Rapport
Inventariserend onderzoek Ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland De ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg maart - juli 2013
Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................................. 3 Samenvatting ......................................................................................................................... 4 1
Inleiding......................................................................................................................... 7 1.1 Aanleiding ............................................................................................................ 7 1.2 Uitgangspunten .................................................................................................... 7 1.3 Doel van het onderzoek ....................................................................................... 8 1.4 Begrippen............................................................................................................. 8 1.5 Leeswijzer ............................................................................................................ 9
2
Methode ...................................................................................................................... 10 2.1 Beschrijving onderzoek ...................................................................................... 10 2.2 Dataverzameling ................................................................................................ 10 2.3 Rapportage ........................................................................................................ 11
3
Ontwikkelingen in de ouderenzorg .............................................................................. 12 3.1 Demografische ontwikkelingen ........................................................................... 12 3.2 Inhoudelijke ontwikkelingen ................................................................................ 13
4
Een nieuw concept ouderenzorg ................................................................................. 18 4.1 Elementen nieuw concept ouderenzorg ............................................................. 18 4.2 Randvoorwaarden nieuw concept ouderenzorg.................................................. 19 4.3 Visie op een nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland ............. 19
5
Conclusies en aanbevelingen...................................................................................... 32 5.1 Inleiding.............................................................................................................. 32 5.2 Conclusies ......................................................................................................... 32 5.3 Aanbevelingen ................................................................................................... 34
Bijlage .................................................................................................................................. 36 Bijlage: Programma Voorbereidingsgroep “Nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland” ............................................................................................................ 37
Voorwoord Een nieuw zorgconcept voor ouderenzorg is nodig, omdat de huidige organisatie en financiering van de (ouderen)zorg door een toenemende zorgvraag en stijgende kosten onhoudbaar is. Tevens is in het regionale zorgoverleg geconstateerd dat er een groeiend tekort is aan huisartsen, terwijl de vergrijzing in de Kop van Noord-Holland sterk toeneemt. Vanuit dit vertrekpunt hebben de gemeenten in de Kop van Noord-Holland de handen ineen geslagen en zijn zij het project “Ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland – de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg” gestart. Het project vindt plaats in het kader van de Regionale Sociale Agenda 2012-2015 en sluit aan bij de strategische visie voor het Sociaal Domein in de Kop van Noord-Holland. Eerst is onderzoek gedaan om een actueel beeld te krijgen van het huidige aanbod aan ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland, de landelijke en regionale ontwikkelingen, de ervaren knelpunten en kansen en de visie van betrokken partijen op de toekomst van de ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland. Onderzoeks- en adviesbureau Facit heeft het betreffende onderzoek voor ons uitgevoerd. Facit heeft ruime ervaring in het uitvoeren van kwantitatief en kwalitatief onderzoek en het werken met klantenpanels en biedt ondersteuning aan organisaties in wonen, welzijn en zorg en lokale overheden. De gemeenten in de Kop van Noord-Holland laten zich graag inspireren door goede voorbeelden van ouderenzorg die in het veld ontwikkeld zijn en hun nut in de praktijk hebben bewezen. Deze goede voorbeelden en methodieken dragen bij aan de visievorming en de daadwerkelijke ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland. Een illustratie van deze goede voorbeelden en methodieken treft u daarom aan op diverse plekken in het rapport. De rapportage is een weergave van alle informatie die de betrokkenen in dit onderzoek hebben verzameld en geïnventariseerd. We willen dan ook een woord van dank uitspreken aan alle organisaties en ouderen die op een open wijze hun bijdrage hebben geleverd aan het onderzoek. Zonder hen kon het onderzoek niet worden uitgevoerd.
Projectgroep RSA Kop van Noord-Holland Oktober, 2013
Pagina 3 van 40
Samenvatting Een nieuw concept voor ouderenzorg is één van de prioriteiten van de Regionale Sociale Agenda van de Kop van Noord-Holland. Landelijke wetgeving, vergrijzing, een groeiend tekort aan huisartsen, de toenemende zorgvraag en zorgkosten en de wens om ouderen langer thuis te laten wonen, maken het thema ouderenzorg voor de regio en gemeenten in de Kop van Noord-Holland van groot belang. De oplossing wordt gezien in het ontwikkelen van een passend nieuw zorgconcept voor ouderen met daarbinnen meer verbindingen tussen de eerstelijns zorg en tussen zorg en welzijn. In maart 2013 is in dit kader het project “Ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland: de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg” gestart. Het project moet in de praktijk leiden tot: • Bevordering van samenwerking en afstemming van eerstelijnszorg, informele zorg, welzijnsorganisaties en zorgaanbieders. • Realisatie van passende hulp en zorg. • Vroegtijdig oppakken van lichte problematiek (preventie/vroegsignalering). • Gebruik van de één gezin, één plan methodiek bij complexe problematiek (zorgcoördinatie). • Doorverwijzing naar zwaardere zorg waar nodig. • Ontlasten van de huisarts. • Toename van preventieve activiteiten. • Realisatie van vraaggerichte activiteiten op wijkniveau.
Onderzoek Als eerste stap van dit project is een inventariserend onderzoek uitgevoerd, met als doel om - op basis van de belangrijkste ontwikkelingen in de ouderenzorg en vanuit de gezichtspunten van alle betrokken partijen - aan te geven wat de ervaren kansen, knelpunten en de visie op de toekomst van ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland zijn. Hierbij zijn de volgende activiteiten ondernomen: • Door middel van literatuuronderzoek zijn de belangrijkste ontwikkelingen in de ouderenzorg in kaart gebracht. • In een drietal gespreksronden met betrokken partijen (april, mei en juni 2013) is in algemene termen de gezamenlijke visie op de toekomstige ouderenzorg in kaart gebracht. • Er zijn diverse aanvullende gesprekken gevoerd met relevante partijen voor het project Ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland. • Er is éénmalig een gesprekspanel ouderen georganiseerd om op die manier inzicht te krijgen in de zorgbehoeften van ouderen.
Demografische en inhoudelijke ontwikkelingen De belangrijkste bevindingen uit het literatuuronderzoek zijn: • In de komende decennia zal het aantal ouderen in Nederland en in de Kop van Noord-Holland versneld toenemen. • De verwachte toename van het aantal ouderen en de toename in leeftijd zal ook een stijging van het aantal kwetsbare ouderen tot gevolg hebben. • De vraag naar zorg neemt toe door de groei van het aantal mensen dat langdurend zorg nodig heeft en doordat toekomstige cliënten andere behoeftes, vragen en wensen hebben dan cliënten van nu. • De populatie cliënten die langdurende zorg nodig heeft wordt gevarieerder door de groei van het aantal ouderen met een niet-Nederlandse achtergrond. • Ouderen worden over het algemeen gezonder en assertiever. Door een gezonde leefstijl en betere preventie en zorg is de resterende levensverwachting op 65-jarige leeftijd in 2020 voor mannen 20 jaar en voor vrouwen 23 jaar. • Het beleid van de (lokale) overheid is meer dan voorheen gericht op het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de burger. Er wordt een groter beroep gedaan op de inzet van informele zorg. Het benutten van het sociale netwerk in samenwerking met professionals is belangrijk. Pagina 4 van 40
• • •
Ouderen wonen langer thuis. Dit vraagt om andere zorgvormen thuis en in de buurt. De technologie die monitoring en zorg op afstand mogelijk maakt neemt toe. Dit bevordert het zelfmanagement van cliënten. Alle veranderingen hebben een groot effect op de organisatie en inhoud van de zorg. De zorg is bijvoorbeeld niet langer aanbodgericht maar vraaggericht. Daarnaast zijn efficiëntie, differentiatie in aanbod en duurzaamheid centrale thema’s bij de organisatie van zorg.
Visie op een nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland Voor een drietal thema’s is in de gespreksronden met betrokken partijen en tijdens het panelgesprek ouderen een (voorlopige) visie geformuleerd op de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg. Per thema wordt achtereenvolgens beschreven wat de deelnemende partijen hebben aangedragen voor de betreffende visievorming.
1. Ontvangen van ondersteuning en zorg in wijk Uitgangspunt is dat ouderen lang, gezond en zelfstandig leven. Het creëren van zorgvoorzieningen in de buurt met aandacht voor preventieve - en/of beweegactiviteiten staat centraal. In de samenwerking tussen organisaties, maar ook als afzonderlijke organisatie, is steeds meer sprake van het besef dat diensten en activiteiten anders en dichtbij de burger georganiseerd moeten worden: Niet langer aanbodgericht, maar vraaggericht. Niet langer gefragmenteerd, maar geïntegreerd. Meer aansluiting tussen zorg en welzijn. Het werken met een wijkteam of -netwerk moet onderdeel uitmaken van een nieuw concept ouderenzorg. Het netwerk van een individu en het wijkgericht organiseren van casemanagement zijn belangrijke succesfactoren bij het introduceren van een nieuw zorgconcept. ICT-toepassingen voor ouderen bieden kansrijke ondersteuningsmogelijkheden om zelfredzaamheid van ouderen bij (complexe) zorgproblematiek te bevorderen, zorgbelasting te verminderen en de zorg dichtbij de burger te organiseren.
2. Huisartsenzorg en substitutie van taken In de Kop van Noord-Holland ontstaat de komende jaren een tekort aan huisartsen. De werkdruk op huisartsen neemt toe. Het is bij de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg van groot belang dat optimaal wordt samengewerkt tussen eerstelijns hulpverleners en dat wordt nagedacht over de mogelijke substitutie van taken van huisartsen. Binnen een nieuw concept ouderenzorg is een centrale rol voor de eerstelijnszorg weggelegd, met het accent op het bewerkstellingen van (meer) aansluiting tussen zorg en welzijn en het creëren van verbinding tussen de eerstelijns hulpverleners. Immers met een sterke eerste lijn en aansluiting bij welzijn kan op buurtniveau integrale zorg voor zorgbehoevende ouderen gerealiseerd worden.
3. Eigen kracht van de burger en informele zorg Het systeem van maatschappelijke ondersteuning en activering staat onder grote druk. Er is steeds minder geld voor professionele ondersteuning en begeleiding, terwijl de behoefte aan ondersteuning juist groeit. Dat vereist een ander systeem, waarbij de gemeente vaker een beroep doet op de zelfredzaamheid, eigen kracht en eigen verantwoordelijkheid van de burger. Er wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van de sociale netwerken van ouderen en de mogelijkheden van mantelzorg en vrijwilligerswerk. Zo kunnen ouderen met gerichte ondersteuning langer zelfstandig leven en actief participeren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het benutten van de eigen kracht van de oudere en de inzet van informele zorg geïntegreerd worden in een nieuw concept ouderenzorg.
Tot slot Een integrale benadering van het zorgconcept en samenwerking met zorgverzekeraar, zorgaanbieders en informele zorg staat voorop. Betrokken partijen moeten een sterkere (fysieke, Pagina 5 van 40
organisatorische en inhoudelijke) verbinding smeden tussen de publieke gezondheids- en basiszorg vanuit de Zorgverzekeringswet, AWBZ en Wmo.
Pagina 6 van 40
1 1.1
Inleiding Aanleiding
Landelijke wetgeving, (dubbele) vergrijzing, een groeiend tekort aan huisartsen, de toenemende zorgvraag en zorgkosten en de wens om ouderen langer thuis te laten wonen, maken het thema ouderenzorg voor de regio en gemeenten in de Kop van Noord-Holland van groot belang. De oplossing wordt gezien in het ontwikkelen van een nieuw zorgconcept voor ouderen met daarbinnen meer verbindingen tussen de eerstelijns zorg en tussen zorg en welzijn. Dit betekent tevens het werken in multidisciplinaire wijkteams, integrale vormen van bekostiging die sturen op kwaliteits- en gezondheidswinst voor de burger en het bijstellen van de opleidingen van (toekomstige) zorgprofessionals en -vrijwilligers. Het netwerk van een individu en het wijkgericht organiseren van casemanagement zijn belangrijke succesfactoren bij het introduceren van een nieuw zorgconcept. Het gaat hierbij zowel om casemanagement in de keten als om casemanagement op diverse leefgebieden (gezondheid, leefstijl, wonen en welzijn). Bovengenoemde ontwikkelingen hebben de gemeenten in de Kop van Noord-Holland mede ertoe doen besluiten in het voorjaar van 2013 het project “Ouderenzorg: de ontwikkeling van een nieuw zorgconcept voor de ouderenzorg” te starten. Het project vindt in het kader van de Regionaal Sociale Agenda 2012-2015 plaats. Doelstelling van het huidige project is het ontwikkelen van een passend nieuw zorgconcept voor de ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland, met als subdoelen: • Het bewerkstelligen van meer aansluiting tussen zorg en welzijn. • Het creëren van meer verbinding tussen de eerstelijns hulpverleners. Het nieuwe zorgconcept moet in de praktijk leiden tot: • Bevordering van samenwerking en afstemming van eerstelijnszorg, informele zorg, welzijnsorganisaties en zorgaanbieders • Realisatie van passende hulp en zorg (passend = kwaliteit van leven van zorgvrager staat centraal). • Vroegtijdig oppakken van lichte problematiek (preventie/vroegsignalering). • Gebruik van de één gezin, één plan methodiek bij complexe problematiek (zorgcoördinatie). • Doorverwijzing naar zwaardere zorg waar nodig. • Ontlasten van de huisarts. • Toename van preventieve activiteiten. • Realisatie van vraaggerichte activiteiten op wijkniveau.
1.2
Uitgangspunten
Brede inbedding Belangrijk is dat een nieuw concept voor ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland breed gedragen wordt. Binnen het project zijn dan ook vanaf de start de volgende partijen betrokken: • Huisartsenorganisatie Kop van Noord-Holland (HKN). • ZONH. • Woonzorggroep Samen. • Zorgorganisatie Omring. • Zorgorganisatie Vrijwaard. • Buurtzorg. • Stichting Wonen Plus Welzijn. • Stichting De Wering. • Mantelzorgcentrum. Pagina 7 van 40
• • • •
Woningcorporatie Wooncompagnie. Lokaal en Regionaal Samenwerkende Bonden van Ouderen (LSBO/RSBO). Zorgkantoren Coöperatie VGZ. Gemeenten Kop van Noord-Holland.
Samenwerking en tegengaan van fragmentatie In de Kop van Noord-Holland is, naast de hierboven genoemde organisaties, een groot aantal partijen betrokken bij ouderenzorg. De zorg vindt echter nog gefragmenteerd plaats. Een nieuw zorgconcept voor ouderen kan een succes worden als door partijen wordt samengewerkt; van signalering tot behandeling, met daarbij aandacht voor zelfzorg/zelfmanagement van de burger, mantelzorg en andere vormen van informele zorg- en dienstverlening.
Onderzoek en praktijk Typerend voor het project is dat onderzoek en praktijk hand-in-hand gaan. In een breed samengestelde groep van partijen hebben bestuurders, praktijkwerkers en beleidsmedewerkers in drie gespreksronden de kansen en knelpunten in de zorgpraktijk in kaart gebracht. Tijdens een panelgesprek met ouderen werd inzicht verkregen in de zorgbehoeften van ouderen. Uitgangspunt is hierbij het geven van een stem aan de zorgconsument. In de fase van inventarisatie, analyse en verkenning van de samenwerkingsmogelijkheden tussen betrokken partijen, is de basis gelegd voor het ontwikkelen van een nieuw zorgconcept voor ouderenzorg. De gezamenlijke visie is in grote lijnen in kaart gebracht en consensus is gezocht op de benodigde elementen van een nieuw zorgconcept en de randvoorwaarden waaronder een nieuw zorgconcept gestalte krijgt. Op basis van deze gedeelde visie, kan later in het traject geëxperimenteerd worden met verbeterde werkwijzen in nader in te richten pilots. Uitgangspunt is dat onderzoek, regelmatige uitwisseling van ervaringen en experimenteren in de praktijk leiden tot verbetering van de werkpraktijk. Deze elementen komen dan ook in het (vervolg van het) project volop aan bod.
1.3
Doel van het onderzoek
Doel van het onderzoek is om - op basis van de belangrijkste ontwikkelingen in de ouderenzorg en vanuit de gezichtspunten van alle betrokken partijen - aan te geven wat de ervaren kansen, knelpunten en de visie op de toekomst van ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland zijn.
1.4
Begrippen
In het onderzoek worden begrippen gebruikt als fragmentatie, zelfregie, zelfredzaamheid, sociaal domein, informele en formele zorg en kwetsbaarheid. In deze paragraaf volgt een korte toelichting wat onder de verschillende begrippen wordt verstaan.
Fragmentatie: versnippering en verkokering Met fragmentatie wordt gedoeld op zowel versnippering als verkokering in de zorg. Versnippering verwijst vooral naar een gebrek aan samenhang en afstemming tussen de betrokken zorgverleners, zowel formeel als informeel. Daardoor ontstaan hiaten of dubbelingen, komt de continuïteit van de zorg in gevaar en is de kans groter dat er ondoelmatig en niet passende zorg wordt gegeven. Met verkokering wordt bedoeld, dat regels de taken en bevoegdheden van zorgprofessionals zodanig begrenzen dat deze het denken en handelen van de zorgpraktijk bepalen. Omdat de zorgvraag is opgedeeld in aparte onderdelen en als zodanig wordt beantwoord, kijken en handelen zorgverleners ‘verkokerd’ en voelen zij zich alleen verantwoordelijk voor het deelaspect aan zorg dat zij leveren. Dit staat meer samenhang in de zorg in de weg. (Bron: “Zorgnetwerken van ouderen met een complexe zorgvraag”, Dr, M. Dautzenberg, Prof. Dr. E. Curfs en Prof. Dr. D. de Bakker, Transmuraal Netwerk Midden-Holland, november 2012).
Pagina 8 van 40
Zelfregie Zelfregie verwijst naar het zelf beslissen van mensen over hun leven en over de eventuele (professionele) ondersteuning daarbinnen. Daarbij is motivatie, eigen invulling van wat een goed leven is, de belangrijkste leidraad. Eigen kracht en contacten met anderen zijn belangrijke hulpbronnen. (Bron: “Werken vanuit zelfregie: wat houdt het in?”, C. Brink en A. Poll, Movisie, april 2012).
Zelfredzaamheid Zelfredzaamheid verwijst naar jezelf kunnen redden of helpen en dus geen hulp van anderen nodig hebben. In het kader van de bezuinigingen gaat het vaak om de mate waarin mensen zonder hulp van professionals kunnen. (Bron: “Werken vanuit zelfregie: wat houdt het in?”, C. Brink en A. Poll, Movisie, april 2012).
Sociaal domein Sociaal domein verwijst naar alle ondersteuning en activering van burgers op het gebied van Welzijn, Gezondheid, Zorg, Wonen, Jeugd, Onderwijs, Sport en Werk en Participatie.
Informele zorg Informele zorg is die zorg die geleverd wordt door mantelzorgers én vrijwilligers. Het gaat hierbij om activiteiten in aanvulling op zorg die door beroepskrachten zoals verpleegkundigen, huishoudelijke hulp en activiteitenbegeleiders geleverd wordt.
Formele zorg Formele zorg is die zorg die geleverd wordt door beroepskrachten. Wat beroepskrachten wel en niet mogen doen in de zorg staat vast.
Kwetsbaarheid bij ouderen Kwetsbaarheid bij ouderen is het proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname en overlijden. (Bron: Sociaal Cultureel Planbureau, 2011).
1.5
Leeswijzer
Hoofdstuk 2 beschrijft de methode die gehanteerd is in het onderzoek. De ontwikkelingen in de ouderenzorg, met een uitsplitsing in demografische- en inhoudelijke ontwikkelingen, staan beschreven in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 wordt de visie op een nieuw concept ouderenzorg, geformuleerd door deelnemers aan de gespreksronden ouderenzorg en aan het panel ouderen, weergegeven. Tenslotte wordt de rapportage in hoofdstuk 5 afgesloten met conclusies en aanbevelingen.
Pagina 9 van 40
2 2.1
Methode Beschrijving onderzoek
In de eerste helft van 2013 is onderzoek uitgevoerd gericht op de inventarisatie van huidig aanbod, landelijke en regionale ontwikkelingen, kansen en visie van betrokken partijen in de ouderenzorg en op de knelpunten die professionele en vrijwilligersorganisaties ondervinden en voorzien in de ouderenzorg. Het inventariserend onderzoek is exploratief, beschrijvend en kwalitatief van aard.
2.2
Dataverzameling
In de fase van inventariserend onderzoek zijn de volgende activiteiten verricht.
Deskresearch Door middel van literatuuronderzoek zijn de belangrijkste ontwikkelingen in de ouderenzorg in kaart gebracht. Tevens is er een online verkenning uitgevoerd naar initiatieven die zorg en welzijn met elkaar verbinden en die zich toeleggen op de toeleiding van burgers naar gepaste zorg en ondersteuning. De verkenning betrof slechts enkele voorbeelden van initiatieven in de regio en het land, omdat het onmogelijk bleek alle initiatieven onder de loep te nemen. De voorbeelden in het rapport dienen ter inspiratie en dragen bij aan de visievorming en de daadwerkelijke ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland.
Gespreksronden met betrokken partijen 1
In een drietal gespreksronden met betrokken partijen (april, mei en juni 2013) is in algemene termen de gezamenlijke visie op de toekomstige ouderenzorg in kaart gebracht. Via de dialoog zijn ervaringen gedeeld en is er consensus gevonden op: • De benodigde elementen van een nieuw zorgconcept. • Nieuwe vormen van samenwerking. • De randvoorwaarden waaronder een nieuw zorgconcept gestalte krijgt. Tijdens de derde gespreksronde werden de deelnemende partijen bevraagd aan de hand van de volgende thema’s: • Ontvangen van ondersteuning en zorg in de wijk. Samenwerking en afstemming. Sociaal wijkteam. • Eigen kracht van de burger en informele zorg. • Huisartsenzorg en substitutie van taken.
Individuele gesprekken met organisaties in de ouderenzorg of die verbonden zijn aan ouderenzorg In de periode van maart tot en met juni 2013 zijn diverse aanvullende gesprekken gevoerd met relevante partijen voor het project Ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland (Huisartsenorganisatie Kop van Noord-Holland, ZONH, specialist ouderengeneeskunde/huisarts en projectleider/coach met betrekking tot methodiek RAIview, ontwikkelaar van digitale marktplaats voor informele ouderenzorg, Omring, Zorgbelang en Platform dementie NHN).
1
Huisartsenorganisatie Kop van Noord-Holland (HKN), ZONH, Woonzorggroep Samen, Zorgorganisatie Omring,
Zorgorganisatie Vrijwaard, Buurtzorg, Stichting Wonen Plus Welzijn, Stichting De Wering, Mantelzorgcentrum, Woningcorporatie Wooncompagnie , Lokaal en Regionaal Samenwerkende Bonden van Ouderen (LSBO/RSBO), Zorgkantoren Coöperatie VGZ en de gemeenten in de Kop van Noord-Holland.
Pagina 10 van 40
Gesprekspanel ouderen ‘De oudere zorgvrager’ staat centraal in het zorgconcept. Om een nieuw zorgconcept te laten slagen is het van belang goed inzicht te krijgen in de zorgbehoeften van ouderen. Hiertoe is op 20 juni 2013 eenmalig een gesprekspanel ouderen georganiseerd. Het panel bestond uit acht personen die met elkaar hebben gesproken over hun ervaringen en wensen met betrekking tot de ouderenzorg. Het gesprek was semigestructureerd en werd gevoerd aan de hand van een leidraad met open vragen.
Overleg projectgroep RSA Kop van Noord-Holland Maandelijks heeft ten tijde van het onderzoek overleg plaatsgevonden met de ambtelijke projectgroep RSA over de voortgang van het onderzoek. In de projectgroep RSA zijn alle gemeenten in de regio Kop van Noord-Holland (Hollands Kroon, Den Helder, Schagen en Texel) vertegenwoordigd.
Verslaglegging Van de gespreksronden met organisaties in de ouderenzorg en het panelgesprek zijn samenvattende verslagen gemaakt, om zo effectief mogelijk de bijdrage van de deelnemers mee te nemen in het vervolgtraject. De verslagen zijn ter goedkeuring aan de betreffende deelnemers voorgelegd.
2.3
Rapportage
Deze rapportage beschrijft de meest recente en relevante ontwikkelingen in de ouderenzorg en biedt inzicht in de organisatie van ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland. Vervolgens wordt de visie van betrokken partijen ten aanzien van een nieuw concept ouderenzorg weergegeven en inzicht geboden in de ervaren kansen en knelpunten in de ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland. De vragen en behoeften die ouderen en mantelzorgers hebben ten aanzien van de organisatie van ouderenzorg worden eveneens in kaart gebracht. De rapportage wordt afgesloten met conclusies en aanbevelingen.
Pagina 11 van 40
3
Ontwikkelingen in de ouderenzorg
Voordat de resultaten gepresenteerd worden die verkregen zijn uit de gesprekken met organisaties in de ouderenzorg of die gelieerd zijn aan de ouderenzorg en uit het panelgesprek ouderen, is het voor de beeldvorming rondom het thema ouderenzorg gewenst inzicht te verschaffen in de meest relevante ontwikkelingen in de ouderenzorg. Achtereenvolgens zullen de demografische ontwikkelingen (vergrijzing), de inhoudelijke ontwikkelingen en de trends in de langdurige (ouderen)zorg in beeld gebracht worden.
3.1
Demografische ontwikkelingen
Vergrijzing in Nederland In de komende decennia zal het aantal ouderen in Nederland versneld toenemen. Volgens de CBS Bevolkingsprognose zal het aantal 65-plussers toenemen van 2,7 miljoen in 2012 tot een hoogtepunt van 4,7 miljoen in 2041. Tot 2060 blijft het aantal schommelen rond 4,7 miljoen. De komende jaren zal vooral het aandeel 65-79-jarigen sterk stijgen en vanaf 2025 neemt ook de groep 80-plussers sterk toe (de dubbele vergrijzing). In 2040, het hoogtepunt van het aantal 65-plussers, is naar schatting 26% van de bevolking 65-plusser, waarvan een derde ouder is dan 80 jaar. Ter vergelijking: in 2012 is het percentage 65-plussers nog 16%, waarvan 25% 80-plus is. (Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).
Vergrijzing in de Kop van Noord-Holland Ook in de Kop van Noord-Holland zet de vergrijzing stevig door. Anno 2012 varieert het aantal inwoners van 65 jaar en ouder van 13% (Harenkarspel) tot 19% (Schagen). Becijferd is dat tussen 2009-2019 de vergrijzing zal toenemen met de volgende groeipercentages: Gemeente
Toename vergrijzing 2009-2019
Den Helder
23,8%
Harenkarspel
52,9%
Hollands Kroon
51,5%
Schagen
37,5%
Texel
41,0%
Zijpe
52,6%
(Bron: Kenniscentrum voor Bevolkingsdaling en Beleid, Digitaal Basisboek Bevolkingsdaling).
Kwetsbare ouderen De verwachte toename van het aantal ouderen en de toename in leeftijd zal ook een stijging van het aantal kwetsbare ouderen tot gevolg hebben. In Nederland zijn naar schatting ruim 600.000 kwetsbare ouderen van 65 jaar en ouder. De meesten van hen, ruim 500.000 ouderen, wonen zelfstandig; de rest verblijft in een verzorgingshuis of verpleeghuis. Van de zelfstandig wonende 65-plussers is ongeveer een kwart kwetsbaar, waarbij deze groep met name een tekort ervaart aan contacten en steun. In instellingen is dit percentage veel hoger: driekwart van de verzorgingshuisbewoners en praktisch alle verpleeghuisbewoners zijn kwetsbaar. In het rapport “Kwetsbare ouderen” van het Sociaal Cultureel Planbureau (CPB) staat vermeld dat vooral weduwen, weduwnaars en gescheiden personen (degenen met een klein netwerk), personen die niet aan een kerk zijn verbonden en degenen die geen vrijwilligerswerk doen vaak sociaal kwetsbaar zijn of worden. Het CPB noemt dat het ontbreken van een sociaal vangnet bij een opname in een verpleegof verzorgingshuis een bevorderende factor kan zijn.
Pagina 12 van 40
Daarbij moet opgemerkt worden dat sociale kwetsbaarheid op zich niet direct leidt tot een grotere kans op een opname: er moet daarbij ook sprake zijn van een grote zorgbehoefte door fysieke en/of psychische aandoeningen. Door een afname van sociale instituten en solidariteit, en een toename van de zelfontwikkeling, wordt de maatschappij individualistischer. De sociale steunnetwerken van met name kwetsbare ouderen komen hiermee verder onder druk te staan. Daarnaast zijn sociaal geïsoleerde ouderen niet snel geneigd om hulp of ondersteuning te vragen. Het aantal kwetsbare personen van 65 jaar en ouder zal volgens het SCP-bevolkingsmodel tussen 2010 en 2030 naar verwachting toenemen van bijna 700.000 tot meer dan 1 miljoen. Dat is een toename met ruim 300.000 kwetsbare ouderen in de komende twintig jaar. Ook zal de populatie van kwetsbare ouderen volgens ramingen van het SCP in de komende twee decennia veranderen van samenstelling. Vanaf ongeveer 2025 zal het aandeel 85-plussers in deze groep toenemen. Ook het aandeel gescheiden en nooit gehuwde ouderen zal toenemen, al gaat het om betrekkelijk kleine groepen. Ook het aandeel mensen met een lichte beperking, een relatief kleine groep, neemt toe. Deze kwetsbare groep is tot nu toe weinig in beeld geweest bij hulpverleners en beleidsmakers. In 2030 zal een kwart van de oudere bevolking in Nederland kwetsbaar zijn en dit kwart zal dan - uitgaande van het voortbestaan van de huidige regelingen op dit gebied - gebruikmaken van collectief gefinancierde zorg (AWBZ en/of Wmo). Bij ongewijzigd beleid zal naar verwachting een groep kwetsbare ouderen blijven bestaan van ongeveer 40% die geen verpleging en verzorging ontvangt. Door vroegtijdige signalering van kwetsbaarheid bij ouderen door een huisarts of Wmo-ambtenaar zou het aandeel dat zorg ontvangt echter kunnen dalen en zouden opnames kunnen worden uitgesteld. (Bron: rapport “Kwetsbare ouderen”, C. van Campen, Sociaal Cultureel Planbureau, februari 2011).
3.2
Inhoudelijke ontwikkelingen
Inleiding Gemeenten, maatschappelijke organisaties, maar ook burgers bevinden zich middenin talrijke veranderingen. Veranderingen die hun invloed hebben op het gebied van vraag en aanbod van zorg en ondersteuning en die onder meer te maken hebben met het gewijzigde besef dat het aanbod anders georganiseerd dient te worden. Niet langer aanbodgericht, maar vraaggericht. Niet langer gefragmenteerd, maar geïntegreerd. Maar ook: hoe kunnen zorg en ondersteuning effectiever en efficiënter worden geboden in het licht van de reeds ingezette (en nog te verwachten) bezuinigingen? Deze vraagstelling is eens te meer actueel als de ondersteunende begeleiding voor kwetsbare burgers van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) per 1 januari 2015 naar de gemeenten wordt overgeheveld. De uitdaging waar burgers, maatschappelijke organisaties en gemeenten zich voor geplaatst zien is wat deze veranderingen betekenen en hoe zichzelf toe te rusten om deze veranderingen op te vangen.
Landelijke nota gezondheidsbeleid en gemeentelijk gezondheidsbeleid Gemeenten zijn belast met de uitvoering van de Wet publieke gezondheid (Wpg) die vooral gericht is op het bevorderen van de algemene gezondheid en het voorkomen van ziekten bij risicogroepen. Eens in de vier jaar stellen gemeenten een nota gemeentelijk gezondheidsbeleid op in het verlengde van de landelijke nota gezondheidsbeleid.
Pagina 13 van 40
In de meest recente landelijke nota gezondheidsbeleid (2011) is het centrale uitgangspunt de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Vanuit de overheid betekent het een zekere terughoudendheid met ge- en verboden en keuzebeperkingen. Er is sprake van een omslag van “gezond moeten leven” naar “makkelijker en toegankelijker maken van gezonde keuzes”. Daarvoor is het belangrijk dat mensen kunnen beschikken over betrouwbare en toegankelijke informatie, goede en bereikbare voorzieningen en dat zij zo min mogelijk belemmeringen ervaren om gezond te kunnen leven. Dit sluit aan bij het gemeentelijk Wmo-beleid waarin zelfredzaamheid, eigen kracht en de eigen verantwoordelijkheid van de burger centraal staan en preventie en vroegsignalering veel aandacht krijgen. De volgende elementen uit de landelijke nota gezondheidsbeleid zijn relevant voor het lokaal gezondheidsbeleid en een nieuw concept voor ouderenzorg: • De gezondheidszorg kan zich nog meer richten op het bevorderen van gezondheid in plaats van het bestrijden van ongezondheid door het creëren van herkenbare en toegankelijke zorgvoorzieningen in de buurt, het digitaal bereikbaar maken van deze voorzieningen, tijdige signalering van gezondheidsrisico’s en toepassing van effectieve interventies en innovatieve behandelwijzen. • Meer aandacht voor preventie in de zorgsector. Zorg en preventie moeten daarbij meer worden afgestemd. Dit kan vaak goed georganiseerd worden op wijk- of buurtniveau. • Uitgangspunten zijn behoeften en wensen van mensen. • Uitgangspunt is dat ouderen lang, gezond en zelfstandig leven. Aandachtspunten hierbij zijn: Beter gebruik maken van de sociale netwerken van ouderen en de mogelijkheden van mantelzorg en vrijwilligerswerk. Zo kunnen ouderen met gerichte ondersteuning langer zelfstandig leven en actief participeren. Creëren van zorgvoorzieningen in de buurt met aandacht voor preventieve activiteiten. Nastreven van een integrale benadering van lichamelijke, psychische en sociale problemen bij ouderen.
Ontwikkelingen in de AWBZ en Wmo Om de zorg toegankelijk, goed en betaalbaar te houden, voert het kabinet de komende jaren hervormingen door op het gebied van de AWBZ en Wmo. Ook neemt de overheid maatregelen, zodat mensen langer zorg thuis kunnen krijgen. Vanaf 2015 wordt alleen de zwaarste, langdurige zorg nog vergoed uit de AWBZ. Lichtere vormen van AWBZ-zorg gaan naar gemeenten of worden geregeld via de zorgverzekering. De taakverdeling ziet er vanaf 2015 zo uit: • Gemeenten: zorg aan huis. 2 Gemeenten worden verantwoordelijk voor ondersteuning, begeleiding en persoonlijke verzorging aan huis. Zoals hulp bij aan- en uitkleden en haren wassen. Huishoudelijke hulp wordt alleen nog door de gemeente vergoed voor mensen met een laag inkomen. • Zorgverzekeraars: medische zorg. Medische zorg, zoals extramurale verpleging en intramurale geestelijke gezondheidszorg (GGZ), wordt geregeld in de zorgverzekering. • Rijksoverheid: langdurige zorg. De Rijksoverheid blijft verantwoordelijk voor de langdurige zorg. Daarmee wordt de zwaardere zorg voor ouderen en gehandicapten in instellingen bedoeld. Die zorg blijft vergoed uit de AWBZ. Cliënten gaan wel een hogere eigen bijdrage betalen.
2
11-09-2013: Staatssecretaris Van Rijn overweegt zowel de verpleging als de verzorging onder te brengen bij de zorgverzekeraars en niet deels bij de gemeenten. De knip tussen persoonlijke verzorging en verpleging is hiermee hoogstwaarschijnlijk van de baan.
Pagina 14 van 40
De aankondigingen in het regeerakkoord van VVD en PVDA ‘Bruggen slaan’ d.d. 29 oktober 2012, passen in de trend om zorg en welzijn te kantelen. Het kabinet wil de komende jaren de omslag maken naar Zorg dichtbij: ‘meer zorg in de buurt, meer samenwerking tussen aanbieders en houdbaar gefinancierde voorzieningen, zodat ook latere generaties er nog gebruik van kunnen maken’. Gemeenten kunnen, aldus het regeerakkoord, meer maatwerk bieden en inspelen op lokale omstandigheden en zorgbehoeften van cliënten. De stelselwijziging in de AWBZ moet, samen met de andere transities in het sociale domein: • De fragmentatie van het ondersteuningsaanbod tegengaan. • De omvang en de kosten van de verzorgingsstaat beperken. • Een bijdrage leveren aan de verdere ontwikkeling van de participatiesamenleving. Dat vraagt naast de stelselverandering om een inhoudelijke vernieuwing: een ander aanbod van ondersteuning en begeleiding, anders werken van professionals en organisaties, ander gedrag ook bij burgers en het anders met elkaar omgaan van burgers, vrijwilligers, cliënten, professionals, aanbieders en gemeenten. We spreken over een transformatie in het sociale domein.
Wmo 2015 Het wetsvoorstel Wmo 2015 wordt in het najaar van 2013 behandeld in de Tweede Kamer. Doel van de nieuwe wet is dat de gemeente zorg moet dragen voor de maatschappelijke ondersteuning en dat zij in dat verband goede toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met een handicap bevordert. De zelfredzaamheid en participatie van personen met een beperking en met chronische, psychische of psychosociale problemen staan hierbij voorop, teneinde te bevorderen dat burgers zo lang mogelijk in de eigen leefomgeving kunnen blijven wonen en op eigen kracht kunnen deelnemen aan de samenleving. Voorkomen moet worden dat burgers op ondersteuning van de gemeente aangewezen zijn en dus moeten gemeenten meer inzetten op het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers. Doel hiervan is dat burgers weer voor elkaar gaan zorgen. In de nieuwe Wmo is aandacht voor een zo integraal mogelijke dienstverlening op het gebied van maatschappelijke ondersteuning, zorg, jeugdzorg, onderwijs, welzijn, wonen, werk en inkomen. In deze integrale benadering staat de samenwerking met zorgverzekeraars en zorgaanbieders (ZVW) voorop.
Trends in de zorg De komende jaren verandert de zorg ingrijpend, zowel voor de cliënt als de zorgmedewerker. Veranderingen in de zorg hebben gevolgen voor (toekomstige) zorgmedewerkers. Zij krijgen andere rollen, posities, taken, competenties en (samenwerkings)relaties. Daarnaast ontstaat een grotere variatie in organisatievormen, waaronder een toename van solo-ondernemerschap. Ook de veranderingen op de arbeidsmarkt, ten gevolge van “scheiden wonen en zorg” is van grote invloed. Hieronder volgt een opsomming van de belangrijkste trends en ontwikkelingen die door het programma ‘In voor zorg’ in kaart zijn gebracht en die relevant zijn voor de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland. Dit zijn ontwikkelingen op het vlak van cliënten, zorgmedewerkers, wetgeving en organisatie van de zorg. (Bron: artikel “Langdurige zorg in 2020, In voor zorg, januari 2013).
Trends cliënten • Toenemende vraag naar zorg. De vraag naar zorg neemt toe door de groei van het aantal mensen dat langdurend zorg nodig heeft en doordat (toekomstige) cliënten andere behoeftes, vragen en wensen hebben dan cliënten van nu. Ook de complexiteit van de zorg groeit: meer mensen (vooral ouderen) worden geconfronteerd met complexe en meervoudige aandoeningen.
Pagina 15 van 40
• Meer diversiteit. De populatie cliënten die langdurende zorg nodig heeft wordt ook gevarieerder door de groei van het aantal ouderen met een niet-Nederlandse achtergrond. De groep ouderen onder de allochtone bevolking stijgt sterk. Het aantal niet-westerse allochtone oudere mannen neemt tot 2020 landelijk met ruim 80% toe en het aantal allochtone oudere vrouwen met ruim 110%. • Meer vergrijzing. Het aantal ouderen (65+) neemt de komende jaren sterk toe (zie demografische ontwikkelingen). • Gezonder en assertiever. Door een gezonde leefstijl en betere preventie en zorg is de resterende levensverwachting op 65-jarige leeftijd in 2020 voor mannen 20 jaar en voor vrouwen 23 jaar. Ook het aantal jaren zonder beperkingen stijgt. Nieuwe ouderen zijn in het algemeen dus nog gezonder dan de huidige. Zij zijn assertief en anti-hiërarchisch en maken zelf uit hoe ze willen leven. Nieuwe ouderen hebben behoefte aan goede informatie, zijn enerzijds op zichzelf gericht en individualistisch, maar aan de andere kant ook maatschappelijk betrokken en internationaal georiënteerd. • Meer verschillen. Een gezonde leefstijl is niet voor alle nieuwe ouderen vanzelfsprekend. Het absolute aantal ouderen met langdurige, chronische en meervoudige aandoeningen (als diabetes, Alzheimer, COPD, hart- en vaatziektes) en kwetsbaarheid stijgt de komende decennia dan ook sterk.
Trends zorgmedewerkers • Arbeidsmarkt E zijn verschillende ontwikkelingen die van invloed zijn op de arbeidsmarktontwikkeling voor zorg en welzijn: Op dit moment is nog geen sprake van substantiële personeelstekorten, maar op termijn wordt de arbeidsmarkt in sommige segmenten toch weer krapper. Toekomstige tekorten van personeel in de zorg ontstaan door autonome toename van de zorgvraag, door vergrijzing van het huidige personeel en een algehele krimp van de beroepsbevolking. Door bezuinigingen ontstaan op dit moment personeelsoverschotten, met name op de lagere kwalificatieniveaus en in de agogische beroepen. De vraag naar hoger gekwalificeerd personeel neemt toe door technologische ontwikkelingen en nieuwe zorgconcepten. Gevolgen van extramuralisering van zorg leidt tot minder behoefte aan personeel in verzorgingshuizen. (Bron: Arbeid in Zorg en Welzijn 2012, AZW, oktober 2012. Auteurs: Peter de Klaver, Marcel Spijkerman en Douwe Grijpstra). • De relatie tussen cliënt en zorgmedewerker verandert. Samen bepalen cliënt en zorgmedewerker als kritische ervaringsdeskundige en als professional welke dienst of product wenselijk is. Het welbevinden van ouderen is ermee gediend om in plaats van het medisch handelen ook welzijn, het mentale welbevinden en sociale participatie centraal te stellen. Dat vereist een andere basishouding van alle betrokkenen. De verschillende onderdelen van de zorg moeten beter geïntegreerd raken. • Informele zorg. Daar de zorgmedewerker van de toekomst de huidige ondersteuning niet meer kan bieden, zijn zij aangewezen op de samenwerking met andere informele partijen. Informele zorg is de verzamelterm voor mantelzorg, vrijwilligers en zelfzorg of zelfmanagement, en krijgt een steeds belangrijkere rol in de zorg en welzijn. Met name voor mensen die langdurig afhankelijk zijn van zorg is kwaliteit van leven van belang, welzijn maakt daar deel van uit. Het totaal aantal ontvangers van mantelzorg zal tot 2030 met 8% stijgen. De meeste mantelzorgers (80%) zijn jonger dan 65 jaar. Het aantal oudere mantelzorgers neemt toe met 60%. Het totaal aantal mantelzorgers neemt tot 2030 toe met 5%. Ouderen gaan vaker dan nu voor hun partner zorgen, waardoor het aantal mantelzorgers met een geringe draagkracht en een zware draaglast zal toenemen. Dit verhoogt het risico op overbelasting en stress bij deze groep mantelzorgers. Wanneer vrouwen en mannen in de toekomst (zoveel
Pagina 16 van 40
mogelijk) full time gaan werken, zal het aantal mantelzorgers naar schatting 10% lager liggen dan in de huidige raming.
Trends op het gebied van beleid, financiering en wetgeving • Beleid. Het beleid van de (lokale) overheid is gericht op het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de burger. Ook het benutten van het sociale netwerk in samenwerking met professionals is belangrijk. • Wetgeving. De wetgeving verschuift van AWBZ gefinancierde zorg naar Wmo gefinancierde zorg en van AWBZ gefinancierde zorg naar de Zorgverzekeringswet (Zie ontwikkelingen in de AWBZ en Wmo).
Trends organisatie van zorg • Meer zorg thuis en in de buurt. 3 Een groot deel van de ouderen met multi morbiditeit woont thuis. Slechts een kleine groep woont in een verzorgingshuis. Dit vraagt om andere zorgvormen thuis en in de buurt. • Nieuw en kleinschalig. Vooral voor ouderen met beperkingen komen meer woonzorgcentra zoals een combinatie van verpleeghuis, verzorgingshuis en wonen met zorg. Ook komen er multifunctionele centra en woonservicewijken. Kleinschaligheid is een groeiende trend. Hierbij verschuift het accent van op zichzelf staande voorzieningen naar kleinschalig organiseren binnen grotere voorzieningen. • Technologie en innovatie. De technologie die monitoring en zorg op afstand mogelijk maakt neemt toe. Dit bevordert het zelfmanagement van cliënten. Ontwikkelingen op het gebied van ICT ondersteunen mantelzorgers en professionals bij hun zorgtaken en samenwerking. Voorbeelden zijn: elektronische dossiers, zorgrobotica en e-health. • Centrale thema’s. Alle veranderingen hebben een groot effect op de organisatie en inhoud van de zorg. De zorg is bijvoorbeeld niet langer aanbodgericht maar vraaggericht. Daarnaast zijn efficiëntie, differentiatie in aanbod en duurzaamheid centrale thema’s bij de organisatie van zorg.
3 Multi morbiditeit is de algemene term voor het tijdens een bepaalde periode optreden van meer dan één (chronische) ziekte in één individu.
Pagina 17 van 40
4
Een nieuw concept ouderenzorg
In drie gespreksronden in respectievelijk april, mei en juni 2013 is met betrokken partijen in de ouderenzorg en met partijen die op de één of andere manier verbonden zijn aan ouderenzorg gesproken over een nieuw concept ouderenzorg. Ook heeft er in juni 2013 een panelgesprek plaatsgevonden met ouderen. Op basis van de uitkomsten van deze gesprekken worden elementen, randvoorwaarden en visie voor een nieuw concept ouderenzorg zichtbaar. We beschrijven in dit hoofdstuk achtereenvolgens: • Uit welke elementen het nieuwe concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland volgens de betrokken partijen, minimaal dient te bestaan (paragraaf 4.1). • Wat volgens de betrokken partijen de randvoorwaarden zijn, waaronder een nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland gestalte krijgt (paragraaf 4.2). • De visie op de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland aan de hand van de thema’s: 1. ontvangen van ondersteuning en zorg in de wijk, 2. Huisartsenzorg en substitutie van taken en 3. Eigen kracht van de burger en informele zorg. (paragraaf 4.3).
4.1
Elementen nieuw concept ouderenzorg
De vraag aan betrokken partijen betrof uit welke elementen een nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland minimaal dient te bestaan. Door de partijen zijn de volgende elementen benoemd: • Een nieuw concept ouderenzorg speelt in en sluit aan op de eigen kracht en verantwoordelijkheid van burgers. Het concept maakt in opbouwende zin gebruik van wat ouderen nog zelf kunnen en creëert in tweede instantie een vangnet om de doelgroep kwetsbare ouderen. • Een nieuw concept ouderenzorg sluit aan bij sociale wijkteams, waarbij het concept voldoet aan de volgende kenmerken: Laagdrempelig Zichtbaar Signalerend Cliënt of kwetsbare oudere staat centraal, met focus op het zo lang mogelijk thuis wonen van de oudere Optimale en efficiënte samenwerking en afstemming tussen betrokken partijen in de nulde, eerste en tweede lijn • Een nieuw concept ouderenzorg biedt ruimte aan de toepassing van wijkgericht casemanagement, waarbij het zowel gaat om casemanagement in de keten (bijvoorbeeld rondom aandoeningen van ouderen) als om casemanagement op diverse leefgebieden (gezondheid, leefstijl, wonen en welzijn). • Binnen een nieuw concept ouderenzorg is aandacht voor integratie van verschillende doelgroepen (onder andere ouderen, jongeren, doelgroep GGZ, doelgroep (L)VG) op wijkniveau. • Binnen een nieuw concept ouderenzorg is een centrale rol voor de eerstelijnszorg weggelegd, met het accent op het bewerkstellingen van (meer) aansluiting tussen zorg en welzijn. Immers met een sterke eerste lijn en aansluiting bij welzijn kan in de buurt integrale zorg voor kwetsbare ouderen gerealiseerd worden. • Binnen een nieuw concept ouderenzorg worden ouderen en hun mantelzorgers vroegtijdig geïnformeerd over regelingen en voorzieningen in de ouderenzorg. Onderzocht wordt of vrijwilligers een bijdrage kunnen leveren aan het vroegtijdig signaleren, inventariseren en oppakken van zorgvragen van ouderen. Bovenstaande lijst met elementen is organisch en kan, onder invloed van nieuwe inzichten, op een later moment in het project aangevuld worden met nieuwe elementen.
Pagina 18 van 40
4.2
Randvoorwaarden nieuw concept ouderenzorg
Aan de betrokken partijen is gevraagd wat volgens hen de randvoorwaarden zijn waaronder een nieuw concept ouderenzorg gestalte dient te krijgen. De deelnemers aan de gespreksronden kwamen met elkaar tot de volgende randvoorwaarden: • Een nieuw concept ouderenzorg is preventiegericht. • Een nieuw concept ouderenzorg is actiegericht. • Een nieuw concept ouderenzorg biedt passende oplossingen voor problemen die zich op wijkniveau voordoen. • Een nieuw concept ouderenzorg speelt in op de vraag van de ouderen en hun mantelzorgers. • Een nieuw concept ouderenzorg is niet aanbodgericht. • Een nieuw concept ouderenzorg maakt gebruik van bestaande en succesvolle initiatieven en methodieken in de ouderenzorg. • Een nieuw concept ouderenzorg baant de weg voor de toepassing van het concept op andere doelgroepen in de wijk/buurt. Einddoel kan zijn dat er één wijkteam voor alle doelgroepen bestaat, een totaalconcept voor jong en oud. • Een nieuw concept ouderenzorg biedt ruimte aan het opzetten en inrichten van een wijkteam of -netwerk, gericht op signalering, ondersteuning en doorverwijzing van kwetsbare ouderen. De toeleiding van vragen naar het wijkteam of -netwerk en verwijzing van vragen naar meer complexe ondersteuning die het wijkteam of -netwerk zelf niet levert, dient gestroomlijnd en gestructureerd te verlopen. • Professionals en vrijwilligers die verbonden zijn aan een nader in te richten wijkteam of -netwerk zijn deskundig in het verrichten van hun taken. Hiertoe dient een concreet scholingsprogramma opgesteld te worden. • Een nieuw concept ouderenzorg stimuleert de zelfredzaamheid en participatie van ouderen, teneinde te bevorderen dat ouderen zo lang mogelijk in de eigen leefomgeving kunnen blijven wonen en op eigen kracht kunnen deelnemen aan de samenleving. • De inhoud van het concept en de zorgbehoefte van de oudere is leidend voor de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg. De financiering mag hierbij niet bepalend zijn. • Op dit moment is de financiering van organisaties in de zorg nog sterk afhankelijk van het aantal mensen aan wie zorg wordt verleend. Met dit mechanisme dient rekening gehouden te worden bij de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg. Van belang is dat de juiste voorwaarden gecreëerd worden ten aanzien van de ontschotting van financiering tussen de verschillende echelons. In het nieuwe concept ouderenzorg dient dan ook voldoende ruimte te zijn voor het experimenteren met integrale vormen van bekostiging die sturen op kwaliteits- en gezondheidswinst voor de burger.
4.3
Visie op een nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland
Voor een drietal thema’s is in de gespreksronden met betrokken partijen en tijdens het panelgesprek ouderen een (voorlopige) visie geformuleerd op de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg. Per thema wordt achtereenvolgens beschreven wat de deelnemende partijen hebben aangedragen voor de betreffende visievorming. Ontvangen van ondersteuning en zorg in de wijk Nieuwe cliënten met zorgzwaartepakketen 1, 2 en 3 komen in 2015 niet meer in aanmerking voor opname in een verblijfsinstelling. Daarom worden overal maatregelen genomen om deze groep mensen ondersteuning te bieden in de eigen wijk of buurt. Zorgorganisaties breiden hun diensten uit of passen hun diensten aan, zodat thuiswonenden er (ook) gebruik van kunnen maken. Steeds vaker wordt de samenwerking gezocht met andere organisaties om in gezamenlijkheid (nieuwe) diensten te ontwikkelen en/of aan te bieden.
Pagina 19 van 40
In deze samenwerking tussen organisaties, maar ook als afzonderlijke organisatie, is steeds meer sprake van het besef dat diensten en activiteiten anders en dichtbij de burger georganiseerd moeten worden: Niet langer aanbodgericht, maar vraaggericht. Niet langer gefragmenteerd, maar geïntegreerd. Er wordt een groter beroep gedaan op informele zorg en op de eigen kracht en eigen verantwoordelijkheid van de burger. Het één en ander vraagt tevens een andere basishouding van de burger zelf. Deze is zich meer bewust van zijn/haar eigen mogelijkheden en neemt zelf beslissingen over zijn/haar leven en over de eventuele (professionele) ondersteuning daarbinnen. In de Kop van Noord-Holland is de beweging gaande dat de centraal georganiseerde extramurale zorg gedecentraliseerd wordt naar de locaties in de wijken. Uitgangspunt hierbij is de herkenbaarheid van de thuiszorgteams in de wijk of buurt. Een voorbeeld in de regio waarbij wijkverpleegkundigen werken vanuit een klein zorgteam dicht bij de burger is het project “Zichtbare schakel” van de Omring.
Praktijkvoorbeeld
Zichtbare schakel Omschrijving project Omring Thuiszorg wil via het project Zichtbare Schakel kwetsbare burgers bereiken, zodat zij gezonder worden, meer regie over hun leven krijgen en meer levensvreugde ervaren. Hiertoe zijn in verschillende achterstandswijken in Den Helder (de wijken Nieuw Den Helder en Den Helder Centrum) extra wijkverpleegkundigen aangesteld. Zij werken vanuit een klein zorgteam dicht bij de cliënt. Naast verpleegkundige taken signaleren zij of cliënten behoefte hebben aan ondersteuning en helpen zij problemen te voorkomen (preventie). Vaak doen zij dit met huisbezoeken, waarvoor geen indicatie nodig is. Zo nodig verwijzen ze mensen naar andere diensten of hulpverleners. Op die manier zorgen de wijkverpleegkundigen voor een stevig sociaal netwerk rond de cliënt. Ze doen dit door allerlei mensen binnen een wijk met elkaar te verbinden. Zo zijn zij de schakel tussen cliënt, huisarts, welzijnsmedewerkers, gemeente, de woningbouwvereniging en anderen die kunnen helpen. Vaak verwijzen deze organisaties kwetsbare burgers ook weer door naar de wijkverpleegkundigen. Doelgroep Hoofddoelgroep zijn de kwetsbare burgers uit de wijk, veelal met lage SES en allochtoon. Specifieke doelgroepen zijn: • Hoogbejaarden • Burgers met eenzaamheidsproblematiek en psychische problemen • Mantelzorgers (met name van dementerenden) • Cliënten die thuiszorg ontvangen (Hulp bij Huishouden en Verpleging & Verzorging) • Chronisch zieken • Burgers met ongezonde leefstijl: overgewicht, weinig bewegen, alcoholisme en roken Taken wijkverpleegkundige • De wijkverpleegkundige heeft de volgende taken: • Vraagbaakfunctie: telefonisch, via email en middels wekelijks wijkverpleegkundig spreekuur • (Vroeg-)signalering en toeleiding (doorverwijzing) naar andere hulpverleners, diensten en/of preventieve interventies. Dit middels het uitvoeren van outreachende huisbezoeken, veelal op verzoek van ketenpartners in de wijk • Uitvoering van preventieve interventies • Ondersteuning bieden aan cliënten met betrekking tot vormgeven van sociale steunstructuur • Initiëren of aansluiten bij integraal ketenoverleg(gen) in de wijk • Advisering (gevraagd en ongevraagd) ten aanzien van lokaal gezondheidsbeleid
Pagina 20 van 40
Projectperiode en financiering Het project is in 2010/2011 gestart in Den Helder met subsidie van ZonMw. Vanaf 2013 wordt het project gefinancierd door de gemeente Den Helder. Bron: projectenoverzicht zichtbare schakel – www.zonmw.nl De beweging van centraal georganiseerde extramurale zorg naar de locaties in de wijken sluit aan bij de visie van de gemeenten in de Kop van Noord-Holland rondom de ontwikkeling van sociale wijkteams. De gemeenten stellen voorop dat de burger zoveel mogelijk benaderd wordt in zijn of haar eigen woonomgeving. De gemeenten willen dat er per dorpskern of wijk een sociaal wijkteam actief is, dat zoveel mogelijk vragen en/of problemen met de betrokkene en zijn/haar directe omgeving oplost. Wanneer dat niet toereikend is kijkt de medewerker van het wijkteam of er binnen de wijk zaken geregeld kunnen worden. Zo kan er bijvoorbeeld gekeken worden of er mensen zich hebben aangemeld om vrijwilligerswerk te doen. Wanneer dat ook geen oplossing biedt wordt door de medewerker van het wijkteam onderzocht of er algemene voorzieningen zijn waarvan gebruik gemaakt kunnen worden. Alleen wanneer blijkt dat ook de algemene voorzieningen niet toereikend zijn kan door de betrokkene een beroep worden gedaan op een individuele voorziening of specialistische hulp. (Bron: Visiedocument “Voor elkaar/met elkaar” - Strategische visie op de drie transities en transformaties binnen het sociaal domein Kop van Noord-Holland, maart 2013). De deelnemende partijen in de gespreksronden en de deelnemers aan het panelgesprek ouderen menen dat het werken met een wijkteam of -netwerk (lees hierna: wijknetwerk) onderdeel moet uitmaken van een nieuw concept ouderenzorg. De organisaties die deel hebben genomen aan de gespreksronden vullen de visie van de gemeenten, met betrekking tot de ontwikkeling van sociale wijkteams, aan met de volgende aandachtspunten: • Een wijknetwerk richt zich op een bredere doelgroep dan op alleen op de doelgroep ouderen. Op welke doelgroepen het wijknetwerk zich richt, is afhankelijk van de doelgroepen die in de wijk woonachtig zijn. Dit kan in de loop van de tijd wijzigen. • Belangrijkste partners in een wijknetwerk zijn: de algemeen maatschappelijk werker of ouderenwerker, de huisarts, de wijkverpleegkundige, de MEE consulent en de jeugdhulpverlener. Ook hier geldt weer: de precieze samenstelling hangt af van de eigenschappen van de betreffende kern/wijk en kan in de loop van de tijd wijzigen. • In alle kernen/wijken is het wijknetwerk het aanspreekpunt voor burgers die ondersteuning bij zorg of welzijn behoeven. • In alle kernen/wijken is, naast een wijknetwerk, een ontmoetingspunt aanwezig voor burgers die ondersteuning bij zorg of welzijn behoeven. • In iedere afzonderlijke kern/wijk is een sociaal netwerk (o.a. buurtorganisaties, vrijwilligers, welzijnswerk en corporaties) en een zorgnetwerk aanwezig. Een wijknetwerk fungeert vervolgens als verbindende schakel tussen beide netwerken. • Het wijknetwerk onderhoudt nauwe banden met het sociaal netwerk. Het sociaal netwerk is de vindplaats voor signalen, is de plek waar vrijwilligers en mantelzorgers actief zijn en betrokken kunnen worden bij de organisatie van zorg en is de plek waar initiatieven op wijkniveau worden ontwikkeld.
Pagina 21 van 40
• • • • • •
Het wijknetwerk bekijkt en benadert de zorgvragen van burgers in de volle breedte (wonen, 4 5 welzijn en zorg) en hanteert de principes van de Kanteling en Welzijn nieuwe stijl . Het wijknetwerk werkt bij complexe zorgvragen volgens de methode één gezin, één plan en wijst een casemanager per zorgvraag aan. Waar nodig schakelt het wijknetwerk specialistische hulp in (GGZ, (L)VG-zorg, Geriant e.a.). De zorgvrager heeft hierbij, waar mogelijk, de keuze tussen verschillende aanbieders van zorg. Het wijknetwerk heeft korte lijnen met de gemeente (in verband met het regelen van vervoer, hulpmiddelen, woningaanpassing, re-integratie, schuldhulpverlening e.d.). Het wijknetwerk is ingesteld op en bekwaam in het maken van maatwerkarrangementen voor zorgvragers. De gemeente stelt de kaders voor de inrichting van een wijknetwerk en voert de regie over de organisatie van het wijknetwerk. Tegelijkertijd geeft zij het vertrouwen aan de betrokken partijen in een wijknetwerk door de invulling en inhoud van de wijkgerichte aanpak aan het wijknetwerk over te laten.
De deelnemers aan het panelgesprek ouderen stellen de volgende voorwaarden aan het wijkgericht werken en ouderenzorg in het algemeen: • Het wijknetwerk onderhoudt korte lijnen met de burgers uit de wijk. Suggestie is om één contactpersoon per wijknetwerk voor de burgers van die wijk aan te stellen. • Het wijknetwerk is 24 uur per dag bereikbaar voor burgers (telefonisch en/of digitaal). • Bij de ontwikkeling van wijknetwerken dient rekening gehouden te worden met het verschillende karakter van dorpskernen en wijken in steden. De wijknetwerken dienen dan ook situationeel ingericht te worden, afhankelijk van de aanwezigheid van informele en professionele zorg in kern of wijk en de cultuur van die kern of wijk. • Het risico bestaat dat een groep ouderen niet bereikt wordt door het wijknetwerk, bijvoorbeeld ‘zorgmijders’, mensen die geen hulp kunnen/durven vragen of mensen die niet in een sociaal netwerk bekend zijn. Het is dan ook aan te raden tijdig in kaart te brengen wie de zorgbehoevende ouderen zijn in een wijk. • Organisaties dienen bij de ontwikkeling en uitvoering van verschillende vormen van zorg en ondersteuning minder vanuit zichzelf te denken en meer vanuit de cliënt/de wijk. • Burgers die vanwege fysieke of psychische redenen niet in staat zijn initiatieven te bezoeken, dienen hiervoor alternatieve oplossingen aangereikt te krijgen. • Voor ouderen en mantelzorgers met vraagverlegenheid, dienen alternatieve oplossingen aangereikt te worden. • De communicatie over wat er allemaal mogelijk is voor ouderen en waar men zorg en ondersteuning kan ontvangen (sociale kaart) dient verbeterd te worden, zodanig dat het beschikbare aanbod ouderenzorg in ieder geval breed bekend is.
4
De kantelingsgedachte in de Wmo: Van denken in aanbod naar denken in resultaat Van claimen en “recht hebben op” naar vraag verhelderen en ondersteunen bij Van denken in beperkingen in denken in mogelijkheden Van confectie naar maatwerk
5
Welzijn Nieuwe Stijl kent acht bakens: Gericht op de vraag achter de vraag Gebaseerd op de eigen kracht van de burger Direct er op af Formeel en informeel in optimale verhouding Doordachte balans van collectief en individueel Integraal werken Niet vrijblijvend, maar resultaatgericht Gebaseerd op ruimte voor de professional
Pagina 22 van 40
Praktijkvoorbeeld
VenloDroom en Wijkteams Introductie VenloDroom is een innovatieplatform op het gebied van wonen, samenleven, welzijn en zorg in Venlo-Oost. VenloDroom werkt concreet aan projecten, die bijdragen aan de verbetering van wonen, welzijn en zorg in Venlo-Oost. Centraal hierin staat dat de projecten altijd samen met en door buurtbewoners worden uitgevoerd. Ook dragen de projecten bij aan een betere samenwerking en betere ondersteuning van de bewoners van Venlo-Oost. De projecten zijn deels op initiatief van VenloDroom opgezet, maar ook bestaande initiatieven worden ondersteund door VenloDroom. Wijkteams Vanuit het platform is in 2011 gestart met het project Wijkteams, een driejarig ontwikkelpilot dat eind 2013 afloopt. Het wijkteam bestaat uit vertegenwoordigers van zorg, welzijn, wonen en gemeente. Zij werken volgens een integrale aanpak met als doel de individuele vraag van de burger te verhelderen en te beantwoorden, zo dicht mogelijk bij de burger zelf. Doelstelling VenloDroom wil de leefbaarheid in wijken en buurten bevorderen op basis van bewonersbetrokkenheid én door betere samenwerking tussen professionele partijen. Professionals moeten hun werk dichter bij de bewoners organiseren. Buurtbewoners worden meer betrokken bij de oplossingen die bijdragen tot prettiger leven. VenloDroom hanteert de volgende uitgangspunten: Organisaties in wonen, zorg en welzijn moeten meer en beter met elkaar samenwerken, moeten zichtbaar betrokken zijn bij de buurt waar ze hun werk doen. Tevens moeten ze bureaucratie en overbodige regels terugdringen. Betrokkenheid van organisaties bij de wijk en de buurt slaagt alleen als de bewoners echt betrokken zijn bij hun eigen buurt. Werkwijze, coördinatie en taakverdeling Het wijkteam bestaat, onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (MEE), uit: • Wijkverpleegkundige • Iemand namens een huisartsenpraktijk • Maatschappelijk werker (van welzijn) • Buurtcoördinator (van woningcorporatie) • Iemand van Werk & Inkomen (van gemeente) Het wijkteam is er voor: • Informatie en advies • Het ‘gesprek’ • Samen zoeken van oplossingen • Zo nodig toewijzen van zorg • Opvolging van afspraken Alle leden van het wijkteam kunnen een zogenaamde ‘keukentafelgesprek’ (vraag achter de vraag ontdekken) voeren. In de methodiek zijn enkele vragenlijsten opgenomen. Het wijkteam zorgt voor een integrale samenwerking op buurt- en wijkniveau. Het wijkteam is de spil van de nieuwe aanpak. Via het zorgnetwerk is er een koppeling naar zorginhoudelijke expertise (dementie, palliatief, et cetera) en zijn vele organisaties betrokken. Het wijkteam heeft zicht op de mogelijkheden (van professional tot vrijwillige hulpverlening) en heeft gemandateerde bevoegdheden. Het wijkteam probeert het proces om te draaien, redenerend vanuit individuele vragen en behoeften in plaats van te starten vanuit de voorzieningen.
Pagina 23 van 40
De volgorde voor ondersteuning is als volgt: • Preventieve voorzieningen • Eigen kracht • Sociaal Netwerk • Algemene voorzieningen • Individuele voorzieningen Het wijkteam moet laagdrempelig zijn, een plek waar je zo binnen kunt lopen. Een echte wijkgerichte voorziening. Het wijkteam stelt een leefzorgplan op waarin de vertaling van arrangementen naar acties wordt beschreven. Het wijkteam is tevens de linking pin naar het buurt- en bewonersnetwerk, waarin kerk, sportverenigingen, supermarkt, scholen, en politie verenigd zijn. Vertegenwoordigers van welzijn en gemeente vormen de verbindende schakels. Het wijkteam stimuleert en ondersteunt het bewonersnetwerk als producent van collectieve voorzieningen. Tientallen buurtbewoners (panel) worden betrokken bij zorg en diverse onderdelen van dit programma. Deze bewoners zijn geworven vanuit bestaande netwerken en activiteiten in de wijk. Daarnaast zorgt het wijkteam ook voor aansluiting van het zorgnetwerk op het bewonersnetwerk. Het gaat om de driehoek: wijkteam-zorgnetwerk-bewonersnetwerk. Bron: “Arrangementen op het grensvlak tussen Zorg en Welzijn – Een verkenning van wijkinitiatieven”, B. Groen en M. van Harten, Vilans, 10 april 2012 en zie www.venlodroom.nl Zowel in de gespreksronden met organisaties als tijdens het panelgesprek ouderen werd benoemd dat de leefbaarheid van de burger in de wijk in het geding komt door het wegbezuinigen van wijksteunpunten en dorpshuizen. Ontmoeting en participatie van ouderen in de wijk komen onder druk te staan en dienen volgens de deelnemers van de verschillende gespreksronden juist gestimuleerd te worden in een nieuw concept ouderenzorg. Herkenbare en toegankelijke zorgvoorzieningen in de buurt en/of digitale bereikbaarheid van dergelijke zorgvoorzieningen kunnen hieraan bijdragen. Een voorbeeld waarbij een wijkservicepunt als fysiek ontmoetingspunt- en informatiepunt fungeert is het project “Welzijn op Recept” in Nieuwegein. Tevens is het project een voorbeeld van een structurele samenwerkings- en verwijsrelatie tussen welzijn en de gezondheidszorg.
Praktijkvoorbeeld
Welzijn op recept Nieuwegein Introductie In Nieuwegein, in de wijk Doorslag, is binnen het Gezondheidscentrum de Roerdomp een wijkservicepunt gerealiseerd dat als fysiek ontmoetings- en informatiepunt fungeert. Patiënten kunnen hier voorheen al terecht voor het meten van de bloeddruk, bloed prikken, het spreekuur van het Algemeen Maatschappelijk Werk (AMW). De welzijnsorganisatie MOvactor en het gezondheidscentrum breiden binnen het project “Welzijn op recept” de voorziening uit met welzijn. Het project houdt zich bezig met: 1) Inhoudelijke samenwerking realiseren in aanvulling op het huidige GGZ aanbod. 2) Dit gebeurt door middel van het welzijnsrecept, door te verwijzen naar zes welzijnsarrangementen.
Pagina 24 van 40
Doelstelling De doelstelling van het project is het opbouwen van een structurele samenwerkings- en verwijsrelatie tussen welzijn en de gezondheidszorg, in dit geval de professionals van MOvactor en Gezondheidscentrum de Roerdomp. Doordat de professionals elkaars werk en werkwijze leren kennen en vervolgens samenwerken, kan er een gerichte verwijzing ontstaan van de huisarts en praktijkondersteuner naar activiteiten van welzijn (het ‘welzijnsrecept’) met daarbij een terugkoppeling vanuit welzijn naar de eerstelijn. Hierdoor ontstaat vroegsignalering van gezondheidsrisico’s en effectieve preventie. De gezondheid en zelfredzaamheid van de patiënten van de Roerdomp nemen toe, en het onnodig zorggebruik af. Dit resulteert in een duurzaam, lange termijn gezondheid en bevordert een blijvende afname van het onnodig zorggebruik in de zorg. Welzijnsarrangementen Kenmerk van de welzijnsarrangementen is dat alle activiteiten voor en door wijkbewoners (vrijwilligers en soms vakdocenten) worden uitgevoerd met ondersteuning van welzijnsprofessionals. Daarbij kan de cliënt zelf ook vrijwilliger worden. Interactie met anderen komt in de welzijnsarrangementen terug door te bemiddelen naar een maatje of groepsactiviteit. Werkwijze, coördinatie en taakverdeling De huisarts of praktijkondersteuner schrijft een welzijnsrecept uit voor een activiteit van welzijn in de wijk. Soms kan dat rechtstreeks, soms via een tussenpersoon. Na de welzijnsrecept-activiteit krijgt de huisarts een terugkoppeling vanuit MOvactor van de ervaringen en het resultaat voor de deelnemers. Aansluitend op de activiteiten van het welzijnsrecept worden er door MOvactor structureel twaalf vervolgactiviteiten aangeboden. De bedoeling hiervan is om de nieuwe ervaringen/activiteiten te integreren in het algemeen dagelijkse bestaan van een bewoner/deelnemer. De inwoners kunnen bij de balie van het gezondheidscentrum terecht met al hun vragen maar ook bij het inloopspreekuur van AMW en de welzijnsprofessional. Het welzijnsrecept wordt aangeboden in de spreekkamer en de behandelkamer. Er wordt actief samengewerkt aan de versterking van zelfmanagement en eigen regie. Dat vindt men terug in de werkhouding van de professionals. Bron: “Arrangementen op het grensvlak tussen Zorg en Welzijn - Een verkenning van wijkinitiatieven”, B. de Groen en M. van Harten, Vilans, 10 april 2012 Tegelijkertijd is men van mening dat goede alternatieven moeten worden opgezet met behulp van ICT-toepassingen, waardoor de zorg toch dichtbij de burger georganiseerd kan worden. ICT-toepassingen voor ouderen bieden kansrijke ondersteuningsmogelijkheden om zelfredzaamheid van ouderen bij (complexe) zorgproblematiek te bevorderen en zorgbelasting te verminderen. Hierbij kan gedacht worden aan de volgende toepassingen: • Domotica (in seniorenwoningen): functies zijn vooral alarmering, inbraakbeveiliging, comfort en afstandsbediening woonfuncties. • Robotica: functies zijn vooral alarmering, afstandsbediening woonfuncties en therapie. • E-health: functies zijn telemonitoring, telecoaching, telezorg, teleconsultatie en E-consults (via webcam, e-mail of telefoon). • Sociale media: functies zijn o.a. netwerkversterking, tegengaan eenzaamheidsproblematiek. • Logistieke ondersteuning: functies zijn bijvoorbeeld medicatiedistributie en elektronisch voorschrijven van medicatie. Het benutten van verschillende ICT-toepassingen mag niet ontbreken in een nieuw concept ouderenzorg en de mogelijkheden dienen dan ook nader onderzocht te worden. Echter, omdat niet alle ouderen gebruik (willen/kunnen) maken van de mogelijkheden van ICT, moet er voor deze groep ouderen een geschikt aanbod ontwikkeld of in stand gehouden worden. Hierbij zijn de volgende aandachtspunten aan de orde: • Bevorder de zelforganisatie van buurtcommissies. • Koppel activiteiten in eenzelfde locatie aan elkaar en creëer multifunctionele gebouwen. • Gebruik bestaande (en leegstaande) locaties voor buurtgerichte activiteiten. Pagina 25 van 40
Tenslotte zijn de deelnemers aan de gespreksronden en panel ouderen van mening dat er meer aandacht voor preventie in de zorgsector dient te zijn. In veel gevallen kan het winst opleveren als gezondheidsrisico’s of (beginnende) ziekten bij ouderen snel worden ontdekt en aangepakt. Dit kan vaak goed worden georganiseerd op wijk- of buurtniveau met preventieve en beweegactiviteiten. Een praktijkvoorbeeld, waarin vroegsignalering en preventie centraal staan is het preventieprogramma “Consultatiebureau voor senioren” Van Careyn thuiszorg in de regio Utrecht, Noord-Brabant en Zuid-Holland.
Praktijkvoorbeeld
Consultatiebureau voor senioren Introductie Careyn Thuiszorg biedt in alle regio’s een Consultatiebureau voor Senioren (CBS) aan. Het consultatiebureau is gericht op het voorkomen en vroegtijdig opsporen van gezondheidsproblemen bij senioren vanaf 60 jaar. De aandacht gaat specifiek uit naar senioren met een lager inkomen en senioren van allochtone afkomst. Doelstelling Het algemene doel van het preventieprogramma voor senioren is het aanbieden van een programma met een mix aan preventieve interventies in alle gemeenten in het werkgebied van Careyn met als doel risico’s en risicogroepen onder ouderen te herkennen, ouderen bewust te maken van (on)gezond gedrag en zo nodig door te verwijzen naar andere disciplines. Betrokken organisaties en disciplines Op de bureaus werken verpleegkundigen. Er is een intensieve samenwerking met onder andere welzijnsorganisaties, huisartsengroepen, GGZ-instellingen en de gemeenten. Interventies Consult op het spreekuur van het consultatiebureau Inloopspreekuren (en/of huisbezoek) bij het inloopcentrum in de wijk Themabijeenkomsten van de diëtiste (voeding/overgewicht) Themabijeenkomsten in samenwerking met partners (doelgroep senioren/doelgroep niet westerse allochtonen/risicogroepen depressie, sociaal isolement/eenzaamheid, mantelzorg) Cursussen in samenwerking met partners Gezondheidsacties in samenwerking met partners (braderieën, gezondheidsmarkten, advies en voorlichting op locatie) Werkwijze, coördinatie en taakverdeling Ouderen kunnen gratis terecht met vragen over gezondheid en welzijn en voor een gezondheidscheck. Aan de hand van een thuis ingevulde vragenlijst komen allerlei gezondheids- en leefstijlaspecten ter sprake: middelengebruik (roken, alcohol), gewicht, diabetes, bloeddruk en bloedsuiker, eenzaamheid en mantelzorg. Op basis hiervan geeft de verpleegkundige concrete tips. Doel van de check is de senioren bewust te maken van en inzicht te geven in hun eigen leefstijl. Eventuele verdiepingsgesprekken vinden plaats op het inloopspreekuur, dat vrij toegankelijk is voor alle wijkbewoners met vragen over zorg en welzijn. Bron: “Arrangementen op het grensvlak tussen Zorg en Welzijn - Een verkenning van wijkinitiatieven”, B. de Groen en M. van Harten, Vilans, 10 april 2012
Pagina 26 van 40
Huisartsenzorg en substitutie van taken In de Kop van Noord-Holland ontstaat een tekort aan huisartsen door de uitstroom van 30% van de huisartsen in de komende jaren en doordat nieuwe huisartsen weinig animo tonen zich te vestigen in een plattelandsgebied met relatief veel solopraktijken. Door de vergrijzing en de daarmee gepaard gaande toename van chronische beperkingen van ouderen neemt het aantal huisartsencontacten sterk toe, waardoor het probleem van het huisartsentekort verder toeneemt. Tevens worden huisartsen in toenemende mate geconfronteerd met problematieken van niet-medische aard, zoals schuldenproblematiek, eenzaamheidsproblematiek e.a., waardoor de werkdruk van huisartsen toeneemt. Volgens de gemeenten in de Kop van Noord-Holland is het daarom van groot belang dat nog beter wordt samengewerkt met andere eerstelijns hulpverleners en dat er nagedacht wordt over mogelijke substitutie van taken van huisartsen naar andere (eerstelijns) hulpverleners. De huisarts kan ontlast worden door de inzet van bijvoorbeeld praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, ouderenadviseurs, welzijnsmedewerkers en casemanagers. Zij kunnen de vraag van de burger verkennen, de zorgvraag in kaart brengen door middel van een zorgplan en staan in directe verbinding met de huisarts voor terugkoppeling van hun bevindingen. Voorwaarde is dat de huisarts vertrouwt op de deskundigheid van betreffende hulp- en dienstverleners. Het project “SamenOud” is een voorbeeld van een zorgmodel waar zorg en begeleiding goed op elkaar zijn afgestemd en waar sprake is van een duidelijke taakverdeling tussen huisarts, ouderenadviseur en wijkverpleegkundige.
Praktijkvoorbeeld
SamenOud Introductie SamenOud is een nieuw zorgmodel, dat alle vormen van ouderenzorg samenbrengt (wonen, welzijn en zorg) voor 75-plussers. Het model is geïmplementeerd in drie gemeenten in Groningen: Stadskanaal, Veendam en Pekela. Er doen zo’n 1.500 ouderen mee. Kracht van het model is dat de zorg en begeleiding goed zijn afgestemd op wat iemand nodig heeft. Daarmee wordt ook zoveel mogelijk voorkomen dat ouderen kwetsbaarder worden en complexe, dure hulp nodig hebben. Het model bestaat uit twee delen: 1. In kaart brengen van de huidige situatie 2. Hulp en begeleiding bieden door het Ouderenzorg Team Doelstelling Het zorgmodel ‘SamenOud’ heeft als ultiem doel dat ouderen zo lang en zo prettig mogelijk zelfstandig thuis kunnen blijven wonen. Beoogde effecten Ouderen hebben minder complexe zorg nodig Ouderen kunnen zichzelf langer redden Ouderen zitten beter in hun vel De kwaliteit van zorg is beter De zorgkosten voor de samenleving nemen af of blijven gelijk
Pagina 27 van 40
Werkwijze, coördinatie en taakverdeling In kaart brengen In het nieuwe zorgmodel wordt een keer per jaar de persoonlijke situatie van thuiswonende 75-plussers in kaart gebracht. De huisartsen in het project SamenOud vragen de 75-plussers in de praktijk een vragenlijst in te vullen. Aan de hand van de antwoorden van de oudere wordt ingeschat hoe hij of zij ervoor staat als het gaat om gezondheid, welbevinden, welzijn en wonen. Hulp en begeleiding bieden Uit de antwoorden van de oudere wordt duidelijk of hij of zij zich nog prima kan redden, of dat wat extra ondersteuning nodig is. Ook is het mogelijk dat er behoefte is aan intensievere zorg en begeleiding, bijvoorbeeld om een verhuizing naar het verpleeghuis te voorkomen. Wanneer de oudere zich prima kan redden, gebeurt er verder niets. Als er wel wat aan de hand is, komt een casemanager op huisbezoek. Dit is een ouderenadviseur of wijkverpleegkundige. Samen met de oudere en eventuele mantelzorger kijkt de casemanager wat nodig is om zo zelfstandig mogelijk te blijven leven. Samen met de oudere wordt hiervoor een plan gemaakt. Verder houdt de casemanager het overzicht en zorgt dat de hulp en begeleiding goed op elkaar zijn afgestemd. De casemanager maakt samen met een huisarts en een specialist ouderengeneeskunde deel uit van het Ouderenzorg Team. In vijftien huisartsenpraktijken in Stadskanaal, Veendam en Pekela is een Ouderenzorg Team actief. Initiatiefnemers Menzis, Zorggroep Meander, Tinten Welzijnsgroep en het UMCG. Bron: “Casemanagement voor mensen met complexe problematiek”, Vilans, 2012 en website www.samenoud.nl De deelnemers aan de gespreksronden opperen dat de uren die per afzonderlijke huisartsenpraktijk aan praktijkondersteuning ten behoeve van ouderen worden besteed, anders ingezet kunnen worden. Bij de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg kan gedacht worden aan de inzet van een wijkondersteuner ouderenzorg: iemand die voor en namens alle praktijken in de betreffende wijk werkt en over grote kennis en ervaring beschikt met betrekking tot ouderenproblematiek en gezondheidszorg. Teneinde een optimale en goede organisatie in de eerste lijn en afstemming tussen zorg en welzijn te bewerkstelligen, is het van belang dat in een nieuw concept ouderenzorg de basisgezondheidszorg (met name de huisartsen) en de eerste lijn ‘care’ (de wijkverpleegkundige) een centrale rol krijgen. Dit kan bijvoorbeeld door de huisarts te laten participeren in een wijknetwerk, dan wel vanuit het sociale wijkteam verbinding te leggen met de basisgezondheidszorg. Huisartsen, maar ook wijkverpleegkundigen, leveren op hun terreinen basisondersteuning en samen met een sociaal wijkteam kan integrale ondersteuning worden geboden. Een praktijkvoorbeeld waarbij de huisarts onderdeel uitmaakt van een multidisciplinair wijknetwerk is het project “Samen naar beter in de Schooten” in Den Helder.
Pagina 28 van 40
Praktijkvoorbeeld
Samen naar beter in de Schooten Inleiding Binnen wijk de Schooten in Den Helder werken zorgorganisaties, huisarts, welzijn, gemeente Den Helder, VGZ, apotheek, GGD en ZONH samen om vroegsignalering en de zorg- en dienstverlening rondom kwetsbare ouderen te verbeteren. De verschillende disciplines willen het zorgaanbod beter en doelmatiger afstemmen op de behoeften van ouderen door een sterke organisatie in de eerste lijn, dicht in de buurt. Multidisciplinair wijknetwerk Er is gestart met een multidisciplinair wijknetwerk, dat bestaat uit: Een kernteam waarbij periodiek aan vroegsignalering van kwetsbare burgers uit de huisartsenpraktijk wordt gedaan en een integraal ondersteunings-/behandelplan wordt opgesteld. Aan dit overleg nemen de huisarts, de POH-S, de wijkverpleegkundige van de Omring Thuiszorg en de verpleegkundig teamleider van het lokale zorgcentrum Vrijwaard deel. De cliënt krijgt zo spoedig mogelijk een vaste coördinator toegewezen, om overlap van zorg en onnodig overleg te voorkomen en afstemming te verbeteren. Een Multi Disciplinair Overleg, dat gehouden wordt met betrekking tot de meest kwetsbare burgers met nadruk op zelfredzaamheid en inzet van welzijn. Aan dit overleg nemen alle betrokken zorg- en welzijnswerkers en behandelaars deel. Een wijkschakelteam, bestaande uit de POH-S, wijkverpleegkundige, verpleegkundig teamleider en een welzijnswerker, dat specifiek aandacht heeft voor de zelfredzaamheid/samenredzaamheid en het ontzorgen en empoweren van de burger: De burgers uit de wijk die besproken worden, worden niet door de huisarts aangedragen. In de overleggen wordt bij aanvang altijd besproken wie de regie op zich neemt in betreffende cliëntsituatie. Dit kan zowel de POH/huisarts, de (wijk)verpleegkundige of de welzijnswerker zijn. Doelgroep Kwetsbare ouderen, die woonachtig zijn in De Schooten in Den Helder. Doel De opgedane ervaringen worden gebruikt om voor de doelgroep kwetsbare ouderen een “zorgpad” te ontwikkelen dat geschikt is voor gebruik door betrokken professionals in de hele regio Het wijknetwerk brengt samenhang aan tussen de initiatieven op het terrein van zorg en dienstverlening in de wijk en beoogt de resultaten en geleerde lessen in de regio Kop van Noord-Holland uit te rollen om te komen tot een regionaal organisatiemodel. Doel van de besprekingen is: de burger kan zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen, waarbij structurele aandacht is voor de zelfredzaamheid/samenredzaamheid, het versterken van het sociale netwerk, het voorkomen van de inzet van onnodige zorg en empoweren van de burger. Het uitgangspunt is: ‘welzijn als het kan, zorg als het moet’. Methodiek In het project wordt gebruik gemaakt van de methodiek RAI-view, een methode om de gezondheidsrisico’s en zorgbehoeftes van kwetsbare ouderen te beoordelen en te volgen.
Pagina 29 van 40
Eigen kracht van de burger en informele zorg Het landelijk en gemeentelijk Wmo-beleid gaat uit van eigen kracht en eigen verantwoordelijkheid van de burger. Er wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van de sociale netwerken van ouderen en de mogelijkheden van mantelzorg en vrijwilligerswerk. Zo kunnen ouderen met gerichte ondersteuning langer zelfstandig leven en actief participeren. De deelnemende organisaties aan de gespreksronden en de deelnemers aan het panel ouderen hechten veel waarde aan de inzet van de eigen kracht van de burger en van de informele zorg in een nieuw concept ouderenzorg. Men wil hierbij aandacht voor de volgende aspecten: Om informele zorg gemeengoed te maken is een cultuuromslag nodig bij burgers en professionals. De gedachte bij burgers dat men recht heeft op professionele zorg moet plaats maken voor de bewustwording wat men zelf kan oplossen, eventueel met behulp van het maatschappelijk steunsysteem. Professionals daarentegen dienen nog meer uit te gaan van de mogelijkheden in plaats van onmogelijkheden van mensen, richten zich vaker op het ondersteunen van mensen bij het in hun eigen kracht zetten en gaan uit van het principe van ‘ontzorgen’. Belangrijk aandachtspunt in dit kader is de vraagverlegenheid bij ouderen en hun mantelzorgers. Vanuit de eigen kracht-gedachte en heersende norm worden burgers geacht hulp en ondersteuning te vragen, wanneer men zelf niet in staat is problemen op te lossen. Een knelpunt ligt op de loer wanneer men het moeilijk vindt om hulp te vragen. Deze vraagverlegenheid kan soms heel ver gaan, hoe kwetsbaar, hulpbehoevend en eenzaam mensen soms ook zijn. Mensen doen over het algemeen het liefst zo lang mogelijk alles zelf in plaats dat men een beroep moet doen op anderen. Men wil anderen niet tot last zijn. Bij de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg dient dit knelpunt in ogenschouw genomen te worden. De kaders waarbinnen vrijwilligers hun werkzaamheden verrichten dienen scherp gesteld te worden. Welke taken pakt men als vrijwilliger op en welke taken laat men aan de professionals over? De informele zorg dient aanvullend te zijn op de professionele zorg. De nadruk ligt op samenwerken en niet op het overnemen van taken van professionals. Een voorbeeld waarbij vrijwilligers worden ingezet in de zorg voor ouderen zijn de Vrijwillige ouderenadviseurs in Hollands Kroon.
Pagina 30 van 40
Praktijkvoorbeeld
Vrijwillige ouderenadviseurs Introductie In de gemeente Hollands Kroon wordt momenteel een lokaal netwerk van Vrijwillige ouderen adviseurs (VOA’s) opgezet in samenwerking met de Gemeente Hollands Kroon, Wonen plus Welzijn en de Lokaal samenwerkende Ouderenbonden (LSBO-HK), nadat in de betreffende gemeente met 22 kernen behoefte gebleken is aan een netwerk van vrijwilligers die ouderen kunnen informeren en bijstaan bij diverse vraagstukken, zoals Wmo, schuldhulpverlening, etcetera. Rolverdeling Afgesproken in het project is, dat de ouderenbonden de scholing van de ouderenadviseurs voor hun rekening nemen. De gemeente ondersteunt de opleidingen financieel. Wonen Plus Welzijn heeft onder meer een taak in het werven van vrijwilligers, het vormgeven van het vrijwilligersbeleid en het begeleiden van de vrijwilligers bij de zorg- en welzijnsvragen. Werkwijze Ouderen kunnen voor hulp en ondersteuning op het terrein van welzijn, wonen en zorg terecht bij één van de ouderenadviseurs. De VOA speelt een rol bij het signaleren, ondersteunen en begeleiden van ouderen, woonachtig in één van de kernen. Voordeel is dat de VOA bekend is met de inwoners doordat men vaak zelf (tientallen jaren) in de kern woonachtig is. Op basis van een hulpvraag van een oudere gaat de VOA of de welzijnsconsulent van WPW op huisbezoek. Samen met de aanvrager bespreekt hij/zij de mogelijke aanpak van het probleem. Hierbij wordt gekeken naar mogelijkheden in plaats van onmogelijkheden. Er wordt zoveel mogelijk een beroep gedaan op het sociaal netwerk van de hulpvrager. Eventueel wordt gebruik gemaakt van de inzet van vrijwilligers. Toekomst Inmiddels zijn 11 ouderenadviseurs actief binnen de gemeente Hollands Kroon. De volgende 16 cursisten vangen in oktober 2013 aan met de cursus. Eind 2013 zal de gemeente Hollands Kroon een netwerk van 27 vrijwillige ouderen adviseurs hebben. De bedoeling is om deze in 2014 nogmaals met 16 uit te breiden waardoor er een goed dekkend netwerk zal ontstaan. De VOA opereert voornamelijk op wijkniveau. Vanuit deze ervaring is het idee ontstaan dat de VOA in de toekomst een beduidende rol zal spelen in het sociaal buurt- of wijkteam. Het LSBO-HK is hierover in gesprek met de gemeente Hollands Kroon en wacht besluitvorming omtrent de organisatie en inrichting van een sociaal buurt- of wijkteam af.
Pagina 31 van 40
5 5.1
Conclusies en aanbevelingen Inleiding
In dit hoofdstuk zetten we de belangrijkste bevindingen nog eens op een rij. We koppelen hierbij de visie op een nieuw concept ouderenzorg in hoofdstuk 4 aan de ontwikkelingen in de ouderenzorg, zoals deze gepresenteerd worden in hoofdstuk 3. We doen dit aan de hand van de thema’s: ontvangen van ondersteuning en zorg in de wijk, huisartsenzorg en substitutie van taken én eigen kracht van de burger en informele zorg. Vervolgens doen we aanbevelingen uit welke elementen een nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland minimaal dient te bestaan, met welke factoren rekening gehouden dient te worden bij de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg en wat de vervolgstappen zijn in het RSA project “Ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland: de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg”.
5.2
Conclusies
Ontvangen van ondersteuning en zorg in wijk 6
De deelnemende partijen in de gespreksronden en de deelnemers aan het panelgesprek ouderen zijn van mening dat het werken met een wijkteam of –netwerk onderdeel moet uitmaken van een nieuw concept ouderenzorg. Hiermee sluit men aan bij de visie van de gemeenten omtrent het oprichten van sociale wijkteams en wordt men ingegeven door de belangrijkste ontwikkelingen in de ouderenzorg omtrent wijkgericht werken. Uitgangspunt is dat ouderen lang, gezond en zelfstandig leven. Het creëren van zorgvoorzieningen in de buurt met aandacht voor preventieve - en/of beweegactiviteiten staat centraal. In de samenwerking tussen organisaties, maar ook als afzonderlijke organisatie, is steeds meer sprake van het besef dat diensten en activiteiten anders en dichtbij de burger georganiseerd moeten worden: Niet langer aanbodgericht, maar vraaggericht. Niet langer gefragmenteerd, maar geïntegreerd. Meer aansluiting tussen zorg en welzijn. Het netwerk van een individu en het wijkgericht organiseren van casemanagement zijn belangrijke succesfactoren bij het introduceren van een nieuw zorgconcept. Het gaat hierbij zowel om casemanagement in de keten als om casemanagement op diverse leefgebieden (gezondheid, leefstijl, wonen en welzijn). ICT toepassingen voor ouderen bieden kansrijke ondersteuningsmogelijkheden om zelfredzaamheid van ouderen bij (complexe) zorgproblematiek te bevorderen, zorgbelasting te verminderen en de zorg dichtbij de burger te organiseren.
Huisartsenzorg en substitutie van taken In de Kop van Noord-Holland ontstaat de komende jaren een tekort aan huisartsen. De werkdruk op huisartsen neemt toe. Het is bij de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg van groot belang dat optimaal wordt samengewerkt tussen eerstelijns hulpverleners en dat wordt nagedacht over de mogelijke substitutie van taken van huisartsen naar andere (eerstelijns) hulpverleners, waaronder wijkverpleegkundigen, ouderenadviseurs, praktijkondersteuners, welzijnsmedewerkers en casemanagers. Voorbeelden van substitutie van taken zijn het vroegtijdig signaleren, inventariseren en oppakken van zorgvragen van ouderen door andere hulpverleners dan huisartsen.
6
Huisartsenorganisatie Kop van Noord-Holland (HKN), ZONH, Woonzorggroep Samen, Zorgorganisatie Omring,
Zorgorganisatie Vrijwaard, Buurtzorg, Stichting Wonen Plus Welzijn, Stichting De Wering, Mantelzorgcentrum, Woningcorporatie Wooncompagnie , Lokaal en Regionaal Samenwerkende Bonden van Ouderen (LSBO/RSBO), Zorgkantoren Coöperatie VGZ en de gemeenten in de Kop van Noord-Holland.
Pagina 32 van 40
Bij deze taken kan gebruik gemaakt worden van reeds ontwikkelde en gevalideerde methoden, zoals bijvoorbeeld de RAIview, een methode om de gezondheidsrisico’s en (zorg)behoeftes van kwetsbare mensen te beoordelen en te volgen. Methodiek RAIview In de Kop van Noord-Holland wordt in toenemende mate door verschillende organisaties geëxperimenteerd en gewerkt met de methode RAIview. Reden om de methode kort te beschrijven in dit rapport. RAI staat voor Resident Assessment Instrument en is een gestructureerde en wetenschappelijk gevalideerde methode om de gezondheidsrisico’s en (zorg)behoeftes van kwetsbare mensen te beoordelen en te volgen. Er bestaan RAI’s voor alle domeinen van zorg en welzijn. RAIview levert een compleet beeld van de mate van zelfredzaamheid en de mogelijkheden tot verbetering daarvan bij de kwetsbare mens en levert de basis voor een individueel plan van aanpak. De methode bestaat uit een gestandaardiseerde en gestructureerde vragenlijst die samen met de cliënt ingevuld wordt. Na het invullen van de vragen verschijnen er in RAIview automatisch signaleringen. Deze signaleringen geven de mate van zelfredzaamheid aan van de cliënt. De signaleringen zijn gekoppeld aan protocollen die aanwijzingen geven voor mogelijke oplossingen van de gesignaleerde problemen. Doordat de signaleringen zijn gekoppeld aan protocollen krijgt de professional en de cliënt ondersteuning bij het kiezen van de juiste acties. RAIview in de gemeenten De uitkomsten van RAIview stellen gemeenten in staat hun kwetsbare burgers te identificeren en hen van een doelmatig advies te voorzien. RAIview is toegesneden op het proces van de kanteling van de AWBZ en vormt daarmee de basis voor objectieve besluitvorming van gemeenten. Daarbij geeft RAIview inzicht in de wijze waarop het publieke en private domein rondom kwetsbare burgers ingericht kunnen worden. Binnen een nieuw concept ouderenzorg is een centrale rol voor de eerstelijnszorg weggelegd, met het accent op het bewerkstellingen van (meer) aansluiting tussen zorg en welzijn en het creëren van verbinding tussen de eerstelijns hulpverleners. Immers met een sterke eerste lijn en aansluiting bij welzijn kan op buurtniveau integrale zorg voor zorgbehoevende ouderen gerealiseerd worden. Hoe de aansluiting tussen zorg en welzijn en het creëren van verbinding tussen de eerstelijns hulpverleners eruit moet zien in het nieuwe concept ouderenzorg is nog onduidelijk. De deelnemers aan de gespreksronden en het panel ouderen hebben hierover nog weinig concrete ideeën. Het één en ander zal uitgekristalliseerd worden in de tweede helft van 2013.
Eigen kracht van de burger en informele zorg Het systeem van maatschappelijke ondersteuning en activering staat onder grote druk. Er is steeds minder geld voor professionele ondersteuning en begeleiding, terwijl de behoefte aan ondersteuning juist groeit. Dat vereist een ander systeem, waarbij de gemeente vaker een beroep doet op de zelfredzaamheid, eigen kracht en eigen verantwoordelijkheid van de burger. Er wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van de sociale netwerken van ouderen en de mogelijkheden van mantelzorg en vrijwilligerswerk. Zo kunnen ouderen met gerichte ondersteuning langer zelfstandig leven en actief participeren.
Pagina 33 van 40
Het is dan ook niet verwonderlijk dat het benutten van de eigen kracht van de oudere en de inzet van informele zorg geïntegreerd worden in een nieuw concept ouderenzorg. Zo wordt onderzocht of en in welke mate vrijwilligers (vroegtijdig) een bijdrage kunnen leveren aan het informeren van ouderen en hun mantelzorgers over regelingen en voorzieningen in de ouderenzorg en aan het signaleren, inventariseren en oppakken van zorgvragen van ouderen. Daarnaast wordt onderzocht in hoeverre een beroep gedaan kan worden op mantelzorgers, zonder dat de draaglast en risico op overbelasting van deze groep onverantwoord toeneemt.
Tot slot Het succes van een nieuw concept ouderenzorg moet niet alleen voortkomen uit een verschuiving van professionele zorg naar zorg door de vrijwilliger, mantelzorger en het netwerk van de burger. Een nieuw concept ouderenzorg gaat met name uit van de principes van ontschotten, samenwerken, slimmer organiseren en communiceren en slaat een brug naar welzijn en andere maatschappelijke initiatieven. Een integrale benadering van het zorgconcept en samenwerking met zorgverzekeraar, zorgaanbieders en informele zorg staat voorop. Betrokken partijen moeten een sterkere (fysieke, organisatorische en inhoudelijke) verbinding smeden tussen de publieke gezondheids- en basiszorg vanuit de Zorgverzekeringswet, AWBZ en Wmo.
5.3
Aanbevelingen
Elementen nieuw concept ouderenzorg •
•
Aanbevolen wordt een nieuw concept ouderenzorg minimaal te laten bestaan uit de volgende elementen: Benutten van de eigen kracht, eigen verantwoordelijkheid van ouderen. Benutten van de kracht van het sociale netwerk van ouderen en van de mogelijkheden van mantelzorg en vrijwilligerswerk. Stimuleren van participatie en ontmoeting van ouderen. Wijk- of buurtgerichte aanpak, met het accent op preventie, signalering en casemanagement. Bieden van integrale zorg aan ouderen. Aansluiting bij sociale wijkteams. Centrale rol voor de eerstelijnszorg, met het accent op het bewerkstellingen van (meer) aansluiting tussen zorg en welzijn en het creëren van verbinding tussen eerstelijns hulpverleners. Actieve samenwerking tussen formele – en informele zorg. Actieve samenwerking tussen de zorgsector en welzijnsorganisaties in de wijk. Tevens wordt voorgesteld de doelgroep in een nieuw concept ouderenzorg zorgvuldig af te bakenen. Zo zou het concept ouderenzorg in eerste instantie gericht kunnen op de doelgroep kwetsbare ouderen van 65 jaar en ouder, waarbij sprake is van een opeenstapeling van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren.
Bepalende factoren nieuw concept ouderenzorg • •
•
Gepleit wordt voor een cultuuromslag bij de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg; van ‘zorgen voor’ naar ‘ontzorgen’. De huidige gescheiden financieringsstromen van AWBZ, Wmo en Zvw ondersteunen de samenwerkingsvormen in een nieuw concept ouderenzorg niet. Het is zinvol te experimenteren met integrale bekostigingsmodellen die sturen op kwaliteits- en gezondheidswinst voor de burger. De zorgverzekeraar (VGZ) dient dan ook vanuit dit kader intensief betrokken te zijn bij het ontwikkelen van een nieuw concept ouderenzorg. Gemeenten streven naar een breed integraal gezondheidsbeleid waarbij vraaggericht en integraal wordt samengewerkt bij complexe zorgvragen. Aanbevolen wordt in de pilotfase ervaring op te doen met een nieuw concept ouderenzorg voor kwetsbare ouderen, zodat de ervaringen in een later stadium ingezet kunnen worden bij het tot stand brengen van een breed integrale gezondheidszorg. Het zorgconcept dient in dit geval als aanbevolen methodiek om
Pagina 34 van 40
•
•
complexe gezondheidsproblemen bij alle zorgbehoevende burgers aan te pakken. Einddoel kan bijvoorbeeld zijn dat er één wijkteam voor alle doelgroepen bestaat, een totaalconcept voor jong en oud. Gepleit wordt voor een situatie waarbij de inhoud van het concept en de zorgbehoefte van de oudere leidend is voor de ontwikkeling en implementatie van een nieuw concept ouderenzorg. De financiering van het concept mag niet bepalend zijn en kan belemmerend en vertragend werken in het proces van experimenteren met nieuwe werkwijzen en methodieken. Veelal is het aanbod ouderenzorg onbekend bij ouderen. Aanbevolen wordt de inhoud en de werkwijze van een nieuw concept ouderenzorg tijdig en duidelijk te communiceren naar de burgers en maatschappelijke organisaties in de Kop van Noord-Holland. Hiertoe dient, tezamen met de implementatie van een nieuw concept ouderenzorg, een communicatieplan opgesteld te worden.
Vervolgstappen en organisatie nieuw concept ouderenzorg •
•
•
•
•
•
•
Voorgesteld wordt om in oktober 2013 een voorbereidingsgroep “Ouderenzorg in de Kop van 7 Noord-Holland” op te richten, waarin een selecte groep organisaties samenwerkt aan het ontwikkelen, implementeren en borgen van methodieken, tools en kennisverspreiding. In deze groep participeren ten minste organisaties voor intramurale en extramurale ouderenzorg, organisaties voor maatschappelijke dienstverlening en welzijn, de huisartsenvereniging HKN, ZONH, VGZ en de gemeenten in de Kop van Noord-Holland. Hierbij wordt uitgegaan van een regionale spreiding van de deelnemers. Deelnemers aan de voorbereidingsgroep worden uitgenodigd om met uitwerkingsvoorstellen te komen op verschillende onderdelen van het programma. Men krijgt hierbij de volgende opdracht: Beantwoorden van de vragen aan hand van een bepaald thema. Maken van keuze van (bestaande) methodieken en tools die nader uitgewerkt worden in pilots. Bepalen randvoorwaarden die worden gesteld aan de implementatie van het nieuwe concept ouderenzorg. De uitwerkingsvoorstellen worden, in samenspraak met de projectgroep Regionale Sociale Agenda, opgenomen en beschreven in een plan van aanpak implementatie pilots 2014. Aanbevolen wordt een nieuw concept ouderenzorg toe te passen in minimaal twee afzonderlijke gebieden/wijken met een afwijkend karakter (stad en dorpskern). Op deze manier wordt ervaring opgedaan in verschillende situaties, wat de kans van slagen op verbreding van het zorgconcept naar andere gemeenten/wijken bevordert. Bij de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg wordt gepleit voor het bewerkstellingen van nieuwe samenwerkingsverbanden in de nulde, eerste en tweede lijn, waarbij de betrokken partijen een open houding hanteren en zich niet laten leiden door de eigen belangen van de organisatie. Aanbevolen wordt in het eerste kwartaal van 2014 een klankbordgroep in te stellen, met daarin een vertegenwoordiging van ouderen(bonden), mantelzorgers en zorgvrijwilligers. Naar aanleiding van de input en feedback van deze groep wordt het nieuwe concept ouderenzorg in de pilots aangepast en/of aangevuld. Gepleit wordt voor het gebruik van bestaande en succesvolle initiatieven en methodieken in de ouderenzorg. Hierbij kunnen bestaande praktijken uitgebouwd, gecombineerd en regionaal vertaald worden. Voor het welslagen van een nieuw concept ouderenzorg is het van belang dat de professionals en vrijwilligers die betrokken zijn bij de implementatie van het concept, deskundig zijn in het verrichten van hun taken. Voorgesteld wordt tijdig een concreet scholingsprogramma op te stellen.
7 Voor een uitgebreide omschrijving van het programma van de voorbereidingsgroep “Ouderenzorg in de Kop van NoordHolland” wordt verwezen naar de bijlage.
Pagina 35 van 40
Bijlage
Pagina 36 van 40
Bijlage: Programma Voorbereidingsgroep “Nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland” Inleiding Met een selecte groep uitvoerende partijen zal in een voorbereidingsgroep “Nieuw concept ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland (een netwerk waarin organisaties samenwerken aan het ontwikkelen en/of toepassen van methodieken en tools) toegewerkt worden naar de implementatie van een aantal pilots, waarin een nieuw concept voor ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland wordt geïntroduceerd en toegepast. In de voorbereidingsgroep worden de uitgangspunten, reikwijdte en doelen geformuleerd van het nieuwe concept ouderenzorg. De stappen en randvoorwaarden worden bepaald om de omslag te maken naar een nieuwe situatie. Er wordt geëxperimenteerd met nieuwe werkwijzen om patronen te doorbreken en/of invulling te geven aan de randvoorwaarden. Ook wordt er gekeken naar de initiatieven die partners in de regio ontplooien. Er wordt zoveel mogelijk gewerkt vanuit wat er is, door te verbinden en te kijken naar wat er werkt en te leren van wat minder goed werkt. Vanuit dit oogpunt kun je de voorbereidingsgroep als een soort leertuin en bron van inspiratie zien. Uiteindelijk wordt in de voorbereidingsgroep samengewerkt aan het ontplooien van een vraaggericht en samenhangend zorgconcept voor kwetsbare ouderen dat toegepast en uitgeprobeerd zal worden in verschillende wijken/kernen in de Kop van Noord-Holland. Hierbij is aandacht voor de volgende elementen: • Benutten van de eigen kracht, eigen verantwoordelijkheid van ouderen. • Benutten van de kracht van het sociale netwerk van ouderen en van de mogelijkheden van mantelzorg en vrijwilligerswerk. • Stimuleren van participatie en ontmoeting van ouderen. • Wijk- of buurtgerichte aanpak, met het accent op preventie, signalering en casemanagement. • Bieden van integrale zorg aan ouderen. • Aansluiting bij sociale wijkteams. • Centrale rol voor de eerstelijnszorg, met het accent op het bewerkstellingen van (meer) aansluiting tussen zorg en welzijn en het creëren van verbinding tussen eerstelijns hulpverleners. • Actieve samenwerking tussen formele - en informele zorg. • Actieve samenwerking tussen de zorgsector en welzijnsorganisaties in de wijk.
Doelstellingen In het inventariserend onderzoek is de visie van de betrokken partijen op de toekomst van de ouderenzorg in de Kop van Noord-Holland in kaart gebracht. Knelpunten en kansen die gezien worden bij een vernieuwend concept ouderenzorg zijn hierbij inzichtelijk gemaakt. Op basis van de bevindingen uit het onderzoek worden werkwijzen, methodieken en tools ontwikkeld en/of toegepast om de volgende belangrijke doelstellingen te bereiken: • Versterking infrastructuur ouderenzorg. • Bevordering van samenwerking en afstemming van (eerstelijns)zorg, informele zorg en welzijn. • Realisatie van passende hulp/zorg (passend = kwaliteit van leven van zorgvrager staat centraal). • Vroegtijdig oppakken van lichte problematiek (preventie/vroegsignalering). • Gebruik van de één gezin, één plan methodiek bij complexe problematiek (zorgcoördinatie). • Doorverwijzing naar zwaardere zorg waar nodig. • Ontlasten van de huisarts. • Realisatie van vraaggerichte activiteiten op wijkniveau.
Pagina 37 van 40
•
Bieden van de juiste zorg op de juiste plaats (van stadswijk tot dorpskern), met de nadruk op de persoonlijke wensen en levensstijl van de zorgvrager.
Deelnemers en organisatie Het programma voor de voorbereidingsgroep wordt uitgevoerd met partners uit de regio. Zij hebben de expertise en zij zijn de professionals. In deze groep participeren ten minste organisaties voor intramurale en extramurale ouderenzorg, organisaties voor maatschappelijke dienstverlening en welzijn, de huisartsenvereniging HKN, ZONH, VGZ en de gemeenten in de Kop van Noord-Holland. Hierbij wordt uitgegaan van een regionale spreiding van de deelnemers. Voorstel is de groep deelnemers te laten bestaan uit circa 15 personen. Partners worden uitgenodigd om met uitwerkingsvoorstellen te komen op verschillende onderdelen (thema’s) van het programma. De deelnemers aan de voorbereidingsgroep krijgen hierbij de volgende opdracht: • Beantwoorden van de vragen aan de hand van een bepaald thema. • Maken van keuze van (bestaande) methodieken en tools die nader uitgewerkt worden in de pilots. • Bepalen randvoorwaarden die worden gesteld aan de implementatie van het nieuwe concept ouderenzorg. Op een later moment in het traject zal de voorbereidingsgroep opgaan in afzonderlijke praktijkwerkplaatsen per pilot, bestaande uit uitvoerende partijen die werkzaam zijn in het geselecteerde gebied en/of partijen die betrokken zijn bij een reeds bestaand initiatief dat onderdeel uitmaakt van de pilots. De keuze welke organisaties deelnemen aan de voorbereidingsgroep zal gemaakt worden door de projectgroep RSA. De deelnemers aan deze groep bepalen vervolgens, in samenspraak met de projectgroep RSA, welke partijen deel uitmaken en/of aansluiten bij de praktijkwerkplaatsen van de afzonderlijke pilots. De projectgroep RSA doet een voorstel voor de keuze van het gebied waar de pilots geïmplementeerd worden. De externe projectleider verzorgt namens de projectgroep RSA de coördinatie van de voorbereidingsgroep. Zij is voorzitter van deze groep en op een later moment in het traject tevens de verbindende schakel tussen de praktijkwerkplaatsen van de afzonderlijke pilots in de regio Kop van Noord-Holland. Aanvullend op de praktijkwerkplaatsen van de pilots wordt in het eerste kwartaal van 2014 een klankbordgroep ingesteld, met daarin een vertegenwoordiging van ouderen(bonden), mantelzorgers en zorgvrijwilligers. Naar aanleiding van de input en feedback van deze groep wordt het nieuwe concept ouderenzorg in de pilots aangepast en/of aangevuld. De opdrachtformulering voor de praktijkwerkplaatsen, wanneer de pilots daadwerkelijk van start gaan, zal in februari 2014 door de externe projectleider beschreven worden in een aanvullend plan van aanpak voor de implementatie van de pilots “nieuw concept ouderenzorg”. De pilots zullen in het eerste kwartaal van 2014 gestalte krijgen.
Pagina 38 van 40
Thema’s In de voorbereidingsgroep gaan de deelnemers aan de slag aan de hand van een aantal thema’s. Deze thema’s zijn: • Ontvangen van ondersteuning en zorg in wijk / samenwerking (informele) zorg en welzijn. • Signalering, toeleiding, casemanagement en doorverwijzing. • (Aanvullende) faciliteiten voor ouderen. • Randvoorwaarden.
De voorbereidingsgroep De deelnemers aan de voorbereidingsgroep geven binnen een bepaald thema antwoord op belangrijke vragen, naar aanleiding van onderstaande situatieschets. Situatie: Het systeem van maatschappelijke ondersteuning en activering staat onder grote druk. Er is steeds minder geld voor professionele ondersteuning en begeleiding terwijl de behoefte aan ondersteuning juist groeit. Dat vereist een ander systeem, waarbij de gemeente vaker een beroep doet op de zelfredzaamheid, eigen kracht en eigen verantwoordelijkheid van de burger. Er wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van de sociale netwerken van ouderen en de mogelijkheden van mantelzorg en vrijwilligerswerk. Uitgangspunt is dat ouderen lang, gezond en zelfstandig leven. Het creëren van zorgvoorzieningen in de buurt met aandacht voor preventieve activiteiten en signalering staat centraal. In de samenwerking tussen organisaties, maar ook als afzonderlijke organisatie, is steeds meer sprake van het besef dat diensten en activiteiten anders en dichtbij de burger georganiseerd moeten worden: Niet langer aanbodgericht, maar vraaggericht. Niet langer gefragmenteerd, maar geïntegreerd. Meer aansluiting tussen zorg en welzijn. In de Kop van Noord-Holland ontstaat de komende jaren een tekort aan huisartsen. De werkdruk op huisartsen neemt toe. Het is bij de ontwikkeling van een nieuw concept ouderenzorg van groot belang dat optimaal wordt samengewerkt tussen eerstelijns hulpverleners en dat wordt nagedacht over de mogelijke substitutie van taken van huisartsen naar andere (eerstelijns) hulpverleners, waaronder wijkverpleegkundigen, ouderenadviseurs, praktijkondersteuners, welzijnsmedewerkers en casemanagers. Immers met een sterke eerste lijn en aansluiting bij welzijn kan op buurtniveau integrale zorg voor zorgbehoevende ouderen gerealiseerd worden. Ten slotte zijn het netwerk van een individu en het wijkgericht organiseren van casemanagement belangrijke succesfactoren bij het introduceren van een nieuw zorgconcept. Het gaat hierbij zowel om casemanagement in de keten als om casemanagement op diverse leefgebieden (gezondheid, leefstijl, wonen en welzijn). Doelen: • De eigen kracht en het sociaal netwerk van ouderen vergroten en de mogelijkheden van mantelzorg en vrijwilligerswerk versterken. • De zorg voor ouderen in de wijken (dichtbij de ouderen) vergroten door het vraaggericht en wijkgericht organiseren van preventieve diensten en activiteiten. • De zorg voor ouderen in de wijken (dichtbij de ouderen) vergroten door het organiseren van casemanagement vanuit een wijknetwerk. • Meer aansluiting tussen zorg en welzijn. • Creëren van verbinding tussen eerstelijnshulpverleners. • Vroegtijdig signaleren van kwetsbare ouderen in de wijk.
Pagina 39 van 40
Planning November - Januari 2013 : vier bijeenkomsten Duur: 2 - 2,5 uur per bijeenkomst Inhoud: • Beantwoorden vragen per thema. • Formuleren uitgangspunten, reikwijdte en doelen van het nieuwe concept ouderenzorg. • Bepalen randvoorwaarden die worden gesteld aan de implementatie van het nieuwe concept ouderenzorg. • Maken van keuze van (bestaande) methodieken en tools die nader uitgewerkt worden in de pilots. • Bepalen van de deelnemers aan de praktijkwerkplaatsen per pilot. Februari 2014: • Benaderen en uitnodigen uitvoerende partijen pilots. • Schrijven plan van aanpak implementatie pilots (inclusief opdrachtformulering aan praktijkwerkplaatsen pilots). Maart 2014: • Start pilots.
Pagina 40 van 40
