Radiotherapie in de behandeling van longkanker Jurgen Breemans Hoofdverpleegkundige Pneumologie Virga Jesseziekenhuis Hasselt
Inhoud • Inleiding radiotherapie • Behandeltraject van een patiënt met longkanker • Radiotherapie en longtumoren
Inleiding radiotherapie: • Door ioniserende stralen worden een aantal aandoeningen behandeld, zowel goedaardige(Myositis ossificans, keloid) als (meestal) kwaadaardige.
Inleiding radiotherapie: Geschiedenis • • • •
1895 Röntgen ontdekt de röntgenstraling 1896 Becquerel ontdekt de radioactiviteit 1902 Marie en Pierre Curie ontdekken Radium 1911 Bestraling wordt aangewend voor kankerbehandeling
Inleiding radiotherapie: Geschiedenis • Jaren vijftig ontwikkelen van Cesium – en Cobaltbestralingstoestellen • Jaren zestig ontwikkelen van cyclotron’s en lineaire versnellers • Jaren tachtig 2D naar 3D berekening • Jaren negentig Intensity Modulated RadioTherapy (IMRT)
Inleiding radiotherapie: Radioactiviteit • Is een natuurlijk verschijnsel dat zich afspeelt in de atoomkern • Een atoom bestaat uit een centrale kern van positief geladen deeltjes (protonen) en neutrale deeltjes (neutronen) en er omheen een wolk van negatief geladen deeltjes (electronen). • Een atoom is meestal stabiel (evenwicht tussen protonen en neutronen) • Soms teveel neutronen t.o.v. protonen of teveel protonen t.o.v. neutronen, dan is de kern onstabiel of radioactief. Ze bevat teveel energie.
Inleiding radiotherapie: Radioactiviteit • Energie afstoten in de vorm van: energiegolven = electromagnetische golven = FOTON of geladen deeltje = ALFA of BETASTRALEN radioactief verval of desintegratie. Gaat door tot de kern weer stabiel is • Wanneer electromagnetische stralen door materie gaan, botsen ze met atomen of moleculen waaraan ze een gedeelte van hun energie overdragen. • Bij de botsing wordt een electron weggeschoten, of een electron door een atoom opgenomen. Zo ontstaat een electrisch geladen atoom of molecule = ion • Vandaar IONISERENDE STRALING
Inleiding radiotherapie: Stralen gebruikt in radiotherapie Fotonen: • geen massa en geen lading • build up effect • dieptestralen • opgewekt door: 1. natuurlijke bestralingsbronnen ( Gamma-stralen) 2. lineaire acceleratoren ( X-stralen)
Electronen: • lading (-1) en hele kleine massa • geen build up • oppervlakkige stralen
Inleiding radiotherapie: Opzet behandeling • Curatieve bestraling: volledige tumorale eradicatie
• Palliatieve bestraling: symptoomcontrole
• Bedoeling van radiotherapie: Een zo homogeen mogelijke dosis t.h.v. het doelvolume (de structuren die we willen bestralen), met een zo laag mogelijke dosis op de gezonde omliggende weefsels geven.
Inleiding radiotherapie: Radiobiologie • Stralen maken geen onderscheid tussen tumorale en normale weefsels • Zowel schade in de tumor en de normale weefsels, maar bestralingsimpact differentiëren. • De bestralingstolerantie van de normale weefsels in het bestralingsveld bepaalt de dosis die we kunnen geven.
Inleiding radiotherapie: Radiobiologie Het is belangrijk meerdere kleine dosissen te geven t.o.v. één hoge dosis. Hierdoor: • minder nevenwerkingen • dezelfde tumorcontrole op voorwaarde dat de totale dosis binnen een bepaalde termijn wordt gegeven 5 x per week bestralen elke dag dezelfde dosis
Behandeltraject van een patiënt met longkanker. Multidisciplinair oncologisch consult Consultatie radiotherapeut • Aanvraag rt +/- 5 werkdagen
Start radiotherapeutische behandeling • Onthaal en informatie • Simulatie • Treatment planning • Verificatie en goedkeuring van behandelplan • Controle • Behandeling op lineaire versneller • Follow up
Behandeltraject van een patiënt met longkanker. Onthaal en informatie • • • •
Info-gesprek door verpleegkundige Uitleg over simulatie (a.h.v. fotoboek) Informatiefolders Afspraak i.v.m. volgende bezoeken, parkeermogelijkheden, formulieren • Vragen van de patiënt/familie • Rondleiding op de afdeling
Behandeltraject van een patiënt met longkanker. Simulatie • Simulatie is de volledige voorbereiding van de patiënt voor het kunnen uitvoeren van de radiotherapie • Positionering met gebruik van hulpstukken – – – – –
Maskers Mammabord Bellyboard Armsteun Wingboard
• Bestralingsregio vastleggen met gebruik van xstralen van de simulator of de ct-scan • Opmaak van bestralingskaart
SIMULATOR
LASER
Lichtveld
Laser + lichtveld
Behandeltraject van een patiënt met longkanker. Treatment planning • Creëren van 3-D computerplan • Intekenen van structuren op de ct-beelden – Te bestralen volume en bepalen van de marges – Kritische organen • Kiezen van bestralingsbundels • Berekenen van de dosisverdeling rond bedoelde volume • Kiezen van computerplanning met de meest homogene dosisverdeling op het doelvolume en de laagst mogelijke dosis op het gezonde weefsel • Rekening houden met tolerantiegrenzen van gezond weefsel (myelum, longen, nieren, lens, …) • Afschermen van gezond weefsel (MLC of blokken)
CT scan
PET scan
Behandeltraject van een patiënt met longkanker. Validatie van het behandelplan Invoeren van de bestralingsgegevens in het versneller programma Controle van het behandelplan volgens protocol • Planningsgegevens • Positionering van de patiënt • Controle van de bestralingsvelden d.m.v. gammagrafie of digitaalsysteem (EPID) • Validatie door arts • In vivo dosisverificatie in week één
Beamview
In Vivo
Behandeltraject van een patiënt met longkanker. Behandeling op de lineaire versneller • Dagelijks reproduceren van de bestralingshouding • 10 minuten instel- en behandeltijd per patiënt • Curatief: kleine dosis per fracties, groot aantal fracties, hoge totaal dosis. Behandeltijd van 5 tot 8 weken. • Palliatief: grotere dosis per fractie, minder fracties, lagere totaal dosis. Behandeltijd van 1 tot 10 dagen.
portal imaging
bediening
patiënt monitoring
Behandeltraject van een patiënt met longkanker. Extra patiënten support binnen de radiotherapieafdeling • Adviezen door de sociaalverpleegkundige • Voedingsadvies door de diëtiste
Einde behandeling • Consultatie bij de behandelende radiotherapeut Follow up door verwijzende specialist
Radiotherapie en longtumoren: Curatieve/Radicale setting Grootcellig longK (NSCLC) • Primaire radiotherapie bij grootcelligen (zo contraindicaties voor heelkunde) • Concurrente chemo-radiotherapie, gevolgd door heelkunde • Sequentiële chemo-radiotherapie
Kleincellig longK (SCLC of oat-cell) • Concurrente chemo-radiotherapie bij kleincelligen. • PCI ( prophylactic cranial irradiation)
Mesotheliomen • Combined modality treatment
NSCLC: Primaire radiotherapie Wie? • T1-2N0M0 (max. 4 cm) stadium I • T3N0M0 of T1-3N1M0 tot maximum 4 cm(stadium II) • Medisch inoperabel (COPD…) • N2/N3 uitgesloten met Petscan en /of mediastinoscopie
NSCL: Primaire radiotherapie Doelvolume: • T1-3N0: enkel de primaire tumor • T1-3N1: primaire tumor en aangetaste hilus • Geen electieve bestraling van niet aangetaste
lymfeknopen Dosis: • 66 tot 70Gy in fracties van 2 Gy, 5x/w
NSCL: Concurrente chemoradiotherapie/Sequentiële chemoradiotherapie Concurrente chemoradiotherapie: • Als inductietherapie, gevolgd door resectie, zo primair niet tot resectie kan worden over gegaan.
Sequentiele chemoradiotherapie: • Zo concurrente benadering niet haalbaar is bij de patiënt (bv op basis van performens status) • Zo in geval van een N2-ziekte geen down-staging wordt bekomen en patiënt aldus geen resectie kan krijgen na zijn inductie chemotherapie.
Kleincellig longcarcinoom Concommitante chemo-radiotherapie, zo we vertrekken van een “limited disease”(LD)
Profilactische hersenbestraling (PCI) (bloed-hersen barrière) • Tot voorkort alleen uitgevoerd bij SCLC, LD, zo er na chemo-radiotherapie sprake was van een complete respons. • Op basis van recente studie gegevens zou ook best PCI gegeven worden aan patiënt met een extensive disease, waarbij na chemotherapie een goede respons wordt bekomen.
Mesotheliomen Combined modality treatment: poging tot curatieve benadering op basis van: • • •
Inductie chemotherapie (cisplatinum-alimta) Gevolgd door extra-pleurale pneumonectomie Gevolgd door radiotherapie. Het veld is het volledige operatiegebied.Dosis>50 Gy(b.v 54 Gy (30X1.8 Gy))
Radiotherapie en longtumoren: Palliatieve setting Lokale symptoomcontrole, bv: • • • •
Vena cava sup syndroom Afsluiten grote luchtwegstructuren Haemoptoë Hardnekkige hoest
Metastasen, bv: • •
Botmetastasen Hersenmeta’s
Mesotheliomen, niet operabele setting: •
Bestraling insteekpunt drain
Neveneffecten Acute neveneffecten • • • •
Tijdens de bestraling tot 2 w erna Tijdelijk Gemakkelijk te behandelen Vb.oesofagitis hoest (prikkeling – desobstructie) huid: verkleuring - haaruitval ICHT (oedeemvorming) nausea hoofdpijn wazig zicht
Neveneffecten Laattijdige neveneffecten • Kunnen tot jaren na het einde v.d. bestraling optreden • Hardnekkig, moeilijk te behandelen (b.v fibrose, oedeem, radionecrose) • Hangt af van de dosis per fractie • Bv: 1. Dyspnoë 3 tot 6 md. na RT 2. Bestralingskater ged. 3 md 3. Geheugenverlies
