Gezondheidspromotie, ziektepreventie en evaluatie Duurzaam werken aan preventie
Guido Van Hal
Happy Birthday Logo!
Inleiding • Gezondheidswinst is mogelijk door een gezonde levensstijl (gezondheidspromotie) en door deelname aan programma’s voor ziektepreventie • Vooral bij chronische aandoeningen (hart- en vaatziekten, kanker) • Enorme uitgaven voor curatieve geneeskunde • Besef dat mensen zelf medeverantwoordelijk zijn voor hun gezondheid • ‘Genees’kunde heeft niet steeds voor alles een oplossing
Memorandum VIGeZ • En toch… • Vlaams budget voor preventie in 2013: 41 miljoen euro (30,4 miljoen preventief gezondheidsbeleid en 10,9 miljoen naar vaccinatieprogramma’s) • Vergelijk: RIZIV-uitgaven: 35,5 miljard euro in 2011, waarvan 24,8 miljard enkel aan geneeskundige verstrekkingen • Dit komt erop neer dat 0,4 % van onze gezondheidsuitgaven naar preventie gaat
Memorandum VIGeZ • Volgens het OESO-rapport besteden ontwikkelde landen gemiddeld 3% van hun gezondheidsbudget aan preventie. Voor Vlaanderen betekent dit: +150 tot +600 miljoen euro extra, het VIGeZ en sector vragen een bescheiden verdubbeling van het budget: +40 miljoen euro
Gezondheidspromotie - ‘The process of enabling individuals and communities to increase control over the determinants of health and thereby improve their health’ (Nutbeam) - ‘GVO houdt verband met het helpen van mensen, via leerprocessen, om op vrijwillige basis een leefstijl aan te houden die bevorderlijk is voor de gezondheid’ (Maes/Snoeckx) - ‘GVO is moderne Don Quichotterie, een gevecht tegen de bierkaai, beladen met vetten en sigaretten’ (Van Zonneveld)
Keywords – Complexiteit – Planmatigheid – Evaluatie – Evolutie
Het begrip gezondheid volgens de WHO • Gezondheid • ‘Een toestand van volledig fysiek, mentaal en sociaal welzijn en niet louter de afwezigheid van ziekte of handicap’ • Gezondheidsbevordering Welzijn, geluk
Evolutie van het begrip gezondheid • Klassieke geneeskunde: ziektebestrijding • Indien gezondheidszorg en -bevordering primair worden gesteld wordt ziektebestrijding daarvan een onderdeel
Evolutie van het begrip gezondheidspromotie • Als gezondheidszorg en -bevordering primair worden gesteld, bezit gezondheid volgende eigenschappen: – – – – –
Heeft met de hele mens te maken Is van de mens zelf Is relatief Biografisch proces Ecologisch proces
De WHO en gezondheidspromotie • Health for all by the year 2000 • Internationale conferenties over gezondheidspromotie: – – – – – – – –
Ottawa (1986) Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Jakarta (1997) Mexico (2000) Bangkok (2005) Nairobi (2009) Helsinki (2013)
De WHO en gezondheidspromotie • Het Charter van Ottawa (21.11.86) – – – – –
GVO via algemeen beleid Scheppen van een ondersteunende omgeving Persoonlijke vaardigheden ontwikkelen Acties binnen gemeenschappen verstevigen Gezondheidsdiensten heroriënteren
Plaatsbepaling van GVO in Vlaanderen • Beleidsbrief Preventieve Gezondheidszorg (1993-1997 – Minister Leona Detiège) • Versnippering van bevoegdheden • Gering budget • Nood aan coördinatie • Multi-factorieel karakter van gezondheidsproblemen
Gezondheidspromotie en ziektepreventie in Vlaanderen • Federale logica en Kafkaïaanse toestanden • Salmonella’s in zeewater bij eb: – Federaal
• Salmonella’s in zeewater bij vloed: – Vlaams Gewest (indicator van vervuiling) – of Vlaamse Gemeenschap (bescherming baders)
Het Vlaams Preventiedecreet • Decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid (BS: 03/02/2004) • Doel: • Beter en langer leven: winst in kwalitatieve en in kwantitatieve zin door: gezondheidsbevordering (positief beïnvloeden) en ziektepreventie (negatieve invloed uitschakelen) zowel binnen de gezondheidssector (gezondheidsbeleid) als daarbuiten (facettenbeleid)
Plaatsbepaling van gezondheidspromotie en ziektepreventie in Vlaanderen • Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) • Logo’s
Indeling Logo’s
Gezondheidspromotie en ziektepreventie in Vlaanderen • LOKAAL GEZONDHEIDSOVERLEG (LOGO) • 15 Logo’s in Vlaanderen • 6 prioritaire gezondheidsdoelstellingen: – – – – – –
Roken Voeding en beweging Borstkankerscreening Privé- en verkeersongevallen Infectieziekten Depressie en zelfmoord
Voeding en beweging
Modellen en theorieën Theory of planned behaviour (Ajzen 2011)
Contextualiseren
Gedragsverklaringsmodellen • Er is niets praktischer dan een goede theorie: – Determinanten van gedrag in kaart brengen – Ontwikkelen van programma’s om tot gedragsverandering te komen – Evaluatie van programma’s en theorie
Evaluatie van preventieactiviteiten in Vlaanderen • Veelal met kennisvermeerdering als belangrijkste doelstelling • Vaak folders, posters en ander voorlichtingsmateriaal • Naast voorlichting is het noodzakelijk dat de nodige voorzieningen aanwezig zijn om het gewenste gedrag te kunnen ontplooien • Ook regulering en wetgeving blijven belangrijk
Effectiviteit van preventie • Belang van de doelstellingen • B.v.: kennisvermeerdering, gedragsverandering, behoud van gedragsverandering, een betere gezondheid, kostenbeheersing in de gezondheidszorg,… • B.v.: alcohol en minderjarigen niet drinken, verhogen van de startleeftijd, ‘verstandig’ omgaan met alcohol,…
Effectiviteit van preventie • Langetermijnevaluatie is vaak onmogelijk (beperkte tijd en middelen), terwijl de effecten van preventie in het beste geval slechts na een zekere periode merkbaar zijn • Methodologisch is het vaak moeilijk om bepaalde effecten toe te schrijven aan de preventie-acties (b.v. bij inschakeling massamedia is het praktisch onmogelijk om een controlegroep te vinden die niet is blootgesteld aan de voorlichting)
Effectiviteit van preventie • Vaak zijn preventieprogramma’s ingebed in grotere gezondheidsprogramma’s, zodat het precieze effect onafhankelijk van andere inspanningen niet is vast te stellen • Clinici hebben een onderzoekstraditie waarin het experimenteel onderzoeksdesign (clinical trial) volgens een biomedisch model wordt geanalyseerd. Preventie werkt doorgaans vanuit een ‘Public Health Model’ waarbij de effecten worden onderzocht op groeps- of populatieniveau
Effectiviteit van preventie • Voorbeeld: borstkankeropsporing. Veel clinici vinden het heel erg als er valsnegatieven zijn en vinden dat het aantal vals-positieven hieraan ondergeschikt is.
Effectiviteit van preventie • Soms wordt ‘verkeerde’ informatie doorgespeeld via preventie-activiteiten • Voedingsadvies in de jaren ‘40 en ‘50 (V.S.): – Veel eieren – Rood vlees – Schaaldieren
• Cannabis is schadelijk?
Effectiviteit van preventie • ‘Verkeerde’ informatie die wordt doorgespeeld • Australische campagne tegen brandwonden bij kinderen: – Aanraden van gasfornuizen boven elektrische. Later onderzoek: gasfornuizen veroorzaken veel meer brandwonden bij kinderen dan elektrische fornuizen
Borstkankeropsporing • ‘Secundaire preventie’ • Verkeerde informatie? (van wie dan?) Informed choice? (heel zeker) • Independent UK panel on breast cancer screening • Gezondheidsraad Nederland • Kwaliteit is primordiaal
0% Routine zwarting
DOKA: veilige lichten
DOKA: lichtlekken
Lichtkast
Beeldreceptor: verschillen
kV: precisie
AEC: dikte compensatie
AEC: kV compensatie
AEC: korte termijn reproduceerbaarheid
AEC: maximale stapgrootte
Kwaliteitsborging
beeldkwaliteit en dosis binnen borstkankeropsporingsprogramma
Percentage van de diensten dat faalde bij acceptatie (2001)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% Routine zwarting
DOKA: veilige lichten
DOKA: lichtlekken
Lichtkast
Beeldreceptor: verschillen
kV: precisie
AEC: dikte compensatie
AEC: kV compensatie
AEC: korte termijn reproduceerbaarheid
AEC: maximale stapgrootte
Kwaliteitsborging
beeldkwaliteit en dosis binnen borstkankeropsporingsprogramma
Percentage van de diensten dat faalde bij jaarlijkse test (2007)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Borstkankeropsporing Vlaanderen • Wat zou er gebeuren zonder Vlaams programma? (overscreening, valspositieven, straling, remgeld, kosten RIZIV,…)
Effectiviteit van preventie • Preventiemaatregelen waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn, worden niet altijd in het beleid doorgevoerd. De overheid heeft b.v. heel wat voordelen bij de verkoop van sigaretten en alcohol (accijnzen), waardoor krachtige maatregelen vaak achterwege blijven Tobacco Control Scale - Alcoholplan
Evidence based werken • Maar toch… • Steeds grotere vraag van de Vlaamse overheid om ‘evidence based’ te werken op het vlak van preventie. • ‘Gezondheidskundige analyse’ is een noodzaak als men aan preventie wil doen
Relatie ‘gezond gedrag’ – gezondheid • • • •
Belloc en Breslow (1972) 1965 – Alameda County (Californië) 7.000 inwoners longitudinaal opgevolgd De ‘Alameda Seven’: • • • • • • •
7-8 u. slaap/nacht ontbijt iedere dag nauwelijks eten tussen maaltijden goed op gewicht niet roken matig of geen alcohol sport
Relatie ‘gezond gedrag’ – gezondheid • Bij diegenen waarbij alle 7 kenmerken aanwezig waren, was de gezondheidstoestand dezelfde als bij diegenen die 30 jaar jonger waren en waarbij geen enkel kenmerk aanwezig was • De mortaliteit van hen die alle kenmerken vertoonden, was bij mannen: 28% van diegenen waarbij max. 3 kenmerken voorkwamen en bij vrouwen: 43%
Relatie ‘gezond gedrag’ – gezondheid • Recent: Zevenlandenstudie – 50-jarig cohortonderzoek – jubileum maart 2014 • USA, Nederland, Joegoslavië, Japan, Finland, Italië, Griekenland • www.sevencountriesstudy.com • 12.763 deelnemende mannen, waarvan er nu nog 200 in leven zijn
Relatie ‘gezond gedrag’ – gezondheid • Leverde 500 wetenschappelijke publicaties op • Enkele bevindingen: • >4 kopjes thee per dag: 60% minder kans op fatale hartaanval • Elke 10 gram vezels extra per dag: 17% minder kans op een fatale hartaanval • Minder verzadigde vetten maar meer vette vis (b.v. makreel, haring)
Relatie ‘gezond gedrag’ – gezondheid • Twee glazen wijn per dag: 39% minder kans op een fatale hartaanval (rood of wit) • Roken: 66% meer kans om te overlijden aan hart- en vaatziekten • Fysieke activiteit: matig bewegen op het werk: 21% minder kans om te sterven aan een hartaanval dan iemand met een zittende job
Relatie ‘gezond gedrag’ – gezondheid • Fysieke activiteit: minstens drie keer per week 20 minuten flink stappen of fietsen: 34% minder kans op hart- en vaatziekten • 10 gram donkere chocolade per dag: 50% minder kans om hart- en vaatziekten te ontwikkelen
Kosteneffectiviteit van preventie • Preventie is niet altijd kostenbesparend in termen van financiële kosten. De kwaliteit van het leven is echter ook belangrijk • Men dient dan een verbeterde gezondheid te beschouwen i.p.v. besparingen van medische kosten
Effectiviteit van preventie • Acceptatie van de campagnes en programma’s door de doelgroep • Preventieve gezondheidszorg heeft nog vaak weinig belangstelling voor het ‘verkopen’ van gezondheidspromotie • Nog veel te leren van de commerciële sector
Effectiviteit van preventie • Social marketing process • Relevant product voor de potentiële noden van de verbruiker (Product) • Goede promotie (Promotion) • Overal beschikbaar waar mensen inkopen doen (Placement) • Tegen een betaalbare prijs (Price)
Blijvende vragen • 4de Symposium over Volksgezondheid, 1995 (Brussel) • Prof. Peter Hjort: ‘Prevention: the wish of everybody, the priority of nobody’ • International Seminar in Health Education, 1970 (Manchester): ‘Health education is everybody’s concern and nobody’s business’
Uit de lezing van Prof. Hjort… • Individuele levensstijl vs. sociale rechtvaardigheid • Is gezondheid het belangrijkste doel in het leven? • Wat heeft GVO te bieden op het vlak van kwaliteit van het leven? • Morele kwestie • Compliance vs. empowerment
Uit de lezing van Prof. Hjort… • Vergeten we geen prioriteiten? • Medicalisatie • Neiging van artsen om preventie en promotie te verwaarlozen • Alcohol en de U-vormige curve • Is preventie kostenbesparend?
