Reforma zdravotnictví a etika Kvìtoslav ŠIPR
Otázky péèe o zdraví se bezprostøednì dotýkají každého z nás. Již proto jsme zpravidla ochotni vyjádøit svùj názor, hovoøí-li se o zdravotnictví. Vyjadøujeme se èasto kriticky a nejde jen o èeskou specialitu. Pravdìpodobnì na svìtì neexistuje zdravotnický systém, ke kterému by lidé nemìli závažné a oprávnìné pøipomínky. Pozice ministra zdravotnictví není nikde pøíliš pevná. Sotva se však kde bìhem posledních dvaceti let v èele rezortu vystøídalo tolik osobností jako právì u nás. Také døívìjší ministøi slibovali zmìnit zdravotnický systém. Tomáš Julínek se však s reformou zdravotnictví ztotožnil natolik, že s jejím úspìchem èi neúspìchem bývá spojován jeho celý další politický osud.
nosti a provázanosti na jiné oblasti. Nelze ovšem pøehlédnout, že síly stojící v opozici vždy budou naklonìny pøedkládané návrhy odmítat již jen proto, že úspìch zmìn by pøinesl podporu politickým uskupením, která stála u jejich zrodu. Platí ovšem, že úspìch i neúspìch zdravotnické reformy pocítí pøedevším široká veøejnost. Z ministerstva zdravotnictví jsme zpoèátku slyšeli, že úspìšná mùže být pouze reforma uskuteèòovaná komplexnì, a to podle balíku sedmi zákonù. Pozdìji se hovoøilo již jen o šesti zákonech a nakonec v polovinì èervna ministr zdravotnictví ohlásil, že „v první vlnì“ budou projednány návrhy jen tøí zákonù: zákona o zdravotnických službách, o specifických službách a o záchranné službì. Teprve pozdìji mají pøijít na øadu návrhy zákonù o veøejném zdravotním pojištìní, univerzitních nemocnicích a o transformaci zdravotních pojišoven. Je zøejmé, že byla zvolena cesta nejmenšího odporu. V dokumentu Reforma zdravotnictví pro Èeskou republiku v Evropì 21. století, který vypracovalo a na internetu zveøejnilo obèanské sdružení Reforma zdravotnictví – forum (na jeho založení se významnì podílel právì Tomáš Julínek), se za rozhodující považuje reforma financování zdravotnictví.1 Ovšem zaèátkem èervence 2008 byla
Co se vlastnì má reformovat? Souèasná vládní garnitura proklamovala provedení øady zásadních reforem a zmìna poskytování péèe o zdraví má být jen jednou z nich. To by mìlo být výhodné z hlediska návazProf. MUDr. Kvìtoslav Šipr, CSc., vyuèuje bioetiku a praktické lékaøství na Univerzitì Palackého v Olomouci. 23
ministerstvùm vlády ÈR pøedložena paragrafová znìní zákonù, která mají charakter pøevážnì odborný a nìkteré z nich pøinášejí významné zmìny v oblasti etické. Financí se tedy týkají témìø jen „regulaèní poplatky“, které ovšem pacienti hradí již od 1. 1. 2008.2
zabezpeèení seniorù a rodin s dìtmi na pøimìøené úrovni (zatím jsme tomu bohužel daleko), potom nebude tøeba diskutovat o hranici, od které se poplatky ve zdravotnictví nevyžadují. Pøedstavitelé zdravotnictví tvrdí, že zavedení regulaèních poplatkù pøineslo úspìchy. Díky jim do zdravotnictví za rok pøibudou tøi až ètyøi miliardy korun a již nyní se výraznì snížil poèet pacientù navštìvujících lékaøe. V Èeské republice i v ostatních postkomunistických zemích vyhledávají lidé lékaøe èastìji než v jiných zemích. Lze však pokles návštìv u lékaøe pøedkládat jako úspìch? Autoøi zdravotnické reformy stanovili za její cíl zvýšení dostupnosti a zvýšení kvality péèe o zdraví. Pokles poètu návštìv pacientù u lékaøe mùže vést ke zlepšení zdravotního stavu obyvatel, skuteèný efekt však mùže být také zcela opaèný. Zlepšení péèe o zdraví je nutno teprve dokázat. Spoluúèast nemocného na úhradì zdravotnické péèe nepochybnì mùže mít výchovný úèinek, v konkrétních pøípadech však také své záporné dùsledky. Ty by mìly být pøedvídány a minimalizovány. Teprve po úmrtí bezdomovce u bran olomoucké fakultní nemocnice bylo rozhodnuto zajistit ve mìstì lékaøskou péèi dostupnou i pro ty, kteøí chápou regulaèní poplatek jako zábranu pro vyžádání potøebné péèe.3 „Regulaèními“ jsou bohužel nìkdy nazývány i poplatky, které nic nere-
Regulaèní poplatky Málokdo se zbavuje svých finanèních prostøedkù s nadšením. Málokterý uživatel zdravotní péèe je nadšen povinností hradit regulaèní poplatky. Od 1. ledna 2008 za návštìvu lékaøe a za vyzvednutí pøedepsaného léku u nás platíme 30 Kè, den hospitalizace pøijde na 60 Kè a pacient ošetøený pøi pohotovostní službì uhradí 90 Kè. Jde o èástky pøijatelné? Záleží na úhlu pohledu. Výše vybíraných poplatkù je nepochybnì srovnatelná s úhradou vyžadovanou v nìkterých jiných zemích, napø. v sousedním Rakousku. Nìkteøí reprezentanti Èeské lékaøské komory srovnávali poplatky u lékaøe s platbou na veøejné toaletì. U chronicky nemocného dùchodce však jde o výdaje nezanedbatelné a rozpoèet rodiny s více dìtmi mùže být celkovì uhrazenou èástkou zatížen podstatnì. Chyba zøejmì nespoèívá v samotných regulaèních poplatcích, ale v nedostateèné provázanosti reformy zdravotnictví s reformou sociální péèe. Každý izolovaný krok ohrožuje sociálnì slabé a diskredituje zavedené opatøení i autora reformy. Bude-li 1 2
http://www.reformazdravotnictvi.cz/content/files/cz/Reforma/1_Publikace/CZ_publikace.pdf Novelizace zákona o zdravotním pojištìní zákonem è. 261/2007 Sb., o stabilizaci veøejných rozpoètù.
24
úèinkù je pøitom možno oèkovací látku podat nejdøíve za 36 hodin po porodu. Jak se mùže projevit vliv „regulaèního poplatku“, jestliže dobu hospitalizace urèuje stát? Prostøednictvím poplatkù za hospitalizaci matky s novorozencem do našeho zdravotnictví každoroènì pøiteèe pøibližnì 30 milionù korun. Výdaje spojené s pøíchodem dítìte do rodiny jsou tak vysoké, že se stížnosti na údajnou „regulaci“ nevyskytují, a tedy ani neøeší. Pøekvapuje, že si nesmyslného naøízení nevšimli ani politici, kteøí zavedení poplatkù kritizují. Výhrada svìdomí a zákon o zdravotnických službách Podle návrhu paragrafového znìní zákona o zdravotnických službách a podmínkách jejich poskytování má zdravotnický pracovník právo „odmítnout poskytnutí odborné zdravotní péèe pacientovi v pøípadì, že by její poskytnutí odporovalo jeho etickému pøesvìdèení a svìdomí“.4 Jde o ustanovení nesmírnì moudré, které je ovšem jen v plném souladu s Listinou základních práv a svobod, která je souèástí ústavního poøádku Èeské republiky.5 Za opovážlivé je však tøeba považovat znìní § 42, odst. 13, podle kterého poskytovatel péèe o zdraví je
Patøí-li schopnost pøizpùsobovat svá rozhodnutí mìnící se situaci k nejdùležitìjším vlastnostem politika, sotvakdo mùže Tomáši Julínkovi konkurovat.
gulují a regulovat nemohou. Za odborné pochybení je nepochybnì tøeba považovat vyžadování „regulaèního“ poplatku za hospitalizaci novorozence a jeho matky. Podle celostátnì platného naøízení je totiž dovoleno ukonèit hospitalizaci novorozence a jeho matky teprve po oèkování dítìte proti tuberkulóze. Pro riziko nežádoucích 3
4 5
Ordinaci pro bezdomovce zøídila v Azylovém domì Arcidiecézní charita Olomouc a pracuje v ní zkušený praktický lékaø MUDr. Libor Kvapil, který je též vedoucím Centra výuky praktického lékaøství Lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. § 45 citovaného návrhu. Viz Ústavní zákon è. 2/1993 Sb. o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako souèásti ústavního poøádku ÈR. Èl. 15 odst. 1: „Svoboda myšlení, svìdomí a náboženského vyznání je zaruèena.“ Tamtéž èl. 3 odst. 3: „Nikomu nesmí být zpùsobena újma na právech pro uplatòování jeho základních práv a svobod.“
25
povinen pacientovi „zajistit“ jiného poskytovatele, jestliže odmítne poskytnout zdravotní službu, která by byla v rozporu s jeho etickým pøesvìdèením a svìdomím.6 Ukládání povinnosti zajistit uskuteènìní výkonu, který lékaø nebo jiný zdravotnický pracovník sám pro výhradu svìdomí odmítl provést, je v pøímém rozporu se smyslem i znìním Listiny základních práv a svobod. Do textu zákona by naopak bylo tøeba zaøadit ustanovení, že odmítnutí výkonu odporujícího svìdomí nesmí být dùvodem pro diskriminaci a zpùsobení újmy. Jak mohu po druhém požadovat uskuteènìní výkonu, se kterým nesouhlasím a který se pøíèí mému svìdomí? Podle pøedloženého návrhu by napøíklad vìøící gynekolog, který odmítá pøímou spolupráci pøi provádìní umìlých potratù, byl povinen pøesvìdèit svého kolegu k tomu, aby vykonal právì to, co on sám považuje za morálnì nepøijatelné. V podobné, a snad ještì prekérnìjší situaci by byla napø. církevní nemocnice, které by pøipadla povinnost tøeba pro zmiòované umìlé potraty získat jiné zdravotnické zaøízení. Pacient má pøece právo obrátit se na kteréhokoli poskytovatele a k zajištìní dostupnosti péèe o zdraví nepochybnì postaèí poskytnutí adresy (adres) jiných zdravotnických zaøízení pøíslušné odbornosti. 6
Specifické zdravotní služby Specifickým znakem služeb obsažených v zákonì o specifických zdravotních službách je nejpravdìpodobnìji skuteènost, že se nepodaøilo zaøadit je jinam. Tìžko hledat jiný charakteristický spoleèný rys. V Dùvodové zprávì ministerstva zdravotnictví k paragrafovému znìní návrhu zákona o specifických zdravotních službách se pøipouští, že jde o „úkony, které výraznì zasahují do integrity lidského jedince a ve vìtšinì pøípadù jsou nevratné“. Do paragrafového znìní návrhu zákona o specifických zdravotních službách bylo ve srovnání s døívìjším vìcným zámìrem zaøazeno ménì eticky problematických ustanovení. Pracovníci ministerstva zøejmì naslouchají hlasùm partnerù i oponentù, a také protestùm, které zaznìly od morálních autorit. Stále však zùstává sporné, nakolik témata zahrnutá do zákona skuteènì souvisejí se smyslem zdravotnické reformy. Jde pøedevším o úkony nejvíce ohrožující integritu lidské bytosti, totiž o umìlé oplodnìní, umìlé potraty, sterilizaci, kastraci a zmìnu pohlaví. Umìlé oplodnìní Právní úprava asistované reprodukce byla legislativnì ošetøena pøed dvìma lety7 a je s podivem, že se její zmìna navrhuje tak brzo. Nejzávaž-
Text § 42 Odst. 13 návrhu zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování: „Poskytovatel mùže odmítnout poskytnout pacientovi konkrétní zdravotní služby tehdy, bylo-li by jejich poskytnutí v rozporu s jeho etickým pøesvìdèením a svìdomím. V tom pøípadì musí zajistit pacientovi jiného poskytovatele. Poskytovatel nemùže odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi, pokud by došlo k ohrožení jeho života nebo vážnému poškození jeho zdraví.“
26
nìjší novinku vìcného zámìru – možnost umìlého oplodnìní žen žijících bez partnera – naštìstí v paragrafovém znìní nenajdeme. Zato zùstala možnost likvidovat embrya i bez souhlasu neplodného páru.8 Novinkou má být sledování procenta „úspìšnosti“ umìlého oplodnìní a jeho využití jako kritéria pro rozhodnutí, zda døíve vydané oprávnìní provádìt umìlé oplodnìní bude ponecháno nebo odebráno. Avizované opatøení by se jistì mohlo chápat jako projev snahy o kvalitu a efektivitu. Rychlý rùst poètu center asistované reprodukce nepochybnì svìdèí o finanèní atraktivitì této služby. Již dnes se ovšem zjišují pøípady, kdy pokus o fertilizaci in vitro probìhl neúspìšnì a žena pak poèala pøi používání metody pøirozeného plánování rodièovství. Není pravdìpodobné, že obava z možného odebrání licence povede k tomu, že do programu fertilizace in vitro budou ještì èastìji zaøazovány ženy, u kterých je znaèná nadìje na úspìch metody umìlého oplodnìní, které by však mohly otìhotnìt také po poskytnutí pøesnìjších informací o pøirozeném plánování rodièovství. Existuje objektivní kritérium „malé pravdìpodobnosti“, že by žena mohla otìhotnìt jinak než umìlým oplodnìním? V etických diskusích k pøedloženému vìcnému zámìru zákona se volalo po taxativním vymezení nej7
8
9
vyššího poètu embryí, která by bylo dovoleno vytváøet pøi fertilizaci in vitro. A také po urèení nejvyššího kalendáøního vìku, do kterého lze u ženy umìlé oplodnìní uskuteèòovat. První požadavek je odùvodnìn snahou omezit vznik víceèetných tìhotenství i nabídky „selektivního“ potratu. V druhém pøípadì se uplatòuje pøedevším ohled na zájmy dítìte: úkolem ženy není jen dítì porodit, ale také je vychovat a o nì peèovat. Zmiòovaná opatøení byla v mnoha státech do legislativy zaøazena, v pøedloženém návrhu ovšem chybí. Produkce „pøebyteèných“ embryí vytváøí také tlak na jejich využívání pro pokusy, pøípadnì „rozebrání na náhradní díly“9 a pro vytváøení linií embryonálních kmenových bunìk. Návrh zákona ztìžuje a v nìkterých pøípadech znemožòuje, aby dítì poèaté pøi umìlém oplodnìní mohlo úèinnì uplatnit právo znát své rodièe. Pøi zvyšujícím se poètu umìlých oplodnìní není anonymní dárcovství zárodeèných bunìk jen otázkou etiky, ale pøináší také rizika z hlediska budoucí volby partnera pro manželství. Umìlé ukonèení tìhotenství Navrhovaný zákon upouští od používání eufemismu „umìlé pøerušení tìhotenství“ a pøizpùsobuje terminologii mezinárodním zvyklostem, v anglosaském svìtì se hovoøí
Zákon è. 227 ze dne 26. dubna 2006 o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buòkách a souvisejících èinnostech a o zmìnì nìkterých souvisejících zákonù. Podle § 7 návrhu zákona poskytovatel „zajistí ukonèení skladování zmrazených embryí“, pokud po uplynutí desetileté lhùty skladování embryí „nereaguje neplodný pár na opakované písemné výzvy poskytovatele k vyjádøení o dalším uchování embryí“. Srov. VÁCHA J.: Embrya na náhradní díly? Scripta bioethica 4, 2004, è. 1, s. 14-20.
27
o „pregnancy termination“. Termín „umìlé ukonèení tìhotenství“ se má stát oficiálním oznaèením umìlého potratu. Bohužel, používání pøesnìjšího názvu je snad jedinou výhodou nové legislativní úpravy. A to je žalostnì málo. Zákon è. 66 z roku 1986 je nahrazen krátkým textem o rozsahu tøí paragrafù. Pøedpisy u nás dosud platné již nyní patøí k nebenevolentnìjším pøinejmenším v rámci Evropy, navrhované znìní je pøitom dále rozvolòuje. Byla zrušena povinnost po provedení potratu u dívky ve vìku od 16 do 18 let alespoò dodateènì informovat jejího zákonného zástupce. Naopak u dívky mladší 16 let by mìlo být možno tìhotenství umìle ukonèit „na základì písemné žádosti zákonného zástupce“,10 k mínìní samotného dìvèete se tedy pøihlížet nemusí. Podobné ustanovení má platit u žen zbavených zpùsobilosti k právním úkonùm.
neurèuje žádnou hranici trvání tìhotenství, umìlý potrat je tedy možno provádìt až do dne porodu. Neonatologové pøitom doporuèují, aby resuscitaèní péèe byla poskytována nyní již dìtem narozeným ve 22. týdnu tìhotenství. Nezní to radostnì, ale životaschopné dítì mùže dnes pøijít na svìt nejen porodem, ale také umìlým potratem. Nadìje na uchování jeho života je ovšem nízká. Každé uvolnìní potratových pøedpisù vede k vzestupu jejich poètu. Uplatòuje se pøedevším vliv psychologický: co zákon dovoluje, je dobré. Pøi pøípravì dosud platného potratového zákona se pøipouštìlo, že se zmìnou legislativy se poèet umìlých potratù ponìkud zvýší, odhady hovoøily o pøibližnì sedmi procentech. Skuteènost však pøedèila všechna oèekávání. V rozmezí dvou let se poèet umìlých potratù zvýšil o 34 procent a v roce 1988 bylo provedeno 110 031 umìlých „pøerušení“ tìhotenství, nejvíce v historii èeských zemí a jejich pozvolný pokles bývá srovnáván právì s touto hodnotou. V roce 2007 se ovšem poèet vykazovaných umìlých pøerušení tìhotenství mírnì zvýšil a po pøípadném pøijetí pøipravovaného zákona lze poèítat s jeho dalším rùstem.
Cizinkám, které se u nás zdržují pouze pøechodnì, je zatím dovoleno provádìt umìlé potraty jen ze zdravotních dùvodù. Bude-li pøijato navrhované znìní zákona o zdravotních specifických službách, zmiòované omezení bude zrušeno. Tak se vytvoøí mimoøádnì pøíznivé podmínky pro rozvoj potratové turistiky, vždy pøedpisy o provádìní umìlých potratù platné v Èeské republice patøí již nyní mezi nejshovívavìjší nejen ve støední Evropì. Návrh zákona bohužel pro ukonèení tìhotenství ze zdravotních dùvodù 10
Sterilizace Návrh na povolení sterilizace z jiných než zdravotních dùvodù je natolik pøekvapivý, že dokonce unikl pozornosti vìtšiny jeho kritikù. Paragrafové znìní návrhu zákona pøitom stanoví jen dvì podmínky pro
§ 13 citovaného návrhu.
28
povolení sterilizace z jiného než zdravotního dùvodu: podání písemné žádosti a vìk nad 18 let. Osoba žádající o sterilizaci tedy nepotøebuje uvádìt žádný dùvod provedení zákroku. Oproti stávajícím pøedpisùm jde o radikální zmìnu, nebo dosud jsou podmínky pro provedení sterilizace pøesnì a pøísnì vymezeny. Za zvláštì závažné je tøeba považovat možnost provádìt sterilizaci u nezletilých a u osob zbavených zpùsobilosti k právním úkonùm. V tìchto pøípadech se sice požadují dùvody zdravotní, avšak bez jejich pøesnìjšího vymezení. Vyžaduje se souhlas soudu a kladné stanovisko odborné komise, kterou ovšem ustavuje poskytovatel – tedy zdravotnické zaøízení, které má sterilizaci provést.
které by zpùsobil „trýznivý a stálý pocit opaèné pohlavní pøíslušnosti“ jedince dìtského vìku. Snad mùžeme doufat ve zdravý rozum vìtšiny našich zákonodárcù. Zodpovìdnost za zøízení a provoz odborných komisí posuzujících provádìní sterilizace, kastrace i zmìny pohlaví pøesouvá návrh zákona na poskytovatele. Není však jasné, jak by byla zajištìna nezávislost rozhodování komise u zákrokù, které mají poskytovateli pøinést finanèní prospìch. Celkový pohled Snad jen u zákona o záchranné službì se hlasy politikù, odborníkù i široké veøejnosti shodují na jeho potøebnosti i vhodnosti jeho znìní. Nejvýraznìjším dosud realizovaným krokem ke zmìnì systému financování èeského zdravotnictví je zavedení „regulaèních“ poplatkù. Nepochybnì trpí dìtskými nemocemi, hlavním problémem se však stalo jejich zavedení bez náležité kompenzace jejich negativního vlivu na rozhodování sociálnì slabších vrstev populace. O vhodnosti jít zvolenou cestou však nelze pochybovat. Návrh zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování by mìl významnì ovlivnit èinnost pracovníkù ve zdravotnictví. Krokem správným smìrem je pøiznání práva zdravotnického pracovníka i poskytovatele odmítnout výkon odporující svìdomí. Je však zarážející,
Kastrace a zmìna pohlaví transsexuálních pacientù Jde o hluboké zásahy do integrity èlovìka, do návrhu naštìstí nebyla zahrnuta možnost ovlivòovat pohlavní vývoj dítìte podáváním hormonálních pøípravkù ještì pøed pubertou, jak nìkteøí požadují.11 Je tøeba mít na zøeteli, že transsexualita je definována jako sexuální deviace charakterizovaná inverzní sexuální identifikací,12 a intenzita ztotožnìní s mužskou èi ženskou rolí se s vìkem mìní. Rozhodnutí pro zmìnu tìlesného pohlaví dítìte pøed pubertou by mohlo být spíše projevem pøání rodièù mít syna èi dceru než tìžkostí, 11
12
HYMPL, Josef. Stehlíková chce léky pro mladé transsexuály. Lidové noviny, 18. 7. 2008, s. 1 a 2. ZVÌØINA, J. Sexuologie. Brno: Akademické nakladatelství, 2003, s. 135.
29
že poskytovatel péèe by mìl sám sehnat nìkoho jiného, kdo provede výkon, se kterým on sám nesouhlasí. Mohu se zbavit morální odpovìdnosti za špatný èin, jestliže k jeho vykonání pøimìji nìkoho jiného? Mùže mi obezlièku naøídit stát? A bude vùbec platné ustanovení odporující Listinì základních práv a svobod, která byla zaøazena do ústavního poøádku Èeské republiky? Ministerstvo zdravotnictví se pøizpùsobilo skuteènosti, že chybí odvaha i síla pøipravit a prosadit celý souhrn døíve ohlášených zákonù zdravotnické reformy. Nepochybnì ke škodì vìci nebyl pøedložen návrh zákona o veøejném zdravotnictví, který by stanovil, na co má èeský obèan nárok z veøejného zdravotního pojištìní. Na pozdìjší dobu bylo odsunuto zveøejnìní návrhu zákona na privatizaci zdravotních pojišoven. A teprve v poslední øadì se má projednávat zákon o transformaci univerzitních nemocnic. Rozhodnost vyjádøení konference rektorù i vystoupení studentù zøejmì zapùsobilo. Nepodaøilo se pøedjednat širší podporu pro zákony, které mìly
rozhodujícím zpùsobem zmìnit financování zdravotnictví, a tak zvýšit dostupnost i kvalitu péèe o zdraví. Ministerstvo zdravotnictví se proto rozhodlo pøedložit vládì alespoò zákony, u kterých neoèekává závažnìjší námitky ekonomického charakteru, a ostatní pøipomínky považuje za ménì podstatné. Nìkterá ustanovení zahrnutá zejména do návrhu zákona o specifických zdravotních službách jsou však v rozporu s respektem k dùstojnosti každé lidské bytosti a požadavkem chránit lidský život od jeho poèetí. Nejzávažnìjší skuteèností je vytváøení legislativního rámce pro další zvyšování poètu umìlých potratù, reforma zdravotnictví by se nepochybnì dala uskuteèòovat i bez tohoto opatøení. Èlenové vlády i parlamentu, kteøí deklarují svou podporu ochranì lidského života, budou nuceni bedlivì vážit svùj další postup. O udržení kreditu rozhodne nejen zpùsob hlasování, ale také podpora seskupení, která pøedložení zákonu a pøijetí legislativních zmìn umožnila. Riziko je nezanedbatelné.
30
