Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg. Op weg naar een nieuw lokaal integraal samenspel

Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg Op weg naar een nieuw lokaal integraal samenspel

Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg in opdracht van ministerie van VWS

Vilans Auteurs Monique Spierenburg Maureen Schonewille Remco Griep (extern projectadviseur, PRCS) Overige teamleden Evianne Weijenberg, Janneke Haan, Evelien Siegerink, Kirsten Rensen, Marleen van Overstraten Kruijsse

Postbus 8228, 3503 RE Utrecht Telefoon: (030) 789 2381 E-mail: [email protected] Website: www.vilans.nl

Utrecht, 20 februari 2014

Voorwoord De transformatie van AWBZ naar Wmo is in volle gang. In januari 2015 houden we waarschijnlijk een kern in de Wet langdurige zorg (Wlz). Een deel gaat naar de Zorgverzekeringswet (verpleging en persoonlijke verzorging) en een deel naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (dagbesteding en begeleiding). We zijn benieuwd naar hoe bestuurders, managers, projectleiders en uitvoerenden deze transformatie vormgeven en hoe zij deze nieuwe uitdagingen zien. Wat gaat al goed en wat loopt nog stroef? Waar kunnen we al van goede voorbeelden leren en waar ligt nog een kennis- en informatiebehoefte? We richten ons in dit onderzoek op de transformatie in de langdurende zorg voor alle doelgroepen, waaronder ouderen, chronisch zieken en mensen met een verstandelijke beperking. Dit zijn vragen die in dit onderzoek aan de orde komen: • Hoe zetten gemeenten en welzijn en zorgaanbieders uit eerste en tweede lijn in op deze transitie En hoe sluiten zorgverzekeraars hierop aan? • Op welke manier benutten zij burgerkracht en burgerinitiatieven om tot nieuwe samenwerking te komen dichtbij waar mensen wonen? • Welke kaders en organisatievormen zien we? In dit onderzoek worden in zeven regio’s ‘foto’s’ gemaakt van deze transformatie. De foto’s richten zich op het bestuurlijk, organisatie en uitvoerend niveau, zowel vanuit gemeentelijk als zorgaanbieders perspectief. Het onderzoek naar proces, organisatievormen, inkoop, sturing en toezicht levert veel inzicht op. Meer met minder wordt in sommige regio’s al concreet vormgegeven. Nergens is al een harde businesscase voor de onderbouwing van de ingeslagen weg. Iedereen worstelt met hoe de krimp te realiseren en toch kwaliteit en continuïteit te leveren. Er gloren wel een aantal oplossingsrichtingen. In de concretiseringsslag die nu moet gaan komen, ligt de uitdaging voor 2014. Daartoe wordt met het veld ingezet om het samen te doen en al werkend te leren. Vilans neemt het initiatief om in 2014 op vijf thema’s te werken aan deze cultuurverandering: 1. 2. 3. 4. 5.

Optimalisatie transformatieproces Aansluiting medisch en sociaal Opdrachtgeverschap en opdrachtnemerschap Bekostiging, besturing en beheersing Organisatie van integrale uitvoering

Dit rapport is voor een brede groep geschreven die midden in deze transformatie staat en samen wil leren. We wensen u veel inspiratie om op weg te gaan het lokaal samen te organiseren.

Inhoud Leeswijzer

5

Deel 1 | Regio overstijgende rapportage

9

Overall analyse lokale samenwerking • Opdrachtgevers perspectief • Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief • Concluderend

10 10 13 16

Een wenkend perspectief voor de noodzakelijke weg voorwaarts

17

Deel 2 | Regio specifieke rapportage

25

Regio Den Bosch • Opdrachtgevers perspectief • Organisatorisch en uitvoerend perspectief

26 27 29

Regio Alkmaar • Opdrachtgevers perspectief • Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief

34 35 39

Regio Almere • Opdrachtgevers perspectief • Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief

45 46 50

Regio Utrecht • Opdrachtgevers perspectief • Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief

56 57 62

Regio Holland Rijnland • Opdrachtgevers perspectief • Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief

67 68 73

Regio Twente • Opdrachtgevers perspectief • Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief

78 80 82

Regio Zeeuws-Vlaanderen • Opdrachtgevers perspectief • Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief

86 87 89

Deel 3 | Bijlagen Bijlage I | Onderzoeksopzet • Opdrachtgevers perspectief • Bestuurlijke visie op zorg en op gemeentelijke rol in de transitie • Regionale samenwerking + lokale kleur • Kaders wijk (onder andere marktordening) • Financiering en bekostiging • Verandermanagement en rol gemeente • Bestuurlijke kennisbehoefte • Opdrachtnemer en uitvoerings perspectief • Soort organisatie en 'vertrekpunt' • Opdrachtgever(s) en ervaring samenwerking • Wijksamenwerking • Focus op kennis en competentie

93 96 96 99 100 101 106 107 107 107 108 108 109

Bijlage II | Overzicht respondenten

110

Bijlage III | Geraadpleegde informatie

113

Leeswijzer In het onderzoek hebben we gekeken naar zeven regio’s met mogelijk inspirerende samenwerkings- en organisatievormen. Hierbij is de transformatie van AWBZ naar Wmo, die vraagt om een ‘kanteling’ bij alle partijen, leidend. De onderzoeksvragen zijn: • Hoe wordt de (transformatie van AWBZ naar) Wmo georganiseerd? a. Welke samenwerkingsvormen zien we? b. Welke kaders en keuzes zijn gemaakt? c. Wat zijn de ervaringen van de betrokken partijen? • Hoe bestuur je de (transformatie van AWBZ naar) Wmo optimaal? a. Welke vormen zien we, wat zijn de rollen en hoe verhoudt zich dat tot de regiosamenwerking? b. Welke organisatorische modellen liggen hieraan ten grondslag? c. Welke kennis- en informatiebehoefte 'ontstaat' er bij welke partijen? Binnen de zeven regio’s hebben we gesprekken gevoerd met bestuurders en wethouders vanuit de betrokken gemeente én met bestuurders en directeuren van zorgorganisaties. In totaal hebben wij gesproken met 62 personen: wethouders/bestuurders, directeuren, verantwoordelijk managers en een klein aantal professionals vanuit zorginstellingen en gemeenten in de regio’s Almere, Utrecht, Alkmaar, Twente, Leiden, Den Bosch en Zeeuws-Vlaanderen. In de transformatie van de zorg spelen drie soorten vraagstukken een rol: • Opdrachtgevers perspectief: onder andere afspraken tussen bestuurders, budgetverdeling(systemen), weten regelgeving, (be)sturing en toezicht • Opdrachtnemers perspectief: onder andere effecten, strategie, sturing, interactie, inkoop en verantwoording • Uitvoerings perspectief: onder andere competenties, werkwijze, dienstverlening, interactie met burger/cliënt

© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

5

Voor het onderzoek hebben we onderstaande figuur als onderzoekskader gehanteerd: Bestuurlijke&visie,&samenwerking&bestuurslagen,&samenwerkingsvormen& (juridisch/&bestuurlijk),&bekos7ging,&besturing&en&toezicht.&En&gewenste& effecten,&kaders&e.d.& Gemeente&

Gemeente&

OPDRACHTGEVERS PERSPECTIEF) Wat& Visie&op& besturing,& Visie&op&zorg&

Zorgverzekeraar&

Toezicht)

Verantwoorden)

Governance) Beheersen)

Sturen)

Wie&is&wanneer&betrokken,&waarom,&welke&afspraken,&welke& samenwerkingsvormen,&hoe&ingekocht.& Welke&kaders,&welke&ruimte,&risicobeheersing& Zorgorganisa7e&A&

Zorg& organisa7e&B&

Welzijn& Organisa7e&A&

OPDRACHTNEMERS PERSPECTIEF)

Zorg& organisa7e&C&

Wie& Visie&op&zorg& levering&

Proces/)ketensturing) Wie&doet&wat&wanneer&hoe?& Methode&(werkwijze,&TVB,&AO/IC),&Middel,&Mens&(o.a.&Competen7e,&#).& En&vorm:&focus,&werkvorm,&wijkgericht?&Taakverdeling?&Generiek&vs& specifiek?&

UITVOERINGS) PERSPECTIEF) Hoe& Visie&op&zorg& uitvoering&

Het • • • • • •

6

uiteindelijke resultaat is ‘foto’s’ per regio. De foto’s geven onder andere inzicht in: De soorten samenwerkingsvormen, zowel organisatorisch als sturing ‘Het waarom’ van deze samenwerkingsvormen De bijbehorende context en het totstandkomingsproces De visie en het beleid dat hieraan ten grondslag ligt De voor- en nadelen van de specifieke samenwerkingsvormen De ervaringen en dilemma’s van de totstandkoming van de samenwerkingsvormen en de uiteindelijke samenwerkingsvormen.

Het rapport bestaat uit drie delen: Deel 1 | Regio-overstijgende rapportage • •

In dit deel leest u de overall analyse van de regionale bevindingen en de conclusies van het onderzoek. Op basis van de bevindingen uit dit onderzoek en de ervaring van Vilans sluiten we het eerste deel af met ‘een wenkend perspectief voor de noodzakelijke weg voorwaarts’, hetgeen waar de betrokken partijen het komende jaar hun energie in zouden moeten steken om van de transitie een succes te maken.

Deel 2 | Regio-specifieke rapportage •

•

•

Dit deel geeft de terugkoppeling van de regio-onderzoeken weer en is opgedeeld in de zeven verschillende regio’s. Elke regio is onderverdeeld in de hoofdstukken Regio Algemeen en Organisatie. In het hoofdstuk Regio Algemeen wordt uitleg geven waarom er voor deze specifieke regio is gekozen. Daarnaast wordt een samenvatting gegeven van het gemeentelijk perspectief en het zorgaanbiedersperspectief en de ervaring van samenwerking tussen de betrokken partijen. Het hoofdstuk Organisatie gaat in de paragraaf Opdrachtgevers perspectief in op het gemeentelijk perspectief. De paragraaf Opdrachtnemers en Uitvoerings perspectief beschrijft de organisatie van zorginstellingen, en hun ervaring met samenwerking met elkaar.

Deel 3 | Bijlagen •

In bijlage 1 vindt u de uitgewerkte onderzoeksopzet, met daarin de achtergrond van het onderzoek, aanleiding, theoretische onderbouwing en de vragenlijst. In bijlage 2 vindt u een overzicht van alle respondenten. In bijlage 3 geven wij een overzicht van de geraadpleegde bronnen en literatuur.


7

8

Deel 1 | Regio-overstijgende rapportage


9

Overall analyse lokale samenwerking Opdrachtgevers perspectief In het onderzoek hebben we zeven regio’s onderzocht: Regio Noordoost-Brabant (De Meijerij) – gemeente Den Bosch Regio Alkmaar – gemeente Alkmaar Regio Almere – gemeente Almere Regio Utrecht – gemeente Utrecht Regio Holland Rijnland – gemeente Leiden Regio Twente – gemeente Enschede Regio Zeeuws-Vlaanderen – gemeente Hulst In meer of mindere mate wordt er regionaal samengewerkt tussen de verschillende gemeenten. Per regio hebben we de grootste gemeente geïnterviewd. Hierin hebben we gesproken met de verantwoordelijke wethouder, verantwoordelijke directeur en verantwoordelijke manager/ projectleider, aangevuld met project-/ beleidsmedewerkers. Bestuurlijke visie op zorg De visie is tussen gemeenten veelal vergelijkbaar. Allen leggen de focus op het ‘inzetten van eigen kracht’. Vanuit klantvraag organiseren, zoveel mogelijk aan de voorkant. Behoeftebepaling en uitvoering dient te gebeuren vanuit de totale context. Integraal. De zorg die wordt geleverd wordt wijkgericht, dicht bij de burger georganiseerd. En simpel en efficiënt. De meeste gemeenten gaan hierbij niet zelf uitvoeren. Enkele gemeenten noemen leanprincipes als organisatieprincipe. Samenwerking versus lokale kleur Alle gemeenten werken samen in de regio. De mate waarin verschilt. Per thema wordt vaak in kleinere verbanden intensiever gewerkt dan vanuit de grotere regiosamenwerking (bijvoorbeeld Zorginkoop Den Bosch en Oss in plaats van vanuit de grotere regiosamenwerking De Meijerij; zorginkoop met de Leidsche regio i.p.v. vanuit de grotere regiosamenwerking Holland Rijnland). Alleen regio Alkmaar pakt veel vanuit de regio op (onder andere toezicht, kwaliteitsbewaking, audits en inkoop en facturatie). Lokale kleur wordt steeds belangrijker en is in elke regio uiteindelijk bepalend. Grote gemeenten nemen een voortrekkersrol en brengen vooral kennis. Hun focus ligt voor de Wmo vooral op implementatie binnen eigen gemeente. Rol en samenwerking zorgaanbieders De rol van gemeenten verschilt sterk. Bijna alle gemeenten pakken in meer of mindere mate de regie. Al de gemeenten steken in op ketensturing, maar in enkele gevallen bewegen ze meer richting integrale beleidssturing. Varianten die wij zien: • Samen optrekken en relatief vrij laten aan het veld • Regie op kaders en het proces. Focus op het ‘wat’ • Strakke regie. Tevens focus op het organisatorische aspect, het ‘hoe’ • Gemeenten die zelf eigen uitvoeringsorganisatie opzetten. Dubbele rol als opdrachtgever én zorginkoper, daarnaast ook uitvoerder. NB: Dit wordt als oneerlijke concurrentie ervaren. 10

De gemeenten die de inrichting meer naar zich toe trekken doen dit allemaal om meer verandering teweeg te brengen. Dit zijn vooral de grote centrumgemeenten Den Bosch, Almere en Utrecht. Ze geven aan dit niet over te kunnen laten aan de zorgaanbieders omdat er te veel focus op eigen belang is, te weinig samenwerking onderling of te veel aanbieders. Ze stellen duidelijke kaders en ongeveer de helft van de bevraagde gemeente neemt ook procesregie in de wijkteams. Soms lijkt dit ook begrijpelijk in de samenwerking tussen de zorgaanbieders in die betreffende regio's (voornamelijk Den Bosch en Almere). Alle gemeenten nemen de zorgaanbieders mee in hun gedachtenproces, in ieder geval voor draagvlak. Bijvoorbeeld door het organiseren van conferenties. Een aantal gemeenten gebruikt dit proces juist ook om met het veld samen beleid te maken, keuzes aan het veld voor te leggen en deze (met een aantal preferente aanbieders) af te stemmen. De rol verandert ook tijdens het proces. Allen willen het uiteindelijk meer aan het veld laten en vooral als opdrachtgever sturen en monitoren. Kaders wijk Nagenoeg alle gemeenten gaan werken met sociale wijkteams. De wijkteams zijn integraal opgezet. Per wijk wordt nu geanalyseerd wat nodig is. In veel gevallen is de organisatievorm van het wijkteam en de interne borging binnen de gemeente nog niet duidelijk. De insteek van de wijkteams verschilt en hebben ook effect op marktordening. Vormen die we zien zijn: • variatie in schaalgrootte van de wijken (aantal inwoners per wijkteam) • wel/geen eigen caseload (wat rendabel is, is veelal onduidelijk) • met professionals uit verschillende organisaties (in convenant, gedetacheerd of ingehuurd door gemeente) of als stichting die wijkteams exploiteert (gemeente gunt aan 1 à 2 partijen het totaal) • wel/niet aangevuld met inhoudelijke gemeenteambtenaren • wel/niet indiceren (indien niet, dan doet de gemeente dat vanuit Wmo-loket) • wel/geen aansturing vanuit gemeente (regisseur/teammanager) • wel/geen wijkverpleegkundige in het team (is bij de gemeenten nog een issue vanwege financiering) • wel/niet integraal met jeugd. Om de teams heen zit veelal een specialistische schil. Enkele gemeenten gaan wijkoverstijgende specialistische teams opzetten en zelfs een regionaal expertisecentrum. Veel wijkteams gaan werken met scans (zelfredzaamheidsmatrix, eigenkrachtmeter) om wijk en netwerk in beeld te krijgen. Er zijn veel verschillende wijkscans. Deze zijn veelal door de gemeenten zelf ontwikkeld, maar wijken inhoudelijk niet veel van elkaar af. Door het integrale karakter is informatiedeling een groot issue. De wens is om vanuit één plan te werken. Maar de aanbieders hanteren hun eigen dossiers en werken met verschillende systemen, wat aansluiting op elkaar complex maakt. Daarbij stuit het onderling delen van informatie over de cliënt op privacy-issues. Qua marktordening willen de meeste gemeenten een beperkt aantal aanbieders selecteren voor de 2e lijn (opschaling). De gedachte hierachter is het overzichtelijker maken van het veld. Hoe om te gaan met opschaling en vooral afschaling is nog niet uitgewerkt.


11

Financiering en bekostiging Financiering en bekostiging is bij de meeste gemeenten nog niet uitgewerkt. De marktordeningskeuzes en insteek van de wijkteams versus 2e lijn zijn uiteraard medebepalend voor passende bekostigingsvormen. Veel gemeenten willen de volgende bekostigingsvormen: • 1e lijn wijkteams: inhuren (via BCF: beleidsgestuurde contractfinanciering ) of (collectieve) subsidie toekennen • 2e lijn: bestuurlijk aanbesteden (2B) voor gespecialiseerde diensten en aanvullende zorg. Hierdoor kunnen ze met een select aantal aanbieders de aanbesteding en inhoud vormgeven. Ze willen zoveel mogelijk collectief en algemeen gebruikelijk insteken. Meer complexe zaken worden ingestoken via vouchers, PGB en/of individuele maatwerkafspraken. Ze ervaren het als een risico om vooraf volumeafspraken met aanbieders te maken, omdat het budget nog niet helder is en de inschatting lastig te maken is. Allen denken na over populatiebekostiging. En allen geven aan dat de ACM- regelgeving (autoriteit consument en markt, mededinging) een probleem is. Ze willen het liefst de markt verdelen. Een aantal gemeenten wil regionaal inkopen. Dit is echter vooral bij Den Bosch, Almaar en Leiden het meest vergevorderd. De rest onderzoekt het nog. Aanbieders ervaren dat er nu vooral op kosten wordt gestuurd. Toezicht, kwaliteit en besturing De transitie vraagt een grote verandering van gemeenten. Een gemeente moet niet alleen goed zijn in het maken van visie en beleid, maar ook nadenken over de invulling van een nieuwe manier van opdrachtgeverschap: procesbegeleiding en type sturing in de uitvoering. Subsidies of budget verstrekken wordt binnen de ambtelijke organisatie vaak gezien als het minder belangrijke werk. Terwijl daar de kern juist moet zitten. Daarin zit de politiek-maatschappelijke opgave in versleuteld, namelijk effecten zien te bereiken. Bij veel gemeenten is toezicht, sturing en monitoring nog niet uitgewerkt. Er zijn wel veel gedachten over: • Bijna al de gemeenten geven aan op outcome te willen sturen. Ze willen vooral sturen op resultaten in plaats van op productie. Een enkele gemeente geeft aan deze resultaten vooraf met de wijkbewoners af te willen stemmen. • Alle gemeenten willen de perverse productieprikkels uit het systeem. Sturen op outcome vinden ze echter wel complex (veel targets waar ze nu op sturen zijn meer output gerelateerd: uitnutting budget, aantal klanten, klanttevredenheid, samenwerking, naleven kaders e.d.). • Alleen gemeente Alkmaar geeft concreet aan regionaal toezicht te willen houden door te werken met een regionale auditpool. Ook kwaliteit is onderbelicht. Een aantal gemeenten wil achteraf visitatie. Alleen de gemeente Utrecht geeft aan dit onafhankelijk te willen doen en laat ook de opdrachtgeversrol toetsen. Veel gemeenten hebben nu projecten lopen op deze punten. De gemeente Enschede is de IPAvragenlijst van NIVEL1 aan het doorontwikkelen als sturingsmodel. Zij sturen op outcome: participatie, autonomie, familierol, sociale relaties, werk en opleiding.

1

Zie ook: http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/INT-handleiding_vragenlijstIPA.pdf

12

Het is nog niet overal duidelijk waar de procesverantwoordelijkheid komt te liggen van samenwerking en uitvoering primair proces op wijkniveau. Dit verschilt ook. Een aantal gemeenten gaat werken met gemeentelijke wijkmanagers, wijkcoaches of gezinsbegeleiders. Dit doen ze vanuit een wijkoverstijgend team met specialisten en gemeenteambtenaren. De organisatorische inbedding van deze functies is echter nog niet uitgewerkt. Gemeente Utrecht en gemeente Twente werken ook nauw samen met de grootste zorgverzekeraar in hun regio om financiering en toezicht af te stemmen. In Twente hebben ze bijvoorbeeld ideeën over een kapstokartikel met zorgverzekeraar Menzis in het kader van persoonlijke verzorging (PV). In het kapstokartikel staat dat gemeente en zorgverzekeraar verplicht zijn samen te werken rond de PV. Ook Achmea en de gemeente Utrecht hebben een convenant verlengd. Gemeente Almere wil een bonus-malussysteem implementeren. Bij toezicht op PGB blijkt het lastig te controleren wat daadwerkelijk geleverd is en wat de kwaliteit hiervan is.

Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief Soort organisatie In het onderzoek hebben we verschillende organisaties gesproken wat betreft omvang, regiospreiding en zorgfocus. We hebben gesproken met: • 9 V&V-instellingen • 2 RIBW/GGZ-instellingen • 3 thuiszorginstellingen • 2 (L)VG-instellingen • 3 zorgverzekeraars • 2 geïntegreerde 1e lijns zorgcentra • Cliëntbelangenorganisatie voor de zorg • GG&GD • Stichting Maatschappelijk Werk. Strategie en samenwerking De strategie is zeer verschillend per organisatie. Overkoepelend zien we 4 soorten strategieën: 1. Zelf: aanbrengen focus Versmallen van het aanbod waar je vooral goed in bent en niet- winstgevende diensten en regio's afstoten. De wijziging van het stelsel lijkt dit te versterken. Voor zorginstellingen verandert er weinig, veel blijft bij zorgverzekeraar en dat lijkt op het zorgkantoor. Vooral de brede aanbieders (V&V, Thuiszorg en HV) lijken de Wmo-taken juist af te stoten. In de wijk zie je daarmee twee soorten wijkteams ontstaan: zorggericht (op beperking) en vanuit de gemeente sociaalgericht (op mogelijkheden). Dubbelop? Regie en afstemming? 2. Zelf: verbreden dienstenaanbod of doelgroep Naast de kerncompetentie wordt het dienstenaanbod en doelgroep verbreed, met V&V als spil in de wijk. Partijen met bestaande infrastructuur zoeken de verbreding vanuit de eigen infrastructuur. Er is nog steeds relatief veel marktwerking en kans op dubbelop werk. En er is weinig tot geen (echte) samenwerking. 3. Samen: vast Er wordt samengewerkt rondom het aanvullend dienstenaanbod (wijkwerkverdeling). Denk aan samenwerking tussen zorgorganisaties die samen een aanbod richting gemeenten doen. Hiermee willen ze marktaandeel behouden of afdwingen.


13

4.

Samen: flexibel De focus ligt op samenwerking. Per wijk zijn er verschillende samenwerkingsvormen in nauwe afstemming met de gemeente. Per wijk en behoefte wordt gekeken hoe het best samengewerkt kan worden en met wie.

Bovenstaande indeling is niet zwart-wit. Aanbieders kiezen ook combinaties van strategieën. Bij iedere aanbieder is er in dit onderzoek wel altijd een dominant gebleken, daar waar het om samenwerking in de wijk gaat. Ervaring opdrachtgever(s) De aanbieder heeft de gemeente en/of de zorgverzekeraar als opdrachtgever, afhankelijk van de zorgdomeinen waarop de aanbieder actief is. Voor enkele aanbieders is de samenwerking met gemeenten in deze mate ook nieuw. In veel gevallen is één opdrachtgever dominant. Vooral de brede aanbieders hebben met beide opdrachtgevers te maken. Per gemeente wordt er veel verschil ervaren, ook in de regio's zelf. Het lokale verschil heeft effect op de insteek die zorgaanbieders kiezen. Strategische keuzes zijn lastig te maken. Duidelijkheid is dus vooral gewenst. Aanbieders geven echter aan dat duidelijkheid er vaak niet of niet tijdig is. Zorgorganisaties wachten informatie of acties van gemeenten af, en andersom ook. Er is ook informatieachterstand bij zorgaanbieders over gemeentelijk beleid en zelfs ruis. Zo is er verschil in informatie bij aanbieders die in dezelfde gemeente actief zijn. Niet alle aanbieders zijn positief over de samenwerking met gemeenten. Ze geven aan dat er nog niet voldoende kennis is, dat gemeenten te sturend zijn, te weinig concreet en afwachtend. Tevens geven ze aan dat er weinig wordt aangesloten op hetgeen er al is, zoals bestaande samenwerking en infrastructuur. De aanbieders die niet positief zijn, hebben ook andere strategische keuzes gemaakt dan de betreffende gemeente. Bijvoorbeeld in schaalindeling (verhouding bewoners versus professionals), insteek wijkverpleegkundigen, maar vooral in de mate waarin de gemeente kiest voor de eigen infrastructuur. Opvallend is ook dat de meer medisch-georiënteerde aanbieders veelal minder positief zijn over de samenwerking met gemeenten. De RIBW-instellingen zijn over het algemeen wel positiever. Zij werken al veel met welzijn en andere partijen flexibel samen. Daarnaast is het netwerk van belang. Daar waar bestuurders een hechter contact met de verantwoordelijke directeur/wethouder hebben, wordt ook beter samengewerkt. Dit is logisch, maar aanbieders vinden dit ook een risico. Ze zijn bang dat de persoonlijke band de selectie beïnvloedt. Ervaring met samenwerking met zorgaanbieders Veel gemeenten eisen dat er steeds meer wordt gezocht naar samenwerking. In een aantal regio's is samenwerking tussen zorgaanbieders vrij nieuw. In enkele regio's hebben aanbieders zich verenigd en gezamenlijk aanbod geformuleerd aan de gemeente. Er is 'veel bestuurlijk snuffelen'. In enkele regio's hebben aanbieders zich verenigd en gezamenlijk aanbod geformuleerd aan de gemeente, bijvoorbeeld in bestuurlijke convenanten. De concretisering hiervan moet nog gaan plaatsvinden. Er zijn (nog) geen samenwerkingsafspraken op procesniveau. Vooral de samenwerking in klein verband, die al langer bestaat, wordt als positief ervaren. In de grotere samenwerkingsverbanden voert vooral eigen belang de boventoon. Veel zorgaanbieders voelen zich verantwoordelijk voor het behoud van eigen personeel. Enkele zorgaanbieders sturen nadrukkelijk op afbouw en overdracht van diensten aan welzijn of aan de cliënt zelf (eigen kracht).

14

Er zijn nog weinig voorbeelden van nieuw denken en doen vanuit een echte gezamenlijkheid, met vertrouwen, een gezamenlijk doel, het transparant delen van problemen deze samen oplossen. Een aantal partijen wil dit wel. Je ziet krachtige netwerken met gedragen (uitvoerings)afspraken ontstaan wanneer er bottom-up wordt georganiseerd vanuit de cliëntvraag en professionals. In de gezonde wijk Overvecht is hier sprake van. Hier is ook jaren in geïnvesteerd. De uiteindelijke vorm van samenwerking is niet het succes van de pilot in Overvecht. Het is slechts de weg ernaar toe. De strategie van samenwerking verschilt enorm en is nauw verweven met de eigen strategie. De strategie is weer nauw verweven met de (gewenste) afhankelijkheid van de gemeente en de eigen uitgangssituatie. Zo kiest bijvoorbeeld een V&V-organisatie ervoor om vanuit haar bestaande infrastructuur (gezondheidscentra) de spil in de wijk te worden en haar diensten te verbreden met Wmo-taken. Een andere V&V-organisatie kiest er juist bewust voor om haar HV-diensten af te stoten en zich voornamelijk te richten op medisch-gerelateerde zorg. Daarnaast heeft ook bij aanbieders de mate waarin er een klik is in de relaties invloed. Organisaties die veel belang zien in samenwerking, en daar mogelijk ook meer afhankelijk van zijn steken meer energie in samenwerking. Wijksamenwerking Op regioniveau zien aanbieders weinig samenwerking meer. Er is duidelijk verschil in insteek hoe de wijksamenwerking georganiseerd gaat worden. Sommige gemeenten trekken de inrichting naar zich toe. Anderen betrekken het veld of laten het aan het veld. Er zijn ook gemeenten die zelf een uitvoeringsorganisatie oprichten. Dronten gaat bijvoorbeeld zelf de WMO-taken uitvoeren. Het is lastig voor aanbieders om op de verschillende samenwerkingen aan te sluiten. Veel verschil in wijksamenwerking vraagt ook een verschillende manier van aansluiting van de organisatie. De meeste aanbieders werken het liefst zo uniform mogelijk. Een gevolg is dat zorgaanbieders focusgebieden gaan kiezen en bepaalde wijken of zelfs hele gemeenten laten vallen als het niet rendabel is om te blijven. Dit geeft het risico dat bepaalde wijken slechtere of geen aanbieders krijgen door efficiëntiekeuzes van huidige aanbieders. Kaders en rol aanbieders Los van alle plannen wordt aangegeven dat er nog weinig echt concreet is. Er moet nog veel nader worden uitgewerkt op onderwerpen zoals toezicht, financiering en aansluiting op de eigen gemeentelijke organisatie. Ook hier valt informatieruis op. In sommige zorgorganisaties is binnen de eigen organisatie niet altijd hetzelfde bekend. Daarnaast is er ook ruis en onduidelijkheid over de kaders zelf. De gemeente heeft het gevoel dat ze iedereen uitnodigt en breed afstemt, terwijl aanbieders zitten te wachten op een besluit dat al wel is genomen. Al de aanbieders geven aan dat het enorm veel werk is om op alle gebieden voldoende af te stemmen en aansluiting te vinden bij de gemeenten. Dit kost veel geld en tijd. Tevens wordt er veel hetzelfde wiel uitgevonden. Elke gemeente denkt bijvoorbeeld zelf na over inrichting toezicht, ontwikkeling van wijkscans en methoden van inkoop. Gemeenten kunnen meer samen ontwikkelen. Niet alles hoeft een lokale kleur te hebben. Opschaling/afschaling Opschaling (doorverwijzen van cliënt naar specialistisch aanbod) en vooral afschaling (het weer teruggaan van cliënt naar het wijkteam) is in veel gevallen nog onderbelicht. Er is verschil in insteek over wie doet de indicatie doet en of het sociale wijkteam een eigen caseload heeft. Daarnaast wordt aangegeven dat GGZ care en VG onderbelicht lijken. De betreffende aanbieders treden hierover wel nadrukkelijk in gesprek met de verantwoordelijke gemeenten. Ook de moeizame aansluiting met de 1e lijn medische zorg wordt, ook door gemeenten, vaak benoemd. © VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

15

Afstemming eerste lijn Aansluiting op 1e lijn wordt meestal wijkgericht georganiseerd met contacten via huisarts, praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige. Alle partijen (zorgaanbieders, 1e lijn aanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars) geven aan dat intensieve samenwerking in het toekomstige systeem steeds belangrijker wordt. In veel gevallen is dit nog problematisch. De wijkverpleegkundige uit de verpleegkundige praktijk moet in veel gemeenten de schakel tussen het medisch domein en welzijn zijn. Dat is in veel gevallen nu al zo georganiseerd. Aansluiting blijft voor veel aanbieders echter lastig. De ervaring is dat mensen die medisch geschoold zijn over het algemeen langs de medische lijn willen organiseren. Vanuit de ZvW/AWBZ ligt meer focus op de medische lijn en is de samenwerking meer met medisch geschoolden. Daar ligt de focus meer op uur/ factuur en op het vasthouden van cliënten. Vanuit het sociaal domein is er meer focus op sociale samenwerking en op mogelijkheden. Beide domeinen hebben nog te weinig interactie met elkaar. De werelden zijn gescheiden en er valt nog geen ontschotting of samensmelting te bemerken. Dit komt ook sterk door verschil in cultuur en in besturing en financiering. Gemeenten en (medische) zorgaanbieders spreken een verschillende taal. Ze hebben een andere overlegcultuur, andere financiële prikkels en zijn anders georganiseerd. Er is geen gezamenlijk doel. Er is een risico dat er twee toegangspoorten gaan ontstaan die dubbel werk gaan doen.

Concluderend Veel van de discussie gaat over geld, wordt door de respondenten ervaren. Beide groepen, gemeente en zorgaanbieders, moeten bezuinigen. Dit speelt in de onderhandeling een belangrijke rol. Het feit dat gemeenten uiteindelijk opdrachtgever zijn, zorgt voor het gevoel van oneerlijke verhouding bij veel zorgaanbieders. Ze zien het in enkele gevallen zelfs als oneerlijke concurrentie wanneer gemeenten ook gaan uitvoeren. Of de eigen infrastructuur vooropstellen ten opzichte van de bestaande infrastructuur van de aanbieders. Eigen belang lijkt de boventoon te voeren bij zowel gemeenten als zorgaanbieders, ook al geven een aantal gemeenten juist aan dit samen met het veld te willen oplossen. Er is nog weinig ‘nieuw denken’ en ‘nieuw organiseren’. Er wordt nergens echt gezamenlijk met alle partijen om tafel gezeten vanuit gezamenlijke verantwoordelijkheid en de afspraak dat de individuele vraagstukken gezamenlijk opgelost worden. Er zijn partijen die dit wel willen, maar niet kunnen of durven uitvoeren omdat andere partijen anders over ze heen lopen. Er wordt veel afgestemd op visieniveau maar wanneer het concreet wordt, wordt het complex. Er wordt veel gesproken in algemeenheden. Met de visie kan niemand het oneens zijn. We zien nog weinig voorbeelden van ‘nieuw denken’. De werelden zijn gescheiden en er valt nog geen ‘ontschotting/ samensmelting’ te bemerken. Men wil integraal: uitgaan van de klantvraag en op basis hiervan samensmelten van processen en organisatiegrenzen, over zorgdomeinen heen. Maar men werkt nog weinig integraal, maar voornamelijk vanuit eigen specialisme en eigen belang. Sterker nog, het lijkt alsof er nieuwe schotten gaan ontstaan, tussen medisch en sociaal. Om de transitie echt te laten slagen is het juist van belang dat bij de transformatie de schotten meer ‘vloeibaar worden’. Er moet integraal gekeken worden naar de vraag van de klant en op basis daarvan de samenwerking en de processen met en tussen de juiste partijen organiseren. Los van financiering en stelselscheiding, vanuit een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Tussen gemeenten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en cliënten en burgers.

16

Een wenkend perspectief voor de noodzakelijke weg voorwaarts De analyses en conclusies zijn geformuleerd aan de hand van het onderzoek. Uitgangspunt van dit onderzoek zijn de perspectieven van opdrachtgevers, opdrachtnemers en het uitvoeringsperspectief. Uit het onderzoek komt een aantal thema’s naar voren met onderliggende vragen. De thema’s staan op zich, maar overlappen deels. Gekoppeld aan de perspectieven krijg je zicht op welk niveau en bij welke partijen de thema’s vooral spelen en hoe ze zich tot elkaar verhouden. Juist door deze thema’s vanuit de verschillende perspectieven te bekijken ben je in staat om antwoord te geven op de bijbehorende onderliggende vragen. Dit hebben we in onderstaand overzicht grafisch weergegeven.

OPDRACHTGEVERS PERSPECTIEF,

1.! Op&malisa&e! transforma&e! proces!

3.!Opdracht! gever8!en! opdracht! nemerschap! 2.! Aanslui&ng! medisch!en! sociaal!

4.!Bekos&ging,! besturing!en! beheersing!

! ! PARADIGMASHIFT, ! IN,DENKEN,EN, 5.! Organisa&e! van!integrale! uitvoering!

OPDRACHTNEMERS PERSPECTIEF,

DOEN,,

UITVOERINGS, PERSPECTIEF,

Allereerst gaan we in op de thema’s en de vragen. Vervolgens formuleren we aannames met een onderbouwing. In onze optiek zijn dit de meest elementaire thema’s die de uitdaging vormen in de toekomst, op inhoud en inrichting van het samenwerkingsproces.


17

1.

Optimalisatie transformatieproces Rol bij de verandering • Hoe geef je (samen) de maatschappelijke opgave vorm? Wie regisseert de verandering op welke manier? Welke rollen kan een gemeente kiezen en wat is passend in welke situatie? Welke strategische keuzes nemen zorgaanbieders en hoe kan je daarin acteren? • Hoe ga je om met de verschillende belangen van de betrokken partijen (bijvoorbeeld frictiekosten vastgoed)? • Hoe kunnen zorgaanbieders in het transformatieproces hierop inspelen? • Welke uitgangspunten zijn van belang bij procesbegeleiding naar transformatie en paradigmashift in denken en doen?

2.

Aansluiting medisch en sociaal Samenhang tussen twee ‘stelsels’ • Hoe zorg je voor samenhang in zorg en ondersteuning, zowel medisch als sociaal, zonder dat er twee toegangspoorten (medisch en sociaal) ontstaan die overlappen? • Welke noodzakelijke afstemming en wenselijke samenwerking tussen gemeente en zorgverzekeraar en zorgorganisaties en 1e lijn is hiervoor nodig? Hoe ga je om met verschil in cultuur en taal? • Hoe stimuleer je medisch en sociaal samenwerken en hoe organiseer je de juiste (financiële) prikkels als opdrachtgever? • Wat moet de positie van de wijkverpleegkundige en de huisarts zijn in de uitvoering in de wijk? En welke uitgangspunten en kaders moet je organiseren om dit mogelijk te maken?

3.

Opdrachtgeverschap en opdrachtnemerschap Positie in het toekomstig samenspel en bijbehorende strategische keuzes • Hoe werken gemeenten, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en burgers in de toekomst samen? Welke strategische keuzes passen hierbij voor de betrokken partijen? • Hoe sluit de bestuurlijke en organisatorische context optimaal op elkaar aan: hoe versterken opdrachtgevers en opdrachtnemers elkaar zodat het toekomstbestendig is? • Hoe bestuur je dat optimaal, vanuit ieders rol? Hoe past sturen op outcome hierin en wat vraagt dat van de betrokken partijen? En welke rol heeft de burger/cliënt in dit proces? • Welke impact heeft dit op gemeenten? Waar moeten ze goed in zijn en wat is daar (organisatorisch) voor nodig? Hoe borg je dat?

4.

Bekostiging, besturing en beheersing Vormgeven passende marktordening, financiering, bekostiging en governance • Hoe kan je de markt ordenen en wat past bij welke rol/welk transformatieproces? Hoe ga je om met de eisen vanuit de ACM? • Welke financieringsmodellen passen bij welke marktordening? • Welke soorten bekostigingsmodellen zijn er? Wat zijn de voor- en nadelen en welke passen bij welke rol? Wat zijn de effecten van populatiebekostiging? • Hoe steek je het inkoopproces goed in? • Hoe richt je het governancemodel goed in? En hoe past sturing, toezicht en kwaliteitsbeheersing hierin? • Hoe borg je de ‘cyclus’ binnen de eigen organisatie en bij de betrokkenen? Hoe geef je vorm aan continue verbetering?

18

5.

Organisatie van integrale uitvoering Integraal aanbod concreet maken bij en tussen betrokken organisaties • Hoe organiseer je de uitvoering vanuit de klantvraag, integraal, flexibel, en waar nodig over de organisatiegrenzen heen? Hoe geef je wijksamenwerking vorm? • Hoe verdeel je de proces- en zorgverantwoordelijkheid vanuit de klantvraag? • Welke vorm van toegang sluit hierbij goed aan en hoe ga je optimaal om met opschaling en afschaling? • Hoe ga je om met informatiedeling en privacy? • Welke impact heeft deze organisatie van samenwerking op de processen, besturing, bemensing en automatisering bij de betrokken organisaties?

Uit het onderzoek blijkt dat rondom bovenstaande thema’s en de bijbehorende onderliggende vragen nog veel onduidelijkheid is en dat er in de komende periode concrete keuzes gemaakt moeten worden om de transformatie verder gestalte te geven. De tijdsdruk is groot en de verschillende belangen maken het complex. Iedereen worstelt met hoe de krimp te realiseren en toch kwaliteit en continuïteit te leveren. In de concretiseringsslag ligt de uitdaging voor 2014 en verder. Uit het onderzoek blijkt ook dat op veel vragen echter nog geen goed antwoord is gevonden. Wel blijkt welke keuzes niet goed werken. Vilans heeft de antwoorden op de vragen ook niet. Uiteraard gloren er wel een aantal oplossingsrichtingen. Deze oplossingsrichtingen helpen ons om een aantal aannames te maken die tot verbetering gaan leiden. Aannames zijn uiteraard minder dan wetenschap, maar meer dan ‘geloof’. De aannames per thema geven volgens ons een duidelijk ‘wenkend perspectief’. Een wenkend perspectief dat ons de benodigde versnelling geeft en de betrokken partijen helpt de juiste keuzes te maken en zodanig samen de transformatie concreet te maken. En deze aannames willen we nadrukkelijk toetsen en aanscherpen met het veld, in de praktijk. Hiervoor zijn drie inspiratiesessies met het veld gepland in het voorjaar 2014. Paradigmashift in denken en doen In de breedte vindt er een verandering plaats, van ‘zorgen voor’ naar ‘zorgen dat’. De piramide van Eigen kracht wordt breed omarmd door alle betrokkenen bij de transformatie. Eerst zelf doen, dan betrekken van het eigen netwerk, dan ondersteuning vanuit collectieve middelen voordat individuele ondersteuning ingezet wordt. Dit vraagt verandering in denken en doen. We zien daarbij drie dominante overstijgende uitgangspunten: 1. De klant vormt het organisatorisch uitgangspunt - strategische keuzes, samenwerking en inrichting vanuit klantvraag en wijkbehoefte. 2. ‘Ontschot’ in transitie (samenbrengen) en in uitvoering (samenwerken) - vervaag de grenzen. Dit betekent een continue dialoog tussen opdrachtgever (gemeente en zorgverzekeraar), opdrachtnemers (zorgaanbieders onderling en met opdrachtgevers) en burger/cliënt. 3. Paradigmashift in cultuur - de uitdaging is om professionals en burgers een ‘zachte landing’ te geven door ‘meer met minder’: meer zelf doen met als gevolg minder (onnodige) zorg leveren. Wat vraagt dit van professionals en burgers om meer vanuit zelfredzaamheid of samenredzaamheid met elkaar op te trekken?


19

In onderstaande paragrafen geven we per thema onze aannames weer met een onderbouwing.

Optimalisatie transformatieproces | Transformatie in partnerschap Aannames • Geef zo veel mogelijk samen het nieuwe stelsel en spel vorm (in de breedte: gemeente, zorgaanbieders, zorgverzekeraar en burger). Laat de stelsels je niet begrenzen. Partijen hebben hun eigen belang, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de maatschappelijke opgave. • Neem altijd de gezamenlijke opgave als uitgangspunt. En wees transparant in eigen belangen, houd ze ‘boven’ tafel. • Onderschrijf het uitgangspunt ‘we delen de pijn en frictiekosten’. En handel hier ook concreet naar en stuur hierop. • Bouw verder aan vertrouwen. • De gemeente begeleidt het proces als ‘meewerkend voorman’, meer sturend indien historie en machtsverdeling van het veld dit nodig maakt, zonder van bovenstaande aannames af te wijken. Onderbouwing van de aannames • De ideologie wordt door meerdere aanbieders onderschreven, maar we zien dit nog weinig concreet in de praktijk (vooral de omgekeerde redenering) en dagen u graag uit • Goede voorbeelden in de praktijk: o Overvecht Gezond: het proces is oorzaak van het succes (en de behaalde resultaten), er is nauwe samenwerking en veel vertrouwen tussen betrokken partijen. o Gemeente Utrecht: convenant met zorgverzekeraar Achmea. o Gemeente Alkmaar: samenwerking met zorgaanbieders om voucher-gedreven flexibele diensten digitaal aan te bieden. • Het past in de bedrijfseconomische tendens (netwerk, samen, vervagende grenzen, flexibel, Rijnlands organiseren).

Aansluiting medisch en sociaal | ‘Ontschot’ stelselgrenzen Aannames • Geef als gemeente zoveel mogelijk samen met de zorgverzekeraar het nieuwe stelsel en spel vorm. Laat de stelsels je niet begrenzen. • Werk aan gezamenlijke bekostiging. Financiële prikkels moeten samenwerking stimuleren en afstemming deels bekostigen. • Houd van beide kanten rekening met cultuur- en taalverschillen. Maak dit bespreekbaar. • Respecteer elkaars expertise en ga uit van ‘meer met minder’. • Benoem een gezamenlijk resultaat. Onderzoek met betrokken partijen waar korte medische/specialistische interventie voordeliger is dan lange termijn ‘sociale’ begeleiding. • Bespreek waar ondersteuning in sociaal en medisch domein elkaar raken en maak grenzen vloeibaar. Wat zijn belangrijke indicatoren voor triage? Wanneer verwijs je naar elkaar door (open afschalen)? • Financier de betrokkenheid van de wijkverpleegkundige in sociaal team en sluit beter aan op rendabele wijkschaal ten behoeve van afstemming.

20

Onderbouwing van de aannames • Onderzoek van Vilans naar ‘Generiek-specifiek’ (2014) laat zien dat alle betrokkenen het een belangrijk vraagstuk vinden. • Onderzoek wijst uit dat werken met zelfsturende teams meer effectiviteit en efficiëntie oplevert. • We zien dat een verbindende schakel tussen sociaal en medisch domein belangrijk is en dat die vervuld kan worden door de wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige speelt een belangrijke rol in het voorbeeld van het sociaal team Den Bosch. • Integrale samenwerking levert meer kwaliteit van zorg op (Minkman, 2012). • Staatssecretaris Van Rijn heeft in de brief naar de Kamer (januari 2014) deze zienswijze onderstreept: de wijkverpleegkundige is een belangrijke verbindende schakel die zorgverzekeraar en gemeente faciliteert.

Opdrachtgeverschap en opdrachtnemerschap | ‘Resultaatgericht opdrachtgeverschap en lokaal synergetisch opdrachtnemerschap’ 1

2

Aannames Opdrachtgevers (gemeente en zorgverzekeraars) • ‘Ontschot’ in opdrachtgeverschap: samen met zorgverzekeraar en regionaal waar nodig o Onderzoek de effecten van output en wijk/populatiebudget. Aanname is dat dit samenwerking vergroot. o Werk regionaal concreet samen waar het de bureaucratie verkleint en het proces versimpelt. •

‘Ontschot’ in besturingsmodel: bestuur het totaal van de groep aanbieders in plaats van de individuele organisaties en stuur op gezamenlijkheid. Stimuleer dit (bijvoorbeeld bonus-malus). Opdrachtnemers zijn partners. o Onderstreep het gezamenlijke doel door gezamenlijke verantwoording. Dit versterkt samenwerking en vergroot transparantie o Bepaal gewenste resultaten met burger en stuur op resultaat/outcome

•

De kerncompetentie van gemeenten verschuift. Er komt steeds meer focus op regie te liggen en minder op zelf regelen en op ‘eigen’ uitvoering. Gemeenten moeten dus zeer goed zijn in het samen met het veld en de burger komen tot visie, gewenst effect en beleid. o Word excellent in resultaatgericht opdrachtgeverschap: het definiëren van resultaatgerichte opdrachten met heldere uitvoeringskaders. o Stuur op proces en spelers en de procesbegeleiding hieromheen. En gebruik hier de juiste middelen bij.

Aannames Opdrachtnemers • Focus op je 10-en. Durf te kiezen. o Onderscheid jezelf als aanbieder ten opzichte van de andere aanbieders in de wijk/regio door focus te leggen op waar je echt goed in bent. Word nog beter in waar je echt goed in bent. o Kies en vermijd het ‘midden’. Kies voor verdieping in plaats van verbreding (aanvullende diensten). Er is al teveel aanbod. o Specialiseer in specialisme of specialiseer in (nieuw) generalisme. Vul aan met een integrale ‘brede’ blik (de specialisten worden beter door meer integraal/breed/generalistisch te kijken, de generalisten worden beter door te leren van specialisten).


21

o o

Concentreer dienstverlening, kies focusgebieden (waar is geografisch behoefte en waar ben je rendabel onderscheidend). NB Opdrachtgevers moeten pas corrigerend optreden als doelgroepen/gebieden ‘buiten de boot’ vallen.

•

Durf flexibel te denken. Laat grenzen vervagen waar nodig (vanuit een integrale blik). o De klanten wijkbehoefte vormt het uitgangspunt voor wat lokaal nodig is aan samenwerking. Op basis daarvan kijken de aanbieders wat ze daarin kunnen bieden ten opzichte van andere aanbieders. o Strategische keuzes van samenwerking op basis van eigen en gezamenlijke kracht per regio/wijk. Werk complementair samen en organiseer complementair. Over organisatiegrenzen heen. ‘Vervaag’ grenzen. o Werk samen en stem zowel medisch als sociaal af (als organisatorisch uitgangspunt). o Opdrachtgevers zijn partners.

•

Word excellent in samenwerking om te voorzien in wijkbehoefte. o Word excellent in samenwerken. o Zet in op samenwerking als strategisch fundament. o Organiseer flexibel (op basis van behoefte, kwaliteit diensten en samenwerking in de wijk, kosten en baten alleen bij daadwerkelijke afname). o Maak volume en omvang ondergeschikt aan kwaliteit diensten. o Zet in op afbouw. o Beloon en stimuleer preventie en zelfredzaamheid.

Onderbouwing van de aannames • Door focus wordt de zorg kwalitatief beter. Keuze voor ‘verdieping’ van aanbieders maakt krimp van de markt (en de aanbieders zelf) realistischer. De keuzes dragen ook bij aan ‘rust’ op de markt en de markt ordent zichzelf meer. • Het flexibel denken en ‘over grenzen heen organiseren’ legt de basis voor synergie, processturing en procesoptimalisatie vanuit klantvraag. Ook deze aanname draagt bij aan krimp, de markt ordent zichzelf meer en de zorg wordt inhoudelijk beter. • Procesverbetering in samenwerking zien we in de praktijk onder meer bij Overvecht Gezond. • Stimulering van samenwerking zien we bijvoorbeeld in de gemeente Almere (bonus-malussystematiek, in oprichting). • Concentratie op bepaalde regio’s/focusgebieden zien we onder bij Kwintes. Ook Philadelphia communiceerde deze keuze ten tijde van het onderzoek. • Wijkvariërende strategische samenwerking zien we bijvoorbeeld De Waerden, Kwintes en BrabantZorg toepassen. • Flexibele en vraagspecifieke afstemming en samenwerking (tussen sociaal en medisch) als organisatorisch uitgangspunt zien we vooral GGZ-/RIBW-instellingen doen. • Samenwerking als strategisch fundament wordt in dit onderzoek nadrukkelijk onderschreven door Kwintes. • Voor flexibel organiseren (kosten en baten pas bij afname) vormt De Waerden een goed voorbeeld. • Het onderzoek ‘West Brabant regelarm’ van In voor zorg! ondersteunt bovengenoemde aannames.

22

Bekostiging, besturing en beheersing | ‘Inhoudelijk lokaal, procesmatig regionaal’ Aannames • Populatiebekostiging stimuleert samenwerking en integraal klantgericht werken. • Regionale organisatie van het ‘administratieve proces’. Inkoop, monitoring en verantwoording kan regionaal. Het is raadzaam een landelijke minimale dataset vorm te geven waar de keuze regionaal/lokaal in gemaakt kan worden. • De inhoudelijke keuzes (gewenste beleidseffecten, kritieke prestatie-indicatoren, pakket van eisen bij inkoop en dergelijke) dienen lokaal te worden gemaakt. Dit geeft regionale kleur. • Kwaliteitseisen: organiseer een landelijk (nieuw) en versimpeld kader. • Monitoring en toezicht: organiseer het regionaal. Audit eveneens opdrachtgevers. Onderbouwing van de aannames • Regionale organisatie van het ‘administratieve proces’ scheelt ontwikkeltijd bij gemeenten en draagt bij aan het verminderen van variatie in aanbesteding en verantwoordings(eisen) voor zorgaanbieders die met veel gemeenten te maken hebben. Het draagt ook bij aan efficiëntere organisatie bij gemeenten. • Onderzoek van RvZ (2014) onderstreept deze aannames.

Integrale uitvoering | ‘Klantgericht integraal aanbod met procesgerichte samenwerking’ Aannames • Ga uit van lokale context, eigen kracht en zet in op preventie: o Breng (wijk)context met opdrachtgever en collega-aanbieders en burger in beeld: wijkbehoefte, ondersteuningsvragen, wijkcontext, mantelzorg, vrijwilligers, participatie o Zet in op preventie (vitaliteit) o Zet in op afbouw, beloon afname zorgvraag •

Indien zorg nodig: organiseer procesgericht vanuit de klantvraag o Organiseer integraal vanuit de wijk/klant. De vraag bepaalt inzet en samenwerking. o Ga uit van klantvraag en wijkbehoefte bij procesinrichting. o Organiseer het proces over organisatiegrenzen heen. Maak heldere afspraken over proces- en zorgverantwoordelijkheid en informatiedeling. Deze is situationeel afhankelijk. De feitelijke klantvraag is hiervoor de basis o Zorg dat men elkaar flexibel en professioneel weet te vinden. Professionele ruimte is uitgangspunt. Stem in ieder geval af tussen medisch en sociaal. o ‘Integraal werken aan een gezonde leefstijl’(Vilans 2013). o Borg: sluit aan op eigen organisatie-inrichting (maak het mogelijk) en blijf continu verbeteren (lerende organisatie) o Digitaliseer en automatiseer proces en informatie-uitwisseling (onder andere domotica, E-health) o ‘Begeleiding implementatie E-health en blended care’ (Vilans 2014).


23

Onderbouwing van de aannames • Klantvraag en context en bijpassend integraal aanbod vormen het uitgangspunt. Dit vraagt inzet van meerdere disciplines en daarmee afstemming tussen deze disciplines. Door focus van organisaties komt het vaker voor dat men de vraag beantwoordt en het aanbod invult in teams en netwerken (die buiten de bestaande organisatiestructuren om georganiseerd zijn). Flexibel en op maat. De manier waarop mensen met elkaar samenwerken verandert. Organisatie- en afdelingsgrenzen vervagen. Het managen van processen in plaats van structuren wordt hierdoor belangrijker. • In het onderzoek geeft Overvecht Gezond hier een aantal goede voorbeelden van. Ook de procesoptimalisaties vanuit de proeftuinen geeft voorbeeld tot volgen. Vilans neemt het initiatief om in 2014 op deze vijf thema’s door te pakken en om samen met het veld de aannames kritisch te toetsen. Daartoe wordt met het veld ingezet om het samen te doen en al werkend te leren. De inspiratiesessies zijn hier de eerste aanzet toe.

24

Deel 2 | Regio specifieke rapportage


25

Regio Den Bosch

De regio Den Bosch kent meerdere interessante initiatieven, waaronder: • De gemeente Den Bosch heeft meegeschreven aan het rapport ‘Handreiking toegang tot de Wmo: Praktische handvatten voor gemeenten, een uitgave van TransitieBureau’. • Intergemeentelijke samenwerking is vormgegeven in De Meierij (regionale samenwerking met 8 gemeenten). • VGZ is met 25 gemeenten gaan experimenteren met het samenstellen van wijknetwerken. In elke gemeente gebeurt dat op een eigen unieke manier. In Den Bosch is onder leiding van een gemeentelijke teammanager een wijkteam samengesteld waarvoor 9 mensen fulltime gedetacheerd zijn vanuit de moederorganisatie. • De gemeente Den Bosch wil onderzoeken of een nieuwe zorgcoöperatie met thuiszorgpartijen levensvatbaar is. De coöperatie biedt hulp bij het huishouden. • Lokale coalitie ZorgZaam: 15 organisaties hebben een manifest aan de gemeente Den Bosch aangeboden vanuit de overtuiging dat alleen door samen te werken een passend aanbod aan de Bossche bevolking kan worden gedaan (wonen, Welzijn en Zorg). Het gezamenlijk aanbod is erop gericht de Wmo-taken in het kader van de transitie AWBZ in de diverse wijken van de stad, eventueel met nog andere partijen die zich willen aansluiten, gezamenlijk uit te voeren.

Regionale samenwerking gemeenten Den Bosch werkt ten behoeve van de Wmo samen met acht gemeenten in ‘de Meierij2’. De regio wil naar een sociaal wijknetwerk dat dicht bij de mensen zelf opereert, onder aansturing van de gemeente. Een netwerk van samenwerkende eerstelijns professionals die allemaal volgens dezelfde visie en uitgangspunten werken, terwijl ze een band houden met hun moederorganisatie. In deze regio heeft de gemeente Den Bosch het voortouw genomen wat betreft de transformatie. Den Bosch heeft gekozen voor het scenario ‘Stadskracht’. Een scenario waarin de overheid niet de bepalende partij is, maar juist uitdaagt en vaart op de kracht van alle partijen en bewoners in de stad. Op basis van deze visie is het koersdocument ‘De sociale kracht van de stad’ opgesteld (http://www.s-hertogenbosch.nl/bestuur-en-organisatie/sociale-koers-de-sociale-kracht-van-destad/). Zorgaanbieders in de regio In de regio Den Bosch hebben ook de zorgorganisaties zich georganiseerd. 15 zorgorganisaties hebben gezamenlijk het ‘Manifest Zorgzaam Den Bosch’ aan de wethouder aangeboden (http://www.jbz.nl/Website/Documenten/OverJBZ/20130628%20Manifest%20Zorgzaam%20Den%20 Bosch.pdf). Het manifest sluit aan op het koersdocument van de gemeente Den Bosch. Hun visie: paradigmaverschuiving in denken over wonen, zorg en welzijn. Dit zal gepaard gaan met een forse financiële krimp in het budget dat gemeenten hiervoor beschikbaar krijgen. Langer thuis wonen, geen vanzelfsprekend recht op ondersteuning en beperktere voorzieningen brengen in de toekomst grote veranderingen voor iedereen. Er vindt een verschuiving plaats van formele zorg naar informele ondersteuning. Een toenemende rol is weggelegd voor vrijwilligers en mantelzorgers. De zorgaanbieders hebben aangeboden om als veld de wijksamenwerking onderling te organiseren, in afstemming met de gemeente.

2

Boxtel, Haaren, Maasdriel, Sint Michielsgestel, Den Bosch, Schijndel, Vught en Zaltbommel

26

Samenwerking in de praktijk Op visieniveau zijn de gemeenten en zorgaanbieders het hoofdzakelijk eens. De moeilijkheid zit in de concretisering van het 'hoe'. De verschillende belangen tussen gemeente en zorgaanbieders onderling maken dit complex. In de praktijk ervaren ze de verschillen in insteek en het beeld van samenwerking. De gemeente trekt gedurende het proces de regie bewust meer naar zich toe dan in haar visie vooraf bedacht. Doordat de veranderingen ook gepaard gaan met bezuinigingen, is de impact voor de aanbieders groot. De gemeente ervaart hierdoor een lage(re) samenwerkingsbereidheid tussen de zorgorganisaties. Na de transitieperiode van 3 jaar moet het veld het samen gaan doen met de burgers. Naast kaders voor het ‘wat’ is de gemeente nadrukkelijker betrokken bij het ontwerp van het ‘hoe’. De gemeente heeft zes gebieden ingedeeld. De zorgorganisaties organiseren het ‘hoe’ als pilot in een van deze regio’s. De andere vijf regio’s worden door de gemeente zelf ingericht. Dit is een geschilpunt met de zorgorganisaties en dat vinden ze onplezierig.

Opdrachtgevers perspectief De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid Regionaal werkt de gemeente samen. Een belangrijk aandachtspunt en uitgangspunt daarbij is om regionaal te doen wat moet en ieder lokaal te laten doen wat ze lokaal kunnen doen. Lokale politiek heeft hier een duidelijke invloed op. Hierdoor ontstaan binnen de regio in de praktijk ook subregio’s. Per thema is de gemeentelijke samenwerking anders georganiseerd. Op het gebied van Jeugdzorg werkt Den Bosch met 19 gemeenten samen. Voor de AWBZ werken ze in de regio vanuit het samenwerkingsverband De Meijerij (8 gemeenten, juridisch/formeel niet vastgelegd). Inkoop wordt weer breder met Oss en 11 omliggende gemeenten bekeken. Den Bosch en Oss gaan in een centrumgemeenteconstructie waarschijnlijk samen een inkooporganisatie inrichten. Mogelijk en wenselijk sluiten daar meerdere omringende gemeenten bij aan. Qua marktordening is in de huidige situatie elk gebied anders: overal zijn andere partijen. Dit zal ook zo blijven. De gemeente wil komen tot een mix tussen de ‘usual suspects’ die al hebben geïnvesteerd in de wijk en kleine aanbieders. Hier gaat ze op sturen. Qua marktordening stelt de gemeente zich voor per gebied 20% PGB en 80% rechtstreeks te contracteren. Dit moet nog vormgegeven worden. De gemeente hoopt zo snel mogelijk tot een groep preferente aanbieders te komen. De grote partijen met een lange traditie willen ze uitdagen te vernieuwen. De gemeente komt op gebiedsniveau met een pakket van eisen en een financieel kader op verschillende domeinen. Daarna zal stedelijk en/of regionaal worden ingekocht. In de toekomst willen ze het liefst naar een consortiummodel. De zorgaanbieders willen het het liefst zelf organiseren met een budget. Hiervoor kiest de gemeente niet. Ze wil zelf inhoudelijk sturen. Visie op Wmo-uitvoering Als bestuurlijke zorginhoudelijke visie koerst de gemeente op ‘1 zorgverlener, 1 plan, 1 integraal aanbod’. Vanuit daar gaat de gemeente werken met sociale wijkteams. De gekozen schaal: 5.0007.000 bewoners per gedefinieerd gebied/wijk. Daarbinnen werken acht professionals in een verdere buurtverdeling. De teams gaan actief zoeken naar activering en voeren ook zelf begeleiding uit onder een eigen caseload. Binnen het sociale wijkteam werken ze in duo’s. In hun visie geven ze aan de wijkteams samen te stellen uitgaande van de verschillende levensdomeinen. De organisaties in de gemeente is gevraagd professionals aan te dragen voor de wijkteams. Niet al de organisaties zijn hier op ingegaan. De grootste zorg is: hoe voorkom je dat 4-5 zorgverleners bij mensen over de vloer komen? Daarom wil de gemeente ook nadrukkelijk met VGZ samenwerken.


27

De bemensing van de wijkteams gaat nu op twee manieren (pilots): • Medewerkers geleverd vanuit instellingen; • Mensen gedetacheerd bij de gemeente. De gemeente geeft aan dat de detacheringsconstructie beter lijkt te werken. Er is dan geen last van loyaliteit naar de moederorganisatie. Alle wijkteammedewerkers zijn vooraf op onder andere loyaliteit gescreend. De focus van de teams ligt vooral op een ‘sociale 1e lijn’. De wijksamenwerking is ingericht in meerdere schillen: sociaal wijkteam – mantel – vrijwilligers – 1e lijn voor lichte indicatie en 2e lijn voor bijvoorbeeld maatschappelijk werk. De wijkteammedewerkers hebben een rol in de zorg en begeleiding van individuen. Daarnaast hebben ze ook een taak in het signaleren waar collectief aanbod zou kunnen helpen. Alle lichte indicaties worden opgelost in het dagelijkse leven, door mantelzorg en de 1e lijn. Het wijkteam gaat indicaties verzorgen voor de 2e lijn en voor de langdurende 1e lijn. De generalist kijkt vanuit het sociaal wijkteam wat nodig is. De indicatie doet de gemeente zonder beslisboom, maar op eigen inzicht en op basis van simpele lijstjes. Volgens het principe ‘zorg waar nodig, zelf waar mogelijk’. De indicatie blijft een aanvraag op beschikking. Het beeld is de eerste vijf keer zonder indicatieondersteuning te bieden. Blijkt erna dat het niet genoeg is, dan komt er indicatie. Het sociaal wijkteam kan afstemmen met een expertteam vanuit de instellingen. De gemeente wil deze deskundigheid het liefst regionaal gaan organiseren. Het sociaal wijkteam dient nauwe afstemming met huisarts en praktijkondersteuning te organiseren. Op de achtergrond wordt het expertteam om het wijkteam heen georganiseerd. Dit gaat het liefst regionaal over de wijken heen, maar daar is nog discussie over met samenwerkende gemeenten. Ook wil de gemeente toe naar een centrum voor complexe casuïstiek op regionaal niveau. De gemeente wil tijdens de transitieperiode nadrukkelijk sturen. Elk team krijgt een gemeentelijke teammanager en een aparte coördinator op Jeugd en gezin. Deze teammanager en coördinator managen het proces als procesmanager. Na de transitieperiode van drie jaar wordt het ‘spel’ meer overgedragen aan het veld en de burger. De gemeente probeert de burger wel bij de transformatie te betrekken, onder meer via een forse subsidieregeling voor bewonersinitiatieven. Visie op financiering, bekostiging en governance In de 1e lijn (de wijkteams) gaat de gemeente capaciteit inhuren met beleidgestuurde contractfinanciering (BCF). De gespecialiseerde diensten daaromheen (2e lijn) gaan ze 2Baanbesteden. Ze willen naar een selectie van aanbieders: 8-10 grote aanbieders en een aantal kleinere. Hierbij kiezen ze selectief hun partners. Ze maken zich hierbij geen zorgen om vragen vanuit de MCA (mededinging). Multidisciplinaire bekostiging blijft in samenwerking met de zorgverzekering. De basis van alles is de holistische benadering. De komende drie jaar gebruiken ze om te bekijken of ze tot populatiebekostiging kunnen komen. Sturing en toezicht hebben tot op heden weinig aandacht gehad en dient nog nader te worden uitgewerkt. De wens is om op outcome (resultaten) te sturen. De gemeente is nog niet zo ver dat ze al meetbare doelen geformuleerd hebben. Ze gebruiken de komende drie jaar om te onderzoeken of ze op resultaten kunnen gaan sturen. Dit zou op het collectief moeten worden gericht en niet op de individuele organisaties. Liefst populatiegebonden. Ze gaan voor resultaatfinanciering en de eerste periode ook voor processturing. De gemeenteambtenaar (coördinator) stuurt het wijkteam aan. Deze gemeenteambtenaren sturen op drie kerndoelen: • Positieverbetering huishoudens • Burgerkracht • Maatschappelijke kosten naar beneden brengen. 28

Bestuurlijk is aangegeven de kwaliteit te willen borgen in relatie met resultaatfinanciering. Daarnaast heeft de gemeente de intentie ook een soort visitatiegesprek te gaan voeren en op basis hiervan maatregelen te nemen wanneer nodig. De focus lijkt op de individuele organisaties te liggen, maar ze geven aan ook het collectief te willen beoordelen. De basis moet zijn: financiering met heldere te behalen resultaten en een duidelijk kwaliteitskader. Tevens wil de gemeente een check op het kwaliteitssysteem van de aanbieders gaan uitvoeren. De gemeente gaat zelf deze visitatie doen is de verwachting. Het toezicht is procedureel nog niet uitgewerkt en organisatorisch nog niet ingebed. Er is ook niet aangegeven of dit regionaal of lokaal wordt georganiseerd. Qua instrumentarium moet de gemeente ook nog uitzoeken hoe ze dit willen doen. Rondom het verder organiseren van kwaliteitsbeheersing geeft de gemeente aan dat het wenselijk is om meer kennis op te doen, voorbeelden te delen en eventuele landelijke initiatieven op dit gebied op te starten. Vanuit gemeentelijk perspectief is de grootste uitdaging de afstemming tussen de betrokkenen en het helder krijgen van de structuur. Hugo ter Steege: ‘Het risico is dat niet iedereen erkent dat ze kleiner moeten worden, dat niet alle belangen op tafel komen en dat zorgorganisaties elkaar het licht niet in de ogen gunnen. We moeten alles op gebiedsniveau met elkaar verdelen.’

Organisatorisch en uitvoerend perspectief (Regio)perspectief van de zorgaanbieders De strategie per zorgaanbieder verschilt en is uiteraard sterk gerelateerd aan haar uitgangspositie en eigen zorgaanbod. De Van Neynselgroep verschuift van corebusiness zorg (traditionele intramurale aanbieder) naar corebusiness wonen en welzijn. Ze richten zich vanuit hun ‘parken’ met een breed dienstenaanbod van wonen, zorg en welzijn op hun cliënten en de wijken. Hun focus daarbij ligt op vastgoed en arrangementen. BrabantZorg richt zich op meer op scheiden van wonen en zorg. De behoefte/vraag van cliënten verandert niet, dus moet er een verandering in het systeem plaatsvinden zodat de ouder wordende mens langer thuis blijft wonen. BrabantZorg gaat daarom steeds meer richting zorg op afstand. Dit doen ze vanuit samenwerking. Hun kernwaarde is aandacht. Hun speerpunt is lokale aanwezigheid. Actief Zorg stelt zichzelf ten doel de HV heel sterk te maken. Dit doen ze door scholing en Lean en mean management: processen zo efficiënt mogelijk met hoge kwaliteit inrichten (voorportaal). Ze zijn begonnen met huishoudelijke zorg, hebben dit versterkt met coördinatoren en hebben daarna ingezet op verpleging en verzorging. Hierdoor hebben ze een sterke groei doorgemaakt. Hun focus ligt op wat de klant wil.

De • • • •

Van Neynselgroep V&V 900 fte, 400 vrijwilligers 1000 cliënten, waarvan ongeveer 700 intramuraal (50% < ZZP 4) 6 locaties in Den Bosch en Vught

BrabantZorg • V&V, intra- en extramuraal • 2800 fte (5700 medewerkers) • 2500 intramurale cliënten (40% < ZZP 4) • 1700 extramurale cliënten • Locaties in de regio's Oss, Uden, Veghel, Den Bosch en Bommelerwaard Actief Zorg • Thuiszorg (inclusief HV) • 900 medewerkers • Actief in Brabant (Noord-Oost, Midden, West, Zuid-Oost en Noord)

De Van Neynselgroep en BrabantZorg hebben in totaal met 15 partijen een convenant opgesteld met een sluitend aanbod van zorg richting de gemeente. De aanbieders hebben aangeboden om als veld de wijksamenwerking onderling te organiseren, in afstemming met de gemeente. Voorheen spraken veel partijen op individueel niveau met de gemeente. Door het manifest moet dit beter zijn georganiseerd. De visie van het manifest wordt door iedereen gedragen.


29

Wat de instellingen met de samenwerking willen bereiken verschilt echter en hangt nauw samen met hun eigen strategie en visie op zorg. Het belang van de organisatie staat hierin vaak voorop. De van Neynselgroep kiest voor een duidelijke strategie om vanuit haar bestaande locaties een breder aanbod aan te gaan bieden. De locaties zijn de spil in de wijk, met bijvoorbeeld een sociëteit functie. Dit kan dan vanuit andere financieringsbronnen en vanuit subsidie en aanbesteding door gemeente worden bekostigd. Ze gaan voor focus en maken een duidelijke keuze waar ze van willen zijn. BrabantZorg gelooft duidelijker in samenwerking om daarmee de maatschappelijke uitdagingen het hoofd te kunnen bieden. Naast de verantwoordelijkheid naar hun eigen organisatie geloven ze ook in het nemen van gezamenlijke verantwoordelijkheid. Oog voor elkaars belang is daarbij essentieel. Als je dat niet doet krijg je verborgen agenda’s. Actief Zorg gelooft als snel groeiende thuiszorgorganisatie in marktwerking. De dienstverleners gaan op gegeven moment zelf keuzes maken, bijvoorbeeld omdat iets niet meer efficiënt is. Alleen als je zo snel mogelijk een gemeenschappelijk doel definieert, kan samenwerking werken. Actief Zorg heeft niet deelgenomen aan het manifest. Samenwerking tussen zorgaanbieders in de regio Den Bosch is relatief nieuw. Daarom wordt het als zoeken ervaren. Vooral het uitwerken van de visie blijkt lastig. De aanbieders zelf geven aan dat er veel belangen van organisaties spelen. Iedereen ‘zit op zijn klanten’ en wil hun eigen organisatie in de lucht houden. Bestuurders ervaren dit als welbegrepen eigenbelang, maar het is wel complex. Als er geen basis van vertrouwen is tussen gemeente, welzijnsorganisaties en zorgorganisaties gaat het niet goed, wordt aangegeven. Binnen de coalitie Zorgzaam Den Bosch is verschil in insteek tussen partijen merkbaar. Een aantal zijn bepalend en schreeuwen hard en een aantal vallen erbuiten. Een enkeling geeft daarom ook aan dat het goed is dat de gemeente de regie pakt op het ‘hoe’. Organisaties organiseren zich (nog) niet zomaar in wijken samen. Daarbij wordt er in Den Bosch veel politiek ervaren. Hier zijn de mensen in de organisaties ook meer mee bezig. Den Bosch ‘eist’ samenwerking van haar partners. De zorgaanbieders ervaren echter een meer afwachtende houding van de gemeente. Een enkeling ervaart ook weinig verbinding met lopende initiatieven. Het manifest is mede daardoor geïnitieerd. Opvallend is dat tijdens het onderzoek de zorgaanbieders in afwachting waren van de ‘vraag’ vanuit de gemeente om op basis van de pilot de wijkinrichting vanuit de coalitie verder uit te bouwen. Een aantal leken daarbij niet op de hoogte van het feit dat de gemeente reeds nadrukkelijker regie had genomen op de inrichting van de resterende vijf wijken. Samenwerking in de wijk Er is nu veel relatieve drukte in de wijk. Voor dagbesteding als voorbeeld zitten op 1 km² vier organisaties die hetzelfde aanbieden. De zorgaanbieders willen in de toekomst een actieve relatie met de sociale wijkteams, maar de meeste zitten er niet allemaal zelf in. Er zijn nog veel onduidelijkheden en discussies over de werkwijze van de wijkteams. Zo zijn er verschillen in ondersteuning, welke uren worden geschreven en welke niet en wie welke uren maakt. In de wijk komt ook ieders verschil in strategie tot uiting. Je merkt dat partijen zich terugtrekken bij verdere concretisering van de wijkvisie en bij doorpakken om het aantal aanbieders in de wijk af te bouwen. Behoud en verdeling van vastgoed en infrastructuur is hierbij een veelvoorkomend aandachtspunt. Als het gaat om samenwerking generiek/specifieke zorg, zie je dat op dit moment iedereen nog op ‘zijn eigen eiland’ zit. Zo is het bijvoorbeeld niet duidelijk wie precies in wijkteams komen en hoe de samenwerking op procesniveau wordt vormgegeven. Er is veel discussie over hoe de regie moet worden georganiseerd. Welzijnsorganisaties zijn bijvoorbeeld veel subsidie gedreven. In samenwerkingsvormen ontstaat hierover ook discussie. Aanbieders willen dat er meer gewerkt wordt per wijk met een aantal kernpartners aan de bijbehorende vraagstukken. En dat deze groep 30

samen kijkt naar oplossingen. Hierbij is het goed gebruik te maken van bestaande kennis, uit te gaan van gezamenlijke belangen, rekening te houden met bestaande infrastructuur en de vraagstukken samen op te lossen. Er zijn meerdere pilots in de wijken. In de wijk Kruiskamp Schutkamp zitten acht professionals in het wijkteam. De wijk is gemêleerd en groot. Het team is heel breed opgezet en bemenst met twee gemeenteambtenaren (leerplichtambtenaar en iemand van integratie), Jeugd VP, GGD, MEE, maatschappelijk werker, opbouwwerker en een wijkverpleegkundige. De gemeente is nu aan het uitzoeken hoe de inzet van wijkverpleegkundigen te financieren. Deze wordt nu ‘betaald’ door de gemeente. Wijkverpleegkundigen zijn een belangrijke schakel in het team vanwege de brede opleiding. Bovendien zijn ze als spil in wijk, iedereen kent ze en ze kunnen de link naar gezondheid leggen. Wijkverpleegkundigen regisseren echter niet meer dan andere professionals in het team. Samenwerking met de gemeente De gemeente is opdrachtgever van de Wmo. En bij die verantwoordelijkheid hoort ook het voeren van regie. Alleen hoeft dat niet over het ‘hoe’. Het lijkt daarbij dat de zorgaanbieders in afwachting zijn van beleidskeuzes, maar ondertussen ook graag zelf de inrichting voor hun rekening nemen. Door het onderbrengen van de persoonlijke verzorging onder de Zorgverzekeringswet hebben meerdere aanbieders ook te maken met de zorgverzekeraar als opdrachtgever. Alleen in samenhang en met elkaar kan die opdrachtgeversrol goed worden vervuld, geeft een zorgaanbieder aan. Aanbieders hebben te maken met meerdere verschillende financieringsstromen en soms ook met meerdere gemeenten. Elk met haar eigen manier van governance/toezicht. Het is de aanbieders nog niet bekend welke bekostigingssystematiek toegepast gaat worden. De coalitie heeft als suggestie aangedragen per stadsdeel te financieren. En dus niet sectoraal te subsidiëren, maar te gaan werken met een budget voor de wijk waarmee de zorg samen vormgegeven wordt. Samenwerken is nu lastig, omdat de incentives vanuit de AWBZ fout zijn. Sturen op ‘uurtje-factuurtje’ stimuleert geen initiatief tot samenwerking en vergroten van burgerkracht. Er moet een mechanisme worden gezocht waardoor bereidheid om dingen slimmer te doen niet leidt tot ‘in je eigen voet schieten’. Vanuit gemeente en zorgverzekeraar. Voor generieke zorg/basiszorg lijkt populatiebekostiging per wijk daarom interessant. Populatiebekostiging zorgt ervoor dat verschillende sectoren en financieringsstromen door elkaar lopen. Maar hoe doe je dit? Als optie wordt aangedragen om allemaal kosten in te brengen, het proces slimmer in te richten en de efficiëntiewinst deels weer terug te laten vloeien naar de betrokken partijen. Allen geven als risico aan dat de administratieve lastendruk alleen maar groter lijkt te worden. De feitelijke samenwerking beweegt zich tot op heden op twee gebieden: enerzijds het manifest door het veld geïnitieerd, anderzijds de wijkpilots door de gemeente geïnitieerd en waaraan bepaalde partijen deelnemen. De gebieden lijken nog naast elkaar te lopen. Een aantal aanbieders ervaart weinig afstemming en samenwerking vanuit de gemeente. Ze geven aan dat de gemeente weinig initiatief neemt en dat ze veel overlaat aan het veld. Een enkeling wijt dit aan gebrek aan inhoudelijke kennis bij de gemeente. Kleine gemeenten lijken niet goed in staat om het te organiseren. Je hebt schaalgrootte nodig om de juiste mensen op de juiste plek te hebben. De meningen verschillen over hoe de gemeente regie moet voeren. Krachtig of subtiel? Daarbij speelt ook dat organisaties graag zelf de autonomie houden over hun eigen inrichting en dat ze zicht willen houden op de inzet van hun eigen mensen. Wat als positief wordt ervaren is dat de gemeente workshops gaat organiseren rondom dagbesteding en vastgoed. Zo kan de gemeente veel meer op proces gaan sturen. De gemeente moet meer regie nemen richting de burger door hem mee te nemen in de paradigmashift. De overheid verkondigd de noodzakelijke boodschap in © VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

31

hun optiek niet: ‘De overheid wil niet graag vertellen dat ze iets niet meer doet en dat het minder wordt’. Er is nog weinig bekend over de manier waarop gestuurd gaat worden op kwaliteit, proces en financiën en hoe hierop toezicht gehouden gaat worden. Uitgangspunten op dit gebied worden dan ook gemist. Aanbieders werken zelf conform hun eigen kwaliteits- en besturingssysteem. Dit heeft ook een wisselwerking. Profilering van je organisatie is belangrijk. Als je laat zien dat je iets efficiënt of vernieuwend kan doen en grip hebt op kwaliteit, ben je een interessante partij. Organisatie van processamenwerking en -sturing Het convenant is bestuurlijk en vaag geformuleerd. Met de visie kan je het niet oneens zijn. De uitdaging is nu om de link met de praktijk te gaan maken. Het is hierbij goed om de verantwoordelijkheid laag in de organisatie te leggen, bij de professionals in het proces. Er wordt gepraat over samenwerking, maar het blijft hangen op het hoger management. Daar is veelal te weinig idee wat waar precies gebeurt. Het gaat veelal om grote organisaties waarvan het hoger management geen zicht heeft op de praktijk. Dit is echter elementair om de samenwerking concreter te maken. Praktische zaken kunnen hierdoor worden ingebracht: wie heeft waar hoeveel fte, welke dagen ben je open, waar haal je mensen vandaan en hoe kan je dat slimmer samen organiseren? De organisatie van procesverantwoordelijkheid was op het moment van gesprek bij de aanbieders nog onduidelijk. In de coalitie gaat nu gesproken worden over verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. En van werkgebied. Eigen medewerkers inzetten in wijkteams kan zorgen voor: gevoel van verlies op grip, geen zicht op wat er gebeurt, geen controle op hoe de afstemming met de 2e lijn plaatsvindt en wanneer het sociaal wijkteam iets overdraagt. Bij de organisatie van zorgverantwoordelijkheid wordt aangegeven dat preventie onderbelicht is. Wijkverpleegkundigen worden aangedragen als optie, aangezien zij meer focus op (medische) zorg hebben. Het is de aanbieders nog onduidelijk welke koers de gemeente hierin vaart. Probleem is de regievoering en verantwoording. Wie is verantwoordelijk? De gemeente die ze bij elkaar heeft gezet, de individuele medewerker of de organisatie waar de medewerker in dienst is? Als dit niet bekend is dan vraagt dit om ongelukken. De gemeente kan verantwoordelijk zijn zonder een operationele verantwoordelijkheid te hebben. Er is weinig afstemming met de gemeente over aansluiting op de 1e lijn. Het is van belang om op maatschappijniveau/huisartsengroep concreter afspraken te maken. Huisartsen en praktijkondersteuners hebben vaak te maken met veel verschillende verpleegkundigen in de wijk. De vraag is wie de gesprekspartners zijn. Er is te vaak pas sprake van echte afstemming in geval van crisis. Om de informatiedeling te bevorderen wordt er gewerkt aan een elektronisch patiëntendossier. Privacy is hier wel echter wel een probleem. Aanbieders signaleren tevens een cultuurverschil. In taal en in focus. Huisartsen worden niet betaald om samen te werken, cliënten komen vanzelf wel. Tegelijkertijd vinden ze huisartsen en praktijkondersteuners heel belangrijk in de samenleving. Er wordt aangegeven dat er nu nog te veel in hokjes wordt gedacht (door sector financiering). Zorgverzekeraar en gemeente lijken nu nog twee partijen. Het lijkt daardoor alsof er ook twee toegangspoorten georganiseerd gaan worden. De klant denkt echter niet in hokjes. Vanuit zorgaanbiedersperspectief is de grootste uitdaging de belangen van partijen op tafel te leggen en samen te bekijken hoe je de transformatie gaat vormgeven: • De partijen denken nu nog te veel vanuit ‘what’s in it for me’. • De gemeente/zorgverzekeraar kan nog veel beter sturen op gewenst gedrag en bijpassende prikkel. 32

Allen geven aan dat zorgmedewerkers getraind moeten worden in het ‘anders denken’. Een cultuuromslag is hiervoor nodig. Verzorgenden hebben geleerd te zorgen. Niet om te zoeken naar wat de cliënt zelf kan. In de wijkpilots zijn de wijkteamleden relatief vrij in hun invulling van werk. Ze worden niet gestuurd op productiviteit. Wel kijkt de teammanager naar caseload. Mede hiervoor is een soort elektronisch cliëntendossier ontwikkeld. Het is de bedoeling dat ook andere hulpverleners hiervoor autorisatie krijgen. Het dossier blijft van de cliënt zelf. Het team gebruikt de zelfredzaamheidsmatrix. Die vullen ze in met de cliënt. Wijkwerkers vullen hun rol in vanuit vier pijlers: 1. Wat is de vraag en wat kan de persoon? 2. Als de persoon het zelf niet kan, wie kan en wil dan in zijn omgeving? 3. Als de omgeving het niet kan en wil, zet je dan de 1e lijn (voorkeur) of 2e lijn in? 4. Wat bespaar je daarmee? De wijkwerkers vinden het ook prettig werken. Ze worden niet afgerekend op productie, kunnen de tijd nemen, en vullen hun eigen werk in. Daardoor kunnen ze echt de vraag achter de vraag achterhalen. Daarnaast zijn ze in staat bepaalde casussen beter op te pakken: meer tijd en meer integraal. Ze kunnen alle levensdoelen nakijken met de zelfredzaamheidsmatrix. De meest urgente levensdoelen worden rood en bepalen het doel. Een van de teamleden geeft aan dat het goed is als de wijkteammedewerkers in de toekomst in dienst van de gemeente of onder een soort eigen koepel zouden zijn. Hierdoor hebben ze meer mandaat en het is ook goedkoper.


33

Regio Alkmaar

•

•

•

In de regio Alkmaar zijn meerdere initiatieven gaande ter verbetering van de samenwerking en organisatie van de langdurende zorg: De acht gemeenten Alkmaar, Bergen, Castricum, Graft-De Rijp, Heerhugowaard, Heiloo, Langedijk en Schermer werken nauw samen bij het uitvoeren van de decentralisatie van rijkstaken op het vlak van Jeugdzorg, participatiewet en AWBZ. Pilot domotica De gemeente Alkmaar is gestart met een pilot om mensen vertrouwd te maken met nieuwe en slimme hulpmiddelen op domoticagebied. Innovatieve voorzieningen zoals E-Health en domotica kunnen mensen met een beperking en/of ouderen helpen zo lang mogelijk zelfstandig en veilig te blijven wonen. Met deze pilot probeert de gemeente een beeld te vormen van de behoeften van de doelgroepen én van de mogelijkheden die er op de markt zijn. Ze zoeken hierin met name de samenwerking: zorgaanbieders, zorgverzekeraars, woningbouwcorporaties en innovatieve elektronicaketens denken mee. Dit alles met als doel om in 2014 daadwerkelijk de eerste vernieuwingen al te kunnen introduceren. Proeftuin 'Samen Sterker in Zorg' De proeftuin vormt de kern van een nieuwe netwerkorganisatie die regie aanbrengt in zorgketens waar verschillende zorgverleners in de buurt, in het ziekenhuis of GGZ-instelling samen nodig zijn om de zorguitkomsten te verbeteren. De focus tot op heden ligt vooral op ZvW-gerelateerde activiteiten. Met andere zorgpartners en zorgfinanciers, zoals gemeenten en zorgkantoor, worden nieuwe samenwerkingsmodellen met integrale zorgen preventieprogramma’s ontwikkeld, getest en geïmplementeerd. De initiatiefnemers van Samen Sterker in Zorg zijn huisartsenorganisatie HONK, Medisch Centrum Alkmaar, Starlet Diagnostisch Centrum, GGZ Noord-Holland Noord, zorgverzekeraar Univé Zorg en patiëntenorganisatie Zorgbelang Noord-Holland. Essentieel onderdeel van Samen Sterker in Zorg is de afspraak om de behaalde besparingen te verdelen tussen de zorgverleners, de zorgverzekeraar en diens verzekerden (‘shared savings’).

Regionale samenwerking gemeenten De inhoudelijke samenwerking in Regio Alkmaar is georganiseerd in portefeuillehoudersoverleggen (PORA’s: Portefeuilleoverleg regio Alkmaar). De PORA’s bestaan al jaren. Aan dit samenwerkingsverband nemen 8 gemeenten3 deel. De regiosamenwerking kent een eigen missie en visie. In deze overleggen wordt uiteraard inhoudelijk gesproken omtrent de decentralisaties, waaronder AWBZ/Wmo en Jeugd. Regionale onderwerpen uit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning worden behandeld in het PORA Zorg & Wmo. Verslavingszorg, huiselijk geweld en maatschappelijke opvang & vrouwenopvang komen hier aan de orde. Gezamenlijke inkoop van zorg is ook een item. Het doel van deze samenwerking is kennis delen, inhoudelijk afstemmen en waar mogelijk samen optrekken.

3

Alkmaar, Bergen, Castricum, Graft-De Rijp, Heerhugowaard, Heiloo, Langedijk, Schermer

34

Zorgaanbieders in de regio In de regio Noord-Kennemerland trekken groepen zorgaanbieders naar elkaar toe. Een samenstelling van zes zorgaanbieders4 heeft een gezamenlijk aanbod gedaan aan de gemeenten. De samenwerking is ontstaan uit bestaande structuren en door bestaande samenwerkingsvormen zoals crisisdiensten, en samenwerkingsconvenanten. Gezamenlijk bedienen de aanbieders een aantal doelgroepen, van verstandelijk beperkte en dementerenden tot psychiatrische problematiek. De aanbieders zochten samenwerking vanuit strategisch oogpunt. Aansluiting bij de gemeente vanuit je kracht helpt immers invloed uit te oefenen op de plannen. Ze zochten naar het samen formuleren, de zorgaanbieders onderling en met de gemeente, van een bestuurlijk aanbestedings-traject met een model waar zij zelf als aanbieders ook wat aan hebben. De aanbieders werken samen met de gemeente aan een vouchersysteem voor vormen van onder andere dagbesteding. Daar wordt alleen maar voor betaald indien afgenomen. De organisatievormen worden flexibel georganiseerd. Ook buiten de regieoverleggen wordt er met allerlei niveaus gesproken en overlegd. De aanbieders sluiten gezamenlijk en individueel aan bij de gemeenten en praten met burgemeesters en wethouders, maar ook met ambtenaren. Samenwerking in de praktijk De sterke regionale samenwerking tussen de gemeenten is niet gelijk zo gestart. De gemeente Alkmaar is hier geleidelijk in gegroeid en heeft het regionale karakter versterkt. De afstemming omtrent de drie decentralisaties is los begonnen met weinig mensen, zonder heldere mandatering en vaste projectgroepen. Dit bleek onvoldoende te werken. Een eigen structuur bleek nodig met projectleiders met een duidelijke taak en met meer mandaat. Hierdoor begint het regionaal nu goed te lopen. De PORA’s blijven het belangrijkst in deze samenwerking. De ervaring van de zorgaanbieders in hun samenwerking met de gemeente verschilt. Enerzijds horen we een positief geluid. Er wordt ervaren dat Alkmaar acteert vanuit een regiovisie. Alkmaar en West-Friesland werken echt al samen met een gezamenlijke visie en Kop van Noord-Holland schuift al die kant op. Zij hebben echt samen een uitwerking en één visie. Dat is vooral heel sterk in de regio Alkmaar. Anderzijds ziet men het ook als risico dat gemeenten (te) verschillend omgaan met de uiteindelijke inrichting en sturing. Het tempo verschilt van gemeente tot gemeente. ‘Sommige gemeenten zijn heel ambitieus, sommige zijn overweldigd met wat er op ze afkomt en hebben het gevoel dat het veel te snel en niet goed gaat.’

Opdrachtgevers perspectief De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid De gemeente Alkmaar heeft de decentralisaties in het begin vooral pragmatisch aangepakt. De gemeente ziet zich als opdrachtgever en ziet het veld als de inhoudelijke kenners. Samen met het veld moet de manier van werken opnieuw worden ingeregeld. Het is de bedoeling tijdens de overgangsperiode zo min mogelijk te veranderen en het grootste gedeelte van de aanbieders hun cliënten te laten behouden. Ze willen nadrukkelijk niet ‘de boel op z’n kop zetten’. De bedoeling is dat dit gaat zorgen voor gecontinueerde zorg. Uiteraard wel onder de voorwaarde dat zorgaanbieders vernieuwen en zelf 35% moeten bezuinigingen. Ze mogen zelf uitwerken hoe ze dit willen oppakken. Onderlinge samenwerking staat vrij. De verwachting is dat dit tot uiting komt in de overhead, tariefkosten, management of meer met vrijwilligers werken. Deze visie geldt ook voor de Jeugdtransitie, dus niet alleen voor AWBZ-Wmo. Bestuurlijk ziet men in de toekomst liever meer vernieuwing, ook door toetreding van nieuwe partners. Men ziet in de samenwerking dat zorgaanbieders een eigen belang hebben. Ze willen juist ontschotting, betere samenwerking en meer efficiëntie. De inwoner is het vertrekpunt. 4

Onder meer De Waerden en GGZ Noord-Holland Noord


35

Regionale samenwerking gaat voor Alkmaar verder dan alleen het vormen van een gezamenlijke visie. Er wordt ook regionaal samen opgetrokken. In het gezamenlijk verkennen is binnen de regio ook een taakverdeling aangebracht. Meerdere thema’s zijn per gemeente verdeeld: Heerhugowaard trekt Levensloopbestendig wonen, Heiloo trekt Domotica, Alkmaar trekt Respijtzorg. Sommige zaken worden regionaal opgepakt, omdat je bepaalde zaken niet in élke gemeente nodig hebt. Alkmaar geeft aan niet sterk in de visie en strategie te zitten, maar vooral pragmatisch naar de transities te kijken. Binnen de gemeente is er politiek/ambtelijk wat stroefheid ervaren. Dit mede door een collegewisseling en het opstellen van vorig beleidskader Wmo (de raad heeft hierin de lead genomen in plaats van dit te laten opstellen door het ambtelijk apparaat). De totstandkoming van de nieuwe beleidsnota is hierdoor een apart proces dat naast de decentralisaties loopt. Het Wmo-beleidskader wordt puur lokaal bekeken met uiteraard een aantal regionale aspecten, maar de inhoud, inrichting en bespreking wordt bestuurlijk lokaal opgepakt. De intentie is er om regionaal gezamenlijk in te gaan kopen. De gemeente maakt qua rol en marktordening onderscheid tussen korte en lange termijn. Voor de korte termijn (Wmo 2015-2016) zijn ze in onderhandeling met de aanbieders. In plaats van bij de start wijkteams op te zetten, is hun insteek tot en met 2015 contracten af te sluiten met de 25 van de 150 grootste zorgaanbieders. De contracten worden in dezelfde lijn doorgezet als onder de contracten met het zorgkantoor. 3000 cliënten moeten van AWBZ naar de gemeente. Ze hebben het voorstel gedaan bij de bestuurders dat een groot deel hiervan door de aanbieder wordt geïndiceerd, dat de aanbieder ook zelf het dossier op orde maakt en dat er overeenstemming wordt bereikt met de cliënt over het aanbod. De aanbieders houden als het ware hun cliënten. Hierna wordt het nieuwe dossier aan de gemeente overgedragen. Dit gaat over zeker 2/3 van de totale groep. Met dit gedeelte van de cliënten gaat de gemeente geen keukentafelgesprekken mee voeren. Het resterende gedeelte spreekt de gemeente zelf, vooral mensen met een PGB en de groepen cliënten die bij kleine aanbieders zitten. Het vertrouwen in de aanbieders is dus groot. De gemeente houdt een kleine steekproef om te waarborgen dat de aanbieders de juiste indicaties stellen. De keuze is pragmatisch, maar ook zakelijk gemaakt. De belasting van de gesprekken zou te zwaar zijn voor het aantal beschikbare fte, ze kunnen niet eens alle indicaties zelf stellen. De gemeente stelt dat ze de aanbieders héél hard nodig hebben in de overgangsfase. Op lange termijn en voor de nieuwe cliënten gaat de gemeente zelf de keukentafelgesprekken voeren en indiceren. Dit gaat in eerste instantie via het huidige Wmo-loket en gaat naar verwachting in de toekomst over naar de nog op te richten buurteams. Bestuurlijk wil de gemeente een nadrukkelijker selectie. Daarnaast wil de gemeente leren indiceren. Ze hebben voor AWBZ en Wmo-loket een experiment met 6 aanbieders voor 30 cliënten. De gemeente én zorgaanbieder voeren in een fictieve setting voor dezelfde cliënt apart het keukentafelgesprek. De uitkomsten van de gesprekken leggen ze hierna naast elkaar om het zorgaanbod te bepalen en om als gemeente van de professional te leren. Hierbij gaan ze werken met de zelfredzaamheidsmatrix waardoor ze veel breder kijken naar de vragen en de context. Op basis hiervan kijken ze hoe het aanbod zich gaat vormen en wat voor type afspraken er ontstaan. Ze bouwen aan vertrouwen en ontwikkelen gaandeweg een werkwijze. De gemeente neigt ernaar weinig te sturen. Een belangrijke boodschap vanuit de gemeente is wel om aan te sluiten bij bestaande infrastructuren. Samenwerking in de wijk laten ze heel vrij. Het uitgangspunt is dat de cliënt moet kunnen kiezen. En dat zou op gespannen voet staan met het idee dat je alles perfect zou willen organiseren. Dat is dan ook precies de aarzeling die de gemeente heeft met wijkteams.

36

Visie op Wmo-uitvoering Op korte termijn zal er weinig veranderen. De organisaties worden aangespoord om te vernieuwen. Onderlinge samenwerking staat hierbij vrij. Het Wmo-loket gaat nieuwe cliënten indiceren. Ze zoeken aanbieders voor integrale producten. Dit wordt eventueel zelfs een voorwaarde in het contract. In eerste instantie gaat de gemeente zonder wijkteams werken. Ze denken nu na over de rol van wijkteams in de toekomst en de regie in de wijk. Waar ze naartoe willen is een samenwerking in de wijk tussen huisarts, wijkverpleegkundige met een regiefunctie en sociaal werker. Dit zou je een wijkteam kunnen noemen en is samen met VGZ op deze manier uitgezet. Mogelijk wordt aan de toekomstige wijkteams iemand vanuit de gemeente toegevoegd om regie op het proces en de samenwerking te houden. Dit is echter nog niet helder. De wijkteams bespreken casuïstiek en zullen indien nodig doorverwijzen naar het Wmo-loket (of loket Jeugd & Gezin of GGZ). Het Wmo-loket verzorgt de formele doorverwijzing (indicering). Aan het huidige loket wordt waarvoor een functie toegevoegd. Jeugd willen ze wel in de wijk apart organiseren. In de toekomst zullen medewerkers van het Wmo-loket eventueel ook op huisbezoek gaan bij complexe problemen. Dit moet echter nog worden afgestemd met de stuurgroep van zorgaanbieders. In ieder geval gaat de gemeente bezig met het versterken van de regiefunctie. De aansluiting op/met de huisarts, wijkverpleegkundige (regiefunctie) en sociaal (ouderen)werker is van belang. Casuïstiek moet op tafel komen binnen het wijkteam en zorg moet integraal aangepakt worden. Alkmaar ziet een duidelijke rol voor de wijkverpleegkundige als regisseur weggelegd. De nieuwe indicatie wordt via het Wmo-loket verzorgd. Aan het huidige loket wordt hiervoor een functie toegevoegd. Jeugd willen we wel in de wijk apart organiseren. Het Wmo-loket gaat vooral de toegang bewaken. Dat is tenslotte de rol van de gemeente. Cliënten moeten daar een indicatie aanvragen maar mogen vervolgens zelf kiezen waar ze de zorg krijgen, bij één van die 25 zorgaanbieders. In de contracten met zorgaanbieders worden eisen gesteld die als prikkel gelden, zoals: meer wijkgericht werken, lokale infrastructuur verbinden, gebruikmaken van de buurthuizen, verbinding maken met sportorganisaties. De gemeente gaat het zeker niet zelf organiseren allemaal: ‘dan vertillen we ons op de korte termijn'. Visie op financiering, bekostiging en governance Het vormgeven van de visie gebeurt vooral door middel van experimenten. Dit is nog niet af, ook niet in 2015 of 2016. Van belang vinden ze het vorm te geven in partnerschap. De denkrichting is te gaan sturen op resultaten zoals autonomie en netwerk versterken. Deze is echter nog niet concreet uitgewerkt. Het goed formuleren van outcome is hierbij elementair. Toezicht op werken in de wijk ziet de gemeente ook als haar verantwoordelijkheid. Het Wmo-loket krijgt hierin een regiefunctie. De bekostiging is nog niet uitgedacht. In het huidige model maar ook in het toekomstige, zijn verschillende financieringsstromen. De ouderenwerker wordt nu nog vooral via subsidiebeleid bekostigd en bestuurd. De wijkverpleegkundige wordt gefinancierd vanuit de ZvW en georganiseerd vanuit thuiszorg. Hier willen ze optimaal bij aansluiten. Het meest simpel is toch werken met traditionele productentarieven. Waar het kan willen ze werken met mixed-tarieven. Dit zorgt voor integraal zorgaanbod: bij drie verschillende producten toch één tarief en een integraal product. De gemeente zal in het begin en mogelijk ook blijven werken met P*Q (prijs x volume). Het Wmoloket bepaalt wat nodig is. Daarnaast overlegt de gemeente met zorgaanbieders om te kijken hoeveel cliënten ze hebben en hoe ze bezuinigingen kunnen doorvoeren. Uiteindelijk willen ze naar nul-urencontracten en wordt er alleen betaald voor de producten die worden gebruikt. Hier gaan ze wel regionaal contracten voor maken. Tijdens de overgangsfase verwacht de gemeente © VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

37

dat er door de bezuinigingen frictiekosten komen. Hierin wil de gemeente de zorgaanbieders ten dele tegemoetkomen om op te vangen. Een deel van de bezuiniging vergoeden ze middels populatiebekostiging, bovenop het toegekende budget op basis van het huidig volume. De gemeente zet met zes zorgaanbieders een website op voor onder meer aanbod van dagbestedingsaanbod. Dit aanbod geeft invulling aan het idee van een nul-urencontract. Na indicatie van de Wmo-consulent kan de cliënt zelf kiezen welke activiteiten het meest aanspreken. Voorafgaand aan deelname door organisaties controleert de gemeente de kwaliteit van de aanbieders en maakt de gemeente prijsafspraken. De cliënt kan middels vouchers de organisatie betalen. Hierdoor is de gemeente alleen geld kwijt bij feitelijke afname van diensten. De gemeente wil gaan monitoren op prestatievelden. Het moeten wel goede prikkels zijn. De gemeente wil de keten sturen op: integraal aanbod van producten, samenwerking, afname vervoer, eigen kracht en dergelijke. Dit willen ze bereiken door in de te sluiten contracten de focus op de productkant te leggen. Door producten te verbinden binnen één zorgcontract. Als voorbeeld: één contract voor dagbesteding, begeleid thuis wonen en mogelijk persoonlijke verzorging en huishoudelijke hulp. Om een contract te krijgen als zorgaanbieder zou de voorwaarde dan moeten zijn dat ze integrale zorg kunnen leveren mogelijk met onderaannemers. De gemeente heeft ambtelijk de intentie om regionaal gezamenlijk te gaan inkopen. Er is een bestuursconvenant met 8 gemeenten gesloten. Toezicht staat in dit gremium op de agenda. Tegelijk zie je ook dat gemeenten gaan afsplitsen door meer concretisering en lokale (politieke) wensen. De ambtelijke koers is regionaal toezicht en regionale facturatie. Hierbij willen ze onder meer visitatiebezoek met kwalitatief doorvragen en kwalitatieve audits als instrumenten in gaan zetten. Dit moet nog verder worden uitgewerkt. Als risico is aangegeven dat dit veel druk geeft op de bezetting en span of control. Ze hebben nog geen idee hoe ze op kwaliteit gaan sturen, maar gebruiken op dit punt hun ervaring met de thuiszorg. Daar voeren ze kwalitatieve audits bij thuiszorgaanbieders uit: 1 à 2 maal per jaar houden ze een soort visitatiebezoek. Het uitgangspunt hierbij is: ‘Laat ons zien wat je doet’. Dit moet regionaal in het systeem worden gezet. Zeker als de contracten ook regionaal worden georganiseerd. De gemeente geeft aan dat privacy – het delen van cliëntinformatie tussen verschillende professionals - en het zoeken naar coördinatie van zorg de grootste uitdagingen zijn.

38

Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief (Regio)perspectief van de zorgaanbieders De twee zorgaanbieders De Waerden en GGZ Noord-Holland Noord (GGZ NHN) en de zorgbelangenorganisatie staan positief tegenover de beweging dat zorg minder intramuraal moet worden geleverd. GGZ Noord-Holland Noord (GGZ NHN) focust zich op afbouw van het aantal bedden. Ze zijn hier erg innovatief in en het werkt ook beter. Het ambulante aanbod groeit. Klinische opname zien ze als een tijdelijke fase in de ambulante behandeling. De Waerden probeert onderscheid te maken tussen de inhoudelijke aspecten enerzijds en de bezuinigingen anderzijds. Door alles vanuit de inhoud te beoordelen, zien ze de transitie als positief. Kanteling in de zorg is nodig. Aan de andere kant is er vanwege de bezuinigingen ook onrust onder het personeel doordat de werkgelegenheid zo drastisch afneemt. Zorgbelang Noord-Holland hanteert als uitgangspunt ‘kwaliteit van leven optimaliseren’. Hierbij focust ze zich op kwaliteit van zorg, onder andere met de eigen kwaliteitscriteria ‘Kwaliteit In Zicht’ (KIZ) en vormgeving van eigen regie. Ze propageren dat participatie wordt ingezet om slimmer te organiseren en uiteindelijk tot co-creatie te komen.

De • • •

• • •

Waerden LVG (deel Jeugd) 299 fte (480 medewerkers) Ambulante begeleiding, wonen, dagactiviteiten, gezinsondersteuning, thuiszorg. Intra- en extramuraal 1000 cliënten, waarvan ongeveer 280 intramuraal Veel lage ZZP: 80% van het aanbod gaat over naar de Wmo 21 woonlocaties en 6 steunpunten in Noord-Holland Noord en Kennemerland

GGZ Noord-Holland Noord • GGZ, intra-/extramuraal • 1875 medewerkers (1324 fte) • 1100 cliënten (40% < ZZP 4) • Locaties in Noord-Kennemerland, Kop van Noord-Holland en WestFriesland

Zorgbelang Noord-Holland De impact van de transitie verschilt per zorgaanbieder. Bij de • Zorgbelangenorganisatie Waerden gaat 80% over naar de Wmo. Dit percentage is voor • Behartigt de belangen van GGZ NHN kleiner. Beide zochten met een viertal andere zorgvragers in de regio en zet zich partijen samenwerking vanuit strategisch oogpunt, zodat de in voor de kwaliteit van de zorg. gemeente niet iets zou bedenken waar ze niks mee konden. Met de andere regionale en Tevens creëren ze gezamenlijk meer slagkracht. landelijke patiëntenorganisaties Het gezamenlijk aanbod Noord Kennemerland met zes partijen verbonden via Zorgbelang is ontstaan uit bestaande structuren en samenwerkingsvormen Nederland zoals crisisdiensten en samenwerkingsconvenanten. • Betrokken in proeftuin Samen zoeken ze naar het efficiënt organiseren van (toegang Samen Sterker in Zorg tot de) zorg, zodat het voor de aanbieder en de gemeente • Actief in Noord-Holland betaalbaar blijft. Er is bewust overlap aanwezig tussen verschillende organisaties met wie ze samenwerken. Ze verdelen niet, want dat mag wettelijk gezien niet. Ze vullen juist samen het aanbod. Ze redeneren hierbij andersom en gaan uit van het huidige aanbod. Ze vinden dat er geen kaalslag mag zijn waardoor de cliënt niet meer kan kiezen. Door de lagere vervoersvergoedingen is het wenselijk te zorgen voor dagbesteding in elke wijk, zodat mensen altijd dagbesteding kunnen krijgen. Flexibilisering is hierbij de focus. Geen klassieke dagbesteding bijvoorbeeld in knutselcentra, maar dagbesteding in een buurthuis. Hier kunnen bijvoorbeeld 8-10 cliënten werken van verschillende zorgaanbiederswerken. In dat geval moet je gezamenlijk gaan kijken hoe de begeleiding georganiseerd gaat worden, bijvoorbeeld op projectbasis (bijvoorbeeld projecten bij een voetbalvereniging). ‘Er moet dagbesteding zijn waar alleen voor betaald wordt als het afgenomen wordt.’


39

Samenwerking in de wijk De zes zorgaanbieders werken (wijkgericht) samen op de gebieden waar de andere organisaties ‘beter in zijn’. Het zestal is zich aan het voorbereiden op hoe de cliënt meer eigen regie kan krijgen. Dit gaat ook over elkaar iets gunnen. In veel gevallen zijn aanbieders een soort onderaannemers voor elkaar. In deze samenwerkingsvorm wordt gewerkt met een eenduidig tarief en dit gaat zonder veel complexiteit. De samenwerking is niet zeer intensief. Toch ervaren partijen dat er weinig écht wordt samengewerkt: ‘Er wordt natuurlijk wel héél veel met elkaar gepraat en we komen vaak bij elkaar, maar samenwerken doen we niet echt’. Het is ook niet wenselijk te streven naar een blauwdruk voor goede wijksamenwerking. Het is belangrijk te kijken naar wat er leeft in de wijk, te zoeken naar centrale figuren en die daarbij betrekken. Huisarts en wijkverpleegkundige zouden een centrale rol moeten hebben, blijkt onder andere uit een onderzoek van Zorgbelang en ZONMW van vorig jaar. Druk energie bij wijkinitiatieven niet de pan in door regulering. Hiervoor is een cultuuromslag nodig. Voor de aanbieders is het voor onder meer de wijksamenwerking de vraag wat de lokale kleur wordt. Op basis daarvan gaan de zorgaanbieders zich verder organiseren. Macro-economisch wordt hier wel een kanttekening bij geplaatst. Het kabinet stimuleert marktwerking en concurrentie door bijvoorbeeld prestatiebekostiging, maar gemeenten zeggen juist dat je meer naar elkaar toe moet groeien en dat de zorgaanbieders meer moeten samenwerken. De acht samenwerkende gemeenten in de regio hebben afgesproken dezelfde afrekeningstechnieken te zullen gebruiken. De verwachting is dat West-Friesland en Noord-Holland Noord daar ook wel bij gaan aansluiten. Het vouchersysteem legt de basis voor marktordening op basis van prijs- en kwaliteitsconcurrentie. Iedereen die wil en voldoet aan de kwaliteitseisen mag in het systeem. Vooral het simpele afrekeningsmodel is erg interessant. De financiering is pas aan het eind: de aanbieder rekent met de gemeenten af hoeveel dagdelen er daadwerkelijk afgenomen zijn en de gemeente onderhandelt met de aanbieder over het tarief per dagdeel. Dus de gemeente heeft ‘twee knoppen voor de prijsstelling’: het tarief per dagdeel en de hoeveelheid dagdelen die er worden uitgedeeld. De instelling kan zelf ook aan twee knoppen draaien: hoe duur hij zijn dagdeel inricht en hoe aantrekkelijk het aanbod is dat hij heeft. Het afrekenen zou dus heel simpel en daardoor ook efficiënt kunnen. In de uitvoer komen uiteindelijk wel verschillen. Als voorbeeld wordt het gebruik van sportvoorzieningen genoemd. Daar zitten nog wel verschillen in toegankelijkheid tussen verschillende gemeenten. Ook in het gebruik van een buurthuis voor een project zit wel lokale kleur tussen verschillende gemeenten. Samenwerking met de gemeente Al de zorgaanbieders hebben ervaring in samenwerking met veel gemeenten. GGZ NHN heeft te maken met 19 gemeenten. De Waerden met 22. Hun ervaring in het regionaal optrekken lijkt te verschillen. De ene aanbieder ervaart er niet aan te ontkomen dat bijvoorbeeld inkoop, toezicht en verantwoording een ‘lokale kleur’ krijgen. De ander ervaart juist wel degelijk een duidelijke regionale samenwerking. Dit vinden beide partijen van belang. Er is een enorme hoeveelheid werk in de afstemming, contractering en verantwoording, dus regionale aanpak van inkoop en verantwoording kan dit verminderen. Tevens wordt op veel plekken het wiel opnieuw uitgevonden. ‘Als we al die dubbele uren bij elkaar optellen die aan advies, onderzoek en ontwikkeling worden uitgegeven en we die hadden bezuinigd, dan waren we er nu allang geweest’.

40

Er wordt gemerkt dat gemeenten die de drie transities in één project willen aanpakken erin vastlopen. Tevens is een aandachtspunt dat gehandicapten veelal niet echt in beeld zijn. Daarnaast valt (niet regio-gebonden) op dat goede intenties nu vaak ondergesneeuwd raken door andere, met name financiële belangen. De rol die gemeenten (ook buiten de regio) aannemen verschilt per gemeente. Een aantal houdingen worden herkend bij bestuur rondom de mate van samenwerking: • ‘We gaan ervoor’ (vernieuwing/kans – voorlopen en samenwerken met het veld) • ‘We moeten wel, we bereiden ons voor’ (de lead nemen) • ‘Het is een bestuurlijk pijnlijk punt’ (afwachtende houding, risico's zoveel mogelijk afwenden op aanbieders, focus vooral op de rol als opdrachtgever) Ook hier wordt aangegeven dat de gemeenten in zeer korte termijn kennis moeten opbouwen. ‘Het adagium dat hiervoor is gevonden zijn de wijkteams en keukentafelgesprekken, maar onze cliënten hebben helemaal geen keukentafel. Waar wil je dat gesprek dan gaan voeren?’ Toch hoor je ook positieve geluiden op dit punt. Aangegeven wordt dat de gemiddelde gemeenteambtenaar minstens zo begaan is met het lot van deze doelgroep als de gemiddelde zorgkantoormedewerker, omdat de ambtenaar er veel dichterbij mee wordt geconfronteerd. Ondanks dat de bekostiging in de regio nog niet is uitgewerkt, maken de aanbieders zich er geen echte zorgen om. Het is goed om na te denken over prikkels om het veld te stimuleren te innoveren en aan te passen. Als optie wordt aangegeven dat het inzetten van vacatiegelden op wijkniveau interessant kan zijn, ook al zie je dat nog niet terug in de praktijk. Naast vacatiegelden is het ook interessant om shared savings in de praktijk terug te laten komen. De Radboud Universiteit maakt modellen in samenwerking met het RIVM. Voor de regio Alkmaar hebben zes zorgaanbieders een aanbod gedaan. Buiten de regio valt op dat niet alle gemeenten dit prettig vinden. Sommigen zitten zelf ‘aan de tekentafel’. Het blijft een risico dat er teveel focus komt te liggen op geld. Daarnaast wordt aangegeven dat het in het selectieproces ook een risico is dat gemeenten kiezen op basis van sentiment, op basis van of er wel of geen ‘klik’ is. Wat opvalt in de samenwerking is dat door bezuinigingen men snel geneigd is het eigenbelang als zwaarst te tellen. ‘Je ziet dat de minst machtige groepen het minst gehoord worden: verpleegkundigen tegenover specialisten, burgers tegenover zorginstellingen etcetera.’ Gemeenten vragen om samenwerking. Ze willen dat de aanbieders de handen ineen slaan. Een aandachtspunt hierbij is hoe om te gaan met prijsafspraken vanuit mededingingsoogpunt (MCA). Macro-economisch gezien is het bijzonder, want voorheen met de AWBZ en ZvW had iedereen dezelfde rechten op zorg. Straks in de Wmo kan dat heel anders uitpakken. Dan kan er tussen gemeenten heel veel verschil zijn. Hoe kijkt ons systeem naar rechtsongelijkheid en het gelijkheidsbeginsel als belastingbetaler? Ook dit is van belang vanuit het oogpunt van toezicht en sturing. Kwaliteitsbeheersing vanuit de gemeente moet nog komen. Uiteraard hebben de aanbieders wel hun eigen beleid. Ze zien echter ook duidelijk een rol voor de gemeente. De gemeente moet bijvoorbeeld een periodieke check op het kwaliteitssysteem van de instellingen doen. Pas als het systeem niet voldoet: moeten ze actie ondernemen, strenger controleren/monitoren. Beide zorgaanbieders, De Waerden en GGZ Noord-Holland Noord (GGZ NHN), zouden graag meer regionaal toezicht zien. Een onderbelicht aspect is hoe gemeenten met hun sociale doelstelling gaan samenwerken met een zorgverzekering met een winstoogmerk en een populatievisie. Spannend is het nieuw ontstane grensvlak tussen zorgverzekeraars en gemeenten en hoe de persoonlijke verzorging hier in komt. © VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

41

Het zou goed zijn als de gemeenten samen met verzekeraars arrangementen gaan samenstellen. Populatiebekostiging is nog erg nieuw, dus daar is nog weinig zicht op. De verwachting is dat particulieren uiteindelijk meer zullen gaan meebetalen. Ondanks de grote tijdsdruk geven de aanbieders aan dat uitstel niet wenselijk is. Het is wel verstandig ‘om vanuit het Rijk wat meer piketpaaltjes en kaders te slaan’. Een mogelijke optie om de tijdsdruk wat te verminderen is het instellen van een overgangsperiode met ‘transitiearrangementen’. Net zoals bij de Jeugdzorg waar het het proces enorm heeft versneld of versterkt. Organisatie van proces (samenwerking en -sturing) De samenwerking is nu vooral ingestoken op kennisdelen. De aanbieders zitten in een groot aantal netwerken. Voor deze samenwerking wordt gezamenlijk een convenant getekend. Dit is tevens goed voor sneller signaleren en doorverwijzen en bredere specialistische zorg. De zes aanbieders hebben samen zogenaamde vakteams opgericht. Hierbij gaat het niet om gedeeld werk dat ondergebracht wordt in één aanbod, maar juist om samen werken aan herstel. Ze worden ook door de gemeente uitgedaagd om samen te werken en om een gezamenlijk zorgaanbod te creëren. Populatiegerichte zorg past hierbinnen. De ervaring omtrent de samenwerking verschilt. De ene aanbieder geeft aan erg tevreden te zijn over de samenwerking in deze regio. De andere aanbieder ervaart juist weinig concrete samenwerking. Er is wel een risico voor ‘nieuwe schotten’ door deze transitie: alles wat onder de Wmo valt moet natuurlijk met elkaar in verbinding staan, maar ‘dat moeten we goed in de gaten houden’. Ook de gemeente ziet amper ontschotting. Ze zijn bang dat het de komende tijd juist versterkt wordt door bezuinigingen. Er zijn grote verschillen tussen de verzekeraars. ‘Univé heeft ingezet op wijkteams (brugfunctie gemeenten). Achmea focust vooral op Amsterdam, Utrecht en Almere, maar heeft niet echt in wijkteams geïnvesteerd. De verzekeraar stuurt meer op benchmarks en kengetallen. Daarnaast valt bij ziekenhuiszorg de meeste winst te behalen door verbetering opschaling/afstemming met huisarts. Dit maakt ook dat de focus minder op samenwerking met gemeenten ligt.’ Onderlinge zorgverantwoordelijkheid is nog niet uitgewerkt. Een van de aanbieders: ‘We moeten gezamenlijk de toegankelijkheid van dossiers organiseren. Dit is nu nog wat onderbelicht. Daar moet meer initiatief in komen’. De aanbieders verwachten dat (het sturen op) de zorgverantwoordelijkheid ten dele richting de gemeente gaat verschuiven. Ze geven wel aan dat ze multidisciplinair samenwerken goed vinden werken. Het is ook erg belangrijk, zeker bij zeer specialistische zorg. De transformatie biedt ook kansen om de samenwerking vanuit de zorgvraag beter te organiseren: ‘Er zijn enorm veel hulpverleners in de wijk. Je ziet hier als het ware de slag om de oudere. Er is een houding van die het eerste komt, die het eerste zorg kan leveren. Zorgverleners denken daarbij nu nog te aanbodgericht. Voor de slag naar eigen regie is een andere houding nodig.’ Het beeld is dat er nog onvoldoende afstemming is tussen huisartsen 1e lijn en de sociale 1e lijn, de wijkteams. Door focus op Wmo is er geen sterke samenhang met somatiek, waardoor het moeilijk is aansluiting te vinden met ziekenhuizen. Voor GGZ-cliënten is het zaak om medicijngebruik en de gebruikende cliënt te monitoren. Bepaalde type medicijnen zijn heel gevaarlijk. Dit moet gecontroleerd gebeuren. Mensen die ‘stabiel’ rondlopen in een gemeente zijn niet in beeld als een mogelijk probleemgeval, totdat ze ‘in crisis raken’.

42

Er wordt nog amper ervaren dat er gezamenlijk wordt optrekken met burgers. De burger heeft nergens een plek. Dit zou meer integraal moeten. Alleen gezamenlijk bouwen aan zorg/welzijn en burgerparticipatie brengt een echte paradigmashift tot stand. Men verwacht in het primaire proces geen directe verandering in kennisbehoefte. De hulpvraag verandert immers niet. Wel zal er meer sprake zijn van kennisdeling. Vooral op het gebied van palliatieve zorg, autisme en dergelijke valt er veel samen. Bredere specialistische kennis is hiervoor nodig. Tevens wordt aangegeven dat er een grove overschatting in de hoeveelheid mantelzorgers en vrijwilligers wordt gemaakt. In de backoffice verwacht men meer ondersteuning te moeten organiseren door de verwachte toename in informatiebehoefte. Men zet onder andere veel meer accountmanagers in. ICT is daarbij een groot vraagstuk. De komende tijd wil men gedetailleerde plannen vormgeven om binnen de processen informatie te kunnen delen. Tevens is er ruimte en behoefte voor innovatie, bijvoorbeeld op het gebied van E-Health en Domotica. De intensivering van samenwerking in het proces tussen zorgorganisaties geeft ook een digitale uitdaging. Iedereen heeft zijn eigen registratiesystemen. Deze sluiten niet of onvoldoende op elkaar aan. De grootste uitdaging voor de zorgaanbieders is hoe over de schaduw van hun eigen organisatie heen te stappen. Daarnaast vreest men nieuwe schotten, bijvoorbeeld tussen volwassenen GGZ en volwassenen LVG (Wmo). Tevens zijn de aanbieders erg benieuwd welk inkoopmodel de gemeente gaat hanteren en hoe de lokale kleuring eruit gaat zien.


43

Regio Almere Zowel de gemeente als de zorgaanbieders in de regio hebben de afgelopen periode meerdere interessante innovatieve initiatieven genomen. Onderstaand lichten we er een aantal uit: • Proeftuin Almere (2007): In het kader van de ‘Proeftuin Almere’ is onderzoek gedaan naar de mogelijke gevolgen van de overheveling van de functies ondersteunende begeleiding (OB) en activerende begeleiding (AB) naar de Wmo. Meer informatie via: http://www.invoeringWmo.nl/sites/default/documenten/EO072655definitiefadviesOBenABindeW mo.pdf • Handreiking Toegang tot de Wmo: Transitiebureau VNG, Almere heeft meegeholpen. Meer informatie via: http://www.vng.nl/onderwerpenindex/maatschappelijkeondersteuning/nieuws/handreiking-over-toegang-tot-Wmo • EigenKrachtWijzer: voor toegang tot de Wmo. De EigenKrachtWijzer (EKW) helpt burgers bij het vinden van oplossingen op vragen over wonen, werken, Welzijn en Zorg. De EKW is een digitaal instrument dat de inwoner van een gemeente gemeentespecifieke oplossingssuggesties biedt en de inwoner ondersteunt in het zoektraject. Hierdoor sluit de EKW uitstekend aan bij de gewenste ‘kanteling’ in de Wmo/AWBZ, waarbij het stimuleren van de eigen kracht en participatie van mensen in de samenleving voorop staat. De scan is onder andere samen met Zorggroep Almere, Triade, Kwintes en de GGD Flevoland ontwikkeld. Zie ook: http://www.eigenkrachtwijzeralmere.nl • Maatschappelijke business case: Zorggroep Almere voert een innovatief project uit rondom de aanpak en de organisatie van wijkgerichte verpleegkundige zorg vanuit kleinschalige praktijken. De wijkverpleegkundige, praktijkverpleegkundige en persoonlijk begeleider dementie werken intensief samen om kwetsbare ouderen pro-actief op te sporen, de situatie van de oudere breed in beeld te brengen en samen met hem/haar naar passende zorg en ondersteuning te zoeken.

• •

Regionale samenwerking gemeenten De gemeente Almere heeft vanuit haar rol als grootste gemeente in de regio inhoudelijke samenwerking op een aantal thema’s. De focus ligt op primaire processen. Zonder ‘Calimerogedrag’ proberen ze zoveel mogelijk te faciliteren. Uitvoering kan overal anders zijn. Ze vinden het belangrijk in de regionale samenwerking de verschillen te erkennen en te benoemen. Daarnaast ligt haar focus in het samen met het veld ontwikkelen en fijnslijpen van beleid. Hiertoe houden ze en hebben ze stadsconferenties georganiseerd en zijn er een aantal praktijkwerkplaatsen in het leven geroepen waar ontwerpen in de praktijk worden getoetst. De gemeente hanteert twee ‘mantra’s’: 1 gezin, 1 plan, 1 regisseur De vijf P’s: Preventie van erger, Perspectief op beter, Participatie in maatschappij naar eigen vermogen, Presentie en Professionaliteit. De gemeente heeft de eerste drie aangedragen. Het veld heeft de vierde en vijfde P aangedragen, respectievelijk Welzijn en 1e lijns Zorg. De gemeente wil voor de transitie geen ‘hullie/zullie’-verhouding maar wil samen optrekken met het veld. Ze krijgen steeds beter duidelijk wat ze willen en welke problemen opgelost moeten worden. De focus ligt op het ‘wat’. Zorgaanbieders en de professionals weten ‘hoe’.

44

Zorgaanbieders in de regio In de regio was al samenwerking, maar in deze periode is dat sterk toegenomen. Een aantal zorgorganisaties hebben zichzelf verenigd en hebben initiatieven/voorstellen ontwikkeld en aanbod vormgegeven richting de gemeente (onder andere Kwintes met Triade en InteraktContour). Dit is in een convenant aan de wethouder aangeboden. De groep is divers van samenstelling. Daardoor durft de gemeente het aan en heeft zij een opdracht geformuleerd. Verder wordt er samengewerkt tussen Triade, Kwintes, GGZ-centraal, verpleeghuiszorg, Zorggroep Almere, InteraktContour, verslavingszorg, 2e lijns psychiatrie, welzijnsorganisaties, sociale werkplaatsen en de gemeente. Ook de mantelzorg- en vrijwilligersorganisatie wordt hierin betrokken. Reeds langere tijd bestaat in de regio het INA (Integrale Netwerk Almere). De samenwerking in dit netwerk is beroepsmatig, ook om zorg op elkaar aan te laten aansluiten. Er worden themabijeenkomsten en trainingen per wijk georganiseerd. Dat gebeurt zowel zorginhoudelijk als gericht op vaardigheden, bijvoorbeeld Belbin-teamrollen om de samenwerking te verbeteren. Het netwerk is multidisciplinair en bestaat uit maatschappelijk werk, huisartsen, GGZ, vrijwilligerscentrale, thuiszorg, MEE. De gemeente is geen vaste deelnemer maar wordt soms uitgenodigd en kan aanschuiven. Het INA wordt de grootste zorgaanbieder in Almere, Zorggroep Almere, getrokken. Een keer per maand is er per wijk een bijeenkomst. Daarnaast is er als opmaat naar de transitie het Sociaal café. Iedereen kan hier aanschuiven. Het is gericht op informatievoorziening aan bewoners. Het Sociaal café is geïnitieerd vanuit de gemeente, maar de organisatie ligt bij de zorgorganisaties. Een huisarts zit het vaakst voor. Wat binnen regio Almere helpt is dat er een verdeling van zorgdomeinen is tussen een aantal grote aanbieders. Almere is een relatief jonge gemeente. Er is altijd een ‘verdeelmodel’ geweest. Het zorgaanbod werd/is via subsidies geregeld: ieder had zijn eigen niche/focus. Voor elk zorgspecialisme is één grote aanbieder. De verdeling was makkelijk en vanwege de toepassing van subsidieregeling gaat de MCA (voorheen NMa) hiermee akkoord. Toch is er wel verschil in focus tussen de aanbieders. Zo is Zorggroep Almere als grote organisatie vooral gefocust op de regio Almere. Kwintes en Triade hebben een breder verzorgingsgebied en daarmee te maken met meerdere gemeenten. Dit maakt het afstemmingsbelang met de gemeente Almere mogelijk anders. Samenwerking in de praktijk Vanuit de gemeente wordt groot draagvlak ervaren om alles samen op te lossen. Wel wordt duidelijk aangegeven dat meerdere partijen te maken hebben met frictiekosten door bezuinigingen. Politieke keuzes om bijvoorbeeld buurtcentra als wijklocatie in te zetten met relatief weinig bewoners per buurtteam, staan lijnrecht tegenover strategische keuzes van bepaalde zorgaanbieders die de teams juist een grotere regioreikwijdte willen geven en met aanbieders die veel eigen infrastructuur in eigendom hebben. Andere partijen vullen dat gat op: scholen, welzijn, kerk. Dat geeft onrust bij bepaalde bestaande aanbieders. Ook vanuit zorgaanbieders zelf wordt aangegeven dat er duidelijk verschillende belangen spelen. Iedereen is naast samenwerken ook nog bezig met de eigen organisatie, met focus op meer voor minder. Er zijn ‘cowboys’ die markt willen winnen en je hebt organisaties die zeggen dat je het door samenwerking gaat redden. Het verloopt hierdoor nog stroef om tot concrete afspraken te komen. De belangenverschillen zijn echter niet zo groot dat ze niet tot dialoog komen. De strategie van de instellingen bepaalt direct hoe en in welke mate ze samenwerken. Door het relatief beperkt aantal grote partijen is er een hele hoge mate van afhankelijkheid van


45

stakeholders in het veld, ziekenhuis, GGD en GGZ maar ook van de politiek en de financier. ‘Belangen van de partijen tellen meer mee dan de belangen van de burgers zelf.’ Samenwerking wordt door enkelen als strategische keuze ingezet. In wijken kan het verschillen hoe en met wie samenwerking wordt gezocht. De doelgroep bepaalt. De gemeente is in de betreffende regio altijd de partij waar nauw afstemming mee wordt gezocht. Op basis van de wijkbehoefte wordt dan gekeken met welke zorgaanbieders moet worden samengewerkt. Andere aanbieders hebben juist reeds een bestaand netwerk, aangesloten op hun bestaande infrastructuur, en hebben veel geïnvesteerd in wijksamenwerking tussen de verschillende zorgspecialismen. Door hen wordt juist ervaren dat de gemeente ‘opnieuw het wiel uitvindt’. De samenwerking met de gemeente wordt hierdoor ook verschillend ervaren. Multidisciplinair samenwerken wordt in woord geprezen. Maar in daad worden de organisaties gestimuleerd om monodisciplinair te opereren, is de mening van een zorgaanbieder. ‘Eigenlijk krijg je wel verzwaring van de schotten.’

Opdrachtgevers perspectief De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid De gemeente werkt voornamelijk voor de inrichting van de eigen regio. De gemeente Almere heeft vanuit haar rol als grootste gemeente in de regio inhoudelijke samenwerking met aangrenzende gemeenten op een aantal thema’s. Hierin delen ze visie, dragen ze visie uit en stemmen ze inhoudelijk af. Zowel met het veld als intergemeentelijk als intern wordt er samengewerkt om de visie aan te scherpen en samen met draagvlak te ontwikkelen. De samenwerking en afstemming hebben bijgedragen aan een gedeelde visie, groter draagvlak en betere samenwerking. Hoewel er onderling wel verschillen zijn tussen de zorgaanbieders. Een groot verschil met andere regio’s is dat de gemeente Almere een relatief nieuwe stad is met 30 jaar jong. Dit betekent investeren in en zelf bouwen aan sociale cohesie. Die is er niet vanzelf. Gedurende het proces is de rol van de gemeente veranderd: 1. Het is begonnen met: Observeren en Visie vormen 2. Hierna kwam Regie: langzaam naar een regisseursrol waarbij iedereen betrokken wordt om te komen tot het ‘hoe’ en knopen door te hakken 3. In de toekomst: Controleren en Toetsen De gemeente stuurt nu niet op samenwerking tussen de zorgaanbieders. Dat laten ze aan het veld over. In de toekomst gaan ze hier wel kaders over meegeven: wat moet in de wijk, wat moet ‘bovenwijks’ en wat moet stedelijk? Ze verschuiven hiermee van ketensturing gedurende de transitie naar integrale beleidssturing. De gemeente probeert zoveel mogelijk participatief te ontwikkelen en keuzes voor te leggen in plaats van direct te besluiten. Door afstemming over beleid en terugleggen van nota’s vergroten ze draagvlak. Daarnaast toetst de gemeente ook ontwerp en werkwijzen in de praktijk. De gemeente bepaalt de definitieve kaders, de professionals vullen het vervolgens in. Ze zien het echt als een cultuurverandering (ook voor de Raad). De gemeente heeft naast het intensief betrekken van het veld (stadsconferenties, 20 werkconferenties) een transitieteam en een verkennersgroep (raadscommissie) benoemd die aan de slag zijn gegaan. Zo halen ze het politieke proces naar voren. Dit gebeurt zo ook bij de Wmoraad en cliëntenraad Almere. In de visie en beleidskaders staat niet uitgewerkt hoe de gemeente wil en gaat sturen en hoe het moet worden vormgegeven. Daar zijn verschillende oplossingen voor. Deze zijn voorgelegd aan het veld: ‘welke rol zie je voor jezelf en de gemeente?’ Het veld 46

gaf aan dat de gemeente vooral regie over het proces en het veld moest nemen, maar het ook aan professionals moest laten. Tevens heeft de gemeente drie praktijkwerkplaatsen opgezet, die vanuit het onderwijs, een combi van zorg en welzijn of vanuit burgers ondersteund worden. In 2013 zijn een aantal pilots gestart in samenwerking met de gemeenten in de regio, onder andere het ‘Urk maatjesproject’ in het kader van de Jeugd-GGZ en ‘Sterk in de klas’ waarbij Jeugdzorg in de klas aanwezig is. De uitkomsten zijn positief en worden vertaald naar de rest van Flevoland. De gemeente ziet zich uiteindelijk als opdrachtgever maar wel altijd in dialoog met het veld. Vanuit de verantwoordelijkheid die ze hebben en krijgen als vertegenwoordiger van de burger moeten ze de regie vertalen naar werkbare plannen. Almere is centrumgemeente op een aantal thema’s: SUWI, Jeugdwerkeloosheid, maatschappelijke vrouwenopvang en de verslavingszorg. De gemeente werkt onder meer samen met de gemeenten Lelystad, Dronten, Noordoostpolder en Urk in de regio Flevoland. Jeugd wordt vooral regionaal ingestoken, terwijl Wmo meer vanuit de wijk (per regio/ gemeente/ buurt verschillend) wordt ingestoken. Er worden vooral ideeën uitgewisseld. Ze willen de toegang zo laagdrempelig mogelijk organiseren door te kijken naar de kaders en het ‘wat’. Vervolgens wordt er per wijk gekeken ‘hoe’. Naast samenwerking die horizontaal plaatsvindt, is er vooral ook intern een stap gezet tussen de verschillende onderdelen. Almere was als grote gemeente opgedeeld in ‘stukken’. Het kon gebeuren dat iemand gebruikmaakte van DMO (Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling) en daarnaast een uitkering had, zonder dat ze dat van elkaar wisten. ICT-systemen konden niet met elkaar communiceren. De onderlinge samenhang en verbindingen waren er niet. Om de ontschotting vorm te geven zijn mensen uit verschillende onderdelen gehaald. Tegen deze groep heeft de gemeente gezegd: ‘Jullie leven nu naast elkaar en jullie gaan met elkaar leven’ om van daaruit zonder schotten te kijken naar ondersteuning en naar een nieuwe sociale infrastructuur. Denkend vanuit de klant en niet vanuit organisaties en geld. Vanwege de wens tot keuzevrijheid wil de gemeente qua marktordening naar een beperkt aantal, maar wel meerdere aanbieders. De gemeente wil sturen en werk verdelen ‘op basis van waar een organisatie echt goed in is’. Qua aanbesteden is dit ingewikkeld. De gemeente denkt momenteel na hoe wijkwerkers te organiseren: vanuit de organisaties, middels convenantwerking of samenbrengen in een stichting? Dit zijn de verschillende modellen die je voornamelijk in het land ziet. Hier is nog geen beslissing over genomen. De voorkeur lijkt uit te gaan naar convenantsamenwerking onder stevige condities zoals collectieve subsidieverordeningen om het convenant te laten werken. En ze denken erover de wijkregisseur (iemand van de gemeente) toezicht te laten houden op processen en budget en knopen te laten doorhakken. Dit om doorzettingsmacht te organiseren. Maar ook voor de beheersing van het budget dat met 25% minder moet. Momenteel maakt de gemeente wijkscans en straatscans (‘Straatkubus’ early warning systeem) onder toezicht van BZK en justitie. Hierdoor krijgen ze zicht op hoe wijken in elkaar zitten en wat waar nodig is. Visie op Wmo-uitvoering De gemeente gaat in de wijken werken met een basisteam: sociaal team met opbouwwerk, algemeen maatschappelijk werk en eventueel Jeugdgezondheidszorg. Om het basisteam heen zit de schil specialisten in consulterende vorm en opschalingsvorm (wijkoverstijgend). Persoonlijke verzorging (PV) zit nu op een te laag niveau en zal meer naar het niveau wijkverpleegkunde toe moeten. Dit is complex en duur voor aanbieders. De positie van de wijkverpleegkundige daarin is nog onduidelijk. De financiering zit bij ZvW. De gemeente had graag gewild dat wijkverpleegkundigen die aan een gezondheidscentrum vastzitten zich vrijelijk door de wijk kunnen bewegen. Er is al mee geëxperimenteerd om een cliënt met een team van wijkwerkers te bespreken. Maar ook daar bleek het probleem dat het niet rendabel is en dat er op omzet gestuurd werd. Daarom probeert de gemeente nu zoveel mogelijk perverse prikkels te vermijden (met de combi © VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

47

collectief en pvb). Door de financiering staan dit soort (thuis)arrangementen onder druk. Dit heeft ook impact op de samenwerking met betreffende organisaties. De Zichtbare Schakel staat ook onder druk door de insteek van Achmea. De gemeente merkt meer medicalisering. Met de financiële prikkels maakt dit het lastig zorg en welzijn samen te brengen. Deze financiële scheiding versterkt scheiding tussen zorg en welzijn. Ze willen hierover goede afspraken maken met de zorgverzekeraar(s). Dat is echter complex. Ze zitten nu midden in dat proces. De gemeente gaat 16 wijkteams opzetten. De schaal voor wijkindeling: rond de 10.000 inwoners. De grootte en vorm van het wijkteam hangt af van de wijk. Het wijkteam gaat over alle domeinen. Jeugd is ook onderdeel van het geheel. In de wijkteams wordt nu gekeken naar de samenstelling van een team. Door middel van de wijkscan onderzoeken ze wat er ‘over de wijk te zeggen is’ vanuit ondersteuning, AWBZ-afname, Wmo-effect, bijstand en uitkeringen. Op basis hiervan wordt inhoudelijk de samenstelling afgestemd. Het wijkteam wordt bemenst door de zorgorganisaties die mensen beschikbaar stellen. Dit gebeurt naar verwachting op basis van een convenant. Qua proces- en zorgverantwoordelijkheid heeft de gemeente ook een aantal ideeën. Op het moment dat er twee of meer organisaties in een gezin ondersteuning bieden, komt een gezinsbegeleider/ondersteuner invliegen (wijkoverstijgend). Dit kan iemand van de gemeente zijn maar iemand uit de organisaties vanuit deskundigheid. Van alle gezinsondersteuners, persoonlijk ondersteuners, coaches en dergelijke wil de gemeente een groep maken. De betreffende specialisten worden ingezet op wat ze goed kunnen. Hier komt en is al een duidelijke verdeling op niches door de bestaande verdeling van het veld. LVB: Triade; Drang en dwang/veiligheid: Bureau Jeugdzorg; ‘regieloze gezinnen’: Zorggroep Almere; GGZ: Kwintes. Opschaling is hierdoor logischer en minder complex vorm te geven. Het wijkteam gaat met het gezin om tafel en bepaalt wat het grootste probleem is. Het team schaalt op en laat zich ondersteunen door specialisten uit de wijkoverstijgende groep. De gemeente wil de toegang zo laagdrempelig mogelijk organiseren, zowel digitaal, telefonisch maar ook via wijkwerkers. De sociale dienst blijft echter apart als ‘loket’. Vervolgens wordt gekeken of het enkelvoudige simpele vragen betreft of dat een keukentafelgesprek nodig is. In het keukentafelgesprek wordt een plan van aanpak gemaakt. Het wijkteam krijgt mandaat: de wijkwerker kan een aantal lichte vormen inzetten en de gemeente toetst pas boven een x-bedrag. De wijkwerker moet tot een bepaalde grens kunnen doen wat nodig is op grond van participatie en zelfstandigheid. Dit moet nog wel worden uitgewerkt. Er moet een rechtstreekse lijn zijn tussen de wijkwerker en de tweede laag. Die tweede laag moet ook met een bepaald mandaat werken. Het gemeentelijk apparaat gaat hier op sturen. Dit wordt een combinatie van budget en inhoud. Het gaat niet alleen om het opschalen, maar ook het afschalen moeten ze organiseren. Dit moet de gemeente nog vormgeven. Rond dit thema is een conferentie in de stad gehouden: hoe schaal je terug naar het wijkteam? Het beschikbare budget is medebepalend voor de keuzes die de gemeente gaat maken. Dit moet niet op individueel niveau bekeken worden, maar op basis van wat nodig en beschikbaar is bepalen ze het ‘verzorgingsniveau’. ‘En dan kan het zijn dat de huishoudelijke hulp niet meer wordt betaald uit de gemeentekas’. Burgers worden actief bevraagd en uitgenodigd op werkconferenties, stadsconferenties en in Sociale cafés. Dat gebeurt naast de formele afstemmingsmomenten met de Wmo-raden en cliëntenraden. Per wijk wil de gemeente in afstemming met de buurtbewoners resultaatsdoelstellingen formuleren.

48

Visie op financiering, bekostiging en governance De gemeente is nog volop in discussie over budget, financiering en bekostiging. De gemeente wil kijken of ze meer collectief en algemeen gebruikelijk kunnen ontwerpen. Dat leent zich voor meer subsidieachtige vormen. Op basis van een programma van eisen kunnen organisaties zich inschrijven. Ze zoeken naar passende bekostigingsmethodiek. Mogelijk gaan ze bestuurlijk aanbesteden door met aantal aanbieders een tender vorm te geven. Huishoudelijk verzorging (HV)s indertijd aanbesteed op basis van p*q, rubricering op basis van kwaliteitsprestatie. Almere heeft naar eigen zeggen niet meegedaan aan ‘de aanbestedingsgekte om de goedkoopste te selecteren’, maar is voor kwaliteit gegaan. Er is geen kaalslag geweest waardoor ze nu ook makkelijk kunnen organiseren. Ze denken na over populatiegebonden bekostiging, maar ze hebben ook oog voor (komende financiële) problemen van organisaties. Het is lastig voor organisaties om staffuncties rendabel te organiseren en toch deskundigheid te bevorderen, bijscholing te verzorgen, intervisie te doen. De gemeente verwacht dat wel van ze. Populatiegebonden bekostiging heeft ook negatieve effecten. Daarom willen ze collectieve voorzieningen collectief blijven budgetteren. Daar zitten ook individuele trajecten in die wel met bijvoorbeeld vouchers en eventueel pgb’s kunnen worden gefinancierd. Er zal een gemixt model per wijk op basis van behoeften komen. In ieder geval willen ze met de combinatie collectief en pvb zoveel mogelijk perverse prikkels vermijden. In de praktijkwerkplaatsen blijkt het moeilijk om mensen vrij te maken voor wijkteams. Goede afspraken over de financiering van de medewerkers is dus elementair. In 2015 zal er een overgangsregeling komen. Voor de periode hierna heeft de gemeente de wens het geheel vooral via bestuurlijke aanbesteding te organiseren. De hele financiering en contractering ziet de gemeente wel als issue. Ze willen de zorg het liefst verdelen en samen inrichten met een aantal sterke partners zonder dat de MCA dit afkeurt. Ze denken aan een combinatie van subsidie en bestuurlijk aanbesteden, maar mag dit? Dit moet nog verder (landelijk) worden uitgezocht. Ze zijn hier nadrukkelijk naar aan het kijken. Gemeentelijke sturing vindt vooral plaats op het wijkteam. Dit gaat naar verwachting met een soort wijkregisseur, een gemeenteambtenaar (16, per wijkteam 1). De wens is dat deze persoon gaat sturen op inhoudelijk resultaat, samen met de burger geformuleerd. Er zal ook wijkbudget worden ingezet. Hier moet dus verbinding worden gelegd tussen zowel ‘sturen op centen’ als ‘sturen op inhoudelijke resultaten’. Ze spelen met de vraag ‘hoe organiseer je inhoud en uitvoering in relatie tot het geld’? Elk jaar moet de gemeente aan de raad verantwoording afleggen over uitgaven, kwaliteit van output en resultaat. Vanuit control en beheer is deze rol begrijpelijk. Vanuit de inhoud vindt de gemeente dit lastiger. Dit geeft een spanningsveld: soms stevig sturen en soms loslaten. De zoektocht naar balans tussen deze twee is lastig, maar inhoudelijke resultaten staan voorop. Wel is de gemeente in gesprek met inwoners: wat is haalbaar, wat is betaalbaar en wat kan de bewoner daar zelf in betekenen? Ook financieel. Tot op heden wordt er veelal toezicht gehouden aan de hand van subsidieverordening. Het is daarbij lastig om maatschappelijke resultaten te definiëren. Wat wil je dat opgelost wordt? Welke resultaten wil je voor welk bedrag? Tegelijkertijd is Almere samen met de wethouder financiën met toezicht aan het experimenteren. Hiertoe is een pilot met 18 organisaties in de stad opgezet, waarin horizontale verantwoording vormgegeven wordt. Enerzijds vindt de gemeente financiële verantwoording (accountantsverklaring en rechtmatigheidsverklaring accountant) van belang. Anderzijds willen ze een horizontale en meer ‘zachte’ lijn: vertelsessies naar opdrachtgevers van wat je gedaan hebt. Volgens het principe ‘high trust, high penalty’. Er zal een bonus-malussysteem worden ingebracht in de subsidieverordening. Ze zijn hier nu met één schuldhulp© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

49

verleningsorganisatie mee begonnen. Het bonus-malussysteem is de ultieme stimulans om alle neuzen de goede kant op te krijgen. Daarvoor is het cruciaal dat de subsidieverordening goed in elkaar zit. Verder willen ze vooral toezicht houden door te sturen op output. Het toezicht en de sturing van de keten zal vanuit de wijkregisseur plaatsvinden. De gemeente wil ‘continu’ monitoren. Dat wil zeggen dat de monitoring en de rapportages tijdig moeten zijn. In de praktijkwerkplaatsen zijn er nog discussies of je de wijkwerker daar een rol in kan geven. Je kunt bijvoorbeeld het uitgangspunt hanteren dat je voor 80% professional bent en voor 20% ondernemer. De gemeente onderzoekt nog wat haalbaar en het meest effectief is. Ze zijn nu bezig criteria te formuleren waar verantwoording en kwaliteit aan moet voldoen. Dit is vooral complex als de klant pgb heeft en eigenlijk geen verantwoording hoeft af te leggen over de kwaliteit van de ondersteuning. Het is de vraag wat in zo’n Zorggroep Almere geval de rol van de gemeente is. En raakt aan keuzevrijheid. • V&V Terwijl beleidseffecten in de wijk wel hun verantwoordelijk • 1500 fte is. Wellicht dat de bespreking van de kwaliteit van de • Eerstelijnsgezondheidszorg ondersteuning een onderdeel in het ondersteuningsplan wordt. (23 gezondheidscentra) en Waar vind je dat de kwaliteit aan moet voldoen? Dat leg je ouderenzorg in 7 woonzorgcentra. vervolgens samen vast. Centrum voor verpleeghuiszorg,

Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief (Regio)perspectief van de zorgaanbieders Zorggroep Almere is alleen actief in Almere en is daar de grootste zorgaanbieder. Kwintes is actief in 46 gemeenten. Triade is actief in 6 gemeenten. Maar ook daar zijn sterke verschillen te ervaren: van Almere (grootstedelijke problematiek) tot aan Urk (hier wordt veel door de kerk geregeld). Naast het verschil in geografische focus, is hun strategie ook verschillend. Zorggroep Almere is intensief de intramurale capaciteit aan het afbouwen. Ze zijn een brede organisatie en doen eigenlijk alles ‘van de wieg tot aan het graf’. Ze zetten hierbij in op (behoud van) eigen regie van de klant, door klanten goed te informeren over gezondheid en mogelijkheden van behandeling/ondersteuning en zorg. Zorg wordt dicht bij huis gegeven in samenwerking met netwerkpartners in de wijk. De filosofie voor hun diensten: zo thuis mogelijk thuis wonen bijvoorbeeld met inzet van welzijn en vrijwilligers vormgeven, om de afhankelijkheid van burgers op intramurale voorzieningen zo klein mogelijk te houden. Hun strategie varieert en is specifiek aangesloten op de ontwikkelingen per ‘zorgspecialisme’. Ze willen nadrukkelijk breed functioneren, maar sinds kort verlenen ze geen huishoudelijke hulp meer. Het tarief was zo laag geworden dat het de loonkosten niet meer afdekte. De strategie van Triade is al jaren gericht op eigen regie van cliënten. Ze hebben veel kleinschalige voorzieningen die maatschappelijk ingebed zijn. Naar aanleiding van de transitie gaan ze voor verbindingen met welzijn en zoeken ze actief naar samenwerking met collega-aanbieders die andere 50

•

voor revalidatie en thuiszorg Actief in Almere

Triade • Gehandicaptenzorg, Jeugdzorg en zorg aan mensen met psychosociale problemen • 1670 medewerkers en 350 vrijwilligers • 2000 cliënten • 150 locaties, voornamelijk woningen waar mensen met een beperking wonen, maar ook een moeder-en-kind huis of dagcentra voor kinderen • Locaties in provincie Flevoland Kwintes • GGZ/RIBW • Ruim 1000 medewerkers • 2500 cliënten krijgen begeleiding aan huis • 1000 mensen wonen beschermd, verspreid over meer dan 160 locaties. • Crisisopvang en vrouwenopvang, beschermd en begeleid wonen, bemoeizorg, dagbesteding en hulp naar werk • Locaties in Flevoland, Utrecht, Zuid Holland

diensten leveren en een andere doelgroep bedienen. Zo werken ze al een aantal jaren samen in de wijk, kleinschalig en grootschalig in allerlei variaties. Het is voor hen een redelijk natuurlijk proces. Wel maken ze zich zorgen om de grote stappen die gezet worden vanuit de overheid in combinatie met de zeer forse bezuinigingen, ook voor de groep met complexe zorgvragen. Hun verzorgingsgebied bestrijkt 6 gemeenten. Per gemeente en daarbinnen zelfs op wijkniveau ervaren ze verschil in aanpak en samenwerking. Kwintes anticipeert al jaren op de transitie. Als grootste RIBW zijn ze de afgelopen jaren al heel erg de kant opgegaan van Participatie, met als insteek om cliënten mee te laten doen. De strategie is om heel bewust te kijken naar doelgroepen en daar specifiek op te richten, te organiseren en samenwerking (op wijkniveau) op te zoeken. Een groot deel van hun werk gaat over naar de Wmo (95%). Ze hebben al verschillende voorbereidingen getroffen. Zo hebben ze tegen veel weerstand in een andere begeleidingsmethodiek ontwikkeld die uitgaat van korte duur. Kortdurende methodiek die zich veel meer richt op oplossen van problemen en activeren is effectief, blijkt uit eigen pilots en onderzoek. Dit toepassen is ook een vorm van bezuiniging. Voor cliënten zien ze een groot risico in de overgangsfase. Ze hebben hiervoor een financiële buffer aangelegd om het gat waarin cliënten kunnen vallen op te kunnen vangen. Kwintes is heel erg voorstander van het scheiden van wonen en zorg. Ze hebben dat ook al heel ver voorbereid. Op 1200 plaatsen waar mensen zelfstandig kunnen wonen hebben ze een huursubsidiesysteem losgelaten, huursubsidiemogelijkheden gecreëerd voor niet-zelfstandige woonruimets, een verhuur-organisatie opgericht en pilots met huursubsidies gestart. Schaal is wel een vraag. In hun hele werkgebied zijn er meer wijken dan medewerkers. Een gevolg is dat grote organisaties met een groot verzorgingsgebied en meerdere gemeenten gaan kiezen en focus gaan leggen op een beperkt aantal gemeenten. Kwintes geeft aan hier scherp naar te kijken en Philadelphia wordt als voorbeeld genoemd. Dit geeft ook een kwaliteitsrisico. De vraag is of in al de wijken kwalitatieve zorg geleverd kan blijven worden. Op dit moment wordt er door veel partijen samenwerking gezocht. Wat de samenwerkingsstrategie wordt/is, is per organisatie verschillend en ook nog niet van elke organisatie duidelijk. Afstemming geeft veel ‘dynamiek’, met veel eigen belangen. Het aantal zorgverleners en de huidige infrastructuur zorgt voor een hoge mate van afhankelijkheid van stakeholders in het veld. Belangen van de partijen tellen meer mee dan de belangen van de burgers zelf. Samenwerking in de wijk Elke zorgaanbieder probeert betrokken te zijn op wijkniveau waar de samenwerking en kanteling op uitvoerend niveau plaatsvindt. Zoals aangegeven verschilt de strategie van samenwerking en is die nauw verweven met de eigen strategie. En deze is weer nauw verweven met de (gewenste) afhankelijkheid van de gemeente (% Wmo-gerelateerde diensten) en de eigen uitgangssituatie (bestaande infrastructuur, reeds bestaande organisatievorm, ‘wijkschaal’, specialisme, financiële druk, afhankelijkheid van en mate van samenwerking met andere aanbieders). Zorggroep Almere heeft al sinds lange tijd veel geïnvesteerd in inhoudelijke afstemming tussen 1e en 2e lijn. Ze hebben het INA opgezet en organiseren hier vanuit maandelijks in alle wijken kennisbijeenkomsten. Veel samenwerkingsafspraken zijn tussen aanbieders gemaakt. Zo werken ze al wijkgericht in eigen integrale teams en wordt hier over zorgdomeinen heen afgestemd. Wat Kwintes uit de samenwerking wil halen is het gezamenlijk definiëren van doelgroepen en er voor zorgen dat deze doelgroepen afgedekt worden. Daarnaast willen ze meer in de wijk komen. Er zijn al veel samenwerkingen met welzijn. Doel is ook om elkaars infrastructuur te kennen en de strakke scheidslijn tussen zorggebieden te doen vervagen. Afstemming met andere specialismen is ook goed. Wat opvalt is dat deze organisatie vanuit haar zorggebied en haar aanpak in het verleden al gewend is nauw samen te werken met andere aanbieders uit het welzijnsdomein. Ze acteren al veel langer op het grensgebied van GGZ en maatschappelijke opvang. Mede hierdoor en om voor te sorteren op de transities zijn ze gefuseerd met twee maatschappelijke opvangstichtingen en een vrouwenopvangstichting. © VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

51

Ook Triade is lokaal erg ingebed. Voordat deze transitie begon hadden zij al allerlei contacten met welzijn en andere zorgaanbieders. Er is geen eenduidige mening over ‘wat’ er in de wijk moet gebeuren en vooral ‘hoe’: de verdeling tussen Welzijn en Zorg. Daar kijkt iedereen heel verschillend tegen aan. Er moet eerst een eenzelfde taal gesproken worden. Hoe kijk je naar de wijk en naar de individuele zorgvraag? Daarnaast kan de samenwerking per wijk verschillen, qua focus, inhoud en met welke partners. Je ziet wel een andere manier van samenwerking ontstaan. De zorg moet immers nu al worden geleverd. Als je naar het totaal van de Wmo kijkt, zie je dat overal met sociale wijkteams gaat worden gewerkt. Met daaromheen een specialistische schil. De gemeente Almere wil Eigen Kracht. Je moet het eerst hebben van de buurt, dan mantelzorgers, dan vrijwilligers, daarna de generalistische zorg en ten slotte de specialistische zorg. Welzijn moet in elke wijk zitten en moet een connectie hebben met de 1,5e lijn. Hiertoe werken onder meer Kwintes en Triade ook nauw samen. In iedere wijk zou een inschatting gemaakt moeten worden van het aantal partijen dat direct nodig is in een wijkteam in die specifieke wijk. Het aantal partijen kan verschillen per wijk, maar het is belangrijk dat het wijkteam kan opschalen wanneer nodig en dat partijen elkaar weten te vinden. Almere probeert hierin zoveel en zo lang mogelijk zorg te blijven bieden met het wijkteam. Ze willen voorkomen dat je in een tweedeling denkt. Dit onderzoeken ze inhoudelijk, onder andere met Kwintes en een instelling voor verstandelijk gehandicapten en een instelling voor lichamelijk gehandicapten. De insteek is dat de specialisten juist kunnen bekijken hoe cliënten het beste door een wijkteam begeleid kunnen worden. Soms betekent dit opschalen en overnemen, maar het kan ook mogelijk zijn door de wijkcoach te ondersteunen of mantelzorg in te zetten. In Almere is begonnen met praktijkwerkplaatsen in de wijk (pilots voor wijksamenwerking). Almere wordt ingedeeld in 16 of18 wijken. Deze schaal waarop de gemeente Almere samenwerking wil organiseren, is volgens sommigen helemaal niet meer van deze tijd. De constructie van de wijkteams is dat algemeen maatschappelijk werkers, wijkverpleegkundige en wijkagenten de teams vullen. En dat de zorgaanbieders hier in een specialistisch schil omheen zitten. In heel veel wijken praat je echter over een handje vol cliënten. ‘Een zwaar wijkteam en in elke wijk specialistische zorg in de teams organiseren is niet rendabel’. Gemeente Almere vraagt zelf aan organisaties wie er in de sociale wijkteams zouden moeten zitten. En stuurt daar dus weinig inhoudelijk op. In Lelystad is het anders. Hier is gekozen voor opdeling in 4 wijken. De gemeente heeft gezegd dat bepaalde specialismen/organisaties in elke wijk actief moeten zijn. Daarmee zijn zij meer sturend. Andere aanbieders als bijvoorbeeld Kwintes of Triade sluiten zich meer specifiek aan op de wijk. Hun manier van samenwerken en wel of niet deelnemen in een wijkteam verschilt per wijk op basis van wat nodig is. Over het algemeen zit ‘Welzijn en Zorg’ aan tafel in iedere wijk. Er moet een inschatting gemaakt worden van wat nodig is. Je moet weten hoe je kunt opschalen en dus specialistische kennis kunt inschakelen. Elkaar weten te vinden is van belang. Het maken van samenwerkingsafspraken is wel een issue. Informatie delen en werk verdelen gebeurt en is nodig, maar is vanuit mededinging niet toegestaan. Dit is zowel voor de gemeente een risico als voor de aanbieders die daar hun verantwoordelijkheid in hebben. In Woerden is een poging tot samenwerken afgeblazen door de MCA. Ook de vakteams die zijn opgezet vormen op dit punt een risico voor de aanbieders. Het transparant maken wie wat doet in een regio is nodig om goede werkafspraken te kunnen maken en in vakteams samen te opereren. Er is nu veel samenwerking en onderaanneming als het gaat om generiek/specifiek. Dit varieert per gemeente. In de ene gemeente werken bepaalde aanbieders samen. In andere gemeenten zijn ze juist weer meer ‘concurrent’ vanwege overlap. Bij de aanbieders valt duidelijk op dat iedereen 52

ook nog bezig is met de eigen organisatie vanuit (financieel) eigenbelang. Het verloopt daardoor nog stroef om tot concrete afspraken te komen. Mooier zou het zijn om de samenwerking naar een hoger plan te tillen, maar dit heeft tijd nodig. De insteek van wijksamenwerking verschilt (ten dele) per aanbieder. Zorggroep Almere heeft reeds lange tijd geïnvesteerd in het opzetten van wijksamenwerking en vormt met haar zorgcentra de basis. Dit heeft geresulteerd in integrale teams met vanuit de Zorggroep maatschappelijk werk en Jeugdverpleegkundige en met vertegenwoordiging van politie, scholen, woningbouw. De gemeente vaart echter een andere koers en zet eigen sociale wijkteams op. Zorg in gezondheidscentra wordt door de gemeente gezien als volstrekt gemedicaliseerde zorg. Samenwerking met de gemeente Afstemming met elkaar is van belang. Zowel onderling als met de gemeente. Het is van belang om betrokken te zijn op gemeentelijk strategisch niveau waarin de visies van de organisaties en de mogelijkheden van de organisaties worden uitgedragen en bewaakt. In elke organisatie is op hoog niveau verantwoordelijkheid toebedeeld voor politieke en bestuurlijke afstemming, soms aangevuld met ‘accountmanagement’. Dit vraagt veel tijd en brengt daardoor veel kosten met zich mee. De gemeente is opdrachtgever en krijgt de rol van financier. Dat geeft ze de verantwoordelijkheid te organiseren hoe het geld verdeeld moet worden. De gemeente is daarmee zorginkoper. Aanbieders zien varianten in de rol. Almere lijkt het ene moment minder en andere moment meer te willen sturen. Almere was ook een Wmo-pilot. In die vergaderingen viel op dat intern toen weinig afstemming was. De vergaderingen begonnen steevast met een kennismakingsronde waarin de gemeentelijke ambtenaren zich aan elkaar voorstelden. Veenendaal wordt als het andere uiterste genoemd (nu al een aanbestedingstraject gedaan voor de welzijnsactiviteiten): deze gemeente heeft een bestek gemaakt waar maar één andere organisatie zich kon melden. Deze hoofdaannemer moest zelf hebben afgestemd en aangegeven met welke onderaannemers die ging werken. Het veld moest zichzelf organiseren. Aanbieders die met meerdere mogelijke hoofdaannemers goed samen konden werken moesten kiezen. Je zag daardoor dat de samenwerking met andere partijen onder druk kwam. Veenendaal is echter weinig geld kwijt aan uitvoeringskosten. In een aantal andere gemeenten pakt de gemeente zelfs teveel de rol als zorgleverancier op naast de rol van zorginkoper door een eigen uitvoeringsorganisatie op te tuigen. Dit is bijvoorbeeld het geval in gemeente Dronten. Dit wordt gezien als oneerlijke concurrentie. ‘Ze lossen hun werkgeversprobleem op door ambtenaren die eruit moeten in te zetten als hulpverlener’. Bij participatie is dit nog ‘mistiger’ door SW-bedrijven die in eigendom van de gemeente zijn. Het ‘eigenbelang’ van gemeenten zie je ook terugkomen in de infrastructuur. Gemeente Almere heeft haar eigen panden vooraan gezet bij welke infrastructuur af te stoten en welke te behouden. Er is hierdoor veel infrastructuur bij aanbieders die overbodig wordt. Er ligt zelfs een voorstel om nieuwe voorzieningen te gaan creëren in Almere. ‘Ze willen eigenlijk zelf een zorgboerderij starten en daar hebben wij er nog vijf van, die niet allemaal rendabel zijn.’ Aanbieders zien nog wel mogelijkheden om met collega-aanbieders infrastructuur samen te voegen en die beter te benutten. Dan moet je met elkaar wel een regionaal plan (wijkplan of gebiedsplan) willen maken. De mededingingswet is hier echter een issue. De samenwerking met de gemeente Almere wordt verschillend ervaren. De ene aanbieder geeft aan dat multidisciplinair samenwerken in woord wordt geprezen, maar dat in daad de organisaties worden gestimuleerd om monodisciplinair te opereren. De gemeente wordt ook als hiërarchisch en bepalend ervaren en ‘vaart een eigen koers’.


53

Andere aanbieders ervaren juist weer dat organisaties de ruimte krijgen van gemeente Almere. De gemeente laat de zorgen welzijnsinstellingen bijvoorbeeld zelf komen met initiatieven of doet voorstellen ter discussie met de verschillende partijen. Gemeente Almere is begonnen met werkconferenties waarin in het veld is meegenomen in de beleidsverandering. Daarnaast wordt dit getoetst in praktijkwerkplaatsen. Lang niet alles wordt afgedekt in de praktijkwerkplaatsen. Er wordt volgens aanbieders heel erg met de welzijnsbril gekeken. De VG en de GGZ care zijn heel erg onderbelicht. Weinig tot geen gemeenten hebben dit in beeld, laat staan een antwoord erop. Er wordt nog niet gesproken over financiering in de pilot in Almere. Aanbieders willen graag meewerken. Er moet op voorhand wel commitment zijn. Iedereen heeft allemaal voorzieningen waarvan een deel weg moet: ‘Je zit met allemaal vastgoedverplichtingen, personeel, etcetera’. Deze financiële druk heeft echter duidelijk negatieve invloed op samenwerkingsinitiatieven. Iedereen is afwachtend welk deel van hun huidige ‘portefeuille’ aan hen wordt gegund. Vroeger was er samenwerkingssubsidie. Op dit moment levert samenwerkingsambitie vooral zware werkbelasting, omdat het niet als productieve tijd wordt gefinancierd. De omzetverplichting voor bijvoorbeeld de fysiotherapeut en apotheker maakt het minder eenvoudig om te overleggen. Er komt een nieuw financieringsmodel van Zorgverzekeraars Nederland & VWS op basis van afspraken over resultaten, populatiegebonden prestaties, verrichtingentarief en inschrijftarief. Dit wordt gezien als een goede optie voor bekostiging. Daarnaast kijken aanbieders naar toepassen van ‘shared savings’. Het meest van belang is dat er nog veel onzekerheden zijn. Over hoe de gemeente het gaat aanvliegen en wat voor soort relatie ze met de organisaties aan wil gaan. Wat dat betreft zijn er heel veel varianten. Er zijn gemeenten die zeggen: ‘Wat er ook gebeurt, willen jullie alsjeblieft doorgaan met deze doelgroep? We creëren wel een subsidie’. Maar er zijn ook gemeenten die het volledig zelf willen bepalen en organiseren. De bestaande organisaties ‘moeten maar wegblijven met hun specialistische kennis en zorg. De gemeente gaat het helemaal anders doen’. Dit zijn twee uitersten en hier zitten veel varianten tussen. Wat als lastig wordt ervaren is dat de aanbieders tegelijkertijd met de gemeente in onderhandeling zijn. Een aantal heeft het gevoel een ‘mooi-weer-verhaal’ op te moeten houden. Op het gebied van kwaliteitsbewaking zit bij de gemeente nog geen ontwikkeling. Enkele zorgorganisaties die volledig overgaan naar de Wmo geven aan dat ze na 1 januari 2015 geen ‘zorgorganisatie meer zijn’. Alle wetten daaromheen (kwaliteitswet, wet medezeggenschap, cao, inspectie) vervallen. Het is lastig dat aanbieders niet weten wat de kaders worden en waar ze aan moeten voldoen op dit punt. Gemeente Amsterdam wordt als voorbeeld genoemd. Deze gemeente gaat nu kwaliteitseisen formuleren. Het Rijk zou hier volgens sommigen landelijke kaders in moeten stellen. Omtrent verantwoording maken aanbieders zich ook zorgen, zeker als ze meerdere gemeenten bedienen: ‘We krijgen verschillende processen voor het inkopen van zorg. De gemeenten werken niet meer intensief samen. Als je het over geldverspilling hebt, dan gaat daar heel veel geld verloren. Over aanbesteden en controle maken ze grote zorgen. In plaats van minder administratieve last verwachten ze meer overhead. Organisatie van proces(samenwerking en -sturing) De organisatie van procesverantwoordelijkheid is heel lang onbekend geweest. Uiteindelijk is er voor de wijkteams een procesbegeleider (wijkregisseur) aangesteld. Deze stemt af met het transitieteam van de gemeente. Deze door de gemeente in te zetten wijkregisseur wordt wel ter

54

discussie gesteld. Volgens de gemeente moet dit iemand met mbo-niveau zijn. De zorgaanbieders geven echter aan dat het nu al lastig is om als hbo’er te praten met huisartsen. Aanbieders zelf proberen waar nodig steeds meer aan tafel te komen en het proces vanuit de vraag te optimaliseren. Vraaggericht, over organisatiegrenzen heen. Een van de aanbieders: ‘Betrokken organisaties moeten er niet inzitten vanuit behoud en eigen belang. Over bepaalde delen van zorg zal het ‘getouwtrek’ worden over wie wat doet. Je moet echter niet zitten op het vasthouden, als andere het goed of beter doen dan is het geen probleem om iets kwijt te raken’. De zorgverantwoordelijkheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van betrokken organisaties in de wijk. Daarnaast heeft de gemeente kaders opgesteld voor open afschaling. De organisatie en het monitoren is echter wel onduidelijk. Bij de gemeente, maar ook in afstemming tussen de aanbieders. Wie moet bijvoorbeeld bij multiproblem-interventies het proces managen? Het is te makkelijk om te zeggen dat de gemeente verantwoordelijk is. Je moet als organisatie zoeken. Is de gemeente inhoudelijk te zwak, dan moet je zelf acteren. Als ‘het heftig wordt, los je dat niet op aan de keukentafel’. In geval van crisis moet ook met de huisarts, GGZ, politie en VG worden afgestemd om afspraken te maken. Met afstemming over verschillende domeinen heen hebben bijvoorbeeld GGZ-organisaties al meer ervaring. De wijkverpleegkundige uit de verpleegkundige praktijk moet de schakelfunctie tussen het medisch domein en welzijn zijn. Dat is nu al zo georganiseerd. Toch blijft aansluiting voor veel aanbieders lastig. De ervaring is dat mensen die medisch geschoold zijn over het algemeen langs de medische lijn willen organiseren. De sociale psychiatrie trekt naar de huisartsen toe voor samenwerking. Dit terwijl bijvoorbeeld een verslaafde zich daar niet snel zal melden. Het is van groot belang aansluiting te zoeken met de medische 1e lijn en niet twee ‘losstaande’ toegangspoorten te krijgen. Vanuit de ZvW/AWBZ ligt meer focus op de medische lijn en gebeurt samenwerking meer met medisch geschoolden. Daar zie je meer de insteek uur-factuur en is volgens enkele aanbieders vooral gericht op ‘vasthouden van cliënten’. Vanuit het sociaal domein is er meer focus op sociale samenwerking en op ‘mogelijkheden’. Beide domeinen hebben nog te weinig interactie met elkaar. De werelden zijn gescheiden. Er valt nog geen ‘ontschotting/ samensmelting’ te bemerken. Dit komt ook sterk door verschil in cultuur en verschil in besturing en financiering (bedrijfsmatig en perverse financiële prikkels). Aanbieders zien dat de kennisbehoefte anders wordt. Dit komt ook terug uit pilots. De beweging naar het sociaal domein is nog zoeken. Werken in de wijk vraagt een andere kijk: breder helpen, netwerk gebruiken. Aanbieders sturen en coachen op breder kijken: ‘Dit is niet voor mij, dit ga ik overdragen’. Er is gewerkt met casussen, intervisie, etcetera. Specialisme wordt niet altijd nodig gevonden. Het is goed om tussen professionals ook meer te zoeken naar sociale cohesie: ‘Hoe gaan we dit oplossen samen?’ De grootste uitdaging is hoe je mensen buiten hun eigen domein kan laten denken en handelen. En hoe je dit moet organiseren. Dat gaat niet vanzelf. Daar moet je op sturen, op alle lagen in de betrokken organisaties. Alleen op die manier kan je het zorgen welzijnsaanbod wijkgericht, op maat, leveren met focus op eigen regie en zelfredzaamheid.


55

Regio Utrecht

De regio Utrecht kent meerdere initiatieven ter verbetering van de samenwerking en organisatie van de langdurende zorg. Onderstaand lichten we er een aantal uit: • Pilot ‘De inzet van een gezamenlijk budget van verzekeraar en gemeente op een aantal trajecten in de reeds succesvolle aanpak te Utrecht Overvecht’, als onderdeel hiervan tevens nieuwe pilot opgezet in het kader van de transitie AWBZ-begeleiding onder de noemer: ‘Meedoen naar vermogen’ (http://www.utrecht.nl/images/DMO/SocialeStadinOntwikkeling/Documenten/MeedoennaarVerm ogen/Uitvoeringsplan_1efase_Meedoen_naar_Vermogen_defversie_raad_dec2013.pdf) • De Gezonde Wijk (GW) is een stichting, een samenwerkingsaanpak van een aantal welzijnsorganisaties die actief zijn in de wijk, 1e lijn, welzijnswerk, thuiszorg, ziekenhuis, buurtzorg, gemeente en Achmea zijn projectleider van Gezonde Wijk. De stichting is gericht op ontwikkelen van professionele netwerking • De visie van de gemeente Utrecht op sociale wijkteams (http://www.vng.nl/files/vng/publicaties/2013/20130805-sociale-wijkteams-in-ontwikkeling.pdf)

Regionale samenwerking gemeenten De gemeente Utrecht werkt op meerdere niveaus samen. Op het gebied van huiselijk geweld en maatschappelijke opvang werkt ze als centrumgemeente horizontaal samen in de regio. Rond de AWBZ is de samenwerking verder ontwikkeld. De gemeenten zijn bezig met de vorming van de regionale GG&GD (vergelijkbaar met VRU, veiligheidsregio Utrecht). Hierdoor is automatisch een platform gecreëerd waar de AWBZ-decentralisatie wordt besproken. Naast de regio+ wordt ook afgestemd met BRU-gemeente. Dit is breder dan alleen vervoer en betreft bijvoorbeeld ook de woningagenda om zo lang mogelijk zelfstandig te wonen. Tevens wordt verbinding met de U10 (Utrecht 10) gezocht. Utrecht geeft aan dat andere gemeenten in de regio niet altijd graag willen samenwerken met Utrecht uit angst voor verlies van de autonomie. De gemeente werkt al minstens twee decenia nauw samen met de zorgverzekeraar(s) (convenant met Achmea) en het veld om de (toegang tot) zorg te optimaliseren. Vanaf 2005 heeft de gemeente intensief geïnvesteerd in versterking van de eerstelijnszorg in een programma. Inmiddels is het programma afgerond. Vijf jaar lang is met partners in de stad succesvol gewerkt aan versterking van de 1e lijn. De afgelopen tijd is gewerkt aan het programma Meedoen naar Vermogen. De gemeente Utrecht heeft de regie op de aanpak Meedoen naar Vermogen en stelt het nieuwe beleid vast. De gemeente werkt hierbij nauw samen met alle betrokken organisaties en instellingen in de stad, zoals de zorgen welzijnsinstellingen, Achmea, reïntegratiebedrijven, woningcorporaties, ondernemers, professionals in het maatschappelijk werkveld. Ook willen ze belangenorganisaties van inwoners en cliënten in Utrecht goed aan zet krijgen. Daarnaast stemt de gemeente Utrecht af met de regio en op landelijk niveau via de G4, G11 en G32, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en het Rijk. Zorgaanbieders in de regio Binnen de gemeente (en regio) Utrecht zijn zeer veel verschillende zorgaanbieders actief, zowel meerdere zeer grote als een groot aantal kleine. Meerdere zorgaanbieders werken nauw samen, vooral ook daar waar het de wijkpilots betreft. Hier is veel tijd en energie in gestoken, ook in de vorm van procesbegeleiding/-coördinatie vanuit Achmea (voorheen Agis) en de gemeente 56

(GG&GD). De samenwerking in bijvoorbeeld de wijk Overvecht is evolutionair ontstaan. Hier is nadrukkelijk bottom-up gewerkt en vanuit de wijk ingestoken. Als start is er gesproken met professionals, wijkbewoners en bestuurders. De inventarisatie van problematiek en de wensen die er bestonden is breed ingestoken. Er was weinig samenwerking in de wijk en veel ‘focus op het eigen stukje’. Daarna is gestart met een groep ‘enthousiastelingen’ (onder andere huisartsen, fysiotherapeuten, welzijnswerkers, SPV’ers vanuit GGZ en opbouwwerkers). Na een periode van ‘elkaar leren vertrouwen’ wordt nu steeds intensiever samen gewerkt. Vanuit een gezamenlijke visie. Overvecht is de ‘kraamkamer’ voor projecten in andere wijken binnen Utrecht. ‘Niet de uiteindelijke organisatorische afspraken, maar de weg ernaartoe is de succesfactor’. Opgedane ervaring wordt meegenomen in het beleid van de gemeente. Samenwerking in de praktijk De gemeente Utrecht wil duidelijk de regie pakken op de transitie en doet dat ook. Ook binnen de regio ‘vaart ze haar eigen koers’. De gemeente heeft als G4-gemeente een groot en ervaren ambtelijk apparaat met veel zorgkennis. Dit wil ze graag delen in de regio, maar haar focus ligt op het implementeren van de Wmo in de eigen gemeente. Ze wil daarin vooral samen met het veld ontwikkelen en afstemmen. Op basis hiervan bepaalt en besluit de gemeente haar definitieve beleid. Zorgaanbieders ervaren ook dat de gemeente wil leren. Binnen de wijken wordt steeds beter wijkgericht samengewerkt en zijn reeds ‘buurtteams’ gevormd die periodiek afstemmen. De implementatie van de buurtteams wordt qua kaders top-down ingestoken. De gemeente heeft de intentie om de opzet, organisatie en exploitatie van de buurtteams te gunnen aan één à twee nog op te richten organisaties/ stichtingen. Deze organisaties gaan de indicering en de caseload voor de Wmo-gerelateerde vragen op zich nemen en nemen naar verwachting van de bestaande zorgaanbieders de (huidige) cliënten en (een deel van) het personeel over.

Opdrachtgevers perspectief De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid De gemeente heeft de afgelopen jaren fors geïnvesteerd in een goed zorgen welzijnsnetwerk. Hierdoor zijn ze ‘van nature’ goed aan elkaar verbonden (zowel instellingen die voor zorgverzekeringen als voor gemeenten AWBZ-taken doen). De verzorgingsinstellingen zijn wijkbetrokken en huisartsen werken goed samen. Ze hebben als opdrachtgever met zorgverzekeraar Achmea jarenlang een mooie samenwerkingsrelatie. Deze samenwerking richt zich vooral op de harde volksgezondheidskant en is in convenanten vastgelegd. Deze convenanten vormen een goede basis voor samenwerking op AWBZ-terrein. Niet alleen op papier maar concrete projecten zoals Utrecht Gezond. Reële doorbraak met overgewichtsafname bij kinderen en een zorgafname bij Achmea door integrale aanpak op wijkniveau in niet de meest krachtige wijk van Utrecht is bewijs van succes in de samenwerking. In deze jaren van samenwerking hebben ze veel geleerd. Belangrijk in de samenwerking: ‘Leg de kaarten open op tafel, soms heb je tegengestelde belangen. Dat weten we van elkaar en daar durven we over te praten’. Het is niet voldoende om dat alleen op bestuurlijk niveau uit te spreken. Het kost tijd voordat dat is doorleefd binnen de beide organisaties. Het vraagt hard werken, samen dingen aangaan en vertrouwen opbouwen. ‘Hier moet je in willen investeren van beide kanten’. Voor de transitie kiest de gemeente voor een iets strakkere en meer gedifferentieerde koers. De visie van Utrecht is dat ze de regie willen pakken op de transitie en dat ze ook echt sturen op wat zij denken dat er nodig is. Ze richten zich op kaders en op doorontwikkelen. In eerste instantie richten ze zich op het neerzetten van het stelsel. De gemeente wil nadrukkelijk regie pakken op systeeminnovatie. Ze laten het niet zomaar over aan het veld. Er zijn veel te veel verschillende zorgpartijen en die lukt het samen niet voldoende te veranderen.


57

De systeeminnovatie gaat zorgen voor minder regels, zorg dichterbij de burger leveren, integraal en niet versnipperd. Hierna richten ze zich vooral op opdrachtgeverschap. De eerste 5 jaar zien ze ook echt verantwoordelijkheid voor het doorontwikkelen van het uiteindelijke doel, ‘want je zult niet in één keer die stelselwijziging goed neer kunnen zetten’. De gemeente wil nadrukkelijk niet zelf de uitvoerder zijn. Ze hebben wel een ‘stedelijk Wmo-loket’, vooral digitaal, maar in de wijk ligt het Wmo-loket bij de wijkwelzijnsorganisaties. In de toekomst zullen buurtteams eigenlijk de rol van het Wmo-loket op zich nemen. Daarnaast ziet de gemeente haar rol ook gedifferentieerd per spoor van de interventiepiramide Wmo. Als voorbeeld noemen ze de 0e lijn. Daar is de duidelijke wens om van overheid naar samenleving toe te bewegen. De vraag is hoe maakbaar dat is en hoe sturend je hierbij kunt zijn. Zelf willen ze voor dit spoor de rol van facilitator op zich nemen en niet als klassieke overheid optreden. Ze willen meer vanuit beleid sturen en interveniëren. Het is wel zoeken naar hun rol. Ook zien ze een duidelijke rol en verantwoordelijkheid (voor eigen regie) bij de burger en aanbieder en zien ze kwaliteit en budget ook als verantwoordelijkheid van de aanbieder. De insteek van de gemeente was ‘eerst dichter op het ‘hoe’ en langzamerhand overdragen aan organisaties’. ‘We bouwen de brug, terwijl we er zelf al overheen lopen’. Tot op heden is Utrecht daarmee meer sturend geweest. Om kaders te ontwikkelen voor het werken in buurtteams zijn pilots uitgevoerd. In de twee pilotbuurtteams zijn teamleiders ingehuurd door de gemeente. In de toekomst bij de andere teams gaan ze meer als feitelijk opdrachtgever erin zitten. De belangrijkste reden voor regionale samenwerking is kennisdelen. Utrecht staat open voor overleggen en wil naar eigen zeggen niet alles bepalen. De gemeente Utrecht werkt samen in de regio (onder meer U10), is centrumgemeente en stemt af met G4, G11 en G34. Een voorbeeld van samenwerking is de gedeelde inventarisatie over de leegstand in het vastgoed. Wonen en zorg was daar één van de issues. Het woonvraagstuk gaat over het vastgoed van zorginstellingen. Ze willen hiervoor samen zoeken naar oplossingen, ook in afstemming met de zorgsector. De regiosamenwerking kan leiden tot gezamenlijke inkoop. Mede op verzoek van de transitiecommissie worden in het Jeugddomein beleidskaders gezamenlijk opgesteld, als een wenkend perspectief. Hun focus ligt echter vooral op de implementatie van de Wmo in hun gemeente, en niet zozeer op de regio. Qua marktordening verkiest Utrecht niet bij voorkeur het aanbesteden, maar gaat ze graag de kwalitatieve discussie aan met een aantal mogelijke partners. ‘Degene die daar het best op acteert, die krijgt het’. Hierbij stellen ze een aantal basale doelen: • Hoe organiseer je dat het maatschappelijke effect (zelfstandig blijven wonen) wordt bereikt? • De Utrechter moet tevreden zijn met wat geboden wordt. • Het moet zo eenvoudig mogelijk zijn. Nu is de gemeente aan het denken over hoe ze het vanaf 2015 gaan uitvragen. Financiering is nog niet geregeld. Tot op heden ging het puur om hoe je het betaalbaar maakt in 2014, los van de vraag hoe je je rol als opdrachtgever gaat invullen (aanbesteding, subsidiëren, bestuurlijk aanbesteden). De gemeente gaat werken met buurtteams. Dit wordt een ‘collectieve/algemene voorziening’. Deze gaat ze niet zelf oprichten of aanbesteden aan meerdere organisaties. Ze willen borgen dat er een à twee onafhankelijke organisaties komen die de buurtteams gaan opzetten en ‘exploiteren’ binnen de door Utrecht gestelde kaders. Ze kiezen bewust niet voor een bestaande grote organisatie die vanuit een eigen ‘filiaal’ de buurtteams gaat oppakken. De nieuwe zorgentiteit(en) moet ingericht zijn met verschillende disciplines en ze letten op duidelijk partnership met bestaande instellingen/organisaties. Ze moeten nog bekijken hoe ze de overgang van Wmo-zorg naar de twee nieuwe entiteiten voor buurtzorg kunnen organiseren. Er moet affiniteit met bestaande instellingen zijn en tegelijkertijd onafhankelijkheid. Het moet zo 58

georganiseerd worden dat die nieuwe entiteit en de bestaande organisaties gezamenlijk die overgang plaats kunnen laten vinden. De gemeente wil het graag in partnership doen, maar ze willen ook kijken dat er echt iets veranderd is en dat die buurtteams ook voldoende onafhankelijk kunnen werken. Daar gaan ze wel op sturen als opdrachtgever. De context waarin ze dat gaan doen is nog niet bekend, mede doordat het nog niet duidelijk is hoeveel geld ze ervoor krijgen en wat het wettelijk kader precies is. Er moet een zorgvuldige overgang zijn van oud naar nieuw. De gemeente zoekt dus eigenlijk een goede ‘zorgmanager/ heel goed management’ die deze kanteling kan vormgeven in Utrecht. Ze zien het geheel vooral als een leerproces. Daarin vinden ze vasthouden aan de overgang per januari 2015 belangrijk. ‘Dan hebben we eindelijk iets om aan vast te houden’. Visie op Wmo-uitvoering De gemeente Utrecht gaat werken met sociale buurtteams in de wijk. Het uitgangspunt is alles dichter bij de burger te organiseren. Dit is niet nieuw voor de gemeente. Hier werkten ze al mee. Het buurtteam wordt een zwaar wijkteam met een sterke GGZ-tak en de medische sector (huisarts) er nauw bij aangesloten. De wijkverpleegkundige is daar een belangrijk schakelpunt in. Het is nog niet zeker of en hoe deze in het wijkteam komt of met het wijkteam samen gaat werken. De gemeente wil de wijkverpleegkundige graag in het buurtteam hebben. Om de toegang te versimpelen is er veel aan gelegen om de wijkverpleegkundige juist als schakel te kunnen positioneren, tussen medisch en sociaal team. Gevolgd door een andere financiering. In het convenant met Achmea staat dat het belangrijk is dat er goede samenwerking tussen de verschillende teams komt en dat er geen zaken dubbel gedaan worden. De balans moet aan de sociale kant liggen. Daarmee houd je mensen zo lang mogelijk uit het medische circuit. Er is een werkkader voor de buurtteams, gekoppeld aan de kadernota. Dat is de basis voor de werkwijze. Er is een pilot gehouden in twee buurtteams. Vanaf 1 januari komen er vier buurtteams bij. Dan hebben ze dus zes sociale buurtteams en zes Jeugdbuurtteams. Ze willen hier wel ‘lerend mee omgaan’. De werkwijze is absoluut geen blauwdruk. Er is een aantal basisideeën waar ze aan vasthouden, bijvoorbeeld dat ze zoveel mogelijk begeleiding in die teams willen doen (eigen caseload). De op te richten entiteiten/organisaties die de buurtteams gaan voeren moeten wendbare, nieuwe organisaties worden. De professional uit het team maakt echt contact met de klant, gaat de intake doen en het verdere proces begeleiden en organiseren. Naast de eigen caseload heeft het buurtteam ook de rol in toegangsindicatie (‘warme overdracht’) naar de 2e lijn, maar dan alleen in het verlengde van ondersteuning die ze zelf al bieden. Complexe toegang gaat eventueel via de huisarts lopen. Daarnaast hebben ze contact met andere zorgverleners in de buurt. De gemeente denkt aan 12-15 mensen in zo’n buurtteam, afhankelijk van hoeveel problematiek er is in een bepaalde wijk. In buurtteams moet niet worden gestuurd op productie. Er moet een hele andere besturing op komen. Voor de organisatie(s) gaat de gemeente uit van 210 tot 230 fte, op basis van 85% van de huidige AWBZ-afname. Aanbieders leveren aanvullende zorg. De buurtteamorganisaties ‘nemen de huidige basis van het Wmo-aanbod’ van bestaande aanbieders over. De buurtteams worden vanuit inhoudelijk perspectief bekeken waarbij nabijheid een belangrijk aspect van het concept is. De bedrijfsmatige bril heeft de gemeente ‘nog niet echt opgezet’. Of het rendabel is om op die schaal te opereren weten ze nog niet. Hun focus ligt primair op ‘de nabijheid van zorg mogelijk maken, dus dan kun je ook niet te grote werkgebieden hebben’. Ook moet nog gekeken worden wat de zwaarte en caseload is die buurtteams aankunnen en wat dus definitief nodig is per wijk. Door te kijken naar de ratio tussen de hoeveelheid problematiek in buurten en de hoeveelheid formatie die je daar opzet, heeft de gemeente een begin gemaakt met populatiebekostiging/beschikbaarheidsbekostiging op basis van een aantal indicatoren (onder andere aantal bijstandsgerechtigden, aantal mensen in sociaal isolement) en dat getoetst aan historische gegevens van zorggebruik.


59

De gemeente ziet het als een risico maar ook als een gegeven dat er twee poorten komen: zorg en sociaal. Het risico bestaat dat tussen de twee poorten concurrentie komt. Het is belangrijk dat ze gaan samenwerken en duidelijke afspraken maken en niet gaan overlappen. Dat is een lerend proces in de praktijk en vraagt veranderkundige benadering. Mensen moeten kunnen groeien in hun nieuwe rol. Samen met de zorgverzekeraars zijn ze straks beide opdrachtgever. Daarin hebben ze gezamenlijke maar ook tegenstrijdige belangen. Maar als de huisarts zichzelf gaat verbreden met sociale vraagstukken en het buurtteam is er ook, dan bestaat het gevaar dat twee dezelfde poorten ontstaan. Verbinding en uitwisseling daartussen is wel heel belangrijk. ‘We moeten ‘hullie/zullie’ voorkomen door samen goede incentives in te zetten.’ De gemeente ziet ontschotting echter niet als de oplossing. De oplossing is de organisatie van samenwerking over de schotten heen. Hier kun je in potentie veel mee oplossen. Ook in de pilotwijken komt een ‘splitsing’. Het Overvecht-buurtteam is een pilot naast het reeds bestaande en goedlopende netwerk Overvecht Gezond (onder andere netwerk van huisartsen). Welzijn gaat uit dat team van Overvecht Gezond naar het buurtteam. Je krijgt dan dus een ‘lijfgebonden zorg’-team en een sociaal buurtteam (met daarin welzijn) naast elkaar. Visie op financiering, bekostiging en governance De gemeente neemt geen deel in het stichten van de buurtteams. Ze willen een goede opdrachtgever worden en daar moeten ze ook naartoe groeien. Vanaf 2017 hoopt en verwacht de gemeente puur opdrachtgever te zijn. Tot die tijd neemt de gemeente meer regie op het proces daarnaartoe. Het eerste jaar willen ze ruimte geven: ‘we gaan niet meteen keihard afrekenen het eerste jaar, maar kijken waar we kunnen helpen’. Ze zijn wel ook financier van de omliggende partijen, dus eigenlijk zijn ze ‘een soort scheidsrechter’. De gemeente wil professionals meer verantwoordelijkheid geven en als opdrachtgever meer loslaten. Ze denken na over wat ze vrij laten aan organisaties. De maatschappelijke ontwikkeling en de decentralisatie vragen van gemeenten een andere rol in de toekomst. De veranderingen die nu spelen vragen andere capaciteiten van ambtenaren dan als alles eenmaal staat. Dan gaat het vooral om goed opdrachtgeverschap en het proces goed volgen. Nu gaat het om beleid en vergezichten. En daar zit een disbalans in. Een gemeente moet dus niet alleen goed zijn en worden in het maken van visie, maar ook in opdrachtgeverschap: procesbegeleiding, sturing in de uitvoering. Subsidies of budget verstrekken wordt binnen de ambtelijke organisatie vaak gezien als het minder belangrijke werk. Terwijl daar de kern juist moet zitten. Daarin zit de politiekmaatschappelijke opgave, namelijk effecten zien te bereiken, in versleuteld. Nu zie je vaak dat de gemeente stuurt op deelonderwerpen. Ze maken afspraken met verschillende individuele partijen en ze moet dan als overheid vervolgens kijken of het allemaal bij elkaar komt. Idealiter wil je in het contract met aanbieders die wederzijdse afhankelijkheid opnemen Dat wil zeggen dat dus niet alleen de gemeente daarvoor verantwoordelijk is, maar ook de partijen samen. Er komen twee stuurlijnen: één richting de stichting die moet zorgen voor een ‘warme overdracht’ naar andere collega’s. En één richting de aanbieders voor aanvullende zorg. Utrecht maakt de prijsafspraken met de aanvullende zorg. Zorg van de wijkteams wordt zoals aangegeven een algemene voorziening. Aanvullende zorg (de specialistische zorg ) is een maatwerkvoorziening. De toegang tot aanvullende zorg zal via de buurtteams/de stichting verlopen, maar de gemeente contracteert de aanvullende zorg. Dat doet ze vooraf op basis van de verwachting wat nodig is door middel van volumeafspraken op basis van historische gegevens minus 25%. Belangrijk is dat er dynamiek in de financiering komt. Die zowel opschaling als vooral ook afschaling stimuleert. Het idee is wel dat je in die intensieve zorg andere producten gaat krijgen. Idealiter ga je naar arrangementbekostiging.

60

De stichting voor de buurtteams gaat de gemeente naar verwachting in het begin bekostigen door middel van subsidietoekenning. Daarna zullen ze overgaan op (bestuurlijke) aanbesteding. Op dit moment buigt een werkgroep sturing en bekostiging zich hierover. Het moet een groeimodel worden. Het eerste jaar kun je niet sturen op resultaten van maatschappelijke doelen, maar uiteindelijk gaan ze hier wel op sturen en monitoren. De gemeente wil de indicering meer los gaan laten en niet op output maar meer op outcome gaan sturen. Dat is nieuw en complex. ‘We hebben al jarenlang de illusie dat we op beleidseffecten sturen. De wens is er, maar hoe geven we dat vorm?’ Het blijkt lastig als opdrachtgever. De gemeente is vooral gewend om op output te sturen. Sturen op (maatschappelijk) effect is lastiger. Vragen zoals deze staan daarin centraal: wat is nu precies het maatschappelijke effect, waar zit het in verstopt, wat willen we weten? De gemeente is er nog niet over uit waar de procesverantwoordelijkheid (van de samenwerking en uitvoering in het primair proces op wijkniveau) uiteindelijk komt te liggen. Komt deze bij professionals, organisaties of juist bij een samenhang van organisaties in een buurt? Ze zitten nu te denken over een bestuurlijk platform hiervoor. Belangrijk is dat hierbij de verschillende partijen aan tafel zitten. Je hebt dus aan de ene kant de individuele sturing richting de organisaties, op basis van financiering, afspraken en prikkels. Aan de andere kant heb je met dit bestuurlijk platform meer de collectieve sturing van het proces en de samenwerking. Een van de elementen van toezicht is dat de gemeente na drie jaar een onafhankelijke visitatiecommissie aan zet wil hebben die het geheel evalueert. Ook de gemeente als opdrachtgever wordt in deze evaluatie meegenomen (‘of ze het spel wel goed hebben gespeeld en waar verbeterruimte en –noodzaak zit’). Voor de Wmo willen ze sturen op input, output en effect. Het startpunt is het ‘wenkend perspectief’ (cliënt- tevredenheid: is het eenduidig en eenvoudig, mate van professionaliteit, effect: is kwaliteit van leven in de wijk versterkt of niet, hoe doen we het in vergelijking met andere gemeenten?). Op basis van de uitkomsten zal de gemeente waar nodig bijsturen. Als instrument zetten ze visitatie in en willen ze benchmarken. Tevens kijken ze naar de werkwijze van de buurtteams. Ze willen een lerende opdrachtgever zijn en leren van de analyse. Bijvoorbeeld door het aantal doorverwijzingen te monitoren en dit te analyseren. De benchmark (van de buurtteams) is niet bedoeld om elkaar af te rekenen, maar als lerend element. Deze kennis is echter nog niet in huis. Kwaliteitsbeheersing is nog een aandachtspunt. Kwaliteitsborging ligt volgens de gemeente vooral bij de professional. Professionals moeten elkaar aanspreken. Wat zijn bewezen effectieve interventies? Dit ligt bij het werkveld, niet bij gemeente (‘de gemeente heeft hier geen verstand van’). Zij moeten hier de juiste incentives op geven. De gemeente vraagt van de aanbieders een goed kwaliteitsbeleid te voeren. De aanbieders zijn daar uiteindelijk verantwoordelijk voor. Daarbij ligt de eigen focus vooral op klanttevredenheid en omgevingstevredenheid. Belangrijke parameters om op te monitoren zijn of de professionals en familieleden tevreden zijn. Die tevredenheid kun je meten en daar kun je als gemeente gewoon wat van vinden. Zo sturen ze op de Zelfredzaamheid-matrix en boeken mensen vooruitgang. Natuurlijk wordt er ook op kosten gestuurd. De gemeente wil niet sturen op protocollen, maar het proberen ‘regelarm’ te doen.


61

Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief Careyn (Regio)perspectief van de zorgaanbieders De organisaties die we in deze regio hebben gesproken zijn • V&V, Thuiszorg, Welzijn en Jeugd onderling sterk verschillend. Careyn is een grote en Gezin zorgaanbieder die actief is op zeer veel zorgdomeinen in • Ruim 15.000 medewerkers, drie provincies. Ze richten zich op wijkgerichte zorg zo dicht ruim 2600 vrijwilligers mogelijk bij de mensen thuis. Careyn wil graag mooie • Ruim 32.500 cliënten, waarvan zorgpaden waarbij de cliënt op de juiste manier door de ongeveer 2500 intramuraal en zorg wordt begeleid. Hierin is ieders eigen expertise van 11.500 kraamzorg belang. Met de transities zie je dat de gemeenten • Ongeveer 100 locaties, concentratie willen. In de thuiszorg is er een moordende 34 intramurale locaties concurrentie. Hoe ga je de strijd om die cliënten aan, hoe • Actief in Utrecht, Zuid-Holland en ziet dat er in de toekomst uit? Careyn zit hierdoor midden in Noord-Brabant een strategiediscussie. Dat Careyn eigenlijk ‘alles in huis heeft’ maakt het lastig. Er is heel erg de discussie gaande Overvecht Gezond over hoe dingen zich tot elkaar gaan verhouden. Als je het • Samenwerkingsstichting sociaal domein loslaat, dan laat je in wezen alles los. huisartsen, fysiotherapeuten, Je raakt je integraliteit kwijt. De wens van de klant begint verpleegkundigen e.a. vaak bij huishoudelijke zorg, deze is er al afgeknipt. Careyn • Werken aan de versterking van de wil graag vanaf het prille begin (vanaf kraamzorg) zorg eerstelijnszorg en de verbinding bieden. Integrale zorg bieden wordt lastig als je kiest met 2e lijnszorg, preventie, huishoudelijke zorg niet meer te bieden, want de thuiszorg welzijn en wonen signaleert. ‘Je zou eigenlijk van de wieg tot het graf de • Werkzaam in de wijk Overvecht klant willen verzorgen, maar dit is niet meer aan de orde’. (Utrecht) De Gezonde Wijk Overvecht is het netwerk van organisaties/ professionals in de wijk en een onderdeel van het convenant Gezonde Wijk Overvecht van de gemeente Utrecht en zorgverzekeraar Achmea. (GG&GD en Achmea) Het is begonnen met twee procescoördinatoren (vanuit de • GG&GD en Achmea leveren reeds GG&GD namens de gemeente en vanuit Agis, het latere vijf jaar proces-coördinatoren van Achmea). De strategie: als pionier beginnen om te kijken of het initiatief Gezonde Wijk het anders kan, hoe je zorg en gezondheid (na 20 jaar Overvecht (onderdeel van interventies) beter op elkaar kunt afstemmen. samenwerkingsconvenant) De samenwerking is sterk bottom-up tot stand gekomen. • Twee procescoördinatoren Door de wijk in te gaan om doelen samen te stellen en te • Doel: integratie eerstelijns zorg, gaan praten. Het was echt cruciaal dat van daaruit het plan betere samenwerking tussen 0e en is ontstaan. De pioniers hebben gesproken met professionals, 1e lijn en meer preventie. Tevens wijkbewoners, bestuurders. Na vijf jaar en veel op LT afname zorgkosten tijdsinvestering staat er een hechte samenwerking tussen (resultaat in 2010: afname 4%) aanbieders tussen 0e, 1e en 2e lijn. Er wordt gewerkt vanuit een afgestemde, gezamenlijke visie. Er is een buurtteam ingericht en er is periodiek overleg op uitvoerend, projecten bestuurlijk niveau. Er zijn nu tevens samenwerkende ‘koppels’ (specialist en huisarts) op 5 disciplines. Er zijn nu steeds meer organisaties die zich ook beginnen aan te sluiten (onder andere St. Antonius, Careyn, welzijnsorganisaties). Na vijf jaar groei is er nu onderling veel vertrouwen. In de laatste visiebijeenkomst hebben de deelnemers het gehad over een ‘gedragscode’ over hoe gaan ze met elkaar omgaan. Dan komen zaken als ‘transparantie’ en ‘oog hebben voor elkaars belangen’ ter sprake. Deze onderwerpen komen regelmatig op de agenda. Het er open over hebben zorgt voor prettigere samenwerking. De uiteindelijke vorm van samenwerking (inrichting, werkwijze) is niet het succes van deze pilot, het is de weg ernaartoe.

62

Overvecht Gezond is een samenwerkingsverband voor eerstelijns zorg. Het is één van de participerende zorgorganisaties onder de paraplu van De Gezonde Wijk. Het medische team bestaat onder meer uit de specialist die meekijkt en de wijkverpleegkundige die betrokken is. De teamvorming heeft heel erg te maken met professionele netwerken. Vanuit de pilot is in eerste instantie gestart met de vorming van het medische team (Overvecht Gezond). In de visie van de gemeente gaan ze uit van basiszorg als concept, zowel medische en sociale basiszorg. Patiënten die veel problemen hebben op verschillende vlakken komen niet verder, doordat het niet te pakken is met één domein. Het sociale en medische domein lopen vast. Dit was de aanleiding vanuit de werkvloer om deze twee domeinen samen te brengen. De Gezonde Wijk is nu bezig met het creëren van randvoorwaarden, teamvorming en samenwerking. Vanuit de gemeente is hiervoor in het kader van de transitie een ontwikkelopdracht gegeven: hoe komen de verbindingen tussen medische en sociale basiszorg in de praktijk tot stand en waar loop je tegen aan? Binnen de Gezonde Wijk wordt geprobeerd deze twee domeinen samen brengen. Nauwe afstemming vindt plaats tussen (de projectleider van) het buurtteam sociaal (pilot) en Overvecht Gezond. Samenwerking in de wijk In Overvecht zijn de gemeente en Achmea (voorheen Agis) gestart met een convenant. De samenwerking in de wijk is er voornamelijk op gericht om de zorg integraal aan te bieden. Dat wil zeggen goed op elkaar afgestemd, met hogere kwaliteit tegen lagere kosten. De expliciete doelstelling over de populatie heen is minder zorgconsumptie door de samenwerking tussen sociale en medische teams. De focus ligt hierbij op alle domeinen. Samenwerking tussen 0e, 1e en 2e lijn, zowel medisch als sociaal met focus op de preventiekant. In Overvecht is het doel te proberen de wijk op alle fronten aan te vliegen om gezondheid te krijgen. Iedere professional heeft hierin iets te bieden. Het is van belang dat professionals en organisaties ‘uit hun hokje komen’. Goede samenwerking verlaagt ook de drempel, want iedereen is bezig en iedereen is een onderdeel. Vanuit een gezamenlijk belang. Overvecht heeft hierin een belangrijke ontwikkelplek, voor gemeente en zorgverzekeraar samen. In de wijk Overvecht is de 1e lijn nu echt georganiseerd. In Stichting Overvecht Gezond zijn alle gezondheidscentra aangesloten. Overvecht Gezond werkt samen met buurtteams, sociale makelaars en schakelprofessionals. Vanuit het medische team zijn dit bijvoorbeeld de GGZverpleegkundigen, een aantal fysiotherapeuten, beweegmakelaar in welzijn, sociale makelaars (het gezicht van de huisartsenpraktijken), wijkverpleegkundigen. Zo proberen ze het meer in een netwerk te organiseren dan in een sociale kaart. De aanbieders (zorg en welzijn) werken in deze wijk reeds meerdere jaren intensief samen. Er is een hechte vertrouwensband, een gezamenlijke visie (die periodiek wordt besproken) en er zijn veel ‘uitvoerende werkafspraken’ gemaakt. De eerste 2 jaar hebben de organisaties voornamelijk alleen maar kennisgemaakt. Het duurde echt wel even voordat het vertrouwen er was om samen verder te werken. Een groot voordeel was dat hier ook tijd voor was door het convenant dat was getekend. Nu wordt er een nieuw convenant van 4 jaar getekend voor verlenging. De gemeente en Achmea hebben procescoördinatoren geleverd (en bepaalde kaders), maar inhoudelijk komt het echt vanuit de partijen zelf (‘we hebben geleerd dat we echt de ideeën in de wijk moeten laten ontstaan’). De verdeling komt vaak vanuit de partijen zelf. Zij initiëren ook veel. De houding van professionals is veranderd, van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag. De marktwerking heeft door de transitie wel effect. Je ziet dat er een soort ‘acceptatie tot verandering’ is en merkt dat professionals bedenken waar ze goed in zijn en wat ze gaan doen. Ze zijn gaan werken op vertrouwen, ze hebben nooit iets ondertekend, maar er is veel roering in de wijk. Er is veel verschil met andere wijken. Ze zien dat men echt wel wil samenwerken in Overvecht, maar ze wisten nog niet hoe. Dit gevoel van urgentie was en is in andere wijken veel minder het geval.


63

Als grote zorgaanbieder heeft Careyn samenwerking met veel gemeenten. Dit blijkt lastig omdat iedere gemeente het weer anders aanpakt. Ze zijn blij met het zoeken naar verbinding tussen verzekeraar en gemeente in Utrecht. Diëtisten van Careyn ondersteunen in samenwerking met Jeugdzorg ook projecten voor gezonde voeding op scholen. Daarnaast is er ook samenwerking met huisartsen en ziekenhuizen. In Overvecht wordt nu een pilot gehouden met werken in een sociaal buurtteam. Hier is vanuit de gemeente een projectleider voor aangesteld. Het sociale buurtteam heeft op dit moment een team van 11 mensen. Afkomstig van ongeveer even veel organisaties: Leger des Heils (opvang daklozen), Reinaerde en Amerpoort (verstandelijke beperking), Stadsgeldbeheer (schuldhulpverlening), stichting GIDS (re-integratie), de SPU (GGZ/woonbegeleiding). Deze mensen zijn vrijgesteld vanuit hun organisatie. Ze kijken in de vorm van een pilot of De Gezonde Wijk werkt. Het sociale team opereert naast het medische buurtteam (Overvecht Gezond). Dit is ook de bedoeling in andere wijken. Vanuit de procescoördinatie, Overvecht Gezond en het pilot buurtteam Sociaal wordt binnen de wijk Overvecht zoveel mogelijk integraal gewerkt. Afstemming tussen medisch en sociaal zijn van belang. Ze willen geen ketens vormen, maar verbindingen leggen tussen de systemen die ze hebben in de wijk met onder meer 1e/2e lijn, ziekenhuizen, ggz. Sinds de start van het buurtteam is de samenwerking tussen de 1e lijn en het buurtteam sociaal al opgepakt in een pilot. Dit wilden het buurtteam zelf. Het zou niet zoveel moeten uitmaken of iemand bij het buurtteam binnenkomt of bij de huisarts (1e lijn). Als ze het gevoel hebben dat dit niet alleen bij henzelf hoort dan zoeken zij de samenwerking zelf op. De wens vanuit Overvecht Gezond is om geen blauwdruk ‘te kopiëren’ naar alle andere wijken. Ze zeggen: ‘laat het nu ook juist aan het veld, er zit zoveel kennis en kunde in de wijk.’ Als procesbegeleider moet je ‘op je handen zitten’ en de professionals zelf laten organiseren en initiëren. De resultaten worden niet geboekt door een van tevoren uitgestippeld plan. Je kunt zo’n proces niet harder laten lopen dan het loopt. Het moet ook de tijd hebben om te ontstaan. De gemeente neemt veel beleidsmatig over vanuit de wijk, maar maakt ook duidelijk eigen keuzes. Zoals aangegeven gaan ze met een zeer duidelijke sociale focus de buurtteams centraal laten exploiteren, met ‘vaste kaders’ die wijkspecifiek zullen worden geïmplementeerd. Hierin nemen ze een relatief stevige regie om systeeminnovatie mogelijk te maken. Op dit moment zijn er ketenzorgafspraken. Er zijn convenanten over gezonde wijkaanpak. Hierin zijn ook afspraken gemaakt over samenspel tussen generieke en specifieke zorg. Wel ziet men dat er een andere taal wordt gesproken. Het sociale en medische domein verschillen in begrippen, manier van registeren, informatie-uitwisseling. In het project ‘De Gezonde wijk’ kijken ze hoe ze deze begeleiding samen kunnen doen. Huisartsen zoeken aansluiting bij het sociale buurtteam en vragen of ze ‘volgend jaar niet kunnen kijken of ze deze zorg collectief kunnen organiseren’. Samenwerking met de gemeente Grotere organisaties zijn actief in meerdere regio’s en meerdere wijken. Hierdoor hebben zij meerdere zorgverzekeraars en gemeenten als opdrachtgever. Ze kunnen niet sturen op verschillende gemeenten, maar stemmen vanuit eigen expertise wel af met gemeenten. De gemeente heeft een opdracht te vervullen. Er zit alleen al in tijd ook grote druk op. Transities zijn natuurlijk top-down bewegingen, maar binnen de wijk Overvecht zijn ze juist vanuit bottomup aan het werken. Dat botst soms wel. Door overleg komen ze hier tot op heden ‘wel altijd uit’. In gesprek blijven is cruciaal. Er is wel echt partnership. Hierdoor behoud je deze samenwerkingsvormen ondanks alle veranderingen. Maar de verschillende partijen hebben het voordeel dat ze al langer bezig waren en dat ze elkaar al vertrouwden. Veel van de ervaringen die zij de laatste jaren hebben gedaan zijn gebruikt door de gemeente om hun visie te vormen. Overvecht Gezond heeft vanaf het begin actief ingezet op waar het buurtteam zou moeten komen 64

en is in gesprek gegaan met de gemeente. Het is de combinatie die je daarin zoekt: dialoog met beleid van gemeente en zorgverzekeraar. Zichtbaar maken wat er nodig is. Binnen de regiegroep Gezonde Wijk hebben ze zes keer per jaar een overleg. Daarnaast is er participatie en zijn er beleidsvoorbereidende momenten binnen de gemeenten. Het is echt investeren en een continu proces, vanuit gemeente en Overvecht Gezond. De gemeente is niet alleen de penvoerder. Bewust is gekozen om de pilot bottom-up te ontwikkelen. Zij hebben ruimte gekregen om te experimenteren het afgelopen jaar. Op basis daarvan is het beleid geformuleerd. Met de ontwikkeling vanuit de werkvloer proberen ze de link te blijven houden met de gemeente. Duidelijk is dat de betrokken organisaties in de wijk graag hetgeen in samenwerking is ontwikkeld, willen behouden. Ook dat is ‘eigenbelang’. De organisaties leken nog niet op de hoogte van de verwachte keuze van de gemeente om de buurtteams te laten exploiteren vanuit (een gunning aan) één organisatie. De nieuwe aanbieders en kleine concurrenten vallen ook op. In Utrecht zijn dit zo’n 40, voornamelijk allochtone organisaties. ‘Een aantal is alweer opgeheven. Ze pakken een deel van de cliëntgroepen maar zijn nooit aanwezig in transities en aan meedenk- en praattafels’. Grote organisaties zijn altijd aanwezig. Ook voor gemeenten is dit een groot aandachtspunt. Het zijn altijd dezelfde mensen op bijeenkomsten. Zij proberen heel erg mee te denken met de gemeenten. Vanuit breder perspectief valt vooral weinig opdrachtgeverschap en sturing op. Gemeenten zitten nog heel erg in het oude denken. Ze hebben het geld, maar weten niet wat ze nu en in de toekomst moeten doen. Ze hebben veel last van de problematiek van weinig ingevoerd personeel. Ambtenaren krijgen kaders vanuit de gemeenteraden waarmee ze niet altijd uit de voeten kunnen. De gemeenteraadsverkiezingen worden hier ook als risico gezien. Dit vergroot de onduidelijkheid. Het lastig dat iedere gemeente het anders aanpakt. Men is continu bezig het wiel opnieuw uit te vinden en in iedere gemeente is het weer anders. Voor organisaties is het daardoor lastig sturen. Je kunt alleen meebewegen voor zover het kan en alsmaar vanuit eigen expertise aangeven wat de gevolgen zijn van bepaalde beslissingen. Er zijn geen concrete kaders vanuit de gemeente gegeven over hoe om te gaan met kwaliteitsbeheersing en hoe dit gemonitord wordt. Dit is volgens de aanbieders een belangrijk aandachtspunt. Ook de kwaliteit van indicatie en de organisatie van het proces kan een issue vormen. Organisatie van proces(samenwerking en -sturing) Buiten het convenant tussen de gemeente Utrecht en Achmea is er geen formele samenwerkingsvorm voor al de verschillende partners opgesteld, die (juridisch) is vastgelegd. Overvecht Gezond is wel als stichting opgezet om de samenwerking tussen de gezondheidscentra vorm te geven. De betrokken huisartsen hebben zitting in het bestuur en er is management aangesteld. Daarnaast werken ze in de wijk samen met meerdere zorgaanbieders (waaronder Careyn) en worden ze ondersteund door het project Gezonde Wijk. Ze kijken op deze punten nog waar verbetermogelijkheden liggen en hoe dit het beste kan worden opgepakt. Dat doen ze gezamenlijk met het sociale wijkteam, huisartsen en de GGZ. Het is op een andere manier het bestaande ordenen, herordenen. Opnieuw kijken wat er nu werkt dicht bij de patiënt. Met welke hulpverleners en welke randvoorwaarden je creëert om dat zo efficiënt en kwalitatief mogelijk te doen. Over zorgen procesverantwoordelijkheid worden afspraken gemaakt. Ze zetten in op een stevige generalistische basis, ‘maar je wilt op het goede moment de specialist erbij halen’. Voor behandeling of diagnostiek. Dit is een heel ander concept dan het doorverwijzen van de huisarts die het hoofdbehandelaarschap overdraagt aan de specialist. © VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

65

Voor het integrale zorgconcept ligt de verantwoordelijk voor de medische zorg anders. Je schakelt de specialist in of de specialist pakt het tijdelijk op. In feite komt het erop neer dat een patiënt in de 1e lijn onder regie blijft maar een tijdelijke uitstap doet naar de 2e of 3e lijn. Of dat er een gezamenlijk behandeltraject wordt geformuleerd. De 1e lijn neemt daarbij de verantwoordelijkheid voor een goede in- en uitstroom en om de cliënt uit de 2e/3e lijn te krijgen volgens het principe ’Better in, Better out’. Vergelijkbare processen in de ordening, samenwerking en financiering. Maar de verantwoordelijkheid ligt wel anders. Daarom zit de zorgverzekeraar ook aan tafel. Dit wordt nog wel als complex ervaren, maar de beweging zit er aan alle kanten in. Vanuit Overvecht Gezond en het project wordt nu ook aan gewerkt aan samenwerking tussen de 1e en 2e lijn. Er is een gedragen gezamenlijke visie over samenwerking op de ketenzorg (diabetes, COPD, maar ook vage klachten) tussen St. Antonius Ziekenhuis en de 1e lijn. Hierin is afgesproken wat er binnen de wijk moet blijven, wat bij de polikliniek en wat naar Leidsche Rijn moet/kan. Vanuit de huisarts wordt doorverwezen. De regie ligt bij de huisarts. Door de gedragen visie is er meer en beter vertrouwen bij doorverwijzingen. Er zijn nu echt samenwerkende ‘koppels’ (specialist en huisarts) op 5 disciplines. Ook met de sociale teams en binnen de medische teams wordt verbinding gelegd vanuit het populatieperspectief. Efficiëntie van beide kanten. Niet alleen individuele huisartsenzorg is gewenst maar ook een groepsaanpak in samenwerking met het sociaal wijkteam voor een bepaalde doelgroep in de wijk. Hier was eerder geen aandacht voor. Hier zijn onder meer in het zorgprogramma SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten) afspraken over gemaakt. Onderdeel hiervan is uniformering van indicatie die gezamenlijk is vormgegeven en ingericht op een gezamenlijke visie. Het doel is breder kijken dan alleen je eigen domein. Daar is het 4D-model voor ontwikkeld. Dit wordt nu gebruikt door 1e lijn en het sociale domein, zodat iedereen dezelfde taal spreekt. Alle domeinen in de wijk kunnen hiermee uit de voeten.

Zowel zorgorganisaties als de wijkteams betrekken burgers bij ontwikkelingen en ontwikkelen zelf. Ook gezien de sluiting van verpleeg-verzorgingshuizen in de periode 2014-2017 is er voortdurend overleg met de CCR (cliëntenraden). Betrekken bij blijkt gemakkelijker dan inzetten. ‘Wat betreft de belasting van de mantelzorg is de rek er al behoorlijk uit.’ 66

Regio Holland Rijnland

In de regio Holland Rijnland zijn meerdere initiatieven gaande ter verbetering van de samenwerking en organisatie van de langdurende zorg, waaronder: • Strategische visie samenwerkende gemeenten Holland Rijnland op en regionale aanpak van de decentralisaties vanuit de gehele regio en onderliggende 15 gemeenten (http://praktijkvoorbeelden.vng.nl/databank/sociale-zaken/decentralisaties-sociaaldomein/strategische-visie-en-regionale-aanpak-rondom-de-3-decentralisaties.aspx). • Zichtbare schakel ActiVite heeft in de Mors het initiatief genomen om samen met de huisartsen, wijkbewoners en lokale organisaties de vraag en het aanbod bij elkaar te brengen. De wijkverpleegkundige is als Zichtbare schakel in de wijk de verbinding tussen de wijkbewoners en de beschikbare diensten op het gebied van wonen, Welzijn en Zorg. • Proeftuin 'Populatiegerichte Zorg en Financiering in de regio Rijnland Het initiatief richt zich op het slimmer, beter en efficiënter inrichten van de huidige werkwijze binnen de samenwerking tussen de ketenpartners in de 1e en 2e lijn. Het doel is de zorg voor chronische patiënten te verbeteren en daarmee kosten te besparen. Het project is zowel gericht op het ontwikkelen van concrete verbeteringen in zorgprocessen, werkwijzen en samenwerking, als op het inbedden van deze verbeteringen in de operationele en economische bedrijfsvoering van de partijen (inclusief inkoop door de zorgverzekeraar en de realisatie van shared benefits): slimmer organiseren en slimmer financieren (lean and keen) zijn substitutie, zelfmanagement, zorgkwaliteit, procesverbetering. • Convenant inzet specialistenteams palliatieve zorg Regionale afspraken tussen de aanbieders omtrent de inzet van de specialistenteams van ActiVite en Marente, zodat iedere cliënt in de regio altijd een beroep kan doen op gespecialiseerde verpleegkundige zorg thuis.

Regionale samenwerking gemeenten: De regio Holland Rijnland (15 samenwerkende gemeenten 5) werkt vanuit een gezamenlijk visie. De achterliggende gedachte was ‘de oproep’ om het sociale beleid volledig op de schop te nemen. ‘Niet meer denken in wetten en regelingen, maar de burger centraal stellen en uitgaan van zijn behoefte aan ondersteuning’. De grootste opgaven voor gemeenten zijn: • verantwoordelijkheid voor een groep inwoners met een ondersteuningsvraag die voor gemeenten tot nu toe onbekend is; • specialistische ondersteuningsvragen; • (zeer) kwetsbare groepen met specifieke ondersteuningsbehoefte die dit zelf vaak niet aangeven - veel verschillende soms (zeer) specialistische aanbieders; • aanbieders in sectoren waar de gemeente nu nauwelijks bekend mee is; • sterke landelijke aanbieders: veel expertise, grote omzet. De opzet van de regiosamenwerking was strak: vanuit de regio worden werkgroepen samengesteld die producten voorbereiden die direct lokaal inzetbaar zijn. Elke gemeente maakt zelf de keuze

5

Alphen a/d Rijn, Hillegom, Kaag en Braassem, Katwijk, Leiden, Leiderdorp, Lisse, Nieuwkoop, Noordwijk, Noordwijkerhout, Oegstgeest, Rijnwoude, Teylingen, Voorschoten, Wassenaar, Zoeterwoude


67

welke van de regionaal gerealiseerde producten, om de dienstverlening aan de burgers opnieuw in te richten, worden geïmplementeerd. In de praktijk blijkt dat de ontwerpen implementatieplanning niet de ambitie haalt die in het begin gesteld werd. Daarnaast wordt er in de praktijk veel overgelaten aan het veld. De gemeente neemt regie over de stip op de horizon, het veld vult het ‘hoe’ in en organiseert zichzelf. Naast regionale afstemming is het ook zoeken naar de toegevoegde waarde van de regio. De gemeente Leiden heeft hierin een ‘voortrekkersrol’ als kenniscentrum. Zorgaanbieders in de regio In deze regio hebben we gesproken met verschillende zorgaanbieders uit de regio, waaronder twee V&V-instellingen. Hun geografische focus verschilt. Een van de V&V-instellingen is actief in Zuid- Holland Noord waaronder Leiden. De ander is voornamelijk actief in de dorpen rond Leiden, Zoetermeer en Alphen aan de Rijn. Daarnaast hebben we gesproken met twee deelnemers aan de proeftuin, de (regionale) zorgverzekeraar en een stichting van samenwerkende eerstelijns professionals (onder andere huisartsen en gezondheidscentrum). Samenwerking in de praktijk Binnen de proeftuin wordt intensief samengewerkt. De focus van deze pilot ligt op dit moment echter vooral op de aansluiting tussen de medische partners. Het sociaal domein is vooralsnog buiten scope (LUMC als 3e lijn tot corebusiness reduceren, Diakonessenziekenhuis als 2e lijn, Huisarts als 1ste lijn, Participatiemaatschappij 0e lijn). Doel is betere aansluiting tussen de verschillende domeinen. Doel is betere aansluiting tussen de verschillende domeinen volgens het tripple aim-principe. De aansluiting met de gemeente wordt op een later moment gezocht. Toch verschilt de mate van afstemming wel per gemeenten, mede op basis van een sterk versus minder sterk bestuurlijk netwerk. De zorgorganisaties werken onderling niet samen. Dat komt voornamelijk door een andere inhoudelijke focus en/of ander werkgebied.

Opdrachtgevers perspectief De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid De gemeente Leiden ziet als rol voor de gemeente regie en samenwerking met het veld. Hier zijn ze in de praktijk consistent in. Het ambtelijk apparaat maakt veel beleid. Dit doen ze met het veld, bijvoorbeeld op thema’s als verslavingszorg en cliëntparticipatie. De gemeente heeft hiervoor onder meer contact met hulpverleners over haar agenda en de toekomst. Innovatie staat hierbij voorop. Een issue is nog wel hoe ze op een andere manier gaan financieren. Het is echter ook van belang om de definitie van regie gelijk te trekken. De gemeente ziet regie als regie over de stip op de horizon. Ze willen procesregie en geen regie ‘over het toneelstuk, de tekst en alle stukken’. Ze willen afspraken maken met partners op doelniveau. De gemeente wil zo abstract mogelijk kaders stellen, zodat organisaties het ‘hoe’ kunnen invullen. Gemeente stelt de kaders en stimuleert de samenwerking (Kaag en Braasem wordt als voorbeeld genoemd met de Driemaster). Ze geven hierbij aan zo veel mogelijk in effecttermen te willen spreken. Organisaties hebben behoefte aan richtlijnen, maar de gemeente wil het formuleren hiervan aan de organisaties teruggeven. Eigen kracht, denk zelf na over wat je moet gaan doen. De richtlijn is 25% minder geld en minder partijen om één klant. De organisaties moeten samen organiseren hoe. Belangrijkste doel van regionale samenwerking van Holland Rijnland (meer informatie op http://www.hollandrijnland.net) voor Leiden is het bundelen van krachten waar het gaat om de drie decentralisatieonderwerpen. Als je het met elkaar doet dan weet je meer. Uiteraard is het ook voor de regiogemeenten zoeken naar wat de toegevoegde waarde is van Holland Rijnland. 68

Het is in ieder geval van belang toch een soort kennisnetwerk/afstemmingsnetwerk te maken. Voor de Wmo kan en wil Leiden van meerwaarde zijn als kenniscentrum. De gemeente vindt het van belang om aanbieders te helpen door regionaal versimpeling te creëren. Er was bijvoorbeeld overlap tussen zorgnetwerken.

Ten behoeve van de drie decentralisaties heeft de regio een project opgericht en een transitieplan gemaakt. De verantwoordelijkheid voor het project ligt bij de voorzitter portefeuillehoudersoverleg Sociale Agenda, de manager Sociale Agenda van Holland Rijnland als vertegenwoordiger van de gemeentesecretarissen en de procesmanager 3D. Het portefeuillehoudersoverleg volgt het project op inhoud en besluit over bestuurlijke stukken. De gemeentesecretarissen zijn naast ambassadeurs ook controleurs. Zij beoordelen of er voldoende capaciteit beschikbaar is voor de uitvoering van het project en bewaken de financiën en planning. De 3D-werkgroepen ontwikkelen de scenario’s en bijbehorende (deel)producten voor de gemeenten. De trekkers van deze werkgroepen vormen onder leiding van de procesmanager het projectteam. De regie van de decentralisaties ligt bij de betrokken gemeenten. Holland Rijnland biedt het platform, de infrastructuur en het netwerk. Gemeenten kunnen gebruikmaken van de bestaande overlegstructuren van de Sociale Agenda. © VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

69

Gemeenten hebben verschillende verwachtingen ten aanzien van de regionale samenwerking. Elke gemeente kan kiezen of zij wil deelnemen in de regionale aanpak en in welke mate hij gebruik wil maken van de regionaal gerealiseerde producten. Verschillende werkgroepen zijn aan de slag. De werkgroepen zijn georganiseerd per thema, bijvoorbeeld opdrachtgeverschap, sturingsmodel, zorginnovatie. Veel gesprekken gaan over euro’s en belangen (bestuurlijke afstemming). De initiële planning van het regiotransitieplan geeft aan dat veel van de benoemde thema’s eind 2013 zouden zijn afgerond. In de praktijk blijkt dat de (lokale) concretisering nog nader moet worden uitgewerkt op meerdere thema’s zoals toezicht, financiering, aansluiting op de eigen gemeentelijke organisatie en dergelijke. Naast de regionale samenwerking in het verband van Holland Rijnland, werkt Leiden intensief samen met de vijf gemeenten uit de Leidse Regio. Er wordt al een aantal jaren samengewerkt met Wmo-contractmanagement. Hulpmiddelen worden samen ingekocht. Er is al een gewenning van gezamenlijke inkoop. Hier kan de Wmo mooi bij aansluiten, geeft de gemeente Leiden aan. Tevens werken ze met grote buurtgemeenten als Delft en Rotterdam. Dat doen ze onder andere in de Leidse proeftuin met Leyden Academy: kennisontwikkeling op onder meer vitaliteit bij ouderen. De gemeente is zich nog aan het oriënteren op de manier waarop ze willen omgaan met toetreding, marktordening en dergelijke. Er zijn veel aanbieders. Een duidelijk doel is het terugdringen van het aantal aanbieders rondom een persoon. Het sociale wijkteam moet elke keer gaan zoeken naar ‘wat nou echt waarde toevoegt als we iemand anders erbij zetten ten opzichte van wat er nu is’. De gemeente wil samenwerking in het veld stimuleren waardoor er niet individueel aan wordt gevraagd door een aanbieder maar door een ‘samenwerkingsclub’ van aanbieders. Er blijven natuurlijk altijd diensten die meer monodisciplinair zijn waarbij samenwerking minder logisch is. Beleidseffecten worden gebruikt om het veld te herorganiseren. Dit is wel afhankelijk van het product dat ingekocht moet worden. Huidige aanbieders mogen niet per definitie hun cliënten houden. Innovatie wordt meegenomen in de selectie. De gemeente wil de transformatie echt gaandeweg doen, zodat inwoners niet de dupe worden. Ze willen leren. Dit doen ze door te leren van de praktijk door onderzoek, tussenresultaten te analyseren en het ontwerp fijn te slijpen. Op basis van richtinggevende kaders en meetbare doelen (ook bij ‘opschaling’). De wijkteams gaan ze opschalen, maar ze starten met een pilot. De wijkteams krijgen vanuit de gemeente coaching, onder andere op cultuur en gesprekstechniek. Hierbij vinden ze het van belang dat de professionals zelf lerend ervaren. Visie op Wmo-uitvoering Leiden gaat werken met sociale wijkteams. De bedoeling van deze teams is dat zij dekkend worden voor de hele stad. Zij worden de toegangspoort voor inwoners met een dominante sociaalmaatschappelijke vraag. Anders dan in andere steden is ervoor gekozen om voor jongeren de huidige CJG voor de Jeugd te houden. In 2014 beginnen ze met een klein sociaal team als pilot, dat voldoet aan de meest voorkomende vraag. Hierin zitten: Quadraat, ouderenwerkers van Radius, Libertas en er is een nauw contact met wijkverpleegkundigen. Er wordt gestart met het sociaal wijkteam (1e schil). Later wordt gekeken hoe de 2e schil kan aansluiten met nieuwe taken. In het team zitten generalisten (maatschappelijk werk en ouderenwerkers). De gemeente zet sterk in op verandering van houding en gedrag. Ze willen een slag maken in de hele houding: wat kunnen mensen zelf, aanboren professionele- en vrijwilligerszorg. Er komt vanuit de gemeente een teamcoach voor zelfsturende wijkteams. Het is nog de vraag of deze teamcoach er altijd moet blijven, of dat deze gaandeweg overbodig wordt. Ze hopen dat het groeit en op een andere manier kan. Ze nemen naar eigen zeggen ‘nu nog even de regie om de wijkteams tot stand te laten komen’. 70

De medewerkers van de wijkteams blijven tijdens de pilot onderdeel van de eigen organisatie. Ze willen af van de perverse prikkel dat instellingen alleen maar denken aan uren die ze kwijtraken. Het sociaal wijkteam krijgt een dubbelfunctie: toegang tot zorg verlenen en zorg leveren. De basis is een plan gemaakt met de inwoner met een zorgvraag. De gemeente wil geen diagnoseschil die verder niets doet. Mensen komen binnen en het sociaal wijkteam doet de casuïstiek. Wat de sociaal werker zelf kan doen, doet hij zelf. Wanneer er behoefte is aan gesubsidieerde zorg dan regelt hij/zij dat. De gemeente geeft aan goed na te moeten denken over de richtinggevende kaders. Ook juridisch ‘wordt dit spannend’. Je krijgt te maken met de vraag wat nog eerlijk is. Rechtsgelijkheid binnen en tussen gemeenten. Een sociaal wijkteam in de ene wijk kijkt misschien strenger dan een team in de andere wijk. Als je minder kaders hebt dan kan dit leiden tot een gevoel van rechtsongelijkheid. De sociale wijkteams worden de toegangspoort voor inwoners met een dominante sociaal-maatschappelijke vraag. Het beeld is dat de Wmo-loketten in de toekomst opgaan in de sociale wijkteams. Gemeenteambtenaren gaan ook in de sociale wijkteams. De gemeente is dan naast opdrachtgever en regisseur ook een toeleverancier. Samenwerking tussen de 1e lijn en de sociale wijkteams is van belang, vooral daar waar het gaat om signaleren en verwijzen. Hier is ook een duidelijke rol voor de wijkverpleegkundige weggelegd. De zorgaanbieders positioneren hun wijkverpleegkundigen ook vanuit eigen visie. De wijkverpleegkundige wil wel signaleren maar het specialisme is ook belangrijk, ook voor de huisarts. Men moet elkaar kennen, ook in persoon. Als de wijkteams er zijn wil de gemeente kijken welke huisartsen er in die wijk zitten. Vooral bij Jeugd mag de huisarts zelf doorverwijzen naar specialistische zorg. De gemeente geeft aan dat dit niet bij een algemeen sociaal werker moet liggen. Op ambtelijk niveau wordt aangegeven dat in de afstemming met het veld aanbieders in verschillende mate actief willen afstemmen met de gemeente. Sommige instellingen maken al hele bewuste keuzes en kiezen ervoor om zich meer op zorg te focussen door bijvoorbeeld Wmogerelateerde taken af te storen. Visie op financiering, bekostiging en governance Op dit moment is de gemeente aan het nadenken over de onderwerpen regulering, financiering en marktordening. Hoe om te gaan met opschalen en afschalen (1e en 2e lijn) geeft input op welke financieringsvorm hierbij hoort. Ze willen af van declaratiegedrag, maar ze geven aan uiteraard wel zicht te willen houden op prestatie/kwaliteit en ‘levering’. De gemeente is bezig met een eerste zoekrichting vanuit populatiebekostiging. Hoe ze het gaan aanpakken is nog onderwerp van gesprek. Het kan uitkomen op bekostiging per wijk. Ze geven aan nu eerst met elkaar te willen leren, telkens een stapje verder zetten. In de toekomst is het wellicht zo dat de teams een budget krijgen voor een regio op basis van demografische gegevens. De gemeente wil het niet ‘helemaal dichttimmeren omdat organisaties declareren zoveel ze kunnen’, zoals naar eigen zeggen zorgverzekeraars doen. De vraag is hoe ze als gemeente voldoende kritisch zicht houden op wat er gebeurt. ‘Je hebt ‘countervailing powers’ nodig, anders gaan mensen van alles anders doen’. Het feitelijke contracteren is dus nog onduidelijk. De gemeente heeft gekeken welke diensten ze willen inkopen en wat de schaal is die daarbij past. Bij de vraag of ze ook multidisciplinair gaan bekostigen, geven ze aan mogelijk meer organisatie-overstijgend te gaan bekostigen. De basis is kijken wat er nodig is om te voldoen aan de vraag. Bezien vanuit de jarenlange subsidierelaties verwachten ze niet dat dit snel doorgang krijgt. Er zit een vertragend effect in alles wat ze doen en ze moeten meteen presteren. De gemeente ziet een uitdaging in verbinding leggen naar de participatiewet. Er is niet alleen maar sprake van multidisciplinaire zorgvraag.


71

Ook ketenbeheersing en toezicht wordt op dit moment bekeken. Het is nog onduidelijk of de door de gemeente aangestelde teamcoach ook een monitorende rol heeft. In principe wordt deze meer ingezet op procescoaching. Het is belangrijk dat je goed doordenkt wat het effect is van iemands gedrag op een bepaalde rol. Hij/zij heeft in ieder geval de rol om ervoor te zorgen en erop toe te zien dat de samenwerking in een team goed verloopt. Er zitten 2 teamcoaches op 5 sociale wijkteams. Hoe om te gaan met de monitoringsrol op de gestelde doelen is binnen de gemeente nog onduidelijk en wordt uitgewerkt in een apart project. Ze geven aan te willen sturen op de resultaten en effecten en op doelstellingen. Bij deze besturing zijn de richtinggevende kaders vooral van belang. In ieder geval heeft elk wijkteam als doel alles integraal te bekijken. Ook het onderwerp kwaliteitsbeheersing en toezicht dient nog nader te worden uitgewerkt. Wat ook juridisch uitgezocht wordt, is het issue van mogelijke rechtsongelijkheid (recht op zorg vervalt en verschilt per gemeente).

72

Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief (Regio)perspectief van de zorgaanbieders De organisaties in deze regio die hebben deelgenomen aan het onderzoek verschillen onderling van elkaar, hetzij door zorgfocus (eerstelijn medisch versus V&V), hetzij door verschil in focus van verzorgingsgebied (stad versus omliggende dorpen). Stichting Rijncoepel en haar onderliggende samenwerkingsverbanden bieden geïntegreerde eerstelijns zorg (GEZ). Stichting Rijncoepel werkt voornamelijk wijkgericht, gericht op de burgers in de wijk waar de gezondheidscentra zich bevinden. Door haar focus op het medisch domein ondervindt ze als organisatie niet direct gevolgen van de transitie. Het is vanuit zowel kwalitatief als financieel belang om af te stemmen. Als netwerkorganisatie werkt ze samen met apothekers, huisartsen, psychologen en in de toekomst met wijkverpleegkundigen. Daarnaast wordt samengewerkt met zorgverzekeraar Zorg & Zekerheid en het Diaconnessenhuis in een proeftuin. Er wordt samengewerkt met de kleinere gemeenten rondom Leiden, bijvoorbeeld Noordwijk. Met de gemeente Leiden is weinig tot geen samenwerking. WIJdezorg kiest er bewust voor het brede palet van zorg te blijven bieden, ook na de transitie. Ze hebben vroegtijdig de transformatie ingezet en willen interne zorg meer extramuraal doorzetten. Hun locaties vormen hierbij de uitvalsbasis voor de zorgthuisdiensten. Welzijn verzorgen ze helemaal zelf. Ze kopen de hele medische kant in bij Rijnand zorggroep waarmee ze jaarlijkse productie- en prijsafspraken hebben. Daarnaast hebben ze ook strategische partnerschappen gesloten voor fysio-, ergotherapie en maatschappelijk werk. (Het optimaliseren van) toeleiding naar de juiste vraag en zorg met het behouden van voorzieningen is van groot belang. Ze staan positief tegenover een meer integrale aanpak met brede wijkteams. ActiVite kiest ervoor om haar koers aan te passen na het besluit om de PV niet te laten overgaan na de Wmo. De integratie van zorg en welzijn zien ze op bepaalde onderdelen niet gebeuren. Uiteraard is het meenemen van de context van belang, maar het heeft een hele andere aanvliegroute om een chronisch zieke patiënt te helpen zelfredzaam te worden: ‘Daarvoor is kennis en kunde van de verpleegkundige nodig die de cliënt leert hoe hij/zij zelf uit het systeem kan komen’. De organisatie kiest ervoor haar focus te leggen op het medisch domein in plaats van op welzijn en de medewerkers intern op te leiden naar een hoger niveau. Ze hebben hun opleidingsbudget verdubbeld en willen zoveel mogelijk mensen via de thuiszorgacademie intern opleiden (helpenden allemaal naar verzorgende niveau 3 IG en verzorgenden D naar verpleegkundigenniveau). Door de keuze omtrent PV blijft de focus op hun eigen (bestaande) netwerk (ziekenhuizen, transmuraal,

Stichting Rijncoepel • Samenwerkingsorganisatie van eerstelijns professionals • 5 samenwerkingsverbanden (apotheek, fysio, huisarts, psycholoog, Centrum Jeugd en Gezin en dergelijke) waarvan 2 gezondheidscentra • Rijncoepel is een partner die namens de participanten verantwoordelijk is voor de inhoud van de ketenzorg • Leiden, Noordwijk en Voorhout WIJdezorg • V&V, intra- en extramuraal • 800 medewerkers, 900 vrijwilligers • 1000 cliënten • Wonen met zorg, dagzorg, zorg thuis • 8 locaties in Zoeterwoude, Rijnwoude, Kaag en Brasem en Nieuwkoop (rond Leiden, Zoetermeer en Alphen aan de Rijn in de dorpen) ActiVite • Thuiszorg (inclusief HV) • 1400 fte (2700 mdw), 800 vrijwilligers • 550 extramuraal, 500 intramuraal • Zorgthuis (onder andere V&V, HV, ook mantelzorgconsulent), woonservicecentra (zorgappartementen, groepswoningen e.d.) welzijnsinitiatieven • Actief Zuid Holland Noord (29 gemeenten) • Inzet specialistenteams in de regio Zorg en Zekerheid • Regionale zorgverzekeraar • Ruim 400.000 verzekerden • Werkt samen aan proeftuin ‘Populatiegerichte Zorg en Financiering in de regio Rijnland’


73

V&V integraal). Uiteraard blijft het wel van belang om samenhang te zoeken op preventie en hierover te blijven afstemmen. Zorg en Zekerheid stelt zichzelf ten doel bij te dragen aan doelmatige zorg. Hun focus: ontschotten en ontdubbelen van zorg door organiseren van geïntegreerde zorg. Hun toekomstbeeld is zoveel mogelijk naar de voorkant (0de en 1ste) te verschuiven met de wijkverpleegkundige als eerste stap. Huisartsen specifieke vragen aan de specialisten (ziekenhuis) laten stellen en dan weer terug naar de huisarts. Minder (onnodige) doorverwijzing door als het ware een 1,5de lijn te creëren. Dit doen ze samen met het veld, waarbij ze zichzelf niet zien als opdrachtgever, maar als participant in de ontwikkeling. Dit vraagt een cultuuromslag voor zorgverzekeraars en instellingen. Voor instellingen bestaan nu nog perverse prikkels, geven ze aan. ‘We moeten van ‘fee voor service’ naar ‘fee voor performance’’. In hun visie moet het zorgdomein heel nauw samenwerken met het sociaal domein. De doelstelling van samenwerking is verschillend per aanbieder. Allen proberen optimaal zorgaanbod te bieden door waar nodig samenwerking te versterken. De mate waarin ze samenwerking zoeken met de gemeente verschilt echter sterk, afhankelijk van hun belang. Voor allen is het van belang verbinding te zoeken in wijk en buurt. ‘Care’ en ‘cure’ moeten op elkaar worden afgestemd. Er moet worden gezocht naar samenhang (vooral preventie). De eigen specialisatie bepaalt in belangrijke mate de focus van samenwerking. Samenwerking begint een zakelijke afweging te worden. Er is nu nog veilige samenwerking, maar de verwachting is dat de concurrentie nog gaat komen. Daardoor zal er minder samenwerking komen. De vorige Wmo-aanpassing (de gemeenten hebben toen het dynamisch selectiemodel toegepast dat wordt ervaren als veilingmodel) heeft ertoe geleid dat aanbieders er nu scherper inzitten. Binnen de proeftuin wordt tussen de deelnemers intensief samengewerkt. Allen dragen bij aan het gezamenlijk ontwikkelen van beleidskaders. Er is nu nog geen relatie met het sociaal domein gelegd. Door een beter netwerk is in andere gemeenten op dit onderwerp wel meer afstemming dan met de gemeente Leiden. Samenwerking in de wijk Aanbieders ervaren veel verschil in lokale inkleuring van beleid per gemeente. Daarnaast lijkt de informatie en ervaring ook tegenstrijdig. Een zorgorganisatie geeft aan dat Zoeterwoude ‘stand alone’ blijft, terwijl een andere aangeeft dat Zoeterwoude zich in alles achter de gemeente Leiden schaart. Het lokale verschil tussen gemeentelijke keuzes heeft effect op de insteek die zorgaanbieders kunnen en moeten kiezen. WIJdezorg bijvoorbeeld probeert bij elke gemeente zo integraal mogelijk aan te bieden. En dit brengen ze in verschillende regio’s in. In Kaag en Brasem betekent dit: mee met wijkverpleegkunde en huisartsen. In Nieuwkoop echter nemen ze deel aan het Sociaal team. Doordat kleine gemeenten het zelf op kleine schaal willen organiseren, wordt het veel complexer voor (grote) organisaties om aan al die verschillende eisen te voldoen. Het werkt ook de andere kant op. De omvang van een zorgaanbieder kan bepalend zijn voor de mate waarin ze kunnen afstemmen en als partij worden gezien bij (grote) gemeenten. Een aantal organisaties kiest er, mede door het grote verschil tussen gemeenten, ook voor hier niet meer aan te willen voldoen. Huisartsen worden relatief weinig gevraagd aan te sluiten bij afstemming, of op ‘onhandige tijden’. Ook hier wordt aangegeven dat gemeenten en huisartsen een andere taal spreken. ‘Gemeenten willen beheersen, vertalen in werk-/adviesgroepen alles naar structuren, maar vertalen veel te weinig naar wat het nou concreet betekent.’

74

In de proeftuin wordt reeds enige tijd nauw inhoudelijk samengewerkt tussen de partijen. Genoemde succesfactoren van de samenwerking: • Vanuit verschillende specialismen bij elkaar zitten. • Gewoon proberen. Doen. • Gemeenschappelijk belang op tafel houden. • Grootste succesfactor is leiderschap: o Vertrouwen op competenties van een ander o Elkaar feedback kunnen geven, zonder dat daarmee het vertrouwen gelijk op spanning staat o Begrijpen dat niet iedereen altijd kan scoren en dat ook niet willen nastreven o Commitment De visie van gemeenten is om met sociale wijkteams te gaan werken. Hier zit echter wel veel verschil in. Er zijn veel varianten. Bij de gemeente Leiden gaan ze bijvoorbeeld werken met de ‘Raad en Daad winkels’ en daar wordt alles onder geschaard. Alphen werkt weer meer vanuit het medisch perspectief. De gekozen schaalgrootte is wel anders dan die van aanbieders (kleinere wijken), maar het verschil wordt hier ervaren als ‘overbrugbaar’. Er moet nog veel worden geconcretiseerd en afgestemd. Wel is er een convenant gesloten voor de inzet van specialistische wijkverpleegkundigen. Dit staat echter los van de Wmo-transitie en van de gemeenten. Het convenant is afgesloten tussen meerdere zorgaanbieders in de regio. ActiVite en Stichting Rijncoepel zijn meer specifiek georganiseerd, terwijl WIJdezorg meer generiek georganiseerd is en met samenwerkingspartners afspraken heeft gemaakt over specialistische inzet. Samenwerking met de gemeente De samenwerking met gemeenten wordt verschillend ervaren. Ondanks de duidelijke regionale aanpak en visie, valt op dat er veel verschil is in de uiteindelijke uitvoering per gemeente. De visie van de gemeente is samen opgesteld in regioverband. Bij het ‘hoe’ gaat het echter uit elkaar lopen. Je ziet weer aparte samenwerking binnen de bestaande regiosamenwerking. Er komen ‘barstjes’. Gemeente Nieuwkoop, Rijnwoude en Boskoop hebben een convenant. Ze gaan daadwerkelijk aanbesteden (40% eraf). Ze zijn nu ook nog beleid aan het ontwikkelen. De gemeente Kaag en Braassem hebben om de Wmo-toegang te organiseren een aanbesteding uitgeschreven. Drie partijen (Particiep, Kwadraat en Wijdezorg) hebben deze aanbesteding gewonnen (onder de naam Driemaster). De Driemaster is opgericht om met subsidie sociale en maatschappelijke problemen aan te pakken en meerwaarde te gaan organiseren. Andere partijen zenden projecten in met maatschappelijke meerwaarde. De Driemaster coördineert dit. Op deze manier brengen ze alles op het gebied van maatschappelijke participatie in beeld. De ervaring verschilt echter ook per aanbieder. De ene aanbieder vindt gemeenten sterk sturend, zelfs hiërarchisch, de andere juist afwachtend. Zoals aangegeven hebben de zorgaanbieders allen te maken met verschillende gemeenten. Daardoor kan het lastig zijn om je te richten als organisatie. De zorgorganisaties gaan uit van een regierol. En ze zien de gemeenten als opdrachtgever indien ze te maken (blijven) hebben met de gemeente vanuit de Wmo. De financiering vanuit de gemeente gaat veranderen. Voorheen ‘kreeg iedereen subsidie’. Ook aanbieders vinden het belangrijk dat perverse prikkels weg gaan en blijven. Het loont nu niet om zelfredzaamheid te vergroten. Je eigen baan vervalt daarmee door de bezuinigingen. Aanbieders worden nu naar eigen zeggen ‘betaald om (zoveel mogelijk) zorg te leveren’. Dat is geen goede prikkel. Gemeenten zouden samenwerking financieel moeten faciliteren. Dit moet ook nauw worden afgestemd met de ZvW-financiering. Het kan bijvoorbeeld soms beter zijn om meer © VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

75

wijkverpleegkundige uren in te kopen dan een keukentafelgesprek te houden. Het is van belang het totaal te monitoren. Dan kan je zien of duurdere input ook meerwaarde biedt door significant betere output/beleidseffecten. Dat gebeurt nu niet. Men kijkt alleen naar kosten van input en denkt nog teveel in hokjes. Zorgverzekeraars gaan samen met gemeenten kijken naar inkoop: welke partijen leveren het meeste rendement? Inkoopeisen moet je met partijen samen gaan ontwikkelen. Zorg en Zekerheid is voor keuzevrijheid maar wel bij vooraf gestelde kwaliteitscriteria. Tripple aim gaat uit van lange termijn. Als gemeenten erg op prijs gaan drukken, komen ze het eerste jaar goed uit maar na een aantal jaar ga je uit de pas lopen. Je moet tot lange termijn commitment komen. En afspraken maken met duidelijke spelregels: transparant (maatschappelijke functie) en voldoen aan governance-eisen. De afstemming omtrent (gezamenlijke) bekostiging tussen zorgverzekeraar en gemeente verschilt per gemeente. In Leiden zijn ze hieromtrent nog niet ver gevorderd. Met de gemeente Alphen zijn ze echter zelfs al op weg naar integrale inkoop. Ook toezicht en sturing op proces en kwaliteit verschilt in de regio. Veel moet nog worden uitgezocht. Dit baart aanbieders wel zorgen. ‘Ook bij uitkomstfinanciering moet governance geregeld zijn. Met een commissie die kijkt of je niet fraudeert, een klachtenprocedure, toezicht, etcetera.’ Zorgaanbieders maken zich wel zorgen om grote verschillen in toezicht en verantwoording per gemeente. In de huidige Wmo-contracten hebben enkele aanbieders de verplichting een accountantsverklaring te leveren (kosten € 1500,-) die niet is gerelateerd aan de zorgopbrengst (dus ook om bijvoorbeeld een zorgopbrengst van € 2500 te verantwoorden). Als je de governancecode volgt dan is een financiële toezichtrol noodzakelijk. Daar waar een grote pot ‘virtueel geld’ is en waar grote belangen voor de burgers zijn, moet je het onder een zelfde soort governancestructuur kunnen hangen. Zowel vanuit de ZvW als de Wmo, waar dan de ‘virtuele populatiepot’ zowel moet verantwoorden naar de financier gemeente als naar de financier zorgverzekeraar en naar de klant en burger. Een maatschappelijk jaarverslag is hierbij de minimumnorm. Dit geldt ook voor de 1e lijn. Als je gecontracteerd wilt worden is dat het eisenkader. Zorgverzekeraars zijn hiermee veel verder dan gemeenten. Organisatie van proces(samenwerking en -sturing) Samenwerking is nog niet volledig afgestemd en georganiseerd. Wel wordt aangegeven dat cliënten kiezen. Schaal is een issue. Vooral regionaal kunnen aanbieders niet overal specialistische krachten inzetten. De uitdaging is klein te beginnen om succesvol te zijn, maar groot te zijn om succesvol te blijven. De sleutel is goede afstemming tussen zorg en welzijn. Tussen huisarts, apotheek, maatschappelijk werk en wijkverpleegkundige. En ouderenwerkers. Dat is een vraag, want de wijkverpleegkundige valt nu onder de ZvW. Financiering en hokjes moeten echter niet leidend zijn in hoe zorg optimaal te organiseren. ‘Groepen uit de Wmo hebben altijd te maken met de huisarts, apotheek, maatschappelijk werk en wijkverpleegkundigen. Dit moet onder één vlag.’ De feitelijke manier van werken met en in sociale wijkteams is nog onvoldoende concreet. Wel bestaan er duidelijke beelden over hoe dit zou moeten werken. Er moet omtrent de toeleiding van de vraag anders worden gedacht. Het Wmo-loket gaat en moet gaan verbreden. Hier moeten mensen met expertise worden ingezet. Bepaal wat nodig is rondom de levensloop van cliënten, stel multidisciplinaire teams samen en ‘haal’ mensen uit de instellingen in het team. Dit is ook complex, begrijpen de aanbieders, want medewerkers van de organisaties moeten erin zitten zonder belang van hun eigen organisatie. Uitdaging is het zo te organiseren zonder dat er teveel vergaderd wordt. Het samenbrengen van al die kennis en een gezamenlijke visie creëren van ‘hoe gaan we hiermee om’. Er moet dus veel aan

76

de voorkant worden geregeld. Daarbij moet worden nagedacht over welke algemene voorzieningen in stand moet worden gehouden. Ook in het huidige systeem is toegang tot zorg momenteel niet goed geregeld. Het zou vanuit maatschappelijk belang mooi zijn als de gemeenten leren van de gemaakte fouten in het huidige bestel. Bijvoorbeeld de stijgende kosten van ziekenhuizen. Marktwerking heeft hier niet gewerkt. De poortwachter moet veel meer de regie krijgen over de stappen die daarachter volgen. Verantwoordelijk over het hele proces. Gemeenten en zorgverzekeraars moeten meer informatie delen met elkaar. Huisartsen en Wmo-teams moeten meer informatie delen op de gebieden: toegang tot uniforme informatie – toegang tot Wmo – diagnose/triage. Voor grote groepen is integratie van zorgen welzijnsplannen wenselijk. We moeten metadata meegeven maar de rest blijft bij de huisarts. Ook hier is een rol voor de burger weggelegd. Wel moeten we naar een geïntegreerde backoffice, waarbij de wijkverpleegkundige de ‘linking pin’ gaat zijn tussen de twee poorten (medisch en sociaal). Er is al wel afstemming in de wijk tussen verzorgenden, wijkverpleegkundigen en huisartsen. Wijkverpleegkundigen die op casuïstiek zitten lossen dingen op in kwaliteitsontwikkeling met huisartsen. Op kennisgebied wordt aangegeven dat de gemeenten te weinig kennis hebben van het geheel. Wethouders moeten hun politieke kleur loslaten en zich meer verdiepen in de zorg. Voorbeeld: ABWZ-afname, zorginhoud, denken vanuit de zorg in plaats van vanuit de beheersing en structuren. Gemeente en zorgorganisaties moeten daarom meer ontkokeren. Het zou daarnaast goed zijn als gemeenteambtenaren regelmatig eens een dag meelopen om inhoud en (zorg)culturen te ervaren. Artsen en ambtenaren zijn vaak ander type mensen. Bestuurders en ambtenaren moeten zorgen voor een vertaling tussen professionals en gemeente. Burgers moeten zich ook bewuster worden van de verandering. De bevolking zal zelf meer moeten doen, maar zit ook af te wachten. Het is de taak van de overheid en zorgaanbieders om meer bewustzijn onder de bevolking te creëren met betrekking tot deze veranderingen en de daarbij behorende verwachtingen. Ze moeten de bevolking ‘opvoeden’ dat ze een heleboel dingen zelf kunnen en de professionals en de burgers leren hoe je ervoor kunt zorgen dat het ook kan.


77

Regio Twente

Binnen Twente zijn er op dit moment veel initiatieven voor intergemeentelijke samenwerking. Zowel op de schaal van de 14 gemeenten, als in kleiner verband. De initiatieven hebben betrekking op verschillende terreinen, zoals economische structuurversterking, gebiedsontwikkeling, decentralisatie van de Jeugdzorg en AWBZ en bedrijfsvoering. Bron: http://www.regiotwente.nl/projecten/twentse-samenwerking Initiatieven in Twente In dit onderzoek hebben wij in het bijzonder aandacht voor de gemeente Twente. Gemeente Twente kent naast de Twentse samenwerking een aantal initiatieven/projecten die als voorbeeld binnen de regio en in Nederland worden gezien. Initiatieven in Twente zijn onder meer: • Wijkcoaches en wijkteams Gemeente Enschede werkt met wijkteams en wijkcoaches. In alle vijf stadsdelen zijn wijkteams ingericht waarin minimaal één medewerker van elke organisatie deelneemt als wijkcoach. De wijkteams richten zich vooral op mensen die (tijdelijk) niet in staat zijn om hun problemen zelf op te pakken. Het motto van de wijkteams is: de inwoner zoveel mogelijk aan zet en de wijkcoach als ondersteuner. Van belang is dat de inwoner zelf zoveel mogelijk meewerkt aan de oplossing van de problemen waar hij of zij mee kampt. Een voordeel van de wijkteams is dat de wijkcoach dichtbij de wijkbewoners werkt. Daardoor is er meer inzicht in hun krachten en talenten, in hun omgeving maar ook in de voorzieningen die er in de wijk zijn. De bedoeling van het wijkteam is dat elk gezin of individu, als er problemen op meerdere gebieden zijn, te maken krijgt met één plan van aanpak en zoveel mogelijk één hulpverlener. Hierdoor hebben mensen met minder hulpverleners te maken. Het uitgangspunt van de wijkcoach is inwoners in een wijk op weg te helpen en te ondersteunen bij het vinden van oplossingen bij (meerdere) problemen in hun dagelijks leven. • Loket in de wijk Gemeente Enschede heeft de ambitie om het zorgloket tegen de wijkteams aan te organiseren. Concreet houdt dit in dat Enschede onderzoekt of loketmedewerkers een fysieke plaats in de wijk kunnen krijgen. Het doel hiervan is een betere afstemming en het gemakkelijker maken van afspraken (multidisciplinair). • Preventie in samenwerking met zorgverzekeraar Menzis Twente zet, samen met Menzis, in op preventie. Achterliggende gedachte is dat door te investeren in preventie straks minder geld uitgegeven hoeft te worden vanuit de Wmo en door de zorgverzekeraar. De concrete resultaten van deze preventieprojecten zijn nog niet in kaart gebracht. Dit is een meerjarig onderzoek, dat op dit moment wordt ingericht. De verwachting is dat de eerste concrete resultaten pas over een aantal jaar zichtbaar zijn. • Populatiegerichte bekostiging Twente heeft de ambitie om qua financieringsvorm te werken met populatiegerichte bekostiging. Het koppelen van budgetten aan wijken/buurten en hierin sturen op outcome staat op de planning. Indicatoren voor outcome zijn bijvoorbeeld autonomie en zelfredzaamheid. Om te sturen op deze outcome worden op dit moment de IPA van het NIVEL op maat gemaakt. • Pilot wijkdiensten Gemeente Enschede heeft geëxperimenteerd met de pilot wijkdiensten. Een wijkdienst is een pakket van diensten dat op wijkniveau wordt aangeboden door een (combinatie van) marktpartij(en) (commercieel/niet-commercieel) en dat is bedoeld te leiden tot reuring in de wijk, ondersteuning op maat en minder zorgconsumptie en kosten. Bureau HHM deed onderzoek naar de resultaten van deze pilot. De pilot wijkdiensten heeft niet de beoogde (kwantitatieve) resultaten opgeleverd. Ook veranderingen in klanttevredenheid, participatie, zelforganiserend vermogen en financiële verschuivingen (in kosten Huishoudelijke Hulp (HH) door inzet van 78 wijkdiensten) kan zij in deze pilot niet kwantitatief aantonen.

Regionale samenwerking gemeenten De 14 Twentse gemeenten vormen van oudsher al een georganiseerd verband. Sinds 30 jaar werken zijn samen rond de wettelijke taak publieke gezondheid, net als andere regio’s in Nederland. Met de komst van de Wmo in 2007 spraken de Twentse gemeenten af samen te bekijken hoe de Wmo het best opgepakt kon worden. Vanaf dat moment zitten gemeenten om tafel rond thema’s als de sociale kaart, deskundigheidsbevordering en gezamenlijke inkoop van producten en diensten. De 14 Twentse gemeenten hebben een gezamenlijke visie tot doel gesteld, met daarin ruimte voor lokale kleur. Dit is vooral van belang voor de lokale politiek. Ook wat betreft inkoop van zorg onderzoeken de Twentse gemeenten op dit moment op welke vlakken en welke manier zij dit gezamenlijk kunnen doen. Op het moment van dit onderzoek zijn er nog geen concrete afspraken over gemaakt. Zorgaanbieders in de regio Samenwerking tussen enkel zorgorganisaties onderling is nog niet sterk georganiseerd. Samenwerkingsverbanden die we tegenkomen, zijn vaak breder dan alleen samenwerking met zorgorganisaties. Bijvoorbeeld zorg met gemeenten of welzijnsorganisaties als partner. Zorgorganisaties gaan samenwerking aan als het nodig is, bijvoorbeeld om uitvoering te geven aan een opdracht van de gemeente. In Twente zien we dat terug bij het opzetten van wijkteams. Soms wordt op projectbasis samengewerkt, bijvoorbeeld rond dagbesteding. Ook kleinere samenwerkingsvormen, projecten die spontaan ontstaan, komen we tegen. Formele afspraken worden op concreet (project)niveau gemaakt of partijen gaan een intentieovereenkomst aan. Samenwerking in de praktijk In Twente is de bereidheid om samen te werken tussen gemeenten van oudsher groot. Er is een traditie van partnerschap en een gedeeld urgentiebesef als het gaat om samenwerking. Ontmoeting en kennisuitwisseling tussen gemeenten en zorgorganisaties is ontstaan met de komst van de Wmo en is de afgelopen jaren sterker geworden. In Twente werken gemeenten, zorgaanbieders en diverse patiënten- en belangenorganisaties samen om zich voor te bereiden op de begeleiding van mensen die bijvoorbeeld gebruikmaken van dagbesteding, begeleid zelfstandig wonen en logeeropvang. Dit in het kader van de decentralisatie van de begeleiding AWBZ naar gemeenten. De onlangs verschenen conceptvisie en keuzenota Maatschappelijke Ondersteuning in Twente is een resultaat van deze samenwerking. (Bron: http://www.regiotwente.nl/algemene-informatie/persberichten/266-twentsesamenwerking-gaat-onverminderd-voort) In regio Twente zijn verschillende convenanten opgesteld en ondertekend door zowel gemeenten als zorgorganisaties. Voorbeelden zijn het convenant rondom de Jeugdzorg en rond de wijkcoaches in Twente. Op het vlak van de Wmo zijn op dit moment geen convenanten of formele samenwerkingsafspraken. Op visieniveau zijn zowel gemeenten als zorgaanbieders het in grote lijnen met elkaar eens. Het gaat hierbij om algemene uitgangspunten, zoals zorg dichtbij mensen organiseren in wijken en buurten. Ook het aanspreken van eigen kracht van mensen en het blijven ondersteunen van kwetsbare burgers staat bij geen enkele partij ter discussie. Samenwerking zien we tussen de 14 gemeenten op visieniveau. Zorgaanbieders werken onderling samen op wijkniveau of binnen projecten.


79

De houding van gemeenten en zorgaanbieders ten opzichte van elkaar is verschillend. Er zijn gemeenten die afwachten (met invullen van de organisatievraag) en andere (meestal grotere) gemeenten volgen en er zijn gemeenten die duidelijk een regierol nemen. Twente wordt sturend wordt ervaren door zorgpartijen.

Opdrachtgevers perspectief De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid Na de decentralisatie legt gemeente Enschede het resultaat van de zorg (wat de zorg moet opleveren aan burgers) neer bij de zorgpartijen. Twente wil dus in de toekomst niet meer sturen op productie, maar op resultaten van zorgen dienstverlening. Organisaties bepalen zelf hoe zij deze resultaten gaan behalen. Gemeente Enschede bestuurt door faciliteren van zorg en het beschikbaar stellen van subsidies. Zij gaat op basis van vertrouwen in zee met aanbieders. Gemeente Twente legt tijdens het decentralisatieproces grotendeels de focus op het beheersen van middelen. Partijen die zorg en diensten leveren, werken samen in een wijkteam. In de gemeente Enschede zijn alle partijen welkom, geen enkele aanbieder wordt uitgesloten. De markt ligt hiermee open voor alle partijen, van groot tot klein en van spelers met een geschiedenis tot totaal nieuwe spelers. Visie op Wmo-uitvoering De gemeente naar de burger te brengen, in plaats van de burger naar de gemeente te laten komen, is één van de uitgangspunten van Twente. De gemeente kiest duidelijk voor werken op wijkniveau. Gemeenten in regio Twente willen de burgerkracht stimuleren. Twente stuurt hier onder meer op door het beschikbaar stellen van wijkbudgetten. Gemeente Enschede neemt zorgorganisaties mee in haar gedachtegoed en haar visie op wijkgericht werken. Op het thema wijkgericht werken bestaat overlap met de visie die zorgorganisaties zelf op hun zorgprocessen hebben. De visie van Enschede is dat samenwerking nodig is om de klant zo goed mogelijk te bedienen. De gemeente wil dit nadrukkelijk doen met oog voor ‘lean principes’. De insteek in de Jeugdzorg is bijvoorbeeld duidelijk één gezin, één plan, één budget. Professionals moeten samenwerken om uiteindelijk de klantvraag zo effectief en efficiënt mogelijk op te lossen. In Enschede is verder fors geïnvesteerd in de kanteling. Enschede steekt in op ‘zo veel mogelijk naar de voorkant’, ofwel focus op goede keukentafelgesprekken, het netwerk van mensen en collectieve voorzieningen in plaats van individuele. Visie op financiering, bekostiging en governance In Enschede is een sterke vertrouwensbasis tussen de gemeente en de zorgaanbieders. De gemeente faciliteert en geeft het vertrouwen aan de zorgaanbieders om het op wijkniveau op hun eigen manier in te richten. Professionals staan in hun kracht en bepalen vanuit hun eigen professionaliteit en netwerk de dienstverlening in de wijk. Enschede kiest bij de toegang tot zorg duidelijk voor frontlijnsturing. Wijkcoaches en zorgpartners (zoals MEE, RIBW en SMD E-H) worden aangestuurd door de gemeente. Gemeente Enschede geeft de opdracht aan een wijkteam. Professionals in deze teams krijgen nog wel een loonstrookje van de eigen organisatie, maar moeten de resultaten van hun dienstverlening in de wijk en met hun

80

wijkteam behalen. Ambitie van de gemeente Enschede is om van de wijkverpleegkundige een algemene functie te maken en daar ook de toegang tot zorg te beleggen. Gemeente Enschede heeft een convenant met Menzis waarin zij onder meer afspraken maakt over populatiefinanciering. Voor de burger moet het uiteindelijk niets uitmaken waar het geld vandaan komt. Het zo organiseren dat dit ook daadwerkelijk zo wordt, is een actueel vraagstuk. Gemeente Enschede onderzoekt of zij met Menzis kan samenwerken onder een kapstokartikel. Een kapstokartikel is een vangnet voor alle gevallen die niet precies in de wet passen. Bedoeling van het artikel is in gesprek komen/blijven over de inzet van wijkverpleegkundigen. Doel hiervan is beschikbare middelen (tijd en geld) beter te beheersen. Afspraken over een dergelijk artikel worden momenteel uitgekristalliseerd. Gemeente Enschede denkt na over sturing op outcome. Ofwel op resultaten van zorg in plaats van op productie. Zij doet dit samen met Nijver en op basis van de IPA-vragenlijst van het NIVEL. Deze vragenlijst gaat in op thema’s als participatie, autonomie, familierol, sociale relaties en werk en opleiding. Op deze manier wil zij de kwaliteit van de dienstverlening borgen en tegelijkertijd sturen op de outcome van zorg. Regio Twente is formeel nog geen opdrachtgever aan zorgorganisaties. Opdrachtgeverschap vanuit de regio is nog niet georganiseerd. Binnen regio Twente wordt, vooral op het onderdeel Jeugdzorg, wel gesproken over de regio als opdrachtgever aan zorgorganisaties.


81

Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief (Regio)perspectief van de zorgaanbieders RIBW De RIBW omschrijft haar visie als een maatschappelijke visie. Haar visie is gericht op minder stigmatiseren en meer denken in termen van burgerschap. Vanuit de RIBW is specifiek aandacht voor een ‘herstelbeweging’. Niet het herstel van ziekte, maar meer het herstel van ‘burger zijn’. De RIBW toont hierin haar onderscheidend vermogen aan door op dit moment al sterk te zijn in samenwerking met andere (zorg)organisaties. Zij profileert zich als GGZ-organisatie duidelijk als samenwerkingspartner en werkt ook wijkgericht. De Posten Waarde toevoegen aan het leven van klanten én van toegevoegde waarde zijn voor de omgeving. Dat is de visie van De Posten. Als grote intramurale speler in de wijk, kiest zij duidelijk voor het hebben van een wijkfunctie. Dit zien we ook terug bij andere zorgorganisaties. Daar waar intramurale plaatsen zijn, fungeert het wooncomplex ook als ontmoetingsplek in de wijk. Binnen deze intramurale omgeving is er plaats voor wijkbewoners, wijkinitiatieven en allerlei (welzijns-) initiatieven, al dan niet in georganiseerd verband. De Posten profileert zich hiermee als wijkspeler. CarintReggeland De missie van CarintReggeland is waarde toevoegen aan de kwaliteit van leven van klanten. CarintReggeland zet in op het aanwezig en zichtbaar zijn in dorpen en buurten. Zij levert een bijdrage aan de sociale leefbaarheid en gaat duurzame relaties aan met partners. CarintReggeland is in de gemeenten Twente en Haaksbergen minder sterk vertegenwoordigd. In de rest van regio Twente is CarintReggeland de grootste zorgorganisatie.

RIBW Groep Overijssel • GGZ • 745 fte, 206 vrijwilligers • 809 extramurale cliënten, 1669 extramurale cliënten • Werkgebied: heel Overijssel Livio • V&V, thuiszorg en intramuraal wonen • 1350 fte, 900 vrijwilligers • 7200 cliënten • 1200 intramurale plaatsen CarintReggeland • V&V, thuiszorg en intramuraal wonen • 2445 fte, 3000 vrijwilligers • 660 dagvoorziening • 1580 intramurale plaatsen • 8599 thuiszorg De Posten • V&V, thuiszorg en intramuraal wonen • 394 fte, 335 vrijwilligers • 800 cliënten • 230 verpleeghuis plaatsen, 44 verzorgingshuisplaatsen, in erkenning op papier nog 327 plaatsen

Livio Bij Livio steekt de visie in op levenskwaliteit en zo lang mogelijk zelfstandig kunnen functioneren in de eigen omgeving. Livio is de grootste thuiszorgaanbieder in de gemeente Twente. Zij sloot onder meer aan bij het wijkgericht werken van deze gemeente. Eind 2013 trok Livio zich terug uit de wijkteams. De extra uren inzet voor deelname aan het wijkteam werden niet gecompenseerd. Livio maakte de keuze deze uren niet langer voor eigen rekening te nemen en trok haar medewerkers terug uit de wijkteams.

Samenwerking tussen zorgorganisaties in de regio krijgt een steeds prominentere plaats. Een kader dat vanuit de gemeenten steeds strikter wordt, is het organiseren van collectieve voorzieningen voor individuele voorzieningen. Op dit moment bekijkt een aantal zorgorganisaties hoe producten/diensten die eerder individueel waren, collectief aangeboden kunnen worden. Een voorbeeld hiervan is de functiebegeleiding. Op dit moment is dat nog niet georganiseerd. Zorgorganisaties geven aan dat hier voor een deel wel de toekomst in ligt en dat deze dienstverlening het best gerealiseerd kan worden door meer samen te werken.

82

Samenwerking in de wijk Gemeente Enschede stuurt sterk op de eigen wijkindeling en het positioneren van wijkteams op basis van deze indeling. Voor zorgorganisaties past deze indeling niet altijd. Zo hebben sommige zorgorganisaties een clustering van cliënten op plaatsen waar een klein wijkteam is. Aan de andere kant worden zij gevraagd een bijdrage te leveren aan wijkteams in wijken waar zij aanzienlijk minder cliënten hebben. Het indelen van wijken door de gemeente past soms niet bij het klantenbestand van de zorgorganisatie. Gemeente Enschede wordt ervaren als sterk sturende gemeente op de eigen wijkindeling. De RIBW is een organisatie die op dit moment al volledig wijkgericht werkt. Zij stelt dat het wijkgericht werken bijdraagt aan het versterken van burgerschap. De komst van de Wmo, met haar achterliggende visie en het schaarser worden van middelen, maakt samenwerking noodzakelijk. In Enschede zijn werknemers van de RIBW werkzaam binnen de wijkteams. Wijkteams bestaan uit verschillende zorgorganisaties in combinatie met lokale (welzijns)partijen. Onder deze wijkteams ligt een samenwerkingsovereenkomst. Het werken in wijkteams bestaat in meerdere Twentse gemeenten. Soms ligt er een overeenkomst onder, soms niet. Soms worden de extra-ureninzet om een wijkteam te vormen wel vergoed, soms niet. Dit wisselt per gemeente in de regio. Wijkteams als middel Werken met zelfsturende wijkteams is geen doel op zich, maar een middel. Dit beamen alle zorgorganisaties. Het vraagt ook andere of nieuwe competenties van medewerkers. Zorgorganisaties zetten in op het om- of bijscholen van hun medewerkers om deze competenties te verwerven. Competenties die als belangrijk worden ervaren zijn het naar buiten gericht zijn, netwerken, generalistisch kijken en het kunnen creëren van regelruimte. De RIBW heeft een dashboard ontwikkeld voor haar medewerkers. Het wijkgericht werken is hierin een item. Teams kunnen op dit dashboard zien wat de status is van hun eigen wijkgericht werken en kunnen hier zelf op sturen. Zij zien de resultaten zowel kwalitatief als kwantitatief terug. Samenwerking met de gemeente In regio Twente zijn verschillende convenanten opgesteld en ondertekend door zowel gemeenten als zorgorganisaties. Voorbeelden zijn het convenant rondom de Jeugdzorg en rond de wijkcoaches in Enschede. Op het vlak van de Wmo zijn op dit moment geen convenanten of formele samenwerkingsafspraken. Zorgorganisaties ervaren van de gemeente Enschede een sterke sturing op sociale wijkteams. Voor deze teams vraagt de gemeente van zorgorganisaties om menskracht /capaciteit (en daarmee budget) in te zetten in de teams. Voor het werken in deze wijkteams is geen (extra) financiering beschikbaar. Zorgorganisaties participeren op basis van goodwill. Zoals eerder gezegd maakte zorgorganisatie Livio onlangs de keuze om niet meer deel te nemen in de wijkteams van de gemeente. Er zijn veel verschillende vormen van financiering waarvoor een gemeente kan kiezen. Wat een gemeente ook kiest, zorgorganisaties vinden wel een manier om hierop in te spelen. Het feit dat er een keuze wordt gemaakt en een gemeente aangeeft hoe zij met deze keuze omgaat is vele malen belangrijker. Zorgorganisaties ervaren op dit moment geen sturing vanuit de regio Twente. Regio Twente heeft weliswaar een visie, maar stuurt niet op uitwerking van deze visie in de uitvoering. Afzonderlijke gemeenten geven wel sturing. Deze sturing is vooral gericht op kostenbeheersing, ofwel het rond krijgen van het financiële plaatje met de bijbehorende korting. De begroting op orde lijkt belangrijker dan zorginhoud.


83

Populatiebekostiging Enschede experimenteert in één wijk met populatiebekostiging. Mogelijk zet zij deze pilot door naar drie andere wijken. Zorgverzekeraar Menzis is bij deze pilot betrokken. Deze pilot heeft van het ministerie van VWS een officiële experimenteerstatus gekregen. Zorgorganisaties zien kansen in populatiebekostiging en lijken enthousiast over deze vorm van financiering. Kansen die zij noemen: • Ontschotten van de huidige financieringsstromen • Beter aansluiten op de klantbehoefte • Gemakkelijker schakelen tussen verschillende disciplines • Betere aansluiting op de 1e lijn • Kostenbesparing, vooral in de bereikbaarheidsdienst/nachtdienst Risico’s en vragen die zorgorganisaties hebben als het gaat om populatiebekostiging zijn: • Alle ‘potjes’ die geld hebben moeten een deel daarvan in de populatiepot doen. Ofwel Wmo, AWBZ en ZvW. Lukt dit en kan dit? • Wie gaat sturen op de bekostiging en waarop wordt precies gestuurd? • Lukt het gemeenten en zorgorganisaties afstand te nemen van de productiegedreven mindset? • Welke rechtsvorm gebruik je? Coöperatie? Stichting? Medewerkers detacheren naar een gemeenschappelijk verband? Wat is hierin de beste keuze? Sturen op outcome Vanuit alle gesproken zorgorganisaties bestaat de wens om door de gemeente gestuurd te worden op outcome. Ofwel op resultaten van zorg. Wat die outcome precies moet zijn, hoe je dat gaat definiëren en hoe je daar vervolgens op stuurt zijn vragen die open liggen. Gedacht wordt onder meer aan het sturen op verminderen van zorgconsumptie en groei van zelfstandigheid van cliënten. Organisatie van proces(samenwerking en -sturing) Alle zorgorganisaties geven aan dat zij er rekening mee houden dat in de nabije toekomst hun inkomsten afnemen. Geschat wordt dat er tussen de 25% en 30% minder budget voor zorg beschikbaar is. Zorgorganisaties denken dat enerzijds op te vangen door efficiënter te werken en anderzijds door de organisatie te laten krimpen. Dat betekent minder klanten, minder uren zorg leveren en dus minder personeel. Hoewel dit nu open op tafel ligt, zijn bij zorgorganisaties nog geen plannen over hoe zij omgaan met het uit moeten plaatsen van personeel. Zorgorganisaties ervaren ook de invloed van het politieke speelveld. Een verdeelde gemeenteraad kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat er meer of minder ruimte wordt gegeven door een wethouder. Verder bestaat bij sommige gemeenten de angst voor ongelijkheid. Dat kan op zowel wijk- als gemeenteniveau liggen. Binnen een gemeente kun je voor dezelfde zorgvraag, straks per wijk, een verschillend (zorg)pakket krijgen. Dit speelt ook bij gemeenten onderling. In de ene gemeente kun je straks andere (vormen van ) zorg krijgen voor dezelfde ondersteuningsvraag. Die angst voor ongelijkheid merken zorgorganisaties op. Organisatie procesverantwoordelijkheid Op Twents niveau voelen gemeenten zich verantwoordelijk voor de gezamenlijke visie. De basis hiervoor is in 2012 tijdens een driedaagse in Boekelo gelegd. Zie ook http://www.enschede.nl/zorg_en_welzijn/00017/00003/KAA_051_streefbeeld_MO_Twente_2017_ 21_WEB.pdf/

84

Tijdens de driedaagse hebben partijen met elkaar naar het transitieproces gekeken. Wat betekent het nu in de praktijk? Termen als laagdrempelig, dichtbij mensen en keukentafelgesprekken zijn daar ontstaan. Deze conferentie heeft ook bijgedragen aan de visievorming van de 14 Twentse gemeenten. ‘Iedereen doet Mee’ is een begrip dat erbij hoort. Verder dan dit stadium is het nog niet gekomen. Op de organisatie van de procesverantwoordelijkheid vinden we nog geen concrete afspraken of een besturingsvorm. Aansluiting eerste lijn Zorgorganisaties geven allemaal aan dat zij een goede aansluiting op de 1e lijn hebben. Deze aansluiting is veelal per wijk georganiseerd. Er zijn contacten met huisartsen, wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners. Vooral met de laatste groep is de samenwerking intensief en wordt in de toekomst ook steeds belangrijker.


85

Regio Zeeuws-Vlaanderen

Samenwerkingsinitiatief in de regio Hulst voor Elkaar Sinds 2007 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en daarmee ook voor de hulp bij de huishouding. Zorg en welzijn zijn in één wet opgenomen. De ervaringen met de Wmo van de eerste drie jaren maakten duidelijk dat het wenselijk was het Wmo-beleid verder te ontwikkelen, met name om zelfredzaamheid en participatie te bevorderen. Doorgaan op dezelfde weg was geen optie. Een combinatie van hoge kosten, lagere inkomsten (van het Rijk) en demografische ontwikkelingen zou er voor zorgen dat de Wmo - en met name hulp bij het huishouden - voor de gemeente financieel (te) zwaar zou worden. Landelijk ontstond het begrip Welzijn Nieuwe Stijl. Deze was bedoeld om burgers én professionals een nieuw perspectief te bieden. In Hulst werd dit: Hulst voor Elkaar. Stichting Hulst voor Elkaar is de nieuwe naam van de voormalige Stichting Welzijn Hulst (SWH). Het takenpakket, dat zij in opdracht van het gemeentebestuur van Hulst uitvoert, wordt steeds breder. De naam Stichting Welzijn Hulst dekte niet langer de lading. Nu met ingang van 1 januari 2014 ook de taken van het Maatschappelijk Werk deel uitmaken van het takenpakket, is een natuurlijk moment gekomen om de naamswijziging door te voeren. Hulst voor Elkaar is ook de naam van een samenwerkingsverband tussen de gemeente en verschillende partners. In 2012 werd het samenwerkingsverband gevormd. Het samenwerkingsverband Hulst voor Elkaar is het resultaat van afspraken die de gemeente gemaakt heeft met partners over de wijze waarop ondersteuning aan burgers moet gebeuren. De Stichting Hulst voor Elkaar is één van de partners waarmee de gemeente samenwerkt. Hieronder treft u een overzicht van alle partners van het samenwerkingsverband Hulst voor Elkaar: • Emergis • Pallion • Tragel zorg • Curamus • Dethon • Gemeente Hulst • PIBLW Re-integratie • Pivazorg • HVE • Woongoed Zeeuws Vlaanderen • Woningstichting Hulst • ZorgZaam • Centrum voor Jeugd en Gezin Bron: http://www.hulstvoorelkaar.nl

86

Regionale samenwerking gemeenten Regio Zeeuws-Vlaanderen bestaat uit de gemeenten Hulst, Terneuzen en Sluis. In dit onderzoek is ingestoken op de initiatieven die ontplooid zijn in de gemeente Hulst. Op regionaal niveau vinden we weliswaar afstemming, maar blijkt elk van de drie gemeenten haar eigen beleid te voeren. De gemeente Hulst zet duidelijk in op Hulst voor Elkaar. Dat houdt in de praktijk in dat zij haar welzijnsorganisaties heeft uitgebreid door het integreren van de voormalige Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen in haar welzijnsorganisatie. Met ingang van 1 januari 2014 werd de Stichting Welzijn Hulst: Stichting Hulst voor Elkaar. Zorgaanbieders in de regio De regio Zeeuws-Vlaanderen kent een aantal grote zorgorganisaties. Onder meer Curamus. Zorgaanbieders in de regio zijn partijen die al van oudsher hun diensten leveren. Zorgorganisaties kennen elkaar goed en maken gemakkelijk onderling afspraken. Zorgorganisaties zijn, als het gaat om middelen voor huishoudelijke zorg (Wmo), gezamenlijk verantwoordelijk voor het beschikbare budget. Zij maken onderling afspraken over inzet en verdeling hiervan. Zorgorganisaties maken gebruik van elkaars diensten (inkoop) voor zover ze deze zelf niet in huis hebben. NB: De Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws Vlaanderen is per 1-1-2014 ontmanteld. Een groot deel van haar dienstverlening is ondergebracht bij de welzijnsorganisatie van de gemeente Hulst. Samenwerking in de praktijk Gemeente Hulst ziet dat er een wederzijdse afhankelijkheid is tussen zorgaanbieders en de gemeente. De gemeente werkt op basis van budgettering. Budgetten voor de huishoudelijke zorg worden in zijn geheel doorgezet naar zorgpartijen. Hiermee wordt niet gewerkt volgens het uurtje-factuurtje principe, maar volgens een vooraf bepaald budget waar de gehele dienstverlening moet gebeuren. De dienstverlening moet beschikbaar zijn voor elke inwoner met een zorgvraag. Aanbieders blijven zelf verantwoordelijk voor de te leveren inzet. Aanbieders stemmen ook onderling af hoeveel zorg er geleverd wordt en wijken daar onderling niet vanaf. Deze afspraken liggen nergens formeel vast en wordt benoemd als ‘gentleman agreement’.

Opdrachtgevers perspectief De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid De Gemeente Hulst geeft haar welzijnsorganisatie het mandaat om de toegang tot de huishoudelijke hulp te organiseren. In de voorbereiding op de transitie stelt de gemeente Hulst zich op als overlegpartner om samen te zorgen voor een zo soepel mogelijke overgang. In 2011 begon de gemeente Hulst met het aanbesteden van de huishoudelijke hulp. Dit vormde het startpunt voor vernieuwing. Het uitgangspunt bij het inkopen van huishoudelijke hulp is ‘professionaliteit daar laten waar hij ligt’, bij de aanbieders dus. Gemeente Hulst is daarbij nadrukkelijk niet voornemens zelf zorg en begeleiding te gaan uitvoeren. Wat betreft de overgang van de begeleiding naar de gemeente is Hulst op dit moment aan het voorsorteren. Er komen voor de gemeente nieuwe doelgroepen en nieuwe zorgaanbieders in beeld. Aanbieders van begeleiding worden al in dit stadium uitgenodigd aan te schuiven bij bijeenkomsten met de gemeente. De gemeente stelt zich hierin op als overlegpartner.


87

Visie op Wmo-uitvoering In de gemeente Hulst krijgen kwetsbare burgers vanaf nu de prioriteit als het gaat om de toekenning van huishoudelijke hulp. Met ingang van 1 januari 2015 wordt rekening gehouden met een korting van 40%. Hulst anticipeert hierop en start al in 2014 met nieuw beleid. Dit gebeurt op zo’n manier dat er stapsgewijs wordt toegewerkt naar het ondersteunen van de meest kwetsbare doelgroep. Ook daar waar mantelzorgers zwaar worden belast, kan huishoudelijke hulp worden aangevraagd. Deze werkwijze is besproken met betrokken partijen, zoals de Wmo-adviesraad en de zorgaanbieders. Alle partijen zijn van mening dat het plotseling stopzetten van huishoudelijke hulp voor een grote groep per 1 januari 2015 moet worden voorkomen. Daarnaast moet in 2014 werk worden gemaakt van het voorkomen van gedwongen ontslag. Met het stapsgewijs invoeren van de nieuwe werkwijze is de doelgroep die in aanmerking komt voor huishoudelijke hulp opnieuw omschreven. Voorop staat dat kwetsbare burgers hulp behouden. Dat zijn mensen die zelf niet de regie kunnen voeren over hun huishouding en ook niemand hebben die dat namens hen kan doen. In 2014 wordt de levering van huishoudelijke hulp bij bestaande klanten die wel de regie kunnen voeren door de zorgaanbieders verminderd. Dit gebeurt zorgvuldig en op basis van persoonlijke omstandigheden. Nieuwe klanten krijgen in 2014 bij het keukentafelgesprek te maken met de nieuwe methode. Daarbij wordt nog nadrukkelijker gekeken of de klant en zijn/haar omgeving de huishoudelijke hulp zelf kan organiseren. De verwachting is dat vanaf 2015 het merendeel van de klanten zelf – samen met hun leefomgeving – zorgt voor de eventueel benodigde huishoudelijke hulp. De klant kan uiteraard ook zelf zorg inkopen bij de zorgaanbieders. Daarnaast moet het mogelijk worden een beroep te doen op een alternatieve en goedkopere vorm van huishoudelijke hulp. Hier wordt al aan gewerkt binnen het samenwerkingsverband Hulst voor Elkaar. Voor situaties waar een en ander leidt tot financiële problemen wordt een financieel vangnet gecreëerd middels het minimabeleid. (Bron: http://www.gemeentehulst.nl/Actueel/Nieuwsberichten/Nieuwsberichten_2013/December/Kwet sbare_burgers_voorop_bij_toekenning_huishoudelijke_hulp) Toegang voor de functiebegeleiding is nog in ontwikkelingsfase. De eerste gedachte is om dit te koppelen aan medewerkers van wat voorheen de Stichting Maatschappelijk Werk ZeeuwsVlaanderen was. Vanaf 1 januari 2014 is dit geen losstaande stichting meer. De medewerkers van de stichting worden ondergebracht bij het lokale welzijnswerk. Het idee is om de toegang te organiseren bij het opbouwwerk. Hierbij wordt gedacht aan een medische en een sociale wijkverpleegkundige. Een maatschappelijk werker kan hier wellicht meer als sociaal wijkverpleegkundige worden gezien en ingezet. Visie op financiering, bekostiging en governance Hulst voor Elkaar kan gezien worden als een netwerk waarin het probleemeigenaarschap wordt gedeeld. Het doel is om doelgroepoverstijgend naar inwoners te kijken. Verder wordt er binnen de gemeente Hulst gezocht naar lokale oplossingen. Indien noodzakelijk wordt er ook gezocht naar oplossingen samen met andere gemeenten. Het budgetteren van de begeleiding, in een soortgelijke constructie als bij huishoudelijke hulp, is nog niet verder uitgedacht. Het wettelijk kader is voor de gemeente Hulst leidend in wat kan, mag en verplicht is. Gemeente Hulst heeft een soortgelijk model als het budgetteringsmodel van de Wmo wel op haar netvlies en bekijkt of dit voor de begeleiding een werkbaar model kan zijn. De bedoeling is om toezicht zo te organiseren, dat er niet te veel juridische angels in zitten. Ook hier denkt gemeente Hulst samen met de zorgorganisaties nog na over de manier waarop zij het toezicht precies gaat organiseren. 88

Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief (Regio)perspectief van de zorgaanbieders Privazorg Aanbieder Privazorg heeft de ambitie om te groeien en een goed product neer te zetten. Privazorg ziet de particuliere zorg mondjesmaat groeien. Particuliere zorg ziet zij hiermee als een groeimarkt. Dit betekent voor Privazorg niet meteen dat er voor een strategie wordt gekozen om als organisatie een grotere omvang te krijgen. De verwachting van dit moment is dat de omvang particuliere zorg gaat toenemen bij de nieuwe generatie ouderen. Curamus Bij Curamus is investeren in ‘de voorkant’ of het prille klantcontact het vertrekpunt. Zij doet dit door het leveren van zorgadvies en het hebben van een zorgadviespunt. Verder investeert Curamus in zorgmakelaars. Deze investeringen zijn voor hun eigen rekening en vallen onder overheadkosten. Curamus is op het gebied van ouderen en thuiszorg dominant in de regio. Een groot deel van het budget en volume van de Wmo (gemeenten) gaat naar Curamus toe.

Privazorg • Huishoudelijke zorg, verzorging en verpleging en begeleiding • AWBZ, Wmo en particuliere zorg Curamus • Vrijwel alle soorten zorg, van huishoudelijke zorg tot palliatieve zorg en specialisten ouderengeneeskunde • AWBZ, Wmo en particuliere zorg • 700 medewerkers, 500 vrijwilligers • Vijf intramurale locaties in de regio Voormalige Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen • Ontmanteld per 1 januari 2014 • Dienstverlening ondergebracht bij het welzijnswerk • Maatschappelijk werk, schuldhulpverlening en beschermingsbewind

Voormalige Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen had als missie het versterken van netwerken en is vooral actief op individueel klantniveau. Het maatschappelijk werk activeert mensen, bijvoorbeeld door hen te begeleiden en stimuleren naar vrijwilligerswerk/werk/verenigingsleven. De stichting is per 1 januari 2014 ontmanteld en haar diensten zijn onder meer het lokale welzijnswerk ondergebracht.

Samenwerking in de wijk Een belangrijk kader vanuit de gemeente is het opzetten van buurtgerichte, wijkgerichte teams, zo integraal mogelijk maar met behoud van bestaande expertise. Voormalige Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen geeft aan dat hier ook een gevaar op de loer ligt. De vrees is dat die expertise gaat verwateren in het generalistische denken. Er moet een balans in gezocht worde. Dit kan door aan de ene kant te ontschotten en te verbinden en aan de andere kant de expertise te behouden. Privazorg geeft aan dat er binnen de huishoudelijke zorg niet echt sprake is van wijkgerichte samenwerking. Zorgverleners werken in de huishoudelijke hulp namelijk heel individueel. Curamus is niet expliciet wijkgericht georganiseerd. Hiermee zien we in de gemeente Hulst dus nog geen sterke opkomst en sturing op samenwerking op wijkniveau. Samenwerking met de gemeente Zorgorganisaties werken in opdracht van de gemeenten met een standaardindicatie voor huishoudelijke zorg. Er is standaard drie uur huishoudelijke zorg per twee weken voor nieuwe cliënten. Op klantniveau bekijken zorgorganisaties vervolgens of dat haalbaar is. Afhankelijk van de cliënt kan dit meer of minder worden. Factoren die de inzet kunnen beïnvloeden zij onder meer het kunnen voeren van regie, noodzaak van controle bij de cliënt en eenzaamheids© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

89

problematiek. Zorgorganisaties bepalen dus samen met de cliënt de daadwerkelijke inzet van huishoudelijke zorg. Gemeente Hulst heeft hier geen bemoeienis mee en laat dit over aan het veld. Zorgorganisaties Curamus en Privazorg spreken zich positief uit over de manier waarop gemeente Hulst op dit moment haar Wmo-dienstverlening regelt. De verhoudingen onderling zijn prima. Curamus noemt de bestaande netwerkoverleggen, waarin je samen optrekt en samen naar oplossingen zoekt, als belangrijke strategie voor samenwerking. Daardoor kan er vanuit verschillende posities een nieuwe gezamenlijke visie opgebouwd worden. Het is hierbij belangrijk dat iedereen bereid is om over zijn eigen schaduw heen stappen. Een netwerkoverleg is een los verband, maar toch stabiel omdat je langdurig committent aangaat. Daarnaast is het niet managerial, niet een missie, en moet er vooral op resultaat gestuurd worden. Curamus benadrukt haar voorkeur voor samenwerken vanuit Rijnlandse principes. Ofwel vanuit verbondenheid, committment en samenhang. Je bent als organisaties op elkaar aangewezen in dit werkgebied en door op deze manier samen te werken ontstaat er een verband dat van lange duur is. De voormalige Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen benoemt dat Hulst meer mag kijken naar andere gemeenten. Zo heeft gemeente Sluis met één portaal toegang tot zorg gecreëerd. In Sluis zit alles al twee jaar in één gebouw en hebben partijen een dienstverleningsconcept ontwikkeld. De Stichting geeft aan dat het leren van andere gemeenten gevoelig ligt. Het is immers ‘een andere gemeente’. De Stichting vindt dit jammer, want op deze manier gaat iedereen het wiel opnieuw uitvinden. Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen had graag een regionale samenwerking gezien. Organisatie van proces(samenwerking en -sturing) In de praktijk melden inwoners zich bij de gemeente Hulst met een vraag naar zorg/ ondersteuning. Vervolgens komt de welzijnsorganisatie in actie. Zij voeren een keukentafelgesprek, maken en verslag en bepalen de toegang tot zorg, het arrangement of de dienstencheque. Bij een arrangement met huishoudelijke hulp gaat er ‘groen licht’ naar de drie aanbieders van huishoudelijke hulp. Hierna kiest de klant de aanbieder. Na deze keuze gaat de betreffende aanbieder met de klant in gesprek over welke inzet nodig is. De aanbieder werkt hierbij aanvullend op wat de klant zelf of met zijn netwerk kan. Bij klachten kan er een mediator vanuit de gemeente ingezet worden. De samenwerking en het proces zijn geënt op het goed omgaan met het beschikbare budget dat de gemeenten aan zorgorganisaties ter beschikking stelt. Verder gelden algemene uitgangspunten, zoals effectief en efficiënt werken, keuzevrijheid bij de cliënt en de cliënt centraal. Deze uitgangspunten worden door zowel de gemeente als de aanbieders onderschreven. In 2007 is de regio Zeeuws-Vlaanderen gekomen met een aanbestedingsmodel. Daarna kwam het Zeeuws model, waarbij niet werd ingezet op prijsconcurrentie. Er was sprake van een ‘fixed price’ en aanbieders konden hierop inschrijven. Dit gaf rust en stabiliteit, de bestaande partijen werden gerespecteerd en nieuwe toetreders hadden een kans. In deze periode is ook de basis gelegd voor het opbouwen van een netwerkoverleg, samen optrekken en samen naar oplossingen zoeken met de spelers van toen. Het Zeeuws model is getransformeerd naar een bestuurlijk aanbestedingsmodel, dus een budget per aanbieder en meer zoeken naar en sturen op outcomeindicatoren. De gemeente Hulst is gericht op ontwikkeling en heeft bestuurlijk aanbesteed op een contractbasis voor acht jaar. Er hoeft niet elk jaar gezocht te worden naar nieuw partners. Deze langdurige verbanden zijn een belangrijk vertrekpunt in de samenwerking en worden door aanbieders als positief bestempeld. 90

De gemeente Hulst stuurt op cliënttevredenheid, budget en op de gezamenlijke afspraken die gemaakt zijn. De zorginhoudelijke kant geven de gemeente en de aanbieders samen vorm. Er is vertrouwen van de gemeenten in de zorgorganisaties. Zorgorganisaties worden vooral vrijgelaten en ervaren weinig directe sturing van de gemeente (behalve dan financieel). Zorgorganisaties en gemeente kennen elkaar en weten elkaar te vinden. De lijnen zijn kort en het is een transparant geheel. Afspraken tussen zorgorganisaties onderling worden goed nagekomen. Voor de toekomst willen partijen gezamenlijk scenario’s bekijken om de bezuinigingen voor de burger zo acceptabel mogelijk te maken. Belangrijke uitgangspunten zijn: de pijn zo min mogelijk laten zijn en speciale aandacht voor de kwetsbare cliënten.


91

Deel 3 | Bijlagen

92

Bijlage I Onderzoeksopzet De hervorming van de langdurende zorg legt steeds meer verantwoordelijkheden bij gemeenten. ‘Voor het eerst krijgt één partij, de gemeente, zeggenschap over praktisch het hele sociale domein. De decentralisaties maken het gemeenten mogelijk dwarsverbanden te leggen tussen de Wmo/Awbz, de Jeugdzorg en het domein van werk en inkomen. Dat betekent: inzetten op preventie en ondersteuning bundelen en efficiënter aanbieden’6. Deze hervorming creëert een totaal ander zorgsysteem, waar een totaal nieuwe manier van denken en doen bij nodig is. Je kan dan ook wel spreken van een paradigmashift. We zitten in een kantelperiode op weg naar een nieuw zorgsysteem dat vraagt om horizontaler, flexibeler en meer ketengericht werken. We gaan van oude, verticale instituties (zoals vakbonden, politieke partijen en dergelijke) naar nieuwe, horizontale verbanden (gemeenschappen, coöperaties, sociale fysieke netwerken) (Jan Rotmans, congres In voor Zorg! mei 2013). Naast verschuiving van verantwoordelijkheid vraagt het nieuwe en betere afstemming en meer verbinding tussen de verschillende spelers die een rol in het zorgveld gaan spelen. Niet opgelegd, maar gefaciliteerd ‘ontdekt’. Het vraagt onder meer om: • regie op en verbinding van beleid (integraal) • regie op en verbinding van de keten (samenwerking, afstemming taken, focus op synergie, organisatie) • regie op en verbinding van wijk (preventie en interventie) • regie op en verbinding van proces (lean, leren verbeteren, integraal, klantgericht, flexibel/modulair, maar ook sturing op proces (beleidsdoel - procesprestatie – outputbeleidseffect). In de stelselwijziging van de zorg spelen drie soorten vraagstukken een rol die sterk met elkaar samenhangen: • Bestuurlijk: het stelsel - onder andere afspraken tussen bestuurders, budgetverdeling(systemen), weten regelgeving, (be)sturing en toezicht • De organisatie: onder andere effecten, strategie, sturing, interactie, inkoop en verantwoording • De uitvoering: onder andere competenties, werkwijze, dienstverlening, interactie met burger/cliënt.

6

Bron: http://www.divosa.nl


93

In onderstaand schema is dit grafisch weergegeven: Zorgstelsel)(Macro)–)niveau)) Zorgstelsel)zelf) Beleid) Autonome)ontwikkelingen) Financiering)en)verantwoording)

) Organisa5e)(Meso)–)niveau))

Spelers) Verdeling)van)taken/ verantwoordelijkheden/)bevoegdheden) Zorgverzekeraars) Zorgaanbieders) Zorgvrager)(paAëntenverenigingen)) )

Uitvoering)(Micro)–)niveau))

PaAënten) 5M)(mens,)middel,)methode,)management,) meAng)) Nieuwe)verhouding) Vernieuwende)onderstroom) InnovaAe(Jexperimenten)) Kennis)&)Kunde) ) )

Transi5e:)EvoluAonaire) revoluAe;)de)overgang) van) verantwoordelijkheden)

Transforma5e:)Opnieuw) ‘inrichten’)van) samenwerking,) bedrijfsvoering)in) nieuwe)verhoudingen)

Vrij naar Jan Rotmans, congres In voor Zorg 27 mei 2013

De verandering in het zorgstelsel noodzaakt in ieder geval meer vanuit de patiënt te gaan organiseren: • Multidisciplinair • Ontschot (Cure en Care en Welzijn meer versmolten) • Klantvraag leidend • Ingebed in de woon- en leefsituatie • Betrekken informele netwerk • Integraal en lokaal • Focus op samenredzaamheid De vraag is in welke mate en op welke manier wijzigingen in het zorgsysteem zijn/worden doorgevoerd. Op al de drie niveaus: bestuurlijk, organisatie en uitvoerend niveau. Op dit moment is er nog geen samenhangend beeld hoever de transitie is gevorderd, wie daarin welke rol inneemt en waarom, welke keuzes met welke argumentatie zijn gemaakt en wat de ervaringen van al deze stappen zijn. Wij hebben het beeld dat verbinding gewenst en noodzakelijk is. Maar wordt dit in de praktijk ook onderschreven? Om de samenhang te onderzoeken hebben we een onderzoeksmodel opgezet. Dit model is opgedeeld in drie niveaus, elk met eigen ‘aandachtsgebieden’ maar ook in samenhang met elkaar.

94

Bestuurlijke+visie,+samenwerking+bestuurslagen,+samenwerkingsvormen+ (juridisch/+bestuurlijk),+bekos;ging,+besturing+en+toezicht.+En+gewenste+ effecten,+kaders+e.d.+ Wat+ Visie+op+ besturing,+ Visie+op+zorg+

Gemeente+

Gemeente+

Zorgverzekeraar+

Toezicht)

BESTUURLIJK)

Verantwoorden)

Governance) Beheersen)

Sturen)

Wie+is+wanneer+betrokken,+waarom,+welke+afspraken,+welke+ samenwerkingsvormen,+hoe+ingekocht.+ Welke+kaders,+welke+ruimte,+Risicobeheersing+ Wie+ Visie+op+zorg+ levering+

Zorgorganisa;e+A+

Zorg+ organisa;e+B+

Welzijn+ Organisa;e+A+

Zorg+ organisa;e+C+

ORGANISATIE)

Proces/)ketensturing) Wie+doet+wat+wanneer+hoe?+ Methode+(werkwijze,+TVB,+AO/IC),+Middel,+Mens+(o.a.+Competen;e,+#).+ En+vorm:+focus,+werkvorm,+wijkgericht?+Taakverdeling?+Generiek+vs+ specifiek?+ Hoe+ Visie+op+zorg+ uitvoering+

UITVOERING)

In het onderzoek zijn zeven regio’s nader onderzocht. Deze regio’s zijn gewogen geselecteerd (uit een groslijst) om een zo goed mogelijk beeld te verkrijgen. Voor de groslijst zijn inspirerende voorbeelden van samenwerkingsvormen, onderzoeksinitiatieven, inzichten/visiedocumenten, proeftuinen en dergelijke verzameld. Deze zijn hierna gewogen op onder meer relevantie, omvang gemeente, variatie in demografie en regio (stedelijk versus ‘platteland’), AWBZ-afname, variatie in samenwerkingsvormen en dergelijke. Hierbij was de transitie van AWBZ naar Wmo, die vraagt om een ‘kanteling’ bij alle partijen, leidend. Per regio zijn hierna relevante gesprekspartners geselecteerd. Binnen de verschillende regio’s zijn gesprekken gevoerd met bestuurders en wethouders vanuit de betrokken gemeente én zijn er bestuurders en directeuren van zorgorganisaties gesproken. In totaal is gesproken met 62 wethouders/bestuurders, directeuren, verantwoordelijk managers en professionals vanuit zorginstellingen en gemeenten in de regio’s Almere, Utrecht, Alkmaar, Twente, Leiden, Den Bosch en Hulst. Op basis van het onderzoeksmodel is een vragenlijst opgesteld, eveneens opgedeeld in de drie niveaus ‘bestuurlijk’, ‘organisatorisch’ en ‘uitvoerend’. De vragenlijst is theoretisch onderbouwd door literatuurstudie. Onderstaand lichten we de theoretische onderbouwing toe. Dit is geen limitatieve opsomming van alle items die bekeken zijn, maar geeft vooral de aandachtspunten van de interviews en de onderlinge samenhang weer.


95

Opdrachtgevers perspectief Bestuurlijke visie op zorg en op gemeentelijke rol in de transitie De transitie en transformatie zijn in volle gang en dient in samenhang te worden aangepakt. Hierbij moeten gemeenten, zorgaanbieders en burgers in samenhang met elkaar acteren. ‘De verantwoordelijkheid om op een nieuwe manier te gaan werken ligt in de praktijk vooral op het lokale niveau. Daar krijgt de transformatie concreet vorm: bij de gemeenten, de instellingen, de professionals, burgers en cliënten.’7 Het verplaatsen van de verantwoordelijkheid voor wetten en regels naar gemeenten geeft ruimte voor maatwerk. Dit heeft inhoudelijk effect, maar de lokale invulling is ook bepalend voor de manier van uiteindelijke samenwerking en voor de ‘weg ernaar toe’. Het is interessant te bekijken welke rol de gemeente inneemt in de transformatie en waarom de gemeente kiest voor deze rol. Op basis hiervan valt te analyseren of deze rol van grote invloed is op het succes van de transformatie. Het lijkt een elementaire keuze voor een gemeente. Hierbij moet ze zelf bepalen ‘waar ze van is’. Zowel voor het ontwerpen en doorvoeren van de verandering (de transitie/transformatie) als voor de uitvoering zelf.

Bron: Bondgenoten in de decentralisaties: Invulling geven aan het transformatieproces en de coalitieaanpak – Transitiebureau VNG (januari 2013)

7

Bron: Bondgenoten in de decentralisaties: Invulling geven aan het transformatieproces en de coalitieaanpak – Transitiebureau VNG (januari 2013)

96

De uitvoering van beleid kan een gemeente op verschillende manieren vormgeven. Bij de uitvoering van beleid heeft de gemeente de keuze tussen8: 1. Zelf uitvoeren (eigen beheer): Het uitvoeren van taken door de gemeentelijke organisatie zelf. 2. Inbesteden: Het uitvoeren van taken voor anderen. Deze vorm wordt vaak aangetroffen in een gastheermodel, vaak uitgevoerd door een centrumgemeente. 3. Samenwerken: Het gezamenlijk met andere publieke partijen formuleren van beleid of het uitvoeren van taken, al dan niet in een apart daarvoor opgerichte organisatie. 4. Uitbesteden (gemeente als marktmeester): Het door andere (publieke of private) partijen laten uitvoeren van taken. 5. Verzelfstandigen: Het volledig op afstand zetten van taken. Aangevuld met: 6. Samenleving het zelf laten organiseren Voor de zeven foto’s van de regio’s hebben we gekeken welke keuze gemeenten op dit punt lokaal en regionaal maken en waarom. Bepalend hierbij is wat het strategisch ‘opdrachtgeverbeleid’ is waar de gemeente vanuit haar visie voor kiest. ‘Het opdrachtgeverbeleid bevat de beleidskeuzes die bepalend zijn voor het organiseren van het opdrachtgeverschap. Het gaat daarbij vooral om de (samenhang in) keuzes op het gebied van: a) De voorziening; b) De rolopvatting van de gemeente; c) De relatie gemeente en aanbieder; d) De geografische ordening van opdrachtgeverschap en e) De samenwerking tussen gemeenten’9 Bovenstaande keuzes zijn bepalend voor de rol die een gemeente inneemt en het besturingsmodel dat hierbij past. In de literatuur zijn in dit kader meerdere voorbeelden van rolverdeling vanuit gemeentelijk perspectief. Voor dit onderzoek hebben wij de vijf governancemodellen (VerweyJonker (2009)) gehanteerd. Deze zijn te gebruiken bij het ontwikkelen en uitvoeren van beleid (vanuit nieuwe rol naar meer bevorderen van samenwerkingsrelaties tussen publieke, private en hybride organisaties, en burgers).

8

Bron: Samenwerking in beweging: de lappendeken voorbij – VNG, Deloitte, Shared services bij de overhead, Ministerie van BZK (september 2011)

9

Opdrachtgever- en ondernemerschap: Handreiking in het kader van de overheveling extramurale begeleiding – Transitiebureau VNG (maart 2013)


97

Onderstaand worden de governancemodellen nader toegelicht. 1. Integrale beleidssturing Dit sturingsmodel betreft vooral de samenwerking tussen ambtenaren van verschillende afdelingen binnen een gemeente. De rol van de overheid is die van de regelaar, gericht op het bewerkstelligen van ontkokering binnen de gemeentelijke afdelingen en op het vormen van beleidsnetwerken tussen gemeentelijke diensten. De meerwaarde van dit model zit in de toegenomen samenhang in de beleidsontwikkeling en in transparantie voor de burgers. 2. Ketensturing Bij ketensturing gaat het om netwerken voor dienstverlening en beleidsuitvoering. Hierin werken vooral professionals van verschillende maatschappelijke organisaties samen. De gemeente stuurt de keten van dienstverlenende organisaties aan. De kennis van de professionals van de uitvoerende instellingen is de basis van het beleid. De meerwaarde van dit model is dat er stroomlijning op een bepaald (deel) terrein ontstaat. 3. Vraagsturing De behoeften en vragen van burgers zijn de drijvende kracht bij dit model. Door en met burgers beleid ontwikkelen. De lokale overheid heeft hierbij de rol van bemiddelaar. De opbouw van beleid begint bij de ervaringskennis van burgers in het dagelijks leven. Meerwaarde van dit model is dat het leven van burgers centraal staat en dat zij zelf voorzieningen naar hun eigen maat kunnen aansturen. 4. Frontlijnsturing In dit model werken professionals en burgers samen in een netwerk op het gebied van beleid ontwikkelen en beleid uitvoeren. De rol van de lokale overheid is onderhandelaar. De overheid is bewaker van het algemeen belang en stelt prioriteiten en daagt andere partijen uit om hetzelfde te doen voor hun deelbelangen. De meerwaarde van dit model is het benutten van de kracht van betrokken partijen, en de mobilisatie van hulpbronnen. 5. Expertsturing In expertsturing is er sprake van publiek-private verhoudingen. De lokale overheid is verantwoordelijk, maar delegeert de verantwoordelijkheid van het beleid naar de experts van ‘grote’ marktpartijen, zoals woningcorporaties en zorgaanbieders. Het model drijft op ‘wie betaalt, bepaalt’. De lokale overheid heeft de rol van regelaar. De specialistische kennis van de experts vormt de meerwaarde van dit model

98

Regionale samenwerking + lokale kleur Voor de samenwerking op bestuurlijk niveau hebben we gekeken naar horizontale samenwerking (intergemeentelijk en tussen opdrachtgevers (gemeenten en zorgverzekeraars)) en verticale samenwerking (tussen gemeenten en zorgaanbieders). ‘De veranderingen op verschillende beleidsterreinen (onder andere de overheveling van gedeelten van de AWBZ naar de Wmo) en de verdergaande decentralisaties vragen binnen gemeenten om andere werkwijzen. Daarnaast zijn er allerlei publiek-privaat-civiele samenwerkingsvormen ontstaan, waardoor het aantal partijen dat actief is op het maatschappelijk terrein is toegenomen. Deze veranderingen vragen om andere, efficiënte werkwijzen: een professionalisering van de gemeenteambtenaar. Onderdelen van deze professionalisering zijn samenwerking en kennisdeling’10. Bij de horizontale bestuurlijke samenwerking hebben we onder meer gekeken naar de vormen van samenwerking: Mogelijke intergemeentelijke juridische samenwerkingsvormen (wet gemeenschappelijke regelingen (Wgr)): • Openbaar Lichaam Gemeenten die participeren in het Openbaar Lichaam kunnen in principe alle bevoegdheden overdragen aan dit openbaar bestuur met een rechtspersoon, die bestaat uit een afvaardiging van de deelnemende gemeenten. Met algemeen bestuur (per 1-1-2013 vormen de colleges gezamenlijk het AB, dit uit oogpunt van gelijke betrokkenheid, kennis en informatie van alle collegeleden), dagelijks bestuur en een voorzitter. • Gemeenschappelijk orgaan Dit is een samenwerkingsvorm met één bestuur zonder rechtspersoon. • Centrumgemeente Hierin komen deelnemers overeen dat bevoegdheden van een bestuursorgaan van de ene gemeente worden uitgeoefend door een bestuursorgaan van een andere gemeente. Er is sprake van het mandateren van bestuursbevoegdheden door het ene gemeentebestuur aan het andere. • Regeling zonder meer Deze regeling gaat in werking bij een overeenkomst tussen gemeenten. Dit kan bijvoorbeeld een convenant, intentieverklaring of een bestuursafspraak zijn. Overige vormen: • Publiek - Private samenwerking • Privaatrechtelijke samenwerkingsovereenkomst contract • Geen juridische vorm

10

Bron: Over de schutting kijken: Intergemeentelijk leren rond de WMO en armoedebestrijding – VerweyJonker Instituut (februari 2012)


99

Mogelijke organisatorische samenwerkingsvormen; personele bundeling op formele basis voor beleidsterrein, bedrijfsvoering of projecten bij een gemeenschappelijke regeling of gemeente (vrij naar InAxis): • Bestuurlijk apart, maar ambtelijk één (bijvoorbeeld BEL-combinatie) • Netwerkconcept (SETA: Samen En Toch Apart, ambtenaren blijven bij hun eigen organisatie horen maar werken fysiek of digitaal samen) • Centrumconcept (één gemeente zorgt voor diensten voor al de deelnemers) • Matrixconcept (iedere deelnemende gemeente verzorgt een van de diensten voor al de deelnemers) • Shared Service Center (zelfstandige organisatie met eigen medewerkers) De organisatorische samenwerkingsvorm kan verschillen per onderdeel. Het kan bijvoorbeeld gaan om kennisdeling, regionale visie en gezamenlijke inkoop en dergelijke. Voor elke regiosamenwerking is gekeken naar de reikwijdte van samenwerking (welke beleidsterreinen regionaal, welke lokaal), de termijn van samenwerking, de mate waarin samenwerking standhoudt bij concretisering en de ‘overall’ ervaring van regionale samenwerking. In de analyse is gekeken of de mate van regionale intergemeentelijke samenwerking effect heeft op de ervaring van de zorgaanbieder en op de effectiviteit van samenwerking met de zorgaanbieders.

Kaders wijk (onder andere marktordening) De gekozen rol moet aansluiten op en is bepalend voor de keuzes die worden gemaakt op onder meer: marktordening en toegang, de visie die de gemeente heeft op wijksamenwerking en op de kaders die ze daarover stelt. Veel gemeenten gaan werken met (sociale) wijkteams om de meer generieke Wmo-taken uit te voeren. In het onderzoek is gekeken naar de visie/kaders en de manieren waarop sociale wijkteams worden geëxploiteerd. Hierin is gekeken naar de mate waarin de gemeente een rol speelt in de opzet en de uitvoering (management, regie, uitvoering): a) Zelf uitvoeren (eigen uitvoeringsorganisatie) b) Eigen beheer met procesregie (professionals ingehuurd of gedetacheerd) c) Aparte stichting d) Convenant zorgaanbieders e) Vrij aan het veld Tevens is gekeken naar de keuze van marktordening: in welke mate, waarom en op welke manier gaat de gemeente keuzes maken tussen huidige aanbieders. En in hoeverre is de wijk-/ cliëntbehoefte daarin bepalend. In de analyse is gekeken naar de aansluiting van de kaders op de keuze in bekostiging en toezicht. Tevens is gekeken naar de doorvertaling van de kaders in de praktijk en de aansluiting van deze kaders op het huidige ‘veld’.

100

Financiering en bekostiging Inkoop Om de inkoopstrategie (tactisch opdrachtgeverschap) te onderzoeken is in de interviews gekeken naar de toepassing van verschillende modellen (zie onderstaand schema11). Tevens is gekeken naar de mate waarin met zorgverzekeraars wordt samengewerkt omtrent financiering, bekostiging en inkoop.

11

Bron: Opdrachtgever- en ondernemerschap: Handreiking in het kader van de overheveling extramurale begeleiding – Transitiebureau VNG (maart 2013)


101

Bekostiging ‘Een belangrijke factor voor zowel gemeenten als aanbieders is de wijze van bekostiging van de ondersteuning. De wijze van bekostiging leidt tot een verdeling van de risico’s tussen gemeenten en aanbieders van budgetoverschrijding, tariefstijgingen, kapitaallasten en fluctuaties in aantallen cliënten. Er zijn verschillende bekostigingsvormen mogelijk. Onderstaand lichten wij de belangrijkste basisvormen kort toe. •

•

102

Lumpsum: gemeente en aanbieder spreken een vast bedrag af dat de aanbieder voor een bepaalde periode (bijvoorbeeld een jaar) ontvangt. Hiervoor dient de aanbieder een bepaalde hoeveelheid ondersteuning te verlenen. De lumpsum kan bestaan uit het beschikbaar stellen van een vast te stellen bedrag voor dagbesteding voor een bepaalde hoeveelheid cliënten of ondersteuningstrajecten. Het gaat bij deze ondersteuningsvorm vooral om de beschikbaarheid van deze voorziening en minder om het exact aantal cliënten en de kosten per cliënt. Het voordeel van deze vorm is dat beide partijen zekerheid hebben over de geldstroom. De aanbieder kan de hulpverlening tussen cliënten optimaliseren. Budget per cliënt (traject): gemeente en aanbieder spreken per cliënt een vast bedrag af waar een aanbieder meer of minder ondersteuning voor kan bieden. Dit kan bijvoorbeeld gebaseerd zijn op de meest voorkomende ondersteuningstrajecten. Deze vorm kan bijvoorbeeld passen bij een integraal ondersteuningsaanbod bij een individuele voorziening. De aanbieder optimaliseert de hulpverlening (verschillende producten en tarieven) over de

•

•

•

totale groep van cliënten heen. Zijn er minder cliënten dan betaalt de gemeente ook minder. De aanbieder loopt in dit model enig risico wanneer hij veel vaste kosten heeft en niet zeker is over de omvang van het aantal cliënten (geld volgt cliënt); Tarief per product: gemeente en aanbieder maken afspraken over tarieven voor producten. Alleen de geleverde producten factureert de aanbieder aan de gemeente. Dit vraagt een nauwkeurige verantwoording op productniveau. Indien er veel producten zijn, kan dit leiden tot uitgebreide administratie bij beide partijen; Uurtarief: gemeente en aanbieder maken afspraken over uurtarieven en de aanbieder factureert de geleverde uren. Hiermee is geen koppeling gelegd met cliënten en dit vraagt om nauwkeurige urenregistratie en verantwoording bij beide partijen. Omdat bij de Hulp bij het huishouden de indicaties veelal ook op urenbasis plaatsvinden, hanteren gemeenten deze vorm vaak in overeenkomsten voor Hulp bij het huishouden.’12 Aanvullend op bovenstaande: Populatiebekostiging (lumpsum-vorm). Populatiebekostiging wil zeggen dat de bekostiging gericht is op een bepaalde populatie, waarbij het totale zorgaanbod inclusief preventie en nazorg in samenhang aangeboden en bekostigd wordt. Het voordeel is dat, anders dan in het huidige systeem, ook de zorgen welzijnsfuncties die gericht zijn op het realiseren van gezondheidswinst kunnen worden gefinancierd. Maar hoe populatiegerichte/-gebonden bekostiging er precies uit zal zien, is nog niet duidelijk. Er zijn vele vormen mogelijk. De populatie kan gevormd worden op basis van doelgroepen binnen een lokale of regionale gemeenschap of door die gemeenschap als geheel. En voor wat de bekostigingsmethodiek betreft zijn meerdere uitgangspunten te bedenken. Zo heeft de NZa in haar advies Bekostiging huisartsenzorg en geïntegreerde zorg van juni 2012 aangegeven dat er vier bekostigingsopties zijn voor geïntegreerde zorg, afhankelijk van het te nemen ‘leidend principe’. Als de zorgbehoefte het leidend principe is dan staat in de bekostiging de zorgvraag centraal. Zijn de lokale verschillen leidend dan staat het resultaat centraal. Is toegankelijkheid leidend dan staat keuzevrijheid centraal. En wil men zekerheid over de kosten dan staat in de bekostigingssystematiek kostenbeheersing centraal.13

In het onderzoek is gekeken welke bekostigingsmethodiek wordt gekozen en waarom. Toezicht, kwaliteit en besturing (inclusief interne borging) Lokaal ontstaan nieuwe besturingsvragen en –mechanismen als gevolg van de drie decentralisaties en de hervorming van de langdurende zorg in het bijzonder. De bestuurlijke balans tussen gemeenten en burgers, aanbieders van zorg en welzijn, verzekeraars en cliënten(organisaties) gaat verschuiven. Deze ontwikkeling is een logisch uitvloeisel van het huidige beleid dat erop gericht is de verantwoordelijkheid meer bij de burger te leggen. Bovendien, daar waar de burger meer zelf betaalt, zal hij ook meer zeggenschap verlangen. Dat vraagt andere uitgangspunten en besturingsvormen dan die nu algemeen gangbaar zijn. De gelaagdheid van het gemeentelijke niveau speelt daarin een bijzondere rol: governance en sturing moeten vorm krijgen op intergemeentelijk, gemeentelijk en wijkniveau.

12

Bron: Opdrachtgever- en ondernemerschap: Handreiking in het kader van de overheveling extramurale begeleiding – Transitiebureau VNG (maart 2013) 13 Bron: http://www.artsenauto.nl/populatiebekostiging/


103

Public Governance is enorm in ontwikkeling de laatste jaren. Goede ‘public governance’ richt zich primair op ‘een efficiënte en effectieve realisatie van beleidsdoelstellingen’ en draagt bij aan het voorkomen van onzekerheden en fouten. Aan goede uitvoering van beleid liggen in de literatuur vier kernbegrippen van governance ten grondslag: • Sturen • Beheersen • Verantwoorden • Toezicht houden In onderstaand schema is de samenhang tussen bovenstaande kernbegrippen en de context (externe ontwikkelingen versus interne organisatie) weergegeven.

Economie Sociaalcultureel

Politiek Ecologie

Technologie

Burger

Overige stakeholders

Demografie •  Verantwoording; •  Toezicht (verticaal;) •  Transparantie.

Toezicht

Externe belanghebbenden

•  Toezicht (horizontaal); •  Verantwoording aan stakeholders/ omgeving.

Verantwoorden

Governance/ besturingsmodel

Beheersen

Sturen

• Prestatiemanagement • Planning & Control

Interne organisatie

• Risicomanagement • Planning & Control • AO/IC

Bron: Verbeteren en Beheersen, de rol van procesmanagement bij organisatieontwikkeling - R.W. Griep, J.B.Z. Bosman, M. Schijff (oktober 2011)

Bovenstaand model kan ook gezien worden vanuit een opdrachtgever–opdrachtnemerrelatie, zoals deze vanuit de stelselgedachte nieuw ontstaat tussen gemeenten/zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De gemeenten (en de zorgverzekeraars) hebben een opdrachtgevende en daarmee toezichthoudende rol. Ze vragen verantwoording aan de zorgaanbieder en geven dit op hun beurt weer af aan haar stakeholders (onder meer de burger/de maatschappij). De zorgaanbieders krijgen de opdracht en sturen hun eigen processen aan. Tevens worden afspraken over aansturing van het totale proces (ketenproces over organisaties heen) gemaakt.

104

Om de opzet van toezicht te onderzoeken hebben we gekeken of/en de mate waarin de gemeente stuurt op: • resultaten. Zijn er überhaupt resultaten? Zijn ze positief of negatief? Zijn dat resultaten van afzonderlijke voorzieningen of resultaten die door samenwerking zijn geboekt? • doelstellingen. Zijn er doelstellingen beschreven? Zijn dat doelstellingen van de afzonderlijke voorzieningen of doelstellingen die de voorzieningen gezamenlijk hebben vastgesteld? En zijn ze gericht op output of outcome? • indicatoren. Hebben de voorzieningen een poging ondernomen om te benoemen welke ontwikkelingen een indicatie vormen over de mate waarin het resultaat wordt gerealiseerd (onder andere input en throughput)? En is dat per voorziening gedaan of voor de gezamenlijke inspanning van de voorzieningen? • een keten. Welke partijen zijn betrokken? Hoe functioneren deze partijen? Leiden de hiervoor genoemde waarnemingen tot de conclusie dat hier een keten (aan het ontstaan) is? Ten • • • • • •

behoeve van de ketenbeheersing hebben we gezocht naar keuze tussen meerdere opties: Resultaten (output) Beleidseffecten (outcome) Doelstellingen (systematische beheersing) Kwaliteitsnormen/kwaliteitssysteem (Proces)indicatoren (procesbeheersing) Keten als geheel

Goed toezicht staat niet op zich, maar is holistisch en dient aan te sluiten op de bestuurlijke visie en bijbehorende rol, de bekostigingswijze en de gewenste mate van zekerheid. Op basis daarvan kunnen de juiste keuzes omtrent toezicht en bijpassend instrumentarium worden bepaald. We hebben per regio/gemeente gekeken in welke mate de toezichtkeuzes aansluiten op de andere keuzes die de gemeente heeft gemaakt. Hiertoe is het analyseschema Doreac gebruikt. ‘De Doreac-handreiking doelmatig en doeltreffend toezicht heeft ten doel een aantal aandachtspunten te geven bij de opstelling van nieuwe subsidie- en bekostigingsregelingen. Hiermee kan men nagaan welk toezicht het meest passend is, beredeneerd vanuit de bestuurlijke visie en de bekostigingswijze en rekening houdend met bestuurlijke en administratieve lasten. Het gaat hierbij om de vraag welke mate van betrokkenheid vanuit het departement gewenst is bij het realiseren van de beleidsdoelstellingen’.14

14

Bron: Doreac: Handreiking voor doelmatig en doeltreffend toezicht bij nieuwe regelingen – Ministerie van Financiën (september 2002)


105

Tevens hebben we gekeken naar de mate waarin naast instrumenten wordt gecontroleerd: • Controle vooraf op opzet: SLA's en proces (AO/IC) • En/of achteraf op bestaan en werking • Of achteraf op basis van steekproef • Onafhankelijk of zelf

Verandermanagement en rol gemeente Per regio hebben we gekeken naar de manier waarop de gemeente het transitieproces (veranderkundig) begeleidt en in welke mate ze de nieuwe werkwijze participatief vormgeeft (met aanbieders, zorgverzekeraar, 1e lijn en burgers). In de analyse is gekeken of dit past bij de gemaakte keuzes omtrent rolinvulling en of dit consistent is doorgevoerd.

106

Bestuurlijke kennisbehoefte De wijziging in het zorgsysteem roept nieuwe kennis- en informatievragen op. Op al de drie niveaus. Op dit moment is er nog geen samenhangend beeld wat die vragen zijn, wie er op welke manier gebruik van zal maken en wie in de kennis en informatie zou moeten voorzien. Wel is duidelijk dat verbinding gewenst en noodzakelijk is. Naast alle inrichtingsvragen voor de korte termijn moet de kennis- en informatie-infrastructuur voor de langere termijn worden ontwikkeld. Uiteraard in nauwe samenwerking met en in aanvulling op de andere partners die op dit domein actief zijn. Om dit nader te onderzoeken hebben we de volgende definities gehanteerd: Definitie kennis Het geheel van betekenissen, begrippen, vaardigheden, werkwijzen etcetera, die voor juist en waar wordt gehouden en richting geeft aan het handelen (Weggeman, 1997) Definitie informatie Informatie is al wat van buitenaf als bericht, als overdracht van kennis of gegeven tot iemand komt. Informatie kan bij een gebruiker de kennis over of het inzicht in bepaalde zaken vergroten. Informatie kan ook als ‘trigger’ werken voor de gebruiker en hem tot bepaalde acties aanzetten of emoties bij hem opwekken. Verschil tussen kennis en informatie Kennis is het persoonlijk vermogen dat iemand in staat stelt om juist te handelen. Kennis is een product dat bepaald wordt door de informatie + ervaring + vaardigheden + attitude waarover een persoon op een bepaald moment beschikt.

Opdrachtnemer en uitvoerings perspectief Soort organisatie en 'vertrekpunt' We hebben over de regio’s heen een zo goed mogelijke spreiding tussen soorten zorgaanbieders proberen aan te brengen. Hierbij hebben we onder meer gekeken naar: zorginhoudelijke focus (onder andere V&V, Thuiszorg, GGZ, LVG), verhouding intra- en extramuraal, omvang (fte en cliënten), regionale spreiding, % overgang naar Wmo, vastgoed en dergelijke. Op basis hiervan kunnen we analyseren of er verschil is in samenwerking tussen zorgaanbieders onderling en in samenwerking met opdrachtgevers en of hiertussen correlatie bestaat. Per organisatie is gekeken naar de eigen strategie (gericht op de transitie) en de mate van en ervaring met ketensamenwerking. Definitie Ketensamenwerking ketensamenwerking is een vorm van samenwerking tussen partijen die opeenvolgend met elkaar samenwerken aan één product of proces. Ketensamenwerking is de vorm van samenwerking tussen partijen die in eerste instantie geen directe zakelijke afspraak met elkaar behoeven te hebben, maar indirect gezamenlijk wel verantwoordelijk zijn voor het tot stand komen van een ‘product of dienst’. Ketensamenwerking wordt gekenmerkt door een samenwerking waarin de partijen op de werkvloer met elkaar meekijken gedurende alle werkzaamheden en ondersteunende activiteiten. © VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg

107

Dit ‘meekijken’ vindt plaats tijdens de verschillende fases van het project. Hierbij wordt elkaars werk waar mogelijk ondersteund en wordt wederzijds het functioneren geëvalueerd om hiermee uiteindelijk de beste mogelijke resultaten te behalen.15

Opdrachtgever(s) en ervaring samenwerking Per aanbieder is gekeken naar welke opdrachtgevers relevant zijn en wat hun ervaring is in de samenwerking met de gemeente rondom de huidige en eventuele vorige transitie. Overkoepelend hebben we een analyse uitgevoerd om te zien of er een (oorzaak-gevolg)relatie bestaat tussen de antwoorden over: rol gemeente, soort organisatie en vertrekpunt zorgaanbieder, ervaring van onderlinge samenwerking, mate van concurrentie in de regio, eigen strategie, afhankelijkheid gemeente. Tevens is gekeken naar de historie van en ervaring over de samenwerking tussen de zorgaanbieders in de regio. Ook hier is gekeken of er correlatie tussen bepaalde antwoorden bestaat.

Wijksamenwerking Voor de wijksamenwerking hebben we onderzocht hoe in het verleden werd en in het heden wordt samengewerkt tussen zorgaanbieders en welke kaders voor wijksamenwerking worden gegeven voor de toekomst. Gevraagd is hoe de aanbieders deze kaders beoordelen (zowel inhoudelijk als veranderkundig) en wat voor impact dit heeft op hun huidige organisatie(inrichting) en strategie. Ook deze antwoorden zijn in bredere context geanalyseerd op mogelijke relatie. Voor wijksamenwerking in heden en toekomst is dieper ingegaan op afspraken, werkwijze en ervaring op het gebied van onder meer: • Specialisme versus generalisme en de positie van onder meer de wijkverpleegkundige • Aansluiting 1e lijn • Aanwezigheid in de wijk (vast/flexibel, vastgoed en dergelijke) • Indicatie • Opschaling en afschaling • Proces- en zorgverantwoordelijkheid • Processturing • Informatie- en kennisbehoefte en kennisdeling Bij de uitvoering hebben we gekeken naar aansluiting van inrichting en inhoud op de context. En naar de mate waarin de context bepalend is voor de keuzes omtrent inrichting en de samenwerking.

15

Bron: http://nl.wikipedia.org/wiki/Ketensamenwerking

108

VISIE&OP&SAMENWERKING&EN& BESTURING&

VISIE&OP&ZORG&

VISIE&OP&ORGANISATIE,& ZORGLEVERING&EN&SAMENWERKING&

PRIMAIR&PROCES& REGIO& STAD&

Management% Meten%

Middelen%

Methoden%

CONTEXT&

GEZIN& CLIENT&

`&

MANTEL&

WIJK&

Mensen%

MONITORING&

KLANTVRAAG& TOEGANG&

UITVOERING&

AFSLUITING&

Focus op kennis en competentie Op alle drie de niveaus (bestuurlijk, organisatorisch en uitvoerend) is gevraagd naar ontwikkeling op kennis- en informatiebehoefte. Hierbij stonden steeds drie vragen centraal: • • •

Welke kennis- en informatiebehoefte heb je? Waar haal je deze kennis en informatie vandaan? Is het altijd op tijd voorhanden en voldoet het aan je eisen?

Voor de uitvoering hebben we de kennisbehoefte specifiek aangesloten op de processtappen: • Toegang o Eerste contact o Vraagverheldering o Oplossingen afspreken • Uitvoering o Plannen o Leveren o Registreren • Monitoren o Monitoren afspraken en voortgang o Monitoren kwaliteit • Evaluatie en afsluiting o Evaluatie o Afsluiting


109

Bijlage II | Overzicht respondenten Regio Alkmaar Gesprekspartner

Functie

Organisatie

Datum

1. 2.

Anjo van de Ven Jan Holman en Jenny Falke

Gemeente Alkmaar Gemeente Alkmaar

16 januari 2014 27 november 2013

3. 4. 5.

Jacques Loomans Jos Brinkmann Hetty Janssen

Wethouder Programmacoördinator transitie AWBZ Bestuurder Bestuurder Bestuurder

Zorgbelang Noord-Holland GGZ Noord-Holland-Noord De Waerden

11 november 2013 26 november 2013 2 december 2013

Gesprekspartner

Functie

Organisatie

Datum

1. 2. 3. 4. 5.

Ineke Smidt Kees Voorthuizen Jos Stienen & Bert Groot Roessink Karin de Kanter Micky Adriaansens & Ruud Stevens

Gemeente Almere Gemeente Almere Zorggroep Almere Zorggroep Almere Triade

13 november 21 november 11 november Via mail 27 november

6. 7. 8. 9.

Jan Blei Jan-Willem van Zuthem Ron van Eeden Mirjam de Groot

Wethouder Lid transitieteam Raad van Bestuur Manager/Projectleider Bestuurder & Divisiemanager Clustermanager Bestuurder Regiodirecteur Wijkteam medewerker

Triade Kwintes Kwintes Kwintes

27 november 2013 22 november 12 november 2013 2 december 2013

Gesprekspartner

Functie

Organisatie

Datum

1.

Geert Snijders & Mirjam Nienhuis

Gemeente Den-Bosch

20 november 2013

2.

Hugo ter Steege

Gemeente Den Bosch

1 november 2013

3. 4.

Guus Bannenberg Anita Habets

Van Neynselgroep Van Neynselgroep

26 november 2013 20 november 2013

5.

Jeanny Berends

Van Neynselgroep

20 november 2013

6.

Hans Smit & Lia van Galen

Actief Zorg

13 november 2013

7. 8. 9. 10.

Saskia Workum & Christa van Haaren Wilma de Jong Ineke van der Sloot Desiree Coense

Wethouder & Sectordirecteur Projectleider decentralisatie AWBZ en sociale wijkteams Bestuurder Directeur Zorg en Welzijn en Behandeling Teamleider/ Locatiemanager Algemeen directeur & Operationeel directeur Medewerker Bestuurder Manager Organisatiebeleid Wijkwerker Helftheuvel

Actief Zorg Brabantzorg Brabantzorg Brabantzorg

28 12 28 28

Regio Almere

2013 2013 2013 2013

Regio Den Bosch

110

november november november november

2013 2013 2013 2013

Regio Holland Rijnland Gesprekspartner

Functie

Organisatie

Datum

1. 2.

Marlies van der Starre & Irene Baard Enna Bongers

Gemeente Leiden Gemeente Leiden

5 december 2013 5 december 2013

3. 4.

Gelf Jan Wieringa Erik Kramer & Sander van de Loosdrecht

Stichting Rijncoepel Zorgverzekeraar Zorg & Zekerheid

6 november 2013 8 november 2013

5.

Marja van der Valk en José van Heiningen

WIJdezorg

19 november 2013

6.

Lita Berkhout

Directeur & Manager Beleidsmedewerker Gemeente & Programmamanager Proeftuin Bestuurder Senior accountmanager eerstelijn & Senior Zorginkoper Bestuurder & Beleidsadviseur + Locatiemanager Bestuurder

Activite

18 november 2013

Gesprekspartner

Functie

Organisatie

Datum

1.

Ed Wallinga & Gerrit Dogger

Gemeente Twente

15 november 2013

2. 3. 4.

Hans Arnoldy Esther Mekel Ellis de Graaf

Livio Livio Livio

29 november 2013 5 december 2013 8 november 2013

5. 6. 7.

Tom Schoen Egbert Gritter Karin Jobse

Menzis RIBW Groep Overijssel RIBW Groep Overijssel

3 december 2013 13 november 2013 4 december 2013

8.

Johnny Ballast

RIBW Groep Overijssel

12 december

9. 10. 11.

Willem Marcelis Joke Mengerink Jos Olde Engberink

Wethouder & Beleidsadviseur Wmo Bestuurder Manager Thuiszorg Teamleider wijkverpleegkundigen Programmamanager zorg Bestuurder Relatiemanager (werkgebied Zuid Oost) Teamadviseur voor het team van wijkcoaches Directeur Bestuurder Directeur

Zorgcentrum de Posten Carint Reggeland Carint Reggeland

3 december 2013 12 december 2013

Gesprekspartner

Functie

Organisatie

Datum

1. 2.

Anita van den Brande Stephan Buijsse

Beleidsmedewerker Wmo Bestuurder

Gemeente Hulst Curamus

4 december 2013 19 november 2013

3.

Peter Bruggheman

Manager

19 november 2013

4.

Chantal van Boven

Manager & Locatiemanager

Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen Privazorg ZeeuwsVlaanderen

Regio Twente

Regio Zeeuws Vlaanderen


20 november 2013

111

Regio Utrecht Gesprekspartner

Functie

Organisatie

Datum

1. 2.

Victor Everhardt Jose van Manshanden

Gemeente Utrecht Gemeente Utrecht

18 november 2013 12 december 2013

3.

Wout van Leeuwen en Reina van Cadsand

Gemeente Utrecht

6 december 2013

4.

Ineke de Kam

Careyn

27 november 2013

5.

Petra van Wezel & Ingrid Horstik

Stichting Overvecht Gezond

18 november 2013

6.

Sabine Quak & Judith van de Mast

Wethouder Themadirecteur Sociaal/Lid Directieraad Verantwoordelijke voor transitie ‘meedoen naar vermogen’ en Projectmanager transitie/transformatie ‘meedoen naar vermogen’ Senior adviseur zorginhoudelijke ontwikkelingen Manager & themaleider sociaal team OvervechtZuid Procescoördinatoren Gezonde Wijk Overvecht/ Projectleider ‘Meedoen naar Vermogen’

GG&GD Utrecht

2 december

112

Bijlage III | Geraadpleegde informatie • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Over de schutting kijken: Intergemeentelijk leren rond de WMO en armoedebestrijding – Verwey-Jonker Instituut (februari 2012) http://www.invoeringWmo.nl/content/praktijkvoorbeelden Presentatie Jan Rotmans, congres In voor Zorg (27 mei 2013) Noodzaak, vertrouwen en tijd' een bestuurlijk perspectief op shared services – InAxis (2008) Handreiking ketensamenwerking in de Wmo: Maatschappelijke ondersteuning in samenhang – NIZW/ SGBO (juli 2005) Handreiking 'Intergemeentelijke samenwerking toegepast – VNG (oktober 2013) Samenwerking in beweging: de lappendeken voorbij’ – VNG, Deloitte, Shared services bij de overhead, Ministerie van BZK (September 2011) Handreiking Verantwoordings- en controle instrumenten WMO – VNG (september 2005) Bondgenoten in de decentralisaties: Invulling geven aan het transformatieproces en de coalitieaanpak – Transitiebureau VNG (januari 2013) Handreiking toegang tot de Wmo: Praktische handvatten voor gemeenten – Transitiebureau VNG (april 2012) Opdrachtgever- en ondernemerschap: Handreiking in het kader van de overheveling extramurale begeleiding – Transitiebureau VNG (maart 2013) Sociale wijkteams in ontwikkeling: Inrichting, aansturing en bekostiging – Transitiebureau VNG (juli 2013) Verbeteren en Beheersen, de rol van procesmanagement bij organisatieontwikkeling – R.W. Griep, J.B.Z. Bosman, M. Schijff (oktober 2011) Government Governance: Corporate governance in the public sector, why and how? – Ministerie van Financiën (November 2000) Doreac: Handreiking voor doelmatig en doeltreffend toezicht bij nieuwe regelingen – Ministerie van Financiën (september 2002) Governancecode Welzijn & Maatschappelijke Dienstverlening – MOgroep Welzijn en Maatschappelijke dienstverlening (juli 2008) Public Governance: ‘Leidraad voor goed bestuur en management’ – Oratie J. Bossert (februari 2003) Vernieuwing van het gemeentelijk welzijnsbeleid: Aandacht voor het proces – WMO kenniscahier 17, Verwey-Jonker Instituut (juli 2011) http://www.invoeringWmo.nl/stappenplan/stappenplan.html http://www.invoeringWmo.nl/onderwerpen/themas/samenwerking-tussen-gemeenten www.s-hertogenbosch.nl www.alkmaar.nl www.almere.nl www.leiden.nl www.utrecht.nl www.twente.nl http://www.regiotwente.nl/projecten/twentse-samenwerking http://praktijkvoorbeelden.vng.nl/databank/Jeugd/decentralisatie-Jeugdzorg/Jeugdzorg-enawbz-in-twente.aspx www.hulst.nl


113

Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg. Op weg naar een nieuw lokaal integraal samenspel

Recommend Documents