Regionaal draaiboek Influenzapandemie

Regionaal draaiboek Influenzapandemie Deel 2 - Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus in Nederland Versie augustus 2009 GHOR Regio Groningen

Als basisdocument vastgesteld in de Bestuurscommissie Brandweer en GHOR d.d. 22 april 2005

GHOR Groningen Postbus 584 9700 AN Groningen 050-367 4300 www.ghorgroningen.nl

Inhoud Legenda ............................................................................................................................... 1 Versiebeheer........................................................................................................................ 2 Inleiding ............................................................................................................................... 4 1. Uitgangspunten ....................................................................................................... 6 1.1 Kliniek en epidemiologie ........................................................................................ 6 1.2 Context .................................................................................................................. 7 1.3 Casusdefinitie ........................................................................................................ 7 2. Procesbeschrijving verdenking besmetting met influenza................................... 8 2.1 Uitgangspunten...................................................................................................... 8 2.2 Presentatie patiënt en eerste beoordeling .............................................................. 9 2.3 Diagnostiek ...........................................................................................................11 2.4 Patiënt verblijft thuis..............................................................................................14 2.5 Patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis ..........................................................16 2.6 Contactonderzoek en -maatregelen ......................................................................17 2.7 Opheffen isolatiemaatregelen ...............................................................................19 2.8 Communicatie.......................................................................................................19 3. Actiepunten voor GGD ...........................................................................................21 3.1 Acties voordat sprake is van introductie van een nieuw humaan influenzavirus ....21 3.2 Acties ten tijde van melding van een besmetting met nieuw humaan influenzavirus 21 4. Actiepunten voor huisarts......................................................................................23 4.1 Acties voordat sprake is van introductie van een nieuw humaan influenzavirus ....23 4.2 Acties ten tijde van melding van een mogelijke besmetting met nieuw humaan influenzavirus .......................................................................................................................23 5. Actiepunten voor het ziekenhuis ...........................................................................25 5.1 Acties voordat sprake is van introductie van een nieuw humaan influenzavirus ....25 5.2 Acties ten tijde van besmetting met een nieuw humaan influenzavirus .................26 6. Richtlijnen voor het laboratorium..........................................................................27 Bijlage I - Wijze van transmissie influenzavirus en infectiepreventiemaatregelen ..............28 Bijlage II - Stappenplan: patiënt meldt zich telefonisch bij de huisarts en assistent voert triage uit ...............................................................................................................................30 Bijlage III - Stappenplan patiënt meldt zich aan de balie bij de huisarts en assistent voert triage uit ...............................................................................................................................32 Bijlage IV - Stappenplan patiënt meldt zich onverwacht in het spreekuur van de huisarts .34 Bijlage V - Stappenplan patiënt meldt zich onverwacht tijdens een huisbezoek van de huisarts ................................................................................................................................36 Bijlage VI - Aanvraagformulier bij monsters van patiënten met verdenking op aviaire influenza of een nieuw influenzavirus ...................................................................................37 Bijlage VI a - Instructie monsterafname .............................................................................39 Bijlage VII - Hoest- en handhygiëne, omkleedprocedure ..................................................41 Bijlage VIII - Influenzakit voor GGD-personeel, patiënt en contacten van patiënt...............42 Bijlage IX a - Instructie infectiepreventiemaatregelen voor patiënt .....................................43 Bijlage IX b - Maatregelen voor gezonde huisgenoten.......................................................45 Bijlage X - Contactregistratieformulier ...............................................................................46 Bijlage XIa - Patiënteninformatie en artseninformatieTamiflu.............................................47 Voor informatie over Tamiflu zie www.roche.nl, onder producten, Tamiflu Bijlage XIII a Brief gericht aan contact van een van influenza verdachte patiënt .......................................47 Bijlage XIII a - Brief gericht aan contact van een van influenza verdachte patiënt..............48 Bijlage XIII b - Informatie voor contact van een van influenza verdachte patiënt................49 Bijlage XIII c - Brief voor huisarts/ziekenhuisarts van contacten van een van influenza verdachte patiënt..................................................................................................................51 Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

Bijlage XIII z - Voorbeeldbrief van IZB GGD Groningen naar huisartsen m.b.t. incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus ..............................................................................52 Bijlage XIV - Routing diagnostiek.......................................................................................53 Bijlage XV - Lijst met afkortingen.......................................................................................57

Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

Legenda In de kantlijn wordt aan de hand van iconen de aandacht gevestigd op de specifieke inzet van de verschillende betrokken partijen in de hulpverlening.

Ambulancedienst

Gemeente

Laboratoria

Politie

Ziekenhuizen

Voorlichting

Huisartsen

Arbodiensten

Verpleeg- en verzorginstellingen

GHOR, Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

Apotheken

Achtergrondinformatie

GGD, Gemeenschappelijke gezondheidsdienst

Actie


1

Versiebeheer Het regionale draaiboek Influenzapandemie van GHOR Groningen is in zijn geheel vastgesteld in de Bestuurscommissie Brandweer en GHOR, d.d. 22 april 2005. Na deze tijd zijn er diverse wijzigingen in het draaiboek aangebracht. Na de eerste versie (10 december 2004) zijn de volgende aanpassingen gedaan: • Januari-maart 2005: leesbaarheid vergroot door teksten naar bijlagen te verplaatsen; ikoontjes toegevoegd. • April 2005: draaiboek versie maart 2005 vastgesteld door bestuurscommissie Brandweer en GHOR, d.d. 22 april. Toegevoegd aan nieuwe, vastgestelde versie van april 2005. • Oktober 2005: kleine fouten in spelling en verwijzingen gecorrigeerd. • Januari 2006: routing diagnostiek, bijlage XIV gewijzigd. • September 2006: wijzigingen en aanvullingen n.a.v. een nieuwe versie van het landelijk model (versie juli 2006). - In het hele draaiboek zijn tekstuele opmerkingen van algemene aard verwerkt. - Inleiding: Verheldering van moment van toepassing van dit draaiboek. Het draaiboek ‘Incidentele introductie’ handelt nu ook over de situatie van incidentele besmettingen met een epidemiologische link door blootstelling aan pluimvee dat besmet is met HPAI. Daarnaast is de pandemische fasering volgens de WHO toegevoegd. - Hoofdstuk 1. Het toepassen van antivirale middelen, therapeutisch en profylactisch, is verhelderd. - Hoofdstuk 2. Verschil in toepassing persoonlijke bescherming tussen WHO pandemische fase 3 en 4 is ingevoegd. Bij de persoonlijke beschermingsmiddelen dient er in de pandemische fasering 4 gebruik gemaakt te worden van een schort met lange mouwen en manchetten evenals een goed sluitende bril. - Paragraaf 2.1 Huisarts verantwoordelijk voor diagnostiek. Overleg over afname en vervoer materiaal met GGD verhelderd. - Paragraaf 2.2.2 en verder. Verdachte patiënt voorzien van chirurgisch mondneusmasker als de situatie dat toelaat. Hulpverlener draagt minimaal FFP1-masker. - Paragraaf 2.2.4 Vrijwillige melding in Osiris mogelijk gemaakt en geen directe melding aan de IGZ nodig. - Paragraaf 2.3 ‘Diagnostiek’ is aangepast. Vervoer van patiëntenmateriaal dat volgens het ‘box-in-a-box-in-a-box’ principe is verpakt mag ook door middel van een taxi worden vervoerd naar het lab. - Paragraaf 2.6.1 Contactdefinitie aangepast. - Paragraaf 2.6.3 Verstrekking Tamiflu verhelderd. - Paragraaf 2.8 Casusregister verwijderd. - Paragraaf 4.2 Huisarts moet eerst contact opnemen met GGD voor de laatste actuele informatie. - Hoofdstuk 6. ‘Richtlijnen voor het laboratorium’ is aangepast. - Bijlage VIa Afnametechniek neus-keelwat en keelwat is aangepast. Desinfectie van materialen voor verpakken en transport is toegevoegd aan afname-instructie. - Bijlage VII is aangepast, omkleedprocedure toegevoegd. - Bijlage IX a en b Voorlichtingsmateriaal voor patiënten en contacten is aangepast. De term ‘influenza’ is in alle documenten vervangen door ‘griep’. - Bijlage XIa, XIb, XIIa en XIIb Patiënteninformatie en artseninformatie Tamiflu zijn aangepast. - Bijlage XIV. Routing diagnostiek van een nieuwe influenzavariant is vervangen door een actuele versie. • Juni 2007: kleine aanpassingen o.b.v. regionale ontwikkelingen. - In het draaiboek zijn relaties gelegd met de andere (regionale) documenten die huisartsen en ziekenhuizen gebruiken in een dergelijke situatie: NHG-standaard Influenzapandemie, Draaiboek Influenzapandemie Doktersdiensten Groningen, de Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

2

•

ziekenhuisrampenopvangplannen en de influenzadraaiboeken/protocollen van de ziekenhuizen. - Het informeren en trainen van de huisartsen in de techniek van de monsterafname is onderdeel geworden van de regionale informatiebijeenkomsten voor de huisartsen. Deze bijeenkomsten worden door de Doktersdiensten Groningen georganiseerd, in nauw overleg met de GGD, GHOR en ELANN. Augustus 2009 - Algemene aanpassingen


3

Inleiding Dit draaiboek is het tweede deel van het ‘draaiboek Influenzapandemie’ geschreven in opdracht van het Ministerie van VWS. Dit deel van het draaiboek beschrijft de maatregelen die genomen moeten worden wanneer er sprake is van incidentele introductie van een nieuw (in potentie pandemisch) humaan influenzavirus in Nederland. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer iemand ziekteverschijnselen ontwikkelt nadat hij met het vliegtuig in Nederland is teruggekeerd uit een gebied waar het nieuwe influenzavirus circuleert dat van mens op mens overdraagbaar is (WHO fase 4). Met de nu al langere tijd aanhoudende uitbraken van aviaire influenza in Azië, Europa en Afrika bestaat de mogelijkheid dat een persoon die in het buitenland in contact heeft gestaan met besmet pluimvee terugkeert in Nederland (epidemiologische link). Wanneer deze persoon klachten ontwikkelt die in verband gebracht kunnen worden met aviaire influenza bij de mens, zal er ook volgens onderdelen van dit draaiboek worden gewerkt (WHO fase 3). Het virus heeft dan waarschijnlijk nog niet de eigenschap dat het van mens op mens overdraagbaar is. In het geval van een verdenking op aviaire influenza zal het bureau LCI door de GGD ingeschakeld moeten worden voor een gecoördineerde aanpak van de bestrijding. Dit deeldraaiboek beschrijft de maatregelen die moeten leiden tot het beperken van ziekte en sterfte ten gevolge van besmetting met een nieuw humaan influenzavirus en het voorkomen van verdere verspreiding. Het doel van die maatregelen is dan is het begin van een grieppandemie in Nederland zo lang mogelijk uit te stellen. Dit deeldraaiboek is geschreven voor artsen en verpleegkundigen infectieziektebestrijding van GGD’en, huisartsen, medisch microbiologen en ziekenhuishygiënisten bij een verdenking op aviaire influenza of een nieuwe influenzavariant in de thuissituatie of in het ziekenhuis. Informatie over influenza is te vinden in de protocollen ‘Influenza’ en ‘Aviaire influenza’ van het bureau LCI (zie www.infectieziekten.info). Na een beschrijving van de uitgangspunten van dit draaiboek volgt een procesbeschrijving van het traject dat een patiënt die mogelijk besmet is met het influenzavirus doorloopt en waarin wordt aangegeven wie wanneer welke maatregelen moet nemen. Vervolgens wordt ingegaan op de voorbereidingen die huisarts, GGD, ziekenhuis en laboratorium moeten treffen om op een juiste wijze te reageren op een patiënt die mogelijk besmet is met het influenzavirus. Dit draaiboek is geschreven voor de WHO pandemische fase 4. Dit is de fase waarin er sprake is van het circuleren van een nieuwe virusvariant waarbij mens-op-menstransmissie plaatsvindt. Onderdelen van dit draaiboek zijn ook van toepassing bij een mogelijke besmetting van iemand met aviaire influenza waarbij nog geen mens-opmenstransmissie beschreven is (WHO fase 3).


4

De pandemische fasering volgens de WHO In de epidemiologie van influenza worden de volgende zes fasen onderscheiden. Deze indeling is gebaseerd op de fasering van het ‘WHO global influenza preparedness plan’, uitgave april 2009. De WHO bepaalt in welke fase een pandemie zich bevindt. Zij doet dit aan de hand van internationale surveillance en in consensus met virologen vanuit de gehele wereld. Figuur 1. Fasering van een influenzapandemie

Interpandemische periode

Fase 1: Virusvarianten circulerend onder dieren maar geen overdracht naar personen.

Fase 1

FASE 6: Pandemische periode: toenemend en uitwaaierend verspreidingpatroon.

Fase 2: Vaststellen van een nieuwe virusvariant bij dieren met risico op humane overdracht maar geen mensop-mensbesmettingen.

Fase 6

Fase 2 Fase 5 FASE 5: Grotere lokale clusters door verdergaande aanpassing van het virus. Suboptimale mens-opmenstransmissie.

Fase 3 Fase 4

FASE 3: De pandemische periode. Beperkte humane infecties met een nieuw subtype maar geen efficiënte mens-opmensbesmetting.

FASE 4: Kleinschalige clusters met beperkte persoon naar persoon transmissie. Nog geen optimale aanpassing van het virus voor menselijke transmissie.

Het onderscheid tussen WHO fase 1 en fase 2 is gebaseerd op het risico op humane besmetting en /of ziekte veroorzaakt door onder dieren circulerende virusstammen. Dit onderscheid vindt zijn basis in verschillende factoren en hun (relatieve) invloed gebaseerd op huidig wetenschappelijk inzicht. Factoren die een rol kunnen spelen zijn: de ziekmakende eigenschappen in dier en mens, het voorkomen bij commercieel gehouden of in het wild voorkomend pluimvee, endemisch of epizoötische kenmerken, lokaal of wijdverspreid of de eigenschappen van het virale genoom. Het onderscheid tussen WHO fase 3, 4 en 5 is gebaseerd op de risico-inschatting op het ontstaan van een pandemie. Factoren die hier een relatieve rol in spelen zijn gebaseerd op de huidige wetenschappelijke kennis. Denk hierbij aan het basisreproductiegetal (R0), geografische verspreiding, morbiditeit en mortaliteit, reassortment of adaptatie aan humane eigenschappen.


5

1.

Uitgangspunten

1.1

Kliniek en epidemiologie

Met een nieuw humaan influenzavirus wordt bedoeld een door reassortment ontstaan influenzavirus of een virus met een directe aviaire oorsprong dat nog niet eerder onder mensen heeft gecirculeerd en waartegen dus geen (kruis) immuniteit bestaat. Voor de leesbaarheid wordt gesproken over influenzavirus daar waar ‘nieuw humaan influenzavirus’ wordt bedoeld. Omdat het een nieuw influenzavirus betreft, is op dit moment weinig te zeggen over de klinische en epidemiologische aspecten van een dergelijke infectie. Er is voor dit onderdeel van het draaiboek daarom een aantal aannames gedaan: • Er wordt uitgegaan van een incubatietijd van enkele dagen (gemiddeld twee tot vier, maximaal zeven dagen). • Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door een acuut begin met griepachtige verschijnselen (koorts >38°C, hoesten, benauwdheid), na enkele dagen gevolgd door een ernstig ziektebeeld (atypische pneumonie) dat ziekenhuisopname noodzakelijk maakt.1 • In WHO fase 4 is mens-op-mens transmissie mogelijk; overdracht vindt plaats via druppels, direct of indirect contact en in mindere mate aërogeen 2 (zie voor achtergronden bijlage I). • De besmettelijke periode loopt van één dag voor het begin van de symptomen tot zeven dagen na het verdwijnen van de koorts. • Zo lang aviaire influenza niet van mens op mens overdraagbaar is (WHO fase 3) wordt bij de afname van diagnostisch materiaal een FFP1-masker en handschoenen gebruikt (behalve bij een verdenking van ziekte onder pluimvee in stallen want daar is aërogene overdracht niet uit te sluiten en draagt men altijd minimaal een FFP2-masker). • Zodra een nieuwe influenzavariant ook van mens op mens overdraagbaar is (WHO fase 4) dan wordt altijd een FFP2-masker in combinatie met een goed afsluitende bril, wegwerphandschoenen en een schort met lange mouw en manchetten gebruikt. Afhankelijk van nieuw beschikbare gegevens zal aanpassing van de aannames plaatsvinden. Zolang er nog geen gevalideerde gegevens zijn over een nieuwe virusvariant dienen we rekening te houden met een grote mate van onzekerheid in de bestrijding en aanpak van een nieuw humaan influenzavirus. Het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM volgt nauwgezet de nationale en internationale berichtgeving. Het bureau LCI (onderdeel van het CIb) dient geconsulteerd te worden bij vragen over mogelijke besmettingen en de daarmee samenhangende aanpak.

1

Hierbij is uitgegaan van het klassieke influenzabeeld waarbij de respiratoire klachten op de voorgrond staan. 2 Ook indien mens op mens transmissie (nog) niet bewezen is, kunnen de maatregelen rondom een patiënt overeenkomen met die beschreven in dit draaiboek, omdat de consequenties van eventuele mens-op-mens transmissie ernstig zijn. De beschermende maatregelen voor de hulpverlener verschillen tussen fase 3 en 4.


6

1.2

Context

Naast aannames voor wat betreft kliniek en epidemiologie zijn ook aannames gedaan voor wat betreft de context waarin de introductie van het influenzavirus zich voordoet: • Er wordt uitgegaan van een beperkt aantal mensen dat besmet is met het influenzavirus. Contactonderzoek en het treffen van maatregelen ten aanzien van de directe contacten zijn daarom ook zinvol. • Er zijn antivirale middelen beschikbaar voor behandeling en profylactische inzet voor de bescherming van contacten. • Er is geen passend vaccin. • Er wordt uitgegaan van de situatie dat in Nederland een patiënt wordt gediagnosticeerd waarbij van een epidemiologische link sprake is (contact met andere besmette dieren en/of mensen, ofwel afkomstig zijn uit een gebied waar op dat moment het nieuwe influenzavirus circuleert). Indien er min of meer per toeval een patiënt wordt gediagnosticeerd, dan zullen de in dit draaiboek beschreven activiteiten veelal (te) laat worden uitgevoerd, waardoor andere aanvullende maatregelen noodzakelijk worden.

1.3

Casusdefinitie

Dit onderdeel van het draaiboek geeft nu geen goed omschreven casusdefinitie, omdat deze grotendeels afhankelijk is van de kenmerken van het nieuwe influenzavirus, die op dit moment onbekend zijn. Het bureau LCI is verantwoordelijk voor het beschrijven van een casusdefinitie van de klinische verschijnselen en diagnostische kenmerken van een nieuwe influenzavariant. U dient hiervoor de website www.infectieziekten.info te bezoeken. Wel wordt ervan uitgegaan dat de casusdefinitie, naast klinische kenmerken, een epidemiologisch criterium omvat: het in een laboratorium werken met Influenza H5N1, direct contact van de verdachte patiënt met andere besmette dieren en/of mensen ofwel afkomstig zijn uit een gebied waar op dat moment het nieuwe influenzavirus circuleert.


7

2. Procesbeschrijving verdenking besmetting met influenza • • • • • • • • • • • • • •

2.1 •

•

•

De uitgangspunten Een patiënt dient zich aan bij de huisarts Een patiënt dient zich aan bij het ziekenhuis Een patiënt dient zich aan bij de GGD Wat is de rol van de arts infectieziektenbestrijding (GGD)? Algemene informatie over influenzadiagnostiek Diagnostiek in de thuissituatie Diagnostiek bij ziekenhuisopname Diagnostiek bij personen die niet voldoen aan de casusdefinitie Acties wanneer de patiënt thuis verblijft Acties wanneer de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis Contactonderzoek en -maatregelen Opheffen van isolatiemaatregelen Communicatie

Zie § 2.1 Zie § 2.2.1 Zie § 2.2.2 Zie § 2.2.3 Zie § 2.2.4 Zie § 2.3.1 Zie § 2.3.2 Zie § 2.3.3 Zie § 2.3.4 Zie § 2.4 Zie § 2.5 Zie § 2.6 Zie § 2.7 Zie § 2.8

Uitgangspunten Patiënt thuishouden en bezoek huisarts en/of GGD medewerker Een patiënt verdacht van besmetting met een nieuw humaan influenzavirus wordt, indien de situatie van de patiënt dat toelaat, zoveel mogelijk in de thuissituatie gehouden om de kans op verspreiding van het influenzavirus zoveel mogelijk te beperken. Dit betekent dat, wanneer er een verdenking op besmetting met het influenzavirus bestaat, huisarts en/of GGD-medewerker een huisbezoek aflegt. Het uitnodigen van een patiënt naar een praktijk wordt afgeraden. Diagnose in overleg tussen behandelend arts en GGD-medewerker Het uitvoeren van diagnostiek is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (huisarts of specialist). Bij een patiënt in de thuissituatie neemt de huisarts (of een GGD-medewerker na overleg met de huisarts) de monsters voor diagnostiek af. De GGD regelt het vervoer van de monsters. Wanneer een patiënt in het ziekenhuis is opgenomen regelt het laboratorium het insturen van diagnostisch materiaal. Maatregelen om verspreiding van virus tegen te gaan Om verdere verspreiding van het influenzavirus te voorkomen moeten persoonlijke beschermingsmaatregelen worden genomen (bijlage I): − In de thuissituatie wordt door hulpverleners gehandeld conform de WIPrichtlijn ‘Verpleeghuis- woon- en thuiszorg’ (paragraaf ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen’) aangevuld met gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen in de vorm van FFP2-masker/chirurgisch mondneusmasker, schort en bril in WHO fase 4 (zie www.wip.nl).


8

Bij opname in een ziekenhuis moet gehandeld worden conform WIP-richtlijn ‘Maatregelen bij de opname van een patiënt met (verdenking op) aviaire influenza (H5N1)’, zie hiervoor www.wip.nl Huisarts: NHG-standaard Influenzapandemie en draaiboek DDG Naast onderstaande procedures zijn er twee documenten die de huisartsen (achtergrond)informatie en instructies geven in een dergelijke situatie. De NHG-standaard Influenzapandemie is geschreven door het Nederlands Huisartsen Genootschap en in het bezit van elke huisarts. De Doktersdiensten Groningen (DDG) heeft in samenwerking met de GHOR een eigen draaiboek opgesteld. Dit draaiboek beschrijft de werkwijze van de huisartsen, huisartsenposten, huisartsengroepen en DDG in het kader van een influenzapandemie. Ziekenhuis: ziekenhuisrampenopvangplan en influenzadraaiboek/protocol Elk ziekenhuis heeft een ziekenhuisrampenopvangplan (zirop) waarin beschreven staat hoe een ziekenhuis omgaat met rampen en grote aantallen patiënten. Elk ziekenhuis in de regio Groningen heeft een influenzadraaiboek of –protocol waarin staat beschreven hoe het ziekenhuis(personeel) omgaat met besmette patiënten en een influenzapandemie. −

•

•

Wanneer bij een nieuwe humane influenzavariant nog geen effectieve mensop-menstransmissie is beschreven (WHO fase 3), zal het gebruik van handschoenen en het dragen van een FFP1-masker afdoende persoonlijke bescherming. In het ziekenhuis gelden de WIP richtlijnen voor druppelisolatie.

2.2

Presentatie patiënt en eerste beoordeling

2.2.1 Presentatie aan en eerste beoordeling door huisarts Zie ook de NHG-standaard Influenzapandemie. a. Presentatie patiënt telefonisch waarbij verdenking besmetting bekend is na triage: stappenplan bijlage II. b. Presentatie patiënt bij de balie waarbij verdenking besmetting bekend is na triage: stappenplan bijlage III. c. Presentatie patiënt onverwacht in de spreekkamer: stappenplan bijlage IV. d. Presentatie patiënt onverwacht tijdens huisbezoek: stappenplan bijlage V. 2.2.2 Presentatie aan en eerste beoordeling door ziekenhuis Een patiënt met een verdenking op influenza kan zich onverwacht in een ziekenhuis presenteren (via spoedeisende hulp, polikliniek). Alle ziekenhuizen moeten daarom voorbereid zijn op de opvang van dergelijke patiënten om secundaire transmissie zo adequaat mogelijk te voorkomen. Voor het opstellen van een lokaal beleid dient gebruik gemaakt te worden van de bestaande structuur in het ziekenhuis voor infectiepreventie, dat wil zeggen ziekenhuishygiënisten, artsenmicrobioloog, infectiologen/internisten en longartsen. Uitgangspunten voor de infectiepreventiemaatregelen zijn de WIP-richtlijnen ‘Algemene voorzorgsmaatregelen’ en ‘Isolatierichtlijnen’. Aanwijzingen voor de eerste opvang en beoordeling van van influenza verdachte patiënten in WHO fase 4: a. Ontvangst


9

• • •

Leg handen hoesthygiëne uit, geef als dat voor hem of haar mogelijk is de patiënt een chirurgisch mond-neusmasker.3 Beperk contact van de patiënt met derden zoveel mogelijk. Plaats, zodra verdenking influenza reëel lijkt, de (verdachte) patiënt in strikte isolatie, dat wil zeggen: − een afsluitbare éénpersoonskamer voor de eerste beoordeling en − een afsluitbare éénpersoonskamer met sluis op de verpleegafdeling of ICU.

b. Nader onderzoek • In contact met de (verdachte) patiënt draagt de hulpverlener een FFP2-masker, schort met lange mouwen met manchetten en wegwerphandschoenen. • Bij vervoer door het ziekenhuis de (verdachte) patiënt een chirurgisch mondneusmasker voordoen. • In WHO fase 3 geldt de WIP-richtlijn voor druppelisolatie. c. • • • •

•

Na afloop Gebruikt instrumentarium reinigen en desinfecteren met alcohol 70%. Kamer huishoudelijk reinigen. Zichtbaar besmette oppervlaken, indien de aard van het materiaal het toelaat, eerst huishoudelijk reinigen en daarna met 70% alcohol desinfecteren. Ten aanzien van linnengoed en afval zijn geen bijzondere maatregelen van toepassing. Uitgangspunt is het reguliere beleid voor linnengoed (o.a. handschoenen dragen bij contact met linnengoed) en afval verwoord in de betreffende richtlijn van de WIP. Medisch en verpleegkundig materiaal dat aanwezig is in de kamer waar de patiënt geweest is, reinigen en desinfecteren. Indien dit niet mogelijk is de materialen weggooien.

Het wordt aanbevolen dat op meerdere plaatsen in het ziekenhuis waar patiënten zich kunnen presenteren (balies, receptie, portiers etc.) chirurgische mondneusmaskers liggen die te gebruiken zijn door de patiënt. Tevens moeten instructies klaarliggen voor het personeel. Wanneer duidelijk wordt dat er een terechte verdenking bestaat op besmetting met het influenzavirus wordt door de behandelende arts de arts-infectieziektebestrijding van de GGD geïnformeerd. De GGD zal in samenwerking met de afdeling ziekenhuishygiëne bron- en contactonderzoek starten. 2.2.3 Presentatie aan en eerste beoordeling door GGD Een patiënt kan zich ook, en dat is dan vaak telefonisch, melden bij de GGD. Voor een beoordeling van het klinisch beeld van de patiënt wordt verwezen naar de huisarts (instrueer de patiënt eerst telefonisch contact met de huisarts op te nemen en niet naar de huisarts toe te gaan!). De GGD informeert de huisarts over het contact met de patiënt en adviseert de huisarts met betrekking tot de persoonlijke beschermingsmaatregelen die door hem genomen moeten worden bij contact met de patiënt. Indien noodzakelijk brengt de GGD de huisarts op de hoogte van de laatste stand van zaken met betrekking tot influenza (zie verder voor stappenplan onder 2.2.1).

3

Een FFP1 of FFP2-masker zou uiteraard beter voldoen maar wordt door vaak benauwde patiënten als zeer belastend ervaren.


10

2.2.4 Rol GGD (arts infectieziektebestrijding) Wanneer de arts infectieziektebestrijding een signaal krijgt van een huisarts of specialist over een verdenking op besmetting met het influenzavirus, dan handelt hij als volgt: • Verifieer de gegevens en toets deze aan de casusdefinitie. • Overleg met het bureau LCI (030-2747000) over het plan van aanpak. Het bureau is 24 uur per dag bereikbaar. • In Osiris is een vrijwillige melding mogelijk, een vragenlijst voor de bron- en contactopsporing is beschikbaar en bevat de voor de WHOm EU en VWS relevante gegevens. • Indien de patiënt in de thuissituatie verblijft: maak als dat afgesproken is met de huisarts een afspraak met de patiënt over afname van materialen voor diagnostiek (in samenspraak met de huisarts, paragraaf 2.3.2), geef uitleg infectiepreventiemaatregelen en start van bron- en contactonderzoek (paragraaf 2.4). • Indien de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen: start in afwachting van de uitslag van de diagnostiek met bron- en contactonderzoek (paragraaf 2.5, 2.6).

2.3

Diagnostiek

2.3.1. Algemene informatie over influenzadiagnostiek • Aanbevolen monstername: neus-keelwat en een diepe keelwat in virustransportmedium. Wanneer conjunctivitis-klachten aanwezig zijn ook een oogwat afnemen. • Methode: PCR, immunofluorescentie (IFA). • Minimaal BSL-2-laboratorium met BSL-3-werkregime. • 4-voudige titerstijging bij serologisch onderzoek. • De influenzasneltest heeft een beperkte gevoeligheid en specificiteit; het is daardoor niet zinvol dit te gebruiken bij sporadische gevallen en voor de behandeling van individuen. • Er zijn voldoende medewerkers van de GGD die de afnametechniek keelneuswat beheersen. • Tussen de huisarts en de GGD (afdeling infectieziektebestrijding) wordt besproken wie de monsterafname bij de patiënt verzorgt. • Zodra WHO fase 4 intreedt (ontstaan van een nieuwe virusvariant ergens ter wereld, mens op mens transmissie is bewezen), organiseert de DDG (Doktersdiensten Groningen) regionale bijeenkomsten voor huisartsen. Dit doen zij in overleg met de GGD, GHOR en ELANN. Op deze regionale bijeenkomsten worden huisartsen geïnformeerd over de infectiepreventie maatregelen, tamiflu en de opschalingsstructuur van de DDG. Een instructie van de monsterafname wordt ook op deze regionale bijeenkomsten gegeven. Zie ook het Draaiboek Influenzapandemie Doktersdiensten Groningen. • Het is momenteel onduidelijk hoe lang het duurt voordat het RIVM een uitslag heeft. Omdat de uitslag in eerste instantie gegeven wordt aan de instantie die het verzoek om onderzoek doet (in casu het streeklab), is het wenselijk dat het RIVM de uitslag ook doorgeeft aan de GGD en de huisarts (zie ook routing van de diagnostiek, bijlage XIV). Via het LCI is het verzoek ingediend om een "inzendbrief/laboratoriumaanvraagformulier" op te nemen in het protocol, waarin o.a. een telefoonnummer kan worden opgenomen dat het RIVM kan gebruiken om de uitslag van het onderzoek door te bellen. 2.3.2 Diagnostiek in thuissituatie Bij wie? Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

11

•

Patiënten die voldoen aan de casusdefinitie van verdacht of waarschijnlijk geval (voor WHO fase 4 nog op te stellen maar in WHO fase 3 bij een voor aviair influenza verdacht klinisch beeld en een epidemiologische link).

of • Bij laboratoriumpersoneel met klinische verschijnselen behorend tot de casusdefinitie en die werken met potentieel besmettelijk influenzamateriaal. of • Bij personen die in nauw contact hebben gestaan met een ziek persoon waarbij vastgesteld is dat de ziekteverschijnselen veroorzaakt zijn door een nieuwe influenzavariant. Door wie? De GGD coördineert in overleg met het LCI de afname en het vervoer van de monsters; de afname van de monsters wordt of door een GGD-medewerker of door de huisarts gedaan. Wat? Aanbevolen wordt een neus-keelwat en een keelwat af te nemen. Als er sprake is van conjunctivitis dan ook een oogwat afnemen. Zie voor instructies ook bijlagen VI en VI a. Na afname wordt het monster snel mogelijk naar het RIVM/LIS gestuurd. Het monster moet verpakt worden volgens ‘box-in-a-box-in-a-box’ principe (bijvoorbeeld Compleet Comb Pack System B van CarePack Holland in Oudemeer). De verpakkingen die worden verstrekt door het RIVM/LIS voldoen ook aan dit principe. Wanneer materiaal volgens het ‘box-in-a-box-in-a-box’ principe is verpakt kan dit met een gewone taxi of met een koeriersdienst vervoerd worden. Voorbeelden van koeriersdiensten die deze materialen vervoeren zijn: World courier, telefoon 020-6534141 en CourierLine, telefoon 030-2478888, 24 uur per dag bereikbaar. Het is niet mogelijk om monstermateriaal bij een patiënt op te halen. Vervoer via deze koeriersdiensten is alleen mogelijk vanaf de GGD of het laboratorium. Verzend monsters na overleg met de dienstdoende viroloog van het RIVM/LIS (binnen kantooruren: 030-2749111, piepernummer 81055, buiten kantooruren: de dienstdoende microbioloog 030-2743487). Diagnostiek wordt door het RIVM en het Erasmus MC uitgevoerd. Zie bijlage XIV voor de diagnostische routing. Persoonlijke beschermingsmaatregelen Bij afname van monsters worden wegwerphandschoenen gedragen en wordt minimaal een FFP1-masker opgezet. Dit zijn de standaard beschermingsmaatregelen die worden gehanteerd als er nog geen sprake is van mens-opmens-transmissie (WHO pandemische fase 3). Het gebruik van een FFP2-masker, schort met lange mouwen en manchetten en een bril wordt geadviseerd wanneer er sprake is van mens-op-mens-transmissie van een nieuwe influenzavirusvariant (WHO pandemische fase 4) . Diagnostiek naar andere verwekkers In eerste instantie moet de aandacht gaan naar het vaststellen dan wel uitsluiten van een infectie met het influenzavirus, gelet op de maatregelen die genomen moeten worden indien een infectie met het influenzavirus wordt vastgesteld. Wanneer het niet om influenza blijkt te gaan, kan, eventueel in overleg met het lokale medisch microbiologisch laboratorium, nadere diagnostiek naar andere verwekkers worden ingezet.


12

2.3.3 Diagnostiek bij ziekenhuisopname Bij wie? • Patiënten die voldoen aan de casusdefinitie van verdacht of waarschijnlijk geval (voor WHO fase 4 nog op te stellen, in WHO fase 3 bij een voor aviair influenza verdacht klinisch beeld en een epidemiologische link). of • Bij laboratoriumpersoneel met klinische verschijnselen behorend tot de casusdefinitie en die werken met potentieel besmettelijk influenzamateriaal. of • Bij personen die in nauw contact hebben gestaan met een persoon waarbij vastgesteld is dat dit veroorzaakt is door een nieuwe influenzavariant. Door wie? De behandelende arts is verantwoordelijk voor de afname en het vervoer van monsters bij een patiënt mogelijk besmet met het influenzavirus, in overleg met het laboratorium. Wat? Aanbevolen wordt een neus-keelwat en een keelwat af te nemen. Als er sprake is van conjunctivitis dan ook een oogwat afnemen. Zie voor instructies ook bijlagen VI en VI a. Na afname wordt het monster zo snel mogelijk naar het RIVM/LIS gestuurd. Het monster moet verpakt worden volgens ‘box-in-a-box-in-a-box’ principe (bijvoorbeeld Compleet Comb Pack System B van CarePack Holland in Oudemeer). De verpakkingen die worden verstrekt door het RIVM/LIS voldoen ook aan dit principe. Wanneer materiaal volgens het ‘box-in-a-box-in-a-box’ principe is verpakt kan dit met een gewone taxi of met een koeriersdienst vervoerd worden. Voorbeelden van koeriersdiensten die deze materialen vervoeren zijn: World courier, telefoon 020-6534141 en CourierLine, telefoon 030-2478888, 24 uur per dag bereikbaar. Het is door sommige koeriersdiensten niet mogelijk om monstermateriaal bij een patiënt op te halen. Vervoer via deze koeriersdienst is dan alleen mogelijk vanaf de GGD of het laboratorium. Overleg vooraf met de koerier is daarom aan te raden. Verzend monsters na overleg met de dienstdoende viroloog van het RIVM/LIS (binnen kantooruren: 030-2749111, piepernummer 81055, buiten kantooruren: de dienstdoende microbioloog 030-2743487). Diagnostiek wordt door het RIVM en het Erasmus MC uitgevoerd. Zie bijlage XIV voor de diagnostische routing.


13

Persoonlijke beschermingsmaatregelen Bij afname van diagnostisch materiaal worden wegwerphandschoenen gedragen en wordt minimaal een FFP1-masker opgezet voorzover dat nog niet gebeurd was. Dit is conform de WIP richtlijnen. Dit zijn de standaard beschermingsmaatregelen in WHO fase 3. De WIP adviseert daarbij tevens een goed afsluitende bril te dragen bij toepassing van aërosolvormende technieken wanneer de patiënt verdacht wordt van aviaire influenza. In WHO fase 4 wordt een FFP2-masker geadviseerd en tevens een schort met lange mouwen met manchetten en een goed afsluitende bril. Diagnostiek naar andere verwekkers De behandelende arts bepaalt, eventueel in overleg met het laboratorium, welke aanvullende diagnostiek noodzakelijk is. 2.3.4 Diagnostiek bij personen die niet voldoen aan de casusdefinitie Bij personen met een influenza-achtig ziektebeeld die niet voldoen aan de casusdefinitie wordt in overleg met het medisch microbiologisch laboratorium materiaal voor diagnostiek door de huisarts of behandelende arts in het ziekenhuis afgenomen. Diagnostiek vindt op de gebruikelijke wijze plaats in het medisch microbiologisch laboratorium. Wanneer diagnostiek positief is voor influenza A moet verdere subtypering uitgevoerd worden (Erasmus MC).

2.4

Patiënt verblijft thuis

2.4.1 Maatregelen te nemen door patiënt en huisgenoten Wanneer de patiënt verdacht van besmetting met het influenzavirus thuis verblijft, moet een aantal maatregelen getroffen worden om verdere verspreiding van het virus zoveel mogelijk tegen te gaan. • De patiënt verblijft zoveel mogelijk in één ruimte; alleen voor sanitairbezoek en lichaamsverzorging verlaat de patiënt de ruimte. De ruimte heeft een raam en moet dagelijks geventileerd worden. • De patiënt mag geen contact hebben met andere mensen dan huisgenoten en verzorgers. De patiënt mag dus geen bezoek ontvangen en niet naar werk of school gaan. • De patiënt moet contacten met huisgenoten en verzorgers tot een minimum beperken. • De patiënt en zijn directe contacten worden geïnstrueerd over handen hoesthygiëne (bijlage VII). • Bij verblijf in de kamer draagt de patiënt geen mond-neusmasker, tenzij hij contact heeft met een huisgenoot en/of verzorger. • Bij contact met een huisgenoot en/of verzorger draagt de patiënt als dat voor hem mogelijk is een chirurgisch mond-neusmasker. • Bij verblijf buiten de eigen kamer voor sanitairbezoek en lichaamsverzorging draagt de patiënt zo mogelijk een chirurgisch mond-neusmasker. • Huisgenoten van een patiënt dragen bij contact met de patiënt en op de kamer van de patiënt handschoenen en een FFP1-masker. • Chirurgische maskers worden na gebruik weggegooid. • Linnengoed en kleding van de patiënt kunnen gewoon in de wasmachine gestopt worden en op minstens zestig graden gewassen worden met een totaal of witwasmiddel met een volledig wasprogramma. Hierna zijn de spullen weer door anderen te gebruiken. • Sanitaire voorzieningen kunnen huishoudelijk gereinigd worden. • Oppervlakken die door lichaamsvloeistoffen kunnen zijn bevuild (lichtknoppen, deurknoppen) moeten dagelijks gedesinfecteerd worden met 70% alcohol, of Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

14

•

een andere desinfectans afhankelijk van de gebruiksaanwijzing van de medische apparatuur (niet alle medische apparatuur is bestand tegen 70% alcohol). Indien de oppervlakken zichtbaar vervuild zijn dan eerst schoonmaken met water en zeep, afdrogen en daarna desinfecteren. Na het opheffen van de isolatie (zie 3.7) wordt de kamer van de patiënt huishoudelijk gereinigd voordat de kamer weer gebruikt kan worden. Zichtbare verontreinigde oppervlakken worden eerst huishoudelijk gereinigd en vervolgens met alcohol 70% gedesinfecteerd.

2.4.2 Taken van de GGD • De GGD informeert Bureau LCI. • De GGD is ‘casusmanager’ wat betekent dat de GGD alle acties van betrokken professionals en instanties binnen de gezondheidszorg rondom een influenzapatiënt coördineert. • De GGD neemt telefonisch contact op met de patiënt om de patiënt te informeren over de te nemen maatregelen. Een GGD-medewerker bezoekt de patiënt zo snel mogelijk terwijl hij/zij persoonlijke beschermingsmaatregelen toepast: - na binnenkomst van de woning FFP2-masker en goed afsluitende bril opzetten en schort dragen; - wegwerphandschoenen aantrekken. In WHO fase 3 kan worden volstaan met minimaal een FFP1-masker en wegwerphandschoenen • De GGD bepaalt, in overleg met de huisarts, of de woonomstandigheden en de sociale omstandigheden van de patiënt geschikt zijn voor het adequaat uitvoeren van de infectiepreventiemaatregelen in de thuissituatie. Indien de thuissituatie ongeschikt is, dan is er sprake van een sociale indicatie voor opname in het ziekenhuis. De GGD neemt hiervoor contact op met de huisarts. • De GGD zorgt dat de patiënt en zijn/haar huisgenoten/verzorgers zowel mondelinge als schriftelijke informatie krijgen over de infectiepreventiemaatregelen en voldoende materialen hebben voor het uitvoeren ervan (zie bijlage VII en IX a en b). • De GGD begeleidt de patiënt en zijn/haar omgeving bij het uitvoeren van de infectiepreventiemaatregelen thuis. • De GGD is bereikbaar op een telefoonnummer voor vragen over de preventieve maatregelen. De GGD werkt met vaste contactpersonen die goed op de hoogte zijn van dit draaiboek. De GGD zal regelmatig contact opnemen met de patiënt of verzorgenden. • De GGD neemt contact op met de huisarts om hem in te lichten over het verdachte geval (indien nodig). De huisarts is verantwoordelijk voor de medische begeleiding van het verdachte geval. • Bij beëindiging van het bezoek worden de volgende maatregelen getroffen: - na het bezoek en voor het verlaten van de woning handschoenen uit en mond-neusmasker afzetten, in een vuilniszak stoppen en dichtbinden; - de handen desinfecteren met handalcohol; - de woning verlaten en nogmaals de handen desinfecteren met handalcohol. • Indien influenza meldingsplichtig is, maakt de GGD melding van de patiënt via OSIRIS. • De GGD houdt zich op de hoogte van de uitkomsten van de diagnostiek en bepaalt of deze leiden tot verandering van de casusdefinitie en/of opheffing van de isolatiemaatregelen thuis. • De GGD geeft een eventuele aanpassing van de casusdefinitie en de uitkomsten van de diagnostiek door met behulp van OSIRIS. De GGD informeert Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

15

•

de patiënt, huisgenoten en verzorgers over het opheffen van de isolatiemaatregelen thuis. De GGD maakt een contactlijst van personen die (nauw) contact hebben gehad met de patiënt (zie paragraaf 2.6 contactonderzoek en maatregelen).

Profylaxe oseltamivir (Tamiflu®) Zie paragraaf 2.6 Contactonderzoek en maatregelen.

2.5

Patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis

2.5.1 Vervoer naar het ziekenhuis per ambulance Wanneer de situatie van de patiënt vervoer per ambulance noodzakelijk maakt, moet de insturend huisarts expliciet aan de Meldkamer Ambulancezorg (MKA, voorheen CPA) vermelden dat er een verdenking op besmetting met influenza bestaat. Ambulancevervoer vindt plaats volgens WIP-richtlijn ‘Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancesector’, waarbij maatregelen worden getroffen conform de richtlijn multiresistente micro-organismen. Personeel dat met gebruik van beschermende maatregelen een patiënt verdacht van influenza heeft vervoerd, wordt als vluchtig contact beschouwd (zie paragraaf 2.6 Contactonderzoek en maatregelen). De patiënt wordt daarom vervoerd met een minimum aan ambulancepersoneel, zodat het aantal vluchtige contacten beperkt blijft. Na gebruik moet de ambulance worden schoongemaakt en gedesinfecteerd. 2.5.2 Eigen vervoer naar het ziekenhuis Wanneer de situatie van de patiënt niet zo ernstig is dat vervoer per ambulance noodzakelijk is, kan de patiënt onder bepaalde voorwaarden op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis gaan: • Huisarts meldt de ontvangend specialist dat een patiënt verdacht van influenza eraan komt. • Huisarts vertelt de patiënt waar hij/zij zich moet melden. • Patiënt gaat in eigen auto met huisgenoot of gezinscontact. • Patiënt draagt als dat mogelijk is een chirurgisch mond-neusmasker. • Wanneer de patiënt niet in staat is een masker te dragen, draagt de huisgenoot of het gezinscontact een FFP1-masker en handschoenen. • Wanneer eigen vervoer niet mogelijk is (geen vervoer, geen gezinscontact of huisgenoot aanwezig), gaat de patiënt alsnog per ambulance naar het ziekenhuis (zie 2.5.1). • Patiënt gaat niet met openbaar vervoer of taxi. 2.5.3 Opname in het ziekenhuis De ontvangende specialist moet de insturend huisarts informeren op welke plaats en tijd de patiënt zich moet melden. Hij waarschuwt de locatie voor eerste beoordeling in zijn ziekenhuis dat een van influenza verdachte patiënt ingestuurd wordt voor beoordeling en waarschuwt de verantwoordelijke voor infectiepreventie in zijn ziekenhuis. Bij een patiënt verdacht van besmetting met het influenzavirus wordt gehandeld conform de WIP-richtlijn ‘Isolatierichtlijn’. De patiënt wordt in strikte isolatie geplaatst. Het aantal contacten met de patiënt wordt zoveel mogelijk beperkt gezien het risico van overdracht. Dat wil zeggen: • Er wordt gewerkt met een beperkt vast team van medisch personeel. • Bezoek met beschermende maatregelen wordt (in beperkte mate) toegestaan. • Bij WHO fase 3 gelden de WIP-richtlijnen voor druppelisolatie. • Bij WHO fase 4 gelden de WIP-richtlijnen voor strikte isolatie. Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

16

De GGD wordt, als het niet in een eerder stadium al is gebeurd, geïnformeerd over de opname van een van influenza verdachte patiënt. Taken van de GGD bestaan uit: • Melding maken van de patiënt via OSIRIS. • Verrichten van contactonderzoek en eventueel nemen van maatregelen ten aanzien van die contacten (zie paragraaf 2.6). De GGD zal in de praktijk het opsporen en begeleiden van contacten werkzaam of opgenomen in het ziekenhuis delegeren aan de afdeling ziekenhuishygiëne en/of de bedrijfsgeneeskundige dienst van het ziekenhuis. De GGD moet zich er wel van vergewissen dat het contactonderzoek en de daarmee samenhangende maatregelen volgens afspraak worden uitgevoerd. • Contact houden met het ziekenhuis over de uitkomsten van diagnostiek en eventuele aanpassing casusdefinitie. • Ontslag uit het ziekenhuis vindt plaats als er geen medische of sociale indicatie voor opname meer is. Indien de termijn voor infectiepreventiemaatregelen (zie paragraaf 2.7) nog niet verstreken is, moeten deze thuis worden voortgezet; de hoofdbehandelaar informeert de betrokken GGD en de huisarts over het voorgenomen ontslag en overlegt met hen over nog te nemen infectiepreventiemaatregelen. • De GGD draagt zorg voor de begeleiding van deze patiënten thuis en het handhaven van de infectiepreventiemaatregelen. De huisarts is verantwoordelijk voor de medische begeleiding van de patiënt thuis. Profylaxe oseltamivir (Tamiflu®) Zie paragraaf 2.6 Contactonderzoek en maatregelen

2.6

Contactonderzoek en -maatregelen

2.6.1 Intensieve en vluchtige contacten: definitie Met intensieve contacten van de patiënt worden bedoeld: gezinscontacten en contacten onder medisch en verplegend personeel voor zover deze geen gebruik hebben gemaakt van persoonlijke beschermingsmaatregelen, gerekend vanaf een dag voor het ontstaan van symptomen bij de patiënt. Definiëring intensieve contacten: • Gezinsleden en anderen die gezamenlijk met de patiënt een huishouden delen/deelden. • Personen die gerekend vanaf één dag vóór het ontstaan van symptomen bij de patiënt langer dan vier uur in dezelfde ruimte zijn geweest met de patiënt. Alle overige contacten worden vluchtige contacten genoemd. Intensieve contacten krijgen antivirale middelen aangeboden. Alle contacten (intensief en vluchtig) die geen beschermende maatregelen hebben toegepast worden geregistreerd (bijlage X). 2.6.2 Maatregelen ten aanzien van intensieve contacten • Hand- en hoesthygiëne (bijlage VII). • Tamiflu is onder bepaalde voorwaarden als profylaxe geïndiceerd voor mensen gedefinieerd als intensieve contacten van de patiënt: − Uitgangspunt is een in het laboratorium bevestigde diagnose bij de indexpatiënt of een persoon met een passend klinisch beeld die epidemiologisch gerelateerd is aan een bevestigd geval. Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

17

Tamiflu dient zo snel mogelijk na vaststellen van de diagnose verstrekt te worden. − Dosering volwassenen en kinderen >13 jaar: 1 dd 75 mg. − Dosering kinderen 1-13 jaar: 2 mg/kg per dag met een maximum van 75 mg per dag. − Voortzetten tot zeven dagen na laatste onbeschermde contact. − Absolute contra-indicaties voor het gebruik van Tamiflu zijn ernstige nierinsufficiëntie (creatinine klaring <10 ml/min of dialyse patiënten)4 en bestaande overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van Tamiflu. − Het gebruik van Tamiflu is relatief gecontra-indiceerd voor zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en kinderen onder het jaar. Het potentiële gevaar van het oplopen van influenza moet in die gevallen worden afgewogen tegen het potentiële gevaar van ernstige gevolgen van het gebruik van Tamiflu. − Zie bijlage XI voor patiënteninformatie en artseninformatie over Tamiflu. Informeren over infectiepreventiemaatregelen (bijlage IX). Informeren over eventuele ziekteverschijnselen en hoe dan te handelen (bijlage IX). −

• •

Intensieve contacten kunnen hun dagelijkse activiteiten buiten het huis voortzetten. 2.6.3 Verstrekken Tamiflu De behandelende arts stelt de indicatie voor het gebruik van antivirale middelen en schrijft de middelen uit door middel van een recept via de reguliere apotheek. Indien profylaxe voor contacten noodzakelijk is wordt zal dit op dezelfde manier gebeuren. Mocht om wat voor reden ook niet voldoende antivirale middelen voorhanden zijn dan kan de arts een beroep doen op de door de overheid opgeslagen antivirale middelen. De behandelende arts zal via de GGD het verzoek kunnen doen om via de dienstdoende arts van het bureau LCI (030-2747000) deze medicijnen te verkrijgen. Deze medicijnen kunnen na aanvraag binnen het uur worden verstuurd via een spoedkoerier naar een GGD. Levering uit deze voorraad geschiedt uitsluitend op strikte indicatie. De GGD verstrekt de tabletten aan de personen die daarvoor in aanmerking komen. De eindverantwoordelijkheid voor de door de overheid ingekochte voorraad Tamiflu ligt bij het ministerie van VWS. VWS en het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) hebben afspraken over voorraadbeheer.

4

Dosisaanpassing is noodzakelijk bij minder ernstige vormen van nierinsufficiëntie, zie bijlage XII.


18

2.6.4 Maatregelen ten aanzien van vluchtige contacten Contacten niet vallend onder de definitie van intensieve contacten worden schriftelijk geïnformeerd over ziekteverschijnselen passend bij een infectie met influenza (bijlage XIIIa en b). Tevens ontvangen zij een standaardbrief die ze moeten overhandigen aan de huisarts of ziekenhuisarts als ze verschijnselen ontwikkelen (bijlage XIII c). Indien de contacten verschijnselen ontwikkelen binnen een week na het laatste contact met de patiënt 5, dan moeten de contacten zo snel mogelijk de GGD en de huisarts bellen (niet bezoeken). De behandelaar beoordeelt of een huisbezoek noodzakelijk is. Vluchtige contacten kunnen, op voorwaarde dat ze geen verschijnselen hebben, hun activiteiten buitenshuis voortzetten.

2.7

Opheffen isolatiemaatregelen

De beschermingsmaatregelen rondom een patiënt kunnen worden opgeheven wanneer: • De klachten door een andere oorzaak dan influenza worden verklaard waarvoor geen isolatie nodig is. • Er zeven dagen na het begin van de eerste ziekteverschijnselen verstreken zijn.6

2.8

Communicatie

In deeldraaiboek 2 is er sprake van mens-op-menstransmissie. Voor de organisatie van de communicatie wordt verwezen naar het beleidsdraaiboek Influenzapandemie (ministerie van VWS en bureau LCI, maart 2004, zie www.infectieziekten.info). Uitgangspunt is dat alle communicatie op nationaal niveau (in eerste instantie door VWS) gebracht. Communicatie op regionaal en lokaal niveau volgt het nationale beleid. Voor de inhoud van de communicatieboodschap wordt verwezen naar deeldraaiboek 3 ‘Bestrijding influenzapandemie’. Wel geven wij hier enkele aandachtspunten die specifiek zijn voor de communicatie in deze fase. Voor een gedetailleerd draaiboek van publiekscommunicatie, zie het ‘Landelijk draaiboek publiekscommunicatie grieppandemie’ van de Rijksvoorlichtingsdienst, Dienst Publiek en Communicatie. Aandachtspunten voor de communicatie Het communicatietraject bij deeldraaiboek 2 kent onder andere een belangrijk media-aspect. Er zijn twee momenten belangrijk voor de perscontacten. Het eerste moment is de eerste efficiënte mens op mens overdracht met afkondiging van WHO fase 4 of 5. Het tweede moment is dan bij een eerste geval in Nederland. In beide gevallen zijn zorgvuldige voorbereidingen op een goede persbenadering essentieel. Houd er rekening mee dat de media hun volle aandacht op dit onderwerp zullen richten. Vooral de beschikbaarheid van vaccins en triage zullen brandpunt van aandacht zijn en blijven! Landelijke (VWS) aandachtspunten bij scenario 1: mens-op-menstransmissie in het buitenland 5

Afhankelijk van de kenmerken van het nieuw geïntroduceerde virus (incubatietijd) kan deze termijn veranderen. 6 Afhankelijk van de kenmerken van het nieuw geïntroduceerde virus (periode van besmettelijkheid) kan deze periode aangepast worden. De termijn van zeven dagen is gebaseerd op de verwachte uitscheidingsduur bij kinderen. Bij volwassenen is deze termijn drie tot vijf dagen (bron: David L Heymann, 18th edition Control of Communicable Disease manual), gebaseerd op de klassieke influenza.


19

1. Maak een Q&A-lijst van mogelijke persvragen zoals: - Hoe lang duurt het nu voordat de nieuwe griepvariant Nederland bereikt? - Is Nederland hier op voorbereid? - Hoe heeft Nederland zich voorbereid? - Wat kunnen burgers zelf doen? - Voor wie zijn antivirale middelen beschikbaar en hoe worden ze toegepast? - Wanneer moeten mensen contact opnemen met hun huisarts. - Zijn er vaccins beschikbaar? (!) - Wie worden gevaccineerd en in welke volgorde? (!) Zorg dat de Q&A-lijst direct beschikbaar is voor de regio’s via website of per mail. Landelijke (VWS) aandachtspunten bij scenario 2: mens-op-menstransmissie in Nederland 1. Maak een Q&A-lijst van mogelijke persvragen zoals: - Wie is de patiënt? - Waar (in welke regio) bevindt de patiënt zich? - Hoe is de patiënt besmet? - Hoe lang zal het duren tot een volgende persoon besmet wordt? In WHO fase 3 zal hier genuanceerd worden toegelicht worden waarom er profylactisch antivirale middelen worden toegepast. - Is Nederland goed voorbereid? - Hoe heeft Nederland zich voorbereid? - Wat kunnen burgers zelf doen? - Zijn er antivirale middelen beschikbaar en voor wie zijn deze beschikbaar? - Zijn er vaccins beschikbaar en wanneer komen deze ter beschikking? - Wie worden gevaccineerd? 2. Maak Q&A’s ten behoeve van het verstrekken van informatie over gezondheidsvragen, de maatregelen die genomen worden om gezondheidsklachten te verminderen dan wel te voorkomen en de mogelijkheden voor psychosociale hulpverlening. 3. Zorg dat de Q&A’s direct beschikbaar zijn voor de regio’s via website of per mail, zodat het regionale callcenter/informatiecentrum antwoorden op vragen kan geven aan de hand van de Q&A’s. 4. Stel informatie voor algemeen publiek beschikbaar via Postbus 51.


20

3.

Actiepunten voor GGD

3.1 Acties voordat sprake is van introductie van een nieuw humaan influenzavirus Informeren huisartsen: In Groningen is ervoor gekozen om huisartsen vooraf (voordat er sprake is van een melding van een nieuw humaan influenzavirus) niet te overvoeren met informatie, maar hen op hoofdlijnen en op het juiste moment te informeren over het bestaan van het draaiboek. Huisartsen zijn op diverse momenten in 2004, 2005 en 2006 op de hoogte gesteld van de ontwikkelingen rondom het draaiboek influenzapandemie. Tussen de Doktersdiensten Groningen (DDG) en GHOR Groningen vindt structureel overleg plaats over de invulling van de draaiboeken door de huisartsen. Afspraken met microbiologen: Met de microbiologen zijn afspraken gemaakt over de routing van diagnostiek wanneer er elders in de wereld een nieuw influenzavirus circuleert. Deze afspraken staan weergegeven in bijlage XIV. Influenzakit: De GGD heeft een influenzakit gereed staan in het gebouw van de Hulpverleningsdienst Groningen (Hanzeplein 120), op kamer 1.28 (artsenkamer reizigersvaccinatie en infectieziekten). Het gaat om 2 koffers voor het personeel en 2 koffers om bij de patiënt thuis achter te laten. Er is voldoende materiaal om nog een set klaar te maken en er zijn afspraken over het bestellen van materialen en het controleren op volledigheid en houdbaarheid. Bijlage VIII geeft een omschrijving van de inhoud van de influenzakit. Oefenen afnametechniek: De afnametechniek is onlangs geoefend ten tijde van de SARS-problematiek. De GGD heeft dan ook voldoende personeel in dienst dat in staat is om een keel-neuswat-techniek af te nemen. De GGD zorgt voor de aanwezigheid van voldoende FFP2-maskers.

3.2 Acties ten tijde van melding van een besmetting met nieuw humaan influenzavirus Volgen systematiek van reguliere infectieziektebestrijding: Zodra WHO fase 4 intreedt (ontstaan van een nieuwe virusvariant ergens ter wereld, mens op mens transmissie is bewezen) werkt de afdeling infectieziektenbestrijding van de GGD volgens de systematiek van de reguliere infectieziektebestrijding. De GGD heeft een lijst met verantwoordelijke personen binnen de eigen organisatie en hun bereikbaarheidsgegevens opgesteld. Deze lijst wordt regelmatig op juistheid gecontroleerd. Overleg met GHOR: Na melding overlegt de GGD met de GHOR om te analyseren waar de melding thuishoort in het draaiboek. Er vindt overleg plaats tussen GGD en GHOR waarover en op welke wijze huisartsen geïnformeerd worden over de te volgen stappen en aandachtspunten hierbij (zie hoofdstuk 4, Actiepunten voor huisarts). Informeren betrokkenen: Na de voornoemde analyse worden de directeur van de GGD, de burgemeester en de Doktersdiensten Groningen (DDG) geïnformeerd. Vervolgens wordt dit regionale draaiboek in werking gesteld. Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

21

De GGD zorgt voor 24-uurs bereikbaarheid via 050-3674000 (buiten kantooruren wordt een ander telefoonnummer gemeld op antwoordapparaat). De GGD informeert de huisartsen in de regio over het draaiboek en het beleid rondom een patiënt met een mogelijk (pandemisch) virus (zie bijlage XIII z). Verzending van informatie geschiedt via de reguliere weg, i.e. via het faxprogramma van de afdeling Voorlichting. De brief kan eventueel ook via ELANN, de Doktersdiensten Groningen of met behulp van het adressenbestand van deze organisaties verstuurd worden. Informeren huisartsen: Zodra WHO fase 4 intreedt (ontstaan van een nieuwe virusvariant ergens ter wereld, mens op mens transmissie is bewezen), organiseert de DDG (Doktersdiensten Groningen) regionale bijeenkomsten voor huisartsen. Dit doen zij in overleg met de GGD, GHOR en ELANN. . Op deze regionale bijeenkomsten worden huisartsen geïnformeerd over de infectiepreventie maatregelen, tamiflu, de instructie van monsterafname en de opschalingsstructuur van de DDG. Zie ook het Draaiboek Influenzapandemie Doktersdiensten Groningen.


22

4.

Actiepunten voor huisarts

4.1 Acties voordat sprake is van introductie van een nieuw humaan influenzavirus De huisarts en het overige personeel in de huisartspraktijk of -post moeten zich tijdig voorbereiden op een eventueel contact met een patiënt met een verdenking op influenza. Personeel werkzaam in de huisartspraktijk of -post dient op de hoogte te zijn van het ziektebeeld en de bijbehorende symptomen. Zij moeten doordrongen zijn van de noodzaak beschermende maatregelen tegen besmetting van zichzelf en van anderen toe te passen. Bij het maken van telefonische afspraken voor het spreekuur en huisbezoeken moet de assistent alert zijn op symptomen die kunnen passen bij een infectie met het influenzavirus met daarbij een positieve reis- of contactanamnese (NHG-telefoonwijzer). Het is aan te bevelen om de middelen die nodig zijn voor het uitvoeren van de infectiepreventiemaatregelen in de praktijk of op de post ter beschikking te hebben. Dit zijn: • FFP2-maskers • onderzoekshandschoenen • schort met lange mouwen en manchetten • 70% alcohol • handalcohol • huishoudelijke schoonmaakmiddelen. In WHO fase 3 zou kunnen worden volstaan met een FFP1-masker. De GGD’en hebben standaard FFP2-maskers in hun influenzakit. De arts-infectieziektebestrijding van de GGD is als volgt te bereiken: - tijdens kantoortijden 050-367 40 00 - buiten kantoortijden via de Meldkamer Ambulancezorg (nummer bekend bij huisartsen)

4.2 Acties ten tijde van melding van een mogelijke besmetting met nieuw humaan influenzavirus Informatievergaring: Zodra WHO fase 4 intreedt (ontstaan van een nieuwe virusvariant ergens ter wereld, mens op mens transmissie is bewezen), informeert de GGD de huisartsen in de regio over het draaiboek en het beleid rondom een patiënt met een mogelijk (pandemisch) virus (zie bijlage XIII z). De DDG (Doktersdiensten Groningen) organiseert regionale bijeenkomsten voor huisartsen. Dit doen zij in overleg met de GGD, GHOR en ELANN. Op deze regionale bijeenkomsten worden huisartsen geïnformeerd over de infectiepreventie maatregelen, tamiflu, de instructie van monsterafname en de opschalingsstructuur van de DDG. Zie ook het Draaiboek Influenzapandemie Doktersdiensten Groningen. De huisarts en het overige personeel in de huisartspraktijk of -post bereidt zich tijdig voor op eventueel contact met een patiënt met een verdenking op influenza (zie paragraaf 4.1).


23

Diagnostiek en begeleiding: • Voordat een patiënt wordt bezocht dient er contact te worden opgenomen met de arts- infectieziektebestrijding van de GGD (050-3674000) voor de laatste informatie inzake influenza en voor melding van een verdenking op influenza en de actuele situatie met betrekking tot de epidemiologische link. • De patiënt wordt benaderd zoals beschreven in de diverse stappenplannen (bijlage II, III, IV en V). Zie ook de NHG-standaard Influenzapandemie. • Opname in een ziekenhuis van een verdacht geval van influenza is geïndiceerd op medische of sociale gronden. • De huisarts is verantwoordelijk voor het verrichten van specifieke diagnostiek naar influenza (zie bijlage VI a). In overleg met de GGD kan besloten worden dat een GGD-medewerker monsters afneemt en het afnemen van de materialen verder regelt. De huisarts blijft verantwoordelijk voor alle overige diagnostiek. • De huisarts is verantwoordelijk voor de medische begeleiding van de thuis verblijvende patiënt en bepaalt of een opvolgend huisbezoek gewenst is. • De GGD is verantwoordelijk voor de preventieve maatregelen in de thuissituatie.


24

5.

Actiepunten voor het ziekenhuis

5.1 Acties voordat sprake is van introductie van een nieuw humaan influenzavirus Alle Nederlandse ziekenhuizen moeten in het bezit zijn van een protocol dat specifiek gericht is op de handelingen rondom een verdacht geval van (aviaire) influenza en wat in overeenstemming is met de lokale situatie. Dit protocol wordt opgesteld in overleg met de afdeling ziekenhuishygiëne en infectiepreventie, de artsen-microbioloog, de longartsen en eventueel infectiologen. Inhoudelijk moet het influenzaprotocol van het ziekenhuis in overeenstemming zijn met het regionaal draaiboek influenzapandemie van de regio Groningen. Het wordt aanbevolen: • het bestaan van dit influenzaprotocol bekend te maken bij alle personeelsleden van het ziekenhuis; • de inhoud van dit influenzaprotocol bekend te maken bij de personeelsleden die het meest betrokken zijn bij de opvang en verzorging van patiënten (met name de medewerkers die betrokken zijn bij de eerste opvang en ontvangst van patiënten in het ziekenhuis); • de inhoud van dit influenzaprotocol 24 uur per dag toegankelijk te laten zijn voor raadpleging. Uitgangspunten voor de infectiepreventiemaatregelen zijn de WIP-richtlijnen ‘Algemene voorzorgsmaatregelen’ en ‘Isolatierichtlijnen’. (zie www.wip.nl) Algemene aanbevelingen: • Ontvangst-opnameroute: − Route tussen binnenkomst, beoordeling en eventueel opname zo kort mogelijk maken. − Route zo kiezen dat contact met derden zoveel mogelijk wordt vermeden. − Patiënt bij binnenkomst in strikte isolatie plaatsen: voor de eerste beoordeling een afsluitbare éénpersoonskamer, op de verpleegafdeling een afsluitbare éénpersoonskamer met sluis. − Diagnostisch onderzoek zoveel mogelijk op de patiëntkamer. • Verpleging in WHO fase 3: contacten druppelisolatie. In WHO fase 4: strikte isolatie. • Bij verdenking op aviaire influenza draagt de medewerker een FFP1-masker, een goed afsluitende bril en wegwerphandschoenen. • Beperking contacten: − Beperkt vast team van medisch personeel. − Bezoek met beschermende maatregelen wordt in beperkte mate toegestaan. • Medisch personeel: personeel betrokken bij verpleging en behandeling van een verdacht geval van influenza moet: − adequaat geïnformeerd zijn over het ziektebeeld influenza in het algemeen; − adequaat geïnformeerd zijn over het risico van transmissie; − bij voorkeur gevaccineerd zijn met het jaarlijkse griepvaccin; − geschoold en ervaren zijn in het toepassen en handhaven van isolatierichtlijnen. • Afvoer linnengoed en afval: geen bijzondere maatregelen, uitgangspunt is het reguliere beleid voor linnengoed en afval verwoord in de betreffende richtlijn van de WIP. Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

25

•

Mortuarium/obductie: voor obductie bij een patiënt verdacht van of bewezen met besmetting met influenza moeten voorzorgsmaatregelen getroffen worden ter preventie van overdracht, indien de patiënt overleden is gedurende de besmettelijke periode (tot zeven dagen na verdwijnen van de koorts). Uitgangspunt is de WIP-richtlijn ‘Veilig werken in de obductiekamer’, aangevuld met het gebruik van een FFP2-masker.

5.2 Acties ten tijde van besmetting met een nieuw humaan influenzavirus De ziekenhuizen stellen het influenzaprotocol van het ziekenhuis in werking. Aanvullend: • Alle bijzondere informatie wordt via de GGD of GHOR aan de ziekenhuizen meegedeeld en bij vragen en knelpunten wordt de GGD of GHOR ingeschakeld. • Conform het draaiboek (in het bezit van de ziekenhuizen) zullen de maatregelen worden genomen die noodzakelijk zijn om verder verspreiding van het virus te voorkomen, of te starten met het vaccinatieprogramma. Algemene aanbevelingen: • Het ziekenhuis stelt een crisisteam samen. Voorbeeld: Manager zorg, hoofd P&O, Arts Microbioloog, Apotheker, Internist, Ziekenhuishygiënist, Hoofd verpleegafdeling, hoofd patiënten-logistiek, hoofd SEH en PR-medewerker. • Het crisisteam heeft één aanspreekpunt voor de GHOR en GGD. • Het crisisteam beslist over het aanpassen van de instroom van patiënten, instellen van een isolatieafdeling en over de inzet van personeel, zowel kwalitatief als kwantitatief. • Er wordt gekeken naar de hoeveelheid antivirale middelen beschikbaar in de ziekenhuisapotheek. • Ontslag uit het ziekenhuis vindt plaats als er geen medische of sociale indicatie voor opname meer is. Indien de termijn voor infectiepreventiemaatregelen (zie paragraaf 2.7) nog niet verstreken is, moeten deze thuis worden voortgezet. De hoofdbehandelaar informeert de betrokken GGD en de huisarts over het voorgenomen ontslag en overlegt met hen over nog te nemen infectiepreventiemaatregelen.


26

6.

Richtlijnen voor het laboratorium

Met de microbiologen zijn afspraken gemaakt over de routing van diagnostiek wanneer er elders in de wereld een nieuw influenzavirus circuleert. Deze afspraken staan weergegeven in bijlage XIV. Richtlijnen voor de uitvoering van diagnostiek naar influenza zijn: • Bij personen met een influenza-achtig ziektebeeld die niet voldoen aan de casusdefinitie wordt in overleg met het medisch microbiologisch laboratorium materiaal voor diagnostiek door de huisarts of behandelende arts in het ziekenhuis afgenomen. Diagnostiek vindt op de gebruikelijke wijze plaats in het medisch microbiologisch laboratorium. Wanneer diagnostiek positief is voor influenza A moet verdere subtypering uitgevoerd worden (Erasmus MC). • Personen met een influenza-achtig ziektebeeld in de thuissituatie die wel voldoen aan de casusdefinitie worden door de behandelende huisarts of via de GGD bemonsterd. Het monster wordt verpakt volgens ‘box-in-a-box-in-a-box’principe en gestuurd naar het RIVM/LIS. De verpakkingen die worden verstrekt door het RIVM/LIS voldoen aan dit principe. De monsters moeten onder BSL-3condities worden uitgepakt. Een aliquot zal naar het Erasmus MC als referentielaboratorium worden gestuurd. • Aanbevolen monstername: neus-keelwat en keelwat in virustransportmedium, dat bewaard moet worden volgens voorschriften van de producent. Transport naar het laboratorium dient direct plaats te vinden. Cruciaal hierbij is het gebruik van de juiste wattenstaafjes (kunststof/synthetisch) met een lengte van 150 mm.


27

Bijlage I - Wijze van transmissie influenzavirus en infectiepreventiemaatregelen Transmissie van influenzavirus Er bestaan aanwijzingen dat het humaan influenzavirus op verschillende manieren kan worden overgedragen: zowel via direct als indirect contact, via druppels en aërogeen. De relatieve bijdrage van ieder van die transmissieroutes is onbekend; met name voor wat betreft aërogene transmissie is weinig bekend over de klinische relevantie. De tot nu toe verschenen richtlijnen over het omgaan met patiënten die mogelijk besmet zijn met een nieuw humaan influenzavirus gaan uit van transmissie via contact, druppels en aërogeen (bronnen: WHO, Health Protection Agency UK, CDC). De huidige WIP-richtlijnen gaan voor wat betreft influenza uit van contacten druppelinfectie. Het is niet te voorspellen wat de specifieke kenmerken van een nieuw humaan influenzavirus zijn en hoe transmissieroutes verlopen. In de beginfase van de verspreiding van een nieuw humaan influenzavirus doet men er verstandig aan persoonlijke beschermende maatregelen op een maximaal niveau uit te voeren. Daarvoor kiest men ervoor hulpverleners naast de standaard persoonlijke beschermingsmaatregelen conform de WIP-richtlijn tevens een bril en schort met lange mouwen over de gewone kleding te laten dragen. Persoonlijke beschermingsmaatregelen De wijze van overdracht van het influenzavirus is van invloed op de persoonlijke beschermingsmaatregelen die iemand die in contact komt met een verdacht of bevestigd geval van influenza, moet treffen. Daarbij speelt tevens de omgeving waarin het contact plaatsvindt (ziekenhuis, thuissituatie) een belangrijke rol. Voor dit draaiboek is uitgegaan van overdracht via contact, druppels en in mindere mate aërogeen. Dit betekent voor de persoonlijke beschermingsmaatregelen het volgende: 1. In ziekenhuis: de combinatie van contactisolatie (gebruik handschoenen en beschermende kleding) met druppelisolatie (mond-neusmasker) maakt dat men al spreekt van strikte isolatie. Dit betekent in WHO fase 3 wanneer nog geen mens-opmens-transmissie beschreven is: − patiënt opnemen in éénpersoonskamer; − handen hoesthygiëne toepassen; − ogen beschermen door goed afsluitende bril; − wegwerphandschoenen gebruikten bij patiëntencontact; − FFP1-masker dragen op patiëntenkamer; − procedure voor uitdoen van handschoenen en mond-neusmasker volgen; − na contact handen desinfecteren. In WHO fase 4 (mens op mens transmissie beschreven) wordt persoonlijke bescherming aangevuld met: − schort met lange mouwen voorzien van manchetten; − verpleging patiënt in kamer met sluis.


28

2. In de thuissituatie in WHO fase 3: − handen hoesthygiëne toepassen; − de patiënt draagt indien mogelijk een chirurgisch mondneus-masker bij contact met derden. Dit beperkt het verspreiden van druppeltjes met viraal materiaal; − huisarts/GGD maakt gebruik van minimaal een FFP1-masker en handschoenen; − contacten van de patiënt dragen wegwerphandschoenen en een chirurgisch mondneusmasker 7 (dit laatste alleen als de patiënt niet in staat is zelf een mondneusmasker te dragen); − procedure voor uitdoen beschermende kleding, handschoenen en mond-neusmasker volgen; − na contact handen desinfecteren. In WHO fase 4 (mens-op-mens-transmissie beschreven) wordt persoonlijke bescherming hulpverlener aangevuld met: − beschermende kleding: schort met lange mouwen voorzien van manchetten; − oogbescherming door goed afsluitbare bril, Wanneer er (nog) geen sprake is van een influenzapandemie moeten de hygiënemaatregelen en de persoonlijke beschermingsmaatregelen zo strikt mogelijk worden nageleefd, om verdere verspreiding van het virus zoveel mogelijk te vertragen. Wanneer er eenmaal sprake is van een pandemie moet vooral gekeken worden naar wat praktisch mogelijk en haalbaar is; de bovenbeschreven maatregelen zullen dan in veel gevallen niet meer gevolgd kunnen worden. Schema persoonlijke bescherming Persoonlijke bescherming Thuis

Ziekenhuis

• • •

WHO Fase 3 minimaal FFP1-masker handschoenen handdesinfectie

• • • •

druppelisolatie FFP1-masker bril bij aviaire verdenking handdesinfectie

• • • • •

WHO Fase 4 FFP2-masker handschoenen schort bril handdesinfectie

• • • • •

strikte isolatie FFP2-masker schort bril handdesinfectie

7

Strikt genomen zouden de contacten eveneens een FFP1-masker moeten dragen indien de patiënt hiertoe niet in staat is. Echter, een FFP1-masker is duur; eenmalig gebruik (bij elk contact met de patiënt een nieuw masker) wordt een zeer kostbare aangelegenheid. Het alternatief, een FFP1-masker meerdere keren gebruiken, is risicovol: het op- en afzetten van een ‘vies’ masker geeft een verhoogde kans op transmissie indien het niet op de juiste wijze wordt gedaan. Derhalve lijkt de minst slechte oplossing het eenmalig gebruik van een chirurgisch mond-neusmasker voor contacten van de patiënt.


29

Bijlage II - Stappenplan: patiënt meldt zich telefonisch bij de huisarts en assistent voert triage uit Zie ook de NHG-standaard influenzapandemie. Stap 1 De patiënt neemt telefonisch contact op met de huisartsenpraktijk of -post • De assistent voert een triage uit met gebruik van de NHG-telefoonwijzer betreffende influenza (nog te ontwikkelen, onder andere afhankelijk van casusdefinitie). • Bij een vermoeden op influenza mag de patiënt niet naar de praktijk of post komen en niet direct naar het ziekenhuis gaan. • Een afspraak wordt gemaakt voor een huisbezoek. • De patiënt wordt op de hoogte gebracht van het vermoeden op influenza en voorbereid op het huisbezoek en de beschermende maatregelen die door de huisarts genomen moeten worden (uitleg procedure). • De patiënt wordt op de hoogte gebracht van de noodzakelijke handen hoesthygiëne. • De arts-infectieziektebestrijding van de GGD wordt gebeld voor de laatste informatie inzake influenza en voor melding van een verdenking op besmetting met het influenzavirus. • De assistente waarschuwt de huisarts expliciet voor een vermoeden op influenza. Bij een huisbezoek of een bezoek aan de praktijk kan men in WHO fase 3 als persoonlijke bescherming volstaan met een FFP1-masker en wegwerphandschoenen. Stap 2 De huisarts gaat op huisbezoek en neemt mee • Een FFP2-masker (in WHO fase 3 is minimaal een FFP1-masker en wegwerphandschoenen afdoende) • Onderzoekshandschoenen • 70% alcohol voor desinfecteren van gebruikt instrumentarium • Handalcohol • Schort met lange mouwen met manchetten en goed afsluitende bril (in WHO fase 3 kan dit achterwege blijven) Stap 3 De huisarts belt aan en: • Vraagt of de patiënt na het openen van de deur in de huiskamer wil wachten. • Betreedt de woning en zet achter de voordeur het masker op, doet het schort voor en zet bril op. • Doet handschoenen aan. Stap 4 De huisarts beoordeelt de patiënt • De huisarts verifieert de anamnese. • De huisarts beoordeelt de ernst van de kliniek van de patiënt. • De huisarts bepaalt aan de hand van zijn bevindingen of de patiënt voldoet aan de criteria voor influenza. • Nee, er is geen verdenking op influenza: de beschermende maatregelen kunnen opgeheven worden. • Ja, er is een terechte verdenking op influenza. De huisarts bepaalt of verwijzing naar het ziekenhuis voor opname nodig is. − Nee, zie stap 5. − Ja, zie stap 6. Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

30

Stap 5 De huisarts vindt ziekenhuisopname niet nodig • De huisarts informeert de patiënt over de verdenking op influenza. • De huisarts belt de arts-infectieziektebestrijding van de GGD en meldt dat opname niet nodig is. • De GGD zal zo spoedig mogelijk telefonisch contact opnemen met de patiënt voor het maken van een afspraak in verband met de noodzaak van beschermende maatregelen thuis. • De huisarts informeert de patiënt over de maatregelen die de GGD zal nemen. • De huisarts kan de patiënt verwijzen naar de GGD voor informatie over influenza en het beleid in de thuissituatie. • De huisarts is verantwoordelijk voor diagnostiek, treedt in overleg met de GGD over afnamematerialen, techniek en vervoer. Stap 6 De huisarts vindt een ziekenhuisopname wel nodig • De huisarts neemt contact op met de ontvangend specialist en meldt expliciet dat er sprake is van een verdachte casus voor influenza. • De huisarts informeert expliciet waar, bij wie en hoe laat de patiënt in het ziekenhuis verwacht wordt. • Bij noodzaak tot vervoer per ambulance meldt de huisarts de Meldkamer Ambulance (MKA) dat er sprake is van een patiënt verdacht voor influenza. • De huisarts belt de arts-infectieziektebestrijding van de GGD en meldt dat de patiënt een verdacht geval voor influenza is en een beoordeling in het ziekenhuis volgt. De GGD zal het bron- en contactonderzoek starten. Stap 7 Maatregelen voor het verlaten van de woning • Schort af en in vuilniszak. • Handschoenen uit en in vuilniszak. • Masker aan elastieken afdoen. • Handen desinfecteren met handalcohol. • Alle instrumentarium en materialen (zoals bril, stethoscoop, stuwband) desinfecteren met 70% alcohol. Indien dit niet mogelijk is het materiaal weggooien. • Handen desinfecteren met handalcohol. • Ruimte verlaten.


31

Bijlage III - Stappenplan patiënt meldt zich aan de balie bij de huisarts en assistent voert triage uit Zie ook de NHG-standaard influenzapandemie. Stap 1 De patiënt meldt zich aan de balie in de huisartsenpraktijk of -post • De assistent voert een triage uit met gebruik van de NHG-telefoonwijzer betreffende influenza (nog te ontwikkelen, afhankelijk van casusdefinitie). • De patiënt wordt in een aparte ruimte geplaatst. • De patiënt wordt op de hoogte gebracht van het vermoeden op influenza. • De patiënt krijgt als het voor hem mogelijk is een chirurgisch mond-neusmasker opgezet. • De huisarts belt de arts-infectieziektebestrijding van de GGD voor de laatste informatie inzake influenza en voor melding van een verdenking op influenza. • Een lijst met naam, geboortedatum en adres wordt opgesteld van personen die in de praktijk vluchtig in contact zijn geweest met de patiënt. Deze lijst wordt na afloop overhandigd aan de GGD. Als de patiënt naar huis wordt gestuurd, moet de patiënt direct naar huis gaan en daar het bezoek van de GGD afwachten. Stap 2 De huisarts beoordeelt de patiënt in de aparte ruimte • De huisarts trekt handschoenen aan en zet voor het betreden van de ruimte minimaal een FFP1-masker op (in WHO fase 4 aangevuld met bril en schort met lange mouwen en manchetten). • De huisarts verifieert de anamnese. • De huisarts beoordeelt de ernst van de kliniek van de patiënt. • De huisarts bepaalt aan de hand van zijn bevindingen of de patiënt voldoet aan de criteria voor influenza. − Nee, er is geen verdenking op influenza: de beschermende maatregelen kunnen opgeheven worden. − Ja, er is een terechte verdenking op influenza: ga verder. • De huisarts bepaalt of verwijzing naar het ziekenhuis voor opname nodig is. − Nee, zie stap 3. − Ja, de patiënt blijft in de ruimte wachten tot vervoer naar het ziekenhuis aanwezig is, de huisarts vervolgt onder stap 4. Stap 3 De huisarts vindt een ziekenhuisopname niet nodig • De huisarts informeert de patiënt over de verdenking op influenza. • De huisarts informeert de patiënt over de maatregelen die de GGD zal nemen. • De huisarts kan verwijzen naar de GGD voor informatie over influenza en het beleid in de thuissituatie. • De huisarts coördineert met de GGD de diagnostiek. • De huisarts vraagt de patiënt direct naar huis te gaan en daar het bezoek van de GGD af te wachten. • De patiënt gaat naar huis. • Huisarts vervolgt bij stap 4. Stap 4 Maatregelen voor het verlaten van de ‘besmette’ ruimte • Schort af en in vuilniszak. • Handschoenen uit en in vuilniszak. Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

32

• • • • •

Masker aan elastieken afdoen. Handen desinfecteren met handalcohol. Alle instrumentarium en materialen (zoals bril, stethoscoop, stuwband) desinfecteren met 70% alcohol. Indien dit niet mogelijk is het materiaal weggooien. Handen desinfecteren met handalcohol. Ruimte verlaten.

Stap 5 De huisarts vindt een ziekenhuisopname wel nodig • De huisarts neemt contact op met de ontvangende specialist en meldt expliciet dat er sprake is van een verdachte casus voor influenza. • De huisarts informeert expliciet waar, bij wie en hoe laat de patiënt in het ziekenhuis verwacht wordt. • Bij noodzaak tot vervoer per ambulance meldt de huisarts de MKA dat er sprake is van een patiënt verdacht voor influenza. Stap 6 Melding arts-infectieziektebestrijding van de GGD • De huisarts belt de arts-infectieziektebestrijding van de GGD en meldt het beleid dat ten aanzien van de patiënt bepaald is. • De huisarts meldt dat de patiënt in de huisartspraktijk beoordeeld is met datum en plaats. Stap 7 Schoonmaken ruimte • Na afloop van het consult wordt de kamer waar de patiënt verbleef normaal huishoudelijk gereinigd. • Alle instrumentarium en materialen (zoals stethoscoop, stuwband etc.) desinfecteren met 70% alcohol. Indien dit niet mogelijk is (disposables bijvoorbeeld), het materiaal weggooien. • De schoonmaker heeft hierbij handschoenen aan. • Zichtbaar besmette oppervlaken worden indien de aard van het materiaal het toelaat eerst huishoudelijk gereinigd en daarna met 70% alcohol gedesinfecteerd. • Afvalwater wordt door de gootsteen gespoeld. • Schoonmaakdoekjes worden weggegooid in vuilniszak of als alternatief gewassen volgens linnengoed van de patiënt. • Handschoenen worden uitgetrokken en in vuilniszak gedaan. • Vuilniszakken worden dichtgebonden en mogen met het huisafval mee. • Handen worden gedesinfecteerd. • Gebruikt linnengoed inclusief schoonmaakdoekjes worden gereinigd op minimaal 60 graden met een totaal wasmiddel geschikt voor witte was op een volledig wasprogramma.


33

Bijlage IV - Stappenplan patiënt meldt zich onverwacht in het spreekuur van de huisarts Zie ook de NHG-standaard influenzapandemie. Stap 1 De patiënt meldt zich onverwacht in het spreekuur van de huisarts • De huisarts bepaalt aan de hand van zijn bevindingen of de patiënt voldoet aan de definitie voor influenza. • De patiënt krijgt indien mogelijk een chirurgisch mond-neusmasker opgezet. • De huisarts zet een FFP1-masker op en trekt handschoenen aan (in WHO fase 4 aangevuld met bril en schort met lange mouwen en manchetten). • De huisarts informeert de patiënt over de verdenking op influenza. • De huisarts bepaalt of verwijzing naar het ziekenhuis voor verdere beoordeling nodig is. − Nee, zie stap 2. − Ja, zie stap 3. Stap 2 De huisarts vindt een ziekenhuisopname niet nodig • De huisarts belt de arts-infectieziektebestrijding van de GGD en meldt dat de patiënt een verdacht geval voor influenza is en een beoordeling in het ziekenhuis niet nodig is. Tevens meldt de huisarts dat de patiënt in de huisartspraktijk beoordeeld is en naar huis wordt gestuurd. De GGD neemt telefonisch contact op met de patiënt voor het maken van een afspraak • De huisarts coördineert met de GGD de diagnostiek. • De huisarts informeert de patiënt over de maatregelen die de GGD zal nemen. • De huisarts kan verwijzen naar de GGD voor informatie over influenza en het beleid in de thuissituatie. • De huisarts vraagt de patiënt direct naar huis te gaan en daar het bezoek van de GGD af te wachten. • Huisarts desinfecteert zijn handen • Voor vervolg zie stap 4, schoonmaken ruimte. Stap 3 De huisarts vindt een ziekenhuisopname wel nodig • De huisarts neemt contact op met de ontvangend specialist en meldt expliciet dat er sprake is van een verdachte casus voor influenza. • De huisarts informeert expliciet waar, bij wie en hoe laat de patiënt in het ziekenhuis verwacht wordt. • Bij noodzaak tot vervoer per ambulance meldt de huisarts de MKA dat er sprake is van een patiënt verdacht voor influenza. • De huisarts belt de arts-infectieziektebestrijding van de GGD en meldt dat de patiënt een verdacht geval voor influenza is en een beoordeling in het ziekenhuis volgt. De GGD zal het bron- en contactonderzoek starten. • Nadat de patiënt de ruimte verlaten heeft desinfecteert de huisarts de handen. • Voor vervolg zie stap 4, schoonmaken ruimte. Stap 4 Schoonmaken ruimte • Na afloop van het consult wordt de kamer waar de patiënt verbleef huishoudelijk gereinigd. • De schoonmaker heeft hierbij handschoenen aan.


34

• •

• • • • •

•

Zichtbaar besmette oppervlakken worden eerst huishoudelijk gereinigd en daarna, indien de aard van het materiaal het toelaat, gedesinfecteerd met 70% alcohol. Alle instrumentarium en materialen (zoals bril, stethoscoop, stuwband) desinfecteren met 70% alcohol. Indien dit niet mogelijk is (disposables bijvoorbeeld), het materiaal weggooien. Afvalwater wordt door de gootsteen gespoeld. Schoonmaakdoekjes worden weggegooid in de vuilniszak of gewassen volgens linnengoed patiënt. Handschoenen worden uitgetrokken en in vuilniszak weggegooid. Vuilniszakken worden dichtgebonden en mogen met het normale huisafval mee. Gebruikt linnengoed inclusief schoonmaakdoekjes worden gereinigd op minimaal 60 graden met een totaal wasmiddel geschikt voor witte was op een volledig wasprogramma. Handen worden na afloop met handalcohol gedesinfecteerd.

Stap 5 Een contactlijst wordt opgesteld • Van alle personen die aanwezig waren in de huisartsenpraktijk of -post worden naam, geboortedatum en adres genoteerd. • Deze lijst wordt overhandigd aan de GGD die het beleid voor contacten zal uitvoeren.


35

Bijlage V - Stappenplan patiënt meldt zich onverwacht tijdens een huisbezoek van de huisarts Zie ook de NHG-standaard influenzapandemie. Stap 1 De patiënt meldt zich onverwacht tijdens een huisbezoek • De huisarts bepaalt aan de hand van zijn bevindingen of de patiënt voldoet aan de criteria voor influenza. • De huisarts informeert de patiënt over de verdenking op influenza. • De huisarts informeert de patiënt over de noodzaak van goede handen hoesthygiëne • De huisarts bepaalt of verwijzing naar het ziekenhuis voor verdere beoordeling nodig is. − Nee, zie stap 2. − Ja, zie stap 3. Stap 2 De huisarts vindt een ziekenhuisopname niet nodig • De huisarts belt de arts-infectieziektebestrijding van de GGD en meldt dat de patiënt een verdacht geval voor influenza is en een beoordeling in het ziekenhuis niet nodig is. Tevens meldt de huisarts dat de patiënt zich onverwacht tijdens een huisbezoek presenteerde. De GGD zal telefonisch contact opnemen met de patiënt voor het maken van een afspraak en het bron- en contactonderzoek opstarten. De huisarts wordt als contact gezien. • De huisarts overlegt met de GGD over de diagnostiek en verdere maatregelen. • De huisarts informeert de patiënt over de maatregelen die de GGD zal nemen. • De huisarts kan verwijzen naar de GGD voor informatie over influenza en het beleid in de thuissituatie. • De huisarts wast zijn handen grondig voor het verlaten van de woning. Indien mogelijk ook handen desinfecteren. Stap 3 De huisarts vindt een ziekenhuisopname wel nodig • De huisarts neemt contact op met de ontvangende specialist en meldt expliciet dat er sprake is van een verdachte casus voor influenza. • De huisarts informeert expliciet waar, bij wie en hoe laat de patiënt in het ziekenhuis verwacht wordt. • Bij noodzaak tot vervoer per ambulance meldt de huisarts de MKA dat er sprake is van een patiënt verdacht voor influenza. • De huisarts belt de arts-infectieziektebestrijding van de GGD en meldt dat de patiënt een verdacht geval voor influenza is en een opname in het ziekenhuis volgt, en dat de patiënt zich onverwacht presenteerde tijdens een huisbezoek. De GGD zal het bron- en contactonderzoek starten (de huisarts wordt als contact genoteerd). • De huisarts wast voor het verlaten van de woning de handen. Indien mogelijk ook handen desinfecteren.


36

Bijlage VI - Aanvraagformulier bij monsters van patiënten met verdenking op aviaire influenza of een nieuw influenzavirus Gegevens monsters: Soort monsters:

Monsternummer b: ‫ ٱ‬keelwat ‫ ٱ‬neus-keelwat (nasofarynxwat) a

Plak hier een nummer-sticker van

‫ ٱ‬oogwat

het stickervel ‘monsternummers

‫ ٱ‬serologisch

bij nieuw influenza virus’

‫ ٱ‬anders, namelijk …………………………

Datum afname materiaal: ……………………(dag/ maand/ jaar) Aanvrager:

‫ ٱ‬huisarts

‫ ٱ‬GGD-medewerker

‫ ٱ‬anders

Verantwoordelijke GGD: Locatie: ………………………………………………………………………………… Naam verantwoordelijke GGD-medewerker: ………………………………………….. Telefoonnummer: ……………………………………………………………………… Huisarts van de patiënt: Naam: ………………………………………………………………………………….. Plaats: …………………………………Tel:………………………………………. Gegevens aanvrager: Alleen invullen indien de aanvrager niet de huisarts of GGD is. Aanvragende instantie: ………………………

Functie aanvrager: …………………..

Naam: ………………………………………..

Adres: ………………………………..

Postcode en plaats: …………………………..

Telefoonnummer: ……………………

Gegevens patiënt: Naam: ………………………………………………………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………….. Postcode en woonplaats: ……………………………………………………………….. Geboortedatum: ……………...............(dag/ maand/ jaar) Geslacht: ‫ ٱ‬man ‫ ٱ‬vrouw Datum eerste ziektedag: ……………………………………(dag/ maand/ jaar) Influenza-vaccinatie ontvangen voor dit seizoen:

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee

Profylactisch oseltamivir gebruikt:

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee


37

Reden aanvraag: Klinisch:

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee

Buitenlandhistorie:

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee

(Mogelijk) contact met besmette vogels

‫ ٱ‬ja

‫ ٱ‬nee

Welk type vogel, wat voor contact, waar en wanneer contact: ………………………………………………………………………………………….. Toelichting op reden aanvraag: ………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………. Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. a. Instructies voor de monsterafname staan vermeld in bijlage VI a. b. De stickervellen ‘monsternummers bij nieuw influenza virus’ worden door het RIVM verstrekt aan GGD’en. Plak op alle monsters, dit aanvraagformulier en de lijst voor GGD-monster-adminstratie een sticker met hetzelfde monsternummer. Dit monsternummer dient tevens in het voorlopig casusregister in Osiris ingevuld te worden (door de GGD-medewerker).


38

Bijlage VI a - Instructie monsterafname

illustratie afname neus-keelwat (Bron illustratie: ICN Pharmaceuticals, A.DA.M. enindiacancer.org)

Doelgroep Personen met IAZ en/of conjunctivitis (zie casus definities ziektebeelden) én waarschijnlijke blootstelling aan nieuw humaan of aviair influenza virus. Tijdstip bemonsteren Bij voorkeur worden de monsters afgenomen maximaal vier dagen na de eerste ziektedag. Soort monsters Keelwat, neus-keelwat (=nasofarynxwat), bij verdenking op conjunctivitis tevens oogwat. Instructie 1. Zorg dat u afnamemateriaal (wattenstokken, transportmedium, nummer-sticker, verzendmateriaal, afvalzak, alcohol 70%, etc.) klaar heeft staan. 2. Vul het aanvraagformulier in. 3. Label een transportmediumbuis met “keel/neus” en eventueel een tweede met “oog” als ook een oogwat (of oogwatten) wordt afgenomen. Schrijf voorletters, naam, geboortedatum en afnamedatum op een nummer-sticker van het stickervel ‘monsternummers bij nieuw influenza virus’ en plak de sticker op de buis of buizen. 4. Plak ook een sticker met hetzelfde monsternummer op het aanvraagformulier en de lijst voor de GGD-monster-administratie. Dit nummer is nodig voor invoer van de melding in Osiris. 5. Neem met een wattenstok een neus-keelwat af: steek de wattenstok in een neusgat (totdat u weerstand voelt) en draai een aantal malen in het rond. Wanneer u twijfelt of u de nasopharynx heeft uitgestreken kan u met hetzelfde stokje het andere neusgat proberen. Het stokje verdwijnt bij een volwassene minstens voor driekwart in de neusholte! 6. Doe de wattenstok in de transportmediumbuis waarop “keel/neus” staat en knip hem af zodat het buisje na het afnemen van de keelwat dichtgedraaid kan worden. 7. Neem met een nieuwe wattenstok een keelwat af: steek de wattenstok zo diep mogelijk achter in de keel (bijna tot kokreflex) en draai de wattenstok en beweeg snel over de achterwand van de keel. Gebruik eventueel een spatel. 8. Doe de wattenstok ook in de transportmediumbuis waarop “keel/neus”staat en knip hem af zodat het buisje dichtgedraaid kan worden. 9. Draai het buisje goed dicht. Regionaal draaiboek Influenzapandemie Groningen Deeldraaiboek 2 – Incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus, augustus 2009

39

10. Neem zo nodig met één of twee wattenstokken een monster van één of twee ogen (afhankelijk van of één of twee ogen aangedaan zijn). Dit doet u door met uw wijsvinger het onderste ooglid een beetje omlaag te trekken en met de wattenstok van links naar rechts over de binnenkant van het onderste ooglid te strijken. 11. Doe de wattenstok (of de twee wattenstokken) in de transportmediumbuis waarop “oog” staat en knip hem af zodat het buisje goed dichtgedraaid kan worden. 12. Draai het buisje goed dicht. 13. Bespuit al het gebruikte materiaal en handschoenen met 70% alcohol en laat de alcohol verdampen. Verpak de transportmediumbuizen en het aanvraagformulier volgens de richtlijnen van het ‘box-in-a-box-in-a-box’ principe. 14. Verzend monsters na overleg met de dienstdoende viroloog van het RIVM/LIS. Neem hiervoor contact op met de virologen van het RIVM/LIS: binnen kantooruren: 030-2749111, piepernummer 81055, buiten kantooruren: de dienstdoende microbioloog 030-2743487. Bewaren monsterafname-materiaal en monsters Ongebruikte monsterafnamepakketjes van LIS dienen in een koelkast (4°C) bewaard te worden. Tijdens transport en verzenden kunnen pakketjes bij kamertemperatuur bewaard worden. Vragen over monsterafname Neem hiervoor contact op met de virologen van het RIVM/LIS: binnen kantooruren: 0302749111, piepernummer 81055, buiten kantooruren: de dienstdoende microbioloog 0302743487.


40

Bijlage VII - Hoest- en handhygiëne, omkleedprocedure Hoesthygiëne Goede hoesthygiëne bestaat uit: • Hoesten met een afgewend gezicht. • Hoesten met de hand voor de mond, waarbij een papieren zakdoek wordt gebruikt. • De papieren zakdoek maar één keer gebruiken en weggooien in de afvalemmer. • De handen regelmatig wassen met ruim water en zeep of inwrijven met handalcohol. Adviseer hoesten in de elleboog, dit voorkomt druppeltjes op de handen Bovenstaande geldt ook voor niezen. Handhygiëne Goede handhygiëne bestaat uit: • Handschoenen aantrekken voor ieder contact met de patiënt of zijn directe omgeving en voor het betreden van de patiëntenruimte. • Handen desinfecteren met handalcohol: − na het in contact komen met lichaamsvloeistoffen (snot, sputum); − na het verlaten van de kamer van de patiënt; − na het uittrekken van handschoenen en het per ongeluk in contact komen met besmettelijke materialen zonder handschoenen; − voor en na het afzetten van een mond-neusmasker. • Indien de handen zichtbaar verontreinigd zijn, vóór de desinfectie met handalcohol, de handen wassen met water en zeep. Daarna de handen eerst goed drogen (drogen met een papieren handdoekje) en pas daarna desinfecteren met handalcohol. Handalcohol is een verzamelnaam voor de alcoholpreparaten die gebruikt worden voor handdesinfectie, te koop bij drogist en apotheek. Techniek inwrijven met handalcohol: 1. Breng minimaal 3 ml handalcohol uit de dispenser op de droge handen aan . Het is belangrijk dat voldoende alcohol wordt gebruikt. 2. Wrijf de handen nu gedurende ongeveer 30 seconden zorgvuldig over elkaar tot de handen droog zijn. Ook de vingertoppen, duimen en gebieden tussen de vingers en polsen moeten grondig met de alcoholische oplossing worden ingewreven. Omkleedprocedure Bij het binnengaan kamer van de patiënt: 1. Was de handen. 2. Zet alles wat u in de kamer van de patiënt nodig heeft klaar. 3. Trek handschoenen aan. 4. Trek schort met lange mouwen en manchetten aan, achterkant dichtknopen. 5. Zet het masker op 6. Zet de bril op Bij het verlaten van de kamer: 1. Trek schort uit en deponeer deze in de afvalzak. 2. Doe de bril af, spuit deze in met 70% alcohol. 3. Handschoenen uit en in afvalzak deponeren. 4. Masker afdoen, alleen aanraken bij de elastieken. 5. Desinfecteer de handen.


41

Bijlage VIII - Influenzakit voor GGD-personeel, patiënt en contacten van patiënt Influenzakit voor patiënt en zijn/haar contacten Om de infectiepreventiemaatregelen in de thuissituatie goed te kunnen uitvoeren, moeten de patiënt en zijn/haar contacten de beschikking hebben over het volgende: • FFP1-/FFP2-masker • chirurgische mond-neusmaskers • handschoenen • handalcohol • alcohol 70% • thermometer • informatiebrief ‘Infectiepreventiemaatregelen voor patiënt en zijn/haar contacten’ (bijlage IX) • informatiebrieven gebruik Tamiflu (bijlage XI) • informatiebrieven handen hoesthygiëne (bijlage VII) • papieren zakdoekjes/doos met tissues. Influenzakit voor GGD-personeel • FFP2-masker, goed passend • handschoenen • alcohol 70% • handalcohol • afnamemateriaal (neus-keelwat in virustransportmedium) • verpakkingsmateriaal voor vervoer monsters • vuilniszak en tape • pen en papier • schort met lange mouwen met manchetten • bril, goed sluitend • stuwband, schaar, thermometer, kartonnen bekkentjes • anamneseformulier • afnameprotocol • eventueel een papieren versie van het regionale draaiboek.


42

Bijlage IX a - Instructie infectiepreventiemaatregelen voor patiënt U bent kortgeleden in een land geweest waar de ‘nieuwe griep’∗ voorkomt of u heeft misschien contact gehad met een patiënt met de nieuwe griep. Deze nieuwe griep wijkt af van de gewone jaarlijkse griep en kan ernstig verlopen. Uw ziekteverschijnselen kunnen passen bij een infectie met deze nieuwe griepvariant. Om vast te stellen of u daadwerkelijk met griep besmet bent zult u worden onderzocht. Zolang de uitslag nog niet bekend is, moet u zich thuis aan een aantal regels houden. Het is van groot belang dat u zich aan de regels houdt om te voorkomen dat een mogelijk griepvirus zich verspreidt. Als na onderzoek blijkt dat u inderdaad besmet bent met het griepvirus moet u de onderstaande maatregelen in acht blijven nemen tot zeven dagen na het verdwijnen van de koorts. Wanneer na onderzoek blijkt dat uw ziekteverschijnselen veroorzaakt zijn door een andere oorzaak, dan gelden onderstaande maatregelen niet meer. Als u vragen heeft dan kunt u contact opnemen met de GGD, telefoon 050-3674000. Regels om de verspreiding van de nieuwe griep tegen te gaan • U verblijft in een aparte kamer in uw huis (bijvoorbeeld slaapkamer) die u alleen verlaat voor lichaamsverzorging (douchen, tandenpoetsen, en dergelijke) en toiletgebruik. Hou de deur van de kamer zoveel mogelijk gesloten. Ventileer wel door een rooster of raam op een kier. U blijft zoveel mogelijk alleen in uw kamer en slaapt ook in deze kamer. • Als andere huisgenoten of verzorgers bij u in de kamer komen, moet u, als dat niet te benauwd is, een mond-neusmasker opzetten. Als dat niet lukt, moet degene die bij u op de kamer komt een mond-neusmasker dragen. Ook moet degene die bij u op de kamer komt handschoenen dragen. • Een masker kan je een paar keer gebruiken. Iedereen moet dan wel zijn eigen masker weer gebruiken. Na 8 uur regelmatig gebruik dient het masker te worden vervangen. • U moet het masker niet bij het papieren gedeelte aanraken. Pak een masker vast bij de elastieken of bandjes. Gooi het masker weg als vochtig is geworden. De GGD medewerker zal u precies uitleggen hoe u het masker moet gebruiken. • Het mond-neusmasker zet u weer af door het elastiek achter de oren vast te pakken; raak hierbij niet het papieren filtergedeelte van het masker aan. • Beperk het aantal contacten zoveel mogelijk. • Als u de kamer verlaat voor lichaamsverzorging en toiletgebruik draagt u zelf een mondneusmasker. • Beperk bezoekers, behalve hulpverleners van de GGD of uw huisarts, tot een minimum. • Hulpverleners van de GGD en uw huisarts dragen in uw huis een mond-neusmasker en handschoenen. Algemene hygiëne • Was regelmatig uw handen, vooral na niezen/hoesten en contact met lichaamsvloeistoffen (snot, spuug). Als de handen niet zichtbaar vuil zijn, kunt u alleen handalcohol te gebruiken (en hoeven de handen niet eerst gewassen te worden). • Gebruik uw eigen zeep, handalcohol en thermometer. • Afval als zakdoeken, handschoenen en mond-neusmaskers worden in een afgesloten plastic vuilniszak afgevoerd. Het kan mee met de gewone vuilnisophaaldienst in uw gemeente. • Probeer niet te hoesten en niezen in het bijzijn van andere mensen en bedek bij hoesten en niezen uw mond/neus met een wegwerpzakdoek. Gebruik elke zakdoek maar één keer. Gooi hem direct na gebruik weg. Was daarna uw handen of wrijf ze in met handalcohol.

∗

Een nieuwe griepvariant wordt meestal genoemd naar de regio waar de eerste clusters worden vastgesteld. In deze bijlage wordt de term ‘nieuwe’griep gehanteerd.


43

•

Een goed alternatief is het hoesten in de elleboogholte. Het voorkomt dat uw handen vol met virusdeeltjes raken.

Wie houdt uw gezondheid in de gaten? Bel uw huisarts als u meer gaat hoesten of benauwd wordt.


44

Bijlage IX b - Maatregelen voor gezonde huisgenoten Een huisgenoot van u heeft mogelijk de ‘nieuwe griep’∗. Hij of zij kan besmettelijk zijn voor anderen. Hieronder staat een aantal maatregelen dat verspreiding van de ziekte kan voorkomen. Het is belangrijk dat u zich aan die regels houdt. Als u vragen heeft over de maatregelen kunt u contact opnemen met de GGD, via telefoonnummer 050-3674000 (ook buiten kantooruren). Wie houdt uw gezondheid in de gaten? Bij koorts (lichaamstemperatuur hoger dan 38 graden Celsius) of klachten als hoofdpijn, spierpijn, diarree, hoesten, benauwdheid belt u de huisarts. Regels om de verspreiding van de nieuwe griep tegen te gaan • Ga de kamer waar de patiënt zich bevindt niet of zo min mogelijk binnen. • Moet u de kamer van de patiënt toch binnen, draag dan altijd handschoenen en eventueel een mond-neusmasker (dit laatste alleen als de patiënt zelf niet in staat is een mond-neusmasker te dragen). • Na het verlaten van de kamer van de patiënt doet u eerst uw handschoenen uit en gooit u deze weg; vervolgens zet u uw mond-neusmasker af door het elastiek achter de oren weg te halen. Raak het filtergedeelte niet aan! Ook het mond-neusmasker gooit u weg. • U gebruikt nadat u handschoenen heeft uitgetrokken en masker heeft afgezet handalcohol voor uw handen. • Beperk bezoekers, behalve hulpverleners van de GGD of uw huisarts, tot een minimum. • Kom zo min mogelijk in contact met de patiënt. Algemene hygiëne • Was regelmatig uw handen, in ieder geval voor u handschoenen aantrekt, nadat u ze heeft uitgetrokken en nadat u het mond-neusmasker heeft afgezet. Als de handen niet zichtbaar vuil zijn, volstaat het om alleen handalcohol te gebruiken (en hoeven de handen niet eerst gewassen te worden). • Bedek bij hoesten en niezen uw mond/neus met een wegwerpzakdoek. Gebruik elke zakdoek maar één keer. Gooi hem direct na gebruik weg. Was daarna uw handen of wrijf ze in met handalcohol. • Zolang u geen klachten heeft, kunt u uw normale dagelijkse bezigheden (werk/school) volhouden. • Wanneer u linnengoed en kleding van de patiënt aanraakt (bijvoorbeeld in de wasmachine stopt) moet u vooraf handschoenen aantrekken. De was moet op 60 graden met witwasmiddel of totaalwasmiddel gewassen worden. Daarna kan linnengoed en kleding ook weer door anderen gebruikt worden. • Afval als zakdoeken, handschoenen en mond-neusmaskers worden in een afgesloten plastic vuilniszak afgevoerd met. Het kan mee met de gewone vuilnisophaaldienst in uw gemeente. Wanneer de patiënt weer beter is of wanneer hij of zij toch naar een ziekenhuis is vervoerd moet de kamer van de patiënt schoon worden gemaakt met een normaal huishoudreinigingsmiddel, met handschoenen aan. Zichtbaar verontreinigde oppervlakten worden eerst huishoudelijk gereinigd en vervolgens met alcohol 70% gedesinfecteerd. Als u vragen heeft, kunt u contact opnemen met de GGD, via telefoonnummer 050-3674000 (ook buiten kantooruren).

∗



45

Bijlage X - Contactregistratieformulier Naam Adres Woonplaats Telefoon Datum laatste contact met influenzapatiënt Symptomen ontstaan binnen een week na laatste contact met influenzapatiënt

Ja* / Nee * namelijk (wat en wanneer):

Beschrijving van het contact

Naam GGD-medewerker


46

Bijlage XIa - Patiënteninformatie en artseninformatieTamiflu Tamiflu is een oraal middel om influenza te behandelen of te voorkomen bij kinderen en volwassenen. Het behoort tot een groep geneesmiddelen, neuraminidaseremmers genaamd. Tamiflu voorkomt de verspreiding van het virus in het lichaam en helpt zo om het ziekteproces te verkorten óf voorkomen en de symptomen van de influenzavirusinfectie te verlichten. Soorten: Tamiflu 30 mg capsule Verpakkingsinhoud: 10 capsules Patiëntenbijsluiter Samenvatting van de productkenmerken Tamiflu 45 mg capsule Verpakkingsinhoud: 10 capsules Patiëntenbijsluiter Samenvatting van de productkenmerken Tamiflu 75 mg capsules Verpakkingsinhoud: 10 capsules Patiëntenbijsluiter Samenvatting van de productkenmerken Tamiflu 12mg/ml poeder voor orale suspensie Verpakkingsinhoud: 30 gr poeder op te lossen in 52 ml water Patiëntenbijsluiter Samenvatting van de productkenmerken Voor informatie over Tamiflu zie www.roche.nl, onder producten, Tamiflu


47

Bijlage XIII a - Brief gericht aan contact van een van influenza verdachte patiënt Aan de heer/mevrouw Adres

-----------------------------------------------

Onderwerp: Bron- en contactopsporing ‘nieuwe griep’∗ Plaats: Datum: Geachte heer/mevrouw, Door het contactonderzoek van de GGD is gebleken dat u op ------datum----- voor het laatst contact heeft gehad met een persoon die mogelijk besmet is met het nieuwe griepvirus. Dit griepvirus kan een ernstige longontsteking veroorzaken. Besmetting met de ziekte vindt vooral plaats bij contact met patiënten. In een eerder gesprek met een medewerker van de GGD is u dat al verteld. Deze informatie is in de bijgevoegde folder “Contact met een mogelijke grieppatiënt” nog eens op een rij gezet. Ik wil u vragen de folder goed te lezen. Tevens sturen wij u een brief voor uw huisarts. In deze brief wordt uw huisarts geïnformeerd over uw contact met een persoon die mogelijk aan griep lijdt. In de brief staan ook de maatregelen die uw huisarts moet nemen als hij/zij u thuis bezoekt. Het is af te raden wanneer u ziek wordt het spreekuur van uw huisarts te bezoeken. U kunt dan onbedoeld andere patiënten in de wachtkamer besmetten. Heeft u nog vragen, bel dan naar: GGD, infectieziektebestrijding, 050-3674000 (ook buiten kantooruren). Wij vertrouwen erop dat wij u van dienst zijn geweest met deze informatie. Hoogachtend,

∗

Een nieuwe griepvariant wordt meestal genoemd naar de regio waar de eerste clusters worden vastgesteld. In deze bijlage wordt de term ‘nieuwe griep’ gehanteerd.


48

Bijlage XIII b - Informatie voor contact van een van influenza verdachte patiënt N.B. Deze informatie moet worden aangepast aan de kenmerken van het circulerende nieuwe virus en is van toepassing bij mens-op-menstransmissie. U heeft contact gehad met een mogelijke grieppatiënt. U heeft contact gehad met een persoon die mogelijk lijdt aan de ‘nieuwe griep’∗. Deze folder bevat informatie over de nieuwe griep en over wat u moet doen wanneer u klachten krijgt of vragen heeft. Wat is griep? Griep is een besmettelijke ziekte van de luchtwegen die wordt veroorzaakt door een virus (een influenzavirus). Griep komt in Nederland vaak voor. Omdat het virus elk jaar een beetje veranderd kan iemand elk jaar opnieuw griep krijgen. Ook kan het gebeuren dat het virus zoveel verandert dat er als het ware een nieuw virus ontstaat. Wat zijn de klachten die passen bij de nieuwe griep? Meestal begint de ziekte vrij plotseling. Ziekteverschijnselen zijn koorts, koude rillingen, keelpijn, hoofdpijn, spierpijn, hoesten en moeheid. Deze verschijnselen duren enkele dagen tot een week. Na griep kan het enkele weken duren voordat iemand zich weer de oude voelt. Er kan een longontsteking optreden met ernstige ademhalingsproblemen. Bestaat er een medicijn tegen de nieuwe griep? Er bestaat op dit moment geen medicijn ter behandeling van de nieuwe griep. Wel zijn er medicijnen (Tamiflu of Relenza) die de ziekteduur verkorten en wat helpen om complicaties te voorkomen. Deze medicijnen kunnen in sommige gevallen ook preventief gebruikt worden. De griepprik die jaarlijks aan bepaalde groepen mensen door de huisarts wordt gegeven, werkt alleen tegen de belangrijkste virussen van dat jaar. Het beschermt niet tegen het nieuwe virus. Wanneer is iemand besmettelijk? Besmetting van anderen kan plaatsvinden van een dag vóór tot een week ná het begin van de ziekteverschijnselen. Wanneer weet ik of ik besmet ben of niet? Bent u besmet met het nieuwe griepvirus dan duurt het twee tot zeven dagen voordat de klachten optreden. Wanneer u langer dan een week geleden contact had met een grieppatiënt en u heeft geen klachten, dan bent u niet besmet. Wat kan ik nu doen ook al heb ik geen klachten? Houd de hand voor de neus en mond bij hoesten en niezen. Was daarna de handen. Een papieren zakdoekje gebruiken en na eenmalig gebruik weggooien in een afvalbak. Leer kinderen dit ook. Een goed alternatief is het hoesten in de elleboogholte Wat moet ik doen als ik binnen een week na het contact klachten krijg? Krijgt u binnen een week na contact met een mogelijke grieppatiënt de beschreven klachten, dan betekent dat niet per se dat u de nieuwe griep heeft. Bel uw huisarts of de GGD voor overleg. Vertel duidelijk dat u contact heeft gehad met een patiënt die mogelijk griep heeft en wanneer dit contact is geweest. U vermeldt de klachten en wanneer die begonnen zijn. Controleer voor u belt of u koorts heeft! Neem hiervoor een koortsthermometer waarmee u via de anus (poepgaatje) meet. Als u de koorts gemeten hebt met een speciale

∗



49

oorthermometer moet u dit aangeven. Uw huisarts of GGD-arts kijkt dan of nader onderzoek nodig is. Wacht thuis het bezoek van de huisarts of GGD af en beperk ander bezoek. Waar kan ik meer informatie krijgen over de nieuwe griep? Algemene informatie over nieuwe griep kunt u op het internet vinden op de website van het ministerie van VWS: www.minvws.nl. Tijdens kantoortijden kunt u voor informatie ook telefonisch contact opnemen met de GGD, telefoon 050-3674000.


50

Bijlage XIII c - Brief voor huisarts/ziekenhuisarts van contacten van een van influenza verdachte patiënt Aan huisarts:

---------naam------------------------------------straatnaam en nummer---------------postcode en woonplaats------

Betreft: uw patiënt

---------naam------------------------------------geboortedatum---------------------------straatnaam en nummer------------------postcode en woonplaats--------

Datum: Plaats: Onderwerp:

--------------------------------Bron- en contactopsporing bij een mogelijke influenzapatiënt

Geachte dr ---------------------, Door het contactonderzoek van de GGD is gebleken dat uw patiënt de heer/ mevrouw -------------naam-------------- op ------datum-----, contact heeft gehad met een mogelijke influenzapatiënt. Het kan zijn dat uw patiënt binnen een week na dit contact een of meerdere klachten ontwikkelt die kunnen passen bij influenza. Deze klachten zijn: koorts, hoesten en kortademigheid. Dit kan betekenen dat ook uw patiënt mogelijk lijdt aan influenza. Er dienen dan maatregelen ter preventie van verdere verspreiding te worden genomen. Wij verzoeken u contact op te nemen met de GGD, infectieziektebestrijding, 050-3674000. Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met een arts infectieziektebestrijding via de MKA (nummer bekend). Een patiënt met een verdenking op influenza mag niet naar de praktijk komen, maar moet beoordeeld worden tijdens een huisbezoek. Bij een huisbezoek aan een patiënt dient u persoonlijke beschermingsmaatregelen te nemen. Welke maatregelen dat zijn is afhankelijk van de overdraagbaarheid van het nieuwe influenzavirus. Meer informatie over influenza kunt u vinden bij de GGD en op de website van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding, www.infectieziekten.info,. Wij vertrouwen erop dat wij u hiermee voldoende geïnformeerd hebben. Hoogachtend,


51

Bijlage XIII z - Voorbeeldbrief van IZB GGD Groningen naar huisartsen m.b.t. incidentele introductie nieuw humaan influenzavirus Na aanpassing aan actuele situatie Groningen, …… Geachte heer/mevrouw, Bij een infectie met het “normale” Influenzavirus (H1 of H3) in de huisartsenpraktijk is er voor de GGD geen rol weggelegd. Indien er echter sprake is van een antigene shift van het influenzavirus (H1, H3) zal de infectieziektenafdeling van de GGD wel in actie komen. Hierover wil ik u graag nader informeren. De kans dat een influenza pandemie in de provincie Groningen uitbreekt is erg klein. Als er al een pandemie is ontstaan, zullen landelijke draaiboeken en protocollen in werking treden en zal de regie van de aanpak van het probleem landelijk geregisseerd worden (zie ook op www. infectieziekten.info onder het kopje “draaiboeken”, “influenza” of op ….. (andere internetsite waar regionale draaiboek influenzapandemie te vinden is). Ergens in de wereld is een nieuw humaan influenzavirustype opgedoken [aanvullen met actuele informatie]. Het is denkbaar dat zich een patiënt bij u meldt met respiratoire klachten en de mededeling dat hij/zij met een vliegtuig vanuit een gebied waar een nieuw influenzavirus circuleert, in Nederland is aangekomen. [aanvullen met actuele informatie] Doet zich zo’n situatie – mogelijke incidentele introductie van nieuw type influenzavirus- voor in uw praktijk, dan zal de GGD, afdeling infectieziektenbestrijding, een aantal taken uitvoeren: • ondersteuning/voorlichting van de huisarts • voorlichting aan patiënt en huisgenoten over te nemen maatregelen en begeleiding van de patiënt bij het uitvoeren van de infectiepreventiemaatregelen thuis • eventueel afname van een keelneuswat voor de diagnostiek • organisatie van transport van diagnostisch materiaal • bron- en contactonderzoek Om deze taak uit te kunnen voeren wordt u verzocht bij elke verdachte besmetting met een nieuw influenzavirus (zie ook casus definitie NHG-telefoonwijzer, eventueel specificeren) contact op te nemen met de arts infectieziekten van de GGD (tijdens kantoortijden 050-367 40 00, buiten kantoortijden via de MKA, nummer bekend bij de huisartsen). Om verspreiding van het nieuwe influenzavirus te voorkomen dienen patiënten die voldoen aan de casusdefinitie niet op het spreekuur te verschijnen maar thuis te worden bezocht. [Een exacte casus-definitie is afhankelijk van het ziektebeeld zoals zich dat op dat moment in het betreffende land/werelddeel voordoet en dient nog nader gespecificeerd te worden. Nu geldt het volgende:] Mocht u naar aanleiding van deze brief vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met de arts/verpleegkundige algemene infectieziekten GGD Groningen, tel. 050-367 40 00.


52

Bijlage XIV - Routing diagnostiek Landelijke richtlijnen (stroomdiagram)

Richtlijnen diagnostiek nieuwe influenza voor MML Maatregelen bij incidentele introductie humane en aviaire influenza in Nederland 25-11-2005 WHO FASE 31

Klinische symptomen/gegevens bekend NEE2

JA IAZ (koorts >38°C EN hoesten EN/OF keelpijn EN/OF IAZ kortademig), Conjunctivitis of levensbedreigende ziekte zonder duidelijke oorzaak. LET OP aanpassingen case definitie mogelijk. Zie informatie LCI3

Epidemiologisch criterium aanwezig4 NEE

JA

Influenza A Dx MML 5

Possible Case H5N1 NEG

POS WEL Influenza A Uitslag naar aanvrager

1. Melding GGD (via aanvrager) 2. Monster voor A/H5N1 diagnostiek naar RIVM GEEN VIRUSKWEEK INZETTEN NEG

Karakterisering EMC

POS

GEEN Influenza A en/of GEEN A/H5 of A/H7 (Uitslag naar aanvrager)

A/H5 of A/H7 AANGETOOND 1. Melding bij GGD door aanvragende arts 2. Uitslag naar aanvrager 1 2 3 4

5

Pandemic alert, no or limited human-human transmission http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/en/index.html. Eigen risico insleep H5 in laboratorium, indien mogelijk symptomen navragen. http://www.infectieziekten.info Blootstelling aan mogelijk geïnfecteerde vogels http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/updates/en/index.html; http://www.oie.int/downld/AVIAN%20INFLUENZA/A_AI-Asia.htm OF Blootstelling aan patiënt (zie case definities LCI: http://www.infectieziekten.info) Met gevalideerde, sensitieve test (geen rapid test).


53

Richtlijnen diagnostiek nieuwe influenza voor MML Maatregelen bij (incidentele) introductie humane en aviaire influenza in Nederland Datum: WHO FASE 4/51 Geen/beperkte transmissie in NL


JA

Navragen

IAZ (koorts >38°C EN hoesten EN/OF keelpijn EN/OF IAZ kortademig), Conjunctivitis of levensbedreigende ziekte zonder duidelijke oorzaak. LET OP aanpassingen case definitie mogelijk. Zie informatie LCI3

Epidemiologisch criterium aanwezig4 NEE

JA

Influenza A Dx MML5

Possible Case H5N1 NEG

POS WEL Influenza A Uitslag naar aanvrager

1. Melding GGD (via aanvrager) 2. Monster voor A/H5N1 diagnostiek naar RIVM GEEN VIRUSKWEEK INZETTEN NEG

Karakterisering EMC

Validatie protocollen 1 2 3 4

5

POS


A/H5 of A/H7 AANGETOOND 1. Melding bij GGD door aanvragende arts 2. Uitslag naar aanvrager

Pandemic alert, increased human-human transmission http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/en/index.html. Eigen risico insleep H5 in laboratorium, indien mogelijk symptomen navragen. http://www.infectieziekten.info Blootstelling aan patiënt (zie case definities LCI: http://www.infectieziekten.info) OF Blootstelling aan mogelijk geïnfecteerde vogels http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/updates/en/index.html; http://www.oie.int/downld/AVIAN%20INFLUENZA/A_AI-Asia.htm Met gevalideerde, sensitieve test (geen rapid test).


54

Richtlijnen diagnostiek nieuwe influenza voor MML Maatregelen bij uitbraken met pandemisch influenza virus in Nederland


JA

Datum: WHO FASE 61 Pandemie

IAZ (koorts >38°C EN hoesten EN/OF keelpijn EN/OF kortademig), Conjunctivitis of levensbedreigende ziekte zonder duidelijke oorzaak. LET OP aanpassingen case definitie mogelijk. Zie informatie LCI 3

Navragen

Influenza A Dx en/of Influenza A/H5 of A/H7 Dx moleculair MML 4 NEG


1 2 3 4

POS

• Influenza A en/of A/H5 of A/H7, uitslag naar aanvrager • Steekproef positieve monsters naar EMC voor karakterisering • Melding weekstaten (nieuwe keuze) • Surveillance resistentie op RIVM (onderdeel pandemieplan)

Pandemic alert, efficient human-human transmission http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/en/index.html Verhoogd eigen risico H5 in laboratorium, daarom symptomen navragen http://www.infectieziekten.info Met gevalideerde, sensitieve test (geen raoid test). Gevoegelijk mag aangenomen worden dat in pandemische fase alle griep de pandemische griep is en een test voor influenza A voldoet. Door overvloed van patienten mag verwacht worden dat case management vooral op geleide van klinische symptomen zal gebeuren en dat alleen van een subset diagnostiek ingezet zal worden


55

Routing diagnostiek Regio Groningen

IAZ Koorts > 38°C EN één of meer van de volgende symptomen: • Hoesten • Pijnlijke keel • Kortademig Uitslag GGD en huisarts

Epidemiologisch criterium aanwezig?

ja

Melding GGD en afname monster in overleg met huisarts

LVI diagnose PCR

nee Monster naar RIVM en splitsing naar referentielab EMC

Influenza diagnostiek in LVI d.m.v. PCR

Influenza A Hx?

Influenza virus A?

nee

Uitslag naar huisarts

Uitslag naar huisarts GGD en LVI


56

Bijlage XV - Lijst met afkortingen AGZ BAO BSL CDC CIb DDG ELANN FFP GGD GHOR IAZ IFA IGZ LCI LIS MKA MML NIC NHG NVI OMT OOV PCR POG PSHOR RGF RIVM SARS VWA VWS WHO WIP

Algemene gezondheidszorg Bestuurlijk Afstemmingsoverleg Bio Safety Level, veiligheidsclassificatie laboratorium Centers for Disease Control and prevention Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM Doktersdiensten Groningen Eerstelijns Advies Noord Nederland Filtering facepiece Gemeenschappelijke gezondheidsdienst Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Influenza-achtig ziektebeeld Immunofluorescentie assay, laboratoriumdetectietechniek Inspectie voor de Gezondheidszorg Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding Laboratorium Infectieziekten Screening (afdeling RIVM) Meldkamer Ambulancezorg (voorheen CPA) Medisch microbiologisch laboratorium Nationaal Influenza Centrum Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands Vaccin Instituut Outbreak Management Team Openbare orde en veiligheid Polymerase Chain Reaction Preventieve openbare gezondheidszorg Psychosociale Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Regionaal Geneeskundig Functionaris Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Severe acute respiratoir syndrome Voedsel en Waren Autoriteit Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport World Health Organization Werkgroep Infectiepreventie


57

Regionaal draaiboek Influenzapandemie

Recommend Documents