Motorisch leren van schrijfvaardigheden bij de ziekte van Parkinson: is het mogelijk? NVFG Autumn meeting 19-09-2014 – Rotterdam Evelien Nackaerts
Disclosure of speaker's interests • No (potential) conflict of interests
2
Micrografie bij de ziekte van Parkinson (PD) • Definitie “Een aantasting van een fijn-motorische vaardigheid die zich hoofdzakelijk manifesteert als een progressieve afname van amplitude tijdens een schrijftaak”
• Prevalentie o o
63.2% zelf-gerapporteerd 50% wanneer getest
Wagle Shukla et al. 2012 3
Schrijfproblemen bij PD: meer dan alleen micrografie? Kleinere handschriftgrootte
Vastlopen van de beweging
Tragere schrijfsnelheid
Schrijfproblemen
Variabiliteit in grootte en/of snelheid
Onregelmatigheden bij het schrijven
4
Is individuele revalidatie, aangepast aan hoofdprobleem van de patiënt, mogelijk?
Gevalideerd screeningsinstrument noodzakelijk
5
Systematische Opsporing van Schrijfmotorische problemen (SOS) • • • •
Overschrijven tekst Gedurende 5 minuten Blanco papier Even mooi en even snel als je normaal zou schrijven
Ontwikkeld door H. Van Waelvelde, B. De Mey & B. Smits-Engelsman 6
Systematische Opsporing van Schrijfmotorische problemen (SOS) • Parameters o o o
Schrijfsnelheid = aantal letters in 5 minuten Gemiddelde schrijfgrootte (mm) Kwaliteit van het handschrift (SOS score) • • • • •
Vloeiendheid Overgangen tussen de letters Regelmatigheid van de lettergrootte Spatie tussen de woorden Regelverloop
Kwalitatief
Kwantitatief
Ontwikkeld door H. Van Waelvelde, B. De Mey & B. Smits-Engelsman 7
Systematische Opsporing van Schrijfmotorische problemen (SOS) • Parameters o o o
Schrijfsnelheid = aantal letters in 5 minuten Gemiddelde schrijfgrootte (mm) Kwaliteit van het handschrift (SOS score) • Vloeiendheid • Overgangen tussen de letters
• Regelmatigheid van de lettergrootte • Spatie tussen de woorden • Regelverloop
Ontwikkeld door H. Van Waelvelde, B. De Mey & B. Smits-Engelsman 8
Validatie in PD – pilootstudie • 15 PD patiënten ON medicatie • 14 gezonde controles ***
6
SOS score
5 4 3
2 1
600 550 500 450 400
350 300
0
250
-1
200
CTRL
**
650
Schrijfsnelheid (letters/5min)
7
PD
CTRL
PD
** = p ≤ 0.01 *** = p ≤ 0.001 Nackaerts et al. Abstract in Movement Disorders 2013; 28, Abstract Supplement: S297 9
Validatie in PD – pilootstudie • 8 PD patiënten in H&Y 2 • 7 PD patiënten in H&Y 3 6
600
Schrijfsnelheid (letters/5min)
**
5
SOS Score
**
***
4 3 2 1 0
500 400 300 200 100 0
CTRL
H&Y2
H&Y3
CTRL
H&Y2
H&Y3
** = p ≤ 0.01 *** = p ≤ 0.001 Nackaerts et al. Abstract in Movement Disorders 2013; 28, Abstract Supplement: S297 10
Lopend onderzoek SOS test • Validatie in grotere patiëntenpopulatie o o o
Test – Retest betrouwbaarheid Effect van medicatie Verschil tussen ziektestadia (H&Y) detecteerbaar
• Handleiding voor PD evaluatie o
Voor meer informatie:
[email protected]
11
Motorisch leren – Revalidatiemethode voor schrijfvaardigheden bij PD
12
Motorisch leren • Motorisch leren
“Een set van processen die door middel van oefenen of ervaring leiden tot relatief permantente veranderingen in de mogelijkheden voor beweging” 1
• Motorische revalidatie
“Een proces waarbij bewegingen opnieuw worden aangeleerd om aan persoonlijke noden te kunnen voldoen en dat gebaseerd is op de veronderstelling dat oefening of training leidt tot verbetering van de vaardigheden” 2
1. Schmidt & Lee, 2011 2. Abbruzzese et al. 2009
13
Motorisch leren • Motorisch leren gebeurt in verschillende fases o
Initiële snelle leerfase
o
Latere trage consolidatiefase • Automatisatie • Transfer • Retentie
Belangrijke rol voor basale ganglia
Doyon et al. 2009 14
Automatisatie van schrijfvaardigheden • Recent dubbeltaak-onderzoek
Broeder et al. 2014 15
Is motorisch leren mogelijk bij patiënten met de ziekte van Parkinson?
16
Motorisch leren in PD • Nieuwe doelgerichte taken o
o o
Taken van de bovenste ledematen (bimanual drawing, arm reaching) Evenwichtsoefeningen Stap-taken
Wat met aangetaste fijne motoriek?
Verschueren et al. 1997; Swinnen et al. 2000; Ghilardi et al. 2003; Jöbges et al. 2004; Mak & Hui-Chan 2008; Onla-or & Winstein 2008
17
Retentie van fijn-motorische vaardigheden • Buttoning taak o
Training • 12 trials per oefensessie • 8 oefensessies per week • 3 weken
o
Test sessies • Baseline (B) • Na elke oefenweek (P1, P2 &P3) • Retentie: 2 dagen na training (R1) en 1 maal per week gedurende 3 weken (R2, R3 & R4)
PD patiënten Gezonde controles Smiley-Oyen et al. 2006 18
Motorisch leren in PD • Conclusie o
o
Motorisch leren lijkt mogelijk in PD wanneer voldoende tijd wordt gegeven Maar • Meer moeilijkheden met automatisatie • Geen verbetering tot een niveau gelijkaardig aan dat van gezonde controles
Zijn er hulpmiddelen om dit te verbeteren?
19
19
Het effect van cueing op motorisch leren = het gebruik van externe temporele of spatiële stimuli om de initiatie en voortgang van een beweging te vergemakkelijken 1 Bij het stappen Type cues
1
Verbetering in
Retentie
Auditief
2
Dynamic Gait Index
Min. 8 weken
Visueel
3
Staplengte & -snelheid
Min. 6 weken
Nieuwboer et al. 2007; 2 Kadivar et al. 2011; 3 Almeida & Bhatt 2012 20
Revalidatie van schrijfvaardigheden
Randomisatie PD patiënten (N=40)
Inclusie criteria • • • •
Vroege ziektestadia (Hoehn & Yahr stadia I-II) Rechtshandig Zonder geheugenproblemen Met schrijfproblemen can & Behavioral test session
21
Revalidatie van schrijfvaardigheden
Randomisatie PD patiënten (N=40)
Schrijftraining (6 weken)
Follow-up (6 weken)
Stretch en relaxatietraining (6 weken)
Follow-up (6 weken)
Test sessie
Test sessie
Test sessie
22
Oefenprogramma’s • Algemene opbouw o o o
Een halfuur oefenen per dag 5 dagen per week Op zelfstandige basis met wekelijkse follow-up
23
Intensieve schrijftraining • Focus op o o
Schrijfamplitude Behoud van schrijfamplitude
• Hoe? o
Leren met behulp van cues
• Oefeningen o o
Op papier Op schrijftablet
24
Intensieve schrijftraining • Graduele toename in accuraatheid van schrijven
• Graduele opbouw in moeilijkheid op verschillende niveau’s Pre-letters
Eenzelfde lettergrootte
Enkeltaak
Letters Woorden
Afwisseling in grootte
Dubbeltaak
25
Stretch- en Relaxatietraining • Focus op het verminderen van de spanning in de bovenste ledematen
Week 1: Ademhalingsoefeningen Week 2: Progressieve relaxatie Week 3: Mindfulness Week 4: Yoga Week 5: Visualisatie Week 6: Functionele combinatie
26
Algemene kenmerken van de deelnemers PD – EXP N = 12
PD – CTR N = 11
P-waarde
66 [59.5-70]
58 [51-75]
0.833
8 ♂; 4 ♀
9 ♂; 2 ♀
-
29 [28-30]
28 [28-29]
0.151
28.5 [14.5-33]
23 [18-28]
0.525
2 [2-2]
2 [2-2]
0.525
Ziekteduur (jaar)
7.5 [2.5-13.5]
4 [3-6]
0.288
MAM-16 (0-64)
57.5 [52-59]
59 [54-62]
0.413
Leeftijd (jaar) Geslacht MMSE (0-30)
UPDRS-III (0-132) H&Y (I-V)
Mediaan en interkwartielafstand Niet-parametrische Mann-Whitney U test
27
Is de verbetering merkbaar op papier? Voor de training
Na de training
28
Is de verbetering merkbaar op papier? Voor de training
Na de training
29
Taken op het schrijftablet • Focus op de kenmerken van consolidatie o
Automatisatie • Dubbeltaak-schrijven
o
Transfer • Van een geoefende naar een niet-geoefende taak • Van een gecuede naar een niet-gecuede taak
o
Retentie • Na 6 weken zonder training
30
Taken op het schrijftablet – Automatisatie • Vergelijking van 3 condities Dubbeltaak
Enkeltaak
Enkeltaak
Schrijven & tellen van tonen
Schrijven
Tellen van hoge of lage tonen
• Primaire uitkomstmaat = Amplitude (%)
Broeder et al. 2014 31
Taken op het schrijftablet – Automatisatie • PD patiënt voor en na schrijftraining Dubbeltaak PRE
Dubbeltaak POST
32
Taken op het schrijftablet – Automatisatie
Amplitude (% correct tov 1.0cm)
100 90 80 70 60 50 40 30 20
10 0 PRE
POST
PD - EXP
RETENTIE
PRE
POST
RETENTIE
PD - CTR
ENKELTAAK DUBBELTAAK
33
Taken op het schrijftablet – Automatisatie ** Amplitude (% correct tov 1.0cm)
100 90 80 70 60 50 40 30 20
10 0 PRE
POST
PD - EXP
ENKELTAAK DUBBELTAAK
RETENTIE
PRE
POST
RETENTIE
PD - CTR
* = p ≤ 0.05 ** = p ≤ 0.01
34
Taken op het schrijftablet – Automatisatie *
** Amplitude (% correct tov 1.0cm)
100 90 80 70 60 50 40 30 20
10 0 PRE
POST
PD - EXP
ENKELTAAK DUBBELTAAK
RETENTIE
PRE
POST
RETENTIE
PD - CTR
* = p ≤ 0.05 ** = p ≤ 0.01
35
Taken op het schrijftablet – Automatisatie 3
Snelheid 1.0cm (cm/s)
2,5 2
1,5 1 0,5 0 PRE
POST PD - EXP
RETENTIE
PRE
POST
RETENTIE
PD - CTR
ENKELTAAK DUBBELTAAK
36
Taken op het schrijftablet – Automatisatie Verbetering in snelheid van PRE naar RETENTIE voor beide groepen (p = 0.008) 3
Snelheid 1.0cm (cm/s)
2,5 2
1,5 1 0,5 0 PRE
POST PD - EXP
RETENTIE
PRE
POST
RETENTIE
PD - CTR
ENKELTAAK DUBBELTAAK
37
Taken op het schrijftablet – Automatisatie • Conclusie o
Toename van schrijfsnelheid met de tijd in beide groepen • Lijkt voornamelijk gedreven door de CTR groep
o
MAAR alleen verbetering van de schrijfgrootte in EXP groep • Zowel bij enkel-, als dubbeltaak
Indicatie voor automatisatie in de EXP groep
38
Taken op het schrijftablet – Transfer • 2 x 2 vergelijking o o
Van geoefend naar niet-geoefend Van gecued naar niet-gecued Geoefend Gecued
Cue altijd zichtbaar
Niet-gecued
Cue verdwijnt na 2s
Nietgeoefend
• Primaire uitkomstmaat = Amplitude (%) 39
Taken op het schrijftablet – Transfer • PD patiënt voor en na schrijftraining Niet-geoefend Zonder cue PRE
Niet-geoefende Zonder cue POST
40
Taken op het schrijftablet – Transfer
Amplitude (% correct tov 1.0cm)
100
80
60
40
20
0
PRE
POST
RETENTIE
PD - EXP PD - CTR
41
Taken op het schrijftablet – Transfer *** * Amplitude (% correct tov 1.0cm)
100
80
60
40
20
0
PRE
PD - EXP PD - CTR
POST
RETENTIE
* = p ≤ 0.05 *** = p ≤ 0.001
42
Taken op het schrijftablet – Transfer *** *
Snelheid 1.0cm (cm/s)
2
1,5
1
0,5
0
PRE
PD - EXP PD - CTR
POST
RETENTIE
* = p ≤ 0.05 *** = p ≤ 0.001
43
Taken op het schrijftablet – Transfer • Conclusie o
Alleen verbetering van de schrijfgrootte in EXP groep • Zowel voor geoefende als niet-geoefende taak • Zowel met als zonder cue, hoewel steeds met cue geoefend werd
Indicatie voor transfer op verschillende niveau’s in EXP groep
44
Is er transfer naar andere fijn-motorische taken? • Pegboard Aantal Pegs met rechterhand
Aantal combinaties (afwisselend rechts & links)
*
(*) 30
16 14
25
12 20 10 15
8 6
10
4
5 2 0
0
PRE
POST
RETENTIE
PRE
POST
RETENTIE
Median 25 %-75% PD - EXP 25 %-75% PD - CTR
(*) = p > 0.05 * = p ≤ 0.05
Non-Outlier Range 45
Conclusie • Verbetering in schrijfgrootte tijdens enkel- en dubbeltaak Automatisatie • Verbetering in schrijfgrootte in geoefende en niet-geoefende taak, alsook met en zonder cue Transfer
• Verbetering blijft merkbaar na 6 weken zonder oefenen Retentie
Intensieve schrijftraining lijkt veelbelovende interventie bij PD
46
Acknowledgements Onderzoeksgroep Neuromotorische Revalidatie Prof. Alice Nieuwboer (promotor) Dr. Elke Heremans En het hele PD team
Onderzoeksgroep Bewegingscontrole & Neuroplasticiteit Prof. Bouwien Engelsman (co-promotor) Prof. Stephan Swinnen (co-promotor)
Laboratorium voor Parkinson Onderzoek Prof. Wim Vandenberghe
Taken op het schrijftablet **
*
***
***
% correct getelde tonen
100
80
60
40
20
0
DUBBEL
ENKEL PRE
Median 25 %-75% PD - EXP 25 %-75% PD - CTR
ENKEL
DUBBEL POST
ENKEL
DUBBEL
RETENTIE
* = p ≤ 0.05 ** = p ≤ 0.01 *** = p ≤ 0.001
Non-Outlier Range 48
