MODET
88.11
RIWAYAT HIDUP BAKAL CATON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11.
Nomor Urut Partai Politik
8
Nama Partai Politik
PARTAI AMANAT NASIONAL
Daerah Pemilihan
V(lima)
Nomor urut bakal calon
1(Satu)
Nomor Induk Kependudukan
332802240677A001
Nama lengkap
HELMI AMRULLOH
TempaVtanggallahirAJmur
Tegal, 24 Juru 1977
Jenis Kelamin
Laki-laki
Agama
Islam
Status Perkawinan
Kawin
: Dini Anggraeni
RT
06
RW
02
Desa
CINTAMANIK BUMIJAWA
:1 (satu)
AlamatTempatTinggal
Kabupaten
Provinsi Riwayat pendidikan
**)
a. Tahun 1989 b. Tahtn 1992
c. d.
13.
36 tahun
a. Nama Istri b. Jumlah anak
Kecamatan
12.
I
Kursus/Diklat yang pemah diikuti
a.
b.
TEGAL JAWA TENGAH
Lulus SDN Cintamanik 02 Lulus SMP Muhammadiyah Linggapura Tahun 1995 Lulus SMA MuhammadiYah BumiaYu
14. Riwayat organisasi* **)
15. 16.
i
Riwayat pekerjaan ***'*)
s. Tahun 20A2-2005 Sekretaris DPC PAN Bumijawa b. Tahun 2AA5-2AA9 Wakil Ketua DPD PAN Tegal c. Tahun 2009-2A14 Ketua DPC PAN Bumijawa
: a. Tahun 1998 Wiraswasta b.
Tandapenghargaan
-
Tahun 2009 - sekarang AnggotaDPRD Kab. Tegal
cL.
b.
17.
Riwayat Perjuangan
:4. b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya unhrk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,09 April2013
*r'"o* TEMPEI- W.
menYatakan
^^ETERAT
,;;,;;,;,..tr14 t [6i.-oww;ffi\wrt l Unlrvu AMRULLOH ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Tegal
MAI]LANA" ST )
Keterangan:
1. *) Z. **)
3. ***) 4. ****)
Coret yang tidak diPerlukan. Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. Memuat penjelasan secara lergkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam TNIlPolri.
MODEL 88.11
RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11.
12.
Nomor Urut Partai Politik
8
Nama Partai Politik
PARTAI AMANAT NASIONAL
Daerah Pemilihan
V(lima)
Nomor urut bakal calon
LLvv+)'
Nomor Induk Kependudukan
3328021901 7100580
Nama lengkap
AKHMAD SOFA PERMATA, Arnd
Tempat/tanggallahirAJmur
Tegal,
Jenis Kelamin
Laki-1aki
Agama
Islam
Status Perkawinan
Kawin
19 Januari
a. Nama Istri b. Jumlah anak
: Eli Imroatun, A.Ma
RT
01
RW
01
Desa
PAGERKASIH
Kecamatan
BUMIJAWA
Kabupaten
TEGAL
Provinsi
JAWA TENGAH
:2 (dua)
Alamat Tempat Tinggal
Riwayat pendidikan
**)
a.
Tahun 1983 Tahun 1986
b. c. Tahun 1990 d. Tahrnt997 13.
l97l / 41 tahun
Kursus/Diklatyangpemah diikuti
4.. b.
Lulus SDN Lulus SMP
Lulus SMK Lulus D3
14. Riwayat organisasi* **)
a.
b.
15.
Riwayat pekerjaan
****)
a.
b.
16.
Tandapenghargaan
a.
b.
17.
Riwayat Perjuangan
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesunggulmya untuk dapatdigunakafl sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Raklad Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi, O9 April2013
Yang menyatakan
FA PERMATA, Amd )
Ketua
(sAHURr)
i{N MAULANA, ST )
Keterangan:
1. *) 2- **)
3. ***) 4. ****)
Coret yang tidak diperlukan.
Memuat penjelasan tentang nama, alamatsekolalr/perguruan tinggi dan talrun kelulusanMemuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama wakfu menjadi anggota. Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam TNVPolri.
MODEL BB-11
RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTADPRD KABUPATEN
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
NomorUrut Partai Politik
8
Nama Partai Politik
PARTAI AMANAT NASIONAL
Daerah Pemilihan
v[t/t ilAr1)
Nomor urut bakal calon
V lnei+)
Nomor Induk Kependudukan
3328U5248740092
Nama lengkap
INTAN RACHMAWATI
Tempat/tanggallahirfumur
Tegal, 12 Agustus 1974
Jenis Kelamin
Perempuan
Agama
Islam
10. Status Perkawinan
11.
a-
Nama Suami
: Sucipto
b.
Jumlah anak
:3(tiga)
GG. Mangga
Alamat Tempat Tinggal
RT
04
RW
01
Desa
BALAPULANG KULON
Kecamatan
BALAPULANG TEGAL JAWA TENGAH
Provinsi Riwayat pendidikan
38 tahun
Kawin
Kabupaten
12.
/
**)
a.
Tahun 1980-1986 Lulus SDN 01 Balapulang Kulon
b. Tahun 1986-1989 Lulus SMPN 01 Balapulang c. Tahun t989-1992 Lulus STM ADB Adiwerna d.
13.
Kursus/Diklatyangpernah diikuti
:
a. b.
Tahun 2004 Kursus Komputer
14.
Riwayat Organisasi *x*)
a.
b. c.
15.
Riwayat pekerjaan *{<{<*)
a.
b. c. d.
16.
Tandapenghargaan
a.
b.
17.
Riwayat Perjuangan
a.
b.
Demikian daftm riwayat hidup ini dibuat dengan se*mgguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentarrg Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi, $9 April2Ol3
Yang menyatakan
( INTAN RACHMAWATI )
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten Tegal Partai Amanat N
w
MAULANA, ST )
Keterangan:
1. *)
2. **) 3. ***) 4. ****)
Coret yang tidak diperlukan. Memuat penjelasan tentang narna2 alanat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan-
Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam TNI/Polri.
