Referat Infertility of Male

Referat Infertility of Male

Oleh : Yulius Ciputra (11.2013.242)

Pembimbing: Dr N. Abraham, Sp.BU

Kepaniteraan Klinik Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Periode 9 maret-16 mei 2015

1

Daftar Isi

Pendahuluan

3

Fisiologi Reproduksi Pria

3

Diagnosis Infertilitas pada pria

12

Riwayat

13

Pemeriksaan Fisik

15

Laboratorium

17

Penyebab Infertilitas pada Pria

35

Pretesticular

35

Testicular

39

Postesticular

51

Pengobatan pada Infertilitas Pria

55

Pembedahan

55

Nonpembedahan

63

Reproduksi buatan

70

2

Pendahuluan Infertilitas didefinisikan sebagai kegagalan untuk hamil meskipun 1 tahun hubungan seks tanpa kondom secara teratur. Sekitar 15% dari pasangan akan mengalami infertilitas, dan ini, 20% akan memiliki faktor laki-laki yang bertanggung jawab; faktor pria akan memberikan kontribusi dalam tambahan 30% kasus. Secara umum, infertilitas pria diidentifikasi oleh kelainan pada analisis air mani; Namun, masalah lain dapat berkontribusi untuk infertilitas meskipun air mani yang normal. Penyebab infertilitas pria secara luas bervariasi dan terbaik dievaluasi oleh seorang ahli urologi. Beberapa penyebab infertilitas pria dapat diidentifikasi dan terbalik (atau diperbaiki) dengan spesifik pembedahan atau pengobatan sementara penyebab lain dapat diidentifikasi namun tidak terbalik. Kadang-kadang, penyebab infertilitas atau analisis semen yang abnormal tidak dapat diidentifikasi, dalam hal ini disebut idiopatik. Kasus-kasus ini mungkin dapat digunakan untuk pengobatan empiris untuk meningkatkan kemungkinan pembuahan. Sebelum membahas diagnosis dan pengobatan laki-laki infertilitas, review endokrinologi reproduksi dasar, fisiologi, dan anatomi adalah dalam rangka. Fisiologi Reprodruksi Pria HPG Hipotalamus-hipofisis-gonad (HPG) axis memainkan peran penting baik dalam endokrin (produksi testosteron) dan eksokrin (pematangan sperma) fungsi testis. Beberapa konsep endokrin harus ditinjau. A. Hormon Klasifikasi (Gambar 44-1) Kedua peptida dan hormon steroid yang diperlukan untuk komunikasi dalam sumbu reproduksi. Hormon peptida yang protein sekretori kecil yang mengikat reseptor pada membran permukaan sel dan menginduksi serangkaian acara intraseluler. Sinyal hormon yang ditransduksi oleh jalur kedua utusan yang tindakannya berujung pada fosforilasi berbagai protein yang mengubah fungsi sel. Hormon peptida kunci dari sumbu HPG yang luteinizing

hormone

(LH)

dan

follicle-stimulating

hormone

(FSH). 3

Hormon steroid berasal dari kolesterol dan, tidak seperti hormon peptida, tidak disimpan dalam granul sekretori. Akibatnya, sekresi steroid dibatasi oleh tingkat produksi. Karena mereka lipofilik, hormon steroid yang umumnya membran sel permeabel. Dalam plasma, hormon steroid sebagian besar terikat dengan protein serum, dengan hanya kecil komponen "gratis" tersedia untuk berdifusi ke ruang intraseluler dan mengikat reseptor. Setelah terikat pada reseptor intraseluler, steroid translokasi ke deoksiribonukleat Asam (DNA) situs pengakuan dalam inti di mana mereka tindakan dengan mengatur transkripsi gen target. Kunci hormon steroid dari sumbu HPG adalah testosteron (T) dan estradiol (E2) B. Feedback Loops Endokrin dan eksokrin fungsi normal testis tergantung pada tindakan didalangi berbagai hormon. Umpan balik positif dan negatif adalah mekanisme utama melalui regulasi hormonal terjadi. Dengan mekanisme ini, hormon dapat mengatur sintesis dan tindakan sendiri atau hormon lain. Koordinasi lebih lanjut disediakan oleh aksi hormon pada beberapa situs dan melalui beberapa tanggapan. Dalam sumbu HPG, umpan balik negatif bertanggung jawab untuk meminimalkan gangguan hormonal dan mempertahankan homeostasis.

4

Anatomy of the Hypothalamic–Pituitary–Gonadal Axis (Figure 44–2) A. Hypothalamus Hipotalamus menerima dan mengintegrasikan masukan neuronal dari amigdala, thalamus, pons, retina, dan korteks. Itu sekresi pulsatile hormon gonadotropin-releasing (GnRH) dari hipotalamus menyebabkan sekresi siklus hipofisis dan hormon gonad. Hal ini terkait anatomiske kelenjar pituitari oleh kedua sistem vaskular portal dan jalur saraf, sehingga menghindari sirkulasi sistemik. GnRH merupakan peptida asam amino 10-disekresikan dari neuron di yang preoptic dan arkuata inti hipotalamus. Sekali disekresi ke sirkulasi portal hipofisis, GnRH memiliki waktu paruh sekitar 5-7 menit, hampir seluruhnya dihapus pada lulus pertama melalui hipofisis di mana merangsang sekresi FSH dan LH. Sekresi GnRH sangat responsif terhadap berbagai hormon dan farmakologis input (Tabel 44-1) dan mungkin juga dipengaruhi oleh stres, olahraga, dan diet. Frekuensi denyut nadi GnRH sekresi bervariasi dari sekali atau dua kali dalam 24 jam ke setiap jam dan dapat dihapuskan oleh administrasi Agonis GnRH.

5

B.Anterior Pituitary Kelenjar pituitari anterior terletak di dalam sela tursika tengkorak dan mengeluarkan serangkaian hormon peptida, termasuk gonadotropin. GnRH merangsang produksi danpelepasan FSH dan LH oleh-mekanisme kalsium fluks-dependen NISM. Sensitivitas hipofisis gonadotrophs untuk GnRH bervariasi dengan usia pasien dan status hormonal.LH dan FSH keduanya glikoprotein terdiri dari alpha dan subunit beta, masingmasing kode oleh gen terpisah. Alpha subunit dari masing-masing hormon yang identik dan mirip dengan yang semua hormon hipofisis lainnya; dengan demikian, biologis unik mereka kegiatan yang diberikan oleh subunit beta. Sekresi pulsatil LH bervariasi 8-16 pulsa per hari dengan variasi amplitudo oleh satu sampai tiga kali lipat. Pola denyut mencerminkan GnRH rilis dan diatur oleh androgen dan estrogen melalui umpan balik negatif. Sekresi pulsatile FSH terjadi kira-kira setiap 1,5 jam dan juga menunjukkan ampliVariasi tude. Karena sekresi FSH lebih kecil dalam amplitudo dan memiliki waktu paruh serum lagi, tanggap terhadap GnRH lebih sulit untuk diukur. Selain regulasi oleh hormon steroid serum, FSH tampaknya memiliki unik dan respon independen untuk protein gonad inhibin dan aktivin. Dalam testis, LH merangsang steroidogenesis dalam Leydig sel dengan menginduksi konversi mitokondria kolesterol untuk pregnenolon dan testosteron. FSH mengikat sel-sel Sertoli dan membran spermatogonium dalam testis dan merupakan stimulator utama pertumbuhan tubulus seminiferus selama pengembangan dan memulai spermatogenesis pada pubertas. Di dewasa, peran fisiologis utama FSH adalah untuk mempertahankan spermatogenesis kuantitatif normal. Kedua FSH dan LH reseptor permukaan sel mengikat yang mengaktifkan adenilat siklase dan Penyebab kenaikan intraseluler siklik adenosin monofosfat (cAMP). Prolaktin juga diproduksi dan disekresi oleh anterior hipofisis dan dapat berdampak baik sumbu HPG dan kesuburan. Prolaktin adalah besar (23 kDa), globular protein yang potentiates produksi susu dan menyusui selama kehamilan. Peran prolaktin pada pria yang kurang dipahami, tetapi dapat meningkatkan konsentrasi LH reseptor pada sel Leydig dan mungkin membantu mempertahankan kadar testosteron tinggi intratesticular. Mungkin juga mempotensiasi efek androgen pada pertumbuhan dan sekresi kelenjar seks aksesori pria. Prolaktin yang normal tingkat 6

mungkin penting dalam pemeliharaan libido. Prolaktin tinggi muncul untuk menghapuskan gonadotropin pulsasi dengan mengganggu pelepasan GnRH episodik. Yang penting, sebuah nyata meningkat prolaktin dapat menjadi bukti dari adenoma prolaktin mensekresi dari hipofisis (prolaktinoma) yang membutuhkan evaluasi lebih lanjut.

C.Testis Reproduksi laki-laki normal mensyaratkan bahwa testis memiliki keduanya endokrin (produksi steroid) dan eksokrin (pematangan sperma dan ekskresi) fungsi. Kedua fungsi tersebut di bawah kendali sumbu HPG. Steroidogenesis terjadi pada kompartemen interstitial, di mana sel-sel Leydig berada. Spermatogenesis terjadi di tubulus seminiferus dengan dukungan sel Sertoli.

1. Endokrin testis menghasilkan sekitar 5 g / hari. Sekitar 2% testosteron beredar "bebas" dalam serum dan dianggap sebagai biologis fraksi aktif. Sisa testosteron terikat dengan seks hormon binding globulin (SHBG) dan, untuk sedikit lebih rendah sejauh, albumin dalam darah. Beberapa kondisi bisa mengubah tingkat SHBG dalam darah dan dengan demikian mengubah jumlah gratis atau bioavailable testosterone tersedia untuk jaringan. Estrogen tinggi dan penurunan hormon tiroid plasma SHBG dan meningkatkan fraksi testosteron bebas sedangkan androgen, hormon pertumbuhan, dan peningkatan obesitas Tingkat SHBG dan penurunan fraksi androgen aktif Selanjutnya, usia pria, kadar SHBG meningkat. Testosteron adalah pengatur utama dari produksi sendiri melalui 7

negatif umpan balik pada sumbu HPG. Testosteron dimetabolisme menjadi dua metabolit utama

dalam

jaringan

target:

(1)

dihidrotestosteron

(DHT)

oleh

enzim 5-alpha-reductase dan (2) estradiol oleh enzim aromatase. DHT adalah androgen lebih kuat dari testosteron, dan dalam banyak jaringan, konversi testosteron menjadi DHT diperlukan untuk tindakan androgen. Sementara aromatase hadir dalam banyak jaringan, adiposit memainkan peran penting dalam aromatisasi testosteron untuk estradiol. Sedangkan mekanisme masih sedang dijelaskan estradiol tampaknya memiliki peran penting dalam regulassumbu HPG.

2.

eksokrin

testis-FSH

bertindak

terutama

pada

sel-sel

Sertoli

dalam tubulus seminiferus untuk menginduksi produksi sejumlah protein yang diperlukan untuk

spermatogenesis,

seruloplasmin,

termasuk

clusterin,

protein

androgen-binding,

plasminogen

transferin,

activator,

laktat,

prostaglandin,

dan beberapa faktor pertumbuhan. Melalui tindakan ini, pertumbuhan tubulus seminiferus dirangsang selama pengembangan, dan produksi sperma dimulai selama masa pubertas dan dipelihara di masa dewasa.

3.

Inhibin

dan

aktivin-Inhibin

adalah

protein

32-kDa

yang

berasal

dari sel Sertoli yang menghambat pelepasan FSH dari anterior hipofisis. Produksi inhibin dirangsang oleh FSH dan tindakan oleh umpan balik negatif pada hipofisis dan hipotalamus. mengubah

Aktivin, faktor

hormon

pertumbuhan

peptida

dengan

homologi

struktural

untuk

beta-,

tampaknya

untuk

merangsang

FSH

sekresi melalui aksinya pada hipotalamus dan hipofisis. Reseptor aktivin ditemukan di sejumlah extragonadal jaringan, menunjukkan bahwa hormon ini mungkin memiliki berbagai

faktor

pertumbuhan

atau

peran

regulasi

dalam

tubuh.

8

Spermatogenesis Spermatogenesis adalah proses yang kompleks di mana primitif, sel-sel induk multipoten membagi baik memperbarui diri atau menghasilkan sel anak (mitosis) yang membagi lebih lanjut (meiosis) menjadi spermatozoa. Proses ini terjadi dalam tubulus seminiferus testis dan 80-90% dari testis Volume terdiri dari tubulus seminiferus dan kuman Sel-sel pada berbagai tahap perkembangan. Oleh karena itu, tidak mengherankan bahwa hypotrophy testis dan atrofi sangat berkorelasi dengan parameter air mani. Sel Sertoli Sel Sertoli garis tubulus seminiferus dan dihubungkan oleh persimpangan ketat. Ini kompleks junctional membagi ruang tubulus seminiferus ke basal (membran basement) dan adluminal (lumen) kompartemen dan membentuk dasar untuk penghalang darah-testis. Sebagai hasil dari penghalang ini persimpangan ketat, spermatogenesis terjadi di imunologis istimewa situs. Perlindungan dari sistem kekebalan tubuh penting mengingat bahwa spermatozoa diproduksi pada masa pubertas dan karena itu mengandung antigen asing; Pengakuan kekebalan berkembang selama Tahun pertama kehidupan. Sel Sertoli asuh spermatogenesis dan berpartisipasi dalam fagositosis sel germinal. FSH mengikat afinitas tinggi FSH reseptor pada sel Sertoli menginduksi produksi dan sekresi androgen-binding protein. Dalam cairan luminal, ini protein mengikat testosteron yang mengarah ke tingkat 20-50 kali ditemukan dalam serum. Efek peraturan lainnya sel Sertoli termasuk produksi inhibin dan ligan-reseptor kompleks, seperti c-kit dan kit ligan. 9

Sel Germ Sel-sel germinal sangat memerintahkan dalam penampang tubulus seminiferus. Spermatogonium duduk langsung pada membran basal dan diikuti oleh sper- utama matocytes, spermatosit sekunder, spermatid dan akhirnya dalam lumen tubular. Tiga belas tahap-beda sel germinal ferentiation telah diidentifikasi pada manusia. Sel Sertoli mendukung spermatogonium dan awal spermatosit dalam kompartemen basal sementara semua sub tahap selanjutnya dari perkembangan sel germinal terjadi dalam kompartemen adluminal. Sel-sel germinal yang dipentaskan oleh his mereka morfologi tologic; ada tipe gelap A (Ad) dan pucat tipe A (Ap) dan tipe B spermatogonium dan preleptotene, leptotene, zygotene, dan pakiten spermatosit primer, spermatosit sekunder, dan Sa, Sb, Sc, Sd 1, dan 2 Sd spermatids (Gambar 44-3). Spermatogenesis adalah proses siklus yang melibatkan dalam pembagian tersebut sion sel induk

spermatogonium

menjadi

spermatid

memanjang.

Beberapa

siklus

individu

spermatogenesis hidup berdampingan dalam epitel germinal pada waktu tertentu. Pada manusia, seluruhsiklus spermatogenik membutuhkan sekitar 60-80 hari. Kohort sel germinal perkembangan serupa dihubungkan oleh jembatan sitoplasma dan matang serempak. Sitoplasma ini linkage sel diatur dalam pola spiral di sepanjang semitubulus iniferous dan menghasilkan produksi yang konsisten dan menstabilkan sperma matang.

Genetika Spermatogenesis Mitosis adalah proses di mana sel-sel somatik direplikasi untuk membentuk sel anak yang identik secara genetik. Meiosis adalah proses dimana sel-sel germinal meniru. Sebagai hasil dari meiosis, sel anak yang disebut gamet terbentuk yang mengandun satu setengah materi genetik dari sel induk dan dengan demikian memungkinkan untuk reproduksi. Perbedaan mendasar dalam sel replikasi menghasilkan keragaman genetik melalui alam seleksi. Kehidupan sel dibagi menjadi siklus yang masing-masing terkait dengan kegiatan replikasi DNA yang berbeda. Hanya 5-10% dari siklus sel dihabiskan dalam fase mitosis (M), di mana Waktu genetik (DNA) dan divisi seluler terjadi. Mitosis adalah seri yang tepat dari aktivitas yang memerlukan duplikasi lengkap bahan genetik (kromosom), degenerasi amplop nuklir, dan pembagian yang sama kromosom dan sitoplasma menjadi dua sel anak (Tabel 44-2). Berbeda antara mitosis dan meiosis replikasi adalah bahwa dalam mitokondriasis, duplikasi DNA tunggal diikuti oleh salah satu pembelahan 10

sel; Namun, dalam meiosis, divisi dua-sel berlangsung untuk membuat empat sel anak (Gambar 44-4). Sebagai konsekuensi, meiosis berikut, sel anak (gamet) hanya berisi setengah dari isi kromosom sel induk dan dikatakan haploid (n) sebagai lawan diploid (2n). Perbedaan besar lainnya antara mitosis dan meiosis diuraikan pada Tabel 44-3.

Tahapan Spermatogenesis Dari pubertas dan seterusnya, proses spermatogenesis membutuhkan pembelahan sel yang cepat dan terorganisir, orang-orang seperti yang tidak terlihat di baris sel lain dari tubuh manusia. Sebagai akibat,Sel-sel yang sangat khusus ini diproduksi dalam jumlah besar; hingga 300 sperma per gram jaringan testis per detik. Tipe B spermatogonium mengalami mitosis untuk menghasilkan primer diploid spermatosit (2n), yang kemudian menduplikasi DNA mereka selama interfase. Setelah pembelahan meiosis pertama, masing-masing sel anak mengandung mitra tunggal kromosom homolog Pasangan dan spermatosit sekunder disebut (2n). Selama pembelahan meiosis kedua, kromatid terpisah di sentromer, menghasilkan spermatid haploid (n).

Spermiogenesis Spermiogenesis adalah proses dimana spermatid dewasa menjadi spermatozoa memanjang dalam kompartemen basilar dari tubulus seminiferus. Proses ini membutuhkan beberapa minggu, dan memerlukan berikut: (1) pembentukan yang akrosom dari badan golgi, (2) pembentukan flagel dari sentriol, (3) reorganisasi mitokondria sekitar midpiece tersebut, (4) pemadatan luas bahan nuklir, dan (5) penghapusan sisa sitoplasma. Banyak

elemen

seluler

berkontribusi

pada

perubahan

morfologi

sel

selama

spermiogenesis, termasuk struktur kromosom, protein kromosom yang terkait, yang perinuklear lapisan cytoskeletal teka, mikrotubulus di inti, aktin subacrosomal, dan sel Sertoli interaksi. Dengan selesainya spermatid perpanjangan, sel Sertoli sitoplasma memendek sekitar sperma berkembang, mengecilkannya semua sitoplasma yang tidak perlu dan ekstrusi ke dalam tubulus lumen.

Sperma

yang

matang

memiliki

sangat

sedikit

sitoplasma.

Sperma Pematangan Spermatozoa testis terbatas atau tidak ada motilitas dan Oleh karena itu tidak mampu secara alami pemupukan telur (yang memiliki implikasi klinis yang signifikan). Mereka menjadi 11

fungsional setelah melintasi epididimis dan di mana gan perlengkapan pematangan ther terjadi. Secara anatomis, epididimis adalah dibagi menjadi tiga wilayah: caput atau kepala, korpus atau badan,dan cauda atau ekor. Sementara proses sperma epididimis pematangan masih dijelaskan, jelas bahwa beberapa Perubahan terjadi pada sperma saat mereka transit melalui epididimis. Perubahan ini termasuk perubahan dalam membran sel polaritas, komposisi protein membran, immunoreactivity, fosfolipid dan asam lemak, dan adenilat aktivitas siklase. Waktu transit Sebuah sperma melalui epididimis adalah sekitar 10-15 hari.

Fertilisasi Selama pembuahan alami, umumnya terjadi pembuahan dalam ampula tuba fallopi. Ovulasi biasanya terjadi selama pertengahan siklus menstruasi wanita dan dapat diprediksi oleh waktu, perubahan dalam tubuh suhu, deteksi kimia hormon luteinizing surge, atau dengan perubahan lendir serviks. Lendir ini menjadi lebih berlimpah dan berair, sehingga memudahkan entri dari sperma ke dalam rahim dan melindunginya dari asam lingkungan vagina. Setelah dalam reproduksi wanita saluran, sperma menjalani perubahan fisiologis disebut sebagai kapasitasi. Setelah melakukan kontak dengan sel telur, sperma mengalami hyperactivation, ditandai dengan perubahan besar dalam motilitas (besar, memukul gerakan ekor sperma). Enzim litik dilepaskan dari akrosom untuk memungkinkan penetrasi permukaan luar telur. Setelah menyelesaikan akrosom.Reaksi, kontak antara sperma dan sel telur dimediasi oleh ligan dan reseptor spesifik pada permukaan setiap gamet. Setelah satu sperma memasuki zona pelusida dari ovum, menjadi tidak bisa ditembus sperma tambahan. Atas pembuahan, sel telur resume meiosis dan membentuk sebuah metafase Spindle II. The sentriol sperma, yang terkandung dalam midpiece tersebut, sangat penting untuk pembentukan spindle awal dan berkelanjutan embriogenesis.

Diagnosis infertilitas laki-laki Tujuan dari evaluasi infertilitas pria adalah untuk (1) mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab reversibel infertilitas laki-laki dengan tujuan memungkinkan pasangan untuk hamil melalui hubungan, atau dengan paling sedikit teknologi; (2) mengidentifikasi kondisi ireversibel 12

yang mungkin dapat digunakan untuk pengobatan dengan dibantu teknologi reproduksi (ART) menggunakan sperma pasangan laki-laki; (3) mengidentifikasi kondisi ireversibel dimana sperma

manusia

yang

tidak

mungkin

diperoleh,

dalam

hal

ini

pasangan

dapat

mempertimbangkan sperma yang disumbangkan atau adopsi; (4) mengidentifikasi medis penyakit yang mungkin terkait dengan infertilitas dan memerlukan pengobatan; dan (5) mengidentifikasi penyebab genetik tertentu infertilitas yang dapat ditularkan ke dan dampak keturunan. Mengingat bahwa faktor laki-laki dapat menjadi penyebab infertilitas pada 30-40% dari pasangan dan merupakan faktor dalam 50% kasus, itu adalah penting untuk mengevaluasi kedua pasangan secara paralel. Lengkap evaluasi urologi penting karena infertilitas laki-laki mungkin menjadi gejala menyajikan dari sebaliknya okultisme tapi signifikan penyakit sistemik.Sebuah evaluasi lengkap harus komprehensif. Riwayat Evaluasi seorang pria dimulai dengan reproduksi menyeluruh, medis, dan bedah sejarah (Tabel 44-4). Komponen penting dari sejarah ini meliputi (1) durasi infertilitas, coital waktu dan frekuensi, dan kesehatan seksual; (2) sebelum ayah atau kesuburan perawatan; (3) penyakit anak dan pembangunan; (4) penyakit medis, infeksi sebelumnya, dan obat; (5) operasi sebelumnya atau trauma; dan (6) eksposur potensi racun gonad, seperti panas, radiasi, kimia pelarut, atau pestisida. Sebuah riwayat seksual penting karena banyak pasangan tidak tahu bagaimana tepatnya waktu hubungan seksual untuk mencapai kehamilan. Setelah hubungan seksual, sperma berada dalam lendir serviks dan diabadikan selama 1-2 hari dan dapat bertahan hidup lebih lama; dengan demikian, frekuensi yang tepat hubungan seksual adalah setiap 2 hari. Pelumas berbahan dasar air seperti KY Jelly, kebanyakan lotion kulit, dan air liur dapat mengurangi motilitas sperma in vitro dan harus dihindari. Jika diperlukan, pelumas diterima termasuk sayuran, safflower, minyak kacang tanah dan serta putih telur. Sebuah riwayat medis dan bedah umum juga penting. Demam atau infeksi akut dapat menurunkan fungsi testis dan kualitas air mani. Mengingat bahwa spermatogenesis biasanya membutuhkan setidaknya 60 hari untuk menyelesaikan, dampak penghinaan tersebut dapat tidak diamati dalam air mani sampai 2 bulan setelah kejadian. Prosedur bedah pada kandung kemih, retroperitoneum, atau pelvis dapat menyebabkan infertilitas dengan menyebabkan disfungsi ejakulasi karena kerusakan pada leher kandung kemih, saraf simpatik, 13

atau

pleksus

saraf

panggul,

masing-masing.

Operasi

hernia

dapat

mengakibatkan

obstruksi vas deferens pada 1% kasus; Insiden ini mungkin meningkat karena penggunaan meningkat baru-baru ini sangat patch jala inflamasi. Penyakit anak dapat memiliki dampak yang signifikan pada kesuburan. Orchitis unilateral parah terjadi pada sekitar sepertiga dari infeksi gondok pascapubertas dan bilateral orchitis pada 10%. Gondok orchitis mungkin menyebabkan tekanan nekrosis jaringan testis akibat edema berat dengan nanti pengembangan testis atrofi. Kriptorkismus terkait dengan penurunan produksi sperma. Hal ini berlaku untuk kedua unilateral dan bilateral kasus. Studi longitudinal terpengaruh anak laki-laki telah menunjukkan bahwa jumlah sperma abnormal rendah bisaditemukan pada 30% pria dengan kriptorkismus unilateral dan 50% pria dengan testis yang tidak turun bilateral. Sementara sulit untuk belajar dari sudut pandang epidemiologi, kriptorkismus tampaknya menimbulkan risiko yang lebih tinggi dari infertilitas.

Mirip risiko kanker testis, orkidopeksi awal dapat mengurangi risiko kegagalan spermatogenik.

Paparan

dan

obat

sejarah

yang

sangat

relevan

dengan

kesuburan. Jumlah sperma menurun telah dibuktikan dalam pekerja yang terpapar pestisida tertentu, yang dapat mengubah biasa testosteron / estrogen keseimbangan hormon. Paparan radiasi pengion dapat menyebabkan penurunan sementara dalam sperma produksi dengan sesedikit 10 cGy dan lebih permanen atau pengurangan berat dengan dosis yang lebih tinggi. Beberapa obat (Tabel 44-5) dan ingestants seperti tembakau, kokain, dan ganja semuanya telah terlibat sebagai gonadotoxins. Itu efek dari agen ini mungkin reversibel penarikan. Analisa steroid bolic, sering diambil untuk meningkatkan massa otot dan pengembangan, bertindak sebagai kontrasepsi dengan menghambat hipofisis-gonad sumbu. Paparan rutin panas lembab 14

oleh penggunaan kolam air panas atau sauna harus berkecil hati, karena ini kegiatan dapat meningkatkan suhu intratesticular dan merusak produksi sperma. Karakteristik lain yang berhubungan dengan kesuburan terganggu termasuk obesitas, radiasi elektromagnetik paparan (misalnya, eksposur yang signifikan terhadap daya tegangan tinggibaris, ponsel dalam posisi "on"), status pekerjaan (Misalnya, pembersih kering, pelukis, buruh tani), dan yang berhubungan dengan pekerjaan atau stres psikologis lainnya. Keluarga dan perkembangan sejarah juga dapat memberikan petunjuk etiologi infertilitas. Sebuah riwayat keluarga cysticfibrosis (CF), sebuah kondisi yang berhubungan dengan tidak adanya bawaan vas deferens (CAVD), atau kondisi interseks penting. Adanya saudara kandung dengan masalah kesuburan mungkin menunjukkan bahwa kromosom Y mikrodelesi atau sitogenetik sebuah (Kariotipe) kelainan hadir dalam keluarga. RiwaYAT onset tertunda pubertas bisa menyarankan Kallman atau Klinefelter syndrome. Sebuah riwayat infeksi saluran pernapasan berulang mungkin menyarankan karakteristik cacat silia dari sindrom silia imotil. Penting untuk diingat bahwa

teknologi

reproduksi

memungkinkan

kebanyakan

pria

menderita

kondisi seperti untuk menjadi ayah dan karena itu memungkinkan untuk pelestarian kelainan genetik yang mungkin tidak normal dipertahankan.

15

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan lengkap dari laki-laki subur penting untuk mengidentifikasi masalah kesehatan umum yang berhubungan dengan infertilitas. Untuk Misalnya, pasien harus memadai virilisasi akan; tanda-tanda rambut tubuh menurun atau ginekomastia mungkin menyarankan androgen defisiensi.Isi skrotum harus hati-hati teraba dengan berdiri pasien. Seperti yang sering psikologis tidak nyaman bagi pemuda untuk diperiksa, satu petunjuk bermanfaat untuk membuat pemeriksaan seefisien dan materi fakta mungkin. Dua fitur harus dicatat tentang testis: ukuran dan konsistensi. Ukuran dinilai dengan mengukur sumbu panjang dan lebar; sebagai alternatif, sebuah orchidometer dapat ditempatkan di samping ke testis untuk penentuan volume (Gambar 44-5). Nilai standar ukuran testis telah dilaporkan untuk laki-laki yang normal dan termasuk panjang testis rata-rata 4,6 cm (kisaran, 3.6-5,5 cm), lebar rata-rata 2,6 cm (kisaran, 2,1-3,2 cm), dan berarti volume 18,6 mL (± 4,6 ml) (Gambar 44-6). Konsistensi lebih sulit untuk menilai tapi dapat digambarkan sebagai perusahaan(Normal) atau lunak (abnormal). Testis yang lebih kecil dari Volume normal disebut hypotrophic, sedangkan orang-orang yang lebih lembut daribiasanya yang disebut atrofi. Kedua kondisimenyarankan gangguan spermatogenesis. Daerah peritesticular juga harus diperiksa. Penyimpangan dari epididimis, yang terletak posterior-lateral testis, termasuk indurasi, nyeri, atau kista. Kehadiran atau adanya skrotum vas deferens sangat penting untuk mengamati, sebagai 2% pria infertil mungkin hadir dengan CAVD. Kendurnya pleksus pampiniformis pembuluh darah di skrotum merupakan indikasi varikokel. Asimetri tali spermatika adalah observasi awal yang biasa, diikuti oleh perasaan "tas cacing" aliran darah ketika retrograde melalui pembuluh darah pampiniformis terjadi dengan Valsalva sebuah manuver. Varikokel biasanya ditemukan di sisi kiri(90%) dan yang umumnya terkait

dengan atrofi kiri testis. Sebuah perbedaan dalam ukuran testis antara kanan

dan kiri belah pihak harus waspada dokter untuk kemungkinan ini. Prostat atau penis kelainan juga harus diperhatikan. Kelainan penis seperti hipospadia, kelengkungan yang abnormal, atau phimosis bisa mengakibatkan pengiriman yang tidak memadai semen dengan kubah vagina bagian atas saat berhubungan intim. Infeksi prostat dapat dideteksi dengan ditemukannya sebuah 16

berawa,lembut prostat pada pemeriksaan rektal. Kanker prostat, sering dicurigai dengan ketegasan yang tidak biasa atau nodul dalam prostat, kadang-kadang dapat didiagnosis pada infertil laki-laki. Vesikula seminalis membesar, menunjukkan ejakulasi obstruksi duktus (EDO), juga dapat teraba di dubur pemeriksaan.

LABORATORIUM PENGUJIAN Pengujian laboratorium merupakan bagian penting dari infertilitas laki-laki evaluasi.

Analisis Semen Sebuah analisis semen dilakukan dengan hati-hati adalah sumber utama informasi tentang produksi sperma dan saluran reproduksi patensi. Namun, itu bukan ukuran kesuburan. Abnormal analisis air mani hanya menunjukkan kemungkinan penurunan kesuburan. Studi telah menetapkan bahwa ada batas-batas tertentu kecukupan di bawah ini yang mungkin sulit untuk memulai kehamilan. Nilai-nilai analisis semen diidentifikasi oleh Organisasi Kesehatan Dunia (2009) dan dianggap sebagai kriteria minimum untuk kualitas "normal" air mani (Tabel 44-6). Hal ini secara statistik lebih sulit untuk mencapai kehamilan jika parameter air mani jatuh di bawah salah satu dari mereka yang terdaftar. Dari jumlah tersebut variabel semen, jumlah dan motilitas tampaknya berkorelasi terbaik dengan kesuburan.

17

A. Semen Collection Kualitas air mani dapat bervariasi dalam individu normal dari hari ke hari, dan analisis air mani hasil tergantung pada teknik pengumpulan. Misalnya, periode pantang seksual sebelum pengumpulan sampel merupakan sumber besar variabilitas. Dengan setiap hari pantang (sampai 1 minggu), volume semen dapat meningkat hingga 0,4 mL, dan konsentrasi sperma bisa meningkat 10-15 juta / mL. Sperma motilitas cenderung turun ketika masa pantang lebih panjang dari 5 hari. Untuk ini Alasannya, disarankan bahwa air mani dikumpulkan setelah 48-72 jam pantang seksual. Untuk membangun dasar kualitas dasar kualitas dasar kualitas dasar kualitas air mani, setidaknya dua semen sampel yang diperlukan. Semen harus dikumpulkan oleh perangsangan diri sendiri; oleh coitus interruptus (kurang ideal); atau dengan khusus, kondom nonspermicidal ke dalam gelas bersih atau wadah plastik. Karena motilitas sperma menurun setelah ejakulasi, yang spesimen harus dianalisis dalam waktu 1 jam dari pengadaan. Selama transit, spesimen harus disimpan pada suhu tubuh.

B.Karakteristik Fisik dan Variabel yang diukur Semen segar adalah koagulum yang mencairkan 15-30 menit setelahejakulasi. Volume ejakulasi harus setidaknya 1,5 mL, seperti volume yang lebih kecil mungkin tidak cukup penyangga terhadap vagina keasaman. Volume ejakulasi rendah mungkin menunjukkan ejakulasi retrograde, EDO, koleksi lengkap, atau kekurangan androgen. Konsentrasi sperma harus> 20 juta sperma / mL. Sperma motilitas dinilai dalam dua cara: fraksi sperma yang bergerak dan kualitas gerakan sperma (bagaimana cepat, bagaimana mereka berenang lurus). Sperma sitologi atau morfologi adalah ukuran lain kualitas air mani.

18

19

Dengan menilai dimensi yang tepat dan bentuk karakteristik kepala sperma, midpiece, dan ekor, sperma dapat diklasifikasikan sebagai "normal" atau tidak. Dalam sistem klasifikasi ketat (Kruger morfologi), hanya 14% dari sperma di ejakulasi yang normal mencari. Bahkan, angka ini berkorelasi dengan keberhasilan pembuahan sel telur in vitro dan dengan demikian signifikansi klinis nyata berasal. Selain itu, morfologi sperma merupakan indikator yang sensitif kesehatan testis secara keseluruhan, karena karakteristik ini ditentukan selama spermatogenesis. Peran morfologi sperma pada pria evaluasi infertilitas adalah untuk melengkapi informasi lainnya dan untuk lebih memperkirakan kemungkinan kesuburan.

C. Analisis Semen Computer Assisted Dalam upaya untuk menghapus variabel subjektif melekat dalam analisis semen dilakukan secara manual, semen dibantu komputer analisis (C asas) beberapa teknologi video dengan digitalisasi dan microchip pengolahan untuk mengkategorikan fitur sperma oleh algoritma. Meskipun teknologi tersebut menjanjikan, ketika analisis semen pengguna dibandingkan dengan CASA pada spesimen yang sama, CASA bisa melebihlebihkan jumlah sperma sebesar 30% dengan tingkat sel mencemari seperti dewasa sperma atau leukosit. Selain itu, pada konsentrasi sperma yang tinggi, motilitas bisa diremehkan dengan CASA. CASA memiliki Nilai yang diterima dalam pengaturan penelitian dan dalam beberapa klinis laboratorium.

20

D. Semen Leukocyte Analisis Sel darah putih (leukosit) yang hadir di semua ejakulasi dan memainkan peran penting dalam pengawasan kekebalan tubuh dan pembersihan sperma yang abnormal. Leukocytospermia atau pyospermia, peningkatan leukosit dalam ejakulasi, adalah didefinisikan sebagai> 1 × 10 6 leukosit / mL air mani tetapi tidak penyebab signifikan

21

subfertility laki-laki dan pengobatan adalah diperdebatkan. Prevalensi leukocytospermia berkisar dari 2,8% sampai 23% pria tidak subur. Secara umum, neutrofil mendominasi di antara sel-sel inflamasi (Tabel 44-7). Ini Kondisi terdeteksi oleh berbagai tes diagnostik, noda (misalnya, Papanicolaou) termasuk diferensial, peroksidase noda yang mendeteksi enzim peroksidase pada neutrofil, dan immunocytology. Antibodi antisperma (Asas) dapat ditemukan di tiga lokasi: serum, plasma seminal, dan sperma terikat. Antara ini, antibodi sperma terikat adalah yang paling relevan. Itu kelas antibodi yang muncul secara klinis relevan termasuk imunoglobulin G (IgG) dan IgA. Antibodi IgG berasal dari produksi lokal dan dari transudasi

dari

aliran

darah

(1%).

IgA

dianggap

murni

lokal

berasal. Ajuvan Semen Pengujian: Seminal Fruktosa dan Postejaculate Urine Fruktosa adalah karbohidrat yang dikeluarkan dalam konsentrasi tinggi dari vesikula seminalis dan biasanya hadir dalam ejakulasi. Ketika tidak ada, vesikula seminalis agenesis atau obstruksi mungkin ada. Pengujian fruktosa mani diindikasikan pada pria dengan volume ejakulasi rendah dan tidak ada sperma. Sebuah urine pasca ejakulasi memeriksa yang voided urine pertama setelah ejakulasi untuk kehadiran sperma. Jika sperma diidentifikasi dalam urin, diagnosis ejakulasi retrograde dibuat. Ini Tes ditunjukkan ketika volume ejakulasi di bawah normal (Tabel 44-8).

22

Tes antibodi antisperma Testis adalah situs imunologis istimewa karena penghalang darah-testis dibentuk oleh persimpangan sel Sertoli ketat. Infertilitas autoimun dapat terjadi ketika penghalang bloodtestis rusak dan tubuh terkena sperma antigen. Trauma pada testis dan vasektomi dua cara umum di mana hal ini terjadi, sehingga menimbulkan asas. SEBAGA mungkin terkait dengan gangguan transportasi sperma melalui saluran reproduksi atau penurunan pembuahan sel telur. Assay untuk ASA harus dipertimbangkan ketika (1) air mani analisis menunjukkan aglutinasi sperma persisten atau menggumpal; (2) motilitas sperma rendah dengan riwayat cedera testis atau operasi; (3) leukocytospermia idiopatik; atau (4) dijelaskan infertilitas.

Hipoosmotik Pembengkakan Uji Motilitas adalah ukuran dari sperma yang paling umum digunakan kelangsungan hidup. Studi telah menyarankan, bagaimanapun, bahwa beberapa sperma nonmotile mungkin masih layak. Memang, ada klinis kondisi, seperti sindrom imotil-silia atau testis sperma, di mana mungkin ada imotil tapi sehat, sperma yang layak. Mengingat bahwa sperma ini dapat digunakan dalam hubungannya dengan injeksi sperma intracytoplasmic (ICSI) ke membentuk embrio yang sehat, secara klinis penting bahwa mereka diidentifikasi. Viabilitas sel dapat dievaluasi noninvasively oleh menggunakan prinsip fisiologis pembengkakan hipoosmotik. Sel-sel yang layak dengan membran fungsional membengkak ketika ditempatkan di lingkungan hipoosmotik. Respon ini mudah diamati sperma sebagai ekor melingkar umumnya menyertai kepala bengkak.Tes sperma ini ditunjukkan dalam kasus tidak adanya lengkap motilitas sperma. Sperma Penetrasi Assay 23

Hal ini dimungkinkan untuk mengukur kemampuan sperma manusia untuk menembus hamster telur khusus disiapkan di laboratorium. Hamster telur memungkinkan antarspesies fertilisasi tetapi tidak ada perkembangan lebih lanjut. Bentuk bioassay dapat memberikan informasi penting tentang kemampuan sperma untuk menjalani Proses kapasitasi serta menembus dan membuahi sel telur. Sperma subur akan diharapkan untuk menembus dan membuahi sebuahfraksi yang lebih rendah dari telur dari sperma normal. Indikasi untuk uji penetrasi sperma diagnostik (SPA) terbatas situasi di mana informasi fungsional tentang sperma dibutuhkan, yaitu, untuk lebih mengevaluasi pasangan dengan dijelaskan infertilitas dan untuk membantu pasangan memutuskan apakah intrauterin inseminasi (IUI) (hasil SPA yang baik) atau fertilisasi in vitro(IVF) dan mikromanipulasi (hasil SPA miskin) adalah pengobatan selanjutnya sesuai.

penting tentang kemampuan sperma untuk menjalani Proses kapasitasi serta menembus dan membuahi sel telur. Sperma subur akan diharapkan untuk menembus dan membuahi sebuah fraksi yang lebih rendah dari telur dari sperma normal. Indikasi untuk uji penetrasi sperma diagnostik (SPA) terbatas situasi di mana informasi fungsional tentang sperma dibutuhkan, yaitu, untuk lebih mengevaluasi pasangan dengan dijelaskan infertilitas dan untuk membantu pasangan memutuskan apakah intrauterin inseminasi (IUI) (hasil SPA yang baik) atau fertilisasi in vitro (IVF) dan mikromanipulasi (hasil SPA miskin) adalah pengobatan selanjutnya sesuai.

24

Penilaian hormon Evaluasi sumbu hipofisis-gonad menyediakan berharga informasi tentang status produksi sperma. Selain itu, fungsi abnormal dari sumbu HPG bisa menjadi mendasari penyebab produksi yang buruk sperma dan infertilitas (hiperprolaktinemia, defisiensi gonadotropin, adrenal kongenital hyperplasia). Secara umum, FSH dan testosteron harus diukur pada pria infertil dengan konsentrasi sperma <10 × 10 6 sperma / mL. Testosteron adalah ukuran keseluruhan keseimbangan endokrin dan mungkin memainkan peran penting dalam spermatogenesis. Dalam kebanyakan kasus, FSH mencerminkan keadaan sperma Produksi: saat spermatogenesis terganggu pada tingkat testis, FSH harus ditinggikan. Kombinasi tes akan mendeteksi sebagian besar (99%) kelainan endokrin. Serum LH dan kadar prolaktin dapat diperoleh jika testosteron dan FSH abnormal. Dalam pengaturan testosteron rendah, testosteron bebas harus dinilai. Mengingat peran estradiol dalam regularisasi

lating

sumbu

HPG,

juga

harus

dinilai

jika

ada

bukti virilisasi buruk atau obesitas. Hormon tiroid, fungsi hati, dan tes organ-spesifik lainnya harus diperoleh jika ada bukti klinis penyakit aktif, seperti penyakit sistemik yang tidak 25

terkontrol dapat mempengaruhi produksi sperma. Pola umum dari gangguan hormonal diamati pada infertilitas diberikan dalam Tabel 44-9. Dengan spermatogenesis relatif normal, rendahnya tingkat plasma LH dan FSH tidak memiliki arti klinis; juga, sebuah terisolasi LH rendah dengan testosteron normal tidak signifikan. Indikasi tambahan untuk evaluasi hormon subur laki-laki termasuk gangguan fungsi seksual (libido rendah, ereksi disfungsi) dan temuan sugestif dari endocrinopathy tertentu (misalnya, tiroid). Pada pengujian awal, sekitar 10% dari pria infertil akan memiliki tingkat hormon yang abnormal, dengan endokrinopati klinis signifikan terjadi pada 2% dari laki-laki

TES GENETIK Studi kromosom Kelainan genetik halus dapat hadir infertilitas sebagai laki-laki. Diperkirakan bahwa antara 2% dan 15% dari pria infertil dengan azoospermia (tidak ada sperma) atau oligospermia berat (Jumlah sperma rendah) akan pelabuhan kelainan kromosom pada salah satu kromosom seks atau autosom. Darah A Tes untuk analisis sitogenetik (kariotipe) dapat menentukan jika anomali genetik tersebut terjadi. Pasien berisiko untuk temuan sitogenetika yang abnormal termasuk pria dengan kecil, testis atrofi; nilai FSH tinggi; dan azoospermia. Sindrom Klinefelter (XXY) adalah yang paling sering terdeteksi kelainan kromosom seks antara subur laki-laki (Gambar 44-7). Cystic Fibrosis Mutation Testing Tes darah diindikasikan untuk pria infertil yang hadir dengan CF atau kondisi yang jauh lebih halus, CAVD. Mirip mutasi genetik yang ditemukan di kedua pasien, meskipun Kelompok yang terakhir ini umumnya dianggap memiliki bentuk atipikal CF, di mana buah zakar vas deferens adalah nonpalpable. Sekitar 80% dari laki-laki tanpa vasa teraba akan pelabuhan mutasi gen CF. Data terbaru juga menunjukkan bahwa pria azoospermia dengan obstruksi idiopatik dan laki-laki dengan triad klinis sinusitis kronis, bronkiektasis, dan azoospermia obstruktif (OA) (sindrom Young) mungkin pada tinggi risiko mutasi gen CF.

26

Y Kromosom Analisis mikrodelesi Sebanyak 7% dari pria dengan oligospermia dan 15% laki-laki dengan azoospermia memiliki kecil, penghapusan mendasari dalam satu atau lebih daerah gen pada lengan panjang kromosom Y dari beberapa (YQ). Beberapa daerah dari kromosom Y telah terlibat dalam kegagalan spermatogenik, diidentifikasi sebagai AZFa, b, dan c (Gambar 44-8). Penghapusan DAZ (dihapus dalam azoospermia) gen di wilayah AZFc adalah yang paling umum mikrodelesi diamati pada pria infertil. Kesuburan mungkin dalam kebanyakan pria dengan penghapusan tersebut dengan IVF dan mikro manipulasi sperma. Sebuah reaksi rantai polimerase berbasis Tes darah dapat memeriksa kromosom Y dari perifer leukosit untuk penghapusan gen tersebut dan dianjurkan untuk pria dengan rendah atau tidak ada jumlah sperma dan kecil, atrofi testis.

27

TES ajuvan Urinalisis Sebuah urine adalah tes sederhana yang dapat dilakukan selama mengunjungi kantor awal. Ini mungkin menunjukkan adanya infeksi, hematuria, glukosuria, atau penyakit ginjal, dan

28

dengan demikian mungkin menyarankan masalah anatomi atau medis dalam saluran kemih.

Kultur Semen Air mani yang melewati saluran kencing secara rutin terkontaminasi dengan bakteri. Hal ini dapat membuat interpretasi budaya semen sulit. Budaya Semen harus hanya diperoleh dalam situasi yang dipilih dan sekitar 13% laki-laki ofinfertile akan memiliki budaya semen positif; hubungan yang kapal antara budaya bakteri dan infertilitas masih kontroversial. Budaya Semen harus dipertimbangkan bila ada bukti infeksi, termasuk (1) riwayat saluran genital infeksi, (2) menyatakan sekresi prostat yang abnormal, (3) Kehadiran> 1000 bakteri patogen per mililiter semen, dan (4) adanya> 1 × 10 6 leukosit / mL semen (pyospermia). Para agen yang paling umum bertanggung jawab atas kelamin laki-laki Infeksi saluran tercantum dalam Tabel 44-10. Gonore adalah Infeksi yang paling umum. Sekitar 10-25% dari infeksi klamidia mungkin asimtomatik. Trichomonas vaginalis adalah proto sebuah Soan parasit bertanggung jawab untuk 1-5% dari nongonococcal infeksi; biasanya gejala. Ureaplasma urealyticum merupakan penghuni umum dari uretra pada pria yang aktif secara seksual (30-50% dari laki-laki normal) dan bertanggung jawab untuk seperempat dari semua kasus infeksi nongonococcal. Escherichia coli infeksi relatif jarang terjadi pada pria muda dan Biasanya gejala. Mycoplasmas adalah bakteri aerobik yang diketahui untuk menjajah saluran reproduksi laki-laki. Jarang tapi kemungkinan penyebab infeksi termasuk bakteri anaerob dan TBC. Radiologic Pengujian A. skrotum USG USG frekuensi tinggi skrotum biasanya dilakukan untuk evaluasi testis, paratesticular, dan lesi skrotum yang tidak dapat sepenuhnya dievaluasi pada pemeriksaan fisik. USG skrotum diindikasikan pada pria yang memiliki hidrokel, dimana testis adalah nonpalpable. Apa saja kelainan wilayah peritesticular juga harus menjalani USG skrotum untuk menentukan karakteristik atau asal. Skrotum ultrasonografi

Doppler

berwarna

telah

digunakan

untuk

menyelidiki varikokel (Gambar 44-9). Dengan menggabungkan pengukuran pola 29

aliran darah (kehadiran retrograde aliran vena) dan ukuran pembuluh darah, baik fisiologis dan anatomi Informasi dapat diperoleh untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Meskipun kriteria diagnostik yang mendefinisikan varikokel bervariasi luas, diameter vena pampiniformis dari> 3 mm dianggap abnormal. Aliran darah retrograde melalui pembuluh darah dengan manuver Valsava adalah fitur radiologi kunci varikokel. B. Venografi Secara historis, venography telah digambarkan sebagai cara yang paling sensitif untuk mendiagnosis varikokel. Meskipun ditemukan oleh palpa- tion pada sekitar 3040% pria subfertile, varikokel dapat dideteksi dengan venography pada 70% pasien. Tes ini invasif, mahal, dan teknisi tergantung; saat ini, yang Indikasi utama adalah untuk membimbing percutaneous simultan embolisasi varikokel dan itu hampir tidak pernah digunakan sebagai berdiri sendiri tes diagnostik. Pengujian ini dilakukan melalui kanalisasi perkutan dari vena jugularis interna atau vena femoralis. Venographically, varikokel adalah didefinisikan oleh aliran retrograde Valsalvadiinduksi, kontras bahan dari vena renal ke pampiniformis skrotum pleksus. C. Transrektal USG Frekuensi tinggi (5-7 mHz) transrectal ultrasound (TRUS) dapat memberikan detail anatomi yang baik prostat, mani vesikel, dan saluran ejakulasi. Pelebaran vesikula seminalis (> 1,5 cm lebar) atau saluran ejakulasi (> 2,3 mm) di hubungan dengan kista, kalsifikasi, atau batu di sepanjang saluran sangat sugestif obstruksi (Gambar 44-10). Antara pria infertil, TRUS ditunjukkan dalam kasus volume ejakulasi rendah (<1,5 mL) tidak dijelaskan oleh ejakulasi retrograde atau hormon yang abnormal

D. Computed Tomography Scan atau Magnetic Resonance Imaging dari Pelvis Teknik pencitraan dari computed tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat selanjutnya menentukan saluran reproduksi anatomi. Namun, sejak munculnya TRUS, Penelitian ini memiliki relatif sedikit indikasi. Mereka termasuk evaluasi pasien dengan varikokel yang tepat soliter, 30

yang mungkin berhubungan dengan patologi retroperitoneal, dan evaluasi dari testis nonpalpable.

31

Testis Biopsi dan Vasography Biopsi testis diagnostik tambahan penting untuk evaluasi infertilitas karena menyediakan informasi langsung mengenai keadaan spermatogenesis. Paling umum, Teknik melibatkan kecil, sayatan terbuka di dinding skrotum dan testis tunika albuginea dengan anestesi lokal atau umum. Sebuah contoh kecil jaringan testis dihapus, tetap dalam formalin atau larutan Bouin itu, dan diperiksa secara histologis. Kelainan arsitektur tubulus seminiferus dan motivasional seluler terj kemudian dikategorikan ke dalam beberapa pola. Ini Prosedur umumnya dicadangkan untuk pria azoospermia, di yang mungkin sulit untuk membedakan antara kegagalan produksi sperma (azoospermia nonobstruktif [KKP]) dan obstruksi dalam saluran saluran reproduksi (OA). Atestis biopsi memungkinkan penggambaran antara kondisi ini dan dapat memandu pilihan

pengobatan

lebih

lanjut

dalam

azoospermia

laki-laki

(Gambar

44-11).

Pada pria azoospermia dengan volume ejakulasi normal dan bukti spermatogenesis normal testis biopsi, penyelidikan formal saluran reproduksi untuk mengidentifikasi Situs obstruksi

32

dibenarkan. Sebuah vasogram melibatkan injeksi media kontras ke dalam vas deferens menuju kandung kemih dari skrotum. Dalam radiografi film biasa atau fluoroscopy, bahan kontras dapat menggambarkan proksimal vas deferens, vesikula seminalis, dan saluran ejakulasi anatomi dan menentukan apakah obstruksi hadir. Mirip informasi, meskipun tanpa detil anatomi, dapat diperoleh dengan chromotubation, dimana pewarna (indigo carmine, methylene blue) disuntikkan sedangkan ejakulasi yang saluran yang divisualisasikan oleh cystourethroscopy. Sampling Cairan

vasal

selama

prosedur

yang

sama

juga

dapat

menentukan

apakah sperma ada di dalam ujung testis dari vas deferens. Kehadiran sperma vasal menyiratkan bahwa tidak ada halangan dalam testis atau epididimis. Dengan informasi ini, Situs obstruksi dapat ditentukan secara akurat dan berpotensi pembedahan diperbaiki. Biopsi umumnya tidak diindikasikan untuk oligospermia kecuali sudah parah atau bergantian dengan azoospermia (cryptozoospermia).

Sementara

biopsi

testis

unilateral

biasanya

mencukupi,

Temuan dari testis asimetris menjamin biopsi bilateral. Ini Situasi dapat mencerminkan unilateral terhalang gagal testis dipasangkan dengan testis terhalang normal. Secara historis, testis biopsi

telah

diusulkan

untuk

mengidentifikasi

pasien

yang

berisiko

tinggi

untuk

intratubular neoplasia sel germinal. Premalignant ini kondisi ada di 5% dari pria dengan sel germinal kontralateral tumor testis dan lebih umum pada pria infertil dibandingkan pada pria yang subur. Yang penting, sementara ada bukti kuat bahwa pria subur memiliki risiko lebih tinggi untuk kanker testis, risiko absolut mereka untuk kanker masih rendah dan kanker akan hadir dengan massa testis menyakitkan. Secara umum, Tujuan biopsi adalah untuk mengidentifikasi ada atau tidaknya sperma, dan bukan untuk diagnosis kanker. Testis biopsi juga dapat dilakukan untuk mendapatkan sperma untuk digunakan dengan ART. Sperma testis yang dipanen dengan biopsi sekarang secara rutin digunakan untuk membantu orang-orang dengan faktor-laki yang parah infertilitas untuk mencapai ayah. Teknik pengambilan sperma dibahas dalam bagian berikutnya

33

34

Aspirasi Testis Fine-jarum multisite(Gambar 44-12) Sperma testis digunakan dengan IVF dan ICSI untuk mencapai kehamilan; Namun, ada kegagalan untuk mendapatkan sperma 25-50%laki-laki dengan gagal spermatogenik. Ketika biopsi testis gagalmengambil sperma, siklus IVF yang dibatalkan pada besar emosional dan Biaya

keuangan.

Untuk

meminimalkan

kemungkinan

pengambilan

sperma

gagal,

perkutan aspirasi jarum halus (FNA) dari testis memilikitelah dijelaskan. Teknik ini dapat secara akurat mendiagnosa danmengklasifikasikan tingkat keparahan penyakit pada pria dengan azoospermia atauoligospermia berat. Analisis

sitologi

dengan

FNA

memiliki

tinggi

korelasi dengan spesimen histologis dari testis terbuka biopsi. Pada beberapa pria, FNA mungkin lebih

sensitif

dalam

mendeteksi

pola

heterogen

spermatogenesis

intratesticular.

Mirip dengan biopsi testis, FNA dilakukan di bawah lokal anestesi. Perkutan disedot (dengan jarum 23G) tubulus seminiferus dari berbagai lokasi di testis adalah dioleskan pada slide, tetap, bernoda, dan dibaca oleh yang berpengalaman Androlog atau cytopathologist untuk kehadiran sperma. Itu Informasi yang diperoleh dari teknik ini dapat sepenuhnya menginformasikan pasien kemungkinan mereka pengambilan sperma berikutnya untuk IVF dan ICSI.

Penyebab infertilitas pria Penyebab infertilitas pria banyak dan terbaik dikategorikan oleh efek pada satu atau lebih dari level berikut: pretesticular, testis, dan posttesticular.

PRETESTICULAR Kondisi Tingkat

yang

menyebabkan

cenderung

infertilitas hormonal

yang di

bertindak alam

di

pretesticular (Tabel

yang 44-11).

Penyakit hipotalamus A. Gonadotropin Deficiency (Kallman Syndrome) Sindroma Kallman (1: 30.000) ditandai dengan pusat hipogonadisme, tertunda dalam pubertas, dan infertilitas. Clinikal fitur lainnya termasuk anosmia, testis kecil dan kadang35

kadang ginjal agenesis, synkinesia bimanual, bibir sumbing, dan agenesis gigi.Ketika anosmia tidak hadir, kondisi ini disebut hipogonadisme hipogonadotropik idiopatik (IHH). Itu diagnosis klinis sindrom Kallman dikonfirmasi oleh penilaian hormonal mengungkapkan testosteron rendah, LH rendah, FSH rendah, dan kadar prolaktin normal. Infertilitas dapat diobati dengan gonadotropin (LH dan FSH) pengganti selama 12-18 bulan, yang menginduksi sperma dalam ejakulasi pada 80% laki-laki. Kondisi ini diwariskan sebagai gangguan familial pada sepertiga kasus dan kedua X-linked dan pola pewarisan autosomal telah dijelaskan. Dalam bentuk resesif terkait-X, penghapusan dari KAL1 gen mencegah migrasi neuron GnRH ke daerah preoptic hipotalamus selama perkembangan embryologic.

B. Terisolasi Gonadotropin Kekurangan Kekurangan ini jarang terjadi. Sebagai hasil dari defisit LH parsial, ada cukup LH untuk merangsang produksi testosteron intratesticular dan spermatogenesis tetapi tidak cukup testosteron untuk mempromosikan virilisasi. Hasilnya adalah habitus eunuchoid tubuh, virilisasi variabel, dan ginekomastia. Orang-orang ini biasanya memiliki testis ukuran normal, tapi konsentrasi sperma rendah. Kadar plasma FSH yang normal, tapi serum LH dan testosteron tingkat rendah yang normal. Dengan cukup FSH produksi oleh 36

hipofisis, pasien biasanya virilisasi, ukuran testis normal, danLH dan testosteron tingkat normal. Tingkat FSH yang uni formly rendah dan tidak menanggapi rangsangan dengan GnRH. Jumlah sperma berkisar dari azoospermia ke nomor sangat rendah (oligospermia).

C. Bawaan Hypogonadotrophic Syndromes Beberapa sindrom mungkin berhubungan dengan hipogonadisme sekunder. Prader-Willi syndrome (1: 20.000) ditandai oleh obesitas, keterbelakangan mental, ekstremitas kecil, dan hipogonadisme dan disebabkan oleh kekurangan hipotalamus GnRH. Penyebab kondisi ini tampaknya menjadi gen tunggal penghapusan pada kromosom 15. Mirip dengan sindrom Kallman, spermatogenesis dapat disebabkan oleh pengobatan dengan FSH dan LH. Sindrom Bardet-Biedl adalah bentuk resesif autosomal dari hipogonadisme hypogonadotrophic yang juga hasil dari Kekurangan GnRH. Hal ini ditandai dengan keterbelakangan mental, retinitis pigmentosa, polydactyly, dan hipogonadisme. Itu Presentasi mirip dengan sindrom Kallman tetapi mencakup obesitas dan juga dapat diobati dengan pemberian gonadotropin. Ataksia cerebellar dapat dikaitkan dengan hypogonad- hipogonadisme otrophic. Keterlibatan cerebellar termasuk kelainan berbicara dan kiprah dan pasien ini dapat memiliki penampilan eunuchoid dengan testis atropi. Disfungsi Hypothalamicpituitary karena perubahan patologis di otak materi putih diduga mendasari infertilitas.

Penyakit Pituitary A. hipofisis Ketidakcukupan Insufisiensi pituitari dapat menyebabkan tumor, infark, operasi, radiasi, atau infiltratif dan proses granulomatosa. Dalam anemia sel sabit, hipofisis dan microinfarcts testis hasil dari sickling sel darah merah berpotensi menyebabkan baik hipogonadisme dan kegagalan spermatogenik. Pria dengan anemia sel sabit mengalami penurunan testosteron dan variabel LH dan FSH tingkat. Beta-thalassemia terjadi terutama di pasien asal Mediterania atau Afrika dan disebabkan oleh mutasi pada beta-globulin yang mengarah ke komposisi hemoglobin abnormal dan lisis sel darah merah berikutnya. Infertilitas Hasil dari endapan hemosiderin di hipofisis kelenjar dan testis. Demikian pula, 37

hemochromatosis menghasilkan besi deposisi dalam hati, testis, dan hipofisis dan berhubungan dengan disfungsi testis pada 80% kasus.

B. Hiperprolaktinemia Ketinggian

beredar

prolaktin

dapat

menyebabkan

hipogonadisme

hipogonadotropik. Jika hiperprolaktinemia diidentifikasi, penyebab sekunder seperti stres selama pengambilan darah, penyakit sistemik, atau obat-obatan harus dikesampingkan. Dengan penyebab ini dikecualikan, penyebab yang paling umum dan penting hiperprolaktinemia

adalah

prolaktin-hipofisis

mensekresi

madai

noma,

atau

prolaktinoma. MRI sela tursika telah klasik telah digunakan untuk membedakan antara mikroadenoma

(<10

mm)

dan

makroadenoma

(>

10

mm)

bentuk

tumor.

Stratifikasi penyakit berdasarkan diagnosis radiologis saja menyesatkan, sebagai operasi untuk hiperprolaktinemia hampir selalu mengungkapkan tumor hipofisis. Prolaktin tinggi biasanya Hasil di penekanan gonadotropin produksi, dengan penurunan berikutnya kadar testosteron dan spermatogenesis. Gejala hiperprolaktinemia mungkin termasuk hilangnya libido,disfungsi ereksi, ginekomastia, dan galaktorea. Tanda dan gejala derangements hormon hipofisis lain (Hormon adrenokortikotropik, thyroid-stimulating hormone) juga harus diselidiki.

C. eksogen atau endogen Hormon 1. Estrogen-Kelebihan steroid seks, baik estrogen atau androgen, dapat menyebabkan infertilitas akibat ketidakseimbangan rasio estrogen testosteron, yang biasanya 10: 1. Hati sirosis meningkatkan estrogen endogen karena ditambah aktivitas aromatase dalam hati yang sakit. Demikian juga, obesitas mungkin terkait dengan testosteron dan estrogen ketidakseimbangan karena peningkatan aktivitas aromatase perifer di adiposit. Kurang umum, tumor adrenokortikal, sel Sertoli tumor, dan tumor testis interstitial dapat menghasilkan estrogen. Estrogen berlebih menyebabkan kegagalan spermatogenik dengan menurunkan hipofisis sekresi gonadotropin, sehingga mendorong sekunder kegagalan testis. 2. Androgen-Kelebihan androgen dapat menekan sekresi gonadotropin hipofisis dan menyebabkan kegagalan testis sekunder. Penggunaan steroid androgenik eksogen 38

(anabolik steroid) oleh sebanyak 15% dari atlet SMA, 30% dari atlet perguruan tinggi, dan 70% dari atlet profesional dapat mengakibatkan kemandulan sementara karena penekanan dari HPG yang normal sumbu. Pengobatan termasuk penghentian segera steroid dan reevaluasi kualitas air mani setiap 3-6 bulan sampai kembali spermatogenesis. Alasan paling umum untuk androgen endogen kelebihan hiperplasia adrenal kongenital yang disebabkan oleh defisiensi 21-hydroxylase. Resultan tidak adanya sintesis kortisol dan produksi hormon adrenokortikotropik berlebihan menyebabkan androgenik tinggi steroid oleh korteks adrenal. Kadar androgen tinggi anak laki-laki sebelum pubertas menyebabkan pubertas prekoks, dengan prematur perkembangan karakteristik seks sekunder dan abnormal pembesaran lingga. Testis yang khas kecil karena gonadotropin inhibisi sentral oleh androgen. Pada gadis-gadis muda, virilisasi terjadi dengan pembesaran klitoris. Dalam kasus klasik hiperplasia adrenal kongenital yang hadir dalam masa kanak-kanak, jumlah sperma normal dan kesuburan telah dilaporkan, bahkan tanpa pengobatan glukokortikoid. Gangguan

ini

merupakan

salah

satu

kondisi

interseks

beberapa

terkait

dengan kesuburan berpotensi normal. Sumber-sumber lain dari androgen endogen meliputi adrenocortical hormon aktif tumor atau tumor sel Leydig pada testis.

3. Hyper- dan kelainan hypothyroidism-Tiroidadalah penyebab yang jarang (0,5%) dari infertilitas pria. Abnormal tinggi atau rendahnya tingkat serum tiroid dampak hormon spermatogenesis pada tingkat kedua hipofisis dan testis. Euthyroidism adalah penting untuk sekresi hormon hipotalamus normal dan hormon pengikat seks kadar protein

normal

yang

mengatur

rasio

testosteron-estrogen.

Testis Banyak kondisi yang menyebabkan infertilitas tindakan di testis yang tingkat (Tabel 44-12.) Tidak seperti kondisi pretesticular, yang diobati dengan manipulasi hormonal, testis cacat sebagian besar ireversibel. Penyebab genetik umum A. Y Kromosom microdeletions Sekitar 7% dari pria dengan jumlah sperma rendah dan 13% dari pria dengan azoospermia memiliki perubahan struktural dalam jangka panjang lengan kromosom Y (YQ). Wilayah testis penentu gen yang mengontrol 39

diferensiasi testis yang utuh, tapi ada mungkin penghapusan kotor di daerahdaerah lain yang dapat menyebabkan spermatogenesis rusak. Ledakan terbaru dalam genet- molekul ics telah memungkinkan untuk analisis canggih kromosom

Y.

Saat ini, tiga lokasi gen sedang diselidiki sebagai putatif AZF (faktor azoospermia) calon: AZFa, b, dan c. Itu situs yang paling menjanjikan adalah AZFc, yang berisi gen DAZ wilayah. Gen, yang setidaknya ada enam eksemplar dalam wilayah, tampaknya untuk mengkodekan asam ribonukleat (RNA) –binding protein yang mengatur jalur meiosis selama sel germinal produksi. Homolognya gen DAZ ditemukan di banyak hewan lain, termasuk mouse dan Drosophila. Sebuah uji reaksi berbasis polymerase chain kuantitatif digunakan untuk mengujidarah untuk penghapusan tersebut. Di masa depan, DNA sperma mungkin juga diuji sebagai bagian dari analisis air mani. Karena laki-laki dengan ini microdeletions dapat memiliki sperma saat ejakulasi, mereka cenderung meneruskannya kepada anak jika ART digunakan.

B. Klinefelter Syndrome Kelainan pada kromosom konstitusi adalah penyebab yang diakui infertilitas pria. Dalam sebuah studi dari 1.263 subur pasangan, prevalensi keseluruhan 6,2% dari kelainan kromosom terdeteksi. Di antara pria jumlah sperma yang adalah <10 juta / mL, prevalensi adalah 11%. Dalam azoospermia laki-laki, 21% memiliki kelainan kromosom yang signifikan. Untuk alasan ini, analisis sitogenetik (kariotip) dari autosomal dan anomali kromosom seks harus dipertimbangkan dalam pria dengan oligospermia berat dan azoospermia. Sindrom Klinefelter adalah kromosom yang paling umum aneuploidi dan penyebab genetik umum azoospermia, akuntansi sampai 14% kasus di beberapa seri (keseluruhan kejadian 1: 500 laki-laki). Triad klasik temuan kecil, testis perusahaan; ginekomastia; dan azoospermia. Beberapa pria mungkin hadir dengan kematangan seksual tertunda,

peningkatan

tinggi

badan,

penurunan

kecerdasan,

varises, 40

kegemukan, diabetes, leukemia, peningkatan kemungkinan tumor sel benih extragonadal, dan kanker payudara (20-kali lipat lebih tinggi dibandingkan laki-laki normal). Di antara pria dengan sindrom Klinefelter, 90% memiliki X tambahan kromosom (47, XXY) dan 10% adalah mosaik, dengan kombinasi kromosom XXY / XY. Testis biasanya <2 cm dan selalu <3,5 cm; biopsi menunjukkan sclerosis dan hialinisasi tubulus seminiferus dengan yang normal jumlah sel Leydig. Hormon biasanya menunjukkan penurunan testosteron dan LH terus terang tinggi dan tingkat FSH. Kadar estradiol serum juga dapat meningkat. Dengan usia, kadar testosteron menurun, dan kebanyakan pria akan membutuhkan androgen Terapi pengganti baik untuk virilisasi dan untuk normal fungsi seksual. Ayah dengan sindrom ini jarang terjadi, tetapi

41

bentuk yang lebih mungkin dalam mosaik atau lebih ringan dari penyakit. Beberapa laki-laki akan memiliki spermatogenesis terbatas, dimana sperma mungkin diambil dari testis dan digunakan dengan ICSI untuk menyebabkan kehamilan.

Penyebab genetik lain dan Syndromes A. XX Sindrom Pria Sindrom laki-laki XX adalah kromosom struktural dan numerik Kondisi somal, varian sindrom Klinefelter yang muncul sebagai ginekomastia pada pubertas atau sebagai azoospermia pada orang dewasa. Rata-rata ketinggian di bawah normal, dan hipospadia adalah umum. Pria genitalia eksternal dan internal yang dinyatakan normal. Prevalensi defisiensi mental tidak meningkat. Evaluasi Hormon menunjukkan peningkatan FSH dan LH dan rendah atau kadar testosteron normal. Testis biopsi mengungkapkan spermatogenesis absen dengan fibrosis dan sel Leydig menggumpal. Paling Penjelasan yang jelas adalah bahwa rasio jenis kelamin-menentukan (SRY), atau daerah testis-menentukan, translokasi dari Y ke kromosom X. Dengan demikian, diferensiasi

testis

hadir;

Namun,

gen

yang

mengontrol

spermatogenesis

pada

Kromosom Y tidak sama translokasi, sehingga azoospermia. B. XYY Syndrome

42

Prevalensi sindrom XYY ini mirip dengan Klinefelter, tapi presentasi klinis lebih bervariasi. Biasanya, laki-laki dengan 47, XYY yang tinggi, dan 2% menunjukkan perilaku agresif atau antisosial. Evaluasi Hormon mengungkapkan peningkatan FSH dan testosteron normal dan kadar LH. Semen analisis menunjukkan baik oligospermia atau azoospermia. Biopsi testis bervariasi tetapi biasanya menunjukkan penangkapan pematangan atau sel-Sertoli-satunya sindrom.

C. Noonan Syndrome Juga disebut laki-laki sindrom Turner, sindrom Noonan adalah terkait dengan gambaran klinis yang mirip dengan sindrom Turner (45, X). Namun, kariotipe adalah baik normal (46, XY) ataumosaik (X / XY). Biasanya, pasien memiliki fitur dismorfik seperti berselaput leher, perawakan pendek, telinga rendah-set, lebar set mata, dan kelainan kardiovaskular. Saat lahir, 75% memiliki kriptorkismus yang membatasi kesuburan di masa dewasa. Jika testis sepenuhnya turun, maka kesuburan mungkin dan mungkin. Associated FSH dan tingkat LH tergantung pada tingkat fungsi testis

D. Myotonic Dystrophy Distrofi miotonik adalah alasan paling umum untuk adultonset distrofi otot. Selain memiliki myotonia, atau tertunda relaksasi setelah kontraksi otot, pasien biasanya datang dengan katarak, atrofi otot, dan berbagai endokrinopati. Kebanyakan pria memiliki testis atrofi, tetapi kesuburantelah dilaporkan. Pria infertil mungkin mengalami peningkatan FSH dan LH dengan testosteron rendah atau normal, dan testis biopsi menunjukkan kerusakan tubulus seminiferus pada 75% kasus. Pubertas pembangunan adalah normal; kerusakan testis tampaknya terjadi nanti dalam hidup

E. Vanishing Testis Syndrome Juga disebut anorchia bilateral, lenyap sindrom testis adalah langka, terjadi pada 1: 20.000 laki-laki. Pasien datang dengan testis nonpalpable bilateral dan ketidakdewasaan seksual karena kurangnya androgen testis. Testis yang hilang akibat torsi janin, trauma, cedera vaskular, atau infeksi. Secara umum, berfungsi jaringan testis pasti hadir selama berminggu-minggu 14-16 darikehidupan janin, karena pertumbuhan duktus Wolffii dan Müllerian saluran inhibisi terjadi 43

seiring dengan pertumbuhan yang tepat dari laki-laki eksternal genitalia. Pasien telah eunuchoid proporsi tubuh tetapi tidak ada ginekomastia. Kariotipe adalah normal. Serum LH dan FSH tingkat yang tinggi, dan kadar testosteron serum sangat rendah. Tidak ada pengobatan untuk bentuk infertilitas; pasien menerima testosteron seumur hidup untuk virilisasi normal dan fungsi seksual.

F. Syndrome Sertoli-Sel Sel-Sertoli-satunya sindrom ditandai oleh lengkap tidak adanya sel-sel germinal pada pemeriksaan histologis testis biopsi dari seorang pria azoospermia. Beberapa penyebab telah diusulkan, termasuk cacat genetik, tidak adanya bawaan dari migrasi sel germinal normal selama embriogenesis, dan resistensi androgen. Secara klinis, pria biasanya virilisasi dengan lebih kecil dari testis normal dengan konsistensi normal. Fungsi endokrin dari testis tersebut diawetkan dan testosteron dan tingkat LH yang normal; Namun, kadar FSH biasanya (90%) meningkat. Penggunaan kata "sindrom" menyiratkan bahwa tidak ada penghinaan diakui telah terjadi, karena gonadotoxins tersebut sebagai radiasi pengion, kemoterapi, dan gondok orchitis dapat juga membuat testis aplastik dari sel germinal. Tidak ada yang diketahui pengobatan untuk kondisi ini. Pada beberapa pasien, testis yang luas sampel dengan pemetaan FNA atau biopsi beberapa dapat mengungkapkan sperma yang dapat digunakan untuk kehamilan dengan seni.

G. Perbaikan rusak DNA Mismatch Perbaikan DNA yang rusak telah diduga memainkan etiologi peran dalam kanker tertentu. Data dari tikus menunjukkan bahwa mutasi pada gen yang diperlukan untuk perbaikan DNA (PMS2, MLH1) juga menyebabkan kemandulan ditandai dengan penangkapan meiosis dengan pola penangkapan pematangan terlihat pada testis patologi. Infertilitas laki-laki ditandai dengan azoospermia dan kedua pematangan sel germinal menangkap dan sel-Sertoli-satunya sindrom juga telah dijelaskan berkaitan dengan kelainan pada perbaikan mismatch DNA. Hal ini memberikan

bukti

bahwa

beberapa

bentuk

infertilitas

laki-laki

dapat

melibatkan

ketidakmampuan untuk benar memperbaiki DNA germline. Hubungan antara perbaikan DNA yang rusak di subur laki-laki dan risiko kanker serta risiko kanker antara keturunan biologis mereka pasti manfaat lebih lanjut penelitian.

44

Gonadotoxins A. Radiasi Efek radioterapi pada produksi sperma telah dijelaskan dengan baik. Clifton dan Bremner (1983) meneliti efek pengion iradiasi pada kualitas air mani dan spermatogenesis antara populasi tahanan yang sehat dalam 1960-an. Sebelum vasektomi, masing-masing relawan terkena untuk berbagai tingkat radiasi dan menemukan dosedependent yang berbeda, hubungan terbalik antara iradiasi dan jumlah sperma. Jumlah sperma berkurang secara signifikan pada 15 cGy, dan azoospermia untuk sementara diinduksi pada 50 cGy. Azoospermia Persistent diinduksi pada 400 cGy, tanpa bukti pemulihan selama minimal 40 minggu. Dalam kebanyakan sub jects, jumlah sperma rebound ke level preirradiation dengan penghentian eksposur. Pemeriksaan

histologis

jaringan

testis

setelah

iradiasi

telah menunjukkan spermatogonium yang paling sensitif terhadap radiasi sementara massa sel Leydig relatif terjaga. Mengingat sensitivitas sel germinal untuk iradiasi, beberapa penelitian telah difokuskan pada testis paparan radiasi yang terjadi selama terapi radiasi untuk kanker. Selama perut radiasi dengan perisai gonad, diperkirakan paparan gonad yang tidak diinginkan mean adalah sekitar 75 cGy. Di sana tidak tampak peningkatan cacat lahir bawaan pada keturunan laki-laki yang diradiasi. Yang penting, data terakhir telah menyarankan bahwa paparan lingkungan atau pekerjaan radiasi elektromagnetik juga dapat mengurangi semen kualitas.

B.Obat Daftar obat gonadotoxic dapat dilihat pada Tabel 44-13. Ini dapat menyebabkan infertilitas dengan berbagai mekanisme. Ketoconazole, spironolactone, dan alkohol menghambat sintesis testosteron, sedangkan cimetidine adalah antagonis androgen. Narkoba seperti ganja, heroin, dan metadon yang berhubungan dengan tingkat testosteron lebih rendah. Tertentu pestisida, seperti dibromochloropropane, cenderung memiliki Kegiatan seperti estrogen. Yang penting, potensi gonadotoxic banyak farmasi dan over-the-counter obat adalah diketahui. Oleh karena itu, pasangan harus mempertimbangkan penghentian dan obat-obatan yang tidak perlu atau suplemen sebelum mereka mencoba untuk hamil. Kemoterapi dimaksudkan untuk efek sitotoksik terhadap cepat sel kanker membelah juga memiliki dampak yang mendalam pada Sel-sel kuman yang biasanya membagi dengan 45

kecepatan tinggi. Spermatogonium adalah sel-sel germinal yang paling sensitif terhadap kemoterapi sitotoksik. Agen alkylating seperti siklofosfamid, klorambusil, dan mustard nitrogen yang paling beracun agen. Efek dari obat kemoterapi bervariasi menurut dengan dosis dan durasi pengobatan, jenis dan tahap penyakit, usia dan kesehatan pasien, dan fungsi testis dasar. Meskipun toksisitas ini, efek mutagenik kemoterapi agen tampaknya tidak cukup signifikan untuk meningkatkan kemungkinan cacat lahir atau penyakit genetik di antara keturunan laki-laki diobati. Pasien harus menunggu setidaknya 6

bulan setelah kemoterapi berakhir sebelum

mencoba untuk hamil.

Penyakit sistemik A. Gagal Ginjal Uremia dikaitkan dengan infertilitas, penurunan libido, ereksi disfungsi, dan ginekomastia. Penyebab hipogonadisme kontroversial dan mungkin multifaktorial. Kadar testosteron yang menurun, dan FSH dan LH tingkat dapat meningkat. Kadar prolaktin serum meningkat pada 25% pasien. Hyperestrogenemia mungkin memainkan peran dalam hormon derangements sumbu dan gangguan spermatogenesis. Obat-obatan dan uremik neuropati dapat menyebabkan-uremic terkait impotensi dan penurunan libido. Transplantasi ginjal dapat menyebabkan peningkatanhipogonadisme.

B.Hati Sirosis Hipogonadisme terkait dengan kegagalan hati mungkin memiliki berbagai faktor kontribusi. Alasan kegagalan organ penting. Hepatitis dikaitkan dengan viremia, dan terkait demam dapat mempengaruhi spermatogenesis. Asupan alkohol yang berlebihan menghambat sintesis testosteron testis, independen efek hatinya. Gagal hati dan sirosis berhubungan dengan atrofi testis, impotensi, dan ginekomastia. Tingkat testosteron dan izin metabolik yang menurun; kadar estrogen meningkat karena konversi ditambah androgen untuk estrogen oleh aromatase. Penurunan kadar testosteron tidak disertai dengan peningkatan proporsional dalam LH dan FSH tingkat, menunjukkan bahwa penghambatan pusat sumbu HPG dapat menyertai gagal hati.

46

C.Penyakit Sel Sickle. Seperti disebutkan sebelumnya, penyakit sel sabit dapat menyebabkan hipofisis disfungsi, mungkin karena sludging eritrosit dan microinfarcts terkait. Mekanisme yang sama mungkin juga terjadi pada jaringan testis dan berkontribusi terhadap hipogonadisme primer. Akibatnya, spermatogenesis menurun, disertai oleh kadar testosteron serum yang lebih rendah.

D.Diabetes Mellitus Diabetes

berkepanjangan

dapat

menyebabkan

kardiovaskular

yang

signifikan

penyakit, serta neuropati perifer. Dampak seperti Penyakit pada ereksi dan ejakulasi fungsi telah baik dijelaskan. Selain fungsi seksual yang buruk, neuropati melibatkan pleksus panggul parasimpatis dan simpatis dapat menyebabkan kontraktilitas miskin leher kandung kemih dan organ ejakulasi sehingga retrograde atau anejaculation.

Kekurangan efektivitas Androgen Resistensi perifer terhadap androgen terjadi dengan dua dasar cacat: (1) kekurangan produksi androgen melalui adanya 5-alpha-reductase dan (2) kekurangan dalam reseptor androgen. Secara umum, kondisi ini merupakan konsekuensi dari penghapusan gen tunggal.

A. 5-alpha-reductase Deficiency Hasil defisiensi 5-Alpha-reductase dalam pengembangan normal testis dan Wolffian struktur saluran (genitalia interna), tetapi genitalia eksterna ambigu. Hasil ambiguitas dari defisiensi bawaan dari enzim 5-alpha-reductase yang megubah testosteron ke DHT dalam jaringan androgen sensitif seperti prostat, vesikula seminalis, dan genitalia eksterna. Sejauh ini, 29 mutasi telah dijelaskan dalam enzim pelakunya. Itu Diagnosis dibuat dengan mengukur rasio testosteron metabolit dalam urin dan dikonfirmasi oleh temuan menurun 5-alpha-reductase di fibroblas kulit kelamin. Spermatogenesis telah dijelaskan dalam testis turun; Namun, kesuburan memiliki belum dilaporkan pada pasien ini. Kurangnya kesuburan mungkin sebagian besar karena kelainan fungsional alat kelamin eksternal.

47

B. Androgen Receptor Deficiency Kekurangan reseptor androgen adalah kondisi genetik terkait-X ditandai dengan resistensi terhadap androgen. Reseptor androgen, sebuah protein nuklir, tidak hadir atau fungsional diubah sedemikian rupa sehingga testosteron atau DHT tidak dapat mengikat dan mengaktifkan sel target gen. Karena androgen tidak berpengaruh pada jaringan, baik internal dan genitalia eksterna yang terpengaruh. Efek kesuburan bergantung pada kelainan reseptor tertentu. Beberapa pasien 46, XY laki-laki dengan resistensi end-organ lengkap untuk androgen. Mereka memiliki genitalia eksterna wanita dengan testis intraabdominal. Testis menunjukkan tubulus belum matang dan risiko kanker testis adalah tinggi: Tumor akan berkembang pada 10-30% pasien tanpa orchiectomy. Fertilitas tidak ada. Pasien dengan reseptor ringan cacat dapat hadir pria infertil seperti biasa-muncul. Spermatogenesis dapat hadir, meskipun gangguan. Tidak jelas bagaimana umum ini terjadi pada pria infertil.

Cedera Testis A. Orchitis Peradangan jaringan testis yang paling sering disebabkan oleh infeksi bakteri, disebut epididymo-orchitis. Infeksi virus juga terjadi di testis dalam bentuk gondok orchitis. Orchitis diamati pada sekitar 30% laki-laki pascapubertas yang mengembangkan gondok parotitis. Testis atrofi adalah signifikan dan hasilnya sering orchitis virus tetapi kurang umum denganinfeksi bakteri. B.Torsi Cedera iskemik pada testis sekunder untuk memutar testis pada pedikel korda spermatika umum di prapubertas dan anak laki-laki pascapubertas awal. Ketika didiagnosis dan diperbaiki melalui pembedahan dalam waktu 6 jam dari kejadian, testis biasanya dapat disimpan. Torsi dapat menyebabkan inokulasi sistem kekebalan tubuh dengan antigen testis yang mungkin predisposisi infertilitas imunologi nanti. Ini diakui bahwa "normal" pasangan kontralateral dari testis torsed juga bisa menunjukkan kelainan histologis. Belum jelas menunjukkan apakah ini terkait dengan torsi aktual atau kelainan yang mendasari dalam testis cenderung untuk torsi.

48

C.Trauma Trauma testis dapat menyebabkan infertilitas. Karena Status imunologi unik dari testis dalam tubuh (misalnya, itu adalah situs imunologis istimewa), trauma pada testis dapat memanggil respon imun yang abnormal selain atrofi akibat cedera. Keduanya dapat berkontribusi untuk infertilitas. Trauma pada testis yang menghasilkan fraktur tunica testisal buginea harus pembedahan dieksplorasi dan diperbaiki untuk meminimalkan paparan jaringan testis bagi tubuh.

Kriptorkismus Testis tidak turun adalah masalah urologi umum, diamati pada 0,8% dari anak laki-laki pada usia 1 tahun. Hal ini dianggap sebagai perkembangan cacat dan tempat-tempat testis yang terkena berisiko lebih tinggi mengalami kanker sel germinal testis. Meskipun baru lahir tidak turun testis adalah morfologi normal, penurunan sel germinal angka sering terlihat oleh 2 tahun. Kontralateral, biasanya turun testis juga risiko yang lebih besar menyimpan kelainan sel germinal. Dengan demikian, laki-laki dengan baik secara sepihak atau bilateral testis yang tidak turun beresiko untuk infertilitas di kemudian hidup. Secara historis, orkidopeksi dilakukan semata-mata untuk tujuan testis palpasi untuk memungkinkan untuk deteksi kanker. Bagaimanapun pernah, data yang lebih baru telah menunjukkan bahwa ketika dilakukan sebelum pubertas, orkidopeksi mengurangi risiko perkembangan kanker. Data lain menunjukkan bahwa orkidopeksi awal dapat meningkatkan spermatogenesis pada anak laki-laki kriptorkismus.

Varikokel Varikokel didefinisikan sebagai melebar dan tidak kompeten vena dalam pleksus pampiniformis kabel spermatika. Varikokel memiliki telah digambarkan sebagai yang paling umum pembedahan diperbaiki penyebab subfertility laki-laki. Ini adalah penyakit yang berkembang selama pubertas ketika kedua endokrin dan eksokrin fungsi testis secara dramatis meningkatkan, bersama dengan aliran darah testis. Varikokel hanya jarang terdeteksi pada anak laki-laki <10 tahun usia. Varikokel sisi kiri ditemukan pada 15% sehat muda laki-laki. Sebaliknya, kejadian varikokel kiri pada pria subfertile mendekati 40%. Varicocele bilateral

49

jarang terjadi pada pria yang sehat (<10%) tetapi teraba pada sampai dengan 20% dari laki-laki subfertile. Secara umum, varikokel tidak spontan regresi. Pemeriksaan fisik yang akurat tetap landasan diagnosis varikokel. Beberapa fitur anatomi berkontribusi pada predominance dari varikokel kiri-sisi. Sperma internal kiri vena lebih panjang dari kanan dan biasanya bergabung dengan ginjal kiri vena di sudut kanan dibandingkan dengan penyisipan miring vena spermatika kanan ke vena cava inferior. Sebagai Hasil dari karakteristik ini, lebih tinggi vena tekanan tarif ditransmisikan

ke

pembuluh

darah

tali

spermatika

kiri

dan

mengakibatkan

ret-

refluks rograde darah. Varikokel berhubungan dengan atrofi testis dan koreksi varikokel dapat membalikkan atrofi pada remaja. Ada bukti kuat bahwa varikokel mempengaruhi kualitas semen. Varikokel dapat menyebabkan kelainan pada konsentrasi, motilitas, dan morfologi; Namun, defisit dalam motilitas bisa menjadi yang paling mendalam. Temuan kelainan semen merupakan yang paling Indikasi umum untuk bedah varikokel pada pria infertil. Mekanisme yang varikokel mengerahkan efek pada testis masih belum jelas. Beberapa teori telah didalilkan dan kemungkinan bahwa kombinasi dari hasil efek di infertilitas. Disfungsi hormonal hipofisisgonad, intern vena spermatika refluks metabolit ginjal atau adrenal, dan peningkatan tekanan hidrostatik yang berhubungan dengan refluks vena efek juga mendalilkan varikokel. Teori yang paling menarik tentang bagaimana varikokel mempengaruhi fungsi testis akan meluncurkan penghambatan spermatogenesis melalui refluks hangat darah jasmani di sekitar testis, dengan terganggunya arus balik keseimbangan pertukaran panas normal dan ketinggian Suhu intratesticular.

Idiopatik Diperkirakan bahwa hampir setengah dari infertilitas laki-laki memiliki tidak ada penyebab mudah diidentifikasi. Etiologi infertilitas laki-laki mungkin multifaktorial, meliputi genetik, endokrin, dan faktor lingkungan. Selain itu, karakteristik gaya hidup dimodifikasi dapat memberikan kontribusi yang signifikan terhadap penyakit. Efek dari aktivitas fisik, obesitas, alkohol dan tembakau digunakan, stres psikologis, dan penggunaan ponsel pada infertilitas pria telah diperiksa dalam studi observasional beberapa, namun hasilnya tidak meyakinkan karena keterbatasan dalam desain penelitian. 50

POSTTESTICULAR (TABEL 44-14) Saluran Reproduksi Obstruksi Bagian posttesticular dari saluran reproduksi termasuk epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, dan terkait aparat ejakulasi. A. kongenital Sumbatan 1. Cystic fibrosis-CF adalah autosomal yang paling umum kelainan genetik resesif di Amerika Serikat dengan carrier frekuensi 01:20 kalangan bule. Penyakit ini disebabkan oleh cacat transportasi ion klorida melintasi membran sel mengakibatkan kelainan cairan dan elektrolit (abnormal klorida-keringat test). CF biasanya menyajikan dengan paru-paru kronis obstruksi dan infeksi paru, insufisiensi pankreas, dan infertilitas. Lebih dari 95% dari pria dengan CF juga memiliki adanya bilateral bawaan dari vas deferens (CBAVD). Selain vas itu, bagian dari epididimis, vesikula seminalis, dan saluran ejakulasi mungkin atrofi atau absen, menyebabkan obstruksi. Meskipun spermatogenesis adalah kuantitatif normal, data terakhir menunjukkan bahwa sperma dari laki-laki dengan CF mungkin tidak memiliki kapasitas normal untuk membuahi sel telur. Selain itu, beberapa pembawa gen CF yang abnormal mungkin juga memiliki sperma cacat fungsional. CBAVD menyumbang 1-2% kasus infertilitas. Pada pemeriksaan fisik, ada vas teraba deferens diamati pada satu atau kedua belah pihak. Seperti di CF, sisanya dari saluran reproduksi saluran juga mungkin abnormal dan unreconstructable. Penyakit ini terkait dengan CF. Walaupun sebagian besar orang-orang ini menunjukkan tidak ada gejala CF, hingga 80% dari pasien akan pelabuhan CF mutasi terdeteksi. Di Selain itu, 15% dari orang-orang ini akan memiliki malformasi ginjal, agenesis paling sering unilateral.

2. Young syndrome menyajikan dengan triad sinusitis kronis, bronkiektasis, dan OA. Obstruksi berada di epididimis. Patofisiologi kondisi ini jelas tetapi mungkin melibatkan fungsi silia normal atau kualitas lendir yang abnormal. Bedah rekonstruksi terkait dengan tingkat keberhasilan yang lebih rendah daripada yang diamati dengan lainnya terhalang kondisi.

3. Idiopatik epididimis obstruksi-idiopatik epididimis obstruksi adalah kondisi yang relatif jarang ditemukan pada pria sehat. Ada bukti baru-baru ini menghubungkan kondisi ini CF di bahwa 51

sepertiga

laki-laki

sehingga

terhalang

mungkin

pelabuhan

mutasi

gen

CF.

4. Dewasa ginjal polikistik penyakit-penyakit ginjal polikistik dewasa adalah gangguan dominan autosomal terkait dengan berbagai kista ginjal, hati, limpa, pankreas, epididimis, vesikula seminalis, dan testis. Penyakit onset biasanya terjadi di dua puluhan atau tiga puluhan dengan gejala sakit perut, hipertensi, dan gagal ginjal. Infertilitas dengan ini Penyakit ini biasanya sekunder

untuk

menghalangi

kista

di

epididimis

atau

vesikula

seminalis.

5. Penyumbatan saluran ejakulasi-Penyumbatan saluran ejakulasi, halus, dipasangkan, tabung kolagen

yang

menghubungkan

vas

deferens

dan

vesikula

seminalis

ke

uretra,

disebut EDO. Ini adalah penyebab infertilitas pada 5% pria azoospermia. Obstruksi dapat bawaan dan hasil dari Duktus mullerian (utricular) kista, saluran Wolffian (divertikular) kista, atau atresia kongenital atau diperoleh dari vesikula seminalis kalkuli atau pascaoperasi atau peradangan jaringan parut. Menyajikan sebagai hematospermia, ejakulasi menyakitkan, atau infertilitas. Itu Diagnosis ditegakkan dengan menemukan ejakulasi-volume rendah dan TRUS

menunjukkan

vesikula

seminalis

melebar

atau

membesar

ejakulasi

saluran.

B. Acquired Sumbatan 1. Vasektomi Vasektomi-dilakukan pada lebih dari ½ juta orang per tahun di Amerika Serikat untuk kontrasepsi. Selanjutnya, 6% dari orang-orang ini memiliki vasektomi terbalik, paling sering karena pernikahan. 2. Selangkangan dan hernia operasi-Selangkangan dan operasi hernia dapat mengakibatkan inguinal vas deferens obstruksi pada 1% kasus. Ada kekhawatiran bahwa Marlex mesh digunakan untuk hernia perbaikan dapat menambah perivasal peradangan dan meningkatkan kemungkinan obstruksi pengikut. Infeksi bakteri 3. Infeksi bakteri-(E. coli pada pria usia> 35 atau Chlamydia trachomatis pada pria muda) dapat melibatkan epididimis, dengan jaringan parut dan obstruksi.

C.Sumbatan Fungsional Selain obstruksi fisik, obstruksi fungsional dari vesikula seminalis mungkin ada. Penyumbatan fungsional dapat mengakibatkan dari cedera saraf atau obat yang mengganggu 52

kontraktilitas vesikula seminalis atau vasal otot. Sebuah contoh klasik saraf cedera yang mempengaruhi ejakulasi adalah setelah retroperitoneal kelenjar getah bening diseksi untuk kanker testis. Hal ini dapat menyebabkan salah satu ejakulasi retrograde atau anejaculation lengkap, tergantung pada tingkat cedera Postganglionik serat simpatis timbul dari sumsum tulang belakang torakolumbalis. Otomatis ini saraf menimpa aorta rendah dan menyatu sebagai pleksus hipogastrik dalam panggul dan mengontrol mani emisi. Multiple sclerosis dan diabetes adalah kondisi lain yang menghasilkan ejakulasi teratur. Bukti dari model hewan menunjukkan bahwa mani vesikel memiliki sifat kontraktil mirip dengan orang-orang dari kandung kemih, menunjukkan bahwa disfungsi organ vesikula seminalis mungkin mendasari beberapa kasus saluran ejakulasi "Obstruksi." Obat ini terlibat dalam fungsional masalah adalah mereka klasik terkait dengan ejakulasi

penurunan

nilai.

Tabel

44-5

daftar

obat-obat

ini.

Gangguan sperma Fungsi atau Motilitas

A. Imotil Cilia Syndromes Sindrom silia imotil adalah kelompok heterogen gangguan (1: 20.000 laki-laki) di mana motilitas sperma berkurang atau tidak ada. Cacat sperma akibat kelainan di aparat motorik atau axoneme sperma dan bersilia lainnya sel. Biasanya, sembilan pasang mikrotubulus diatur sekitar sepasang mikrotubulus sentral dalam ekor sperma dan dihubungkan dengan lengan dynein (ATPase) yang mengatur mikrotubulus dan karena ekor sperma gerak. Berbagai cacat dilengan dynein menyebabkan defisit dalam silia dan sperma aktivitas. Sindrom Kartagener adalah bagian dari gangguan ini (1: 40.000 lakilaki) yang menyajikan dengan tiga serangkai sinusitis kronis, bronkiektasis, dan situs inversus. Sebagian besar kasus imotil silia diagnosa nosed di masa kecil dengan pernapasan dan sinus kesulitan. Cilia hadir dalam retina dan telinga juga bisa rusak dan menyebabkan retinitis pigmentosa dan tuli pada sindrom Usher. Pria dengan imotil silia khas memiliki non motil tapi layak sperma dalam jumlah normal. Diagnosis hanya dapat dikonfirmasikan dengan mikroskop elektron sperma.

53

B. Kekebalan Infertilitas Infertilitas autoimun telah terlibat sebagai penyebab infertilitas pada 10% pasangan infertil. Testis adalah situs imunologis istimewa, mungkin karena penghalang blootestis, yang terdiri dari persimpangan ketat sel Sertoli dan imunitas seluler menurunkan regulasi lokal. Autoimmune infertilitas mungkin hasil dari eksposur normal terhadap antigen sperma sebagai Hasil vasektomi, testis torsi, atau biopsi, yang kemudian menghasut respon imun patologis. Antibodi dapat mengganggu sperma transportasi atau mengganggu interaksi sperma-telur. Banyak tes yang tersedia untuk mendeteksi Asas, tetapi tes yang mendeteksi sperma-terikat, dan tidak serum, antibodi yang paling relevan secara klinis.

C. Infeksi Para agen yang paling umum bertanggung jawab atas kelamin laki-laki Infeksi saluran tercantum dalam Tabel 44-10. Berbagai produk dari leukosit diaktifkan bisa eksis dalam air mani yang terinfeksi. Sebuah korelasi tion ada antara leukosit dalam air mani dan generasi anion superoksida, hidrogen peroksida, dan radikal hidroksil (reactive oxygen species), yang semuanya dapat merusak sperma membran. Sperma sangat rentan terhadap efek stres oksidatif karena mereka memiliki sedikit sitoplasma dan aktivitas antioksidan karena itu sedikit. Kerusakan sperma dari stres oksidatif telah berkorelasi dengan hilangnya fungsi dan DNA yang rusak. Meskipun infeksi saluran genital telah terkait dengan infertilitas pada studi epidemiologi, korelasi antara organisme individu dan infertilitas tidak jelas. Studi terkontrol menunjukkan bahwa tingkat kehamilan mungkin membaik setelah pengobatan, tetapi studi terkontrol tidak mengkonfirmasi temuan ini.

Gangguan Coitus A. Impotensi Disfungsi seksual yang berasal dari libido rendah atau impotencis sering menjadi penyebab infertilitas. The evaluasi hormonal pria dapat mendeteksi alasan organik untuk masalah seperti itu. Sebagian besar kasus impotensi situasional, di mana stres mencoba untuk hamil hasil dalam ereksi miskin, diperlakukan dengan seksual konseling dan inhibitor phosphodiesterase lisan. 54

B. Hipospadia Masalah anatomi seperti hipospadia dapat menyebabkan penempatan yang tidak pantas dari koagulum mani terlalu jauh dari serviks dan mengakibatkan infertilitas.

C. Waktu dan Frekuensi Masalah sederhana waktu coital dan frekuensi dapat dikoreksi dengan review kebiasaan seksual pasangan. Sebuah

frekuensi hubungan adalah setiap dua hari,

dilakukan dalam periode periovulatory, jendela waktu ovulasi sekitarnya ketika pembuahan sel telur mungkin. Charting suhu tubuh basal oleh pasangan wanita memungkinkan untuk perhitungan periode untuk siklus ovulasi berikutnya. Rumah kit yang mendeteksi lonjakan LH dalam urin sebelum ovulasi juga membantu. Pasangan harus menasihati untuk menghindari pelumas jika mungkin. Hal ini juga bijaksana untuk menghentikan setiap obat yang tidak perlu selama upaya untuk hamil. Lain coital racun termasuk paparan panas dari sauna biasa, panas sauna, kolam air panas, atau Jacuzzi dan penggunaan rokok, kokain, ganja, dan alkohol yang berlebihan.

PENGOBATAN infertilitas laki-laki Terapi bedah Peran operasi dalam pengobatan penyebab tertentu laki-laki infertilitas adalah mapan dan hemat biaya jika dibandingkan dengan pendekatan teknologi tinggi. Operasi yang mencoba untuk membalikkan anatomi tertentu atau patofisiologis cacat dapat menyebabkan normalisasi atau perbaikan kualitas sperma, sehingga memungkinkan pasangan untuk hamil secara alami daripada penggunaan ART. Operasi lainnya adalah untuk tujuan mendapatkan sperma langsung dari testis atau epididymis dan dimaksudkan untuk digunakan bersama dengan ART.

Varikokel Asosiasi varikokel dengan infertilitas pria baik didirikan. Beberapa modalitas pengobatan, baik bedah dan nonsurgical, tersedia untuk varikokel. Ini termasuk ligasi pembuluh darah melalui retroperitoneal itu, inguinal, atau Pendekatan subinguinal; embolisasi perkutan; dan laparoskopi. Tujuan umum dari semua perawatan adalah untuk menghentikan aliran 55

retrograde darah vena melalui vena spermatika internal. Perawatan dapat dibandingkan dalam hal tingkat keberhasilan yang diharapkan (peningkatan air mani dan kehamilan), biaya, dan hasil (pil sakit, kembali bekerja atau activ- lainnya ity), dan manfaat relatif mereka dapat dianalisis. Sebuah dasar perbandingan dari tiga pilihan pengobatan diuraikan pada Tabel 44-15. Ingat bahwa jika menunggu waspada dipilih, kehamilan tingkat 16% dapat diharapkan. Jika IVF dipilih, kehamilan tingkat 35% dapat diharapkan. Sebuah tingkat komplikasi keseluruhan 1% dikaitkan dengan pendekatan insisi, dibandingkan dengan tingkat komplikasi 4% untuk laparoskopi dan 10-15% untuk oklusi radiologis. Sebuah masalah yang signifikan dengan pendekatan radiologi adalah kegagalan teknis, yang berarti ketidakmampuan untuk akses dan menutup jalan vena spermatika. ? Pembalikan Vasektomi Lebih dari 500.000 orang per tahun menjalani vasektomi di Amerika Serikat, dan hampir 6% akhirnya akan ingin memiliki vasektomi mereka terbalik. Alasan yang paling umum berhubungan untuk perubahan keadaan sosial manusia dan termasuk pernikahan dan

hilangnya

seorang

anak.

Penyebab

obstruksi

vasal

selain vasektomi termasuk infeksi, kongenital, trauma, dan operasi sebelumnya dan kurang sering indikasi untuk

56

57

vasovasostomi atau epididymovasostomy. Masalah dengan obstruksi saluran harus dicurigai pada pria dengan yang normal Ukuran testis, hormon yang normal, dan azoospermia. Beberapa metode telah dijelaskan untuk vasovasostomi. Tidak ada telah terbukti unggul daripada yang lain, kecuali bahwa perbesaran dengan hasil mikroskop operasi di tingkat keberhasilan yang lebih baik. Secara umum, baik anastomosis single-layer atau double-layer anastomosis dilakukan (Gambar 44-13). Meskipun prosedur ini secara teknis berbeda, pengalaman ahli bedah adalah faktor yang paling penting untuk sukses. Tergantung pada faktor-faktor ini, 95% atau lebih pasien mungkin memiliki kembalinya sperma setelah vasovasostomi a. Jika cairan vasal di bawah tingkat vasektomi tidak mengandung sperma, mungkin ada obstruksi sekunder dalam epididimis. Demikian obstruksi dapat terjadi akibat pecahnya epididimis yang tubulus dalam menanggapi peningkatan tekanan luminal. Sebuah berkepanjangan vasektomi atau vasektomi dekat epididimis meningkatkan risiko penyumbatan epididimis. Didalam kasus, vas harus terhubung ke epididimis di atas 58

daerah pecah dalam sebuah operasi disebut epididymovasostomy. Meskipun ini adalah operasi teknis menantang, diberikan perbaikan dalam teknik bedah dan instrumentasi, sekitar 60-65% dari

laki-laki

akan

memiliki

sperma

dalam

ejakulasi

berikut

epididymovasostomy.

Pencapaian sperma dalam ejakulasi setelah vasovasostomi sangat tergantung pada teknik bedah, namun kehamilan setelah operasi tergantung pada potensi kesuburan pasangan. Oleh karena itu, sangat penting untuk memahami reproduksi kesehatan pasangan wanita sebelum memulai prosedur. Alasan lain yang saluran reproduksi mikro gagal adalah (1) kualitas air mani preblockage mungkin belum normal; (2) asas berkembang di sekitar 30% dari pria yang memiliki memiliki vasektomi (tingkat antibodi yang tinggi dapat mengganggu kesuburan); (3) jaringan parut pascaoperasi dapat berkembang pada anastomotic yang Situs, yang menyebabkan penyumbatan lain; (4) ketika vas deferens memiliki telah diblokir untuk waktu yang lama, epididimis adalah negatif terpengaruh dan sperma pematangan dapat dikompromikan.

Ejakulasi Duct Obstruksi EDO harus dicurigai ketika volume ejakulasi adalah <1,5 mL dan tidak ada ejakulasi retrograde atau defisit hormonal telah diidentifikasi. EDO dapat mengambil beberapa bentuk (Tabel44-16). Lengkap atau klasik EDO adalah penyumbatan fisik kedua saluran ejakulasi dan hadiah dengan volume rendah azoospermia. Lengkap atau "parsial" EDO adalah, penyumbatan fisik sepihak salah satu saluran dipasangkan atau penyumbatan parsial kedua saluran. Kondisi ini umumnya dikaitkan dengan rendah volume ejakulasi dan konsentrasi sperma rendah dan sangat motilitas terganggu. EDO fungsional adalah bentuk ejakulasi disfungsi yang muncul sebagai EDO klasik tapi tanpa bukti anatomi penyumbatan fisik. Klinis kecurigaan bisa dikonfirmasi oleh TRUS demonstrasi mani melebar vesikel atau melebar saluran ejakulasi. Pasien dengan EDO

cukup

untuk

menyebabkan

ketidaknyamanan

coital,

hematospermia

berulang,

atau infertilitas harus dipertimbangkan untuk pengobatan. Reseksi transurethral dari saluran ejakulasi

(tured)

dilakukan

cystoscopically

(Gambar

44-14).

Sebuah

kecil

resectoscope dimasukkan, dan verumontanum yang direseksi di garis tengah sampai saluran yang divisualisasikan. TRUS dapat meningkatkan akurasi reseksi. Karena daerah reseksi di puncak prostat, dekat sphincter uretra eksternal dan rektum, hati-hati posisi resectoscope sangat penting. Enam puluh 5-70 persen pria menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam air mani 59

kualitas setelah tured dan tingkat kehamilan 30% dapat diharapkan. Tingkat komplikasi dari tured

sekitar

20%.

Kebanyakan

komplikasi

adalah

self-terbatas

dan

mencakup

hematospermia, hematuria, infeksi saluran kemih, epididimitis, dan ejakulasi berair. Komplikasi jarang dilaporkan termasuk ejakulasi retrograde, perforasi rektum, dan inkontinensia urin.

Electroejaculation Sebuah kegagalan total emisi dan ejakulasi terjadi paling umumnya dari cedera tulang belakang (10.000 kasus / tahun di Amerika Serikat) dan sebagai akibat dari dalam panggul atau retroperito-

operasi

neal

yang

melukai

saraf

simpatik

panggul.

Dengan

dubur penyelidikan electroejaculation, saraf simpatik panggul menjalani stimulasi dikontrol, dengan kontraksi vas deferens, vesikula seminalis, dan prostat, sehingga ejakulasi refleks diinduksi. Semen yang dikumpulkan dari penis dan kandung kemih sebagai ejakulasi retrograde sering dikaitkan dengan electroejaculation. Semen yang diperoleh dengan cara ini minimal mengharuskan penggunaan IUI untuk memungkinkan kehamilan. Pada pria dengan anejaculation setelah operasi retroperitoneal atau trauma tulang belakang, pemulihan yang sukses sperma dengan electroejaculation mungkin pada sebagian besar pasien. Sperma motilitas cenderung lebih rendah dari normal ketika diperoleh dalam ini cara, efek independen dari efek listrik atau panas yang melekat prosedur. Pada pria dengan cedera tulang belakang di atas tingkat T5, sering mungkin untuk menginduksi ejakulasi refleks dengan frekuensi tinggi penis getaran, disebut stimulasi getaran. Dengan menggunakan vibrator genggam diatur ke frekuensi dari 110 siklus / s pada amplitudo 3 mm, pasien mungkin diajarkan untuk melakukan prosedur dan berusaha untuk hamil di rumah dengan inseminasi serviks.

Sperma Retrieval Teknik pengambilan sperma diindikasikan untuk pria di antaranya ejakulasi sperma tidak mungkin karena sistem duktus tidak ada, pembedahan unreconstructable, atau karena pasangan telah memilih untuk menggunakan ART daripada pembalikan vasektomi. Pengambilan sperma testis juga diindikasikan pada pria dengan KKP yang mungkin pelabuhan daerah berkurang spermatogenesis dalam testis. Mengingat luas bervariasi indikasi tersebut, teknik pengambilan telah berevolusi untuk memasukkan aspirasi minimal invasif prosedur dan pembedahan yang lebih invasif dari testis dengan bantuan mikroskop operasi. Sperma secara rutin disedot dari vas 60

deferens, epididimis, atau testis. Ini penting untuk menyadari IVF yang diperlukan untuk achievea kehamilan dengan prosedur ini. Dengan demikian, tingkat keberhasilan yang erat dengan program kompleks reproduksi dibantu tion untuk kedua pasangan (Tabel 44-17). Dalam kasus

aspirasi

sperma

dari

testis

dan

epididimis,

IVF

bersama

dengan

ICSI

diperlukan. Prasyarat yang jelas untuk prosedur ini adalah produksi sperma. Meskipun dievaluasi langsung oleh kadar hormon dan volume testis, cara yang paling langsung untuk memverifikasi produksi sperma adalah dengan biopsi testis. A. Vasal aspirasi Setelah sayatan skrotum dan dengan mikroskop operasi, hemivasotomy dibuat, dan bocor sperma disedot ke dalam medium kultur. Setelah cukup sperma diperoleh (> 1020000000), vasotomy ditutup dengan mikroskopis jahitan. Vasal aspirasi menyediakan sperma yang paling matang. B. Epididimis sperm aspiration Epididimis aspirasi sperma dapat dilakukan dengan dua teknik yang berbeda. Dengan mikroskopis aspirasi sperma epididimis (MESA), sperma langsung dikumpulkan dari satu, terisolasi epididimis tubulus (Gambar 44-15). Setelah sperma diperoleh, tubulus epididimis ditutup dengan baik, jahitan mikroskopis, dan sperma diproses. Ketika epididimis diraba, sperma juga dapat diperoleh dengan perkutan aspirasi sperma epididimis (PESA). Meskipun teknik ini adalah kurang invasif, penyisipan buta jarum ke dalam epididimis mungkin lebih cenderung menghasilkan tubulus cedera, sehingga mengurangi kemungkinan untuk sukses berikutnya pembalikan vasektomi. Sperma epididimis tidak sematang vasal sperma; sebagai akibatnya, sperma epididimis membutuhkan ICSI untuk membuahi sel telur. Tingkat telur pembuahan 65% dan tingkat kehamilan

dari

50%

yang

mungkin

dengan

sperma

epididimis,

namun hasil bervariasi antara individu karena perbedaan sperma dan kualitas telur. C. Testis Sperma Retrieval Ekstraksi sperma testis (TESE) diindikasikan untuk pasien di antaranya ada penyumbatan unreconstructable dalam epididimis, atau dalam kasus kegagalan testis yang parah, di mana begitu sedikit sperma diproduksi bahwa mereka tidak dapat mencapai ejakulasi. Prosedur pengambilan sperma testis sangat bervariasi di hal invasif

61

bedah mereka. Bila mungkin, yang Setidaknya pendekatan invasif untuk memperoleh sperma yang memadai harus digunakan. Dalam TESE tradisional, sepotong kecil testis jaringan diambil dengan cara yang sama dengan yang dari testis biasa biopsi. Ketika spermatogenesis diketahui atau diduga normal, atau berkurang tapi merata di seluruh testis, maka aspirasi testis sperma (TESA) harus dipertimbangkan. Dalam perbedaan ini, jika spermatogenesis adalah nyata berkurang, seperti dalam banyak kasus KKP, yang terbesar perubahan untuk pengambilan sperma yang berhasil akan dicapai dengan cermat membedah semua jaringan testis dengan bantuan surgi- sebuah mikroskop cal (mikro-TESE). Jaringan testis secara khusus dirawat di laboratorium untuk memisahkan sperma dari sel-sel lain. Harga telur tinggi pembuahan (60-75%) dan tingkat kehamilan (40-50%) yang mungkin dengan testis sperma

meskipun

fakta

bahwa

motilitas

normal

biasanya

kurang.

Orkidopeksi Sebuah testis tidak turun terjadi pada 0,8% dari bayi laki-laki di 1 tahun usia dan kejadian dapat meningkat. Secara historis, orkidopeksi dilakukan untuk memungkinkan palpasi testis yang pada peningkatan risiko untuk kanker. Bukti yang lebih baru menunjukkan bahwa orkidopeksi dini mengurangi risiko kanker dan mungkin meningkatkan spermatogenesis di kemudian hari. Studi histologis testis yang tidak turun menunjukkan bahwa angka penurunan yang signifikan inpermatogonial terjadi antara kelahiran dan 2 tahun usia. Orkidopeksi telah direkomendasikan dalam waktu 2 tahun usia berpotensi mencegah degenerasi sel germinal ini. Mengingat sperma yang dapat diambil dari testis sangat atrofi dan digunakan dengan reproduksi dibantu, orkidopeksi dan tidak orchiectomy harus menjadi tujuan utama dalam kasus ini. Torsi testis adalah keadaan darurat urologi. Data dari penelitian pada hewan menunjukkan bahwa tidak terpengaruh, testis kontralateral juga dapat mengembangkan gangguan spermatogenesis disebut orchidopathia simpatik. Fenomena ini mungkin imunologi di alam dan merupakan dasar untuk

rekomendasi

yang testis

torsed nonviable dihapus pada

diagnosis.

Namun,

mengingat kemajuan di bidang seni, rekomendasi tersebut harus dipertimbangkan kembali.

62

Pituitary Ablation Hiperprolaktinemia dari adenoma hipofisis dapat diobati medis dan pembedahan. Jika adenoma tersebut radiologis terlihat (makroadenoma), kemudian transsphenoidal ablasi bedah lesi mungkin. Jika adenoma tidak terlihat (mikroadenoma), maka terapi medis dengan agonis dopamin bromocriptine atau derivatif yang lebih tepat. Studi telah menyarankan bahwa hiperprolaktinemia sendiri independen kekurangan gonadotropin dapat menekan testis yang normal Fungsi.

Perawatan nonsurgical

Terapi spesifik Terapi spesifik mengacu pada pengobatan yang ditujukan untuk membalikkan dikenal patofisiologi dalam upaya untuk meningkatkan spermatogenesis dan kesuburan. Terapi ini harus dikontraskan dengan terapi empiris yang bertujuan untuk mengatasi kondisi patologis. Bila mungkin, terapi tertentu harus dipilih lebih terapi empiris. A. Leukocytospermia Leukosit meningkat pada air mani disebut leukocytospermia dan telah dikaitkan dengan (1) subklinis saluran genital infeksi, (2) peningkatan spesies oksigen reaktif, dan (3) miskin fungsi sperma dan infertilitas. Pengobatan leukocytospermia kontroversial dengan tidak adanya bakteriologis terbuka infeksi. Hal ini penting untuk mengevaluasi pasien untuk seksual penyakit menular, debit penis, prostatitis, atau epididimitis. Sekresi prostat diekspresikan diperiksa untuk leukocytes; urin dapat diuji untuk klamidia, gonokokus, dan infeksi Mycoplasma. Penggunaan antibiotik spektrum luas seperti doxycycline dan trimetoprim-sulfametoksazol dapat mengurangi konsentrasi leukosit mani atau meningkatkan fungsi sperma; Namun, hal ini tetap menjadi topik diperdebatkan. Di umum, pasangan wanita juga diobati. Yang penting, Penampilan histologis sel germinal belum matang dapat bingung dengan leukosit dalam sampel air mani. Oleh karena itu, sangat penting untuk menghindari mengobati leukocytospermia murni atas dasar ditinggikan "sel bulat." pewarnaan khusus untuk leukosit esterase dengan konsentrasi sel yang lebih besar dari satu juta permililiter menegaskan diagnosis. Dalam kasus dikonfirmasi leukocytospermia, 63

sering ejakulasi (lebih dari setiap 3 hari) dan doksisiklin dapat menyebabkan resolusi lebih tahan lama daripada pengobatan antibiotik saja. Ada semakin banyak bukti bahwa vitamin antioksidan (A, C, dan E) serta glutathione dan Omega-3 asam lemak (ikan minyak) dapat membantu mengais spesies oksigen reaktif dalam air mani dan meningkatkan motilitas sperma pada kasus leukocytospermia. B. Terapi Coita Konseling sederhana pada masalah timing coital, frekuensi, dan gonadotoxin menghindari dapat meningkatkan kesuburan. Hal ini penting untuk meninjau penting dari basal charting suhu tubuh atau rumah kit yang mendeteksi lonjakan LH dalam urin segera (<24 jam) sebelum ovulasi. Karena sperma berada dalam lendir serviks selama 48 jam dan dilepaskan terus menerus, tidak perlu bahwa coitus dan ovulasi terjadi pada yang sama persis waktu. Secara umum, koitus setiap hari sekitar ovulasi adalah rekomendasi yang tepat. Coital pelumas harus dihindari jika mungkin, karena banyak produk yang tersedia secara komersial beracun bagi sperma. Jika minyak yang diperlukan, sayuran, minyak zaitun, dan putih telur yang paling aman. Hasil ejakulasi retrograde dari kegagalan leher kandung kemih untuk menutup saat ejakulasi. Didiagnosis dengan ditemukannya sperma di dalam urine postejaculate kandung kemih, dapat diobati dengan obat simpatomimetik. Sekitar 30% pria akan menanggapi pengobatan dengan beberapa derajat ejakulasi antegrade. Dimulai beberapa hari sebelum ejakulasi, imipramine (25-50 mg dua kali sehari), atau Sudafed Plus (60 mg tiga kali sehari), telah digunakan dengan sukses. Untuk kegagalan pengobatan, teknik pemanenan sperma dapat digunakan dengan IUI untuk mencapai kehamilan. Ejakulasi dini terjadi ketika pria ejakulasi sebelum pasangan siap. Konseling seksual dikombinasikan dengan antidepresan trisiklik atau penghambat penyerapan serotoninergic bisa efektif. C. Kekebalan Infertilita Asas adalah masalah yang kompleks yang mendasari infertilitas pria. Pilihan pengobatan yang tersedia meliputi kekebalan kortikosteroid penindasan, pencucian sperma, IUI, IVF, ICSI dan. Penekanan steroid didasarkan pada konsep bahwa sistem kekebalan

tubuh

bisa

melemah untuk mengurangi antibo 64

di pada sperma; Namun, hal ini modalitas jarang digunakan mengingat potensi samping yang signifikan efek. IUI menempatkan lebih banyak sperma dekat telur berovulasi ke mengoptimalkan lingkungan sperma-telur. Tingkat kehamilan dengan Teknik ini umumnya jatuh di kisaran 10-15% / siklus. ART dengan IVF dan ICSI sangat efektif dalam skenario ini. Secara umum, jika> 50% dari sperma terikat dengan antibodi, maka pengobatan harus ditawarkan. Selain itu, kepala diarahkan atau antibodi sperma midpiecedirected tampil lebih relevan daripada antibodi taildirected.

65

66

D. Medis Terapi Terapi hormon efektif bila digunakan sebagai spesifik dan pengobatan tidak empiris. Terapi penggantian tertentu berusaha untuk membalikkan mapan, negara patofisiologis. Empiris perawatan berusaha untuk mengatasi kondisi patologis yang yang tidak jelas atau tidak ada pengobatan terbukti.

Hiperprolaktinemia-Normal prolaktin pada pria membantu mempertahankan kadar testosteron tinggi intratesticular dan mempengaruhi pertumbuhan dan sekresi kelenjar seks aksesori. Hiperprolaktinemia menghapuskan gonadotropin pulsasi dengan mengganggu pelepasan GnRH episodik. Lesi terlihat umumnya diobati dengan operasi transsphenoidal, dan lesi nonvisible diperlakukan dengan bromocriptine, 5-10 mg sehari, untuk mengembalikan keseimbangan hipofisis atau-mal. . Kadar dan tertekan Kedua Hypothyroidism- hormon tiroid dapat mengganggu spermatogenesis. Penggantian atau penghapusan hormon tiroid yang rendah atau berlebihan efektif pengobatan untuk infertilitas. Sebagai penyakit ini secara klinis terbukti, skrining tiroid tidak dianjurkan untuk pasien infertilitas. kongenital hiperplasia adrenal-Most umum, yang Enzim 21-hidroksilase kekurangan mengakibatkan defisiensi kortisol dan produksi androgen yang berlebihan.

Testis

gagal

matang

karena

penghambatan

gonadotropin

karena

berlebihaandrogen. Diagnosis hadiah langka dan klasik seperti pubertas prekoks; Evaluasi laboratorium-hati sangat penting. Dalam kedua jenis kelamin, kondisi dan

67

infertilitas

yang

terkait

dengan

itu

diperlakukan

dengan

kortikosteroid.

Testosteron kelebihan / kekurangan-Pasien dengan sindrom Kallman kekurangan GnRH yang merangsang hipofisis yang normal Fungsi. Infertilitas terkait dengan kondisi ini dapat sangat efektif diobati dengan hCG, 1000-2000 U tiga kali mingguan, dan rekombinan FSH 75 IU dua kali seminggu, untuk menggantikan LH dan FSH. Hal ini juga memungkinkan untuk memberikan pengganti GnRH di cara berdenyut, 25-50 ng / kg setiap 2 jam, dengan portablepompa infus. Individu dengan sindrom kasim subur atau

Kekurangan LH terisolasi merespon dengan baik terhadap terapi hCG saja. Satu dapat mengharapkan untuk menemukan sperma dalam ejakulasi awal 9-12 bulan setelah terapi dimulai. Karena obat suntik rejimen yang panjang, rumit, dan mahal, itu adalah praktik yang baik untuk laki-laki untuk cryopreserve sperma motil setelah dicapai dalam ejakulasi. Steroid anabolik adalah umum dan kurang terdiagnosis alasan kegagalan testis di mana testosteron eksogen kelebihan dan metabolit menekan sumbu hipofisis-gonad dan

spermatogenesis.

hormon

menyinggung

untuk

Awalnya,

pasien

memungkinkan

harus

kembalinya

biasa

menghentikan keseimbangan

homeostatis. Terapi lini kedua umumnya terdiri stimulasi hipofisis dengan clomiphene citrate (lihat nanti) atau dengan stimulasi testis dengan hCG dan FSH seperti Kallman sindrom.

Empiris Terapi Medis Hampir seperempat dari laki-laki dievaluasi untuk infertilitas tidak akan memiliki penyebab yang dapat diidentifikasikan. Karena patofisiologi yang sakit didefinisikan, ini disebut infertilitas idiopatik. Selain itu, laki-laki lain di antaranya kelainan diidentifikasi pada air mani Analisis mungkin tidak memiliki target khusus untuk terapi. Kedua kelompok laki-laki adalah kandidat untuk terapi medis empiris. Formulir ini terapi berusaha untuk mengatasi kondisi patologis yang tidak jelas atau tidak ada pengobatan terbukti. Sebagai aturan, itu adalah important untuk membangun waktu terapi dan memutuskan dengan pasien saat pengobatan empiris adalah untuk dihentikan dan cara lain dikejar.

68

A. Clomiphene Citrate Clomiphene citrate adalah sintetis, antiestrogen nonsteroidyang menghalangi aksi dari tingkat normal rendah estrogen pada sumbu hormon laki-laki sehingga sekresi meningkat GnRH, FSH, LH dan. Output disempurnakan hormonal ini Mones umumnya

meningkatkan

produksi

testosteron

dan

mungkin

meningkatkan

spermatogenesis. Penggunaannya dalam pengobatan infertilitas pria adalah "offlabel," seperti yang disetujui FDA hanya untuk pengobatan infertilitas perempuan.

Terapi Clomiphene diberikan untuk idiopatik jumlah sperma rendah dalam pengaturan rendah normal LH, FSH, dan kadar testosteron. Dosis adalah 12,5-50 mg / hari baik terus menerus atau dengan 5 hari waktu istirahat setiap bulan. Gonadotropin serum testosteron dan harus dipantau di 3 minggu dan dosis disesuaikan untuk menjaga tingkat testosteron dalam kisaran normal. Kadar testosteron yang lebih tinggi dari normal dapat mengakibatkan hyperestrogenemia dan penurunan kualitas air mani. Terapi harus dihentikan jika tidak ada respon kualitas semen yang diamati dalam 6 bulan. Meskipun ada lebih dari 30 uji coba yang dipublikasikan pada clomiphene sejak tahun 1964, hanya beberapa termasuk kelompok kontrol. Di umum, hasil penelitian tersebut telah samar-samar dengan memperhatikan efektivitas clomiphene citrate sebagai terapi empirik. Data terbaru menunjukkan bahwa pengobatan pria azoospermia nonobstruktif dengan clomiphene sitrat dapat meningkatkan

kemungkinan

sperma

bedah

sukses

pengambilan.

B. Terapi Antioksidan Ada bukti bahwa sampai dengan 40% dari pria infertil memiliki peningkatan tingkat spesies oksigen reaktif dalam reproduksi saluran. Spesies ini (OH, O 2 radikal, dan hidrogen peroksida) dapat menyebabkan kerusakan peroksidasi lipid membran sperma yang mengarah ke defisit dalam motilitas sperma dan keseluruhan Fungsi. Pengobatan dengan pemulung radikal ini mungkin melindungi sperma dari kerusakan

oksidatif.

Agen

yang

diusulkan

memiliki

termasuk glutathione, vitamin E, dan minyak ikan. Agen ini mungkin berguna dalam subkelompok pria infertil dengan tinggi tingkat spesies oksigen reaktif mani. Sayangnya, wellcontrolled penelitian menunjukkan efektif 69

Reproduksi buatan Jika tidak operasi atau terapi medis yang sesuai untuk pengobatan infertilitas pria, teknik reproduksi dibantu dapat digunakan untuk mencapai kehamilan. Secara umum, Seni merupakan implementasi yang paling mendalam terapi empiris.

Inseminasi intrauterin IUI merupakan yang paling teknologi semua seni dan umumnya diklasifikasikan secara terpisah dari fertilisasi in vitro. IUI melibatkan penempatan pelet dicuci dari ejakulasi sperma di luar leher rahim, dalam rahim wanita. Indikasi spesifik untuk IUI adalah untuk faktor serviks; jika serviks dilewati, maka kehamilan mungkin terjadi. IUI juga digunakan untuk kualitas rendah sperma, untuk infertilitas kekebalan, dan pada laki-laki dengan masalah mekanik pengiriman sperma (misalnya, hipospadia). IUI biasanya digunakan untuk infertilitas idiopatik. Di sana harus setidaknya 5-40000000 sperma motil ejakulasi (Volume × konsentrasi × motilitas) untuk membuat prosedur ini berharga. Tingkat keberhasilan bervariasi dan secara langsung terkait dengan potensi reproduksi wanita; diberikan ini, tingkat kehamilan dari 8-16% per siklus telah dilaporkan dengan IUI sebagai pengobatan untuk infertilitas pria. Tingkat keberhasilan ditingkatkan jika pasangan wanita diperlakukan dengan obat-obatan untuk merangsang ovulasi.

In Vitro Fertilization dan ICSI (Gambar 44-16) Fertilisasi in vitro melibatkan stimulasi ovarium terkontrol dan pengambilan telur transvaginal USG-dipandu dari ovarium sebelum ovulasi yang normal terjadi. Telur kemudian dikombinasikan dengan sperma dicuci cawan petri ke dari ini "dibiopsi" sel kemudian dapat diperiksa untuk menentukan apakah embrio membawa kromosom yang abnormal atau gen. Melalui diagnosis praimplantasi genetik, awal embrio manusia yang dihasilkan dari IVF dan ICSI dapat-individu vidually diperiksa sebagai mereka mengembangkan untuk ada atau tidaknya sifat genetik. Karena sifat real-time dari teknik, keputusan mengenai transfer embrio yang dibuat dalam waktu 24 jam dan membantu memastikan bahwa penyakit mematikan yang tidak ditransmisikan ke keturunannya. Hebatnya, penghapusan beberapa Sel-sel dari embrio tidak merugikan kelangsungan hidup dan perkembangan normal kebanyakan embrio. 70

Praimplantasi Genetik Diagnosis Diagnosis praimplantasi genetik adalah teknik khusus yang memungkinkan laboratorium untuk secara tepat menentukan genetik normalitas embrio. Pada pasien dengan diwariskan, mungkin mengancam jiwa, penyakit, ada kemungkinan bahwa keturunan dipahami dengan IVF dan ICSI mungkin memiliki penyakit ini menular ke mereka. Teknik kompleks ini melibatkan penghapusan sel tunggal dari embrio awal ketika sedang tumbuh di petri piring sebelum transfer ke rahim. Bahan genetic rom ini "dibiopsi" sel kemudian dapat diperiksa untuk menentukan apakah embrio membawa kromosom yang abnormal atau gen. Melalui diagnosis praimplantasi genetik, awal embrio manusia yang dihasilkan dari IVF dan ICSI dapat secara individual diperiksa sebagai mereka mengembangkan untuk ada atau tidaknya dicurigai sifat genetik. Karena sifat real-time dari teknik, keputusan mengenai transfer embrio yang dibuat dalam waktu 24 jam dan membantu memastikan bahwa penyakit mematikan yang tidak ditransmisikan ke keturunannya. Hebatnya, penghapusan beberapa Sel-sel dari embrio tidak merugikan kelangsungan hidup dan perkembangan normal kebanyakan embrio.

Infertilitas Pria Di luar psikososial dan perkawinan stres yang signifikan, yang dikaitkan dengan infertilitas pria, beberapa studi epidemiologi menunjukkan bahwa infertilitas pria dapat menjadi penanda kesehatan secara keseluruhan. Sebuah studi longitudinal besar Denmark menyarankan bahwa kesuburan pria bisa dikaitkan dengan umur panjang secara keseluruhan, dimana pria dengan kualitas yang lebih baik semen mungkin memiliki angka kematian lebih rendah daripada laki-laki ageadjusted dengan kualitas mani yang lebih buruk. Lain Penelitian telah menunjukkan bahwa infertilitas pria adalah kuat Faktor

risiko

perkembangan

kanker

sel

germinal

testis

di kemudian hari. Sebuah studi kohort besar AS menemukan bahwa pria subur hampir tiga kali lebih mungkin untuk mengembangkan kanker testis, dan rata-rata, pria yang disajikan dengan infertilitas lebih dari dekade sebelum mengembangkan kanker. Penelitian lain telah menunjukkan bahwa laki-laki subfertility mungkin faktor risiko prostat kanker; Namun, studi ini 71

belum dapat dikonfirmasi dan Penyelidikan lebih lanjut diperlukan. Sementara infertilitas lakilaki dan perawatan yang tidak mungkin penyebab yang berkaitan dengan kanker, sangat mungkin bahwa penyakit ini berbagi umum etiologi yang mendasari. Mengingat bahwa pria hadir dengan kegagalan reproduksi yang relatif awal kehidupan, studi epidemiologi pria infertil dapat memberikan kesempatan untuk mengidentifikasi dan menghapus paparan agen karsinogenik

Daftar Pustaka 1. McAninch J and Lue T.Smith & tanagho’s general 18thEd. USA: McGraw-Hill Companies p:687-717.2013.

72