Frontaalkwab is mogelijk betrokken bij ziekte van Parkinson

DECEMBER 2011 • VOL 2 • NR 6

104

05

Verbeterde IADLvragenlijst voor dementie

10

Highlights ECTRIMS 2011 te Amsterdam

13

Michaël Kuiper over de Werkgroep Neuro-IC

17

Jaarlijks 800 bezoeken aan duizeligheidscentrum

Serie ‘kwaliteit en kosten’: Bart Smals

05

ECTRIMS leidt een veelbelovend nieuw decennium in

12

Minder CVA’s door meer witte groente- en fruitsoorten

14

Resultaten TEMSO-studie voor oraal middel MS

16

NECC Nijmegen: wereldwijd klinisch expertisecentrum

10

06

Nieuwe inzichten in de epidemiologie van multipele sclerose

12

Hersenatrofie in het SMART-MR-onderzoek

15

AMC dichtbij nieuw medicijn voor pneumokokkenmeningitis

19

Prospective ALS study in the Netherlands (PAN)-studie

19

therapieën ter beschikking komen. Als eerste orale middel wordt fingolimod verwacht. Inmiddels is fingolimod in een aantal Europese landen al beschikbaar. In Nederland wordt de introductie ervan in het eerste kwartaal van 2012 verwacht. Hierna volgen in 2013 en 2014 waarschijnlijk laquinimod, teriflunomide en BG-12 (fumaraat). De introductie van deze nieuwe middelen betekent dat er binnen twee jaar in totaal negen therapeutische mogelijkheden beschikbaar zullen zijn voor relapsing-remitting en deels secundair progressieve MS. Ondanks deze uitbreiding van keuzemogelijkheden blijft de behandeling van MS feitelijk beperkt tot de vroege fase. Hoe te handelen bij suboptimale responsies van MS-patiënten op deze middelen, zal voorlopig niet worden beantwoord; ook niet tijdens het ECTRIMS/ACTRIMScongres van oktober jongstleden. Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad NNI

Onafhankelijk platform voor medici

Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Neurology News International te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Voor PC, iPhone, iPad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl Lees op pagina 15 meer over de samenwerking met het opiniërende platform Care4Cure.

Agenda

Frontaalkwab is mogelijk betrokken bij ziekte van Parkinson Visuele hallucinaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson komen waarschijnlijk veel vaker voor dan tot nu toe werd gedacht. De precieze oorzaak van visuele hallucinaties is nog niet bekend, maar ligt zeker niet alleen bij de dopaminerge medicatie. In het UMC Groningen wordt hier onderzoek naar gedaan. In het algemeen wordt aangenomen dat circa 30% van alle parkinsonpatiënten visuele hallucinaties ervaart. Maar neuroloog dr. Teus van Laar is van mening dat dit percentage veel hoger ligt. “Het is minstens 60%.” Visuele hallucinaties bij de ziekte van Parkinson treden voornamelijk op in de gevorderde stadia van de ziekte, meestal tien tot vijftien jaar na de diagnose. De oorzaak werd aanvankelijk alleen gelegd bij de dopaminerge medicatie. “Vroeger dachten we dat visuele hallucinaties vooral het gevolg waren van een te hoge dosering dopaminerge medicatie. Het advies was dan ook vaak om de medicatie af te bouwen. Maar daardoor kreeg de patiënt meer last van de ziekte, zodat toch weer werd gestart met dopaminerge medicijnen. Dat kon zo een tijd heen en weer schommelen. Maar visuele hallucinaties blijken zeker niet alleen door de pillen te worden veroorzaakt, want gezonde personen die dopaminerge medicijnen gebruiken krijgen geen hallucinaties. We denken nu dat er ook een relatie is met de achteruitgang van het cholinerge systeem. Dat betekent dat we bij patiënten met hallucinaties niet meer primair zijn gericht op het afbouwen van de medicatie. De aandacht ligt nu meer bij het activeren of aanvullen van het cholinerge systeem.”

Henx fotografie

Multiple Sclerose

Neurology News International en www.care4cure.nl

Korte berichten

17

Visuele hallucinaties niet enkel medicamenteuze verklaring

Redactioneel

Van 19 tot en met 22 oktober vond in de Amsterdamse RAI het 27e internationale congres ECTRIMS/ ACTRIMS plaats over multipele sclerose. Sinds de eerste beschrijving van het ziektebeeld door Vulpian en Charcot werkzaam te Parijs in 1864, zijn 150 jaren verstreken. Hoewel de diagnose in de laatste decennia met grote mate van waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld – onder meer via MRI-onderzoek – staat de etiologie van de ziekte geenszins vast. Er wordt thans uitgegaan van een T-cel gemedieerde, demyeliniserende aandoening, met zowel een inflammatoire als een degeneratieve component. De huidige, min of meer causaal gerichte therapieën zijn vanaf 1995 geïntroduceerd. Ze hebben voornamelijk een effect in de vroege ontstekingsfase van de ziekte. De huidige behandelingen worden subcutaan (interferon, glatirameeracetaat), intramusculair (interferon bèta-1a) en intraveneus (natalizumab) toegediend. Naar het zich laat aanzien, vormt 2012 een keerpunt in de behandeling van multiple sclerose, nu orale

12

Dr. T. van Laar, neuroloog en klinisch farmacoloog, UMC Groningen

Concreet Het UMCG doet onder meer onderzoek naar de inhoud van de visuele hallucinaties. Oftewel: wat zien de patiënten? Van Laar: “Bij hallucinaties denk je in eerste instantie aan

niet-werkelijke figuren. Maar dat klopt niet. Bij de ziekte van Parkinson zijn het vrijwel altijd figuren en vormen die voor de patiënt herkenbaar zijn. Men ziet vaak iets lees verder op pagina 3 

Ellen maakt zich zorgen om haar toekomst en die van Rick. Ze denkt dat ze hem als moeder tekort doet, doordat ze vaak moe is door haar MS.1-3

Copaxone werkt anders dan andere MS-medicatie.4 Het verbetert fysiek, cognitief en sociaal functioneren 1,3,5-7 en geeft MS-patiënten meer energie 8 om de dag aan te kunnen en er te zijn voor anderen. Daarbij is Copaxone minstens even effectief op schubreductie als interferonen.9,10

Copaxone ® Vol in het leven!

Nederland

Voor de referenties en verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave

Ellen ( 37). Wil graag leven als een dertiger.

Parkinson

  vervolg van pagina 1, Frontaalkwab is mogelijk betrokken bij ziekte van Parkinson

Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink neuroloog Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Breda, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. C. Caes, drs. D. Dresden, dr. J.H. van Dierendonck, dr. M. Kuiper, dr. T. van Laar, dr. E.A.C.M. Sanders, mw. dr. J. Schuijf, drs. M. Tent, drs. K. Vermeer, mw. drs. M.J. Vreeburg

Signaal-ruisverhouding De verwerking van een normale visuele prikkel verloopt vanaf het oog naar de primaire visuele cortex in de occipitaalkwab. Van hieruit vindt de secundaire visuele processing plaats: het beeld wordt omgezet in kleur, vorm en beweging. Hiervoor zijn specifieke corticale gebieden verantwoordelijk: de associatieve visuele cortices. De visuele verwerking wordt beïnvloed

Soms gaat het veel verder, en is er sprake van een psychose die niet meer is te corrigeren De duur van de hallucinatie kan variëren van enkele seconden tot uren. De mildste vorm van visuele hallucinatie is niet meer dan de ervaring van een flits. De persoon denkt dan vanuit de ooghoeken snel iets te zien bewegen. Een andere vorm van visuele hallucinatie is de visuele misperceptie. Een patiënt kan bijvoorbeeld een schemerlamp aanzien voor een boom. Dat is wel corrigeerbaar, bijvoorbeeld door de omgeving meer te verlichten en de patiënt uit te leggen dat er gewoon een schemerlamp staat. Soms is een hallucinatie beangstigend, maar dat hoeft niet. “Het hangt af van het tafereel dat de patiënt ziet”, legt Van Laar uit. “Is dat bijvoorbeeld een overleden persoon met wie men een

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie December 2011, vol. 2 - nr. 6

goede band had, dan kan de ervaring zelfs prettig zijn. Ook tijdens de slaap kunnen levendige beelden ontstaan. Maar dan gaat het om dromen, niet om visuele hallucinaties. Deze kunnen zo levensecht zijn, dat de patiënt niet meer weet of hij droomde of niet. De patiënt kan dan echt in paniek raken.”

door cholinerge projecties, die de signaal-ruisverhouding verbeteren. Deze cholinerge projecties beïnvloeden daarmee het proces van aandacht. Een verminderde functie van het cholinerge systeem veroorzaakt dan ook een aandachtsstoornis: minder focus en meer ruis. Recent promotieonderzoek in het UMCG richtte zich op twee aspecten van de visuele processing. De eerste hypothese was dat bij patiënten met visuele hallucinaties een gestoorde ‘bottum-up’ processing plaatsvindt, onder meer door eiwitstapeling (alpha-synucleine) in de temporaalkwab. De tweede hypothese was dat door deze foute signaalverwerking de frontaalkwab een verbinding maakt met het visuele geheugen, omdat de input van

Curriculum Vitae Dr. Teus van Laar is neuroloog en klinisch farmacoloog. Hij volbracht de opleiding neurologie in MST Enschede en het LUMC Leiden, met speciale aandacht voor bewegingsstoornissen. In 1996 promoveerde hij op onderzoek naar apomorfine behandeling bij Parkinson. Vanaf 1999 is hij staflid Neurologie in het UMCG, met als speciaal interessegebied de farmacologische en neuromodulatieve behandeling van bewegingsstoornissen, in het bijzonder de ziekte van Parkinson. Van Laar is voorzitter van de transmurale formulariumcommissie Parkinson in Groningen, en was van 2008-2010 redactievoorzitter voor de nieuwe multidisciplinaire CBO-richtlijn voor Parkinson. Daarnaast is hij lid van de Groningse METc en van de werkgroep bewegingsstoornissen van de Nederlandse Vereniging van Neurologie.

Art Direction HGP Design Uitgever Van Zuiden Communications B.V.

Henx fotografie

dat men al eerder heeft gezien. Bijvoorbeeld een familielid of object dat eerder een rol heeft gespeeld in het leven van de patiënt. Soms is een hallucinatie zo concreet dat de patiënt bijvoorbeeld voor die persoon de tafel dekt. Sommige patiënten beseffen zelf dat er iets niet klopt. Dan is een hallucinatie nog te corrigeren. Maar soms gaat het veel verder. Dan is er sprake van een psychose, die niet meer is te corrigeren.” Een visuele hallucinatie is vaak gerelateerd aan de specifieke omgeving van de patiënt. Van Laar geeft als voorbeeld een patiënte die bij een haven woont. “Zij ziet alleen bepaalde figuren als ze voor het raam zit en over de haven uitkijkt. In het ziekenhuis heeft zij deze hallucinaties niet.”

Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected]

“We hopen een entree te hebben om in de toekomst visuele hallucinaties te kunnen behandelen”

Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected]

het externe beeld niet goed is. “De frontaalkwab maakt dan als het ware een foutieve interpretatie van een onduidelijk beeld door een greep te doen uit het visuele geheugen”, veronderstelt Van Laar.

zagen zelfs een hypoactivatie van de frontaalkwab. Dat begrijpen we nog niet helemaal. Het zou te maken kunnen hebben met het feit dat er op het moment van scannen geen hallucinaties waren.”

Cascade van beeldopbouw

Letten op de visus

Met functionele MRI (fMRI) is gekeken naar de hersenactivatie tijdens het zien van beelden. Gezonde vrijwilligers en parkinsonpatiënten met en zonder visuele hallucinaties, zagen plaatjes van dieren en objecten die langzaamaan zichtbaar werden uit ruis (figuur). Er werd onderzocht wat er gebeurde op het moment dat het plaatje werd herkend, en ook wat er in de hersenen gebeurde voorafgaand aan de herkenning. Het bleek dat hersengebieden die zijn betrokken bij het herkennen van beelden, tijdens het herkennen van het plaatje in alle drie de groepen even sterk waren geactiveerd. Maar parkinsonpatiënten met visuele hallucinaties hadden een vermin-

Het huidige onderzoek richt zich tevens op de werking en het effect van rivastigmine, dat mogelijk de gestoorde activatie van de secundaire visuele schorsgebieden normaliseert. Naast het geregistreerde rivastigmine wordt bij patiënten met hallucinaties ‘off-label’ ook het alzheimermedicijn galantamine gebruikt. Beide middelen zijn cholinesteraseremmers en verhogen de concentratie acetylcholine in de hersenen. Maar Van Laar benadrukt dat niet alleen medicatie nodig is. Ongeveer de helft van de patiënten met Parkinson blijkt namelijk een gestoorde visus te hebben. “De basis van hallucinaties is een verstoring van de visuele processing,

Met Neurology News International willen wij neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog.

Parkinsonpatiënten met hallucinaties hebben inderdaad een verkeerde of tragere perceptie derde activatie van de gebieden die visuele beelden verwerken. Parkinsonpatiënten met hallucinaties hebben dus inderdaad een verkeerde of tragere perceptie. Bij hen wordt de cascade van beeldopbouw in de hersenen waarschijnlijk op veel plaatsen gestoord door eiwitstapelingen. Maar met fMRI hebben de onderzoekers niet kunnen aantonen dat de frontaalkwab bij deze patiënten actief wordt. “We

die begint met een heldere visus. Daarom moeten we meer letten op de visus van de patiënt. Heel vaak is er simpelweg sprake van een foutieve bril, of van netvliespathologie. Daar moeten we bij deze patiënten dus als eerste naar kijken. Bovendien kunnen we de patiënt in een beter verlichte omgeving plaatsen. In de aanpak ligt ook een belangrijke rol voor de naasten

Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers. Oplage: 3600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 76, - incl. btw. Jaarabonnement buitenland: v 118, - incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2011, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

lees verder op pagina 4  3

IADL-vragenlijsten

  vervolg van pagina 3, Frontaalkwab is mogelijk betrokken bij ziekte van Parkinson

van de patiënt. Een hallucinatie is voor de patiënt minder angstig als de omgeving rustig blijft. Het is belangrijk dat bijvoorbeeld de

partner er goed mee leert omgaan. Je kunt de patiënt ook geruststellen door er kalm met elkaar over te praten.”

Link met psychiatrie In het Groningse onderzoek wordt ook een link gelegd met de psychiatrie, speciaal met patiënten met schizofrenie. Daar is volgens Van Laar al veel ervaring met auditieve hallucinaties. “We gaan bij schizofrene patiënten nu ook kijken naar visuele hallucinaties. Die lijken bij deze patiënten een andere basis te hebben, omdat de inhoud van deze hallucinaties wezenlijk anders is dan bij parkinsonpatiënten. Psychiatrische patiënten zien meer kleuren en patronen. Het is boeiend om te kijken waar de verschillen zitten en wat de overlap is.”

De rol en het effect van rivas­ tigmine zullen verder worden onderzocht. Daarnaast zullen de Groningse onderzoekers verder bestuderen welke rol de frontaalkwab speelt bij visuele hallucinaties. Specifiek wordt onderzocht of visuele hallucinaties kunnen worden behandeld door onderdelen van de frontaalkwab te activeren of te blokkeren met herhaalde magnetische hersenschorsstimulatie, zogenoemde repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS). “We hopen daarmee een entree te hebben om in de toekomst visuele hallucinaties te kunnen behandelen”, aldus Van Laar.

Figuur. fMRI paradigma

Motivatie Vrijwel alle patiënten van neuroloog Teus van Laar hebben de ziekte van Parkinson. Velen van hen hebben visuele hallucinaties en dat is erg belastend voor de patiënt. Dat drijft hem om zich er in te verdiepen. “Het is een heel duidelijk symptoom van de ziekte. Je ziet dat veel patiënten er last van hebben. En het kan ook ingrijpende gevolgen hebben, want als men psychotisch

wordt, kan men niet thuis blijven wonen. Voor de patiënt kan het angstig zijn, maar voor mij als neuroloog is het interessant om te zien wat er gebeurt. Bovendien is het boeiend om het mechanisme hierachter te ontrafelen en te zoeken naar een effectieve behandeling.” Drs. K. Vermeer, wetenschaps­ journalist

Meten = weten: verbeterde IADL-vragenlijst voor dementiepatiënten Dementie wordt gekenmerkt door een geleidelijke achteruitgang in de cognitieve functies, zoals het geheugen, de uitvoerende functies en taal. In het dagelijks functioneren treden problemen op, waardoor patiënten complexe activiteiten zoals koken, boodschappen doen of financiële administratie niet meer kunnen uitvoeren. Deze complexe dagelijkse activiteiten worden ‘instrumental activitities of daily living’ (IADL) genoemd. IADL-vragenlijsten worden doorgaans ingevuld door de mantelzorger, omdat patiënten met dementie vaak een beperkt ziekte-inzicht hebben. De bestaande vragenlijsten naar IADL bleken anno 2011 niet meer te voldoen. Niet verwonderlijk, aangezien de meest gebruikte vragenlijst meer dan 40 jaar geleden is ontwikkeld. In de tussentijd is de patiëntenpopulatie in een geheugenpolikliniek sterk veranderd. Door toegenomen kennis over dementie komen patiënten in steeds vroegere fases van het ziektebeeld naar een geheugenpolikliniek. Daarnaast is de vragenlijst verouderd door veranderingen in het alledaagse leven, zoals het gebruik van mobiele telefoons en computers.

Systematische review De belangrijkste doelstelling van het proefschrift van Sietske Sikkes was de ontwikkeling van een nieuwe IADL-vragenlijst. Daar-

naast wilde Sikkes het inzicht vergroten in de waarde van IADL bij het vroeg vaststellen van dementie. Voor deze laatste vraag werden studies uitgevoerd naar de diagnostische en voorspellende waarde van IADL. Sikkes toonde aan dat IADL een toegevoegde waarde levert aan het diagnosticeren van de ziekte van Alzheimer en het voorspellen van dementie, bovenop andere bekende voorspellers als globaal cognitief functioneren, depressie, leeftijd, opleiding en geslacht. Gezien de toegevoegde waarde van IADL is het belangrijk IADL zo goed mogelijk te meten. Voor de ontwikkeling van de nieuwe IADLvragenlijst werd onderzocht welke vragenlijsten er reeds beschikbaar waren. In een systematische review brachten ze de bestaande vragenlijsten, gericht op IADL en ontwik-

De promotie Mw. dr. S.A.M. Sikkes promoveerde op 14 oktober 2011 aan de VU Amsterdam op het proefschrift ‘Measuring IADL in dementia’. Als promotoren traden op prof. dr. Ph. Scheltens en prof. dr. B.M.J. Uitdehaag. Copromotoren waren dr. Y.A.L. Pijnenburg, dr. E.S.M. de Lange-de Klerk. Sietske Sikkes is postdoconderzoeker bij het Alzheimercentrum en binnen de afdeling Epidemiologie en Biostatistiek van het VUmc.

4

DECEMBER 2011 • VOL 2 • NR 6

keld voor gebruik bij dementie, in kaart. Het team beoordeelde in totaal twaalf IADL-vragenlijsten aan de hand van acht kwaliteitscriteria. Veel belangrijke informatie, zoals de interne consistentie, constructvaliditeit en responsiviteit, bleek niet aanwezig te zijn.

Factorstructuur Sikkes ontwikkelde de Amsterdam IADL vragenlijst ® met als doel problemen in IADL vroeg in het ziektebeeld te kunnen detecteren voor de diagnostiek van dementie. Op basis van theorie, bestaande items en interviews met deskundigen en mantelzorgers, werden nieuwe vragen opgesteld. Een belangrijk verschil met bestaande vragenlijsten was dat deze lijst zo was samengesteld dat deze relevante activiteiten voor zowel mannen als vrouwen en patiënten in een bredere leeftijdsspanne bevatte. De vragenlijst werd op de computer afgenomen en was adaptief. Zo werden bijvoorbeeld geen gedetailleerde vragen over werk gesteld indien de patiënt in kwestie niet werkte. De vragenlijst werd ingevuld door 206 mantelzorgers van patiënten die het Alzheimercentrum van het VUmc bezochten. In het onderzoek werden meerdere kwaliteitsaspecten van de vragenlijst meegenomen,

Sietske Sikkes ontwikkelde de Amsterdam IADL vragenlijst ®

zoals de factorstructuur en de testhertestbetrouwbaarheid. De resultaten suggereren dat de Amsterdam IADL vragenlijst ® een veelbelovende nieuwe vragenlijst is. In de toekomst zal de vragenlijst verder worden gevalideerd, door deze in verschillende populaties te onderzoeken. Daarnaast kan

de vragenlijst mogelijk ook een belangrijke rol gaan spelen bij het meten van achteruitgang in IADL in de loop van de tijd. Dit is met name van belang bij het meten van het effect van nieuwe behandelingen tegen dementie. Mw. dr. S.A.M. Sikkes

ECTRIMS

Highlights 27e ECTRIMS-congres RAI Amsterdam

ECTRIMS leidt een veelbelovend nieuw decennium in Het 27e ECTRIMS-congres werd samen met het Amerikaanse ACTRIMS gehouden in de Amsterdamse RAI van 19 tot 22 oktober 2011. Zo langzamerhand wordt duidelijk dat het tweede decennium van deze eeuw veel nieuwe mogelijkheden gaat bieden voor de behandeling van MS. Daardoor wordt het steeds belangrijker te kunnen voorspellen welke MS-patiënten op welke medicatie zullen reageren. MS-patiënten die nog steeds ziekteactiviteit vertonen tijdens immunomodulerende therapie, moeten worden beschouwd als non-responders. Het is van belang om non-responders zo mogelijk voor de behandeling te kunnen identificeren. M. Tintore (Barcelona, Spanje) adviseerde om immuno-

die van G. Comi et al. hadden patiënten met drie of meer actieve T2 en T1 Gd+ letsels binnen zes tot twaalf maanden na het starten van immunomodulerende therapie in een vervolgperiode van vijf jaar de meeste EDSS-invaliditeit. Dit betekent dat bij ongeveer 15% van de 864 onderzochte patiënten de

De retinadikte vermindert bij MS-patiënten met en zonder neuritis optica in de geschiedenis modulerende therapie te staken indien 12 maanden na start van de behandeling aan twee van de volgende drie criteria wordt voldaan: • Toch een of twee exacerbaties. • Toename van EDSS-invaliditeit. • Toegenomen MRI (T2)-activiteit.

Switchen Ook bij toename van de MRI-activiteit zonder klinische symptomen lopen patiënten een risico op nieuwe relapses, en zou een switch in therapie het meest aangewezen zijn. Wellicht dat in de toekomst eerder moet worden gezocht naar echte responses in plaats van te focussen op patiënten met falende therapie. In een Milanese stu-

nieuwe MRI-letsels aanleiding zouden moeten geven voor een switch in de therapie. Deze bevindingen gelden zowel voor RRMS als CISMS. De BENEFIT-trial (n = 268) laat zien dat de belangrijkste voorspellende factoren voor progressie en jaarlijkse relapsfrequentie zijn: leeftijd waarop de eerste symptomen optreden, aantallen T2 MRIletsels bij aanvang, letsels ontstaan tijdens de behandeling, en relapses en EDSS.

Biomarkers Een belangrijk aspect tijdens de ECTRIMS was de ontwikkeling van biomarkers waarmee kan worden voorspeld wie MS zou kunnen gaan ontwikkelen, of hoe MS zich

ECTRIMS Poster P.53 Causes of death amongst multiple sclerosis patients. Cakmak A, Sanders EACM. Niet MS-gerelateerde doodsoorzaken 11%

11%

maligniteit 11% hart- en vaatziekten 24% anders 11%

24%

MS-gerelateerde doodsoorzaken 2%

11% 14%

8%

acute neurologische achteruitgang 14% infecties/sepsis 22% dehydratie/anorexie 8%

22%

suicide 2% anders 8%

Figuur. Overlijden van 74 MS-patienten, geclassificeerd naar (niet) MS-gerelateerde oorzaken

zal gaan voortzetten. Als risicomarkers worden genoemd cytokine signalering I (SOCS 1), interleukinereceptor 28 (IL28), oncostatin M receptor (OSMR), en tot slot interleukinereceptor 22 (IL22 RA). Interleukine 17A, interleukine 6, CXCL8 en CXCL 10 (alle aangetroffen in de liquor) worden genoemd als risicomarkers voor het beloop van de ziekte.

Optical coherence tomography Een belangrijke meting om het beloop van MS te voorspellen lijkt Optical Coherence Tomography (OCT) te worden. Hierdoor kan axonverlies in de retinale cellaag worden vastgesteld. Er bestaat een associatie tussen met MRI gemeten cerebrale atrofie, contrastgevoeligheid en stoornissen in de dikte van de retinal nerve fiber layer (RNFL). Het is echter niet goed mogelijk om met OCT subtypen van MS te onderscheiden. De retinadikte vermindert zowel bij MS-patiënten met en zonder neuritis optica in de geschiedenis. Hersenatrofie – ontstaan binnen twee jaar – kan met behulp van OCTmetingen wel worden voorspeld (Balser LJ. Syc, Oberwarenbrock, Retchford).

MS op kinderleeftijd Bij circa 5% van de MS-patiënten manifesteren de eerste klinische tekenen zich voor de leeftijd van 18 jaar. Bij het ontstaan van MS voor het elfde jaar, is de ziekte geassocieerd met specifieke, klinische MRI- en liquorafwijkingen (Wauband). De MRI-wittestofletsels op zeer jonge leeftijd zijn vaak minder goed afgegrensd en relatief groot. Tevens is vaker dan bij volwassenen de hersenstam en het cerebellum bij de demyelinisatie betrokken. Bij liquoronderzoek waren er verhoogde aantallen monocyten en polynucleaire cellen zonder specifieke oligoklonale banden. Deze laatste kunnen vaak pas worden ontdekt met herhaalde lumbaalpuncties. Op jonge leeftijd bestaat een associatie tussen MS en lage vitamine-D-concentratie

in het bloed. Vroege infecties met het cytomegalievirus en/of herpes simplex lijken beschermend te werken voor het ontstaan van MS op de kinderleeftijd. Voor de behandeling van MS op jonge leeftijd zijn de drie interferonen-bèta en glatirameeracetaat veilig en goed te verdragen (Tenembaum). Ghezzi et al. volgden 28 jonge MS-patiënten (21 meisjes) die twee jaar lang werden behandeld met natalizumab. Er lijken geen bezwaren te zijn tegen toepassing van natalizumab op deze jonge leeftijd.

inversion recovery (Geurts, Rudick, Riccitelli). Atrofie wordt vaak aangetroffen in de frontoparietale hemisfeer, de diepe grijze nuclei en het cingulum. Wittestofatrofie is geassocieerd met temporo-occipitale hemisferen, het corpus callosum, de corona radiata en de cerebellaire peduncle. De PASAT-score is geassocieerd met grijzestofatrofie. Opgemerkt dient te worden dat cognitie geen voorspeller is voor het verloop na CIS.

Meten van progressie Grijzestofletsels De diagnostische mogelijkheden met MRI breiden zich voor MS steeds verder uit door betere toepassingen en hogere Tesla-eenheden (Gaitan). Met 7.0 Tesla zijn bij zes patiënten kleine letsels waar-

Vooralsnog zijn de klinische EDSSprogressie en de MRI-veranderingen belangrijke meetmethoden voor het vaststellen van MS. Er bestaat een relatie tussen de EDSSscore, timed 25 feet en de walktest. De relatie tussen de genoemde

Tegen de toepassing van natalizumab op jonge leeftijd lijken geen bezwaren te zijn genomen die niet werden gezien bij een lager aantal MRI Tesla-eenheden. De letsels kunnen worden vervolgd tot juxtacorticaal en tot in de cortex. De grijzestofletsels en atrofie zijn klinisch relevant voor het voorspellen van de progressie van de ziekte. Bij routine MRIonderzoek is de betrokkenheid van de grijze stof niet goed vast te stellen. Geadviseerd wordt om gebruik te maken van 3.0 Tesla-eenheden en een MRI-techniek met dubbele

looptest en depressie is echter onduidelijk (Zhang, Miller). De overige bekende tests, zoals MSFC (functional composit) en de negengaten-test, zijn nog steeds belangrijke ijkpunten voor het bepalen van ziekteprogressie (Cohen en Sormani). Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Amphia ziekenhuis Breda

5

ECTRIMS

Nieuwe inzichten in de epidemiologie van MS Een even boeiende als veelzijdige sessie was op vrijdag 21 oktober gewijd aan ontwikkelingen in de epidemiologie van MS. Onder meer werd duidelijk dat de aanwijzingen voor een verband tussen vitamine-D-spiegel en verloop van (al bestaande) MS toenemen, en dat roken vooral een risicofactor voor MS lijkt te zijn bij mensen die geen infectieuze mononucleose hebben doorgemaakt. In een glashelder betoog, gelardeerd met veel cijfers uit onderzoek, stelt dr. R.A. Marrie (Winnipeg, Canada) dat er meer aandacht dient te zijn voor vroege herkenning en behandeling van comor­

nadelige invloed hebben op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQOL). Zo maakt de helft van alle MS-patiënten ooit een depressie door, wat neerkomt op een driemaal verhoogde

Niet alleen artsen, maar ook MS-patiënten zelf hebben te weinig oog voor comorbiditeiten biditeiten bij MS. Ook al omdat nieuwe disease-modifying behandelingen de kans op comor­biditeit verhogen. Marrie: “Niet alleen artsen, maar ook MS-patiënten zelf hebben er te weinig oog voor, omdat ze zich concentreren op de MS.” Comorbiditeiten kunnen een

kans ten opzichte van de algemene bevolking. Marrie noemt ook de invloed op de HRQOL bij MS-patiën­ten van onder meer RA, fibromyalgie en migraine opvallend hoog. Over het opnemen van MS-patiënten met comorbiditeiten in trials

ECTRIMS in het kort Weinig steun voor CCSVI-hypothese De meer dan tien – tijdens ECTRIMS-gepresenteerde – studies naar chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) hebben weinig aanwijzingen gevonden voor een samenhang met MS. De CCSVIhypothese is gelanceerd door prof. dr. M. Zamboni (Ferrara, Italië). Hij bepleit een venoplastiek bij MS-patiënten die hij de ‘liberation procedure’ noemt. No Need for ‘Liberation’ in MS Patients, luidde de omineuze titel van een poster (Barrachini C, et al.). Daarop werd een van de grootste studies tot op heden gepresenteerd naar CCSVI, uitgevoerd bij 160 MS-patiënten en evenveel gezonde controles. Slechts 16 MS-patiënten (10%) voldeden aan de ultrasound diagnose van CCSVI. De auteurs concluderen dat CCSVI met zekerheid niet de oorzaak is van MS; al evenmin is het een laat secundair fenomeen van MS.

Spasticiteit bij MS In verschillende bijeenkomsten was aandacht voor de behandeling van spasticiteit bij MS, in het bijzonder in de vorm van Sativex ® (delta-9-tetrahydrocannabinol en cannabidiol). Van dit middel zijn de effectiviteit en veiligheid inmiddels in ruime mate aangetoond, aldus prof. dr. D. Wade (Oxford, VK) tijdens het satellietsymposium op 21 oktober, getiteld ‘Evaluation of the safety and tolerability profile of Sativex: is it reassuring enough?’. Daarin werden resultaten van drie fase-III-studies gepresenteerd. Wade zei onder meer: “De basale boodschap is dat Sativex waarschijnlijk beter is onderzocht dan enige andere medicamenteuze behandeling tegen spasticiteit bij MS.”

Vroege MRI voorspelt respons MRI-scans die een jaar na het starten van disease-modifying behandeling waren gemaakt, voorspelden in hoge mate de uitkomst ervan na vijf jaar, aldus dr. M. Romeo (Milaan, Italië). Ze presenteerde een onderzoek bij 668 MS-patiënten. Patiënten met meer dan twee met gadolinium aangekleurde laesies op de MRI na een jaar, hadden een bijna twee keer zo hoge kans een niet-responder te zijn na vijf jaar (32 versus 18%). Andere significante vroege voorspellende factoren die non-respons voorspelden: vrouwelijk geslacht, hoge mate van invaliditeit, en de aanwezigheid van multifocale hersenlaesies.

6

DECEMBER 2011 • VOL 2 • NR 6

stelt ze, dat het mogelijk het inzicht in het effect van de interventie op MS-gerelateerde verschijnselen belemmert. Anderzijds beperkt exclusie van deze mensen de mogelijkheid te bepalen of een interventie even effectief is wanneer deze comorbiditeiten aanwezig zijn, en of de interventie misschien een nadelig effect heeft op de comorbiditeiten in kwestie.

Externe risicofactoren Dr. K. Munger (Boston, VS) sprak over externe risicofactoren als mogelijke triggers voor MS. Van het Epstein-Barr Virus (EBV) is bekend dat er een (temporeel) verband bestaat met de kans op MS. Vitamine-D-suppletie verlaagt de kans op MS; hetzelfde geldt voor blootstelling aan de zon. “De gegevens hierover zijn consistent, maar nog onvoldoende”, meent Munger. Ook de gegevens over het verband tussen roken en MS zijn in haar woorden ‘opvallend consistent’. Zo hebben alle vier de prospectieve onderzoeken hiernaar bij gezonde mensen een verband gevonden. Munger vat de soliditeit van de besproken verbanden samen in de tabel.

Vitamine-D-spiegel In een volgende lezing ging dr. E. Mowry (San Francisco, VS) dieper in op het verband tussen vitamineD en het aantal T2- en gadolinium-

aangekleurde MRI-laesies. Mowry is betrokken bij het onderzoek waaruit voor het eerst is gebleken dat de vitamine-D-status ook al bestaande MS beïnvloedt. Bij een kind met MS leidt een verhoging van de vitamine-D-serumspiegel met 10 ng/ml tot een 34% lagere kans op latere relapses. Dit verband is later ook onderzocht en bevestigd bij volwassenen. Hierbij is gebruikgemaakt van het UCSF EPIC-cohort. De 469 deelnemers waren gemiddeld 42 jaar en hadden gemiddeld vijf jaar MS. Een verhoging van de vitamine-Dserumspiegel met 10 ng/ml leidde onder meer tot een 15% lagere kans op nieuwe T2-laesies. “De vitamine-D-spiegel is omgekeerd

het ‘within person’-effect zelfs nog groter is, aangezien dat minder sterk onderhevig is aan confounding. “Al met al is er steeds meer aanleiding voor klinische trials naar het effect van vitamine-Dsuppletie bij MS-patiënten.”

Post-partum relapses Post-partum relapses verhogen de kans op accumulatie van invaliditeit in de 12 maanden na de bevalling en tijdens de gehele follow-upperiode. Dat is de belangrijkste conclusie uit de presentatie van prof. E. Portaccio (Florence, Italië). Hij concentreert zich daarbij op een prospectieve studie die momenteel loopt in 21 Italiaanse ziekenhuizen, en waarin de gegevens van 349 zwangerschap-

De vitamine-D-spiegel is omgekeerd geassocieerd met inflammatoire activiteit bij RRMS geassocieerd met objectiveerbare inflammatoire activiteit bij RRMS”, concludeert Mowry. Dit kan ook inhouden dat de vitamine-D-spiegel bij MS-patiënten de mate van invaliditeit op de langere termijn beïnvloedt. Mowry benadrukt dat

pen worden geanalyseerd. “Van de deelnemende vrouwen hadden 148 (42,2%) minstens één relapse binnen een jaar na de bevalling; 74 vrouwen (21,2%) begonnen binnen drie maanden na de bevalling weer met gebruik van disease-modifying

Tabel. Externe risicofactoren als mogelijke triggers voor MS

Epstein-Barr Virus

Vitamine-D

Sigaretten roken

Temporaliteit

+++

++

+++

Sterkte associatie

+++

++

++

Biologische gradiënt (dosisrespons)

+++

+

++

Consistentie

+++

+

+++

Plausibiliteit

++

++

++

+++ Zeer goed

++ Goed

+ Meer bewijs nodig

ECTRIMS

therapie”, aldus Portaccio. Hij concludeert dat dit laatste verstandig lijkt, in het bijzonder bij patiënten met een hoge kans op relapses, dat wil zeggen patiënten met: • een relatief hoog EDSS-niveau ten tijde van de conceptie; • hogere aantallen relapses in het jaar voor de zwangerschap; • relapses tijdens de zwangerschap.

Roken en klierkoorts Er is een verrassende negatieve interactie tussen roken en infecti-

euze mononucleose (IM) voor wat betreft de kans op MS. Roken lijkt vooral een risicofactor voor MS bij mensen die geen IM hebben gehad. Aldus dr. T. Riise (Bergen, Noorwegen) die ook onderzoek doet naar de relatie tussen stress en MS. “IM lijkt een belangrijke risicofactor bij niet-rokers en is een veel minder grotere risicofactor bij rokers.” Deze conclusie is gebaseerd op gegevens van de internationale casecontrolstudie naar ‘Environmental factors in multiple sclerosis’ (EnvIMS). “Onze eerste reactie

was: dit moet het resultaat van een bias zijn”, vertelt Riise. “Toch bleek dit niet het geval, dit resultaat was consistent in alle landen en bij mannen en vrouwen afzonderlijk.” Hij vindt het moeilijk deze ‘negatieve’ interactie te interpreteren. Mogelijk duidt het erop dat roken en infectieuze mononucleose zijn gerelateerd aan verschillende pathways bij de pathologie van MS. Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Groeiende ervaring met een innovatieve therapie De balans tussen effectiviteit en veiligheid, daar draaide het om bij het satellietsymposium ‘Fingolimod: pioneering innovation in MS treatment’, georganiseerd door Novartis op 21 oktober tijdens het ECTRIMS-congres. De ervaring in de dagelijkse klinische praktijk met fingolimod (Gilenya®) groeit, waardoor steeds meer duidelijkheid ontstaat over het profiel van dit nieuwe orale geneesmiddel – de eerste in zijn klasse. Wanneer de MS-patiënt en de behandelend arts voor de keuze staan welke behandeling in te zetten, zijn daarbij vooral twee dimensies van groot belang: (maximale) effectiviteit en (minimale) bijwerkingen en andere lasten die een behandeling mogelijk met zich meebrengt. “Deze afweging maken vanuit het perspectief van de patiënt en daarbij kijken waar fingolimod staat”, zo beschreef de voorzitter prof. dr. F. Barkhof (VUmc Amsterdam) het doel van dit zeer goed bezochte symposium. Hij beschrijft fingolimod als de eerste goedgekeurde orale therapie bij MS, die werkt op het immuunsysteem en daarnaast mogelijk op het centrale zenuwstelsel. “Hopelijk heeft het een neuroprotectief effect.” MS-pathologie kan objectief in beeld worden gebracht met MRI, ‘a window into the brain’, waarbij hersenatrofie volgens Barkhof de beste MRI-voorspeller van invaliditeit is op de lange termijn.

Werkingsmechanisme Op het werkingsmechanisme van fingolimod ging prof. dr. A. BarOr (Montreal, Canada) vervolgens nader in. Fingolimod is de eerste van een nieuwe klasse van selectieve immunosuppressiva bij MS. Het is een sfingosine1fosfaat (S1P)-receptormodulator die voorkomt dat T-lymfocyten de lymfeklieren verlaten, met name pro-inflammatoire TH17-cellen. Bar-Or: “Dit effect treedt snel in, is reversibel en niet-cytotoxisch.” Bovendien is dit effect selectief:

CCR7- effector memory T-cellen worden namelijk niet vastgehouden in de lymfeklieren (Bar-Or: “Not all T-cells are created equal”), waardoor een robuuste immuunrespons mogelijk blijft. Voor het bewijs van effectiviteit van fingolimod verwijst Bar-Or onder meer naar de TRANSFORMS-trial. Deze placebogecontroleerde faseIII-studie uit 2010 heeft aangetoond dat fingolimod in twee doseringen

met fingolimod in de dagelijkse klinische praktijk. Terugverwijzend naar de twee dimensies die Barkhof al noemde, bespraken zij achtereenvolgens de effectiviteit en veiligheid van fingolimod. Uit de TRANSFORMS-studie bij 1292 RRMS-patiënten bleek fingolimod het aantal relapsen per jaar in vergelijking met IM-interferon bèta-1a te verlagen met 52% (p < 0,001). In Europa is fingolimod alleen goed-

Verwachtingen moeten realistisch zijn: al bestaande schade wordt niet ongedaan gemaakt

(0,5 mg en 1,25 mg) de relapse rate verbeterde, de kans op progressie van invaliditeit verlaagde, en MRIeindpunten verbeterde.1 Het lipofiele fingolimod gaat door de bloed-hersenbarrière en heeft daarom mogelijk een direct effect op het centrale zenuwstelsel. “Proeven met diermodellen suggereren dit”, aldus Bar-Or. Klinisch is er hoe dan ook een snel en blijvend positief effect op hersenatrofie bij MS, voegt hij toe, zoals met name de FREEDOMS- en TRANSFORMSstudie 2 hebben laten zien.

Klinische ervaring “Resultaten van trials zijn altijd belangrijk, maar real life data in feite nog meer”, zo stelden prof. dr. B.C. Kieseier (Düsseldorf, Duitsland) en dr. B. Singer (St. Louis, VS) tijdens een gezamenlijke presentatie over het omgaan

multifocale leuko-encefalopathie (PML). Kieseier: “Patiënten vinden het gebruiksgemak van een capsule belangrijk, maar de veiligheid nog belangrijker. Verder bespreek ik de verwachtingen van het resultaat, die realistisch moeten zijn: al bestaande schade wordt niet ongedaan gemaakt. Ook leg ik altijd uit hoe effectiviteit en veiligheid bij de patiënt worden gemonitord.”

ring opgedaan bij meer dan 100 MS-patiënten. “Tot nu toe gaat het uitstekend”, zegt hij. “De effectiviteit en tolerantie zijn goed.” Singer en Kieseier concluderen dat fingolimod een belangrijke nieuwe behandeloptie is bij MS, die effectiever is dan standaardzorg na één jaar, het voortschrijden van invaliditeit vertraagt, en een goed bestudeerd en goed te managen veiligheidsprofiel bezit.

Monitoring Momenteel loopt een vijf jaar durende internationale ‘post-autho­ rization safety study’ (PASS) met 6000 deelnemers. Ook zijn er extensiestudies gaande van de faseII- en fase-III-studies. Zodoende wordt ook ervaring opgedaan met gebruik van fingolimod door patiënten met comorbiditeiten als astma, diabetes, hypertensie en hartproblemen. Singer heeft in zijn eigen ziekenhuis inmiddels erva-

Referenties 1. Kappos L, Radue E-W, O’Connor P, et al. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:387-401. 2. Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:402-15.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door een scientific grant van Novartis Pharma

gekeurd bij ernstige RRMS met zich snel ontwikkelende, ernstige verschijnselen en bij ongevoeligheid voor interferon-bèta; Singer benadrukt dat deze restrictie in de Verenigde Staten niet geldt. Hij communiceert de hoge effectiviteit van fingolimod als volgt naar zijn patiënten: “Ik bespreek het positieve effect ervan op het aantal relapses, op de ziekteprogressie en op het verlies van hersenvolume.” Wat de veiligheid betreft, die is volgens de sprekers in het algemeen bij fingolimod even goed gebleken als bij placebo. De klinische ervaring neemt steeds verder toe: de exposure bedraagt inmiddels ruim 20.000 patiëntjaren. Meer dan 2000 patiënten zijn langer dan twee jaar behandeld; sommigen gaan het zevende jaar in. Er zijn geen nieuwe veiligheidssignalen, ook geen gevallen van progressieve 7

ECTRIMS

Ontwikkelingen in de behandeling van MS: de patiënt centraal MS is een ernstige en invaliderende ziekte. Bij de behandeling ervan dient de patiënt centraal te staan. Het door Biogen Idec gesponsorde satellietsymposium ‘Addressing MS patients needs today and tomorrow’ op 20 oktober 2011 tijdens ECTRIMS/ACTRIMS bood een overzicht van effectieve farmacologische interventies die de kwaliteit van leven van de patiënt verbeteren. Belangrijk is dat de behandeling niet belastend is voor de patiënt, stelt dr. E. Fox (Texas, VS). Bij een vroegtijdige behandeling heeft interferon bèta-1a (AVONEX®) een gunstig effect op een aantal symptomen en het aantal relapses. Na 10 jaar had 91% van de patiënten een EDSS-score lager dan 4 en 80% lager dan 3. Het zichzelf toedienen van injecties boezemt echter veel mensen angst in en dat vermindert de therapietrouw. Een voordeel van AVONEX® is dat slechts één intramusculaire injectie per week nodig is. Verder is de naald zo dun en kort mogelijk gemaakt en is een speciale zelfinjector ontworpen, de AVONEX PEN. De zelfinjector is veilig en effectief gebleken.1

Risicostratificatie Bij een zeer actieve RRMS die onvoldoende reageert op interferon bèta, is natalizumab (Tysabri®) geïndiceerd. Na een jaar behandeling met Tysabri® neemt het risico op een relapse met 68% af. Met dit middel kan 37% van de patiënten vrij van ziekteactiviteit leven. Daar staat tegenover dat er een kleine

kans op een zeer ernstige bijwerking is, te weten PML. Prof. dr. P. Soelberg Sørensen (Kopenhagen, Denemarken) liet zien hoe dit risico kan worden ingeschat.2 Het risico neemt toe met de duur van de behandeling, met name na twee jaar. De eerste 12 maanden is de kans op PML klein. Een tweede factor die het risico doet toenemen, is de aanwezigheid van antilichamen tegen het JC virus (JCV). Dat is bij ongeveer 50% van de patiënten het geval. Patiënten die seronegatief zijn voor antilichamen tegen het JCV worden ieder jaar getest. Dit in verband met een kleine kans op zogenoemde seroconversie. De derde factor is of de patiënt immuunsuppressietherapie heeft gehad in het verleden. Op basis van een risicostratificatie kan het risico voor een individuele patiënt worden bepaald (figuur). Is het risico relatief groot (7,8:1000) dan moet het gebruik van Tysabri® opnieuw worden overwogen. Toch kan de patiënt zelf beslissen: kiest hij voor maximale veiligheid of voor de mogelijkheid op verbetering?3

Positief†

Eerder gebruik van immuunsuppressiva

Nee

Behandeling met natalizumab 1-24 maanden 25-48 maanden

≤ 0,11 per 1000 (95%-BI 0,00-0,59)

Ja

1,20 per 1000 0,35 per 1000 (95%-BI 0,19-0,60) (95%-BI 0,58-2,20) 7,80 per 1000 2,50 per 1000 (95%-BI 1,80-3,40) (95%-BI 5,20-11,30)

Geschat risico op PML, gebaseerd op anti-JCV antilichaamstatus, eerder gebruik van immuunsuppressiva en duur van de behandeling met natalizumab

8

DECEMBER 2011 • VOL 2 • NR 6

Loopstoornissen worden door patiënten als zeer invaliderend ervaren en naarmate de ziekte vordert worden deze vaak ernstiger. Dr. Th. Berger (Innsbruck, Oostenrijk) presenteerde gegevens over de behandeling van loopstoornissen met fampridine (Fampyra®). Bij 35-43% van de patiënten die

van het ontwikkelen van meer effectieve en veilige middelen. Een nieuw middel, BG-12 (dimethyl fumaraat), activeert de Nrf2 transcriptiefactor dat een neuroprotectief en anti-inflammatoir effect heeft.6 Het middel wordt oraal toegediend en daar geven veel patiënten de voorkeur aan. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Na

In de loop van 8 weken nam de loopsnelheid met 25% toe, ongeacht het type MS of ziekte-ernst

Anti-JCV antilichaamstatus

Negatief*

Op eigen benen

Fampyra® gebruikten, trad een significante verbetering van de loopsnelheid op.4,5 In de loop van acht weken nam hun loopsnelheid met 25% toe, ongeacht het type MS of de ziekte-ernst. Behalve op de snelheid, heeft het middel ook een positief effect op de kracht, het gevoel in de ledematen, spasticiteit en het evenwicht. Het middel wordt goed verdragen en er treden weinig bijwerkingen op. 4,5

twee jaar behandeling met tweemaal daags 240 mg BG-12 hadden RRMS-patiënten 49% minder kans op een relapse en 38% minder kans op progressie van de ziekte.7 MRIscans toonden aan dat ook minder laesies aanwezig waren. De resultaten van de fase-III-studies worden op korte termijn verwacht. Als die even positief zijn, beschikt Biogen Idec over een effectief en veilig middel met weinig bijwerkingen.

De nabije toekomst

Referenties

Tot slot benadrukte prof. dr. D. Bates (Newcastle, VK) het belang

1. Phillips JT, Fox E, Grainger W, et al. An open-label, multicenter study to

evaluate the safe and effective use of the single-use autoinjector with an AVONEX(R) prefilled syringe in multiple sclerosis subjects. BMC Neurology. 2011;11:126. 2. Kappos L, Bates D, Edan G. Natalizumab treatment for multiple sclerosis: updated recommendations for patient selection and monitoring. Lancet Neurology. 2011;10:745-58. 3. Phillips JT, Giovannon G, Lublin FD, et al. Sustained improvement in Expanded Disability Status Scale as a new efficacy measure of neurological change in multiple sclerosis: treatment effects of natalizumab in patients with relapsing multiple sclerosis. Mult Scler. 2011;17:970-9. 4. Goodman AD, Brown TR, Edwards KR, et al. A phase 3 trial of extended release oral dalfampridine in multiple sclerosis. Annals of Neurology. 2010;68:494-502. 5. Goodman AD, Brown TR, et al. Sustained-released oral fampridine in MS: a randomized, double blind, controlled trial. Lancet. 2009;373:732-73. 6. Linker RA, De-Hyung Lee, Ryan S, et al. Fumaric acid esters exert neuroprotective effects in neuroinflammation via activation of the Nrf2 antioxidant pathway. Brain. 2011;134:678-92. 7. Gold R, Kappos L, Bar-Or A, et al. Clinical efficacy of BG-12, an oral therapy, in relapsing remitting multiple sclerosis: data from the phase 3 DEFINE Trial. ECTRIMS 2011 Amsterdam, Netherlands. Free communications session III, abstract 95.

Mw. dr. C. Caes, wetenschaps­ journalist Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Biogen Idec

CVA

EC-IC bypassoperatie voor CVA-preventie Patiënten met symptomatische a. carotis occlusie (AICAO) en hemodynamische cerebrale ischemie hebben een verhoogd risico op een nieuw CVA wanneer zij een operatie ondergaan. In de COSS-trial werd de hypothese getest dat extracraniële-intracraniële (EC-IC) bypassoperatie – in combinatie met medicatie – latere ipsilaterale iCVA helpt voorkomen bij patiënten met een recente symptomatische AICAO en hemodynamische cerebrale ischemie. een doorgemaakte TIA of iCVA in de voorgaande 120 dagen. De 195 patiënten werden gerandomiseerd naar een operatie (n = 97) en geen operatie (n = 98). De groep die geen operatie onderging, ontving wel antitrombose medicatie. Op

Onderzoek heeft niet kunnen aantonen dat een EC-IC bypassoperatie een gunstig effect geeft

Surgery Study (COSS), een dubbelblinde, gerandomiseerde openlabel studie werden 195 patiënten tussen 2002 tot 2010 geïncludeerd. De deelnemende patiënten waren afkomstig uit 49 klinische centra en 18 PET-centra in de VS en Canada. Allen hadden een complete occlusie van de a. carotis en

het moment van publicatie was de follow-up tot het primaire eindpunt voor 99% voltooid. Geen van de deelnemers beëindigde de studie voortijdig. De uitkomstmaat voor de operatiegroep was (1) de combinatie van infarct en sterfte door ope-

Impact trombolyse bij beroerte buiten kantooruren Bij patiënten met een beroerte heeft het tijdstip van opname (tijdens of buiten kantooruren) geen impact op de korte termijn op mortaliteit, symptomatische intracraniële bloedingen of klinische verslechtering na trombolyse. Niet-modificeerbare factoren als leeftijd en de ernst van de beroerte zijn wel voorspellend voor mortaliteit na trombolyse. Dat schrijven Duitse onderzoekers in het tijdschrift Stroke. Voor het onderzoek werden de gegevens van twee prospectieve registraties gebruikt, namelijk van het Charité Ziekenhuis in Berlijn en het Telemedical Project of Integrated Stroke Care (TEMPiS) in Beieren. Naast alle relevante klinische gegevens werden de volgende eindpunten meegenomen: overlijden tijdens de opname in het ziekenhuis of binnen zeven dagen na opname, klinische verslechtering en het optreden van een symptomatische intracraniële bloeding. Uit het onderzoek bleek dat het risico om te overlijden binnen zeven dagen significant hoger was bij Charité-patiënten met een ernstigere beroerte (OR 1,15 per punt op de NIHSS-score, 95% -BI 1,071,24). Een vergelijkbare oddsratio werd gevonden in het TEMPiS-

cohort (OR 1,13, 95% -BI 1,061,19). Ook oudere leeftijd was in het TEMPiS-cohort een significante voorspeller van slechtere afloop. In beide cohorten kon geen invloed van het tijdstip van opname (tijdens versus buiten kantooruren) op de klinische uitkomst worden gevonden. In beide cohorten bleek de ernst van de beroerte ook een significante voorspeller voor het optreden van symptomatische intracraniële bloedingen of klinische verslechtering. Haeusler KG, Gerischer LM, Vatankhah B, et al. Impact of hospital admission during nonworking hours on patient outcomes after thrombolysis for stroke. Stroke. 2011;42:2521-5.

ratie tot 30 dagen post-operatief en (2) iCVA binnen twee jaar na randomisatie. Uitkomstmaat voor de groep die geen operatie onderging: (1) combinatie van infarct en sterfte 30 dagen na randomisatie en (2) iCVA twee jaar na randomisatie. De resultaten op het primaire eindpunt waren 21% voor de operatiegroep (95% -BI; 12,8-29,2%: 20 events) versus 22,7% voor de niet-operatiegroep (95% -BI; 13,931,6%: 20 events). De 30-dagen aantallen voor iCVA waren 14,4% (14/97) voor de operatiegroep tegenover 2,0% (2/98) in de groep die geen operatie onderging. De COSS-onderzoekers concluderen dat deelnemers die een EC-IC bypassoperatie in combinatie met medicatie ontvingen, geen vermindert risico hebben op een

iCVA na twee jaar, in vergelijking met patiënten die alleen medicatie kregen. Het onderzoek heeft niet kunnen aantonen dat een EC-IC bypassoperatie een gunstig effect geeft op het voorkomen van nieuwe infarcten.

Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL, et al. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia. JAMA. 2011;18:1983-92.

Reeds verschenen

Monoklonale antilichamen voor de behandeling van relapsing-remitting MS Een nieuwe uitgave in de InFocus-serie, onder redactie van dr. E.A.C.M. Sanders, werkzaam in het Multiple Sclerose Centrum Amphia Ziekenhuis, locatie Molengracht Breda.

InFocus

Aanleiding voor deze trial was een studie uit 1985 waarin de voordelen van deze operatie niet konden worden bevestigd. AICAO kan verantwoordelijk worden gehouden voor 10% van de TIA’s en 15-25% van de iCVA’s. In Carotid Occlusion

Wat komt aan bod in deze uitgave: • MS als immuungemedieerde aandoening • Alfa-4-integrine als therapeutisch doel • Monoklonale antilichaamtherapie • Bijwerkingen van natalizumabtherapie • Monitoring van MS-patiënten behandeld met natalizumab Dit compacte boekje (80 pagina’s) gaat over de behandeling van MS met monoklonale antilichamen in het algemeen en natalizumab in het bijzonder. De monografie biedt een samenvatting van het werkingsmechanisme, bijwerkingen, toepassingsmogelijkheden en controlestrategie die sinds de introductie van een dergelijke middel bepalend kan zijn voor een wellicht meer definitieve behandeling in de nabije toekomst.

Monoklonale antilichamen voor de behandeling van relapsing-remitting MS

Auteur Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Multiple Sclerose Centrum Breda

Uitgeverij: Van Zuiden Communications B.V.

8555_omslag_infocus_ms_vk_11.indd 1

05-04-11 12:45

9

Korte berichten

Neuro-IC

Antipsychotica bij dementie

Als je in staat bent een delier te herkennen en te behandelen, verbeter je daarmee sterk de prognose

Beter herstel na herseninfarct Tijdens een migraineaanval kan er een golf van elektrische activiteit door de hersenen trekken, gevolgd door tijdelijke uitschakeling van hersencellen: spreading depression. Bij mensen zonder migraine kunnen ook spreading depressions optreden, namelijk tijdens een herseninfarct. Dr. M. Wermer zal met haar Veni-subsidie onderzoeken of deze depressions nadelig zijn voor het herstel na een infarct. Ze kijkt of migrainemuizen beter herstellen van een herseninfarct indien ze medicijnen krijgen die spreading depressions remmen. Cicero, oktober 2011

Restless Legs Syndrome Onderzoekers vroegen 97.642 vrouwen van gemiddeld 50 jaar naar hun RLS-symptomen en bloeddruk. Deze vrouwen met rusteloze benen bleken 41% meer kans te hebben op een hoge bloeddruk. Bovendien, hoe ernstiger en vaker de rusteloze benen voorkwamen, hoe groter het aantal gevallen van een hoge bloeddruk. Dit verband stond los van andere factoren als leeftijd, BMI, roken en hart- en vaatziekten. Eerder onderzoek liet al een verband zien tussen RLS en hoge bloeddruk bij mannen. Mogelijk veroorzaakt RLS een hoge bloeddruk, maar meer onderzoek is nodig. NTvG, 19 oktober 2011

Werkgroep Neuro-Intensive Care: informeel en effectief De nu vijf jaar bestaande werkgroep Neuro-Intensive Care (WNIC) beoogt zorg aan IC-patiënten met een neurologische of neurochirurgische aandoening te bevorderden en streeft naar specialisme-overstijgende samenwerking. Het is een initiatief van neuroloog-intensivist dr. M.A. Kuiper. “Ik zeg wel eens: ascal komt overal; zit een beroerte nu in linker- of rechterhemisfeer, de behandeling is vaak hetzelfde. Tenzij we iemand moeten revalideren maakt voor veel medische handelingen de precieze diagnose niet zoveel uit en vanuit die filosofie heb ik ooit de opleiding tot intensivist gevolgd.”

AVONEX® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: 1 voorgevulde injectiespuit van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a. Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met Multiple Sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsufficiëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de effecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking voorgevulde injectiespuit: 1 doos bevat 4 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat ook 1 injectienaald voor IM gebruik bevat. 1 ml voorgevulde injectiespuit van glas (Type 1) met verzegelde afsluitdop en zuiger (broombutyl) die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Maart 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V. • Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp • Tel (020) 5422 000 • www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl

Reminyl verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad Samenstelling Reminyl Retard-capsules 1x daags met respectievelijk 8, 16 en 24 mg galantamine. indicaties Symptomatische behandeling van milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimertype. dosering en toediening Reminyl Retard-capsules 1x daags moeten eenmaal per dag, bij voorkeur ’s-ochtends bij de maaltijd, worden ingenomen. Let op voldoende vochtinname tijdens de behandeling. De aanbevolen aanvangsdosis bedraagt 8 mg/ dag gedurende 4 weken. De initiële onderhoudsdosis bedraagt 16 mg/dag. Men dient gedurende ten minste 4 weken deze dosis aan te houden. Een verhoging van de onderhoudsdosis tot 24 mg/dag dient, op individuele basis, te worden overwogen, na een adequate beoordeling van het klinische voordeel en de verdraagbaarheid. Bij patiënten die geen verhoogde respons vertonen met een dagdosis van 24 mg of die deze dosis niet verdragen, dient een dosisaanpassing tot 16 mg/dag te worden overwogen. De onderhoudsbehandeling kan worden voortgezet zolang de patiënt er therapeutisch voordeel bij heeft. Daarom dient men regelmatig het klinische voordeel van galantamine te evalueren. Het stopzetten van de behandeling dient overwogen te worden wanneer geen therapeutisch effect meer aanwezig is. Er zijn geen rebound-effecten na een plotselinge beëindiging van de behandeling (bijvoorbeeld als voorbereiding op een operatie). Bij patiënten die behandeld worden met krachtige remmers van het cytochroom P2D6 of P3A4 (bijvoorbeeld ketoconazol), kan een dosisvermindering worden overwogen. contra-indicaties Reminyl mag niet worden toegediend aan patiënten met een bekende overgevoeligheid voor galantamine-hydrobromide of voor een van de hulpstoffen van de formulering. Aangezien geen gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van Reminyl door

DECEMBER 2011 • VOL 2 • NR 6

de ziekte van Parkinson. Begin jaren 90 startte hij bij prof. Johan Koetsier zijn opleiding tot neuroloog en raakte steeds meer geïnteresseerd in acute geneeskunde. “Ik ontdekte dat veel problemen binnen de acute geneeskunde vragen om dezelfde principes en dat het vaak niet zozeer ging om het stellen van specifieke diagnoses, maar om het voorkómen van secundaire proble-

TYSABRI® PRODUCTINFORMATIE

Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vetrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico’s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. Het is niet bekend of TYSABRI in de moedermelk wordt uitgescheiden, maar dit is wel in onderzoek bij dieren waargenomen. Patiënten die TYSABRI gebruiken, mogen daarom geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In deze studies zijn 2 gevallen van PML gemeld, waarvan één fataal, bij MS-patiënten die gedurende meer dan 2 jaar gelijktijdig met interferon bèta1a werden behandeld. Een derde PML casus betrof een patiënt met de ziekte van Crohn, met een lange voorgeschiedenis met behandeling met immunosuppressiva en hiermee samenhangende leukopenie. Na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging, verhoogde leverfunctiewaarden, hyperbilirubinemie, werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentiepercentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8°C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2°C tot 8°C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: mei 2010. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan.

patiënten met een ernstige vermindering van de leverfunctie en/of een ernstige vermindering van de nierfunctie, is Reminyl in deze populaties gecontra-indiceerd. Reminyl is gecontra-indiceerd bij patiënten met zowel een ernstige nier- als leverstoornis. waarschuwingen en voorzorgen Galantamine is geïndiceerd voor een patiënt met milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimertype. De werking van galantamine bij patiënten met andere types dementie of andere vormen van geheugenstoornissen zijn niet vastgesteld. In twee klinische studies, die twee jaar duurden, bij personen met zogenaamde milde cognitieve stoornis (mildere types van geheugenstoornis die niet voldoen aan de criteria van dementie van het Alzheimertype) kon galantaminetherapie geen voordeel aantonen in het vertragen van cognitieve achteruitgang of het vertragen van de klinische overgang naar dementie. Het sterftecijfer in de galantaminegroep was significant hoger dan in de placebogroep, 14/1026 (1,4%) van de patiënten op galantamine en 3 /1022 (0,3%) van de patiënten op placebo. De diagnose van dementie van het Alzheimer-type dient te worden gesteld volgens de huidige richtlijnen door een ervaren arts. Behandeling met galantamine dient te gebeuren onder toezicht van een arts en mag enkel worden gestart wanneer een verzorger aanwezig is om regelmatig de inname van het geneesmiddel door de patiënt te controleren. Patiënten met de ziekte van Alzheimer verliezen gewicht. Behandeling met cholinesterase-remmers, zoals galantamine, is geassocieerd met gewichtsverlies bij deze patiënten. Daarom dient het lichaamsgewicht te worden gevolgd tijdens de behandeling. Evenals andere cholinomimetica moet galantamine bij de volgende aandoeningen met voorzichtigheid worden toegediend (zie voor een nadere toelichting de volledige IB1-tekst): cardiovasculaire aandoeningen, gastro-intestinale stoornissen, neurologische aandoeningen, longaandoeningen, urogenitale aandoeningen en bepaalde anesthesiologische ingrepen. Patiënten met zeldzame, erfelijke aandoeningen als fructose-intolerantie, glucose-galactose malabsorptie of sucrase-isomaltase-insufficiëntie, mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. interacties Vanwege het werkingsmechanisme mag Reminyl niet gelijktijdig met andere cholinomimetica worden gebruikt. Reminyl antagoneert het effect van anticholinerge medicaties. Zoals te verwachten

bij het gebruik van cholinomimetica is een farmacodynamische interactie mogelijk met middelen die de hartfrequentie significant verlagen (bijvoorbeeld digoxine en beta-blokkers). Vanwege de cholinomimetische eigenschappen kan Reminyl de door succinylcholine geïnduceerde spierrelaxatie bij anesthesie versterken. Wanneer Reminyl gelijktijdig met voedsel wordt ingenomen, wordt de absorptiesnelheid van Reminyl vertraagd. De mate van absorptie wordt echter niet beïnvloed. Het verdient aanbeveling Reminyl gelijktijdig met voedsel in te nemen om de cholinerge bijwerkingen te minimaliseren. Interactiestudies toonden een verhoging van de biologische beschikbaarheid van Reminyl aan wanneer het tezamen werd toegediend met paroxetine (een krachtige CYP2D6-remmer), ketoconazol en erythromycine (CYP3A4-remmers). Therapeutische doseringen Reminyl (24mg/dag) hadden geen invloed op de kinetische parameters van digoxine en warfarine. bijwerkingen De meest gemelde bijwerkingen zijn misselijkheid en braken. Zij treden meestal tijdens de titratieperiode op, houden minder dan een week aan, en de meerderheid van de patiënten vertoont slechts één episode. Het voorschrijven van anti-emetica en voldoende drinken kan in deze omstandigheden nuttig zijn. Bijwerkingen die vaak of zeer vaak optraden zijn braken, misselijkheid, anorexie, verminderde eetlust, hallucinatie, depressie, syncope, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, somnolentie, lethargie, bradycardie, hypertensie, abdominale pijn, bovenbuikpijn, diarree, dyspepsie, maagongemak, abdominaal ongemak, hyperhidrose, spierspasmes, vermoeidheid, astenie, malaise, verlaagd gewicht, vallen. verpakking De retardcapsules en de tabletten zitten in een PVC-PE-PVDC/Alu blisterverpakking. Beschikbare verpakkingen: 28 harde retard-capsules met respectievelijk 8, 16 en 24 mg galantamine. prijzen Volgens Z-index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. Datum september 2010 Kijk voor de laatste versie van de SmPC tekst op www.janssen-cilag.nl > geneesmiddelen > registratieteksten. Internet: www.janssen-cilag.nl, E-mail: [email protected], Telefoon: 0800-242 42 42

Janssen-Cilag B.V.

53349-1Rem_bijs_210x50.indd 10-02-2011 10:06:08 Verkorte productinformatie voor FROMIREX 2,51 mg tabletten Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 2,5 mg frovatriptan (als succinaatmonohydraat). Therapeutische indicaties: Acute behandeling van de hoofdpijnfase van migraine-aanvallen, met of zonder aura. Dosering en wijze van toediening: Algemeen: Frovatriptan dient zo snel mogelijk na de eerste tekenen van een migraine-aanval te worden ingenomen, maar is ook effectief wanneer het in een later stadium wordt ingenomen. Frovatriptan mag niet profylactisch worden gebruikt. De tabletten moeten heel en met water worden doorgeslikt. Wanneer een patiënt geen respons vertoont op de eerste dosis frovatriptan, mag geen tweede dosis worden genomen voor dezelfde aanval, aangezien geen verbetering is gezien. Frovatriptan kan voor volgende migraine-aanvallen worden gebruikt. Volwassenen (leeftijd 18-65 jaar): De aanbevolen dosis frovatriptan is 2,5 mg. Wanneer de migraine na de eerste verlichting terugkeert, mag een tweede dosis worden ingenomen, op voorwaarde dat er een tussenpoos is van tenminste 2 uur tussen de twee doses. De totale dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 5 mg. Kinderen en adolescenten (jonger dan 18 jaar) en patiënten ouder dan 65 jaar: Het gebruik wordt afgeraden. Patiënten met nierinsufficiëntie of met milde tot middelmatige leverinsufficiëntie: Dosisbijstelling is niet noodzakelijk. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor frovatriptan of voor één van de hulpstoffen, patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct, ischemische hartziekte, coronaria- spasmen (b.v. Prinzmetal angina), perifere vaatziekte, patiënten die symptomen of tekenen hebben die duiden op ischemische hartziekte, matig ernstige of ernstige hypertensie, onbehandelde milde hypertensie, eerder cerebrovasculair accident (CVA) of voorbijgaande cerebrale ischemie (TIA), ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh C), gelijktijdige toediening van frovatriptan met ergotamine, ergotaminederivaten (inclusief methysergide), of andere 5-hydroxytryptamine (5-HT1) receptoragonisten. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: alleen gebruiken als de diagnose migraine met zekerheid is vastgesteld. niet geïndiceerd voor de behandeling van hemiplegische, basilaire of oftalmoplegische migraine. Het is noodzakelijk andere, potentieel ernstige neurologische condities uit te sluiten, alvorens de hoofdpijn van patiënten zonder een eerdere diagnose van migraine, of migrainepatiënten die atypische symptomen hebben, te behandelen (migrainepatiënten hebben een verhoogd risico op bepaalde cerebrovasculaire incidenten (CVA of TIA). veiligheid en werkzaamheid tijdens de aurafase, vóór de hoofdpijnfase van migraine, zijn niet vastgesteld. mag zonder voorafgaande cardiovasculaire evaluatie niet worden toegediend aan patiënten met kans op coronaire hartziekte (CAD), inclusief zware rokers of gebruikers van nicotinesubstitutiebehandeling. Speciale aandacht moet worden gegeven aan postmenopauzale vrouwen en aan mannen ouder dan 40 jaar met deze risicofactoren (in zeer zeldzame gevallen hebben zich ernstige hartaanvallen voorgedaan bij patiënten zonder onderliggende cardiovasculaire ziekte). Bij klachten van voorbijgaande aard, waaronder pijn op de borst en een benauwd gevoel dat intens kan zijn en zich mogelijk uitstrekt tot de keel, waarbij er vermoeden is van hartischemie, mogen geen verdere doses frovatriptan worden toegediend en dient extra onderzoek te worden uitgevoerd. tussen toediening van frovatriptan en gebruik van een ergotaminebevattend middel dient een periode van ten minste 24 uur in acht te worden genomen. In geval van te frequent gebruik, kunnen de bijwerkingen toenemen. Voor alle hoofdpijngeneesmiddelen geldt dat de pijnklachten door langdurig gebruik kunnen toenemen. Wanneer dit gebeurt of lijkt te gebeuren, moet een arts om raad worden gevraagd, en moet de behandeling worden gestaakt. Houd rekening met kans op MOH (medication overuse headache = hoofdpijn door medicatie-overgebruik) bij patiënten met dikwijls of dagelijks hoofdpijn, ofschoon (of juist omdat) zij regelmatig hoofdpijngeneesmiddelen gebruiken. de aanbevolen dosis frovatriptan mag niet worden overschreden. Dit geneesmiddel bevat lactose, daarom mogen patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasetekort of het glucose-galactosemalabsorptiesyndroom, dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen kunnen vaker voorkomen bij gelijktijdig gebruik van triptanen (5-HT-agonisten) en plantaardige preparaten die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten. Bijwerkingen: Vaak voorkomend: duizeligheid, paresthesie, hoofdpijn, somnolentie, dysesthesie, hypo-esthesie, gezichtsstoornis, flushing, benauwd gevoel in de keel, misselijkheid, droge mond, dyspepsie, abdominale pijn, hyperhidrose, vermoeidheid, ongemakkelijk gevoel op de borst. Verpakking: FROMIREX 2,5 mg: 6 tabletten – RVG 27212. Raadpleeg voor uitvoerige inlichtingen de IB-tekst. UR. Januari 2010. Wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen: zie Z-index. N02C Fromirex , september 2010. Menarini Farma Nederland Postbus 189 • 3440 AD WOERDEN • telefoon: 0348-432360. FROMIREX_PRODUCTINFO-201006 30.06.2010 ®

1. IB-tekst Fromirex, januari 2010. 2. Pfaffenrath V, Frovatriptan in der Anwendungs-beobachtung, Gute Wirksamkeit bei akuter Migräne bestätigt. NeuroTransmitter Nr.5/2004,S. 110-1.

COPAXONE® 20 MG/ML VOORGEVULDE SPUIT Samenstelling: Copaxone® 20 mg/ml voorgevulde spuit bevat 20 mg/ml glatirameer acetaat, overeenkomend met 18 mg glatirameer base. Indicaties: 1. Behandeling van patiënten die voor het eerst een klinische episode hebben doorgemaakt en waarbij is vastgesteld dat zij een hoog risico hebben op het ontwikkelen van klinisch definitieve multiple sclerose (CDMS); 2. Reductie van de frequentie van het aantal recidieven bij ambulante patiënten (b.v. die zonder hulp kunnen lopen) met relapsing-remitting multiple sclerose (MS) (in klinische studies gekenmerkt door tenminste twee aanvallen met neurologische verschijnselen in de twee voorgaande jaren. Dosering: De aanbevolen dosering bij volwassen is 20 mg glatirameer acetaat (één voorgevulde spuit), toegediend als subcutane injectie eenmaal daags. Kinderen en adolescenten: Literatuurgegevens suggereren dat bij gebruik van 20 mg Copaxone® subcutaan per dag het veiligheidsprofiel bij adolescenten (12 tot 18 jaar) gelijk is aan het veiligheidsprofiel bij volwassenen. Over het gebruik van Copaxone® bij kinderen onder de 12 jaar is niet genoeg informatie beschikbaar om aanwijzingen voor het gebruik te geven. Bejaarden: Copaxone® is niet specifiek onderzocht bij ouderen. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Copaxone® is niet specifiek onderzocht bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor glatirameer acetaat of voor mannitol. Zwangerschap. Waarschuwingen: De behandeling met Copaxone® dient te worden gestart onder toezicht van een neuroloog of een arts die ervaring heeft met de behandeling van MS. Algemeen: De patiënt dient gewaarschuwd te worden dat er binnen enkele minuten na injectie een post-injectie reactie (vasodilatatie, pijn op de borst, dyspnoe, palpitaties en/of tachycardie) kan optreden. Eventueel kan symptomatische behandeling worden ingesteld. Cardiovasculair: Men dient voorzichtig te zijn met toediening van Copaxone® aan cardiale patiënten. CNS: Zelden zijn convulsies gemeld. Overgevoeligheidsreacties: Ernstige overgevoeligheidsreacties kunnen in zeldzame gevallen optreden, adequate behandeling dient te worden ingesteld en de toediening van Copaxone® dient te worden gestaakt. Nierfunctiestoornissen: Bij patiënten met nierinsufficiëntie dient de nierfunctie te worden gecontroleerd. Interacties: Er zijn geen studies gedaan naar interacties met andere geneesmiddelen. Op theoretische gronden is een invloed op de distributie van eiwitgebonden stoffen niet uit te sluiten. Zwangerschap en borstvoeding: Er is geen informatie over het gebruik van Copaxone® bij zwangere vrouwen. Dierproeven geven onvoldoende inzicht in eventuele risico´s. Anticonceptiemaatregelen dienen te worden genomen tijdens de behandeling. Er zijn geen gegevens bekend over de uitscheiding van Copaxone® in de moedermelk. Bijwerkingen: Algemene aandoeningen en stoornissen op de injectieplaats: reacties op de injectieplaats, zich uitend in roodheid van de huid, pijn, zwelling, jeuk, oedeem, ontsteking en overgevoeligheid. Op injectieplaatsen zijn lokaal lipoatrofie en zelden huidnecrose waargenomen. Onmiddelijke Post-Injectie Reacties (vasodilatatie, dyspnoe, palpitaties, tachycardie, pijn op de borst) zijn beschreven. De meeste van deze symptomen zijn van korte duur en verdwijnen spontaan zonder restverschijnselen. Verder frequent: griep, infectie; lymfadenopathie; gewichtstoename; angst, depressie, nervositeit; hoofdpijn, tremor; oogaandoening; misselijkheid, braken; rash, zweten; rugpijn. Zie de geregistreerde productinformatie voor een compleet overzicht. Verpakking: Copaxone® 20 mg/ml voorgevulde spuit (RVG 30086): verpakkingen van 28 voorgevulde spuiten. Aflevering en vergoeding: UR. Copaxone® wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie de Z-index taxe. Teva Pharmaceuticals Ltd. 5 Chancery Lane, Clifford’s Inn, London EC4A 1BU Verenigd Koninkrijk Deze informatie is het laatst herzien in oktober 2009 Voor meer informatie zie de geregistreerde productinformatie Voor informatie in Nederland: Teva Pharma B.V. Postbus 217, 3640 AE Mijdrecht. Servicedesk ( 0235147157. Referenties 1. Hadjmichael O, Vollmer T, Oleen-Burley M; Health Qual Life Outcomes 2008, 6:100 2. Amato MP et al. Mult Scler. 2001 3. Metz LM et al. JNNP 2004, 75:1045-1047 4. Wee Yong V. Neurology 2002; 802-808 5. Jongen PJH et al. Mult Scler. 2007; 13(suppl 2):S67 6. Ziemsen T et al. Health Qual Outcomes 2009;6:67 7. Lage MJ et al. Work 2006;27:143-151 8. Energie volgens Van Dale 2009 9. Mikol DD et al. Lancet Neurol 2008;7(10):903-914 10. O’Connor P et al. Abstract presented at the 60th AAN Congress, 2008 * Energie ‘kracht om te doen’, ‘vermogen om arbeid te verrichten’, van Dale, 2009 ** Gemeten op de FIS-schaal. *** De praktijkvoorbeelden zijn samengesteld uit bestaande casuïstiek, maar namen en personen zijn gefingeerd.

1b1 Copaxone 110.092.11.indd 1

10

Michaël Kuiper is werkzaam als neuroloog-intensivist in het Medisch Centrum Leeuwarden, een ziekenhuis met 22 IC-bedden. Zijn belangrijkste interessegebied is reanimatie en sinds een jaar is hij voorzitter van de Nederlandse Reanimatieraad. Kuiper studeerde geneeskunde aan de VU en voltooide bij de groep van Erik Wolters een promotieonderzoek naar

© Janssen-Cilag B.V., 01-2011, 5110

Het veelvuldig voorschrijven van antipsychotica voor probleemgedrag bij ouderen met dementie, is niet te verdedigen, stelt Kleijer in zijn proefschrift. Toediening van antipsychotica aan deze groep staat gezien de geringe werkzaamheid en de verhoogde kans op ernstige bijwerkingen ter discussie. Kleijer ontdekte grote variatie in antipsychoticagebruik (5-52%). Instellingen met de meeste voorschriften waren vaker grootschalig, gelegen in stedelijk gebied met de laagste cliënttevredenheid. Met antipsychotica trad bij slechts 1 op de 6 patiënten verbetering in het beloop van de klachten op. Universiteit Utrecht, 18 oktober 2011

Nederland

18-11-11 11:36

Neuro-IC

men. Ik zocht daarom steeds meer aansluiting bij ontwikkelingen als de Advanced Trauma Life Support (ATLS), en raakte ervan overtuigd dat bij dit soort traumapatiënten een gestructureerde opvang en aanpak relevant is. Het gaat er vooral om verdere schade te voorkomen!”

Interesse voor IC De neurologen vonden zijn interesse voor IC soms opmerkelijk, maar zijn opleider had er indertijd geen bezwaar tegen. Ook intensivisten konden het wel waarderen. Nadat hij na een stage IC in het VUmc de neurologieopleiding weer had opgepakt, werd Kuiper vanuit het OLVG benaderd met de vraag of hij daar wellicht de intensivistenopleiding wilde doen. “Ik heb mij anderhalf jaar beziggehouden met verschijnselen als sepsis en hartstilstand. Neurologische

Informele werkgroep Hoe kwam de werkgroep tot stand? Kuiper: “Neuroloog Ruud Keunen in MC Haaglanden was bezig om binnen de NVN een werkgroep van de grond te krijgen voor neuro-IC en er bestaat een werkgroep neuroanesthesie, onder voorzitterschap van de in het Erasmus MC werkzame anesthesioloog Marcus Klimek. Begin 2006 heb ik met Keunen gesproken over de mogelijkheid van een breder initiatief, dus een club van neurologen, internisten, intensivisten, anesthesiologen en neurochirurgen. Dit leidde tot oprichting van een werkgroep waarin alle ziekenhuizen met een neuro-IC kunnen participeren en die ook openstaat voor iedereen met interesse in neuro-IC. Omdat je natuurlijk niet met alle werkgroepparticipanten kunt vergaderen, heb ik een bestuur gefor-

Ik ontdekte dat veel problemen binnen de acute geneeskunde vragen om dezelfde principes aspecten kwamen minder aan bod.” Er waren op dat moment in Nederland slechts een paar neuroIC’s en eind 2000 ging hij aan de slag bij de Rotterdamse neuroloog en neuro-IC-pionier Djo Hasan. Hield deze zich aanvankelijk alleen bezig met acute neurologische problemen, geleidelijk verschoof dat naar meer algemene aspecten zoals beademing en transport. Niet neurologisch, maar wel met een grote impact. Toch bleek het volgens Kuiper lastig het belang uit te leggen aan neurologen. “Die concentreerden zich bij voorkeur op neurologische problemen. Bij een patiënt met een hersenbloeding of hersentrauma kijken ze terecht naar de hersenen en bloedsomloop, maar voor de uitkomst is het vooral belangrijk dat je in staat bent de patiënt goed te beademen, te voeden en infecties te voorkomen. Als je in staat bent een delier te herkennen en te behandelen, verbeter je daarmee sterk de prognose. Je richt je deels op het primaire neurologische probleem, maar óók op problemen die bij alle IC-patiënten in meer of mindere mate voorkomen. Dat klinkt logisch, toch werd het niet op die manier benaderd. Gelukkig zie ik dat nu wel steeds meer gebeuren. Een van de belangrijkste doelstellingen van onze werkgroep is in feite te proberen de neurologische kennis te verbeteren bij alle op IC’s werkzame niet-neurologen.”

meerd, maar de opzet is om het zo informeel mogelijk te houden – we vergaderen alleen als het echt nodig is! De WNIC is echt bedoeld om zoveel mogelijk verschillende mensen bij elkaar te brengen en een vereniging of stichting is al snel minder laagdrempelig. In de praktijk bleek dat overigens nog niet zo eenvoudig – je overschrijdt toch grenzen van heel verschillende specialismen. Met name de neurochirurgen bleken terughoudend, maar gelukkig heeft de NVNC met de eveneens in het Erasmus MC werkzame neurochirurg Haitsma een hele goede afvaardiging. De NVA heeft behalve de genoemde Klimek ook de Utrechtse anesthesioloog-intensivist Olaf Cremer als aanspreekpunt. Namens de NVN hebben zitting de neuroloog-intensivisten Mathieu van der Jagt uit Rotterdam, en Janneke Horn uit het AMC en neuroloog pur sang Ruud van der Kruijk uit Doetinchem. Namens de NVIC hebben we de in trauma’s gespecialiseerde Pieter Vos uit Nijmegen, delierspecialist Arjen Slooter uit Utrecht en internistintensivist Astrid Hoedemaekers uit Nijmegen. Verder schuiven geïnteresseerden aan die graag volgen wat we doen. Er blijken ook steeds meer mensen vanuit de klinische neurofysiologie geïnteresseerd.”

Nuttige bijeenkomsten “In 2007 hebben we een grote bijeenkomst georganiseerd met spre-

kers met vrij algemene overzichtsverhalen”, vervolgt Kuiper. “Daarna gingen we in kleinere bijeenkomsten meer de diepte in, zodat we nu precies van elkaar weten wat we doen. Op onze laatste bijeenkomst op 30 september in Utrecht kwamen bijvoorbeeld onderwerpen langs als prognose na reanimatie, subarachnoïdale bloedingen, meningitis, spierzwakte, EEG, slikstoornissen en intoxicaties op de IC, myasthenie, chronisch falen van de ademhaling, delier, status epilepticus en hersendood. Zelf heb ik gesproken over posthypoxische encefalopathie. Wat nog ontbrak was de neurotraumatologie, maar dat is een erg specialistisch onderwerp. De mensen in de werkgroep geven doorgaans veel onderwijs en bezoeken vaak conferenties. Onze bijeenkomsten worden heel goed bezocht door neurologen, helaas wat minder door internisten en anesthesiologen die intensivist zijn – misschien vinden zij de onderwerpen te moeilijk. We proberen ook zoveel mogelijk aan te sluiten bij bestaande initiatieven, zoals de Neurodagen van de NVIC en de zogeheten Biemonddagen. We geven veel IC-lessen aan neurologen, maar we zouden eigenlijk meer neurologie willen leren aan intensivisten. Niet-neurologen vinden neurologie al snel lastig worden, maar we willen toch proberen een aantal aspecten duidelijk uit te leggen, zodat er op dat gebied geen misvattingen kunnen ontstaan.”

Onderzoek en richtlijnen Kuiper geeft te kennen erg gelukkig te zijn met de steun vanuit de NVN en de NVIC. “We hebben vrij snel in kaart kunnen brengen welk onderzoek er in Nederland loopt en ik heb ernaar gestreefd zoveel mogelijk onderzoek gelijk al gezamenlijk uit te voeren, met name op dat punt is de werkgroep buitengewoon effectief.” Als voorbeelden van een geslaagd onderzoeksproject vanuit de werkgroep noemt Kuiper het onderzoek van de Utrechtenaren Arjen Slooter en Maarten van Eijk naar rivastigmine als middel tegen delier op de IC. Het werd vorig jaar oktober gepubliceerd in The Lancet. Ook noemt hij een studie naar prognose na reanimatie (PROPACII), uitgevoerd door Janneke Horn en Aline Bouwes in het AMC en waarin vele werkgroepleden hebben geparticipeerd. De resultaten worden binnenkort gepubliceerd Annals of Neurology. “De kracht van de WNIC is dat als je weet dat iemand ergens

Dr. Michaël Kuiper, neuroloog-intensivist, MC Leeuwarden

mee bezig is, je er gemakkelijker op af stapt.” Daarnaast werkt men ook veel aan nieuwe richtlijnen. “Zo hebben we een richtlijn gemaakt voor delier en onlangs is vanuit de NVN en NVIC een richtlijn voltooid over posthypoxische encefalopathie, onder voorzitterschap de Arnhemse neurologe Eveline Zandbergen, die op dat onderwerp is gepromoveerd. Deze richtlijn bezorgde ons veel hoofdbrekens wat betreft de bureaucratie – verschillende specialismen kunnen heel anders omgaan met het ontwerpen van richtlijnen – maar het eindresultaat is voor iedereen prima leesbaar. Via de NVN of NVIC krijgen we ook

Guillain-Barré komen relatief vaak voor. “Kleine ziekenhuizen zonder IC dienen vooral beademde patiënten door te sturen. In Dokkum kunnen ze zonder meer status epilepticus of meningitis behandelen, maar zodra patiënten moeten worden beademd is een echte IC nodig. Bepaalde dingen moet je nu eenmaal vaak doen om er goed in te zijn. We zien neurologen op de IC eigenlijk het vaakst in relatie tot reanimatie. De grotere ziekenhuizen en de IC’s van academische centra vangen de neurotraumatologie op. De ontwikkeling van de neurologie heeft vooral plaatsgehad binnen die academische centra, terwijl de IC veel

De WNIC is echt bedoeld om zoveel mogelijk verschillende mensen bij elkaar te brengen verzoeken voor andere richtlijnen, zoals over het Guillain-Barré syndroom; subarachnoïdale bloedingen; en zelfs over orgaandonatie – neurologen moeten immers de hersendood vaststellen. Die laatste richtlijn is nu in handen van internist-intensivist Maaike Sikma in Utrecht.”

Reanimatie In de perifere ziekenhuizen zijn IC-neurologen volgens Kuiper vooral betrokken bij prognosestelling na reanimatie en beoordeling van langdurig zieke patiënten met krachtsverlies en beoordeling van het bewustzijn. Ook patiënten met status epilepticus, meningitis en

meer tot bloei kwam binnen grote algemene ziekenhuizen, zoals het OLVG te Amsterdam, het Martiniziekenhuis te Groningen, en de Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn. Voor IC is logistiek namelijk erg belangrijk, iets waar vaak grotere algemene ziekenhuizen goed in zijn. Een belangrijke stap was dat begin jaren 80 een aantal mensen uit Groningen naar het OLVG is gegaan – dat heeft veel invloed gehad op de ontwikkeling van IC in Nederland.” Dr. J.H. van Dierendonck, weten­ schapsjournalist

11

Relatie apoE en Alzheimer De impact van apoE4 op het ontwikkelen van Alzheimer is groter dan gedacht. INSERMonderzoekers stellen dat het apoE-gen eerder hoort in de categorie ‘zeer belangrijk gen’ dan in de categorie ‘risicofactor’. Uit incidentiedata (Rochester) bleek dat het levenslange alzheimerrisico op 85-jarige leeftijd voor apoE44dragers 51% (mannen) en 60% (vrouwen) was. Risico voor apoE34-dragers was resp. 23 en 30%. PAQUID-gegevens kwamen overeen, alleen hadden vrouwelijke apoE44- en apoE34-dragers lifetime-risico’s van resp. 68 en 35%. De levenslange risico’s op alzheimerdementie op 85-jarige leeftijd ongeacht genotype waren 10-11% voor mannen en 14-17% voor vrouwen. NTvG, 18 oktober 2011

Collaterale circulatie Geavanceerde imaging na een acute beroerte heeft laten zien dat de collaterale bloedcirculatie hersenweefsel nog uren van zuurstof kan voorzien na occlusie van belangrijke vaten in de hersenen. Daarom zou het verbeteren of in stand houden van de collaterale circulatie een mogelijk behandeldoel kunnen zijn, zo wordt gesteld in een review in The Lancet Neurology van oktober 2011. Verschillende van dergelijke interventies worden al onderzocht. Care4Cure, 19 oktober 2011 12

DECEMBER 2011 • VOL 2 • NR 6

Een grote inname van witgekleurde groente- en fruitsoorten zou kunnen beschermen tegen het optreden van een cerebrovasculair accident (CVA), zo is naar voren gekomen uit een studie van de Universiteit Wageningen. De kleur van groenten en fruit ontstaat door de aanwezigheid van gepigmenteerde bioactieve micronutriënten en fytochemicaliën, zoals carotenoïden, anthocyanidines en flavonoïden. De kleur zou dus een indicator kunnen zijn

voor het nutriëntprofiel. Het is echter onbekend welke kleurgroepen van groenten en fruit in de grootste mate bijdragen aan het nuttige effect ter preventie van CVA’s. Eerdere onderzoeken toonden wisselende resultaten bij consumptie

van citrusvruchten, bessen en verschillende groentesoorten. Daarom onderzochten Oude Griep en collega’s in een prospectieve, populatiegebaseerde cohortstudie het verband tussen de inname van verschillende kleurgroepen van groenten en fruit enerzijds en de tienjaarsincidentie van CVA’s anderzijds. In deze MORGEN (Monitoring Project on Risk Factors and Chronic Diseases in the Netherlands)-studie vulden ruim 20.000 gezonde mannen en vrouwen (leeftijd 20-65 jaar, zonder cardiovasculaire ziekten in de voorgeschiedenis) een gevalideerde, 178-item vragenlijst over hun voedselinname in. Tijdens de follow-up van tien jaar werden 233 CVA-gevallen geregistreerd. De groenten en fruit werden geclassificeerd in vier kleurgroepen. De inname van groene, oranje/gele

en rode/paarse groenten en fruitsoorten toonde geen verband met de incidentie van CVA’s. Daarentegen ging een grotere inname van witte groente- en fruitsoorten wel gepaard met een omgekeerde correlatie met het optreden van CVA’s. Appels en peren waren met 55% de meest frequent geconsumeerde witte groente- en fruitsoorten. Bij een grote inname (> 171 g/dag) in vergelijking met een matige consumptie hiervan (≤ 78 g/dag) was de hazard ratio 0,48 (95%-BI 0,290,77). Bij iedere verhoging van de inname van witte groente- en fruitsoorten met 25 gram per dag nam het risico op een CVA met 9% af (HR 0,91; 95%-BI 0,85-0,97). Oude Griep LM, Verschuren MW, Kromhout DM, et al. Colors of fruit and vegetables and 10-year incidence of stroke. Stroke. 2011;42:3190-5.

Hersenatrofie in het SMART-MR-onderzoek Ernstige of bilaterale carotisstenose, maar niet een matige carotisstenose of verdikking van de vaatwand, zijn geassocieerd met verergering van hersenatrofie. Dat blijkt uit onderzoek bij patiënten met vaatlijden die gedurende vier jaar zijn vervolgd als onderdeel van het SMART-MR-onderzoek. De resultaten zijn gepubliceerd in het tijdschrift Annals of Neurology. Het SMART-MR-onderzoek is een grootschalig onderzoek naar veranderingen in de hersenen op magnetische resonantie (MRI) bij 1309 patiënten met vaatlijden. Deelnemers aan dit onderzoek doorliepen tijdens hun bezoek aan het UMC Utrecht op één dag een uitgebreid protocol bestaand uit een anamnese, vragenlijsten, lichamelijk onderzoek, ultrasone beeldvorming van de halsslagvaten, bloedonderzoek en een MRI-onderzoek van de hersenen. Na verloop van tijd werden deelnemers uitgenodigd om een vervolgonderzoek te ondergaan, inclusief het MRIonderzoek van de hersenen. Tijdens het onderzoek van de halsslagvaten werd de intimamediadikte (cIMT) bepaald. Op basis van de doorstroomsnelheden werd tevens bepaald of er sprake was van een carotisstenose. Tijdens het MRIonderzoek werden onder meer het totale hersenvolume, het volume van de corticale grijze stof en het volume van de ventrikels bepaald. Van de 1309 deelnemers ondergingen 663 patiënten zowel een

MRI-onderzoek op baseline als een vervolgonderzoek. Mediane followup duur was 3,9 jaar. De resultaten hiervan zijn weergegeven in de figuur. Milde en unilaterale stenose of een toegenomen cIMT-meting van de a. carotis bleken niet te zijn gerelateerd aan veranderingen in hersenvolume. Daarentegen bleken ernstige (> 70% vernauwing) of bilaterale stenoses wel te zijn gerelateerd aan significante verminderingen in het totale hersenvolume en volume van de corticale grijze stof. Tevens werd een significante toename in het volume van de ventrikels gezien bij bilaterale stenosering van de a. carotis. Een mogelijke verklaring voor de relatie tussen ernstige carotisstenose en toename van hersenatrofie kan liggen in een afgenomen hersendoorbloeding bij een ernstige of bilaterale stenose, aldus de onderzoekers. Muller M, Graaf Y van der, Algra A, Hendrikse J, Mali WP, Geerlings MI; SMART Study Group. Carotid atherosclerosis and progression of brain atrophy: the SMARTMR study. Ann Neurol. 2011;70:237-44.

cIMT-tertielen

A Verschil in totaal hersenvolume (%ICV)

In een gerandomiseerde, dubbelblinde placebogecontroleerde trial zijn suboccipitale injecties cortivazol als addon-behandeling snel effectief gebleken bij patiënten met meer dan 2 aanvallen van clusterhoofdpijn per dag. De 45 deelnemers hadden chronische of clusterhoofdpijn en kregen 3 suboccipitale injecties cortivazol of placebo als add-on-behandeling. In de cortivazolgroep hadden 20 van 21 deelnemers gemiddeld 2 of minder aanvallen, in vergelijking met 12 van 22 in de controlegroep (OR 14,5). Cortivazol leidde tot minder aanvallen tijdens de eerste 15 dagen: 10,6 vs. 30,3. Care4Cure, oktober 2011

Minder CVA’s door meer witte groente- en fruitsoorten

0,0

1

2

3

carotisstenose 0-50%

50-70%

> 70%

carotisstenose 0-50%

unilateraal bilateraal

-0,4 -0,8 -1,2 -1,6 **

-2,0 **

-2,4 cIMT-tertielen

B

Verschil in corticale grijzestofvolume (%ICV)

Cortivazol effectief bij clusterhoofdpijn

SMART-MR

0,0

1

2

3

carotisstenose 0-50%

50-70%

> 70%

carotisstenose 0-50%

unilateraal bilateraal

-0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0

*

-3,5 C

Verschil in ventrikelvolume (%ICV)

Korte berichten

**

0,45 *

0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00

cIMT-tertielen 1

2

3

carotisstenose 0-50%

50-70%

> 70%

carotisstenose 0-50%

unilateraal bilateraal

Figuur. Longitudinale verhouding tussen carotisatherosclerose en verschil in totaal hersenvolume (A), corticale grijzestofvolume (B), en ventrikelvolume (C). De staven representeren de gemiddelde verandering (standaardfout) in hersenvolume na 3,9 jaar follow-up. cIMT-tertiel 1 0,47-0,78mm; tertiel 2 0,78-0,97mm; tertiel 3 0,97-4,02mm. *p < 0,05; **p < 0,005

Apeldoorns Duizeligheidscentrum

Deel 5 bijzondere neurologische afdelingen: samen spreekuur draaien in het ADC

Duizeligheid is vandaag de dag goed te behandelen Binnen de opleiding neurologie is relatief weinig aandacht voor duizeligheidsklachten, en ook in de nascholing blijft dit onderwerp grotendeels onaangeroerd. De enige hoogleraar op het gebied van duizeligheid prof. Kingma, behoort officieel tot de afdeling KNO en grote wetenschappelijke steunfondsen gaan aan het thema voorbij. Toch ziet neuroloog dr. Roeland van Leeuwen het aantal verwijzingen naar het Apeldoorns Duizeligheidscentrum (ADC) jaarlijks toenemen. “De behandelmogelijkheden zijn groot en daarin speelt de neuroloog zeker een rol van betekenis.” “Vijf procent van de verwijzingen die neurologen zien, betreffen klachten van duizeligheid”, rekent Van Leeuwen voor. Na zijn opleiding tot neuroloog in het voormalig Westeinde, bemerkte hij tijdens de poli’s in de Gelre Ziekenhuizen dat deze klachten regelmatig vraagtekens in de diagnose opwierpen. “Patiënten werden naar collega’s van KNO en terug verwezen, maar de diagnose bleek lastig te stellen door de individuele specialisten.” Van Leeuwen stond eind jaren 90

hanteren. “Ik ben overtuigd dat daarin de kracht van ons centrum schuilt.”

One day visit approach Het ADC ging in november 2000 van start als regionaal zorgtraject. Anno 2011 is het centrum uitgegroeid tot een landelijk expertisecentrum op het gebied van duizeligheid. Sinds kort draaien twee teams (bestaande uit neuroloog en KNO-arts) drie dagdelen per week spreekuur. Het uitgangspunt

Als neurologen moeten we ervoor ijveren dat we dit terrein zelf blijven zien en behandelen aan de wieg van de multidisciplinaire poli, die een vergaande samenwerking tussen de maatschappen Neurologie en KNO betekende. Letterlijk: twee specialisten achter één bureau. “Het gecombineerde consult was de enige manier om elkaar direct aan te vullen en de lastige patiëntengroep goed te kunnen beoordelen.” Multidisciplinaire besprekingen vinden meer plaats, het sámen spreekuur draaien is redelijk uniek, weet Van Leeuwen uit ervaring, daarbij verwijzend naar de andere 18 duizeligheidspoli’s die Nederland inmiddels rijk is en deze werkwijze niet

kans dat men chronische klachten ontwikkelt, is zeer groot terwijl veel oorzaken vandaag de dag uitstekend zijn te behandelen.”

daarbij is een one day visit approach: bezoek en diagnose op één dag. Patiënten krijgen na verwijzing van huisarts of collega-specialist een vragenlijst toegestuurd. Het bezoek dat volgt bestaat uit een ochtenddeel aanvullend onderzoek met aandacht voor evenwicht, bloeddruk, gehoor en longfunctie. Na de lunch wordt de patiënt gezien door de neuroloog en KNO-arts in een gecombineerde sessie. Centraal staat het stellen van de diagnose. “Huisartsen stellen in 40% van de gevallen geen diagnose,” benadrukt Van Leeuwen. “Geen diagnose = geen behandeladvies. De

Apeldoorns Duizeligheidscentrum 1. Doorverwijzing van specialist of huisarts 2. Thuis invullen van vragenlijst 3. Aanvullend onderzoek afdeling Biometrie: • videonystagmografie • audiometrie • OH-test • HV-provocatietest • vragenlijst 4. Gecombineerd consult KNO-arts en neuroloog 5. Lichamelijk onderzoek 6. Diagnose en behandelplan 7. In geval van BPPD: direct geholpen met bevrijdingsmanoeuvre >> Verwijzingen van collega-specialisten krijgen voorrang. Hier geldt géén wachttijd.

BPPD-servicenummer Naar aanleiding van het tienjarig bestaan, zijn vorig jaar de statistieken in kaart gebracht. Tot de meest gestelde diagnoses behoren BPPD, hyperventilatie/angststoornis, vestibulaire migraine, ziekte van Ménière en neuritis vestibularis (kader). De laatstgenoemden hebben weliswaar een lage incidentie, maar worden wel met enige regelmaat gesteld. “De behandelopties zijn aanzienlijk toegenomen, zowel medicamenteus (Ménière) als niet-medicamenteus (neuritis vestibularis). Met vestibulaire revalidatie” – een ondergewaardeerde therapie volgens Van Leeuwen – “worden grote resultaten geboekt.” Een kwart van de patiënten krijgt de diagnose BPPD. Een aandoening die door huisartsen en neurologen vaak wordt gemist vanwege het atypische karakter. Ook hier benadrukt Van Leeuwen de goede resultaten met zogenoemde bevrijdingsmanoeuvres – waaronder de Epley-manoeuvre. “Het Gelre heeft naast de artsen twee zeer ervaren laboranten die deze handelingen beheersen. Patiënten kunnen tijdens hun bezoek direct in de verlengde arm worden behandeld, en verlaten vaak klachtenvrij het spreekuur. Er is zelfs een BPPDtelefoonlijn die men kan bellen bij nieuwe klachten.” Ondanks deze positieve cijfers, vinden de specialisten in 12% van de gevallen geen afwijkingen waarmee zij de klachten kunnen verklaren. Een relatief kleine maar zorgelijke groep, meent Van Leeuwen. “Uit een recente evaluatie bleek dat tweederde nog klachten heeft. We blijven onderzoek doen naar de oorzaak.”

Kiepproef in het Apeldoorns Duizeligheidscentrum

Top 10 diagnoses (n = 3096) Hyperventilatie / angst

23,9%

Ziekte van Ménière

5,5%

BPPD

23,6%

Psychogeen

5,2%

Geen diagnose

12,3%

Neuritis vestibularis

4,5%

Recurrent vestibulopathie

7,3%

Vestibulaire migraine

3,3%

Onbekend perifeer vestibulair syndroom

6,0%

Orthostatische hypotensie

2,6%

waarvan de helft verwezen door collega-neurologen/KNO-artsen. Dit percentage geeft aan welke plek het centrum in tien jaar tijd heeft verworven. “In 2000 stelden we dat slechts 15-20% mocht bestaan uit second opinions van buiten de regio. Dat is anders gelopen. Maar met de ervaring die we hebben opgebouwd, durven we het aan om mee te beoordelen.” Van Leeuwen haast zich te zeggen dat de gestelde diagnoses bij de landelijke second opinions overeenkomen met de beoordelingen uit de regio. “Het is niet zo dat we enkel psychogene beelden zien. De groep is even heterogeen als die uit de regio.” Het komend jaar verwacht Van Leeuwen 1000 patiënten te zien in Apeldoorn. Naast doorverwijzen is het tevens mogelijk om bij twijfel over een diagnose telefonisch te overleggen.

Landelijk kenniscentrum Second opinions Het afgelopen jaar brachten 800 patiënten een bezoek aan het ADC. Het merendeel (70%) betrof second opinions uit het hele land,

Het feit dat ook academische centra met regelmaat doorverwijzen naar het ADC, maakt duidelijk dat de wetenschappelijke aandacht voor duizeligheid gering is. Met steun

van de Raad van Bestuur, is vorig jaar binnen de Gelre Ziekenhuizen gestart met een landelijk kenniscentrum. Speerpunten zijn onderzoek, nascholing en patiëntenvoorlichting. De specialisten van het ADC zijn voor een aantal dagdelen vrijgesteld voor onderzoek. Door het ontbreken van steunfondsen, verzorgt het Gelre de financiering.“ Langzaamaan krijgt duizeligheid meer aandacht. Naast de 18 poli’s, groeit de interesse in de nascholingen en het aantal aanwezigen bij het – door het ADC-georganiseerde – driejaarlijkse symposium neemt gestaag toe.”Duizeligheid behoort tot de neurologische vraagstukken, besluit hij. “Het is jammer dat we dit stuk met regelmaat weggeven aan KNO-artsen. Als neurologen moeten we ervoor ijveren dat we dit terrein zelf blijven zien en behandelen. Duizeligheid hoort net zo goed bij de neuroloog thuis. Door het samen te doen, voorkom je een domeinenstrijd.” Mw. drs. M.J. Vreeburg

13

TEMSO-studie

Resultaten TEMSO-studie voor oraal middel MS Teriflunomide is mogelijk de tweede orale behandeling, die op korte termijn is te verwachten voor de behandeling van multiple sclerose (MS). Teriflunomide remt dihydroorotate dehydrogenase, een sleutelenzym in de mitochondria, betrokken bij nieuwe pyrimidine synthese voor het kopiëren van DNA. De werking van het teriflunomide is reversibel. Het middel vermindert de T- en B-celactivering als reactie op autoantigenen. Teriflunomide heeft in fase-II-studies een vermindering laten zien van ziekteactiviteit en het aantal relapsen. De ziekteactiviteit, gemeten met MRI-onderzoek, wordt geremd met zowel de dosering van 7 als 14 mg teriflunomide. In de TEMSO-studie (Teriflunomide Multiple Sclerosis Oral Trial) werden 1088 patiënten met MS geïncludeerd; de leeftijd varieerde van 18 tot 55 jaar; met een EDSS-score tussen 0 tot 5,5. De patiënten werden

evenzeer ten voordele van teriflunomide. Als bijwerkingen zijn gerapporteerd: diarree, misselijkheid en dunner worden van het haar. De leverfuncties, waaronder ALAT, zijn in 50% van de gevallen licht verhoogd ten opzichte van placebo. Tijdens de studie is geen van de patiënten overleden.

Opvallend gegeven is dat in de drie verschillende groepen meer dan een derde van de patiënten de studie niet heeft afgemaakt. De figuur toont het effect op de jaarlijkse relapsfrequentie (A) en de vermindering van invaliditeitsprogressie (B). De verwachting is dat – in tegenstelling tot fingolimod

9109 fromirex ad 196x248_169x248 12-10-10 17:49 Pagina 1

– teriflunomide een eerstelijnsbehandeling zal gaan worden. De introductie wordt in 2013 verwacht. O’Connor P, Wolinsky JS, Confavreux C, Comi G, Kappos L, et al. Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2011;365:1293-303.

Dr. E.A.C.M. Sanders

De frequentie van verslechteringen was in de placebogroep 0,54 tegenover 0,37 in de teriflunomidegroepen, waarbij de dosering 7 en 14 mg geen rol speelde. De relatieve risicoreductie was 31,2 en

De verwachting is dat teriflunomide zal gaan worden ingezet als een eerstelijnsbehandeling verdeeld over drie groepen: placebo (n = 363), teriflunomide 7 mg (n = 365) en teriflunomide 14 mg (n = 358). Alle deelnemende patiënten hadden ten minste één relapse gehad in het afgelopen jaar of twee in de voorafgaande twee jaar. De studie duurde in totaal 108 weken. Het primaire eindpunt van de studie is de jaarlijkse relapsfrequentie en de mate van invaliditeitprogressie.

Aangepaste jaarlijkse relapsfrequentie

Aantal relapses per patiëntjaar

A

31,5% reductie, p < 0,001

0,7

In het heetst van de strijd staan échte helden op!

31,2% reductie, p < 0,001

0,6 0,5 0,54

0,4 0,3

0,37

0,37

Teriflunomide 7 mg (n = 356)

Teriflunomide 14 mg (n = 358)

0,2 0,1 0,0

Placebo (n = 363)

Invaliditeitsprogressie (over 12 weken) Duurzame invaliditeitsprogressie (% van patiënten)

B

31,5% voor de beide doseringen (p < 0,001). Het effect op de invaliditeit toont een verminderde progressie van teriflunomide, waarbij de teriflunomidegroep met dosering 7 mg iets lager scoorde dan de teriflunomidegroep met dosering 14 mg. Beide doseringen scoren beter dan placebo. Het effect op ziekteactiviteit, gemeten met MRI-onderzoek, is

No. at risk Placebo Teriflunomide 7 mg Teriflunomide 14 mg

40 35 30

Placebo

25

27,3% 21,7% 20,2%

Teriflunomide, 7 mg

20 15

Teriflunomide, 14 mg

10

7 mg vs. placebo: 23,7% reductie, p = 0,08 14 mg vs. placebo: 29,8% reductie, p = 0,03

5 0 0

12

24

36 48 60 72 84 Progressie in weken

96

108

363

336 306

279

258

242

224

211

200

160

365

343 309

290

266

252

238

234

224

178

358

329 302

285

262

251

234

227

217

175

Figuur. Jaarlijkse relapsfrequentie en duurzame invaliditeitsprogressie

14

DECEMBER 2011 • VOL 2 • NR 6

Migraine is als een bosbrand; om er echt mee af te rekenen is vroegtijdig, effectief en langdurig blussen noodzakelijk. Vertrouw daarom in het heetst van de strijd op Fromirex, de triptaan met een lange ́ tablet2. halfwaardetijd1. Bij circa 80% van de patiënten volstaat éen

Voordat u overweegt om het product voor te schrijven dient u de IB-tekst te bestuderen. Verwezen wordt naar de referenties. Hierin treft u meer informatie aan over het betreffende onderwerp. Raadpleeg voor uitvoerige informatie de IB-tekst. Alle informatie is opvraagbaar bij Menarini.

De triptaan met een lánge halfwaardetijd

Pneumokokkenmeningitis

Veelbelovende nieuwe adjuvante therapie pneumokokkenmeningitis in zicht

Botsing van belangen tussen medische wetenschap en industrie Complement factor 5 (C5)-specifieke monoklonale antilichamen lijken een veelbelovende nieuwe anti-inflammatoire behandeling van pneumokokkenmeningitis. In dierexperimenteel onderzoek onder leiding van neuroloog dr. Diederik van de Beek van het AMC in Amsterdam was de overleving bij deze adjuvante therapie 100%. Een medicijn dat een soortgelijke werking bij mensen heeft bestaat al, maar de fabrikant wil het niet afstaan voor onderzoek naar deze indicatie. overleven. Het effect was superieur aan dat van adjuvante dexamethason, dat in de vigerende richtlijnen wordt geadviseerd. “Bij muizen werkt deze behandeling dus buitengewoon goed”, zegt Van de Beek. “De aanwijzingen zijn zeer suggestief dat het bij mensen ook goed werkzaam moet zijn.”

jammer, deze botsing van belangen tussen medische wetenschap en industrie.” Hij besluit niettemin met een optimistische noot: “Deze studie laat zien dat ons Nederlands landelijk meningitisonderzoek een nieuw medicijn kan opleveren voor patiënten met pneumokokkenmeningitis.”

Woehrl B, Brouwer MC, Murr C, et al. Complement component 5 contributes to poor disease outcome in humans and mice with pneumococcal meningitis. J Clin Invest. 2011;121:3943-53.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Neurology News International gaat digitaal Samenwerking NNI en www.care4cure.nl

Bestaand product

Pneumokokkenmeningitis is zowel de meest voorkomende als meest ernstige vorm van bacteriële meningitis. De infectie kent in Europa een mortaliteit van 26%, terwijl bij ongeveer de helft van de overlevenden blijvende schade wordt gezien, zoals gehoorverlies en geheugenstoornissen. In de literatuur was de uitkomst al eerder in verband gebracht met de ernst van de pro-inflammatoire respons in de subarachnoïdale ruimte. Dierexperimenteel onderzoek had al enige aanwijzingen opgeleverd dat het complementsysteem de ernst van pneumokokkenmeningitis zou kunnen beïnvloeden. Deze aanwijzingen, in combinatie met wat Van de Beek ‘pathofysiologisch redeneren’ noemt, brachten het complement bij hem in het vizier. “We probeerden een logische verklaring op te stellen voor de buitensporige ontstekingsreactie die kan optreden bij pneumokokkenmeningitis. Bij ieder mens zijn complementfactoren aanwezig, maar de mate van expressie is genetisch bepaald. Daarom richtten we ons in een landelijke studie op genetische variaties (SNP’s) die deze verschillen zouden kunnen verklaren. Alle Nederlandse neuro-

logen werken enthousiast mee met ons onderzoek. Uit dit onderzoek bleek dat genetische variatie van C5 een belangrijke voorspeller van een klinisch slechte uitkomst was.”

Aanjager De C5-spiegel in het cerebrospinale vocht van patiënten met bacteriële meningitis bleek te correleren met meerdere klinische factoren die een ongunstige uitkomst voorspellen. De belangrijke rol van C5 werd bevestigd in een onderzoek bij muizen met pneumokokkenmeningitis waarbij de C5a-receptor was uitgeschakeld, in de woorden van Van de Beek een ‘belangrijke aanjager’ van de genoemde ontstekingsreactie. Bij deze knock-out-

“De aanwijzingen zijn zeer suggestief dat het bij mensen ook goed werkzaam moet zijn” muizen was het aantal witte bloedcellen in het cerebrospinale vocht lager en werd minder hersenschade gezien dan bij controle­ muizen. Behandeling van de knock-outmuizen met C5-specifieke monoklonale antilichamen in combinatie met antibiotica deed ze alle

Beek de weigering. “Dit maakt het onderzoekstraject veel gecompliceerder”, weet hij. Andere bedrijven zijn al bezig met onderzoek naar soortgelijke antilichamen, maar die zullen het hele traject weer moeten doorlopen, inclusief dierexperimenteel onderzoek. “Het is

OKTOBER 2011

Eerste orale medicijn MS op komst

de Rol van amyloïdbinden eiwitten bij Alzheimer

04

1

03

04

risico op GuillainGeen verhoogd Barré na H1N1-vaccinatie kans op ruptuur Koffie vergroot aneurysma intracranieel

05

05

voor

ook bij milde Sterftekans verhoogd cognitieve stoornis bij CT zeer nauwkeurig bloeding subarachnoïdale

06

07

bij Nieuwe innovaties MS behandeling in lumbaalpunctie Bijwerkingen kaart gebracht

Achtergronden

Redactioneel

Geregisseerde

etiologische Zoeken naar diagnose VCI

Hilten: Prof. Bob van “Meten is weten” 08

15

Tijd voor gespierde

taal

06

15

bij draagsters Hartafwijkingen Duchenne/Becker

ziekte van Pick

uitholling Belangrijk derde

steeds verder

• VOL 2 • NR

5

en Serie ‘kwaliteit Schellekens kosten’: Wim

13 12 10 09

10

13

Korte berichten

Agenda

ontrafeld

den gen bij FTD gevon

van epen onafhankelijk onderzoeksgro (FTD) met dat twee internationale frontotemporale dementie

bij onderzoekers, jl. werd bekend organisatie of Nederlandse hebben gevonden Medio september binnen eenzelfde participeerden en geneticus genetisch defect regio. centrum Zuiderzee van de teams MC in Rotterdam elkaar een derde overzichtelijke Het medisch e (ALS). In een samen met van het Erasmus van eigenaar en beschikten slechts MC in 2010, van Swieten amyotrofe lateraalscleros Begin jaren 80 stoot onder leiding het Erasmus prof. dr. John van een genover een CTDaarnaast is de Winter verschilns bij dragers onder wie neuroloog Amsterdamse VUmc. enkele ziekenhuizen later evenbestuurder Loek van MRI-hersensca van het tien jaar waaronder neuronaar de waarde Peter Heutink scan. Dit gold lende taken af, van zijn onderzoek gestart Andere taken beschikbaarheid het LUMC, een zeer voor de en hartchirurgie. van . Uitbreiding uitbesteed (Medisch defect. MRI-apparatuur al ‘aan derden’ heeft Zaans elijkheden 2011). In het toepassingsmog Contact, 11 juli en in bekend dat FTD is berekend dat dat er standaard Het is al langer ervoor gezorgd Medisch Centrum zijn. Al jareneen of meerdere niet meer fi nancieel ALS nauw verwant ieder ziekenhuis een bevalling De wereldaanwezig zijn. is (NRC Handelslang zijn onderzoekers scanapparaten kostendekkend is belangrijkvan kenDaarentegen zoek naar de en de toename op wijd ervaring blad, 8 juli 2011). als van eigenschap achter nooit ontstaan en behandeling ste genetische nis hierover was de diagnostiek 60+ Er waren al 90 werden gedomibij dames van deze aandoeningen. de jaren 80 en incontinentie genen bekend dwang dure apparatwee belangrijke neerd door de wél lucratief. Het telHet defect in 17. concentreren. ren worden te op chromosoom tuur en kennis Ziekenhuisbestu op chromosoom te voorspellen gemangeld tussen het gen C9orf72 is niet eenvoudig kens opnieuw te zijn fi nanciële en therapeu9 blijkt nu verantwoordelijkbinnen welke diagnostische irrationeel opgelegde het leveals FTD en een volgend decenvoor zowel ALS tische lijnen in structuren enerzijds het en efficiënte erfelijke eigenschap toenemen. Echter families. Deze nium zullen ren van optimale in aantal zorgverlening Daarnaast moet bij een groot is gevonden afremmen van zorg anderzijds. Nu het plan is wijze worden de gecombineerde families met de basis is dodelijk. er op verantwoorde een streven waaronder ook het nietszeggende VWS lijkt te aandoening, uitgelekt dat gewerkt volgens 30% Er is (nu circa 90) familie. 20 tot marktwerking. Nederlandse naar 25 ziekenhuizen principe van het met een familischijn van dat aan het concentreren van de patiënten heeft het er alle niets verkeerd tten een deze genafwijking. gespecialiseerde aire vorm heeft korten op ziekenhuisbudgeverzekevan hoogwaardige enkele met een nietplan is waar zorg, liefst in Maar ook patiënten vooropgezet en duurzame blijsche kennelijk hand van de ziekte, goede geografi familiare vorm raars en overheden centra met te kunnen hebvoeren. het afstoten van ken dit gendefect in hand de regie spreiding. Echter, is een grote zo binnen om ontdekking ben. De primaire zorgtaken neuroloog en in de kennis et te blijven Dr. E.A.C.M. Sanders,adviesraad NNI sprong voorwaarts het fi nancieringsbudg verlies op aandoeningen. lid wetenschappelijke duur louter over neurologische levert op den kennis en ervaring k van gevestigde

Care4Cure.nl

Care4Cure is een onafhankelijk platform voor medici en ondersteunt hen met relevante medisch-inhoudelijke informatie. Het platform geeft toegang tot zaken die een arts dagelijks nodig heeft. Service en comfort staan voorop. Care4Cure biedt actueel medisch nieuws, een eigen sectie per specialisme, toegang tot databanken, medische adreslijst, casuïstiek en geneesmiddeleninformatie en commentaren van opinieleiders over nieuwe ontwikkelingen. Functioneel

e Nationale campagn

ALS

spraakgestart met een is Stichting ALS overleden 15 september komen inmiddels Op donderdag bij hen de In reclamespotjes ze zijn, wanneer makende campagne. vertellen wie Stichting ALS het woord. Zij hen betekent. patiënten aan wat dat voor tot meer is gesteld en op te roepen diagnose ALS te generen en in wijze aandacht (publieks)acties hoopt op deze staan diverse komende maanden onderzoek. De ls.nl ALS. www.stichting-a het teken van

MRI-onderzoe

is landelijk John van Swieten ook gebied van FTD, expert op het Pick. de ziekte van wel bekend als dr. Serge RomSamen met prof. hij LUMC bestudeert bouts in het MRI-onderzoek met functioneel bij in de hersenen veranderingen Met een gendefect. dragers van nagegaan of verdeze scans wordt al in de hersenen anderingen in zichtbaar zijn. een vroeg stadium voor hebben zich Bijna 80 dragers

Levien Willemse

Nu wil het toeval dat er al een monoklonaal antilichaam bestaat dat bindt aan het humane C5-eiwit, eculizumab (Soliris®) geheten. Het is door de Amerikaanse firma Alexion op de markt gebracht voor paroxismale nachtelijke hemoglobinurie. Eculizumab vermindert de intravasale hemolyse, de transfusiebehoefte en het risico van tromboembolische episoden bij transfusieafhankelijke patiënten met deze zeldzame vorm van bloedarmoede. Als dit middel zou kunnen worden gebruikt voor onderzoek bij pneumokokkenmeningitis, dan schat Van de Beek dat binnen vier jaar door middel van klinisch gerandomiseerd onderzoek kan worden uitgezocht of het medicijn levens redt van patiënten met pneumokokkenmeningitis. Alexion weigert echter vooralsnog iedere medewerking. De reden laat zich raden: nieuw onderzoek kan behalve voordelen (uitbreiding van de indicatie) ook nadelen met zich meebrengen in de vorm van ongunstige veiligheidsgegevens. Uiteraard betreurt Van de

In december 2011 is een unieke samenwerking gestart tussen Neurology News International (NNI) en het opiniërende platform voor medisch professionals Care4Cure.

Prof. dr. John

van Swieten,

neuroloog Erasmus

legt aangemeld. Hij dit onderzoek met dit onderzoek uit: “We doen MRI: we resting-state functionele van de rustactiviteit kijken naar in de hersespecifieke netwerken indivionderzochte nen van alle

MC, en landelijk

expert op het

gebied van FTD

na of veranderinduen. We gaan eke hersengebieden gen in specifi de eerzijn voordat detecteerbaar n optreden. Op ste ziektesymptome de data van de dit moment worden lees verder op

pagina 2 

29-09-11 12:13

8920_neurology_news_1

1_05_15.indd

1

Neurology News International Sinds 2010 houdt Neurology News International u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. NNI staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk, weergegeven in de vorm van interviews, verslaggeving van de belangrijkste congressen en het laatste nieuws over onderzoeken.

Overal toegankelijk voor PC, iPhone, iPad en Android Vanaf dit moment zijn alle eerder verschenen edities van NNI (sinds december 2010) te raadplegen en te downloaden vanaf een eigen pagina op www.care4cure.nl. U heeft dan tevens toegang tot de overige pagina’s op deze site, boordevol artikelen, opinies en casus. Scan de QR-code om direct toegang te krijgen via iPhone, iPad en Android. Bent u een medisch professional en heeft u nog geen toegang tot www.care4cure.nl? Medici kunnen zich kosteloos registreren. Ga naar www.care4cure.nl/gebruiker/registratie Onafhankelijk platform voor medici

• De makkelijkste manier van bijblijven • Medisch-inhoudelijke updates uit peer-reviewed tijdschriften • Toegang tot belangrijke databanken, adreslijsten • U vindt het op www.care4cure.nl

15

Neuralgische amyotrofie

NECC Nijmegen: wereldwijd klinisch expertisecentrum

“Wachttijd bevestigt grote behoefte aan zorg” Op de afdeling Neurologie van het UMC St Radboud Nijmegen wordt al bijna 15 jaar onderzoek gedaan naar de idiopathische en erfelijke vormen van neuralgische (schouder-)amyotrofie (NA), ook wel plexus brachialis neuropathie of syndroom van Parsonage Turner genoemd. Het centrum fungeert daarmee als landelijk maar ook wereldwijd klinisch expertisecentrum voor deze aandoening. In de afgelopen jaren hebben meer dan 800 NA-patiënten de spreekuren bezocht. Verwijzingen komen vanuit een groot deel van Nederland (figuur) en soms ook vanuit omringende landen. voor dit spreekuur. In 2011 is de spreekuurcapaciteit met 50% uitgebreid, maar desondanks blijft het aantal aanmeldingen zodanig dat er sprake is van een wachttijd van enkele maanden.

Masterprojecten

Het team van de plexuspoli. Vlnr: Renske Janssen, ergotherapeut; Allan Pieterse, fysiotherapeut, Nens van Alfen, neuroloog; Harmen van der Linde, revalidatiearts en Jos IJspeert, fysiotherapeut

Neuralgische amyotrofie wordt gekenmerkt door acute en zeer hevige neuropathische pijnen in de schouder en arm, gevolgd door een vlekkige parese en atro-

de meerderheid van de patiënten tot 70-90% van hun uitgangstoestand herstellen. Desondanks blijft meer dan de helft van de patiënten klachten van pijn houden evenals

Meer dan 50% houdt klachten van pijn en een beperkte belastbaarheid van schouder en arm fie van de aangedane extremiteit. De geschatte incidentie van idiopathische neuralgische amyotrofie (INA) is 2-3:100.000 per jaar. Voor Nederland betekent dit een minimumincidentie van circa 500 patiënten per jaar, maar het vermoeden bestaat dat in de praktijk de werkelijke incidentie een stuk hoger zou kunnen liggen. Gemiddeld duurt het bij Nederlandse patiënten zeven maanden voordat men de (juiste) diagnose heeft gesteld. Neuralgische amyotrofie kent ook een erfelijke vorm, die ongeveer tien maal zo zeldzaam is als de niet-erfelijke (idiopathische) variant.

een beperkte belastbaarheid van de schouder en arm, waardoor een derde arbeidsongeschikt raakt. Deze restklachten lijken vooral het gevolg van de veranderde houding en beweeglijkheid van de schoudergordel, en niet zozeer een chronisch pijnprobleem zonder persisterende lichamelijke oorzaak. Daarbij geeft meer dan de helft van deze patiënten aan onvoldoende baat of zelfs last te hebben gekregen van de standaard fysiotherapeutische begeleiding in de eerste (en soms ook tweede) lijn. De oorzaak hiervoor ligt waarschijnlijk ook in het feit dat er onvoldoende bekendheid is met het beeld.

Onvoldoende bekendheid

Plexuspoli

Herstel van NA duurt vaak maanden tot jaren, waarbij de spieren bij

Veel patiënten houden na het stellen van de diagnose nog vragen

16

DECEMBER 2011 • VOL 2 • NR 6

over therapie, herstel en revalidatie. Om die reden is binnen het Neuromusculair Expertise en Consultatie Centrum (NECC) Nijmegen per 1 januari 2009 de multidisciplinaire ‘Plexuspoli’ gestart. In deze poli nemen zowel de neuroloog, revalidatiearts, fysiotherapeut als ergotherapeut deel. Het concept bestaat uit een intake waarin maximaal drie patiënten per week door alle disciplines worden beoordeeld. Direct na de intake krijgen patiënten de eerste conclusies en adviezen voor verdere behandeling mee. Naast deze diagnostische functie kent het spreekuur ook een behandelmodaliteit binnen de afdeling Revalidatie. Hier kunnen patiënten een aantal malen in een protocollaire setting worden behandeld alvorens te worden terugverwezen naar de eigen regio of eerste lijn. Sinds het starten van de Plexuspoli zijn meer dan 280 patiënten gezien voor diagnostiek, van wie ongeveer de helft ook een korte poliklinische behandeling heeft gevolgd. Dat er grote behoefte bestaat aan zorg voor deze categorie patiënten, wordt steeds weer bevestigd door het grote aantal aanmeldingen

Een subsidie van de Stichting Zeldzame Ziekten Fonds maakte het mogelijk om structureel te werken aan de ontwikkeling van een evidence based protocol voor diagnostiek en revalidatie bij deze plexus brachialis letsels. De studie omvat onder meer een cohortonderzoek waarbij het vóórkomen en de aard van restklachten na NA in kaart worden gebracht en wordt gezocht naar de juiste meetinstrumenten om patiënten tijdens de behandeling te volgen. In twee masterprojecten van de eigen fysio- en ergotherapeut wordt de huidige aanpak van de plexuspoli geanalyseerd en gevalideerd. Een kwaliteitsproject

samen met de huisartsen in de regio Nijmegen Waalsprong moet zorgen voor een betere herkenning en accurate incidentiemeting van NA in de eerste lijn. Daarnaast is in samenwerking met de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN) een diagnosewerkgroep opgericht voor zowel erfelijke als niet-erfelijke NA-patiënten, waarbij in september 2011 met groot succes de eerste landelijke informatiemiddag heeft plaatsgevonden. NApatiënten kunnen sinds kort ook bij de VSN terecht op een speciaal internetforum (iemandzoalsik.nl) om ervaringen uit te wisselen. Met de hulp van de VSN en het Zeldzame Ziekten Fonds wordt zo de komende jaren hard gewerkt aan het verbeteren van de zorg voor neuralgische amyotrofie patiënten. Mw. dr. N. van Alfen, neuroloog/ klinisch neurofysioloog, NECC Nijmegen

Neuro musculair HNA / INA 2002 - 2011 (april) 10 patiënten of meer 6-9 patiënten 3-5 patiënten 1 of 2 patiënten geen patiënten

Figuur. Geografische herkomst van > 800 NA-patiënten verwezen naar het UMC St Radboud (2002-apr 2011)

Kwaliteit en Kosten

“Goed medicijngebruik helpt de zorgkosten beheersbaar te houden” Bart Smals, hoofdbestuurslid van de KNMP en apotheker in Apotheek de Klipper in ’s-Gravenzande

De KNMP ziet in de toenemende marktwerking in de zorg zowel kansen (betere zorgkwaliteit, meer transparantie) als bedreigingen (zoals te veel bureaucratie). Verder hamert de KNMP er opnieuw op dat besparen op medicijnen contraproductief kan uitpakken, aangezien ze een vaak relatief goedkope behandeling zijn die slechts een bescheiden aandeel van het zorgbudget opeisen en duurdere zorg kunnen uitstellen of afwenden. Stelling 1 Meer ketenzorg komt de kwa­ liteit van de zorg ten goede “De KNMP is voorstander van geïntegreerde zorg. Apothekers werken daarom intensief samen met andere zorgverleners om de zorg voor de patiënt zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen. Patiënten hebben daar duidelijk baat bij. De apotheker kan zijn expertise beter voor de patiënt inzetten wanneer

samengewerkt met het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ook de politiek steunt het voorstel; de Tweede Kamer is dit jaar akkoord gegaan met een wijzigingsvoorstel voor de Geneesmiddelenwet, waarin het vermelden van de reden van voorschrijven op het recept bij bepaalde medicijnen verplicht wordt gesteld. Volgens de KNMP is ketenzorg vooral het bewustzijn tussen zorg-

Bezuinigen op de vergoeding van medicijnen kan de zorgkosten juist laten stijgen duidelijk is waaróm een arts een bepaald medicijn heeft voorgeschreven. Een goed voorbeeld is een recept met methotrexaat. Dit middel wordt niet alleen bij reuma voorgeschreven, maar ook bij vormen van kanker; in dat laatste geval is de dosis echter vele malen hoger. Een verkeerde dosering methotrexaat kan dan heel schadelijke effecten hebben. In het Witboek Farmacie pleit de KNMP er dan ook voor dat artsen de reden van voorschrijven op het recept vermelden. Om dit te bereiken heeft de KNMP intensief

verleners dat samenwerking de kwaliteit van zorg ten goede komt. Het voorbeeld van methotrexaat laat zien hoe belangrijk die samenwerking is.”

Deel 4 uit de serie ‘Kwaliteit en kosten’ In vervolg op het verslag van het Rode Hoed Symposium ‘Medisch Specialist 2011’ reageren een aantal zorgpartijen, waaronder ZN, de IgZ en RvZ op een zevental vaste stellingen. Deze keer is het de beurt aan de KNMP.

hun apotheek levert. Om de zorg te verbeteren, maar zeker ook transparanter te maken, werkt de KNMP op dit moment aan 15 nieuwe richtlijnen farmaceutische zorg. In deze richtlijnen staat beschreven op welke zorg de patiënt kan rekenen.”

Stelling 3 Zorg overhevelen van de tweede naar de eerste lijn beperkt de kosten “Een sterke eerstelijns zorg is onmisbaar in een maatschappij waarin de zorgkosten almaar stijgen. Een sterke eerstelijns zorg

voorkomt dat patiënten onnodig terecht komen in de duurdere tweedelijns zorg. Ook is het voor patiënten aangenaam om in de eigen omgeving te worden behandeld. Als laatste zullen door de toenemende vraag naar zorg mensen steeds langer worden gedwongen in de thuissituatie te blijven. Een goede samenwerking tussen de zorgverleners in de hele zorgketen is hierbij minstens zo belangrijk als het overhevelen van taken van de tweede- naar de eerstelijns zorg. lees verder op pagina 18 

Stelling 2 Kwaliteit en doelmatigheid van de zorg moeten, veel meer nog dan nu, worden gemeten

Korte berichten ParkinsonNET Uit onderzoek van ZN blijkt dat zorgconcept ParkinsonNet betere organisatie van zorg voor parkinsonpatiënten geeft, wat leidt tot grote kwaliteitswinst en een kostenbesparing van 15 tot 20 miljoen euro per jaar. ParkinsonNet brengt de zorgverleners via scholing en een digitaal platform bijeen. Ook de patiënt heeft toegang tot de site. ParkinsonNet is een initiatief van het UMC St Radboud en de Nederlandse Werkgroep voor Bewegingsstoornissen, en wordt ondersteund door de Parkinson Vereniging. Momenteel zijn er 65 regionale netwerken over heel Nederland. UMC St Radboud, 28 oktober 2011

Rituximab bij SLE Rituximab is effectief bij SLE, maar een gerandomiseerde gecontroleerde trial kon deze resultaten niet reproduceren. In een nieuwe studie is bij 39 patiënten met actieve SLE het effect bepaald met HSFC. Deelnemers kregen rituximab met IV- en orale steroïden. Een volledige en partiële respons werd bereikt bij 51 en 31%. De ‘time to relapse’ varieerde sterk. De klinische uitkomsten werden voorspeld door depletie en herpopulatie van B-cellen. Na twee infusies rituximab waren bij 21 deelnemers B-cellen nog steeds aanwezig, onder wie alle 7 die geen respons vertoonden. Care4Cure, 31 oktober 2011

CRPS-patiënten overschatten grootte hand

“De KNMP streeft naar transparante en meetbare farmaceutische zorg. Via de website apotheek.nl is dit jaar het kwaliteitsprofiel van apotheken openbaar gemaakt. Zo kunnen patiënten zien welke zorg

Patiënten met een complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) blijken de aangedane hand als groter te ervaren dan deze in werkelijkheid is. De omvang van deze overschatting is gecorreleerd met de duur van de ziekte, verminderde tactiele drempels en de hoogte van de neglect-score. Kennelijk is er sprake van een gestoord lichaamsbesef, wat zou kunnen wijzen op betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. Deze uitkomsten staan in The Journal of Pain, oktober 2011. Care4Cure, 28 oktober 2011

Het Witboek Farmacie De KNMP heeft in januari van dit jaar het Witboek Farmacie gepresenteerd. Hierin staat beschreven hoe de farmaceutische zorg er de komende jaren in Nederland gaat uitzien. Op welke manier de ambities uit het Witboek in de praktijk moeten worden gerealiseerd, staat beschreven in het Nationaal Routeplan Farmacie. Dit routeplan is eveneens dit jaar door de KNMP gepresenteerd. De rode draad, aldus Smals, is dat voor apothekers intensieve samenwerking met andere disciplines essentieel is om de zorg aan de patiënt te verbeteren. De uitwisseling van gegevens moet – met inachtneming van degelijke privacywaarborgen – op orde zijn. Daarnaast komt de KNMP met 15 nieuwe richtlijnen farmaceutische zorg die de zorg transparanter en beter maken. De patiënt staat daarbij centraal. B. Smals: “De wens tot transparantie mag niet leiden tot onnodige bureaucratie”

17

Kwaliteit en Kosten

  vervolg van pagina 17, “Goed medicijngebruik helpt de zorgkosten beheersbaar te houden”

Stelling 4 De (gereguleerde?) markt­wer­ king in de zorg moet verder worden uitgebreid “Voor apothekers is het een gegeven dat er meer gereguleerde marktwerking komt. Vanaf 2012 worden de tarieven in de farmaceutische zorg vrijgegeven. Apothekers in het land bereiden zich op dit moment – zoveel mogelijk samen met andere veldpartijen – voor op deze nieuwe werkelijkheid. De gereguleerde marktwerking biedt kansen om de zorg te verbeteren, transparanter te maken en de patiënt beter te kunnen helpen. Zo word je door de marktwer-

raars gehanteerde couvertpreferentie (geheime preferentie) helpt niet bij de zo gewenste transparantie. Een ander risico is dat zorgverzekeraars nog niet overweg kunnen met hun rol als inkoper van kwalitatief goede zorg. Het gevaar is aanwezig dat verzekeraars alleen inkopen op basis van de prijs in plaats van de kwaliteit. Demotiverend voor de zorgverlener, maar nog veel kwalijker voor de patiënt! Die inkooprol van verzekeraars is ook bron van zorg bij minister Schippers van VWS. Op 5 juli 2011 stelde zij dat indien de zorgverzekeraars niet beter gaan worden in hun rol als zorginkoper, de overheid zelf wel zorg zal gaan inkopen.”

Stelling 5 Het is terecht dat er ook op medicijnen wordt bezuinigd “De zorgkosten stijgen met ongeveer 7% per jaar. Daarmee stijgen de kosten veel harder dan onze economie. Uiteraard moet noodzakelijke zorg voor de patiënt beschikbaar blijven, maar het is begrijpelijk dat de overheid kijkt naar manieren om de kosten van deze en andere medicijnen beheersbaar te houden. Toch zijn medicijnkosten relatief laag in Nederland. Van de 70 miljard die aan zorg wordt uitgegeven, wordt er ongeveer 5,5 miljard aan farmaceutische zorg besteed. Medicijnen zorgen ervoor dat patiënten relatief lang ‘gezond’ blijven, wat

het basispakket halen. Op zich zijn maagzuurremmers niet duur. Maar deze goedkope medicijnen behoeden de patiënt voor veel ellende en voorkomen dat hij onnodig in het ziekenhuis belandt door een maagbloeding. Als de maagzuurremmers straks niet meer worden vergoed, kan het gebeuren dat patiënten ze ook niet meer gaan innemen, met alle gevolgen van dien.”

Stelling 6 Specialisten moeten in loon­ dienst om hun salariskosten te beperken “De KNMP heeft hierover geen mening, omdat het niet over apothekers en hun relatie met de patiënt of voorschrijver gaat.”

Stelling 7 De specialist kan eigenhandig een wezenlijke (andere) bij­ drage leveren aan het beper­ ken van de kosten “Zie het antwoord op stelling 6.” Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Reminyl Hou de mooie jaren * langer vast © Janssen-Cilag B.V., 01-2011, 5110

De kansen voor de eerstelijns zorg om de kostenstijgingen binnen maatschappelijk verantwoorde kaders te houden, liggen op het gebied van goede samenwerking en afstemming tussen zorgaanbieders en op het gebied van ziektepreventie. Ook taakdelegatie kan een rol spelen in het beperken van de kosten. Zo kunnen taken van de apotheek worden overgeheveld naar de thuiszorg, maar ook taken van de huisarts naar de apotheek. De apotheek is vaak de meest laagdrempelige instelling in de wijk, waar voor veel zaken binnen kan worden gelopen, vaak zonder een afspraak te maken. Te denken valt hierbij aan bloeddrukmetingen, bloedglucosemetingen enzovoort.”

* Raskind M. et al. Arch Neurol 2004; 61: 252-256 Feldman H. et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 24(5): 479-488

Het gevaar is dat verzekeraars alleen inkopen op basis van de prijs in plaats van de kwaliteit

king gedwongen de meerwaarde van zorg die je levert inzichtelijk te maken. Anderzijds zijn er ook risico’s. De wens tot transparantie mag niet leiden tot onnodige bureaucratie. Zorgverleners moeten hun tijd vooral kunnen besteden aan het verlenen van zorg aan hun patiënten en niet onnodig veel tijd kwijt zijn met administratieve rompslomp. Als succesvol voorbeeld van marktwerking wordt vaak het preferentiebeleid genoemd. De zorgverzekeraar bepaalt hierbij welk merk medicijn de patiënt krijgt vergoed. Dit heeft de prijzen van medicijnen doen dalen, wat natuurlijk goed is. Toch kost het per apotheek een fulltime assistent om alle administratieve handelingen te verrichten. En ook de door sommige verzeke-

ook weer hogere zorgkosten voorkomt. Er moet dus voorzichtig worden omgegaan met het bezuinigen op medicijnen om alleen op de korte termijn financieel gewin te behalen. Goed medicijngebruik stelt patiënten in staat om langer zelfstandig in de thuissituatie te functioneren en voorkomt onnodige ziekenhuisopnames. Daarmee is goed medicijngebruik een belangrijk instrument in het beheersbaar houden van de zorgkosten. Bezuinigingen op de vergoeding van medicijnen kan averechts werken en juist leiden tot een stijging van de zorgkosten. Een voorbeeld van een medicijnbezuiniging die duur zou kunnen uitpakken, is die op de maagzuurremmers. De regering wil deze uit

Janssen-Cilag B.V.

53349-1Rem_adv_zuiderc_169x248 .indd 1

18

DECEMBER 2011 • VOL 2 • NR 6

10-02-2011 10:06:20

ALS

ALS-Parkinson-dementiecomplex De vondst van het ALS-Parkinson-dementiecomplex op het eiland Guam in de Grote Oceaan en de observatie dat bij vrijwel de helft van de patiënten met ALS sprake is van cognitieve beperkingen, zouden kunnen wijzen op gemeenschappelijke pathofysiologische pathways bij ALS en andere neurodegeneratieve ziekten. In de grote populatiegebaseerde, casecontrol Prospective ALS study in the Netherlands (PAN)-studie onderzochten Huisman et al. (UMC Utrecht) het optreden van neurodegeneratieve en vasculaire ziekten bij familieleden van ALS-patiënten in vergelijking met de frequentie van die ziekten bij bloedverwanten van gezonde controlepersonen. Hierbij gebruikten ze de risicoscore λ, die wordt berekend door het aantal ziektegevallen onder verwanten van ALS-patiënten te delen door dit aantal onder familieleden van controlepersonen. Een dergelijke analyse levert nadere informatie op over het mogelijke verband tussen deze ziektebeelden. Totaal 635 patiënten en 1616 controlepersonen werden geïn-

cludeerd. De frequentie van de dementie was matig toegenomen onder ouders en kinderen van patiënten met sporadische ALS met een λ van 1,32 (95% -BI 1,101,59), maar niet onder de grootouders, ooms of tantes. Het risico op de ziekte van Parkinson was niet verhoogd: λ voor ieder familielid van 0,91 (95% -BI 0,70-1,17). Ook onder de bloedverwanten van patiënten met familiaire ALS bestond geen significant verhoogd risico op neurodegeneratieve ziekten. Een afgenomen risico op vasculaire ziekten werd gevonden bij familieleden van patiënten met: • sporadische ALS: λ voor CVA 0,90 (95% -BI 0,80-1,01) en λ voor myocardinfarct 0,86 (95% -BI 0,79-0,94);

• familiaire ALS: λ voor CVA 0,88 (95% -BI 0,61-1,27) en λ voor myocardinfarct 0,61 (95% -BI 0,43-0,86). Deze grote prospectieve studie toonde aan dat de familiaire aggregatie van ALS, dementie en de ziekte van Parkinson substantieel lager is dan voorheen werd gedacht. Het afgenomen risico op vasculaire ziekten bij familieleden van ALS-patiënten ondersteunt het standpunt dat een gunstig vasculair risicoprofiel gepaard gaat met een toegenomen kans op ALS. Huisman MH, Jong SW de, Verwijs MC, et al. Family history of neurodegenerative and vascular diseases in ALS. Neurology. 2011;77:1363-9.

Patiënten met chronische epilepsie ervaren vaak cognitieve problemen, zoals een verminderde taalvaardigheid, intelligentie en geheugen. Klinische factoren, zoals het gebruik van anti-epileptica en een hoge frequentie van de insulten, kunnen niet altijd het individuele beloop van de cognitie voorspellen.

Lokale segregatie Met de in deze studie gebruikte grafische theoretische netwerkanalyse kan de organisatie dan wel topologie van de volledige hersenen worden onderzocht.

Vlooswijk (Maastricht UMC, afdeling Radiologie) voerde een gecombineerd onderzoek uit van neurocognitieve metingen en deze netwerkanalyse met fMRIscans. In totaal ondergingen 41 volwassen patiënten met cryptogene lokalisatiegebonden epilepsie en 23 gezonde controlepersonen een intelligentietest en fMRI met een zogenaamd ‘silent-word generation’ paradigma, waarbij een set van niet-gedirecteerde graphs werd geconstrueerd. Met de genoemde netwerkanalyse werden mogelijke veranderingen in de cerebrale netwerkefficiëntie vastgesteld. Terwijl bij de gezonde personen sprake was van een intacte integriteit van de netwerken, vertoonden de epilepsiepatiënten een verstoring in zowel de lokale segregatie als de globale integratie. Daarnaast werd in deze patiëntengroep een verband van een meer uitgesproken intellectuele afname en een ernstiger verstoorde lokale segregatie geobserveerd.

Congressen en symposia 27-29 januari 2012 5th European Neurological Conference on Clinical Practices Neurovascular and Neurodegenerative Diseases (ENCCP 2012) Kraków, Polen www.enccp.net

1-3 februari 2012 American Heart Association & American Stroke Association International Stroke Conference 2012 (AHA ASA 2012) New Orleans, VS http://my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/International-Stroke-Conference_UCM_316901_SubHomePage.jsp

4-6 februari 2012 6th World Congress World Institute of Pain – WIP 2012 Miami, VS www2.kenes.com/wip/Pages/Home.aspx

8-10 februari 2012 Geriatriedagen ‘s-Hertogenbosch www.geriatriedagen.nl

Beter beeld van netwerkveranderingen bij cognitieve achteruitgang

Om de onderliggende neurobiologische mechanismen van het cognitieve disfunctioneren bij mensen met lokalisatiegebonden epilepsie beter te begrijpen, zijn in de afgelopen jaren met fMRI-scans de veranderingen in de activatiepatronen in de hersenen onderzocht. De meeste fMRI-studies tonen een verband tussen een verminderd cognitief functioneren en afgenomen of veranderde activatiepatronen in de hersenen. De focus van deze fMRI-onderzoeken is steeds meer komen te liggen bij het analyseren van verstoorde netwerken. Doordat de conventionele methoden zijn gericht op een vooraf vastgestelde selectie van specifieke netwerken, kunnen onverwachte afwijkingen buiten deze netwerken niet worden gevonden.

Agenda

Anti-epilepticagebruik Deze bevindingen ondersteunen volgens de auteurs de hypothese dat chronische lokalisatiegebonden epilepsie leidt tot cognitieve achteruitgang, niet alleen door een lokale neuronale verstoring, maar ook door het induceren van globale cerebrale netwerkveranderingen. Het is nog de vraag of deze hersenafwijkingen het gevolg zijn van de epilepsie zelf of van het gebruik van anti-epileptica. Voor het toepassen in de klinische praktijk dienen de relevantie van veranderde cerebrale netwerktopologie bij het voorspellen van cognitieve achteruitgang en het monitoren van therapeutische interventies nader te worden onderzocht. Vlooswijk MC, Vaessen MJ, Jansen JF, et al. Loss of network efficiency associated with cognitive decline in chronic epilepsy. Neurology. 2011;77:938-44.

1-3 maart 2012 1st International Conference on Heart and Brain – ICHB 2012 Parijs, Frankrijk www2.kenes.com/Heart-Brain/Pages/Home.aspx

3-11 maart 2012 5th International Online Medical Conference 2012 (IOMC 2012) Online conferentie www.iomcworld.com/2012/

8-11 maart 2012 Controversies in Neurology 5th World Congress 2012 (CONY 2012) Wenen, Oostenrijk http://comtecmed.com/cony/2012/Default.aspx

28-31 maart 2012 2nd International Congress on Epilepsy, Brain and Mind 2012 (EBM 2012) Praag, Tsjechië www.epilepsy-brain-mind2012.eu/en/welcome

9-12 juni 2012 European Neurological Society 22nd Meeting 2012 (ENS 2012) Praag, Tsjechië www.congrex.ch/ens2012

17-21 juni 2012 16th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders 2012 Dublin, Ierland www.mdscongress2012.org/

14-18 juli 2012 8th FENS Forum of Neuroscience Barcelona, Spanje http://fens2012.neurosciences.asso.fr

19

INNOVATIE IN MULTIPLE SCLEROSE

Biogen Idec International BV • Prins Mauritslaan 13-19 • 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl • www.avonex.nl • www.tysabri.nl Raadpleeg de verkorte productinformatie elders in dit blad