Behandeling van afasie door een beroerte

2

Neurologie

Behandeling van afasie door een beroerte Treatment of aphasia after stroke F. Nouwens, D.W.J. Dippel, E.G. Visch-Brink, L.M.L. de Lau Samenvatting Er zijn steeds meer aanwijzingen dat taaltherapie bij patiënten met afasie door een beroerte effectief is, maar afdoende bewezen is dit nog niet. In dit artikel wordt de huidige stand van zaken weergegeven van onderzoek naar het effect van taaltherapie, met speciale aandacht voor timing en intensiteit. We lichten vervolgens de recent gestarte Rotterdamse Afasie Therapie Studie-3 toe, waarin het effect van vroeg-tijdige intensieve cognitief-linguïstische taaltherapie bij patiënten met een afasie door een beroerte wordt onderzocht. (Tijdschr Neurol Neurochir 2013;114:52-59)

Summary In this paper an overview of research on the efficacy of language therapy in patients with aphasia after stroke is presented, highlighting timing and intensity of language-treatment. We outline the recently started Rotterdam Aphasia Therapy Study-3, which evaluates the efficacy of early intensive cognitivelinguistic language therapy in aphasia after stroke.

Inleiding Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 42.000 mensen met een beroerte in het ziekenhuis opgenomen. Een vijfde tot een kwart van hen heeft afasie als symptoom.1 Dit komt neer op meer dan 8.000 nieuwe afasiepatiënten per jaar. Schattingen variëren, afhankelijk van de definitie van afasie en het moment waarop de afasie vastgesteld wordt.2 Een deel van de afasiepatiënten herstelt nagenoeg restloos, maar veel patiënten houden communicatieproblemen. Hersenstichting Nederland schat dat er momenteel in Nederland ongeveer 35.000 afasiepatiënten zijn.3 Hoewel er een grote variatie bestaat tussen afasiepatiënten, is de verbale communicatie altijd verstoord. Aangezien verbale communicatie essentieel is bij de participatie in de samenleving, is afasie ernstig beperkend. De meeste afasiepatiënten krijgen daarom

logopedie. Er is tot op heden weinig kwalitatief goed onderzoek gedaan naar de effectiviteit van logopedie bij afasie na een beroerte. Veel studies hebben methodologische beperkingen zoals een te kleine of heterogene onderzoekspopulatie, gebrekkige randomisatie en blindering en slecht gerapporteerde interventies en uitkomstmaten.4 Internationaal krijgt onderzoek naar de behandeling van afasie door een beroerte steeds meer prioriteit. Recent werd afasie in The Lancet genoemd als één van de top tien-prioriteiten in stroke-onderzoek.5 Afasie Afasie veroorzaakt stoornissen in de vier taalmodaliteiten: auditief taalbegrip, mondelinge taalproductie, lezen en schrijven. Deze modaliteiten kunnen in verschillende gradaties verstoord raken. In Kader 1 op pagina 53 wordt

Auteurs: F. Nouwens, klinisch linguïst en logopedist, afdeling Neurologie, Erasmus MC Rotterdam, D.W.J. Dippel, neuroloog, afdeling Neurologie, Erasmus MC Rotterdam, E.G. Visch-Brink, klinisch linguïst, afdeling Neurologie, Erasmus MC Rotterdam, L.M.L. de Lau, neuroloog, afdeling Neurologie, Erasmus MC Rotterdam en afdeling Neurologie, Slotervaartziekenhuis Amsterdam. Correspondentie graag richten aan: Mw. Drs. F. Nouwens, klinisch linguïst en logopedist, Erasmus MC Rotterdam, afdeling neurologie, kamer Ee 2291, postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, tel: 010-7043414, fax: 010-7044721, e-mail: [email protected] Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: RATS-3 wordt financieel ondersteund door een fellowship van de Hersenstichting Nederland. Trefwoorden: afasie, beroerte, cognitief-linguïstische taaltherapie, behandeling, timing, intensiteit, RCT. Keywords: aphasia, stroke, cognitive-linguistic language therapy, treatment, timing, intensity, RCT. Ontvangen 16 juli 2012, geaccepteerd 10 december 2012.

Tijdschrif t voor Neurologie & Neurochirurgie

vol 114 - nr. 2 - juni 2013

52

Neurologie Kader 1. Onderzoek van de vier taalmodaliteiten. Praktische handreiking voor het onderzoeken van de vier taalmodaliteiten die kunnen zijn aangedaan bij patiënten met afasie. Auditief taalbegrip

Visueel taalbegrip

• Toon twee voorwerpen. Noem er één en laat de patiënt deze • Toon de patiënt twee woorden. Laat één voorwerp zien. De patiënt moet het woord kiezen dat bij het voorwerp aanwijzen. Herhaal dit met minimaal drie sets voorwerpen; hoort. Herhaal dit met minimaal drie woordparen; • Stel een aantal gesloten vragen. • Laat de patiënt een kort stukje tekst lezen, bijvoorbeeld een Bijvoorbeeld: “Is uw naam Jansen?”, “Kan een olifant krantenartikel. Laat de patiënt dit samenvatten. vliegen?”, “Eet u een mandarijn, vóórdat u hem pelt?”. Mondelinge taalproductie

Schriftelijke taalproductie (achterwege laten bij parese)

• Voer een gesprek en stel de patiënt een aantal vragen. Let goed op de inhoud van de respons. Wissel abrupt van onderwerp (ook voor auditief taalbegrip); • Laat de patiënt een aantal woorden nazeggen, bijvoorbeeld: lampenkapfabriek, zuiveringsinstallatie, binnenvaartschip, uitstekend; • Laat de patiënt een zin afmaken, bijvoorbeeld: “Op mijn ei doe ik peper en …”; • Controleer de geautomatiseerde taal, door de dagen van de week en maanden van het jaar op te laten noemen en te laten tellen van 1 tot 10 en van 30 terug naar 20; • Laat de patiënt een aantal voorwerpen benoemen in de ruimte; • Laat de patiënt een afbeelding of handeling beschrijven, bijvoorbeeld: “Hoe zet u een kop koffie?”.

• Laat de patiënt zijn naam en adres opschrijven; • Zeg enkele woorden en laat de patiënt deze opschrijven, bijvoorbeeld: appeltaart, aanleunwoning, bibliotheek en journaal; • Laat de patiënt een zin formuleren en opschrijven. Of geef de patiënt een woord om een zin mee te maken.

beschreven hoe bij een vermoeden op afasie de vier taalmodaliteiten door de neuroloog of logopedist kunnen worden onderzocht. De afasiologie onderscheidt zeven hoofdtypen naar de indeling van Goodglass et al6,7: Broca-afasie, Wernickeafasie, amnestische afasie, globale afasie, conductie afasie, transcorticale-sensorische afasie en transcorticale-motorische afasie (zie Tabel 1). Deze indeling wordt in de praktijk frequent gebruikt door neurologen en logopedisten, mede vanwege de lokaliserende waarde8-12, maar geeft weinig aanwijzingen voor de therapie. Tegenwoordig worden afasieën door logopedisten vaak beschreven aan de hand van onderliggende stoornissen van de linguïstische componenten8: semantiek (betekenis), fonologie (klank) en syntaxis (zinsbouw). Deze ingrediënten voor een adequate verbale communicatie bieden betere aanknopingspunten voor therapie. Zowel de klassieke indeling van Goodglass, als de indeling naar de aangedane linguïstische component kan enig inzicht bieden in de neurale representatie van de stoornis.8-12 Recente beeldvormende technieken hebben duidelijk gemaakt dat bij de stoornissen op de verschillende linguïstische niveaus geen geïsoleerde hersengebieden, maar netwerken van frontale, pariëtale en temporale corticale gebieden betrokken zijn.13 Semantische problemen komen frequent voor en leiden

53


tot een verwarring van betekenisaspecten (hond wordt ‘ kat’, of ‘ ding’, een semantische parafasie of een ‘leeg’ woord).8 Een fonologische stoornis resulteert in klankverwisselingen. Het doelwoord is bij een fonematische parafasie nog herkenbaar ‘zeepaarsje’ voor zeepaardje, maar bij een fonematisch neologisme niet meer (‘zipperpard’ voor zeepaardje). Een syntactische stoornis kan resulteren in telegramstijl: ‘gisteren ziekenhuis’ of in onterechte vermengingen van structuren: ‘ ik kom niet om ziek zijn’. Afasietherapie Bij de meerderheid van de patiënten herstelt de afasie (gedeeltelijk) spontaan.9,14-16 Verondersteld wordt dat taaltherapie het herstel positief beïnvloedt.2,14,17-19 In de praktijk begint de behandeling door een logopedist gebruikelijk met een diagnostische fase waarbij met gestandaardiseerde instrumenten en observaties de taalfuncties in kaart worden gebracht.20 Daadwerkelijke taaltherapie start in Nederland gemiddeld na vier tot acht weken. De intensiteit van taaltherapie varieert en is afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt, ernst van de communicatiestoornis en beschikbaarheid van de therapeut. In de CBO Richtlijn uit 2008 wordt aanbevolen om na het ontstaan van afasie snel te starten met logopedie,

vol 114 - nr. 2 - juni 2013

2 Tabel 1. Overzicht klassieke afasietypen. (- betekent gestoord, + betekent relatief intact) (naar: Bastiaanse7).

Globale afasie

Broca afasie

Wernicke afasie

Amnestische afasie

Conductie afasie

Vloeiendheid

Taalbegrip

Naspreken

-

-

-

Kenmerken: alle modaliteiten en linguïstische niveaus zijn ernstig verstoord. Spaarzame taalproductie, voornamelijk bestaand uit ‘recurring utterances’, automatismen en/of stereotiepen. -

+

-

Kenmerken: redelijk tot goed taalbegrip, forse taalproductieproblemen met startmoeilijkheden en fonematische onnauwkeurigheden. Een groot deel van de woorden ontbreekt en/of wordt niet vervoegd of verbogen: telegramstijl of agrammatisme. Voorheen bekend als motorische of expressieve afasie. +

-

-

Kenmerken: taalproductie bestaat uit een overvloed aan inadequate functiewoorden en grammaticale vormen: paragrammatisme, met semantische en fonematische parafasieën en neologismen. Vaak spraakdwang. Begrijpelijkheid van de boodschap is slecht. Verstoorde auditieve input, dus gestoord taalbegrip en foutenbewustzijn. Voorheen bekend als sensorische of receptieve afasie. +

+

+

Kenmerken: woordvindproblemen. Lichte amnestische afasie: woordvindproblemen worden kundig gemaskeerd met synoniemen of omschrijvingen. Ernstige amnestische afasie: moeizaam, niet-vloeiend en traag spreken, met lange denkpauzes en uh-interjecties. Ook vaak lege taal, zoals “ding” en “die”. +

+

-

Kenmerken: vloeiende spraak met fonematische parafasieën, meest uitgesproken bij naspreken.

Transcorticale+ + motorische Kenmerken: goed begrip met niet-vloeiende spraak, lijkend op Broca-afasie, maar naspreken is relatief goed. afasie Transcorticale+ + sensorische Kenmerken: slecht begrip met vloeiende spraak, lijkend op Wernicke afasie, maar naspreken is relatief goed. afasie

zodat een aanzienlijk deel van de therapie binnen de eerste drie maanden na het ontstaan plaatsvindt. Tevens wordt aanbevolen om een minimale intensiteit van twee uur per week aan te houden, aangevuld met zelfstandige training. Deze aanbevelingen zijn echter gestoeld op beperkt wetenschappelijk bewijs. Afasietherapie is grofweg in te delen in twee stromingen; de stoornisgerichte of cognitief-linguïstische therapie (CLT) en functionele of communicatieve therapie.21 CLT richt zich op het herstel van de verstoorde onderliggende linguïstische componenten, met specifieke oefeningen die deze componenten stimuleren.14 In Kader 2 en 3 op pagina 55 wordt CLT geïllustreerd met twee therapieprogramma’s: het semantische therapieprogramma BOX en het fonologische programma FIKS.22,23 Het doel van communicatieve therapie is de afasiepatiënt zijn boodschap over te laten brengen door optimaal gebruik te maken van zowel verbale als non-verbale capaciteiten. Therapie wordt in een communicatieve, praktische setting gegeven, waarbij communicatiehulp-


middelen, rollenspelen, gesprekstherapie of de PACEmethode (Promoting Aphasics’ Communicative Effectiveness)24, gehanteerd worden. Wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid van afasietherapie In een recente Cochrane-review voegen Brady et al. de resultaten bijeen van 39 studies naar de effectiviteit van taaltherapie bij patiënten met een afasie na een beroerte.4 De auteurs concluderen dat er enig bewijs is (i) dat taaltherapie effectiever is dan geen therapie voor het herstel van communicatie, (ii) dat de intensiteit van de taaltherapie de effectiviteit beïnvloedt en (iii) dat er aanwijzingen zijn dat taaltherapie door getrainde vrijwilligers onder supervisie van een logopedist nagenoeg even effectief is als taaltherapie door een logopedist. Brady et al. benadrukken dat de beschikbare studies met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd, vanwege eerder genoemde methodologische tekortkomingen.4 Ook zijn studies onderling nauwelijks te vergelijken door grote variatie

vol 114 - nr. 2 - juni 2013

54

Neurologie Kader 2. Illustratie van het semantische therapieprogramma BOX22.

Kader 3. Illustratie van het fonologische therapieprogramma FIKS23.

Semantisch Therapieprogramma BOX

Fonologisch Therapieprogramma FIKS

Onderwerp

woordbetekenis

Onderwerp

verwerking en productie spraakklanken

Onderdelen

8 therapieboeken

Onderdelen

10 therapieboeken

Niveaus

woordniveau, zinsniveau, tekstniveau

Niveaus

woordniveau, zinsniveau, tekstniveau

Complexiteit

meerdere moeilijkheidsniveaus

Complexiteit

Methode

receptieve decisietaken en categoriseren

meerdere moeilijkheidsniveaus (oplopende woordlengte, complexiteit van uitspraak)

Doel

intern semantisch netwerk versterken, waardoor woordvinding verbetert

Methode

Manier van aanbieden

mondeling, schriftelijk of per computer met eBOX

receptieve decisie- of selectietaken, productieve taken (naspreken en zelf produceren) en taken met niet bestaande woorden om de semantische component uit te schakelen

Doel

intern fonologisch netwerk versterken en productie van klanken verbeteren, waardoor woordvinding verbetert

Manier van aanbieden

mondeling, schriftelijk of per computer met eFIKS

Voorbeelden Woordniveau

Zinsniveau

BOX 1

BOX 6

Welk woord hoort Klopt de zin? er niet bij? lift toonladder roltrap wenteltrap brandtrap

De ballon zweeft in de lucht. Correct. De kaars brandt verbitterd. Incorrect. Verbeter de zin.

in type, duur, intensiteit en timing van afasietherapie. De auteurs adviseren voor toekomstige studies: grotere studies van betere kwaliteit, een a priori berekende steekproefgrootte voor voldoende ‘statistische power’, adequate randomisatie en blindering, effectmetingen met gestandaardiseerde, valide uitkomstmaten, onderzoek in subgroepen patiënten en naar de timing van taaltherapie. Ze doen ook een dringende oproep aan onderzoekers om studies beter te rapporteren volgens de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT statement).25 Holland et al. beschrijven vier pijlers in het onderzoek naar afasietherapie: intensiteit, timing, type afasietherapie en patiëntselectie.18 Hieronder worden studies naar intensiteit en timing toegelicht. Intensiteit Resultaten van studies bij acute en chronische afasiepatiënten suggereren dat intensieve taaltherapie effectiever is dan minder intensieve therapie, echter over de definitie van intensieve therapie bestaat geen consensus. In een reviewartikel meldden Bhogal et al. dat in vier studies met intensieve taaltherapie (gemiddeld 8,8 uur per week) een positief effect van taaltherapie werd gevonden, terwijl in

55


Voorbeelden Woordniveau FIKS 3

FIKS 4

FIKS 4

Welk woord staat hier?

Zeg na:

Noem een woord dat rijmt op:

ver vis vij = visvijver

wasmiddelallergie puin ontwikkelingsniveau kilometerteller wereldkampioenschap

ment ta test = testament Zinsniveau FIKS 10

Maak de zin af met een rijmwoord: De auto stond midden op de weg, waarschijnlijk had hij …

vier studies met een lage behandelintensiteit (gemiddeld twee uur therpaie per week) geen effect gemeten werd.26 De auteurs suggereren dat er een minimale hoeveelheid therapie nodig is voor herstel. Een directe vergelijking tussen intensieve en laagfrequente therapie werd echter in geen van de studies gemaakt. Bovendien hebben de auteurs de grootte van het behandeleffect en de omvang van de studies niet meegewogen, en belangrijker nog, geen onderscheid gemaakt in studie-ontwerp. Zij, evenals andere wetenschappers, roepen daarom op tot onderzoek naar de optimale intensiteit van taaltherapie.14,19,27,28 In de Cochrane-review bleek in meerdere studies dat er onder patiënten met intensieve therapie (door de auteurs

vol 114 - nr. 2 - juni 2013

2 gedefinieerd als therapie met een frequentie van tussen de 4 en 20 uur per week) kort na de beroerte verhoudingsgewijs veel uitvallers waren.4 De auteurs suggereren dat afasiepatiënten in de acute fase niet belastbaar genoeg zijn voor frequente taaltherapie. Naar aanleiding van een recente pilotstudie, waarin intensieve taaltherapie (n=32) vergeleken werd met de reguliere behandeling (n=27) in de ziekenhuisfase, concluderen Godecke et al. echter dat intensieve therapie in de acute fase wél haalbaar is.27 In de intensieve therapiegroep werd geen hoger percentage van uitvallers, overlijden of ernstige ziekte gevonden dan in de controlegroep. Laska et al. onderzochten eveneens het effect van intensieve taaltherapie in de acute fase (n=123).29 Patiënten werden gerandomiseerd voor de therapiegroep (n=62) of de controlegroep (n=61). De therapiegroep kreeg vanaf dag twee na de beroerte gedurende een periode van 21 dagen, elke werkdag 45 minuten taaltherapie met een veelgebruikte Noorse therapiemethode: Language Enrichment Therapy (LET).30 De controlegroep kreeg in die periode geen therapie. Primaire effectmaat was de score op de ANTAT-A (Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden, A-schaal is de maat voor begrijpelijkheid van de respons) direct na de therapieperiode.31 De valide en betrouwbare ANTAT meet de mondelinge communicatie van afasiepatiënten in tien alledaagse situaties.32 Laska et al. vonden geen significant verschil tussen de onderzochte groepen op de primaire uitkomstmaat. Zij concluderen dat niet algemeen gesteld kan worden dat afasiepatiënten in de acute fase moeten starten met intensieve taaltherapie. Het valt echter te betwisten of hun therapie in de studie voldoende intensief is geweest.26 Timing Er is weinig specifiek onderzoek gedaan naar de optimale timing van taaltherapie bij afasiepatiënten. Kort na de beroerte treedt spontaan herstel van de afasie op.14-16,33 Op basis van dierproeven wordt een kritische fase in de herstelperiode verondersteld, waarin het brein meer vatbaar is voor revalidatie. Vroeg geïnitieerde therapie zou zorgen voor meer corticale reorganisatie en dus beter functioneel herstel. In onderzoek onder ratten bleek minder (motorisch) herstel op te treden naarmate therapie langer werd uitgesteld. De duur van de veronderstelde kritische fase is onbekend.33 Saur et al. hebben gepoogd dit herstel te visualiseren met behulp van functionele neuroimaging technieken.34 Zij vonden dat de functies van het primair beschadigde weefsel en functioneel gerelateerde corticale gebieden aanvankelijk verstoord zijn door oedeemvorming of veranderingen in


Kader 4: In- en exclusiecriteria van de Rotterdamse Afasie Therapie Studie (RATS)-3. Inclusiecriteria RATS-3 • Afasie door een beroerte (gemeten op de verkorte Token Test en/of met de Goodglass Aphasia Severity Rating Scale) • Levensverwachting van meer dan zes maanden • Leeftijd 18-85 jaar • Goede beheersing van de Nederlandse taal • Minder dan twee weken na de beroerte • Testbaar met de ScreeLing Exclusiecriteria RATS-3 • Subarachnoïdale bloeding • Reeds bestaande afasie • Analfabetisme • Ernstige belemmering voor het succes en/of de uitvoerbaarheid van intensieve taaltherapie, door: > Ernstige dysartrie > Reeds bestaande dementie > Reeds bestaande ernstige dyslexie > Ernstige visusstoornis > Recent psychiatrisch verleden

de bloedtoevoer.10 Vervolgens verbeteren taalfuncties door herstel van de penumbra. Neuroimaging technieken laten in deze fase een versterkte activiteit zien in gespaarde hersengebieden in de linkerhemisfeer, maar ook van homologe delen van de rechterhemisfeer (mogelijk door een verminderde inhibitie vanuit de beschadigde linkerhemisfeer of ter ondersteuning van de linkerhemisfeer). In de chronische fase keert de activatie terug naar de dominante hemisfeer en treedt reorganisatie op van het brein, waarbij neuronale netwerken versterkt of nieuw gevormd worden. Meerdere experts veronderstellen dat stoornisgerichte CLT vooral in de (sub-)acute fase na een beroerte (binnen één tot drie maanden na de beroerte) het spontaan herstel op een positieve manier beïnvloedt.10,14,17 Berthier suggereert dat CLT de doorbloeding van de penumbra stimuleert, een compensatoire verschuiving van de taalfunctie naar de homologe gebieden in de rechterhemisfeer faciliteert en bij kleine laesies het herstel verbetert van neuronale circuits in het aangetaste gebied.35 Berthier en Pulvermüller verklaren dit met Hebb’s regel: “Cells that fire together, wire together”.10 Neurale netwerken voor fonologie, syntaxis en/of semantiek worden door CLT expliciet geprikkeld, hetgeen zou leiden tot de versterking van deze netwerken. Rotterdamse Afasie Therapie Studies Vanuit het Erasmus MC zijn meerdere gerandomiseerde studies gecoördineerd naar de effectiviteit van een vorm

vol 114 - nr. 2 - juni 2013

56

Neurologie

150)

Beroerte

Kader 4

CVA ol,

S die

-interventie

-interventie

randomisatie

-

-

-

-

aanden

6

aanden

Figuur 1. Design Rotterdamse Afasie Therapie Studie (RATS)-3.

van CLT gericht op de woordvinding. In 1999 startte de Rotterdamse Afasie Therapie Studie (RATS)-1, waarin het effect van semantische CLT (BOX 22) vergeleken werd met fonologische therapie (FIKS23) (zie Kader 2 en 3 op pagina 55).36 De resultaten toonden geen significant verschil tussen BOX en FIKS op de primaire uitkomstmaat ANTAT-A.31 Er werd wel een therapiespecifiek effect gevonden: de groep met semantische therapie ging selectief vooruit op semantische testen en de groep met fonologische therapie op fonologische testen. In RATS-2, een gerandomiseerde multicenter studie, werd CLT vergeleken met niet-stoornisgerichte, communicatieve therapie in de eerste fase na het ontstaan van de afasie.37

57


Binnen drie weken na hun beroerte werden 85 afasiepatiënten geïncludeerd en gerandomiseerd voor ofwel CLT met BOX en/of FIKS (n=41), ofwel communicatieve therapie (n=44) gedurende zes maanden, gemiddeld twee uur per week. Er was geen significant verschil tussen de twee behandelgroepen op de primaire effectmaat ANTAT-A.31 Twee van de zes specifieke linguïstische testen lieten echter wél significant verschillende gemiddelde scores zien in het voordeel van CLT. Rotterdamse Afasie therapie Studie -3: RATS-3 RATS-3 is een multicenter studie waar regionale ketens van ziekenhuizen, revalidatiecentra en verpleeghuizen in

vol 114 - nr. 2 - juni 2013

2 Aanwijzingen voor de praktijk 1.

Een positief effect van taaltherapie bij patiënten met een afasie na een beroerte is nog onvoldoende bewezen door een gebrek aan gedegen gerandomiseerde klinische studies.

2.

In het onderzoek naar het effect van taaltherapie bij patiënten met een afasie na een beroerte staan vier onderwerpen centraal: timing, intensiteit, type taaltherapie en patiëntselectie.

3.

De recent gestarte klinische studie RATS-3 doet onderzoek naar de timing en intensiteit van taaltherapie bij patiënten met een afasie na een beroerte.

4.

De werving voor instellingen die willen participeren in RATS-3 is in volle gang. Geïnteresseerden kunnen zich aanmelden bij de onderzoekscoördinator F. Nouwens (e-mail: [email protected]).

participeren.38 Recente bevindingen uit onderzoek naar taaltherapie bij afasie suggereren dat het ideale regime voor afasiepatiënten bestaat uit intensieve CLT waarmee zo snel mogelijk na de beroerte wordt gestart. Doel van RATS-3 is derhalve het bestuderen van de effectiviteit van vroeg ingezette, intensieve CLT gericht op de woordvinding, bij patiënten met een afasie na een beroerte. Het streven is 150 patiënten te includeren. Het protocol van RATS-3 (zie Figuur 1) is goedgekeurd door de METC van het Erasmus MC en opgenomen in het Nederlands Trial Register.39 Na informed consent worden patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria (zie Kader 4 op pagina 56) zo spoedig mogelijk gerandomiseerd voor de therapiegroep (n=75) of voor de controlegroep met uitgestelde therapie (n=75). De randomisatie is gestratificeerd per instelling en ernst van de afasie. De therapiegroep start zo snel mogelijk, uiterlijk 14 dagen na de beroerte met een periode van vier weken intensieve CLT met BOX en/of FIKS. Beide zijn goed beschreven interventies, zodat de behandeling in de therapiegroep homogeen is. Patiënten krijgen een uur per dag therapie, zeven uur per week. Omdat deze intensiteit ongebruikelijk is in Nederland, wordt minimaal twee uur per week ingevuld door de logopedist en de overige tijd met zelfstandig oefenen met huiswerk (papier en digitaal).20 Na de vier weken intensieve CLT kan reguliere taaltherapie gecontinueerd worden. In de controlegroep wordt de start van reguliere taaltherapie vier weken uitgesteld. Gedurende deze vier weken wordt geen enkele vorm van taaltherapie gegeven. Zoals eerder vermeld, is dit bepaald niet ongebruikelijk.20 Patiënten krijgen uiteraard wel logopedische begeleiding. De primaire effectmaat is het verschil in ANTAT-A


scores tussen beide groepen direct na de interventieperiode (vier weken na randomisatie) en wordt beoordeeld door twee onafhankelijke, ervaren logopedisten, blind voor de interventie en het testmoment. Secundaire effectmaten zijn het verschil in scores op de semantische en fonologische testen (zie Figuur 1) en het verschil in score op de ANTAT-A drie maanden en zes maanden na inclusie. Door de ANTAT scores te vergelijken direct na de interventieperiode wordt het effect van vroege intensieve therapie versus geen therapie onderzocht. Door ook te kijken naar de scores na drie en zes maanden, als de controlegroep de later gestarte, reguliere, minder intensieve taaltherapie heeft gehad, kan worden geëvalueerd of het intensieve regime een blijvend voordeel oplevert. Parallel aan RATS-3 loopt de FIAT-studie (Functional Imaging in Aphasia Therapy), waarbij afasiepatiënten naast de genoemde testen ook op meerdere momenten functionele MRI-scans ondergaan. Op deze manier wordt bestudeerd of een eventueel effect van vroeg ingezette CLT zichtbaar is in het brein. Conclusie In dit artikel werd de huidige stand van zaken betreffende de wetenschappelijke onderbouwing van taaltherapie bij afasiepatiënten beschreven. Ondanks de groeiende aandacht voor Evidence Based Logopedie, is er vooralsnog een gebrek aan goed opgezette studies naar het effect van taaltherapie bij afasiepatiënten. Met de Rotterdamse Afasie Therapie Studie-3 worden de timing en intensiteit van taaltherapie bestudeerd. Er wordt onderzocht of vier weken intensieve cognitief-linguïstische taaltherapie gestart binnen twee weken na de beroerte effectiever is voor het herstel van de mondelinge communicatie in alledaagse situaties dan later gestarte reguliere therapie (aanvang na vier tot zes weken, zoals momenteel vaak het geval is).

vol 114 - nr. 2 - juni 2013

58

Neurologie Oproep De studie is in januari 2012 gestart en meerdere ziekenhuizen, verpleeghuizen en revalidatiecentra in Nederland doen al mee. Uiteraard verwelkomen we graag zo veel mogelijk centra die ook willen participeren. Mocht u geïnteresseerd zijn in deelname aan deze studie, kunt u contact opnemen met de onderzoekscoördinator, mw. F. Nouwens (e-mail: [email protected].

litation. Aphasia, V.14 14 ed: The Evidence Based Review of Stroke Rehabilitation: EBRSR, 2011. 20. NVN, CBO. Richtlijn. Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2008. 21. Visch-Brink EG, Wielaert S. Stoornisgerichte en/of functionele therapie voor gestoorde functies in het kader van een verworven afasie? Stem-, Spraak- en Taalpathologie 2005;13:153-73. 22. Visch-Brink EG, Bajema IM. BOX, een semantisch therapieprogramma.

Referenties

Lisse.: Swets & Zeitlinger, 2001.

1. Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, et al. Hart- en vaatziekten in Nederland bij

23. Van Rijn M, Booy L, Visch-Brink EG. FIKS, een fonologisch therapiepro-

vrouwen en mannen. In: Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML, editors.

gramma. Lisse: Swets & Zeitlinger, 2000.

Hart- en vaatziekten in Nederland 2011. Cijfers over leefstijl en risicofactoren,

24. Davis GA, Wilcox MJ. Adult aphasia rehabilitation: Applied pragmatics. San

ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2011:7-22.

Diego: Singular, 1985.

2. Code C, Petheram B. Delivering for aphasia. Int J Speech Lang Pathol

25. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010 explanation and

2011;13(1):3-10.

elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials.

3. Hersenstichting. Hersenstichting Nederland, 2012.

Int J Surg 2012;10(1):28-55.

4. Brady MC, Kelly H, Godwin J et al. Speech and language therapy for aphasia

26. Bhogal SK, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia therapy, impact on

following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD000425.

recovery. Stroke 2003;34(4):987-93.

5. Pollock A, StGeorge B, Fenton M, et al. Top ten priorities relating to life after

27. Godecke E, Hird K, Lalor EE, et al. Very early poststroke aphasia therapy:

stroke. The Lancet - Neurology 2012;11 (March 2012).

a pilot randomized controlled efficacy trial. Int J Stroke 2011.

6. Goodglass H, Kaplan E. The assessment of aphasia and related disorders.

28. Cherney LR, Patterson JP, Raymer AM. Intensity of aphasia therapy:

Philadelphia: Lea and Febiger, 1972.

evidence and efficacy. Curr Neurol Neurosci Rep 2011;11(6):560-9.

7. Bastiaanse R. Afasie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.

29. Laska AC, Kahan T, Hellblom A, et al. A randomized controlled trial on very

8. Visch-Brink EG. Rotterdamse Afasie Therapie Studie. Tijdschrift voor Neurologie

early speech and language therapy in acute stroke patients with aphasia. Cere-

en Neurochirurgie. 2006;107(4):168-76.

brovascular Diseases Extra 2011;1:66-74.

9. Saur D, Hartwigsen G. Neurobiology of language recovery after stroke: lessons

30. Salonen L. The language enriched individual therapy program for aphasic

from neuroimaging studies. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(1 Suppl):S15-25.

patients. In: Sarno M, Höök O, editors. Aphasia, Assesment and Treatment.

10. Berthier ML, Pulvermuller F. Neuroscience insights improve neurorehabilitation

Stockholm: Almqvist and Wiksell, 1980.

of poststroke aphasia. Nat Rev Neurol 2011;7(2):86-97.

31. Blomert L, Koster C, Kean ML. Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse

11. Mondt K. Neurowetenschappen en Neuroimaging: nieuwe inzichten voor

Taalvaardigheden. Lisse: Swets & Zietlinger, 1995.

neurale representatie van taal. In: Gontier N, Mondt K, editors. De Nieuwe Taal-

32. Blomert L, Kean ML, Koster C, et al. Amsterdam-Nijmegen Everyday Language

wetenschappen. Gent: Academia Press, 2006.

Test: Construction, reliability and validity. Aphasiology 1994;8(4):381-407.

12. Poeppel D. The maps problem and the mapping problem: Two challenges

33. Teasell R, Bitensky J, Salter K, et al. The role of timing and intensity of reha-

for a cognitive neuroscience of speech and language. Cogn Neuropsychol

bilitation therapies. Top Stroke Rehabil 2005;12(3):46-57.

2012;29(1-2):34-55.

34. Saur D, Lange R, Baumgaertner A, et al. Dynamics of language reorganization

13. Rolheiser T, Stamatakis EA, Tyler LK. Dynamic processing in the human

after stroke. Brain 2006;129(Pt 6):1371-84.

language system: synergy between the arcuate fascicle and extreme capsule.

35. Berthier ML. Poststroke aphasia : epidemiology, pathophysiology and treat-

J Neurosci 2011;31(47):16949-57.

ment. Drugs Aging 2005;22(2):163-82.

14. Code C. Multifactorial processes in recovery from aphasia: developing the

36. Doesborgh SJ, van de Sandt-Koenderman MW, Dippel DW, et al. Effects of

foundations for a multileveled framework. Brain Lang 2001;77(1):25-44.

semantic treatment on verbal communication and linguistic processing in aphasia

15. Crinion JT, Leff AP. Recovery and treatment of aphasia after stroke: functional

after stroke: a randomized controlled trial. Stroke 2004;35(1):141-6.

imaging studies. Curr Opin Neurol 2007;20(6):667-73.

37. de Jong-Hagelstein M, van de Sandt-Koenderman WM, Prins ND, et al.

16. Hamilton RH, Chrysikou EG, Coslett B. Mechanisms of aphasia recovery after

Efficacy of early cognitive-linguistic treatment and communicative treatment in

stroke and the role of noninvasive brain stimulation. Brain Lang 2011;118(1-2):40-50.

aphasia after stroke: a randomised controlled trial (RATS-2). J Neurol Neurosurg

17. Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia.

Psychiatry 2011;82(4):399-404.

J Speech Lang Hear Res 1998;41(1):172-87.

38. Nouwens F, Dippel DWJ, de Jong-Hagelstein M et al. Rotterdam Aphasia The-

18. Holland AL, Fromm DS, DeRuyter F, et al. Treatment efficacy: aphasia.

rapy Study (RATS) - 3: "The efficacy of intensive cognitive-linguistic therapy in the

J Speech Hear Res 1996;39(5):S27-36.

acute stage of aphasia"; design of a randomised controlled trial. Trials 2013;14:24.

19. Salter K, Teasell R, Bhogal S, et al. Evidence-based review of stroke rehabi-

39.Nederlands Trial Register. www.trialregister.nl

59


vol 114 - nr. 2 - juni 2013

Behandeling van afasie door een beroerte

Recommend Documents