Oorspronkelijke stukken
Beïnvloedbare determinanten van vertraagde ziekenhuisopname van patiënten met een beroerte r.j.meijer, j.h.e.hilkemeijer, p.j.koudstaal en d.w.j.dippel* Veel patiënten met een beroerte arriveren met vertraging in het ziekenhuis. Snelle opname van patiënten op een ‘stroke unit’ kan echter bijdragen tot het voorkómen van complicaties, tot een spoedige revalidatie en tot een vlotte secundaire preventie.1 Vooruitlopend op een mogelijk effect van trombolyse2 3 of van een andere vroege medicamenteuze interventie bij patiënten met een herseninfarct, verrichtten wij enkele jaren geleden een studie naar de relatie tussen de eerste reactie van de patiënt met een beroerte en het effect hiervan op de snelheid van presentatie in een ziekenhuis. Een dergelijke studie was – althans in Nederland – nog niet verricht.4 Voorafgaand aan deze studie vond een publiekscampagne van de Nederlandse Hartstichting plaats, waarin werd gewezen op de verschijnselen van een beroerte en op het belang van snelle contactopname met een arts. De hier beschreven studie richtte zich op de periode tussen het optreden van de beroerte en de presentatie in het ziekenhuis. Wij onderzochten de eerste reactie van de patiënt en de huisarts na een beroerte, en wilden gedrag of andere beïnvloedbare factoren die vertragend kunnen werken op de presentatie in het ziekenhuis identificeren. methode Het betrof een observationele studie, waaraan 14 algemene ziekenhuizen en 1 academisch ziekenhuis, verdeeld over Nederland, meededen. Eenderde van deze ziekenhuizen had een stroke unit. De studieperiode was 1 oktober 1998-31 mei 1999. Er werden maximaal 30 opeenvolgende patiënten per ziekenhuis in de studie opgenomen. Het studieprotocol was in alle deelnemende centra goedgekeurd door de plaatselijke medischethische commissie. In- en exclusiecriteria. Een klinische diagnose ‘beroerte’ bij aankomst in het ziekenhuis was noodzakelijk om te kunnen deelnemen aan de studie. Patiënten bij wie binnen 24 uur na binnenkomst in het ziekenhuis een andere diagnose werd gesteld dan ‘beroerte’, werden uitgesloten van de studie. Ook patiënten bij wie langer dan een week symptomen aanwezig waren op het moment van ziekenhuispresentatie, werden uitgesloten
*Namens de onderzoeksgroep, waarvan de leden aan het einde van dit artikel staan vermeld. Erasmus Medisch Centrum, afd. Neurologie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Hr.R.J.Meijer, hr.prof.dr.P.J.Koudstaal en hr.dr.D.W.J.Dippel, neurologen; mw.J.H.E.Hilkemeijer, onderzoeksassistent. Correspondentieadres: hr.dr.D.W.J.Dippel (
[email protected]).
samenvatting Doel. Identificeren van beïnvloedbare determinanten van vertraagde ziekenhuisopname van patiënten met een beroerte. Opzet. Multicentrische observationele studie. Methode. In de periode 1 oktober 1998-31 mei 1999, toen trombolyse nog niet routinematig werd toegepast, werden opeenvolgende patiënten die werden opgenomen wegens een beroerte, direct na opname geïnterviewd. Zij werden gevraagd om de symptomen en hun reactie te beschrijven in hun eigen woorden. De studie werd uitgevoerd in 14 regionale ziekenhuizen en 1 academisch ziekenhuis in Nederland. Vertragende factoren werden berekend met multipele lineaire-regressieanalyse. Resultaten. Er namen 252 patiënten deel aan de studie, 136 mannen en 116 vrouwen, van wie 130 (52%) 75 jaar of ouder waren. De mediane tijdsduur tussen het opmerken van de symptomen en het inschakelen van professionele hulp bedroeg 60 min. De mediane duur tussen het optreden van symptomen tot de aankomst in het ziekenhuis bedroeg 5 uur en 10 min. Er waren 87 (34%) patiënten binnen 2,5 uur in het ziekenhuis. Bijna de helft van de patiënten (46%) herkende de symptomen als een beroerte. Patiënten die hun symptomen niet als beroerte herkenden (54%) en patiënten die afwachtten tot hun symptomen verergerden (20%), riepen later professionele hulp in dan zij die het tegengestelde deden. De ziekenhuisopname was ook later bij patiënten die afwachtten tot hun symptomen verergerden en bij degenen die eerst een huisarts hadden ingeschakeld (87%). Echter, bij een telefonische doorverwijzing door de huisarts werd juist een snellere opname bereikt, evenals bij vervoer per ambulance (77%). Conclusie. Beïnvloedbare determinanten van vertraagd inroepen van professionele hulp door patiënten met een beroerte waren het gegeven dat zij de verschijnselen niet als zodanig herkenden, en de omstandigheid dat zij afwachtten tot de verschijnselen verergerden of verdwenen. Deze laatste omstandigheid alsmede de wijze waarop de huisarts doorverwees, en het vervoer per ambulance waren beïnvloedbare determinanten van vertraagde opname.
van deelname, omdat dan niet meer gesproken kon worden van een acute beroerte. Procedures en definities. De patiënten werden direct na opname ondervraagd door een verpleegkundige, nadat toestemming van hen was verkregen of van een familielid. De verpleegkundige noteerde het tijdstip van optreden van de symptomen, van het vervolgens inroepen van professionele medische hulp, en van de aankomst in het ziekenhuis. Als de symptomen aanwezig waren bij het ontwaken, werd, zoals in interventieonderzoek bij het herseninfarct gebruikelijk is, het tijdstip van inslapen beschouwd als het moment van optreden van de beroerte. Bovendien noteerde de verpleegkundige de symptomen die de patiënt op het moment Ned Tijdschr Geneeskd 2004 31 januari;148(5)
227
resultaten In totaal namen 252 patiënten deel aan de studie. De klinische kenmerken van deze patiënten staan in tabel 1. Er waren 8 ziekenhuizen die minder dan 20 patiënten includeerden. De patiënten uit deze 8 ziekenhuizen verschilden niet van de overige patiënten wat betreft klinische kenmerken, de tijd die verstreken was na het optreden van de symptomen en de vertraging in ziekenhuisopname. De mediane tijd van aanvang van de symptomen tot het inschakelen van professionele hulp was 60 min (interkwartielinterval (IKI): 15 min-8 uur) (figuur). De mediane tijd tussen het inschakelen en de aankomst van de huisarts was 15 min (IKI: 10-40 min). De mediane verstreken tijd tussen aanvang van symptomen en aankomst in het ziekenhuis was 5 uur en 10 min (IKI: 105 min-14 uur). Meer dan eenderde (n = 100; 39%) van de patiënten arriveerde binnen 3 uur in het ziekenhuis, en 34% (n = 87) arriveerde binnen 2 uur en 30 min (zie de figuur). Er waren 117 patiënten (47%) die zelf, als enigen, de verschijnselen ontdekten; 112 (46%) patiënten herkenden de verschijnselen als passend bij een beroerte. Onder de 134 (54%) patiënten die hun verschijnselen niet herkenden, kwamen afasie en andere corticale functiestoornissen niet vaker voor dan onder degenen die de klachten als symptomen van een beroerte herkenden. 228
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 31 januari;148(5)
tabel 1. Kenmerken van 252 patiënten (%) die wegens symptomen van een beroerte werden opgenomen in een ziekenhuis, 1 oktober 199831 mei 1999* demografische kenmerken leeftijd 75 jaar mannelijk geslacht gehuwd of samenwonend woonomgeving zelfstandig serviceflat verzorgingshuis verpleeghuis psychiatrisch ziekenhuis ernst van de beroerte – symptomen licht matig ernstig Barthel-index 7† vasculaire risicofactoren eerdere beroerte eerdere TIA hypertensie atriumfibrillatie myocardinfarct angina pectoris diabetes mellitus vaatoperatie ondergaan afstand tot het ziekenhuis (in km) 0-9 10-19 20-29 30-36
130 (52) 136 (54) 76 (30) 211 (84) 24 (10) 14 (6) 1 (0,4) 1 (0,4) 93 (38) 70 (29) 80 (33) 128 (51) 32 (13) 39 (15) 58 (23) 23 (9) 18 (7) 15 (6) 29 (12) 19 (8) 150 (60) 74 (29) 19 (8) 9 (4)
*De totalen zijn niet steeds 252, omdat van een aantal patiënten de gegevens onvolledig waren. †Niet volledig afhankelijk met betrekking tot algemene activiteiten van het dagelijks leven.
Ook hadden deze patiënten niet vaker een gestoord bewustzijn, dementie of ernstige neurologische uitval. Evenmin waren deze patiënten ouder of waren in deze groep de symptomen vaker bij het ontwaken aanwezig. Meer dan de helft van de patiënten nam nadat zij de symptomen bemerkt hadden een afwachtende houding aan (n = 143; 57%) of ging naar bed (n = 25; 10%). Er waren 42 (17%) patiënten die direct na het bemerken van de verschijnselen contact opnamen met een profes100 percentage
van de beroerte bemerkte en andere beïnvloedbare factoren die een vertragend effect zouden hebben gehad op ziekenhuisopname, in alledaagse taal. Onder beïnvloedbare factoren verstonden wij aspecten van het (her)kennen en van het gedrag bij het inroepen van hulp. Een week na opname werden de bevindingen van de neuroloog vastgelegd (definitieve diagnose, ernst van het herseninfarct volgens een globale indeling,5 neurologische symptomen en verschijnselen). Statistische analyse. Uitkomstmaten waren: (a) het inroepen van professionele hulp – zoals een arts, ziekenhuis, ambulance; ook via een alarmnummer – en (b) aankomst in het ziekenhuis. Vanwege de niet-normale verdeling van de tijdsintervallen werden de verschillen tussen subgroepen getoetst met behulp van de toets van Wilcoxon. Door middel van twee multipele lineaireregressiemodellen met stapsgewijze, achterwaartse selectie werd het verband tussen de verschillende determinanten en de tijdsduur tot het inschakelen van professionele hulp en tot aankomst in het ziekenhuis bepaald. Alle variabelen die op grond van de univariate analyse een invloed zouden kunnen hebben op de uitkomstmaten (p 0,1 bij de toets van Wilcoxon) werden in het model geïncludeerd. De tijdsintervallen die gebruikt werden in het regressiemodel werden eerst logaritmisch geconverteerd, in verband met hun scheve verdeling. Ten gevolge van de logaritmische conversie hebben de coëfficiënten van het regressiemodel een multiplicatief effect, dit wort aangeduid als ‘relatieve vertraging’ of ‘versnelling’. Voor elke factor geldt dat werd vergeleken tussen patiënten met en zonder de betreffende factor.
80 60 40 20 0 0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 tijd (in uren)
Cumulatieve verdeling van de tijdsduur tussen het optreden van symptomen tot het inschakelen van professionele hulp (linker curve) en tot aankomst in het ziekenhuis (rechter curve) bij 252 patiënten die wegens een beroerte werden opgenomen, 1 oktober 1998-31 mei 1999. Aangegeven is de grens van 2 uur en 30 min, waarbij trombolyse nog mogelijk zou zijn en 34% van de patiënten in het ziekenhuis was aangekomen.
sionele hulpverlener en 34 (14%) patiënten namen eerst contact op met een bekende of een familielid (tabel 2). Toch schakelden 165 (66%) patiënten binnen een uur na ontstaan van de verschijnselen enigerlei hulp in (en de helft zelfs professionele hulp, zie de figuur). Desalniettemin wachtten 51 (20%) patiënten af tot de symptomen verergerden alvorens hulp in te schakelen. Bijna al deze patiënten hoopten of verwachtten dat de verschijnselen na enige tijd wel zouden verbeteren. In totaal werd door 218 patiënten (87%) hulp van de huisarts gevraagd, en bij 197 (78%) ging de huisarts naar de patiënt toe. Vertragende factoren. Herkenning van een beroerte door de patiënt leidde tot een bijna 2 keer zo snel inschakelen van medische hulp (tabel 3). Een versnellende factor was bewustzijnsverlies. Alleenstaanden schakelden bijna twee keer zo snel een hulpverlenende instantie in als patiënten die samenwoonden. Vanzelfsprekend was het optreden van symptomen tijdens de slaap een vertragende factor. Patiënten die zelf de symptomen hadden bemerkt, kwamen later aan in het ziekenhuis. Ook patiënten met een hemisensibiliteitsstoornis, hemiparese of duizeligheid arriveerden later. Het afwachten tot symptomen verbeterden of toenamen, bleek een vertragende factor. Onduidelijk praten was het enige symptoom dat leidde tot een snellere ziekenhuisopname. Patiënten die hulp inschakelden en dat snel deden, bereikten eerder het ziekenhuis. Het inschakelen van hulp door een huisarts daarentegen vertraagde in het algemeen de komst in het ziekenhuis, tenzij de huisarts na telefonische beoordeling de patiënt direct naar het ziekenhuis doorverwees. Ook het vervoer per ambulance leidde tot een snellere ziekenhuisopname. Het eerder doormaken van een ‘transient ischaemic accident’ (TIA), beroerte of myocardinfarct was niet onafhankelijk gerelateerd aan een snellere ziekenhuispresentatie. beschouwing Ondanks het advies in de campagne van de Nederlandse Hartstichting om bij verschijnselen van een beroerte zo snel mogelijk contact op te nemen met een arts, wachtte de helft van de patiënten meer dan 1 uur voordat zij professionele hulp inschakelden en arriveerde eenderde van de patiënten met een beroerte zo vroeg in het ziekenhuis dat trombolyse had kunnen worden toegepast (zie de figuur). Voorgaande studies beperkten zich tot de constatering dat het te lang duurt voordat een patiënt met een beroerte wordt opgenomen.6-11 In enkele studies werd verondersteld dat het herkennen van een beroerte door de patiënt kan leiden tot een snellere ziekenhuispresentatie.6-8 Dit konden wij niet bevestigen. Een review van 48 studies over vertraging in ziekenhuisopname leverde een mediaan tijdsinterval op van 3 tot 6 uur.9 In een Italiaanse studie was er een samenhang tussen een vroegere aankomst in het ziekenhuis en het acuut optreden van symptomen, toename in ernst van de symptomen van de beroerte en een voor beroerte belaste familieanamnese.10 Anders dan in onze studie werd
tabel 2. Omstandigheden en reactie van 252 patiënten (%) die wegens beroerte werden opgenomen, 1 oktober 1998-31 mei 1999, op het moment van de beroerte* de patiënt was wakker ja nee de patiënt was thuis ja nee de patiënt zelf ontdekte de symptomen ja nee de patiënt was alleen ja nee door patiënt waargenomen verschijnselen eenzijdige verlamming of gevoelsstoornis dubbelzien minder goed zien onduidelijk spreken afasie bewustzijnsvermindering hoofdpijn misselijkheid braken duizeligheid verwardheid de patiënt besefte dat het een beroerte was ja nee niet zeker het eerste dat de patiënt deed niets naar bed gaan pijnstiller innemen een bekende bellen medische hulp inschakelen ‘help’ roepen of lawaai maken de patiënt wachtte af tot symptomen toenamen ja nee de patiënt trachtte binnen een uur hulp in te schakelen ja nee gebeld met huisarts ambulance/112 ziekenhuis anders transportmiddel ambulance eigen auto taxi anders
199 (79) 53 (21) 216 (86) 36 (14) 164 (66) 84 (34) 87 (35) 165 (65) 207 (82) 17 (7) 11 (4) 153 (61) 45 (18) 20 (8) 62 (25) 41 (16) 32 (13) 49 (19) 24 (10) 112 (46) 99 (40) 35 (14) 143 (57) 25 (10) 3 (1) 34 (14) 42 (17) 3 (1) 51 (20) 201 (80) 165 (66) 87 (34) 218 (87) 22 (9) 6 (2) 5 (2) 192 (77) 53 (21) 2 (1) 2 (1)
*De totalen zijn niet steeds 252, omdat van een aantal patiënten de gegevens onvolledig waren.
geen melding gemaakt van het aandeel van de perceptie en het gedrag van de patiënt op de ziekenhuisvertraging. In een Amerikaanse studie waren belangrijke onafhankelijke voorspellers voor snellere ziekenhuispresentatie de aanwezigheid van een partner of kennis, een toegenomen gevoel van urgentie bij de patiënt en het bellen van een alarmnummer.11 In een Nederlandse cohort van patiënten met een beroerte uit de regio Amsterdam in 1991 was de mediane tijd tot ziekenhuisopname 4 uur.12 In die studie werden echter alleen patiënten geïncludeerd die met een ambulance waren vervoerd. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 31 januari;148(5)
229
tabel 3. Verband tussen patiënt- en andere factoren en relatieve verlenging van het tijdsinterval tussen het optreden van de symptomen van een beroerte tot het inschakelen van enigerlei medisch-professionele hulp en tot presentatie in het ziekenhuis, bij 252 patiënten die wegens een beroerte werden opgenomen, 1 oktober 1998-31 mei 1999. De relatieve vertraging geeft de mate weer waarin het tijdsinterval langer is in aanwezigheid van de factor vergeleken met afwezigheid van de factor* relatieve vertraging (95%-BI) inschakelen van professionele hulp niet wakker op het moment van de beroerte geen bewustzijnsvermindering afwachten tot verergeren symptomen niet herkennen van de verschijnselen partner hebben aankomst in het ziekenhuis (Spoedeisende Hulp of afdeling) niet wakker op het moment van de beroerte zelf bemerken van de symptomen bemerken van éénzijdige verlamming of gevoelsstoornis afwachten tot verergeren symptomen niet zelf hulp inschakelen niet direct hulp inschakelen duizeligheid geen onduidelijke spraak belde huisarts geen snelle respons van de huisarts geen vervoer door de ambulance
10,9 (6,6-18,0) 2,1 (1,0-4,5) 2,1 (1,3-3,5) 1,8 (1,2-2,8) 1,9 (1,2-3,1)
2,8 (2,1-3,7) 1,3 (1,0-1,7) 1,4 (1,0-1,9) 1,4 (1,0-1,8) 1,8 (1,3-2,6) 2,3 (1,8-3,0) 1,5 (1,1-2,0) 1,3 (1,0-1,6) 1,4 (1,1-1,9) 1,8 (1,4-2,3) 1,6 (1,2-2,2)
*Multipel lineaire-regressiemodel, met logaritmische conversie van de (afhankelijke) tijdsvariabele.
Implicaties voor de praktijk. Het is een verrassende bevinding dat ondanks een landelijke campagne ongeveer de helft van de patiënten met een beroerte de symptomen niet als zodanig herkent en dat een groot deel van de patiënten afwacht tot de verschijnselen toenemen alvorens medische hulp in te schakelen. Dit laatste kan gedeeltelijk worden verklaard door het niet herkennen van de verschijnselen of door een ontkenningsmechanisme.13 In onze studie bleek het herkennen van de symptomen door de patiënt een factor te zijn die leidt tot het sneller inschakelen van hulp. Patiënten die hun klachten niet herkenden, waren niet ouder, noch hadden zij vaker een gedaald bewustzijn, afasie of neglect. Dit suggereert dat er nog ruimte is voor voorlichting als instrument tot verbetering. Echter, wij vonden in onze studie geen sterk verband tussen het herkennen van symptomen en een snellere ziekenhuispresentatie. Kennelijk is de reactie van anderen op de symptomen een bepalende factor. Dit wordt ondersteund door de bevinding dat patiënten met voor een beroerte karakteristieke kenmerken, zoals een hemiparese, zich minder snel in het ziekenhuis blijken te presenteren dan patiënten met minder karakteristieke verschijnselen, en dat patiënten met partner later komen dan patiënten zonder. Verder kan deze vertraging deels worden verklaard door het feit dat onze studie plaatsvond voordat nationale richtlijnen trombolyse voor patiënten adviseerden. Bovendien is het gebruikelijk dat de huisarts in Nederland de patiënt eerst in persoon beoordeelt alvorens de patiënt te ver230
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 31 januari;148(5)
wijzen. Bij klachten die onmiskenbaar bij een beroerte passen, zou een huisarts de mogelijkheid moeten hebben patiënten met verschijnselen die korter dan 2,5 uur bestaan, direct telefonisch door te verwijzen naar een ziekenhuis. Volgens onze resultaten bestaat in Nederland ruimte voor voorlichting over beroerte, zowel aan de bevolking als aan artsen. Algemene toepassing van intraveneuze trombolyse door neurologen en de ontwikkeling van regionale samenwerkingsverbanden tussen diverse instellingen, zoals ziekenhuizen, verpleeghuizen en revalidatiecentra, met een goede doorstroming van patiënten, hebben in een aantal delen van Nederland al geleid tot betere regionale afspraken tussen ambulancedienst, huisartsen en neurologen en tot snellere opname van patiënten met een beroerte. De onderzoekers in deze studie waren: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam: hr.prof.dr.P.J.Koudstaal, neuroloog, hr. R.Levens en hr.A.Mantel, verpleegkundigen; Spaarne Ziekenhuis, Haarlem: hr.A.C.Broekers, neuroloog, mw.N.J.Wiendels en mw.J.Zeverink, assistent-geneeskundigen; Deventer Ziekenhuis, Deventer: hr.W.J.Feikema, neuroloog, mw.M.Breekpot, verpleegkundige; Oosterschelde Ziekenhuis, Goes: hr. W.H.G.Lieuwens, neuroloog, mw.A.Oldebeuving, co-assistent; Ziekenhuis Eemland (Elisabeth), Amersfoort: hr.H.M.A. van Gemert, neuroloog, mw.T.Versteeg en mw.M.Grootheest, verpleegkundigen; Wilhelmina Ziekenhuis, Assen: hr.J.N. Wessel, neuroloog, hr.F.Bolwijn, verpleegkundige; Sint Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal: hr.L.J.M.A.van Hooff, neuroloog, mw.A.van de Broek, verpleegkundige; Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk: hr.J.P.de Ruiter, neuroloog, hr.T.Breur, verpleegkundige; Atrium Medisch Centrum, Heerlen: hr.dr.C.L.Franke, neuroloog, mw.T.Simons, researchverpleegkundige; Beatrixziekenhuis, Gorinchem: hr.W.J.J.F. Hoppenbrouwers, neuroloog, mw.G.Slootjes, verpleegkundige; Ziekenhuis Rivierenland, Tiel: hr.M.G.Baal, neuroloog, hr.B.Ahlers, verpleegkundige; St. Sophia Ziekenhuis, Zwolle: hr.J.P.Braakhekke, neuroloog, hr.H.Kasperink, verpleegkundige; Diaconessenhuis, Leiden: hr.P.E.Briët, neuroloog, hr.G. Tuitelboom, verpleegkundige; Sint Laurentius Ziekenhuis, Roermond: hr.E.H.Koppejan, neuroloog, hr.H.Nijsen, medewerker; Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam: hr.P.Verlooij, neuroloog. Hr.dr.T.J.Bosch, bioloog, en hr.dr.P.Kort, arts (Janssen Pharmaceuticals, Nederland), hielpen bij het opstarten van de studie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Stichting Neurovasculair Onderzoek Rotterdam.
abstract Modifiable determinants of delayed hospital admission following a cerebrovascular accident Objective. To identify the modifiable determinants of delayed hospital admission of stroke patients. Design. Multicentre observational study. Method. In the period from 1 October 1998 to 31 May 1999, before thrombolysis was an accepted treatment for ischaemic stroke in the Netherlands, we interviewed 252 consecutively admitted patients with stroke upon admission. The patients were asked to describe their symptoms and personal reaction
to the stroke event in everyday language. The study was carried out in 14 regional hospitals and one university hospital in the Netherlands. The determinants of delay were calculated by means of multiple linear regression analysis. Results. A total of 252 patients took part in the study: 136 men and 116 women, of whom 130 (52%) were 75 years of age or older. The median time from onset of symptoms to calling in any professional assistance was 60 minutes. The median time from onset of symptoms to arrival at the hospital was 5 hours and 10 minutes. One-third (n = 87; 34%) of the patients reached the hospital within 2.5 hours. Nearly half of the patients (46%) recognised their symptoms as a stroke. Patients who had not recognised their symptoms as a stroke (54%) and patients who had waited until their symptoms had worsened (20%) waited longer before calling in professional assistance than those who did not. Hospital admission was delayed in patients who had waited until their symptoms had worsened, and in those who had first called a family physician (87%). On the other hand, a more rapid admission was achieved in case of referral by the family physician by telephone and also after transportation by ambulance (77%). Conclusion. The modifiable determinants of delayed calling for professional help by stroke patients were the fact that they did not recognise the symptoms as a stroke, and the circumstance that they waited until the symptoms would disappear or become worse. This latter circumstance, referral by the family physician by telephone and transportation by ambulance, were modifiable determinants of delayed hospital admission.
2
3
4 5
6
7
8
9 10
11
12
13
1
literatuur Stroke Unit Trialists. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software; 2002.
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn ‘Beroerte’ (herziening). Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2000. Adviescommissie cijfers van de Nederlandse Hartstichting. Beroerte. Hart Bulletin 2000;1:24-5. Diener HC, Cortens M, Ford G, Grotta J, Hacke W, Kaste M, et al. Lubeluzole in acute ischemic stroke treatment. A double-blind study with an 8-hour inclusion window comparing a 10-mg daily dose of lubeluzole with placebo. Stroke 2000;31:2543-51. Alberts MJ, Perry A, Dawson DV, Bertels C. Effects of public and professional education on reducing the delay in presentation and referral of stroke patients. Stroke 1992;23:352-6. Williams LS, Bruno A, Rouch D, Marriott DJ. Stroke patients’ knowledge of stroke. Influence on time to presentation. Stroke 1997;28:912-5. Feldmann E, Gordon N, Brooks JM, Brass LM, Fayad PB, Sawaya KL, et al. Factors associated with early presentation of acute stroke. Stroke 1993;24:1805-10. Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL. Prehospital and in-hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemiology 2001;20:65-76. Casetta I, Granieri E, Gilli G, Lauria G, Tola MR, Paolino E. Temporal trend and factors associated with delayed hospital admission of stroke patients. Neuroepidemiology 1999;18:255-64. Rosamond WD, Gorton RA, Hinn AR, Hohenhaus SM, Morris DL. Rapid response to stroke symptoms: the Delay in Accessing Stroke Healthcare (DASH) study. Acad Emerg Med 1998;5:45-51. Herderscheê D, Limburg M, Hijdra A, Bollen A, Pluvier J, Water W te. Timing of hospital admission in a prospective series of stroke patients. Cerebrovasc Dis 1991;1:165-7. Ghika-Schmid F, Melle G van, Guex P, Bogousslavsky J. Subjective experience and behavior in acute stroke: the Lausanne Emotion in Acute Stroke Study. Neurology 1999;52:22-8. Aanvaard op 18 september 2003
Casuïstische mededelingen
‘Hungry bone’-syndroom, gekenmerkt door langdurige symptomatische hypocalciëmie, als complicatie van behandeling wegens hyperthyreoïdie w.de ronde, s.m.t.h.ten have, p.l.a.van daele, r.a.feelders en a.j.van der lely De ziekte van Graves is de meest voorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie bij jonge vrouwen in de westerse wereld. De ziekte wordt gekenmerkt door een diffuus struma met hyperthyreoïdie, oftalmopathie en dermopathie, alhoewel het voor het stellen van de diagnose niet noodzakelijk is dat al deze verschijnselen aanwezig zijn.1 De behandeling is normaal gesproken medicamenteus: patiënten krijgen thyreostatica, al dan niet in
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Afd. Inwendige Geneeskunde, sectie Endocrinologie: hr.W.de Ronde (thans: VU Medisch Centrum, afd. Endocrinologie, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam), hr.dr.R.A.Feelders en hr.dr.A.J.van der Lely, internisten-endocrinologen; mw.S.M.T.H.ten Have, internist. Afd. Immunologie: hr.dr.P.L.A.van Daele, internist. Correspondentieadres: hr.W.de Ronde (
[email protected]).
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
combinatie met synthetisch schildklierhormoon (blokkeer- en vervangtherapie), gedurende een jaar. Bij 4060% van de patiënten is na het staken van de therapie een langdurige remissie bereikt. Bij persisterende of recidiverende ziekte kan de behandeling worden vervolgd met radioactief jodium (natriumjodide-131).2 Nog afgezien van de bijwerkingen hebben deze behandelingen het nadeel dat de schildklierhormoonspiegel, afhankelijk van de ernst van de hyperthyreoïdie, vaak pas na weken of maanden normaal wordt. Subtotale of totale thyreoïdectomie kan worden overwogen bij een ernstige, in potentie levensbedreigende Ned Tijdschr Geneeskd 2004 31 januari;148(5)
231
