Risico-inventarisatie en -evaluatie 2009/2010 Door
T. Veenstra
Afdeling
TV-B Rapport
Gereed
December 2009 Document
092237 Datum, versie
versie 3 Ons kenmerk
TV-B 09.2237 Status
Final
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 1 van 41
Samenvatting Het doel van een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) (artikel 5 van de Arbo-wet) is het in kaart brengen van aandachtspunten op het gebied van Veiligheid, Gezondheid en Welzijn (VGW) en de daaraan gekoppelde risico's om zo de arbeidsomstandigheden te optimaliseren, ongevallen te voorkomen en het ziekteverzuim te beperken. In dit rapport zijn de resultaten weergegeven van de RI&E 2009/2010. Hierbij is de bestaande RI&E uit 2006 genomen als uitgangspunt. In dit rapport is allereerst is een overzicht gegeven van de organisatie van arbeidsveiligheid bij Gasunie en welke maatregelen en procedures al genomen zijn op het gebied van arbeidsveiligheid ter beperking van veiligheids- en gezondheidsrisico's. Vervolgens heeft de inventarisatie van de potentiële risico's plaatsgevonden, waarbij de volgende gegevens zijn geanalyseerd: alle ongevallen en potentieel ernstige meldingen (zgn. PE's) die bij Gasunie zijn gemeld vanaf 2004 tot en met 2009; gevarenlijsten in de gasindustrie in Europa en van NAM; de verzuimcijfers van 2005-2009; de resultaten van de PBGO's en het medewerkersonderzoek (voorheen MTO); Uit deze gegevens en statistieken is aanvullende veiligheids- en gezondheidsinformatie verkregen als input voor de evaluatie. Dit heeft geresulteerd in een op de Gasunie toegesneden generieke lijst met potentiële gevaren. Met behulp van deze gevarenlijst is de risico-evaluatie uitgevoerd en zijn de risico's in kaart gebracht. Dit is gedaan met behulp van de risicomatrix. Met deze risicomatrix is een inschatting gemaakt van de kansen en de potentiële gevolgen van een gevaarscenario. Dit heeft geresulteerd in 63 geclassificeerde risico's waarbij er: 0 risico's vallen in de categorie "hoog"; 24 risico's vallen in de categorie "midden"; 39 risico's vallen in de categorie "laag". Bij deze classificatie is rekening gehouden met de bestaande maatregelen die al bij Gasunie zijn getroffen om de betreffende risico's te beheersen, bijv. procedures, normen, instructies, onderhoudsschema's e.d. Voor de risico's, geclassificeerd als "laag", worden geen aanvullende maatregelen meer nodig geacht. Van de 24 risico's, geclassificeerd als "midden", is nagegaan of er mogelijk aanvullende maatregelen genomen kunnen worden om dit risico verder te verlagen. Dit is in overleg met de betreffende lijnafdelingen besproken en verwerkt in het plan van aanpak. De uitvoering van het plan van aanpak is een verantwoordelijkheid van de lijn, TV bewaakt de voortgang.
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 2 van 41
Inhoud 1 Inleiding ............................................................................................................... 4 1.1 Algemeen....................................................................................................... 4 1.2 Methodiek ...................................................................................................... 4 2 Bedrijfskenmerken ................................................................................................. 5 2.1 Gasunie-beleid met betrekking tot veiligheid en arbeidsomstandigheden ................. 5 3 Organisatie van de arbeidsomstandigheden................................................................ 6 3.1 VGM kwaliteitssysteem..................................................................................... 6 3.2 Specialistische afdelingen ................................................................................. 6 3.3 Ongevallen/incidenten/gevaarlijke situaties 2005 - 2009....................................... 6 3.4 Commissie Veiligheid ....................................................................................... 6 3.5 Externe veiligheid en het Preventiebeleid zware ongevallen (PBZO) ........................ 6 3.6 Interne Arbodienst .......................................................................................... 7 3.7 Arbeidsgezondheidskundig spreekuur ................................................................. 7 3.8 Preventie ziekteverzuim ................................................................................... 8 3.9 PAGO/PBGO ................................................................................................... 8 3.10 Welzijn/Psychosociale Arbeidsbelasting ............................................................. 8 3.11 Wettelijke preventietaken ............................................................................... 9 3.12 Verificaties ................................................................................................... 9 3.13 Bijzondere risicogroepen................................................................................. 9 4 Risico-Inventarisatie ..............................................................................................10 4.1 Inleiding .......................................................................................................10 4.2 Analyse ongevallen en PE's ..............................................................................10 4.2.1 Tripod-analyse ........................................................................................11 4.2.2 Analyse basisrisicofactoren (BRF) ..............................................................12 4.2.3 Analyse zeer ernstige incidenten (ZEI) .......................................................12 4.3 Analyse PBGO (periodiek bedrijfsgezondheidskundig onderzoek) ...........................13 4.4 Analyse arbeidsgezondheidskundig spreekuur.....................................................13 4.5 Analyse MedewerkersOnderzoek (MO) ...............................................................13 4.6 Overleg met de Ondernemingsraad (OR) ...........................................................14 4.7 Benchmark Europese gasbedrijven....................................................................14 4.8 Inventarisatie potentiële gevaren......................................................................14 5 Risico-Evaluatie ....................................................................................................16 5.1 Aanpak .........................................................................................................16 5.2 Risicomatrix ..................................................................................................16 5.3 Evaluatie van de risico's ..................................................................................16 5.4 Arbeidsveiligheid versus procesveiligheid ...........................................................16 6 Resultaten............................................................................................................18 6.1 Algemene resultaten .......................................................................................18 6.2 Conclusie ......................................................................................................18 6.3 Aanbevelingen ...............................................................................................19 7 Bijlagen ...............................................................................................................20 Verzendlijst.............................................................................................................41
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 3 van 41
1 Inleiding 1.1 Algemeen Het doel van een Risico-Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E) (artikel 5 van de Arbowet) is het in kaart brengen van aandachtspunten op het gebied van Veiligheid, Gezondheid en Welzijn (VGW) en de daaraan gekoppelde risico's om zo de arbeidsomstandigheden te optimaliseren, ongevallen te voorkomen en het ziekteverzuim te beperken. In dit rapport zijn de resultaten weergegeven van de RI&E van Gasunie anno 2009, zijnde een actualisering van de versie uit 2006. 1.2 Methodiek Bij het uitvoeren van de RI&E is gebruik gemaakt van een instrument, de ABRIE-methode (Algemene Bedrijfsverkenning en Risico-Inventarisatie en -Evaluatie) van SKB (Stichting Kwaliteitsbevordering Gezondheidszorg). Deze methode wordt gehanteerd door de ArboUnie. De RI&E is in werkgroepverband uitgevoerd. In deze werkgroep hebben zitting: T. Veenstra Veiligheidskundige (TV-B) H.J. Logtenberg Arbeidshygiënist (TVS) M. de Vries-Kregel Veiligheidskundige (TVS) De RI&E is op de volgende wijze tot stand gekomen: 1. 2. 3.
4. 5.
6. 7.
De bestaande RI&E uit 2006 is genomen als uitgangspunt. Deze bestaande documenten zijn gescreend door de werkgroep RI&E op actualiteit en relevantie. Aanvullende recente veiligheids- en gezondheidsinformatie is verzameld zoals: incidentenstatistieken, verzuimcijfers, wet- en regelgeving, resultaten uit PBGO, Medewerkersonderzoek, benchmark en gevarenlijsten. De risico's zijn geclassificeerd in laag (L), midden (M) of hoog (H) op basis van de risicomatrix. De gevarenlijst en de geclassificeerde risico's zijn besproken met de relevante units/afdelingen via het betreffende focal point (onderdeel van de wettelijke preventietaak). Per risico is in kaart gebracht op welke wijze deze risico's zijn beheerst, bijvoorbeeld door procedures, normen, GTS'en, trainingen en of die beheersing voldoende is. Voor de onderwerpen, waarvoor het risico is geschat op H of M zijn aanbevelingen opgenomen in een plan van aanpak om deze risico's verder terug te dringen. Hierin staan per actie de prioriteit vermeldt, de verantwoordelijke en een tijdsplanning. De uitvoering hiervan ligt bij de lijn, TV bewaakt de voortgang.
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 4 van 41
2 Bedrijfskenmerken Gasunie is sinds de splitsing in juli 2005 een gasinfrastructuur bedrijf. Transport en kwaliteitsconversie van aardgas vormen de basis. Aardgas wordt door diverse shippers in het binnen- en buitenland ingekocht en verkocht, waarna Gasunie het via een eigen ondergronds pijpleidingsysteem bij afnemers in het binnen- en buitenland aflevert. Een lang en complex ondergronds transportnet, bestaande uit leidingen van diverse afmetingen in samenhang met diverse installaties zoals: compressorstations, mengstations etc., staat garant voor aflevering van aardgas bij de afnemer, ook onder de meest extreme weersomstandigheden. Afnemers zijn onder andere industrieën, elektriciteitscentrales, distributiebedrijven en buitenlandse klanten. De werknemers van Gasunie zijn door de aard van het bedrijf verspreid over de diverse locaties in het gehele land. De grootste groep van werknemers is werkzaam op het hoofdkantoor in Groningen. Voor veel activiteiten zijn contractors ingehuurd of wordt veel werk uitbesteed. Deze RI&E beperkt zich tot de risico's van eigen personeel. De risico's van de contractors worden geregeld via de eigen RI&E van het betreffende bedrijf, de CSA-38-N en via de werkvergunningen. Per 1 juli 2007 is Gasunie ook eigenaar van Gasunie Deutschland. Aangezien de RI&E deel uitmaakt van de Nederlandse wetgeving, wordt Gasunie Deutschland formeel niet beschreven in deze RI&E. Wel is de gevarenlijst meegenomen in de analyses en worden de risico's evengoed wel beheerst conform het corporate VGM-beleid. Tot slot kan worden vermeld dat Gasunie momenteel een aantal deelnemingen bezit, samen met andere bedrijven: BBL, GATE, Zuidwending. Dit zijn aparte maatschappijen of BV's die een eigen RI&E dienen op te stellen. Als uiteindelijk het beheer van de installaties door Gasunie personeel wordt gedaan, valt dat wel onder deze RI&E. 2.1 Gasunie-beleid met betrekking tot veiligheid en arbeidsomstandigheden Eind 2005/begin 2006 heeft Gasunie een hernieuwd beleid met betrekking tot VGM geformuleerd. Samengevat wil Gasunie het volgende bereiken: Ongevallen, ernstige incidenten en leidingbeschadigingen voorkomen. Het streven is om alle situaties te voorkomen die dergelijke ongevallen (hadden) kunnen veroorzaken. Gezondheid voor werknemers. Milieutechnisch verantwoord ondernemen. Aardgas als milieuvriendelijke (transitie-)brandstof. Over Gasunie wordt gesproken en bericht als een veilig en betrouwbaar bedrijf. Er is en blijft zicht op de continuïteit van ons bedrijf. Specifiek voor grote incidenten en zware ongevallen heeft Gasunie het preventiebeleid zware ongevallen (PBZO), wat gestoeld is op een wetgeving vanuit Europa. Hierin worden, door middel van mogelijke ongevalscenario's, preventiemaatregelen beschreven die ten doel hebben om dergelijke scenario's te voorkomen.
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 5 van 41
3 Organisatie van de arbeidsomstandigheden 3.1 VGM kwaliteitssysteem Gasunie heeft een VGM-zorgsysteem dat gebaseerd is op de ISO 9000 systematiek. Dit systeem is vastgelegd in handboeken die via methaNet zijn te raadplegen. Naast een centraal VGM-handboek zijn diverse veiligheidsonderwerpen in de verschillende afdelingshandboeken nader uitgewerkt. 3.2 Specialistische afdelingen Om de VGM zorg goed uit te voeren beschikt Gasunie over specialisten op dat gebied. Gasunie heeft op centraal niveau een hoogwaardige afdeling (TV) met specialisten, adviseurs en inspecteurs. Daarnaast zijn er bij de afdelingen TO, TN en TL ook medewerkers met speciale VGM-taken. Werkplekondersteuning en bedrijfshulpverlening zijn ondergebracht bij het Corporate Service Centre (CSC). 3.3 Ongevallen/incidenten/gevaarlijke situaties 2005 - 2009 Centraal in het VGM-zorgsysteem is het leren van ongevallen die hebben plaatsgevonden. Gasunie heeft al jaren een meldingssysteem voor ongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties. Jaarlijks vindt er een analyse van alle meldingen plaats en op basis van de database van alle meldingen worden jaarlijks overzichten gemaakt. Tabel 1: Veiligheidsindicatoren over de laatste vijf jaar Omschrijving Ongevallen met verzuim; frequentieindex Gasunie-medewerkers Ongevallen met verzuim; frequentieindex derden Ongevallen met verzuim
Eenheid Ongevallen met verzuim
2005 2006
2007
2008 2009
0
0
0,8
0,4
0,8
1,7
1,5
1,4
1,5
2,1
Aantal
0
0
2
1
2
Aantal
2
5
4
4
10
Aantal
14
3
5
5
4
Aantal
14
35
16
11
28
Aantal
30
43
27
20
44
per 1 miljoen uren Ongevallen met verzuim per 1 miljoen uren
Gasunie-personeel Ongevallen met verzuim Contractors Medical Treatments Gasunie-personeel (incl. vervangend werk) Medical Treatments Contractors (incl. vervangend werk) Total Recordables
3.4 Commissie Veiligheid Ernstige ongevallen en potentieel ernstige incidenten/gevaarlijke situaties worden nader geanalyseerd en besproken in de Commissie Veiligheid. De commissie Veiligheid heeft ook adviserende taak inzake het veiligheidsbeleid. Deze commissie bestaat uit een aantal lijnmanagers, aangevuld met veiligheidskundigen. De taken, bevoegdheden en werkwijze van deze commissie (TOR) zijn vastgelegd. 3.5 Externe veiligheid en het Preventiebeleid zware ongevallen (PBZO) Binnen de algemeen geformuleerde VG&M-uitgangspunten, valt ook de preventie van zware ongevallen, zijnde ongewenste gebeurtenissen met gevaarlijke stoffen waarbij ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens (binnen of buiten de inrichting) of voor het milieu ontstaat. Afhankelijk van het risico worden passende maatregelen genomen.
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 6 van 41
De uitvoering van dit beleid vindt plaats door: 1. het voorkomen van het ongecontroleerd vrijkomen van aardgas (een loss of containment; LOC) door een intrinsiek veilig, duurzaam en integer ontwerp van de installatie, dat gebaseerd is op nationaal en internationaal gehanteerde normen. Ter beheersing van dit doel maakt Gasunie gebruik van Gasunie Technische Standaarden (GTS'en), waarin technieken die zichzelf bewezen hebben en die gebaseerd zijn op of gebruik maken van, recente inzichten op het gebied van veiligheid, gezondheid en milieu, zijn voorgeschreven. 2. indien een LOC niet uit te sluiten is adequate barrières (lines of defence; LOD) aan te brengen om escalatie te voorkomen. De prioriteit van de beheersmaatregelen zijn: Preventieve beheersmaatregelen (maatregelen gericht op het beperken van de risico's) o Technische beheersmaatregelen. De technische beheersmaatregelen zijn veelal beschreven in de GTS'en. Er zijn o.a. GTS'en voor het intrinsiek veilig en integer ontwerp van installaties, het aanbrengen van beveiligingen, zonering, gasdetectie en ESD. o Organisatorische beheersmaatregelen (zoals werkvergunning, openvuurvergunningen, etc.)
Repressieve beheersmaatregelen (maatregelen gericht op het beperken van een effect na een calamiteit) o Bedrijfshulpverlening; o Calamiteitenplannen (vastgelegd in het Handboek Emergency Control); o Bedrijfsnoodplannen.
Het toepassen van een 'Management Of Change (MOC)' systematiek waarbij wijzigingen van technische en organisatorisch aard ten aanzien van veiligheid op maat zijn geborgd. Op maat betekent hier dat afhankelijk van de situatie, maar vanuit de gedachte van de voorgaande punten ten aanzien van veiligheid, wordt gehandeld. 3.6 Interne Arbodienst Gasunie heeft een gecertificeerde interne Arbodienst. Deze Arbodienst bestaat uit een samenwerkingsverband tussen de afdelingen TVS, TV-B en PM. De aspecten Veiligheid, Milieu en Arbeidshygiëne worden als expertisegebied door de afdeling TV beheerd, de aspecten Arbeid & Organisatie, Gezondheid en Welzijn als expertisegebied worden door de afdeling PM beheerd. Het Corporate Service Centre beheert de aspecten op het gebied van de Bedrijfshulpverlening. Contacten met de lijnorganisatie over onderwerpen op het gebied van Veiligheid, Milieu en Arbeidshygiëne verlopen via stafvergaderingen en via contacten door de embedded veiligheidsadviseurs. Contacten met de lijnorganisatie over onderwerpen op het gebied van Gezondheid en Welzijn verlopen regulier via de personeelsadviseur c.q. de vier kerndeskundigen op dit terrein en de bedrijfsmaatschappelijk werker. 3.7 Arbeidsgezondheidskundig spreekuur Al tientallen jaren bestaat er bij Gasunie een arbeidsgezondheidskundig spreekuur. Hiervan kan op verzoek van de bedrijfsarts, maar ook op eigen initiatief van de medewerker gebruik worden gemaakt. Verder kan de bedrijfsmaatschappelijk werker ook worden geraadpleegd.
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 7 van 41
3.8 Preventie ziekteverzuim In onderstaande tabel is het ziekteverzuim weergegeven over de afgelopen 5 jaar, zowel in percentages als in frequentie. Tabel 2. Gezondheidsindicatoren over de laatste vijf jaar Omschrijving
Eenheid
2005
2006
2007
2008
2009
Ziekteverzuimpercentage (totaal)
Procenten
3.30
3.10
3.37
3.4
3,3
- kortdurend verzuim
Procenten
0,9
0,8
0,8
0,9
0,9
- middellang verzuim
Procenten
0,8
0,7
0,7
0,7
0,8
- langdurig verzuim
Procenten
1,6
1,5
1,8
1,8
1,7
Frequentie
1.2
1.1
1.1
1.2
1,2
Aantal
46
40
23
11
n.a
Aantal
0
1
2
0
0
Aantal
1
4
1
0
2
Ziekteverzuimfrequentie Arbeidsgerelateerd verzuim (opgave door medewerker) Melding aan het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten NCB Toetreding WIA (evt. partieel)
Voor ziekteverzuim, re-integratieplannen en arbeidsongeschiktheidszaken zijn er overlegorganen, de twee Sociaal Medische Teams (SMT's). Hierin overleggen de personeelsadviseur, de bedrijfsarts en de bedrijfsmaatschappelijke werker, eventueel aangevuld met de betrokken chef over voornoemde zaken. Een beleids-SMT formuleert richtlijnen en beleid ten aanzien van de genoemde probleemgebieden. Dit beleids-SMT wordt voorgezeten door de voorzitter van de Coördinatie Commissie Arbo (CCA). In deze commissie vindt overkoepelend overleg plaats met een VGWM-commissie van de Ondernemingsraad. Er is regelmatig overleg tussen de bedrijfsleiding en de diverse commissies van de Ondernemingsraad in zowel formele als informele overlegsessies. 3.9 PAGO/PBGO De gehele Gasunie-organisatie wordt gemiddeld 4-jaarlijks met behulp van afdelingsgerichte onderzoeken (PBGO's; Periodiek Bedrijfs Geneeskundig Onderzoek) onderzocht op zowel groeps- als individueel niveau. Het onderzoek richt zich op gezondheidsklachten in relatie tot de werksituatie. Tevens worden speciale doelgroepen (speciale werkrisico's) frequenter onderzocht. Aansluitend op de 4-jaarlijkse onderzoeken kan de individuele werknemer op vrijwillige basis daarna na 2 jaar onderzocht worden op een aantal algemeen gezondheidskundige parameters. Dit geldt voor werknemers boven de 40 jaar. Deze onderzoeken omvatten tevens de door de RI&E geïndiceerde PAGO's (Periodiek Arbeids Geneeskundig Onderzoek). Voorts wordt eens per twee jaar de gehele organisatie geënquêteerd met betrekking tot medewerkerstevredenheid. Hierin wordt ook de psychosociale arbeidsbelasting binnen de organisatie meegenomen. Er zijn geen reguliere werkzaamheden die specifieke risico's voor zwangeren en jeugdigen met zich meebrengen. Uit de kengetallen is op te maken dat er bij Gasunie geen jeugdigen werkzaam zijn. 3.10 Welzijn/Psychosociale Arbeidsbelasting In 2007 is in de nieuwe Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) het begrip "Psychosociale Arbeidsbelasting" (PSA) geïntroduceerd. Onder het begrip vallen alle factoren zoals werkdruk, agressie en geweld, direct of indirect onderscheid met inbegrip van seksuele intimidatie en pesten, die stress veroorzaken en/of een stressbeleving bij medewerkers oproepen (definitie, art.1.3e Arbowet).
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 8 van 41
Het meeste risico lopen werknemers met een verlaagde belastbaarheid en mensen die naast belastende omstandigheden op het werk, nog andere moeilijkheden ervaren (bijv. een slechte gezondheid, het gevoel niet op de juiste werkplek te zitten of problemen thuis). Risicovolle situaties zijn dus situaties waarbij verschillende problemen tegelijkertijd een rol spelen en wanneer medische, sociale, organisatorische en /of functionele factoren door elkaar heel gaan lopen. Bij Gasunie is het welzijn van de medewerkers een centraal en belangrijk ijkpunt van beleid en richtinggevende regelingen. Dit is terug te vinden in de arbeidsvoorwaarden, het HRMinstrumentarium, de ontplooiingsmogelijkheden voor medewerkers maar bijvoorbeeld ook in het veiligheidsbeleid. Het welzijn van medewerkers wordt dan ook op verschillende manieren in kaart gebracht en gevolgd. Er kan voor de beoordeling van het welzijn van de medewerkers een beroep gedaan worden op diverse bronnen: individuele functionerings- en beoordelingscyclus met bijbehorende ontwikkelplannen; individuele en groepsrapportages van het Periodieke Bedrijfsgezondheidskundig Onderzoek (PBGO); de resultaten van het Medewerkeronderzoek (MO); de beoordeling van een uitgebreide en professionele HRA (Human Resource Assistent) ondersteuning van leidinggevenden. 3.11 Wettelijke preventietaken In 2005 is een wetswijziging van kracht geworden waarin de plaats en rol van de Arbodienst is aangepast aan een EG-advies met betrekking tot het intern en/of extern organiseren van de arbodienstverlening. Tegelijk met deze wetswijziging zijn ook een drietal preventietaken geformuleerd die door eigen medewerkers moeten worden uitgevoerd. Het gaat hierbij om de volgende (reeds in de huidige organisatie bestaande) preventietaken: 1.
2.
3.
Het verlenen van medewerking aan het verrichten en opstellen van een Risicoinventarisatie en –evaluatie (RI&E) als bedoeld in artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet. Het adviseren en onderscheidenlijk nauw samenwerken met de ondernemingsraad inzake de genomen en de te nemen maatregelen, gericht op een zo goed mogelijk arbeidsomstandighedenbeleid. De uitvoering van de maatregelen, bedoeld in onderdeel 2, dan wel medewerking verlenen aan het plan van aanpak voortkomend uit RI&E).
Op basis van de huidige organisatie en de interpretatie van de Arbowet zijn 9 medewerkers met preventietaken formeel namens de RvB aangewezen. 3.12 Verificaties Binnen Gasunie worden afdelings- of unitgewijs periodiek operationele audits uitgevoerd door de interne audit afdeling. Hiertoe is destijds een aparte VG&M-module opgesteld, waarmee getoetst wordt of en in hoeverre de betreffende unit conform de wettelijke eisen en interne afspraken opereert. Bij geconstateerde manco's worden afspraken gemaakt voor verbeteringen. Daarnaast worden door afdelingen zelf regelmatig veiligheidsinspecties of veiligheidsrondes uitgevoerd ten einde vroegtijdig onveilige situaties op te sporen. 3.13 Bijzondere risicogroepen Volgens de Arbowet dient de werkgever aandacht te besteden aan specifieke groepen: jeugdigen, ouderen, gehandicapten, zwangeren, anderstaligen. Van deze specifieke groepen mist een expliciet beleid t.a.v. zwangeren in ploegendienst Gezien de wettelijke verplichting om hiervoor een beleid te hebben, zal het nodig zijn hiervoor iets op papier te zetten. © 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 9 van 41
4 Risico-Inventarisatie 4.1 Inleiding De risico-inventarisatie 2009 heeft plaatsgevonden op basis van de bestaande RI&E uit 2006/2007. Deze RI&E is destijds uitgevoerd op basis van de ABRIE-methode. Vervolgens zijn op basis van nieuwe inzichten en ontwikkelingen wijzigingen aangebracht. Daarbij zijn de volgende gegevens geanalyseerd: alle ongevallen en potentieel ernstige meldingen (zgn. PE's) die bij Gasunie zijn gemeld vanaf 2004 tot en met 2009; gevarenlijsten in de gasindustrie in Europa en van NAM; de verzuimcijfers van 2005-2009; de resultaten van de PBGO's en het MO; interview met medewerkers en lijnmanagement zijn input geweest voor deze inventarisatie. 4.2 Analyse ongevallen en PE's Vanaf 1-1-2004 tot 31-12-2009 zijn in totaal 3805 meldingen binnengekomen. Dit betreft zowel ongevallen als incidenten en gevaarlijke situaties. Gezien het belang voor deze inventarisatie zijn vooral de ongevallen (zijnde incidenten met letsel) en PE's (zijnde situaties die hadden kunnen leiden tot meer dan 5 dagen verzuim) geanalyseerd. In totaal zijn in de genoemde periode 86 ongevallen (met en zonder verzuim) bij eigen personeel gemeld. In onderstaande grafiek is een verdeling gemaakt naar de oorzaken.
Aantal ongevallen eigen personeel 2004-2009
Struikelen, verstappen Arbeidsmiddelen Orde/netheid PBM Verkeer/Busjes Bouw verkeer Hoge druk
Zonder verzuim
Materiaal
Medische behandeling
Vallend materiaal
Met verzuim Gevaarlijke gassen UV straling Lichamelijke bel. Overig 0
5
10
15
20
25
Figuur 1. Oorzaken ongevallen Uit bovenstaande grafiek valt af te leiden dat het merendeel van de ongevallen wordt veroorzaakt door "werkdiscipline", waaronder orde/netheid, struikkelen/verstappen, arbeidsmiddelen en persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM).
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 10 van 41
In genoemde periode zijn 56 meldingen gedaan die als potentieel ernstig zijn beoordeeld. Dit waren 7 ongevallen, 38 incidenten en 11 gevaarlijke situaties. In onderstaande grafiek is ook hierbij een verdeling gemaakt naar de oorzaken.
Aantal PE's eigen personeel 2004 - 2009
Hoge druk Explosieve gassen Vallend materiaal Verkeer/busjes Elektriciteit Orde/netheid
Incidenten Gevaarlijke situaties
Verkeer
Ongevallen
Arbeidsmiddelen Bouw verkeer Gevaarlijke stoffen Struikelen 0
5
10
15
20
Figuur 2. Oorzaken PE's Hieruit valt af te leiden dat van de 56 potentieel ernstige situaties er 29 gerelateerd zijn aan procesveiligheid te weten hoge druk en explosieve gassen. Op basis van deze resultaten is in 2008 een apart onderzoek gestart naar een 9-tal potentieel zeer ernstig incidenten. 4.2.1 Tripod-analyse Sinds 2008 worden potentieel ernstige incidenten en ongevallen onderzocht met de Tripodmethode. De Tripod-bètamethode is een methode voor de analyse van de onderliggende (veelal) organisatorische problematiek van incidenten en implementatie van mogelijke verbetermaatregelen ter voorkoming van incidenten. Via Tripod-bèta wordt getracht de latente problemen in de organisatie die hebben bijgedragen aan het incident te achterhalen. De gedachte daarachter is dat latente fouten een voortdurende voedingsbodem zijn voor problemen, incidenten en ongevallen in het bedrijf. Latente fouten hebben in het verleden zeker voor problemen gezorgd en zullen dat ook blijven doen indien deze niet worden aangepakt. Het systematisch identificeren van deze latente fouten naar aanleiding van een incident(en) of ongeval(len) levert de belangrijkste toegevoegde waarde van de Tripod-bèta analyse. In een Tripod-bèta-analyse worden op de eerste plaats de barrières (veiligheidsmaatregelen) geïdentificeerd die het incident hadden moeten voorkomen. Dat voorkomen is blijkbaar niet gelukt en een of meer barrières hebben dus gefaald of ontbraken zelfs. Deze falende of ontbrekende barrières vormen het startpunt voor het bepalen van de preconditions (context waarbinnen dit falen mogelijk werd) en de latente fouten (fouten in de organisatie die een voedingsbodem zijn voor de preconditions).
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 11 van 41
4.2.2 Analyse basisrisicofactoren (BRF) Van alle meldingen worden zoveel mogelijk de indirecte oorzaken bepaald. Dit gebeurd aan de hand van de standaard 11 Basisrisicofactoren uit de Tripod-methode. Op jaarbasis wordt dan een procentuele verdeling gemaakt over deze 11 basisoorzaken. In onderstaande figuur zijn de resultaten hiervan over de jaren 2005-2009 weergegeven. Hieruit blijkt dat de hoofdoorzaken zijn tegenstrijdige doelen (bijv. tijd versus veiligheid) en ontwerp (ontwerp met mogelijkheid tot onveilig handelen).
TEGENSTRIJDIGE DOELEN ERGONOMISCH ONTWERP OPLEIDING EN ERVARING DAGELIJKS ONDERHOUD ONDERHOUDSMANAGEMENT WERKOMSTANDIGHEDEN COMMUNICATIE INHOUD PROCEDURES KWALITEIT APPARATUUR ORGANISATIE BEVEILIGINGSMIDDELEN NOG NIET BEKEND OVERIG
0
5
10
15
20
25
30
% Figuur 3. Basisrisicofactoren 2004-2008 4.2.3 Analyse zeer ernstige incidenten (ZEI) Op verzoek van de Commissie Veiligheid is een onderzoek gedaan naar een aantal incidenten, waarbij vooral het werken aan gasvoerende systemen en daarmee het element druk een belangrijke rol speelde. Doel van het onderzoek was om na te gaan of er conclusies te trekken zijn uit de oorzaken van deze incidenten en om, waar nodig, daarvoor aanvullende aanbevelingen te doen om procesveiligheid gerelateerde incidenten te voorkomen. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de eerder genoemde Tripod-methode. Hierbij zijn in een aantal stappen de incidenten geanalyseerd. De dossiers van deze incidenten zijn ter hand genomen en de bevindingen zijn met elkaar vergeleken. De incidenten zijn ook vergeleken met het Warffum-incident bij NAM. Met betrokkenen van indertijd is getoetst of het beeld, zoals dat uit de analyse komt, overeenkomt met hun ervaringen. De belangrijkste bevindingen uit dit onderzoek waren: De meest voorkomende gefaalde barrières zijn: werkvergunningen, drukloos maken, instructie en systeemkennis. De belangrijkste ontbrekende barrières zijn: direct toezicht en labelen. De vijf meest voorkomende latente fouten betreffen: communicatie, procedures, manco's in de organisatie, tegenstrijdige doelen en onvoldoende kennis. Met gepaste terughoudendheid, maar hier toch niet onvermeld te laten is een vaak gehoorde opvatting dat in het verleden mogelijke (management)beslissingen genomen zijn, die een voor veiligheid negatieve bijwerking hebben gehad in de vorm van een verminderde veiligheidscultuur. Noch met de Tripod-methode, noch met andere analyses is overigens hard te maken of en in hoeverre dat een invloed gehad heeft op het ontstaan van sommige van de incidenten. © 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 12 van 41
35
Uit de voor dit onderzoek gehouden interviews, (maar ook breder en eerder gehoord als "geluiden uit het veld") komen echter vaak de volgende opvattingen naar voren: o Door de centrale aansturing van onderhoud vanuit het HK, is de afstand tot het veld vergroot en het gevoel van verantwoordelijkheid in het veld verminderd. Illustratief is de volgende quote uit een van de interviews; "Het werken op de installatie is ontzield". o Door een andere visie op onderhoud, die nu meer gericht is op storingen, is er minder gelegenheid om kennis en ervaring op te bouwen door de technici. Er wordt minder frequent aan apparatuur gesleuteld. o Er wordt meer personeel ingehuurd met minder ervaring met Gasunie-installaties. De aanbevelingen van de Commissie Veiligheid naar aanleiding van deze incidenten zijn niet altijd toetsbaar en niet altijd even praktisch gebleken. Het blijkt dat sommige eerder gedane aanbevelingen niet (volledig) zijn uitgevoerd, aangezien min of meer vergelijkbare incidenten toch weer voorkomen en aanbevelingen keer op keer herhaald zijn. Bij een vergelijking van de Tripod-analyses blijkt dat bij het Warffum-incident van NAM vergelijkbare conclusies getrokken zijn met name wat betreft het niet goed toepassen van procedures, communicatie tussen betrokkenen, instructie en coaching, werkvoorbereiding/planning en communicatie over veiligheid. De conclusie van het onderzoek was dat, gezien de structurele aard van de latente fouten, dergelijke incidenten nog steeds kunnen optreden.
4.3 Analyse PBGO (periodiek bedrijfsgezondheidskundig onderzoek) Uit een analyse van de relevante PBGO's blijkt dat: er niet structureel sprake is van een hoge lichamelijke belasting. Een uitzondering hierop vormen de werkzaamheden bij de afdeling Speciale Opdrachten. Op taakniveau zijn er enkele taken die fysiek belastend zijn. Daarvoor zijn grote investeringen gedaan om dit type werk te verlichten; de werkdruk niet structureel als te hoog wordt ervaren; er geen structurele specifieke gezondheidsklachten naar voren komen zoals bijv. RSI-klachten tengevolge van het werken met de computer; bij medewerkers die aan lawaai worden blootgesteld, er bij het gehooronderzoek geen verslechtering van het gehoor wordt ondervonden; bij het longonderzoek bij de lassers er geen afwijkingen worden gevonden; bij de medewerkers die met zware laserapparatuur werken er geen afwijkingen als gevolg van het werken hiermee zijn vastgesteld. Bovengenoemde punten, evenals algemene zaken als een te hoge werkdruk en/of een te hoge lichamelijke belasting met onvoldoende herstelmomenten zijn meegenomen in de RI&E. 4.4 Analyse arbeidsgezondheidskundig spreekuur Van het arbeidsgezondheidskundig spreekuur wordt jaarlijks ongeveer 80 tot 100 maal gebruik gemaakt. De belangrijkste klachten oorzaak vormt hierbij het beeldschermwerk (zichtklachten, pijnklachten van spieren en/of gewrichten bij het werken aan het beeldscherm), zithouding in de autostoel en een als te hoge ervaren werkdruk. 4.5 Analyse MedewerkersOnderzoek (MO) De resultaten van het MTO dat door de afdeling P tweejaarlijks wordt gehouden, vormen samen met de resultaten van het PBGO een goede basis om de psychosociale arbeidsbelasting te beoordelen. In het MO van november 2009 lagen er voor Gasunie organisatiebreed geen concrete bedreigingen op dit gebied voor de medewerkers. Wel zijn er incidenteel op afdelingsniveau problemen met bijvoorbeeld pieken in werkbelasting, de herstelbehoefte, de omgang met tegenstrijdige doelstellingen en of rolonduidelijkheid. © 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 13 van 41
Verder liggen er verbetermogelijkheden op het gebied van diversiteitmanagement en communicatie over de opvolging van verbeterplannen. De uitkomsten worden organisatiebreed bekend gemaakt en door de direct leidinggevenden worden er op afdelingsniveau verbeteringsplannen opgesteld. 4.6 Overleg met de Ondernemingsraad (OR) Volgens de Arbowet dient de OR betrokken te worden bij het opstellen van de RI&E. De OR heeft over de RI&E-methodiek en het plan van aanpak een instemmingsrecht. Hiertoe heeft overleg plaats gevonden met de VGWM-commissie van de OR. Opmerkingen en commentaren van de OR zijn in het definitieve document verwerkt. De RI&E zal uiteindelijk worden besproken in de overlegvergadering. 4.7 Benchmark Europese gasbedrijven Jaarlijks worden de veiligheidsprestaties in Europees verband met elkaar vergeleken op basis van de frequentie-index van de verzuim ongevallen eigen personeel (LTIF, het aantal verzuimongevallen per miljoen gewerkte uren). Uit de onderstaande grafiek blijkt dat Gasunie het beste scoort binnen de benchmark met een LTIF van 0,43, terwijl het gemiddelde van de populatie ligt op 5,6.
16 14
LTIF
12 10 8
Gemiddelde Gasunie
6 4 2 0 3
2
10
11
8
M
4
9
1
7
6
Company ID Figuur 4. Europese benchmark 4.8 Inventarisatie potentiële gevaren Op basis van bovenstaande informatie is een voor Gasunie geldende potentiële gevarenlijst opgesteld. Deze lijst is mede gebaseerd op de volgende inventarisaties: Door een werkgroep van Marcogaz/Eurogas is een onderzoek gedaan naar de potentiële gevaren voor werknemers, werkzaam bij Europese gasmaatschappijen. Hierbij is een Europese gevarenlijst opgesteld van alle voor de gasindustrie relevante gevaren. Deze lijst is gebruikt om na te gaan of alle risico's zijn afgedekt. De gevarenlijst van NAM, waarin eveneens de potentiële gevaren bij de gasindustrie zijn geïnventariseerd.
De gevarenlijst van Gasunie Deutschland Risikoabschätzung, MM-A-021-003-06).
(GTDS,
Liste
von
Gefährden
mit
Het resultaat van deze inventarisatie is weergegeven in bijlage 1. © 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 14 van 41
5
Vervolgens is een referentietabel opgesteld tussen deze gevarenlijst en de gevaren genoemd in de ABRIE-methode (bijlage 2). Uit deze tabel blijkt dat alle gevaren uit de ABRIE-methode zijn verwerkt in de Gasunie-gevarenlijst
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 15 van 41
5 Risico-Evaluatie 5.1 Aanpak Nadat de potentiële gevaren zijn geïnventariseerd, zijn de risico's in kaart gebracht. Dit is gedaan met behulp van de risicomatrix. Met deze risicomatrix wordt een inschatting gemaakt van de kansen en de potentiële gevolgen van een gevaarscenario. De complete risicomatrix is vermeld in bijlage 3. 5.2 Risicomatrix In de evaluatie is aan de hand van de gevarenlijst per potentieel gevaar een risicoinschatting gemaakt. Deze risico-inschatting is gedaan met de risicomatrix. Hierbij is bepaald wat de mogelijke effecten hadden kunnen zijn en vervolgens wat de waarschijnlijkheid is van dit effect. De resultante geeft dan het risico weer in hoog (rood), midden (geel) en laag (groen). Voor risico's geklasseerd als hoog dienen adequate maatregelen te worden genomen op korte termijn. Voor midden risico's kunnen op termijn en afhankelijk van de mogelijkheden maatregelen nodig zijn. De lage risico's worden geacht acceptabel te zijn. Van belang is te weten dat bij de risico-inschatting van de potentiële gevolgen uitgegaan wordt van de worst case situatie, maar wel binnen geloofwaardige grenzen. Daarbij wordt rekening gehouden met de aanwezigheid van een hoge mate van energie (bijv. elektrische, mechanische, potentiële, kinetische of chemische energie), die bij het ongewild vrijkomen in potentie veel schade of letstel kunnen veroorzaken. 5.3 Evaluatie van de risico's In bijlage 4 is in kolommen aangegeven wat de potentiële gevolgen zijn (G), de kans daarop (K) en het risico (L, M, of H). Hieruit blijkt dat volgens de huidige inschatting er van de in totaal 63 geclassificeerde risico's er: 0 risico's vallen in de categorie "hoog"; 24 risico's vallen in de categorie "midden"; 39 risico's vallen in de categorie "laag". In dezelfde bijlage is daarbij aangegeven welke bestaande maatregelen er al zijn getroffen om
de
betreffende
risico's
te
beheersen,
bijv.
procedures,
normen,
instructies,
onderhoudsschema's e.d. 5.4 Arbeidsveiligheid versus procesveiligheid Niet alle soorten veiligheid zijn hetzelfde. Arbeidsveiligheid of persoonlijke veiligheid gaat over relatief eenvoudige ongelukken die hooguit een of enkele medewerkers treffen. De oorzaken zijn min of meer eenduidig en er is meestel geen gevolgschade. Voorbeelden hiervan zijn: vallen, struikelen ongelukken met gereedschappen e.d. Procesveiligheid gaat over incidenten waarbij mogelijk gevaarlijke stoffen, energie, hoge druk of hoge temperatuur ongewenst kunnen vrijkomen. Dit kan catastrofale gevolgen hebben, zoals brand, explosie of een gifwolk met potentieel vele doden en gewonden en een reputatieschade voor het bedrijf en de industrie. Bij procesveiligheid gaat het er om dat de gevaarlijke stoffen in de installatie blijven en om de instandhouding van de technische integriteit van complexe installaties. Voorbeelden hiervan zijn de gasleiding ramp bij Gellingen (België) en het dodelijk incident met de condensaattank bij NAM (Warffum). Bij procesveiligheid gaat het om de "kleine kans met grote gevolgen", bij arbeidsveiligheid meer om de "grote kans met kleine gevolgen".
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 16 van 41
Uit de risico-inschatting blijkt dat ook bij Gasunie procesveiligheid wel degelijk een rol speelt. Van de 24 risico's die als "midden" zijn geclassificeerd, hebben er 10 een relatie met procesveiligheid.
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 17 van 41
6 Resultaten 6.1 Algemene resultaten In de bijlagen zijn de resultaten van de risico-evaluatie weergegeven met daarbij de relatie met de relevante afdelingen. Tevens is aangegeven welke maatregelen al genomen zijn om de betreffende risico's te beheersen. In figuur 5 is een totaaloverzicht gegeven van de risico's in de risicomatrix. De getallen geven het totaal aantal risico's in die categorie weer. POTENTIELE GEVOLGEN
KANSINSCHATTING A
C
Wel eens voorgekomen bij Gasunie Nooit voorgeko- Voorgeko- of meer dan men in gas men in gas eens in de gasindustrie industrie industrie
Mensen
Ernst
B
0
Geen letsel of gezondheidseffect
1
Gering letsel of gezondheidseffect (EHBO, MTC)
2
Enig letsel of gezondheidseffect (RWC, LTI<5 dagen)
1
3
Ernstig letsel of gezondheidseffect (LTI > 5 dagen, onomkeerbare gezondheidsschade)
4
Blijvende invaliditeit of maximaal 3 dodelijke slachtoffers
5
Meer dan 3 dodelijke slachtoffers
D
Aantal keren per jaar bij Gasunie
E
Meerdere malen per jaar op dezelfde lokatie
1
TOTAAL
1
3
10
7
3
21
1
12
2
1
16
3
16
1
20
1
5
39
5
1
11
7
1
63
TOTAAL
Figuur 5. Totaal overzicht risico's Voor de risico's geclassificeerd als "laag" worden geen aanvullende maatregelen meer nodig geacht. Van de "midden" risico's is nagegaan of het nodig of mogelijk is dit risico verder te verlagen en hoe dit zou moeten gebeuren. Dit is in overleg met de betreffende lijnafdelingen besproken en verwerkt in het plan van aanpak (bijlage 5). Voor de 24 als "midden" beoordeelde risico's werden er een aantal aanvullende maatregelen nodig geacht. De uitvoering van het plan van aanpak is een verantwoordelijkheid van de lijn en wordt gemonitored door de afdeling TV. 6.2 Conclusie Gasunie kent in algemene zin een hoog voorzieningsniveau op het gebied van de arbeidsomstandigheden. Van grote onaanvaardbare risico's is geen sprake. Daar waar risico's voorkomen, zijn in de meeste gevallen adequate voorzieningen getroffen om de risico's te minimaliseren.
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 18 van 41
Wel blijkt uit de analyse van de ongevallen en incidenten het volgende (zie figuur 1 en 2): Bij de categorie ongevallen komen vooral de ongevallen met "grote kans en klein gevolg" naar voren. Het betreft de categorieën: struikelen/verstappen en orde/netheid. Gezamenlijk valt dit onder de noemer veiligheidsgedrag of veiligheidsdiscipline. De categorie meldingen met een potentieel ernstig (PE) beoordeling hebben vooral het karakter van "kleine kans en groot gevolg". Hier betreft het de categorieën hoge druk en explosieve gassen, die zowel voor de procesveiligheid als voor leveringszekerheid een risico vormen. Dit betekent dat de werkelijke ongevallen die nu hebben plaatsgevonden nog relatief onschuldig zijn. Tegelijkertijd is de waarneming dat er in potentie relatief ernstige incidenten plaatsvinden. Hieruit blijkt dat het onderwerp procesveiligheid nadere aandacht behoeft. Voor wat betreft het aspect welzijn kan worden gesteld dat aandacht en ook intrinsieke motivatie in de organisatie om het welzijn van de medewerkers te borgen en daar waar mogelijk te vergroten, maakt dat het voor Gasunie-medewerkers mogelijk is om langdurig gezond, betrokken, gemotiveerd en plezierig te werken. De lange dienstverbanden en lage verzuim- en ongevallencijfers onderstrepen dit. Voor een overzicht van de diverse resultaten verwijzen we naar de groepsrapportage van het PBGO en naar de resultaten van het MTO. 6.3 Aanbevelingen Zoals gemeld, is op basis van de in de tabellen aangegeven adviezen en prioriteiten door de verantwoordelijke leidinggevenden een plan van aanpak opgesteld (zie bijlage 5). In dit plan van aanpak is aangegeven welke aandachtspunten worden behandeld, binnen welk tijdsbestek en wie er verantwoordelijk zijn. De belangrijkste voorstellen hierbij zijn: de aanbevelingen uit het ZEI-rapport opvolgen; procedures rond gasvrij maken in de praktijk toetsen; de top 10 checklist uitrollen en evalueren; vergrendel- en labelprocedure toetsen; aanbevelingen uit eerdere ongevalsonderzoeken implementeren. Geadviseerd wordt verder om: jaarlijks een overzicht te maken over de voortgang van het plan van aanpak (door de focal points per unit); na 3 jaar deze RI&E te actualiseren (door TV); het opstellen van een procesveiligheidsbeleid binnen Gasunie met het daarbij formuleren van KPI's (door TV).
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 19 van 41
7 Bijlagen 1. 2. 3. 4. 5.
Inventarisatie potentiële gevaren. Gevarenlijst versus ABRIE. Risicomatrix. Risico-evaluatie met bestaande maatregelen. Plan van aanpak.
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 20 van 41
Bijlage 1. Inventarisatie potentiële gevaren No. 1
Gevaar en gevaarbronnen
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
Hoge druk
1.1
Aardgas in transportleidingen
Vrijkomen van aardgas of condensaat onder hoge druk
Gasuitstroom onder hoge druk en/of rondvliegende delen door barsten van materieel waardoor letsel en mogelijk dodelijk slachtoffer.
1.2
Gasflessen
Blootstelling aan hoge druk gasstroom
Explosie en/of brand gevolgd door rondvliegende delen of de hele gasfles waardoor lestel en mogelijk dodelijk slachtoffer.
1.3
Slangen en koppelingen
Losraken of barsten, vrijkomen van hoge druk gas
Getroffen worden door slangen, gassen of vloeistoffen onder hoge druk waardoor ernstig letstel of schade aan de gezondheid
1.4
Aardgas in opslagsystemen (drukvaten)
Vrijkomen van aardgas onder hoge druk
Gasuitstroom onder hoge druk en/of rondvliegende delen door barsten van materieel waardoor letsel en mogelijk dodelijk slachtoffer.
1.5
Aardgas in installaties en stations Vrijkomen van aardgas onder hoge druk
Gasuitstroom onder hoge druk en/of rondvliegende delen door barsten van materieel waardoor letsel en mogelijk dodelijk slachtoffer.
1.6
Inerte gassen t.b.v. bijv.purging, lektesten
Blootstelling aan hoge druk gasstroom
Gasuitstroom onder hoge druk en/of rondvliegende delen door barsten van materieel waardoor letsel en mogelijk dodelijk slachtoffer.
1.7
Luchtsystemen (8 bar)
Blootstelling aan hoge druk luchtstroom
Luchtuitstroom onder hoge druk en/of rondvliegende delen door barsten van materieel waardoor letsel en mogelijk dodelijk slachtoffer.
1.8
Watersystemen onder druk
Blootstelling aan hoge druk waterstroom
Uitstroom van water onder hoge druk waardoor ernstig letsel of effect op de gezondheid.
2
Mechanische risico's
2.1
Bewegende machine onderdelen
In aanraking komen met bewegende delen
In aanraking komen met bewegende delen of bekneld raken waardoor ernstig letsel slachtoffer
2.2
Gevaarlijke oppervlakten
In aanraking komen met uitsteeksels
In aanraking komen met (scherpe) uitsteeksels waardoor mogelijk ernstig letsel
2.3
Mechanische handelingen
Blootstelling aan draaiende en scherpe delen
In aanraking komen met draaiende en scherpe delen waardoor ernstig effect op de gezondheid of gedeeltelijke invaliditeit
2.4
Slijpen en schuren
Vrijkomen van slijpstof en hete metaaldeeltjes
In aanraking komen met stof en metaaldeeltjes waardoor ernstig oogletsel
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 21 van 41
No. 3
Gevaar en gevaarbronnen
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
Elektriciteit
3.1
Elektriciteit (LV, 50V-1000V)
Aanraking met onder spanning staande delen
Aanraking met onder spanning staande delen met stroomdoorgang door het lichaam, brandwonden of elektrocutie tot gevolg met dodelijke afloop
3.2
Elektriciteit (HV, > 1000V)
Aanraking met onder spanning staande delen
Aanraking met onder spanning staande delen met stroomdoorgang door het lichaam, brandwonden of elektrocutie tot gevolg met dodelijke afloop
3.3
Materieel onder geïnduceerde spanning
Aanraking met onder spanning staande delen
Aanraking met onder spanning staande delen met stroomdoorgang door het lichaam met letsel of brandwonden.
3.4
Elektromagnetische straling
Blootstelling aan straling boven advieswaarden (inductieverwarming)
Blootstelling aan elektromagnetische straling boven advieswaarden waardoor mogelijk stoornissen in zenuwstelsel of opwekking van warmte waardoor gering lestel of schade
3.5
Elektrostatische lading
Opbouw van lading op stalen onderdelen
Blootstelling of veroorzaken van elektrostatische oplading waardoor mogelijk vonkvorming en explosie
4
Gevaarlijke stoffen
4.1
Gassen irriterend
Vrijkomen van irriterende stoffen
Blootstelling aan irriterende stoffen (o.a. THT), waardoor ernstige stankhinder en walging
4.2
Verstikkende en zuurstofverdringende stoffen
Een omgeving met onvoldoende zuurstof (N2, CO2)
Blootstelling aan omgeving met onvoldoende zuurstof (N2, CO2), waardoor verstikking met mogelijke dodelijke afloop
4.3
Rook/stof/aerosolen
Vrijkomen van rookgassen in turbinehal
Blootstelling aan rookgassen in turbinehal, waardoor schade aan luchtwegen
4.4
Vloeistoffen schadelijk
Lekkage van condensaat
Blootstelling aan condensaat, waardoor schade aan de gezondheid bij inademing
4.5
Kankerverwekkende stoffen
Vrijkomen van asbestdeeltjes en Blootstelling aan asbesthoudende coating of pakkingen, waardoor kans op benzeen bij condensaat ontwikkeling van carcinomen
4.6
Lassen en snijden
Vrijkomen van lasdampen
Inademen van lasdampen waardoor ernstige schade aan de gezondheid
4.7
Giftige stoffen
Vrijkomen van giftige stoffen (H2S, kwik)
Blootstelling aan giftige stoffen (H2S, kwik), waardoor schade aan de gezondheid, acuut en/of chronisch
4.8
Besloten ruimtes (tanks, putten/sleuven)
Blootstelling aan omgeving met onvoldoende zuurstof
Bij betreden van besloten ruimtes kan verstikking optreden door gebrek aan zuurstof waardoor mogelijk dodelijk slachtoffer
Ongeval op de weg
Verkeersongeval met mogelijk ernstig letsel of dodelijke afloop
5 5.1
Verkeer Wegverkeer
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 22 van 41
No.
Gevaar en gevaarbronnen
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
5.2
Spoorwegen
In aanraking komen met rijdende trein bij oversteken
In aanraking komen met rijdende trein bij oversteken met mogelijk dodelijke afloop
5.3
Waterwegen
Vallen in water
In het water geraken waardoor onderkoeling of verdrinking
6
Brand en explosie
6.1
Brandbare gassen
Vrijkomen van aardgas bij ontstekingsbronnen
Brand waardoor meerdere dodelijke slachtoffers
6.2
Explosieve atmosfeer
Vrijkomen van aardgas bij ontstekingsbronnen
Explosie gevolgd door brand waardoor meerdere dodelijke slachtoffers
6.3
Brandbare vloeistoffen
Lekkage (condensaat, methanol, olie)
Brand of explosie gevolgd door brand waardoor meerdere dodelijke slachtoffers
6.4
Oxiderende stoffen
Vrijkomen van zuurstof
Vrijkomen van zuurstof waardoor groot gevaar voor zelfontsteking en/of brand met mogelijk dodelijke slachtoffers
6.5
Brand in kantoren en gebouwen
Ontsteking van materiaal in kantoren, installaties, stations
Brand in gebouwen met mogelijke veel slachtoffers
6.6
Bedrijfshulpverlening (BHV)
Oefenen en inzet (fysieke geschiktheid, perslucht)
Bij oefenen en inzet in aanraking komen met brand, waardoor mogelijk letstel en mogelijk schade aan gezondheid door foutief gebruik van perslucht
6.7
Explosieven in tracé
Ontdekking van oude explosieven in tracé
In aanraking komen met oude explosieven waardoor kans op ontsteking en mogelijk dodelijke slachtoffers
7
Fysische risico's
7.1
Geluid
Blootstelling aan lawaai (>80 dB(A))
Bij te hoge geluidsniveaus grote kans op gehoorschade
7.2
Hitte belasting
Contact met hete oppervlakken en vloeistoffen
Bij aanraking mogelijk brandwonden waardoor letsel of effect op de gezondheid
7.3
Koude belasting
Contact met koude oppervlakken en vloeistoffen (LNG, N2)
Bij aanraking mogelijk bevriezing tot gevolg wardoor letsel of effect op de gezondheid.
7.4
Niet-ioniserende straling
Blootstelling aan stralingsniveau Blootstelling aan optisch licht met oogletsel of huidverbranding tot gevolg, boven advieswaarden (UV, waardoor beperkt letsel op gezondheid lassen)
7.5
Ioniserende straling (open bronnen), LSA
Besmetting met en verspreiding van LSA deeltjes
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Inwendige bestraling door inslikken of inademen van radioactieve deeltjes met kans op veranderingen van lichaamscellen en kanker tot gevolg waardoor dodelijk slachtoffer op termijn
Blad 23 van 41
No. 7.6
Gevaar en gevaarbronnen
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
Ioniserende straling (gesloten bronnen)
Blootstelling aan stralingsniveau Blootstelling aan uitwendige bestraling met kans op veranderingen van boven grenswaarden lichaamscellen en kanker tot gevolg waardoor dodelijk slachtoffer op termijn
8
Arbeidsmilieu
8.1
Binnenklimaat
Blootstelling aan te droge lucht, koude, warmte, tocht, etc.
Slecht binnenklimaat kan leiden tot klachten, vermoeidheid en kans op ziektes aan luchtwegen
8.2
Werkklimaat buiten
Blootstelling aan (extreme) weersomstandigheden
Blootstelling aan extreme weersomstandigheden met hitte kramp, uitputting, onderkoeling, bevriezing of verminderde handvaardigheid als gevolg waardoor ernstig letsel of effect op de gezondheid
8.3
Hinderlijk geluid (concentratieverlies)
Blootstelling aan hinderlijk geluid (<80 dB(A))
Blootstelling aan hinderlijk geluid met verstoring of belemmering van communicatie en concentratieverlies als gevolg, mogelijk geringe effecten op de gezondheid
8.4
Legionella
Besmetting van water door legionellabacterie
Inademing van besmette waternevels uit stilstaande watersystemen kan leiden tot Legionairsziekte met ernstige schade aan de gezondheid
8.5
Ziektedragende insecten
Tekenbeet
Tekenbeet kan leiden tot de ziekte van Lyme met ernstige schade aan de gezondheid
8.6
Griepvirus/pandemie
Infectie door griepvirus (evt. bij pandemie)
Bij uitbraak van pandemie van gevaarlijk virus kan leiden tot veel ernstig zieken en mogelijk dodelijke slachtoffers
9
Ergonomie
9.1
Slecht toegankelijk equipement en/of werkplek
Beknelling, fysieke overbelasting
Een niet optimale of slechte werkhouding en werkomstandigheden veroorzaakt spierverrekking en vermoeidheid
9.2
Handmatig verplaatsen van materialen
Fysieke overbelasting
Overmatige belasting door zwaar tillen veroorzaakt spierverrekking met mogelijk chronisch effect op de gezondheid en blijvende schade aan de gezondheid
9.3
Statische arbeid
Overmatige spierbelasting (controlekamer, autorijden)
Overmatige belasting door eenzijdig belasten van bepaalde spieren veroorzaakt spierverrekking met mogelijk chronisch effect op de gezondheid en blijvende schade aan de gezondheid
9.4
Beeldschermwerk
Overmatige herhaalde spierbelasting
Overmatig en langdurig werken met beeldschermen veroorzaakt RSI en oververmoeidheid van de ogen
10
Psychische factoren Fysieke en geestelijke overbelasting, solitair werken
Onvoldoende rust kan leiden tot vermoeidheid en gevaarlijke situaties en slechte uitoefening van het werk
10.1
Lange/onregelmatige werkuren, roosters, ploegen
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 24 van 41
No.
Gevaar en gevaarbronnen
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
10.2
Onvoldoende afstemming functie- Verlies concentratie, te hoge inhoud/werkdruk en risico's van werkbelasting reorganisatie
Onvoldoende afstemming tussen taken en competenties veroorzaken te lage of te hoge werkdruk. Uitbreiding van het aantal installaties veroorzaakt krappe bezetting, meer wachtdienst. Verschil in techniek per installatie vereist meer kennis. Dit alles kan leiden tot onveilige werksituaties en stress.
10.3
PSA/ Werkstress
Slechte organisatie of communicatie, werkdruk
Onrealistische doelen of planning en/of een slecht functionerende organisatie kan leiden tot stress, schade aan de gezondheid en onveilige situaties.
11
Werken op hoogte, vallen
11.1
Struikelen, vallen, uitglijden
Vallen op zelfde hoogte
Struikelen of uitglijden over oneffen of gladde ondergrond, waardoor mogelijk ernstig letsel
11.2
Hijsen en heffen
Vallen van lasten, overbelasting of foutief gebruik
Getroffen worden door vallende lasten, waardoor ernstig letsel
11.3
Werken op hoogte ( ladders, daken)
Verlies van evenwicht en vallen
Verliezen van evenwicht en mogelijk vallen van hoogte, waardoor dodelijk slachtoffer
11.4
Werken in putten en sleuven
Verzakken, verschuiven of instorten
Bedolven worden en mogelijk verstikken waardoor dodelijk slachtoffer
11.6
Steigers
Verlies van evenwicht, vallende voorwerpen
Verliezen van evenwicht en mogelijk vallen van hoogte, waardoor dodelijk slachtoffer
12
Overige risico's
12.1
Posttraumatische stress
Blootstelling aan gevaarlijke situaties en ongevallen
Blootstelling aan gevaarlijke situaties of zeer ernstige ongevallen kunnen leiden tot stress of depressies
12.2
Mensen
Blootstelling aan geestelijk en lichamelijk geweld bij conflict situaties
Blootstelling aan geestelijk en lichamelijk geweld kunnen leiden tot stress en schade aan de gezondheid
12.3
Dieren
Gevaar door agressieve dieren (honden, wespen)
Blootstelling aan agressieve dieren kunnen letsel veroorzaken
12.4
Alcohol- en drugsgebruik
Gebruik van alcohol of medicijnen
Gebruik van alcohol buiten werktijd en het gebruik van zware medicijnen kunnen de uitoefening van het werk geestelijk en lichamelijk beïnvloeden en kan leiden tot onveilige situaties
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 25 van 41
1
Lichamelijke belasting
Werkplekinrichting
Mens-Machine interactie
Geluid
Trillingen
Verlichting en uitzicht
Klimaat
Gevaarlijke stoffen
Biologische agentia
Straling
Beeldschermen
Welzijn Overige specifieke groepen
1
Veiligheid
Gevaar en gevaarbronnen
Algemene voorzieningen
No.
Werk- en rusttijden
Gevarenlijst versus ABRIE
Organisatie van de arbeidsomstandigheden
Bijlage 2. Gevarenlijst versus ABRIE
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
14
15
16
1.1
Aardgas in transportleidingen
V
1.2
Gasflessen
V
1.3
Slangen en koppelingen
V
1.4
Aardgas in opslagsystemen (drukvaten)
V
1.5
Aardgas in installaties en stations
V
1.6
Inerte gassen t.b.v. bijv.purging, lektesten
1.7
Luchtsystemen (8 bar)
V
1.8
Watersystemen onder druk
V
2
V
Mechanische risico's
2.1
Bewegende machine onderdelen
2.2
Gevaarlijke oppervlakten
2.3
Mechanische handelingen
V
Slijpen en schuren
V
2.4 3
V
V
Elektriciteit Elektriciteit (LV, 50V-1000V)
V
3.2
Elektriciteit (HV, > 1000V)
V
3.3
Materieel onder geïnduceerde spanning
V
3.4
Elektromagnetische straling
V
Elektrostatische lading
V
4
V
V
3.1
3.5
17
Hoge druk
V V
Gevaarlijke stoffen
4.1
Gassen irriterend
V
4.2
Verstikkende en zuurstofverdringende stoffen
V
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 26 van 41
Veiligheid
Lichamelijke belasting
Werkplekinrichting
Mens-Machine interactie
Geluid
Trillingen
Verlichting en uitzicht
Klimaat
Gevaarlijke stoffen
Biologische agentia
Straling
Beeldschermen
Welzijn Overige specifieke groepen
1
Algemene voorzieningen
Gevaar en gevaarbronnen
Werk- en rusttijden
No.
Organisatie van de arbeidsomstandigheden
Gevarenlijst versus ABRIE
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
14
15
16
4.3
Rook/stof/aerosolen
V
4.4
Vloeistoffen schadelijk
V
4.5
Kankerverwekkende stoffen
4.6
Lassen en snijden
4.7
Giftige stoffen
4.8
Besloten ruimtes (tanks, putten/sleuven)
5
V V
V
V
V V
V
Verkeer
5.1
Wegverkeer
V
5.2
Spoorwegen
V
5.3
Waterwegen
V
6
Brand en explosie
6.1
Brandbare gassen
V
6.2
Explosieve atmosfeer
V
6.3
Brandbare vloeistoffen
V
6.4
Oxiderende stoffen
6.5
Brand in kantoren en gebouwen
V
V
6.6
Bedrijfshulpverlening (BHV)
V
V
6.7
Explosieven in tracé
V
7
17
V
Fysische risico's
7.1
Geluid
7.2
Hitte belasting
V
7.3
Koude belasting
V
7.4
Niet-ioniserende straling
V
7.5
Ioniserende straling (open bronnen), LSA
V
7.6
Ioniserende straling (gesloten bronnen)
V
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
V
Blad 27 van 41
Veiligheid
Lichamelijke belasting
Werkplekinrichting
Mens-Machine interactie
Geluid
Trillingen
Verlichting en uitzicht
Klimaat
Gevaarlijke stoffen
Biologische agentia
Straling
Beeldschermen
Welzijn Overige specifieke groepen
1
Algemene voorzieningen
Gevaar en gevaarbronnen
Werk- en rusttijden
No.
Organisatie van de arbeidsomstandigheden
Gevarenlijst versus ABRIE
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
14
15
16
8
Arbeidsmilieu
8.1
Binnenklimaat
8.2
Werkklimaat buiten
8.3
Hinderlijk geluid (concentratieverlies)
8.4
Legionella
V
8.5
Ziektedragende insecten
V
Griepvirus/pandemie
V
8.6 9
V
V V
Slecht toegankelijk equipement en/of werkplek
9.2
Handmatig verplaatsen van materialen
V
9.3
Statische arbeid
V
9.4
Beeldschermwerk
10
Psychische factoren
10.2 10.3 11
V
V
V
V
V
V
V V
V
Onvoldoende afstemming functieinhoud/werkdruk
V
V
PSA/Werkstress
V
V
V
V
V
V
Werken op hoogte, vallen Struikelen, vallen, uitglijden Hijsen en heffen
V
11.3
Werken op hoogte ( ladders, daken)
V
11.4
Werken in putten en sleuven
V
Steigers
V
12.1
V
Lange/onregelmatige werkuren, roosters, ploegen
11.2
12
V V
V
11.1
11.6
V
Ergonomie
9.1
10.1
V V
V
17
V
Overige risico's Posttraumatische stress
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
V
V
Blad 28 van 41
No. Gevaar en gevaarbronnen
12.2 Mensen
12.3 Dieren
12.4 Alcohol- en drugsgebruik
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Algemene voorzieningen Veiligheid Lichamelijke belasting Werkplekinrichting Mens-Machine interactie Geluid Trillingen Verlichting en uitzicht Klimaat Gevaarlijke stoffen Biologische agentia Straling Beeldschermen Welzijn Overige specifieke groepen
1
Werk- en rusttijden
Organisatie van de arbeidsomstandigheden
Gevarenlijst versus ABRIE
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17
V V
V
Blad 29 van 41
Bijlage 3. Risicomatrix POTENTIELE GEVOLGEN
KANSINSCHATTING
Reputatie
Schade
Milieu
Mensen
Ernst
A
0
Geen letsel of gezondheidseffect
Geen effect
Geen schade
1
Gering letsel of gezondheidseffect (EHBO, MTC)
Gering effect, lokaal effect binnen hekwerk
Geringe schade Geringe impact, (geen procesbekendheid, geen verstoring, onrust < € 10.000 schade)
2
Enig letsel of gezondheidseffect (RWC, LTI<5 dagen)
Enig effect, kleine Enige schade (korte lozing, een klacht, Lokale onrust bij procesverstoring, media/politiek geen definitief < € 100.000 effect
3
Ernstig letsel of gezondheidseffect (LTI > 5 dagen, onomkeerbare gezondheidsschade)
Matig effect, beperkte lozing buiten hekwerk
Matige schade, deels shut down, < € 1 miljoen
Aanzienlijke impact, regionale onrust in media
4
Blijvende invaliditeit of maximaal 3 dodelijke slachtoffers
Ernstig effect, milieuschade
Ernstige schade, Operationele verliezen, < € 10 miljoen
Nationale onrust, mobilisatie actiegroepen
Meer dan 3 dodelijke slachtoffers
Enorm effect, blijvende ernstige milieuschade
Enorme schade, substantiële verliezen, > € 10 miljoen
Internationale onrust, uitgebreide negatieve aandacht in internationale media
5
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
B
C
Wel eens voorgekomen bij Gasunie Nooit voor- Voorof meer dan gekomen in gekomen in eens in de gasindustrie gasindustrie gasindustrie
D
Aantal keren per jaar bij Gasunie
E Meerdere malen per jaar op dezelfde locatie
Geen invloed
LAAG RISICO MIDDEN RISICO HOOG RISICO
Blad 30 van 41
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
1
Hoge druk
1.1
Aardgas in
Vrijkomen van aardgas bij
Gasuitstroom onder hoge druk en/of
transportleidingen
ontstekingsbronnen o.a. door: Bediening big joe Stopple operaties Afblazen HTL leiding sectie
rondvliegende delen door barsten van materieel waardoor letsel en mogelijk
Blootstelling aan hoge druk
Explosie en/of brand gevolgd door
1.2
Gasflessen
gasstroom
Risico
gevaarbronnen
Kans
Gevaar en No.
Gevolg
Bijlage 4. Risico-evaluatie met bestaande beheersmaatregelen
4
B
M
4
B
M
dodelijk slachtoffer.
rondvliegende delen of de hele gasfles waardoor lestel en mogelijk dodelijk
Beheerst via:
VGM_3.2-03 VGM_4.2-10-1 VGM_4.3-31-2 OMH_4.43-13 OMH_4.42-(04-05) TRA's Keuringsregime in SAP Veiligheidsrondes
Keuringsregime in SAP Veiligheidsrondes MSW-09-N
Keuringsregime door TVK Onderhoud in SAP VGM_3.3-32
Keuringsregime door TVK Onderhoud in SAP VGM_3.3-32
Keuringsregime door TVK Onderhoud in SAP VGM_3.3-32
Keuringsregime door TVK Onderhoud in SAP VGM_3.3-32
slachtoffer.
1.3
Slangen en
Losraken of barsten, vrijkomen van
Getroffen worden door slangen, gassen of
koppelingen
hoge druk gas
vloeistoffen onder hoge druk waardoor
4
B
M
ernstig letstel of schade aan de gezondheid
1.4
Aardgas in opslag-
Vrijkomen van aardgas onder hoge
Gasuitstroom onder hoge druk en/of
systemen (drukvaten)
druk
rondvliegende delen door barsten van materieel waardoor letsel en mogelijk
4
B
M
dodelijk slachtoffer.
1.5
Aardgas in installaties
Vrijkomen van aardgas onder hoge
Gasuitstroom onder hoge druk en/of
en stations
druk
rondvliegende delen door barsten van materieel waardoor letsel en mogelijk
4
B
M
dodelijk slachtoffer.
1.6
Inerte gassen t.b.v.
Blootstelling aan hoge druk
bijv. purging,
gasstroom
Gasuitstroom onder hoge druk en/of rondvliegende delen door barsten van
lektesten
materieel waardoor letsel en mogelijk
Luchtsystemen (8 bar) Blootstelling aan hoge druk
Luchtuitstroom onder hoge druk en/of
4
B
M
dodelijk slachtoffer.
1.7
luchtstroom
rondvliegende delen door barsten van materieel waardoor letsel en mogelijk
4
B
M
2
B
L
dodelijk slachtoffer.
1.8
Watersystemen onder
Blootstelling aan hoge druk
Uitstroom van water onder hoge druk
druk
waterstroom
waardoor ernstig letsel of effect op de gezondheid.
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 31 van 41
2 2.1
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
Bewegende machine-
In aanraking komen met
In aanraking komen met bewegende delen
onderdelen
bewegende delen
of bekneld raken waardoor ernstig letsel
Risico
gevaarbronnen
Kans
No.
Gevolg
Gevaar en
Beheerst via:
Mechanische risico's 3
B
L
Machinerichtlijn GTS'en
VGM_3.2-17 VGM_3.0-10
Richtlijn arbeidsmiddelen VGM_3.2-12
Richtlijn arbeidsmiddelen VGM_3.2-12
NEN 3140 VGM_3.2-16 VGM_4.2-16 (1-4) VGM_4.2-10-1
NEN 3170 VGM_3.2-16 VGM_4.2-16 (1-4) VGM_4.2-10-1
NEN-norm
EMC-richtlijn Afscherming
ATEX-richtlijn Speciale kleding
slachtoffer
2.2
Gevaarlijke
In aanraking komen met
In aanraking komen met (scherpe)
oppervlakten
uitsteeksels
uitsteeksels waardoor mogelijk ernstig
Mechanische
Blootstelling aan draaiende en
handelingen
scherpe delen
3
B
L
letsel
2.3
In aanraking komen met draaiende en scherpe delen waardoor ernstig effect op
2
C
L
2
D
M
de gezondheid of gedeeltelijke invaliditeit
2.4 3 3.1
Slijpen en schuren
Vrijkomen van slijpstof en hete
In aanraking komen met stof en
metaaldeeltjes
metaaldeeltjes waardoor ernstig oogletsel
Elektriciteit (LV,
Aanraking met onder spanning
Aanraking met onder spanning staande
50V-1000V)
staande delen
delen met stroomdoorgang door het
Elektriciteit
lichaam, brandwonden of elektrocutie tot
4
B
M
gevolg met dodelijke afloop
3.2
Elektriciteit
Aanraking met onder spanning
Aanraking met onder spanning staande
(HV, > 1000V)
staande delen
delen met stroomdoorgang door het lichaam, brandwonden of elektrocutie tot
4
B
M
gevolg met dodelijke afloop
3.3
Materieel onder
Aanraking met onder spanning
Aanraking met onder spanning staande
geïnduceerde
staande delen
delen met stroomdoorgang door het
Elektromagnetische
Blootstelling aan straling boven
Blootstelling aan elektromagnetische
straling
advieswaarden
straling boven advieswaarden waardoor
(inductieverwarming)
mogelijk stoornissen in zenuwstelsel of
spanning
3.4
3
B
L
lichaam met letsel of brandwonden.
2
B
L
opwekking van warmte waardoor gering lestel of schade
3.5
Elektrostatische lading
Opbouw van lading op stalen
Blootstelling of veroorzaken van
onderdelen
elektrostatische oplading waardoor
4
B
M
mogelijk vonkvorming en explosie
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 32 van 41
4 4.1
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
Vrijkomen van irriterende stoffen
Blootstelling aan irriterende stoffen (o.a.
Risico
gevaarbronnen
Kans
No.
Gevolg
Gevaar en
Beheerst via:
Gevaarlijke stoffen Gassen irriterend
THT), waardoor ernstige stankhinder en
1
D
L
OHI/APH MSDS VGM_3.2-12
OHI/APH MSDS VGM_3.2-12 Poortinstructie GTS Rookdetectie
VGM_3.2-12 VGM_4.2-4-14 Instructie condensaat VGM_3.2-15
walging
4.2
Verstikkende en
Een omgeving met onvoldoende
Blootstelling aan omgeving met
zuurstofverdringende
zuurstof (N2, CO2)
onvoldoende zuurstof (N2, CO2), waardoor
Vrijkomen van rookgassen in
Blootstelling aan rookgassen in turbinehal,
turbinehal
waardoor schade aan luchtwegen
4.4
Lekkage van condensaat
Blootstelling aan condensaat, waardoor
Rook/stof/aerosolen Vloeistoffen schadelijk
schade aan de gezondheid bij inademing
4.5
B
M
2
B
L
2
B
L
3
B
L
2
B
L
Richtlijn arbeidsmiddelen VGM_3.2-12
L
VGM_3.2-45 VGM_3.2-46 VGM_3.5-01
VGM_4.2-10-2
Ontheffing wegverkeerreglement Preventieve acties (hoofdsteunen, gordels) Defensive driving Verbod handsfree bellen VGM_3.2-23
Instructie TOLT
verstikking met mogelijke dodelijke afloop
stoffen
4.3
4
Kankerverwekkende
Vrijkomen van asbestdeeltjes en
Blootstelling aan asbesthoudende coating
stoffen
benzeen bij condensaat
of pakkingen, waardoor kans op ontwikkeling van carcinomen
4.6
Lassen en snijden
Vrijkomen van lasdampen
Inademen van lasdampen waardoor ernstige schade aan de gezondheid
4.7
Giftige stoffen
Vrijkomen van giftige stoffen (H2S,
Blootstelling aan giftige stoffen (H2S,
kwik)
kwik), waardoor schade aan de
3
B
gezondheid, acuut en/of chronisch
4.8
Besloten ruimtes
Blootstelling aan omgeving met
Bij betreden van besloten ruimtes kan
(tanks,
onvoldoende zuurstof
verstikking optreden door gebrek aan
putten/sleuven)
zuurstof waardoor mogelijk dodelijk
3
B
L
slachtoffer
5 5.1
Verkeer Wegverkeer
Ongeval op de weg
Verkeersongeval met mogelijk ernstig letsel of dodelijke afloop
5.2 5.3
Spoorwegen Waterwegen
In aanraking komen met rijdende
In aanraking komen met rijdende trein bij
trein bij oversteken
oversteken met mogelijk dodelijke afloop
Vallen in water
In het water geraken waardoor onderkoeling of verdrinking
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
4
C
M
4
A
L
4
B
M
Blad 33 van 41
Brand en explosie
6.1
Brandbare gassen
6.2
6.3
6.4
Explosieve atmosfeer
Brandbare vloeistoffen
Oxiderende stoffen
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
Vrijkomen van aardgas bij
Brand waardoor meerdere dodelijke
ontstekingsbronnen
slachtoffers
Vrijkomen van aardgas bij
Explosie gevolgd door brand waardoor
ontstekingsbronnen
meerdere dodelijke slachtoffers
Lekkage (condensaat, methanol,
Brand of explosie gevolgd door brand
olie)
waardoor meerdere dodelijke slachtoffers
Vrijkomen van zuurstof
Vrijkomen van zuurstof waardoor groot gevaar voor zelfontsteking en/of brand
Risico
gevaarbronnen
6
Kans
No.
Gevolg
Gevaar en
4
B
M
5
B
M
4
B
M
4
A
L
Beheerst via:
ATEX VR-rapporten VGM 3.3-37 VGM 4.3-37 ATEX VR-rapporten VGM_3.3-37 VGM_4.3-37 OSA-06-N ATEX VR-rapporten VGM_3.3-37 VGM_4.3-37 Instructies CS Ommen
OMH_4.2.3-03 OSM-02-N OSM-18-N OSA-12-N SAP onderhoud Branddetectie BHV-organisatie Handboek BHV
VGM_3.2-30
VGM_3.2-12
Machinerichtlijn OSW-18-N
met mogelijk dodelijke slachtoffers
6.5
6.6
Brand in kantoren en
Ontsteking van materiaal in
Brand in gebouwen met mogelijke veel
gebouwen
kantoren, installaties, stations
slachtoffers
Bedrijfshulpverlening
Oefenen en inzet (fysieke
Bij oefenen en inzet in aanraking komen
(BHV)
geschiktheid, perslucht)
met brand, waardoor mogelijk letstel en mogelijk schade aan gezondheid door
3
B
L
2
C
L
foutief gebruik van perslucht
6.7
Explosieven in tracé
Ontdekking van oude explosieven in
In aanraking komen met oude explosieven
tracé
waardoor kans op ontsteking en mogelijk
4
A
L
3
C
M
2
B
L
dodelijke slachtoffers
7
Fysische risico's
7.1
Geluid
Blootstelling aan lawaai (>80 dB(A)) Bij te hoge geluidsniveaus grote kans op
7.2
Hitte belasting
Contact met hete oppervlakken en
Bij aanraking mogelijk brandwonden
vloeistoffen
waardoor letsel of effect op de gezondheid
gehoorschade
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 34 van 41
gevaarbronnen
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
Koude belasting
Contact met koude oppervlakken en
Bij aanraking mogelijk bevriezing tot
vloeistoffen (LNG, N2)
gevolg wardoor letsel of effect op de
Risico
7.3
Kans
No.
Gevolg
Gevaar en
2
B
L
2
C
L
Beheerst via: Machinerichtlijn OSW-18-N
gezondheid.
7.4
Niet-ioniserende
Blootstelling aan stralingsniveau
Blootstelling aan optisch licht met oogletsel
straling
boven advieswaarden (UV, lassen)
of huidverbranding tot gevolg, waardoor beperkt letsel op gezondheid
7.5
Ioniserende straling
Besmetting met en verspreiding van
Inwendige bestraling door inslikken of
(open bronnen), LSA
LSA deeltjes
inademen van radioactieve deeltjes met kans op veranderingen van lichaamscellen
3
B
VGM_3.2-13 VGM_3.2-28 VGM_3.2-29
VGM_3.2-13 VGM_3.2-28 VGM_3.2-29
OSB-03-N
PBM's
VGM_4.3-46-(1-3)
L
en kanker tot gevolg waardoor dodelijk slachtoffer op termijn
7.6
Ioniserende straling
Blootstelling aan stralingsniveau
Blootstelling aan uitwendige bestraling met
(gesloten bronnen)
boven grenswaarden
kans op veranderingen van lichaamscellen en kanker tot gevolg waardoor dodelijk
3
B
L
slachtoffer op termijn
8
Arbeidsmilieu
8.1
Binnenklimaat
Blootstelling aan te droge lucht,
Slecht binnenklimaat kan leiden tot
koude, warmte, tocht, etc.
klachten, vermoeidheid en kans op ziektes
Blootstelling aan (extreme)
Blootstelling aan extreme
weersomstandigheden
weersomstandigheden met hitte kramp,
1
C
L
aan luchtwegen
8.2
Werkklimaat buiten
uitputting, onderkoeling, bevriezing of verminderde handvaardigheid als gevolg
1
D
L
1
D
L
waardoor ernstig letsel of effect op de gezondheid
8.3
Hinderlijk geluid
Blootstelling aan hinderlijk geluid
Blootstelling aan hinderlijk geluid met
(concentratieverlies)
(<80 dB(A))
verstoring of belemmering van communicatie en concentratieverlies als gevolg, mogelijk geringe effecten op de gezondheid
8.4
Legionella
Besmetting van water door
Inademing van besmette waternevels uit
legionellabacterie
stilstaande watersystemen kan leiden Legionairsziekte met ernstige schade aan
3
A
L
de gezondheid © 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 35 van 41
gevaarbronnen
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
Ziektedragende
Tekenbeet
Tekenbeet kan leiden tot de ziekte van
insecten
Lyme met ernstige schade aan de
Risico
8.5
Kans
No.
Gevolg
Gevaar en
3
B
L
Beheerst via: Dragen van goede kleding
gezondheid
8.6
Griepvirus/pandemie
Infectie door griepvirus (evt. bij
Bij uitbraak van pandemie van gevaarlijk
pandemie)
virus kan leiden tot veel ernstig zieken en
2
A
L
Voorlichting via bedrijfsarts en intranet Calamiteitenplan
VGM_3.2-17 VGM_3.2-18
VGM_3.2-18
VGM_3.2-18
VGM_3.2-17
Werktijdenwet VGM_3.2-11
Functioneringsgesprekken MO PBGO's
Functioneringsgesprekken MO PBGO's
mogelijk dodelijke slachtoffers
9 9.1
9.2
Ergonomie Slecht toegankelijk
Beknelling, fysieke overbelasting
Een niet optimale of slechte werkhouding
equipment en/of
en werkomstandigheden veroorzaakt
werkplek
spierverrekking en vermoeidheid
Handmatig
Fysieke overbelasting
2
C
L
Overmatige belasting door zwaar tillen
verplaatsen van
veroorzaakt spierverrekking met mogelijk
materialen
chronisch effect op de gezondheid en
2
C
L
blijvende schade aan de gezondheid
9.3
Statische arbeid
Overmatige spierbelasting
Overmatige belasting door eenzijdig
(controlekamer, autorijden)
belasten van bepaalde spieren veroorzaakt spierverrekking met mogelijk chronisch
2
C
L
effect op de gezondheid en blijvende schade aan de gezondheid
9.4
Beeldschermwerk
Overmatige herhaalde
Overmatig en langdurig werken met
spierbelasting
beeldschermen veroorzaakt RSI en
1
C
L
oververmoeidheid van de ogen
10 10.1
Psychische factoren Lange/onregelmatige
Fysieke en geestelijke
Onvoldoende rust kan leiden tot
werkuren, roosters,
overbelasting, solitair werken
vermoeidheid en gevaarlijke situaties en
Onvoldoende
Verlies concentratie, te hoge
Onvoldoende afstemming tussen taken en
afstemming functie-
werkbelasting
competenties veroorzaken te lage of te
ploegen
10.2
2
D
M
slechte uitoefening van het werk
inhoud/werkdruk
hoge werkdruk, hetgeen kan leiden tot
2
C
L
onveilige werksituaties en stress
10.3
PSA/ Werkstress
Slechte organisatie of
Onrealistische doelen of planning en/of een
communicatie, werkdruk
slecht functionerende organisatie kan leiden tot stress, schade aan de
2
D
M
gezondheid en onveilige situaties © 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 36 van 41
11
Gevaarlijke gebeurtenis
Scenario's met gevolgen
Vallen op zelfde hoogte
Struikelen of uitglijden over oneffen of
Risico
gevaarbronnen
Kans
No.
Gevolg
Gevaar en
Beheerst via:
Werken op hoogte, vallen
11.1
Struikelen, vallen, uitglijden
gladde ondergrond, waardoor mogelijk
Orde en netheid Veiligheidsrondes/inspecties
Keuring door ABOMA, Keboma VGM_4.3-38-(1-4)
3
D
M
4
B
M
3
C
M
VGM_4.3-38-3 CSA-38-N
3
B
L
VGM_4.3-38-3 CSA-38-N
4
B
M
3
B
L
2
B
L
2
B
L
ernstig letsel
11.2
Hijsen en heffen
11.3
Werken op hoogte (
Vallen van lasten, overbelasting of foutief gebruik
waardoor ernstig letsel
Verlies van evenwicht en vallen
Verliezen van evenwicht en mogelijk vallen
ladders, daken)
11.4
Werken in putten en
van hoogte, waardoor dodelijk slachtoffer Verzakken, verschuiven of instorten
sleuven
11.5 12 12.1
Steigers
Getroffen worden door vallende lasten,
Bedolven worden en mogelijk verstikken waardoor dodelijk slachtoffer
Verlies van evenwicht, vallende
Verliezen van evenwicht en mogelijk vallen
voorwerpen
van hoogte, waardoor dodelijk slachtoffer
Posttraumatische
Blootstelling aan gevaarlijke
Blootstelling aan gevaarlijke situaties of
stress
situaties en ongevallen
zeer ernstige ongevallen kunnen leiden tot
VGM_4.3-38-3
Overige risico's
stress of depressies
12.2
12.3 12.4
Mensen
Dieren Alcohol- en
Blootstelling aan geestelijk en
Blootstelling aan geestelijk en lichamelijk
lichamelijk geweld bij conflict
geweld kunnen leiden tot stress en schade
situaties
aan de gezondheid
Gevaar door agressieve dieren
Blootstelling aan agressieve dieren kunnen
(honden, wespen)
letsel veroorzaken
Gebruik van alcohol of medicijnen
Gebruik van alcohol buiten werktijd en het
drugsgebruik
Gedragscode
gebruik van zware medicijnen kunnen de uitoefening van het werk geestelijk en
2
B
L
lichamelijk beïnvloeden en kan leiden tot onveilige situaties
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 37 van 41
1
6.2
ALG. STAF
TV
CSC
FP
Vrijkomen van aardgas bij
TN/X
Explosieve atmosfeer
TOLS
Gevaarlijke gebeurtenis
TOLT
gevaarbronnen
TOL
Gevaar en
TOI
Risico nr.
Volgnr.
Bijlage 5. Plan van aanpak
ontstekingsbronnen o.a. door: * Bediening big joe
V
V
V
V
V
V
Wegverkeer
Ongeval op de weg
3
1.1
Aardgas in
Vrijkomen van aardgas of
transportleidingen
condensaat onder hoge druk
Gasflessen
Blootstelling aan hoge druk
4
1.2
gasstroom 5 6
1.3 1.4
Slangen en
Losraken of barsten, vrijkomen van
koppelingen
hogedrukgas
Aardgas in opslag-
Vrijkomen van aardgas onder hoge
systemen
druk
Gereed
a. Toetsen procedures gasvrij maken in
TV
2010
TV
2010
c. Vergrendel- en labelprocedure toetsen
TV
2010
Defensive Driving heroverwegen
TV
Aanbevelingen ZEI rapport uitvoeren
TOLW
(TV-B 08.1010)
TOLO
Geen
-
-
Aanbevelingen naar aanleiding van
TOLS
2010
Aanbevelingen ZEI-rapport uitvoeren
TOLW
2010
(TV-B 08.1010)
TOLO
Aanbevelingen ZEI-rapport uitvoeren
TOLW
(TV-B 08.1010)
TOLO
Aanbevelingen ZEI-rapport uitvoeren
TOLW
(TV-B 08.1010)
TOLO
Aanbevelingen naar aanleiding van
TOLS
2010
Vergrendel- en labelprocedure toetsen
TV
2010
Vergrendel- en labelprocedure toetsen
TV
2010
Kritische aardingen inventariseren
TOS
2011
b. Toetsen juiste meetprocedure gasdetectiemeters
* Afblazen HTL-leiding 5.1
door:
de praktijk
* Stopple operaties 2
Actie Aanvullende maatregelen
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V V
V V
V
V
V
2010
PE-onderzoek uitvoeren
(drukvaten) 7 8
1.5 1.6
Aardgas in installaties Vrijkomen van aardgas onder hoge en stations
druk
Inerte gassen t.b.v
Blootstelling aan hogedruk-
bijv.purging,
gasstroom
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
2010 2010
lektesten 9 10 11 12
1.7 3.1 3.2 3.5
Luchtsystemen
Blootstelling aan hogedruk-
(8 bar)
luchtstroom
Elektriciteit (LV,
Aanraking met onder spanning
50V-1000V)
staande delen
Elektriciteit (HV,
Aanraking met onder spanning
> 1000V)
staande delen
Elektrostatische
Opbouw van lading op stalen
lading
onderdelen
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
V
V
V
V
V
V
PE-onderzoek uitvoeren V
Blad 38 van 41
V
V
V
V
ALG. STAF
V
V
TV
V
CSC
V
FP
zuurstof (N2, CO2)
TN/X
Een omgeving met onvoldoende
zuurstofverdringende
TOLS
Verstikkende en
TOLT
Gevaarlijke gebeurtenis
TOL
4.2
gevaarbronnen
TOI
Risico nr.
Volgnr. 13
Gevaar en
Actie Aanvullende maatregelen
door:
Gereed
Beoordelen of er bij TZ aanvullende
TZ
2010
TOLT
Gereed
TOL
Gereed
TV
2010
geen
-
-
Top tien checklist uitrollen
TO, TN,
2010,
FPL
2011
TO, TN,
2010,
FPL
2011
CSC
Medio
risico's zijn
stoffen 14 15
5.3 6.1
Waterwegen Brandbare gassen
Vallen in water
V
Bestaande procedure (TOLT) beoordelen op volledigheid
Vrijkomen van aardgas bij
a. Opvolgen aanbevelingen incident
ontstekingsbronnen
Workum (melding 11215194) en Gorredijk (melding 3888) V
V
V
V
V
V
b. Inventarisatie en evaluatie voor het bepalen van de hoeveel brandblussers en de plaatsen van de blussers in de compressorhallen (conform OSA-12-N en NEN)
16 17
6.3
Brandbare
Lekkage (condensaat, methanol,
vloeistoffen
olie)
11.2 Hijsen en heffen
Vallen van lasten, overbelasting of foutief gebruik
18
11.6 Steigers
Verlies van evenwicht, vallende voorwerpen
19
11.1 Struikelen, vallen,
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Vallen op zelfde hoogte
uitglijden
V
V
V
V
V
V
V
Top tien checklist uitrollen Toetsen gedragsregels HK Uitwerken 5S methode in CM Deventer
2010 FPL
20 21
7.1
Geluid
11.3 Werken op hoogte
Blootstelling aan lawaai (>80 dB(A)) Verlies van evenwicht en vallen
(ladders, daken) 22
2.4
Slijpen en schuren
Vrijkomen van slijpstof en hete metaaldeeltjes
23
10.1 Lange/onregelmatige werkuren, roosters,
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Resultaat onderzoek van afblazen Top tien checklist uitrollen Top tien checklist uitrollen en evalueren Vastleggen welke activiteiten kunnen
Fysieke en geestelijke overbelasting, solitair werken
ploegen
V
V
V
V
V
V
TOI
2010
TO, TN,
2010,
FPL
2011
TO, TN,
2010,
FPL
2011
TOX
2010
PA
2010
opvolgen (gereed medio 2010)
V
vallen onder solitair werken. Beleid voor zwangeren in ploegendienst.
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 39 van 41
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
V
V
V
V
ALG. STAF
V
TV
FP
V
CSC
TN/X
communicatie, werkdruk
TOLS
Slechte organisatie of
TOLT
10.3 Werkstress/PSA
Gevaarlijke gebeurtenis
TOL
gevaarbronnen
TOI
Risico nr.
Volgnr. 24
Gevaar en
V
V
Actie Aanvullende maatregelen
door:
Gereed
Opvolgen aanbevelingen uit het MO
check
Medio
door PA
2010
Blad 40 van 41
Verzendlijst Archief, RvB: M. Kramer J: C. Pisuisse L: G. H. Graaf P: M. Versteeg T: E. Dam BI: J. van den Hanenberg TV: TO: TA: TL: TN: TZ:
R. Kornalijnslijper P. Romer P. Schuddebeurs E. Freese R. Rombout E. Mollink
Focal points: TOSA: W.J. Bakker TOLS: A. Kooi TOLT: F.A. de Jong FP: B. van Engelenhoven CSC: J. Schouten TVS: J. Bos OR:
G. Witteveen-Brouwer
© 2009 N.V. Nederlandse Gasunie, Groningen, kenmerk TV-B 09.2237
Blad 41 van 41