Recessie: de economische kringloop van “wealth” en “health” Johan Polder De recessie is een feit. Knarsend en piepend is de economie tot stilstand gekomen. [1] “Zo’n crisis maak je maar één keer mee. En wil je ook maar één keer meemaken,” aldus een dramatische Coen Teulings, directeur van het Centraal Plan Bureau eind vorig jaar bij de presentatie van de decemberraming. Het CPB voorziet zwaar weer en verwacht dat de Nederlandse economie in 2009 fors zal krimpen. [2] Volgens Ruding en Wellink, economen van naam en faam, zijn de voorspellingen van het CPB echter nog te rooskleurig. Zij verwachten een veel sterkere teruggang die grote repercussies zal hebben. [3] Anderzijds zijn er ook opinieleiders die veel minder somber tegen de economische malaise aankijken. Zoals Erica Verdegaal. “Wolvengehuil”, schreef ze boven haar column in het NRC Handelsblad. “Een crisis is geen Titanic, die hele werelddelen naar de ondergang vaart. Het is meer een griepepidemie. Zodra het heerst, voelt half Nederland zich plotseling niet helemaal lekker. Hooguit een kwart blijft, al dan niet noodzakelijk, een poosje thuis. Een beperkte club pechvogels tot slot meestal met te hoge of te dure (hypotheek)schulden- zal helaas aan het crisisvirus bezwijken.” [4] Een griepje. Het beeld is even aardig als actueel. Als een Mexicaans griepje kan uitgroeien tot een pandemie, wat zal de impact van het Amerikaanse recessievirus dan niet zijn? Wordt de homo economicus geveld door deze economische griep, of zal hij resistent blijken te zijn? Letterlijk of misschien figuurlijk? Brengt de grieppandemie de wealth of nations naar de afgrond, of brengt de economische recessie de health of nations in gevaar? Over dit laatste is aardig wat geschreven naar aanleiding van economieën die door een diep dal zijn gegaan: Finland, Afrika, Rusland, Azië. In het begin van de jaren negentig dompelde de Finse economie onder in een diepe recessie. Het bruto binnenlands product liep met zeker tien procent terug en de werkloosheid nam in korte tijd sterk toe. [5] De neergang was zo ernstig dat als vanzelf vergelijkingen met de vooroorlogse crisisjaren werden gemaakt. Omdat tegelijkertijd de hele sociale zekerheid op de schop werd genomen, waren de gevolgen er ook naar. De effecten van de economische crisis op de volksgezondheid bleken echter mee te vallen. Anders dan vaak wordt gedacht nam de sterfte niet noemenswaardig toe. [6] Weliswaar was in Finland evenals overal ter wereld de sterfte onder werklozen groter, onder andere door meer suïcides, [7] maar de grote economische schokbeweging die de Finse samenleving op zijn grondvesten deed schudden had nauwelijks merkbare effecten op de totale sterfte. [8] Ook daarin leek de situatie overigens op die van de grote depressie in de Verenigde Staten, zoals blijkt uit het redactioneel van California and Western Medicine in mei 1934: “Despite the economic depression the gross death rate in the United States has reached a record low.” [9] Er zijn auteurs die betogen dat de economische recessie in Finland evenmin tot een meetbare verslechtering van de gezondheidstoestand heeft geleid. [10] Daartegenover staan echter studies die wijzen op een toename van alcoholproblemen, met name onder lager opgeleiden [11] en op een fikse stijging van depressieve klachten. [12-13] Ook de opvoeding van kinderen had aantoonbaar te lijden onder de druk van de economische omstandigheden, waardoor hun psychische gezondheid verslechterde. [14] Maar al met al wist Finland de recessie aardig te doorstaan. De belangrijkste conclusie is misschien wel dat de volksgezondheid niet echt verslechterde, maar dat de sociaaleconomische verschillen wat toenamen. [5] Een bevinding die recent ook voor Japan is beschreven. [15] Op de vraag waarom Finland de crisis zo goed doorstond wijst Uusitalo op de institutionele kwaliteiten van VGE Bulletin – juni 2009
27
de welvaartsstaat. “Once established, structures and institutions of the welfare state can work as powerful tools even when economic and political conditions are difficult.” [16] In landen waar zo’n welvaartsstaat ontbreekt zal een recessie dus veel diepere sporen trekken, niet alleen in de samenleving maar ook in de volksgezondheid. In de tweede en derde wereld liggen de voorbeelden voor het oprapen. Over Afrika kunnen we kort zijn. Publicaties van de Wereldbank en de World Health Organization (WHO) leggen keer op keer pijnlijk bloot hoe het continent wordt geteisterd door rampspoed. Vooral in landen waar de politieke en maatschappelijk situatie niet stabiel is, eisen armoede, ondervoeding, ziekten en gebrek aan medische zorg hun tol in hoge sterfte en een dalende levensverwachting. [17] In Oost Europa volgde op de val van het communisme een aanzienlijke daling van de levensverwachting. Met name in Rusland waren de gevolgen van corruptie, rechteloosheid en politieke instabiliteit groot. De levensverwachting duikelde van rond de zeventig tot onder de zestig jaar. Alcoholgebruik speelde daarbij een grote rol. Ook nam de sterfte door ongevallen en geweld sterk toe. [18-19] Anders dan in Afrika speelden ondervoeding en de toegang tot medische zorg niet zo’n grote rol. De oorzaak lag veel meer in de maatschappelijke onzekerheid en de daarmee gepaard gaande stress. Veel mensen verloren hun status, hun eigenwaarde en hun toekomst, en vluchtten in suïcide en vooral ook in extreem alcoholgebruik. Opvallend, maar ook weer niet, is dat de levensverwachting van de hoger opgeleiden na een aanvankelijke dip al snel weer in de lift kwam, terwijl de levensverwachtingen van de lager opgeleiden jaar op jaar verder daalde. [20] Na “die Wende” verslechterde dus niet alleen de volksgezondheid dramatisch, maar namen ook de sociaaleconomische verschillen fors toe. Ook in Azië kent men de golfslag van de economie. In de tweede helft van de jaren negentig brak er een recessie uit, die in Indonesië en Thailand leidde tot een verslechtering van de volksgezondheid. Opvallend was dat in Maleisië, waar de recessie even hevig woedde, geen effect op de volksgezondheid werd waargenomen. Volgens Hopkins kwam dit omdat de regering van Maleisië, tegen de adviezen van de Wereldbank in, de overheidsuitgaven op peil hield, terwijl deze in Indonesië en Thailand sterk werden teruggebracht. Met alle gevolgen van dien. “The lessons for other developing economies include the importance of social safety nets and the maintenance of government expenditure in minimising the impact of economic shocks on health.” [21] Gelukkig is Nederland geen ontwikkelingsland. Door de recessie zal de volksgezondheid daarom echt niet als een Titanic naar de ondergang varen. Onze welvaartsstaat kan wel een griepje hebben. Sterker nog, misschien pakt een recessie wel heilzaam uit. Is door de hoogconjunctuur de leefstress niet zo hoog opgelopen dat we aan een adempauze toe zijn, om los te komen van het versnelde economische ritme en ruimte te maken voor een gezondere leefstijl? [22] Toch is daarmee niet alles gezegd. Uit bovenstaande blijkt immers dat een economische crisis altijd en overal de gezondheid van de meest kwetsbare mensen in gevaar brengt. [17] Er is daarom op zijn minst een risico dat ook in Nederland de kloof tussen kansrijken en kansarmen zal toenemen. De welvaartsstaat zal zijn kracht dus wel moeten bewijzen. Daarbij is de waarschuwing van The Lancet zeker op zijn plaats. Iedere regering zal namelijk een noodzaak voelen om de zorguitgaven te verlagen en de belastingen te verhogen. “Funding for health services could be reduced and ill-thought out tax hikes could push more people into poverty. Both these moves would be unwise for economic recovery, where a healthy workforce will be vital. (…) Governments and G8 leaders should take heed of citizens’ wishes. They must find and agree on ways to protect the health and development of vulnerable populations during this potentially devastating crisis.” [23] Gelukkig heeft deze waarschuwing gewerkt. De regeringsleiders in Europa en Amerika doen er alles aan om de economie niet verder te laten wegzakken. Niemand wil dat de geschiedenis van the great depression zich herhaalt. Jaren na zijn dood is de Britse econoom John Maynard Keynes aan een revival begonnen, ook al vond hij zelf zo’n ver verschiet niet interessant, 28
VGE Bulletin – juni 2009
getuige zijn uitspraak “in the long run we are all dead”. [24] Keynes is dood, maar het Keynesianisme is springlevend. Miljarden euro’s en dollars worden in de economie gepompt zodat banken niet omvallen, bedrijven hun deuren niet hoeven te sluiten en de consumenten hun bestedingen op peil houden. President Obama is verder van plan om de belastingen fors te verlagen. En een belastingverhoging waarvoor The Lancet waarschuwde is nergens ter wereld aan de orde. Ook in Nederland niet. Maar wat niet is, kan komen. De overheid kan namelijk niet eindeloos investeren zonder zelf in de financiële problemen te komen, of zonder de rekening daarvan weer bij de samenleving neer te leggen. Cruciaal is hoe de economie zich zal ontwikkelen. Blijft het echt bij een griepje of is er toch een pandemie op komst? En hoe zit het met onze economische weerbaarheid? Van wezenlijk belang is daarom niet alleen dat de overheid investeert, maar ook hoe de overheid investeert. Welke afwegingen worden gemaakt? Gaat het alleen om noodhulp, of zijn de maatregelen toekomstgericht en hebben ze ook een preventieve werking? Zijn de maatregelen effectief en rechtvaardig? De tijd is er naar om scherp in te zetten op macroeconomische doelstellingen. De uitdaging zal echter zijn om deze te verbreden tot een maatschappelijk perspectief waarin ook gezondheidsdoelstellingen een plaats hebben. Health en wealth staan immers niet los van elkaar. In zijn preventievisie heeft Minister Klink aandacht gevraagd voor “parallelle belangen”. [25] De economie heeft immers baat bij een gezonde bevolking. Maar dat is niet het enige verband. Ook het omgekeerde is waar: de volksgezondheid heeft baat bij een gezonde economie. En als die door een recessie wordt bedreigd dient de “parallellie tussen wealth en health” daarom ook in het beleid tot uitdrukking te komen. Wealth is health. De overheid investeert miljarden in de bestrijding van de recessie. Niet alleen de hoogte van de bedragen is echter belangrijk. Essentieel is waar deze bedragen terecht komen. Dan is het voor de rechtsstaat prima dat de overheid de pechvogels te hulp komt die bijna aan het crisisvirus waren bezweken omdat ze hun spaartegoeden in IJsland hadden laten bevriezen. Maar voor een welvaartsstaat is het minstens zo belangrijk dat de overheid mensen te hulp komt die buiten hun schuld en domheid om het slachtoffer worden van de economische crisis. Een recessie treft immers vooral de meest kwetsbaren in de samenleving en vergroot de sociale stratificatie. Het is verheugend dat het Kabinet vlak voor de Kerst het “Beleidsplan aanpak gezondheidsverschillen op basis van sociaaleconomische achtergronden” naar de Tweede Kamer heeft gestuurd. De titel klinkt veelbelovend: “Naar een weerbare samenleving.” [26] Die weerbaarheid vraagt om gedragsverandering en gezondheidsbevordering, maar niet minder om een aanpak van de sociaaleconomische verschillen als zodanig. Laat de recessie daarom een aansporing zijn om preventief en toekomstgericht te investeren in een sociaaleconomisch vangnet dat kwetsbare mensen activeert en in bescherming neemt. Health is wealth. Het kabinet spreekt met enige regelmaat en steeds luider over de maatschappelijke baten van gezondheid. Als de economie gestimuleerd moet worden, laten we dat dan vooral doen door te investeren in preventie en gezondheidszorg. Daarmee slaan we vier vliegen in één klap. Ten eerste wordt de consumentenvraag gestimuleerd. Een groot deel van de bevolking werkt immers in de gezondheidszorg. Ten tweede wordt de krapte in het zorgaanbod verminderd. Ten derde wordt de denivellerende invloed van de recessie op de gezondheidsverschillen tegengegaan. Ten vierde wordt via een betere volksgezondheid een bijdrage geleverd aan de arbeidsproductiviteit en daarmee aan de weerbaarheid van de economie. En zo wordt de economische kringloop tussen health en wealth gesloten. Als dat geen parallelle belangen zijn! Toch zou het een teleurstelling zijn als het daar bij bleef. Laten we juist nu, tegen alle blikvernauwing in, onze horizon verbreden en de mondiale gevolgen van de recessie onder ogen zien. En er iets aan doen. “Closing the gap in a generation.” [20] Laat de homo economicus omwille van een wereldwijde rechtvaardigheid zichzelf en het kapitalisme opnieuw VGE Bulletin – juni 2009
29
en in een betere vorm uitvinden. Resistent tegen de economische kringloop van health en wealth. In dat geval is de recessie niet alleen een feit, maar komt hij ook prachtig op tijd. Prof.dr.J.J Polder is projectleider Volksgezondheid Toekomstverkenningen bij het RIVM en bijzonder hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit van Tilburg (departement Tranzo). Dit artikel is eerder verschenen in het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen (TSG), nummer 2, 2009. Referenties 1. “Economische ontwikkelingen gaan sneller dan de doorlooptijden van wetenschappelijke tijdschriften.” Dit redactioneel is geschreven in de laatste week van 2008. 2. Centraal Planbureau. “Decemberraming 2008: Zwaar weer op komst.” CPB Memorandum 209. Den Haag, 8 december 2008. 3. NRC Handelsblad & Financieel Dagblad, 22-23 december 2008. 4. Erica Verdegaal. “Wolvengehuil.” NRC Handelsblad, 13 december 2008. 5. Keskimaki I. “How did Finland's economic recession in the early 1990s affect socioeconomic equity in the use of hospital care?” Soc Sci Med. 2003 Apr;56(7):1517-30. 6. Martikainen P, Maki N, Jantti M. “The effects of unemployment on mortality following workplace downsizing and workplace closure: a register-based follow-up study of Finnish men and women during economic boom and recession.” Am J Epidemiol. 2007 May 1;165(9):1070-5. 7. Hintikka J, Saarinen PI, Viinamaki H. “Suicide mortality in Finland during an economic cycle, 1985-1995.” Scand J Public Health. 1999 Jun;27(2):85-8. 8. Ostamo A, Lahelma E, Lonnqvist J. “Transitions of employment status among suicide attempters during a severe economic recession.” Soc Sci Med. 2001 Jun;52(11):1741-50. 9. “Miller H. Sickness and the economic depression” (editorial comment). California and Western Medicine 1934 May;XL(5):381-2. 10. Lahelma E, Rahkonen O, Huuhka M. “Changes in the social patterning of health? The case of Finland 1986-1994.” Soc Sci Med. 1997 Mar;44(6):789-99. 11. Luoto R, Poikolainen K, Uutela A. “Unemployment, sociodemographic background and consumption of alcohol before and during the economic recession of the 1990s in Finland.” Int J Epidemiol. 1998 Aug;27(4):623-9. 12. Korkeila JA, Lehtinen V, Tuori T, Helenius H. “Patterns of psychiatric hospital service use in Finland: a national register study of hospital discharges in the early 1990s.” Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1998 May;33(5):218-23. 13. Salminen JK, Saarijarvi S, Raitasalo R. “Depression and disability pension in Finland.” Acta Psychiatr Scand. 1997 Mar;95(3):242-3. 14. Solantaus T, Leinonen J, Punamaki RL. “Children's mental health in times of economic recession: replication and extension of the family economic stress model in Finland.” Dev Psychol. 2004 May;40(3):412-29. 15. Kondo N, Subramanian SV, Kawachi I, Takeda Y, Yamagata Z. “Economic recession and health inequalities in Japan: analysis with a national sample”, 1986-2001. J Epidemiol Community Health. 2008 Oct;62(10):869-75. 16. Uusitalo H. “Economic Crisis and Social Policy in Finland in the 1990s.” University of New South Wales, Social Policy Research Centre. Discussion Papers 70. 1996. 17. Abel-Smith B. “The world economic crisis. Part 1: Repercussions on health.” Health Policy Plan. 1986 Sep;1(3):202-13. 18. The Lancet. “Russia’s health crisis fuels 20-year cut in lifespan estimates.” 8 november 2003;362:1557. 19. Kontorovich V. “The Russian health crisis and the economy.” Communist and PostCommunist Studies 2001;34:221–240. 20. Commission on Social Determinants of Health. “Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health.” Geneva, World Health Organization, 2008. 21. Hopkins S. “Economic stability and health status: evidence from East Asia before and after the 1990s economic crisis.” Health Policy. 2006 Feb;75(3):347-57. 30
VGE Bulletin – juni 2009
22. Tapia Granados JA. “Increasing mortality during the expansions of the US economy” , 1900-1996. Int J Epidemiol. 2005 Dec;34(6):1194-202. 23. The Lancet. “Protecting health during the economic crisis.” 1 november 2008;372,1520. 24. http://en.thinkexist.com/quotes/john_maynard_keynes/ en http://nl.wikipedia.org/wiki/John_Maynard_Keynes 25. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS). “Gezond zijn, gezond blijven Een visie op gezondheid en preventie.” ’s-Gravenhage; 2007. 26. Ministerie van VWS. “Naar een weerbare samenleving: Beleidsplan aanpak gezondheidsverschillen op basis van sociaaleconomische achtergronden.” Den Haag, 19 december 2008.
VGE Bulletin – juni 2009
31
