Revalidatie van patiënten met een beroerte begint in het ziekenhuis!

2

Neurologie

Revalidatie van patiënten met een beroerte begint in het ziekenhuis! J.M.A. Visser-Meily, G. Kwakkel, L.J. Kappelle Veel nieuwe inzichten zijn ontstaan over hoe de revalidatie van mensen met een beroerte vorm moet krijgen. Revalidatie leidt tot de beste uitkomst door multidisciplinaire diagnostiek en behandeling, vroege mobilisatie, intensief oefenen gedurende de eerste dagen tot weken na een beroerte en door het betrekken van partners bij de behandeling. Er is geen bewijs voor de effectiviteit van ‘neurodevelopmental treatment’ (NDT) of bobath-therapie, maar het staat wel vast dat herstel van vaardigheden in belangrijke mate tot stand komt door het steeds beter leren omgaan met het bestaande functieverlies. Op elke ‘stroke unit’ dient daarom bij iedere patiënt binnen 24 uur na opname te worden gestart met een specifiek toegesneden revalidatieprogramma. (Tijdschr Neurol Neurochir 2009;110:67-71) Inleiding Tot voor kort was de zorg voor patiënten met een beroerte sterk versnipperd en was er nauwelijks sprake van coördinatie en afstemming tussen de betrokken hulpverleners en voorzieningen. De laatste jaren is dit sterk verbeterd. Vooral door de zogenoemde ‘stroke services’ is een meer samenhangende zorg ontstaan. Wat betreft de behandeling van patiënten met een beroerte in het ziekenhuis kan een onderscheid worden gemaakt in 2 fasen. De acute fase is de fase waarin, na het vaststellen van de diagnose en achterliggende oorzaak, snel en adequaat gereageerd moet worden om de schade aan de hersenen zoveel mogelijk te beperken en waar mogelijk te herstellen. In deze fase moet trombolyse worden overwogen bij patiënten met een herseninfarct, omdat snelle reperfusie van de penumbra rondom het infarct in de eerste uren na ontstaan van een beroerte bepalend is voor de omvang van de irreversibele hersenschade. In de tweede fase zal het

beleid gericht moeten zijn op het afweren van secundaire complicaties, zoals een verslikpneumonie, en tegelijkertijd op het faciliteren van herstel en het behouden en optimaliseren van de restfuncties. Op dit moment wordt verondersteld dat bij een verbetering in de kwaliteit van beweging na een cerebrovasculair accident (CVA) altijd sprake is van adaptief bewegingsgedrag, waarbij zowel leren- als niet-lerenafhankelijke mechanismen van invloed zijn op het herstel van vaardigheden.1 Bij niet-lerenafhankelijke mechanismen kan worden gedacht aan herstel van de penumbra en elevatie van cerebrale shock of diaschisis als mogelijke verklaringen voor het min of meer spontane neurologische herstel na een beroerte.1 Bij leren-afhankelijke mechanismen denkt men aan Hebbiaanse en niet-Hebbiaanse leerprincipes die door middel van langetermijnpotentiatie en langetermijndepressie aanzet geven tot veranderingen in neuronale netwerken als gevolg van synaptogenese.2 Recentelijk zijn aanwijzingen gevonden dat door

Auteurs: mw. dr. J.M.A. Visser-Meily, afdeling Revalidatie en Sportgeneeskunde en Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen, en dhr. prof. dr. L.J. Kappelle, afdeling Neurologie en Neurochirurgie en Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, en dhr. prof. dr. G. Kwakkel, Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, en afdeling Revalidatiegeneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam. Correspondentie graag richten aan mw. dr. J.M.A. Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Huispost F00 810, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht, tel: +31 (0)88 755 94 94, e-mailadres: [email protected] Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: cerebrovasculair accident, revalidatie, vroege mobilisatie. Ontvangen 15 december 2008, geaccepteerd 16 februari 2009.

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie

vol 110 - nr. 2 - 2009

67

Neurologie

intensieve training neuronale groeifactoren vrijkomen, zoals ‘brain-derived neurotrophic factor’ (BDNF) en ‘insulin-like growth factor 1’ (IGF-1), die op hun beurt weer in staat zijn de synpatogenetische cyclus te versterken.3,4 Het revalideren behoort al in de acute fase te starten. Het beleid is gericht op een zo goed mogelijk functioneel herstel en op het geven van informatie en educatie aan de patiënt en zijn of haar familie. Hierdoor zullen de kans op terugkeer naar huis en de mogelijkheden voor participatie in de samenleving zo groot mogelijk zijn. Met betrekking tot de revalidatie in de acute fase en de daarop volgende weken, worden in dit artikel een aantal nieuwe inzichten en ontwikkelingen beschreven die van toepassing zijn op zowel het ziekenhuis als het revalidatiecentrum als het verpleeghuis. De belangrijkste uitgangspunten voor de revalidatie, waarop de nieuwe inzichten zijn gebaseerd, zijn: • georganiseerde, multidisciplinaire zorg op een gespecialiseerde zogenoemde ‘stroke unit’ redu ceert de kans op overlijden en zorgt ervoor dat patiënten vaker naar huis kunnen en beter her stellen;5 • vroege mobilisatie leidt tot een beter functioneel herstel. Uitzonderingen daargelaten moet bij voor keur binnen 24 uur na ontstaan van een hersen infarct of intracerebrale bloeding een begin worden gemaakt met het mobiliseren;6 • de effecten van revalidatie in termen van herstel van functie en activiteiten is het grootst in de eerste weken na een beroerte.1 Aangenomen wordt dat gestructureerde revalidatie in deze fase het effec tiefst is; • revalidatie kent een dosis-responsrelatie waarbij een hogere intensiteit van oefenen tot grotere zelfstandigheid van de algemene dagelijkse ver richtingen (ADL) en loopvaardigheid leidt;1 • herstel van vaardigheden na een beroerte komt mede tot stand doordat patiënten steeds beter leren omgaan met het bestaande functieverlies.1

Multidisciplinaire diagnostiek Een recente meta-analyse van 26 gerandomiseerde studies (n=5.592), waarin stroke units werden vergeleken met niet-gespecialiseerde afdelingen, toont aan dat opname op stroke units de kans op overlijden of blijvende afhankelijkheid van de zorg van anderen met 18% vermindert (OR 0,82; 95% BI 0,73-0,92).5

68

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie

Diagnostiek door paramedici en verpleegkundigen van zowel stoornissen (motoriek, cognitie en stemming) als beperkingen (ADL, handelen en communiceren) kan in een vroeg stadium bijdragen tot identificatie van patiënten met een goede of slechte prognose betreffende een bepaalde vaardigheid, zoals lopen of arm-handvaardigheid.7,8 Inzicht in de functionele prognose kan worden gebruikt voor het kiezen van een ontslagbestemming en het onderbouwen van deze keuze naar patiënt en familie (transparantie). De inrichting van oefentherapie (aan welk doel wordt vandaag gewerkt en door welke disciplines) hangt af van de multidisciplinaire diagnostiek. Deze informatie zal snel verzameld en bij elkaar gebracht moeten worden, aangezien in de meeste ziekenhuizen gestreefd wordt naar triage en overplaatsing binnen 5 tot 10 dagen na de beroerte. Op basis van eerder onderzoek9 en een uitgevoerde Delphi-studie onder alle betrokken disciplines in de zorg, is een voorzet gedaan voor een ‘ziekenhuisset’ door de Werkgroep CVA Nederland (WCN; een werkgroep van revalidatieartsen met CVA-zorg en -onderzoek als thema). In deze set staat welke stoornissen en beperkingen minimaal vastgesteld dienen te worden in de ziekenhuisfase voor prognostiek en evaluatie van het functioneren van de patiënt later in het revalidatietraject. Daarbij wordt een advies gegeven welke instrumenten gebruikt kunnen worden. Door de WCN zijn verschillende sets gemaakt voor verschillende fasen na een beroerte en/of voor behandellocaties, waarbij steeds gebruik kan worden gemaakt van de gegevens van het voorgaande echelon (ziekenhuisset, klinische revalidatie, poliklinische revalidatie en thuissituatie). De ziekenhuisset is kort en het accent ligt op het premorbide functioneren, de thuissituatie, motoriek, cognitie, stemming en ADL. Neuropsychologische diagnostiek in de eerste dagen na een beroerte staat, ondanks bewezen prognostische waarde voor het algehele herstel, nog steeds ter discussie.10 De discussie betreft vooral de haalbaarheid vanwege de beperkte belastbaarheid van patiënten en de veelal geringe capaciteit aan neuropsychologen, waardoor het uitvoeren van een screening vaak niet bij alle patiënten haalbaar is. Hierdoor is er behoefte aan een screeningsinstrument dat tijdens de eerste paar dagen na een beroerte standaard gebruikt kan worden. Deze screening moet in elk geval visuele waarneming, visueel geheugen en hemineglect meenemen, omdat stoornissen in deze domeinen afhankelijkheid in het dagelijkse leven voorspellen.10

vol 110 - nr. 2 - 2009

2 Duits et al. geven aan dat de ‘Cambridge Cognitive Examination-revised’-schaal (R-CAMCOG; ongeveer 10 minuten) en de ‘Barrow Neurological Institute Screen for Higher Cerebral Functions’ (BNIS; 20 minuten) hiervoor geschikt zouden zijn.11

Vroege mobilisatie Er zijn sterke aanwijzingen dat het vroegtijdig mobiliseren, bij voorkeur gestart binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte, signi-ficant vaker gepaard gaat met een afname van complicaties, zoals longinfecties (OR 0,60; 95% BI 0,42-0,87), ‘overige’ infecties (OR 0,56; 95% BI 0,40-0,84) en het aantal gevallen van decubitus (OR 0,44; 95% BI 0,220,85).5 Een ander argument voor vroegtijdig mobiliseren (dat wil zeggen binnen 24 uur) is dat de preventiewinst wat betreft blijvende afhankelijkheid het sterkst was bij studies waar het vroegtijdig mobiliseren een integraal onderdeel was van de zorg op de stroke unit. In een recente studie werd aangetoond dat mobilisatie binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte haalbaar en veilig is.6 In een observationeel onderzoek werd aangetoond dat de meeste patiënten met een beroerte op een stroke unit inactive and alone zijn,12 hetgeen geleid heeft tot een ‘early mobilisation program’ met intensieve revalidatie tot 2 weken na een beroerte.6 Verpleegkundigen en familieleden worden hierbij sterk betrokken en besteden veel tijd aan het activeren en mobiliseren van de patiënten. Het vroegtijdig gestarte revalidatieprogramma leidde ertoe dat patiënten 20% minder in bed lagen dan voorheen.6 Vroege mobilisatie gevolgd door het uitlokken van meer fysieke activiteiten blijkt dus haalbaar.

Intensiteit van oefenen Veel studies wijzen op het belang van de intensiteit van de revalidatiebehandeling (gericht op motoriek en communicatie).13-15 Hoe meer therapie, hoe beter het herstel gedurende de eerste 6 maanden na een beroerte. Het ‘use it or lose it’-principe past in de huidige kennis over de plasticiteit van het brein en het herstel van neuronale netwerken. In 23 studies kregen patiënten met een beroerte (n=2.886) gemiddeld 48 minuten fysiotherapie en 23 minuten ergotherapie per werkdag.13 Dit laatste suggereert dat patiënten die opgenomen zijn op een stroke unit (van ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum)

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie

minimaal tweemaal per dag 20 tot 30 minuten in de gelegenheid gesteld moeten worden om te oefenen. Het kleine effect dat werd gevonden in deze metaanalyse suggereert tegelijkertijd dat de zorgintensiteit flink zal moeten worden verhoogd, willen patiënten baat hebben bij intensieve oefentherapie. Om aan deze intensiteit van behandelen te kunnen voldoen, zal creatief moeten worden omgegaan met menskracht en middelen. Men kan denken aan groepstherapie, hulp van familie, huiswerkprogramma’s, ‘constraint-induced movement therapy’, ‘constraintinduced aphasia therapy’ of het gebruik van innovatieve behandelmethoden, zoals robotica en telerevalidatie.14-16 CIMT (‘constraint-induced movement therapy’) is ook wel bekend als ‘forced use’-therapie. Hierbij wordt de paretische arm intensief getraind en de niet verlamde zijde gedurende een aantal uren per dag wordt geïmmobiliseerd. De patiënt wordt hierdoor gedwongen om de aangedane arm functioneel te gebruiken.14,15 CIAT (‘constraint-induced aphasia therapy’) richt zich op intensieve therapie gedurende korte tijd en is gericht op verbale communicatie. Nonverbale communicatie (gebaren, gezichtsuitdrukking) wordt bij deze therapie ‘verboden’.16 Therapeuten zouden hierbij meer een begeleidende rol moeten krijgen. De patiënt met een beroerte zou vanaf dag 1 als een revalidant moeten worden beschouwd. Hiervoor is een attitudeverandering nodig bij zowel de zorgverleners als bij patiënt en familie.

Neurorevalidatie Naast het belang van intensiteit wijzen veel studies ook op het belang van compensatiestrategieën om het herstel van functionaliteit te begrijpen. Therapieën die alleen gericht zijn op het terugwinnen van uitgevallen neurologische functies (restitutie) blijken geen meerwaarde te hebben voor het herstel van vaardigheden. Een recent systematisch literatuuroverzicht van 16 gecontroleerde studies laat zien dat er geen bewijs is voor het geven van ‘neurodevelopmental treatment’ (NDT) of bobath-therapie.17 Herstel van functionaliteit, zoals het leren staan en lopen, komt vooral tot stand door het steeds beter leren omgaan met het bestaande functieverlies (substitutie van functie).1 Verschillende onderzoeken tonen bijvoorbeeld aan dat het asymmetrisch staan en lopen een prima compensatiestrategie van de patiënt is om op een veilige manier de best mogelijke functionaliteit te bereiken.18,19 Verbetering in vaardig-

vol 110 - nr. 2 - 2009

69

Neurologie

Aanwijzingen voor de praktijk 1.

Vroegtijdige mobilisatie, bij voorkeur binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte, vermindert de kans op complicaties, overlijden en blijvende afhankelijkheid in de algemene dagelijkse verrichtingen.

2.

In Nederland is de ‘neurodevelopmental treatment’-opleiding opgeheven en wordt sinds 2007 onder auspiciën van de ‘Dutch Society of Neuro-Rehabilitation’ (DSNR: www.neurorehab.nl) een nieuwe opleiding Neurorevalidatie CVA verzorgd. Intensiteit en taakspecificiteit van het behandelen staat centraal. Tegelijk wordt binnen de cursus kennis over herstelmechanismen en leerprincipes aangereikt.

3.

Patiënten met een beroerte dienen in de gelegenheid gesteld te worden om minimaal tweemaal per dag ten minste 20 tot 30 minuten te oefenen, ook in het ziekenhuis.

heden, zoals stabalans en loopvaardigheid, vinden plaats zonder significante aanpassingen aan de hemiplegische zijde.19 Dit betekent dat symmetrisch staan en lopen en tonusnormalisatie in de meeste gevallen geen reële doelstellingen zijn binnen een revalidatiebehandeling, zoals dat wel binnen het NDT-concept werd beschouwd. Afhankelijk van het te verwachten ‘spontane’ neurologische herstel in de eerste weken na een beroerte, luidt tegenwoordig meer het advies patiënten zo snel mogelijk te mobiliseren en gebruik te maken van de functionele adaptaties tijdens het trainen. Deze zijn zoveel mogelijk gericht op het terugwinnen van noodzakelijke basisvaardigheden en het beletten van deconditionering als gevolg van inactiviteit.

voor het herstel op de lange termijn. In de moderne zorg is dit niet alleen een taak voor verpleeghuizen en revalidatiecentra, maar ook voor de behandelaars op de stroke unit. Het is belangrijk om patiënten al in het ziekenhuis tijdens de eerste dagen tot weken na ontstaan van de beroerte te activeren en gericht te behandelen. Tevens is het van belang partners van patiënten hiervan deelgenoot te maken.

Referenties 1. Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosc 2004;22: 281-99. 2. Cooke SF, Bliss TV. Plasticity in the human central nervous system. Brain 2006;129:1659-73. 3. Ploughman M, Granter-Button S, Chernenko G, Attwood Z, Tucker BA,

Familie en mantelzorg Het aanleren van vaardigheden bij partners, zoals het betrekken bij therapieën en verzorging op de afdeling in het ziekenhuis, bleek een positief effect te hebben op zowel partners als patiënten.20 De training was ‘hands-on’, gericht op transfers, lopen, eten, wassen en kleden. Partners kregen eveneens training tijdens 3 tot 5 sessies van 30 tot 45 minuten. Vervolgens werd een sessie thuis gegeven, meteen na ontslag. De ontslagbestemming werd niet beïnvloed door de training, maar de stemming en kwaliteit van leven van de patiënt en zijn of haar partner waren beter vergeleken met controles, zowel na 3 als na 12 maanden.

Mearow KM, et al. Exercise intensity influences the temporal profile of growth factors involved in neuronal plasticity following focal ischemia. Brain Res 2007;1150:207-16. 4. Ploughman M, Granter-Button S, Chernenko G, Tucker BA, Mearow KM, Corbett D. Endurance exercise regimens induce differential effects on brainderived neurotrophic factor, synapsin-I and insulin-like growth factor I after focal ischemia. Neuroscience 2005;136:991-1001. 5. Govan L, Weir CJ, Langhorne P; for the Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organized Inpatient (Stroke Unit) Care for Stroke. Stroke 2008; epub ahead of print. 6. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke (AVERT). Safety and feasibility. Stroke 2008;39:390-6. 7. Kollen B, Van de Port I, Lindeman E, Twisk J, Kwakkel G. Predicting improvement in gait after stroke: a longitudinal prospective study. Stroke 2005;36:2676-80.

Conclusie Een intensief revalidatieprogramma gedurende de eerste weken na een beroerte is van groot belang

70

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie

8. Schiemanck SK, Kwakkel G, Post MW, Kappelle LJ, Prevo AJ. Predicting long-term independency in activities of daily living after middle cerebral artery stroke: does information from MRI have added predictive value compared

vol 110 - nr. 2 - 2009

2 with clinical information? Stroke 2006;37:1050-4.

EXCITE Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on

9. Meijer T, Van Limbeek J, Peusens G, Rulkens M, Dankoor K, Vermeulen M,

upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized

et al. The Stroke Unit Discharge Guideline, a prognostic framework for the

clinical trial. JAMA. 2006;296:2095-104.

discharge outcome from the hospital stroke unit. A prospective cohort study.

16. Meinzer M, Elbert T, Djundja D, Taub E, Rockstroh E. Extending the

Clin Rehabil 2005;19:770-8.

Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) approach to cognitive functions:

10. Nys G. The neuropsychology of acute stroke. Characterisation and prog-

Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) of chronic aphasia. NeuroReha-

nostic implications [proefschrift]. Utrecht: Universiteit van Utrecht; 2005.

bilitation. 2007;22:311-8.

11. Duits A, Bol Y, Van Heugten C. Neuropsychologische diagnostiek in de

17. Kollen BJ, Lennon S, Lyons, B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Kwakkel G,

acute fase na een beroerte is geen overbodige luxe: een overzicht van poten-

et al. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation. What is

tiële methoden. Tijdschrift voor Neuropsychologie 2009; in press.

the evidence? Stroke 2009; epub ahead of print.

12. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Donnan G. Inactive and alone. Stroke

18. De Haart M, Geurts AC, Huidekoper SC, Fasotti L, Van Limbeek J.

2004;35:1005-9.

Recovery of standing balance in postacute stroke patients: a rehabilitation

13. Kwakkel G, Van Peppen R, Wagenaar RC, Wood Dauphinee S, Richards C,

cohort study. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:886-95.

Ashburn A, et al. Effects of augmented exercise therapy time after stroke:

19. Buurke J, Nene A, Kwakkel G, Erren-Wolters V, IJzerman M, Hermens H.

a meta-analysis. Stroke 2004;35:2529-39.

Recovery of gait after stroke, what changes? Neurorehabil Neural Repair

14. Kwakkel G. Impact of intensity of practice after stroke: issues for con-

2008;22:676-83.

sideration. Disabil Rehabil 2006;28:823-30.

20. Kalra L, Evans A, Perez I, Melbourn A, Patel A, Knapp M, et al. Training

15. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al.;

carers of stroke patients: randomised controlled trial. BMJ. 2004;328:1099.

Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie

vol 110 - nr. 2 - 2009

71