REFERAT PERAWAKAN PENDEK
Disusun Oleh : Galih Arief Harimurti FK YARSI 1102011110 Zulfa Vinanta FK YARSI Pembimbing : dr. Bara
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANAK RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa. Atas rahmat dan ridho-NYA penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul “Perawakan Pendek”. Referat yang berjudul “ Perawakan pendek ini ” ini bertujuan untuk mengetahui tentang kelainan dan mengenali tanda-tanda terjadinya sinusitis secara lebih luas melalui definisi, klasifikasi, etiologi, epidemiologi, gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, dan pencegahan. Penyusun menyadari dalam penulisan referat ini masih banyak kekurangan dan masih banyak yang perlu diperbaiki. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan saran dan kritik yangmembangun guna menambah ilmu dan pengetahuan penyusun dalam ruang lingkup IlmuTelinga, Hidung dan Tenggorokan, khususnya yang berhubungan dengan referat ini. Tak lupa penyusun ucapkan terima kasih pada seluruh pembimbing di Departemen Anak RS Moh Ridwan Meuraksa Jakarta, atas ilmu dan bimbingannya selama ini, khususnya kepada dr. Bara, SpA. selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini.Semoga referat ini bermanfaat bagi para pembaca.
BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Penelitian tentang pertumbuhan dan perkembangan anak, baru dimulai lebih dari 270 tahun yang lalu sejak publikasi buku tentang pertumbuhan yang di tulis oleh Johann Augustin Stoelller (1729) dengan judul Wachstum der Menschen in die Lange, dalam buku ini tidak memuat ukuran-ukuran antropometri. Penelitian tentang pertumbuhan yang sebenarnya baru dilaporkan pertama kali beberapa tahun setelah itu dalam sebuah tesis doktoral oleh Christian Freidrich Jampert (1754). Jampert mengukur dan mencatat tinggi badan, berat badan, dan dimensi lain pada anak lakilaki dan perempuan di Royal Orphange Berlin dalam rangka menyelesaikan penelitian belah lintang tentang pertumbuhan. Count Philibert Gueneau de Montebeillard (17591777) melakukan penelitian longitudinal yang pertama pada tinggi badan dengan mencatat tinggi badan anak laki-lakinya sejak lahir sampai usia 18 tahun. Catatan ini digunakan secara luas dan dijadikan rujukan selama beberapa tahun. Sampai akhir abad 19, buku teks pediatri hanya sedikit yang membahas tentang pertumbuhan. Penelitian klinis tentang pertumbuhan semakin berkembang setelah diperkenalkan endokrinologi pediatri sebagai salah satu sub spesialisasi dan diketahui tentang defisiensi hormon pertumbuhan (GH). Perawakan pendek menyebabkan kekhawatiran pada orang tua, anak atau dokter anak yang merawatnya, apalagi dengan.adanya pendapat yang menyatakan anak tinggi lebih baik, menyebabkan efek psikososial dan diskriminasi pada anak pendek, tingkat keparahan tergantung pada derajat pendek seseorang dan tingkat toleransi sosial budaya setempat. Badan yang tinggi dikaitkan dengan keberhasilan dalam berbagai hal, sebagai contoh besar gaji dan penerimaan tenaga kerja, besar polis asuransi jiwa, dan adat yang menganggap bahwa laki-laki harus selalu lebih tinggi dari pasangannya. Pada sebuah penelitian di Swedia, dilakukan evaluasi pada semua laki-laki yang lahir pada tahun 1976 dan menjalani wajib militer pada tahun 1994, kecuali pada laki-laki dengan penyakit yang mempengaruhi pertumbuhan dan data tidak lengkap (populasi subjek 32.887). Dari data tersebut didapatkan bahwa pada laki-laki yang tinggi badannya dibawah -2 SD: (1) lebih banyak menderita gangguan psikiatrik dan muskuloskeletal, (2) lebih sering mengalami instabilitas
psikologis dan kurang cocok untuk menjadi pemimpin dan (3) skor intelegensia dan penilaian fungsi psikologis selama stress mental lebih rendah. Bagaimanapun juga perawakan pendek menyebabkan implikasi medik lebih besar dibanding aspek psikososialnya, karena pertumbuhan merupakan tanda yang paling sensitif pada anak, walaupun bersifat tidak spesifik. Diagnosis bandingnya sangat luas. Dilihat dari aspek lainnya, perawakan pendek seringkali merupakan tanda yang pertama bahkan satu-satunya tanda yang muncul dari berbagai problem medis yang mendasari. Pengenalan, menentukan diagnosis dan terapi dari masalah medis yang mendasarinya secara tepat merupakan hal yang sangat penting bagi anak.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. 1 DEFINISI DAN KLASIFIKASI Disebut perawakan pendek bila tinggi badan kurang dari -2 SD ( < persentil ke 3) sesuai usia dan jenis kelamin anak, populasi normal sebagai rujukan. Termasuk ini “Dwarfisme” merupakan perawakan pendek yang parah, tinggi badan kurang dari -3 SD. “Midgets” adalah perawakan pendek dengan proporsi fisik normal.
Perawakan pendek, dapat juga didefinisikan tinggi badan kurang dari -2 SD dibawah tinggi badan target kedua orang tuanya (midparental height). Sehingga anak dengan tinggi badan pada persentil ke 25 sesuai usia dan jenis kelaminnya, kemungkinan klinis perawakan pendek bila potensi genetiknya pada persentil ke 90. Atau dikatakan pendek bila perlambatan laju pertumbuhan abnormal. Pada usia 3 tahun sampai pubertas, bila rata-rata laju pertumbuhan kurang dari 5 cm / tahun, maka harus mendapat perhatian. Atau bila perlambatan kecepatan pertumbuhan terjadi penurunan memotong kanal rentang persentil grafik pertumbuhan. Keadaan ini terutama terjadi pada usia lebih dari 18 bulan. Sebelum usia 18 bulan, bayi mengalami perubahan dari ukuran saat lahir, hal ini sangat dipengaruhi oleh faktor ekstrinsik (kehamilan yang sehat, kecukupan perfusi plasenta, kesehatan ibu hamil), menuju kurva intrinsiknya sendiri yang akan diikuti sampai dewasa. Bilamana seorang anak memenuhi salah satu kriteria diatas (lihat kotak 1), maka harus segera di lakukan investigasi.
2. ETIOLOGI Faktor keturunan Familial Short Stature (FSS), perawakan pendek disebabkan faktor keturunan. Anak mengikuti kurva pertumbuhan pendek tetapi mempunyai kecepatan pertumbuhan normal dan umur tulang normal; kurva pertumbuhannya sejajar dengan kurva normal dan tinggi badan akhir sesuai dengan tinggi midparental. Pemeriksaan laboratorium, semuanya dalam batas normal.
Constitutional growth delay (CGD). Maturasi tulang terlambat dibanding usia kronologik tetapi semuanya dalam batas normal. Dibanding teman sebaya dengan usia kronologik sama, relatif pendek. Ketertinggalan ini paling menonjol pada masa prapubertas, teman sebayanya sudah memasuki pubertas dan mengalami tumbuh kejar pubertas, anak ini masih dalam kecepatan pertumbuhan prapubertas yang lambat. Pada kasus yang lebih parah terjadi sedikit deselerasi pertumbuhan sebelum timbul pubertas. Akan tetapi, pada saat teman lainnya telah selesai pubertas dan lempeng pertumbuhannya telah menutup, anak ini terus tumbuh dan mencapai tinggi badan dewasa sesuai dengan tinggi badan midparental. Kadang CGD tumpang tindih dengan FSS, sehingga anak ini tinggi badannya tetap sangat pendek.
Penyebab non organik Penyebabnya ekstrinsik, antara lain faktor lingkungan-sosial dan nutrisi. Faktor psikososial disebabkan oleh penyiksaan, penelantaran dan deprivasi emosional, yang menyebabkan gangguan pemenuhan intake dan atau depresif, beberapa anak mengalami defisiensi sementara GH atau hormon hipofisis anterior lain. Terapi utamanya adalah menghindarkan anak dari lingkungan yang berbahaya dan menempatkan pada panti asuhan atau rumah sakit; biasanya setelah itu akan terjadi kejar tumbuh tanpa perlu terapi hormonal.
Asupan nutrisi kurang, merupakan penyebab utama perawakan pendek di seluruh dunia. Defisiensi nutrisi berat terlihat jelas, misalnya kwashiorkor, tetapi pada sebagian besar kasus kelainannya ringan. Asupan nutrisi suboptimal disebabkan ketidaktahuan kebutuhan nutrisi secara benar (misal: memberikan sari buah berlebihan, susu formula terlalu encer, atau diet yang sangat tidak seimbang akibat kepercayaan tertentu), teknik pemberian makan yang tidak benar, atau akibat gangguan dinamika pemberian makan (kepercayaan yang dihubungkan dengan kelainan lain). Fima Lifshitz dkk (1980), menyatakan adanya ketakutan pada obesitas dan hiperkolesterolemia sebagai penyebab spesifik kekurangan asupan nutrisi. Dengan merebaknya epidemi obesitas diantara penduduk Amerika serta pemberitaan media yang menekankan kecantikan pada tubuh yang langsing, maka beberapa orang tua membatasi asupan makanan anak; akibat ketakutan pada asupan diet berlebihan tanpa menyadari anak mereka kekurangan nutrisi untuk pertumbuhan normal. Jika anak sudah cukup dewasa maka mereka sendiri akan membatasi asupan makanan, kadang-kadang tanpa sepengetahuan orang tua. Tanda telah terjadi gagal tumbuh dan kekurangan nutrisi adalah turunnya kurva berat badan yang terjadi sebelum penurunan kurva tinggi badan. Pemberian nutrisi yang adekuat dapat mengembalikan kejar tumbuh berat badan dan tinggi badan. Perawakan pendek dapat juga disebabkan oleh defisiensi mikronutrien tertentu. Penyebab paling sering adalah defisiensi zat besi dan seng. Anemia mikrositik dan akrodermatitis enterohepatika merupakan penyakit yang sering muncul akibat defisiensi zat tersebut namun tidak selalu berhubungan dengan perawakan pendek. Modifikasi diet dan pemberian suplementasi mikronutrien dapat mengkoreksi masalah ini. Penyebab intrinsik Sebagian besar anak yang lahir SGA mengalami kejar tumbuh postnatal dan tinggi badannya normal saat dewasa, tetapi kira-kira 10% diantaranya tidak mengalami kejar tumbuh. Kelompok ini masih tetap pendek (tinggi kurang dari -2 SD) dan cenderung mempunyai nafsu makan rendah, badan kurus, akselerasi maturasi tulang sejak masa mid childhood, pubertas relatif lebih awal, dan insiden intoleransi karbohidrat meningkat. Dengan terapi GH menunjukkan perbaikan skor SD tinggi badan, meskipun anak tersebut tidak menderita defisiensi GH. Sehingga FDA
merekomendasikan terapi GH pada anak SGA yang gagal mengalami kejar tumbuh pada usia 2 tahun. Perawakan pendek juga dapat terjadi sebagai akibat dari beberapa sindroma genetik. Sangat penting memasukkan data pertumbuhan anak pada kurva pertumbuhan sesuai sindroma yang dideritanya, dengan memakai kurva yang tepat kita dapat meperkirakan tinggi badan dewasa, selain itu bila terjadi penurunan pertumbuhan pada kurva dapat secara dini mengidentifikasi masalah kesehatan yang mendasari. Sebagai contoh, anak dengan trisomi 21 menderita perawakan pendek akibat sindroma Down. (lihat gambar 1 dan 2). Angka kejadian tiroiditis pada anak tersebut lebih tinggi. Bila anak tersebut terus diikuti pertumbuhannya menggunakan kurva populasi umum maka dokter anak akan melihat bahwa anak tersebut tumbuh “dibawah kurva”. Jika anak yang sama data pertumbuhannya dimasukkan dalam kurva sindroma Down maka terlihat jelas bahwa anak tersebut turun dibawah persentil. Grafik tersebut dapat menjadi petunjuk bahwa anak ini menderita tiroiditis, karena fenotip hipotiroidisme dan sindroma Down saling tumpang tindih.
Sindroma Turner merupakan sindroma genetik dengan ciri gangguan pertumbuhan akibat gangguan perkembangan tulang postnatal dan tidak ada tumbuh kejar pubertas. Anak dengan sindroma Turner biasanya lahir dengan tinggi dan berat badan -1 SD populasi normal. Kecepatan pertumbuhan pada 3 tahun pertama kehidupan normal, selanjutnya mengalami penurunan secara bermakna (lihat gambar 3). Anak tersebut mengalami disgenesis gonad, bila tidak mendapat terapi pengganti estrogen maka tidak akan terjadi tumbuh kejar pubertas yang merupakan efek estrogen pada sekresi GH hipofisis. Walaupun anak dengan sindroma Turner umumnya akan mengikuti pola pertumbuhan sesuai dengan pola sindromanya, sifat genetik masih berpengaruh pada pertumbuhannya. Oleh karena itu, persentil tinggi badan anak ini pada kurva pertumbuhan masih berkorelasi dengan tinggi badan orang tuanya pada kurva
pertumbuhan populasi normal, dan tinggi akhir wanita dengan sindroma Turner sangat bervariasi tergantung pada tinggi badan populasi umum. Sindroma Turner disebabkan oleh hilangnya kromosom X (kariotipe 45,X), tetapi berbagai kelainan kromosom X misalnya mosaik juga dapat menyebabkan fenotip Turner. Perawakan pendek pada pasien ini disebabkan oleh haploinsufisiensi gen SHOX (untuk perawakan pendek HomeobOX; atau disebut juga PHOG untuk pseudoautosomal homeoboxcontaining osteogenic gene), yaitu sebuah gen di Xpter-p22.32 pada regio pseudoautosomal kromoson X. Walaupun sindroma Turner tidak mengalami defisiensi GH, displasia tulang intrinsik yang dialaminya memberikan respon terhadap terapi GH sehingga tinggi badan akhir dapat meningkat secara bermakna. Oleh karena itu, FDA menyarankan untuk memberikan terapi GH pada sindroma Turner.
Sindroma Prader-Willi (PWS). Karena pemeriksaan genetik tidak mempunyai sensitivitas 100% maka diagnosis PWS
ditetapkan secara klinis berdasarkan kriteria major dan minor, dengan tanda klinis: hipotonia neonatus atau bayi, sukar makan dan failure to thrive pada awal masa anak sampai makan yang sangat rakus, obesitas sentral, dan keterlambatan perkembangan menyeluruh. Kebutuhan kalori yang rendah dan hiperfagia disertai gambaran klinis hipogonadotropik hipogonadisme, perawakan pendek, dan instabilitas terhadap suhu menunjukkan lesi primer yang mendasari defek pada hipothalamus. Deselerasi pertumbuhan pada anak ini tetap terjadi meskipun pemeriksaan GH kadarnya normal. Kelainan tulang antara lain tangan dan kaki yang kecil,
osteoporosis dan skoliosis. PWS disebabkan oleh delesi kromosom 15q11-13 paternal; sedangkan delesi kromosom 15q11-13 maternal menyebabkan sindroma Angelman yang secara klinis mempunyai fenotip yang berbeda. Sindroma ini oleh FDA juga disarankan untuk diterapi dengan GH. Akondroplasia dan hipokondroplasia disebabkan oleh mutasi reseptor faktor pertumbuhan fibroblast (FGFR3), merupakan kelainan genetik yang langsung berpengaruh pada perkembangan tulang. Akondroplasia diturunkan secara autosomal dominan atau akibat mutasi de novo. Angka kejadian akondroplasia 1:15.000. Karena
FGFR3 diekspresikan di kondrosit artikuler, maka mutasi ini menyebabkan disproporsi, yaitu ekstrimitas pendek tetapi tulang kraniofasial relatif normal, dan terdapat pemendekan tulang vertebra. Hipokondroplasia relatif kurang parah dibanding akondroplasia, sedangkan displasia thanatoporik bersifat lebih berat, sebagian besar bayi meninggal beberapa saat setelah lahir akibat gagal nafas. Secara genetik, terdapat tiga keadaan yang terjadi akibat mutasi pada regio yang berbeda dari gen FGFR3, yaitu akondroplasia akibat mutasi domain transmembran, hipokondroplasia akibat mutasi domain tirosin kinase proksimal, dan displasia thanatoporik-II akibat mutasi domain tirosin kinase distal. Terapi GH akan memperburuk disproporsi. Penyakit sistemik Perawakan pendek seringkali merupakan manifestasi awal dari berbagai penyakit sistemik. Hampir semua penyakit kronik menyebabkan keterlambatan pertumbuhan; jika penyakit yang mendasari diobati dengan adekuat maka dapat terjadi tumbuh kejar. Karena diagnosis bandingnya terlalu banyak, maka disini hanya akan dibahas beberapa saja. Secara umum, penyakit infeksi merupakan bagian terbesar dari penyebab sistemik. Infeksi oleh human immunodeficiency virus (HIV) mengakibatkan peningkatan infeksi tuberkulosis (TBC). Bayi yang lahir dari ibu HIV mempunyai frekuensi lebih tinggi terjadi retardasi pertumbuhan intrauterin, walaupun virus tidak ditransmisikan melalui plasenta. Perawakan pendek merupakan komplikasi paling sering pada anak yang mengalami infeksi perinatal dan masa anak. Beberapa penelitian menunjukkan adanya penurunan kadar IGF-I meskipun kadar GH normal, penelitian lain menunjukkan adanya resistensi terhadap IGF-I. Dilaporkan juga terjadi perubahan aksis tiroid dan adrenal, terutama akibat infeksi opportunistik yang mengenai kelenjar. Penyakit jantung bawaan, kadang merupakan bagian dari sindroma genetik, seperti sindroma Down, Turner, Noonan, delesi kromosom 22q. Namun, perawakan pendek dapat terjadi akibat dari penyakit jantung bawaan sendiri. Derajat perawakan pendek tergantung pada tipe lesi jantung, yang paling berat terjadi pada bayi dan anak dengan gagal jantung kongestif. Kebutuhan energi yang tinggi akibat penyakit jantung bawaan menyebabkan lebih rentan terhadap nutritional dwarf, walaupun asupan
kalori cukup adekuat sesuai umur. Hipoksemia kronik juga dapat menyebabkan perawakan pendek, sehingga anak dengan penyakit jantung bawaan tipe sianotik terutama dengan hipertensi pulmonal pertumbuhan lebih terhambat dibanding asianotik. Disfungsi ginjal, kadang satu-satunya gejala klinis perawakan pendek. Bayi dan anak dengan renal tubular acidosis (RTA) sering kali datang dengan perawakan pendek. Terapi dengan alkali untuk mengkoreksi asidosis metabolik pada RTA tipe I (distal) dan RTA tipe II (proksimal) dapat memperbaiki kecepatan pertumbuhan dan tinggi badan saat dewasa. Perawakan pendek merupakan komplikasi utama insufisiensi ginjal kronik (CRI). Perawakan pendek berkaitan dengan gagal ginjal terminal, akibat meningkatnya frekuensi perawatan dirumah sakit, sehingga perawakan pendek merupakan pertanda adanya risiko tinggi. Pada model tikus dengan uremia non asidosis, perawakan pendek pada CRI disebabkan oleh resistensi GH dan gangguan fungsi JAK/STAT. Bioaktivitas IGF mengalami penurunan akibat gangguan kliren IGFBP di ginjal. Meskipun mengalami resistensi GH, anak CRI memberi respon terhadap pemberian GH eksogen yang ditandai dengan peningkatan kecepatan pertumbuhan dan tinggi dewasa lebih baik. Sehingga menurut FDA, CRI (pretransplantasi) merupakan indikasi terapi GH. Penyakit gastrointestinal, dapat merupakan penyebab nutritional dwarf nonorganik, maka harus selalu diingat bahwa penyakit gastrointestinal juga dapat menyebabkan perawakan pendek. Berbagai penyakit gastrointestinal yang menyebabkan gangguan absorpsi nutrisi dapat menyebabkan nutritional dwarf ”organik”. Terdapat tiga penyakit gastrointestinal yang sering menjadi penyebab, yaitu fibrosis kistik (CF), penyakit inflamasi usus (IBD), dan penyakit celiac. CF merupakan penyakit autosomal resesif, ditandai dengan penyakit paru obstruktif kronis dan defisiensi eksokrin pankreas yang disebabkan mutasi regulator transmembran fibrosis kistik (CFTR), yaitu sebuah kanal klorida yang diaktifkan oleh cAMP. Kelambatan pertumbuhan kadang merupakan gejala awal, sebelum timbul komplikasi pada paru dan gastrointestinal, atau seringkali ditemukan bersama dengan gejala khas lainnya. Perawakan pendek pada CF disebabkan karena: kurangnya
asupan energi dan meningkatnya kebutuhan energi, malabsorpsi akibat insufisiensi pankreas, inflamasi jalan nafas kronis akibat infeksi berulang, terapi glukokortikoid jangka panjang, dan akibat defek CFTR itu sendiri (CFTR diekspresikan di thalamus, hipothalamus dan nukleus amygdala, merupakan pusat yang mengatur nafsu makan, kebutuhan energi, dan maturasi seksual). Dalam sebuah penelitian longitudinal oleh National Cystic Fibrosis Patient Registry (n = 19.000) didapatkan bahwa rasio tinggi badan terhadap usia, kurang dari persentil ke 5 untuk usia 5 dan 7 tahun merupakan indikator prognostik buruk untuk menilai survival pada kedua jenis kelamin. Akan tetapi diagnosis dini, dapat meningkatkan pertumbuhan. Diagnosis IBD lebih sulit ditegakkan, perawakan pendek bisa terjadi beberapa tahun sebelum timbul keluhan klasik berupa nyeri abdomen, diare disertai darah, atau manifestasi sistemik IBD lainnya. Perawakan pendek terjadi pada 50% anak pada saat ditegakkan diagnosis. Perawakan pendek pada IBD dapat disebabkan oleh malabsorpsi protein dan kalori, inflamasi yang terus berlangsung, resistensi GH, dan efek dari pengobatan yang diberikan. Pada IBD kadar IGF-I serum rendah dan pasien dalam keadaan katabolik sehingga seringkali sukar menegakkan diagnosis; pada anak yang hanya dengan perawakan pendek diagnosis dapat keliru dengan defisiensi GH dan mendapat terapi GH sebelum akhirnya gejala klasik saluran cerna muncul. Terapi medis, operatif dan nutrisi yang optimal dapat memperbaiki pertumbuhan dan meningkatkan kadar IGF-I pada pasien dengan penyakit Crohn, meskipun sebagian pasien tetap mengalami kelambatan pertumbuhan. Laporan tentang kecukupan sekresi GH pada pasien dengan penyakit Crohn masih kontroversial dan beberapa penelitian yang mengevaluasi efektivitas terapi GH untuk meningkatkan pertumbuhan memberikan hasil yang beragam. Penyakit celiac merupakan penyakit autoimun yang disebabkan oleh intoleransi menetap terhadap gliadin dan prolamin gandum. Peptida gluten dipresentasikan secara efisien oleh antigenpresenting cell yang mengandung HLA-DQ2 dan HLA-DQ8 positif yang akan memicu respon imun terhadap lamina propria intestinal; selama inflamasi sel- sel melepaskan transglutaminase jaringan yaitu sebuah autoantigen endomysial yang sangat spesifik. Gejala klasik yaitu steatorrhea dan malnutrisi, spektrum gejala klinis penyakit ini sangat luas mulai dari asimptomatik sampai perawakan pendek. Meskipun secara klinis tenang, penyakit celiac yang tidak diterapi
dalam jangka panjang dapat merupakan predisposisi penyakit autoimun lain. Untuk terapi yang efektif disarankan diet bebas gluten, sehingga menurunkan inflamasi intestinal dan merangsang tumbuh kejar. Kelainan hormonal Pubertas dini, terjadi akselerasi umur tulang, sehingga anak dengan pubertas dini lebih tinggi dibandingkan usia kronologisnya, persentil tinggi badannya berada diatas target tinggi badan orang tuanya. Karena terjadi akselerasi maturasi tulang maka menyebabkan akhir pertumbuhan lebih dini. Jika pubertas mulai lebih awal atau berjalan dalam waktu yang sangat cepat maka lempeng pertumbuhan menutup lebih dini dan anak akan kehilangan pertumbuhan tinggi badan sebesar 5 cm / tahun. Hasil akhirnya adalah anak pada awalnya tumbuh lebih tinggi, namun tinggi badan saat dewasa lebih pendek dibanding potensi genetiknya. Terapi dengan agonist gonadotropin-releasing hormon dapat menahan maturasi tulang sehingga umur tulang bertambah sesuai dengan umur kronologis. Kelebihan kortisol, dapat menyebabkan perawakan pendek yang frekuensinya mengalami peningkatan. Meskipun kelebihan kortisol endogen (sindroma Cushing) jarang ditemukan pada usia anak, kelebihan kortisol iatrogenik akibat terapi glukokortikoid jangka panjang semakin banyak. Sindroma Cushing dapat karena akibat penyakit Cushing (hiperkortisolisme yang tergantung pada kortikotropin [ACTH]) dan hiperkortisolisme yang tidak tergantung kortikotropin. Kelebihan kortisol iatrogenik termasuk dalam kelompok kedua; karena ACTH tertekan akibat pemberian glukokortikoid dosis tinggi dalam jangka panjang. Gambaran klinis sindroma Cushing dan kelebihan glukokortikoid iatrogenik sama (”fenotip Cushingoid”). Fenotip Cushingoid ditandai dengan deselerasi pertumbuhan linier, disertai pertambahan berat badan sehingga menyebabkan moon face, obesitas trunkal dan buffalo hump. Gambaran lain yang juga sering ditemukan adalah striae, plethora, rash, atrofi otot, osteoporosis, dan hipertensi. Selain menghambat sintesis kolagen dan meningkatkan katabolisme protein, glukokortikoid juga menekan pertumbuhan sentral (menghambat sekresi GH dengan meningkatkan kadar somatostatin dan menekan sintesis GH) dan perifer (efek langsung pada lempeng epifisis, menghambat proliferasi kondrosit, diferensiasi sel hipertrofik dan mempengaruhi GH/IGF lokal). Meskipun pertumbuhan linier dapat meningkat jika sumber kelebihan kortisol
dihilangkan, kelebihan kortisol iatrogenik lebih sulit karena penghentian atau pengurangan dosis terapi akan menyebabkan kekambuhan penyakit yang mendasari yang kadang jauh lebih berbahaya dibandingkan perawakan pendek. Pendapat sebelumnya, pertumbuhan tidak terpengaruh jika absorpsi sistemik sedikit seperti pada glukokortikoid intranasal atau inhalasi yang digunakan untuk mengurangi inflamasi jalan nafas pada asma atau alergi, namun bukti menunjukan bahwa deselerasi pertumbuhan tetap terjadi dengan pemberian glukokortikoid dosis sedang, meskipun efek akhirnya belum diketahui, FDA menyatakan bahwa steroid inhalasi atau intranasal dapat mengurangi potensi pertumbuhan. Hipotiroidisme, dapat menghambat pertumbuhan secara sentral dan perifer. Pada tingkat pusat hormon tiroid merangsang ekspresi gen GH hipofisis. Pada tingkat perifer, hormon tiroid merangsang ekspresi IGF-I kondrosit, merangsang osifikasi endokondral dan diperlukan saat invasi vaskuler pada saat resorpsi lempeng pertumbuhan. Seperti pada kelebihan kortisol, kegagalan pertumbuhan linier pada hipotiroidisme disertai dengan peningkatan berat badan. Hipotiroidisme sangat penting dalam evaluasi dan pengelolaan anak dengan perawakan pendek karena dua alasan: pertama, insiden hipotiroidisme primer jauh lebih tinggi dibanding defisiensi GH; kedua, banyak anak dengan defisiensi GH juga menderita disfungsi hormon hipofisis anterior lainnya, termasuk TSH. Diabetes mellitus yang tak terkontrol dapat menyebabkan perawakan pendek. Kekurangan insulin menyebabkan hiperglikemia, diuresis osmotik yang disertai dengan glukosuria, lipolisis dan katabolisme. Glikosuria kronik mengakibatkan kekurangan intake nutrisi karena banyak terbuang melalui urin. Dalam jangka panjang, pertumbuhan linier juga akan tertekan. Badan kurus (dwarfing) akibat diabetes yang disertai hepatomegali disebut dengan sindroma Mauriac. Perbaikan metabolisme dapat meningkatkan pertumbuhan anak. Tujuan utama pengelolaan diabetes pada anak adalah untuk mempertahankan pertumbuhan normal sesuai dengan kurva berat badan dan tinggi badan. Defisiensi GH sangat jarang ditemukan, hanya 1 : 3500 anak usia 5 sampai 12 tahun. GH tidak adekuat dapat karena GHD (insufisiensi hormonal) dan resistensi GH (penurunan respon terhadap GH). GHD dibagi menjadi kongenital dan didapat. GHD dapat terjadi akibat defisit hormon tunggal atau bagian dari disfungsi hormon
hipofisis anterior multipel. Karena gejala klinis muncul lambat, maka tidak semua penyebab kongenital dapat terdiagnosis saat bayi. Namun, pada diagnosis banding harus selalu dipikirkan penyebab kongenital dan akuisita. 2
DIAGNOSIS
Karena diagnosis banding perawakan pendek sangat banyak maka diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. Yang paling penting adalah mengukur berat badan dan tinggi badan secara akurat, kemudian memasukkan dengan benar kedalam kurva pertumbuhan yang sesuai. Untuk anak yang memenuhi kriteria perawakan pendek (lihat kotak 1), tahap selanjutnya adalah melakukan anamnesis lengkap tentang anak dan keluarganya. Komponen kunci dalam melakukan anamnesis tercantum dalam kotak 2.
Pola pertumbuhan anak perlu dicocokkan dengan pola pertumbuhan keluarga agar mendapatkan interpretasi yang tepat. Riwayat keluarga dapat memberikan informasi tentang keadaan yang diturunkan bila perawakan pendek merupakan tanda awal atau
satu-satunya gejala pada anak. Mengkaji semua sistem, termasuk sistem neurologi, merupakan hal yang penting untuk menskrining berbagai keadaan seperti yang disebutkan dalam diagnosis banding. Riwayat pertumbuhan gigi, seperti umur saat gigi pertama erupsi dan umur saat gigi pertama hilang, juga dapat digunakan sebagai informamsi tambahan. Riwayat pertumbuhan gigi dapat digunakan sebagai “perkiraan umur tulang anak” yang menunjukkan maturasi tulang. Kesehatan psikososial dapat dikaji dengan menanyakan komposisi anggota keluarga dan prestasi sekolah, anak dengan prestasi sekolah jelek harus mendapat perhatian lebih. Untuk anak yang pertambahan berat badannya sangat sedikit atau berat badannya turun sebelum terjadi penurunan pertumbuhan linier, maka perlu dilakukan anamnesis gizi secara lengkap. Daripada menanyakan diet secara keseluruhan, lebih baik dan efisien bila membuat daftar makanan tiap hari, termasuk minuman, waktu pemberian, dan jumlah yang dimakan. Pemeriksaan fisik diperlukan terutama pemeriksaan neurologi, termasuk didalamnya pemeriksaan lapangan pandang, dan funduskopi untuk mencari kemungkinan tumor otak. Skoliosis, umur gigi, dan proporsi tungkai yang lebih panjang dibanding tinggi badan (rasio segmen atas dan bawah) merupakan indikator yang baik; valgus cubitus dan pemendekan tulang metakarpal ke 4 biasanya ditemukan pada sindroma Turner. Solitary central maxillary incisor atau defek midline lainnya merupakan tanda dari hopopituitarismne. Kelenjar tiroid pada setiap anak juga harus diperiksa. Auskultasi untuk mencari masalah respirasi atau kardiovaskuler serta pemeriksaan abdomen yang teliti sangat membantu untuk mencari kemungkinan penyakit sistemik. Stadium pubertas Tanner juga harus ditentukan. Karena banyaknya diagnosis banding dan tingginya sensitivitas serta sendahnya spesifisitas tanda klinis perawakan pendek, maka perlu dilakukan skrining laboratorium untuk menyingkirkan diagnosis banding (lihat kotak 3).
Seharusnya anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah dapat mengarahkan etiologi tertentu, baru kemudian dipertajam dengan hasil pemeriksaan laboratorium. Sebagai contoh, temuan klinis berupa limfadenopati mengarahkan diagnosis pada prosesproses penyakit infeksi, pemeriksaan PPD dan HIV perlu dilakukan. Pada anamnesis yang mengarah pada fibrosis kistik maka perlu dilakukan tes keringat, dan pertambahan berat badan yang sedikit mengarahkan pada penyakit celiak sehingga perlu dipastikan dengan pemeriksaan penunjang berupa antibodi transglutaminase jaringan. Hiperpigmentasi yang disertai dengan pertambahan berat badan yang rendah mengarahkan pada penyakit Addison, yang dapat di evaluasi dengan cara memeriksa kadar kortisol dan ACTH pagi hari (jam 08.00- 09.00). Sedangkan plethora, hipertensi, striae, dan pertambahan berat badan yang berlebihan mengarahkan diagnosis pada sindroma Cushing. Diganosis sindroma ini dapat dipastikan dengan memeriksa rasio kortisol bebas terhadap kadar kreatinin urin tampung 24 jam. Meskipun kadar T4 dan TSH cukup baik untuk screening hipotiroidisme, namun bila dicurigai menderita hipotiroidisme sekunder atau tersier, maka lebih baik dilakukan pemeriksaan kadar T4 bebas. Pada anak yang menunjukkan gejala dan tanda neurologis sebaiknya dilakukan pemeriksaan MRI dengan kontras. Karena kelenjar hipofisis sangat kecil maka agar dapat terlihat dengan baik perlu dilakukan pembuatan potongan gambar yang lebih rapat; lesi yang ada mungkin tidak tanpak pada pemeriksaan MRI standar, sehingga dalam pemeriksaan perlu ditekankan pada ahli radiologi agar memeriksa kelenjar hipofisis secara lebih teliti.
EVALUASI Akibat sulitnya menegakkan diagnosis GHD, maka untuk evaluasi sebaiknya diserahkan pada ahli endokrinologi anak. Namun perlu ditekankan pada dokter yang mengirim bahwa perawakan pendek yang terjadi bukan disebabkan oleh penyakit non endokrinologi. Pada saat merujuk disarankan untuk menyertakan salinan grafik pertumbuhan anak; grafik ini dapat memberikan banyak informasi. Selain itu juga disarankan untuk menyertakan salinan hasil pemeriksaan laboratorium untuk mencegah pemeriksaan yang tidak diperlukan. Karena GH mengikuti irama sirkardian, maka pemeriksaan yang dilakukan secara acak tidak berguna (kecuali pada neonatus). Darah biasanya diambil pada siang hari, saat tersebut kadar GH sangat rendah, maka pengukuran GH secara acak tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi sekresi GH secara keseluruhan. Pemeriksaan skrining yang sangat berguna adalah mengukur kadar IGF-I dan IGFBP-3, karena kadarnya tidak berubah secara signifikan, dan produksinya tergantung pada rangsang GH di hepar, sehingga bila kadar IGF-I dan IGFBP-3 normal maka GH cukup adekuat. Namun, kadar IGF-I dan IGFBP-3 berubah sesuai umur dan jenis kelamin (kadarnya meningkat mulai masa anak dan mencapai puncak saat pubertas, setelah itu mengalami penurunan), sehingga untuk interpretasi perlu disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. Karena produksinya dipengaruhi oleh faktor lain, termasuk fungsi hepar dan status nutrisi, maka kadar rendah belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis GHD, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Uji provokasi dilakukan untuk menyingkirkan efek irama sirkardian sekresi GH endogen. Pasien dipuasakan selama satu malam (diperbolehkan minum air), anak dibawa ke rumah sakit pada pagi harinya untuk diberi bahan yang merangsang sekresi GH dan dilakukan pemeriksaan kadar GH secara serial sebelum dan setelah stimulus. Dipasang akses intravena untuk menghindari tusukan berulang kali. Tes provokasi meningkatkan sekresi GH di siang hari sehingga kadarnya dapat diukur dan amplitudo peningkatannya dapat dinilai adekuat atau inadekuat. Adekuat tidaknya puncak sekresi GH tergantung metoda yang dipakai dan usia pasien. Nilai normal berkisar antara 7-10 ng/mL, tergantung pada laboratorium memakai antibodi monoklonal atau poliklonal., 20% anak sehat kadang tidak memberikan respon terhadap tes provokasi maka untuk mengurangi kesalahan dilakukan dua kali pemeriksaan dan untuk
menetapkan diagnosis GHD dinilai amplitudo pada kedua pemeriksaan tersebut. Bahan yang digunakan untuk merangsang sekresi GH yang biasanya digunakan untuk uji provokasi adalah arginin, klonidin, hipoglikemia yang diinduksi oleh insulin, propanolol, glukogon, L-dopa dan GHRH. Puncak sekresi GH yang tidak adekuat setelah stimulasi menunjukkan bahwa kelenjar hipofisis tidak mampu mensintesis dan/atau melepaskan GH secara adekuat. Akan tetapi jika lesi terjadi pada tingkat hipothalamus maka uji provokatif hasilnya tidak dapat dipercaya. Kelenjar hipofisis normal mensekresi GH secara adekuat jika dirangsang oleh bahan farmakologis eksogen, tetapi ekskresi GH sebenarnya pada pasien ini tetap rendah akibat adanya gangguan penghantaran sinyal endogen. Defisiensi GH sekunder ini disebut juga dengan GHD neurosekretori, dapat di uji dengan mengukur kadar GH secara serial, setiap 20 menit sekali dari jam 20.00 sampai 08.00. Kontroversi masih tetap ada mengenai apakah jumlah dan amplitudo puncak GH atau kadar GH dalam satu malam dapat berperan sebagai marker GHD yang baik. Namun pengukuran dalam satu malam merupakan prosedur invasif dan memerlukan perawatan di rumah sakit, serta pengambilan sampel darah yang banyak untuk pemeriksaan GH dan tentunya memerlukan biaya yang tidak sedikit. Dahulu pemeriksaan ini merupakan satusatunya uji untuk GHD. Sekarang test ini menjadi pilihan terakhir pada anak yang ”lolos” uji provokasi, tetapi secara klinis masih dicurigai GHD. Pengetahuan mengenai GHD neurosekretori sangat penting karena pasien ini memberikan respon terhadap terapi GH sehingga dapat mencapai tinggi badan yang memuaskan, sama seperti pasien dengan GHD klasik. Sebaliknya, pada anak pendek dengan fungsi GH normal terapi GH tidak dapat memperbaiki tinggi badan dewasa. Semua anak yang didiagnosa GHD seharusnya dilakukan pemeriksaan MRI hipofisis. Untuk meningkatkan sensitivitas dalam mendateksi lesi di hipofisis, maka dalam pemeriksaan MRI perlu ditambahkan dengan kontrast gadolinium serta pembuatan potongan gambar secara lebih detail. Pemeriksaan radiologis sangat penting untuk mendiagnosis malformasi hipofisis atau lesi lainnya. Bilamana ditemukan abnormalitas kelenjar yang nyata, maka harus dilakukan uji laboratorium untuk menilai fungsi semua hormon hipofisis dan bila ada defisiensi maka harus diberikan terapi pengganti agar pertumbuhannya optimal.
PENDEKATAN TERHADAP PASIEN Pendekatan menyeluruh untuk mengevalusi perawakan pendek dilakukan secara bertahap. Tahap pertama, dokter harus menentukan apakah pasien menderita perawakan pendek atau gagal tumbuh. Untuk menentukan hal tersebut maka harus dilakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan secara akurat dan kemudian dimasukkan kedalam kurva pertumbuhan yang sesuai. Setiap anak yang memenuhi kriteria seperti tercantum dalam kotak 1 harus dilakukan investigasi lebih lanjut. Tahap kedua adalah memastikan bahwa bila anak tersebut pendek tetapi sehat. Terdapat tiga point utama yang dapat membantu. Point pertama adalah potensi tinggi badan genetik berdasarkan tinggi badan orang tua. Jika anak pendek tapi masih dalam rentang tinggi badan midparental disertai dengan kecepatan pertumbuhan yang normal maka anak di diagnosa sebagai perawakan pendek familial dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Point kedua adalah umur tulang, karena dapat membantu memperkirakan tinggi badan dewasa. Sebagian besar endokrinopati dan penyakit sistemik yang mengganggu pertumbuhan biasanya menyebabkan keterlambatan umur tulang. Jika umur tulang terlambat masih dalam rentang 2 SD dan perkiraan tinggi badan dewasa sesuai dengan tinggi badan midparental, maka anak lebih cenderung menderita terlambat tumbuh konstitusional. Kecepatan pertumbuhan yang normal menunjukkan bahwa tidak ada proses penyakit yang dapat menghambat pertumbuhan linier anak. Point ketiga membedakan antara gangguan pertumbuhan linier primer dengan pertambahan berat badan yang tak adekuat. Anak kadang bisa mengalami gangguan pertumbuhan tinggi badan dan berat badan. Mengkaji kurva pertumbuhan anak sebelumnya sangat penting jika penurunan pertambahan berat badan terjadi sebelum penurunan pertumbuhan linier. Jika terdapat keadaan seperti ini maka pemeriksaan selanjutnya ditekankan pada masalah gizi. Dalam kasus ini selanjutnya ditentukan apakah anak menderita nutritional dwarfing ”organik” atau ”non organik”. Penyebab organik meliputi penyakit-penyakit gastrointestinal, sehingga harus dilakukan anamnesis tentang gejala yang muncul, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium secara teliti. Penyebab non organik dapat dilacak dengan menanyakan riwayat pemberian makan setiap hari. Namun jika terdapat penurunan yang sangat drastis, dokter harus mencari kemungkinan stressor
psikososial yang mungkin terjadi pada saat itu (seperti kematian anggota keluarga, pindah rumah, sekolah baru dll). Seringkali perubahan nafsu makan, diet dan aktivitas yang bermanifestasi sebagai penurunan pertambahan berat badan merupakan tanda dari depresi atau ansietas. Untuk anak yang perawakan pendeknya cenderung penurunan pertambahan berat badan dibandingkan tinggi badan maka lebih efektif bila ditangani oleh ahli gastroenterologi atau ahli gizi anak dibandingkan ahli endokrinologi anak. Tahap ketiga adalah menentukan penyakit sistemik, termasuk didalamnya sindroma genetik. Untuk ini diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis secara detail. Pemeriksaan laboratorium dan radiologi disesuaikan dengan tanda-tanda klinis yang ditemukan selama anamnesis dan pemeriksaan fisik. Screening kimiawi seperti fungsi ginjal dan hepar, dan darah rutin sangat membantu. Bila anak perkiraan tinggi badan akhirnya dibawah tinggi badan midparental dan atau kecepatan pertumbuhan yang rendah maka harus dipikirkan kemungkinan endokrinopati. Fungsi tiroid harus di evaluasi. Karena sulitnya menegakkan diagnosis GHD maka pasien sebaiknya dirujuk pada ahli endokrinologi anak. TERAPI Terapi disesuaikan penyebab yang mendasari. Kadang hanya diperlukan edukasi dan pemberian pengertian yang benar, antara lain pada kasus perawakan pendek familial atau konstitusional. Terapi nutrisi dan sistemik telah dijelaskan sebelumnya. Terapi untuk endokrinopati dibahas diatas, disini ditekankan terapi GH. Terapi GH untuk GHD pada anak pendek telah dilakukan sejak tahun 1960. Dari tahun 1963 – 1985, National Hormone and Pituitary Program (NHPP) of The National Institute of Health (NIH) memberikan GH dari kadaver manusia pada sekitar 8000 anak di Amerika dan di seluruh dunia. Program ini dihentikan pada tahun 1985, karena 3 anak yang mendapat GH meninggal akibat penyakit Creutzfeldt-Jakob (CJD) suatu penyakit neurodegeneratif. Pada follow up tahun 1999, kematian akibat CJD di Amerika Serikat bertambah menjadi 22 dan 6 kematian lainnya diseluruh dunia. Ditemukan juga 62 kasus CJD di Prancis, 32 kasus di Inggris, 1 di Belanda dan 1 di Australia.
Pada waktu yang sama NHPP ditutup, perkembangan teknik biologi molekuler memungkinkan untuk memproduksi rekombinan human GH (rhGH). Gen GH manusia di klon kedalam bakteri nonpatogen sehingga dapat memproduksi GH secara massal. Semua produk rhGH yang ada dipasaran saat ini dibuat dengan teknik tersebut dan teknik tersebut menghasilkan peptida yang identik dengan struktur isoform GH endogen yang beredar dalam sirkulasi. Setelah kasus CJD yang menakutkan, peredaran rhGH dimonitor secara ketat dan didapatkan bahwa rhGH terbukti mempunyai efek samping yang minimal pada lebih dari 110.000 pasien yang diberikan obat ini. Peningkatan tekanan intrakranial ringan dilaporkan terjadi pada 0,07 – 1,6 / 1000 pasien yang mendapat terapi rhGH untuk GHD idiopatik; peningkatan tekanan intrakranial tersebut akan membaik dengan menghentikan terapi rhGH. Efek samping lainnya akibat fenomena pergeseran cairan adalah edema perifer, dimana fenomena ini merupakan penyebab terbanyak sindroma karpal tunnel pada orang dewasa yang diberikan dosis rhGH pediatrik. Akhirnya, sekarang ini untuk terapi pengganti rhGH pada GHD orang dewasa, dosisnya diturunkan lebih rendah dari dosis pediatrik, sehingga efek samping sindroma karpal tunnel jauh berkurang. Karena rhGH mempercepat pertumbuhan, maka dapat terjadi skoliosis dan pergeseran epifisis kaput femoris (SCFE) seperti yang dapat terjadi pada tumbuh kejar pubertas normal. Ginekomastia dilaporkan terjadi pada beberapa anak laki- laki yang mendapat rhGH, dan pada anak dengan nevus cenderung mengalami peningkatan jumlah dan ukuran nevus tetapi tidak terjadi transformasi maligna. Karena GH adalah hormon insulin counterregulator, maka terapi dengan rhGH dapat meningkatkan resistensi terhadap insulin. Sebagian besar anak tetap euglikemia dengan cara kompensasi meningkatkan produksi insulin. Terakhir yang menjadi perhatian utama adalah karena pemberiannya dalam jangka panjang mungkin dapat meningkatkan insiden kanker. Namun data yang ada menunjukkan bahwa insiden kanker sama dengan insiden pada populasi normal. Yang harus diperhatikan adalah bahwa sebagian besar anak yang menderita kanker setelah mendapat terapi rhGH, sebelumnya sudah mempunyai faktor predisposisi adanya keganasan. Beberapa penelitian casecontrol menunjukkan bahwa risiko kanker (seperti kanker prostat, paru, kolorektal) lebih tinggi pada individu dengan kadar IGFI dalam serum yang tinggi, kadar IGFBP-3 yang tinggi dikaitan dengan risiko kanker yang rendah. Hubungan tersebut tidak terbukti kausatif, dan hubungan antara kadar
IGF-I di sirkulasi dengan IGF-I lokal dalam karsinogenesis masih belum jelas. Terapi rhGH akan meningkatkan kadar IGF-I dan IGFBP-3 dalam sirkulasi. Demi keamanan menggunakan rhGH maka kadar IGF-I dan IGFBP-3 sebaiknya diperiksa secara rutin dan dosis rhGH harus di titrasi untuk mencegah kadar IGF-I yang berlebihan. Selain keamanan meningkat, pergantian dari GH cadaveric dengan rhGH berimbas pada cara pemberian obat ke pasien. GH cadaveric yang kurang murni diberikan secara intramuskuler, sedangkan rhGH diberikan secara intrakutan sehingga kurang nyeri. Lebih jauh, dikembangkan pula berbagai cara pemberian rhGH pada anak sehingga anak lebih nyaman. Karena persediaan GH cadaveric sangat terbatas, maka terapi GH cadaveric pertama kali diberikan pada anak penderita GHD berat, dimulai dengan dosis kecil. Sebaliknya, karena produksi rhGH secara teori tidak terbatas, maka obat ini dapat diberikan secara luas dengan dosis optimal dan juga dapat diberikan untuk indikasi selain GHD, yang menjadi pertimbangan hanyalah masalah keuangan. Contoh, dilaporkan bahwa pertambahan tinggi badan lebih baik pada anak yang mendapat obat tiap malam hari dibandingkan anak yang mendapat obat seminggu 3 kali dengan dosis total dalam 1 minggu sama.Oleh karena itu rhGH paling baik diberikan pada malam hari secara intrakutan untuk menyesuaikan dengan produksi GH endogen. Polimer rhGH lepas lambat telah dikembangkan untuk meningkatkan kenyamanan pasien karena mengurangi frekuensi pemberian suntikan pada pasien. Pemberian rhGH dosis tinggi pada anak pubertas, berdasar pada peningkatan fisiologis produksi GH endogen saat pubertas, terbukti cukup aman pada anak untuk meningkatkan pertambahan tinggi badan tanpa perlu pemberian GnRH analog untuk memperlambat pubertas. Penentuan dosis yang aman dan efektif masih terus dilakukan.
BAB III KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA Allen DB, Fost N. hGH for short stature: ethical issues raised by expanded access. J Pediatr 2004;144: 648–52. Allen DB. Growth Hormone Therapy for Short Stature: Is the Benefit Worth the Burden?. Pediatrics. 2006;118: 343-8 Arya AD. Small for Gestation and Growth Hormone Therapy. Indian J Pediatr 2006; 73: 73-8 Bajpai A, Menon PSN. Insulin like Growth Factors Axis and Growth Disorders. Indian J Pediatr 2006; 73: 67-71 Cheng Pik-shun. Management of Childhood Short Stature. The Hongkong Medical Diary. 2006; 11: 21-3 Cohen P, Rogol AD, Howard CP, Bright GM, Kappelgaard Anne-Marie, Rosenfeld RG. Insulin Growth Factor-Based Dosing of Growth Hormone Therapy in Children: A Randomized, Controlled Study. J Clin Endocrinol Metab.2007; 92: 2480–6. Joshi S. Approach to a child with short stature. Pediatric on call child heath care. http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/diseasesandcondition/approach_to_shortstat ure .asp Lee PA, Kendig JW, Kerrigan JR. Persistent Short Stature, Other Potential Outcomes, and the Effect of Growth Hormone Treatment in Children Who Are Born Small for Gestational Age. Pediatrics. 2003; 112: 150-62. Lilly Research Laboratories. Humatrope® (somatropin [rDNA origin] for injection) for Non-Growth Hormone Deficient Short Stature. Endocrinologic and Metabolic Drugs. Advisory Committee. June 10, 2003 Presutti RJ, Cangemi JR, Cassidy HD, Hill DA. Celiac Disease. Am Fam Physician. 2007;76:1795-1802 Voss LD. Is short stature a problem? The psychological view. European Journal of Endocrinology. 2006;155: S39–45 Wheeler PG, Bresnahan K, Shephard BA, Lau J, Balk EM. Short Stature and Functional Impairment. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158: 236-43.
