotermie je považována za standardní souþást tzv. poresuscitaþní péþe u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu obČhu! doporuþení ýSARIM

IIa pro pacienty v bezvČdomí po srdeþní zástavČ mimo nemocnici s iniciálním rytmem fibrilace komor IIb pro nemocné s jiným rytmem anebo pro pacienty se srdeþní zástavou v nemocnici

BČhem pobytu na kardiologické JIP

Vstupní EF levé komory echokardiografický 15% Kombinovaný kardiogenní šok, napojen na intraaorální balonkovou kontrapulzaci Realizována Ĝízená terapeutická hypotermie na 24 h Intravaskulárním systémem Thermogard XP teplota 33 °C I pĜes vstupnČ provedenou bronchoskopickou laváž a empirické zajištČní ATB terapie po 48 hodinách dochází k rozvoji oboustranné aspiraþní bronchopneumonie a septického šoku V rámci sepse rozvoj DIC s trombocytopenií a krvácením do dolního GIT (gastroskopický negativní) a rozvojem hemoragického šoku

21

ZávČr I pĜes kardiogenní, septický a hemoragický šok, dlouhému defibrilaþnímu þasu a 17 minutové delay k ROSC … Výsledný CPC 1. EF LK 55% PlnČ úspČšná KPR

Duální ruptura papilárních svalů mitrální chlopně jako komplikace akutního infarktu myokardu MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.1, MUDr. Martin Sluka1, MUDr. Pavla Látalová2, MUDr. František Kováčik1 1 1. interní klinika kardiologie LF UP a FN Olomouc 2 Ústav patologie LF UP a FN Olomouc

Úvod Ruptura papilárního svalu s akutní mitrální regurgitací se vyskytuje u 0,4-0,9% pacientĤ s akutním infarktem myokardu, u 5% zemĜelých v dĤsledku infarktu myokardu a je pĜíþinou 8% infarktových kardiogenních šokĤ (1). Bez chirurgické léþby pouze 6% pacientĤ pĜežije tuto mechanickou komplikaci déle než 2 mČsíce (2). Pokud je však správnČ diagnostikována a pacient rychle indikován k urgentní náhradČ mitrální chlopnČ, tak je dokumentovaná mortalita až pod 20% (3, 4). V dĤsledku odlišného krevního zásobení je ruptura posteromediálního papilárního svalu 3-12x þastČjší než anterolaterálního a kompletní ruptura se vyskytuje vzácnČji než parciální (5). 1. Libby P., Bonow R. O., Mann D. L. et al. Braunwald´s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 8th edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008; 1272–1274 2. Nishimura RA, Gersh BJ, Schaff HV, The case for an aggressive surgical approach to papillary muscle rupture following myocardial infarction: “from paradise lost to paradise regained”, Heart 83, 2000, 611–613 3. Tavakoli R, Weber A, Vogt P et al. Surgical management of acute mitral valve regurgitation due to post-infarction papillary muscle rupture, J Heart Valve Dis 11, 2002, 20–26 4. Fasol R, Lakew F, Wetter S. et al. Mitral repair in patients with a ruptured papillary muscle. Am Heart J, 2000; 139:549-554. 5. McQuillan BM, Weyman AE. Severe mitral regurgitation secondary to partial papillary muscle rupture folowing myocardial infarction. Rev Cardiovascular Med. 2000; 1(1):57–60.

EKG

22


KARDIOLOGIE

Selektivní koronarografie a PCI

Echokardiografie (TTE a TEE)

Autopsie

PĜední cíp

A

LS Zadní cíp

Anterolaterální sval

L

LK

S

PK Zadní sval

P

LK

ZávČr Dosud byla dokumentována duální parciální ruptura obou papilárních svalĤ, kompletní ruptura pĜedního papilárního svalu kombinovaná s rupturou jedné hlavy zadního papilárního svalu není v dostupné literatuĜe popsaná (1). Prezentovaná pravdČpodobnČ sekvenþnČ vzniklá ruptura obou papilárních svalĤ je tady raritní komplikací akutního infarktu myokardu. Na mechanickou komplikaci infarktu myokardu je nutné pomýšlet pĜi každé hypotenzi a velmi rychle ji diagnostikovat. Kauzálním Ĝešením je pouze náhrada mitrální chlopnČ s možným použitím mechanické srdeþní podpory jako „mostu“ k operaci.

1. Lobo FV, Fernandes J, Heggtveit HA. Postinfarction double papillary muscle rupture in three surgically excised mitral valves, Cardiovascular Pathology, 14, 2005, 251-255

23

Akutní masivní plicní embolie s nálezem hypermobilního tranzientního trombu v pravé síni s následnou úspěšnou kardiochirurgickou embolektomií u 84letého pacienta MUDr. Tomáš Skála1, MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.1, doc. MUDr. Vladimír Lonský, Ph.D.2, doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA1 1 I. interní klinika LF UP a FN Olomouc 2 Kardiochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc Anamnéza Muž, 84 let. OA: ICHS chronická, st. p. recid. IM, SKG – MVD, konzervativní postup. Diabetes mellitus 2.typu na dietČ. Hypertenze III. st. Paroxyzmální fibrilace síní, bez antikoagulace i bez antiagregace. VyšetĜen pro synkopu s pádem a úderem do hlavy troponin T: 0,06 (norma do 0,013ng/ml) pĜi vyšetĜení bez potíží, elevace troponinu hodnocena jako nediagnostická - odeslán do ambulantní péþe S odstupem 3 dnĤ… RZP volána manželkou pro ztrátu vČdomí, nalezen zaklínČn v koupelnČ, GCS 5 TK 80/50mmHg, TF 90/min. OTI, UPV, pĜechodnČ KPCR, susp. fraktura žeber

Klinické vyšetĜení ObjektivnČ: koma, tlumen, UPV, TK 55/30mmHg. EKG: SR, 100/min, RBBB+LAH, AVB I. st. (chronicky) Vstupní laboratorní vyšetĜení: Biochemie: BNP 7084. Minerály v normČ. Kreatinin 181. ALT 0,25, AST 1,10. Troponin T 4,24. CRP 29...64. KO: Hb 142. Leu 12,5. PLT 223. INR 1,29. D-dimery 12690. Echokardiografie masivní tranzientní hypermobilní laloþnatý útvar - trombus v PS s propagací do PK pĜes trikuspidální chlopeĖ dilatace PK (33mm), akineza stĜedního a apikálního segmentu PK LK bez dilatace, lokální poruchy kinetiky, celková EF 30% bez významnČjší chlopenní vady perikard bez separace

24


KARDIOLOGIE

Další postup? Konzultace kardiochirurga – zvážení chirurgické embolektomie: pacient in extremis, kumulace rizikových faktorĤ TL. punkce nekomprimovatelné cévy (v. subclavia) nedávná KPCR recentní závažné trauma – susp. fraktura žeber, anamnéza recentního úderu do hlavy Indikace chirurgické plicní embolektomie: u pacientĤ zhoršujících se po zahájení TL s hypotenzí navzdory vazopresorĤm pĜi selhání primární TL / TL pĜíliš pomalá k vyvolání pĜíznivého úþinku kontraindikace TL možno zvážit u nemocných v bezprostĜedním ohrožení smrtí, vyžadujících prolongovanou resuscitaci - popsány jen ojedinČlé pĜípady pacientĤ v takto kritickém stavu úspČšnČ léþených TL! v pĜípadČ kumulace relativních kontraindikací TL

CT angiografie Mortalita embolektomie pĜi chybné dg: 100% - nutné potvrzení dg! CT angiografie plic: Trombus PS. Plicnice: oboustranná masivní embolizace v oblasti vČtvení hlavních kmenĤ zasahující do periferie.

Aklog L. Circulation 2002; 105: 1416-9

Indikace chirurgické plicní embolektomie Neexistuje randomizovaná studie porovnávající TL a embolektomii u masivní EAP hemodynamicky nestabilní. Registr ICOPER - jen 1% pacientĤ s masivní EAP a kardiogenním šokem léþeno embolektomií (Goldhaber SZ. Lancet 1999; 353: 1386-9)

Embolektomie u pacientĤ s masivní EAP, hemodynamicky nestabilních, s kontraindikací TL – mortalita 30% (Aklog L. Circulation 2002; 105: 1416-9)

Pacienti pĜivezení do kardiocentra za kontinuální resuscitace - mortalita nejvyšší (80%)

Operace a další prĤbČh

Prohloubení hypotenze i pĜes vysoké dávky katecholaminĤ Zástava obČhu s nutností protrahované KPCR, pokraþováno v KPCR až po napojení na mimotČlní obČh, vþetnČ pĜímé srdeþní masáže.

Operace: pravostranná atriotomie - v PS a PK bez trombu!, z kmene plicnice i obou plicních tepen extrahováno velké množství koagul Pooperaþní prĤbČh: Odpojen od UPV, vysazeny vazopresory, neurologicky bez deficitu, kognitivní funkce v normČ, rána se hojí per primam, rehabilituje a následnČ je zcela bez potíží, chodící, KP kompenzován propuštČn domĤ.

25

ZávČr

Popsaný pĜípad dokládá možnost úspČšného terapeutického ovlivnČní masivní EAP u hemodynamicky nestabilních polymorbidních pacientĤ ve vČku nad 80 let v kritickém stavu po prolongované resuscitaci s evidentním tranzientním trombem v pravostranných srdeþních oddílech.

Rozsáhlý intramyokardiální hematom při subakutním infarktu myokardu MUDr. Jiří Ostřanský, MUDr. David Vindiš I. interní klinika FN Olomouc

Intramyokardiální (disekující) hematom = forma myokardiální ruptury s infiltrací krve do (pĜes) myokardiální stČnu ruptura intramyokardiálních cév, náhlé zvýšení perfuzního kapilárního tlaku pĤvod krve intramurální s šíĜením mezi myokardiální vlákna endokard a epikard intaktní septum, pĜední, boþní stČna

Výskyt komplikace infarktu myokardu (subakutní): 9% ruptur volné stČny LK trauma (autonehoda) po naložení stabilizaþního systému pro offpump koronární revaskularizaci (Octopus 3) komplikace koronární intervence (subepikardiální hematom bez vzniku hemoperikardu (þastČji u pacientĤ po dĜívČjším CABG) po RLVG (dislokace tipu pigtailu mezi trabekuly septa)

26


KARDIOLOGIE

Vývoj lokalizovaný na myokardiální stČnu, spontánní zhojení expanze s rupturou epi- þi endokardu, tamponádou dlouhodobý FUP neznámý Diagnóza TTE, TEE (+ kontrast) echoprázdný prostor, intaktní epikard, endokard MR CT Diff. dg. trabekulizace trombus aneuryzma pseudoaneuryzma

Léþba chirurgické Ĝešení (resekce+xenoperikard) – preferované, zvl. pĜi IM (mortalita 90%) kdy neoperovat: klinická stabilita absence toku pĜes disekci absence viability myokardu v daném povodí regrese nálezu (nárĤst echogenity v kavitČ, organizace trombĤ) .. KCH jen souþasnČ s revaskularizací konzervativní postup

Ka]uistika 52-letý sváĜeþ, nekuĜák OA: art. hypertenze, chronická žilní insuficience s ulceracemi bércĤ FA: Rhefluin, Cynt, Prestarium, Detralex 19.3.2010 retrosternální bolest, trvání nČkolik hodin 26.3.2010 prekolaps laboratorní nálezy:

TTE

troponin T 2,7 CRP 115 nT-proBNP 2492 leu 10,7, ery 5,32, HKT 0,460

29.3.2010

LV 51mm, IVS 10mm, PW 11mm, LA 50mm, RV 32mm, EF LK 40%

27

MR

29.3.2010

Tekutinová kolekce 54x35x74 mm

TTE

18.5.2010

Neobvyklý případ aortální disekce MUDr. Jan Václavík1, MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.1, doc. MUDr. Vladimír Lonský, Ph.D.2 1 I. interní klinika, LF UP a FN Olomouc 2 Kardiochirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc

Bolesti na hrudi

28

43letý muž asténického habitu, v minulosti léþen pouze pro vertebrogenní potíže, prodČlal v Ĝíjnu 2007 týden trvající pracovní neschopnost pro virózu (rýma, kašel, artralgie) Týden poté 8. 11. hospitalizován pro nevolnost a bolest na hrudi za sternem vyzaĜující ke krku, bez hodin trvající tlakovČ-pálivou opocení þi dušnosti Pro pozitivitu troponinu I 1,0…2,6 a pĜetrvávající EKG zmČny odeslán k akutní koronarografii


KARDIOLOGIE

Vstupní EKG: pĜetrvávající difuzní elevace ST a deprese PQ úseku

Koronarografie Koronarografické vyšetĜení bylo negativní – hladké vČnþité tepny, bez stenóz, ventrikulograficky bez poruchy kinetiky levé komory, EF LK 65% Bylo vysloveno podezĜení na dilataci srdeþního stínu perikardiální tekutinou, stanovena pracovní diagnóza – akutní perimyokarditida Ke zhodnocení pĜípadného výpotku indikováno echokardiografické vyšetĜení

Echokardiografické vyšetĜení Normální funkce levé komory a ejekþní frakce, bez chlopenních vad, bez tekutiny v perikardu Nalezen kulovitý útvar velikosti 3,5x3,5 cm v levé síni – suspektní myxom Indikováno jícnové echo

Jícnové echokardiografické vyšetĜení Mezi ascendentní aortou, plicnicí a levou síní patrný hyperechogenní konzolidovaný útvar velikosti 7x5x5 cm, suspektní rozsáhlý trombus. Kolem trombu patrný vysokorychlostní kontinuální tok, který není pulzující, má vrcholový gradient konstantní 77 mmHg, ústí do levé sínČ. Diagnostikována aortální disekce v ascendentní i descendentní aortČ, zkratový tok z pravého do falešného lumen v descendentní aortČ, v oblasti bulbu rozmČr vþetnČ falešného lumen 8 cm

29

AngioCT aorty ascendentní aorta Disekce aorty potvrzena CT vyšetĜením; zĜetelné pravé lumen i falešné lumen, které je v þásti vyplnČno trombem. TUombus prolabuje do levé sínČ a v tvoĜí v ní hypermobilní pohybující se útvar

AngioCT aorty – 3D rekonstrukce hrudní a abdominální aorty

Operace 13. 11. 2007 byla akutnČ provedena náhrada aortální chlopnČ mechanickou protézou a náhrada vzestupné aorty (Bentalova operace) V oblasti perikardu, pravé sínČ a arteria pulmonalis pĜítomny vazivové srĤsty po pĜedchozích atakách disekce PĜi operaci byly vyšší krevní ztráty, další pooperaþní prĤbČh nekomplikovaný, za 10 dní po operaci pacient propuštČn do domácího ošetĜování

30


KARDIOLOGIE

Vnitřní lékařství a diferenciální diagnostika febrilního stavu – bakteriální endokarditida MUDr. Jan Zarivnij1, MUDr. Yvona Hrčková1, MUDr. Markéta Kaletová1, MUDr. Dan Marek1, MUDr. Marie Černá2, doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA1 1 I. interní klinika, LF UP a FN Olomouc 2 Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc

Úvodem - febrilie Febriliemi se projevují m. j. mnohá interní onemocnČní. Hlavními pĜíþinami febrilií jsou:

infekce (20-40%)

neoplastické stavy (10-25%)

difuzní systémové choroby pojiva/vaskulitidy (15-20%)

pĜíþina nemusí být vždy objasnČna (3/4 spontánní vymizení, u ¼ pozdní manifestace ZN)

Modifikovaná Durackova diagnostická kritéria infekþní endokarditidy:

Hlavní kritéria: 2 oddČlenné pozitivní hemokultury s nálezem typického mikroorganizmu (streptokokus, stafylokokus, enterokokus, skupina HACEK) echokardiografické známky postižení endokardu (vegetace, absces, dehiscence umČlé chlopnČ) Vedlejší kritéria: predispozice: - predisponující srdeþní onemocnČní (mechanická protéza chlopnČ nebo bioprotéza, IE v anamnéze, chlopenní vady, defekt septa komor, hypertrofická KMP, defekt septa komor....…) - intravenózní narkomanie febrilie nad 38°C cévní pĜíznaky (velké arteriální embolizace, septické plicní infarkty, mykotická aneuryzmata, nitrolební krvácení, konjunktivální hemoragie, Janewayovy léze) imunologické pĜíznaky (glomerulonefritida, Oslerovy uzlíky, Rothovy skvrny, pozitivní revmatoidní faktor) netypický mikrobiologický nález

Popis pĜípadu

64letá pacientka, polymorbidní - diabetiþka II. typu s MVK komplikacemi a makroangiopatií DKK (léþba CSII - kontinuální subkutánní inzulínová pumpa), s povšechnou ateroslerózou, s ICHDKK, hypertoniþka PĜijata na kardiologickou kliniku s podezĜením na tichý IM u diabetiþky - pozitivní troponin (0,405μg/l), na EKG LBBB nejasného stáĜí Klinicky: dominantnČ febrilní stav s TT nad 38°C pod obrazem enteritidy, akutní bronchitidy se sinusitidou a stav dezorientace až zmatenosti LaboratoĜ: elevace zánČtlivých markerĤ - CRP 160mg/l, leukocytóza 17,7 x 109 l PĜed pĜijetím: vylouþena embolizace do AP a CMP , na rtg snímku plicní parenchym bez ložiskových a infiltrativních zmČn V anamnéze: revmatická horeþka v dČtství a aortální regurgitace

31

Po pĜijetí:

Akutní koronární léze nepotvrzena - bez signifikantní dynamiky ve vývoji troponinu (0,405μg/l… 0.393μg/l), bez odpovídající kliniky, EKG bez vývoje ischemických zmČn Transtorakální echokardiografie prokázala normální systolickou funkci LK, EFLK 55%, lehkou Ao regurgitaci, na Mi chlopni významné degenerativní zmČny zadního cípu plus vlající drobný filiformní útvar s degener. zmČnami, bez evidentní poruchy funkce Mi chlopnČ ve smyslu stenózy nebo regurgitace - vysloveno podezĜení na bakteriální endokarditidu (viz obr) Pokus o jícnovou echokardiografii bez úspČchu – nespolupráce pacientky pĜi zmatenosti, bez pokusu o zavedení sondy v celkové anestezii pro silné zahlenČní

Postup:

Provedeny zvykle odbČry hemokultur, kultivace sputa, stČr z krku, kultivace moþi a stolice Pro podezĜení na bakteriální endokarditidu poté ihned zahájena razantní ATB terapie!! ATB terapie zpoþátku krátce empiricky (Amoksiklav), poté ve spolupráci s ATB stĜediskem dle výsledku provedených odbČrĤ ordinován Gentamicin 1 x 240 mg i. v. + Ampicilin 4 x 3 g i. v., následnČ Amoksiklav 3 x 1 g + Ciprinol 2 x 500mg p. o. Z provedených vyšetĜení: stolice a moþ: negativní kultivace ve sputu: Escherichia coli var. haemol. v hemokulturách: Enterobacter cloacae a Corynebacterium afermentans stČr z nosu: Staphylococcus sp. + stČr z krku: Staphylococcus sp. + Syptomaticky zaléþena akutní bronchitida, enteritida Zhoršení orientace až zmatenost v úvodu pĜiþítána horeþnatému stavu s dehydratací pĜi arteriosklerotické encefalopatii a relativním hypoglykémiím pĜi neoptimálnČ nastaveném režimu inzulinové pumpy (na kontrolním CT mozku bez známek akutní patologie), po pĜechodném vysazení inzulinové pumpy s korekcí glykémií pomocí inzulinu i. v. a rehydrataci pacientka klinicky zlepšena

DošetĜení útvaru na mitrální chlopni:

Po stabilizaci stavu provedena jícnová echokardiografie, kde u báze zadního cípu mitrální chlopnČ na síĖové stranČ relativnČ pevnČ nasedající velký multilaloþnatý - kvČtákovitý útvar velikosti minimálnČ 1,5 x 1 cm, ze kterého ještČ vlající až filamentózní konce, vedle nČj ještČ druhý, menší útvar, dČravý, recesy proudící krev v systole komory - regurgitace skrz nebo vedle útvaru bez hemodynamické významnosti. V dif. dg. útvaru tumor - infekce - trombus. K došetĜení provedena MR srdce

prokazující insuficienci mitrální chlopnČ III. st. s vegetací na zadním cípu a insuficienci a stenózu aortální chlopnČ (obr. 1, snížená kvalita zobrazení)

ZpČtnČ pĜi porovnání snímkĤ již na CTAg plicnice provedené pĜed pĜijetím k vylouþení embolizace do AP obraz podporující nález na MR (obr. 2)

Souhrn

BČhem ATB terapie laboratornČ pokles zánČtlivých markerĤ, pacientka klinicky zlepšena, afebrilní, v uspokojivém klinickém stavu propuštČna do domácí péþe cca po dvoumČsíþní hospitalizaci. PĜed propuštČním dle doporuþení diabetologa pĜevedena na režim IIT (intezifikovaná inzulinová terapie)

Vývoj v posunu pracovních diagnóz dle priorit:

A) Akutní infarkt myokardu

B) Febrilie k došetĜení

C) Febrilie - podezĜení na bakteriální endokarditidu

D) Bakteriální endokarditida

febrilie k došetĜení dezorientace až zmatenost k došetĜení

dezorientace až zmatenost k došetĜení infarkt nepotvrzen

pĜíþina dezorientace až zmatenosti odhalena

32


KARDIOLOGIE

ZávČrem:

PĜípad demonstruje mnohdy obtížnou diferenciální diagnostiku febrilního stavu, kdy u pacientky pĜijaté pĤvodnČ pro febrilie pĜi bronchitidČ se sinusitidou, enteritidČ, se stavem zmatenosti s podezĜením na akutní koronární syndrom byla diagnostikována bakteriální endokarditida. Endokarditida mívá þasto fatální prĤbČh a klíþová je vþasná diagnóza a intenzivní ATB terapie!!

Nestabilní angina pectoris zakrývající neobvyklou komplikaci trvalé kardiostimulace doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA, MUDr. Marián Fedorco I. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Anamnéza 78letá žena Hypertenze, diabetes, parox. fibrilace síní EF 0.55, porucha diastolické funkce, mírná Mi regurgitace, LS 42 mm NYHA II, bez zn. srdeþního selhání Terapie: ASA, ACE, Amiodaron, BB, diuretikum 2006 – implantace 1D KS pro symptomatický sick sinus syndrom (okresní int. oddČlení) Chyba þ. 1: proþ ne RF ablace FiS proþ 1 D KS pĜi dg. SSS

2008 Progrese srdeþního selhání, NYHA III, otoky DK EKG: 100 % stimulace z hrotu PK ECHO: pokles EF LK na 0,40, asynchronie stahu Hodnoceno: PM syndrom Indikace: upgrade na DDD KS

33

Upgrade na AV sekvenþní stimulaci 12/10/2007 – doplnČní síĖové EL - punkþní technika (via v. subclavia l. dx.) - dle protokolu normální prĤbČh výkonu - pacientka si stČžuje na bolesti na hrudi, progredující dušnost

Chyba þ. 2: V dokumentaci není dohledatelné kontrolní EKG, rtg S+P, echo… Nebyla provedena kontrola KS pĜed dimisí Zahájena léþba warfarinem pĜi fibrilaci síní 15. 10. 2007 propuštČna do domácího ošetĜení

20. 10. 2007 V noci se budí výraznou dušností a bolestmi na hrudi vpravo parasternálnČ s propagací mezi lopatky Volána RZP, pĜi pĜíjezdu tachypnoe, cyanóza, absence dýchání v rozsahu distální poloviny pravé plíce transfer do okresní nemocnice

EKG obraz pĜi pĜijetí

34

Nadhraniþní troponin, K 3.8, leukocytóza


KARDIOLOGIE

Transfer do PTCA centra Pravostranný fluidotorax Drobný perikardiální výpotek Atypická poloha PS elektrody SKG neprovádČna Referována k CT hrudníku

PĜíþina obtíží a atypického EKG obrazu:

ZávČr: Penetrace PS EL do mediastina a pravé pohrudniþní dutiny ěešení: Okamžitá kompletní extrakce KS systému Toraskoskopická revize pohrudniþní dutiny, odsátí hemoragického výpotku, sutura kanálu

35

Případ systémového autoimunitního onemocnění s postupně se rozvíjející symptomatologií MUDr. Marta Pískovská, MUDr. Emílie Krobová Oddělení všeobecného praktického lékařství, Městská nemocnice Ostrava

Anamné Anamnéza | | | |

|

Pacientka, narozena 1953, v pé péþi naší naší ambulance od r. 1991 RA: bez pozoruhodností pozoruhodností PA: úþetní etní OA: z od 20 let vČ vČku dispenzarizová dispenzarizována na urologické urologické ambulanci pro mnohoþ mnohoþetnou nefrolitiá nefrolitiázu a opakované opakované LERV z v roce 1993, 1997 a 1998 mČ mČla rená renální lní koliku a v r. 1997 i LERV z v roce byla 1994 provedena laparoskopická laparoskopická sterilizace Do naší naší ambulance dochá docházela pacientka nepravidelnČ nepravidelnČ, jen pĜ pĜi recidivá recidivách rená renální lních kolik þi pĜ pĜi infektu V r. 2000 tendovaginitis extensorum dorsi pedis l. sin, v r. 2002 recidiva, vž vždy s rychlým odeznČ odeznČním potí potíží po fixaci

1. Dg. seronegativní seronegativní revmatoidní revmatoidní artritis |

| |

|

Duben 2008 - nČkolik týdnĤ týdnĤ trvají trvající únavový syndrom s artralgiemi, artralgiemi, postiž postiženy drobné drobné klouby rukou a nohou. Otoky kloubĤ kloubĤ mírné rné bez výraznČ výraznČjšího šího omezení omezení hybnosti, ranní ranní ztuhlost pĜ pĜítomna v Ĝádu desí desítek minut Rtg rukou - mírné rné osteoartrotické osteoartrotické zmČ zmČny LaboratoĜ LaboratoĜ: zá zánČtlivé tlivé parametry nezvýš nezvýšeny, mí mírnČ rnČ zvýš zvýšen kreatinin 143 mmol/l mmol/l - dlouhodobý stav, RF negativní negativní, sé sérologie borrelií borrelií slabČ slabČ pozitivní pozitivní ve tĜ tĜídČ IgG, IgG, sé sérologie Chlamydia pneumoniae pozitivní pozitivní ve tĜídČ IgA, IgA, pĜelé eléþena klaritromycinem bez efektu stran artralgií artralgií KvČ KvČten 2008 - trvají trvají polyartralgie se zná známkami artritidy - pacientka odeslá odeslána do revmatologické revmatologické ambulance séronegativní ronegativní revmatoidní revmatoidní artritis: artritis: medikace Medrol 8 mg/den. Po 22-3 týdnech zná známky artritidy zcela ustoupily, Medrol sní snížen na 4 mg/den, po týdnu si pacientka Medrol sama vysadila.

Recidiva po vysazení vysazení imunosuprese |

|

| |

36

ýerven 2008 - akutní akutní gastroenteritis s irritací irritací pankreatu, hospitalizace na internČ internČ, pĜ pĜetrvá etrvávají vající hyperamylazemie do srpna 2008, lehká lehká anemizace Srpen 2008 - náhlé hlé zhorš zhoršení ení artralgie, artralgie, otoky a ztuhlost drobných kloubĤ kloubĤ rukou, do medikace k Medrolu 4 mg/den (jeho pĜ pĜedchozí edchozí vysazení vysazení pacientka nepĜ nepĜiznala) pĜ pĜidá idán Methotrexat 10 mg týdnČ týdnČ a apliková aplikován bolus kortikoidĤ kortikoidĤ i. m., bČ bČhem ná následují sledujících 4 týdnĤ týdnĤ zná známky artritidy zcela ustoupily ZáĜí 2008 pĜi kontrole na revmatologii sní snížen Methotrexat na 7,5 mg týdnČ týdnČ a Medrol na 4 mg obden Koncem zá záĜí 2008 pacientka opČ opČt medikaci bez konzultace s lé lékaĜ kaĜem opČ opČt své svévolnČ volnČ vysadila


INTERNA

2. Dg. autoimunní autoimunní trombocytopenie |

|

| |

|

ěíjen 2008 - oþní vyšetĜení pro hematom víþek asi po bodnutí hmyzem - ord. Kanavit 10 kapek/den a Ascorutin 2x1 tbl. Po 2 dnech v naší ordinaci - krvácení z dásní, epistaxe, hematurie, hematomy obou horních víþek. Na HKK a DKK þetné hematomy, na bĜiše palpaþní nález klidný, slezina nenaráží, játra v oblouku, per rektum negativní Krevní obraz statim - 10 trombocytĤ - odeslána k hospitalizaci na internČ. Pacientka hospitalizaci odmítla Na hematologické ambulanci provedena sternální punkce a nasazen Prednison v dávce 60 mg/den jako léþba imunní trombocytopenie. Sternální punkce - tČžká hypocelularita, pozitivní protilátky proti trombocytĤm PostupnČ se hladina trombocytĤ zvyšovala, dávka Prednisonu snižována bČhem 3 týdnĤ na udržovací dávku 5 mg/den, pak obden a 22. 1. 2009 Prednison vysazen.

3. Dg. autoimunní autoimunní tyreopatie |

| |

|

Duben 2009 - 14 dnĤ dnĤ trvají trvající pocit vá váznutí znutí tuhé tuhého sousta pĜ pĜi polyká polykání. PĜ PĜed zaþ zaþátkem potí potíží jedla rybu, myslí myslí si, že jí jí v krku uvá uvázla kost, žádá o vystavení vystavení doporuþ doporuþení ení k ORL. Na cí cílený dotaz pacientka v poslední pĜipouš ipouští výraznČ výraznČjší únavu a posledním týdnech pĜ svalovou slabost Klinický ná nález bez pozoruhodností pozoruhodností LaboratoĜ LaboratoĜ - KO, JT, glu, glu, odbČ odbČr rozší rozšíĜĜen o kreatinkiná kreatinkinázu, zu, myoglobin a ssTSH, ssTSH, aa-TPO. ORLORLnegativní negativní, dop. rtg pasá pasáž jícnem. Lab. Lab. ssTSH 5,58 mU/l mU/l - zvýš zvýšeno, aa-TPO 813,27 U/ml - pozitivní pozitivní Endokrinologie - autoimunní autoimunní Hashimotova tyreopatie, tyreopatie, ord. Euthyrox 50 ug/den ug/den

4. Dg. smíš ené é onemocnČ smíšen onemocnČní pojiva

s rysy Sjö Sjögrenova syndromu

|

|

| |

Duben 2009 - v lab. lab. vysoký myoglobin 577 ug/l ug/l a sé sérová rová kreatinkiná kreatinkináza zvýš zvýšena na 10,29 ukat/l. ukat/l. Na doporuþ doporuþení ení revmatologa do medikace vrá vrácen Medrol v dávce 8 mg/den Konzultace imunologa: stav uzavĜ ené é uzavĜen jako smíš smíšen onemocnČ onemocnČní pojiva s pĜevaž evažují ujícími rysy Sjö Sjögrenova syndromu, koincidence s autoimunní autoimunní tyroidititou. tyroidititou. Ord. Equoral 25 mg 2x1, Medrol 4 mg/den Oþní a denzitometrické denzitometrické vyš vyšetĜ etĜení ení - osteopó osteopóroza Nefrologické Nefrologické vyš vyšetĜ etĜení ení pro setrvalou hladinu kreatininu 150150-170 mmol/l: mmol/l: chronická chronická rená renální lní insuficience v.s. kombinované kombinované etiologie - podí podíl chronické chronické pyelonefritidy pĜ pĜi recidivují í c í nefrolitiá á ze, podí í l smíš ené é nemoci pojiva a do recidivuj nefroliti pod smíšen budoucna nelze vylouþ vylouþit ani cyklosporinovou nefropatii

Souþ Souþasný stav |

|

Pacientka lé léþbu akceptuje. Po dohodČ dohodČ s pacientkou k pĜeklenutí eklenutí úzkostnČ zkostnČ-depresivní depresivních potí potíží do medikace pĜidá idán citalopram v dávce 10 mg/den, od 7. dne 20 mg/den s dobrým efektem na psychiku Pacientka je v souþ souþasnosti dispenzarizová dispenzarizována v revmatologické revmatologické, endokrinologické endokrinologické a nefrologické nefrologické ambulanci. Už Užívá udrž udržovací ovací léþbu imunosupresivy a její její stav je stabilizovaný

37

ZávČreþ reþné aspekty |

|

|

MČnivost obrazu autoimunitní autoimunitních onemocnČ onemocnČní s mož možností ností postiž postižení ení rĤzných systé systémĤ (klouby, krevní krevní destiþ destiþky, štítná tná žláza, svalová svalová tká tkáĖ...) DĤlež ležitost role praktické praktického lé lékaĜ kaĜe znají znajícího celou anamné anamnézu pacienta na vþ vþasné asném zá záchytu rĤzných projevĤ projevĤ autoimunitní autoimunitního onemocnČ onemocnČní Význam vztahu lé lékaĜ kaĜ - pacient a vzá vzájemné jemné dĤvČry a spoluprá spolupráce na lé léþbČ. Tento vztah je nČkdy budová budován velmi dlouho a zí získá skání pacienta pro spoluprá spolupráci k dodrž dodržová ování léþebné ebného rež režimu je zcela zá sadní, jak bylo mož možno sledovat na zásadní jednotlivých relapsech nemoci pĜ pĜi samovolné samovolném vysazení vysazení léþby u výš výše uvedené uvedené pacientky.

Hyponatrémie – rizikový faktor i příznak závažného onemocnění MUDr. Vítězslava Šopíková, MUDr. Eliška Knajblová, MUDr. Václav Kopal Středomoravská nemocniční, a. s. o.z. Nemocnice Přerov – Interní oddělení

Kazuistika • 59letá pacientka, léēenaambulantnĢ probronchopneumonii (Xorimax – 10.den), vyšetƎenanaint.odd.pronauzeu,bolest nahrudivoblastipƎední stĢny • OA: hypertenze,hypotyreóza,vƎedová chorobažaludku, CHOPN,nikotinizmus • FA: Tarka,Euthyrox,Duaspir Diskus • Obj.nález: výška168 cm,váha82 kg,TK 160/70 mm Hg, TF77/min.,naEKG:SR,f74/min.,bezpatologie fyzikální nález:dýchání – pískotyvpravobazálnĢ,jinakbez pozoruhodností

LaboratornĢ: • Hyponatrémie (104mmol/l),hypochlorémie (70mmol/l), hypoosmolalita (217mmol/kg),elevaceCRP(31,62mg/l),ostatní laboratorní ukazatelevnormĢ • Vanamnézebezúdajƽ omožnýchztrátáchprƽjmy,zvracením, krvácenímamedikace zpƽsobující hyponatrémii • DalšímilaboratornímivyšetƎenímivylouēenarenální etiologie(urea 2,17mmol/l,kreatinin50umol/l,clearence kreatininu2,56ml/s), endokrinní pƎíēinajakotyreopatie (TSH3,99 mIU/l,fT416,10 pmol/l)aporuchakƽrynadledvin(kortizol vmoēi270nmol/24 hod.) • ZahospitalizaceprovedenysbĢrymoēisodpademminerálƽ za24 hod. odpadNa287mmol/24hod.,odpadCl299mmol/24 hod., diuréza2450ml/24 hod.

38


INTERNA

• VzhledemkvýšeuvedenýmnálezƽmbylovyslovenopodezƎení na syndrominadekvátní sekreceADH(SIADH)nejasné etiologie • Vrámcipátrání provedenrtg S+PsnálezemzvĢtšenéhoa prominujícího plicníhohiluvlevo(obr.1) • IndikovánoCTplicamediastina, nálezcentrálníhotumoruplic, mediastinální lymfadenopatie,fluidothorax vlevoasusp.metastáza levé nadledviny(obr.2)

Obr.1.Rtg S+P– prominující plicní hilusvlevo

Obr.2.CTplicamediastinavdobĢ diagnózy– tumorv levémplicnímhilusatelektázou segmentu6vlevoa mediastinální lymfadenopatií

• Bronchoskopie Ͳ malobunĢēný bronchogenní karcinomG3s neuroendokrinní diferenciací,imunohistochemicky exprimující panͲ cytokeratiny AE1ͲAE3,CD56aslabĢ synaptofyzin achromogranin A • Další vyšetƎení,které pacientkapodstoupila,jakoUZbƎichaaCT mozku snormálnímnálezem,bylobezprokázanéhometastatického postižení zobrazovanýchorgánƽ ēipodezƎení najinoupƎíēinuSIADH • Terapie– spoēívalavrestrikcitekutin0,75 l/24 hod. asubstituci NaCl hypertonickýmiroztoky

39

• Po23dnechsubstitucedošlokezvýšení sͲNana 131 mmol/lasͲCl na96 mmol/l,osmolalita 267 mmol/kg • PacientkapƎedánadopéēespádovéhoonkologa,kdezpoēátku ambulantnĢ pokraēovalavsubstituēní terapii • NáslednĢ podstoupila4cyklychemoterapie carboplatinou + etopozidem následovanouradioterapií a5.cyklemchemoterapie, pokterýchnastalapostupná úpravahladinsͲNa,sͲClaosmolarity a došlokvymizení SIADH,beznutnostidalší substituce • Po6mĢsícíchpacientkaasymptomatická,subjektivnĢ bez výraznĢjších obtíží,terapieukonēena,nyní jenvesledování onkologa • PƎikontrolnímCTplicpatrná regresenálezu(obr.3),prozatím nebylazjištĢnageneralizaceprimárníhotumoru

Obr.3.CTplicamediastina6mĢsícƽ postanovení diagnózy,chemoterapiiaradioterapii– regresevoblasti levéhoplicníhohiluamediastinální lymfadenopatie

ZávĢr • Hyponatrémie jejednaznejēastĢjšíchiontovýchporuch, ēastojí není vĢnovánadostateēná pozornost • JdeovýznamnýrizikovýfaktorovlivŸující prƽbĢh onemocnĢní azhoršující prognózunemocného •

40

VnĢkterýchpƎípadechmƽžebýtvýznamnýrizikovýfaktora zároveŸ jedinýpƎíznakzávažnéhoonemocnĢní, jakukázala našekazuistika pacientkysbronchogenním karcinomem


INTERNA

Centrální hemiparéza jako dominující projev systémové vaskulitidy MUDr. Ľubica Cibičková 2. interní klinika, FN Hradec Králové a LF UK v Hradci Králové, Interní oddělení Nemocnice Hranice, a.s.

Anamnéza • ‫ۦ‬, 58 let • OA: arteriální hypertenze,autoimunitní hypotyreóza,diabetesmellitus2. typu,stƎednĢ tĢžké bronchiální astma,vr.2003– perikarditis • FA: Lokren,Euthyrox,Aerius • Abúzus: 0 • Alergie: 0(!) • NO: prƽjmy,bolestivobl.epigastria,subfebrilie, poté poruchahybnosti,orientacevprostoru, rozmazané vidĢní,zmĢnapsychiky

Vstupní vyšetƎení • Centrální pravostranná hemiparézabez mening.syaporuchymozkovýchnn.,taxe hypometr.,hypobulie • NakƽžipodnehtyapretibiálnĢ Ͳ drobné tƎískovité hematomy • LaboratoƎ: CKMB1,47μkat/l(n:0Ͳ0,5μkat/l); TnT1,85μg/l(n:0Ͳ0,03μg/l),CRP79mg/l, leukocyty14,5/nl,eozinofilie(69 %) • EKG: 1mmdepreseSTnadpƎední stĢnou

MRmozku • Víceēetná T2hyperintenzní ložiskav korových ipodkorových oblastech • Drobné ložiskov pravémmezencefalu apravé mozeēkové hemisféƎe • NejvĢtší ložisko(20mm)v okcipitální oblasti • Postižení zejménarozvodí mozkovýchtepena terminálních ēástí cévníhoƎeēištĢ

41

Terapie • 1 gmetylprednisolonu i.v.(5xobden) • 1 mg/kg/denmetylprednisolonup.o.s postupnoudetrakcí • Cyklofosfamid 500mgi.v.á 1mĢsíc(6x) • Azathioprin 2mg/kg/denp.o.Ͳ dosud Podledoporuēení EULAR(theEuropeanLeagueagainstRheumatism) proterapiigeneralizovanýchvaskulitid

SyndromChurgaͲStraussové (CSS) • Bronchiální astma • Eozinofilie nad10%v diferenciálnímrozpoētu leukocytƽ • Mononeuropatie anebopolyneuropatie • Migrující nebopƎechodné plicní opacitynartg hrudníku • Postižení paranazálních dutin • Biopsies prƽkazemextravaskulárnícheozinofilních infiltrátƽ Diagnostická kritéria CSSdleAmerické revmatologické spoleēnosti

+typickýdvoufázovýprƽbĢh

Diferenciální dignostika Kardioemboligenní postižení? • Intermitentní erytrocyturie • TƎískovité hematomy • JícnovýUZsrdce(TEE):drobný(2x1mm) vlající útvarnazadnímcípumitrální chlopnĢ, nemĢlcharaktervegetace • Negativní hemokultury (opakovanĢ)

Diferenciální diagnostika Mikroskopická polyangiitida(MPA)? • Histologie: infiltrátys malouúēastí neutrofilƽ lokalizovanýchkolemcévsubpapilárního plexu • Postižení ledvin?(intermitentní hematurie, pod0,5g/den,cystoskopieascintigrafie ledvinvnormĢ,biopsieledviny:bezzn. nekrotizující glomerulonefritidy) • ANCA (antinenutrophilcytoplasma antibodies)negat.

42


INTERNA

Orgánové postižení uMPAaCSS Orgánové postižení

Mikroskopická polyangiitida(MPA)%

SyndromChurgaͲ Straussové (CSS)%

Klouby

51

37

Horní cestydýchací

Ͳ

83

Astma

Ͳ

100

Dolní cestydýchací

35

73

Ledviny

69

16

Srdce

20

35

Kƽže

73

52

Centrální nervovýsystém

12

9

Periferní nervovýsystém

58

72

Zažívací trakt

31

32

ANCA+

75

38

PƎevzatozLamprechtP.etal.CurrentDrugDiscoveryTechnologies,2009(6)

Hepatorenální selhání při leptospiróze MUDr. Karolína Kafková, MUDr. Zdeněk Monhart, MUDr. Jan Sedláček Interní oddělení, Nemocnice Znojmo

Leptospiróza y

Zoonóza s pĜírodní ohniskovostí pĜenášená infikovanými zvíĜaty (hlodavci, drobnými savci…), pĜenos z þlovČka na þlovČka nebyl prokázán

y

Zdrojem nákazy je infikovaná moþ, dĜíve hlavnČ profesionální nákaza

y

Inkubaþní doba je 5-21 dní

y

Lehký prĤbČh (L. grippotyphosa - polní horeþka)

y

TČžký prĤbČh (L. icterohaemorrhagiae–Weilova žloutenka)

y

Diagnostika je sérologická nebo pomocí PCR

y

První protilátky mĤžeme v séru zachytit až 5.-7. den klinického onemocnČní, a proto je nutné sérologické vyšetĜení dvakrát až tĜikrát opakovat

Klinika

43

Kazuistika y y y

y y y

59letý pacient, pracovník na sádkách, doposud zdravý, pĜijatý na JIP pro akutní selhání jater a ledvin ýtyĜi dny trvající febrilie kolem 39 stupĖĤ, rozvoj ikteru, bolesti a slabost svalstva dolních konþetin LaboratornČ vysoká zánČtlivá aktivita, vysoké hodnoty kreatininu, urey a bilirubinu, hyperglykemie a trombocytopenie NezjištČn lokalizovaný zánČtlivý proces, stav pacienta vyžadoval akutní hemodialýzu Zaléþen cefalosporinem i. v., hydratován, parenterální výživa Pro progredující trombocytopenii s krvácivými projevy podány pĜevody krevních destiþek

y

Sérologickým vyšetĜením zjištČn vysoký titr protilátek svČdþící pro leptospirovou infekci (L. icterohaemorrhagiae)

y

V dalším prĤbČhu došlo k postupné úpravČ laboratorních parametrĤ, poklesu zánČtlivé aktivity a zlepšení celkového zdravotního stavu Kreatinin

Bilirubin

Trombocyty

Akutní hemodialýza

Trombo náplav

y

PropuštČn do domácí péþe po 3 týdnech s témČĜ normálními hodnotami kreatininu a jaterních testĤ

y

S odstupem nČkolika mČsícĤ je pacient bez potíží a funkce jater a ledvin zcela v normČ

y

Po prodČlaném onemocnČní vzniká pĜísnČ specifická imunita jen pro pĜíslušný druh leptospir

y

Oþkování proti leptospiróze u lidí se u nás neprovádí

y

U lidí s vysokým rizikem nakažení je možno ke krátkodobé profylaxi použít doxycyklin p. o. 200 mg 1x týdnČ

ZávĈr Náš pĜípad demonstruje tČžce probíhající leptospirovou infekci. PĜestože je leptospiróza v našich podmínkách pomČrnČ vzácné onemocnČní (nemocnost v ýR se pohybuje kolem 0,3 pĜípadĤ/100 000 obyvatel), je zapotĜebí na nČj nezapomínat v rámci diferenciální diagnózy horeþnatého onemocnČní a akutního renálního a hepatálního selhání. DĤležitá je správnČ odebraná anamnéza a zjištČní údajĤ o styku se zvíĜaty nebo pobytu v pĜírodČ.

44


INTERNA

Clostridium difficile associated diarhoea – aktuální problém MUDr. Marie Záňová, MUDr. Zdeněk Monhart, MUDr. Jan Sedláček Interní oddělení, Nemocnice Znojmo

CLOSTRIDIUM DIFFICILE • •

G+ anaerobní tyþinka Tvorba toxinu – Toxin A – enterotoxický – Toxin B – cytotoxický – až 100x uþinnČjší

• •

U 5 % populace pĜítomen jako bČžná flóra NejþastČjší pĤvodce prĤjmových onemocnČní u hospitalizovaných – Clostridium difficile associated diarrhoea /CDAD/ – V souþasnosti nahrazuje infekce MRSA jako nejvýznamnČjší epidemiologický problém zdravotnických zaĜízení • tendence k þastým relapsĤm • potenciál letálních následkĤ

Rizikové faktory vzniku CDAD Antibiotika • Fluorochinolony • Aminopeniciliny • Cefalosporiny • Linkosamidy

Další rizikové faktory • Vysoký vČk • Polymorbidita • Dlouhodobý pobyt na lĤžku • Operace v CA • Operace dutiny bĜišní • Malnutrice • Malignita • Ulcerózní kolitida

Preventivní opatĜení • Racionální ATB terapie u hospitalizovaných • DĤsledný hygienicko-epidemiologický režim – Rezistence spór CD vĤþi alkoholové dezinfekci • Sporicidní dezinfekþní pĜípravky

• Testování prĤjmĤ nejasné etiologie • Podání probiotik u rizikových pacientĤ

45

Kazuistika NynČjší onemocnČní

Anamnéza • 79letý pacient • Hypertonik • Jinak bez vážnČjších onemocnČní

• Recentní váhový úbytek • Nechutenství • Únava • Subfebrilie • Polyartralgie • Vstupní CRP 213

Kazuistika • PrĤbČh hospitalizace I •

Zahájena ATB léþba aminopenicilinem

•

Rozvoj prĤjmu

–

Dle citlivosti zmČnČna na chinolon

– 5 stolic dennČ – Bez patologických pĜímČsí

• • •

Pozitivní vyšetĜení na clostridiový toxin Nasazení vankomycinu Setrvale nepĜíznivý stav – Negat. clostridiový toxin – Kolonoskopie • Pablánová kolitida

– Metronidazol – Antimykotika – Parenterální výživa

•

Postupný rozvoj ileozního stavu

Kazuistika PrĤbČh hospitalizace II • • • • • • •

PĜeklad na chirurgickou JIP Operace – založení derivaþní ileostomie Zahájení realimentace a rehabilitace PĜeklad zpČt na interní odd. Zlepšování stavu Ukonþení ATB terapie MČsíc po operaþním výkonu –

CelkovČ uspokojivý stav

–

Rozhodnutí o obnovení stĜevní kontinuity

ZávČr • Pacient s CDAD – Rizikové faktory: • Vysoký vČk • Dlouhodobá hospitalizace • ATB terapie: – Aminopenicilin – Chinolon

• Malnutrice • Operaþní výkon v bĜišní dutinČ

• Pouþení: – Rozvážné nasazení ATB – SouþasnČ s ATB probiotika

46

PrĤbČh hospitalizace III • • •

PĜeklad na chirurgické oddČlení ZanoĜení stomie 3. pooperaþní den: –

Rozvoj prĤjmu s febrilními špiþkami

– –

Rozvoj septického šoku Exitus letalis

•

Recidiva klostridiové infekce

Diskuze • Nasazení chinolonu… – Byla i jiná možnost?

• Chirurgický výkon – Stomie vs. endoskopická desuflace

• Obnovení stĜevní kontinuity – DĜíve nebo pozdČji...?


INTERNA

Deprese z nauzey MUDr. Bc. Aleš Grambal Klinika psychiatrie FN Olomouc a LF UP Olomouc

PĜíbČh paní Jany I ¾ Paní Jana (28 let) byla hospitalizována na

gynekologickém oddělení menší nemocnice pro komplikace pĜi prvním těhotenství (hrozící potrat, krvácení a hematom pod plodovým vejcem).

¾ V prĤběhu hospitalizace nasazen Singular 1-0-0, Zodac 1-0-1, Torecan 1-1-1, Ascorutin 2-2-2, Dicynone 1-1-1, Magnosolv pulv. 1-0-1, Utrogestan 1-1-1

PĜíbČh paní Jany II ¾ Paní Jana je postupnČ úzkostná, napjatá,

neklidná, špatnČ spí, má obavy z budoucnosti, nic ji nebaví, u niþeho nevydrží, nedokáže se soustĜedit, þasto musí chodit.

¾ Voláno psychiatrické konzilium s podezĜením na rozvoj psychiatrického onemocnČní.

¾ Psychiatr uzavírá jako depresivní poruchu

stĜednČ tČžkou až tČžkou, doporuþuje pĜeklad k hospitalizaci na PK FNOL.

PĜíbČh paní Jany III ¾ Z gynekologického hlediska pacientka stabilní, proto byla tentýž den pĜeložena na Kliniku psychiatrie.

¾ Dle pacientky - když se dovČdČla, že je tČhotná, byla spokojená, posledních 14 dnĤ se pak dostavily stavy, že nemohla spát, a ta nespavost se stupĖovala tak, že spí jen 2 hodiny dennČ.

¾ NemĤže usnout, usíná v rĤznou dobu,

ale spí jen 2 hodiny. Taky mívá brnČní nohou, dĜíve nic podobného nemČla.

47

PĜíbČh paní Jany IV ¾ Nespí asi 14 dnĤ, cítí se hroznČ unavená,

roztČkaná, je nesvá, obþas se tĜese, náladu má špatnou, cítí smutek, beznadČj, má strach z toho, že nespí, ale i z nemocniþního prostĜedí.

¾ Nic ji netČší, je bez energie, bez elánu, horší se to veþer. Je celkovČ skleslá, smutná. Bojí se, že probdí celou noc.

¾ Myšlenky na sebevraždu nemá, má tíhu na hrudi, tíseĖ, bušení srdce, nervozitu. Cítí vnitĜní neklid, má pocit, že neposedí...

PĜíbČh paní Jany V ¾ OA: v 10 letech otĜes mozku ¾ RA: bez známé psychiatrické heredity ¾ FA: Singular tbl, 1-0-0, Zodac tbl, 1-0-1, Torecan

tbl, 1-1-1, Ascorutin tbl, 2-2-2, Dicynone tbl, 1-11, Magnosolv pulv. 1-0-1, Utrogestan tbl, 1-1-1

¾ SA: žije s manželem u jeho rodiþĤ, vztahy mají dobré, s manželem se znají 7 let

¾ PA: VŠ vzdČlání, v práci spokojena, nyní DPN

PĜíbČh paní Jany VI ¾ V prĤbČhu vyšetĜení pacientka opakovanČ vstává, popochází, nestabilní pĜi chĤzi, hypomimická, absence synkinéz.

¾ Lucidní, orientovaná, kontakt dobrý,

spolupracující, Ĝeþ robotická, pm tempo oblenČné, odpovČdi pĜiléhavé po mírných latencích, myšlení koherentní, vnímání bez poruch, subdeprese, anxieta, tenze a pm neklid, bez suicidálních rozvah þi tendencí, bez agrese, chování bez poruch, osobnost bez zjevné patologie, náhled dostateþný.

PĜíbČh paní Jany VII ¾ V prĤbČhu vyšetĜení pacientka opakovanČ vstává, popochází, zjevné akatizie, parkinsonský syndrom s nestabilitou pĜi chĤzi, hypomimií, absencí synkinéz, obtížnČjším polykáním, rozostĜeným vidČním.

¾ Dg: Polékový parkinsonský syndrom. ¾ Torecan ex, na noc pĜechodnČ BDZ v nízké dávce. ¾ Po týdnu odeznívá parkinsonský syndrom, dimise.

48

¾ Kontrola v PsA po mČsíci, bez potíží, bez medikace.


INTERNA

ZÁVċR ¾ Nauzea a zvracení postihuje v prĤbČhu tČhotenství až 90 % žen.

¾ Etiologicky je zvažován vliv Ĝady hormonĤ a cytokinĤ.

¾ NČkterá antiemetika mohou vést k závažným nežádoucím úþinkĤm.

¾ Doporuþení: Antiemetika u tČhotných zvažovat. Po nasazení edukovat a sledovat. U tČhotných vždy myslet na expy. sy.

Popis jednoho zápasu – kazuistika pacientky s psychosomatickými souvislostmi MUDr. Michal Kryl Psychiatrická léčebna Šternberk Privátní psychoterapeutická praxe Olomouc

49

50


INTERNA

51

Antitrombotická léčba pohledem praktika doc. MUDr. Věra Krčová, CSc. Hematoonkologická klinika FN a LF UP v Olomouci

Antitrombotická léþba ¾

Je indiková indikována v situací situacích spojených s protrombotickým stavem, tj. s aktivací aktivací primá primární rní þi sekundá sekundární rní hemostá hemostázy

¾

Je široce už užívaná vaná a vysoce úþinná inná

¾

Lze ji rozdČ rozdČlit do nČ nČkolika skupin dle rĤ rĤzných krité kritérií rií: antiagregaþ antiagregaþní antikoagulaþ antikoagulaþní trombolytická trombolytická kombinovaná kombinovaná atd.

Arteriální a žilní trombóza ¾ Jsou þastou pĜ pĜíþinou invalidizace a úmrtí mrtí AT ĺ ACS þi kardioembolické kardioembolické pĜíhody ŽT ĺ PE a postrombotický sy. sy. ¾

Zlepš Zlepšuje se diagnostika ŽT a PE, trombofilií trombofilií ĺ rozš rozšiĜuje indikaci tromboprofylaxe pro chirurgické chirurgické i interní interní obory

¾

American College of Chest Physicians (ACCP) – 2008 June - Guidelines

Základní složky hemostázy ¾

Primá Primární rní hemostá hemostáza (vytvoĜ (vytvoĜení ení destiþ destiþkové kové zátky – klí klíþová ová role trombocytĤ trombocytĤ a cé cévní vní stČ stČna)

¾

Sekundá Sekundární rní hemostá hemostáza (stabilizace trombu fibrinovou sítí – aktivace proteá proteázy trombinu ĺ polymerizace fibrinogenu) fibrinogenu)

Spoleþ SpoleþnČ tvoĜ tvoĜí jeden celek. Jsou funkce dĤ dĤlež ležité ité pro udrž udržení ení cévní vní integrity a zajiš zajištČní cirkulace.

52


INTERNA

Kyselina acetylsalicylová (ASA) ¾ Anopyrin (tbl. tbl. 30/100), Godasal (tbl. tbl. 100) ASA je rychle absorbová absorbována v GIT – plazmatický poloþ poloþas 20 min.

Základní kladním mechanizmem pĤ pĤsobení sobení je ireverzibilní ireverzibilní acetylace enzymu cyklooxygená cyklooxygenázy – syntá syntázy prostaglandinu H2, prekurzoru TXA2. v Tr a megakaryocytech a PGI2 v endotelií endoteliích

¾

Výsledek – sní snížení ení tvorby TXA2 po dobu života trombocytĤ trombocytĤ 7-10 dní dní. Synté Syntéza PGI2 je zachová zachována.

Klinické indikace Sekundá Sekundární rní prevence ateroskleró aterosklerózy ĺ sní snížení ení vaskulá vaskulární rních pĜíhod ¾ IM ¾ CMP ¾ Periferní Periferní tepny Existují Existují doklady o pĜ pĜíznivé znivém efektu u pac. pac. s AS s postiž postižení ením karotid Po TIA, revaskularizaþ revaskularizaþních a rekonstrukþ rekonstrukþních cé cév. operací operacích Primá Primární rní prevence ateroskleró aterosklerózy – více nejasností nejasností Sní Snížení ení rizika vzniku IM, iktu, fatá fatální lních kardiovaskulá kardiovaskulární rních pĜíhod

¾

ProspČ ProspČch u DM, FS s kontraindikací kontraindikací antikoagulace, antikoagulace, indikace též u chronické chronického selhá selhání ledvin u hemodialyzaþ hemodialyzaþního programu

Thienopyridiny ¾ ¾ ¾

Ticlopidin (Ticlid, Ticlid, Tagren, Tagren, Ipaton tbl. tbl. a 250 mg) Clopidogrel (Plavix tbl. tbl. 75/300 mg) Prasugrel – ve studií studiích

Jsou selektivní selektivní antagonisté antagonisté receptoru ADP na trombocytech, inhibují inhibují ireverzibilnČ ireverzibilnČ vazbu na ADP receptoru P2Y12. Úþastní astní se v pozdČ pozdČjší fázi aktivace trombocytĤ trombocytĤ a exprese Clopidogrel je metabolizová metabolizován v já játrech cytochromem P450 na aktivní aktivní metabolity

Racionální užití protidestiþkové léþby 1. 2. 3. 4. 5.

6.

U nemocných s akutní akutními formami ICHS (IM a NAP) – ASA, Clopidogrel, Clopidogrel, Eptifibatid Sekundá Sekundární rní prevence AS po prodČ prodČlané laném IM, iktu nebo TIA – ASA, Clopidogrel, Clopidogrel, Aggrenox Pacienti se stabilní stabilní AP, nČ nČmou ischemií ischemií, pĜ pĜi klaudikují klaudikujících ICHDK – ASA, Clopidogrel Primá m Primární rní prevence u rizikových osob (DM, HN s další dalším rizikovým faktorem) – ASA Po revaskularizaþ revaskularizaþních výkonech na koroná koronární rních þi periferní periferních tepná tepnách, zejmé zejména po implantaci stentu – ASA, Clopidogrel, Clopidogrel, perspektivnČ perspektivnČ Prasugrel FS pĜ pĜi kontraindikaci antikoagulace - ASA

53

Warfarin - farmakokinetika • Prostupuje placentární bariérou • Plný úþinek nastupuje s latencí 3-5 dnĤ a pĜibližnČ tutéž dobu pĜetrvává po vysazení léku o není vhodný pro urgentní terapii • Kompletní vstĜebání po perorálním podání • Biologická dostupnost: 90-100 % • Vazba na plazmatické bílkoviny: 99 % • Metabolizmus v játrech (cytochrom P-450),vyluþován do moþi • Nutná konzumace srovnatelných dávek vitaminu K v potravČ

Mutace cytochromu P-450 Cyp 2C9 ¾

Cytochromový systé systém PP-450 je zodpovČ zodpovČdný za resorpci, aktivaci, metabolizmus i aktivaci Ĝady lékĤ

¾

Jeho varianta 2C9 hraje významnou roli v odbourá odbourávání warfarinu

¾

Pacienti s touto abnormalitou (asi 10 % naší naší populace) v kombinaci s medikamenty mají mají sní snížený þi zvýš zvýšený efekt warfarinové warfarinové léþby

Komplikace v dá dávce warfarinu ¾

Sní Snížená ená afinita warfarinu ĺ hepatá hepatální lní receptor, relativní relativní rezistence v lé léþbČ

¾

Mutace propeptidu F IX (1(1-2 % populace) má má za následek zvýš zvýšenou citlivost, pĜ pĜi poklesu F IX ĺ krvá krvácení cení i pĜ pĜi terapeutické terapeutické hladinČ hladinČ INR

¾

Nelze odhalit Quickovým testem ĺ krvá krvácivé civé epizody bez prodlouž prodloužení ení PT

Postup pĜi pĜedávkování Dle hodnot INR a klinické klinického stavu INR 3,0– ĺ vyþ 3,0–6,0 vyþkat nebo vynechat dá dávku INR 6,0– 6,0–10,0 ĺ vynechat dá dávku, pĜ pĜi krvá krvácení cení K vit. 0,5– 0,5–1,0 mg ¾ INR nad 10,0 ĺ vynechat, pĜ pĜi krvá krvácení cení K vit. ev. ev. ýZP, podá podání koagulaþ derivá koagulaþního derivátu PROTROMPLEX ¾ ¾

54


CHIRURGIE

Případ mechanického ileu dokonaného tabletou Tralgitu SR 100 zaklíněnou v rektu postiženém karcinomem doc. MUDr. Milan Kaška1, Ph.D., MUDr. Petr Hoffmann2, MUDr. Martin Oberreiter1 1 Chirurgická klinika FN a Katedra chirurgie LF UK, Hradec Králové 2 Radiologická klinika FN, Hradec Králové

Úvod • NejþastČjší pĜíþiny mechanického ileu: nádory tlustého stĜeva a pooperaþní adheze v oblasti tenkého stĜeva • Další možnou pĜíþinou mohou být cizí tČlesa • Publikované pĜípady od 60. let 20. stol. dokazují, že obstrukci stĜeva mohou vzácnČ zpĤsobit tabletové formy lékĤ • Používané názvy: „drug bezoar“, „pseudobezoar“, „farmakobezoar“, „pill bezoars“ þi konkrétnČ napĜ. „nifedipin bezoar“

Literární zdroje •

Silbergleit R, Lee DC. Bowel obstruction and radiopaque vitamin B12 “pseudobezoar”. Am J Emerg Med 1995; 13(1): 112-113. Jarry J, Sassoust G. A rare case of nifedipine bezoar. Presse Med 2008; 37(3Pt1): 428-430. Harrison I. Impaction of ingested undissolved tablets proximal to carcinoma of hepatic flexure. Am Surg 1973; 39(9): 532-534. Kwon HY, Scott RL, Mulloy JP. Small bowel Procardia XL tablet bezoar mimicking cystic pneumatosis intestinalis. Abdom Imaging 1996; 21(2): 142-144. Nezabitowski LM, Nguyen BN, Gums JG. Extended-release nifedipine bezoar identified one year after discontinuation. Ann Pharmacother 2000; 34(7-8): 62-64. Garrigues V, Ponce J, Berenguer J. Retention of sulfasalazine tablets. Dig Dis Sci 1985; 30(12): 1208. O´Malley JA, Ferrucci JT Jr, Goodgame JT Jr. „Medication bezoar” intestinal obstruction by an isocal bezoar. Case report and review of the literature. Gastrointest Radiol 1981; 6(2): 141-144. Glassbrenner B, Schweitzer A, Ludolph T. A rare cause of sigmoid obstruction in a 77-year-old patient. Endoscopy 2003; 35: 886. Storr M. An unusual cause of azathioprine inefficacy. Endoscopy 2006; 38: E 61.

• • • • •

• •

Kazuistika • • • • • •

Nemocný: 64 let, výška 186 cm, hmotnost 74 kg, BMI 21,4 Hospitalizace: mechanický ileus v oblasti proximálního rekta Komorbidita: stav po osteosyntéze krþku femuru (30 dnĤ) Chirurgická anamnéza: žádná operace v perit. prostoru Cave: nekouĜí 5 let (40 let kouĜil 30–40 cigaret dennČ) PooperaþnČ: Tralgit SR 100 2-3 tbl. dennČ p. o., Warfarin Orion 5 mg dennČ p. o., Helicid tbl. 20 mg 2x dennČ p.o.

• Komplikace: intermitentnČ zácpa (terapie: lactulóza, glyc. þípek)

55

Diagnostika I Obr. 1 Nativní rentgenový snímek bĜicha vestoje

Obr. 2 Rekonstrukce zobrazení CT - sagitální Ĝez v oblasti rekta se zaklínČnou tabletou

Diagnostika II Obr. 3 Stav nČkterých úsekĤ zažívacího traktu v zobrazení CT

Tab. 1 Distribuce tablet Tralgitu SR 100 v tlustém stĜevČ a stav jeho úsekĤ v den akutní operace.

Lokalizace tablet

Stav orgánu

Poēet tablet

žaludek

nedilatovaný

0

duodenum

nedilatované

0

jejunum

nedilatované (distálnĢ do

kontrastní látka

20 mm)

ileum

dilatované (do 35 mm )

2-3

cékum

dilatované (do 80 mm)

asi 35

ascendens


4

transversum


3

descendens

dilatované (do 70 mm )

0

sigmoideum


2

rektum

stenotické (4-5 mm)

1

Chirurgické Ĝešení • Operace a/ resekce tumoru s Hartmannovou operací b/ pahýl rekta uzavĜen manuálnČ ve dvou vrstvách c/ reparace stČny distenzí deserozovaného céka d/ sigmoideostomie v levém mezogastriu (otevĜená, sáþek)

• PooperaþnČ: analgetika, nízkomolekulární heparin, kombinovaná strava, symptomatická terapie

• Komplikace: op. rána (hojení kĤže a podkoží p.s. v rozsahu asi 3 cm)

a nesnadné pĜevedení na warfarin

ZávČr • Nutno poþítat s tabletovou formou léku (zvláštČ u lékĤ s pomalým uvolĖováním léþiva - SR) jako s potenciálním cizím

tČlesem v zažívacím traktu • U pacientĤ s takovým stavem vČnovat pozornost i farmakokinetice lékĤ, které užívá

56


CHIRURGIE

Kompartment syndrom Erika Pekařová Chirurgické oddělení, Nemocnice Havlíčkův Brod

ÚVOD Kompartment syndrom je stav, kdy intersticiální tlak Chirurgie D uvnitĜ svalového kompartmentu pĜevýší tlak v kapilárách. VČtšinou je to zpĤsobeno otokem tkání v kompartmentu po kostní nebo cévní operaci nebo po úrazu, kdy dojde k velkému zhmoždČní mČkkých tkání. Stlaþí se cévy a nervy, protože oteklý sval se nemá kam rozpínat, jelikož je držen fascií v uzavĜeném prostoru. Výsledné nedokrvení svalu vede k poruše nervosvalové funkce, která se projevuje prudkou bolestí a svalovou slabostí. Stav je nutné rychle rozpoznat a léþit, jinak dochází k nekrózám tkání, nČkdy až s nutností amputace konþetiny. MĤže dojít i k rozvoji systémových komplikací, šoku a smrti.

Kompartment syndrom vzniká nejþastČji v oblasti bérce. Léþba spoþívá v provedení fasciotomie. Provádí se buć uzavĜená, kdy se pouze z bodové incize protne fascie pod kĤží. Pokud to nestaþí, provede se otevĜená fasciotomie, což je protnutí celé kĤže. Tím se utvoĜí prostor pro oteklý sval a zruší se stlaþení. Vzniklý defekt po otevĜené fasciotomii byl kryt Mepitelem a vlhkým obvazem. Chirurgie D

Stryker Pressure monitor system

Chirurgie D

Tímto pĜístrojem lze pomČrnČ rychle a snadno zmČĜit tkáĖový tlak. Jeho hodnota je v normČ, pokud se pohybuje do 20 mm Hg. Jestliže je hodnota mezi 20 a 30 mm Hg, je to již alarmující. Když tlak pĜesáhne 30 mm Hg, je to indikace k fasciotomii.

57

Toto je již komplikace kompartment syndromu, kdy bohužel došlo k nekróze svalu. Byla provedena nekrektomie za pomoci elektrického dermatomu.

Chirurgie D

Zde je provedena výmČna Comu – „umČlé kĤže“ a vystĜíhání nekróz. VýmČna by se mČla provádČt po 48 hodinách.

Chirurgie D

Protože je kožní defekt po fasciotomii veliký a nelze k sobČ okraje kĤže pĜiblížit a sešít, musela být provedena plastika síĢovaným, volnČ pĜeneseným kožním štČpem, odebraným ze stehna.

Chirurgie D

Hojící se plastika. Chirurgie D

58

Sborník přednášek Léþba komplikací kompartment syndromu je pro pacienta velice nepĜíjemná, zdlouhavá a nákladná. Nekonþí vždy uspokojivým výsledkem. Proto je nutné pacienty, kterým hrozí vznik kompartment syndromu, peþlivČ sledovat, monitorovat a hlavnČ nepodceĖovat subjektivní stesky pacienta a všechny možné objektivní pĜíznaky. Reagovat a hlásit lékaĜi obrovskou, poranČní nepĜimČĜenou bolest, témČĜ nereagující na žádná analgetika, neustupující nebo zvČtšující se otok, zmČnu až ztrátu citlivosti pĜíslušné oblasti, omezení hybnosti. Nemusí jít vždy jen o pacienta po kostní operaci, kdy se tato komplikace oþekává a již pĜi podezĜení na ni se provede preventivní fasciotomie na operaþním sále, ale mĤže jít napĜíklad o pacienta s pĤvodnČ banálním poranČním svalu, kdy takovou komplikaci nikdo neþeká. Pokud sestra ví, že by k nČþemu takovému mohlo dojít, mĤže vþas upozornit lékaĜe na nepĜimČĜenou bolest a další pĜíznaky, a ten už pak situaci zhodnotí, popĜípadČ zmČĜí intrafasciální tlak, a pokud je to nutné, provede fasciotomii.

CHIRURGIE

Chirurgie D

Neobvyklý případ krvácení ze zažívacího traktu MUDr. Igor Tozzi, MUDr. Tomáš Malý, Ph.D., doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. MUDr. Jiří Kysučan, MUDr. Ivo Klementa, MUDr. Michal Konečný, Ph.D., doc. MUDr. Martin Köcher, Ph.D. II. interní klinika FN UP Olomouc I. chirurgická klinika FN UP Olomouc Radiologická klinika FN UP Olomouc Klinika anesteziologie a resuscitace FN UP Olomouc •

31. 1.2010v 15.27hod.bylanaII. interní klinikuFNOLpƎijatapacientkaprošest dní udávanouēernoustoliciabolestiv nadbƎišku

•

Arteriální hypertenze,diabetesmellitus II. typunaPAD,cholecystektomie,stp. flebotrombóze PDK,eufunkēní nodózní struma,probolestizadsiēastobrávala Brufen,Ibalgin

•

Pacientkaanemická,TK120/75,SF83 reg./min.,saturaceO297%,fyzikální nález v normĢ,perrectum meléna,glykemie 12,80mmol/l,jinakbiochemické testy bylyv normĢ,KOHb 93,hematokrit 0,280

•

Akutní gastroskopieve20.00hodins nálezemaxiální hiátové hernie, duodenogastrického reflexu,bezjakýchkolivznámekkrvácení v horní ēásti zažívací trubicepopars descendentis duodeni

•

Pacientkabylahospitalizovánana jednotceintenzivní péēeII.interní kliniky FNOL

•

Podání krevníchpƎevodƽ sekomplikujedetekcí nepravidelnýchtepelných antierytrocytárních aloprotilátek antiͲSv plazmĢ

•

NáslednĢ provedená ultrasonografie bƎicharovnĢž neukázalažádnoupatologii v dutinĢ bƎišní

•

5. 2. 2010v 11.08hod.kolonoskopie s nálezemobrazutmavĢ ēervené krve v terminálnímileuvevzdálenosti20 cmodbauhinské chlopnĢ,jinaknálezbyl makroskopickynatraēníkunegativní

•

9. 2. 2010ve14.51 hod.jednobalónová videoenteroskopie provedenaaborální cestoupƎestraēníks nálezemhyperémiesliznicedovzdálenosti150 cmod bauhinské chlopnĢ,bezdalší makroskopickydetekovatelné patologie

•

Histologická analýzaodebranýchbioptickýchvzorkƽ v terminálnímileuukázala pouzefokálnĢ mírnouakcentaci chronickéhozánĢtuv laminapropria

•

10. 2. 2010propuštĢnasezákladní výstupní diagnózoususp.enteropatie z nesteroidníchantirevmatik

•

15. 2. 2010 ambulantní kontrola,KOHb 106,hmt 0,330,perrectum hnĢdá stolice

•

22. 2. 2010pacientkapƎichází neplánovanĢ naambulanciII.interní klinikyFN v Olomouci,udává pƎetrvávající výraznouslabost,závratĢ,barvustoliceudává tmavĢ hnĢdouaž ēernou,krevvestolicinepozorovala,bƎichojinebolelo, zvracení,nauzeu negovala,TK110/80,SF110/min.(ipƎimedikaci Lokrenu 20 mg 1Ͳ0Ͳ0),fyzikální náleznabƎišenegativní,perrectum pouzetmavĢ hnĢdá stolice

59

•

Pacientkabyla doporuēenaambulantnímlékaƎemk observacinastandardní oddĢlení

•

DlevstupníhokrevníhoobrazujsouhodnotyHg 93g/l,hmt 0,280

•

Gastroskopies nálezemaxiální hiátové hernie,duodenogastrického reflexu,bez známekkrvácení

•

DleCTenteroklýzy jenáleznakliēkáchtenkéhostƎevapƎimĢƎený

•

Dne2. 3. 2010provedenovyšetƎení znaēenýmierytrocytys výsledkemsusp. lehké hyperémieoblastijejuna aileasnaznaēenoukoncentrací znaēených erytrocytƽ vevzestupnémtraēníku,což bymohlobýtdƽsledkemdifuzního procesupostihujícího nĢkterouz ēástí tenkéhostƎevanebojdeostav,kdy intenzitakrvácení z lokálníhozdrojev tenkémstƎevĢ nepƎekraēujecca1,5 ml/min.

•

Postabilizacistavupacientka3. 3. 2010propuštĢnadomƽ

•

6. 3. 2010pacientkapƎijatak hospitalizaciopĢtprorecidivující enteroragie, vstupnĢ zjištĢnHb 62,hmt 0,200,TK100/60,SF120 reg./min.

•

Postabilizacistavutentýž denprovedenoCTAg bƎichas pƎekvapivýmnálezem stenotické horní mezenterické žílys vytvoƎenímrozšíƎenýchžilníchvarixƽ v oblastimezenteriaav oblastistĢnykliēkytenkéhostƎevav levémmezogastriu pƎibližnĢ vestƎednímadistálním úsekujejuna,kdezƎejmĢ dochází kekrvácení z varixƽ dostƎeva

•

10. 3. 2010bylaprovedenaselektivní AGAMSvēetnĢ nepƎímé portografie s nálezempatrnéhouzávĢruēitĢsné stenózyhlavníhokmeneVMSs masivními žilnímistrukturamilevé polovinymezenteriaavarixy vestĢnĢ jejuna, intervenēní radiologdoporuēujezvážitmožnostendovaskulární léēby

•

15. 3.2010algoritmusvyšetƎovacíchmetoddoplnĢnovyšetƎení PET/CT s pƎekvapivým nálezemasymptomatické embolizace dooboupulmonálních arterií,stenózouhorní mezenterické žíly,ēetnýmikolaterálamiv oblasti mezenteriaavestĢnĢ kliēektenkéhostƎevav oblastilevéhomezogastria

•

Stavpacientkykonzultováns vedenímI.chirurgické klinikyFNOlomouc,které potvrzujenašiindikacis navrhovanýmchirurgickýmƎešením

•

PƎeddefinitivnímrozhodnutímoperaēníhoƎešení chirurgové žádají konzultaci stranmožnostizavedení cava filtruvzhledemk prokázané bilaterální plicní embolii

•

16. 3. 2010jeprorecidivující enteroragie v šokovémstavupacientkapƎeložena z JIPII.interní klinikyFNOlomoucnaklinikuanesteziologiearesuscitaceFN Olomouc

•

16. 3. 2010bylapƎedoperaēnĢ doplnĢna barevná duplexní sonografie stehenníchžils negativnímnálezemohlednČ žilní trombózy,následnĢ byla doplnĢná echokardiografie snálezemporuchyrelaxaceamožnoupƎítomností hemodynamicky nevýznamné plicní hypertenze

•

16. 3. 2010provedenozavedení cestouvena jugularis internal.dx.doēasného intrakaválního filtru,typGreenfield vevýšiL4

•

Pacientkabylapouēená omaximální závažnostistavuavysokémriziku operaēníhoƎešení,které jev danouchvílinezbytnĢ nutné istímmožným dƽsledkem,žemƽžebýtpacientkabezprostƎednĢ ohroženanaživotĢ ipƎes veškeroumaximální snahuvšechzúēastnĢnýchstran. Pacientkasnásledným Ǝešenímbezvýhradsouhlasí,podepisujeinformovanýsouhlas

•

Definitivní závĢrmezioborovéhokonziliajetakový,žestavjenadále konzervativnĢ neƎešitelný,endovaskulární intervencenení možná,operaēní výkonjedoslovaindikovánz vitální indikace 17. 3. 2010v 8.30hod.zahájenoperaēní výkons trvánímdo13.05hod.,doba trvání operace04.35hod. BĢhemoperacepostupnĢ nalézámenadvoumístechorálníhojejuna asi30 cm odlig.Treitzi první ložiskovarikozit mezenteriajejuna asamotnéhojejuna v rozsahucca10cmapakpodalšíchasi20 cmasi10 cmúsekidentického postižení Žilní varikozity jsoušíƎedo8Ͳ10 mmvprƽmĢru,zasterilníchkautelvATBkrytu provádímetabákovýstehnapƎechodujejuna ailea,nejdƎíveorálnĢ zaveden enteroskop,stƎevoutĢsnĢnodoēasnĢ turniketem,prohlédnutoodDJpƎechodu. Makroskopickyjepatrná pƎekrvená krvácející slizniceskrví v lumenu stƎeva, nicménĢ varikozity intraluminálnĢ nejsouviditelné. TentojevsivysvĢtlujeme tím,žepƎiinsuflacilumenu stƎevadochází kekompresižil,aborálnĢ jestƎevobez patologickéhonálezu NáslednĢ serozhodujemekresekcipostiženéhojejuna vrozsahu60 cmse založenímmezenterikokavální anastomózy endͲtoͲside ,neboƛ ivoblasti duodenojejunálního pƎechodujsoužílyširší jakonásledeksegmentární portální hypertenze,kdemámeopodstatnĢnouobavu,žekdybychomneprovedli spojkovouoperacidekomprimující portální ƎeēištĢ,mƽžesekrvácení kdykoliv obnovitzorální ēástijejuna aduodena. Pacientkasepooperacicítí dobƎebez známekrecidivykrvácení

• •

•

•

60


CHIRURGIE

Vzduchová embolie komplikující centrální žilní katetr MUDr. Alžběta Kodýtková Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LF MU Brno

• Žena, 55 let • Primoataka akutní divertikulitidy • OA: HT, st. p. CHCE, APPE, HYE • 3. den hospitalizace zaveden CVK cestou v. subclavia l. dx. • 7. den plánovaná dimise - extrakce CVK

• Pacientka udává nevolnost, pocit fuþení vzduchu, poruchy vidČní („SestĜi, mnČ tady nČco fouká a pĜestávám vás vidČt.“)

• BezvČdomí, tonické kĜeþe, pČna u úst, TK 140/90, P 100/min., SpO2 90 % • Apaurin 10 mg i. m., celkem 2x, bez efektu • Neurologické konzilium - extenþní paréza DKK s irit.py jevy, flekþní paréza HKK. Cévní podklad a. basillaris???

CT mozku ParasellárnČ oboustrannČ drobné bublinky vzduchu, malé, nachází se zĜejmČ v kavernózním splavu. Další drobná bublinka vzduchu v oblasti confluens sinuum CT-AG extra- a intrakarniálního ĜeþištČ Zvyklé arteriální zásobení, nejsou známky uzávČrĤ, bez prokazatelných spazmĤ. Bublinky vzduchu jsou mimo tepenné ĜeþištČ

61

• Pro závažnou poruchu vČdomí, hraniþní spontánní ventilaci pĜeklad na KARIM • Sedace, intubace, UPV, invazivní zajištČní cestou v.subclavia l.sin. • Transthorakální echokardiografie MezisíĖové i komorové septum bez jasného defektu, nelze však bez jícnového echo vyšetĜení definitivnČ zhodnotit

• 8. den - stabilizace obČhu a ventilace, zahájen weaning • trvá porucha vČdomí 24 hod. od vysazení sedace Kontrolní CT mozku Vymizení drobných bublinek, mozkový edém • Antiedematózní terapie, zlepšování stavu vČdomí • 10. den – extubace • Pravostranná hemiparéza, intermitentní dezorientace

• 14. den – pĜeklad na JIP CHK • Pacientka pĜi vČdomí, intermitentnČ zmatená, paréza PHK se upravuje • 15. den – pĜeklad na standardní odd. • Pacientka plnČ orientovaná, neurologicky bez lateralizace, subj. pocit tČžší PHK • 17. den – dimise (extrakce CVK bez obtíží) • Ambulantní kontrola – týden po propuštČní – subj. se cítí unavená, jinak stav dobrý

VE asociovaná s CVK - PĜi zavádČní, manipulaci a extrakci CVK - ýastČji u CVK zavedených v žilách krku (blíž kožnímu povrchu) - Raritní, ale potenciálnČ fatální komplikace - Frekvence výskytu 1/47–1/3000 - Mortalita až 30% B. Natal, et al. Venous Air Embolism, Emergency Medicine

62


CHIRURGIE

ZávČr • PĜi náhle vzniklých neurologických þi kardiálních symptomech po manipulaci s CVK je nutno pomýšlet na vzduchovou embolii • NejdĤležitČjší je prevence VE (Trendelenburgova poloha, klidné dýchání, extrakce pĜes sterilní tampon, komprese)

• I pĜes dČsivé symptomy mĤže dojít k úplné úpravČ patologického stavu

Sexualita a mateřství u stomiků Bc. Monika Antonová Chirurgická klinika – stomaporadnaFN Brno

Opomíjeným tématem v péči o stomické pacienty jsou sexuální aktivity, psychické aspekty dané situace a možnost rodičovství. Úvod sdělení se zaměřuje na problematiku intimního života nositelů stomie a zkušenosti s řešením problémových situací v rámci stomaporadny FN Brno. Druhá část obsahuje kazuistiku pacientky s trvalou ileostomií a jejími zkušenostmi s graviditou a mateřstvím. Pozn. redakce: Plná prezentace není zveřejněna z důvodu jejího převážně fotografického pojetí.

63

Akutní emfyzematózní pyelonefritida MUDr. Andrea Onderková, MUDr. Roman Staněk, MUDr. Tomáš Kokoř, MUDr. Michal Quis Urologické oddělení, Slezská nemocnice Opava

Definice:

Nekrotizující infekce renálního parenchymu a perirenální tkánČ, zpĤsobená bakteriemi tvoĜícími plyn

Výskyt:

Ve svČtové literatuĜe je zaznamenáno kolem 200 pĜípadĤ První pĜípad byl popsán v roce 1898 Diabetik – žena – 55 let - levá ledvina

Shigemura et al. Huang and Tseng

Etiol. agens:

E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, anarobní infekce nejsou typické

Patogeneze:

4 faktory

bakterie tvoĜící plyn vysoká tkáĖová koncentrace glukózy snížená tkáĖová perfuze poškozená imunita

Klinika:

FulminantnČ probíhající pyelonefritida Vysoká teplota, bolest bĜicha/boku, nauzea a zvracení, hematurie, elevace renálních parametrĤ, trombocytopenie, šok MUDr. Peter Danþík, MUDr. Vladimír KošaĜ, MUDr. Jan Kraus Strofilas et al. Flores et al.

Diagnostika: Klinický obraz Laboratorní vyšetĜení krve, moþe Zobrazovací metody

UZ – plyn v retroperitoneu CT

Typ I – destrukce renálního parenchymu, nahromadČní plynu, bez kolekce tekutiny (mortalita 69%) Typ II – renální/perirenální kolekce tekutiny s bublinami plynu nebo pĜítomností plynu v dutém systému ledviny (mortalita 18%)

Terapie: ATB Chirurgická

drenáž nefrektomie

Falagas, et al. – meta-analýza rizikových faktorĤ mortality (175 pacientĤ) trombocytopenie, akutní renální selhání, hematurie, poruchy vČdomí, šok samotná konzervativní terapie je rizikovým faktorem nepĜíznivého konce zpoždČná nefrektomie mĤže snížit šanci na pĜežití

64

Falagas et al. Huang and Tseng Wan et al.


UROLOGIE

Kazuistika

57letá pacientka s diabetem na IT Klinika:

UZ

nČkolik dní trvající bolest pravé poloviny bĜicha s propagací do zad, nauzea, makroskopická hematurie pĜi pĜíjmu: glykémie 32,7 mmol/l, urea 33,5 mmol/l, kreatinin 203,4 ȝmol/l, CRP 345,89 mg/l, hemoglobin 98 g/l, leukocytóza 5,2/ȝl, trombocytopenie 15/ul

pravá ledvina neþitelná pro obsah plynu v pravém retroperitoneu

Nativní CT

prokazuje masivní pĜítomnost plynu v pravém retroperitoneu s destrukcí ledvinného parenchymu, šíĜícího se až do podkoží a svalové vrstvy pravé bederní krajiny i hýždí

Terapie

ATB: Meronem 500 mg i. v. 3x/d, Metronidazol 500mg i. v. 4x/d, Amikin 1g i. v. 1x/d PĜedoperaþní pĜíprava: úprava glykémie, analgetika, ýMP, trombonáplavy, EM, imunoglobuliny – další pĜíprava na ARO oddČlení Chirurgická:

pravostranná nefrektomie s vydrenováním pravého retroperitonea incize nad pravou kyþlí

Pooperaþní péþe

ARO oddČlení – terapie sepse C-JIP – kontrolní CT – regrese kolekce v retroperitoneu (punkce pod sono kontrolou – serózní tekutina) Urologické oddČlení – doléþení (p.o. ATB), pĜevazy ran nad pravou kyþlí, op. rána po lumbotomii se hojí p. p. i. Výsledky:

KultivaþnČ - E. coli Histologicky - témČĜ kompletní nekróza ledvinného parenchymu Úprava diabetu, KO, renálních a zánČtlivých parametrĤ Klinicky asymptomatická – pĜedána do ambulantní péþe

65

ZávČr

Vzácné, ale závažné a život ohrožující onemocnČní

V našem sdČlení chceme poukázat na nutnost vþasné diagnostiky a pĜedevším vþasné a odpovídající terapie, k záchranČ života

Ruptura aneuryzmatu jako dif. dg. močové retence MUDr. Lukáš Bittner 1, MUDr. Libor Vlček2 1 Urologická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha 2 Chirurgická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha

• NaambulanciurologieFN KVpƎivezenZS pacientspracovní diagnózou„retencemoēi“. • Pacient – Muž,78let – Udává asihodinutrvající bolestivpodbƎiškubez iradiace – Nucení namoēení bezschopnostimikce – Celkovouslabost – AnamnestickystavpoTURP2009,pƎedtímto zákrokem2 xmoēová retence

ObjektivnĢ TKvsanitĢ 120/80P90´ PacientplnĢ pƎivĢdomí Slabý,bledý,opocený Bolestivá rezistencevpodbƎišku,jinakbƎicho beználezu • DRE:bezpozoruhodností • • • •

66


UROLOGIE

B ŽNÝP\ÍPAD RETENCE?

• VolnĢ zavedenPMK,vypuštĢno200mlžluté moēi • PACIENTBEZÚLEVY • ProvedenoUSG,kdevMPkolekce nehomogenní tekutiny,pƎiplnĢní PMK mĢchýƎ nekomunikujestímtodepem

• PƎemĢƎenTK70/40P120´ • Indikoványstatimové odbĢry+CT • ZajištĢnaperiferní žíla,podánykoloidy

Útvarvmalé pánviͲ hematom

Arteriální fázeprokazuje rupturuobjemnéhovakovitého aneuryzmatu a.iliaca com.l.dx

67

Další postup • PacientpƎijatnachirurgickýJIPFN KV • Cévnímchirurgemprovedenaakutní revizes resekcí aneuryzmatu anáhradoua.iliaca protézou • Pacientprohemoragický šokpƎeložennaKAR FN KV • Za14dní vdobrémstavupropuštĢndomƽ

ZávĢr • Vēasnosturēení správné dg.bylarozhodujícím faktoremproúspĢchléēby • Pacientbyloperovándo2hodinodpƎedání ZS

Není jednoduchýchdiagnóz

Kdy je třeba zapojit službu konajícího urologa do sexuálních či autoerotických aktivit MUDr. Zdeněk Mucha, MUDr. Pavel Rajmon, MUDr. Pavla Hluší Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Akutní stav v urologii –

þasto Ĝešen služ službu konají konajícím urologem v noþ noþních hodiná hodinách

„

Baná Banální lní “ - akutní akutní cystitida, retence moþ moþová ová, rená renální lní kolika, balanitida, balanitida, parafimó parafimóza… za…. Závaž važný - akutní akutní zánČt ledvin, febrilní febrilní bloká blokáda moþ moþových cest, makroskopická makroskopická hematurie, tamponá tamponáda moþ moþové ového mČchýĜ Ĝ e … chý traumatický dČ dČj

68


UROLOGIE

Traumata v urologii

Nezá drobné ranky Nezávaž važná ( drobné

Závaž važná až život ohrož (motorkáĜi, ohrožují ující (motorká

þi popá popáleniny, které které urolog Ĝeší pouze proto, že jsou na „urologické“ urologické“ þásti tČla)

autonehody, pracovní pracovní úrazy, neš nešĢastné astné náhody, napadení napadení lidmi þi zví zvíĜaty… aty…)

BČžn Čžná

Kurió Kuriózní zní

Kuriózní traumata v urologii

Nejsou tak þastá astá

Jsou koĜ koĜení ením ranní ranních referencí referencí služ službu konají konajících urologĤ urologĤ

Etiologicky patĜ patĜí tato úsmČ smČvy budí budící traumata k nejrĤ nejrĤznČ znČjším ším lidským þinnostem - vþetnČ etnČ sexuá sexuálnČ lnČ motivovaných aktivit (dá (dále SMA)

Nejvíce komplikací SMA Ĝeší urolog

Urologie

Gynekologie

chirurgie gynekologie

– TRAUMATA VAGINÁ VAGINÁLNÍ LNÍ

urologie

A KLITORIDÁ KLITORIDÁLNÍ LNÍ

– Chirurgie

5%

19%

traumata anu a rekta

76%

Urologické komplikace SMA vznikají nejþastČji pĜi

Masturbaci

Interaktivní Interaktivním sexu

Pohl.styk Psychopati Masturbace

– dohromady 89%

27%

Psychopatické Psychopatickém chová chování

62%

11%

69

Projevy urologických komplikací SMA

Zjevné Zjevné a „bČžn Čžné“

– moþ moþový ná nález – bolesti na hrá hrázi

Skryté Skryté – intermitentní intermitentní

pyurie,bolest, krvá krvácení cení, subfebrilie

– otok – uretroragie

„Zapomenuté pĜedmČty“

– hematurie – cystitida – prostatitida – periuretrá periuretrální lní flegmó flegmóna – gangrena penisu

žárovka v prostatické prostatické uretĜ uretĜe po 8 let

zaví zavírací rací špendlí pendlík v mČ mČchýĜ chýĜi po 15 let

PomČ PomČrnČ rnČ obvyklou komplikací komplikací SMA je uvá uváznutí znutí cizí cizího tČ tČlesa v uretĜ uretĜe þi moþ moþové ovém mČ mČchýĜ chýĜi / VS = Z vlastní vlastního souboru /

Fantazie pĜ pĜi endo uretrá uretrální lní manipulaci nezná nezná hranic

Špagety (nevaĜ (nevaĜené ené) Pinzety, spony, Rýsová Rýsováþky a Ĝetí etízky Kamí Kamínky Šrouby a jehlice ýásti rostlin Ptaþ Ptaþí peĜ peĜí Had Gumiþ Gumiþky

VS

ZavaĜovací gumiþka -jediný recidivista našeho souboru

Následuje prezentace nČkolika vpravdČ neobvyklých pĜípadĤ

70

Z vlastní vlastního archivu autorĤ autorĤ S fotodokumentací fotodokumentací Odraz historie i doby souþ souþasné asné na prezentované prezentovaném té tématu Banality þi kauzy úsmČ smČvné vné Smrtelná Smrtelná komplikace SMA


UROLOGIE

Existuje normální hodnota hladiny PSA? MUDr. Grepl Michal, Ph.D. Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod

prostatický specifický antigen (PSA) je základní diagnostický i sledovací ukazatel pro karcinom prostaty

se stoupajícím PSA roste riziko karcinomu prostaty i riziko agresivní formy onemocnČní

neexistuje hraniþní hodnota použitelná pro poznání signifikantního nádoru

Kazuistika 1

muž, 72 let

vstupnČ: PSA 1,65; palpaþnČ T2b, biopticky zjištČn adenokarcinom prostaty GS 5+4

2007 radikální prostatektomie, pT3b pN1 histol. GS 4+5 po dvou mČsících kontrolní PSA 2,88; Casodex; PSA 0,44

2008 progrese PSA 1,09 ... 16 ... 40 pozitivní scintigrafie, provedena bilaterální orchiektomie

2009 další progrese PSA 79, nabídnuta studie...

Záchyt karcinomu prostaty

71

Karcinomy s PSA < 4 ng/ml V definitivním vyšetĜení prostaty po radikální retropubické prostatektomii 25 (75,8 %) 6 (24,2 %) ... 3 (9,7 %) ... 2 (6,5 %)

lokalizovaných (pT2a–pT2cpN0) pokroþilých, pT3a (3 pacienti) a pT3b (3 pacienti). metastatické postižení uzlin (2 pT3b a 1 pT3a). došlo v þasném pooperaþním období k metastatickému postižení axiálního skeletu (M1b).

10 (32,2 %) GS 6 16 (50 %) GS 7 (v 11 pĜípadech GS 3+4 a v 5 pĜípadech GS 4+3) 5 (27,8 %) GS 4+5.

Kazuistika 2

muž, 58 let

vstupnČ PSA 20,8; palpaþnČ T2a, biopticky zjištČn adenokarcinom prostaty GS 3+4, PET negativní

2010 DaVinci Robotická radikální prostatektomie, pT3a pN0, histol. Gleason 3+3=6. Okraje negativní.

kontrolní PSA negativní, mikþní proud norm., kontinence dobrá, lehký únik pĜi sportu, erekce zachovalá

Robotická resekce tumoru ledviny MUDr. Igor Hartmann, doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D., MUDr. Michal Grepl, Ph.D., MUDr. Aleš Vidlář, Ph.D. Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Kazuistika: • • •

• • • • • • •

72

Muž:56let,dosavadní urologická anamnézenegativní 17.9.2010bylsraženautomobilemzmopedu,namístĢ bezvĢdomí,amnézienaúraz CThrudníkubƎichaapánvespodánímKL.i. v. – nazobrazenýchskenech obĢ pl.kƎídlarozvinutá,nejsouznámkyvýraznĢjšíhofluidotoraxu,menší nepravidelné opacityvpl.parenchymuvlevo,známkykontuze plícní,fraktura5žebravlevov laterálnímprƽbĢhubezdislokace.Hiátová hernie žaludkujakovedlejší nález – v oblastibƎichanejsouznámkyvolné tekutiny – naparenchymorg.posttraumt.komplikacenejsoupatrné – v oblastilevé ledvinycystavhornímpolu,voblastipravé ledvinyložiskoextrarenálnĢ sevyklenující zdolníhopóluvelikosti4,2 cmsnepravidelnýmnehomogennímnasycením – ZÁV R:tumorpravé ledviny OA:sledované chorobyneguje,operace:ACluxacel.sin RA:otec+ve47letech Ͳ nádormozku,matkažije Ͳ 2xpooperacisrdce FA:Salazopyrin 1x1tbl PA:údržbáƎ SA:rozvedený,bezdĢtný ABÚZUS: alkoholpƎíležitostnĢ,kouƎí obēasdoutníky AA:alergieneudává


UROLOGIE

Kazuistika: • Doporuþená terapie ve spádové nemocnici – radikální nefrektomie vpravo

• Na doporuþení vyhledal urologickou ambulanci FN Olomouc – navržena roboticky asistovaná resekce ledviny

Robotický operaēní sál:

73

Kazuistika: • Provedena roboticky asistovaná resekce ledviny • Doba výkonu 58 minut, krevní ztráty 280 ml, doba hospitalizace 4 dny • Histologicky – karcinom z renálních bunČk GII – spodina po resekci negativní

ZávČr: • Robotická chirurgie – Výhody • zvĢtšený3Dobraz • omezení tƎesurukou • flexibilitanástrojƽ

– Nevýhody • absencetaktilníhovjemu • vyšší cena

• Vedle laparoskopie další miniinvazivní metoda Ĝešení tumorĤ ledvin.

Histoscaning – nová možnost detekce karcinomu prostaty u nemocných po opakovaných biopsiích s negativním nálezem MUDr. Šárka Kudláčková, doc. MUDr. František Záťura, CSc. Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Punkceprostatybezsonografické kontrolyje obsolentní metodasnízkouefektivitou SenzitivitaaspecificitaUSGobrazupro adenokarcinomprostatyjenedostate«ná (43Ǧ 86%)

aešení:multiplikovaná biopsieprostaty

74

Senzitivitaaspecificitarozlišení lokalizovanéhoapokro«iléhonádoruje53Ǧ 88%) 2


UROLOGIE

Vyšší rozlišení Prokrvení (hotspots) Harmonické zobrazení Kontrastní harmonické zobrazení Elastografie Histoscanning

3

4

5

6

75

Matematická signální analýzamõžebýtpâesn³jší než vizualizace: • Vizualizace je limitována a není schopna plnČ zobrazit zmČĜené informace: • odrazy od míþkĤ jsou jiné než odrazy od kostek •velikost a distribuce þerných teþek jsou rozdílné •matematická analýza umožĖuje pĜidat informaci k obrazu

7

8

Poþet bioptických sad NejménČ jeden odbČr pozitivní Objem léze dle histoscanningu ménČ než 0,20 cm3 0,20 - 0,49 0,50 - 0,99 1,00 Celkem DodateþnČ zjištČno

2 (1 negativní) Ne Ano



3 1 0 0 4

13 4 1 1 19

7 1 1 0 9

0 1 5 2 8 8

0 5 0 3 8 8

0 1 1 0 2 2

Histoscanningumožnilprõkazadenokarcinomu prostatyiut³chnašichnemocných,kteâí m³li pâedchozí punkcenegativní.

76

10


UROLOGIE

Torze varlete – zkušenosti klinického pracoviště MUDr. Milan Král, Ph.D., MUDr. Pavla Hluší Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Torze varlete - definice • náhlé omezení krevního toku do varlete z dĤvodu otoþení varlete kolem osy (360-720°) • dĤsledek – venózní okluze, hemoragická infarzace, postupnČ i komprese arterií a nekróza testikulární tkánČ • ireverzibilní zmČny již po 1-2 hodinách trvání • NUTNO ěEŠIT DO 4 - 6 HODIN OD VZNIKU – OPERAýNÍ DETORZE POSTIŽENÉHO VARLETE A FIXACE DRUHOSTRANNÉHO • • •

- torze intravaginální – stahem m. cremaster, nejþastČjší - torze extravaginální – 5-12%, v perinatálním období - torze apendixu nad/varlete

•

- torze varlete bez torze nadvarlete

Anamnéza, klinický obraz a paraklinická vyšetĜení pĜi suspektní torzi varlete • VČk 12-20 let • Anamnéza: náhlý vznik, bolestivost postižené strany skróta, iradiace do podbĜíšku, ev. zvracení, imitace NPB • Klinický obraz: zvČtšení, otok hemiskróta, palpaþní bolestivost, varle povytažené výše, pĜíþnČ uložené, pozitivní Prehnovo znamení • Labor.: negativní moþový sediment, leukocytóza opoždČnČ • Paraklinická vyšetĜení: USG – bez prĤkazu prokrvení varlete (arteriální fáze) pĜi doplerometrickém vyšetĜení

Diferenciální diagnostika • Dif. dg.: - torze apendixu varlete/nadvarlete – epididymitis ac., orchitida parainfekþní – apendicitida – tumor varlete – inkarcerace skrotální hernie – ruptura varlete – hydrokela, varikokela – vzácnČ – akutní idiopatický edém skróta, fokální tuková nekróza, Henoch–Schönleinova purpura • Riziko: nerozpoznání torze, zámČna za jinou dg., neodeslání k odbornému vyšetĜení vþas

77

Soubor • Období 2005 – 2010 • Celkem 24 pacientĤ • VČkové rozmezí – 1 den !!! – 34 let !!! (prĤmČr 12 let) • • • • •

Operaþní revize – 24 pacientĤ peroper. dg.: - torze varlete 17x (8x detorze, 9x orchiektomie) - torze apendixu varlete/nadvarlete 4 x - ostatní dg.: skrotální hernie 1x, epididymitida 2x

Kazuistika # 1 • Chlapec 15 let, OA – s niþím se neléþí, FA sine • Anamnéza: 3 dny bolesti pravého varlete, po 2 dnech pĜijetí na dČtské odd., nasazena ATB pro susp. dg. epididymitidy • Urologické vyš. – klinicky susp. torze pr. varlete, na USG neprokázáno prokrvení pr. varlete • Indikace akutní revize ze skrotálního pĜístupu, orchiektomie vpravo, fixace varlete vlevo

Kazuistika # 2 • Muž 24 let, 3-denní anamnéza bolestí pravého hemiskrota, 1x ošetĜen praktikem, 1x urologem • Klinický obraz: tuhé, bolestivé, zvČtšené pravé varle nevyluþující ani tumor • USG: nehomogenní pr. varle, bez prokrvení parenchymu, nevyluþující neoplastické postižení, vlevo mikrolitiáza • Labor.: moþ negat., KO, biochemie v normČ • Onkomarkery (AFP, ȕHCG, LDH) negat. • Th.:radikální orchiektomie …..Histol.: SEMINOM

dx

dx

ZávČr Pouze þasné stanovení diagnózy a akutní operaþní revize mĤže zachránit torkvované varle

78

4. listopad 2010

OLOMOUC KAZUISTICKÁ


UROLOGIE

Adrenalektomie u morfologicky normálních nadledvin MUDr. Eva Burešová, MUDr. Jaroslav Pernička, Ph.D. Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Nadledviny Nadledviny • Incidentalom – výskyt u 1,5-9% populace • 70-90% afunkþní x sekreþní - nadprodukce: - kortizolu 5 - 13% - aldosteronu 1,5 - 3% - katecholaminĤ 1,5 - 23%

• Velikost expanze: do 3cm - adenom - nad 6cm - 50% riziko karcinomu • Malignity – vzácnČ primární karcinomy - nejþastČji metastatické postižení

Primární Primární hyperaldosteronizmus hyperaldosteronizmus • 1 - 6% všech arteriálních hypertenzí • 2/3 unilaterální postižení • Klinické projevy: - arteriální hypertenze - hypokalémie – svalová slabost, kĜeþe, arytmie - alkalóza, normo- nebo hypernatrémie - polyúrie – nadprodukce natriuretického faktoru - vzácnČ edémy • Diagnostika: laboratorní vyšetĜení - zobrazovací – CT, MRI, selektivní katetrizace

Kazuistika Kazuistika Pacientka, 57 let

Anamnéza: stp. laparoskopické CHCE pĜed 10lety - od 40 let arteriální hypertenze dobĜe korigována dvojkombinací antihypertenziv V 12/2009 hypertenzní krize, oprese na hrudi - provedena akutní koronarografie - normální nález - laboratornČ zvýšená hladina aldosteronu, katecholaminy v normČ - 5 antihypertenziv k udržení normotenze CT nadledvin s kontrastní látkou: zvČtšená pravá nadledvina, vlevo normální nález

79

Diagnostika Diagnostika 1.þást 1.þást CT CT vyšetĜení vyšetĜení

Diagnostika Diagnostika 2.þást 2.þást Selektivní Selektivní katetrizace katetrizace

Terapie Terapie V 5/2010 levostranná laparoskopická adrenalektomie Histologický nález: nodulární hyperplazie Po výkonu jen dvojkombinace antihypertenziv Dispenzarizována endokrinologem pro adenom pravé nadledviny

ZávČr ZávČr Expanze nadledvin jsou relativnČ þasté NejþastČjší prim. hyperaldosteronizmus ZpĤsobuje až 6% ze všech art. hypertenzí Diagnostický algoritmus, mezioborová spolupráce - selektivní katetrizace • Unilaterální postižení - indikace k adrenalektomii • Po výkonu u 60% pacientĤ bez farmakoterapie - ostatní s redukovanou dávkou antihypertenziv

• • • •

80


UROLOGIE

Zanedbané tumory varlete MUDr. Pavel Kratochvíl Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Zhoubné nádory varlat

Nejþ NejþastČ astČjší nádory u mužĤ mužĤ ve vČ vČku 1515-35 let Incidence v Olomoucké Olomouckém kraji 7,7/1000 obyv. obyv. SeminomSeminom- 3,9/1000 NonNon-seminom 3,7/ 1000

OnemocnČní varlat u OL

Akutní Ĝešení: Tumory varlete Epididimitida Torze

K objedná objednání:

Hydroké Hydrokéla Cysta nadvarlete Hydroké Hydrokéla Spermatoké Spermatokéla Varikoké Varikokéla

Diagnostika tumoru varlete

Nebolestivá Nebolestivá rezistence na varleti, palpaþ palpaþnČ tuhá tuhá, hrbolatá hrbolatá Krá Krátká tká anamné anamnéza USG: sonda 1212-16 MHz – nehomogenní nehomogenní lož ložiska na varleti – k revizi do 24 hod Tumor markery: markery: AFP, beta HCG, LDH Rtg plic CT bĜ bĜicha, pĜ pĜi pozitivní pozitivních uzliná uzlinách doplnit CT plic

81

Kazuistika þ. 1

Muž Muž, 22 let Více než než 2 roky (od dubna 2008) zvČ zvČtšené ené levé é varle, nebolelo, poslední í m Č s í ce pĜ Ĝ lev posledn p eká ekáželo Vyš VyšetĜ etĜen 1. 7. 10 amb. amb. lé lékaĜ kaĜem urologem, který odebral AFP - 1,978 a betabeta-HCG - menší menší než než 2 a poté poté jej objednal k USG na kliniku na 20. 8. 8. PĜi vyš vyšetĜ etĜení ení tumor 18 cm

Kazuistika þ. 1

21. 7. 10 : radiká radikální lní orchiektomie vlevo, tumor na Ĝezu velikosti 11x10x10 cm Histol.: Histol.: seminom s invazí invazí do cé cév pT2 CT 23. 7. 10: v axilá m axilách mírnČ rnČ zvČ zvČtšené ené uzlinky v kratší kratším rozmČ rozmČru do 99-10 mm, v retroperitoneu 2 vČ vČtší LU na šíĜ šíĜku do 14 mm, v tĜíslech do 12 mm. Od 7. 9. 10 chemoterapie BEP Dg.: tu testis l. sin p T2 N1 M0 S0 IIA. st., histol. histol. seminom s angioinvazí angioinvazí KĤru snesl dobĜ dobĜe, doma jedenkrá jedenkrát zvracel a byl nČ nČkolik dní dní unavený; dnes je bez potí potíží

Kazuistika þ. 2

Anamné Anamnéza: muž muž 43 let od vá vánoc zvČ zvČtšová ování levé levého varlete, od dubna bolesti v zádech. Asi 3 týdny narĤ narĤstají stající duš dušnost, poslední poslední týden již již témČĜ nejedl a jen trochu pil. K lékaĜ kaĜi šel až až v nedČ nedČli 17. 8. do PĜerovské erovské nemocnice, odtud 2. den pĜ pĜelož eložen na Urologickou klinku FN OL

Kazuistika þ.2 .2 CT 18. 8.: embolizace v oblasti vČ vČtvení tvení a. pulm. pulm. vlevo Zná Známky rozsá rozsáhlé hlé generalizace ca varlete - plí plíce, já játra, uzliny Hodnota AFP z 20. 8. je nad 48 000j/ml Pro plicní plicní embolizaci pĜelož eložen na JIP Dg.: ca testis l. sin general. general. T3 N3 M1b S3 IIIC Na onkologii podpĤ podpĤrná rná léþba a zahá zahájení jení CHTCHT- BEP 4. den kĤ kĤry od rá rána ale zhorš zhoršení ení, somnolence a ve 21.00 hodin 24. 8. úmrtí mrtí

82


UROLOGIE

ZávČr:

Tumory varlete vyž vyžadují adují vzhledem k rychlosti rĤstu Ĝešení ení do 24 hod od diagnostiky PĜi vþ vþasné asném ná nálezu dobrá dobrá prognó prognóza PĜi podezĜ podezĜení ení na tunmor vždy odeslat k okamž okamžité itému Ĝešení ení na urologické urologické pracoviš pracovištČ s mož možností ností USG vyš vyšetĜ etĜení ení sondou s vysokým rozliš rozlišení ením-- v Olomouci jen v nemocnicí nemocnicích

83

ZAJISTÍME

ODBORNÉ AKCE pro lékaāe a sestry kongresy | konference | semináāe

kompletní servis vËetnÔ publicity…

» www.solen.cz «

Sborník přednášek Olomouc kazuistická

Recommend Documents