MODET
88.11
RIWAYATHIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Urut Partai Politik
8
Nama Paxtai Politik
PARTAI AMANAT NASIONAL
DaerahPemilihan
IV ( empat )
Nomor urut bakal calon Nomor hduk KePendudukan
3328081301 780001
Nama lengkaP
HERU HADIYANTO, A.Md
TempaVtanggallahirAJmur
Tegal, 13 Januari 1978 I 35 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Agama
Islam
Kawin
10. Status Perkawinan
11.
t (qaYu)
a. Nama Isti b. Jumlah anak
: Atika Kurniawati
RT
t7
RW
04
Desa
KEBANDINGAN KEDI.INGBANTENG TEGAL JAWA TENGAH
Alamat TemPatTinggal
Kecamatan Kabupaten
Provinsi
12.
:2 (dua)
Riwayat Pendidikan
**)
ia.
Tahun 1990 Lulus SDN 0l Kebandingan b. Tahun 1993 Lulus SMPN Kedungbanteng c. Tahun 1996 Lulus SMAN 0l Tegal d. Tahun 1997 Lulus Dl Manajemen Keuangan Jakarta Training Center Pekalongan Tahun 2011D3 Akademi Keuangan Perbankan widya Buana Semarang
13.
Kursus/Diklat yang pernah diikuti
14. Riwayat organisasi***)
Tahun 1998 Deklarator PAN Kedungbanteng Tahun 1999-20A0 Sekretaris DPC PAN Kedungbanteng Tahun 20A0-20A5 Sekretaris DPC PAN Kedungbanteng Tahun 2000-2AA5 Ketua DPRt Kebandingan Tahun 2000-2003 Sekretaris Pengunrs TPQ Aisyiyah Tahun 20$-2AA6 Sekretaris Pengurus TPQ Aisyiyah Tahun 2004-2A07 Sekretaris KUD Sumber Cacaban Kdbanteng Tahun 2005-2010 Sekretaris DPC PAN Kedtr:rgbanteng Tahun 2006-2009 Sekretaris Pengurus TPQ Aisyiyah
Tahun 20A5-2010 Sekretaris DPC PAN Kedungbanteng Tahun 2010-2015 Wakil Ketua DPC PAN Kedungbanteng
Tahun 2008-2013 Ketua Karang Taruna Kebandingan m. Tahun 2}rc-2015 Sekretaris PCPM Kedungbanteng
15.
Riwayat pekerjaan
**{'*)
76. Tandapenghargaan
Tahun 1998-2004 Karyawan KUD Sumber Cacaban b. Tahun 2004-2010 Karyawan PT. Astria Galang Pradana a.
a.
b.
17.
Riwayat Perjuangan
a.
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat deagan sesungguhnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyaf, Dewan perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,09 April
2O13
Yang menyatakan
+EfrF,H W P'tiLtEeilN6ot,BAKn
oeossA
( IIERU HADTYANTO, A.Md )
Mengetahui, Pimpinan Partai Potitik Tingkat Kabupaten Tegal Partai Amanat NasionPl'":1 :::1"'
Al{ MAULANA, ST )
MODEL 88.11
RIWAYATHIDUP BAKAT CATON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
l. 2. 3. 45. 6. 7. 8. 9. 10.
Nomor Urut Partai Politik
I
Nama Partai Politik
PARTAI AMANAT NASIONAL
DaerahPemilihan
IV ( empat)
Nomor urut bakal calon
L (w*)
Nomor Induk KePendudukan
3328t42703880002
Nama lengkaP
TANTO HERTANTO
TempaVtanggallahirAJmur
Tegal, 27 Maret 1988 / 25 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Agama
Islam
Status Perkawinan
Belum Kawin
:Istri b. Jumlah anak : -
a.
11.
Nama
AlamatTemPatTinggal RT
a2
RW
01
Desa
KEDUNG BLINGKUS
Kecamatan
TARUB
Kabupaten
TEGAL JAWA TENGAH
Provinsi
12.
Riwayat Pendidikan
**)
a.
b.
c. d. 13. Kursus/Diklat
yang pernah
diikuti
:
a.
b.
Tahun2000 Tahun2003 Tahun2005 Tahun2012
Lulus Lulus Lulus Lulus
SDN 01 Kedungbungkus SMP
SMA 51
14. Riwayat organisasi* * *)
a.
b.
15.
Riwayat pekerjaan
****)
a.
Tahun 2012 Guru
b.
16.
Tardapengfiargaan
a.
b.
17.
Riwayat Perjuangan
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi pemilihan Umum Nomor 07 Tatrun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,09 April2013 Yang menyatakan
cFA61ABF41 630991
(
TAr\rro TIERTAI{To )
Mengetahui, Tingkat Kabupaten Tegal Politik Pimpinan Partai Partai Amanat Nasional Ketua
(SAHURI)
MAULANA, ST )
Keterangan:
1. *) 2. **)
Coret yang tidak diperlukan. Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembagalnamakesatuan dalam TNVPolri'
3. *{.i.) 4. ***r) Memuat
MODEL 88.11
RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Urut Partai Politik
8
Nama Partai Politik
PARTAI AMANAT NASIONAL
Daerah Pemilihan
IV ( Empat )
Nomor urut bakal calon
3(Tiga)
Nomor Induk KePendudukan
x28A97rc3780001
Nama lengftap
SRI SYAHADATINAH
TempatltanggallahirAJmur
Tegal,3l Maret 1978
Jenis Kelamin
Perempuan
Agama
Islam
10.
Status Perkawinan
I
35 tahun
a. Nama Suami : AseP Handoko b. Jumlahanak : 3 (tiga) 11.
Alamat Tempat Tinggal
RT
18
RV/
06
Desa
PECABEAN
Kecamatan
PANGKAH
Kabupaten
TEGAL JAWA TENGAH
Provinsi
12.
Riwayat pendidikan
**)
a. Tahun 1990 b. Tahun 1993
c. Kursus/Diklat yang pernah diikuti
a. b.
Lulus SMPN 01 Pangkah
Tahun 1996 Lulus SMAN 01 Pangkah
d.
13.
Lulus SDN Pecabean 03
LKAD PAN
14.
R.iwayat Organisasi
***)
a.
BES FE UMM
b. Sekretaris DPC PAN Pangkah c. Wk. Sekretaris DPD PAN Kab. Tegal 15.
Riwayat pekerjaan ***{<)
a.
b. c. d.
16.
Tandapenghargaan
a-
b.
17.
Riwayat Perjuangan
.
4..
b.
Demikian daftar iwayathidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenufian persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,09 April2013 METERAI N-zl TE^^PEI, W
Yang menyatakan
cqaaaeerzezsazssz/
6w-@}qffi ( SRI SYAHADATINAH )
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Tegal Partai Amanat Nasional Ketua
,
\w
(SAHURI) Keterangan
:
l. *) Coret yang tidak diPerlukan. Z. **) Memuat penjelasan tentang numa, alamat sekolalr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, danlama waktu menjadi anggota. 4. *{,**) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam TNVPolri.
MODEL 88.11
RIWAYATHIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
1.
Nomor Urut Partai Politik
8
2.
Nama Partai Politik
PARTAI AMANATNASIONAL
3.
Daerah Pemilihan
IV ( empat )
4. 5.
Nomor urut bakal calon Nomor Induk KePendudukan
6.
Nama lengkap
KRISTIANA
7.
Tempat/tanggal lahirAJmur
Tegal,08 Agustus 1983
8.
Jenis Kelamin
Perempuan
9.
Agama
Islam
10.
Status Perkawinan
Kawin
4 (ymP+r). 3328144808830225
a. Nama Suami b. Jumlah anak 11.
Alamat TemPat Tinggal
Jl. Mbah Iman
RT
04
RW
11
Desa
KARANGMANGU TARUB TEGAL JAWA TENGAH
Kecamatan Kabupaten
Provinsi
12.
RiwayatPendidikan
**)
a.
b.
c. 13.
Kursus/Diklat yang pernah diikuti
: MUSTATOHIRIN : 1(satu)
a.
b.
Tahun 1997 Lulus SDN I Karangmangu Tahun2000 Lu1us SMPN Tarub Tahun 2003 Lulus SMK Bhakti Praja Talang
14. Riwayat organisasi** *)
15.
Riwayat pekerjaan *r:t**)
a. DPRt PAN Kemanggungan b. Ketua PUAN DPC Tarub a. SPG. CV. Diah Ayu b. SPG. CV. Cipta Karya Abadi
c. 16.
Tandapenghargaan
Sekarang Kary.
HM. Sampaema
a.
b.
t7.
Riwayat Perjuangan
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,09 April2013 Yang menyatakan
( KRISTIANA )
Mergetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Tegal Partai Amanat Nasional
Keterangan:
1. *)
2. 3. 4.
CoretyangtidakdiPerlukan. **) Memuat penjelasan tentaog nilma, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan' **rr) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. ****)Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuandalamTNVPolri.
MODEL 88.11
RIWAYAT HIDUP BAKAL CATON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nomor Urut Partai Politik
8
Nama Partai Politik
PARTAI AMANAT NASIONAT
Daerah Pemilihan
1V LUnt
tU
Nomor urut bakal calon
e
Nomor Induk Kependudukan
3328 105005820001
Nama lengkap
MAYA MARYANA
Tempat/tanggallahirfumur
Tegal, 10 Mei 1982
Jenis Kelamin
Perempuan
Agama
Islam
Status Perkawinan
Kawin
Iur$M)'
a. Nama Suami b. Jumlah anak 11.
12.
AlamatTempat Tinggal
Riwayat pendidikan
**)
31 tahun
:
Toto Sucianto
RT
01
RW
01
Desa
KALISAPU
Kecamatan
SLAWI
Kabupaten
TEGAL
Provinsi
JAWA TENGAH
a. Tahun 1994 b. Tahm 1997 d.
Kursus/Diklatyartgpernah diikuti
/
Jl. Cucut No. 7
c. 13.
)
a.
t.
Lulus SDN Kalisapu 01 Lulus SMPN 01 Slawi
Tahun2000 Lulus SMUN 03 Slawi
14.
Riwayat 0rganisasi
***)
a. b.
- sekarang PCNA Slawr Tahun 2010 - sekarang IGTKI Kec. Slawi
Tahun 2010
c.
15.
****)
Riwayat pekerjaan
a.
Tahun 2008
-
TK'Aisyiyah 03 Trayeman
sekarang Guru
b.
c. d.
16.
Tandapenghargaan
a.
b.
17.
Riwayat Perjuangan
a.
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,09 April2013 METERAI (**-l
Yang menyatakan
TEI/IPEI,
BW "'iEl'*'*'!/3'-''' aa;r
( MAYA MARYANA )
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Tegal Partai Amanat Nasional Ketua
AN MAI.JLANA, ST
Kcterangan
1. *)
)
:
Coret yang tidak diperlukan.
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. j. {.{.*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. x***) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam TNVPolri-
MODEL 88.11
RIWAYAT HIDUP BAKAT CATON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
ll.
Nomor Urut Partai Politik
8
Nama Partai Politik
PARTAI A]VIANAT NASIONAL
Daerah Pemilihan
Nomor urut bakal calon
IV ( empat ) 6(Enam)
Nomor Induk Kependudukan
3328140706690002
Nama lengkap
ABDUL WAHID, S.Kom
Tempat/tanggallahir/umur
Tegal, 7 Juni 1969 144 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Agama
Islam
Status Perkawinan
Kawin
a. Nama Istri b. Jumlah anak
: Neni Muflikha
RT
05
RW
01
Desa
KESADIKAN TARUB TEGAL JAWA TENGAH
S.P
:2(Dua)
Alamat Tempat Tinggal
Kecamatan Kabupaten
Provinsi
**)
12.
Riwayat pendidikan
13.
Kursus/Diklat yangpernah diikuti
Tahun 1975 - l98l Lulus SDN Kesadikan b. Tahun 1981 - 1984 Lulus SMPN Tarub c. Tahun 1984 - 1987 Lulus SMA Muhammadiyah Kota Tegal d. Tahun 1989 - 1997 Lulus Sl Universitas Gunadarma Jakarta a.
a.
b.
14. Riwayat organisasi***)
****)
15.
Riwayat pekerjaan
16.
TandapenStargaan
:4.
a.
ICMI Orsat Depok Jabar
b.
Paguyuban Gapoktan Kab. Tegal
Kepala Sekolatr SMK Muhammadiyah Kramat Tahun b. Dosen UT UPBJJ Purwokerto Tahun
:4. b.
17.
ia"
Riwayat Perjuangan
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahrm 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,09 April2013 Yang menyatakan
rffiffi
( ABDUL WAHID, S.Kom )
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Tegal Partai Amanat Nasional
(sAHURr)
AIY
MAULANA, ST )
Keterangan:
1. *)
Coret yang tidak diPerlukan. Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.
2. n*) 3. ***) 4. +r**) Memuat
pe4ielasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga/namakesatuan dalam TNVPolri.
MODEL BB-11
RIWAYAT HIDUP BAKAT CATON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Urut Partai Politik
8
Nama Partai Politik
PARTAI AIvIANAT NASIONAL
Daerah Pemilihan
IV ( empat )
Nomor urut bakal calon
7 ( Tujuh )
Nomor Induk Kependudukan
3328142007730009
Nama lengkap
NURSIDIN
TempaVtanggallahir/Umur
Tegal, 20 Juli 1973 /40 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Agama
Islam
10. Status Perkawinan
11.
12.
Kawin
AlamatTempat Tinggal
Riwayat pendidikan
**)
a-
Nama Istri
:
b.
Jumlah anak
:2 (dua)
Jl. Projosumarto
KursuslDiklat yangpernah diikuti
II
RT
01
RW
01
Desa
SETU
Kecamatan
TARUB
Kabupaten
TEGAL
Provinsi
JAWA TENGAH
b.
Tahun Lulus SD Tahtrn Lulus SMP
c.
Tahun 1992 Lulus SMA
a.
d.
13.
Dewi Suryati
a.
b.
14. Riwayat organisasi***)
a.
b.
15.
Riwayat pekerjaan *'l'*'lc)
a.
Tahun 20A7
-
2013 Kepala Desa Setu
b. c.
16.
Tandapenghargaan
a.
b.
17.
Riwayat Perjuangan
a.
b.
pemenuhan Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya
bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,09 April2013 Yang menyatakan TEMPEL ^{.ETERAI a// 4 r,u,{B1x6rN
TGL
Nasn
2A
DD68948F416297
Mengetahui' Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Tegal Partai Amanat Nasional Ketua
\M
(sh/fuuRI)
i\I\t MAULANA, ST )
Keterangan:
1. *)
2. **) 3. ***) 4. ****)
Coret yang tidak diperlukan. Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat pe4ielasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. Memuat penjelasan socara lengkap jabaan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam TNI/Polri.
