ROM, is er nog toekomst?

ROM, is er nog toekomst? Een verslag van een boeiende interviewronde met 11 professionals in of betrokken bij de GGZ over verleden, heden en toekomst van de Routine Outcome Monitoring.

P5COM

∙

Dorpsstraat 9F

∙

1261 ES

∙

Blaricum

∙

[email protected]

∙

035 531 00 62

Routine Outcome Monitoring; op weg naar 2025?

Waarde lezer, Voor u ligt de reportage van een kleine thematische rondreis door de geestelijke gezondheidszorg van Nederland. Elf experts uit het veld vertellen u hun visie op ROM; heden, verleden en toekomst. In het buitenland wordt Nederland als voorloper gezien; de manier waarop wij ROM implementeren is uniek. Maar hoe zien wij dat zelf? Het bestuurlijk akkoord met de GGZ in 2012 heeft ertoe geleid dat de meeste instellingen vooral bezig zijn geweest de vereiste volumenormen te halen, om boetekortingen door de verzekeraars te voorkomen. Het goede gevolg daarvan is mijns inziens geweest dat bijna alle GGZ-organisaties nu in versneld tempo hun systemen hebben ingericht om de vereiste begin- en eind-ROM bij hun patiënten te kunnen afnemen. Het slechte nieuws daarbij is in mijn ogen dat de doorontwikkeling van ROM als instrument om de voortgang in de behandelingen te meten, veelal niet meer een eerste doel is. Als voormalig behandelaar en arts-psychotherapeut ben ik altijd een voorstander geweest van transparantie in de behandelkamer. Ik was daarom ook een voorstander van het gebruik van de one-way screen, zodat collegae en studenten kritisch mee konden kijken en denken. Toen collega George Witte van Rivierduinen rond 2006 via het LUMC op zoek was naar medestanders voor de ontwikkeling van een ROM-systeem, sloot 'mijn' GGz Breburg zich dan ook met enthousiasme aan – het LUMC was de plek waar onder anderen professor Frank Zitman en Edwin de Beurs (nu Inhoudelijk Directeur van de Stichting Benchmark GGZ) bezig waren de ROM-instrumenten te ontwikkelen. Zo werd Synquest opgericht; een samenwerkingsverband dat zich ten doel stelde om meer body te geven aan het evalueren van behandelingen, het doorontwikkelen van de ROM, verder onderzoek en het organiseren van een onderlinge benchmark. In het buitenland was men onder de indruk van hoe Nederland bezig was met het opzetten van dit effectonderzoek. En nu, vanuit mijn ‘vrije’ positie, zie ik de laatste jaren met lede ogen dat die veelbelovende ontwikkelingen tot stilstand dreigen te komen. Daarom heb ik het volgende initiatief genomen: onder auspiciën van Paul Arakelian van P5COM en samen met Christine Elion – TaalSter – hebben wij elf vooraanstaande collegae uit het GGZ-veld bezocht en gevraagd naar hun gedachten over ROM. Samen vertegenwoordigen zij het Landelijk Platform GGz, SBG, de verzekeraars, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en een aantal GGZ-instellingen. Ik hoop dat hun inzicht u zal inspireren, zoals het ook mij heeft geïnspireerd. Mijn wens is dat de uitkomsten van dit boeiende traject zullen leiden tot een nieuwe aanzet om de ROM weer verder door te ontwikkelen voor datgene waarvoor het is bedacht. Dat zijn wij toch aan onze cliënten verplicht. Jan Tromp

Inhoudsopgave Iris Bandhoe, Raad van Bestuur, GGZ Delfland en Lian de Bruijn, Stafmedewerker kwaliteit en beleid, GGZ Delfland ........................................ 4 Aartjan Beekman, Raad van Bestuur, GGZ inGeest .............................................................. 7 Edwin de Beurs, Inhoudelijk Directeur, Stichting Benchmark GGZ .......................................10 Bas de Bruin, Manager GGZ, Achmea .................................................................................12 Martin de Heer, Bestuursvoorzitter, Mentaal Beter ...............................................................14 Thea Heeren, Voorzitter Raad van Bestuur, GGz Centraal ..................................................16 Ronald Luijk, Senior beleidsadviseur Zorg, Zorgverzekeraars Nederland .............................18 Jim van Os, Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum .................................................................................................................21 Robert Schoevers, Afdelingshoofd Psychiatrie, Universitair Centrum Psychiatrie .................24 Jolande Tijhuis, Voorzitter Raad van Bestuur, Vincent van Gogh en Frans van de Vranden, Chief Health Officer, Vincent van Gogh ...........................................26 Piet Verbraak, Bestuurslid, Landelijk Platform GGz ..............................................................28

3

Drie vragen over ROM aan...

Iris Bandhoe, Raad van Bestuur, GGZ Delfland en Lian de Bruijn, Stafmedewerker kwaliteit en beleid, GGZ Delfland Iris, Lian, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vinden jullie van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? Iris: "Een behandelaar is continu alert op wat zijn patiënt nodig heeft, en vragenlijsten om je daarbij te helpen zijn onderdeel van je werk. Op zich zou een landelijke, uniforme, systematische ROM daarvoor niet nodig moeten zijn. In de praktijk blijkt echter dat een systematische kwaliteitsmeting wel nodig is, en daarom waren we in diverse samenwerkingsverbanden al lang bezig met het ontwikkelen van kwaliteitsinstrumenten. Ik vind het jammer dat het kwaliteitsinstrument nu voornamelijk als benchmark fungeert voor de verzekeraar. We benchmarken landelijk, maar we weten met zijn allen niet wat de delta-T precies omvat, en wat we nu daadwerkelijk met elkaar vergelijken. Omdat alle instellingen de afgesproken percentages willen halen om te voorkomen dat ze financieel worden gekort, is er nog minder ruimte om aan die kwaliteitsmeting te doen. We moeten immers eerst de verplichte lijsten afnemen, voordat we ons op de stoornisspecifieke lijsten kunnen richten, en dus op onze eigen interne kwaliteit." Lian: "Binnen onze organisatie hebben we hard aan de implementatie van de landelijke ROM gewerkt; een financiële sanctie kunnen wij ons niet veroorloven. Daardoor heeft in 2012 en 2013 het accent vooral gelegen op het behalen van de meetpercentages die zijn afgesproken met de zorgverzekeraar. Voor 2013 hadden we afgesproken om het volume te gaan halen dat is vastgelegd in het bestuursakkoord. Maar in 2014 willen we ook meer aan de inhoud werken, de 50% bereiken we waarschijnlijk wel. Kort geleden zijn we met een project gestart om de laatste managers te helpen om de afgesproken meetpercentages ook op hun afdelingen te behalen. Waar gaat het nog niet helemaal goed en wat moet daaraan worden gedaan? De managers kunnen wekelijks of dagelijks, per behandelaar en per patiënt, zien welke acties nog kunnen of moeten worden ondernomen om een geldige ROM af te nemen. Daarbij leggen we de nadruk overigens op stimuleren: hoe kunnen wij degenen in onze organisatie die de ROM nog onvoldoende voor elkaar hebben, helpen om te zorgen dat het in orde komt? Voor het eerst hebben we daar ook een peildatum aan moeten verbinden; we kunnen niet anders." Iris: "Maar als je bij een organisatie werkt, kan je verantwoordelijkheid niet beperkt blijven tot de kwaliteit van je werk. Het is niet anders. Het financiële resultaat is iets waar we allemaal voor moeten staan. Een van onze mensen, Walter Arts, heeft de VitalHealth ROM award van SynQuest gewonnen. Hij haalt nu 80% ROM-beginmetingen en 56% op de eindmeting. En hij zit zich naarstig af te vragen hoe het komt dat het hem maar niet lukt om boven die 56% te komen. Ik ben ook heel erg benieuwd naar de oorzaak, als het hem lukt om die te vinden. Een dergelijke motivatie van onze medewerkers geeft mij energie."

4

Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? Iris: "We zijn druk in gesprek met de SBG over alles waar we bij de ROM tegenaan lopen. Met als gevolg dat zij ook naar ons toe komen met vragen. We delen gegevens – wij houden immers zelf ook het nodige bij – zodat zij hun gegevens beter op waarde kunnen toetsen. Door met elkaar in gesprek te blijven, kunnen we over en weer van elkaar leren en voorkomen dat regels leidend worden." Lian: "Binnen SynQuest is er in 2012 een kloofanalyse gedaan om in kaart te brengen hoe groot de kloof is tussen de ROM-praktijk en de regels van de SBG. Het allerliefst zou ik zien dat er niet meer per DBC, maar per behandeling gekeken wordt. Maar of dat mogelijk is, betwijfel ik. Soms zie je dat een patiënt gedurende de loop van de DBC van een korte behandeling naar een lange behandeling overgaat. Doordat daar aparte vragenlijsten voor zijn, is je beginmeting dan opeens achteraf ongeldig. Bij bipolaire patiënten of jeugdigen die voor medicatiecontacten komen, speelt het probleem dat je vaak maar een paar keer per jaar behandelcontact hebt. Deze contacten lopen niet altijd synchroon binnen de looptijd van een DBC, waardoor je niet aan de meetregels voldoet. En het is soms bijzonder lastig als er gegevens in BRaM, het systeem van de SBG, zijn 'bevroren', terwijl wij er nog wijzigingen in aan moeten brengen. Vanuit SynQuest en als individuele instelling zijn we daarover in gesprek met de SBG en gelukkig leidt dat soms tot meer flexibiliteit." Iris: "Iets waar we natuurlijk samen van af moeten, is die enorme hoeveelheid vragen over bijvoorbeeld opleidingsniveau en aanverwante zaken die geen voorspellende waarde hebben. Het zijn die vragen die patiënt en behandelaar ook het meest demotiveren. Iets anders waar instellingen tegenaan lopen bij hun ROM-percentages is dat het veelal onmogelijk is om bij een grote groep patiënten van een andere afkomst een valide ROM af te nemen. Dit drukt dan uiteindelijk je responspercentage. De inspanning die geleverd moet worden om de bestaande vragenlijsten te vertalen en te valideren, is te groot. Verder moet er nog werk worden verricht om de ROM-vragenlijsten bij persoonlijkheidsstoornissen en ernstige psychiatrische aandoeningen te optimaliseren. Dus we hebben nog wat te doen."

Wat vind je ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? Iris: "Routine Outcome Monitoring is inherent aan je professionele integriteit. Meten is de basis van de wetenschap en in de praktische uitoefening van je beroep is het essentieel dat je verantwoording aflegt over wat je doet. Dat daar nu een financiële prikkel aan verbonden is, kun je betreuren, maar ik denk dat we maar beter alle energie kunnen gebruiken om ervoor te zorgen dat de ROM-praktijk zo goed mogelijk aan onze wensen gaat voldoen. Eigenlijk is het net als toen we met de ROM begonnen: iedereen die data wil, moet zich realiseren dat je patiënten en behandelaren niet eindeloos vragenlijsten af kunt laten nemen zonder er iets voor terug te geven. Hoe sneller wij ervoor zorgen dat de ROM een handig, logisch en in de behandeling geïntegreerd instrument wordt voor de behandelaar en de patiënt, des te meer zullen we daar met z'n allen op alle terreinen de vruchten van plukken." Lian: "Patiënten vinden het bijzonder waardevol om zo open en transparant over hun behandeling te kunnen overleggen; ze voelen zich serieus genomen. Mede daarom starten we in april samen met andere instellingen, SynQuest en de landelijke patiëntenvereniging LPGGz een pilot op het gebied van keuzecriteria van cliënten, keuze-ondersteunende informatie en het gebruik van de ROM-uitkomsten daarbij.

5

Iris: "Routine Outcome Monitoring maakt het juist bij co-morbiditeit en complexe problematiek mogelijk om te werken aan verwachtingenmanagement en prioritering. Je kunt open overleggen met de patiënt, een plan maken en vertellen aan welke van de problemen je het eerst wilt werken, waarom je die prioriteit aanbrengt en wat je verwacht van het verloop. Het schept duidelijkheid voor iedereen, zodat de patiënt ook eindelijk iets te kiezen krijgt. We moeten met de ROM nog een verbeterslag maken. Maar we komen er wel."

6


Aartjan Beekman, Raad van Bestuur, GGZ inGeest

Aartjan, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vind je van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? "Routine Outcome Monitoring als methode dient vijf doelen. Het eerste, voor mij verreweg belangrijkste, is dat het de patiënt een andere rol, positie en attitude geeft. Hij heeft zelf invloed op de agenda. Patiëntenverenigingen geven ook te kennen dat patiënten invloed op de behandeling willen hebben. Een ervaringsgegeven is dat niet iedere patiënt geschikt is voor shared decision-making. Maar de meerderheid is het wel. Wat je primair met ROM bereikt is een proactieve patiënt." "Het tweede dat je met ROM bereikt, is dat zowel de behandelaar als de patiënt regelmatig herinnerd wordt aan een gekwantificeerd doel van de behandeling. Daardoor wordt het eerder opgemerkt als dat doel niet, of niet binnen het verwachte tijdsbestek wordt bereikt. De behandelaar realiseert zich eerder dat er wellicht iets moet worden bijgesteld: een ander medicijn, misschien een andere vorm van behandelen, of misschien is er iets aan de hand met de compliance. Een gesprek wordt onontkoombaar als het resultaat er niet is. Zo realiseer je snellere doorlooptijden en je filtert de ongewenste praktijkvariatie eruit." "Ten derde kan ROM bestuurders van GGZ-instellingen helpen bij het doorvoeren van kwalitatieve verbeteringen. Zoiets moet je niet top-down willen doen, het is aan de behandelaren om zoiets door te voeren. De vuistregel daarbij is dat 80% van de mensen dat automatisch zelf oppakt, en 20% daar begeleiding bij nodig heeft. Als bestuurder kun je met ROM sneller zien hoe het gaat en op welke schakels de begeleiding moet worden gericht." "Een vierde pluspunt van ROM is dat je er verantwoording mee af kunt leggen. Jammer genoeg is dat het aspect dat alles nu domineert. De verzekeraar kijkt vooral naar geld en resultaten – dat is logisch. Maar wie denkt dat ROM zoals we die nu gebruiken een goede graadmeter is voor kwaliteit, rekent zich rijk. Voordat zoiets binnen bereik komt, zou er nog heel veel moeten gebeuren. Het meenemen van wat we case-mix variabelen noemen, bijvoorbeeld." "Een vijfde doel van ROM is onderzoek. Er wordt op dit moment landelijk een geweldige data-infrastructuur aangelegd voor cohort-studies. Voor het vergaren van eigen evidence zijn er echter onvoldoende gegevens, de steekproef is te klein. En randomisatie krijg je in de praktijk niet voor elkaar. Geaggregeerde gegevens zijn er wel en op basis daarvan kun je hypotheses ontwikkelen voor goede trials." "Zolang de case-mix in de landelijke ROM niet wordt meegenomen, bestaat de kans dat GGZ-instellingen geen adequate vergoeding meer zullen krijgen voor patiënten die lastig te behandelen zijn, of waar een bovengemiddeld lange behandeling nodig is, vanwege comorbiditeit. De verzekeraar zal het financiële risico dat hij op deze patiënten loopt, afwentelen op de GGZ-instellingen. Dat is niet vreemd; iedereen die een financieel risico loopt, probeert dat risico uit te zetten bij een partij die het kan dragen. Maar de GGZ-

7

instellingen zullen dat risico op termijn niet meer kunnen dragen. Een aantal GGZorganisaties zal deze patiënten daarom noodgedwongen moeten weren. En zo belandt het risico uiteindelijk bij de minst draagkrachtige: uitgerekend de patiënt met een ernstig probleem dat moeilijk te verhelpen is of een lange behandeling vergt."

Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? Ik bepleit dat er trials komen waarin we onderzoeken wat het effect is van het invoeren van ROM in de praktijk. We voeren nu de ROM massaal in, zonder dat we weten wat het ons oplevert. Wat we nu doen, brengt voor de behandelaar een enorme administratieve last teweeg en het hele ROM-apparaat kost Nederland jaarlijks 20 à 30 miljoen euro. Dat de ROM zoals we die nu uitvoeren de kwaliteit omhoog brengt en de prijs omlaag, is een belofte. Maar we hebben de cijfers die het bewijzen er nog niet bij. Wat mij betreft is het een kwestie van bestuurlijke hygiëne dat je, als je kostbaar beleid implementeert, gaandeweg controleert of dit beleid inderdaad het bedoelde effect heeft en de beoogde doelmatigheid. Het uitvoeren van gerichte trials zou niet meer dan een paar procent meer kosten dan de totale uitgave die de nationale ROM betekent. En gerichte trials zouden de uitgave kunnen verantwoorden, onderbouwen en de ROM doelmatiger maken." "Als je de vijf oorspronkelijke doelen goed beschouwt, zie je dat de ROM zoals we die nu uitvoeren voor geen van die doelen optimaal is. Er wordt nu gekozen voor een 'one size fits all'-benadering. Als we daar niets aan veranderen, blijven we jaarlijks heel veel geld uitgeven aan iets wat niet doelmatig is. De gegevens uit de ROM-database hebben niet de kwaliteit die je in onderzoek nastreeft; dat is in de praktijk gewoon volstrekt onhaalbaar. Het goede nieuws is dat je voor een betrouwbare trial niet meer dan 200 patiënten nodig hebt. Maar je steekproef moet representatief zijn en je wilt een 100% respons, veel minder kun je je niet veroorloven. Je moet veel meer meten dan we nu met de standaard-ROM doen. En bij een no-show ga je bij de patiënt op bezoek omdat je onderzoek anders niet klopt. Daar moet je een onderzoeker op zetten, anders red je het niet. Maar aan één onderzoeker heb je ook weer genoeg. Dat is relatief goedkoop en je meting geeft ook echt antwoord op de vraag die je hebt gesteld. Vergeleken daarmee is de landelijke hoeveelheid ROM-gegevens zo ongelofelijk groot, terwijl de casemix ontbreekt. Voor een trial kun je er niets mee."

Wat vind je ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? "Het is goed dat we de gang van zaken in de spreekkamer willen laten beïnvloeden door het resultaat. Het gebeurt in alle vakgebieden, en het is denk ik ook noodzakelijk om in zekere mate meetbaar te zijn, zodat je je toegevoegde waarde kunt aantonen. De psychoanalyse was wars van iedere vorm van meting. Daardoor zijn de goede aspecten onvoldoende naar boven gekomen en de slechte aspecten onvoldoende uitgefilterd. En op dit moment bestaat de psychoanalyse nauwelijks meer. Natuurlijk zal er altijd meer spelen rond de menselijke ziel dan wij in absolute zin kunnen doorgronden, maar de kwaliteit en het resultaat van een pychologische of psychiatrische behandeling zijn heel goed te meten. De schaal en de manier waarop we dat nu in Nederland proberen te realiseren, is echter ondoelmatig. Het is goed dat de infrastructuur er is, maar ik denk dat het tijd is voor een tussentijdse evaluatie. Stilstaan bij wat er is bereikt en de successen vieren. Vooruit kijken naar de horizon en terugkijken naar het begin om te verifiëren of wat we nu doen, inderdaad op een efficiënte manier de doelen dient waarvoor alles in gang is gezet. Per doel nagaan of we met de ROM

8

zoals we die nu uitvoeren, inderdaad bereiken wat we voor ogen hadden. En vervolgens voor elk van die vijf doelen zo snel mogelijk trials in gang zetten. Zodat we, evidence-based, kunnen nagaan wat het effect van de landelijke ROM is, en hoe we ieder doel het beste kunnen bereiken."

9


Edwin de Beurs, Inhoudelijk Directeur, Stichting Benchmark GGZ

Edwin, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vind je van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? "ROM is goed: zicht op wat de behandeling oplevert, daar kan niemand tegen zijn. SBG is in het leven geroepen om ROM-gegevens ook te gebruiken om zicht te krijgen op de kwaliteit van de GGZ: benchmarken. Daarmee zijn we goed op weg. We lopen een beetje achter op de bestuurlijk afgesproken doelstelling, maar op zich maken we goede stappen. Op dit moment is het landelijk ROM-gemiddelde dertig procent en het groeit met tien procent per jaar. Dat betekent dat we eind 2015 ons doel voor 2014 zullen halen, dat wil zeggen vijftig procent van de behandelingen is dan evalueerbaar. Oftewel: niet meer dan een jaar vertraging. Maar belangrijker vind ik eigenlijk dat de infrastructuur er nu ligt waarmee ROM kan worden uitgevoerd ter ondersteuning van het primaire proces in de GGZ: de behandeling. Dat maakt het mogelijk om extra, of eigen vragenlijsten aan de verplichte ROM toe te voegen, zodat instellingen en behandelaren betere informatie krijgen over hoe de behandeling verloopt, dan waar ze nu over beschikken. Daarnaast kunnen instellingen hun gegevens inzien om die voor een eigen, interne benchmark te gebruiken. Wat mij zorgen baart is dat ROM nu over het algemeen nog voornamelijk wordt uitgevoerd omdat zorgverzekeraars erom vragen. Voor ROM ter ondersteuning van de behandeling is denk ik te weinig aandacht."

Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? "Om onze taak als benchmarkers goed uit te voeren, hebben we in de eerste plaats vooral goede data, volledige data nodig. Zodat we bijvoorbeeld ook rekening kunnen houden met confounders. En het is belangrijk dat instellingen en zorgverzekeraars niet alleen de cijfers, maar ook het verhaal erachter uitwisselen. Daarmee sta je beiden sterker. Zonder cijfers heb je immers niks, maar cijfers zonder verhaal zijn ook nietszeggend." "De hele ROM-infrastructuur stáát; het is nu aan het veld om daar de juiste extra's aan te hangen. Zie het als een zwembad dat net is gebouwd. Het zwembad ligt klaar: alle tegeltjes zitten erin. Er zit alleen nog maar weinig water in en we zijn het nu aan het vullen. Uiteindelijk willen we dat het bad zo vol mogelijk stroomt met helder water. Zo doorzichtig als lucht zal het nooit worden, maar op dit moment is het water zeker nog troebel en het bad is maar voor dertig procent gevuld. Dus je kunt elkaar nog niet onderduwen en er is geen risico op verdrinken, maar je kunt er ook nog niet lekker in zwemmen of duiken. Aan de helderheid van het water moeten we werken. Bij SBG werken we aan de kwaliteit en de volledigheid van de data en we doen ons best om de confounding variabelen eruit te halen. Het uiteindelijk doel is echter niet het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek, maar beleidsondersteunende informatie verzamelen. Wetenschappelijk onderzoek stelt strengere eisen aan de data. Voor ROM is het aan het veld om eigen, aanvullende vragenlijsten af te

10

nemen waar die van ons tekort schieten. Er zullen ook aanwijzingen voor de ROM in nieuwe richtlijnen worden opgenomen, die aanvullend zijn op de generieke vragenlijsten van SBG." "Persoonlijk zou ik het het mooiste vinden als de ROM weer terug wordt gebracht naar de behandelaar. Zodat de behandelaar zijn eigen behandelingen kan monitoren, maar ook met zijn afdeling kan zien: hoe doen we het eigenlijk? Daarom ben ik ook zo gelukkig met de voorgenomen Doorbraak-projecten die het GGZ-veld voor ogen heeft en waar het Trimbosinstituut een projectplan voor heeft opgesteld. Tijdens de behandeling geeft ROM helderheid over doelen en wanneer die zijn bereikt. En naderhand is ROM een schitterend gereedschap om je klinische blik te onderbouwen." "We geven cursussen over het werken met BRaM, de Benchmark Rapportage Module. Op dit moment krijgen we vooral complimenten over BRaM van ICT'ers en uit de managementlaag. Maar het liefst zou ik zien dat behandelaren de training volgen en BRaM gebruiken. Hetzelfde geldt voor ROM-resultaten die bij individuele patiënten in kaart zijn gebracht. Zodat behandelaren en patiënten terugkoppeling krijgen en ontdekken dat ROM heel nuttig, zelfs leuk kan zijn. Want één ding is zeker: niemand blijft eindeloos vragenlijsten invullen als hij er zelf niet voor wordt beloond. Je moet beslist een drempel nemen om met ROM en de cijfers aan de slag te gaan. Maar wie ermee werkt, gaat het steeds prettiger vinden. Dat is een ervaringsgegeven." Wat vind je ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? "Kijk op zich, al die evaluaties; je ontkomt er in deze tijd niet aan en het is niet altijd aangenaam. Als spreker op een symposium ben ik wel eens als minste van de vier beoordeeld. En dat was toen ook terecht. Ik heb ervan geleerd dat ik me meer moet verdiepen in het publiek waar ik voor spreek." "Nederland wil transparantie en goede zorg, daar betalen we met z'n allen heel veel geld voor. Verzekeraars hebben de taak om goede zorg voor iedereen in te kopen en proberen zicht te krijgen op wat goede zorg is voor een redelijke prijs. De landelijke uitgaven op het gebied van GGZ zullen niet meer zo stijgen als in het verleden, daar kunnen we niet omheen. Tegelijk zal de vraag naar GGZ toenemen. De enige oplossing voor dit probleem is: beter en efficiënter behandelen. ROM en benchmarken kunnen daarbij helpen als therapieondersteunende maatregelen. Beter indiceren, gerichter behandelen en sneller bijsturen. Nu hebben we een op wetenschap gebaseerd instrument waarmee we de behandelduur – en daarmee de wachtlijsten – terug kunnen dringen. En wel zo dat we nog steeds de vinger aan de pols kunnen houden, we kunnen zien wat het effect is van wat we doen. We kunnen de kwaliteit van onze behandelingen er zelfs mee verhogen. Ik zou het fantastisch vinden als SBG kan aantonen dat we er ook in slagen om dat daadwerkelijk te doen."

11


Bas de Bruijn, Manager GGZ, Achmea

Bas, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vind je van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? "De snelheid waarmee ROM zich in Nederland ontwikkelt juich ik toe, maar ik maak me ook zorgen. Het primaire doel van ROM komt nog onvoldoende van de grond: ROM als instrument voor instellingen om de kwaliteit van de geleverde zorg te verbeteren. Door de huidige focus op aanleverpercentages wordt er onvoldoende gebruikgemaakt van de effectmetingen om de behandeling te evalueren en aan te passen. Dit beperkt zich vooralsnog tot een deel van de GGZ-aanbieders, met name diegenen die duidelijker protocollair gericht werken. Zij hebben de ROM-evaluatie al echt een onderdeel gemaakt van het primaire zorgproces. Wat nog nauwelijks gebeurt, is bijvoorbeeld een wisseling van behandelaar wanneer er bij een tussenmeting – als die al plaatsvindt – wordt geconstateerd dat de behandeling weinig opschiet, en dat zoiets bijvoorbeeld aan de ‘click’ zou kunnen liggen.” “De ROM-rapportages van SBG maken helder inzichtelijk welke instellingen het op bepaalde diagnosegroepen beter doen dan andere; er is overduidelijk een spreiding in het gemiddelde behandeleffect. We bereiken nu het punt waarop de massa aan gegevens groot genoeg is om een deel van de causaliteit uit te sluiten. Er lopen pilots om onze aannames te toetsen en de interpretatie van de data gaat nu snel, de zeggingskracht daarvan is onontkoombaar groot. Desondanks ben ik ook als verzekeraar van mening dat de focus op de benchmark en de volledigheid of onvolledigheid daarvan tot op heden te groot is geweest. Want veel belangrijker dan de benchmark vind ik het derde doel van ROM: het faciliteren van de keuzevrijheid van de cliënt. Over een paar jaar moeten we gewoon op internet kunnen zien: wie zijn de aanbieders in de buurt, wat is het effect van de behandeling daar, wat is de patiënttevredenheid? Zodat je aan de hand van een aantal indicatoren, geholpen door de huisarts of een dierbare, bewust je keuze voor een instelling kunt maken. Natuurlijk is het een zwaktebod als we blijven focussen op de aanleverpercentages. Maar zonder stimulering hadden we het huidige niveau niet bereikt. Ondanks dat de GGZ-instellingen de afgelopen jaren veel veranderingen op zich af hebben zien komen, lopen we hiermee internationaal gezien ver, maar dan ook ver voorop." Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? "Er moet nog veel gebeuren om te zorgen dat ROM ook daadwerkelijk voor kwaliteitsverbetering van de instelling wordt gebruikt. Dat gaat niet vanzelf en vooral niet alleen topdown. Daarnaast moet er onverminderd in de statistiek en stagering worden geïnvesteerd en moet het aantal verschillende vragenlijsten waar mogelijk worden verkleind. We moeten meer te weten komen over de impact van het moment van afname en de beginscore op het gemeten behandeleffect. Anderzijds; we kunnen al veel zien en de ontwikkelingen gaan hard. Bij instellingen die een vergelijkbare case-mix zouden moeten

12

hebben, zie je bijvoorbeeld onverklaarbaar grote verschillen. Wij zijn in de afrondende fase van een pilot met een aantal klassieke en een aantal nieuwerwetse GGZ-aanbieders. Deelnemende instellingen leren van elkaar over hoe zij ROM het beste kunnen implementeren, van respons tot evaluatie in het zorgproces. De een verbindt ROM-respons aan het functioneringsgesprek, de ander heeft een aantal interne aanjagers en weer een ander zet een callcenter in om hoge respons te bereiken. Samen kunnen we leren en de uitkomsten interpreteren. Welke case-mix variabelen zijn van invloed op het behandeleffect, en niet onbelangrijk: welke zijn eigenlijk niet of nauwelijks van invloed? Zo werd uit de beschikbare data bijvoorbeeld het beeld van klassieke aanbieders ontkracht dat aanbieders een groter behandeleffect – een hogere Delta T – zouden bereiken doordat zij alleen de zogeheten krenten uit de pap zouden behandelen, terwijl de APZ-instellingen vooral met mislukte doorverwijzingen zouden worden geconfronteerd.” Wat vind je ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? "De landelijke implementatie maakt van ROM een waanzinnig sterk instrument. Daarom verwacht ik ook veel van de aanstaande Doorbraak-projecten van het Trimbos instituut; goede voorbeelden uit het veld zullen stimulerend gaan werken. Maar voor een geestelijk gezond Nederland moet er logischerwijs meer in gang worden gezet dan ROM alleen. We moeten investeren in wat werkt. Het is logisch dat verzekeraars namens hun verzekerden zorg gaan contracteren die bewezen meer effect en tevredenheid oplevert dan ongewisse of ondermaatse zorg. Dat wordt versterkt door de schaarste aan middelen en het feit dat verzekeraars in de toekomst volledig risicodragend zullen zijn. Bij Achmea zagen we een paar jaar geleden al dat er op onvoldoende grote schaal preventie plaatsvindt. Online zelfhulp en e-health kwamen ondanks de schitterende kansen en mogelijkheden maar niet van de grond. Tegelijkertijd voelde minder dan 10% van de huisartsen zich adequaat geëquipeerd om patiënten naar de juiste vorm van GGZ door te verwijzen. De statistieken van hun verwijsgedrag ondersteunden dat ook. Voor ons als verzekeraar betekende dit alles bij elkaar opgeteld dat we weinig grip hadden op de instroom, de kwaliteit en de kosten van de GGZ. Daarom hebben we een aantal jaar de stichting Mirro gefinancierd; een samenwerkingsverband van verzekeraars en GGZ-aanbieders die gewend zijn om geprotocolleerd te werken. De stichting heeft een screeningsinstrument ontwikkeld ter ondersteuning van de huisarts en de praktijkondersteuner, de POH-GGZ. Er is ook een behandelprotocol opgesteld voor basis-GGZ. Daarnaast heeft stichting Mirro een reeks zelfhulpwebsites gelanceerd, die voor iedereen kosteloos toegankelijk zijn. De sites zijn ingericht om hulp te bieden in bepaalde situaties of bij wat we life events noemen: rouwverwerking, verantwoord gamen, de mentale gezondheid van mantelzorgers, werkstress... De eerste resultaten laten zien dat mensen hier baat bij hebben; het is duidelijk dat niet alle hulp binnen de muren van een spreekkamer hoeft te worden verleend." "Maar intussen staat de tijd niet stil; tijdens de komende contractgesprekken krijgen instellingen van ons te zien hoe de ROM-benchmark er voor hen uitziet. Daar verbinden we dit jaar niet direct inkoopconsequenties aan, maar we geven de instelling wel inzicht in het behandeleffect ten opzichte van beschikbare andere aanbieders. Behandeleffect en patiënttevredenheid zijn voor ons de meest logische prestatie-indicatoren. Natuurlijk zullen wij op den duur actief stimuleren dat onze verzekerden voornamelijk naar de instellingen gaan die aantonen dat hun zorg de beste kwaliteit en doelmatigheid kent. Cliënten verdienen het om te worden geholpen door een instelling die zich systematisch wijdt aan de kwaliteit van de zorg."

13


Martin de Heer, Bestuursvoorzitter, Mentaal Beter

Martin, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vind je van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? "Eigenlijk zaten wij er al heel lang op te wachten. Het is een van de dingen die we voor ogen hadden toen onze organisatie werd opgericht. Al met al heeft het acht jaar geduurd; veel langer dan ik verwachtte. Bij zes van elke tien afgesloten behandelingen hebben we nu een geldige ROM-beginmeting en eindmeting afgenomen. Zestig procent, daar kun je trots op zijn, maar ik keer het liever om: waarom bij die andere vier nog niet? Mentaal Beter staat voor een persoonlijke aanpak met korte lijnen. We geven en verwachten terugkoppeling, werken doelen resultaatgericht. Vooral de tussenmeting van de ROM past daarin, zodat je nog eerder kunt bijsturen. We zijn aan het onderzoeken hoe we de afname van die tussenmeting in de toekomst het beste kunnen faciliteren. Op dit moment is het nog zo dat de behandelaar er zelf aan moet denken om de tussenmeting in te zetten. Behandelaren moeten wat mij betreft uiteindelijk nog steeds zelf het geschikte moment kunnen kiezen; anderzijds is het fijn als het systeem bepaalde dingen eenvoudiger en vanzelfsprekender maakt. En dan bedoel ik niet alleen voor de behandelaar, maar ook voor de cliënt." "De cijfers die we van de SBG via benchmark-rapportagemodule BRaM gerapporteerd krijgen, hebben we net op praktijkniveau aan alle behandelaren teruggekoppeld. Als ik die cijfers hier zo op de beamer zie staan, kan ik rustig zeggen dat ik trots ben op het resultaat. In de wandelgangen wordt wel eens beweerd dat wij het voordeel zouden hebben van een gunstige cliëntenpopulatie en makkelijk te behandelen problematiek, maar onze ROMbeginmetingen laten het omgekeerde zien; cliënten die zich bij ons melden, zijn er significant slechter aan toe dan het landelijk gemiddelde in de benchmark. En de delta-T – het behandelresultaat – is bij ons hoger dan wat er landelijk gemeten wordt. Natuurlijk is ROM niet zaligmakend, in een aantal gevallen schiet de lijst tekort; als er sprake is van langdurige co-morbiditeit of persoonlijkheidsstoornissen, moet je terughoudend zijn met de uitkomsten. "Ik ben voor shared decision-making en transparantie tijdens de behandeling. De ROM moet het instrument zijn van de behandelaar, maar ook dat van de cliënt; liefst zo snel mogelijk. Nu de ROM zo ver geïmplementeerd is, kunnen we nog meer toe gaan werken naar de transparantie in de GGZ op grond waarvan cliënten kunnen kiezen. Met behulp van ROM en aan de hand van een aantal indicatoren, kunnen we laten zien waar we als instelling voor staan, we kunnen het inzichtelijk maken en met cijfers onderbouwen. Wellicht kunnen we client reviews laten zien. De ervaringen en tevredenheid van onze cliënten zijn leidend voor ons; doel is immers dat je met elkaar iets bereikt."

14

Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? "Ik verlang ernaar om verlost te zijn van het gedoe over vragenlijsten. Het zou mooi zijn als we voldoende input van de behandelaren konden krijgen, zodat er draagvlak is voor één vragenlijst. Zo groot is Nederland toch niet, daar moet toch overeenstemming over te bereiken zijn? En verder wens ik voor Nederland een ROM-versie 5.0. Dat wordt een heel aantrekkelijke ROM, met een terugkoppelingsvorm die eenvoudig en inzichtelijk is en duidelijkheid verschaft op voor de cliënt nuttige meetpunten. Misschien dat het via een app zou kunnen werken? Hoe dan ook: het zou gewoon een laagdrempelig systeem moeten worden waar zowel de behandelaar als de cliënt graag mee werkt."

Wat vind je ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? "Fijn. Nu wordt het eindelijk leuker om de resultaten van je werk te laten zien. We kunnen gaan doen waar het ons om begonnen was. Klantgericht, op maat, doelgerichte zorg leveren met keuzevrijheid voor de cliënt. Kunnen bewijzen dat je werk ook daadwerkelijk iets bijdraagt. Met de verschillen in delta-T bij de hand, kan er nu ook worden gekeken naar variabelen in de behandeling. Je kunt gaan onderzoeken welke mix van e-health en 'face-toface' behandeling optimaal is. We worden er allemaal beter van." "Iets anders fascinerends wat via ROM en feedback in beeld komt, is de cliënt van morgen. Wie in de toekomst tevreden cliënten wil, moet zorgen dat hij goed beseft wat cliënten in de toekomst van de GGZ verwachten. Het is niet ondenkbaar dat wie nu nog een tiener is, over tien jaar voor je deur staat met een kind met ADHD. De jongeren van nu zijn altijd bereikbaar, altijd online, verwachten direct feedback. Dat zullen ze ook verwachten van behandelaren. Op dit moment geven wij al therapie in scholen, of we draaien preventieprogramma's bij bedrijven. Mensen hebben minder tijd, komen steeds minder naar ons toe. En dit is voor ons nog maar het begin. Geestelijke gezondheidszorg is van mensen zelf en vindt plaats tussen mensen. Dus hoe vaker die mensen zich op forums, in games of op platforms bevinden, hoe vaker dat de plaats zal zijn waar therapie en leerprocessen zich zullen gaan voltrekken. Wij kijken ernaar uit."

15


Thea Heeren, Voorzitter Raad van Bestuur, GGz Centraal

Thea, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vind je van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? “Oorspronkelijk waren er vijf doelstellingen van ROM besproken, maar in de huidige, landelijke vorm ligt de nadruk alleen maar op doelstelling vier: de externe benchmark. Daarbij wordt alleen maar om een begin- en een eindmeting gevraagd, terwijl voor de behandeling juist de tussentijdse meting de belangrijkste is. Het is immers de tussentijdse meting die maakt dat je je behandeling bijstelt als je merkt dat het verloop niet optimaal is. Bij sommige behandelingen is het standaard dat dertig procent van je cliënten niet op je eerste interventie reageert. Vooral in dergelijke gevallen is de tussenmeting cruciaal. Wij werkten al met vragenlijsten, en we hebben geprobeerd de landelijke ROM op een zinvolle manier in onze werkwijze in te bedden. Jammer genoeg is dat niet gelukt; ik moest volstrekt onlogische dingen van mijn mensen vragen.” “Het is jammer dat bij ROM de nadruk helemaal op benchmarken is komen te liggen, terwijl je dat ook op veel andere manieren kunt doen. Ik vraag bijvoorbeeld al een paar jaar aan Achmea, onze belangrijkste verzekeraar, of ze mij inzicht kunnen geven in de behandeltrajecten in de loop van de tijd. Als cliënten de behandeling bij ons afronden, gaan zij dan soms weer naar een ander? Of omgekeerd: hoe groot is het percentage dat bij anderen een behandeling heeft afgerond en bij ons komt voor een volgende behandeling voor dezelfde diagnose? Het zijn gegevens die verzekeraars hebben en waar wij graag van zouden willen leren. Maar tot nog toe heb ik niets in kunnen zien.” Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? "Ik vrees dat de huidige, landelijke ROM niet te verbeteren valt. Tenminste, niet zo dat je er voor de behandeling iets aan hebt. Een van de zaken die ik het meest betreur, is dat de ROM plaatsvindt op basis van DBC’s in plaats van op basis van behandeltrajecten. Iedereen in het vak heeft ervoor gewaarschuwd dat dit niet moest gebeuren, maar de DBC past in het systeem van de verzekeraar. Helaas maakt vooral dit aspect de landelijke ROM volstrekt ontoepasbaar in de praktijk. Een DBC mag bijvoorbeeld niet langer dan een jaar geopend zijn, maar veel geestelijk lijden duurt langer. De behandeling van een zware depressie kan gerust een paar jaar duren. Nu open je daar een DBC voor, begint met behandelen, neemt na een jaar een zogenaamde eindmeting af, maar de volgende dag open je een nieuwe DBC. Met opnieuw de indicatie ‘zware depressie’. Als de behandeling vierenhalf jaar duurt, heb je dus vier keer een uitkomst die wijst op relatief weinig vooruitgang, en eentje die het doet voorkomen alsof een zware depressie in een half jaar te 'genezen' zou zijn. Los nog van dit probleem voelt de timing van de metingen hierdoor niet als zinvol in het behandeltraject. Of neem een ander voorbeeld, schizofrenie: tegen de tijd dat de symptomen met succes zijn bestreden, gaat de patiënt zich realiseren dat hij lijdt aan schizofrenie en dat zijn leven nooit meer hetzelfde zal zijn. De behandeling was succesvol – de symptomen zijn verdwenen en

16

de basis is gelegd voor verder herstel. Maar de scores op andere levensgebieden duiken op dat moment omlaag. De HONOS meet dat bijvoorbeeld heel goed op de verschillende domeinen, en is daarom zinvol om in een behandeling te gebruiken. Maar je kunt je voorstellen dat bij de landelijke ROM in zo'n geval, de eindmeting zelfs lager uitvalt dan de beginmeting." "Een vraag die we ons bijvoorbeeld wel eens zouden mogen stellen, is: wat is, in een bepaalde fase van een bepaalde stoornis, de toegevoegde waarde van zorg? Meten we dat eigenlijk wel voldoende? Misschien zijn er andere partijen die in sommige fasen beter kunnen helpen, bijvoorbeeld door een sterke focus op het vinden en behouden van werk. Maar ook voor het vinden van een antwoord op dit soort belangrijke vragen is de landelijke ROM geen geschikt hulpmiddel." Wat vind je ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? "Zoals ik al zei: het is jammer dat een goed initiatief om ROM in de dagelijkse praktijk te gaan gebruiken voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling in feite om zeep wordt geholpen door de nadruk op benchmarken en de daarmee samenhangende registratieeisen. Wanneer je een meting bij het openen en bij het sluiten van een DBC wilt hebben, is het waarschijnlijk maar het beste om dit door een callcenter te laten doen. Als we tot echte vergelijking van uitkomsten willen komen en tot verbetering van de zorg, zouden we een voorbeeld moeten nemen aan wat bij andere specialisten gebeurt, zoals bij de MDL-artsen. Een belangrijk verschil met wat in de landelijke ROM gebeurt, is dat zij afbakenen welke ziekte onder de loep wordt genomen. En vervolgens brengen zij heel precies in kaart welke behandeling daarvoor is ingezet en vervolgens wordt gekeken naar wat de uitkomsten zijn. Aandacht voor stagering en profilering zou in de GGZ aanknopingspunten kunnen bieden om preciezer te kijken naar uitkomsten van zorg. Het maakt veel uit voor je behandeling en de uitkomsten daarvan of het een eerste psychose is of de vierde, en of het om een adolescent of een hoogbejaarde gaat. Ik zou het goed vinden wanneer we vanuit de instellingen daartoe het initiatief zouden nemen samen met de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Ik weet dat er partijen zijn die de uitkomsten van zorg verwarren met de verdiensten ervan, of die het 'nut' van een behandeling willen onderbouwen door te wijzen op de economische effecten van psychische stoornissen, maar dat vind ik gevaarlijk. Zou dat soms ook betekenen dat we mensen van boven de 67 niet meer moeten helpen? Doel van ons werk is wat mij betreft het verhelpen van het lijden van de cliënt.”

17


Ronald Luijk, Senior beleidsadviseur Zorg, Zorgverzekeraars Nederland

Ronald, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vind je van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? "ROM is een hulpmiddel voor de behandelaar en de patiënt om de voortgang te monitoren in de behandeling, en daarbij te volgen of de beoogde resultaten op de gestelde doelen in het behandelprogramma worden gerealiseerd. ROM is geen doel op zich; het brengt in kaart hoe de effecten van de behandeling verlopen, het geeft de mogelijkheid om de behandeling aan te passen, het ondersteunt de beslissing wanneer je stopt met een behandeling omdat het doel is bereikt, of wanneer je door moet verwijzen. Met elkaar hebben we afgesproken dat we een centraal punt voor gegevensverzameling in zouden richten: SBG. Bij de oprichting van SBG was het streven om bij tachtig procent van de behandelingen een beginmeting te laten uitvoeren, en weer bij tachtig procent daarvan ook een eindmeting te laten plaatsvinden. De instellingen kunnen via BRaM bij SBG hun eigen gegevens inzien, en verzekeraars kunnen de gegevens van de instellingen op het hoogste niveau bekijken. Willen verzekeraars meer gegevens inzien, bijvoorbeeld op locatieniveau, dan hebben ze daarvoor toestemming van de instelling nodig." "Het grote voordeel van de landelijke ROM is dat het instellingen en behandelaren in staat stelt om te leren van verschillen. Maar om dat optimaal te kunnen doen, moet er nog beter zicht komen op patiëntkenmerken die van invloed zijn op de behandelintensiteit en het behandeleffect. En ook op de meest geschikte eindpunten en welk instrumentarium het beste is. Daarom wil ik alle deskundigen oproepen om aan boord te stappen, zodat we de bestaande kennis kunnen gebruiken. Het systeem is ingericht, het is nu aan het veld om het beloofde aandeel te leveren in de vorm van kennis en gegevens."

Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? "Wat mij nu nog opvalt is iets wat lijkt op een overmatig beroep op het recht op privacy van de patiënt. Het veld heeft toegezegd mee te werken aan een benchmark, maar vervolgens wordt gesteld dat een benchmark niet mogelijk is omdat de benodigde gegevens privacygevoelig zouden zijn. Het opmerkelijke is dat patiëntenorganisaties privacy in dit geval geen probleem vinden, maar representanten van beroepsgroepen wel. Hoe dan ook; SBG is wat we noemen een Third Trusted Party waar geen tot op personen herleidbare gegevens naar buiten worden gebracht." "In 2010 heeft GGZ Nederland aangegeven de implementatie van ROM in het behandelproces voor zijn rekening te nemen. SBG zou van alle metingen uit de ROM alleen de beschikking krijgen over de begin- en de eindmeting. Maar de mate waarin ROM wordt toegepast, blijft nog achter bij de doelstellingen uit het akkoord in 2010. Het goede nieuws is wel dat er het laatste jaar een enorme inhaalslag wordt gemaakt; we denken het gesprek te kunnen gaan verleggen van kwantitatieve respons naar kwalitatieve uitkomsten. Dat

18

betekent dat de informatie binnen SBG kan worden gebruikt om te leren van verschillen. Bovendien kunnen we mogelijk meer inzicht krijgen in het verband tussen zorgprogramma's en behandelresultaten. Zodoende kan SBG het sturen op resultaten voor alle partijen – aanbieder, patiënt én zorgverzekeraar – ondersteunen." "Er gaat heel veel geld om in de GGZ en er is gerede twijfel aan de doelmatige besteding. Per instelling, per regio en per diagnose zie je te veel verschillen om rustig bij te blijven zitten. Daarom is inzicht in de behandelresultaten zo belangrijk. De zorgverzekeraars worden risicodragend en er is gekozen voor prestatiebekostiging. Dat betekent dat je zicht moet krijgen op wat de zorgvraag van de patiënt is, welke zorg er is geleverd, wat de zorg heeft gekost en wat de zorg heeft opgeleverd in termen van gezondheidswinst of kwaliteit van leven. Wil je daar zicht op krijgen, dan is het essentieel dat bij alle behandelingen standaard een ROM wordt afgenomen. Een steekproef is voor een benchmark niet afdoende, omdat de cijfers wel eens rooskleuriger kunnen zijn dan de werkelijkheid. Zo blijft de discussie over de waarde van een benchmark boven de markt hangen. Daarom ben ik er ook zo blij mee dat alle partijen de landelijke ROM als standaard hebben onderschreven." "Dat in de GGZ gewerkt wordt met ‘tijdschrijf’-DBC's zie ik als een gemeenschappelijk falen bij gebrek aan beter. Uiteindelijk zullen we de DBC's rondom patiëntgroepen moeten scharen, zodat we de kosten en de effecten in kaart kunnen brengen. Sommigen vinden die koppeling van patiëntgroepen, kosten en effecten pervers, maar als je kiest voor prestatiebekostiging, moeten de prestaties inzichtelijk zijn. We moeten toe naar een gereguleerde markt met medisch herkenbare, omschreven producten die aansluiten op de vraag van de klant." "Kenmerkend voor de GGZ is de eigen overtuiging van de waarde van de geleverde zorg. Waar de somatische zorg bij verschillen in resultaten bij een bepaalde behandeling, die behandeling zelf onder de loep neemt, zoekt de GGZ naar de oorzaak in de verschillen binnen de patiëntenpopulatie. En waar de somatische zorg zich om de meerderheid van tachtig procent van de patiënten lijkt te kunnen organiseren, spant de GGZ zich in om regels die voor tachtig procent van de patiënten opgaan, te passeren uit naam van de twintig procent die van de norm afwijkt." "Eigenlijk zou ik alle behandelaren willen vragen om de weerstand tegen ROM te laten varen en het aanleveren van gegevens aan een landelijke Trusted Third Party te beschouwen als onderdeel van hun werk. Iedere patiënt heeft recht op een ROM, iedere patiënt heeft recht op een kwalitatief goede behandeling en behandelaar. De sector kampt al jaren met een gebrek aan zelfreinigend vermogen. Om te monitoren of ROM in de behandeling wordt toegepast zoals bedoeld, zou ik vlak voor het einde van de behandeling een vraag willen stellen aan de patiënt; we zouden die kunnen toevoegen aan de bestaande Consumer Quality Index. Die vraag luidt – in gevalideerde vorm: Heeft de behandelaar de voortgang van uw behandeling besproken aan de hand van de ROM?"

Wat vind je ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? "Wat we in aanzet hebben ontwikkeld is iets unieks waar we trots op mogen zijn. Een instrument dat zich bevindt tussen behandelaar en patiënt ten dienste van het resultaat. Want nu de middelen schaarser worden, moet de toegankelijkheid van de zorg gewaarborgd blijven. Daarom moeten we ook in de GGZ werken aan een verantwoorde vorm van triage. In kaart brengen wie de zorg nodig heeft, zorgen dat die mensen de zorg ook krijgen op de

19

juiste plaats, en dat die zorg niet meer kost dan nodig; ook in de GGZ kan iedere euro maar één keer worden uitgegeven." "Er zijn ook voorbeelden van instellingen die zich ten doel stellen om voorop te lopen. GGZ Noord-Holland-Noord laat de beginmeting bij de huisarts doen door de praktijkondersteuner. De ROM-meting reist vervolgens mee met de patiënt. Als straks de klant merkt dat de ROM deel is geworden van de behandeling, zie ik onze inspanningen als een succes. Op dit moment zijn we vijf jaar bezig; we gaan de goede kant op. Over vijf jaar denk ik dat we de verzekerde inzicht kunnen geven in welke zorg waar wordt geboden, en met welk gemiddeld resultaat."

20


Jim van Os, Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum Jim, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vind je van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? “Ik denk dat het velen langzamerhand duidelijk begint te worden dat het zo niet langer gaat. De technocratie heeft de overhand gekregen; termen als klachten, de inspectie, boetes en fraude hoor je regelmatig. Zowel behandelaren als huisartsen zeggen daarom begrijpelijkerwijs steeds vaker dat zij zich niet bekwaam voelen, ze worden angstig en daarmee trekken steeds meer professionals de handen van de moeilijke gevallen af. In het verleden is in de industrie al duidelijk geworden dat een door angst en controle gedreven businessmodel de productiviteit niet bepaald stimuleert. Wat je nodig hebt zijn zelfsturende teams.” “Wat we goed in de gaten moeten houden, is dat het idee van 'quick-fix therapy' in de zorg snel verouderd raakt en dat veel moderne behandelingen zich richten op fasegerichte aanpassing of acceptatie van een bepaalde mate van klachten en zelfmanagement. Mensen horen nog wel stemmen, maar hebben daar minder of geen last meer van. De vraag is wat je op zo’n moment met een vragenlijst van SBG denkt te kunnen meten. Wat zich in het hoofd van cliënten afspeelt op het moment van de afname van zo’n vragenlijst, is sterk individueel gekleurd, ook bij dezelfde diagnose. Wil zo iemand wel snel van zijn problemen af zijn? Zit hij wellicht te overdrijven, of wil de cliënt zijn behandelaar een zo groot mogelijk plezier doen? We weten er te weinig van af. De behandeling speelt zich per definitie af tussen de behandelaar en zijn cliënt. Taak van de behandelaar is een positieve ontwikkeling in gang zetten. Niemand van buiten kan daadwerkelijk iets zeggen over deze essentiële diade van het behandelproces.” Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? “Ik denk dat de verzekeraars zich de jaarlijkse miljoenenuitgave die met SBG gepaard gaat, voortaan beter kunnen besparen. Het zou slimmer zijn om te streven naar een public mental health-georiënteerde GGZ zoals die in het Verenigd Koninkrijk is ingericht en onder andere door de WHO wordt ondersteund; een soort communistisch model voor tijden van schaarste. Wat je zou moeten doen is met elkaar tot een bepaalde zorgstandaard komen met daarin een realistisch aantal evidence- en practice-based mogelijkheden. Dat lijkt me beter dan de huidige richtlijnen; ideale, machteloos makende lijsten van onuitputtelijke zorg die je in de praktijk niet kunt bieden.” “De data-interpretaties van SBG gaan uit van de premisse dat een GGZ-behandeling iets zou zijn dat te kwantificeren is, maar dat is niet het geval. Verzekeraars beginnen ook te ontdekken dat wat zij aan het doen zijn, iets is wat wetenschappelijke grond ontbeert. Wat je wel kunt doen, als je het Britse model doortrekt, is financieren per regio en per netwerk van

21

zorginstellingen. Zeker wanneer je je realiseert dat ieder jaar twintig procent van de populatie aan de criteria van een of meerdere DSM-diagnosen voldoet. Het netwerk hou je vervolgens samen verantwoordelijk voor de zorg, die je wel kunt meten – en afrekenen, als je wilt – aan de hand van parameters als: epidemiologische gegevens van de regio, het aantal mensen dat de zorg in gaat, het aantal mensen dat de zorg verlaat, het aantal klinische opnames, het aantal gedwongen opnames, suïcidecijfers, hoeveel sterven er (veel te) jong... Dit zijn ook parameters die je wel degelijk goed kunt vergelijken. Naarmate we, in de huidige samenleving, meer toe gaan naar acceptatie van klachten en zelfmanagement op basis van 'personalised medicine', wordt een kwantificeerbaar resultaat in steeds mindere mate iets wat je na moet streven. Je moet de zorg slim inrichten. M-health en E-health moeten aan het begin staan. Tot nog toe is steeds aan aparte instellingen gevraagd om zoiets van de grond te krijgen en daarin te investeren. Maar die hebben daar de middelen niet voor. M-health en E-health zou je makkelijk door één excellent, wellicht academisch centrum in kunnen laten richten, waarop vervolgens het hele land er gebruik van maakt. Wij zijn op dit moment bezig met een aanvraag voor Europese subsidie om daaraan verder te kunnen werken. Als je je meldt met klachten, zou je idealiter eerst zelf via M-health je symptomen aan kunnen geven. M-health staat voor mobile health, dus via een app. Als een cliënt die app niet gebruikt, kun je voorzichtig concluderen dat verdere hulp aanbieden misschien wel zinloos is, omdat er onvoldoende herstelgedrag is. En je zou iets moeten verzinnen om te zorgen dat je daarbij niet degenen over het hoofd ziet die te depressief zijn om iets in te vullen. Vervolgens ga je door naar E-health, en kom je zo snel mogelijk bij de juiste hulpverlener terecht. Als je je zorg slim inricht en je best blijft doen om die steeds te verbeteren, doe je het altijd goed.” Wat vind je ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? “De vragenlijsten van SBG gaan nog steeds uit van die 'quick fix'-filosofie, maar die is in de GGZ steeds minder aan de orde. Het proces van ‘beter’ worden is een complexe interactie. De behandelaar is getraind en wijs op zijn vakgebied. Desondanks kan Routine Outcome Monitoring nuttig zijn en sturen. Want waarschijnlijk heeft het ook een therapeutisch effect als de cliënt in de ROM ziet dat het beter gaat. Is het zinvol om zoiets in een database te stoppen? Mijn antwoord daarop is nee. Ik zie het als een interessant cultureel fenomeen: de technocratie is doorgeslagen. Dat is overigens begrijpelijk, verzekeraars en politiek zijn immers de greep kwijt. Ik denk dat we terug moeten naar het regiobudget met kwaliteitsindicatoren. Op basis van de parameters die ik eerder noemde, de turnover bijvoorbeeld, kun je prima vergelijken. Met visitaties krijg je veel meer gedaan dan met het onttrekken van psychometrische cijfers aan de organisatie. Of misschien moeten we zoiets doen als bij Parkinson-net. Wij zorgen met de vakmensen voor een realistische zorgstandaard die rekening houdt met het budget, we zorgen voor acceptatie onder behandelaren en draagvlak bij cliënten. De verzekeraar hoeft dit alleen maar te vergoeden. De verzekeraar weet heus ook wel dat dit betere zorg is dan wat we er nu gebeurt. Dit zou immers bottom-up zijn in plaats van het huidige top-down. Er is steeds in grote groepen gediscussieerd, maar innovatie vindt in kleine, niet in grote groepen plaats. Innovatie begint met iemand die door de meerderheid gezien wordt als een roepende in de woestijn. Met voortschrijdend inzicht, volgt dan de massa. Dat is nu eenmaal hoe innovatie werkt.” “Ik denk dat het belangrijk is dat zorgaanbieders in een regionaal netwerk samenwerken, al dan niet in samenwerking met een academisch centrum, en financiering niet meer is dan verdeling van bestaande middelen op basis van een te meten populatiebehoefte per regio. Die netwerken werken met een landelijke zorgstandaard op basis van wat haalbaar is, en die uitgaat van een visie op welke bejegening je nastreeft en wat je definitie is van ‘beter’

22

worden: acceptatie, symptoomvermindering, het krijgen van een woning of werk? We zitten op een historisch laagtepunt wat de aandacht voor de inhoud betreft. Ik denk dat je als je uitgaat van landelijke M-health en E-health, in combinatie met regionale samenwerking in netwerken rond de academische centra, en afrekening op basis van turnover en epidemiologische parameters… binnen een paar jaar zouden we dat kunnen realiseren.

23


Robert Schoevers, Afdelingshoofd Psychiatrie, Universitair Centrum Psychiatrie

Robert, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vind je van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? “Op dit moment voert de verzekeraar de regie, maar het kan niet zo zijn dat verzekeraars het voortouw nemen in iets wat eigenlijk in onze sector ontwikkeld is en als het goed is ook iets te maken heeft met kwaliteit van behandelingen. Het is aan ons als vakmensen om te bepalen wat die kwaliteit inhoudt, dat mogen we niet uit handen geven. Bijvoorbeeld: bij ons in het UMCG wordt al lang aan patiënten gevraagd om bij de intake een aantal vragenlijsten in te vullen, en in veel behandelprogramma’s meten we ook de uitkomsten daarvan. Niet omdat het moet van extern, maar omdat we hebben geleerd dat dit zinvol is omdat je een beter beeld krijgt van de problematiek van de patiënt en van de mate waarin de klachten verbeteren. Dus 100% ROM – waar we dan ook het behandelbeleid op baseren. Gek genoeg moesten we instrumenten waar we op inhoudelijke gronden voor waren, opeens gaan vervangen door andere vragenlijsten, omdat die in de landelijke SBG-set terecht waren gekomen. Daar waren onze ontwikkelaars helemaal niet blij mee, maar het moest ‘want anders haal je je percentages niet en word je gekort door de verzekeraar’. Dat is de wereld op zijn kop wat mij betreft. Zeker omdat daarbij het idee heerst dat met die set van instrumenten ook gebenchmarkt zou kunnen worden. Daar is het nooit voor bedoeld geweest en er is geen bewijs dat dit valide resultaten oplevert als je instellingen of behandelprogramma’s zou willen vergelijken. ROM is dus ontwikkeld om patiëntenzorg beter te maken, daar zijn geslaagde voorbeelden van, en dit komt nu als een boemerang en veel te generiek terug. Het wordt door professionals vaak beleefd als een zinloze belasting voor patiënten en instellingen, en het is zeer de vraag of de ROM-gegevens ook worden gebruikt binnen veel van de behandelingen. Daarbij kost het ook nog eens geld wat direct aan de zorg wordt onttrokken. Er is een hele bureaucratie opgetuigd om dit mogelijk te maken. Zeker voor een academisch centrum waar dit soort zaken zijn ontwikkeld is het tamelijk bizar om te merken wat ervan is geworden." "Maar goed, ik denk ook dat we het als sector hier niet bij kunnen laten en onze verantwoordelijkheid moeten nemen. Ik denk dat het gebruik van uitkomstgegevens tijdens behandelingen veel te weinig aandacht krijgt. Binnen onze afdeling proberen we stil te staan bij de toepassing bij behandelevaluaties en de keuze voor vervolgstappen in de behandeling, en het bespreken ervan met de patiënt. Dat is een vaardigheid die je nieuwe professionals moet leren, dat komt ons niet vanzelf aanwaaien. Je zou dan echter niet beperkt willen zijn in de instrumentkeuze, omdat er allerlei redenen kunnen zijn om voor een bepaalde behandeling relevante uitkomsten te kiezen. Dat geldt niet alleen voor ons als academisch centrum met vooral derdedelijns zorg." "ROM heeft ons gelukkig ook wel iets opgeleverd. We werken hier met RoQua, een systeem dat in het UMCG is ontwikkeld door enthousiastelingen, en dat nu in de hele regio door de grote GGZ-instellingen wordt gebruikt. Het is niet commercieel gedreven, is opgezet als een co-productie van een aantal noordelijke instellingen, en in tegenstelling tot andere ROMaanbieders kunnen we gemakkelijk en laagdrempelig wijzigingen doorvoeren zonder dat

24

meteen de meter gaat lopen. De medewerkers van RoQua zijn deels zelf onderzoeker, ze zijn enthousiast om nieuwe dingen te proberen. Dat leidt tot nieuwe toepassingen. Zo zijn we nu bezig met pilot studies waarin we EMA-metingen (herhaalde metingen van bijvoorbeeld stemming of andere psychiatrische symptomen) in relatie tot activiteiten of omgevingsfactoren in kaart brengen. Als patiënt log je in via RoQua, en via je smartphone krijg je enkele malen per dag de vraag om kort enkele gegevens in te voeren. Drie minuten en klaar. Na enkele weken kun je dan samen met je behandelaar in het EPD kijken naar patronen. Het leidt tot een persoonlijker klachtenprofiel en geeft aanknopingspunten voor behandelingen. Het is nog in pilotfase, maar de ROM-infrastructuur – het is al onderdeel van al die dossiers – maakt dit soort dingen beter mogelijk. Een tweede toepassing is een voordeurmodule die we nu aan het maken zijn om patiënten beter te karakteriseren (stageren en profileren, zo u wilt). We ontwikkelen die in het UMCG en via RoQua kunnen we die straks toepassen in de hele noordelijke regio, waarbij we kunnen gaan kijken naar voorspellers van behandeluitkomsten. Dat maakt me wel weer wat vrolijker over ROM, moet ik zeggen." Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? "Naast bovenstaande voorbeelden? Wat me goed lijkt is om te kijken of we de last aan vragenlijsten kunnen beperken. Patiënten worden ‘ROM-moe’ als we niet uitkijken. Honderd of meer vragen beantwoorden, je moet het zelf maar eens proberen, en dan ook nog herhaaldelijk. Bij ons lopen enkele onderzoeken waarin wordt onderzocht of het niet mogelijk zou zijn om tien vragen te stellen, en toch 95% van de relevante informatie te krijgen. Dat heet computer adaptive testing. Patiëntvriendelijker en waarschijnlijk wordt het ook beter volgehouden. Maar de kern blijft dat het alleen zin heeft als je de uitkomsten meeneemt in je behandeling. Klinkt simpel maar is het niet. En eigenlijk zou je dan ook willen aantonen dat die behandeling er echt beter van wordt. Daar zijn zeker aanwijzingen voor, maar dat verschil moet je ook kunnen repliceren in de gewone praktijk van de GGZ." Wat vind je ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? "Dat heb ik al een beetje aangegeven. Investeren in het opleiden van professionals om routinematig te werken met objectieve uitkomstgegevens is een veronachtzaamd punt. Maar ROM is niet zaligmakend daarin. Onze cliëntenraad doet bijvoorbeeld ieder jaar een audit bij al onze afdelingen. Ze spreken met patiënten, met behandelaars, kijken naar hoe de kamers eruitzien, naar de informatie die we bieden, naar de bejegening, naar de mate waarin behandelplannen met de patiënt worden besproken. Dat biedt heel nuttige informatie die je niet allemaal boven water krijgt aan de hand van een vragenlijst. En een deel van die punten voeren we in in een kwaliteitssysteem. Weer een systeem, inderdaad, maar we proberen dat te vullen met zaken die voor patiënten relevant zijn en met zaken die we zelf als behandelaars belangrijk vinden. Het gesprek daarover is waar het om gaat, daar wordt de zorg beter van.

25


Jolande Tijhuis, Voorzitter Raad van Bestuur, Vincent van Gogh en Frans van de Vranden, Chief Health Officer, Vincent van Gogh Frans, Jolande, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vinden jullie van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? Jolande Tijhuis: “Laat ik het eerst wat breder trekken. Wat we op korte termijn willen bereiken is zo goed mogelijke zorg tegen zo laag mogelijke kosten. Met dat doel voor ogen zijn de afspraken over tarieven gekoppeld aan het ROM-percentage. Maar ons uiteindelijke, overkoepelende doel is een zo zelfstandig, gezond en gelukkig mogelijk Nederland. Er bestaat een mooie managementgame waarmee je in de praktijk kunt laten zien dat financiering het gedrag van mensen, en dus ook het gedrag van organisaties bepaalt. Als je organisaties beloont voor lange wachtlijsten, zal je merken dat er wachtlijsten ontstaan; als je organisaties beloont op basis van bezette bedden, zal je zien dat elke instelling zo veel mogelijk bedden bezet heeft. Als je goed naar onze huidige financieringsindicatoren kijkt, zie je dat die allemaal op het proces zijn gebaseerd. Aantal bedden, DBC, ZZP... maar wat we uiteindelijk – onder andere met de GGZ – willen bereiken zijn de beste resultaten voor de maatschappij. Daarom zouden we mijns inziens de financiering niet op het behandelingsproces moeten richten en ook niet zozeer op het behandelresultaat, maar juist op het maatschappelijk resultaat.” Frans van de Vranden vult aan: “Dan denk je bijvoorbeeld aan indicatoren als het aantal mensen dat zelfstandig een baan verwerft binnen een bepaalde buurt of regio. Je denkt aan het zelfstandig een woning kunnen vinden en bijvoorbeeld liefde, goede relaties.” Jolande vervolgt: “Wij hebben een suïcidepreventieprogramma, al krijgen we daar beslist geen volledige vergoeding voor, we hebben een bureau waar mensen terecht kunnen voor het vinden van een partner. Uiteindelijk wil je als maatschappelijk resultaat dat de mensen in je regio – hoe groot je die ook ziet – zo zelfstandig mogelijk hun leven inrichten en daar zo min mogelijk hulp bij nodig hebben. Op maatschappelijk niveau signaleer je bijvoorbeeld dat er jongeren zijn van 17 of 18, die hun school niet afmaken terwijl ze ook op het punt van volwassenheid staan, wanneer iedereen de handen van hen aftrekt. Ik heb zelfs ooit een moeder gezien die een dagtaak leek te hebben aan het in goede banen leiden van de zorg die zij van 34 verschillende hulpverleners kreeg. Als je de kosten terug wilt dringen en een zo gezond mogelijke bevolking wilt, zou je je financiering niet zozeer op de behandeling moeten richten, en ook niet op het resultaat van de behandeling maar op wat instanties met elkaar weten te bereiken.” Frans vult aan: “De ROM zoals die nu is ingericht betekent veel werk voor de behandelaren, maar men neemt de uitkomsten ervan nog niet mee in het vormgeven van de behandeling. Naar de intern wél beschikbare gegevens per behandelaar hebben wij nog niet gekeken. Over kwaliteit zeggen de ROM-cijfers nog niet veel zolang we niet ook de zorgvraagzwaarte meewegen.”

26

Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? Jolande: “De ROM van nu uitbouwen of verbeteren tot een medisch-ethisch valide ROM waar een plaats voor is in de behandeling… dat kost nog minstens dertig jaar, daarmee verliezen we te veel tijd. Eigenlijk zou ik hier het gedachtegoed van Pauline Meurs aan willen halen. We moeten voorbij het afvinklijstje gaan. Onderbouw wie je bent als organisatie; niet alleen met je accountantsrapport, maar ook met het resultaat dat je bereikt, met storytelling, met de manier waarop je omgaat met je stakeholders. Ik kom uit het bedrijfsleven, ik begrijp dat dit een hele omslag vergt." Frans: “Misschien zou je de huidige ROM juist een heel stuk moeten versimpelen. Gewoon vijf slimme vragen, meer niet. Voor een grove indicatie – en dat is de ROM in feite nu ook – heb je dan genoeg.” Wat vinden jullie ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? Frans: “Op dit moment zie je al grote verschillen tussen wat verzekeraars vergoeden. Desondanks laten we onze behandelingen daar niet door beïnvloeden. Als verzekeraars in 2017 volledig eigenrisicodragend worden, verwacht ik dat wij bepaalde vormen van zorg niet meer bij alle zorgverzekeraars kunnen declareren. Daar zullen wij niet de enigen in zijn.” Jolande: “Het instrument ROM wordt vooralsnog misbruikt. Met onze instelling willen wij graag kosten reduceren, we willen niets liever dan de best mogelijke zorg leveren tegen de laagst mogelijke prijs. Cliënten moeten in staat worden gesteld om de kwaliteit van de zorg te beoordelen. Maar sturing op ROM zie ik als een tussenstap in de ontwikkeling naar het einddoel toe. Uiteindelijk is het eindresultaat dat we willen bereiken, en waar we dus ook ons gedrag en ons financieringsstelsel op in moeten richten: het maatschappelijk resultaat in de vorm van een samenleving waarin we zo veel mogelijk mensen hebben met een gezond, zelfstandig en gelukkig leven."

27


Piet Verbraak, Bestuurslid, Landelijk Platform GGz

Piet, Routine Outcome Monitoring is primair een methode om het resultaat van behandelingen te meten en te verbeteren. Wat vind je van de manier waarop het nu in Nederland wordt gebruikt? "De doorontwikkeling van ROM-traject in Nederland had wellicht fraaier gekund. De inhoudelijke discussie over het meetinstrument was nog gaande. Hoe, en wat zou je moeten meten om de uitkomsten betrouwbaar te laten zijn en het geheel een voorspellende waarde te laten hebben? Een hevige discussie, waarvan ik niet vermoed dat die het vertrouwen van patiënten ten goede is gekomen. Op een gegeven moment zijn de ontwikkelingen als het ware in een snelkookpan gestopt. Het verdiende niet de schoonheidsprijs, maar er kwam zo wel een einde aan de tergende traagheid binnen de GGZ waarmee alles tot dan toe van de grond was gekomen. Wat de daadwerkelijke onderliggende oorzaak van die traagheid was, is iets waar ik als woordvoerder van patiëntenverenigingen voornamelijk een gevoel bij heb – los van feiten. Maar laten we liever praten over hoe de toekomst eruit moet zien. Wij moeten ervoor zorgen dat een bepaalde beroepscultuur of attitude doorbroken wordt; een meerderheid van de behandelaren lijkt er over het algemeen van uit te durven gaan dat wat zij doen het allerbeste is voor de patiënt. Vragen over de doeltreffendheid van de behandeling, hun eigen functioneren of dat van hun collega’s, stellen zij zich zelden. Vermoedelijk bestaat de vrees voor minder positieve resultaten en de weerslag daarvan op hun eigen carrière of op de publieke opinie. In de snelkookpan is de druk op de kwaliteitsdiscussie opgevoerd, en via ROM is indirect een cultuurverandering in gang gezet. Terwijl de vraag naar een effectmeting mijns inziens volstrekt onontkoombaar lijkt, kwam die zonder landelijke ROM eenvoudigweg niet van de grond, dus we kunnen enigszins opgelucht zijn dat het begin er is."

Wat zouden we kunnen doen om de ROM zoals er nu mee wordt gewerkt te verbeteren – en hoe zou dat kunnen lukken? "Het is niet aan patiënten om zich te mengen in de inhoudelijke discussie over welke vaktechnische details er beter kunnen. Dat is aan de beroepsgroep. Wat mij betreft is het essentieel dat er vooral heel snel met de uitkomsten aan de slag wordt gegaan. Dat ermee wordt gewerkt en ervaring wordt opgedaan. Natuurlijk zal dat niet meteen allemaal goed gaan, maar zo weinig transparantie als nu; dat is niet houdbaar. Ik begrijp dat de beroepsgroep liefst zelf onderzoekt wat de snelste en meest effectieve behandelingen zijn, zodat de kostenbesparing die dat teweeg brengt een ingreep door de politiek in het verzekeringspakket zou kunnen voorkomen. Maar de politiek zal niet altijd wachten – veel tijd is inmiddels verloren gegaan, dus snelheid is geboden. Iets wat daar ook aan bij zou kunnen dragen, is als er meer projecten zouden komen zoals die waar Achmea aan werkt. Ik zou dat beslist toejuichen."

28

Wat vind je ervan dat er landelijk met ROM wordt gewerkt? "Ik verwacht dat het een begin is van toenemende transparantie. Een ontwikkeling die ertoe moet leiden dat de patiënt ook eindelijk echt kan gaan kiezen. Op basis van een cijfer dat per instelling en per diagnosegroep laat zien wat de kwaliteit van de behandeling is. Dat cijfer zal nooit 100% kloppen, daar zullen altijd mitsen en maren aan kleven, en er zijn verschillen per behandelaar; maar daarvan is het maar de vraag of het zinvol is als patiënten die kennen. Maar gewoon een cijfer per instelling en per diagnosegroep is iets wat er heel snel moet, en volgens SBG ook kán komen. Cliëntenraden hebben het recht om de ROM-cijfers van hun instelling in te zien. Elk zicht is beter dan geen zicht. Dat recht wordt door het hele bestuur van de SBG ondersteund, een uitspraak waar meteen aan is toegevoegd dat zoiets wellicht voor 2013 nog niet haalbaar is. Desondanks verwacht ik dat cliëntenraden ook in 2014 nog steeds moeite zullen moeten doen om de cijfers in te kunnen zien. Patiëntenverenigingen stellen daartegenover dat het essentieel is dat de patiënt greep en zicht op zijn behandeling krijgt, en na verloop van tijd ook inzicht in de kosten. Er bestaat een wrange ongelijkheid; omdat vertrouwen de sleutel tot succes van elke behandeling is, zal geen patiënt dat vertrouwen durven ondermijnen met vragen over de prestaties van de behandelaar. Als ik dat voor de vuist weg met de reparatie van m'n auto vergelijk: daar wil je toch ook inzage in de rekening, weten wat er gebeurd is en voor de zekerheid wil je nog even kunnen vragen of de remschijven nu inderdaad helemaal in orde zijn? Elke garagehouder zou dat volstrekt normaal vinden.” “Iedere behandelaar die nu nog zegt ‘ROM, nou ja, het moet’, zou zich moeten schamen. ROM tijdens de behandeling is een basisrecht van de patiënt. Elke patiënt heeft er recht op om serieus te worden genomen. En zonder ROM zou de beroepsgroep er nooit achter komen als de kennis van een professional minder groot blijkt dan we zouden willen. Patiënten hebben er recht op om te weten wat de behandelaar denkt dat er aan de hand is, wat hij voorstelt daaraan te gaan doen en hoe lang hij verwacht dat het gaat duren. En mochten de resultaten 10% afwijken, geen probleem, dan kan de behandelaar dat toch gewoon uitleggen en bespreken? Protocollair werken is overal in de geneeskunde gemeengoed. Dat betekent niet dat iedereen met een protocol in de hand zomaar kan behandelen; nee, de professionaliteit van de behandelaar bestaat er juist uit dat hij weet wanneer hij wel of niet van dat protocol moet afwijken. Daarin zit de waarde van goede GGZ." "Wat ik zou willen is dat de GGZ zich eigenaar maakt van het probleem. Wij als patiëntenplatform zullen alle partijen blijven aanspreken, stimuleren tot grotere transparantie. Natuurlijk is het ook zo dat de politiek is veranderd. Vroeger bemoeide de politiek zich minder met de zorg, maar inmiddels heeft zij een bepaalde mate van verantwoordelijkheid op zich genomen. De tijd waarin wij leven vraagt om transparantie. Hoe die transparantie vorm krijgt, is aan de beroepsgroep en volledig transparant zicht zal je als patiënt nooit krijgen. Maar alles is beter dan koffiedik, een troebelheid die nog maar net begint op te klaren."

29

© 2014, P5COM b.v.: www.p5com.eu Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van P5COM. Voor vragen kunt u contact opnemen met Jan Tromp van P5COM via [email protected] of [email protected].

Telefoon: 035 531 00 62

30

ROM, is er nog toekomst?

Recommend Documents