Samenwerking tussen disciplines is bij deze ziekte van groot belang

DECEMBER 2010 • VOL 1 • NR 1

04

13

Highlights ECTRIMS

14

Functioneel herstel na beroerte

11

Therapie voor ziekte van Alzheimer nog verre van optimaal

17

Netwerken bij hersen­ tumoren

Multiple sclerose de komende vijf jaar

05

Gedragstherapie begint waar farmacotherapie ophoudt

07

Positieve resultaten van fase-IIIonderzoek TeMSo

09

Gunstig effect van vroege behandeling

15

Cerebrale metabole patronen bij neurodegeneratieve hersenziekten

18

Agenda

06

Effectiviteit en veiligheid van S1P-antagonist

08

Verbetering en remissie als nieuwe behandeldoelen bij MS

12

Zorg voor chronisch zieke zwaar voor gezinsleden

16

Beroertepreventie na carotisendarteriëctomie

19

Wordt het Alzheimer?

Redactioneel

Nieuws en informatie op maat Voor u ligt het allereerste nummer van Neurology News International (NNI). Met deze nieuwe uitgave worden neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte gebracht van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. In deze editie vindt u een uitgebreid verslag van het ECTRIMS-congres dat in oktober in Götenborg is gehouden. Verder vertellen mw. dr. S. Keus en prof. B. Bloem in een interview over de Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson, die onlangs is verschenen. In het tweede interview gaat prof. M. Olde Rikkert in op de huidige en toekomstige geneesmiddelen voor de ziekte van Alzheimer. Ook wordt aandacht besteed aan het congres van de

Dutch Society of Neurorehabili r rehabili t tation (DSNR), het symposium MS de komende vijf jaar en het zevende Nationaal Symposium ium Dementie met de titel Geen dementie, wel Alzheimer? Uiteraard is een selectie gemaakt van belangrijke nieuwsberichten en interessante onderzoeken en promoties. Neurology News International is een uitgave van Van Zuiden Communications, onder meer verantwoordelijk voor een tijdschrift als Modern Medicine en talloze medische boeken en richtlijnen. De uitgave Script Neurologie is opgegaan in NNI. Formaat en structuur zijn die van een tabloid, zoals nrc•next. Dat draagt bij aan de heldere, overzichtelijke structuur en de vlotte leesbaarheid. Ik wens u veel leesplezier! Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad NNI

Highlights ECTRIMS Het jaarlijkse congres van de European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS), gehouden van 13 tot 16 oktober jl. in Götenborg, is het grootste congres op het gebied van basaal en klinisch onderzoek naar multiple sclerose. Neurology News International heeft voor u een aantal van de belangrijkste presentaties samengevat. Vanaf pagina 4 leest u de highlights van het congres.

Beroepsgroepen blij met nieuwe richtlijn Parkinson

“Samenwerking tussen disciplines is bij deze ziekte van groot belang”

De Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson is een feit. Drie jaar is er aan gewerkt en op 27 november jl. was de presentatie tijdens het jaarsymposium van ParkinsonNet. Bij het opstellen van de richtlijn waren maar liefst 21 beroepsgroepen en verenigingen betrokken, inclusief de patiënten­ vereniging. Alle onderschrijven de nieuwe richtlijn, die zich richt op alle fasen van de ziekte. De ziekte van Parkinson heeft een chronisch progressief beloop: bestaande symptomen nemen in ernst toe en in de loop van de tijd kunnen nieuwe klachten ontstaan. Daardoor zijn veel disciplines betrokken bij de patiëntenzorg. Een aantal disciplines hanteert al een evidence-based monodisciplinaire richtlijn, zoals fysiotherapie, logopedie, ergotherapie en neurologie. Maar er is geen duidelijke koppeling. Daarom was er behoefte aan een overkoepelende richtlijn.

Brede werkgroep De multidisciplinaire richtlijn is gestart als initiatief van de Werkgroep Parkinson van het Richtlijnconsortium Nederland. Prof. dr. Bas Bloem (voorzitter) en dr. Marten Munneke (algemeen secretaris 2006-2008), beiden van de afdeling Neurologie van het UMC St Radboud in Nijmegen, schreven het projectplan. ZonMw verleende subsidie vanuit het ZonMwprogramma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). De eerste stap was om alle beroepsverenigingen in kaart te brengen die betrokken zijn bij de zorg voor parkinsonpatiënten. Dr. Samyra Keus (eveneens afdeling Neurologie van het UMC St Radboud en algemeen secretaris 2009-2010) vertelt: “Alle beroepsverenigingen zijn aangeschreven

Prof. dr. B.R. Bloem, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen, en voorzitter van de werkgroep Parkinson

en hebben een vertegenwoordiger geleverd voor de centrale werkgroep. Bijzonder was dat ook de patiëntenvereniging was vertegenwoordigd. Onder leiding van het CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg zijn we als eerste nagegaan of er wereldwijd al goede multidisciplinaire richtlijnen waren. De NICE-richtlijn, van het Engelse National Institute for

Clinical Excellence, werd beoordeeld als zeer goed. Die richtlijn hebben we daarom gebruikt als basis.”

Vernieuwende werkwijze De uitgangsvragen van de NICErichtlijn werden beoordeeld, zo nodig geactualiseerd en aangevuld met nieuwe uitgangsvragen. Voor het laatste werden de knelpunlees verder op pagina 3 

Richtlijn Parkinson

Reminyl

  vervolg van pagina 1, Beroepsgroepen blij met nieuwe richtlijn Parkinson

ten in de huidige zorg op een rijtje gezet. Dat gebeurde in verschillende focusgroepen, voor onder meer patiëntenperspectief, diagnostiek en medicamenteuze behandeling. “Er waren veel knelpunten, met name op het gebied van samenwerking tussen disciplines”, vervolgt dr. Keus. “De uiteindelijke richtlijn bestaat uit een inhoudelijk deel, plus een model en aanbevelingen voor samenwerking. Dat is uniek. Juist de

Hou de mooie jaren * langer vast

“Coördinatie van de zorg moet gebeuren, maar helaas is er nog geen geld voor”

samenwerking tussen zorgverleners van verschillende disciplines is van groot belang bij de ziekte van Parkinson. Ik merk dat veel betrokkenen, zowel patiënten als zorgverleners, heel blij zijn dat dat nu in de richtlijn staat.”

© Janssen-Cilag B.V., 10-2010, 4868

Drie delen

* Raskind M. et al. Arch Neurol 2004; 61: 252-256 Feldman H. et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 24(5): 479-488

geven hier hun opinie over problemen waarvoor nauwelijks of geen gerandomiseerde onderzoeken zijn gedaan, maar die wel van groot belang zijn voor de praktijk. Bijvoorbeeld problemen met slikken, slapen en de seksuele functies. “Deel drie is misschien wel het meest vernieuwende deel”, vindt dr. Keus. “Hierin worden aanbevelingen gedaan voor de transmurale netwerkzorg: wie doet wat en wanneer?” Taken en verant-

De richtlijn bestaat uit drie delen. In deel één staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling. Die zijn gebaseerd op systematisch verkregen bewijs én op overige overwegingen, zoals toepasbaarheid en haalbaarheid in de praktijk. “Ook dat is vrij nieuw”, zegt dr. Keus. “Soms biedt de evidence uit de literatuur onvoldoende richting. In dat geval is de praktijkervaring van experts essentieel.” Deel twee beschrijft uitgangs­punten voor de klinische praktijk. Experts

woordelijkheden worden concreet omschreven, en dat schept duidelijkheid voor de zorgverleners. Dr. Keus geeft als voorbeeld het doorverwijzen van patiënten naar een neuroloog. “De richtlijn geeft aan dat de huisarts een patiënt met symptomen van een hypokinetisch-rigide syndroom laagdrempelig moet doorverwijzen naar een neuroloog. Die symptomen staan ook uitgebreid beschreven. De neuroloog moet de patiënten vervolgens binnen zes weken zien. Dit vind ik een van de sterke punten van de richtlijn. Tot nu toe duurde het vaak te lang voordat door­ verwijzing plaatsvond. De huisarts begon soms zelf met behandeling, maar huisartsen hebben doorgaans te weinig ervaring met deze ziekte, omdat zij weinig parkinsonpatiënten in hun praktijk zien. De

‘Nieuwe denken’ Het is niet precies bekend hoeveel patiënten met de ziekte van Parkinson er zijn in Nederland, maar volgens prof. dr. Bas Bloem, hoofd van het Parkinson Centrum Nijmegen (ParC), gaat het om naar schatting 50.000 mensen. “En dat aantal neemt toe. Volgens Amerikaans onderzoek zal het aantal parkinson­patiënten in de komende 20 jaar verdubbelen!” Daarnaast is er nog een kleiner aantal patiënten met een vorm van atypisch parkinsonisme, bijvoorbeeld multiple systeematrofie (MSA), progressieve supra­nucleaire verlamming (PSP) of parkinsonisme veroorzaakt door vaatbeschadigingen in de hersenen (vasculair parkinsonisme). “Ook voor deze groep patiënten is de richtlijn nadrukkelijk van toepassing”, laat prof. Bloem weten. Volgens hem past de multidisciplinaire richtlijn bij deze tijd: “Samenwerken en multidisciplinair denken is een manifestatie van het ‘nieuwe denken’ in de gezondheidszorg in de afgelopen 10 jaar. De oprichting van ParkinsonNet in 2004 heeft bijgedragen aan de nationale samenwerking op het gebied van de ziekte van Parkinson. De richtlijn hoort eveneens bij de veranderende tijdgeest. Het is een uniek product, waarvoor ook de European Parkinson’s Disease Association al belangstelling heeft getoond.”

Janssen-Cilag B.V.

richtlijn stelt daarom tevens dat huisartsen niet moeten starten met medicatie.”

Expertise De nadruk op kennis en ervaring is een ander belangrijk punt uit de aanbevelingen voor de netwerkzorg: alle behandelaars moeten expertise hebben in de zorg voor parkinsonpatiënten. “Dat is heel belangrijk, omdat Parkinson heel com­plex is”, al­dus dr. Keus. “Dat betekent meer opleiding en bijscholing van behandelaars. Daar­naast kunnen algemene ziekenhuizen regionaal afspraken maken welke neurologen binnen de maatschap de parkinson­zorg op zich willen nemen. Dat geldt uiteraard ook voor andere zorgverleners.” De richtlijn doet bovendien een aanbeveling over het aantal jaarlijkse controles bij de neuroloog. Bij iedere afspraak moet de neuroloog minimaal 15 minuten de tijd nemen voor een patiënt. “Niet alleen omdat de ziekte complex is, maar ook omdat de patiënten over het algemeen trager zijn in het vertellen en opnemen van informatie. Als je als behandelaar niet voldoende tijd neemt, krijg je geen compleet beeld van de verschillende problemen.”

Coördinatie van zorg Uiteraard lost een richtlijn niet meteen alle knelpunten op. Er zijn nog enkele aspecten die verder moeten worden uitgewerkt. De richtlijn adviseert om dat in verschillende onafhankelijke werkgroepen te doen. Een knelpunt is bijvoorbeeld de coördinatie van de zorg. “Dat is essentieel bij zo’n complexe ziekte”, verklaart dr. Keus. “De parkinsonverpleegkundige is daarvoor de aangewezen persoon. Die werkt nauw samen met de neuroloog en heeft korte lijnen met andere zorgverleners, zoals de huisarts. De verpleegkundige heeft bovendien relatief veel tijd voor de patiënt en diens omgeving. Zij is in staat om signalen op te pikken, bijvoorbeeld ook psychosociale problemen, die nu nog te weinig aan bod komen in de zorg. Coördinatie van de zorg moet gebeuren, maar helaas is er nog geen geld voor. De richtlijn doet daarom de aanbeveling dat de Werkgroep Bewegingsstoornissen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) stappen onderneemt om tot een redelijke vergoeding van multidisciplinaire zorg te komen. Dat kan via een multidis-

Mw. dr. S.H.J. Keus, neuroloog, UMC St Radboud, Nijmegen en lid van de werkgroep Parkinson

ciplinaire diagnosebehandel­com­ binatie (DBC) voor de ziekte van Parkin­son. In het vervolgtraject kan tevens worden vastgelegd wie verantwoordelijk is voor onderhandeling met zorgverzekeraars en overheid over netwerkzorg.” De richtlijn zelf roept ook weer nieuwe vragen op. Bijvoorbeeld: wanneer ben je als behandelaar een expert in de ziekte van Parkin­son? En wie zijn de experts in Nederland? “Dat is nu lande­lijk niet gestructureerd vast­gelegd, maar het is voor patiënten en ook voor verwijzers wel belangrijke informatie. De naam en bereikbaarheid van deskundige zorgverleners zouden online en via folders kunnen worden verspreid.” Een goed medium hiervoor is Parkinson­ Net, een initia­tief van prof. Bloem en dr. Munneke, ondersteund door de Parkinson Vereniging en vele beroepsverenigingen, waaronder de NVN. ParkinsonNet is een landelijk netwerk van zorgverleners gespecialiseerd in het behandelen en begeleiden van parkinson­patiënten. De netwerken zijn gecentreerd rond een of meerdere maatschappen neurologie van regionale zieken­ huizen.

Implementatie Vanaf het begin is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn door deze te ontwikkelen met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsverenigingen. Tijdens het ontwikkeltraject hebben verschillende vakbladen

al over de richtlijn geschreven. Ook de komende tijd blijft implementatie een aandachtspunt. Daar ligt een belangrijke rol voor de beroepsverenigingen en ook de patiëntenvereniging, die werkt aan een patiëntenversie van de richtlijn. Het Nederlands Huisartsen Genoot­schap (NHG) ontwikkelt een NHG-Standaard Parkinson, gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn. Bovendien zijn er plannen voor een Landelijke Transmurale Afspraak (LTA). Daar­ naast wordt een online scholing ontwikkeld voor medici en andere zorgverleners. In november waren er onder leiding van dr. Teus van Laar (voorzitter Werkgroep Redactie en neuroloog in UMC Groningen) al twee multidisciplinaire bijeenkomsten om zorgverleners te informeren over de nieuwe richtlijn en de veranderingen in diagnostiek, verwijzing, behandeling, follow-up en nazorg. “Daarnaast zullen we ook op andere relevante bijeenkomsten in binnen- en buitenland vertellen over de richtlijn, en zullen artikelen verschijnen in vakbladen”, besluit dr. Keus, die zelf ook erg blij is met de nieuwe richtlijn. “We zijn gestart met een update van de NICE-richtlijn, maar het is uiteindelijk een veel sterker product geworden. Een richtlijn die bovendien is geautoriseerd door alle deelnemende beroepsverenigingen.”

3

Highlights ECTRIMS

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie December 2010, vol. 1 - nr. 1 Kernredactie M. Tent Redactieadres: [email protected] Adviesraad Dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog, Zwolle Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog, Breda Aan dit nummer werkten mee Mw. M. Bedaf, medisch journalist, Utrecht, prof. dr. B.R. Bloem, neuroloog, Nijmegen, drs. D.D. Dresden, medisch journalist, Noorden, prof. dr. A.C.H. Geurts, hoogleraar revalidatiekunde, Nijmegen, drs. J.J.P.T.G. Jaspers, medisch journalist, Alphen a/d Rijn, mw. I.A. Ketelslegers, arts-onderzoeker neurologie, Rotter­ dam, mw. dr. S.H.J. Keus, neuroloog, Nijmegen, prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam, P. Marx, medisch journalist, Maastricht, prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, hoog­ leraar geriatrie, Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog, Breda, M. Tent, m­edisch journalist, Parijs, mw. L.K. Teune, basisarts neurologie, Groningen, K. Vermeer, medisch journalist, Rotterdam Concept Bureau Kellerman Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adres­ wijzigingen Tel. 035-6955355 [email protected] Met Neurology News International willen wij neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapotheken die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapotheken. Oplage: 3.300 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 61,– incl. btw. Jaarabonnement buitenland: j 95,– incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. © 2010, Van Zuiden Communications B.V. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraag­gesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht.

4

Highlights ECTRIMS

Fase-II-onderzoek naar drie smart missiles bij MS

Gedragstherapie begint waar farmacotherapie ophoudt

Van drie experimentele behandelingen voor relapsing remitting multiple sclerose (RRMS) zijn tijdens het ECTRIMS-congres positieve resultaten in fase-II-onderzoeken gemeld: de mono­ klonale antilichamen ocrelizumab en ofatumumab, en het small molecule firategrast. Van deze smart missiles, zoals prof. Kappos uit Zwitserland ze noemde, zijn de resultaten van ocre­ lizumab “de opvallendste in fase-II-onderzoek bij RRMS ooit”.

Aandacht en interesse voor de psychologische aspecten van de behandeling van MS nemen toe. MS stelt de patiënt voor een aantal ‘existentiële’ problemen, die met alleen farmacotherapie doorgaans niet oplosbaar zijn. Gedragsinterventies als cognitieve gedragstherapie en mindfulness kunnen de kwaliteit van leven verbeteren en vooral depressie en vermoeidheid verminderen.

Het onderzoek naar effectiviteit en veiligheid van firategrast, een orale alfa-4-integrine-antagonist, betrof een dubbelblind, placebogecontroleerd fase-II-onderzoek bij 343 patiënten met RRMS van gemiddeld 39 jaar oud. De resultaten werden gepresenteerd door dr. D. Miller (Londen, Groot-Brittannië). Na een inloopfase van vier weken volgde de behandeling van 24 weken en de follow-up tot 12 weken daarna. De deelnemers werden gerandomiseerd naar placebo (n=99), firategrast 150 mg (n=48), 600 mg (n=95), of een hoge dosis van 900 mg voor vrouwen en 1200 mg voor mannen (n=100). “Hooggedoseerd is er sprake van verschillen in exposure tussen mannen en vrouwen, waardoor we genoodzaakt waren hen verschillende doses te geven”, licht Miller toe. Zijn groep blijft

onderzoek doen naar de reden voor dit verschil. Primair eindpunt was het aantal nieuwe gadoliniumaangekleurde lesies. Verder werd gekeken naar de veiligheid, onder meer naar eventuele gevallen van progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML).

Effectief in hoge doses Het primaire eindpunt werd gehaald in de hoogst gedoseerde groep (900/1200 mg). Het aantal nieuwe lesies in deze groep bedroeg 2,69, in de placebogroep was dat 5,31; een vermindering met 49%. Naarmate de dosis hoger was, werd ook een trend gezien richting minder exacerbaties, maar deze was niet significant. Na het opdelen van de deelnemers in kwartielen op basis van de plasmaconcentratie firategrast, was er in vergelijking met placebo

Immunomodulatie bij MS: inductie versus escalatie De vele verschillende immunomodulerende middelen die ter beschikking staan bij MS maken zowel escalatie- als inductie­ therapie mogelijk, zoals prof. G. Comi (Milaan, Italië) niet voor het eerst betoogde. Wat bepaalt de keuze? Met immunomodulerende therapieën bestaat de mogelijkheid dat bij nog aanwezige ziekteactiviteit met iedere volgende stap een volgend sterk middel voor immuuntherapie kan worden toegediend, alleen of in combinatie. Bij de eerste MS-symptomen met of zonder MRI-letsels kan interferon-bèta dan wel glatirameracetaat worden toegepast. Bij iedere klinische achteruitgang of acute verslechtering binnen 18 maanden kan gammaglobuline of plasmaferese worden toegevoegd. Blijven zich dan nog acute verslechteringen voordoen, dan kan natalizumab of wellicht cyclofosfamide worden overwogen, en in de toekomst alemtuzumab. Uiteindelijk blijft als laatste therapeutische mogelijkheid beenmergtransplantatie over. “Er kan echter ook omgekeerd

worden geredeneerd”, aldus Comi. Dit betekent dat er nu en in de toekomst, zeker bij vroege symptomen van MS en in combinatie met veel MRI-letsels, gestart zou kunnen worden met inductietherapie, zoals alemtuzumab, cyclofosfamide, natalizumab dan wel mytoxantrone. In­dien de inductie slaagt en er zich minder verslechteringen voordoen dan voor de start van de therapie, kan de therapie worden voortgezet met een van de huidige eerstelijnsmiddelen, dan wel een van de nieuwe orale middelen. Deze medicijnen fungeren dan als onderhoudstherapie na inductie. De door Comi gesuggereerde inductiebehan­ deling is als behandelmethode echter nog niet officieel geaccordeerd door het congres of door (inter)nationale MS-verenigingen.

in het hoogste kwartiel sprake van 67% minder lesies. De serum­ concentraties binnen elke groep verschilden aanzienlijk. Miller en zijn team doen onderzoek naar de achter­liggende mechanismen. Firategrast werd in alle doseringen over het algemeen goed verdragen. Gemelde bijwerkingen waren onder meer overgeven, uitslag en infecties, in het bijzonder urineen luchtwegontstekingen. Er is, een jaar na de laatst gegeven dosering, nog geen enkel geval van PML

er een causaal verband bestaat met de behandeling. Ernstige infecties deden zich in de behandelgroepen in het geheel niet voor (in de placebogroep bij 1,9%). Ernstige bijwerkingen werden gezien bij respectievelijk 1,8% (600 mg), 5,5% (2000 mg), 1,9% (placebo) en 3,7% (IFN-bèta-1a) van de patiënten. Wel waren er meer milde tot matig-ernstige infusiegerelateerde reacties in vergelijking met placebo. Dr. Svenningsson (Umea, Zweden), voorzitter van het symposium,

“De resultaten van ocrelizumab zijn de opvallendste in fase-II-onderzoek bij RRMS ooit”

gemeld. De resultaten zijn bemoedigend genoeg om vervolgonderzoek te gaan opzetten, waarbij wellicht hogere doseringen zullen worden toegepast dan in dit onderzoek.

Opvallendste resultaten Er werden eveneens fase-II-resultaten gepresenteerd van ocrelizumab, een monoklonaal anti­ lichaam tegen het CD20-antigeen van de nieuwe generatie. De 220 deel­nemers met RRMS kregen gerandomiseerd op dag 1 en 15 i.v.-ocrelizumab 600 mg, 2000 mg of placebo, terwijl een vierde groep (open label) wekelijks 30 mg IM-IFNbèta-1a kreeg. Primair eindpunt was ook hier het aantal nieuwe gadolinium-aangekleurde lesies. De resultaten waren zeer significant beter dan placebo. Na 24 weken was de hoeveelheid lesies in de 600 en 2000 mg-groep respectievelijk 89% en 96% lager dan in de placebogroep. Ook werd een significante daling gezien van de hoeveelheid terugvallen (geëxtrapoleerd naar het aantal op jaarbasis), van respectievelijk 73% en 80% in vergelijking met placebo. Verandering in het volume van de lesies verschilde niet significant. Prof. L. Kappos (Basel, Zwitserland), die de resultaten presenteerde, sprak enthousiast van “de meest opvallende resultaten ooit gezien in een fase-II-onderzoek bij RRMS”. Daar stond wel een sterfgeval in de onderzoeksgroep tegenover. Deze patiënt overleed aan acute trombotische microangiopathie, hetgeen zich 12 weken na de behandeling met ocrelizumab voordeed. De vraag is of

sprak ondanks het sterfgeval van “zeer veelbelovende resultaten” van ocrelizumab, dat verwant is aan rituximab. “Dit onderzoek bevestigt de effectiviteit bij MS, nu zullen we goed moeten blijven letten op de veiligheid.”

Bijna 100% relatieve reductie Dan was er ook nog ofatumumab, eveneens een anti-CD20 monoklonaal antilichaam. Dr. S. Sorensen (Kopenhagen, Denemarken) presenteerde nieuwe resultaten van een kleinschalig fase-II-onderzoek bij 38 RRMS-patiënten. Van hen werden 26 gerandomiseerd naar ofatumumab (100, 300 of 700 mg i.v. in week 0 en 2) en 12 naar placebo. De met MRI gemeten resultaten waren zeer veelbelovend. Na de behandeling was het gemiddelde cumulatieve aantal nieuwe gadolinium-aangekleurde lesies op een maandelijkse MRI tussen week 8 en 24 in de gecombineerde behandelgroep 0,04, en in de placebogroep 9,69. Dit komt overeen met een geschatte relatieve reductie van 99,8% (betrouwbaarheidsinterval (BI) 90%). Deze reductie was ongeveer gelijk bij alle doseringen, die allemaal resulteerden in perifere B-cel­depletie. Ver­ gelijkbare reducties werden gezien van het totale aantal lesies en het aantal nieuwe of groter geworden lesies. Er zijn geen (nieuwe) veiligheidsissues naar voren gekomen. Conclusie: het aantal patiënten was weliswaar laag, maar de resultaten waren zeer goed, zo­dat uiteraard vervolg­onderzoek plaats­vindt.

De meest onderzochte psychologische interventie, zowel bij MS als in het algemeen, is cognitieve gedragstherapie (CBT). Deze behandeling is effectiever gebleken dan andere psychologische interventies, aldus D.C. Mohr (Chicago, Verenigde Staten). MS-patiënten hebben in hun leven een kans van meer dan 50% op een ernstige depressieve stoornis. CBT is bij MS-patiënten met depressie of verdriet even effectief als farmacotherapie, en mogelijk effectiever dan emotion-focused psychologische interventies.

Mobilyze! Mohr stelt dat behandeling soms letterlijk buiten bereik van de patiënt ligt, mede door diens beperkte mobiliteit. “Steeds meer behandelingen maken gebruik van internet en zelfs mobiele telefoons”, signaleert hij. “De behandeling hoeft niet per se face to face plaats te vinden.” Als voorbeeld

noemt hij Mobilyze!, een multimediale interventie die momenteel onderwerp van onderzoek is. Hierbij worden ingezet een mobiele telefoon, een daaraan continu verbonden server, een interactieve website en e-mail. Hierdoor kan, zoals Mohr het uitdrukt, ook meer “in the moment” worden behandeld, in plaats van alleen retrospectief. CBT heeft overigens niet alleen bewezen effect bij depressie, maar ook bij andere uitkomstmaten,

MS-patiënten met relatief veel cognitieve schade. Bij hen is de kans op verergering van de depressie na het staken van de behandeling groot, zodat bij hen een actievere follow-up wenselijk is.

Mindfulness MS stelt de patiënt voor een aantal aanzienlijke ‘existentiële’ problemen, die met alleen medicatie niet op te lossen zijn. Daarom bestaat er vaak behoefte aan additionele therapie ter verbetering van

Mindfulness is een trainingstechniek die enkele praktische elementen aan het Boeddhisme heeft ontleend zonder esoterisch of religieus te zijn

zoals lichamelijke beperkingen en vermoeidheid. Bovendien blijven verbeteringen ook na het afsluiten van de behandeling vaak aanwezig. Dit laatste geldt niet voor

het algemeen welzijn, en mindfulness zou dan een goede optie kunnen zijn. Dit is de kern van het betoog dat dr. P. Grossmann (Basel, Zwitser­­land) vervolgens hield. Hij

presenteerde ook eigen onderzoek waaruit blijkt dat mindfulness inderdaad zowel korte- als langetermijneffecten heeft. De existentiële uitdagingen waar veel MS-patiënten mee worstelen, zijn onder meer de jonge leeftijd waarop de ziekte begint (de patiënt was vaak in de kracht van zijn leven), het zeer onvoorspelbare verloop in de tijd en de grote invloed op werk, relatie, intimiteit en sociaal leven. Veel patiënten raken in een depressie en het percentage suicides is hoog. Grossmann legt kort uit wat mindfulness (ook wel ‘aandachtstraining’ genoemd) nu eigenlijk inhoudt. Het is een trainingstechniek die enkele praktische elementen aan het Boeddhisme heeft ontleend zonder esoterisch of religieus te zijn. De therapeut schenkt ‘aandacht zonder meer’: zonder te analyseren, te vergelijken of te evalueren. Hij leert de patiënt meer van moment tot moment te leven, zich vooral te richten op het hier en nu. Dit kan leiden tot meer acceptatie van de onvoorspelbaarheid van MS, andere percepties van pijn en andere symptomen, meer aandacht voor kleine pleziertjes in

het leven en realistischer verwachtingen over de ziekte en de consequenties daarvan.

Integreren in behandeling Het gerandomiseerde onderzoek dat Grossmann presenteerde, telde 150 deelnemers, die mindful­ness-training of de gebruikelijke (optimale) zorg kregen. In de experimentele groep waren weinig uitvallers (5%); 92% van alle sessies werden bezocht en 83% van het dagelijkse ‘huiswerk’ werd gedaan. Alleen in de mindfulness-groep werd na zes maanden een significant effect gezien op kwaliteit van leven, depressie, bezorgdheid, vermoeidheid en neuropsy­cho­ logisch functioneren. Bij sub­groepen met klinisch significante depressie en/of vermoeidheid waren de effecten duidelijk groter. “Er is geen bewijs voor fysieke veranderingen”, voegt Grossmann toe. Ongeveer 80% van de deelnemers zegt nog steeds mindfulness-oefeningen te doen. Grossmann concludeert dat het een effectieve interventie is die een geïntegreerde plaats binnen het behandelarsenaal bij MS verdient.

Balanceren tussen effectiviteit en veiligheid Het aantal medicijnen tegen MS groeit. Dat is uiteraard een heu­ gelijk feit, maar maakt het behandelaar en patiënt niet makkelijker bij het maken van een keuze. Zeker niet wanneer de gegevens over de balans tussen werkzaamheid en veiligheid nog beperkt zijn. Aan de hand van ervaringen met IFN-bèta-1a en natalizumab wordt geïllustreerd hoe die balans – per patiënt – te bepalen.

Hoe is te verzekeren dat alle MSpatiënten optimaal worden behandeld in alle fasen van de ziekte? Dat is een vraag die alle behandelaars bezighoudt en ookcentraal stond tijdens het door Bio­gen Idec georganiseerde EC­T RIMS­-symposium Rede­fi­ning succes in MS: making informed treatment decisions op 13 oktober jl. De be­lang­r ijkste beslissingen die de behandelaar moet nemen, aldus de voorzitter, prof. T. Olsen (Karolinska, Zweden) zijn ten eerste: wanneer beginnen met behandelen en welke eerstelijnstherapie daarbij kiezen; en ten tweede: in een verder ziektestadium op basis van evaluatie van de klinische res-

pons beslissen, wanneer welke tweedelijnstherapie toe te passen.

Vroeg starten Een spreekwoordelijk toonbeeld van degelijkheid en veiligheid in de auto-industrie is Volvo. Dat is al tientallen jaren zo, wat niet wegneemt dat ook dit automerk zich blijft onwikkelen en nieuwe, ook qua veiligheid steeds geavanceerdere modellen introduceert. Prof. A. Kermode (Perth, Australië) trekt in zijn presentatie een parallel met interferon-bèta-1a ofwel IFN-bèta-1a (Avonex ®) door de jaren heen. Dat is al lang op de markt, maar blijft zich evolu-

eren, getuige de PEGylated variant die momenteel in fase III van onderzoek is, en die slechts eens per maand hoeft te worden toegediend. Hierover werden tijdens het ECTRIMS-congres drie posters gepresenteerd. “Hersenatrofie treedt al in een heel vroeg stadium van MS op, en een

ken direct na de eerste klinische gebeurtenis bij MS. Het in een vroeg stadium starten van behandeling vermindert de kans op exacerbaties.1 Vroeg beginnen met behandelen blijkt vijf jaar, en zelfs 10 jaar later, nog steeds belangrijk en van positieve invloed in vergelijking met een later begon-

“Hersenatrofie treedt al in een heel vroeg stadium van MS op, en een vroege behandeling biedt bewezen voordelen”

vroege behandeling biedt bewezen voordelen”, herinnerde Kermode de toehoorders. In het eerste stadium van de ziekte worden vooral het limbisch systeem en de diepe grijze stof aangetast. Grijzestofatrofie is bij clinically isolated syndrome (CIS)patiënten al aantoonbaar geble-

nen behandeling.2 Wanneer vanaf de eerste demyeliniserende gebeurtenis wordt behandeld met intramusculaire IFN-bèta-1a, kan bij 91% van de patiënten de mate van invaliditeit gedurende 10 jaar laag worden gehouden (Expanded Disability Status Scale (EDSS) < 4,0).­

Therapietrouw “Inmiddels is er 1,3 miljoen patiënt­ jaren ervaring opgedaan met IFNbèta-1a”, concludeert Kermode. Deze behandeling vermindert: • de snelheid van conversie naar time to first relapse (CDMS); • de kans op aanhoudende progressie van lichamelijke beperkingen; • de relapse rate (RR); • de cognitieve achteruitgang; • grijzestofatrofie; • MRI-activiteit. “Medicijnen werken alleen als ze worden gebruikt.” Deze uitspraak mag een open deur lijken, maar toch wordt vaak onderschat hoezeer therapietrouw in de klinische praktijk bepalend is voor het effect van een behandeling. Voor het missen of wijzigen van een dosis disease modifying therapy (DMT) meldt 32% van de patiënten een met de injectie samenhangende reden. lees verder op pagina 6  5

DECEMBER 2010 • VOL 1 • NR 1

Highlights ECTRIMS

Highlights ECTRIMS

 vervolg van pagina 5, Balanceren tussen effectiviteit en veiligheid

Kortom: hoe minder vaak hoeft te worden toegediend, hoe beter. Kermode besluit daarom met de opmerking dat behandeling met IFN-bèta-1a eenmaal per maand (PEGylated IFN-bèta-1a) de therapietrouw ten goede komt.

Tweedelijnstherapie In een volgende fase van MS, wanneer behandeling met eerstelijnstherapie onvoldoende effect sorteert, is natalizumab (Tysabri®) een optie. “In vergelijking met placebo vermindert het risico op het voortschrijden van lichamelijke beperkingen tot 54%. Het aantal terugvallen daalt met 68%. Bij een op de drie patiënten verdwijnt de ziekteactiviteit; bij een op de drie patiënten (35% van de patiënten met snel ontwikkelende RRMS en EDDS ≥ 2,0 op baseline) verminderen de lichamelijke handicaps zelfs”, zo vat dr. D. Bates (Newcastle, Groot-Brittannië) de bewezen effectiviteit van natalizumab samen. Daar staat een kleine kans op progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) tegenover, van 0,85 per 1000 patiënten (gegevens van augustus

2010). “De balans tussen vooren nadelen is zeer gunstig”, oordeelt Bates. Die zou nog gunstiger kunnen worden door de ontdekking dat 54% van de MS-patiënten seropositief is voor antilichamen tegen het JC-virus, dat in verband wordt gebracht met PML.4 “Alle patiënten die PML kregen en van wie serummonsters beschikbaar waren (n=17) bleken anti-JCVpositief.” Alle patiënten die seropositief zijn, krijgen echter niet per definitie PML. Verder onderzoek is weliswaar nodig, maar screening op anti-JCV-antilichamen zou dus een extra hulpmiddel kunnen zijn bij behandeling met natalizumab.

Afweging voor- en nadelen “Een goede afweging maken tussen effectiviteit en risico’s bij de behandeling van MS is buitengewoon lastig”, weet ook dr. B. Kieseier (Düsseldorf, Duitsland). “Zeker door bij die keuze nieuwe middelen te betrekken waarmee slechts beperkte ervaring is opgedaan, en die niet onderling vergeleken zijn in onderzoeken. Korte- en langetermijn effectiviteit, veiligheid, tolerabiliteit,

Enkele indrukken van bezoekers Dr. H.M. Schrijver, neuroloog bij het Westfries Gasthuis in Hoorn

vele nieuwe medicijnen die in ontwikkeling zijn.”

“Een voordracht die ik helaas niet heb bijgewoond, maar wel over heb gehoord, is die van prof. P. Zamboni over chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) en MS. Zamboni meent dat CCSVI een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van MS en dat het opheffen ervan een effectieve behandeling zou kunnen zijn. Het gros van de neurologen is sceptisch, want de resultaten van onderzoek van Zamboni zijn niet door anderen gereproduceerd. De procedure die Zamboni propageert wordt afgeraden, omdat deze ook risico’s inhoudt en omdat de eventuele voordelen ervan nog onvoldoende zijn bewezen. Nieuwe inzichten voor de klinische praktijk heb ik niet zo veel opgedaan. Die zijn sowieso beperkt tijdens congressen als deze, vind ik. Uitzonderingen zijn uiteraard gegevens over de

Dr. J. van Horssen, medisch bioloog bij het VU medisch centrum in Amsterdam

6

“Ik kom eigenlijk uit het onderzoeksveld van de ziekte van Alzheimer, maar doe ook onderzoek naar transcriptiefactoren bij MS. Het mooie van dit congres is dat het zowel veel aandacht voor klinisch als voor fundamenteel onderzoek heeft. Dat is vrij uniek. Het meest indrukwekkend vond ik de voordracht van Zamboni over CCSVI. Deze behandeling is een hype, heeft veel aandacht van de media gehad. De toon van het symposium was gematigd, het bewijs is vooralsnog alleen anekdotisch. Dit congres heeft verder duidelijk gemaakt dat er erg veel nieuwe MS-behandelingen aankomen. Volgend jaar, in Amsterdam, wordt het congres nog grootschaliger.”

gebruiksgemak en kosten moeten allemaal worden meegewogen.” Om de voordelen te maximaliseren en de nadelen te minimaliseren, kan volgens Kieseier het beste een zorgvuldige afweging per patiënt worden gemaakt, op basis van ziekteverloop en -activiteit, en andere individuele patiëntkenmerken en -ervaringen. “Op basis daarvan moeten arts en patiënt samen bepalen wat de beste behan­

deling is.” Al maakt het de keuze misschien niet eenvoudiger, gelukkig neemt het aantal middelen om uit te kiezen nog steeds toe.

2. CHAMPIONS study group. IM interferon β-1a delays definite multiple sclerosis 5 years after a first demyelinating event. Neurology. 2006;66(5):678-84. 3. Kinkel RP, et al. Presented at AAN; April 25-May 2, 2009; Seattle WA. 4. Biogen Idec, data on file.

Dit verslag is mede mogelijk gemaakt met een educational grant van Biogen Idec.

5. Devonshire, et al. The Global Adherence Project (GAP): a multicenter observational study on adherence to disease modifying therapies in patients with RRMS. Eur J Neurol. 2010;Jun 14,  epub ahead of print.

Literatuur

1. Jacobs LD, et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. N Engl J Med. 2000;343:898-904.

Effectiviteit en veiligheid van S1P-antagonist Tijdens het ECTRIMS-congres was een apart satellietsymposium gewijd aan de toenemende gege­ vens die beschikbaar komen rond de S1P-antagonist fingolimod (FTY720), de eerste in zijn klasse. De effectiviteit van dit orale middel is hoog, terwijl de bijwerkingen tot nu toe binnen de perken blijven. Fingolimod is a partiële sfingosine-1-fosfaatreceptor (S1P)-antagonist, die bindt aan vier van de vijf bekende S1P-receptoren. “Het mid­del blokkeert de migratie van immuun­cellen uit de lymfeklier in de bloedbaan en het centraal zenuw­stelsel”, legt dr. F. Sellebjerg (Kopen­hagen, Denemarken) uit. Het middel dankt zijn effect bij MS in de eerste plaats aan remming van Th17-cellen. “Fingo­li­mod werkt op het immuunsysteem, maar moge-

Zwitserland). Hij stelt dat inmiddels in ruime mate ervaring is opgedaan met het middel, bij meer dan 4000 patiënten. In het TRANSFORMS-onderzoek kregen 1292 RRMS-patiënten uit 18 landen gerandomiseerd orale fingolimod (0,5 of 1,25 mg/dag) of intramusculaire IFN-bèta-1a (30 µg eenmaal per week). In beide experimentele groepen waren minder terugvallen (ARR) dan in de IFNbèta-1a-groep; in de laagst gedo-

Atrofie is een belangrijke target en uitkomstmaat bij de behandeling

lijk ook op het centraal zenuwstelsel, hetgeen een extra bijdrage zou kunnen leveren aan het effect”, verklaart Sellebjerg. Hij benadrukt dat fingolimod het immuun­systeem niet wezenlijk verzwakt en dat de kans op infecties niet hoger is dan bij placebo. “Uit het FREE­DOMSonderzoek is gebleken dat zelfs deelnemers met lage aantallen lymfo­c yten geen verhoogde kans hadden op ernstige infecties.”1,2 Een first dose-effect is verlaging van de hartslag. “Dit is een logisch, receptor­gemedieerd effect dat weer verdwijnt.”

Effectiviteit Iemand die vanaf het begin nauw betrokken is geweest bij de klinische ontwikkeling van fingolimod, is prof. L. Kappos (Basel,

seerde groep zelfs 52% minder.3 In het FREEDOMS-onderzoek was de ARR 54-60% lager dan placebo.3 Het aantal gadolinium-aangekleurde lesies was zowel in vergelijking met placebo als met IFN-bèta-1a kleiner. Ook nam de hersenatrofie significant minder af in de beide fingolimodgroepen dan in de IFN-bèta-1a-groep. Prof. Barkhof (Amsterdam) hield in de afsluitende presentatie nog een pleidooi voor atrofie als belangrijke target en uitkomstmaat bij de behandeling. Hij betoogde onder meer dat atrofie, anders dan doorgaans wordt voorgesteld, vanaf het begin van MS consistent voortschrijdt, maar in het beginstadium eenvoudig aan de aandacht ontsnapt. “Fingolimod leidt overall tot 30% minder atrofie dan placebo; dat is bijna vergelijk-

baar met de normale, leeftijdsgerelateerde atrofie.”

Bijwerkingen Wegen deze positieve effecten op tegen de bijwerkingen? Kappos meent van wel. Wanneer alle onderzoeksresultaten worden samen­­­ge­ voegd, is het per­cen­tage ernstige bijwerkingen 13,1% en het per­centage deel­nemers dat de be­han­­de­ling staakt in verband met bij­werkingen 14,3%. Tot de bij­­werkingen horen onder meer brady­cardie en atrio­ ventri­cu­lair blok (voor­bij­gaand), huid­kanker, ma­culair oedeem, verhoogde lever­enzymwaarden, leukopenie en lymfopenie. “Er is tot nu toe geen reden tot grote zorgen”, denkt Kappos. Het mag volgens hem een gerust­stelling heten dat inmiddels ruim 8000 patiëntjaren ervaring is opgedaan met fingolimod, “al is dat nog steeds onvoldoende”, erkent hij. Artsen die het voorschrijven zullen waakzaam moeten zijn en blijven.

Literatuur

Kappos L, Radue EM, O’Connor P, et al. for the FREEDOMS Study Group. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:387-401. Calabresi PA, Goodin D, Jeffery D, et al. Oral fingolimod (FTY720) in relapsingremitting multiple sclerosis: Baseline patient demographics and disease characteristics from a 2-year phase III trial (FREEDOMS II). Abstract P05.038. Presented at: 62nd Annual Meeting of the American Academy of Neurology (AAN), Toronto, Ont., Canada, 10-17 April, 2010. Neur 2010;74(9, Suppl. 2):A416-7. Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al. for the TRANSFORMS Study Group. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:402-5.

Positieve resultaten van fase-III-onderzoek TeMSo Tijdens het ECTRIMS-congres werden de resultaten van TeMSo (Teriflunomide Multiple Sclerose oral treatment) gepresenteerd. “De headline van het onderzoek”, aldus P. O’Connor, “is de reductie van 31% in de relapse rate in zowel de groep die 7 mg als die 14 mg teriflunomide had gebruikt.” Teriflunomide is een orale disease modifying therapy die de novopyrimidinesynthese blokkeert. Hierdoor worden geactiveerde T-lymfo­ cyten afgeremd in hun vermenigvuldiging en functioneren. Het TeMSo-onderzoek was een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek met een parallelgroep. Deelnemers waren 1088 patiënten met RRMS, in leeftijd variërend tussen 18 en 55 jaar. De invaliditeitscore EDSS was 0 tot 5,5. Er moest ten minste een verslechtering zijn in het afgelopen jaar of twee in de afgelopen twee jaar. De deelnemers werden verdeeld in drie even grote groepen: 7 mg, 14 mg of placebo. Het eerste deel van het onderzoek duurde 108 weken. Primair eindpunt was de jaarlijkse relapse rate (ARR). De resul-

taten werden gepresenteerd door eerste onderzoeker P. O’Connor (Toronto, Canada).

Veiligheid geen probleem Van de 1088 patiënten had 73,8% het onderzoek voltooid. Beide doses teriflunomide reduceerden de ARR significant in vergelijking met placebo: respectievelijk 0,370 en 0,369, tegenover 0,539 voor placebo. Dit komt overeen met relatieve risicoreducties van 31,2% (p=0,0002) en 31,5% (p=0,0005) voor respectievelijk 7 en 14 mg. Voor dit eindpunt is geen dosiseffect gezien. De toename van de invaliditeit (EDSS-waarde) was in de placebogroep 27,5%, en in de groepen van 7 en 14 mg respectievelijk 21,7% en 20,2%. Het risico op toename van de invaliditeit

was verlaagd met 23,7% respectievelijk 29,8% in beide behandelgroepen. Ook de MRI-resultaten waren volgens O’Connor “behoorlijk robuust”. De veiligheid was volgens de spreker geen probleem. “In verge­lijking met sommige andere onderzoeken met orale middelen leidde de veilig­heid van teriflunomide tot veel minder zorgen.” De meest voorkomende bijwerkingen waren misselijkheid, diarree, voorbijgaande haaruitval en leverfunctie­ stoornissen. Ernstige opportunis­ tische infecties werden niet gezien. Het percentage patiënten dat door de bijwerkingen stopte met de medicatie was 8,1% in de placebogroep, en 9,8% en 10,9% in beide behandelgroepen. Het TeMSo-onder­­­ zoek wordt vervolgd in een twee

jaar durend open label vervolgonderzoek. Parallel aan het TeMSoonderzoek loopt het TOWERonderzoek met teriflunomide. In een extensie van een fase-IIonderzoek met teriflunomide bij 147 patiënten werd zowel op de korte als lange termijn een positief effect gezien van teriflunomide op MRI-parameters. Dit gold zowel voor het totale aantal wittestof­ letsels, alsook voor de T2-gewogen actieve lesies en cerebrale atrofie.

Het ECTRIMS-symposium over CCSVI was georganiseerd door prof. O.R. Hommes uit Nijmegen, voorzitter van de European Charcot Foundation. CCSVI wordt gekarakteriseerd door een stenose van de belangrijkste extracraniële veneuze afvloed van het hersen­parenchym. Door de stenose ontstaat ijzerstapeling in de hersenen. Dit laatste zou MS kunnen doen ontstaan.

dopplertechnieken, die hij toepast in zittende en liggende houding. Andere onderzoekers, waaronder R. Zivadinov (Buffelo, Verenigde Staten), die ook aan het woord kwam, kunnen deze bevinding, dat

belemmeringen van de genoemde venen a) specifiek zijn voor MS, en b) een oorzaak of juist een gevolg zijn van MS. De ziekte kent nogal wat epifenomenen die geassocieerd zijn met de ziekte, maar er

De specificiteit van de bevindingen van Zamboni kan niet worden bevestigd door anderen

Niet reproduceerbaar Er zijn meerdere kanttekeningen te plaatsen bij deze gedachtengang. Allereerst is er het probleem van de diagnostiek. Zamboni beweert dat hij belemmeringen in de veneuze afvloed vindt bij 100% van de door hem onderzochte MS-patiënten. Op grond hiervan adviseert hij met een veneuze dotterprocedure de stenose van de vene op te heffen. Zamboni vindt deze afvloedbelemmering zowel in de halsvenen (VV jugularis) als de ruggemergvenen (VV azygos). Hij gebruikt naast MRI ook

alle MS-patiënten veneuze afvloedproblemen hebben, niet reproduceren. Dit geldt ook voor het VU medisch centrum in Amsterdam. De specificiteit van de bevindingen van Zamboni kan dus niet worden bevestigd door anderen. In het MS-centrum van het VUmc vond men net zo veel stenose in de vena jugularis bij MS-patiënten als bij gezonde controles. Op grond van deze bevindingen is het de vraag in hoeverre afvloed-

geen causaal verband mee hebben. Dit maakt de bevindingen van Zamboni omstreden. Een tweede probleem is de reproduceerbaarheid van de veneuze afvloedbelemmering. Technieken om de vena azygos in beeld te brengen, zijn alleen succesvol in handen van Zamboni en kunnen (nog) niet in andere klinieken worden gereproduceerd. Een derde punt is dat geenszins vaststaat dat een dotterprocedure van de vena

Functioneren van patiënten met poly­ neuropathie  In zijn proefschrift Functioning and related determinants in patients with inflammatory and idio­ pathic poly­neuro­pathy, waar­op hij 24 november 2010 promo­ veerde aan de Uni­versi­­teit Utrecht, toont Peter Erdmann verschillen in functioneren aan bij patiënten met inflammatoire neuro­pathie en patiënten met neuro­pathie zonder bekende oorzaak. Erd­mann maakte onder meer gebruik van de Shuttle­-loop­test. Aan de hand van functio­nerings­profielen en specifieke testen kan mogelijk doel­tref­fender medicatie en/of training worden gegeven. Universiteit Utrecht, november 2010

Literatuur 

O’Connor P, et al. A placebo-controlled Phase III trial (TEMSO) of oral teriflunomide in relapsing multiple sclerosis: Clinical efficacy and safety outcomes. ECTRIMS 2010; Abstract #79.

Rivaroxaban effectiever dan warfarine bij atriumfibrilleren

Li DK, et al. Long-term brain MRI and clinical assessments of teriflunomide for the treatment of multiple sclerosis: extension of a phase II study (P431). ECTRIMS 2010.

Rivaroxaban (Xarelto®) geeft ten opzichte van warfarine 21% risicoreductie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met niet-valvulair atrium­ fibrilleren. Dit blijkt uit de resultaten van het fase-III-ROCKET-AF-onderzoek bij meer dan 14.000 patiënten. De incidentie van ernstige bloedingen was vergelijkbaar voor rivaroxaban en warfarine. Rivaroxa­ban gaf echter aanzienlijk minder intracraniële, hersen- en fatale bloedingen dan warfarine. Rivaroxaban heeft als voordeel dat geen periodieke monitoring nodig is. AHA Scientific Sessions 2010, 15 november 2010

CCSVI bij MS opheffen: alleen in onderzoeksverband Chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) als oorzaak van MS is een even om­streden als populaire theorie. De voordracht van de grondlegger ervan, dr. P. Zamboni (Bologna, Italië), mocht zich dan ook in grote belangstelling verheugen van zowel believers als non-believers. Een conclusie waar uiteindelijk ook Zamboni mee instemde, was dat dotter­procedures bij MS-patiënten met CCSVI vooralsnog alleen in onderzoeksverband moeten plaatsvinden.

Korte berichten

jugularis of vena azygos een therapeutisch effect heeft bij patiënten met MS.

Grootschalig onderzoek Tijdens het ECTRIMS-symposium pleitte met name Zivadinov en zijn groep om het onderzoek naar CCSVI zo grootschalig mogelijk te laten verlopen. Vooralsnog moet behandeling met behulp van dotterprocedures alleen in onderzoeksverband plaatsvinden en niet via afzonderlijke (privé)klinieken. Deze laatste conclusie werd door G. Comi als voorzitter van het symposium enigszins afgedwongen, maar uiteindelijk wel door Zamboni onderschreven.

Literatuur

Zivadinov, et al. MS patients with chronic CCSVI present with increased iron concentration on susceptibility-weighted imaging in deep grey matter (P774). ECTRIMS 2010. Poloni G, et al. Relation between quantitative venous vasculature assessment on susceptibility-weighted imaging and conventional MRI metrics in MS patients (P775). ECTRIMS 2010. Lopez-Soriano, et al. Use of magnetic resonance venography for visualisation of the internal jugular veins in patients with MS diagnosed with CCSVI and treated with percutaneous angioplasty (P773). ECTRIMS 2010.

Negatief advies voor cladribine bij MS De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) van de European Me­dicines Agency heeft negatief advies uitgebracht ten aanzien van de goedkeuring van cladribine (Movectro®). Movectro was bedoeld voor de behandeling van relapsing remitting multiple sclerose. De CHMP was van mening dat op grond van de huidige gegevens de voordelen van Movectro niet opwegen tegen de mogelijke risico’s van het geneesmiddel. Met name vier gevallen van kanker en enkele gevallen van lymfopenie in klinische onderzoeken met cladribine wekten zorgen. CHMP, 29 september 2010 7

DECEMBER 2010 • VOL 1 • NR 1

Highlights ECTRIMS

Highlights ECTRIMS

Verbetering en remissie als nieuwe behandeldoelen bij MS Nogal wat middelen tegen MS bevinden zich in de pijplijn of daarvan zijn zeer onlangs de resul­ taten van de fase-III-onderzoeken gepresenteerd. Tijdens het door Biogen Idec georganiseerde satellietsymposium op 14 oktober jl. tijdens het ECTRIMS-congres, werd een drietal middelen nader besproken. Het maakte duidelijk dat verbetering van de ziekteverschijnselen en zelfs remis­ sie in sommige gevallen al haalbaar zijn bij MS.

Zoals tijdens het ECTRIMS-congres genoegzaam bleek, is de behandeling van MS sterk in beweging. De vraag is hoe de behandeling van MS hierdoor verandert. “Doel is altijd geweest het vertragen van de EDSS-gemeten achteruitgang bij MS”, zegt prof. H.P. Hartung (Düsseldorf, Duitsland), voorzitter van dit symposium. “Met de nieuwste middelen kunnen we meer: het is mogelijk de ziekteverschijnselen terug te dringen. Daarom is aanhoudende verbetering nu ook onderdeel van de definitie van klinische effectiviteit van de behandeling van MS.” Daarmee is de toon gezet voor dit symposium, niet voor niets getiteld Redefining success in MS: remission and improvement – today and tomorrow.

gegevens liet zien dat 37% van de met natalizumab behandelde patiënten versus 7% van de patiënten behandeld met placebo geheel vrij was van waarneembare ziekteactiviteit.2 Eigen observationeel onderzoek in Luik had volgens Belachew vergelijkbare resultaten.3 “Ook een erg belangrijke uitkomst van ons eigen onderzoek was de invloed op functionaliteit”, benadrukt Belachew. “Na 44 weken had 40% van de patiënten een stabiele EDSS; bij 29% was zelfs sprake van

rieën patiënten die baat hebben bij natalizumab is een uitdaging voor verder onderzoek.

Loopvermogen verbeteren Een onderschat en onderbelicht aspect van MS is de vaak aanzienlijke impact van de verminderde mobiliteit op het persoonlijke en socio-economische vlak. “Het gaat daarbij niet alleen om het kunnen lopen, maar ook om de manier van lopen en om de balans”, aldus dr. J. Hobart (Plymouth, GrootBrittannië), die vaststelde dat de

Oxidative stress pathway

Natalizumab heeft een nieuwe standaard gezet voor klinische parameters

Nieuwe standaard Prof. S. Belachew (Luik, België) sprak in dit verband van “het doorschakelen naar een volgende versnelling”. Natalizumab (Tysabri®) heeft volgens hem een nieuwe standaard gezet voor klinische parameters. Uit het fase-III-onderzoek AFFIRM bleek na twee jaar onder meer dat 67% van de gebruikers van natalizumab relapse-vrij was, tegen 41% in de placebogroep.1 Een post-hoc-analyse van de AFFIRM-

het loopvermogen bij significant meer deelnemers te zijn verbeterd dan bij de placebogroep, respectievelijk 34,8% versus 8,3% en 42,9% versus 9,3%.4,5 Deelnemers waren alle mogelijke patiënten tussen 18 en 70 jaar. “De key question is of de resultaten klinisch significant zijn”, aldus Hobart. Wat de loopsnelheid betreft, is de toename van 25% die met fampridine wordt bereikt ruim significant. “Er komt steeds meer bewijs dat een toename van minstens 20% klinisch significant is ten opzichte van 4,7% in de placebogroep.”4 Het middel is bovendien veilig gebleken en werd over het algemeen goed verdragen. “Het is breed inzetbaar en kan écht verschil maken bij MS”, besluit Hobart.

een bevestigde verbetering van de EDSS-score met 1 punt of meer.” Ook de door de patiënt zelf gerapporteerde mentale en fysieke toestand verbetert door de behandeling, terwijl die bij placebo verslechtert. Belachew concludeert dat de verhouding tussen risico’s en baten duidelijk positief is, ook in de dagelijkse klinische praktijk, zij het niet voor alle patiënten. Het identificeren van de catego-

behandelmogelijkheden hiervan erg beperkt zijn. Een middel dat het loopvermogen bij volwassen MS-patiënten kan verbeteren, is de kaliumkanaal­blokker fampridine-PR (prolongued release). Op het ECTRIMS-congres waren zes posters gewijd aan dit middel, waarvoor begin dit jaar goed­ keuring voor Europa is aangevraagd. In beide fase-III-onder­ zoeken naar fampridine-PR bleek

Ter illustratie van het grote aantal MS-middelen in de pijplijn is er ook nog aandacht voor BG-12 (dimethylfumaraat), dat in fase III van onderzoek verkeert. Prof. R. Gold (Göttinge, Duitsland) legt uit dat het als target de oxidative stress pathway heeft, die bijdraagt aan zowel de inflammatoire als neurodegeneratieve verschijnselen van MS. Het middel werd al in 1959 ontwikkeld ter behandeling van psoriasis. “Door de anti-oxidatieve werking induceert het directe neuroprotectie van astrocyten bij mensen”, aldus Gold, die toevoegt dat BG-12 het eerste middel tegen MS is dat Nrf2-expressie bewerkstelligt. Uit een fase-IIb-onderzoek

bleek BG-12 in vergelijking met placebo het aantal Gd+-lesies bij patiënten met RRMS met 69% te verminderen.6 Deze lesies zijn een maat voor de inflammatoire activiteit in de hersenen bij MS. “Het wachten is nu op de uitkomsten van groot­schalige fase-III-onderzoeken dat momenteel wordt uitgevoerd.”

voor patiënten bijzonder interessant”, sluit C. Comi hierop aan. Hij hield een interessante verhandeling over het individualiseren van de MS-behandeling aan de hand van twee behandelstrategieën bij MS: de escalatie- en inductietherapie. De escalatietherapie kan het beste worden toegepast bij MS-patiënten met een lage kans op een vroeg agressief ziekteverloop. De inductietherapie is een krachtige interventie met immuuntherapie zodra

de diagnose definitief is, of zelfs nog daarvoor: als zich een eerste episode voordoet die op MS wijst in combinatie met negatieve prognostische factoren en een typisch ziektebeeld. “In dat geval lijkt inductietherapie”, aldus Comi, “betere effecten op de korte zowel als langere termijn te hebben.” Wordt het ziekteverloop onvoldoende onder controle gebracht, dan kan escalatietherapie worden toegepast met mitoxantrone, cyclo-

fosfamide of andere immunosuppressiva, of een combinatie van middelen. “Ook is het mogelijk van inductie- naar escalatietherapie over te stappen, of andersom”, voegt hij toe.

Combinatietherapie Comi vindt het concept van combinatietherapie op theoretische gronden uiterst interessant: “Het combineren van middelen met elkaar aanvullende werkings­mecha­nismen

Dit verslag is mede mogelijk gemaakt met een educational grant van Biogen Idec.

Literatuur

1. Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, et al. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006;354:899-910. 2. Havrdova E, Galetta S, Hutchinson M, et al. Effect of natalizumab on clinical and radiological disease activity in multiple sclerosis: a retrospective analysis of the Natalizumab Safety and Efficacy in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis (AFFIRM) study. Lancet Neur. 2009;8:254-60.

Bekijk deze alsnog online bij MEDCLASS

Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van diagnose en behandeling van atriumfibrilleren

4. Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2009;373:732-8. 5. Goodman AD, Brown TR, Edwards KR, et al. A phase 3 trial of extended release oral dalfampridine in multiple sclerosis. Ann Neur 2010;68:494-502. 6. Kappos L, Gold R, Miller DH, et al. Efficacy and safety of oral fumarate in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a multicentre, randomised, double-blind, placebocontrolled phase IIb study. Lancet. 2008;372:1463-72.

Tegenover het buitengewoon gunstige veiligheidsprofiel van eerstelijnsmedicatie bij RRMS staat een wisselende effectiviteit, terwijl het bij tweedelijnsmedicatie eerder andersom is: een consistente effectiviteit tegenover grotere vei­ lig­heidsrisico’s (en een grotere mate van onzekerheid daarover). Zo­wel prof. Montalban (Barcelona, Spanje) als prof. C. Comi (Milaan,

Italië) benadrukken daarom het belang van een geïndividualiseerde aanpak: het verkrijgen van zo goed mogelijk inzicht van de voor- en nadelen van elk afzonderlijk middel bij de afzonderlijke patiënt. Zij kwamen aan het woord tijdens het satellietsymposium Towards tailormade MS treatment – weighing benefits and risks, georganiseerd door Teva en sanofi-aventis.

Montalban benadrukt dat hierdoor het gebruik van prognostische factoren van nog groter belang wordt. Tot de klinische prognostische factoren die een relatief gunstig ziekteverloop voorspellen, horen vrouwelijk geslacht, jonge leeftijd, ‘visuele’ symptomen in het beginstadium (optische neuritis geeft een lagere kans op conversie), lage aanvalsfrequentie, enzovoort. De kans op een nieuwe aanval is hoger bij een abormale MRI (Barkhof-criteria 3 en 4). In een cohort van 156 patiënten met een clinically isolated syndrome

(CIS) bleken de MRI-uitkomsten op baseline bepalend voor de kans op clinically definite MS (CDMS).1 Ook is de aanwezigheid van oligo­ klonale IgG-banden zowel hogelijk specifiek als sensitief voor conversie van CIS naar CDMS. Verder kunnen onder meer motorisch evoked potential (EP) en biologische prognostische factoren hierbij van dienst zijn. “Het belang van vroeg inter­veni­ëren wordt steeds meer onderkend, maar daarbij is het identificeren van responders van het grootste belang”, aldus Montalban. Het in een vroeg stadium voor-

Prof. Dr. L.J. Kappelle

› Presentatie over CVA preventie bij

Literatuur

Tintoré M, Rovira A, Río J, et al. Baseline MRI predicts future attacks and disability in clinically isolated syndromes. Neurology. 2006;67:968-72.

Vroege behandeling met glatirameracetaat (Copaxone®) van patiënten die een clinically isolated syndrome (CIS) hebben, vertraagt het ziekteverloop. Dit blijkt uit de resultaten na vijf jaar van het PreCISe-onderzoek, die op de laatste dag van het ECTRIMS-congres als late breaking news werden gepresenteerd. Op 2 november presenteerden de hoogleraren neurologie Prof. Dr. H.C. Diener (neuroloog, Universitaire Kliniek Essen, Duitsland) en Prof. Dr. L.J. Kappelle (neuroloog, UMC Utrecht) samen met de cardioloog Dr. A.M.W. Alings (cardioloog, Amphia Ziekenhuis, Breda) gedurende een drukbezochte webcast: “Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van diagnose en behandeling van atriumfibrilleren”.

Heeft u deze bijzonder interessante en leerzame webcast gemist? Dan kunt u deze alsnog, op een tijdstip dat het u het beste uitkomt, online bekijken. Ga naar www.medclass.nl en volg de instructies op het beeldscherm. Accreditatie is aangevraagd bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

Escalatie- en inductie­ therapie “Dat de behandeling van MS steeds beter op de individuele patiënt kan worden afgestemd, is zeker ook

PRA-10-084 10367-PRA - ADV-Webcast_DEF.indd 1

8

rium-, MRI- en neurofysiologische markers. Daarnaast dient de behandeling ook van een aantal andere factoren af te hangen, waaronder het ziektestadium, het veiligheidsprofiel van genees­ middelen (en de mate waarin daarover gegevens beschikbaar zijn), de verwachtingen van de patiënt en diens eerdere ervaringen met bepaalde middelen, enzovoort. Comi is verheugd dat er lang­ zamerhand prognostische informatie voorhanden komt, die kan helpen de behandeling te individualiseren. “Het begint te komen!”

Gunstig effect van vroege behandeling

› Presentatie over ritme- en

frequentiecontrole Dr. A.M.W. Alings

spellen of een behandeling effect heeft, is niet onmogelijk, zoals een onderzoek waarbij hij zelf betrokken was duidelijk maakt. Bij RRMS-patiënten die worden behandeld met IFN-bèta lijken de MRI-veranderingen in het eerste jaar te kunnen helpen voorspellen welke patiënten na twee jaar in een verslechterde lichamelijke toestand verkeren.

Samenvattend geeft Comi de toehoorders als boodschap mee dat er vele prognostische factoren zijn die het beloop van MS mede bepalen, waaronder klinische, laborato-

› Introductie en discussie

Geïndividualiseerde behandeling op basis van prognostische factoren Prognostische factoren

Een begin is gemaakt

Het programma van de webcast bestaat uit:

atriumfibrilleren Prof. Dr. H.C. Diener

Langzaam maar zeker groeit het inzicht in de prognostische fac­ toren die de kans op succes van een behandeling bij de individu­ ele MS-patiënt helpen voorspellen. Dit maakt een steeds beter op maat gesneden behandeling mogelijk, waarbij ook combina­ tietherapie een optie zou kunnen worden.

-III-onderzoeken nader moeten worden onderzocht.

Het in een vroeg stadium voorspellen of een behandeling effect heeft, is niet onmogelijk

onderzoek aangetoond dat toevoeging van teriflunomide aan IFN-bèta leidt tot een significant betere (MRIgemeten) ziektecontrole. Daar­om zal deze combinatie in een fase-IIIonderzoek onderzocht gaan worden, het TERACLES-onderzoek. Het is het eerste fase-III-onder­ zoek ooit naar de toevoeging van een oraal middel aan de MSbehandeling. “Bij combinatietherapie past terughoudendheid”, benadrukt Comi, “omdat daarover momenteel nog onvoldoende bekend is uit gecontroleerde onderzoeken over effectiviteit, (toename van) bijwerkingen en mogelijke antagonistische effecten.” Hetzelfde geldt voor inductietherapie in de vroege stadia van MS, die in fase-II- en

Webcast atriumfibrilleren van 2 november gemist?

3. Belachew S, Phan-Ba1 R, Bartholomé E, et al. Natalizumab induces a rapid improvement of disability status and ambulation after failure of previous therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis. Eur J Neur. doi: 10.1111/j.14681331.2010.03112.x.

zou grote voordelen kunnen hebben door synergetisch optredende effecten. Bijvoorbeeld inductietherapie met mitoxantrone, gevolgd door IFN-bèta. Of toevoeging van teriflunomide aan behandeling met IFN-bèta.” Deze laatste combinatie heeft volgens Comi een “geweldig effect”. Inderdaad is in een fase-II-

“Vroege behandeling verlaagde de kans op conversie naar definitieve MS (CDMS) met 41% in vergelijking met patiënten die de behandeling ongeveer twee jaar later startten”, aldus prof. C. Comi (Milaan, Italië), die de onderzoeksresultaten presenteerde. Over een periode van vijf jaar ontwikkelden 80 patiënten (33%) in de vroeg behandelde groep CDMS, tegen 118 (49,5%) in de later behandelde groep (p=0,0005). De meeste andere uitkomstmaten vielen ook gunstiger uit in de vroege behandelgroep. Zo was de absolute toename in

T2-volume 50% minder. Een bevestigde toename van de EDSS werd binnen de onderzoeksperiode van vijf jaar gezien bij slechts 21% van de patiënten, in dit geval zonder verschil tussen de twee groepen. “Ook na vijf jaar is er nog steeds sprake van een significant voordeel van vroege behandeling wat betreft time to conversion”, concludeerde Comi. Hij voegde er nadrukkelijk aan toe: “Het is dus van belang geen tijd te verliezen en de behandeling niet uit te stellen.”

19-10-2010 11:43:25

9

DECEMBER 2010 • VOL 1 • NR 1

Korte berichten

Highlights ECTRIMS

Botulinetoxine-A vermindert speekselvloed

Vitamine-D als risicofactor voor MS

Goedkeuring dextromethorfan/kinidine bij pseudobulbair affect De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft goedkeuring verleend aan dextro­me­ thorfan/kinidine (Nuedexta™) als eerste in zijn klasse voor de behandeling van pseudobulbair affect. De effectiviteit van deze vaste combinatie is aangetoond bij patiënten met amyotrofe laterale sclerose of multiple sclerose. Behandeling met dextromethorfan/ kini­d ine resulteerde in verge­ lijking met placebo in significant minder onvoorziene, dwangmatige en niet te controleren lach- en huil­buien (primaire uitkomstparameter). Avanir Pharmaceuticals, 29 oktober 2010

Migraine en depressie Volgens het proefschrift The genetics and comorbidity of migraine, van dr. Lannie Ligt­ hart (26 oktober 2010, Vrije Uni­versi­teit Amster­dam), komt migraine bij depressieve patiën­ ten tweemaal vaker voor dan bij niet-depressieve personen. Ook zijn de symptomen bij depressieve patiënten vaak ernstiger. Beide aandoeningen worden deels beïnvloed door dezelfde genen. Wellicht is bij sommige depressieve patiënten migraine een bijverschijnsel. Ook zijn genen die bijdragen aan een zeldzame en ernstige migrainevorm mogelijk betrokken bij gewone migraine. Vrije Universiteit Amsterdam, oktober 2010 10

Onderzoek naar het nut van een dut bij Parkinson

To D or not to D? Het inzicht in het precieze verband tussen vitamine-D-status (en UV-blootstelling) en MS groeit gestaag, zoals ook tijdens dit ECTRIMS-congres bleek. Voor het propageren van vitamine-Dsuppletie is het evenwel nog te vroeg. De hypothese dat er een verband bestaat tussen vitamine-D-deficiëntie en MS is allerminst nieuw en werd al ruim 30 jaar geleden voor het eerst geopperd. Toch bleek er tijdens een sessie over omgevingsfactoren genoeg nieuws over te melden. De kern van een review van A. Ascherio (Boston, Verenigde Staten) was dat vitamine-D-suppletie bij gezonde volwassenen in opkomst is als preventieve interventie tegen MS. Hij meent dat het tijd wordt voor een grootschalig gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van vitamineD-suppletie, voordat dit op grote schaal kan worden gepropageerd.

Oorzaak of gevolg? Ascherio geeft toe dat het erg moeilijk is de precieze rol van vitamineD bij MS te onderzoeken; er spelen genetische en voedingsfactoren

BOTULINUM TOXINE TYPE A Verkorte productinformatie Dysport® Samenstelling Per injectieflacon 500 E Clostridium botulinum type A toxinehemagglu-tininecomplex (E = eenheid van activiteit). Indicaties Behandeling van blefarospasme, hemifacialisspasmen, spasmodische torticollis, axillaire hyperhidrose en spasticiteit van de arm volgend op een CVA bij volwassenen. Niet te gebruiken bij kinderen onder 12 jaar. Dosering en wijze van toedienen De aanduiding voor de eenheid is specifiek voor Dysport en is niet gelijk aan de eenheid van andere botuline toxine bevattende producten. Het zichtbare midden van de rubber sluiting dient met alcohol te worden gereinigd, direct vóórdat er door heen wordt gestoken. Een steriele naald van 23 of 25 Gauge dient te worden gebruikt. Het gereconstitueerde product is fysisch-chemisch stabiel gedurende 8 uur bij 2-8 °C. Vanuit microbiologisch oogpunt dient het product echter direct na reconstitueren te worden gebruikt. Indien het gereconstitueerde product niet direct wordt gebruikt, is de gebruiker/toediener verantwoordelijk voor de gehanteerde gebruikstermijn en de conditie voor toediening. Normaliter is de termijn in dit laatste geval niet langer dan 24 uur bij 2-8 °C, tenzij reconstitueren heeft plaatsgevonden onder gecontroleerde en gevalideerde aseptische omstandigheden. Blefarospasme en hemifacialisspasmen: Dysport wordt met 2,5 ml natriumchloride (0,9%) aangemaakt tot een oplossing, die 200 eenheden/ml bevat. Aanbevolen begindosis 120 E per oog. Er worden vier subcutane injecties gegeven, alle op de overgang van de pars palpebralis en pars orbitalis van de m. orbicularis oculi: bovenste deel m. orbicularis oculi, mediaan 0,1 ml (20 E);

mee, naast blootstelling aan zonlicht. Over deze laatste factor grapt hij: “De kans op MS is behoorlijk veel lager in het zuiden van de VS dan in het noorden, maar allemaal in Florida gaan wonen lijkt geen goede oplossing.” Overigens kunnen bij dit verschil ook heel andere factoren meespelen dan zonlicht. Ook is het niet onmoge­ lijk dat vitamine-D-deficiëntie veeleer een gevolg is van MS dan een oorzaak. Het bewijs voor een significant positief effect van vitamine-D noemt de spreker “sterk, maar nog niet definitief”. Zo bleek uit gegevens van de Women’s Health Study dat vrouwen die per dag ≥ 400 mg vitamine-D namen, een 41% kleinere kans op MS hadden dan vrouwen die geen extra vitamine-D gebruikten.1 Ook na ruim 30 jaar is het laatste woord over dit onderwerp nog lang niet gezegd.

bovenste deel m. orbicularis oculi, lateraal 0,2 ml (40 E); onderste deel m. orbicularis oculi, mediaan 0,1 ml (20 E); onderste deel m. orbicularis oculi, lateraal 0,2 ml (40 E). Bij de injecties in het bovenste ooglid dient de injectienaald van het centrum te worden afgericht om de m. levator palpebrae te vermijden. Herhalingsinjectie: de dosis worden verminderd tot 80 E per oog, 0,1 ml (20 E) mediaal en 0,1 ml (20 E) lateraal aan boven- en onderzijde van elk oog. De dosis kan verder tot 60 E per oog worden verlaagd door de injectie in het mediale onderste ooglid weg te laten. Bij unilaterale spasmen dient de behandeling beperkt te blijven tot het aangedane oog. Patienten met hemifacialisspasmen dienen op dezelfde wijze te worden toegediend als bij unilaterale blefarospasme. Spasmodische torticollis: Dysport wordt met 1 ml natriumchloride (0,9%) aangemaakt tot een oplossing, die 500 eenheden per ml bevat. Aanbevolen doseringen gelden voor volwassenen inclusief de oudere patiënten. Initiële dosering is 500 E per patiënt, die verspreid in de twee of drie meest actieve nekspieren worden toegediend (musculus sternocleidomastoideus, musculus splenius capitis en musculus trapezius). Bij herhalingsinjecties dient de dosering te worden aangepast aan het klinische effect en de waargenomen bijwerkingen. Aanbevolen worden doseringen tussen 250 – 1.000 E. Doseringen hoger dan 1.000 E zijn niet aanbevolen. Een verbetering van de torticollis symptomen kan binnen een week worden verwacht. Om te voorkomen dat de symptomen terugkomen, worden de injecties om de 8-12 weken herhaald, afhankelijk van de respons van individuele patiënt. Axillaire hyperhidrose: Dysport wordt met 2,5 ml natriumchloride (0,9%) aangemaakt tot een oplossing, die 200 eenheden per ml bevat. Aanbevolen startdosis 200 E per axilla, verspreid via 10 intradermale injecties en met 20 E per injectieplaats. De werkzaamheid is aangetoond bij een dosering van 100-200 E. Het maximale effect dient zichtbaar te worden bij week 2 na injectie. In het merendeel van de gevallen geeft de aanbevolen dosis een voldoende onderdrukking van de zweetsecretie voor ongeveer 48 weken. Injecties worden niet frequenter dan iedere 12 weken toegediend. Armspasticiteit: Dysport wordt met 1 ml natriumchloride (0,9%) aangemaakt tot een oplossing, die 500 eenheden per ml

Reminyl verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad Samenstelling Reminyl Retard-capsules 1x daags met respectievelijk 8, 16 en 24 mg galantamine. indicaties Symptomatische behandeling van milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimertype. dosering en toediening Reminyl Retard-capsules 1x daags moeten eenmaal per dag, bij voorkeur ’s-ochtends bij de maaltijd, worden ingenomen. Let op voldoende vochtinname tijdens de behandeling. De aanbevolen aanvangsdosis bedraagt 8 mg/ dag gedurende 4 weken. De initiële onderhoudsdosis bedraagt 16 mg/dag. Men dient gedurende ten minste 4 weken deze dosis aan te houden. Een verhoging van de onderhoudsdosis tot 24 mg/dag dient, op individuele basis, te worden overwogen, na een adequate beoordeling van het klinische voordeel en de verdraagbaarheid. Bij patiënten die geen verhoogde respons vertonen met een dagdosis van 24 mg of die deze dosis niet verdragen, dient een dosisaanpassing tot 16 mg/dag te worden overwogen. De onderhoudsbehandeling kan worden voortgezet zolang de patiënt er therapeutisch voordeel bij heeft. Daarom dient men regelmatig het klinische voordeel van galantamine te evalueren. Het stopzetten van de behandeling dient overwogen te worden wanneer geen therapeutisch effect meer aanwezig is. Er zijn geen rebound-effecten na een plotselinge beëindiging van de behandeling (bijvoorbeeld als voorbereiding op een operatie). Bij patiënten die behandeld worden met krachtige remmers van het cytochroom P2D6 of P3A4 (bijvoorbeeld ketoconazol), kan een dosisvermindering worden overwogen. contra-indicaties Reminyl mag niet worden toegediend aan patiënten met een bekende overgevoeligheid voor galantamine-hydrobromide of voor een van de hulpstoffen van de formulering. Aangezien geen gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van Reminyl door

Ascherio: “To D or not to D, that’s still the question.”

Blootstelling aan UV Onderzoek van Zweedse bodem dat hierna werd gepresenteerd door N. Bäärnhielm (Stockholm, Zweden), ondersteunt de hypothese van een causaal verband tussen vitamine-D-status (en bloot­ stelling aan UV) en de kans op MS. Zij onderzocht met collega’s 1231 incidentele gevallen van MS en 2682 controles. De mensen met de minste blootstelling aan UV-straling hadden een precies twee keer zo hoge kans op MS dan de mensen met de meeste blootstelling. “Voor zowel mannen als vrouwen gold: hoe hoger de UV-blootstelling, hoe lager de kans op MS.” Ook bleek de vitamine-D-spiegel significant lager bij MS-patiënten dan bij controlepersonen. Een verrassende uitkomst tot slot: er bleek geen interactie te bestaan tussen UV-blootstelling (of vitamine-D-spiegel) en het gen HLADRB1*15.

bevat. Aanbevolen dosis bedraagt 1000 E, verdeeld over 5 spieren. Klinische verbetering mag worden verwacht binnen 2 weken na injectie. De injecties kunnen worden herhaald ongeveer iedere 16 weken, of zo vaak als nodig is om de respons te handhaven, doch niet vaker dan iedere 12 weken. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor één van de componenten van Dysport. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Er zijn bijwerkingen gemeld die verband houden met de verspreiding van het toxine op afstand van de toedieningsplaats, wat soms heeft geresulteerd in overlijden van de patiënt, wat in sommige gevallen gepaard ging met dysfagie, pneumonie en/of significant krachtverlies. Patiënten die met therapeutische doses werden behandeld, kunnen een verergerde spierzwakte ervaren. Patiënten met onderliggende neurologische aandoeningen inclusief slikproblemen lopen een verhoogd risico op deze bijwerkingen. Het botuline-toxineproduct moet bij deze patiënten onder supervisie van een specialist worden gebruikt en mag alleen worden gebruikt als wordt aangenomen dat de voordelen van behandeling zwaarder wegen dan de risico’s ervan. Patiënten met dysfagie en aspiratie in de voorgeschiedenis moeten met uiterste voorzichtigheid worden behandeld. Aan patiënten of zorgverleners moet worden geadviseerd om onmiddellijk medische hulp in te roepen als er problemen met slikken, met praten of met de ademhaling ontstaan. De behandelend arts dient ervaring te hebben met de diagnostiek van de aandoening en met de toepassing van botulinum toxine hierbij. Bij het overschakelen van het ene botulinum toxine bevattende product naar het andere dient opnieuw naar de optimale dosering te worden gezocht met inachtneming van de instructies in de bijsluiter. Patiënten met (preëxistente) stoornissen in de neuromusculaire prikkeloverdracht, zoals myasthenia gravis, hebben mogelijk een verhoogde gevoeligheid voor het botulinum toxine. Bij de behandeling van torticollis met Dysport is bij een gering aantal patiënten antilichaamvorming opgetreden tegen botuline toxine. Interacties Het effect van botulinum toxine kan worden gepotentieerd door antibiotica of andere geneesmiddelen, die de neuromusculaire transmissie beïnvloeden, zoals lithiumzouten, benzodiazepines,

patiënten met een ernstige vermindering van de leverfunctie en/of een ernstige vermindering van de nierfunctie, is Reminyl in deze populaties gecontra-indiceerd. Reminyl is gecontra-indiceerd bij patiënten met zowel een ernstige nier- als leverstoornis. waarschuwingen en voorzorgen Galantamine is geïndiceerd voor een patiënt met milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimertype. De werking van galantamine bij patiënten met andere types dementie of andere vormen van geheugenstoornissen zijn niet vastgesteld. In twee klinische studies, die twee jaar duurden, bij personen met zogenaamde milde cognitieve stoornis (mildere types van geheugenstoornis die niet voldoen aan de criteria van dementie van het Alzheimertype) kon galantaminetherapie geen voordeel aantonen in het vertragen van cognitieve achteruitgang of het vertragen van de klinische overgang naar dementie. Het sterftecijfer in de galantaminegroep was significant hoger dan in de placebogroep, 14/1026 (1,4%) van de patiënten op galantamine en 3 /1022 (0,3%) van de patiënten op placebo. De diagnose van dementie van het Alzheimer-type dient te worden gesteld volgens de huidige richtlijnen door een ervaren arts. Behandeling met galantamine dient te gebeuren onder toezicht van een arts en mag enkel worden gestart wanneer een verzorger aanwezig is om regelmatig de inname van het geneesmiddel door de patiënt te controleren. Patiënten met de ziekte van Alzheimer verliezen gewicht. Behandeling met cholinesterase-remmers, zoals galantamine, is geassocieerd met gewichtsverlies bij deze patiënten. Daarom dient het lichaamsgewicht te worden gevolgd tijdens de behandeling. Evenals andere cholinomimetica moet galantamine bij de volgende aandoeningen met voorzichtigheid worden toegediend (zie voor een nadere toelichting de volledige IB1-tekst): cardiovasculaire aandoeningen, gastro-intestinale stoornissen, neurologische aandoeningen, longaandoeningen, urogenitale aandoeningen en bepaalde anesthesiologische ingrepen. Patiënten met zeldzame, erfelijke aandoeningen als fructose-intolerantie, glucose-galactose malabsorptie of sucrase-isomaltase-insufficiëntie, mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. interacties Vanwege het werkingsmechanisme mag Reminyl niet gelijktijdig met andere cholinomimetica worden gebruikt. Reminyl antagoneert het effect van anticholinerge medicaties. Zoals te verwachten

HLA-DRB1*15-allel In een aansluitende presentatie kwam het HLA-DRB1*15-allel weer terug. H. Hanwell (Toronto, Canada) presenteerde onderzoek bij 135 kinderen met MS, waaruit blijkt dat zowel HLA-DRB1*15 als vitamine-D-status tijdens de eerste demyeliniserende episode onafhankelijke risicofactoren zijn voor MS bij kinderen. De diagnose MS werd bij 33 kinderen gesteld. De hazard ratio (HR) bij kinderen met minstens één kopie van het DRB1*15-risicoallel was 2,58. De HR bij elke toename van de vitamine-D-spiegel met 10 nmol/l was 0,87. De vraag die nu moet worden beantwoord, is of een goede vitamine-D-status tijdens de jeugd, van de geboorte af, de kans op MS bij kinderen verkleint.

Literatuur

1. Munger KL, Zhang SM, O’Reilly E, et al. Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis. Neurology. 2004;62:60-5.

4-aminopyridine, guanidines, corticosteroïden en cholinesteraseremmers. Polymyxine, tetracycline en lincomycine dienen met voorzichtigheid aan de patiënt te worden gegeven. Ook bij gebruik van spierrelaxantia met een langdurige werking moet men bedacht zijn op een mogelijke wisselwerking door de begindosis hiervan te verminderen of door een spierrelaxans te gebruiken met een onmiddellijk effect (zoals vencuronium of atracurium). Gebruik tijdens zwangerschap en lactatie Er is onvoldoende experimenteel onderzoek bij dieren gedaan naar de effecten op zwangerschap. Dysport dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Het is niet bekend of Dysport in de moedermelk overgaat. Bij de afweging om de borstvoeding voort te zetten/te staken of om de behandeling van Dysport voort te zetten/te staken dienen het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van de behandeling met Dysport voor de moeder te worden overwogen. Belangrijkste bijwerkingen De meeste bijwerkingen zijn inherent aan het werkingsmechanisme en/of de betrokkenheid van spiergroepen in de buurt van de injectieplaats. In zeer zeldzame gevallen zijn bijwerkingen als gevolg van de verspreiding van toxine op afstand van de toedieningsplaats gemeld (verergerde spierzwakte, dysfagie, aspiratiepneumonie met in sommige gevallen een fatale afloop). Blefarospasme en hemifacialisspasmen: ptosis, diplopie, zwakte van de aangezichtspieren, entropion, droge ogen, tranen, oedeem van de oogleden, parese van de aangezichtszenuw, ophthalmoplegie. Spasmodische torticollis: dysphagia, droge mond, verslapping van de nekspieren, dysfonie, hoofdpijn, diplopie, wazig zien, ademhalingsaandoeningen. Axillaire hyperhidrose: een verhoogd zweten in andere huidgebieden. Armspasticiteit: dysphagia, zwakte van de armspieren, ongevalletsels/val. Afleverstatus U.R. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de geregistreerde SPC (16 december 2008). Registratienummer RVG 17505.

Ipsen Farmaceutica BV, Taurusavenue 33b, 2132 LS Hoofddorp, Telefoon: 023 554 16 00, e-mail: [email protected]

Februari 2009

bij het gebruik van cholinomimetica is een farmacodynamische interactie mogelijk met middelen die de hartfrequentie significant verlagen (bijvoorbeeld digoxine en beta-blokkers). Vanwege de cholinomimetische eigenschappen kan Reminyl de door succinylcholine geïnduceerde spierrelaxatie bij anesthesie versterken. Wanneer Reminyl gelijktijdig met voedsel wordt ingenomen, wordt de absorptiesnelheid van Reminyl vertraagd. De mate van absorptie wordt echter niet beïnvloed. Het verdient aanbeveling Reminyl gelijktijdig met voedsel in te nemen om de cholinerge bijwerkingen te minimaliseren. Interactiestudies toonden een verhoging van de biologische beschikbaarheid van Reminyl aan wanneer het tezamen werd toegediend met paroxetine (een krachtige CYP2D6-remmer), ketoconazol en erythromycine (CYP3A4-remmers). Therapeutische doseringen Reminyl (24mg/dag) hadden geen invloed op de kinetische parameters van digoxine en warfarine. bijwerkingen De meest gemelde bijwerkingen zijn misselijkheid en braken. Zij treden meestal tijdens de titratieperiode op, houden minder dan een week aan, en de meerderheid van de patiënten vertoont slechts één episode. Het voorschrijven van anti-emetica en voldoende drinken kan in deze omstandigheden nuttig zijn. Bijwerkingen die vaak of zeer vaak optraden zijn braken, misselijkheid, anorexie, verminderde eetlust, hallucinatie, depressie, syncope, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, somnolentie, lethargie, bradycardie, hypertensie, abdominale pijn, bovenbuikpijn, diarree, dyspepsie, maagongemak, abdominaal ongemak, hyperhidrose, spierspasmes, vermoeidheid, astenie, malaise, verlaagd gewicht, vallen. verpakking De retardcapsules en de tabletten zitten in een PVC-PE-PVDC/Alu blisterverpakking. Beschikbare verpakkingen: 28 harde retard-capsules met respectievelijk 8, 16 en 24 mg galantamine. prijzen Volgens Z-index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. Datum september 2010 Kijk voor de laatste versie van de SmPC tekst op www.janssen-cilag.nl > geneesmiddelen > registratieteksten.

© Janssen-Cilag B.V., 10-2010, 4868

Botulinetoxine-A-injectie in de speekselklieren lijkt effectief en weinig belastend bij overmatige speekselvloed door een ernstige hersenbeschadiging. Dat blijkt uit onderzoek van Arthur Scheffer, KNO-arts in opleiding. Na twee maanden was bij 61 van de ruim 130 patiënten (3-27 jaar) de speekselvloed met meer dan de helft afgenomen. Bij enkele patiënten verdween ook de uitslag om de mond en vier patiënten konden beter spreken. Hoewel het effect gemiddeld 22 weken aanhield, had een klein deel na een jaar nog baat bij de behandeling. UMC St Radboud, 29 september 2010

Internet: www.janssen-cilag.nl, E-mail: [email protected], Telefoon: 0800-242 42 42

Janssen-Cilag B.V.

AVONEX® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: 1 voorgevulde injectiespuit van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a. Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met Multiple Sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsufficiëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de effecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking voorgevulde injectiespuit: 1 doos bevat 4 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat ook 1 injectienaald voor IM gebruik bevat. 1 ml voorgevulde injectiespuit van glas (Type 1) met verzegelde afsluitdop en zuiger (broombutyl) die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Maart 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V. • Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp • Tel (020) 5422 000 • www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl

TYSABRI® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vetrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. Het is niet bekend of TYSABRI in de moedermelk wordt uitgescheiden, maar dit is wel in onderzoek bij dieren waargenomen. Patiënten die TYSABRI gebruiken, mogen daarom geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In deze studies zijn 2 gevallen van PML gemeld, waarvan één fataal, bij MS-patiënten die gedurende meer dan 2 jaar gelijktijdig met interferon bèta1a werden behandeld. Een derde PML casus betrof een patiënt met de ziekte van Crohn, met een lange voorgeschiedenis met behandeling met immunosuppressiva en hiermee samenhangende leukopenie. Na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging, verhoogde leverfunctiewaarden, hyperbilirubinemie, werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentiepercentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: mei 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan.

Mensen die lijden aan de ziekte van Parkinson zijn mogelijk gebaat bij één of meer dutjes per dag. Sebastiaan Overeem, slaapdeskundige bij de Radboud Universiteit Nijmegen, ontving onlangs een sub­ sidie van 800.000 euro voor onderzoek naar de gunstige uitwerking van slaap bij Parkinson. Overeem is ook betrokken bij de slaappoli van het UMC St Radboud, die afgelopen zomer van start ging.

Tweederde van de mensen die lijden aan de ziekte van Parkinson, krijgt vroeg of laat te maken met slaapproblemen. Deze kunnen allerlei oorzaken hebben: stijfheid die bij hun ziekteverschijnselen hoort, waardoor iemand zich niet goed kan omdraaien, maar ook aangetaste hersendelen die met slaap te maken hebben. En vrijwel altijd heeft de medicatie een ongunstige invloed op de slaap. “De vraag is alleen: welke factor speelt welke rol? Dat moet je weten om er wat aan te kunnen doen”, aldus Overeem, arts-onderzoeker op de afdeling Neurologie van het UMC St Radboud en junior principal investigator bij het Donders Institute for Neuroscience van de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij houdt zich bezig met slaap en slaapstoornissen, met name bij patiënten met neurologische aandoeningen. Zodoende was hij al betrokken bij onderzoek naar de ‘negatieve kanten’ van slaap en Parkinson. Overeem ontving een

Vidi-subsidie van 800.000 euro van de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) voor onderzoek naar de gunstige uitwerking van slaap op symptomen van Parkinson.

Slaap als bondgenoot Dát die positieve uitwerking er is, is al langer bekend. Ongeveer 15 jaar geleden is in epidemiologische onderzoeken beschreven dat veel patiënten na een periode van slaap minder last hebben van ziekteverschijnselen. Ook hebben velen het idee dat ze na slaap beter reageren op hun medicijnen. Het voelt alsof die dan beter werken. “Slaap kan dus ook een bondgenoot zijn bij Parkinson”, zegt Overeem. Met de Vidi-subsidie gaat hij de komende jaren onderzoeken hoe dat werkt. “Voor het gunstige effect”, veronderstelt Overeem, “hoeft een patiënt niet per se uren te slapen.” Hij gaat onderzoeken wat power naps, ofwel dutjes van ongeveer een tot drie kwartier kunnen doen.

“Ik wil weten hoe sterk het effect daarvan is op motorische en cognitieve vermogens. Bij dat laatste gaat het met name om taakwisselen. Daarvan is bekend dat dat vermogen afneemt door Parkinson. Vervolgens wil ik natuurlijk weten: hoe werkt dat dan? Parkinson draait om dopaminetekort. Wat heeft slaap voor effect op de dopaminehuishouding?” Ook al heeft Overeem de antwoorden nog niet, het lijkt geen

het niet iets wat ik standaard zou aanbevelen. Maar het is heel goed denkbaar dat we op termijn slaap wel gaan inzetten in de behandeling.”

Slaappoli voor complexe slaapproblemen Overeem is ook betrokken bij de slaappoli van het UMC St Radboud, die afgelopen zomer van start ging. Het is de eerste academische slaappoli in Nederland

“Ik wil weten hoe sterk het effect van power naps is op motorische en cognitieve vermogens”

gek idee om parkinsonpatiënten alvast te adviseren om een of twee keer per dag een uiltje te knappen. Of niet? “Dat kan, het gebeurt ook wel incidenteel, maar zolang niet precies bekend is wie daar op welke manier baat bij heeft, is

waar slaapgeneeskunde ‘over de hele breedte’ wordt beoefend. Echter: “De slaappoli is er vooral voor de complexe problematiek, voor mensen die niet geholpen kunnen worden door hun huisarts of in een algemeen zieken-

huis. Denk aan mensen met meerdere slaapstoornissen tegelijk, bijvoorbeeld apneu en slaapwandelen. Of de al genoemde parkinsonpatiënten. Of mensen die een herseninfarct hebben gehad, waarbij delen van de hersenen zijn getroffen die met slaap te maken hebben. We werken samen met Kempenhaeghe, het expertise­ centrum voor slaap­geneeskunde en met het Universitair Centrum voor Chronische Ziekten Dekkerswald, waar al veel kennis zit over ademhalingsproblemen in de slaap.” Al deze specialistische slaapkennis zal ook de algemene kennis over slaap doen toenemen. En dat zal ervoor zorgen, denkt Overeem, dat zowel artsen als ‘gewone mensen’ gaan inzien dat voldoende slaap geen overbodige luxe is, maar hoort bij een gezonde levensstijl. UMC St Radboud, 28 oktober 2010

Netwerken bij hersentumoren Linda Douw laat in haar proefschrift Neural networks and brain tumors: the interplay between tumor, cognition, and epilepsy, waarop zij 8 november 2010 promoveerde aan de Vrije Universiteit Amsterdam, zien dat hersentumoren gepaard gaan met globale netwerkveranderingen, die weer gerelateerd zijn aan de symptomen van cognitieve problemen en epileptische aanvallen. Zij ver­ gelijkt hersenen met andere complexe netwerken, zoals sociale media.

Haar onderzoek maakt duidelijk dat de toepassing van netwerk­theorie bij patiënten het wellicht in de toekomst mogelijk maakt om een beter behandelplan op te stellen. Patiënten met primaire hersentumoren hebben vaak last van symptomen die niet direct zijn te herleiden tot de specifieke locatie van de tumor. Ze ervaren bijvoorbeeld heel algemene cognitieve problemen, zoals concentratieverlies en problemen met de executieve functies en lijden ook aan epileptische aanvallen. Deze mismatch tussen de focale tumor en de meer globale symptomatologie kan niet worden

verklaard met een traditionele, lokaliserende aanpak.

Netwerktheorie Douw beschrijft een nieuwe theorie over hersenfuncties bij zowel gezonde proefpersonen en patiënten met hersentumoren, namelijk de ‘netwerktheorie’. Deze theorie komt voort uit de wiskunde en de sociologie, en wordt toegepast op verschillende complexe systemen, zoals sociale netwerken, metabolische systemen en het internet. Het bijzondere is dat de hersenen zeer vergelijkbaar zijn met andere complexe netwerken, zoals sociale

media (Facebook, Twitter). Evenals deze sociale netwerken vormen de hersenen een small world-netwerk, dat een goede globale integratie (het gemak waarmee men met ieder willekeurig persoon in de wereld kan worden verbonden door slechts een aantal verbindingen aan te gaan) combineert met lokale specialisatie (de aanwezigheid van sterk verbonden ‘vriendengroepjes’). Vrije Universiteit Amsterdam, november 2010

11

DECEMBER 2010 • VOL 1 • NR 1

Zorg voor chronisch zieke

Verslag DSNR-jaarcongres

Functioneel herstel na beroerte

Zorg voor chronisch zieke zwaar voor gezinsleden De hoge zorglast voor chronisch zieken kan leiden tot ver­ minderd welbevinden en zelfs tot depressieve gevoelens van gezinsleden, ook in de chronische fase. In een onderzoek bleek 30% van de naasten van CVA-patiënten in alle fasen (acute, revalidatie- en chronische fase) depressief te zijn. Tijdens het Hersenletselcongres 2010 in Ede was de aandacht van het gezin voor de hersenletselpatiënt dan ook een belangrijk thema.

De familie centraal stellen bij de zorg voor chronische patiënten blijkt nog niet zo makkelijk. Veel professionals zijn minder bekend met de consequenties voor gezinsleden van een chronisch zieke. De zware verantwoordelijkheid, onduidelijkheid over de zorgbehoeften van de patiënt, constante bezorgdheid, verminderde sociale contacten en het gevoel er alleen voor te staan, zijn veel gerapporteerde klachten bij mantelzorgers. Toch heeft de wetenschappelijke kennis van het belang van een gezinsgerichte behandeling nog tot weinig veranderingen in de zorg geleid. Dit komt onder meer doordat professionals hiervan niet of nauwelijks op de hoogte zijn. Bovendien ontbreekt het aan kennis van en training in vaardigheden om gezinsleden te betrekken bij de zorg voor de patiënt.

Gezinsgerichte zorg Key note speaker op het congres was prof. Michael Oddy, medisch

directeur van het Brain Injury Rehabilitation Trust and University of Swansea, Engeland. “De ervaring leert dat het vóórkomen van hersenletsel in een gezin een van de grootste stressveroorzakers is die men zich kan voorstellen.” Hij vertelde over nieuwe initiatieven van zorgprofessionals in Engeland om de beiden doelen – vermindering van de stress in het gezin én een optimaal herstelproces voor de patiënt – te realiseren. Daarbij kijkt hij vooral naar de positie van het kind in het gezin. Anne Visser-Meily, revalidatiearts bij het UMC Utrecht, sprak over het belang van gezinsgerichte zorg. Ze vindt dat de rol van het gezin op het welbevinden en de gezondheid van de chronisch zieke als te vanzelfsprekend wordt beschouwd. Zonder ondersteuning van naasten kunnen veel chronisch zieken, volwassenen en kinderen, niet meer thuis wonen. Herstelkansen worden groter als er sprake is van good family functioning.

Goedkeuring dabigatran bij atriumfibrilleren De Food and Drug Administration (FDA) en Health Canada hebben recent beide goedkeuring verleend aan dabigatran (Pradaxa®) voor de risicoreductie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren. Hiermee is de orale directe trombineremmer het eerste nieuwe goedgekeurde anticoagulans in de Verenigde Staten in meer dan 50 jaar. De goedkeuring is gebaseerd op de uitkomsten van het RELYonderzoek, waarin dabigatran 150 mg 35% extra risicoreductie gaf ten opzichte van warfarine, terwijl het risico op ernstige bloedingen vergelijkbaar was. Dabigatran 110 mg gaf een vergelijkbare risicoreductie als warfarine, maar minder 12

kans op ernstige bloedingen. Beide doses gaven in vergelijking met warfarine een afname van intracraniële en levensbedreigende bloedingen, alsook van het totaal aantal bloedingen. Volgens een recente subgroepanalyse zijn dabigatran en warfarine even effectief in beroertepreventie bij patiënten met een eerdere beroerte of TIA. Dabigatran 110 mg gaf in deze subgroep significant minder vasculaire sterfte dan warfarine. FDA, 19 oktober 2010/Boehringer Ingelheim, 27 oktober 2010/Lancet Neurology, online publicatie , 6 november 2010

“Hersenletsel heb je nooit alleen”, zei ook neuropsycholoog Henk Eilander. “Een kind dat hersen­ letsel oploopt is voor alle gezinnen een buitengewoon onprettige verrassing. De meeste mensen realiseren zich niet wat het betekent voor het gezin als een kind hersenletsel

oploopt. Voorlichting daarover in de eerste fase (ziekenhuis, huisarts) ontbreekt nogal eens. Pas als het kind na een tijdje thuis problemen blijft houden (en vaak steeds meer problemen laat zien) wordt duidelijk wat de invloed kan zijn op het gezinsleven en alle leden

van dat gezin. Soms is het dan te laat om nog adequaat te kunnen ingrijpen.” Hersenstichting Nederland, 3 november 2010

9109 fromirex ad 196x248_169x248 12-10-10 17:49 Pagina 1

Bruggen slaan op het DSNR-jaarcongres Bridging the gaps. Dat is volgens voorzitter prof. Gert Kwakkel (hoogleraar Neurorevalidatie, VU medisch centrum en UMC Utrecht) en prof. Sander Geurts (hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, UMC St Radboud) hét doel van de Dutch Society of Neurorehabilitation (DSNR). Bruggen slaan, zowel tussen ziektebeelden en disciplines als tussen fundamenteel en toegepast wetenschap­ pelijk onderzoek. Dat was ook terug te zien in het programma van het eerste jaarcongres van de DSNR (www.neurorehab.nl). Het draaide dit keer in zijn geheel om functioneel herstel na een beroerte en de rol van spasticiteit. Spasticiteit, een term die vaak onnauwkeurig wordt gedefinieerd en gebruikt, is een belangrijk en lastig probleem binnen de neurologische revalidatie. De eerste spreker op het congres, Anand Pandyan (Keele University, GrootBrittannië) definieerde spasticiteit als volgt: een wanordelijke sensomotorische controle als gevolg van een lesie van het bovenste motorneuron, gepresenteerd als intermitterend of aanhoudende onwillekeurige activering van de spieren.

Het is gewoonweg te duur. Zelfrevalidatie en de eigen verantwoordelijkheid voor voldoende oefening zijn volgens Gracies een goed alternatief om behandelintensiteit te vergroten. Het leidt tot zinvolle functionele verbetering, mits de discipline wordt gehandhaafd over een langere periode van ten minste een jaar tot een aantal jaren. Gracies heeft een programma met oefeningen ontwikkeld die zonder hulp van anderen kunnen worden uitgevoerd. De revalidatie

Spasticiteit is een lastig multifactorieel probleem binnen de neurorevalidatie, die een multidisciplinaire aanpak vereist

In het heetst van de strijd staan échte helden op!

Hij stelde dat er dringend behoefte is aan onderzoek naar de (patho)fysiologische veranderingen in verband met de ontregelde motoriek. Pas daarna kunnen effectieve methoden voor de behandeling worden ontwikkeld en bestudeerd. Spasticiteit treedt op geruime tijd voordat klinische symptomen van stijfheid worden opgemerkt. Is dit te voorkomen door een passende behandeling? En verbetert vroeg na de beroerte behandelen het functioneel herstel? Op deze vragen probeert hij antwoord te krijgen in zijn binnenkort te starten onderzoek. In dit dubbelblinde gerandomiseerde onderzoek krijgen de 150 deelnemers zes weken botulinumneurotoxine of een placebo in combinatie met elektrostimulatie en fysiotherapie.

In eigen hand Migraine is als een bosbrand; om er echt mee af te rekenen is vroegtijdig, effectief en langdurig blussen noodzakelijk. Vertrouw daarom in het heetst van de strijd op Fromirex, de triptaan met een lange ́ tablet2. halfwaardetijd1. Bij circa 80% van de patiënten volstaat éen

Voordat u overweegt om het product voor te schrijven dient u de IB-tekst te bestuderen. Verwezen wordt naar de referenties. Hierin treft u meer informatie aan over het betreffende onderwerp. Raadpleeg voor uitvoerige informatie de IB-tekst. Alle informatie is opvraagbaar bij Menarini.

De triptaan met een lánge halfwaardetijd

Dat patiënten hun herstel ook groten­deels in eigen hand hebben, bewees Jean-Michel Gracies (Groupe Hospitalier ChenevierMondor, Créteil, Frankrijk) met een aantal voorbeelden. De meeste gezondheidssystemen kunnen niet voorzien in langdurige periodes van intensieve fysio- en ergo­t herapie.

bestaat uit rekken, snelle afwisselende bewegingen met maximale amplitude met daarbij injecties botulinum­neurotoxine. Zo snel mogelijk na de beroerte moet worden begonnen met maximale passieve rotatie van ledematen (30 minuten per dag). “Dit alles vergt vanzelf­sprekend veel discipline, maar doorzetters zullen er zeker profijt van hebben”, aldus Gracies.

Spiegelen Een andere vorm van therapie werd toegelicht door Ruud Selles (Erasmus MC, Rotterdam). Het fragment uit de televisieserie House waarmee Selles zijn verhaal startte, is weliswaar gedramatiseerd, maar geeft een helder beeld van de spiegelmethode, die rond 1995 voor het eerst werd geïntroduceerd door Ramachandran. Wanneer door middel van een spiegel lijkt of de aangedane arm weer volledig functioneert, omdat in plaats van de aangedane arm het spiegelbeeld van de gezonde arm te zien is, worden in de hersenen de gebieden van het aan­ gedane lichaamsdeel geactiveerd. Volgens de Amerikaanse neuroloog helpt spiegeltherapie doordat

sommige CVA-patiënten een vorm van aangeleerde paralyse hebben. Spiegeltherapie zou dit mogelijk kunnen ontleren. De klinische effecten kunnen volgens Selles echter ook te maken hebben met motorische inbeelding en spiegel­ neuronen. Motor imagery is het maken van een mentale representatie van een beweging zonder deze uit te voeren en het versterkt het effect van fysieke training, terwijl het spiegelneuronsysteem actief wordt tijdens taakobservatie en taakuitvoering. Het is een essentieel onderdeel van ‘leren door imiteren’ en een alternatieve manier om het motorische systeem aan te spreken. De effectiviteit van zowel spiegeltherapie als motor imagery en spiegelneuronen is aangetoond. Ze zijn bovendien gemakkelijk, goedkoop en veilig in te zetten in elke klinische setting.

Zorgwekkend Esther Steultjens (Hogeschool Arnhem/Nijmegen) sprak in haar presentatie haar zorgen uit over de huidige beweegprogramma’s. Ze vindt dat ze te veel draaien om functie en activiteiten en te weinig om participatie. Ook in wetenschappelijk onderzoek wordt participatie nauwelijks meegenomen als uitkomstmaat. Aangezien revalidatie juist is gericht op participatie zit hier een zorgwekkende discre-

Prof. dr. G Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie, VU medisch centrum, Amsterdam en UMC Utrecht

den, paarden verzorgen), bij de uitvoer moet een beroep worden gedaan op de te oefenen beweging en de activiteit moet worden opgebouwd conform verschillende fases van training, zoals acquisitiefase, behoudsfase, vloeiendheid (tempo), generalisatie en transfer.

nieuwe Stroke Upper Limb Capacity Scale (SULCS) voor ernstig tot mild aangedane patiënten bestaat volledig uit taken op vaardigheidsniveau. Door de ingebouwde starten stopregels kan in minder dan zes minuten het niveau van de patiënt worden bepaald.

Start en stop

Hobbels

Een nieuw, snel en betrouwbaar meetinstrument voor basale tot complexe arm- en handvaardigheid na een CVA. Dat beloofde Annemieke Houwink (UMC St

Na de pauze probeerde Bert Steenbergen (Radboud Universi­ teit, Nijmegen) de zaal door een kort experiment het mentale rotatie­paradigma duidelijk te maken. Bij verschillende standen van de hand moest de zaal aangeven of ze een linker- of een rechter­ hand zagen. Mensen met hemiplegische cerebrale parese laten een typische lineaire toename in reactietijd zien als functie van de rotatiehoek van de aangeboden hand. De vraag is of ze hun eigen beweging inbeelden of de plaatjes vanuit een derde­per­soons­per­ s­pectief draaien (visual imagery). Bij motor imagery verwacht je een asymmetrie in de reactietijden van de aangedane en de niet-aangedane hand. Dit treedt echter niet op.

Langdurig intensief oefenen door patiënten mede verantwoordelijk te maken bij het zelf oefenen, lijkt een gunstige invloed te hebben op herstel van functies

pantie. Daarom pleitte Steultjens voor participatie als uitgangspunt bij motorische revalidatie. De activiteit, of beter gezegd de training, moet aan een aantal eisen voldoen: de activiteit moet betekenisvol zijn voor de patiënt (bijvoorbeeld pianospelen, een diner voorberei-

Radboud, Nijmegen) in haar voordracht. Bestaande meetinstrumenten zijn vaak niet geschikt voor patiënten zonder handvaardigheid. Sommige instrumenten zijn alleen gericht op handvaardigheid, andere meten op het basale niveau slechts motorische functies. De

lees verder op pagina 15  13

DECEMBER 2010 • VOL 1 • NR 1

Korte berichten

Therapie voor ziekte van Alzheimer

Lichtpuntje in onderzoek naar agressieve hersentumoren

Therapie voor ziekte van Alzheimer nog verre van optimaal

Onderzoekers hebben onlangs een eiwit gevonden dat mogelijk verantwoordelijk is voor een zeer agressieve hersentumor. De bevindingen zijn gepubliceerd in Cancer Cell. De ontdekking werd gedaan door een samenwerkingsverband van het VU medisch centrum en Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, en het Nijmeegse UMC St Radboud. Ook werd een experiment uitgevoerd aan de Harvard University. “Het is lang geleden dat voor deze ziekte sprake was van een lichtpuntje. Op termijn zou dit kunnen leiden tot de ontwikkeling van een medicijn”, aldus betrokken neurochirurg De Witt Hamer van VUmc. VUmc, 8 oktober 2010

De huidige generatie geneesmiddelen voor de ziekte van Alzheimer werkt maar beperkt. Ook de volgende generatie middelen vormt niet de gehoopte doorbraak. Specialisten roepen om betere definities voor de klinische relevantie van geneesmiddelen en een meer tijdige diagnose van pati­ ënten die wel baat hebben bij de huidige geneesmiddelen. Prof. Marcel Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie aan het UMC St Radboud in Nijmegen en hoofd van het Alzheimer Centrum Nijmegen, vertelt hierover.

Neuroprotectie door BDNF bij MS Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) speelt een cruciale rol in neuroprotectie bij chronische auto-immuundemyelinisatie van het centrale zenuwstelsel (CZS). Dit toont een proefdiermodel voor MS. BDNFdeficiëntie in immuuncellen gaf een verminderde immuunrespons in de acute fase, maar progressieve invaliditeit met versterkt axonverlies in de chronische fase. BDNF-defiënctie in het CZS gaf een ernstiger ziektebeloop en verhoogd axonverlies. Injectie van T-cellen met BDNF-overexpressie gaf een minder ernstig beloop en directe axonprotectie. BDNFexpressie in immuuncellen kan worden gemoduleerd met glatirameer (Copaxone®). Brain. 2010;133(Pt 8):2248-63

Start stamceltherapie bij beroerte ReNeuron is een klinisch onderzoek gestart met stamceltherapie bij patiënten met een hersen­infarct. De eerste patiënt in dit PIS­CES­-onder­zoek is behandeld met de ReN001 neurale stam­cel­t herapie. De bedoeling is in totaal 12 mannen ouder dan 60 jaar binnen zes tot 24 maanden na een herse­ninfarct hiermee te be­han­ delen. Tij­dens de twee jaar follow-­up zal met name naar de veilig­heid van de behandeling worden gekeken. ReNeuron, 16 november 2010 14

Therapie voor ziekte van Alzheimer

Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie, UMC St Radboud, Nijmegen en hoofd van het Alzheimer Centrum Nijmegen

De symptomatische medicamenteuze behandeling van de ziekte van Alzheimer richt zich op twee aspecten van de ziekte; enerzijds de therapie gericht op cognitieve klachten en anderzijds de therapie gericht op andere symptomen en complicaties. “Als we over de medicamenteuze behandeling van Alzheimer spreken, gaat het meestal over de therapie gericht op cognitieve klachten: de choline­ steraseremmers rivastigmine en galantamine, en de N-methyl-Daspara­gine­zuur (NMDA)-anta­gonist memantine. De therapie gericht op de behandeling van gedragsproblemen, de belangrijkste complicatie bij Alzheimer, wordt wel onderzocht, maar op dit moment worden er maar weinig specifieke innovaties tot stand gebracht”, aldus Olde Rikkert.

Indicatie Hoewel memantine aanvankelijk als een middel voor de verbetering van cognitieve functies op de markt kwam, verschoof het gebruik ervan richting de verbetering van de algemene dage-

lijkse levens­verrichtingen (ADL) en gedragsproblemen. Het middel dient hierbij als aanvulling op de primaire therapie met cholinesteraseremmers. “Memantine gebruiken we ook off label als een middel bij de behandeling van agitatie en agressie”, vertelt Olde Rikkert. “Het bewijs voor dit specifieke indicatie­ gebied is er niet, maar volgend jaar verwachten we de resultaten van een groot Engels multicentrum-

onderzoek naar het gebruik van memantine bij het verbeteren van deze gedrags­problemen.” Al vanaf de marktintroductie waren de drie middelen omstreden als het gaat om de kwaliteit van de klinische onderzoeken die tot registratie leidden en de klinische relevantie van de middelen. Uit meta-analyses van al het beschikbare onderzoek blijkt dat ze een statistisch significant effect hebben. Daarover bestaat geen discussie meer. Olde Rikkert: “Waar wel discussie over bestaat is de vraag of dit effect klinisch relevant is. Je hebt adepten die stellen dat het effect voor een kleine groep, vooral jonge alzheimerpatiënten, absoluut klinisch relevant is en tegenstanders die stellen dat de middelen in het geheel bekeken de grens van klinische relevantie niet halen. De belangrijkste oorzaak voor dit verschil in inzicht is het feit dat het begrip klinische relevantie, bij het verbeteren van de cognitieve toestand van de patiënt, niet hard genoeg is gedefinieerd. Hierdoor ontstaat ruimte in de manier waarop professionals over het begrip gaan denken.”

Klinische relevantie Om deze discussie bij al het toekomstig onderzoek naar geneesmiddelen voor de ziekte van Alzheimer te omzeilen, pleit Olde

sidieaanvragen moeten we steeds concurreren met voorstellen uit andere thema’s. Daarom zie ik het liefst dat ZonMw, met een apart thema, de ogen opent voor vragen die beginnen waar medicatie­

“Als we over de medicamenteuze behandeling van Alzheimer spreken, gaat het meestal over de therapie gericht op cognitieve klachten” Rikkert voor de vaststelling van een minimum clinically important difference (MCID): “Een MCID volgt uit consensus of kan worden vastgesteld op basis van empirische gegevens verkregen met methodologisch onderzoek. Hiermee stellen we vast wat de minimale klinische relevante verbetering van de neurodegeneratieve ziekte wordt genoemd. Daarbij tellen niet alleen de verschillen die wij zien, maar ook het feit of mantelzorgers en patiënten zelf het verschil merken. Met een op onderzoek of consensus berustende MCID zijn we beter toegerust voor toekomstige discussies en hoeft de vraag over klinische relevantie niet steeds opnieuw te spelen bij een volgende generatie middelen. Het vinden van een MCID voor de ziekte van Alzheimer is een taak voor door de overheid betaalde organisaties zoals ZonMw of universiteiten”, meent Olde Rikkert. “De farmaceutische industrie zit vast aan de regels voor geneesmiddelenonderzoek van de registratie­ autoriteiten zoals de European Medicines Agency (EMEA) en de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). Ze krijgen geen positieve prikkel voor het ontwikkelen van dergelijk methodologisch onderzoek. Jammer genoeg heeft ZonMw geen thema voor onderzoek naar dementie. Bij sub-

onderzoek ophoudt, want anders komen we nooit uit deze impasse.” Een consensus over de minimaal klinisch relevante verbetering is urgent, gelet op de ontwikkeling van dure geneesmiddelen, zoals biologicals die nu in fase-I-, -2- en -3-onderzoeken worden getest. “Van al deze middelen intervenieert 90% met de alzheimer-amyloïdcascade, een hypothese die stelt dat de oorzaak van de ziekte van Alzheimer ligt in bèta-amyloïd plaques in de hersenen van de patiën­ten. Vooralsnog zijn de resultaten van deze interventie negatief. Een fase-II-onderzoek met het antilichaam bapineuzemab en een fase-III-onderzoek met taren­flurbil laten geen effect zien. Mogelijk komt dit doordat de onderzochte

Vergoeding van alzheimergeneesmiddelen De verzekeraars schrokken hiervan en vroegen om advies aan onder meer Olde Rikkert. “We stellen voor om de indicatie voor de geneesmiddelen te koppelen aan de resultaten van onderzoek in een geheugenpoli. Dit onderzoek moet duidelijk maken of mensen de kans hebben positief op de middelen te reageren. Bij de geheugenpoli wordt de medicatie vervolgens gestart en getitreerd, waarna de patiënt weer teruggaat naar de huisarts. De apotheker zal daarbij marginaal toetsen of een eerste recept komt van een arts verbonden aan een geheugenpoli. Het is nog onduidelijk wat de verzekeraars gaan besluiten, maar we zijn elkaar al vrij dicht genaderd.”

Wellicht dat de middelen wel een effect vertonen bij jongere mensen met familiaire aanleg bij wie de ziekte van Alzheimer de enige oorzaak van de dementie is”, aldus Olde Rikkert.

Geen genezing Volgens de hoogleraar zal er nooit een curatieve therapie komen die bestaande hersenschade kan herstellen. Hij verwacht daarom meer van de preventie van de ziekte van Alzheimer. “Met een techniek die we lumbaalvocht fingerprinting noemen, kunnen we de ziekte al aantonen bij mensen bij wie neuropsychologisch en MRIonderzoek nog geen schade laten zien. Preventie zal bij deze mensen moeten ingrijpen op meerdere fac-

toren, zoals cardio- en cerebro­ vasculaire, genetische, omgevingsen leefstijlfactoren. Bij de meeste patiënten leiden meerdere routes tot dementie en die moeten we leren te doorbreken. Het zal een kwestie van lange adem zijn voor het zover is.” In de tussentijd moet Olde Rikkert roeien met de riemen die hij heeft. Hij vaart hierbij niet blind op alleen het voorschrijven van geneesmiddelen. “Ik gebruik deze middelen in de praktijk als een onderdeel van een complexe interventie. Het geneesmiddel geef ik hierbij geïndiceerd op basis van nauwkeurige analyse van de ernst van de problemen en complicaties. Het geneesmiddel vormt deel van een behandelplan dat ook de zelfstandigheid, cognitie en het gedrag van de alzheimerpatiënt volgt. Hiermee kunnen we de patiënt voor het eerst een behandelplan bieden. Tot voor kort kreeg hij alleen een diagnose en merkte dat daarmee de begeleiding ophield. Vooral jongere patiënten met alleen dementie op basis van de ziekte van Alzheimer hebben baat bij een behandelplan met medicatie. Tijdens het spreekuur wijs ik alle patiënten op de geneesmiddelen en hun bijwerkingen en wat de middelen in hun individuele geval kunnen betekenen. Ik vraag ook

Karakteristieke cerebrale metabole patronen bij neurodegeneratieve hersenziekten Een geïntegreerde methode, die een karakteristiek metabool patroon onderscheidt bij verschil­ lende neurodegeneratieve hersenziekten, geeft mogelijkheden om patiëntengroepen in een vroeg ziektestadium van elkaar te onderscheiden. Dit blijkt uit retrospectieve analyse van FDG-PETscans van patiënten in een vroeg ziektestadium met verschillende neurodegeneratieve hersen­ ziekten. De analyse werd verricht door onderzoekers van de afdelingen Neurologie en Nucleaire Geneeskunde & Moleculaire Beeldvorming van het Universitair Medisch Centrum Groningen.

FDG-PET-scan

Aanvankelijk gold een beperking voor het voorschrijven van de cholinesteraseremmers rivastigmine en galantamine en de NMDA-antagonist memantine. Alleen een ervaren specialist mocht de middelen voorschrijven en moest bovendien de veranderingen in het cognitieve gedrag en overig functioneren van de patiënt monitoren om zo vast te stellen of de therapie werkt. De verzekeraars gaven de eerste voorwaarde op, waarna ook huisartsen de middelen gingen voorschrijven. “Dit leidde tot een forse stijging van de kosten tot meer dan j 20 miljoen per jaar. De eerste lijn neemt een groot deel van deze kostenstijging voor zijn rekening”, aldus Olde Rikkert.

patiëntenpopulatie te heterogeen is. Vooral bij oudere mensen heeft dementie naast de alzheimercomponent vaak ook andere oor­ zaken, zoals vasculaire schade of schade door alcohol of medicijnen.

De differentiaaldiagnose van neurodegeneratieve hersenziekten op alleen klinische gronden is moeizaam. [18F]-Fluorodeoxyglucose (FDG)-PET-scanonderzoek kan assisteren bij deze differentiaal diagnose. Er zijn retrospectief FDGPET-scans geanalyseerd van patiënten in een vroeg ziekte­stadium met verschillende neuro­degeneratieve hersenziekten. In de retrospectieve analyse werden 96 patiënten geïncludeerd die de afgelopen 10 jaar een klinische FDG-PET-scan ondergingen en retrospectief voldeden aan klinische onderzoekscriteria. Twintig hadden de ziekte van

Parkin­son (PD), 21 multisysteem­ atrofie (MSA), 17 progressieve supranucleaire parese (PSP), 15 ziekte van Alzheimer (AD), 10 corticobasale degeneratie (CBD), 6 dementie met lewy-lichaampjes (DLB) en 7 frontotemporale dementie (FTD). De FDG-PET-beelden werden geanalyseerd en vergeleken met 18 gezonde personen via Statistical Parametric Mapping (SPM5).

men, cerebellum; PSP: prefrontale cortex, nucleus caudatus, thalamus, mesencephalon; CBD: contralaterale corticale regio’s; DLB: occipitaal, parieto-temporaal; AD: parieto-temporaal; FTD: frontotemporaal. Deze uitkomsten impliceren dat een vroege diagnose bij een individu mogelijk is, wanneer individuele metabole patronen met een database van ziektespecifieke patronen worden vergeleken.

Ziektespecifieke patronen Ziektespecifieke patronen van verlaagde metabole activiteit werden bij alle ziektebeelden gevonden. PD: contralateraal parieto-occipitaal, frontaal; MSA: bilateraal puta­

Literatuur

Teune LK, Bartels AL, De Jong BM, et al. Typical cerebral metabolic patterns in neurodegenerative brain diseases. Mov Disord. 2010;25:2395-404.

naar de insteek van de patiënt. Wil deze wel medicijnen met bijwerkingen of ziet hij er liever van af?”

Tijdige diagnose Mocht preventieve behandeling in de toekomst soelaas bieden, dan is een tijdige diagnose van belang. Hierbij is de hulp van huisartsen onontbeerlijk. “De huisarts detecteert nu ruim de helft van alle mensen met dementie. Hij kan deze doorsturen naar een geheugenpoli, maar dat gebeurt niet altijd. Soms gaat het bijvoorbeeld om een 90-jarige patiënt met veel comorbiditeit zoals hart- en vaat-

genpoli zien. Binnenkort promoveert huisarts Marieke Perry uit onze groep op een onderzoek naar doorverwijzing door huis­artsen. Hieruit blijkt dat goede voorlichting en scholing van huisartsen en wijkverpleegkundigen over terechte en onterechte verwijsindicaties zijn vruchten afwerpt en een veel hogere opbrengst levert met betrekking tot diagnostiek en signalering van dementie.” Genezing van bestaande hersenschade zal bij de ziekte van Alzheimer nooit lukken. De huidige en volgende generaties medicijnen hebben slechts een beperkte invloed

De grootste te verwachten doorbraak bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer zal waarschijnlijk preventief van aard zijn

ziekten. Het kan dan volkomen terecht zijn dat de huisarts deze patiënt niet alleen doorverwijst voor de diagnose dementie. Een andere keer gaat het om een jongere patiënt waarbij in de thuissituatie alles nog goed gaat. Juist deze mensen hebben het meeste baat bij een medicamenteuze behandeling en willen we daarom op de geheu-

op de progressie van de ziekte. Bovendien ontbreekt nog consensus over wat nu een klinisch relevante verbetering is. De grootste te verwachten doorbraak bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer zal waarschijnlijk preventief van aard zijn, waarbij een tijdige diagnose steeds belangrijker wordt.

 vervolg van pagina 13, Bruggen slaan op het DSNR-jaarcongres

Steenbergen concludeerde daarom dat patiënten met een cerebrale parese problemen hebben met het mentale inbeeldingsvermogen, dat samengaat met motorische beperkingen. Dit is te trainen door zowel imagery training als de traditionele motorische training. Deze blijken even effectief te zijn. Mentale bewegingsvoorstelling draagt dus bij aan het motorisch herstel na hersenschade. Er zijn volgens Steenbergen nog wel een aantal hobbels te nemen, voordat dit kan worden ingezet in de praktijk. “Je weet namelijk nooit zeker of iemand zijn eigen simulatie van bewegingen maakt of toch aan iets anders denkt.”

Leren slikken Ten slotte vertelde Hanneke Kalf (UMC St Radboud, Nijmegen) over slikstoornissen na een beroerte. Dit komt bij 30% tot 50% van patiënten in de acute fase van een beroerte voor. Patiënten met een unilaterale lesie hebben een

goede prognose, maar dan moet er in de acute fase wel adequaat worden gescreend. De risico’s op aspiratiepneumonie en ondervoeding zijn namelijk aanzienlijk. Het is aangetoond dat dysfagie en aspiratie kunnen worden opgespoord met een gestandaardiseerde bedside-test in combinatie met een zuurstofsaturatiemeting. Het slikken kan vervolgens worden getraind door krachtiger te leren slikken door de keelspieren aan te spannen en een langere slik te maken, zo nodig in combinatie met biofeedback of elektrostimulatie. Er bestaat wel een risico op onderbehandeling als deze nieuwe behandeltechnieken niet worden toegepast. En dat gebeurt nog regelmatig. Kalf concludeert daarom dat de behandeling van slikstoornissen goed is, maar nog beter kan. Dit verslag is mede mogelijk gemaakt met een educational grant van Ipsen.

15

DECEMBER 2010 • VOL 1 • NR 1

Korte berichten

Beroertepreventie na carotisendarteriëctomie

Radiochirurgie bij intracraniële AVM’s

Tien jaar beroertepreventie na succesvolle carotisendarteriëctomie

Multiple sclerose de komende vijf jaar

Succesvolle carotisendarteriëctomie (CEA) bij asymptomatische patiënten jonger dan 75 jaar ver­ laagt het 10-jaarsrisico op beroerte. De helft van deze risicoreductie is toe te schrijven aan een afname van invaliderende of fatale beroertes. Dit blijkt uit de internationale, gerandomiseerde Asymptomatic Carotid Surgery Trial 1 (ACTS-1).

Tijdens het symposium Multiple sclerose de komende vijf jaar, dat op 4 en 5 november jl. in Utrecht werd gehouden, kwamen verschillende onderwerpen met betrekking tot de behandeling van MS aan de orde. Dit varieerde van orale therapie en veneuze afvloedbelemmering tot MS bij kinderen.

Dennis Buis beschrijft in zijn proefschrift Radiosurgery of brain arteriovenous malformations: from target delineation to obliteration substantiële interobserver-variatie bij intekenen van intracraniële arterio­ veneuze malformaties (AVM’s) op digitale subtractieangiografie (DSA) of MRA. DSA is echter geschikter ter beoordeling van AVM-doorgankelijkheid. Een belangrijke complicatie is hersen­z welling door trombose van een afvoerend bloedvat. Uitkomsten na radiochirurgie zijn slechter bij kinderen en bij tweemaal ondergaan van de behandeling. Vrije Universiteit Amsterdam, november 2010

Interferon-bèta-1b verhoogt overleving In vergelijking met placebo verhoogt snelle start met interferon(IFN)-bèta-1b (Beta­ feron®) de overleving van patiënten met multiple sclerose. Dit blijkt uit het 21-Year Long-Term Follow-Up-onderzoek, gepresenteerd tijdens het ECTRIMScongres. In het onderzoek werden 372 patiënten gedurende mediaan 3,8 jaar (maximum 5,1 jaar) behandeld met IFNbèta-1b (50 of 250 μg) of placebo, Na circa 21 jaar (n=364) bleek het risico op sterfte door enige oorzaak met IFN-bèta-1b 250 μg significant 39% lager te zijn dan met placebo (p<0,05). ECTRIMS 2010, abstract P903

Goedkeuring fingolimod bij RRMS De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft goedkeuring verleend aan de sfingosine-1-fosfaatreceptormodulator fingolimod (Gilenya®) als eerstelijnsbehandeling van relapsing remitting multiple sclerose (RRMS). Hiermee is het de eerste orale behandeling voor deze indicatie in de Verenigde Staten. De goedkeuring is gebaseerd op klinische gegevens waaruit blijkt dat fingolimod resulteert in een significante afname van relapse, risico van invaliditeitsprogressie en aantal hersenlesies bij patiënten met RRMS. FDA, 22 september 2010

Landelijk symposium over MS

Orale therapie Het nettovoordeel voor toekomstige patiënten zal afhangen van hun risico’s door niet-geopereerde carotislesies (die zullen afnemen met medicatie), van toekomstige chirurgische risico’s (die mogelijk verschillen van die in de onder­zoeken) en van een levens­ verwachting groter dan 10 jaar.

Directe of uitgestelde carotischirurgie De ACTS-1 omvatte 3120 asymptomatische patiënten met substantiële uni- of bilaterale carotisstenose (over het algemeen ≥ 60% diameterafname, maar er was geen vastgesteld minimumpercentage). Deze patiënten werden gerandomiseerd naar direct CEA (mediane vertraging één maand; inter­k wartiel­a fstand (IQR) 0,3-

2,5) of onbepaald uitgestelde CEA. De patiënten werden gevolgd tot overlijden of gedurende mediaan negen jaar (IQR 6-11) voor de overlevenden. Het aantal patiënten dat werd geopereerd terwijl zij nog asymptomatisch waren, bedroeg met directe of uitgestelde carotis­ chirurgie na een jaar respectievelijk 89,7% en 4,8% en na vijf jaar respectievelijk 92,1%. Van de patiënten die waren gerandomiseerd naar uitgestelde behandeling kreeg in de volgende tien jaar jaarlijks circa 4% een CEA.

Beroerterisico Het perioperatieve risico op beroerte of overlijden binnen 30 dagen was 3,0% (95% -BI 2,43,9; 26 niet-invaliderende beroertes plus 34 invaliderende of fatale

perioperatieve gebeurtenissen op 1979 CEA’s). Met uitsluiten van perioperatieve gebeurtenissen en niet-beroertegerelateerde sterfte bedroeg het risio op beroerte na vijf jaar met directe CEA 4,1% versus 10,0% met uitgestelde CEA (5,9% winst; 95% -BI 4,0-7,8). Na 10 jaar was dit risico met directe en uitgestelde CEA respectievelijk 10,8% en 16,9% (6,1% winst, 95% -BI 2,7-9,4). De ratio van beroerte-incidenties bedroeg 0,54 (95% -BI 0,43-0,68; p<0,0001). Met directe of uitgestelde CEA hadden respectievelijk 62 en 104 patiënten een invaliderende of fatale beroerte en respectievelijk 37 en 84 een niet-invaliderende beroerte. Met combinatie van perioperatieve gebeurtenissen en beroertes bedroegen de netto­

risico’s met directe en uigestelde CEA na vijf jaar respectievelijk 6,9% en 10,9% (4,1% winst, 95% -BI 2,0-6,2) en na 10 jaar respectievelijk 13,4% en 17,9% (4,6% winst, 95% -BI 1,2-7,9).

Medicatiegebruik Het medicatiegebruik was gedurende het onderzoek vergelijkbaar voor de twee groepen. De meeste patiënten gebruikten antitrombotica en antihypertensiva. De netto­voordelen van CEA waren significant voor zowel gebruikers als niet-gebruikers van lipiden­ verlagende medicatie en voor mannen en vrouwen tot 75 jaar (maar niet voor oudere). Lancet. 2010;376:1074-84

Meer zekerheid bij Alzheimer met ruggenprik De ruggenprik moet worden opgenomen in de richtlijnen om de ziekte van Alzheimer vast te stellen. Vooral wanneer nog twijfel bestaat over de exacte diagnose, geeft de bepaling van biomarkers in de ruggenmergvloeistof veel meer zekerheid. Dat stelt Petra Spies, arts-onderzoeker in het UMC St Radboud, na onderzoek op Nederlandse geheugenpoli’s. Spies onderzocht hoe vaak de Neder­landse geheugen­poli’s gebruik­­ maken van de mogelijkheid om de dia­g nose aan te scherpen met een ruggenprik. Spies: “Zestig procent

van de artsen doet dat bij ongeveer 5% van de patiënten. In de meeste gevallen bevestigt de prik de aanvankelijke diagnose, maar bij ruim een kwart moet de diag-

nose toch nog worden bijgesteld. Wanneer twijfel bestaat over de diagnose is een ruggenprik dus een waardevolle aanvulling.” Toch maken lang niet alle artsen in een dergelijke situatie gebruik van de ruggen­prik. Spies: “Misschien omdat het idee bestaat dat een ruggenprik vaak gepaard gaat met complicaties. In mijn onderzoek kwam ik dat echter niet tegen. Hoofdpijn was de enige geregis-

treerde complicatie. Volgens de artsen zelf is de afwezigheid van een duidelijke richtlijn overigens de voornaamste factor om geen ruggenprik te doen. Op basis van ons onderzoek vinden we dan ook dat de richtlijn voor Alzheimer op dit punt snel moet worden aan­ gepast.” UMC St Radboud, 20 oktober 2010

Verkorte productinformatie voor FROMIREX 2,5 mg tabletten Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 2,5 mg frovatriptan (als succinaatmonohydraat). Therapeutische indicaties: Acute behandeling van de hoofdpijnfase van migraine-aanvallen, met of zonder aura. Dosering en wijze van toediening: Algemeen: Frovatriptan dient zo snel mogelijk na de eerste tekenen van een migraine-aanval te worden ingenomen, maar is ook effectief wanneer het in een later stadium wordt ingenomen. Frovatriptan mag niet profylactisch worden gebruikt. De tabletten moeten heel en met water worden doorgeslikt. Wanneer een patiënt geen respons vertoont op de eerste dosis frovatriptan, mag geen tweede dosis worden genomen voor dezelfde aanval, aangezien geen verbetering is gezien. Frovatriptan kan voor volgende migraine-aanvallen worden gebruikt. Volwassenen (leeftijd 18-65 jaar): De aanbevolen dosis frovatriptan is 2,5 mg. Wanneer de migraine na de eerste verlichting terugkeert, mag een tweede dosis worden ingenomen, op voorwaarde dat er een tussenpoos is van tenminste 2 uur tussen de twee doses. De totale dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 5 mg. Kinderen en adolescenten (jonger dan 18 jaar) en patiënten ouder dan 65 jaar: Het gebruik wordt afgeraden. Patiënten met nierinsufficiëntie of met milde tot middelmatige leverinsufficiëntie: Dosisbijstelling is niet noodzakelijk. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor frovatriptan of voor één van de hulpstoffen, patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct, ischemische hartziekte, coronaria- spasmen (b.v. Prinzmetal angina), perifere vaatziekte, patiënten die symptomen of tekenen hebben die duiden op ischemische hartziekte, matig ernstige of ernstige hypertensie, onbehandelde milde hypertensie, eerder cerebrovasculair accident (CVA) of voorbijgaande cerebrale ischemie (TIA), ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh C), gelijktijdige toediening van frovatriptan met ergotamine, ergotaminederivaten (inclusief methysergide), of andere 5-hydroxytryptamine (5-HT1) receptoragonisten. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: alleen gebruiken als de diagnose migraine met zekerheid is vastgesteld. niet geïndiceerd voor de behandeling van hemiplegische, basilaire of oftalmoplegische migraine. Het is noodzakelijk andere, potentieel ernstige neurologische condities uit te sluiten, alvorens de hoofdpijn van patiënten zonder een eerdere diagnose van migraine, of migrainepatiënten die atypische symptomen hebben, te behandelen (migrainepatiënten hebben een verhoogd risico op bepaalde cerebrovasculaire incidenten (CVA of TIA). veiligheid en werkzaamheid tijdens de aurafase, vóór de hoofdpijnfase van migraine, zijn niet vastgesteld. mag zonder voorafgaande cardiovasculaire evaluatie niet worden toegediend aan patiënten met kans op coronaire hartziekte (CAD), inclusief zware rokers of gebruikers van nicotinesubstitutiebehandeling. Speciale aandacht moet worden gegeven aan postmenopauzale vrouwen en aan mannen ouder dan 40 jaar met deze risicofactoren (in zeer zeldzame gevallen hebben zich ernstige hartaanvallen voorgedaan bij patiënten zonder onderliggende cardiovasculaire ziekte). Bij klachten van voorbijgaande aard, waaronder pijn op de borst en een benauwd gevoel dat intens kan zijn en zich mogelijk uitstrekt tot de keel, waarbij er vermoeden is van hartischemie, mogen geen verdere doses frovatriptan worden toegediend en dient extra onderzoek te worden uitgevoerd. tussen toediening van frovatriptan en gebruik van een ergotaminebevattend middel dient een periode van ten minste 24 uur in acht te worden genomen. In geval van te frequent gebruik, kunnen de bijwerkingen toenemen. Voor alle hoofdpijngeneesmiddelen geldt dat de pijnklachten door langdurig gebruik kunnen toenemen. Wanneer dit gebeurt of lijkt te gebeuren, moet een arts om raad worden gevraagd, en moet de behandeling worden gestaakt. Houd rekening met kans op MOH (medication overuse headache = hoofdpijn door medicatie-overgebruik) bij patiënten met dikwijls of dagelijks hoofdpijn, ofschoon (of juist omdat) zij regelmatig hoofdpijngeneesmiddelen gebruiken. de aanbevolen dosis frovatriptan mag niet worden overschreden. Dit geneesmiddel bevat lactose, daarom mogen patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasetekort of het glucose-galactosemalabsorptiesyndroom, dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen kunnen vaker voorkomen bij gelijktijdig gebruik van triptanen (5-HT-agonisten) en plantaardige preparaten die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten. Bijwerkingen: Vaak voorkomend: duizeligheid, paresthesie, hoofdpijn, somnolentie, dysesthesie, hypo-esthesie, gezichtsstoornis, flushing, benauwd gevoel in de keel, misselijkheid, droge mond, dyspepsie, abdominale pijn, hyperhidrose, vermoeidheid, ongemakkelijk gevoel op de borst. Verpakking: FROMIREX 2,5 mg: 6 tabletten – RVG 27212. Raadpleeg voor uitvoerige inlichtingen de IB-tekst. UR. Januari 2010. Wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen: zie Z-index. N02C Fromirex , september 2010. Menarini Farma Nederland Postbus 189 • 3440 AD WOERDEN • telefoon: 0348-432360. FROMIREX_PRODUCTINFO-201006 30.06.2010 ®

1. IB-tekst Fromirex, januari 2010. 2. Pfaffenrath V, Frovatriptan in der Anwendungs-beobachtung, Gute Wirksamkeit bei akuter Migräne bestätigt. NeuroTransmitter Nr.5/2004,S. 110-1.

16

Verslag van het 11de landelijk symposium over MS

Allereerst werden de nieuwe orale therapieën voor MS besproken. Waarschijnlijk is fingolimod het eerste orale middel dat beschikbaar komt voor de behandeling van MS. De FREEDOMS- en TRANSFORMonderzoeken tonen beide aan dat fingolimod superieur is boven zowel placebo als subcutaan toegediend interferon-bèta-1a. De relapse-reductie met fingolimod is ongeveer 56% en de afremming van letseltoename in de witte stof is 70%. De bijwerkingen zijn maculaoedeem (van tijdelijke aard) en daling van de hartfrequentie bij toediening van de eerste dosering. Cladribine als mogelijke tweede optie voor orale therapie is voorlopig zowel door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) als de European Medicines Agency (EMEA) afgewezen. De andere drie orale middelen (fumaraat, teriflunomide en laquinimod) volgen eventueel pas na 2012.

Vitamine-D Vitamine-D heeft een immunologisch effect op T-cel­vorming, al dan niet beïnvloed door zonlicht. Vitamine-D heeft waar­schijn­­lijk daar­door een – nog niet bewezen – immuno­­modu­lerend effect op MS.

Workshops Veneuze afvloedbelemmering In de eerste workshop werd vervolgens gesproken over veneuze af­vloedbelemmering bij MS (CCS­ VI), waarin de theorie van professor Zamboni uit Italië aan de orde is geweest. Het blijkt dat diagnostiek van CCSVI door middel van röntgen en filmpjes van de veneuze afvloed niet eenvoudig is en dat dotteren een nog niet bewezen therapie is. Wel­licht dat onderzoek elders (Tilburg, Nieuwe­gein, Amster­­dam en Buffalo, Verenigde Staten) in de komende vijf jaar zal aantonen wat de waarde van de CCSVI-theorie is.

Neuromyelitis optica Neuromyelitis optica kan via bloedonderzoek (alfaqueripirine)

worden aangetoond. Tevens is komen vast te staan dat ten tijde van neuromyelitis optica ook letsels kunnen worden gevonden in hersenstam of cerebrum, zonder dat aan de diagnose hoeft te worden getwijfeld.

Natalizumab Behandeling met natalizumab geeft een verhoogd risico op progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). De resultaten bij de eerste 70.000 MS-patiënten die zijn behandeld met natalizumab, hebben echter aangetoond

presenteren, zoals een acute ontsteking in de hersenstam (ADEM), neuritis optica, myelitis transversa of een clinically isolated syndrome (CIS) met uitvalsverschijnselen van bijvoorbeeld de hersenstam. Deze aandoeningen zijn zeldzaam. In Nederland komt een acquired demyelinating syndrome (ADS) bij 20 tot 30 kinderen per jaar voor. ADEM komt het meest voor en is vaak eenmalig. Hoewel bij 20-30% recidieven kunnen voorkomen, ontwikkelt uiteindelijk maar een klein deel van de patiënten MS. Het onderscheid tussen een eerste pre-

Aangezien pas het afgelopen decennium wereldwijd onderzoek plaatsvindt naar MS op de kinderleeftijd is over de oorzaak nog weinig bekend of gevalideerd

dat de eerste twee jaar van de behandeling relatief veilig zijn. Pas na twee jaar behandelen wordt het risico op PML ‘serieus’, met name als patiënten eerder met mitoxantron werden behandeld. Het is daarom wellicht veilig om pas na twee jaar het JC-virus te bepalen in het serum, dan wel MRI-onderzoek van het brein te verrichten.

Vermoeidheid Vermoeidheid komt veel voor bij MS, hoewel de immunomodulerende therapieën allen een verbeterend effect hebben op de vermoeidheid. Mogelijk dat fampridine in 2011 een effect laat zien op chronische vermoeiheid bij MS.

Kinderen met MS In dit verslag wordt uitgebreider stilgestaan bij de presentatie over MS bij kinderen, die werd gegeven door drs. Immy Ketelslegers, artsonderzoeker neurologie bij het Erasmus MC in Rotterdam. Jaarlijks krijgen in Nederland gemiddeld vijf kinderen de diagnose MS. Een eerste MS-aanval kan zich bij kinderen op verschillende manieren

sentatie van MS op kinder­leeftijd en ADEM is echter lastig. De Callen MS-ADEM-criteria (2009) zijn hierbij nuttig. MS ontwikkelt zich vaker bij meisjes, bij een eerste aanval > 10 jaar oud, een monofocaal debuut, een debuut zonder insulten of een debuut zonder encefalopathie of als er een verhoogde IgG-index of oligoklonale banden in de liquor aanwezig zijn. Verder zijn er MRIkenmerken die MS bij kinderen beter kunnen voorspellen dan de gebruikelijke McDonald-criteria voor volwassenen.

Oorzaken Aangezien pas het afgelopen decennium wereldwijd onderzoek plaatsvindt naar MS op de kinderleeftijd is over de oorzaak nog weinig bekend of gevalideerd. Onderzoek naar factoren die bijdragen aan het ontstaan van MS is juist bij kinderen van belang, omdat zij aan nog slechts weinig (omgevings)factoren zijn bloot­gesteld en vanwege het waarschijnlijk nog korte moment van ontstaan van de ziekte en de eerste klinische presentatie. Relaties tussen MS en vitamine-D-defi-

ciëntie, epstein­-barr­v irus­infectie en passief roken zijn beschreven, evenals een verband met HLADRB1*15. Verder komen antistoffen tegen myelin oligo­dendrocyte glycoprotein vooral voor bij kinderen met CZS-demyelinisatie met een ziekte­debuut < 10-jarige leeftijd. De sensiti­v iteit hiervan is echter te laag voor een functie als bio­marker. Antistoffen tegen aquaporine-4 (AQP4) zijn aanwezig bij (recidiverende) neuromyelitis optica. Deze aandoening kan gepaard gaan met cerebrale afwijkingen op MRI en soms zelfs met cerebrale symptomen. Aanwezigheid van de antistoffen onderscheidt dit van (atypische) ADEM.

Beloop Het beloop van MS verschilt bij kinderen en volwassenen. Onge­ veer 98% van de kinderen heeft relapsing remitting MS, waarbij de relapse-incidentie vooral de eerste jaren veel hoger is dan bij volwassenen. Kinderen doen gemiddeld 10 jaar langer over het bereiken van de secundair progressieve fase, maar zijn op dat moment wel gemiddeld 10 jaar jonger. Daarnaast moet al vroeg in het ziektebeloop rekening worden gehouden met niet direct zichtbare klachten, zoals vermoeidheid, depressie en cognitieve

Mw. drs. I.A. Ketelslegers, arts-onderzoeker neurologie, Erasmus MC, Rotterdam

beschreven in case reports of case series. Natalizumab lijkt heel effectief, maar het aantal cases is beperkt en de follow-up te kort voor een uitspraak over de (mogelijk ernstige) langetermijngevolgen. Verder is multidisciplinaire begeleiding belangrijk voor zowel de fysieke als psychosociale gevolgen.

Onderzoek In Nederland is in 2007 vanuit het Erasmus MC het prospectieve PROUDkids (PRedicting the OUt­ come of a Demyelinating event in children)-onderzoek naar CZS-

Ongeveer 98% van de kinderen heeft RRMS, waarbij de relapse-incidentie vooral de eerste jaren veel hoger is dan bij volwassenen

problemen (bij ongeveer eenderde van de kinderen).

Behandeling Er zijn geen placebogecontroleerde onderzoeken naar ziektemodulerende therapie bij kinderen. Wel is volgens beschrijvende onderzoeken de effectiviteit en veiligheid van interferon-bèta-1a/1b of glatirameer hetzelfde als bij volwassenen. Tweedelijnstherapie is vooral

demyelinisatie bij kinderen gestart, met als doel inzicht te krijgen in de epidemiologie en te onderzoeken welke klinische, biologische en genetische factoren een rol spelen. Voor vragen over MS bij kinderen, vragen over het landelijke onderzoek en het melden van patiënten voor dit onderzoek, kunt u terecht bij [email protected] of www.erasmusmc.nl/ms.

17

DECEMBER 2010 • VOL 1 • NR 1

Risicostratificatie na TIA

Agenda Congressen en symposia 19-21 januari 2011 Quadricentennial Neuroscience Summit 2011: In Celebration of Life in the Neurosciences Manilla, Filipijnen http://qns2011.ustns.org/

28-30 januari 2011 4th European Neurological Conference on Clinical Practices (ENCCP) 2011 Lissabon, Portugal www.paragon-conventions.net/enccp2011

3-4 februari 2011 6th International Pharmacoeconomic Conference on Alzheimer’s Disease Londen, Groot-Brittannië www.ipecad.org/

3-4 februari 2011 Geriatriedagen

1931 Congrescentrum, ’s-Hertogenbosch, Nederland www.geriatriedagen.nl

6-8 februari 2011 5th Drug Discovery for Neurodegeneration: An intensive course on translating research into drugs San Diego, Verenigde Staten www.worldeventsforum.com/addf/drugdiscovery/

10-11 februari 2011 Dementias 2011

Londen, Groot-Brittannië www.mahealthcareevents.co.uk/cgi-bin/go.pl/conferences/detail. html?conference_uid=201

21-22 februari 2011 The 7th Annual Update Symposium Series on Clinical Neurology and Neurophysiology 2011 Tel Aviv, Israël www.isas.co.il/neurophysiology2011/info.php

6-12 maart 2011 Electromyography (EMG), Electroencephalography (EEG), and Neurophysiology in Clinical Practice

Amelia Island, Verenigde Staten www.mayo.edu/cme/neurology-and-neurologic-surgery-2011j007/ UPDATEAPP/false

9-13 maart 2011 10th International Conference on Alzheimer’s & Parkinson’s Diseases Barcelona, Spanje www2.kenes.com/adpd/Pages/Home.aspx

18 maart 2011 11e Nationaal Autisme Congres Beurs-WTC, Rotterdam, Nederland www.nationaalautismecongres.nl

25-27 maart 2011 American Academy of Pain Medicine (AAPM), 27th Annual Meeting 2011 Washington, DC, Verenigde Staten www.painmed.org/annualmeeting/main.aspx

Nationaal Symposium Dementie

Van ABCD2 naar ABCD3-I: verbeterde risicostratificatie na TIA Het risico op een recidiefberoerte na een TIA is hoog. Om de risicostratificatie te verbeteren zijn instrumenten zoals de ABCD2-score ontwikkeld. De ABCD2-score omvat de items leeftijd, bloed­ druk, klinische kenmerken van zwakte of spraakstoornis, symptoomduur en diabetes mellitus. In recent onderzoek is gekeken of de ABCD2-score verder kon worden ontwikkeld om de voorspel­ ling van beroerte te verbeteren op basis van preklinische informatie (ABCD3) en na voltooien van initiële onderzoeken in de tweede lijn (ABCD3-I). De ABCD2-score was aanvankelijk bedoeld voor gebruik in de eerste lijn of op de spoedeisende hulp in de besluitvorming voor ziekenhuisopname of doorverwijzing naar gespecialiseerde centra. De score omvat dan ook geen in de tweede lijn veelgebruikte bepalingen, zoals beeldvorming van carotiden en hersenen, en ECG, die mogelijk aanvullende voorspellende informatie kunnen opleveren.

Betere voorspelling In recent onderzoek is gekeken of de ABCD2-score verder kon worden ontwikkeld om de voorspelling van beroerte te verbeteren op basis van preklinische informatie (ABCD3) en na voltooien van initiële onderzoeken in de tweede lijn (ABCD3-I). De analyse omvatte in totaal de gepoolde gegevens van 3886 patiënten met een TIA, 2654 in de ‘afgeleide’-sample en 1232 in de ‘validatie’-sample. Het discriminerend vermogen van de score werd bepaald aan de hand van de C-statistiek (area under the curve). Een ideaal discriminerend vermogen geeft een C-statistiek van 1, terwijl een discriminerend vermogen dat niet beter is dan toeval een C-statistiek van 0,5 geeft.

Carotisstenose is geassocieerd met een verhoogd risico op beroerte na een TIA, waarschijnlijk vanwege herhaalde embolisatie vanuit onstabiele carotisplaques. Acute DWI-hyperintensiteit na een TIA is ook geassocieerd met voorspellers voor het beroerterisico en vroege beroerte. Tot op heden was de statistische power echter ontoereikend voor een betrouwbare integratie van DWI met andere voorspellers. De C-statistiek voor de ABCD3I-score na twee, zeven, 28 en 90 dagen was respectievelijk 0,90 (p=0,035 vs. ABCD2-score), 0,92 (p=0,001), 0,85 (p=0,028) en 0,79 (p=0,073). De netto 90-­dagen-rec lassificatieverbetering ten opzichte van de ABCD2-score was 29,1% met de ABCD3-score (p=0,0003) en 39,4% met de ABCD3-I-score (p=0,034).

Validatie In de validatie-sample voorspelden zowel de ABCD3- als de ABCD3I-score voor vroege beroerte na zeven, 28 en 90 dagen. In deze sample was het discriminerend vermogen en de herclassificatie van

patiënten met vroege beroerte vergelijkbaar voor de ABCD3- en ABCD2-score. De auteurs concludeerden dan ook dat de ABCD3I-score de risicostratificatie in de tweede lijn na een TIA kan verbeteren, maar dat de ABCD3-score vooralsnog niet kan worden aanbevolen zonder verdere validatie.

…of toch ABCD2-I? In een redactioneel commentaar verwijst S. Claiborne Johnson naar een ander recent gepubliceerd onderzoek (Stroke. 2010;41:190713), waaruit blijkt dat de ABCD2-Iscore (toevoeging van drie punten aan de ABCD2 voor acuut infarct op CT of MRI) ook een betere risicovoorspelling geeft. De vraag is nu welke score  –  ABCD2-I of ABCD3-I – superieur is. Volgens Clairborne Johnston is het te hopen dat er snel een direct vergelijkend onderzoek komt, voordat men verzandt in een alfabetsoep van potentiële scores. Lancet Neurol. 2010;9:1039-40, 1060-9.

ABCD3 en ABCD3-I De ABCD3-score (0-9 punten) werd verkregen door twee punten toe te kennen aan een tweevoudige TIA (eerdere TIA binnen zeven dagen voor index-gebeurtenis). De C-statistiek voor de ABCD3-score na twee, zeven, 28 en 90 dagen was respectievelijk 0,78, 0,80, 0,79 en 0,77 versus C-statistiek voor de ABCD2-score van respectievelijk 0,71 (p=0,083), 0,71 (p=0,012), 0,71 (p=0,021) en 0,69 (p=0,018). De ABCD3-I-score (0-13 punten) werd verkregen door toevoeging van minstens 50% stenose bij beeldvorming van de carotiden (twee punten) en abnormale diffusiegewogen beeldvorming (DWI; twee punten).

Verslag van het 7de jaarlijkse Nationaal Symposium Dementie Het zevende Nationaal Symposium Dementie met de titel Geen dementie, wel Alzheimer? (Utrecht, 4 november 2010) was gewijd aan mogelijke voorstadia van dementie zoals lichte cogni­ tieve stoornissen (MCI), afwijkende biomarkers en gedragsveranderingen. Vertellen we de patiënt dat hij of zij over enige tijd dement wordt of juist niet? En welke begeleiding geven we daarbij? Koffie beschermt “Hoewel MCI aanvankelijk gedefinieerd was als een voorstadium van dementie, blijkt dat de meerderheid van degenen met MCI niet dement wordt”, vertelde prof. Karen Ritchie, prominent onderzoeker op dit gebied. In epidemiologisch onderzoek is MCI geassocieerd met allerlei somatische en psychiatrische aandoeningen, die volgens Ritchie wellicht aangrijpingspunt kunnen zijn voor opsporing en zelfs preventie. Daarbij is er een verschil tussen mannen en vrouwen: bij mannen is hyperglykemie de sterkste voorspeller, bij vrouwen depressie en gebruik van anticholinergica. Koffie kan  –  vooral bij vrouwen  –  een beschermend effect hebben.

Biomarkers Zowel Ritchie als anderen benadrukten terughoudend te zijn met de diagnose MCI. Net als dementie kan deze stigmatiseren en deuren sluiten, bijvoorbeeld voor opname in een verzorgingshuis of verlenging van een rijbewijs. Bovendien leeft een patiënt met angst voor mogelijke aftakeling, terwijl de relatie van MCI met dementie niet vaststaat. “Biomarkers van het proces dat tot Alzheimer leidt, zijn betere voorspellers voor dementie”, toonde dr. Pieter Jelle Visser. Bruikbare biomarkers zijn 1) veranderde omzetting van bèta-amyloïd in de hersenen op de PET-

eiwit lijkt bovendien gecorreleerd met de periode tot dementie.

Psychopathologische voorboden Ook psychotische en depressieve symptomen kunnen voorboden zijn van dementie. “Deze symptomen komen bij ouderen regelmatig voor, beide bij ongeveer 10%”, vertelde dr. Sebastian Köhler. Ze kunnen verband houden met (Alzheimer-) dementie, maar dat is natuurlijk niet bij alle ouderen met psychotische of depressieve verschijnselen het geval. Van psychotische symptomen is niet duidelijk via welk mechanisme ze te maken hebben met dementie. Bij depressie zijn in de hersenen vaatlesies en neurodegeneratieve veranderingen gevonden die tot dementie kunnen leiden.

Sharing

your expertise

Creating your solution

scan, 2) een verlaagde concentratie bèta-amyloïd, 3) een verhoogde concentratie tau-eiwit in de cerebrospinale vloeistof, en 4) een kleine hippocampus, zichtbaar met MRI of CT. De verhouding tussen tau-eiwit en bèta-amyloïd in de cerebrospinale vloeistof is de betrouwbaarste voorspeller voor Alzheimer-dementie, bleek uit zijn onderzoek. De concentratie tau-

Mensen reageren op verschillende manieren op de diagnose MCI of dementie. Met opluchting dat er een verklaring is voor hun verschijnselen, maar ook met angst voor de toekomst, depressie, berusting of juist de drang er iets aan te doen. Dr. Rudolf Ponds adviseerde de psychologische ondersteuning hierop af te stemmen en informatie te geven vanuit een positieve instelling (praat over de periode dat het nog goed gaat). Verder is het belangrijk de omgeving te informeren patiënten te helpen bij het maken van plannen en de partner adviezen te geven. Bijvoorbeeld de 3x-regel: niet meteen een gesprek of handeling overnemen, maar de patiënt drie keer de kans geven om het zelf te doen, eventueel met een kleine hint.

Dr. R.W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog en universitair hoofddocent van het Maastricht UMC, RVE GGZ geheugenpolikliniek/Alzheimer Centrum Limburg

MCI is onmeetbaar Psychologische begeleiding helpt Iemand die de diagnose MCI krijgt met de boodschap dat dit de voorbode van dementie kan zijn, heeft goede begeleiding nodig. De patiënt en zijn of haar partner moeten zo concreet mogelijk uitleg en advies krijgen. Drs. Liesbeth Joosten heeft een groepsinterventie ontwikkeld voor MCI-patiënten en hun partners. In tien sessies krijgen ze psycho-educatie, leren technieken en geheugenstrategieën, wisselen ervaringen uit met lotgenoten en leren van elkaar via cognitieve gedragsthe-

Bij depressie zijn in de hersenen vaatlesies en neurodegeneratieve veranderingen gevonden die tot dementie kunnen leiden

BOTULINUM TOXINE TYPE A

18

Wordt het Alzheimer?

rapie. De cursussen werpen succes af. Bij patiënten leiden ze tot betere acceptatie van de diagnose, minder boosheid, meer zelfvertrouwen en het gevoel niet alleen te staan. Partners weten na afloop beter hoe ze patiënten kunnen ondersteunen, kunnen beter met hem of haar over het probleem praten, hebben minder irritaties en frustraties en letten beter op hun eigen situatie.

Er zijn vele schalen om te testen of iemand dementie heeft, maar niet voor het testen op MCI. “Een internationale werkgroep vindt dit wel nodig en heeft daarom alle schalen onder de loep gelegd”, vertelde prof. Marcel Olde Rikkert. De Clinical Dementia Rating Scale (CDRS) kwam als beste uit de bus. Omdat deze echter alleen ingaat op cognitie en algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), en niet op bijvoorbeeld zorgbehoefte en biomarkers, werkt de werkgroep verder aan een nieuwe schaal. In de discussie werd ingegaan op de behoefte aan de diagnose MCI. Is deze zinvol? Wat vertel je aan de patiënt? Wat betekent het voor de zorg? Het is beter aandacht te besteden aan symptomen en problemen, zoals angst. Screening op biomarkers vond men niet zinvol, omdat men opgespoorde patiënten niet kan behandelen. Verder werd ingegaan op het dilemma dat patiënten zo vroeg mogelijk moeten worden verwezen naar de geheugenpolikliniek, maar dat patiënten zelf zo lang mogelijk lijken te wachten met het opbiechten van geheugenklachten. Alertheid bij de huisarts en problemen goed uitvragen zou hierin verbetering moeten brengen.

Toehoorders tijdens het symposium Geen dementie, wel Alzheimer?

Agenda  vervolg van pagina 18

1-3 april 2011 4th ISMISS Congress in Turkey on Minimal Invasive Spine Surgery and Interventional Treatments Antalya, Turkije www.ismissturkey.org/

9-13 april 2011 2011 AANS Annual Scientific Meeting Denver, Verenigde Staten www.aans.org/en/Annual%20Meeting/2011.aspx

9-16 april 2011 2011 AAN Annual Meeting Honolulu, Verenigde Staten www.aan.com/go/am11

27 april-1 mei 2011 10th International Neurotrauma Symposium Shanghai, China www.ints2011.com/en/econtent.asp?id=88

2-5 mei 2011 Joint EANS Annual Meeting - 4th International ICH Conference Newcastle, Groot-Brittannië www2.kenes.com/eans-ich/Pages/home.aspx

19

DECEMBER 2010 • VOL 1 • NR 1

INNOVATIE IN MULTIPLE SCLEROSE

Biogen Idec International BV • Prins Mauritslaan 13-19 • 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl Raadpleeg de verkorte productinformatie elders in dit blad