Prospectieve risicoinventarisatie

Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit 20 juni 2011

Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA

Prospectieve risicoinventarisatie

Definitie – Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico’s) te inventariseren en preventief in te perken. – Gevolgde techniek: – (H)FMEA, SAFER

20 juni 2011 2


Begrippen 1 (potentiële) Faalwijze

Manier waarop processtap kan falen

Wat kan er fout gaan?

Potentiële gevolgen

Gevolgen van een faalwijze

Wat kan er gebeuren als het fout gaat?

Oorzaak

Reden waarom processtap kan falen

Waarom kan het fout gaan?

Risicoscore: ernst x frequentie

Getal dat uitdrukking geeft aan mate van risico

Hoe erg zijn de gevolgen?

Waarneembaarheid/ corrigeerbaarheid

Is gevaar opvallend / waarneembaar?

Valt het op? Hoe en waaraan zie je dat? 20 juni 2011 3


Begrippen 2 Elimineren of beheersen? Accepteren

Het mag nooit meer voorkomen of kans zo klein mogelijk

Altijd actie omdat je iets moet doen. We (moeten) accepteren dat het zo gaat

20 juni 2011 4


PRI in vijf stappen 1. 2. 3. 4. 5.

Keuze proces en afbakening Samenstelling werkgroep Procesbeschrijving Risicoanalyse Acties en uitkomsten

20 juni 2011 5


Stap 1: Keuze proces en afbakening Tips

Valkuilen

– – – – –

– Onduidelijke opdracht – Te uitgebreid – Doel is niet efficiëntie maar patiëntveiligheid – Duidelijk maken dat anderen hun werk niet goed doen – Team staat er niet achter (veiligheid) – “Er gaat nooit wat fout”

Ondubbelzinnig proces Helder en afgebakend Gebruik incidenten etc voor keuze Kies proces, geen incident Zorg voor draagvlak management (aanwezig) – Eenvoud versus complexiteit eerste keer

20 juni 2011 6


Stap 2: Samenstelling werkgroep Hoe?

Tips

– – – – –

– Plan bijeenkomst vooraf (2 uur) – Met welk doel vraag je iemand?

Multidisciplinair Kies begeleider, voorzitter, notulist Voeg evt. patiënt/familielid toe Deskundige nodig? Wanneer? Betrek management bij PRI

–Beslisser, meedenken, informant

– – – –

Gebruik laptop en beamer Beperk tijdsinvestering Wees open! Niet eens zijn is kracht! Let op: –Verborgen agenda –Vooroordelen, conflicten uit verleden

20 juni 2011 7


Stap 3: Procesbeschrijving – Verdeel proces in enkele deelprocessen – Nummer deelprocessen en maak stroomdiagram – Benoem per deelproces afzonderlijke processtappen – Geef processtappen nummers en maak stroomdiagram – Bepaal focus analyse

20 juni 2011 8


Tips bij procesbeschrijving – Beschrijf proces en maak stroomschema – Maak bewuste keuze in detail (omvangrijk detaillistisch vs globaal) – Loop proces fysiek na, verifieer beschrijving – Beschrijf ieder afzonderlijk proces vooraf – Maak focus niet te klein, wees relevant

1. Vastleggen chemokuur in dossier

2. Schrijven receptdeel / invoer medicator

3. Controle door ziekenhuisapotheker

Bereiding klinische faramacie

4. Aflevering afdeling

5. Voorbereiding afdeling

6. Aanhangen / inlopen cytostaticum

7. Verslaglegging dossier 20 juni 2011 9


Voorbeeld

20 juni 2011 10


Aan de slag 1: Procesbeschrijving Brand – Er is een brand ontstaan op een psychiatrische unit die geheel los staat van een hoofdgebouw.

20 juni 2011 11


Na de oefening

20 juni 2011 12


Stap 4: Risicoanalyse – Benoem per processtap alle mogelijke faalwijzen – Bepaal voor elke faalwijze: – – – –

Potentiële gevolgen (patiënt) Ernst van gevolg (ernst 1-10) Van elke faalwijze een of meer oorzaken Frequentie (kans op optreden) (1-10)

– Inschatting waarschijnlijkheid tijdige ontdekking (+ correctie) (1-10) – Bepaal risico-prioriteitsgetal voor elke faalwijze – Risico-prioriteitsgetal = ernst * frequentie *ontdekking

– Bepaal voor welke faalwijze / oorzaak of meer onderzoek nodig is

20 juni 2011 13


Ernst (~ ISO 14971 -> HFMEA (PRI)) 1

Geen gevolgen voor de patiënt en volgende processtappen.

3

Geen gevolgen voor de patiënt en licht ongemak mogelijk bij volgende processtappen.

5

Beïnvloedt patiënt en/of volgende processtappen.

8

Tijdelijke gevolgen voor de patiënt

9

Blijvende gevolgen voor de patiënt

10

Fatale gevolgen voor de patiënt

20 juni 2011 14


Frequentie 1

Nooit

2

Binnen onze instelling nooit

4

Zelden

6

Regelmatig

8

Vaak

10

(bijna) Altijd

20 juni 2011 15


Risicoscore = Ernst x Frequentie

20 juni 2011 16


Waarschijnlijkheid ontdekking / corrigeerbaarheid 1

Zeker vastgesteld

3

Waarschijnlijk vastgesteld

5

Redelijke kans op ontdekking

7

Lage kans op ontdekking

9

Waarschijnlijk onopgemerkt

10

Zeker onopgemerkt

20 juni 2011 17


Risico-prioriteitsgetal – Risicoscores -> prioriteit

20 juni 2011 18


Aan de slag 2: team vult tabel verder in ernst

frequentie

waarneembaarheid

20 juni 2011 19


Stap 5: Actie en uitkomsten

– Bepaal voor elke oorzaak: – Elimineren – Beheersen – Accepteren

20 juni 2011 20


Stap 5: Actie en uitkomsten Doorgaan – (extra) beheersmaatregelen nodig? (frequentiescore omlaag of waarneembaarheid omhoog) – Elimineer processtap. Meestal zal dat niet mogelijk zijn. – Elimineren of extra beheersmaatregelen niet mogelijk: accepteer risico Hoge eisen stellen aan opleiding medewerker. Stoppen – Er lijkt sprak te zijn van een aanvaardbaar risico. Er zijn voldoende maarregelen genomen.

20 juni 2011 21


Aan de slag 3: Acties – Benoem uitkomstmaat – Benoem verantwoordelijke – Vraag akkoord management

20 juni 2011 22


Classificatie met indicatie voor acties – – –

Eindhoven Classificatiemodel PRISMA Zie Praktijkgids VIM (www.vmszorg.nl)

20 juni 2011 23


Rapportage – Werk volgens format

20 juni 2011 24


Tot slot – Management – Aanbieden – Goedkeuring – Reactie

– Implementatie! – Evaluatie deelnemers werkgroep

20 juni 2011 25


Meer informatie, naslag – Praktijkgids Prospectieve Risicoinventarisatie –

www.vmszorg.nl

20 juni 2011 26

Einde

Prospectieve risicoinventarisatie

Recommend Documents