PROSPECTIEVE STUDIE NAAR INTRINSIEKE RISISCOFACTOREN VOOR ENKELDISTORSIES BIJ JEUGDVOETBALLERS

Faculteit: Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Vakgroep: Revalidatiewetenschappen en kinesitherapie Academiejaar 2009 - 2010

PROSPECTIEVE STUDIE NAAR INTRINSIEKE RISISCOFACTOREN VOOR ENKELDISTORSIES BIJ JEUGDVOETBALLERS Masterproef voorgelegd met het oog op het behalen van de graad van de master in de revalidatiewetenschappen en kinesitherapie

Door:

Bram DE WINNE Jasmien VANDEKERCKHOVE

Promotor:

Prof. Dr. E. Witvrouw

Mede-promoter: Prof. Dr. P. Roosen Co-promotor:

Lic. Ans Van Ginckel

Gent 2010

VOORWOORD

Deze

scriptie

handelt

over

intrinsieke

risicofactoren

voor

enkeldistorsies

bij

jeugdvoetballers. We kozen dit onderwerp omdat we beiden sterk geïnteresseerd zijn in de sportkinesitherapie en in het voetbal in het bijzonder. Op het gebied van letselpreventie heeft de voetbalwereld echter nog een grote weg af te leggen. De opgedane kennis zullen wij in de toekomst als master in de revalidatiewetenschappen en kinesitherapie gebruiken voor de revalidatie en preventie van enkeldistorsies binnen voetbalclubs.

Doch, deze scriptie hadden we onmogelijk kunnen verwezenlijken zonder de hulp van enkele mensen die we dan ook hartelijk willen bedanken.

Promotors E. Witvrouw en P. Roosen en Lic. A. Van Ginckel, voor de tijd die zij gestoken hebben in het nalezen en verbeteren van onze voorlopige versies. Hierdoor is deze scriptie geworden tot wat het nu is. We bedanken graag alle proefpersonen die deelnamen aan dit onderzoek door gemotiveerd mee te werken tijdens de testen en de jeugdwerking van SV Zulte-Waregem voor het bijhouden en opvolgen van de blessures en aanwezigheden. Ook onze ouders en vriend en vriendin willen we bedanken voor het vertrouwen en het geduld dat ze dit jaar hadden met ons. Tenslotte bedanken we nog de vakgroep revalidatiewetenschappen en kinesitherapie van de UGent voor het ter beschikking stellen van het nodige testmateriaal.

Veel leesplezier en bedankt aan iedereen!

Bram De Winne Jasmien Vandekerckhove

INHOUDSOPGAVE DEEL 1: LITERATUURSTUDIE...................................................................1 1. INLEIDING ..........................................................................................1 2. DEFINITIE VAN BLESSURE ..................................................................2 3. INCIDENTIE VAN BLESSURES..............................................................2 3.1 Incidentie van blessures bij jeugdsporters .......................................2 3.2 Incidentie van blessures bij jeugdvoetballers ...................................6 4. RISICOFACTOREN .............................................................................11 4.1 Extrinsieke risicofactoren voor blessures bij jeugdvoetballers........11 4.1.1 Omgevingscondities ......................................................................... 11 4.1.4 Spelpositie ...................................................................................... 13 4.1.5 Tijdstip ........................................................................................... 13 4.1.6 Externe bescherming ....................................................................... 14 4.1.7 Trainer ........................................................................................... 14 4.2 Intrinsieke risicofactoren voor blessures in jeugdvoetbal...............14 4.2.1 Leeftijd........................................................................................... 14 4.2.2 Geslacht ......................................................................................... 15 4.2.3 Lichaamssamenstelling ..................................................................... 16 4.2.4 Niveau ........................................................................................... 16 4.2.5 Psychologische toestand ................................................................... 16 4.2.6 Blessuregeschiedenis ....................................................................... 16 4.2.7 Lichaamseigenschappen ................................................................... 17 4.3 Extrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies in jeugdvoetbal......18 4.3.1 Omgevingscondities ......................................................................... 18 4.3.2 Mechanisme .................................................................................... 18 4.3.3 Spelpositie ...................................................................................... 19 4.3.4 Tijdstip ........................................................................................... 19 4.3.5 Externe bescherming ....................................................................... 19 4.4 Intrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies in jeugdvoetbal ......20 4.4.1 Geslacht ......................................................................................... 20 4.4.2 Lichaamssamenstelling ..................................................................... 20 4.4.3 Blessuregeschiedenis ....................................................................... 20 4.4.4 Lichaamseigenschappen ................................................................... 21 4.5 Intrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies ...............................21 4.5.1 Lichaamssamenstelling ..................................................................... 21 4.5.2 Blessuregeschiedenis ....................................................................... 22 4.5.3 Lichaamseigenschappen ................................................................... 22 4.6 Rol van maturiteit in jeugdvoetbal ..................................................24

I

5. PREVENTIEMAATREGELEN.................................................................26 5.1 Preventiemaatregelen voor blessures in jeugdvoetbal....................26 5.2 Preventiemaatregelen voor enkeldistorsies in jeugdvoetbal ...........28 6. ALGEMEEN BESLUIT ..........................................................................31 DEEL 2: PROTOCOL................................................................................33 1. HYPOTHESEN ....................................................................................33 2. ONDERZOEKSDESIGN........................................................................33 2.1 Algemeen overzicht.........................................................................33 2.2 Materialen en methoden .................................................................33 2.2.1 Proefpersonen ................................................................................. 33 2.2.2 Metingen ........................................................................................ 34 3. BLESSUREREGISTRATIE ....................................................................48 4. STATISTISCHE ANALYSE ...................................................................49 DEEL 3: RESULTATEN ............................................................................51 1. INCIDENTIE BLESSURES ...................................................................51 2. ANTROPOMETRIE ..............................................................................54 3. KRACHT.............................................................................................56 4. LENIGHEID EN GEWRICHTSBEWEEGELIJKHEID ................................59 5. ALIGNEMENT.....................................................................................62 6. ALGEMEEN EVENWICHT ....................................................................64 DEEL 4: DISCUSSIE ...............................................................................66 DEEL 5: BRONNENLIJST ........................................................................70

II

DEEL 1: LITERATUURSTUDIE

1. INLEIDING

Voetbal wordt geassocieerd met een hoog aantal blessures. Hierdoor mist een speler gemiddeld 24 dagen training en competitie in de Engelse professionele competitie. Blessure incidentie ratio’s variëren tussen 0,5 en 29,9/1000u. Dit verschil zou verklaard kunnen worden door verschillende definities van blessures en registratieprocedures. Een hypothese stelt dat het aantal blessures verschilt naargelang het karakter van de speler, inclusief de leeftijd en het niveau. Zo hebben jonge voetballers van 13 en 14 jaar meer kans op overbelastingsletsels, ten gevolge van de immaturiteit van het musculoskeletale stelsel. Om de gezondheid en veiligheid van jonge voetballers te verzekeren is er nood aan een goede preventie en controle van blessures. Vooraleer deze vermeden kunnen worden, moeten eerst de oorzaken en de ernst hiervan in jeugdvoetbal gekend zijn. Het wordt bijgevolg nodig geacht de meest risicovolle groepen te identificeren (Price, Hawkins, Hulse en Hodson, 2004). Het aantal prospectieve studies naar blessures en mogelijke risicofactoren in jeugdvoetbal is echter beperkt. Dit

werk

heeft

als

doel

de

intrinsieke

risicofactoren

voor

enkelblessures

bij

jeugdvoetballers op te sporen. Vooraleer dit kon gebeuren, werd de literatuur omtrent blessures bij deze doelgroep verzameld. Het eerste deel gaat over de definitie van een blessure, met andere woorden wanneer spreekt men van een blessure? Als men weet wat een blessure is, kan men op zoek gaan naar de meest voorkomende blessures in de jeugdsport en meer specifiek in het jeugdvoetbal. Hiervoor zijn de extrinsieke en intrinsieke risicofactoren op een rij gezet. Als men de risicofactoren kent, kan men kijken hoe deze kunnen beïnvloed en/of vermeden worden bij jeugdvoetballers.

1

2. DEFINITIE VAN BLESSURE

De definitie van een blessure is binnen de literatuur over (jeugd)voetbal dikwijls verschillend. In de onderzoeken van Schmidt-Olsen, Jorgensen, Kaalund en Sorensen (1991) en Inklaar, Bol, Schmikli en Mosterd (1996) wordt de definitie van de Council of Europe (1989) gebruikt. Deze definitie stelt dat een voetbalblessure het resultaat is van deelname aan een officiële voetbalactiviteit met één of meer van deze gevolgen: -

een vermindering van omvang van voetbalactiviteiten

-

nood aan advies of behandeling

-

nadelige sociale of economische gevolgen

Junge, Chromiak en Dvorak (2000) definiëren een blessure als voetbal gerelateerd als er sprake is van minstens één week afwezigheid op training of wedstrijd. Peterson, Junge, Chomiak, Graf-Baumann en Dvorak (2000) verwoorden het als weefselbeschadiging ten gevolge van het spelen van voetbal, ongeacht de gevolgen met betrekking tot de afwezigheid op training of wedstrijd. Le Gall, Carling en Reilly (2006) beschrijven een blessure als een letsel opgelopen tijdens wedstrijd of training, die de speler verhindert deel te nemen aan normale training of wedstrijd voor meer dan 48 uur, de dag van de blessure zelf niet inbegrepen. De definitie van een blessure uit het onderzoek van Kakavelakis, Vlazakis, Vlahalis en Charissis (2003) sluit hier dicht bij aan. Deze definitie werd overgenomen van het National Athletic Injuries Registration System of the United States (NAIRS) en zegt dat een blessure leidt tot beperkte atletische participatie de dag na het gebeuren (Van Mechelen, Hlobi en Kemper, 1992).

3. INCIDENTIE VAN BLESSURES

3.1 Incidentie van blessures bij jeugdsporters

De deelname aan jeugdsport is enorm populair in de Westerse cultuur. Veel jongeren nemen een volledig jaar deel aan training en specialisatie binnen een sport vanaf heel jonge leeftijd. Op zesjarige leeftijd wordt er voor gymnastiek en tennis al 20 uur per week getraind. Vanaf deze jonge leeftijd wordt tevens in het hockey en het voetbal naar naburige dorpen gereisd om competitiewedstrijden te spelen. Veel onderzoeken (Blair, Kohl en Barlow, 1995; Paffenberger, Kamput en Lee IM, 1994) bewijzen dat fysieke activiteit een positief effect heeft op de gezondheid. Dit wordt immers geassocieerd met een lagere mortaliteit en morbiditeit (Emery 2003).

2

Fysieke activiteit brengt echter ook blessures met zich mee. Deze blessures zijn een grote economische kost voor onze maatschappij en kunnen op lange termijn een negatief effect hebben op de sportparticipatie van de jonge atleet (Caine D., Caine C. en Maffuli, 2006). Rechel, Yard en Comstock (2008) registreerden het aantal blessures, uitgedrukt in Athlete Exposure, tijdens het schooljaar 2005 – 2006 voor vier sporten (football, voetbal, basketbal en worstelen) op 100 scholen. Athlete Exposure (AE) wordt hier gedefinieerd als één atleet die deelneemt aan één training of wedstrijd waarbij er kans is dat hij een blessure oploopt. Het gemiddeld aantal blessures was 2,51/1000AE. Een duidelijk verschil was gevonden tussen het aantal opgelopen tijdens de wedstrijd (4,63/1000AE) en tijdens de training (1,69/1000AE). Deze auteurs stellen vast dat binnen deze vier sporten het enkelgewricht het meest geblesseerde lichaamsdeel is, gevolgd door hoofd/gezicht/nek en bovenbeen/bekken. De meest voorkomende types van blessures waren sprains en strains (52,1%), gevolgd door contusies (12,3%), fracturen (9,8%) en hersenschuddingen (9,1%). Het grootste aantal gevolgen was een inactiviteit van maximaal één week (52,5%). Bij 30,3% zorgde het echter voor één tot drie weken inactiviteit, 6,8% resulteerde in meer dan 3 weken inactiviteit. Tot slot betekende het voor 10,4% het einde van het seizoen (Rechel et al., 2008).

Caine et al. (2006) geven in hun review de distributie van blessures bij jeugdsporters weer. De verdeling van blessures omvat beschrijvingen van persoonlijke factoren in relatie tot het ontstaan, locatie, het tijdstip en het gevolg van de blessures. De persoonlijke factoren omvatten de keuze van de sport, het niveau en het geslacht. Bij de keuze van de sport stellen de auteurs vast dat de drie gevaarlijkste sporten (uitgedrukt per 1000u) voor jongens respectievelijk ijshockey (tussen 5 en 34,4/1000u), rugby (3,4 tot 13,3/1000u) en voetbal (2,3 tot 10,6/1000u) zijn. Wanneer echter de blessures gerapporteerd worden volgens 1000AE dan stond cross-country running (10,9 tot 15/1000AE) op de eerste plaats. Voetbal (4,3 tot 17/1000AE) en baseball (2,8 tot 17/1000AE) staan op de tweede en derde plaats. Typerend voor deze sporten is het vele contact en het sprint-, sprong– en draaiwerk. Op basis van niveau van participatie merken deze auteurs op dat er meer blessures voorkwamen in de oudere leeftijdscategorieën. Oudere spelers creëren immers meer kracht als ze in duel gaan. Op basis van geslacht is er geen duidelijk verschil in het aantal blessures, wel in de locatie. Meisjes zouden over het algemeen meer kans hebben op knieblessures.

3

Mogelijke verklaringen hiervoor zijn hormonale verschillen, verschillen in laxiteit, anatomische verschillen en verschillen in motorische controle.

De locatie van de blessure kan opgedeeld worden in anatomische locatie en in omgeving. Op basis van anatomische locatie tonen Cain et al. (2006) aan dat de meeste letsels bij jeugdsporters zich bevinden in het onderste lidmaat, meer bepaald de knie en de enkel. Dit is echter volledig sportafhankelijk. In baseball, judo, gymnastiek en snowboarden zijn letsels aan het bovenste lidmaat immers frequenter. Op basis van omgevingscondities is er nog niet veel onderzoek verricht. Wel werd onderzocht of wedstrijden een hoger risico inhouden dan trainingen. Op trainingen zouden meer blessures optreden aangezien meer uren getraind wordt. Echter uitgedrukt in incidentie rate (/1000u) zijn competitiewedstrijden (5/1000u) duidelijk risicovoller in vergelijking met trainingen (1,7/1000u). Een mogelijke verklaring is dat de intensiteit en snelheid hoger liggen tijdens wedstrijden dan tijdens trainingen.

Over geografische lokalisatie is nog geen eenduidigheid bereikt in de literatuur. In het zaalvoetbal worden wel reeds meer blessures gerapporteerd dan in het veldvoetbal (Hoff en Martin, 1986). De reden is dat de intensiteit hoger ligt aangezien er op een kleiner veld wordt gespeeld, met minder spelers en de bal niet ver buiten kan rollen. Deze bevindingen worden echter tegengesproken door Emery, Meeuwisse en Hartmann (2006) die een even hoge blessure incidentie vonden bij zaal – en veldvoetballers.

Het tijdstip van de blessures wordt door Cain et al. (2006) opgedeeld in aard van blessures (acute letsels of overbelastingsletsels) en het chronologische tijdstip van blessures. Met betrekking tot de aard van blessures concluderen ze dat, in jeugdsport, overbelastingsletsels frequenter worden aangetroffen in vergelijking met letsels in volwassen sporten, aangezien er vanaf jonge leeftijd reeds veel sportspecifieker wordt getraind. Bij oudere spelers zijn er meer contactgerelateerde blessures. Het chronologische tijdstip toont aan dat in basketbal, rugby, taekwondo en worstelen de meeste blessures ontstaan op het einde van de wedstrijd, gedurende het laatste kwart. Stijgende vermoeidheid is hiervoor een plausibele verklaring. In gymnastiek vallen dan weer meer blessures in het begin van de wedstrijd of training, mogelijks te wijten aan een te korte opwarming voor de grote bewegingsvereisten. Er wordt ook aangetoond dat er meer letsels vallen na een korte periode van mindere training en tijdens de voorbereiding. Een gebrek aan wedstrijdfitheid zou dit fenomeen kunnen verklaren.

4

Het gevolg van de blessures wordt uitgedrukt in het type blessure, in de tijd die verloren gaat door de blessure, in het klinische gevolg en de economische kost. Verschillende onderzoekers (Stuart, 2005; Giza en Micheli, 2005) definiëren het blessure type op een verschillende manier waardoor het trekken van sluitende conclusies bemoeilijkt wordt. Een nuttige manier om de ernst van de blessure uit te drukken is het aantal trainingsuren dat de atleet verliest door de blessure te registreren. Hierbij spelen wel subjectieve factoren een rol zoals persoonlijke motivatie, invloed van de groep en de coach. Meestal zijn blessures bij jeugdige sporters echter niet zo ernstig en geven ze aanleiding tot gemiddeld acht dagen onderbreking van de training.

Over het klinische gevolg van blessures bij sportende jongeren is verrassend genoeg weinig geweten. Klinische gevolgen omvat blijvende symptomen, herval in blessure en catastrofale blessures (blessures aan het hoofd of de wervelzuil met blijvende gevolgen). Blijvende

symptomen

of

groeistoornissen

komen

voor

in

gymnastiek

(duidelijk

abnormaliteiten van de rug) en baseball (blijvende pijn aan de elleboog). Een gekend probleem in jeugdsport is de onnauwkeurige behandeling en revalidatie van blessures. Een oude blessure is immers een goede voorspeller van een nieuwe (Emery et al., 2005; Kucera, Marshall, Kirhedall, Marchalle & Garrett, 2005). De cijfers zijn hier wel heel uiteenlopend gaande van 2,08 tot 37,6/1000u AE recidieven. In het ergste geval wordt er gesproken over een catastrofale blessure. National Center for Catastrophic Sport Injuries (NCCSI) vond dat in de periode tussen 1985 en 2005 football, gymnastiek en ijshockey de meeste kans gaven op een catastrofale blessure. Naast die catastrofale blessures moeten kinderen soms ook vroegtijdig stoppen met sporten door een opgelopen letsel. Hier is weinig onderzoek naar gebeurd en de resultaten zijn uiteenlopend. In gymnastiek bijvoorbeeld is de drop-out ten gevolge van blessures tussen de 16,3% en 52,4%. Wel dient opgemerkt te worden dat blessures niet de grootste factors voor drop-out zijn, andere factoren zoals te grote druk, te weinig amusement en te tijdsrovend spelen hierin een grotere rol (Klint & Weiss, 1986). Hoewel de meeste blessures bij jeugdsporters niet ernstig zijn tonen Caine et al. (2006) aan dat sport-, recreatie-, en oefeninggerelateerde blessures bij kinderen van 0 – 14 jaar in het jaar 1998, 26 biljoen USD kostte in de Verenigde Staten. Preventie zou deze hoge kosten kunnen drukken. Op basis van een vragenlijst omtrent sportletsels bij 2800 adolescenten tussen 14 en 19 jaar, stellen Emery et al. (2006) vast dat 65,7% van de adolescenten het laatste jaar af te rekenen hadden met een sportblessure. Bij 40,2% was de blessure ernstig genoeg om een specialist in te schakelen, 49,9% moest minstens een dag sport overslaan.

5

Mannen melden meer breuken, vrouwen meer sprains en strains. Op basis van blessure ratio concluderen deze auteurs dat de gevaarlijkste sporten respectievelijk worstelen, gymnastiek, hockey, football en voetbal zijn. De enkel, knie en het hoofd zijn de lichaamsdelen die het snelst geblesseerd geraken.

3.2 Incidentie van blessures bij jeugdvoetballers

Schmidt-Olsen et al. (1985) registreerden blessures bij 6500 spelers tussen 9 en 19 jaar op een vijfdaags tornooi in Denemarken. De blessures werden opgedeeld in minimale blessures (er is kleine eerste hulp nodig, maar het verhindert de speler niet verder te voetballen), gemiddelde blessures (medische hulp was vereist en het advies om niet verder te spelen werd gegeven) en ernstige blessures (doorverwijzing naar het ziekenhuis). Van alle spelers had 5,2% af te rekenen met een blessure, bij de helft (2,6%) van de spelers was dit een gemiddelde en/of ernstige blessure. De incidentie was 19,1/1000u, wanneer de minimale blessures niet inbegrepen zijn was dit 9,4/1000u. Blessures aan het onderste lidmaat domineerden (80%). De meest ernstige blessures (voornamelijk fracturen) waren gelokaliseerd aan het bovenste lidmaat. Van alle blessures vond men 43% aan de voet en de enkel en volgens Koutures en Gregory (2010) behoren enkelblessures alleen al tot 16-29% van het totale aantal blessures. De meest frequente diagnose zonder rekening te houden met de lokalisatie waren contusie (33%), schaaf – en snijwonden (20%) en enkeldistorsies van graad I tot graad III (13%). In 1991 publiceerden Schmidt-Olsen et al. (1991) een onderzoek over blessures bij jeugdvoetballers. Dit keer werden de blessures gedurende één jaar van 496 mannelijke jeugdvoetballers bijgehouden. Het mechanisme van de blessure, de locatie en het type blessure, de duur van de blessure en de vorm van behandeling werden telkens geregistreerd. Er word duidelijk aangetoond dat het aantal blessures stijgt met de leeftijd. Bij de jongste spelers (12 – 13jaar) lag het aantal blessures op 3,4/1000u. Bij de oudere jeugd (16 en 17jaar) lag het aantal blessures op 4,0 blessures/1000u, wat goed vergelijkbaar is met de blessure incidentie bij de seniors (>18jaar), namelijk 4,1/1000u (Jorgensen, 1981). Een verklaring die gegeven wordt door de auteurs is dat jongeren over een betere flexibiliteit beschikken en dat er minder gewicht en snelheid aan te pas komt tijdens botsingen. Van alle blessures in deze studie was 70% gelokaliseerd ter hoogte van de onderste extremiteiten, 10% aan de bovenste, en 14% aan de rug. Van de blessures aan de rug kan een vrij hoog percentage verklaard worden door de groei en de biomechanische verschillen met volwassen spelers.

6

Ook het aantal fracturen van de bovenste ledematen ligt vrij hoog. Dit wordt verklaard door de mindere coördinatie waarover jonge spelers beschikken. De auteurs concluderen uit deze studie dat jeugdvoetbal een relatief veilige sport is, met een blessurepatroon dat vergelijkbaar is met dat van de senior en slechts zelden ernstige blessures met zich mee brengt.

Kibler et al. (1993) hielden gedurende vier jaar de blessures opgelopen op een internationaal voetbaltornooi voor jongens en meisjes tussen 12 en 19 jaar bij. Het onderlichaam werd het meest geblesseerd. Vooral de dijregio had te kampen met blessures, gevolgd door de knie, enkel en voet. Opvallend was de relatief hoge incidentie van rompblessures (buik – en rugspieren, genitaliën). Het type blessure dat meest voorkwam was de kneuzing (32%), gevolgd door spier strains (24%), sprains (21,8%) en fracturen (9%). Het uitlokkende mechanisme was meestal contact met iets of iemand anders (56%), overbelasting (20,4%) en inversie (9%). Van alle geregistreerde blessures had 37% geen verdere behandeling nodig. Deze verhinderden de speler in kwestie niet om verder te spelen. Bij 43,7% van de blessures was er wel een behandeling nodig (kinesitherapie of bracing) en bij 38,5% was de speler verplicht het tornooi te staken. Inklaar et al. (1996) hielden het aantal blessures bij van februari tot juni 1987, in twee Nederlandse niet-professionele voetbalclubs. De onderzoekspopulatie bestond uit 245 senior spelers en 232 jeugdspelers. Er werd een onderscheid gemaakt tussen incidentie en prevalentie. Incidentie is het aantal blessures dat optreed tijdens de studie, prevalentie is het aantal blessures dat bestaat bij aanvang van de studie. Er zijn zowel spelers van hoog als laag niveau gevolgd. Op een hoog niveau was de blessure incidentie hoger

bij

17/18

jarigen

(34,6/1000u)

dan

bij

13/14

(17,2/1000u)

en

15/16

(17,8/1000u) jarigen. Spelers op een hoog niveau hadden over het algemeen meer te kampen met blessures (22,6/1000u) dan spelers op een laag niveau (11,4/1000u). De locatie van de blessure was in 23% van de gevallen het bovenbeen, bij 22% de knie en bij 23% de enkel. De aard van de letsels waren meestal sprains (31%), contusies (28%) en strains (19%). Strains worden beschouwd als acute overbelastingsletsels. Vijfendertig procent van de incidentie en 48% van de prevalentie blessures waren acute of chronische

overbelastingsletsels.

Vijfenzestig

procent

van

alle

sprains

waren

gelokaliseerd aan het enkelgewricht. Zestig procent van de strains bevonden zich in de liesstreek of het bovenbeen. De conclusies uit deze team risico analyse zijn dat het niveau waarop gespeeld wordt de meest cruciale factor is. Op hoog niveau was er een verschil in het aantal blessures tussen de leeftijdsgroepen, op laag niveau niet. Op de locatie en de aard van de blessures had eveneens alleen het niveau een invloed.

7

Op een hoog niveau vonden de auteurs meer letsels ter hoogte van het bovenbeen en meer overbelastingsletsels, meer specifiek strains. Dit werd wel enkel bij de seniors vastgesteld en wordt verklaard door een hogere intensiteit, een hogere trainingsbelasting en meer voetbalspecifieke bewegingen. Er wordt aangeraden om bij deze hoge risico groepen meer aandacht te besteden aan opwarming, flexibiliteit en cooling-down. Er wordt tevens opgemerkt dat het dikwijls gaat om een herval in blessure.

Peterson et al. (2000) definieerden blessures als weefselschade ten gevolge van voetbal, opgedeeld in minimale (<1week symptomen of afwezigheid), gemiddelde (2 – 4 weken symptomen of afwezigheid) en ernstige (> 4 weken symptomen of afwezigheid) blessures. Gedurende een jaar werden 264 spelers wekelijks geobserveerd. Van alle geregistreerde spelers had 80% te kampen met een blessure. Er was een ratio van 2,1 blessures/speler/jaar waarbij 77% van de blessures werd veroorzaakt door een trauma en 23% van de blessures door overbelasting. Meest voorkomend zijn de strains en sprains (vooral knie en enkel), gevolgd door contusies. In figuur 3.1 wordt een overzicht van de meest voorkomende blessures volgens Peterson et al. (2000) weergegeven.

Figuur 3.1: Type blessures (Peterson et al., 2000)

Kakavelakis et al. (2003) hielden de blessures bij van 514 mannelijke voetballers tussen 12 en 15 jaar gedurende het seizoen 1999 – 2000, verspreid over 24 Griekse clubs. De blessure incidentie was vier blessures/speler/1000u voetbal, onderverdeeld in 3,3 blessures/speler/1000u voor training en 5,6 blessures/speler/1000u voor wedstrijd. De

8

enkel en de knie waren het meest aangedaan. De meest voorkomende types waren de sprains (33%), gevolgd door de strains (23%) en de contusies en schaafwonden (21%). De meeste blessures werden veroorzaakt door rechtstreeks contact met een andere speler, gevolgd door contact van een speler met de ondergrond en overbelasting. In figuur 3.2 wordt een overzicht gegeven van de lichaamsregio’s die, volgens Kakavelakis et al. (2003), het gevoeligste zijn voor blessures. In tabel 1 geven deze auteurs een overzicht van de meest voorkomende types blessures.

Figuur 3.2: Distributie van blessures in relatie tot de geblesseerde lichaamsregio (Kakevelakis et al., 2003)

Tabel 3.1: De type blessures (Kakevelakis et al. 2003)

Le Gall et al. (2006) volgden tien jaar lang de blessures op van elite Franse jeugdvoetballers van de leeftijdscategorieën U14, U15 en U16. Het blessureleed werd gedurende drie jaar opgevolgd bij 528 spelers. Een blessure werd hier gedefinieerd als het gevolg van voetbaltraining of -wedstrijd met als gevolg minstens gedurende 48 uur

9

afwezigheid van training of wedstrijd. De dag dat de blessure plaatsvond werd niet mee gerekend. Het type, de locatie en de ernst van de blessure werden telkens genoteerd. De ernst ervan werd ingedeeld in vier categorieën: ernstig (4 weken afwezigheid van training of wedstrijd), gemiddeld (1 – 4 weken afwezigheid), mild (4 – 7 dagen afwezigheid) en niet ernstig (2 – 3 dagen afwezigheid). Recidivering werd gedefinieerd als dezelfde blessure (zelfde locatie, zelfde zijde en zelfde type) ontstaan binnen de 2 maanden na het beëindigen van de revalidatie. Er was een incidentie van 4,8 blessures/1000u, wedstrijden en trainingen inbegrepen. Voor wedstrijden was de incidentie 11,2/1000u, voor trainingen 3,9/1000u. Kneuzingen kwamen het meest voor, gevolgd door sprains en spier strains. Het bovenbeen is het lichaamsgedeelte dat het meest geblesseerd was, gevolgd door de enkel en de knie. Contusies waren het frequentst ter hoogte van het onderbeen, sprains waren in 55% van de gevallen ter hoogte van de enkel. Spier strains vond men vooral ter hoogte van de heup, de m. Quadriceps en de Hamstrings. Tendinopathieën vonden Le Gall et al. (2006) respectievelijk voornamelijk ter hoogte van de knie, de adductoren en de Achillespees. Osteochondrale stoornissen (overbelaste, nog niet volgroeide groeischijven) vonden meestal plaats ter hoogte van de knie en bekken regio. Fracturen stelden de auteurs meestal vast aan de hand. De ernstige blessures waren volgens Le Gall et al. (2006) osteochondrose (vooral Osgood-Schlatter), fracturen (inclusief stress – en avulsiefracturen) en tendinopathieën.

Uit bovenstaande onderzoeken kan er besloten worden dat de blessure incidentie bij jeugdvoetballers heel verschillende resultaten oplevert. Het aantal blessures verschilt van 4/1000u tot 22,4/1000u. Deze grote verschillen kunnen verklaard worden door de definitie die gehanteerd wordt voor een blessure en de registratiemethode. De recentste studies zijn wel eenduidiger en geven blessure incidenties van 4 tot 5/1000u weer. Over de aard van de blessures zijn de verschillende studies het wel eens. De contusies, sprains en strains zijn de meest voorkomende bij jeugdvoetballers, weliswaar in verschillende volgorde van voorkomen bij de verschillende onderzoeken. Ook over de lokalisatie van de blessures is men het eens. De meeste blessures komen voor ter hoogte van het bovenbeen, de knie en de enkel. Maar ook hier zijn er verschillen tussen de volgorde. Opmerkelijk is dat 55% van alle sprains gelokaliseerd zijn ter hoogte van de enkel, wat op een hoge incidentie van de enkeldistorsie wijst.

10

4. RISICOFACTOREN

4.1 Extrinsieke risicofactoren voor blessures bij jeugdvoetballers

4.1.1 Omgevingscondities •

Wedstrijd vs training

Tijdens wedstrijden stijgt het risico op blessures in vergelijking met trainingen (Emery et al., 2005 en 2009; Froholdt, Olsen en Bahr, 2009; Giza et al., 2005; Kakavelakis et al. 2003; Mc Guine en Keenee, 2006; Rosenbaum, Silvis en Williams, 2009). Giza et al. (2005) verklaart dit door het verschil van de mentaliteit van de spelers. Deze zijn namelijk meer competitief ingesteld tijdens wedstrijden dan tijdens trainingen. Hierdoor worden meer risico’s genomen en stijgt de kans op blessures. •

Klimaat

Tijdens de warme dagen ontstaat 4,5% van het totaal aantal blessures door de hitte. Met moet op deze dagen rekening houden met de temperatuur, want er is een vergrote kans op dehydratatie (Giza et al., 2005). •

Geografische regio

Junge et al. (2000) tonen aan dat de blessure incidentie niet verschillend is tussen jeugdvoetbal programma’s in Frankrijk en Tsjechië, maar in Tsjechië zijn er meer blessures door het gevolg van overtredingen. De speelstijl heeft dus zeker een invloed. •

Veldcondities

Ekstrand, Timpka en Hägglund (2006) volgden 492 Europese eerste klasse voetballers waarvan een deel bij clubs speelden met kunstgrasvelden en een deel bij clubs met alleen natuurgrasvelden. Er zijn geen significante verschillen gevonden in aantal blessures qua voorkomen, ernst of oorzaken tussen kunst– en natuurgras. Deze onderzoekers vonden wel significante verschillen in de aard van de blessures. Op kunstgras traden iets meer blessures op aan de ligamenten, terwijl op natuurgras dan weer meer spierverrekkingen voorkwamen. Deze bevindingen worden ook bevestigd door onderzoeken van Fuller, Dick en Corlette (2007) en Hardy et al. (2007). De blessure

incidentie

is

25,43/1000

wedstrijduren

op

kunstgras

en

23,92/1000

11

wedstrijduren op natuurgras volgens het onderzoek van Fuller et al. (2007). Deze auteurs merken wel op dat er verschillen zijn in de aard van blessures. Zo zijn er onder meer een groter aantal schaaf – en brandwonden vastgesteld bij het spelen op kunstgras. Ook Hardy et al. (2007) merken enkele verschillen in de aard van de blessures op. Op kunstgras treden meer enkelblessures op, terwijl spelen op natuurgras meer knieblessures veroorzaakt. Deze studies hebben betrekking op het nieuwste type kunstgras (derde generatie). Andersson, Ekblom en Krustrup (2008) vinden wel hogere blessure incidenties bij het spelen op kunstgras van de eerste en de tweede generatie. Er is slechts één studie (Hoff en Martin, 1986) verricht over het verschil in blessure incidentie tussen zaal- en veldvoetbal bij jeugdspelers en deze was 4,5 maal hoger in zaalvoetbal. Lindenfeld, Schmitt, Hendy en Mangin (1994) volgden echter prospectief jeugd en volwassenen die zaalvoetbalden gedurende één seizoen en vonden blessure incidenties vergelijkbaar met veldvoetbal.

4.1.2 Spelgedrag

De speler zelf is niet altijd de oorzaak van zijn letsel. Spelers die ongecontroleerd en gevaarlijk spelen, kunnen andere spelers blesseren en zijn dus een groot risico voor hen (Kakavelakis et al., 2003; Giza et al., 2005; Koutures en Gregory, 2010). Spelers straffen door een vrije trap of een gele of rode kaart zijn controle mechanismen die de intentie hebben om het gedrag van spelers zodanig te beïnvloeden dat het aantal gevaarlijke acties die spelers blootstellen aan een verhoogd risico op blessures te minimaliseren (Giza et al., 2005). Bekwame scheidsrechters bij jeugdwedstrijden is daarom een noodzaak, evenals jeugdspelers motiveren de fair play na te leven (Giza et al., 2005, Koutures en Gregory, 2010).

4.1.3 Mechanisme

In het algemeen zijn er in het voetbal meer contact dan non-contact blessures (Kotofolis et al., 2007; Paterson, 2009; Koutures en Gregory, 2010). De meeste contact-blessures zijn het resultaat van speler tot speler contact. Speler tot speler contact zorgt voor 40% van de blessures, gevolgd door speler grond contact (23,4%) en repetitieve overbelasting (19,6%) (Kakevlelakis et al., 2003). Direct contact is dus het meest voorkomende mechanisme van blessures in het jeugdvoetbal. Volgens deze auteurs is dit onvermijdelijk in het voetbal. Jeugdspelers worden vooral

12

gekwetst door tackles. Professionele spelers worden echter sneller gekwetst tijdens de loopfases (Giza et al., 2005).

4.1.4 Spelpositie

Een belangrijke factor bij voetbal is de positie van de speler op het veld. Volgens Boden (1998) hebben aanvallers te kampen met 42% van alle blessures, verdedigers en middenvelders elk met 19%. Sullivan, Gross, Grana en Garcia-Moral (1980) vinden het meest

blessures

bij

verdedigers

en

aanvallers

(elk

32,4%)

en

het

minst

bij

middenvelders (17,6%). Doelmannen hebben 25% minder kans op blessures (Junge et al., 2001). Paterson (2009) besluit uit haar onderzoek dat de positie van de speler ook bijdraagt tot het type van blessures. Keepers hebben meer kans op hoofd en gezichtletsels. Onderste lidmaat fracturen komen meer voor bij aanvallers dan op andere posities.

4.1.5 Tijdstip •

Seizoen

Price et al. (2004) vinden het grootste aantal blessures voor jeugdvoetballers op training in de maanden augustus en januari. Het meeste blessures voor wedstrijden vinden plaats in de maand oktober. De auteurs verklaren dit door het te intensief hernemen van de activiteiten na een periode van rust. Spelers zijn wellicht dikwijls nog niet klaar voor de onaangepaste trainingsprogramma’s. •

Wedstrijd

Bij jeugdvoetballers gebeuren volgens het onderzoek van Price et al. (2004) 41% van de blessures in de eerste helft en 50% in de tweede helft. In het totaal gebeurd 36% van alle blessures in het laatste kwartier van de eerste of tweede helft. Neuromusculaire vermoeidheid en de immaturiteit van het musculoskeletale stelsel liggen wellicht aan de oorzaak. Giza et al. (2005), Kofotolis et al. (2007) en Paterson (2009) beschreven dat er meer blessures zijn tijdens het derde gedeelte van een speelhelft. Dit komt waarschijnlijk hoofdzakelijk door de vermoeidheid.

13

4.1.6 Externe bescherming

Scheenbeschermers zijn verplicht in het voetbal, waarschijnlijk om het aantal weke delen letsel te doen dalen, maar klinische evidentie ontbreekt (Giza et al., 2005). Boden et al. (1998) onderzochten 31 tibia en fibula fracturen in voetbal en vonden dat 90% van de spelers scheenbeschermers droegen op het moment van de blessure. Ze besluiten dat deze niet echt helpen wanneer er een blootstelling is aan een kritieke kracht, maar ze reduceren wel de grootte van de krachten, omdat de contacttijd op de tibia wordt vergroot. Afhankelijk van het type daalt de kracht met 41,2 tot 77,1%.

4.1.7 Trainer

Naargelang de trainer meer ervaren is en een hoger niveau haalt, zullen er minder blessures

ontstaan.

Er

zijn

namelijk

minder

trainingsfouten

en

zo

worden

overbelastingsletsels vermeden (Kakavelakis et al. 2003). Paterson (2009) kwam tot het besluit dat trainers hun spelers een goede techniek moeten aanleren en zo ook de kans op letsels doen afnemen.

4.2 Intrinsieke risicofactoren voor blessures in jeugdvoetbal

4.2.1 Leeftijd

Uit de literatuur blijkt dat het aantal blessures toeneemt met de leeftijd (Emery et al., 2003; Froholdt et al., 2009; Le Gall et al., 2006; Schmidt-Olsen, 1985; Price et al., 2004; Koutures en Gregory, 2010). Adolescenten (ouder dan 13 jaar) hebben een grotere kans op blessures dan jonge kinderen (tussen 6 en 12 jaar), zowel bij jongens als bij meisjes. Een oorzaak hiervan zou kunnen zijn dat er bij het ouder worden meer wordt getraind, het niveau verhoogt en er meer contact is. Volgens Paterson et al. (2009) zijn adolescenten vaker gekwetst dan jonge spelers doordat ze meer risico’s beginnen te nemen tijdens wedstrijden, ze agressiever leren te spelen en winnen meer centraal komt te staan. Froholdt et al. (2009) besluiten uit hun artikel dat jeugdvoetballers tussen 6 en 12 jaar, die voornamelijk 5 vs 5 en 7 vs 7 spelen, heel weinig risico hebben op blessures. Gedurende één seizoen registreerden ze slechts 4 serieuze (meer dan 21 dagen afwezig van training) blessures bij de 1192 jeugdvoetballers tussen 6 en 12 jaar die ze gedurende één seizoen volgden.

14

De letsels in de jongere groepen waren ook minder ernstig in vergelijking met de oudere groep (Emery et al., 2003). Volgens Schmidt-Olsen (1985) hebben jongeren minder kans op overbelastingsletsels door de flexibiliteit van hun beenderen. Hierdoor gaan ze minder letsels hebben dan ouderen. Een andere verklaring is dat de jongste spelers veel minder trainen dan oudere spelers en er zo lichte blessures over het hoofd kunnen worden gezien (Froholdt et al., 2009).

Het grootste aantal blessures vindt men in de groep van 17-18 jaar, maar bij de volwassen worden er nog altijd meer blessures vastgesteld dan bij jongeren (Giza et al. 2005).

In een artikel van Rosenbaum et al (2009) en Koutures en Gregory (2010) daarentegen wordt er gezien dat jeugdvoetballers meer kans hebben op kwetsuren in vergelijking met volwassen spelers doordat ze vaak meerdere matchen of tornooien in eenzelfde weekend moeten spelen. Volgens Johnson en Freemont (2009) zijn jongens onder de 14 jaar het meest kwetsbaar voor overbelastingsletsels en minder voor contact of niet-contact letsels. Overbelastingsletsels zoals Osgood-Schlatter en ziekte van Sever zorgen voor 5% van de blessures in het jeugdvoetbal (Price et al., 2004). Osgood-Schlatter komt vooral voor in de leeftijdscategorieën U13 en U14, de ziekte van Sever vinden de auteurs vooral in de leeftijdscategorie U11.

4.2.2 Geslacht

Bij sporten in het algemeen hebben mannen meer kans om gekwetst te raken dan vrouwen, maar bij voetbal is dit omgekeerd. Vrouwen hebben hier een groter risico op letsels. Het geslacht zorgt ook voor een verschil in het soort blessures. Vrouwen gaan sneller knieblessures en kwetsuren van hun voorste kruisband oplopen dan mannen (Mc Guine et al., 2006; Schmidt-Olsen et al., 1985). Dit is vooral zo in de groep van 17 tot 19 jaar (Giza et al., 2005). Volgens Schmidt-Olsen et al. (1985) hebben vrouwen meer kans op blessures omdat ze minder technisch spelen. In het artikel van Conn, Annest en Gilchrist (2003) is er bij de vrouwen een groter aantal blessures in de leeftijd van 5-14 jaar. Bij mannen komt dit voor in de groep van 15-24 jaar. In tegenstelling tot de andere literatuur zijn er volgens Beynnon, Vacek, Murphy, Alosa en Paller (2005) en Emery et al. (2005) geen significante verschillen tussen mannen en vrouwen.

15

Paterson (2009) haalt aan dat het totale aantal kwetsuren bij meisjes ondertussen al veel verminderd is door een verbetering van de trainingen en de techniek van de vrouwelijke speelsters.

4.2.3 Lichaamssamenstelling

Hoe groter de BMI, het percentage lichaamsvet en de lichaamslengte, hoe meer kans op blessures in vergelijking met kleine en fijne spelers. Dit wordt mogelijks veroorzaakt doordat zwaardere en grotere personen meer worden blootgesteld aan grotere krachten die door de beenderen en het weefsel moet worden opgevangen (Emery et al. 2003). Indien deze spelers reeds een blessure opliepen hebben ze ook negen keer zoveel kans dat deze blessure terugkomt (Mc Guine et al. 2006).

4.2.4 Niveau

Elite jeugdvoetballers hebben een betere fysieke fitheid dan recreatieve spelers. Deze fysieke fitheid zou preventief werken (Giza et al., 2005). Junge et al. (2000) hebben een lagere blessure incidentie gevonden bij elite spelers, vergeleken met minder vaardige jeugdvoetballers. Het onderzoek van Inklaar et al. (1996) spreekt dit tegen. Deze auteurs vinden dat spelers op een hoog niveau meer te kampen hebben met blessures dan spelers op een laag niveau, respectievelijk 22,6 blessures per 1000u tegenover 11,4 per 1000u voetbal. Dit wordt verklaard door de hogere trainings- en wedstrijdintensiteit en de voetbalspecifiekere bewegingen.

4.2.5 Psychologische toestand

De psychologische toestand van de speler heeft ook een grote invloed. Als hij te maken heeft met vermoeidheid en persoonlijke problemen heeft hij een grotere kans op blessures (McGuine et al., 2006).

4.2.6 Blessuregeschiedenis

Indien er zich in het voorbije jaar reeds een blessure voordeed bij een speler, is de kans groot (74%) dat het letsel terugkomt (Mc Guine et al., 2009; Emery et al., 2003 en

16

2005). Emery et al. (2003) zeggen dat dit mogelijks wordt veroorzaakt door blijvende symptomen, psychologische verschillen of slechte revalidatie. Soms is het letsel nog niet volledig genezen op het moment dat de speler terug meespeelt en is de kans op herval heel groot (Emery et al. 2005). Een slechte diagnose en behandeling zijn grote risicofactoren voor een nieuwe blessure (Paterson 2009).

4.2.7 Lichaamseigenschappen

Spier- en peesonevenwichten, een plotse groeispurt en anatomische malalignement zijn risicofactoren voor overbelastingkwetsuren (Micheli et al., 1983). Volgens Emery et al. (2005) is er in de literatuur bewijs dat een vermindering van het dynamische evenwicht en kracht van de onderste ledematen meer blessures kan veroorzaken, maar dit is in tegenstelling met hun resultaten. Deze stellen immers vast dat beide geen invloed hebben op het risico op blessures. In een onderzoek van Witvrouw, Danneels, Asselman, D’Have en Cambier (2003) wordt er geconstateerd dat verkorte spieren vaak als een intrinsieke oorzaak gezien wordt voor blessures. Voetbalspelers met een verkorte hamstrings of quadriceps hebben namelijk een hoger risico op musculoskeletale letsels. Gewrichtsinstabiliteit zorgt wel voor een stijging van het aantal blessures. Indien de speler zijn stabiliteit en evenwicht heeft getraind, is er een verminderd voorkomen van blessures (Mc Guine et al. 2006). De meeste blessures worden in het onderzoek van Price et al. (2004) en Paterson et al. (2009) opgemerkt aan de dominante zijde (54% tegenover 35%), waarschijnlijk omdat deze zijde meer betrokken is bij tackles, trappen op het doel, springen, landen en draaien. Volgens Emery et al. (2003 en 2005) hebben spelers die links dominant zijn een hoger risico op blessures. Con et al. (2003) merken op dat blanke spelers 1,5 maal sneller blessures oplopen dan zwarte spelers. Witvrouw, Danneels, Thys, Cambier en Bellemans (2008) tonen in hun onderzoek aan dat een intensieve deelname aan voetbal leidt tot een verhoging van de graad van varusknieën bij jeugdvoetballers vanaf 16 jaar. De varusknieën werden berekend door de intercondylaire en intermalleolaire afstanden klinisch op te meten. Varusknieën is een aangetoonde risicofactor voor osteo-arthritis en voor patellofemorale klachten. Rosenbaum et al. (2009) stellen vast dat het aantal letsels stijgt bij een slechte lichamelijke conditie en bij vermoeidheid. Er zijn dus nog veel meningsverschillen in de literatuur omtrent de risicofactoren bij algemene blessures. Hierdoor wordt het moeilijk te onderscheiden welke risicofactoren

17

nu het belangrijkst zijn en welke niet. In verschillende onderzoeken gaan de ploegen vaak anders samengesteld zijn door het verschil in maturiteit waardoor vergelijking bemoeilijkt wordt. Dit is waarschijnlijk ook de oorzaak waarom de resultaten van deze onderzoeken vaak verschillend zijn. De belangrijkste risicofactoren die hier toch naar voor komen zijn leeftijd, geslacht, wedstrijdsituatie, niveau en eerdere blessures.

4.3 Extrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies in jeugdvoetbal

4.3.1 Omgevingscondities •

Wedstrijd vs training

Volgens Kotofolis, Kellis en Vlachopoulus (2007) gebeuren 69,1% van de enkelblessures tijdens training en 30,9% tijdens wedstrijden. Een verklaring hiervoor kan zijn dat het een

studie was bij

amateurspelers. Deze

spelers gaan

zowel

tijdens training,

vriendenmatch als tijdens een echte wedstrijdmatch even intensief spelen. Aangezien de spelers meer uren trainen dan dat ze uren wedstrijd spelen, gaan ze dus meer kans hebben om zich te kwetsen tijdens deze trainingen. Arnason A., Gudmundsson A., Dahl H.A. en Johannsson E. (1996) vonden dan weer het tegenovergestelde. Daar werden 4,4 enkeldistorsies per 1000 uren gevonden tijdens wedstrijden en maar 0,1 enkeldistorsies per 1000 uren tijdens trainingen. •

Veldcondities

Ekstrand et al. (2006) vinden dat er op kunstgras 4,83 enkeldistorsies per 1000 wedstrijduren voorkomen, wat significant meer is dan het aantal enkeldistorsies op natuurgras (2,66/1000u). Aoki et al. (2010) kwam ook tot het besluit dat er op kunstgras iets meer enkelblessures (54,4% van het totale aantal blessures) ontstonden vergeleken met natuurlijk gras (49,6%). Om hier een verklaring aan te kunnen geven is verder onderzoek nodig.

4.3.2 Mechanisme

Het mechanisme van de enkelblessure is zeer bepalend. Er is namelijk een groot verschil tussen contact en niet-contact blessures. Indien er sprake is van contact (bijvoorbeeld speler tegen speler) is er minstens 8 keer zoveel kans op een blessure dan bij geen

18

contact (bijvoorbeeld tijdens het landen, draaien en springen) (Kofotolis et al., 2007). Volgens Giza et al. (2005) ontstaat 63% van het totaal aantal enkelblessures door tackles of gevaarlijk spel.

4.3.3 Spelpositie

Verdedigers (42,4%) hebben meer kans op enkelblessures dan middenvelders (32,3%) en aanvallers (20,8%). Deze spelers moeten heel dicht bij de aanvallers van de andere ploeg spelen en komen hierdoor vaker in contact met hen waardoor een enkelletsel kan ontstaan (Kofotolis et al., 2007).

4.3.4 Tijdstip •

Seizoen

In augustus en september is de kans op blessures 7 maal hoger vergeleken met bijvoorbeeld mei. Tijdens deze 2 maanden gebeuren namelijk 66% van het totaal aantal enkelblessures (Kofotolis et al., 2007). •

Wedstrijd

Ook bij enkelblessures verhoogt het risico tijdens het derde gedeelte van een speelhelft. Hierin gebeurt namelijk 61,1% van het totaal aantal gerapporteerde enkelblessures. Tussen de andere delen van deze helften is er geen verschil in aantal blessures (Kofotolis et al., 2007). De oorzaak hiervan is dat spelers agressiever gaan spelen naar het einde van de wedstrijd toe om nog een goal te kunnen maken.

4.3.5 Externe bescherming

Verhagen et al. (2000) concluderen uit hun review over volleybalspelers dat tapes en braces een preventief effect hebben op enkeldistorsies. Bovendien zorgt een tape of een brace voor minder ernstige enkeldistories. Braces blijken hier efficiënter te zijn dan tapes. Het is niet duidelijk wie het er meest resultaat heeft van een tape of een brace, namelijk spelers met of zonder geschiedenis van een enkeldistorsie. Het preventieve effect van schoenen is onduidelijk. Het is wel duidelijk dat de nieuwheid van de schoenen

19

een belangrijker effect heeft dan de hoogte van de schoenen in het voorkomen van enkelverstuikingen. Over het preventief effect van taping en bracing bij jeugdvoetballers is nog verder onderzoek noodzakelijk.

4.4 Intrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies in jeugdvoetbal

4.4.1 Geslacht

Volgens McGuine et al. (2009) heeft het geslacht wel invloed op algemene blessures, maar geen invloed op enkelblessures. Deze komen volgens hen namelijk evenveel voor bij vrouwen als bij mannen. Schmidt-Olsen et al. (1985), Paterson 2009 en Koutures en Gregory (2010) daarentegen hebben wel een verschil vastgesteld tussen mannen en vrouwen. Bij vrouwen komen er volgens deze auteurs meer voet- en enkelblessures voor. Bij mannen dan weer meer knieblessures. Een ander groot verschil treedt op in het onderzoek van Beynnon et al. 2001. Daar komen ze tot de conclusie dat vrouwen met een vergrote varum en eversiestand van de enkel, een groter risico hebben op enkel ligament trauma’s. Jongens daarentegen hebben een groter risico bij vergrote talaire tilt. Dit artikel bewijst dat er een verschil is tussen predisponerende factoren bij mannen en vrouwen. Voetbal is bij vrouwen ook al een verhoogde risicofactor op enkelblessures, terwijl bij mannen de soort sport geen invloed heeft.

4.4.2 Lichaamssamenstelling

Het is niet zeker dat de Body Mass Index (BMI) een risicofactor is. Er zou een verhoging zijn de van niet-contact enkelblessures bij sporters met overgewicht, die reeds één of meerdere enkelblessures hadden, maar dit is nog niet helemaal duidelijk bij voetballers en verder onderzoek hierin is nodig (Mc Hugh et al. 2006).

4.4.3 Blessuregeschiedenis

Spelers die eerder een enkelblessure opliepen, hebben twee maal zoveel kans op een nieuwe enkelblessure (McGuine et al. 2009, Kofotolis et al. 2007). Volgens Beynnon et al. (2005) is dit zelfs vijf maal zoveel. In het artikel van Kofotolis et al. (2007) had 60,5% van de geblesseerden reeds eerder een enkelblessure.

20

4.4.4 Lichaamseigenschappen

Volgens McHugh, Tyler en Nicholas (2006) is er geen verband tussen enkelblessures en heupsterkte. Ook evenwicht getest op een evenwichtsbord is volgens deze auteurs geen significante risicofactor voor niet-contact enkelblessures. Hiervoor werden atleten van 6 verschillende sporten (waaronder voetbal) uit het middelbaar onderwijs 2 jaar bestudeerd. Ook Beynnon et al. 2001 besloten dat zowel evenwicht als kracht geen invloed hebben op enkelblessures.

Besluitend kunnen enkele opvallende factoren weerhouden worden als risicofactoren voor enkeldistorsies bij jeugdvoetballers. Belangrijke extrinsieke risicofactoren waren het mechanisme van de kwetsuur en de positie op het veld. Het is echter nog niet duidelijk of er meer kans is op een enkelletsel tijdens trainingen of tijdens wedstrijden bij jeugdvoetballers.

De

belangrijkste

gekende

intrinsieke

risicofactor

is

de

blessuregeschiedenis. Meisjes lijken een groter risico te hebben op enkelblessures vergeleken met jongens.

4.5 Intrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies

Omdat er vrij weinig te vinden is in de literatuur over intrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies bij jeugdvoetballers werd er ruimer gekeken, namelijk naar wat er wel al aangetoond was als intrinsieke risicofactor voor enkeldistorsies. Op basis van onder andere deze resultaten en op basis van een prospectief onderzoek kan een testbatterij opgesteld worden om de risicofactoren te detecteren bij jeugdvoetballers.

4.5.1 Lichaamssamenstelling Antropometrische gegevens worden in het onderzoek van Willems, Witvrouw, Delbaere, De Cock en De Clercq (2005) niet gelinkt aan enkeldistorsies. Eerder prospectief onderzoek komt tot dezelfde conclusie (Baumhaumer, Alosa, Renström, Trevine en Beynnon, 1995). Tyler et al. (2006) vinden BMI een duidelijke risicofactor voor enkeldistorsies.

21

4.5.2 Blessuregeschiedenis Één van de eerste prospectieve onderzoeken dat de geschiedenis van een enkeldistorsie linkt aan een nieuwe enkeldistorsie is deze van Ekstand en Gillquist (1983). Deze auteurs vinden dat de geschiedenis een belangrijke intrinsieke risicofactor is. Dit wordt bevestigd door het onderzoek van Tyler et al. (2006):

4.5.3 Lichaamseigenschappen Een zwakke cardiorespiratiore uithouding is wel een predisponerende factor voor enkeldistorsies (Willems et al., 2005; Chomiak et al, 2000). Surve, Schwellnus, Noakes en Lombad (1994) en Beynnon et al. (2001) vinden voetdominantie geen

risicofactor, sporters lopen namelijk niet meer of minder

enkeldistorsies op aan hun dominant been. Op gebied van kracht werd er al vrij veel onderzoek gedaan naar het verband tussen de sterkte van de heupabductoren, dorsiflexoren, invertoren en evertoren enerzijds en enkeldistorsies anderzijds. Zo vinden Friel, McLean, Myers en Cacares (2006) een verzwakking

van

de

ipsilaterale

heupabductoren

na

een

enkeldistorsie.

De

voorgeschiedenis van een enkeldistorsie is een goede voorspeller van een nieuwe enkeldistorsie dus mogelijks is de verzwakte heupabductie een verklaring. Willems, Witvrouw, Verstuyft, Vaes en De Clercq (2002) en Willems, Witvrouw, Delbaere, De Cock en De Clercq (2005) vinden in een prospectief onderzoek een verminderde kracht van de dorsiflexoren en evertoren als intrinsieke risicofactor voor enkeldistorsies. In een onderzoek van Niemuth, Johnson, Myers en Thomas (2005) bij lopers, wordt er vastgesteld dat gekwetste sporters hun abductoren en heupflexoren zwakker zijn dan bij niet gekwetsten. Baumhauer et al. (1995) vinden in een prospectief onderzoek bij 145 atleten secundair onderwijs een grotere eversie/inversie ratio bij spelers die een enkeldistorsie opliepen. De dorsiflexie/plantairflexie ratio is lager bij geblesseerde enkels. Het prospectieve onderzoek bij voetballers, veldhockey spelers en lacrosse spelers van Beynnon, Renstrom, Alosa, Baumhauer en Vacek (2001) bevestigd dit niet. Bij kracht als risicofactor dient zeker de reactietijd van de spieren vermeld te worden. Een verminderde reactietijd van de spieren rond de enkel (m. peronei, de m. Gastrocnemius, m. Soleus, m. Tibialis anterior en posterior) kan het risico op een acute enkeldistorsie verhogen. De enige prospectieve studies op dit gebied komen van Beynnon et al. (2001) en Willems et al. (2005). Het onderzoek van Beynnon et al.

22

(2001)

kan

geen

relatie

vinden

tussen

een

verlengde

musculaire

reactie

en

enkeldistorsies. Het onderzoek van Willems et al. (2005) toont aan dat een latere reactie van de m. Tibialis Anterior en de m. Gastrocnemius een hoger risico op een enkeldistorsie met zich mee brengt. Lenigheid en flexibiliteit worden nog niet veel gelinkt aan een enkeldistorsie, maar Willems et al. (2005) vinden in hun prospectief onderzoek dat een verminderde talocrurale

dorsiflexie

met

gestrekt

been

een

verhoogde

kans

geeft

op

een

inversietrauma ter hoogte van de enkel. Dit zou te wijten zijn aan een verkorte m. Gastrocnemius die de voet tijdens sportactiviteiten in plantairflexie houdt, wat een kwetsbaardere positie is. Op gebied van alignement van het onderste lidmaat worden vooral de genua vara en de Q-hoek opgemeten. Volgens Azari, Ögun en Memik (2001) is de aanwezigheid van een genu varum een predisponerende factor voor het ontwikkelen van kwetsuren ter hoogte van het onderste lidmaat. De Q-hoek grootte met en zonder de invloed van de BMI (belast en onbelast) verhoogt echter de kans op een enkeldistorsie niet (Pefanis, Papaharaloupos, Tsiganos, Papadako en Baltopoulos, 2009). Een te grote Q-hoek beïnvloedt wel het alignement van het onderste lidmaat, het zorgt namelijk voor een grotere genu valgum, heup adductie en voet pronatie. Hierdoor wordt een te grote Qhoek geassocieerd met blessures van het onderste lidmaat (Hamill, Van Emmerik, Heiderscheit en Hamill, 1999). Een rechtstreeks verband tussen enkeldistorsies en alignement werd dus nog niet eerder aangetoond via een prospectief onderzoek. Het voettype (pronatie, supinatie, neutraal) is geen risicofactor voor enkeldistorsies (Barett, Tanji, Drak, Fuller, Kawaski, Fenton, 1993; Beynnon et al., 2001). Deze statische positie is dan ook niet relevant omdat iemand bijna nooit zijn voet statisch zal omslaan. Dynamische voetanalyses drongen zich dus op. Kaufman, Brodine, Shaffer, Johnson en Cullison (1999) zijn de eersten om dergelijke analyses te linken aan onderbeenblessures en vinden een correlatie tussen een dynamische pes planus, pes cavus en vergrote inversie van de achtervoet en overbelastingsletsel ter hoogte van het onderbeen. Willems, Witvrouw, Delbaere, De Cock en De Clercq (2005) concluderen uit hun prospectieve studie dat studenten lichamelijke opvoeding met een verlengde pronatie en uitgestelde resupinatie een hogere kans op enkeldistorsies hebben. Bovendien vinden ze een verlengd voetcontact bij de enkeldistorsie groep. Willems et al. (2005) merken een verminderd algemeen evenwicht op, getest via de flamingo balance test, tussen studenten lichamelijke opvoeding die een inversietrauma ter hoogte van de enkel opliepen en studenten die geen opliepen. McGuine, Greene, Best

23

en Leverson (2000) testten de postural sway bij 210 basketbalspelers voor het seizoen via de Neurocom New Balance Master. De postural sway wordt gedefinieerd als het aantal graden per seconde (°/s) sway (bewegen) tijdens de verschillende testpogingen van 10 seconden (3 met ogen open en 3 met ogen gesloten). Dit wordt uitgedrukt in een compilation score (COMP). Spelers die gedurende het seizoen een enkeldistorsie opliepen hebben een grotere COMP. Deze auteurs besluiten dat een minder evenwicht een zeven maal groter risico op enkeldistorsies geeft. Hieruit

kan

besloten

worden

dat

blessuregeschiedenis

en

een

verminderde

cardiorespiratoire uithouding de belangrijkste gekende intrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies zijn. Over BMI is men niet eenduidig in de literatuur, maar verschillende onderzoeken wijzen er wel op dat overgewicht een verhoogde kans geeft. Het opmeten van de kracht van heupabductoren, dorsiflexoren, evertoren en invertoren kan interessant zijn om prospectief een risicofactor voor enkeldistorsies te vinden. Zwakke lenigheid van de m. Gastrocnemius zou een enkeldistorsie kunnen voorspellen. De correlatie tussen andere lenigheidmetingen en enkeldistorsies werd nog niet onderzocht. Alignement van het onderste lidmaat opmeten om enkeldistorsies te voorspellen lijkt niet aangewezen, maar de link met blessures van het onderste lidmaat duwt verdere onderzoeken wel in die richting. Statische voetstatieken zijn niet relevant maar dynamische verlengde pronatie zou wel een risicofactor zijn en moet nog verder onderzocht worden. Een verminderd algemeen evenwicht zou meer kans geven op een enkeldistorsie.

4.6 Rol van maturiteit in jeugdvoetbal

Volgens de regels van het voetbal moeten de spelers onderverdeeld worden volgens leeftijd. Omdat niet iedere jongere van dezelfde leeftijd ook dezelfde skeletleeftijd heeft, zijn er in elke groep heel grote verschillen aanwezig. Men vraagt zich af of het niet beter zou zijn om spelers in te delen volgens hun skeletleeftijd. Zo zouden er minder blessures ontstaan (Johnson et al. 2009). In dit onderzoek ziet men dat 30% van de spelers ofwel laat of vroeg matuur zijn. Met maturiteit wordt het verschil tussen de werkelijke leeftijd en de skeletleeftijd bedoeld. Le Gall et al. (2006) onderzochten de invloed van de biologische maturiteit op blessures bij spelers jonger dan 14 jaar. Gedurende 10 seizoenen werden de blessures opgevolgd bij

233

spelers

met

een

verschillende

individuele

maturiteit.

Spelers

werden

onderverdeeld in vroeg matuur (de skeletleeftijd is een jaar hoger dan de echte leeftijd), normaal matuur (de skeletleeftijd en de leeftijd zijn hetzelfde) of laat matuur (de skeletleeftijd is een jaar lager dan de echte leeftijd). Het soort blessure werd vervolgens

24

vergeleken met de maturiteit van de speler. Het aantal uur werd bekeken waarin de speler aan geen wedstrijden kon deelnemen, dit voor minstens 48u. Blessures werden ingedeeld in ernstig (meer dan 4 weken), gemiddeld (1 tot 4 weken), mild (4 tot 7 dagen) en niet ernstig (2 tot 3 dagen). Uit de resultaten kan men besluiten dat spelers met een vroege en normale maturiteit een hogere incidentie hebben van letsels dan de groep met late maturiteit.

Figuur 4.1: Incidentie van blessures in de verschillende maturiteiten (Johnson et al. 2009)

Hieruit leiden Le Gall. et al. (2006) af dat spelers die vroeg matuur zijn, sneller en gevaarlijker gaan spelen waardoor ook het risico op blessures kan stijgen. Spelers met een vroege maturiteit hebben meer kans om gekwetst te geraken tijdens een wedstrijd dan tijdens een training, hebben meer kans op verstuikingen, strains en het terugkomen van blessures. Bij normale maturiteit zijn er meer knieblessures, meniscus problemen, rugpijn, osteochondrose en tendinopathieën. Knieblessures en osteochondrose komen dan ook vaak voor bij late maturiteit, samen met kneuzingen en fracturen. In de laat mature groep zijn de kwetsuren vaak ernstiger dan in de andere groepen. In september hebben alle drie de groepen een even hoog aantal blessures tijdens wedstrijden. Tijdens trainingen ligt voor de hoge en normale maturiteit het grootste aantal ook in september, maar voor de lage maturiteit in januari. Vooral jongens met een vroege skeletale maturiteit (groter dan 165 cm), maar met zwakke musculatuur (handgrip minder dan 25 kg), hebben het meeste kans op blessures. Volgens de literatuur hebben spelers met een vroege en normale maturiteit ook meer kans om geselecteerd te worden in hogere klassementen. Ze moeten ook

25

voldoen aan een bepaalde spierkracht, aërobe capaciteit, snelheid en coördinatie (Giza et al. 2005).

5. PREVENTIEMAATREGELEN

5.1 Preventiemaatregelen voor blessures in jeugdvoetbal

Junge et al. (2002) registreerden gedurende twee seizoenen alle blessures bij twee amateur jeugdvoetbalploegen in Zwitserland. Eén ploeg was de controlegroep, de andere de interventiegroep. Alle spelers waren tussen 14 en 19 jaar oud. Bij aanvang van het seizoen ondergingen ze allemaal een basis evaluatie die bestond uit een klinische evaluatie, lenigheid-, kracht-, uithouding- en snelheidtest, en een vragenlijst omtrent de medische voorgeschiedenis. De interventie bestond uit een preventieprogramma. Het programma werd in het begin van het seizoen aangeleerd aan de trainers en spelers van de verschillende teams. Dit programma omvatte algemene interventies zoals een goede opwarming en cooling down, taping van instabiele enkels, goede revalidatie na een blessure, promotie van fair play en de F-marc Bricks werden tijdens de trainingen consequent toegepast. Daarenboven werden de spelers ingelicht over hun zwakke punten en hoe ze deze dienden te verbeteren. De blessure incidentie was 8,2/1000u voetbal bij de controlegroep. Bij de interventiegroep lag het aantal blessures/1000u 21% lager. De verschillen tussen de controle– en interventiegroep waren statistisch significant voor milde blessures, overbelastingsblessures, niet-contactblessures, blessures ter hoogte van de liesstreek en blessures gebeurd tijdens training. Junge et al. (2002) tonen hiermee aan dat een blessurepreventieprogramma duidelijk zijn nut heeft. Het preventieprogramma had ook een verschillend effect voor ploegen met een hoge vaardigheid ten opzichte van ploegen met een lage vaardigheid. Voor de totale incidentie van blessures had het interventieprogramma enkel een statistisch significant resultaat voor de lage vaardigheidsploegen. Dit wordt door de auteurs verklaard door het waarschijnlijk lagere conditiegehalte waarmee lage vaardigheidsploegen de competitie aanvatten. Soligard et al. (2008) deden een interventie bij jeugdvoetbalsters in Noorwegen. Aan deze studie namen 1892 meisjes tussen 12 en 17 jaar deel. De interventiegroep bestond uit 1055 speelsters, de controlegroep uit 837 speelsters. De interventie bestond gedurende een volledig seizoen uit een uitgebreide opwarming bestaande uit oefeningen om de kracht, de waakzaamheid en de neuromusculaire controle tijdens statische en dynamische bewegingen te verbeteren. Zoals weergegeven in figuur 5.1, vonden deze auteurs in de interventiegroep een significante daling van het aantal blessures

26

algemeen, van het aantal ernstige blessures en van het aantal overbelastingsblessures. Het aantal letsels aan het bovenbeen was niet significant verschillend.

Figuur 5.1: Aantal onderbeenblessures en ernstige blessures bij controle- en interventie groep na een 1 seizoen-durend interventieprogramma volgens Soligard et al. (2008).

Uit deze studie concluderen Soligard et al. (2008) dat een gestructureerde opwarming blessures bij jonge vrouwelijke voetbalsters kan voorkomen. Gilchrist et al. (2008) deden een interventie bij 538 voetbalsters. Er zaten 852 speelsters in de controlegroep. De interventie bestond uit het PEP-programma (Prevention injury and Enhance performance Program) dat 3 maal per week werd uitgevoerd gedurende het volledige seizoen 2002. Het PEP-programma wordt weergegeven in tabel 5.1.

Tabel 5.1: het PEP-programma

27

Het aantal niet-contact voorste kruisband blessures lag bij de interventiegroep 3,3 maal lager. Vooral speelsters die eerder een voorste kruisband letsel (VKB lestel) opliepen, hadden minder kans op een nieuw letsel hiervan. Gilchrist et al. (2008) concluderen hieruit dat een preventieprogramma met de nadruk op neuromusculaire controle het aantal niet-contact VKB letsels bij jonge vrouwelijke voetbalsters kan doen dalen. Engerbretsen, Myklebust en Holme (2008) deden een studie naar preventie van letsels bij 581 mannelijk voetbalspelers. De testing bestond uit het invullen van een vijfdelige vragenlijst peilend, naast algemene informatie, naar informatie betreffende functie en blessurevoorgeschiedenis van de enkel, knie, hamstrings en liesregio. Gebaseerd op deze vragenlijst werden de spelers in twee groepen ingedeeld: spelers met een hoog risisco (HR) en spelers met laag risico (LR) op een letsel. De voorwaarde om in de HRgroep opgenomen te worden was een acute blessure in één van de 4 regio’s gedurende de laatste 12 maanden of een verminderde functie met een gemiddelde score lager dan 80% in één van de vermelde regio’s. De HR-groep werd nog eens opgedeeld in een controle- en een interventiegroep, zodat drie groepen werden verkregen: HR interventie, HR

controle

en

LR

controle.

Afhankelijk

van

de

risicovolle

regio

werden

er

blessurepreventieve oefeningen gedaan drie maal per week gedurende 10 weken voorafgaand aan het seizoen. Tijdens het seizoen werden deze oefeningen nog één maal per week uitgevoerd ter onderhoud. Er was geen verschil in de blessure incidentie tussen de HR interventiegroep en de HR controlegroep. De incidentie in de LR groep was wel lager dan de incidentie in beide HR groepen. In deze studie vinden de auteurs dat risicovolle spelers geïdentificeerd kunnen worden, maar dat de interventies geen effect hebben op de risicofactoren. De verklaring is dat er een beperkte naleving was van de opgelegde oefeningen. De spelers dienden de oefeningen immers steeds buiten de reguliere trainingstijd uit te oefenen zonder toezicht wat de beperkte naleving verklaart.

5.2 Preventiemaatregelen voor enkeldistorsies in jeugdvoetbal

Specifiek over preventie van enkeldistorsies in jeugdvoetbal

zijn er nog geen

onderzoeken te vinden. Tropp, Askling en Gillquist testten in 1985 reeds 2 methoden om het aantal enkelletsels in voetbal te doen verminderen. Coördinatietraining op een enkelbord verbetert de functionele stabiliteit en de posturale controle, terwijl een orthese mechanische steun geeft. Beide technieken doen het aantal enkelletsels verminderen bij spelers die ooit al een enkelletsel hebben opgelopen. Orthesen zijn vooral nuttig in revalidatie en is een goed alternatief voor taping. Coördinatie op de enkel disk wordt ook gebruikt in revalidatie om functionele instabiliteit te voorkomen. Het kan ook preventief aan spelers

28

worden gegeven die ooit een enkelletsel hebben opgelopen om hen uit de vicieuze cirkel van herval te halen.

In Zweden werden 12 voetbalploegen van elk 15 spelers gedurende 6 maanden gevolgd. De ploegen werden opgedeeld in een groep die gedurende die periode een intensief preventie programma kreeg en een groep die een standaard trainingsprogramma volgde. Er werd gevonden dat intensieve toegevoegde training het aantal enkeldistorsies bij voetballers over een periode van 6 maanden verminderde. In deze studie verplichtten de auteurs de spelers met geschiedenis van een enkeldistorsie altijd met tape te trainen of te spelen. Bovendien moesten deze spelers een intensief revalidatieprogramma afleggen (Ergen et al., 2008).

In de studie van Junge et al. (2002) die hierboven werd aangehaald, concludeert men dat preventieve training het aantal blessures doet verminderen. Trainers en spelers moeten hierin beter opgeleid worden en deze oefeningen zouden systematisch in de training moeten opgenomen worden. In de studie van Verhagen et al. (2004) deden 116 mannelijke en vrouwelijke volleybalteams mee gedurende de seizoenen 2001 – 2002 en 2002 - 2003. Van deze teams deden er 66 teams (641 spelers) mee aan de interventie, 50 teams (486 spelers) zaten in de controlegroep. De interventie was een opgelegde balans bord training. De controlegroep volgde een gewoon trainingsschema. De trainers noteerden het aantal blessures. Er kwamen duidelijk minder enkeldistorsies voor in de interventiegroep (0,4/1000u) dan in de controlegroep. Enkel spelers met de geschiedenis van een enkeldistorsie ondervonden een positief effect van het preventieprogramma. Spelers met geschiedenis van knieletsels hadden meer last van de knie door de interventie. Proprioceptieve training kan dus een contra-indicatie zijn voor spelers met geschiedenis van een knieletsel.

Aan de studie van McGuine et al. (2006) namen 765 basketbal- en voetbalspelers uit 12 secundaire scholen deel. De deelnemers werden verdeeld door randomisatie in een controle- en interventiegroep. De deelnemers dienden een vragenlijst in te vullen waarin gepolst werd naar de geschiedenis van enkelverstuikingen. Om de enkellaxiteit na te gaan voerde de trainer een voorste schuiflade test uit. De configuratie van de mediale longitudinale boog van het voetgewelf werd gedetermineerd door op de atleet de Feiss lijn te tekenen. Deze werd gemeten als de atleet op beide voeten steunt. De Feiss lijn is een lijn getekend van de malleolus medialis tot de kop van het eerste metatarsaal. Als het tuberculum navicularis de lijn doorkruist, dan wordt de boog als neutraal beschouwd. Als het tuberculum boven de lijn ligt dan spreken de auteurs van een gesupineerde voet,

29

als het tuberculum onder de lijn ligt dan gaat het over een geproneerde voet. Deelnemers in de interventiegroep voerden een 5-fasig balans trainingsprogramma uit. Fase 1 tot en met 4 bestond uit 5 oefensessies per week, in de 4 weken voorafgaand aan de competitie. In fase 5 (onderhoudsfase) werd het programma 3 maal per week gedurende 10 minuten afgelegd. In elke fase werd elke oefening gedurende 30 seconden uitgevoerd met telkens 30 seconden rust tussen de oefeningen. In enkele oefeningen werd gebruik gemaakt van een balans bord, dat een hoek van 17° toeliet in alle vlakken. Deze werden telkens vóór of na training uitgevoerd. Een enkelsprain werd gedefinieerd volgens Powel en Barber-Foss (1999) als verstoorde gerupteerde of geëlongeerde ligamenten van de enkel, opgelopen tijdens competitie, training of conditiesessie gestuurd door de trainer waarna een staking van deze competitie, training of conditiesessie werd veroorzaakt of een volgende geprogrammeerde activiteit werd gemist. Sprains werden geclassificeerd onder niet ernstig (1 – 7 dagen verloren), gemiddeld (8 – 21 dagen verloren) of ernstig (meer dan 21 dagen verloren). Het aantal enkelblessures per 1000 blootstelling was hier 1,51. Het aantal blootstellingen definieerden McGuine et al. (2006) als een competitie, training of conditiesessie door de trainer gestuurd. De sprains waren in 90% van de gevallen laterale sprains, in 6,4% mediale sprains en in 3,2% syndemose sprains. De meerderheid (64,5%) van de sprains waren

niet

ernstig

(de

atleet

miste

1

–

7

dagen).

Deelnemen

aan

het

interventieprogramma deed het risico op een enkel sprain significant verminderen (risico ratio = 0,56). Deze studie toont bijgevolg aan dat deelnemen aan een goedkoop balans trainingsprogramma het risico op enkelletsels met 38% doet verminderen bij mannelijke en vrouwelijke voetbal- en basketbalspelers uit de secundaire school.

30

6. ALGEMEEN BESLUIT

Uit deze literatuurstudie wordt er afgeleid dat er nog grote meningsverschillen bestaan in de literatuur omtrent blessures. Nochtans is het geen onbelangrijk onderwerp aangezien kwetsuren bij sporters een grote kost zijn voor de maatschappij. De eerste tegenstellingen waren al duidelijk bij het zoeken naar de definitie van een blessure in de literatuur. Junge et al. (2000) spreken bijvoorbeeld pas van een blessure wanneer een speler minstens een week afwezig is op training of wedstrijd. Le Gall et al. (2006) spreken daarentegen al van een blessure als de speler 48 uur verhinderd is om te trainen of te spelen. Dit kan de verklaring zijn waarom deze onderzoeken tot verschillende resultaten leidden.

Voordat blessures vermeden kunnen worden, moeten eerst de oorzaken en risicofactoren gekend zijn. Ook hierover is de literatuur het nog niet eens wat betreft risicofactoren naar enkeldistorsies bij jeugdvoetballers. Vele verschillen waren merkbaar waardoor er nog geen zekerheid is over de meeste risicofactoren. Zo zijn er bijvoorbeeld nog tegenstrijdigheden over het geslacht, de leeftijd en het niveau van de speler. Als er naar de intrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies in het algemeen gekeken wordt dan is het duidelijk dat een zwakke cardiorespiratoire uithouding en de voorgeschiedenis een verhoogd risico geeft. Enkele prospectieve onderzoeken vinden al een link tussen kracht van heup- en enkelspieren, lenigheid m. Gastrocnemius, Q-hoek, verlengde dynamische pronatie en algemeen evenwicht en enkeldistorsies maar de literatuur is hierover nog niet eenduidig. Verder prospectief onderzoek kan deze zaken uitklaren en correleren met de enkeldistorsies bij jeugdvoetballers. Zolang het onderzoek naar risicofactoren nog niet op punt staat, is het moeilijk om een goede preventietraining op te bouwen. Over preventie bij jeugdvoetbal is heel weinig te vinden in de literatuur. Deze is nochtans nodig om de gezondheid en de veiligheid van voetballers te verzekeren. Preventietraining bestaat ondermeer uit proprioceptietraining, goede informatie over materiaal en goede revalidatie. Proprioceptietraining zou ervoor moeten zorgen dat spelers minder snel gekwetst geraken en dat er minder herval mogelijk is na een blessure. Vanaf het moment dat een speler met een blessure te maken heeft gehad, is hij namelijk kwetsbaarder voor nieuwe blessures. Er moet meer aandacht besteed worden aan een goede opwarming, flexibiliteit en cooling down. Een volledige revalidatie na een blessure en fair play zijn geen onbelangrijke factoren in de bestrijding van blessures. Juiste informatie over tapes, braces, schoenen en ander materiaal is nodig.

31

Deze moeten namelijk op een correcte manier worden gebruikt om een goed en positief effect te bereiken. Als met deze factoren rekening kan gehouden worden, zou een grote daling van het totaal aantal blessures een gevolg kunnen zijn. In dit onderzoek wordt er op zoek gegaan naar de intrinsieke risicofactoren voor enkelblessures bij jeugdvoetballers van U11 tot U17, aangezien hier nog veel te weinig onderzoek naar gebeurd is en er teveel tegenstrijdigheden zijn. Deze groep is heel interessant omdat voetbal in de top 3 staat van het grootste aantal blessures waarbij enkeldistorsies het meest voorkomen. Door de literatuur grondig door te nemen lijkt het aangewezen een testbatterij te ontwikkelen die zowel kracht, lenigheid, alignement als evenwicht van het onderste lidmaat opneemt om intrinsieke risicofactoren op te sporen.

32

DEEL 2: METHODIEK

1. HYPOTHESEN

De nulhypothese van deze studie is dat kracht, lenigheid, alignement en evenwicht geen intrinsieke risicofactoren zijn voor een enkeldistorsie bij jeugdvoetballers.

De alternatieve hypothese van deze studie is dat kracht, lenigheid, alignement en evenwicht intrinsieke risicofactoren zijn voor een enkeldistorsie.

2. ONDERZOEKSDESIGN

2.1 Algemeen overzicht

Het gaat om een twee- tot drie- jarige prospectieve studie. De proefpersonen werden getest voor de start van de competitie van het seizoen 2007 – 2008 en van het seizoen 2008 – 2009. Tijdens de seizoenen 2007 – 2008, 2008 – 2009 en 2009 – 2010 werden alle blessures geregistreerd.

2.2 Materialen en methoden

2.2.1 Proefpersonen

In de seizoenen 2007 – 2008, 2008 - 2009 werden respectievelijk 116 en 108 mannelijke voetbalspelers getest van de club SV Zulte–Waregem. Het ging telkens om spelers vanaf het geboortejaar 1992 tot en met 1998, die uitkomen voor de nationale U11 tot en met U17. Het inclusiecriterium betrok alle spelers die op het moment van testafname niet geblesseerd waren. De exclusiecriteria waren blessures op het moment van de testafname en een enkeldistorsie in de laatste zes maand. Ook doelmannen werden niet opgenomen in het onderzoek. Uiteindelijk werden in het totaal 142 spelers, die één tot dire jaar werden opgevolgd, betrokken in het onderzoek. De spelers hadden een gemiddelde leeftijd van 12,77 (± 2,108) jaar. Ze waren gemiddeld 157,307 (± 14,5) cm groot, wogen 45,209 (± 12,9)kg en hadden een Body Mass Index van 17,83 (± 2,12) kg/m². Er namen 30 spelers van de

33

leeftijdscategorie U11 deel aan het onderzoek, 19 van U12, 19 van U13, 17 van U14, 18 van U15, 20 van U16 en 19 van U17. De ouders van de spelers gaven toestemming voor deelname aan het onderzoek, via een Informent Consent, goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het Universitair Ziekenhuis in Gent.

2.2.2 Metingen

Alle metingen werden afgenomen op de club SV Zulte-Waregem. De testen werden niet voorafgegaan door een training en werden blootsvoets uitgevoerd.

Kracht

Toestel

Om de spierkracht te meten is er gebruik gemaakt van een Microfet Biometrics handdynamometer. Per spier werd er tweemaal een isometrische contractie

gevraagd

en deze werd vijf seconden aangehouden. Van deze twee pogingen werd enkel de beste waarde behouden. Tussen iedere poging was er één minuut rust. Op deze manier werd er rekening gehouden met het leerproces van de proefpersoon. Hierbij werden naast de ab- en adductoren, flexoren en extensoren van de heup, de evertoren, invertoren en de dorsiflexoren van de voet gemeten. De peakforce werd uitgedrukt in Newton. Bij de testing werd er gebaseerd op de uitgangshoudingen volgens Reese (1999).

Foto 2.1: Hand-held dynamometer

34

Uitvoeringen •

Adductoren

De proefpersoon werd in ruglig geplaatst, met de heup in een neutrale positie. De dynamometer werd net boven de knie geplaatst langs de binnenzijde van het bovenbeen. Het been bleef gestrekt tijdens de meting.

Foto 2.2: Kracht heupadductoren

•

Abductoren

De proefpersoon werd in ruglig geplaatst met de heup in een neutrale positie. De dynamometer werd op de buitenzijde van het bovenbeen geplaatst, net boven de knie.

Foto 2.3: Kracht heupabductoren

35

•

Heupflexoren

De proefpersoon zat op de rand van de tafel. Er werd weerstand gegeven tegen heupflexie, net boven de knie.

Foto 2.4: Kracht heupflexoren

•

Heupextensoren

De proefpersoon lag op zijn buik met de knie van het te testen been in flexie. Er werd gevraagd om het bovenbeen naar boven te duwen. De dynamometer werd boven de knie geplaatst.

Foto 2.5: Kracht heupextensoren

36

•

Invertoren voet

De proefpersoon zat op de rand van de tafel. De dynamometer werd op de binnenzijde van de voet geplaatst ter hoogte van metatarsaal I. Er werd weerstand gegeven tegen inversie.

Foto 2.6: Kracht invertoren voet

•

Evertoren voet

De proefpersoon zat op de rand van de tafel. De dynamometer werd op de buitenzijde van de voet ter hoogte van metatarsaal V geplaatst. Er werd weerstand gegeven tegen eversie.

Foto 2.7: Kracht evertoren voet

37

•

Dorsiflexoren van de voet

De proefpersoon zat op de rand van de tafel. De voet bevond zich in neutrale positie. De dynamometer werd op de bovenzijde van de voet geplaatst. Er werd weerstand gegeven tegen dorsiflexie.

Foto 2.8: Kracht dorsiflexoren voet

Betrouwbaarheid

In

een

onderzoek van

Spink, Fotoohabadi

en

Menz

(2009)

wordt

een

goede

betrouwbaarheid van de dynamometer gevonden. De intra-tester betrouwbaarheid (ICC 0,78 – 0,94) en de inter-tester (ICC 0,77 – 0,88) betrouwbaarheid zijn hoog. Volgens Lu, Hsu, Chang en Chen (2007) is de intra-tester betrouwbaarheid ook hoog (ICC 0.79 – 093), maar is de inter-tester betrouwbaarheid lager (ICC 0.11-0.28). Dit is volgens hen te wijten aan een insufficiënte kracht van de tester, wat een grote invloed heeft op de resultaten. Dit komt vaak voor indien de spierkracht hoger is dan 120 Newton en de tester een vrouw is. Deze zijn namelijk niet altijd in staat om tegen zo een grote kracht weerstand te geven. Bohannon en Andrew (1987) tonen een goede inter-tester betrouwbaarheid aan voor de hand-held dynamometers (ICC 0,84 – 0,94). In een onderzoek van Thijs, Van Tiggelen, Willems, De Clercq en Witvrouw (2007) werden de heupflexoren, extensoren, ab- en adductoren gelijkaardig getest met de Microfet als in dit onderzoek en werd er ook enkel gebruik gemaakt van de hoogste score. Er kan besloten worden dat de Microfet hand-held dynamometer een goede inter- en intra-tester betrouwbaarheid heeft om de kracht van de onderste ledematen te meten.

38

Spierlengte en gewrichtsbeweeglijkheid

Toestel

De spierlengte en de gewrichtsbeweeglijkheid werden via de Range of Motion (ROM) gemeten. Daarvoor werd er gebruikt gemaakt van de inclinometer. Bij de m. Quadriceps, de Hamstrings, de abductoren, de adductoren, de m. Soleus werd de spierlengte opgemeten. De gewrichtsbeweeglijkheid werd gemeten bij de exo- en endorotatie van de heup.

Uitvoeringen

Vooraf werden er bepaalde referentiepunten aangeduid op de huid. Deze waren de SIAS, trochantor major, laterale femurcondyl, caput fibula, tuberositas tibiae, het midden van de patella en de laterale malleoli. Deze punten werden altijd door dezelfde persoon aangebracht om zo grote afwijkingen hierop te vermijden. De trochantor major en de laterale femurcondyl werden verbonden. Een tweede lijn verbond de SIAS met het midden van de patella, een derde lijn de patella met de tuberositas tibiae, een vierde lijn verliep over de margo anterior van de tibia en een vijfde lijn verbond het caput fibula met de laterale malleoli. Bij de testing van de Hamstrings, m. Quadriceps, m. Gastrocnemius, m. Soleus, endoen exorotatie van de heup werd er gebaseerd op de doctoraatsthesis van Jacobson (2006) voor de uitgangshoudingen.

Foto’s 2.9 en 2.10: Referentiepunten en lijnen voor spierlengte en alignementsmetingen

39

•

M. Quadriceps

De proefpersoon werd in buiklig op de behandeltafel geplaatst. Het niet te testen been lag van de tafel om de stabiliteit van het bekken te behouden. Het te testen been werd gebogen totdat de SIAS naar anterior bewoog. De inclinometer werd op de lijn tussen het caput fibula en laterale malleoli gehouden.

Foto 2.11: Spierlengte m. Quadriceps

•

Hamstrings

Hier werd de ROM gemeten via de straight leg raise (SLR). De proefpersoon plaatste zich in ruglig. De therapeut palpeerde de SIAS en de SIPS en fixeerde het niet te testen been door zijn been hier bovenop te plaatsen. De therapeut hief het te testen been gestrekt tot er retroversie van het bekken of afweerspanning optrad. De inclinometer werd op de lijn tussen de fibulakop en de laterale femurcondyl gehouden.

Foto 2.12: Spierlengte Hamstrings

40

•

Abductoren

De proefpersoon bevond zich in zijlig, het bovenste been was 90 graden gebogen in de heup en in de knie. Het onderste been werd gehoffen. De inclinometer werd op de lijn tussen de SIAS en het midden van de patella gehouden.

Foto 2.13: Spierlengte abductoren

•

Adductoren

De proefpersoon lag op de zij, het onderste been is gebogen als steun en het bovenste been werd bewogen. De inclinometer werd op de lijn tussen de SIAS en het midden van de patella gehouden.

Foto 2.14: Spierlengte adductoren

41

•

Endo- en exorotatoren

De proefpersoon zat op de rand van de tafel. Het bekken moest goed gestabiliseerd blijven tijdens de uitvoering, de persoon kon zich hiervoor aan de tafel vasthouden. De inclinometer werd op de margo anterior van de tibia gehouden.

Foto 2.15: Mobiliteit endorotatie

Foto 2.16: Mobiliteit exorotatie

42

•

M. Gastrocnemius en m. Soleus

De proefpersoon stond met beide handen tegen de muur. De tenen waren naar voor gericht en de hiel bleef contact behouden met de grond. Bij de m. Gastrocnemius was de knie in extensie, bij de m. Soleus in flexie. De proefpersoon moest zijn been zover mogelijk naar voor proberen te brengen zonder het contact met de ondergrond te verliezen. De inclinometer werd hier tegen de lijn tussen de fibulakop en de malleoli gehouden.

Foto 2.17: Spierlengte m. Gastrocnemius

Foto 2.18: Spierlengte m. Soleus

43

Betrouwbaarheid

Clapis en Davis (2008) vinden een goede inter-tester betrouwbaarheid voor de inclinometer

(ICC

=

0,89-0.92).

Er

wordt

eveneens

een

hoge

intra-tester

betrouwbaarheid aangetoond (ICC = 0.91–0.93 ). Ook tussen de goniometer en de inclinometer wordt een hoge inter-tester betrouwbaarheid gevonden (ICC 0,86 – 0,92). Bij endo- en exorotatie van de heup heeft de inclinometer een betrouwbaarheid van 0.77 tot

0.96

voor intra-tester betrouwbaarheid

en

0.82 tot

0.99

voor inter-tester

betrouwbaarheid volgens Bennell et al. (1999).

Alignement

Toestel

Varus en valgus werden gemeten via de intercondylaire (IC) en/of intermalleolaire (IM) afstand respectievelijk ter hoogte van de knie en de enkel. Hiervoor werd van een onderzoeksinstrument

gebruikt

waarop

de

proefpersonen

blootsvoets

moesten

plaatsnemen. Dit instrument bestaat uit een metalen plaat waarop zich twee schroeven bevinden die verbonden zijn door middel van een wormwiel en waarop twee kleinere rechthoekige metalen platen met telkens vier rollagers bevestigd zijn die rusten op de grotere metalen plaat. Op elke kleine rechthoekige plaat staat een afbeelding van de zool van een voet. Hierdoor weten de proefpersonen hoe ze hun voeten moeten plaatsen. Aan het rechter uiteinde van de schroef kan een boor gemonteerd worden die zorgt voor de aandrijving van de schroef. Afhankelijk van de draairichting van de boor gaan de twee kleinere platen gelijkmatig naar elkaar toe of van elkaar weg door de tegengestelde draairichting van de twee schroeven. Dit meettoestel liet toe de proefpersonen ontspannen rechtop te laten staan terwijl de malleoli of femurcondylen tot tegen elkaar gebracht werden. Het voordeel van deze meetmethode is dat de proefpersonen in een meer ontspannen houding gaan staan dan wanneer wordt gevraagd om zelf de enkels of knieën tegen elkaar te brengen. Dit om de betrouwbaarheid van de metingen ten goede te komen. Het meten van de IC en/of IM afstand gebeurde met een digitale schuifpasser waaraan twee metalen verlengstukken werden bevestigd zodat de uiteinden van de schuifpassen lang genoeg waren om tussen de fermucondylen of malleoli van de enkel te kunnen meten.

44

Foto 2.19: Onderzoeksinstrument varus/valgus (Witvrouw, Danneels, Thijs, Cambier en Bellemans, 2008)

Foto 2.20: Digitale schuifpasser (Witvrouw et al., 2008)

Uitvoering •

Varus/valgus

De proefpersonen werden gevraagd om blootsvoets plaats te nemen op het meettoestel om de eventuele varus of valgus op te meten. Vooraleer de proefpersoon hierop plaats nam, werden de kleine platen van het meettoestel uit elkaar gebracht met behulp van de boor. Bij het plaatsnemen op het meettoestel werd ervoor gezorgd dat de mediale voetrand ter hoogte van de binnenste rand van de metalen plaat en de hiel ter hoogte van de achterrand van de plaat geplaatst werd. De proefpersonen werden gevraagd om

45

met gestrekte knieën, maar ontspannen rechtop op het toestel te staan. Met behulp van de boor werden de kleine metalen platen waarop de proefpersoon stond naar elkaar toe gebracht tot de mediale malleoli of de femurcondylen elkaar raakten. Vervolgens werd door de onderzoeker met behulp van de digitale schuifpasser de afstand tussen respectievelijk de meeste mediale beenderige punten van de beide femurcondylen en/of de meest mediale beenderige punten van de beide malleoli gemeten. De afstand tussen de malleoli werd dan afgetrokken van de afstand van de femurcondylen. De bekomen waarde werd bijgevolg gezien als de absolute afstand tussen de femurcondylen (IC/IM afstand). Een negatief resultaat wijst op genua valgi, een positief resultaat op genua vara. Voor de verwerking van de resultaten wordt enkel de IC/IM afstand in rekening gebracht (Witvrouw et al., 2008).

•

Q-hoek

De Q-hoek is de hoek tussen de lijn van het midden van de patella naar de tuberositas tibiae en de lijn van het midden van de patella naar de SIAS. Deze methode werd ontwikkeld door Cheng, Chan, Chiang en Hui (1991). Een varushoek groter dan 11° wordt als abnormaal beschouwd bij Turkse kinderen (Azari, Ögun en Memik, 2001). De proefpersoon lag op de rug met de heup in neutrale positie. De goniometer werd op het middelpunt van de patella gehouden. De bovenste arm lag op de lijn tussen SIAS en midden patella, de onderste arm op de lijn tussen midden patella en tuberositas tibiae. De Q-hoek werd zowel in langzit al in bipodale en unipodale stand opgemeten. Het meten van de Q-hoek kwam overeen met de methode in het onderzoek van Emani et al (2007). Hier werd ook gebruik gemaakt van een goniometer.

Foto 2.21 – 2.22 – 2.23: Q-hoek in lig – bipodale stand – unipodale stand

46

Betrouwbaarheid

Azari et al. (2001) vinden een goede correlatie tussen de tibiofemorale hoek en de IC/IM afstand. De correlatiecoëfficiënt voor jongens is -0,40 (p = 0,000). De meting voor varus en valgus is gebaseerd op de methode van Witvrouw et al. (2008) en er werd gebruik gemaakt van dezelfde toestellen. Deze had een grote inter-tester (ICC= 0.95) en een grote intra-tester betrouwbaarheid (ICC= 0.96).

Evenwicht

Toestel Het evenwicht van de spelers werd gemeten met het Flamingo Balance Board. Dit is een metalen staaf van 50cm lang, 5cm hoog en 3cm breed en zou een niet slippend oppervlak moeten hebben.

Foto 2.24: Flamingo Balance Board

Uitvoering

De proefpersoon moest proberen om unipodaal te blijven staan op de staaf. Er wordt bijgehouden hoeveel maal de persoon gedurende één minuut moest steunen met zijn ander been om in evenwicht te blijven.

47

Betrouwbaarheid

De test – retest betrouwbaarheid van de Eurofit motor test batterij, waar de Flamingo Balance Test onderdeel van uitmaakt, werd onderzocht bij 98 universiteitsstudenten. De intraclass correlatie coëfficiënt van de Flamingo Balance test was hier groter dan 0,70. Het betrouwheidsinterval van deze test was lager dan 0,70 (Tsigilis, Douda en Tokmaladis, 2002).

3. BLESSUREREGISTRATIE

De blessures werden gedurende de drie seizoen bijgehouden door de kinesitherapeuten die driemaal per week op de club tijdens de trainingsuren aanwezig waren. Er werd gesproken van een blessure indien er meer dan 48u na het gebeuren van het letsel niet kon deelgenomen worden aan de groepstraining (Van Mechelen, Hlobil, Kemper, 1992; Kakavelakis et al., 2003; Le Gall et al., 2006) en indien het letsel plaats vond tijdens een voetbalgerelateerde activiteit binnen de club (wedstrijd of training) (Le Gall et al., 2006). Elke speler met een blessure diende zich te melden aan een arts. De spelers hadden de keuze tussen de clubarts of een sportarts in hun buurt. Van elke blessure werd genoteerd wanneer de speler het letsel opliep, het type blessure, de plaats van de blessure en het tijdstip waarop de speler de trainingen hervatte. Er werd van de blessures niet geregistreerd of ze tijdens wedstrijd of training werden opgelopen. Er werd gesproken van een enkeldistorsie indien er een lateraal gelegen ligament (inversietrauma) of een mediaal gelegen ligament (eversietrauma) was geëlongeerd of gescheurd. De lateraal gelegen ligamenten zijn het anterieure talofibulaire ligament (ATFL), het calcaneo-fibulaire ligament (CFL) en het posterieure talofibulaire ligament (PTFL). De mediaal gelegen ligamenten zijn het tibio-naviculaire ligament, het tibio plantaire calcaneo-naviculaire ligament (springligament), het tibiocalcaneum ligament en het posterieure tibio-talaire ligament voor de oppervlakkige laag en het ligament tibio-talaris anterior profundus en tibio-talaris posterior profundus voor de diepe laag (Sobotta, 1999). De enkeldistorsies werden genoteerd als enkeldistorsie graad I, II of III (O’Donoghue, 1976), afhankelijk van de ernst van het letsel. Er werd gesproken van een graad I letsel indien er een uitrekking was van het ligament. Dit ging gepaard met lichte zwelling en pijn. Steunname was mogelijk en er was geen instabiliteit. Bij een graad II scheur was er een partiële scheur van het letsel. De speler had matige zwelling, vrij veel pijn en ecchymose. Er werd weinig instabiliteit gevonden, er was een bewegingsbeperking en functieverlies. Stappen en steunname waren de eerste dagen pijnlijk. Men sprak van een graad III letsel indien het ligament volledig

48

gescheurd was. De patiënt had veel pijn, zwelling en ecchymose. Er werd een duidelijke instabiliteit vastgesteld samen met een bewegings- en functieverlies. Steunname en gang waren onmogelijk (O’Donoghue, 1972). De aanwezigheden op trainingen en wedstrijden werden bijgehouden door de trainers zelf. Door deze aanwezigheidslijsten konden het aantal uren blootstelling aan de sport berekend worden.

4. STATISTISCHE ANALYSE

Na de metingen waren er voor elke proefpersoon twee waarden: de linker- en de rechtervoet. Tijdens het verwerken van de gegevens is er gebruik gemaakt van één van deze waarden. Bij de spelers met een enkeldistorsie is er gebruik gemaakt van de waarden van de gekwetste zijde en genoteerd als dominante of niet dominante zijde. Bij de controlegroep hebben we willekeurig hetzelfde aantal percentage personen met dominante en niet dominante zijde uitgekozen als bij de enkeldistorsie groep. Dit werd zo aangeraden volgens Menz en Hylton (2003). Deze auteurs raden af om beide waarden te gebruiken. Op deze manier zouden er namelijk minder betrouwbare resultaten kunnen bekomen worden omdat elke testpersoon zo twee maal aan het onderzoek deelneemt. Een andere mogelijkheid volgens Menz en Hylton (2003) is om het gemiddelde te nemen van de twee waarden. Echter is dit mogelijks nadeliger, want zo kunnen er belangrijke gegevens verloren gaan. Het is ook mogelijk dat de onderzoekers alleen de sterkste of de zwakste voet gebruiken.

Er is een onderscheid gemaakt tussen de spelers met een enkeldistorsie en de andere spelers. Deze tweede groep bevat zowel de spelers met een andere blessure als de spelers zonder een blessure. Deze groep zal verder in het onderzoek de controlegroep genoemd worden. Er zijn 142 voetballers opgenomen in het onderzoek. Negentien van hen liepen tijdens de driejarige blessureregistratie een enkeldistorsie op. Van één speler werd niet geregistreerd aan welke zijde dit was. Van hem gebruikten we het gemiddelde van het dominante en niet dominante been. Van de overige 18 spelers liepen er 12 hun distorsie op aan de dominante zijde, dit is 66%. Van de 123 spelers in de controlegroep gebruikten we gerandomiseerd van 66% (81 spelers) de waarden van de dominante zijde en van 34% de waarden van de niet dominante zijde (Menz en Hylton 2003).

De resultaten werden verwerkt in SPSS 18 (PASW). Om de invloed van maturiteit te controleren op deze studiepopulatie werd alle statistiek toegepast op de groep samen,

49

op de jongste categorieën (U11 tot en met U13) en op de oudste (U15 tot en met U17). Verder in dit werk zullen deze groepen benoemd worden als de jongste en de oudste groep. Via frequencies en descriptives berekenden we de frequenties, gemiddelden, medianen, standaard deviaties en kwartalen van zowel de volledige populatie als van de twee maturiteitsgroepen apart.

De normaliteit werd berekend via de Kolmogorov Smirnov test. Indien deze test significant (p < 0,05) was, dan duidde dit op een niet-normale verdeling van de variabele. Indien de test niet significant was (p > 0.05), dan was er een normale verdeling.

Voor de variabelen met een normale verdeling werden de gemiddelden van de groep met de enkelblessures vergeleken met de andere groep (andere blessures en geen blessures) via de Independent-Samples T-test. Voor de variabelen met een niet-normale verdeling (niet parametrisch) werd de MannWhitney U Test afgenomen om het verschil tussen rang te vinden. Bij zowel de Mann-Whitney U test als de Independent-Samples T-test werden de variabelen geselecteerd met p < 0.1 om te worden ingebracht in het Cox-regressiemodel (Willems et al., 2005). Met de gereduceerde variabelen (significante variabelen op p < 0.1) werd een Multivariate Cox-regressie analyse uitgevoerd. Met deze techniek werd de samenhang tussen één afhankelijke variabele (exposure time) en verschillende onafhankelijke variabelen berekend. Via deze manier werd er rekening gehouden met de invloed van de co-variabelen, de exposure time en de reden waarom de exposure stopt (namelijk enkeldistorsie/ blessurevrij/ andere blessure). Onderzoek liep namelijk af wanneer de speler verandert van club, bij een enkeldistorsie of bij een andere blessure. Bij deze test moet men wel opletten dat de ingebrachte variabelen geen te hoge correlatie hebben ten opzichte van elkaar. Indien dit het geval is spreekt men van multicollineariteit. De beste oplossing voor dit probleem is één van de onafhankelijke variabelen uit het model weg te laten. Meestal kan één van de twee hoog intercorrelerende variabelen als overbodig beschouwd worden, zeker als beide variabelen ongeveer dezelfde betekenis hebben. De Correlatie berekend men via de bivariaat correlatie. De methode die gebruikt werd voor de multivariate cox regressie is Enter. Het confidentie interval (betrouwbaarheidsinterval) werd voor 95% rond de hazardratio’s (exp (B)) berekend. In aanwezigheid van een bepaalde risicofactor, geeft de hazard ratio voor deze risicofactor de kans op het optreden van een enkelblessure ten opzichte van de kans dat de enkelblessure niet zou optreden, gecorrigeerd voor een bepaalde blootstelling (exposure).

50

DEEL 3: RESULTATEN

1. INCIDENTIE BLESSURES

In het onderzoek werden 142 spelers getest. De eerste blessure werd telkens geregistreerd en dit kwam op een totaal van 71 geblesseerde spelers in deze studiepopulatie. Vijftig % van de spelers had dus te maken een blessure tijdens de loop van het onderzoek. Bij de geblesseerde spelers had 13% (19) een enkeldistorsie en 37% (52) een andere blessure. Dit wordt grafisch weergegeven in figuur 1.1. Bij 18 van de spelers met een enkeldistorsie ging het over een inversietrauma, bij één speler over een eversietrauma. Van de enkeldistorsies waren er tien van graad I en negen van graad II. Er werden geen enkeldistorsies van graad III geregistreerd. Van het totale aantal enkelblessures bestond 90,5 % uit enkeldistorsies, 9,5% waren fracturen ter hoogte van de enkel.

37% Geen Blessure 50%

Enkeldistorsie Andere Blessure

13%

Figuur 1.1: Indeling blessures totale groep

Om de blessure-incidentie te berekenen werd het aantal blessures uitgerekend ten opzichte van het aantal uren dat de spelers werden blootgesteld aan voetbaltraining of wedstrijd binnen de club. Per 1000 uren blootstelling waren er 1,95 blessures in de totale groep. De blessureincidentie voor de oudste groep was 2,6/1000u en voor de jongste 1,1/1000u. Het aantal enkeldistorsies bedroeg in de totale groep 0,51 per 1000u. Bij de oudste groep

51

kwamen er 0,88 enkeldistorsies per 1000u voor en bij de jongste 0,05/1000u. In figuur 1.2 wordt de blessure-incidentie voor blessures en enkeldistorsies grafisch weergegeven.

3 2,5 2 Jongste groep

Blessure1,5 incidentie/1000u

Oudste groep

1 0,5 0 Letsels

Enkeldistorsies

Figuur 1.2: Het aantal blessures en enkeldistorsies per 1000u voor jongste en oudste groep.

De ernst van de blessure in de volledige groep gaf de volgende verdeling: 11% van de geregistreerde blessures betrof een milde blessure, 62% een gemiddeld ernstige blessure en 27% een ernstige blessure. Dit wordt weergegeven in figuur 1.3. Een milde blessure wil zeggen dat de speler minder dan 7 dagen afwezig is of symptomen heeft, een gemiddelde tussen 1 en 4 weken en een ernstige meer dan 4 weken (Peterson et al., 2000). De spelers waren gemiddeld 26,8 dagen out met een blessure.

11% 27%

Mild Gemiddeld Ernstig

62%

Figuur 1.3: Ernst van de blessures in de totale groep

52

Het type blessure toont aan dat 35% te maken had met een overbelastingsletsel en 65% met een acuut letsel. Als het type letsel van naderbij bekeken wordt dan blijkt dat strains (31%) en sprains (31%) het meest voorkwamen. Tendinopathieën (14%) kwamen minder vaak voor, net zoals de groeiziekten of apofysitiden waaronder de Osgood-Schlatter en de Sever (6%). Fracturen kwamen vrij weinig voor (3%). Een overzichtelijke grafiek van types blessures wordt weergegeven in figuur 1.4.

13%

14% Tendinopathie

8%

Strain 3%

Sprain Fractuur 31%

Apofysitis Andere

31%

Figuur 1.4: Type letsel

De locatie van de letsels was verdeeld. Bij 27,6% van de spelers kwam het letsel voor ter hoogte van de enkel. Bij 16,7% ging het over een letsel ter hoogte van de adductoren en bij 15,3% over een letsel ter hoogte van de m. Quadriceps. Hamstringblessures (8,3%) en blessures ter hoogte van knie (8,3%), achillespees (6,9%), kuit (4,2%), heup (2,8%), en patellapees (2,8%) kwamen minder frequent voor. De locatie van de letsels wordt grafisch weergegeven in figuur 1.5.

53

6,9

Andere Adductoren

16,7

Hamstrings

8,3

Quadriceps

15,3

Patellapees

2,8

Heup

2,8 8,3

Knie 4,2

Kuit Achillespees

6,9 27,6

Enkel 0

5

10

15

20

25

30

Figuur 1.5: Locatie letsel

2. ANTROPOMETRIE

De antropometrische gegevens leeftijd, lengte, gewicht en BMI (body mass index) werden voor alle spelers met een enkeldistorsie vergeleken met de spelers uit de controlegroep. Verschillen tussen beide groepen in leeftijd, lengte en gewicht werden via de Mann-Whitney U test berekend aangezien deze niet normaal verdeeld waren. Verschillen tussen beide groepen voor Body Mass Index (BMI) werd berekend via de Independent-Samples T-test. Deze waarden waren namelijk normaal verdeeld. Er was een significant verschil aanwezig tussen beide groepen voor leeftijd (p = 0,001), lengte (p < 0,001), gewicht (p < 0,001) en BMI (p < 0,001) voor deze testen. Bij de berekening van de Multivariate Cox Regressie analyse was er een te grote en significante correlatie tussen gewicht, lengte, leeftijd en BMI. Aangezien er in de cox regressie analyse alleen gebruik kan gemaakt worden van onafhankelijke variabelen, werd alleen BMI mee opgenomen in de analyse. Resultaten zouden anders verkeerd beïnvloed worden. Deze test toonde echter aan dat BMI (p = 0,489) geen significante predisponerende factor is voor het oplopen van een enkeldistorsie binnen deze studiepopulatie. In tabel 2.1 wordt een overzicht gegeven van de gemiddelden en de significantie.

54

Tabel 2.1: Vergelijking van de gemiddelden ± standaarddeviatie van de antropometrische gegevens tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep. Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Leeftijd (jaar)

14,26 (±1,24)

12,54 (±2,12)

0,001

/

Lengte (cm)

169,75 (±11.20)

155,19 (±13.91)

p < 0,001

/

Gewicht (kg)

58,259 (±11,73)

42,99 (±11,76)

p < 0,001

/

BMI (kg/m²)

20,00 (±1,93)

17,46 (±1,93)

p < 0,001

0,489

BMI: Body Mass index * Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

Hetzelfde werd uitgevoerd voor de aparte maturiteitsgroepen. In de jongste groep was er slechts één enkeldistorsie aanwezig en 67 personen in de controlegroep.. Lengte en gewicht waren normaal verdeeld maar het was niet mogelijk om via de IndependentSamples T-test verschillen te berekenen, omdat er niet kan vergeleken worden met een groep die maar uit 1 proefpersoon bestaat. Leeftijd en BMI werden berekend via de Mann-Whitney U test. Hier was geen enkele waarde significant verschillend op p < 0,1 , dus kon de Multivariate Cox Regressie analyse niet worden toegepast. In tabel 2.2 wordt een overzicht gegeven van deze waarden.

Tabel 2.2: Vergelijking van de gemiddelden ±

standaarddeviatie van de antropometrische

gegevens tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep bij de jongste groep. Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Leeftijd (jaar)

12

10.82 (±8.33)

0,181

/

Lengte (cm)

159,20

145,69 (±7,71)

/

/

Gewicht (kg)

46,00

35,223 (±5,49)

/

/

BMI (kg/m²)

18,15

16,51 (±1,52)

0,244

/

BMI: Body Mass index * Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

In de oudste groep waren er 13 enkeldistorsies en 44 spelers in de controlegroep aanwezig. Leeftijd was niet normaal verdeeld, dus het verschil tussen de groepen werd via de Mann-Whitney U test berekend, de drie andere variabelen (lengte, gewicht en

55

BMI) waren normaal verdeeld. Het verschil tussen de groepen voor deze variabelen werd dus via de Independent-Samples T-test berekend. Deze test gaf een significant verschil voor beide groepen op gebied van lengte (p = 0,08), gewicht (p = 0,02) en BMI (p = 0,022). Bij de berekening van de Multivariate Cox Regressie analyse was er opnieuw een te grote correlatie tussen gewicht en BMI enerzijds (correlatie: 0.838, p < 0.001) en tussen gewicht en lengte anderzijds (correlatie: 0.914, p < 0.001). Uit de resultaten bleek dat er geen enkele antropometrische variabele een significant verhoogd risico geeft op een enkeldistorsie. In tabel 2.3 worden deze waarden overzichtelijk weergegeven.

Tabel 2.3: Vergelijking van de gemiddelden ± standaarddeviatie van de antropometrische gegevens tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep bij de oudste groep. Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Leeftijd (jaar)

14,92 (±0,862)

15,05 (±0,806)

0,635

/

Lengte (cm)

175,41 (±7,42)

170,50 (±8,37)

0,080

0,620

Gewicht (kg)

62,72 (±9,41)

56,18 (±8.62)

0,020

/

BMI (kg/m²)

20,50 (±1,83)

19,20 (±1,54)

0,022

0,828

BMI: Body Mass index * Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

3. KRACHT

Hier werd de kracht van heupflexie, endorotatie, exorotatie, abductie, adductie, extensie, dorsiflexie, inversie en eversie gemeten. Enkel de heupabductie was normaal verdeeld en daarom werd het verschil tussen de groepen berekend via de IndependentSamples T-test. De kracht van de heupabductie was significant lager in de groep met een enkeldistorsie (p = 0,01). De andere waarden werden via de Mann-Whitney U test berekend.

Kracht

van

heupflexie

(p

=

0,002),

heupendorotatie

(p

=

0,005),

heupexorotie (p = 0,003), heupadductie (p = 0,005), heupextensie (p = 0,004) en dorsiflexie (p = 0,006) waren significant lager voor de groep met een enkeldistorsie in vergelijking met de controlegroep. Inversie (p = 0,519) en eversie (p = 0,161) werden niet als significant verschillend beschouwd op p < 0,1, dus werden deze waarden ook niet opgenomen in de Multivariate Cox Regressie analyse. Met deze methode werden geen significante risicofactoren geïdentificeerd met betrekking tot de kracht van de heup- en enkelspieren. In tabel 3.1 wordt dit schematisch weergegeven.

56

Tabel 3.1: Vergelijking van de gemiddelde krachtwaarden ± standaarddeviatie tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep. Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Heupflexie

257,16 (±51,02)

217,09 (±48,28)

0,002

0,908

Heupendorotatie

123,74 (±34,76)

99,75 (±28,97)

0,005

0,295

Heupexorotatie

131,11 (±38,37)

102,61 (±28,54)

0,003

0,183

Heupabductie

193,39 (±51,34)

153,33 (±45,14)

0,010

0,485

Heupadductie

150,53 (±52,5)

120,85 (±43,12)

0,005

0,913

Heupextensie

196,58 (±62,13)

160,22 (±35,43)

0,004

0,570

Dorsiflexie

175,53 (±42,39)

146,36 (±44,17)

0,006

0,467

Inversie

104,63 (±40,03)

94,99 (±26,83)

0,519

/

Eversie

109,21 (±44,29)

93,33 (±32,18)

0,161

/

* Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

Indien de leeftijdsgroepen opnieuw apart bekeken worden, dan zijn er bij de jongste groep geen significante verschillen op p < 0,1 aanwezig tussen beide groepen. Verschillen tussen beide groepen in heupendorotatie, heupadductie, heupextensie, inversie en eversie waren niet normaal verdeeld en berekend via de Mann-Whitney UTest. Bij de overige variabelen werd het verschil tussen de groepen op gebied van kracht berekend via de Independent-Samples T-test. Hier was het opnieuw niet mogelijk om de gemiddelden van slechts één proefpersoon te vergelijken met de andere groep. Aangezien er geen significante verschillen aanwezig waren op niveau p < 0,1 tussen de controlegroep en de groep enkeldistorsie, kon de Multivariate Cox Regressie analyse niet worden uitgevoerd. In tabel 3.2 wordt dit schematisch weergegeven.

57

Tabel 3.2: Vergelijking van de gemiddelde krachtwaarden ±

standaarddeviatie tussen de groep

enkeldistorsies en de controlegroep bij de jongste groep Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Heupflexie

195,00

196,94 (±26,55)

/

/

Heup endorotatie

115,00

90,68 (±25,44)

0,200

/

75,00

88,12 (±17,18)

/

/

Heup abductie

177,00

127,78 (±34,99)

/

/

Heup adductie

102,00

96,10 (±22,94)

0,759

/

Heup extensie

115,00

144,42 (±27,07)

0,169

/

Dorsiflexie

124,00

123,36 (±27,32)

/

/

Inversie

71,00

91,33 (±20,80)

0,175

/

Eversie

95,00

91,93 (±30,81)

0,524

/

Heup exorotatie

* Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

In de oudste groep werden kracht naar heupadductie, inversie en eversie tussen beiden groepen gecontroleerd via de Mann-Whitney U-test op significante verschillen op niveau p

<

0,1.

Verschil

in

kracht

van

heupflexie,

heupabductie,

heupendorotatie,

heupexorotatie, heupextensie en dorsiflexie tussen beide groepen werden berekend via de Independent-Samples T-test. Het verschil in kracht van heupexorotatie (p = 0,088) en heupextensie (p = 0,072) waren significant verschillend tussen beide groepen op niveau p < 0,1. Het verschil in kracht van heupabductie (p = 0,234), heupflexie (p = 0,233) en dorsiflexie (p = 0,437) was niet significant verschillend tussen beide groepen. Uit de Multivariate Cox Regressie analyse blijkt dat er met betrekking tot kracht van heup- en voetspieren geen predisponerende factoren zijn voor enkeldistorsies.

58

Tabel 3.3: Vergelijking van de gemiddelde krachtwaarden ±

standaarddeviatie tussen de groep

enkeldistorsies en de controlegroep bij de oudste groep. Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Heupflexie

273,85 (±49,56)

252,57 (±55,99)

0,223

/

Heupendorotatie

131,00 (±37,81)

116,02 (±30,05)

0,112

/

Heupexorotatie

143,46 (±33,49)

128,55 (±25,11)

0,088

0,388

Heupabductie

200,38 (±59,26)

183,30 (±40,16)

0,234

/

Heupadductie

158,15 (±51,02)

160,18 (±42,28)

0,812

/

Heupextensie

210,00 (±69,41)

183,41 (±36,82)

0,072

0,666

Dorsiflexie

192,31 (±39,75)

182,80 (±42,74)

0,477

/

Inversie

117,92 (±41,07)

103,11 (±31,69)

0,249

/

Eversie

122,08 (±48,01)

98,70 (±35,63)

0,118

/

* Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

4. LENIGHEID EN GEWRICHTSBEWEEGELIJKHEID

De lenigheid van de m. Quadriceps, de hamstrings, de adductoren, de abductoren, de m. Gastrocnemius en de m. Soleus en de Range of Motion van de heupendorotatie en heupexorotatie werden opnieuw eerst bekeken voor de volledige studiepopulatie. De lenigheid van de adductoren en de Range of Motion van de heupendorotatoren waren normaal verdeeld. Het verschil tussen de groepen werd berekend via de IndependentSamples T-test. Het verschil tussen de groepen in lenigheid van de m. Quadriceps, de hamstrings, de abductoren, de m. Gastrocnemius en de m. Soleus via de Mann-Whitney U-Test. Het verschil in lenigheid tussen beide groepen van de m. Quadriceps (p = 0,016) en de abductoren (p = 0,029) en het verschil in range of motion van heupendorotatie (p = 0,035) waren significant verschillend en werden ingevoerd bij de Multivariate Cox Regressie analyse. Uit deze methode bleek dat verminderde lenigheid van de m. Quadriceps een risicofactor (p = 0,036) voor enkeldistorsies binnen deze studiepopulatie is. De hazard-ratio geeft een risico van 0,972 aan. In tabel 4.1 worden deze waarden schematisch weergegeven.

59

Tabel 4.1: Vergelijking van de gemiddelde waarden ± standaarddeviatie van lenigheid en gewrichtsbeweeglijkheid tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep. Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox

Exp (B)

regressie** Quadriceps

125,89 (±19,27)

134,02 (±7,70)

0,016

0,036

0,972

Hamstrings

67,16 (±20,33)

63,24 (±8,16)

0,859

/

/

Adductoren

24,95 (±8,87)

27,80 (±10,09)

0,246

/

/

Abductoren

17,47 (±7,85)

22,01 (±6,55)

0,029

0,257

/

Heupendo ROM

32,11 (±6,51)

35,99 (±7,53)

0,035

0,655

/

Heupexo ROM

37,68 (±7,12)

39,59 (±6,97)

0,248

/

/

Gastrocneumius

31,11 (±7,20)

30,48 (±5,73)

0,787

/

/

Soleus

35,61 (±6,46)

35,84 (±6,01)

0,768

/

/

* Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

In de jongste groep is het verschil in lenigheid tussen beide groepen van de m. Quadriceps, Hamstrings, adductoren, m. Gastrocnemius en m. Soleus en verschil in range of motion van de heupendorotatie berekend via de Mann-Whitney U-test, want deze waren niet normaal verdeeld. Voor de range of motion van de heupexorotatie en lenigheid van de heupabductoren was het niet mogelijk om de significantie te berekenen aangezien er slechts één proefpersoon in de groep enkeldistorsies was. Met de Multivariate cox regressie analyse waren er geen significante risicofactoren met betrekking tot lenigheid en range of motion geïdentificeerd voor de jongste groep. In tabel 4.2 zijn deze resultaten op een rijtje gezet.

60

Tabel 4.2: Vergelijking van de gemiddelde waarden ± standaarddeviatie van lenigheid en gewrichtsbeweeglijkheid tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep bij de jongste groep Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Quadriceps

138,00

136,27 (±6,46)

0,876

/

Hamstrings

50,00

62,63 (±7,90)

0,131

/

Adductoren

16,00

28,45 (±9,22)

0,125

/

Abductoren

26,00

23,54 (±5,78)

/

/

Heupendo ROM

36,00

36,52 (±7,13)

/

/

Heupexo ROM

52,00

40,06 (±7,29)

0,145

/

Gastrocneumius

48,00

30,22 (±5,39)

0,086

0,174

Soleus

50,00

35,82 (±6,43)

0,091

0,242

* Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

In de oudste groep was de lenigheid van de adductoren en abductoren en de range of motion van de endorotatie normaal verdeeld. Het verschil in lenigheid tussen beide groepen werd voor deze variabelen berekend via de Independent-Samples T-test. Het verschil in lenigheid van de m. Quadriceps, de hamstrings, de m. Gastrocnemius en de m. Soleus en het verschil in range of motion van de exorotatie werd berekend via de Mann-Whitney U Test. Enkel lenigheid van de heupabductoren (p = 0,087) gaf een significant verschil voor beide groepen. De Multivariate cox regressie analyse gaf echter aan dat er geen significante risicofactoren voor enkeldistorsies met betrekking tot lenigheid zijn in deze studiepopulatie. In tabel 4.3 worden deze resultaten schematisch weergegeven.

61

Tabel 4.3: Vergelijking van de gemiddelde waarden ± standaarddeviatie van lenigheid en gewrichtsbeweeglijkheid tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep bij de oudste groep Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Quadriceps

122,62 (±22,27)

130,73 (±8,45)

0,205

/

Hamstrings

70,92 (±23,31)

64,77 (±8,58)

0,633

/

Adductoren

24,62 (±8,95)

27,30 (±11,94)

0,458

/

Abductoren

15,23 (±8,30)

19,36 (±7,29)

0,087

0,887

Heupendo ROM

30,46 (±7,03)

34,23 (±7,48)

0,112

/

Heupexo ROM

38,00 (±6,16)

39,36 (±6,42)

0,410

/

Gastrocneumius

29,17 (±6,35)

30,32 (±6,22)

0,573

/

Soleus

33,58 (±5,64)

35,36 (±5,71)

0,300

/

* Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

5. ALIGNEMENT

Hier werden de alignementsmetingen, namelijk Q-hoek in lig, bipodale en unipodale stand

en

relatieve

afstand

(IC/IM

=

intercondylaire/intermalleolaire

afstand)

gecontroleerd op een significant verschil tussen beide groepen op niveau p < 0,1. Het verschil tussen beide groepen in de Q-hoek in unipodale stand werd berekend via de Independent-Samples T-test omdat de verdeling normaal werd bevonden. Het verschil tussen beide groepen in Q-hoek in lig en in bipodale stand en het verschil in de IC/IM afstand werd berekend via de Mann-Whitney U test. De Q-hoek in bipodale stand (p = 0,047) en de relatieve afstand (p = 0,056) waren significant verschillend voor beide groepen (p = 0,047), maar kunnen niet als risicofactor worden beschouwd want de Multivariate cox regressie analyse gaf geen significantie waarde (p = 0,449). Er waren geen significante verschillen tussen beide groepen Q-hoek in lig (p = 0,492) en Q-hoek in unipodale stand (p = 0,596). In tabel 5.1 wordt een schematisch overzicht gegeven van de verschillen in alignementsmetingen tussen beide groepen.

62

Tabel

5.1:

Vergelijking

van

de

gemiddelde

waarden

±

standaarddeviatie

van

de

alignementsmetingen tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep. Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Q-hoek in lig

16,74 (±5,17)

17,61 (±5,45)

0,492

/

Q-hoek bipodale stand

18,00 (±5,17)

21,00 (±5,73 )

0,047

0,140

Q-hoek unipodale

19,37 (±5,61)

20,15 (±6,05)

0,596

/

10,11 (±29,76)

-0,6326 (±24,61)

0,056

0,253

stand Relatieve afstand (IC/IM) IC/IM = Intercondylaire/intermalleolaire afstand * Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

In de jongste groep waren de resultaten tussen beide groepen voor de Q-hoek in lig, Qhoek in bipodale stand en relatieve afstand normaal verdeeld, maar konden niet vergeleken worden met de Independent-Samples T-test omdat het over slechts één speler met een enkeldistorsie ging. Het verschil tussen beide groepen voor de Q-hoek in bipodale stand werd berekend met de Mann-Whitney U test en niet significant bevonden (p = 0,592). Hierdoor werd er ook niet gewerkt met de Multivariate cox regressie analyse. Dit wordt schematisch weergegeven in tabel 5.2.

Tabel

5.2:

Vergelijking

van

de

gemiddelde

waarden

±

standaarddeviatie

van

de

alignementsmetingen tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep voor de jongste groep Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Q-hoek in lig

13,00

17,54 (±5,188)

/

/

Q-hoek bipodale stand

20,00

22,97 (±5,662)

0,592

/

Q-hoek unipodale stand

20,00

21,85 (±5,952)

/

/

-47,2500

-7,6442

/

/

Relatieve afstand (IC/IM)

(±22,05385)

IC/IM = Intercondylaire/intermalleolaire afstand * Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

Bij de oudste groep was enkel de Q-hoek in bipodale stand niet normaal verdeeld. Het verschil tussen beide groepen voor Q-hoek in bipodale stand (p = 0,907) werd berekend met de Mann-Whitney U test en niet significant bevonden. Het verschil tussen beide groepen in Q-hoek in lig (p = 0,256), Q-hoek in unipodale stand (p = 0,992) en relatieve

63

afstand (0,273) was niet significant volgens de Independent-Samples T-test. Aangezien er geen significante waarden, werd de Multivariate cox regressie analyse hier opnieuw niet uitgevoerd. In tabel 5.3 wordt dit overzichtelijk weergegeven.

Tabel

5.3:

Vergelijking

van

de

gemiddelde

waarden

±

standaarddeviatie

van

de

alignementsmetingen tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep voor de oudste groep Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Q-hoek in lig

15,38 (±5,30)

17,50 (±5,98)

0,256

/

Q-hoek bipodale stand

17,54 (±5,89)

18,09 (±4,78)

0,907

/

Q-hoek unipodale stand

18,08 (±6,01)

17,86 (±5,65)

0,992

/

19,40 (±18,88)

11,1489 (±24,80)

0,273

/

Relatieve afstand (IC/IM)

IC/IM = Intercondylaire/intermalleolaire afstand * Sign: Via Student’s T-test of Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

6. ALGEMEEN EVENWICHT Het algemeen statisch evenwicht werd getest via de Flamingo Balance Test. Deze was niet normaal verdeeld. Het verschil tussen beide groepen werd nagegaan via de MannWithney U Test en was niet significant (p = 0,645). Dit wordt weergegeven in tabel 6.1. Tabel 6.1: Vergelijking van de gemiddelde waarden ± standaarddeviatie van de flamingo balance test tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep. Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Flamingo Balance Test

6,35 (±7,01)

4,71 (±4,30)

0,645

/

* Sign: Via Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

Voor de jongste groep was het evenwicht niet normaal verdeeld. Het verschil tussen beide groepen werd nagegaan via de Mann-Withney U Test en was niet significant (p = 0,357). Dit is overzichtelijk weergegeven in tabel 6.2.

64

Tabel 6.2: Vergelijking van de gemiddelde waarden ± standaarddeviatie van de flamingo balance test tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep voor de jongste groep. Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

5,78 (±4,295)

0,357

p-waarde Cox regressie**

Flamingo Balance Test

9,00

/

Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

Voor de oudste groep was het algemeen evenwicht eveneens niet normaal verdeeld. Het verschil tussen beide groepen werd opnieuw nagegaan via de Mann-Withney U Test en was wel significant (p = 0,035). De Multivariate cox regressie analyse geeft echter aan dat niet kan beschouwd worden als een risicofactor voor een enkeldistorsie. Dit is overzichtelijk opgesomd in tabel 6.3.

Tabel 6.3: Vergelijking van de gemiddelde waarden ± standaarddeviatie van de flamingo balance test tussen de groep enkeldistorsies en de controlegroep voor de oudste groep. Enkeldistorsies

Controlegroep

Sign*

p-waarde Cox regressie**

Flamingo Balance Test

6,91 (±7,30)

3,14 (±3,83)

0,486

1,046

Mann-Whitney U test (significantie niveau p< 0.1) ** Significantie niveau p < 0.05

65

DEEL 4: DISCUSSIE

Het doel van deze studie was op basis van een testbatterij naar kracht, lenigheid, evenwicht en antropometrie bepaalde intrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies bij jeugdvoetballers te detecteren. Het resultaat van deze studie is belangrijk omdat je pas letsels kan vermijden wanneer je de risico’s kent. Het is belangrijk om jeugdvoetballers veilig te laten sporten zodat ze zich optimaal kunnen ontwikkelen en om de kosten voor de maatschappij en de clubs te drukken. De nulhypothese is dat kracht, lenigheid en alignement geen intrinsieke risicofactoren zijn voor enkeldistorsies. Het is een prospectieve studie naar intrinsieke risicofactoren voor enkeldistorsies bij jeugdvoetballers. Prospectieve studies naar intrinsieke risicofactoren enkeldistorsies voor volwassenen vond wel al plaats (Beynnon et al., 2001; Willems et al., 2005) maar voor jeugdvoetballers

is

dit

nieuw.

Uit

de

literatuur

blijkt

dat

uithouding

en

blessuregeschiedenis de best gekende intrinsieke risicofactoren zijn. Andere onderzoeken tonen aan dat er verbanden zijn tussen kracht, lenigheid, alignement en algemeen evenwicht en enkeldistorsies, maar de prospectieve onderzoeken zijn hierin nog niet eenduidig. Het zijn zaken die via een goed opgestelde testbatterij op het veld kunnen opgemeten worden. De uitgebreide testbatterij werd eerder al toegepast (Jacobson, 2006; Witvrouw et al., 2008; Tsigilis et al., 2002; Tiggelen et al., 2007) en gevalideerd maar werd nooit eerder gelinkt aan enkeldistorsies bij jeugdvoetballers.

Het aantal blessures is gemiddeld 1,95/1000u. Dit is relatief weinig in vergelijking met andere onderzoeken (Kakavelakis et al., 2002; Peterson et al., 2000), maar wel binnen de range van 0,5 – 16,1 blessures/1000u die gerapporteerd wordt in de literatuur. Een verklaring kan zijn dat enkel de eerste blessure in rekening werd gebracht. Verder wordt er uit de blessure-incidentie dezelfde resultaten gehaald als uit het onderzoek van Peterson et al (2000), waar het aantal blessures oploopt met de leeftijd. Wel tonen eerdere onderzoeken aan dat spelers in de groeispurt blessuregevoeliger zijn (Price et al., 2004, Jonhson et al., 2009). Maar de opdeling naar kalenderleeftijd, die gebruikt werd in dit onderzoek, is onvoldoende om als opdeling naar maturiteit te gebruiken aangezien deze samenhangt met de skeletleeftijd. De opdeling tussen de oudste en jongste groep werd enkel gemaakt om de invloed van leeftijd op enkeldistorsies te minimaliseren. Andere onderzoeken die wel rekening houden met de skeletleeftijd kunnen misschien een verschil aantonen in letsels tussen spelers in hun groeispurt en andere spelers. Sprain en strains in het onderste lidmaat zijn in het onderzoek van Kakavelakis et al. (2002) de vaakst voorkomende blessures. De blessuregevoeligste plaatsen zijn volgens

66

Kakavelakis et al. (2002) de knie en de enkel. In het huidige onderzoek zijn dit vooral de enkel,

adductoren

en

m.

Quadriceps.

Er

dient

genoteerd

te

worden

dat

de

blessureregistratie niet altijd even consequent verliep omdat de spelers die betrokken zijn in het onderzoek niet dagelijks op de club aanwezig waren. Als spelers bijvoorbeeld drie dagen thuis waren omdat er geen training was, maar erna weer wel meetrainden, kon niemand weten dat ze blessure hadden. Deze blessures werden niet altijd geregistreerd en dus niet in het onderzoek opgenomen. Dergelijk onderzoek zou het best plaats vinden bij spelers op een topsportschool die dagelijks kunnen gecontroleerd worden door dezelfde arts of kinesitherapeut.

Als men de gemiddelden van de resultaten van antropometrie in de totale groep bekijkt, dan zijn leeftijd, gewicht, lengte en BMI hoger in de groep enkeldistorsies vergeleken met de controlegroep. Indien de statistiek hier werd op uitgevoerd, is het verschil echter niet significant. Nochtans is er in een onderzoek van Froholdt et al. (2009) gevonden dat er op oudere leeftijd meer blessures voorkomen. De verklaring hiervoor is dat de spelers op oudere leeftijd meer trainen, er meer duels zijn en er hierdoor meer contactblessures voorkomen. Bij de tweede groep zijn de gemiddelden van lengte, gewicht en BMI opnieuw hoger in de groep enkeldistorsies, maar ook hier zijn deze niet significant bevonden. De gemiddelde waarden en significantie zijn weergegeven in tabel 2.1. Deze resultaten zijn echter niet in overeenstemming met de onderzoeken van McHugh et al. (2006) en Tyler et al. (2006). Die vonden dat een hogere BMI meer risico geeft op een enkeldistorsie. Een hogere massa moment inertie (massa x hoogte²) werd eerder al gevonden

als intrinsieke

risicofactor

voor

enkeldistorsies

bij

rekruten

(Milgrom,

Shlanhouitch, Finestone, Eldad, Laor, Danon, Lavie, Wosk & Sinhin, 1991). Over het algemeen kan men vaststellen dat voor de volledige populatie, de jongste en de oudste groep de gemiddelde waarden van de krachtmetingen in de groep met enkeldistorsies hoger is dan in de controlegroep. De reden is waarschijnlijk dat de oudere spelers, die sneller een enkelblessure oplopen, meer algemene kracht hebben dan de jongere spelers. Indien de statistiek de multivariate cox regressie analyse wordt uitgevoerd, dan zijn de verschillen echter niet significant tussen de verschillende groepen. Dat er geen significant verschil is gevonden voor kracht sluit aan bij het onderzoek van Beynnon et al. (2001), maar spreekt het onderzoek van Willems et al. (2005) tegen. Deze auteurs tonen aan dat dorsiflexoren en evertoren verzwakt zijn bij spelers die enkeldistorsies opliepen. Er wordt in de literatuur wel een verzwakte abductiekracht van de heupmusculatuur na een enkeldistorsie beschreven (Friel et al., 2006). De rol van deze factor in het ontwikkelen van enkeldistorsies is prospectief nog niet aangetoond en ook dit onderzoek wijst niet in die richting. Deze spieren zouden echter best wel opgetraind worden in de revalidatie na een enkeldistorsie want

67

verzwakte heupabductoren is ook een risicofactor voor andere blessures, bijvoorbeeld voor de ACL-blessure (Brophy, Chiai, Marchi, Dodson, Oh, Lyman, Allen & Williams, 2009).

In de totale studiepopulatie is er over het algemeen een verminderde lenigheid in de groep enkeldistorsies vergeleken met de controlegroep. Dit is echter enkel significant verschillend voor de m. Quadriceps, met een hazard ratio van 0.972. Deze waarde geeft het verhoogde risico op een enkeldistorsie weer, bij aanwezigheid van een verminderde lenigheid. Jeugdspelers met een verminderde lenigheid van de m. Quadriceps hebben dus een verhoogd risico op een enkeldistorsie. Een mogelijke verklaring is de factor leeftijd. De oudere groep liepen meer enkeldistorsies op dan de jongere groep en op jongere leeftijd ben je waarschijnlijk leniger in de m. Quadriceps dan op oudere leeftijd. Andere gekende onderzoeken melden wel dat de lenigheid van spelers afneemt rond hun groeispurt, maar terug beter wordt na de groeispurt (Philippaerts, Vaeyens, Janssens, Van Renterghem, Matthys, Craen, Bourgois, Vrijens, Beunen & Malina, 2006). Een onderzoek naar het verschil in lenigheid van de m. Quadriceps tussen jeugdvoetballers op jongere en oudere leeftijd zou hier misschien enige verklaring kunnen brengen. In de jongste en de oudste groep is het verschil tussen de gemiddelden van lenigheidsen gewrichtsbeweeglijkheidsmetingen niet significant verschillend. Dit bevestigt de hypothese dat leeftijd een rol speelt. Indien deze hypothese klopt kan aan voetbalclubs en trainers die jeugdvoetballers begeleiden het advies meegegeven worden om goed te trainen op lenigheid. Verkorte m. Quadriceps gaan immers ook een verhoogde kans geven op strains ter hoogte van deze spier (Witvrouw et al., 2003).

Bij alignement is er in de totale studiepopulatie een verschil tussen de gemiddelden voor de Q-hoek in bipodale stand. Deze waarden zijn echter niet significant verschillend volgens de cox-regressie. De Q-hoek is in bipodale stand kleiner dan in de controlegroep, waarschijnlijk omdat jongere spelers een grotere Q-hoek hebben dan oudere spelers. Het onderzoek van Pefanis et al. (2009) toont de Q-hoek niet als risicofactor aan voor enkeldistorsies. Dit onderzoek bevestigt dit. Bij de twee maturiteitsgroepen is er geen significant verschil aanwezig. Het algemene evenwicht, dat getest werd via de Flamingo Balance Test, is volgens de gemiddelden minder goed bij de spelers die een enkeldistorsie opliepen in vergelijking met de spelers in de controlegroep. Na de statistische berekeningen via de cox regressie is het echter in geen enkele leeftijdsgroep significant verschillend bevonden. Deze bevindingen spreken de onderzoeken Willems et al. (2005) en McGuine et al. (2000) tegen.

68

Suggesties verder onderzoek

In verder onderzoek moet de blessureregistratie en de registratie van het aantal trainings- en speelminuten beter worden bijgehouden door eenzelfde persoon. Dit was hier niet altijd het geval omdat spelers niet steeds aanwezig waren op de club en hierdoor kunnen we tot minder betrouwbare resultaten gekomen zijn. Lenigheid, kracht, evenwicht en alignement moeten zeker verder onderzocht worden als predisponerende risicofactor voor enkeldistorsies. Indien deze risicofactoren gekend zijn, zou dit voor trainers en begeleiders een hulp zijn om de veel voorkomende enkeldistorsie bij jeugdvoetballers te reduceren. Als er onderzoeken gebeuren met jeugd is het aan te raden om de groepen in te delen naar maturiteit op basis van skeletleeftijd en niet op basis van de kalenderleeftijd. Zo kan de invloed van de maturiteit echt uitgesloten worden. Dit is wel moeilijker te realiseren door de hogere kost van bijvoorbeeld de RXscan. Zo kan ook uitgesloten worden of een verminderde lenigheid inderdaad samenhangt met de leeftijd. De aanwezigheid van een eerdere blessure en een zwakke cardiorespiratoire uithouding zijn de grootste risicofactoren (Beynnon et al., 2000). Dit zou steeds in een veldtest naar risicofactoren moeten opgenomen worden.

Algemene conclusie

De gekende risicofactoren cardiorespiratoire uithouding en blessuregeschiedenis worden niet onderzocht in dit onderzoek omdat deze als algemeen aanvaarde risicofactoren voor enkeldistorsies worden beschouwd in de literatuur. Het was de bedoeling om via veldtesten naar kracht, lenigheid, alignement en evenwicht prospectief risicofactoren te gaan detecteren. Uit de literatuur wordt gehaald dat kracht, lenigheid, alignement en evenwicht mogelijke risicofactoren zijn. Het onderzoek bevestigd dat er op latere leeftijd inderdaad meer blessures en enkeldistorsies voorkomen. Kracht, evenwicht, alignement en antropometrische gegevens hebben volgens dit onderzoek geen invloed op de acute enkeldistorsie. De lenigheid van de m. Quadriceps is wel tot een risicofactor herkend in de totale groep. Deze waarden waren lager in de groep enkeldistorsies vergeleken met de controlegroep. Er zal verder moeten onderzocht worden of de leeftijd hiervoor de reden is. Het is goed dat deze risicofactoren verder gelinkt worden aan de exposuretijd, want niet alle spelers staan evenveel uren bloot aan de risicosport.

69

DEEL 5: BRONNENLIJST

Andersen T., Floerenes T. & Bahr R. (2004). Video Analysis of the Mechanisms for Ankle Injuries in Football. The American journal of sports medicine, 32 (1), 69 – 79.

Andersson H., Ekblom B. & Krustrup P. (2008). Elite football on artificial turf versus natural grass: movement patterns, technical standards and player impressions. Journal of Sports Sciences, 26 (2), 113 – 122.

Aoki H., Kohno T. , Fujiya H., Kato H., Yatabe K., Morikawa T. & Seki J. (2010). Incidence of Injury Among Adolescent Soccer Players: A Comparative Study of Artificial and Natural Grass Turfs, Clin J Sport Med 20 (1), 1–7.

Arazi M., Ögun T. & Memik R. (2001). Normal development of the tibiofemoral angle in children: a clinical study of 590 normal subjects from 3 to 17 years of age. Journal of Pediatric Orthopaedics, 21 (2), 264 – 267.

Arnason A., Gudmundsson A., Dahl H.A. & Johannsson E. (1996). Soccer injuries in Iceland, Scand. J. Med. Sci. Sports, 6 (1), 40 – 45.

Barett J.R., Tanji J.L., Drak C., Fuller D., Kawaski R.I. & Fenton R.M. (1993). Highversus low-top shoes for the prevention of ankle sprains in basketball players: a prospective randomized study, Am. J. Sports Med, 21 (4), 582 – 585.

Baumhauer S.F., Alosa D.M., Renström A.F., Trevine S. & Beynnon B. (1995). A prospective study of ankle injury risk factors. Am. J. Sport Med., 23 (5), 564 – 570.

Bennell K., Khan K.M., Matthews B., De Gruyter M., Cook E., Malzer K & Ward J.D. (1999). Hip and ankle range of motion and hip muscle strength in young female ballet dansers and controls. Br J Sports Med., 33 (5), 340 – 346.

Beynnon D.B., Renstrom P.A., Alosa D.M., Baumhauer J.F. & Vacek P.M. (2001). Ankle ligament injury risk factors: a prospective study of college Athletes. Journal of Orthopaedic Research 19 (2), 213-220.

Beynnon D.B., Darlene M.F. & Alosa D.M. (2002). Predictive factors for lateral ankle sprains: a literature review. Journal of Athletic Training, 37 (4), 376 – 380.

70

Beynnon D.B., Vacek P.M., Murphy D., Alosa D. & Paller D. (2005). First-Time Inversion Ankle Ligament Trauma: The Effects of Sex, Level of Competition, and Sport on the Incidence of Injury. American Journal of Sports, 33 (10), 1485-1491.

Blair S.N., Kohl H.W. & Barlow C.E. (1995). Changes in physical fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy and unhealthy men, JAMA, 273 (14), 1093 – 1098.

Boden B. (1998). Leg injuries and Shin guards, Clin Sports Med, 17(4), 769 – 777.

Bohannon R.W. & Andrews A.W. (1987). Interrater reliability of hand-held dynamometry, Physical Therapy, 67 (6), 931 – 933.

Brophy R.M., Chiai T.A., Marchi R., Dodson C.C., Oh L.S., Lyman S., Allen A.A. & Williams R.J. (2009). The core and hip in soccer athletes compared by gender, Int J Sports Med, 30 (9), 663 – 670.

Caine D., Caine C. & Maffuli N. (2006). Incidence and distribution of pediatric sportrelated injuries. Clin J Sport Med, 16 (6), 500 – 513.

Cheng J.C., Chan P.S., Chiang S.C. & Hui P. (1991). Angular and rotational profile of the lower limb in 2630 Chinese Children. J Pediatric Orthop, 11 (2), 154 – 161.

Chomiak J., Junge A., Peterson L. & Dvoriak J. (2000). Severe Injuries in Football Players: Influencing Factors. American Journal of Sports Medicine, 28 (5), 58 – 68.

Clapis F.A., Davis S.M. & Davis R.O. (2008). Reliability of inclinometer and goniometric measurements of hip extension using the modified Thomas test. Physiother Theory Pract, 24 (2), 135 – 141.

Conn J.M., Annest J.L. & Gilchrist J. (2003). Sports and recreation related injury episodes in the US population 1997–99. Injury Prev., 9 (2), 117–123.

Ekstrand J. & Gillesquist J. (1983). Soccer injuries and their mechanisms: a prospective study. Med sci sports exerc., 15 (3), 267 – 270.

71

Ekstrand J., Timpka T. & Hägglund M. (2006). Risk of injury in elite football played on artificial turf versus natural grass: a prospective two-cohort study. British Journal of Sports Medicine, 40 (12), 975 – 980.

Emery C.A. (2003). Risk Factors for injury in child and adolsecent sport - a systematic review of the literature. Clinical Journal of Sports Medicine, 13 (4), 256 – 268. Emery C.A., Meeuwisse W.H. M. & Hartmann S.E. (2005). Evaluation of Risk Factors for Injury in Adolescent Soccer: Implementation and Validation of an Injury Surveillance System. American Journal of Sports Medicine, 33 (12), 1882-1891.

Emery C.A., Meeuwisse W.H. & McAllister J. (2006). Survey of sport participation and sport injury in calgary and area high schools. Clin J Sport Med, 16 (1), 20 – 26.

Emami M.J., Ghahramani M.H., Abdinejad F. & Namazi H.M. (2007). Q-angle: An Invaluable Parameter for Evaluation of Anterior Knee Pain. Arch Iranian Med, 10 (1), 24 – 26.

Engerbretsen A., Myklebust G., Holme I., Engebretsen L. & Bahr R. (2008). Prevention of Injuries among male soccer players, Am J Sports Med, 36 (6), 1052 – 1060.

Ergen E. & Ulkar B. (2008). Proprioception and Ankle Injuries in Soccer. Clin Sports Med 27 (1), 195–217.

Friel K., McLean N., Myers C. & Cacares M. (2006). Ipsilateral Hip Abductor Weakness after inversion ankle sprain. Journal of Athletic Training, 41 (1), 74 – 78.

Froholdt A., Olsen O.E. & Bahr R. (2009). Low Risk of Injuries Among Children Playing Organized Soccer, Am. Journal Sports Med., 37 (6), 1155 – 1160.

Fuller C., Dick R., Corlette J. & Schmalz R. (2007). Comparison of the incidence, nature and cause of injuries sustained on grass and new generation artificial turf by male and female football players (Part 1 and 2), British Journal of Sports Medicine, 41 (1), 20 – 26.

Gilchrist J., Mandelbaum B., Melancron M., Ryan G., Silvers H., Griffin L., Watanabe W., Dick R. & Dvorak J. (2008). A Randomized Controlled Trial to Prevent Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injury in Female Collegiate Soccer Players, Am Journal sport med, 36 (8), 1476 – 1484.

72

Giza E. & Micheli L. (2005). Soccer injuries, Med Sport Science, 49, 140 – 169.

Hamill J., Van Emmerik E. A. R., Heiderscheit B.C. & Li L. (1999). A dynamical systems approach to lower extremity running injuries. Clinical Biomechanics, 14 (5), 297-308.

Hardy L. (2007). A comparison of injuries sustained on artificial turf and natural grass by semi-professional footballers in England, MSc Sports and Exercise Medicine. Abstract.

Hoff G.L. & Martin T.A. (1986). Indoor and outdoor soccer: injuries among youth players. Am. J Sports Med, 14 (3), 231 – 233.

Inklaar H., Bol E., Schmikli S.L. & Mosterd W.L. (1996). Injuries in Male Soccer Players: team risk analysis. Int. J. Sports Med, 17 (3), 229 – 234.

Jacobson I. (2006). Injuries among female football players. Niet gepubliceerde doctoraatscriptie. Luleå University of Technology, Department of Health Science, Division of Physiotherapy.

Johnson A. & Freemont A. (2009). Investigation of growth, development, and factors associated with injury in elite schoolboy footballers: prospective study, BMJ, 26, 1-4

Jorgensen V. (1981). Patterns of injuries in Danish division soccer, Ugeskr. Laeger, 143 (34), 2185 – 2188.

Junge A., Chromiak J. & Dvorak J. (2000). Incidence of football injuries in youth players: comparison of players from two European regions, The American journal of sports medicine, 28 (5), 47 – 50.

Junge A., Rosch D., Peterson L., Graf-Baumann T. & Dvorak J. (2002). Prevention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players, Am j sports med, 30 (5), 652 – 659.

Kakavelakis K., Vlazakis S., Vlahalis I. & Charissis G. (2003). Soccer injuries in childhood, Scand J Med Sci Sports, 13 (3), 175 – 178.

Kaufmann K.R., Brodine S.K., Shaffer R.A., Johnson C.W. & Cullison T.R. (1999). The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries, Am. Journal Sports Med., 27 (5), 585 – 593.

73

Kibler W. B. (1993). Injuries in adolescent en preadolescent soccer players. Med. Sci. Sports Exerc., 25 (12), 1330 – 1332.

Klint V.A. & Weiss M.R. (1986). Dropping and dropping out: participation motives of current and former youth gymnasts, Can J. Appl. Sport Sci, 11 (2), 106 – 114.

Kotofolis N., Kellis E. & Vlachopoulus S. (2006). Ankle Sprain Injuries and Risk Factors in Amateur Soccer Players During a 2-Year Period. Am. J. Sports Med., 35 (3), 458 – 466.

Koutures C.G. & Gregory A.J. (2010). Injuries in Youth Soccer. Pediatrics, 125 (2), 410414.

Kucera K.L., Marshall S.W., Kirhedall D.T., Marchale P.M. & Garrette W.R. Jr. (2005). Injury history is a risk factor for incident injury in youth soccer, Br. J.Sports Med, 39 (7), 462.

Le Gall F., Carling C., Reilly T., Vandewalle H., Church J. & Rochcongar P. (2006). Incidence of Injuries in Elite French Youth Soccer players - a 10-season study. The American journal of sports medicine, 34 (6), 928 – 938.

Le Gall F., Carling C. & Reilly T. (2007). Biological maturity and injury in elite youth football, Scand J Sci Sports, 17 (5), 546 – 572.

Lindenfeld T.N., Schmitt D.J., Hendy M.P., Mangine R.E. & Noyes F.R. (1994). Incidence of injury in indoor soccer. Am J Sports Med, 22 (3), 364 – 371.

Milgrom C, Shlanhouitch N, Finestone A., Eldad A., Laor A., Danon Y.L., Lavie O., Wesk J. & Sinhin A. (1991). Risk factors for lateral ankle sprain: a prospective study among military recruits, Foot ankle, 12 (1), 26 – 30.

McGuine T.A., Greene J.J., Best T. & Leverson G. (2000). Balance as a predictor of ankle injuries in high school basketball players, Clin. J. Sports Med, 10 (4), 239 – 244.

McGuine T.A. & Keene J. (2006). The Effect of a Balance Training Program on the Risk of Ankle Sprains in High School Athletes. Am J Sports Med, 34 (7), 1103 – 1111.

74

McHugh M., Tyler T. & Nicholas S. (2006). Risk Factors for Noncontact Ankle Sprains in High School Athletes: the role of hip strength and balance ability, American journal of sports medicine, 34 (3), 464 – 470.

Menz B. & Hylton (2004). Two feet, or one person? Problems associated with statistical analysis of paired data in foot and ankle medicine, The Foot 14, 2–5.

Micheli L.J. (1983). Overuse injuries in children’s sports: the growth factor, orthop clin north am, 14 (2), 337 – 345.

Niemuth P.E., Johnson R.R., Myers M.J & Thieman T.J. (2005). Hip Muscle Weakness and Overuse Injuries in Recreational Runners, Clin J Sport Med 15 (1), 14–21.

O’Donoghue D.H. (1976). Treatment of injuries to athletes. Philadelphia: W.B. Saunders.

Olsen L., Scanlan A., MacKay M., Babul S., Reid D., Clark M. & Raina P. (2004). Strategies for prevention of soccer related injuries: a systematic review. Br J Sports Med, 38 (1), 89 – 94.

Paffenbarger R.S., Kamput J.B. & Lee I.M. (1994). Changes in physical fitness and other lifeway patterns influencing longevity, Jama, 276(3), 205 - 210.

Paterson A. (2009). Soccer injuries in children, Pediatr Radiol 39 (12), 1286–1298.

Pefanis N., Papaharaloupos X., Tsiganos G., Papadakou F. & Baltopoulos P. (2009). The Effect of Q-angle on ankle sprain occurrence, Foot Ankle Spec., 2 (1), 22 – 26.

Peterson L., Junge A., Chomiak J., Graf-Baumann T. & Dvorak J. (2000). Incidence of football injuries and complaints in different age groups and skill-level groups, The American journal op sports medicine, 28 (5), 51 – 57.

Philippaerts R.M., Vaeyens R., Janssens M., Van Renterghem B., Matthys D., Craen R., Bourgois J., Vrijens J., Beunen G. & Malina R.M. (2006). The relationship between peak height velocity and physical performance in youth soccer players, J Sports Sci, 24 (3), 221 – 230.

Powell J.W. & Barber-Foss K.D. (1999). Injury patterns in selected high school sports: a review of the 1995 – 1997 seasons. J. Athl. Train., 34 (3), 277 – 284.

75

Price R., Hawkins R., Hulse M. & Hodson A. (2004). The Football Association medical research programme, an audit of injuries in academy youth football, Br J Sports Med, 38 (4), 466 – 471.

Rechel J., Yard E. & Comstock D. (2008). An epidemiologic comparison of high school sports injuries sustained in practice and competition, Journal of Athletic training, 43 (2), 197 – 204.

Reese N.B. (1999), Muscle and sensory testing, Philadelphia, W.B. Saunders Company.

Rosenbaum D.A., Silvis M.L., Williams J.E. & Davis S.W. (2009). Variation in injury risk over the course of a two-day youth club soccer tournament, Inj Prev., 15 (4), 266-269.

Schmidt-Olsen S., Bünemann L., Lade V. & Brasse J. (1985). Soccer injuries of youth, Brit. J. Sports Med., 19 (3), 161 – 164. Schmidt-Olsen S., Jorgensen U., Kaalund S. & Sorensen J. (1991). Injuries among young soccer players, The american journal of sports medicine, 19 (3), 273 – 275.

Sobotta J. (1999), onder redactie van Putz R. & Pabst R. Atlas van de menselijke anatomie – deel 2: onderste extremiteit. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem, 2000.

Soligard T., Myklebust G., Steefen K., Holme I., Silvers M., Bizzini M., Junge A., Dvorak J., Bahr R. & Andersen T. (2008). A comprehensive warm-up programme to prevent injuries in youth female footballers: cluster randomised controlled trial, BMJ ( 337), 2469 – 2478.

Spink M., Fotoohabadi M. & Menz H. (2009). Foot and ankle strength assessment using Hand-Held dynamometry: reliability and age-related differences, Gerontology.

Stuart M. (2005). Gridiron football injuries, Med Sports Sci, 49, 62 – 85.

Sullivan J.A., Gross R.M., Grana W.A., Garcia-Moral C.A. (1980). Evaluation of injuries in youth soccer, Am. J. Sports Med., 8 (5), 325 – 327.

Surve I., Schwellnus M.P., Noakes T. & Lombad I. (1994). A fivefold reduction of the incidence of lateral ankle sprain using the Sport-Stirrup orthosis, Am. Journal of Sports Med, 22 (5), 601 – 606.

76

Thijs Y., Van Tiggelen D., Willems T., Dirk De Clercq D. & Witvrouw E. (2007). Relationship between hip strength and frontal plane posture of the knee during a forward lunge, Br. J. Sports Med. 41 (11), 723-727

Tropp H., Askling C. & Gillquist J. (1985). Prevention of ankle sprains, Am j of sports medicine, 13 (4), 259 – 262

Tsigilis N., Douda M. & Tokmaladis S.P. (2002). Test-retest reliability of the Eurofit test battery administered to university students, Perceptual and Motor Skills, 95 (3), 1295 – 1300.

Tyler T., McHugh M., Mirabella M., Mulley M. & Nicholas S. (2006). Risk factors for noncontact ankle sprains in high school football players: the role of previous ankle sprains and BMI, American Journal of Sports Medicine, 34 (3), 471 – 475.

Tung-Wu Lu, Horng-Chaung Hsu, Ling-Ying Chang & Hao-Ling Chen (2007). Enchancing the examiner’s resisiting force improves the reliability of manual muscle strength measurements: Comparison of a new device with hand-held dynamometry, J Rehabil Med (39), 679–684.

Van Mechelen W., Hlobil H. & Kemper H.C.G. (1992). Incidence, severity, aetiology and prevention of sports injuries: A review of concepts, Sports Med, 14 (2), 82 – 99.

Verhagen E., van der Beek A., Twisk J., Bouter L., Bahr R. & van Mechelen W. (2004). The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains, am j sport med, 32 (6), 1385 – 1393.

Verhagen E., van Mechelen W. & de Vente W. (2000). The effect of preventive measures on the incidence of ankle sprains, clin j sport med, 10 (4), 291 – 296.

Willems T., Witvrouw E., Verstuyft J., Vaes P. & De Clercq D. (2002). Proprioception and Muscle Strength in Subjects With a History of Ankle Sprains and Chronic Instability, J Athl Train., 37 (4), 487-493.

Willems T., Witvrouw E., Delbaere K., De Cock A. & De Clercq D. (2005). Relationship between gait biomechanics and ankle sprains: a prospective study of risk factors, Gait and posture 21 (4), 379 – 387.

77

Witvrouw E., Danneels L., Thys Y., Cambier D. & Bellemans J. (2008). Does soccer participation lead to genu varum?, knee surg sports traumatol arthrose, 17(4), 422 – 427

Witvrouw E., Danneels L., Asselman P., D’Have T. & Cambier D. (2003). Muscle Flexibility as a Risk Factor for Developing Muscle Injuries in Male Professional Soccer Players, Am J Sports Med, 31 (1), 41 - 46

Zeren B., Haluk H. Öztekin. (2005). Score-Celebration Injuries Among Soccer Players: A Report of 9 Cases, Am. J. Sports Med., 33 (8), 1237-1240.

78