Resultaten van Manoeuvres Rita Grob VP i.o. Algemene IC Medisch Spectrum Twente Enschede
12 oktober 2011 1
Inhoud • Praktijkonderzoek • Inleiding • Medisch Spectrum Twente • Resultaten • Uitslagen vragenlijst • Rekruteren van Alveoli
• Vraagstelling • Onderzoeksopzet • Literatuur
• Conclusies 1 en 2 • Aanbevelingen • Ventilation Practitioner
2
Enschede • De stad Enschede is met 157.848 inwoners de grootste stad van Overijssel. • De naam Enschede gaat volgens de meest gangbare verklaring terug op ‘An die Schede’ of zoals later werd genoemd ‘Aneschedhe’. • In het oudsaksisch betekende scethia ‘grens’ of ‘scheiding’ waarmee in dit geval werd verwezen naar een moerassig grensgebied. Bron: CBS 1 april 2011, studenticoos.nl,
www.enschede.nl/gemeente/bevolkingsregister
. 3
De Oude Markt De huiskamer van…
Bron: tctubantia.nl
4
Medisch Spectrum Twente Lokatie Haaksbergerstraat
Bron: Rita Grob
5
Heden en Toekomst
Bron: vieuw medium.jpg
6
Medisch Spectrum Twente • Grootste niet-academische ziekenhuis van ons land. • Ziekenhuislocaties te Enschede en Oldenzaal en buitenpoliklinieken in Haaksbergen en Losser. • Verzorgingsgebied met circa 264.000 inwoners • Erkenning voor 1070 bedden.
Bron: MST Jaarverslag 2010
7
264.000 inwoners
Oldenzaal
Losser
Enschede Haaksbergen Bron: Google Maps
8
Algemene Intensive Care
Bron: tctubantia.nl, MSTEnschede
9
Bedbezetting 2010/2011
Bron: viewmedium
10
Medisch Spectrum Twente Algemene Intensive Care • Niveau 2 Intensive Care • 18 bedden met beademing • Evita XL Dräger (software 7.0)
Lung protective pakkage Capno +
Zuurstof therapie Tube compensatie
• Gemiddelde leeftijd 62,1
Autoflow
Bron: Tiss MST Algemene Intensive Care
11
Opnames 2010/2011 Intensive Care Aantal % aantal opnames opnames
Nationaal Aantal opnames
% aantal opnames
Eerste helft 2011
315
67,5
17013
51,1
Tweede helft 2010
309
65,5
18907
50,3
Eerste helft 2010
253
62,8
19039
51,0
Bron: NICE 2011
12
Beademingsdagen 2010
2011
• Totaal aantal dagen 4092 • Minimale duur 1dag
• Totaal aantal dagen 3252 • Minimale duur 1 dag
• Maximale duur 121 • Gemiddeld aaneengesloten 6.38
• Maximale duur 105 • Gemiddeld aaneengesloten 7.42 2011 jan. t/m juli
Bron: Tiss MST Algemene Intensive Care
13
Alle getallen op een rij!!! • Verzorgingsgebied met circa • Enschede
264.000 inwoners 157.848 inwoners
• Medisch Spectrum Twente • Opnames 2010, • Opnames jan. t/m juli 2011
1070 bedden. 562 315
• Beademingsdagen 2010 • Beademingsdagen van jan. t/m juli
4092 3252
14
Maar nu waar het om gaat De Alveoli ! • Geschat aantal op 300 miljoen • Geschat oppervlakte 50-100 m2
Bron: Pathofysiologie,by J.A. Groenink, http://www.natuurwetenschappen.nl/, sacromahelp.org
15
6.900.000.000.000 6 biljoen 900 miljard 23.000 Twente supporters * 300.000.000 alveoli
Bron: tctubantia.nl
16
Te vergelijken met…
• Europese Unie 502.748.071 • Verenigde Staten 313.232.044 • Indonesië 245.613.043
Bron: Het U.S. Census Bureau , the world factbook CIA 2011, U.S. government profiles
17
De alveoli en de wereld
Uitscheiding CO2
Productie van CO2
Opname O2
Voorzien van O2
Bron: dutchamazingnewsblog.worldpress.com/2011
18
Bron: www.visualphotos.com
19
Rekruteren van Alveoli
Bron: medindia.net
20
Definities Aannemen
Oproepen
Rekruteren Werven
Aantrekken Ronselen
In dienst nemen
Kleine holte
Alveolus
Blaasvormig
Bron: www.mijn woordenboek.nl, www.mijnwoordenboek.nl
Klierblaasje
21
Rekruteren van Alveoli • Het openen en openhouden van de alveoli, om adequate oxygenatie te bereiken zonder de longen verder te beschadigen of de circulatie negatief te beïnvloeden. • Alveolaire rekrutering wordt bereikt door gebruik te maken van positieve eindexpiratoire druk (PEEP). Het beste PEEP-niveau is dat niveau waarbij de grootste verbetering in zuurstoftransport en longcompliantie wordt bereikt, zonder afname van het slagvolume van de linker hartkamer. Bron: Ned. Tijdschrift Geneeskunde 2003;147:327-31
22
Rekruteren van alveoli
Openen en openhouden
Adequate oxygenatie
Zonder beschadiging of negatieve beïnvloeding van de circulatie en verergering van ALI 23
Vraagstelling • Welke Rekruteer Manoeuvres worden toegepast?
• Welke resultaten leveren de verschillende Manoeuvres op? • Past er een Manoeuvre in een nog te ontwikkelen protocol en wordt dit ondersteund door recente literatuur?
24
Onderzoeksopzet • Retrospectief over 4 maanden • PDMS • Inzicht in uitvoering • Inzicht in effectiviteit • Vragenlijst intensivisten (N = 5)
25
Volgens de literatuur • Verschillen in effectiviteit bij beschreven vormen van ARDS • Er zijn verschillende vormen van ARDS
• Dit geeft bij een Rekruteer Manoeuvre Responders Non-responders
26
Groepen • •
Diffuse interstitiële afwijkingen Lobaire afwijkingen
• •
Vroege ARDS (1 – 2 dagen) Late ARDS (5 – 10 dagen)
• •
Pulmonale ARDS (b.v. door pneumonie) Extra pulmonale ARDS (door abdominale problematiek)
Bron: Jean Michel Constatin et al. Response to recruitment maneuver influences net alveolar clerance in acute respiratory distress syndrome, : Grasso et al. Anesthesiology 2002; 96: 795-802, : Luciano Gattinoni et al. Bech to bedside review:chestwall elastance in acute lung injury/ acute respiratory distress syndrome patients
27
Diffuse en Lobaire afwijkingen A: Responders: diffuse afname van luchthoudendheid B: Non responders: locaal verlies van luchthoudendheid
Responder: stijging PaO2 4 uur na de RM
Waarschijnlijk door hyperinflatie
Bron: Jean Michel Constatin et al. Response to recruitment maneuver influences net alveolar clerance in acute respiratory distress syndrome
28
Vroege en late ARDS A: Non responders: late ARDS B: Responders: vroege ARDS
A
B
Bron: Grasso et al. Anesthesiology 2002; 96: 795-802
29
Pulmonale en Extrapulmonale ARDS • Pulmonale ARDS: Minder homogene longafwijkingen.
• Extrapulmonale ARDS: Diffuus long oedeem door systemische inflammatoire reactie vaak vanuit een abdominaal focus. Toename van longvolume compressie atelectase
Bron: Luciano Gattinoni et al. Bech to bedside review:chestwall elastance in acute lung injury/ acute respiratory distress syndrome patients
30
Rekruteer Manoeuvre effectief bij…
• Vooral diffuse interstitiële afwijkingen • Vroege ARDS
31
Non responders en complicaties •
Twee belangrijke factoren verergeren de longschade (ALI)
1.
Shearstress: scheur en trekkracht door ongelijke volume verdeling Herhaaldelijk open en dichtgaan collaberen van de alveoli
2.
•
Alveolair oedeem door ontstekingsreacties in de alveoli 32
Complicaties Haemodynamische complicaties tijdens een RM Non responders: tijdens de RM ABP
Bron: Jean-Michel constatin et al. Anestesiology, V 106, No 5, May 2007
33
Rekruteer Manoeuvre uitvoeren • Is de indicatiestelling juist? • Is de kans op slagen groot? • Is er een grote kans op haemodynamische instabiliteit? • Voorkomen van longschade? • Handhaven van resultaat! • Zoek de ideale PEEP!
34
Praktijk onderzoek Rekruteer Manoeuvres op de IC
• Gebruikte parameters • Begrippen • Statistiek • Resultaten
35
Parameters • • • •
SpO2 FiO2 EtCO2 Compliantie
in % in % * factor 100 in kPa ( *7,5 in mmHg) in ml/cmH2O (ml/mbar)
Bereken: 1-2 ml/cmH2O/kg BW Peuter/kleuter
20 – 40 ml/cmH2O
schoolkind
70 – 100 ml/cmH2O
volwassene
70 – 100 ml/cmH2O 36
Teveel FiO2 ARDS Beschadigde alveoli
VILI>ALI
Resorptie atelectase
Beschadiging door toxische O2 radicalen
Instabiele alveoli
Collaps
Bron: Studie van Santos 2000
37
IBW/PBW • Beademen met 6 ml/kg IBW marge van 6 kg Mannen Gewicht = 50 + 0,91 * (lengte in cm – 152.4)
Vrouwen Gewicht = 45,5 + 0,91 * (lengte in cm – 152,4)
38
Delta P Pinsp 45 cmH2O
Delta P 30 cm H2O
PEEP 15 cmH2O
39
Statistiek • Gemiddelde • Mediaan = middelste getal in de reeks • Standaarddeviatie = SD = standaard afwijking Hoe groter de standaarddeviatie hoe groter de verschillen tussen de verschillende waarnemingen.
40
41
Drie groepen RM: N = 25 • Groep 1
≥ 50% Tv overschrijding op basis van 6 ml/kg IBW/PBW
• Groep 2
Geen overschrijding van het Tv op basis van 6ml/kg IBW/PBW, delta P ≤ 20 cm H2O
• Groep 3
< 50% Tv toename op basis van 6 ml/kg IBW/PBW, delta P > 20 cm H2O
42
Groep 1 N=9 ≥ 50% Tv overschrijding op basis van 6 ml/kg IBW/PBW • Gemiddeld TV tijdens RM 845 ml = 13 ml/kg Na RM • SpO2 stijging 3,7% SD: 3 • FiO2 daling 6,7% SD: 5,6 • Compliantie stijging 2,9 ml/cmH2O SD: 34
43
Groep 2 N=9 Geen overschrijding van het TV op basis van 6 ml/kg IBW/PBW, delta P ≤ 20 cm H2O • SpO2 stijging 2,6% • FiO2 daling 3,3% • Compliantie stijging 7 ml/cmH2O
Na RM SD 3,1 SD 5,6 SD 19,8
44
Groep 3 N=7 < 50% TV toename op basis van 6 ml/kg IBW/PBW, delta P > 20 cm H2O • Gemiddelde Delta P van 30,8 cmH2O • SpO2 stijging 4,7% • FiO2 daling 6% •Compliantie stijging 10 ml/cmH2O
Na RM SD 3,3 SD 5,8 SD 25,5
45
Uitslagen vragenlijst Rekruteren met PEEP in stappen van… Wel
Niet
5 cmH2O
3*
0 cmH2O
2*
10 cmH2O
6*
25 cmH2O
4*
20 cmH2O
6*
29 cmH2O
3*
46
Ophogen PEEP na de manoeuvre Wel 2 cm H2O
8*
4 cm H2O
2*
6 cm H2O
2*
Niet 0,1 of < cm H2O 13*
47
RM uitvoeren Hoe vaak wordt de Rekruteer Manoeuvre uitgevoerd RM 1*
13*
RM 2*
8*
RM 3*
4*
Hoe zoek je de ideale PEEP op?
48
Conclusies 1 • Vaak haemodynamische instabiliteit • Grote teug volumina groep 1 tijdens RM • Grote teugvolumina voor de RM (15 *)
• FiO2 wordt 11 keer niet afgebouwd bij verbetering SpO2 • IBW-PBW wordt geschat
49
Conclusies 2 • De RM bij groep 3 lijkt het best
• Hierbij 5 van de 7 keer geen PEEP • Tijdens de RM weinig toename EtCO2 te zien
• De antwoorden van de intensivisten komen niet overeen met de data uit het PDMS
50
Aanbevelingen • Rekruteer Manoeuvre protocol
Hoe te rekruteren
Wanneer te rekruteren Protocol geeft inzicht en helderheid
51
Aanbevelingen protocol • Titreren PEEP in stappen van • Eerste stap naar • Met een delta P van
10 cmH2O 20 cmH2O 15-20 cmH2O
• Per stap 1 tot 2 minuten aanhouden • Reductie PEEP tot 24 cmH2O • Afbouwen met stappen van 2 tot 4 cm H2O • Slagvolumina van 6-8 ml/kg IBW • 2-3 keer een RM • Ideale PEEP 2-4 cm boven het punt van alveolaire collaps Bron: Hodgson et al. A randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment; crittical care 2011
52
Ventilation Practitioner
• Bekeken worden
• Nieuw binnen de IC • Voorbeeld functie
Bron: img161.imageshack.us
53
Ventilation Practitioner afstemming taken
VPer
samen met intensivisten
ontwikkelingen internationaal
intramuraal werken
scholing
kwaliteit waarborgen
coaching
tussen collega s durven spiegelen
Bron: img161.imageshack.us
54
Tot slot We are there for the good of the patient, not for the good of the protocol, not for the good of the medical director, and not for the good of the company. Rogue Medic
55
Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12.
13.
Carioni, et al. Lung Opening and Closong during Ventilation of Acute Respiratory Distress SyndromeAM J Respir Crit Care Med Vol 181.pp578-586 nov 12, 2009 M.J. Schultz, A.R.H.van Zanten, de Smet, J KeseciogluNed Tijdschrift Geneeskunde. 2003;147:327-31 Jean-Michel Constatin et al. Response to Recruitment Maneuver Influences Net Alveolar Fluid Clearance in Acute Respiratory Distress Syndrome Anesthesiology 2007; 106:944-51 The New England Journal of Medicine Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome E. van Zelm.Anestesioloog-intensivist n.p.Reader beademing 2006 Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome A Randomized Controlled Trial JAMA, February 13, 2008-Vol 299, No.6 Salvatore Grasso, et al. Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory StrategyAnesthesiology 2002; 96:795-802 Luciano Gattinoni, et al. Bench-to-bedside review: Chest wall elastance in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome patients. Critical Care October 2004 Vol 8 No 5 Vos MLG de, Voort PHJ van de, Graafmans WC Kwaliteits indicatoren voor de intensive care. Interne indicatoren voor intensive care units. 2007 J.Damen et al. Verbeteren klinische richtlijnen de kwaliteit van zorg op de intensive care? NNVIC richtlijn ontwikkeling 2002 J Damen et al. NVIC richtlijnen en de juridische implicaties 2002 Carol L Hodgson et al. A Randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care 2011, 15:R133 Cristina Santos et al. Pulmonary Gas Exchange Response to Oxygen Breathing in Acute Lung Injury. AM J Respir Crit Care Med 2000;161:161:26
56
Dank • Leo, Nard en Tamar voor • Piet Melief voor • Wytze Vermeijden voor
• Jimmy Frans voor • Marlies Snoeck voor
• Wim Addink en Jan Grob voor • IC collega’s voor
… hun compliantie … de start van … … de begeleiding … de ondersteuning … de gezelligheid en… … de ICT … hun interesse 57
58
59
60
FiO2 = schadelijk Onderzoek bij rattenlongen
Bron: Al-Motabagani MA Ital.J. Anat. Embryol. 2005 110 (4) Ratten blootgesteld aan verschillende zuurstof concentraties
61
Beschadiging leidt tot… 1. Daling in- en expiratoire longvolumes 2. Kleine luchtwegen dysfunctie 3. Daling diffusie capaciteit 4. Daling long compliantie
Hoge concentratie zuurstof verdringt het alveolair stikstof. Als de absorptie van zuurstof sneller gaat dan nieuwe aanvoer dan kan dit leiden tot atelectase. Bron: Dr.Lieven Bedert Dienst longziekten ZNA Middelheim
62
Teugvolumina Groep 1 1400
1200
1000
800
600
380 ml
400
200
0 Tv in ml
Tv in ml
patiënt 1
voor RM
1
Tv in ml
patiënt 2
2
3
patiënt 4
na 5 min
Tv in ml patiënt 5
Tv in ml patiënt 7
Tv in ml patiënt 13
Tv in ml patiënt 17
Tv in ml patiënt 20
Tv in ml patiënt 21
na 30 min
63
Teugvolume groep 3 900 800 700 600 500 400
420 ml
300 200 100 0 Tv in ml
Tv in ml patiënt 3
Voor RM
1
Tv in ml patiënt 6
2
3
na 5 min
patiënt 12
Tv in ml patiënt 19
Tv in ml patiënt 23
Tv in ml patiënt 24
Tv in ml patiënt 25
na 30 min
64
C voor
p
1
t2 0
t1 7
t1 3
t7
t5
t4
nt 2
tië n
tië n
tië n
at ië
pa
pa
pa
tië n
tië n
tië n
t2
SpO2 voor RM
pa
pa
pa
tië n
pa
nt
nt
nt
7
5
4
2
1
21
20
17
13
nt
nt
nt
nt
nt
nt
tië
tië
tië
tië
tië
tië
tië
tië
tië
pa
pa
pa
pa
pa
pa
pa
pa
90 %
pa
t1
cmH2O tië n
40 ml/
pa
Groep 1
102
100
98
96
94
92
90
88
86
84
82
SpO2 na RM
160
140
120
100
80
60
40
20
0
C na
65
C voor RM
pa
pa
pa
pa
pa
tië n
tië n
tië n
tië n
tië n
tië n
tië n
t9
t2 2
t1 8
t1 6
t1 5
t1 4
t1 1
t1 0
tië n
SpO2 voor RM
pa
pa
pa
cmH2 O t8
40 ml/
tië n
pa
pa
pa
pa
pa
pa
pa
tië n
tië n
tië n
tië n
tië n
tië n
t9
t8
t2 2
t1 8
t1 6
t1 5
t1 4
t1 1
t1 0
tië n
tië n
tië n
pa
pa
90%
pa
Groep 2
102
100
98
96
94
92
90
88
86
SpO2 na RM
120
100
80
60
40
20
0
C na RM
66
C voor RM
p
p
p
a
a
a
a
a
tië n
tië n
tië n
tië n
t
t
t
t
t
tië n
tië n
a
2
2
2
1
5
4
3
9
2
6
1
t
3 SpO2 voor RM
p
p
p
t
H2O tië n
40 ml/cm
a
p
p
p
p
p
a
a
a
a
tië n
tië n
tië n
tië n
t
t
t
t
t
tië n
tië n
tië n
a
a
a
p
p
2
2
2
1
5
4
3
9
2
6
3
1
t
t
90 %
p
Groep 3
105
100
95
90
85
80
75
SpO2 na RM
120
100
80
60
40
20
0
C na RM
67
P/F ratio • • • • •
PaO2 / FiO2 PaO2 / FiO2 PaO2 / FiO2 PaO2 / FiO2 PaO2 / FiO2
mm Hg
kPa
> 300 225 - 300 175 - 224 100 - 174 < 100
> 40 30,0 - 39,9 23,3 - 29,9 13,3 - 23,2 < 13
68
