raad van bestuur De Boelelaan 1117 1081 HV Amsterdam
1O.2.eI
postbus 7037
telefoon 020
1007 MB Amsterdam
fax 020
www.VUmc.nl —
Inspecteur voor de gezondheidszc Kabelweg 79-81 1014 BA Amsterdam
VU medisch Centrum )1O.2.eI
datum 8 februari 201 3
0
s’-,—,
020
onderwerp: verscherpt toezicht VUmc
1O.2.eI Geachte Ten behoeve van ons overleg van maandag a.s. stuur ik u hierbij een geactualiseerde versie van ons actieplan Topspeler en teamspeler” (bijlage 1) en geef ik u in deze brief een toelichting op de voortgang van enkele essentiële punten. Tevens voeg ik enkele andere bijlagen toe, die als toelichting op de volgende onderwerpen dienen. 1.
Longchirurgie
jlO.2.q
2.
Heelkunde
1
I1O.2.q I1O.2.e
3.
0 t 0
Hoofdbehandelaarschap
De invoering in de kliniek is nagenoeg afgerond. Het doel was dat per 1 april 201 3 de nieuwe regeling voor het hoofdbehandelaarschap bij 95% van de klinische patiënten van toepassing zou zijn. Dit doel blijkt nu al gehaald te zijn (eind januari: 97%). Per 1 april 201 3 start de invoering in de polikliniek. De voorbereiding daartoe zijn nagenoeg afgerond, waaronder de noodzakelijke aanpassingen in de ICT applicatie Mirador. 4.
Calamiteitenprocedure en —commissie Wij voegen enkele documenten bij die wij u reeds eerder toestuurden. Dit betreft het protocol voor de behandeling van calamiteitenmeldingen, het 1 0-stappenplan dat voor communicatiedoeleinden is opgesteld en het reglement van de calamiteitencommissie (bijlagen 3-5). In deze versies zijn de door u eerder hierover gemaakte opmerkingen verwerkt. In november 201 2 is in VUmc het 1 0-stappenplan calamiteiten patiëntenzorg geïntroducee rd. Afgelopen periode zijn er bij OP diverse suggesties binnengekomen om de procedure verder te optimaliseren. Deze input is verwerkt en tegelijkertijd zijn er ook wijzigingen doorgevoerd in de uitgebreide calamiteitenproced ure. Met ingang van december 201 2 is de calamiteitencommissie van start gegaan. De taken, bevoegdheden en de werkwijze van de calamiteftencommissie zijn vastgelegd in een door de raad van bestuur geaccordeerd reglement. Bij iedere nieuwe (mogelijke) calamiteit wordt de calamiteitencornmissie geïnformeerd. Op grond van beschikbaarheid en expertise worden de leden betrokken bij een onderzoek. Vanaf medio februari worden de leden van de calarniteitencommissie getraind in het werken met de PRISMA methodiek.
5.
Klachtenafhandeling In bijlage 6 is een toelichting opgenomen over de Ingezette acties om de klachtafhand eling te verbeteren.
6.
VMS Op 29januari jI. is het plan van aanpak van de landelijke thema’s geaccordeerd door de raad van bestuur (zie bijlage 7). Vanaf eind februari wordt de raad van bestuur structureel geïnformeerd over de voortgang van de vier verbeterprojecten via een wekelijkse report out volgens de Lean methodiek. Hieraan nemen deel: de vier voorzitters van de themagroepe n, de directeur medische zaken en de portefeuillehouder patiëntenzorg in de raad van bestuur. Dit is ook het moment om knelpunten die het behalen van de gestelde doelstelling in de weg staan, te bespreken en oplossingen aan te dragen. In periodieke bijeenkomsten delen vertegenwoordigers van de themagroepen hun kennis en ervaring met elkaar. Een schriftelijke maandelijkse update van de thema’s wordt vanaf februari maandelijks in huis verspreid.
7.
VUmc code De raad van bestuur heeft, onder voorbehoud van advies van de ondernemingsraad, op 22 januari 201 3 de VUmc-code vastgesteld (bijlage 8). De verwachting is dat de ondernemingsraad uiterlijk medio maart 201 3 advies geeft. De code geeft aan welk gedrag gewenst is binnen VUmc en waar de grenzen liggen van wat wel en niet geaccepteerd wordt. De code is geen doel op zich maar een middel om een proces op gang te krijgen en te houden van voortdurende reflectie op de eigen handelwijze en de handelwijze van de organisatie. De code is niet vrijblijvend. De raad van bestuur verwacht van alle medewerkers dat zij zich aan de daarin beschreven regels en normen houden. De implementatie start na ontvangst en verwerking van het OR advies.
8.
CanMEDS Doel van het project is om alle CanMEDS competenties, in het bijzonder reflectie, communicatie en intra- interdisciplinaire samenwerking, te trainen en te toetsen en deze verder te integreren in het dagelijkse werken.
VU medisch Centrum
De invoering van CanMEDS competenties wordt vormgegeven in de context van de dagelijkse praktijk en waar mogelijk in teamverband. Desgewenst kunnen wij u nadere informatie over dit project toesturen. 9.
Verhouding artsen-verpleegkundigen Na overleg met VAR, afdelingshoofden en enkele leidinggevenden van zorgeenheden is een aantal acties afgesproken om de samenwerkingsrelatie arts-verpleegkundige te versterken. De afdeling heelkunde start als pilot in het kader van dit project. De komende weken wordt in samenspraak met alle relevante partners, waaronder de VAR, een actieplan opgesteld. Dat plan is zodanig opgesteld, dat het op andere afdelingen hergebruikt kan worden. De raad van bestuur volgt het project en bespreekt de voortgang ook met de VAR.
Graag lichten wij het voorafgaande nader toe in het overleg op 11 februari a.s..
1.R. Plukker voorzitter raad van bestuur
a) 0 0
VU medisch centrum
23a.I VUmc-code De VUmc-code s een alomvattende code, die aangeeft wat VUmc verstaat onder gedrag dat past bij onze kernwaarden, wat we verwachten van medewerkers, en waar de grenzen liggen. De Vumc code is daarom ook niet vrijblijvend. VUmc verwacht van alle medewerkers dat zij zich aan deze regels en normen houden. Schending van de VUmc-code wordt opgevat als plichtverzuim en kan leiden tot oplegging van disciplinaire maatregelen (artikel 11.1 CAO UMC). Een code op basis van missie en kernwaarden De missie van VUmc is: wij staan voor onderscheidende patiëntenzorg, hoogwaardig wetenschappelijk onderwijs en grensverleggend onderzoek. Het motto dat daarbij hoort is Samen kiezen voor beter. Als wij dit motto willen naleven naar elkaar, naar onze patiënten, naar onze studenten en naar de samenleving hebben we vertrouwen en veiligheid nodig. Vertrouwen en veiligheid ontstaan niet vanzelf. Openheid, eerlijkheid, integer en respectvol handelen zijn daarvoor de noodzakelijke voorwaarden. —
—
De onderstaande VUmc-code beschrijft vanuit onze kernwaarden betrokken, zorgvuldig en ambitieus hoe wij die openheid, eerlijkheid en integer en respectvol handelen vorm geven bij VUmc. 1. Betrokken -
-
-
-
-
-
Verantwoordelijkheid nemen Werken als een team en op een professionele en respectvolle wijze met elkaar omgaan Elkaar aanspreken op positief en negatief gedrag Met elkaar spreken, niet over elkaar Conflicten bespreekbaar maken en oplossen VUmc-be)ang stellen boven eigen (afdelings-) belang.
Betrokkenheid bij VUmc betekent dat u uw verantwoordelijkheid neemt als medewerker, welke functie u ook heeft. Die verantwoordelijkheid neemt u in uw eigen werk, maar ook daarbuiten. Het belang van de Organisatie gaat daarbij boven het eigen (afdelings-) belang. In een multidisciplinaire Organisatie als VUmc is werken als team onontbeerlijk. We doen het samen; een topspeler is ook een teamspeler. Op een professionele en respectvolle wijze met elkaar omgaan betekent dat wij iedereen met respect behandelen, onafhankelijk van geslacht, ras, leeftijd, afkomst, handicap, geloof, seksuele geaardheid en functie. Met iedereen bedoelen we: patiënten en hun naasten, vaste en tijdelijke collega’s, gasten en professionals buiten VUmc. Voor goede samenwerking is het nodig dat u elkaar aanspreekt, niet alleen als iemand een fout maakt of ongewenst gedrag vertoont, maar ook als iemand juist een compliment verdient. Dit doet u bij al uw collega’s, ongeacht hun functie of rol. Meningsverschillen zijn er 1
overal. Daarmee kunt je elkaar scherp houden. Maar we moeten deze bespreekbaar houden en opbouwend oplossen. Vraag zo nodig hulp van collega’s, leidinggevende of een vertrouwenspersoon. 2. Zorgvuldig -
-
-
-
-
Zorgvuldig en vertrouwelijk omgaan met informatie Houden aan ‘afspraak is afspraak’ Klachten en zorgcalamiteiten melden en serieus nemen Bewust zijn van het werken met publieke middelen Bewust zijn van organisatiebelang.
Patiënten, bezoekers, medewerkers en studenten moeten zich veilig voelen in VUmc. Daarbij hoort allereerst dat er zorgvuldig en veilig wordt omgegaan met vertrouwelijke informatie, zoals patiëntgegevens, onderzoeksgegevens, medewerkergegevens en interne documenten. Vertrouwelijke en persoonsgebonden informatie wordt opgeslagen binnen het VUmc-domein, op een beveiligde omgeving. Voor al deze gegevens en informatie geldt strikte geheimhouding. Slordige en onzorgvuldige omgang met deze informatie is tegen de regels en leidt tot wantrouwen bij patiënten en reputatieschade aan VUmc. We houden ons aan gemaakte afspraken en we doen wat we zeggen. Voor een gevoel van veiligheid en vertrouwen is het van belang dat we volgens de voorschriften werken en incidenten, complicaties en calamiteiten direct op de voorgeschreven wijze melden. Zorgvuldig werken betekent ook dat we ons bewust zijn van het feit dat we werken in een semioverheidsinstelling. We werken dus met publieke middelen en geld. Het is daarom van extra belang dat wij de eigendommen, medicijnen en overige hulpmiddelen van VUmc met zorg gebruiken en niet verspillen. Vanwege mogelijke belangentegenstellingen kunnen nevenfuncties alleen met de grootste zorgvuldigheid worden aanvaard. Als iemand in een juridische procedure is betrokken die te maken heeft met het werk bij VUmc, dan informeert hij daar zijn leidinggevende over. 3. Ambitieus -
-
-
-
Jezelf blijven ontwikkelen en innovatief zijn Openstaan voor kritiek en hierop reflecteren Topspeler én teamspeler zijn Voortdurend werken aan het beste resultaat.
VUmc is een organisatie met ambitie. Dat is helder verwoord in het motto Samen kiezen voor beter. Daarom vragen we iedere medewerker en student om altijd meer uit zichzelf te halen. Kies ervoor om in overleg met uw leidinggevende uzelf te blijven ontwikkelen. Durf initiatief te nemen. Sta open voor kritiek, gebruik deze om u te ontwikkelen tot een kritische beroepsbeoefenaar die in staat is zijn gedrag bij te sturen Met topspelers die sterk zijn in teamwork zal VUmc voorop blijven lopen in zorg, onderzoek en onderwijs. Zo ondersteunen we het beleid van VUmc en houden we onze naam hoog. —
—
—
—
2
Specifieke regels en codes -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
—
alle te vinden op kwaliteitsnet en intranet
Medisch beroepsgeheim Privacy reglement Gedragscode VUmc Agressievrij Beleid (on)gewenste omgangsvormen Werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Regeling nevenwerk Klokkenluidersregeling lnkooprichtlijnen Gedragscode e-mail en internetgebruik Social media gebruik je gezonde verstand —
3
23b.I
Echte veranderingen binnen de afdeling heelkunde VUmc •
•
• • • • • • • • • • •
•
•
•
Instellen reguliere (iedere 6 weken) en gestructureerde besprekingen voor de individuele verpleegeenheden tussen werkpiekmanager, zorghoofd, teamleider, P&O adviseur divisie IV, adviseur bedrijfsvoering en afdelingshoofd heelkunde Instellen reguliere (iedere 6 weken) en gestructureerde besprekingen voor alle verpleegeenheden van de afdeling heelkunde tussen werkplekmanagers, zorghoofden, P&O adviseur, adviseur bedrijfsvoering, manager bedrijfsvoering divisie IV, zorgmanager divisie Ven afdelingshoofd heelkunde Aanwezigheid van staflid bij dagelijkse zaalvisite gedurende 7 dagen per week Wekelijkse multidisciplinaire visite op de verpleegeenheden Invoering periodieke meting opleidingsklimaat (DIRECT en SET-Q) Instellen multidisciplinaire spreekuren zoals gecombineerde endocrinologie-chirurgie spreekuur, zorgpad oesofaguscarcinoom en zorgpad mammacarcinoom Samenwerkingsovereenkomst met orthopedie en neurochirurgie betreffende behandeling van patiënten met werveifractu ren Verbeteren complicatieregistratie Multidisciplinaire complicatiebespreking op verpleegeenheden en SEH Opstarten ketencasusbesprekingen met medewerkers Ambulance Amsterdam, SEI-I en afdelingen heelkunde en neurologie Dagelijks onderwijs voor de chirurgen in opleiding en studenten geneeskunde Uitbreiding van aantal SEH artsen met als doel 24/7 dekking van zorg op de SEH door een SEH arts KNMG geregistreerd (inmiddels 4 SEH artsen geworven) Vaststelling sectoren vaatchirurgie, gastro-intestinale en oncologische chirurgie, traumachirurgie en SEH en aanstelling sectorhoofden om de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden te spreiden en de verbetertrajecten beter te positioneren binnen de 5ectoren Wekelijks overleg dagelijks bestuur bestaande uit afdelingshoofd, sectorhoofden, opleider heelkunde, manager bedrijfsvoering divisie IV, stafadviseur divisie IV en managementassistente afdeling heelkunde Oprichting Acute Opname Afdeling (AOA) waar door multidisciplinaire teams volgens geïntensiveerde protocollen zorg aan de acute patiënt wordt verleend (sinds de start van de AOA begin december 2012 is slechts een enkele normal care patiënt uitgeplaatst terwijl voor de opening van de AOA ongeveer twee patiënten per dag werden uitgeplaatst) Vorming thematische verpleegeenheden: combinatie gastro-intestinale en oncologische chirurgie maag-darm-I everziekten, longchirurgie longziekten, vaatchiru rgie nefrologie-u rologie met gezamenlijk werkplekmanagement per verpleegeenheid Verbeterde correspondentie door stelselmatig voor iedere patiënt die op de opnamelijst wordt geplaatst voor een interventie een brief te completeren binnen 48 uur na polikiniekbezoek, tijdige verzending ontslagbrieven Organiseren van nascholingsactiviteiten voor huisartsen Structurele specialistische nascholing door chirurgen voor verpleegkundigen op de thematische verpleegeenheden Optimalisering van de bereikbaarheid en service naar huisartsen en verwijzend specialisten overdag door instellen (en dagelijks verifiëren van adequate ‘bemanning’) van resp. een traumatracer, gastro intestinale en chirurgische oncologie tracer en tracer voor de vaatchirurgie zodat te allen tijde de juiste specialist direct aanspreekbaar is. —
—
•
• • •
—
[1 0 .2e
=
gereed
Eenduidige handelwijze
Starten met invoering nieuwe regeling op polikliniek
2.
Eenduidige handelwijze Toegenomen kwaliteit en snelheid meldingen aan RvB/IGZ
Opstellen lO-stappenplan calamiteitenprocedure
Instellen multidisciplinaire calamiteitencommissie + reglement
4.
5.
versie 07-02-2013
Eenduidige handelwijze
Herzien calamiteitenprocedure
3.
Calomlteitenprocedure
Eenduidige handelwijze
Invoering nieuwe regeling in kliniek
Te bereiken resultaat
[.
Hoofdlehondeîaarschap
Nr. Actie
Acties m.b.t. meldingen calamiteiten en hoofdbehandelaarschap (1)
IE]
Actieplan “Topspeler én teamspeler”
Actiehouder
nov-12
nov-12
nov-12
apr-13
jan-13
Gereed
fL
Status
gestart met voorbereidingen
steekproef op 01-02: bij 97% van de patiënten ingevoerd
Opmerkingen
VUmc
Realisatie thoraxcentrum Herstart longchirurgie Duidelijkheid over positie longchirurg Versterking samenwerking artsen-verpleegkundigen
Verplaatsen Iongchirurgie naar cardiochirurgie
Plan op5tellen voor herstart longchirurgie
Onderzoeken mogelijkheden voor lorigchirurg
Begeleiding interdisciplinaire samenwerking
3.
4.
5.
6.
Opstellen strategisch plan voor afdeling
9.
Verdere verbetering goede intercollegiale samenwerking Versterking samenwerking artsen-verpleegkundigen
11. Benoemen 4 nieuwe stafleden (2 al in dienst, anderen per 1jan)
12. Begeleiding interdisciplinaire samenwerking
versie 07-02-2013
Verhoging kwaliteit IC
10. Opstellen aanvullende rapportage 14 verbeteringen IGZ
Intensive Care Volwassenen
Stabiliteit in leiding afdeling
Benoeming nieuw afdelingshoofd
8. Duidelijkheid over nieuwe koers
Beëindiging problematische situatie
Besluit positie huidig afdelingshoofd
7.
Longziekten
Goede intercollegiale samenwerking
Goede intercollegiale samenwerking
Intervisie stafleden starten
Teamsamenstelling aanpa5sen (zie ook punt 3)
Te bereiken resultaat
2.
(1 0.2. ei.
Heelkunde
Nr. Actie
Acties m.b.t. specifieke afdelingen (2)
Actieplan “Topspeler én teamspeler”
RVB
RvB
RvB
Actlehouder
feb-13
nov-12
dec.12
dec-12
dec-12
nov-12
feb-13
dec-12
dec-12
jan-13
nov-12
jan-13
Gereed Status
VUmc
plan opgesteld, acties in gang gezet
bij IGZ op 12 dec 2012
Prof. dr. A. Vonk Noordegraaf benoemd als afdelingshoofd
plan opgesteld, acties in gang gezet
gesprekken zijn nog gaande
herstart op 06-02 (geleidelijke invoering)
gestart, SWOT analyse gemaakt
Opmerkingen
____aangeleverd
____ ____
1
Versterking competenties (ook t.a.v. samenwerking) Eenduidigheid over gewenst gedrag
Multidisciplinaire (simulatie)trainingen uitbreiden
Opstellen VUmc-gedragscode
Evaluatie divisiestructuur vervroegen
Procedure (her)benoemlng afd. hoofden opstellen
Benoemen (interim-)directie bp
Opstellen advies IOP nieuwe stijl
Opstellen plan bevordering en borging patiëntveiligheid
Aanpassen klachtenprocedure (eerst acute knelpunten)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Verkleining afstand RvB-werkvboer Versterking positie Stafconvent, VAR en AIOS Preventie schending privacy patiënten
11 Invoeren maandelijks overleg RvB-afd. Hoofden
12. Intensiveren overleg RvB met Stafconvent, VAR en Al05
13 Plan opstellen om bewustzijn m.b.t. privacy te versterken
versie 07-02-2013
prioriteit voor de VMS thema’s pijnbestrijding, postoperotieve wondinfectie, kwetsbare ouderen en medicotieverificatie
Verkleining afstand RvB-werkvloer
10. Invoeren informatiebijeenkomsten medewerkers
Verbeterde afhandeling klachten
Beheersing risico’s voor patiënten
Verbetering kwaliteit TOP
Verbetering management bP
Preventie leiderschapsproblemen
Conclusie over eventuele noodzaak aanpassingen
Versterking competenties (ook t.a.v. samenwerking)
CanMed invoeren voor specialisten
1.
Nr. Actie Te bereiken resultaat
Actieplan “Topspeler én teamspeler”
Diverse VUmc-brede acties (3)
110.2e
RvB
RvB
RvB
RvB
RvB
RvB
Actiehouder
dec.12
okt-12
okt- 12
sep-12
jan-13
dec-12
apr.13
okt-12
jan-13
jan.13
nov-12
jan-13
feb-13
Gereed
1
-
Status
knelpunten in kaart gebracht; nu 4 gerichte acties ingezet
plan van aanpak goedgekeurd in RvB 29-01
eerste discussie gevoerd, vervolg op 18/2 met beleidsraad
eerste discussie gevoerd, vervolg op 18/2 met beleidsraad
concept gereed, is ter advies voorgelegd aan OR
start volgt met SBAR op AOA
projectvoorstel gereed
OpmerkIngen
VUmc
23g.
BIJLAGE X Verbeteractie: aanpassen klachtenprocedure In november en december 2012 is een analyse uitgevoerd van de klachtenprocedure in VUmc. Doel was om de acute en risicovolle knelpunten in de klachtenprocedure in kaart te brengen en met verbetervoorstellen te komen. Dit doel is behaald en méér dan dat: Jk knelpunten in het klachtenproces zijn in kaart gebracht (22 in totaal), waarvan we de volgende vier nt oppakken. Verbeterpunt 1: de personele bezetting op cruciale plekken In het klachtenproces is onvoldoende Dit verbeterpunt is direct opgepakt. Er is een wervingsprocedure gestart voor een medewerker voor het patiëriteni nformatiecentrum en voor een (tijdelijke) klachtenbemiddelaar. Verbeterpunt 2: Er zijn in VUmc meerdere klachtioketten, met allemaal een eigen werkwijze. Er vindt geen triage van klachten plaats op inhoud en ernst. Hierdoor komt het voor dat ernstige klachten te ‘licht’ worden afgehandeld (bijv. door medewerkers die niet over de juiste kennis of ervaring beschikken) en eenvoudige klachten juist te formeel worden ingestoken, waardoor ze (onnodig) escaleren. De raad van bestuur heeft daarom opdracht gegeven om vôôr eind februari (tijdelijke) triagecriteria op te stellen op basis waarvan de diverse loketten binnen VUmc snel en adequaat kunnen bepalen waar, met welke urgentie en door wie de klacht afgehandeld moet worden. Verbeterpunt 3: de verschillende klachtioketten in VUmc hanteren niet dezelfde werkwijze bij het uitzetten van klachten op afdelingen. afdelingshoofden worden niet altijd geïnformeerd Dit betekent dat afdelingshoofden hun verantwoordelijkheid voor een juiste afhandeling van klachten niet (altijd) kunnen nemen. Aan de twee belangrijkste klachtloketten in VUmc, het patiënteninformatiecentrum en de klachtenbemiddelaars bij het Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg (lOP), is daarom opdracht gegeven om per direct altijd ook (naast de beklaagde zelf) het afdelingshoofd te informeren over de klacht. Verbeterpunt 4: Er is in de fase van klachtenbemiddeling veel schriftelijk contact, zowel met de klager als beklaagden, terwijl bij hen een sterke behoefte bestaat aan persoonlijk contact. De schriftelijke communicatie die in deze fase wordt verzonden is bovendien onvoldoende patiëntgericht. Met de klachtenbemiddelaars is afgesproken om per direct een andere werkwijze te hanteren: zoveel mogelijk mondeling contact met klagers en beklaagden in de fase van klachtenbemiddeling. Bovendien zal alle schriftelijke correspondentie die nog wel wordt verzonden, ter beoordeling worden voorgelegd aan een panel van patiënten en een communicatieadviseur. Voor het oppakken van de overige verbetervoorstellen uit de analyse, wordt een projectleider gezocht die in april 201 3 het project moet afronden. De opdracht aan deze projectleider is om, op basis van alle verbetervoorstellen, het klachtenproces in VUmc zo in te richten dat klachten zo snel en goed mogelijk worden afgehandeld en er uit iedere klacht lering wordt getrokken. Dit draagt bij aan de gewenste patiëntgerichte en lerende cultuur.
23h.I
Implementatie landelijke thema’s VMS zorg Postoperatieve Wondinfecties, kwetsbare ouderen, medicatie verificatie, pijnbestrjciing
Plan van Aanpak
VU medisch centrum
Plan van Aanpak, versie 1 .0 Datum: 23-01-2013
Pagina 1 van 19
Versiebeheer
1 O.2.e
Datum
Aangebrachte wijzigingen
23-1-2013 versie 1.0
1 concept versie
Auteur
Distributie
De definitieve versie van het document is gedistribueerd naar:
1O.2.e
1
Naam
Functie
Dhr. Prof. dr. Cc
Raad van Bestuur
j
Voorzitter Stafconvent Voorzitter VAR
en
afdeling
Verzenddatum
24-1-2013
Voorzitter patiënten participatieraad
-
Goedkeuring
Datum
Versie
Documentiocatie:
Naam
1 3-01 -23_pva thema’s.versi e
Plan van Aanpak versie 1 .0 Datum: 23-01-2013
Functie en
1
afdeling
.0
Pagina 2 van 19
1 n houd s opgave Inleiding
.4
1. Korte achtergrond
5
2. Projectbeschrijving
6
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
6 6 6 7 8 9 9 9
Doelstellingen Projectafbakening Aanpak Afhankelijkheden en randvoorwaarden Projectorganisatie en organogran-L Planning Overlegstructuur in project Rapportagestructuur in project
Bijlage 1 Postoperatieve Wondinfecties (POWI)
10
Doelstellingen Stand van zaken Werkgroep Ervaren knelpunten Actielijst Mogel(jkheden m.b.t. Lean
10 10 11 11 12 12
Bijlage II Vroege herkenning en behandeling van pijn
13
Doelstellingen Stand van zaken Werkgroep Ervaren knelpunten Actiehjst Mogelijkheden m.b.t. Lean
13 13 13 13 13 14
Bijlage III Kwetsbare ouderen
14
Doelstellingen Stand van zaken Werkgroep Ervaren knelpunten Actiefljst Mogelijkheden in.b.t. Lean
14 14 14 14 14 14
Bijlage IV Medicatieverificatie bij opname en ontslag
..
Doelstellingen Stand van zaken Werkgroep Ervaren knelpunten Actielijst Mogelijkheden rn.b.t. Lean
15 15 1S 15 15 15 is
Bijlage V Rollen
16
Bijlage VI Voortgang
17
Bijlage VII Indicatoroperatles thema POWI
Plan van Aanpak, ver5ie 1 .0 Datum: 23-01-2013
..
Pagina 3 van 1 9
Inleiding De Raad van Bestuur (RvB) voert, naar aanleiding van de gebeurtenissen van afgelopen periode en het verscherpt toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een actieplan door ‘Tearnspeler en topspeler’. Het plan is erop gericht het het vertrouwen van patiënten en andere betrokkenen bij VUrnc te herstellen. Ter bevordering van de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid heeft de RvB in het plan de volgende maatregel opgenomen:
“Het opstellen van een plan ter bevordering en borging van de patiëntveiligheid, waarbij er extra prioriteit wordt gevraagd voor vier van de landelijke thema’s van VMS zorg”. In voorliggend plan van aanpak is deze maatregel, samen met een groot aantal betrokkenen bij de VMS thema’s, uitgewerkt. Het is onze ambitie om voor augustus 2013 de doelstellingen, zoals staan geformuleerd in de praktijkgidsen van VMS zorg, te behalen voor de volgende vier VMS thema’s: Kwetsbare ouderen Vroege herkenning en behandeling van pijn Medicatieverificatie bij opname en ontslag PostOperatieve Wond Infecties (POWI) -
-
-
-
Hoewel ervoor gekozen is om deze vier thema’s prioriteit te geven, wordt op een aantal essentiële punten ook gewerkt aan de verdere implementatie van andere VMS thema’s (zie plan van aanpak, versie 1.1, september2011).
Plan van Aanpak, versie 1.0 Datum: 23-01-2013
Pagina 4 van 19
1. Korte achtergrond Landelijk VMS-programma en thema’s Het VMS Veiligheidsprogramma is een initiatief van vier partijen, te weten de NVZ Vereniging van zie kenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Orde van Medisch Specialisten (Orde) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Dit initiatief is een antwoord op het EMGO/NIVEL-onderzoek uit 2007 naar vermijdbare onbedo elde schade in de Nederlandse ziekenhuizen. In het VMS Veiligheidsprogramma hebben deze partije n doelstellingen geformuleerd op het gebied van patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Onderdeel van het VMS programma zijn elf inhoudelijke thema’s waarop veel winst te behalen valt. Deze thema’s kunnen gezien worden als elf afzonderlijke verbeterprojec ten. De volledige implementatie van al deze landelijke thema’s moest voor het einde van 2012 gerealiseerd zijn. Uit een onderzoek van het VMS programma van juni 201 2 (Quick Scan 3) blijkt dat inmiddels in vrijwel alle ziekenhuizen aan de thema’s wordt gewerkt, maar dat de volled ige implementatie nog aandacht en ondersteuning vereist. Ziekenhuizen hebben daarom besloten om door te gaan met het VMS-progra mma, waaronder de veiligheidsthema’s, en hebben dit ook in bestuurlijke hoofdlijnakkoorden vastge legd. VMS-thema’s in VUmc Bij de start van de implementatie van de VMS-thema’s in 2009 is ervoor gekoze n om de verschillende thema’s decentraal te beleggen bij de verschillende divisies in VUmc. Om de continuïteit, het verloop, de communicatie en de uitkomsten van de implem entatie van deze deelprojecten beter te kunnen monitoren vindt er sinds april 2011 centrale coördi natie plaats vanuit het instituut ondersteuning patiëntenzorg (POP) en de zorgmanagers. Uit Quickscan 3 van VMS Zorg en eigen onderzoek blijkt dat er ook door VUmc op bijna alle thema’s nog werk aan de winkel is. Knelpunten die bij de implementatie in VUmc een rol hebben gespeeld zijn: • Communicatie: onbekendheid over het programma • Middelen: ontbreken van de benodigde budgetten, personele krapte • Structuur: taken, verantwoordelijk- en bevoegdheden • Betrokkenheid: RvB, Stafconvent, VAR en andere belangrijke grernia in VUmc • Gedrag: gemaakte afspraken niet nakomen • Gebrek aan urgentiebesef • Borging van gemaakte afspraken, monitoren en sturen Bij de verdere implementatie in 2013 is het belangrijk om rekening te houden met deze knelpunten.
Plan van Aanpak, versie 1.0 Datum: 23-01 -2013
Pagina 5 van 19
2. Projectbeschrijving 2.1 Doelstellingen Het doel van de implementatie van een thema is het verkleinen van de kans op het ontstaan van onbedoelde en vermijdbare schade. Dit project draagt daarmee bij aan het vergroten van de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid. In de uitwerking van het project worden per thema (=deelproject) de doelstellingen en indicatoren, zoals beschreven in de praktijkgidsen van VMS zorg, gehanteerd. Het is de ambitie om deze doelstellingen en indicatoren voor 1 augustus 2013 te realiseren.
2.2 Projectafbakening De afbakening van ieder deelproject staat beschreven in de diverse praktîjkgidsen van VMS zorg. De implementatie van de vier thema’s richt zich op de zorgeenheden waar patiëntenzorg c.q. contact plaatsvindt in VUmc. Drie thema’s dienen ziekenhuisbreed (alle zorgeenheden binnen VUmc) geïmplementeerd te worden, het thema POWI richt zich met name op de dienst AOZ. Thema: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (POWI) Medicatieverificatie bij opname en ontslag Kwetsbare ouderen Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn
Bereik: Ziekenhuisbreed (meeste activiteiten op 0K), infectiepreventie Ziekenhuisbreed
V
Ziekenhuisbreed (m.u.v. kind erg ene es kun de) Ziekenhuisbreed
IV
Divisie: IV
2.3 Aanpak Alle vier de thema’s hebben een eigen plan opgesteld om de doelstellingen te realiseren. Om de doelstelling van het project te kunnen halen en ter ondersteuning van de thema’s, worden overkoepelend de volgende zaken opgepakt: Lean en VMS In 2010 is VUmc begonnen met het introduceren van lean denken en werken in de organisatie. Lean is een filosofie gericht op continu verbeteren van kwaliteit, veiligheid en doorstroom in de processen. De inbreng van de medewerkers op de werkvloer is daarbij heel belangrijk. De afgelopen weken hebben we de mogelijkheden benoemd om de samenhang tussen lean en de VMS thema’s te vergroten. Dit zijn: • Inzet van de lean-methodiek voor de vier thema’s: rond alle vier de thema’s regelmatig stasessies met verbeterbord en KPI’s met alle betrokkenen en verantwoordelijken, met een report out aan de raad van bestuur (portefeuillehouder patiëntenzorg). Het lean team stelt een lean coach beschikbaar om dit te begeleiden. • Op alle werkplekken waar lean al is geweest of gaat komen, worden de indicatoren van de de vier thema’s aan de verbeterborden toegevoegd. • Aan elk van de vier thema’s wordt een lean coach gekoppeld, beschikbaar voor ondersteuning aan de werkgroepen. Hieronder valt ook het helpen bij verder verspreiden van twee interventies vanuit lean trajecten die een relatie hebben met de thema’s en die als ‘best practices’ ook voor andere afdelingen waardevol zijn: 1. Reductie deurbewegingen op de 0K (POWI): forse reductie bewerkstelligd voor de orthopedie en neurochirurgie toont inmiddels ook een dalende trend. 2. Pijnbestrijding: succesvolle interventie op Kort Verblijf.
Plan van Aanpak, versie 1 .0 Datum: 23-01-2013
Pagina 6 van 19
In bijlage 1 t/m IV staat per thema beschreven wat de mogelijkheden zijn m.b.t.het lean denken en werken. Van elkaar leren en onderling inspireren De doelstelling om de vier thema’s per augustus 2013 gerealiseerd te hebben is ambitieus. De komende periode zal dan ook intensief worden. Daarbij kan het motiverend en inspirerend zijn om onderling, tussen de thema’s, kennis en ervaring uit te wisselen en op (knel)punten gezamenlijk op te trekken. Om dit te stimuleren worden komende maanden periodiek overleg georganiseerd tussen voorzitters van de werkgroepen. Het eerste overleg heeft al plaatsgevonden. Communicatie Om het urgentiebesef te vergroten en meer bekendheid te creëren rondom nut en noodzaak van VMS thema’s, is heldere communicatie belangrijk. Een ‘awareness campagne’, met posters, een periodieke themakrarit, berichten in eigen media (Tracer, voortgangsberichten RvB, intranet etc) in de eerste maanden van 201 3 draagt hieraan bij. Uitkomstenmanagement De uitkomsten per thema’s worden, voor zover mogelijk, door de afdeling BIZA zichtbaar gemaakt op de focuspagina’s van de verschillende divisies. De coördinatie (en dus ook alle verzoeken om informatie) ten aanzien van het uitkomstenmanagement lopen via de projectleider.
2.4 Afhankelijkheden en randvoorwaarden Voor een succesvolle implementatie van de vier VMS thema’s in de eerste zeven maanden van 2013 gelden een aantal afhankelijkheden. In onderstaande tabel zijn deze beschreven, waarbij ook is aangegeven hoe we hiermee omgaan. Afhankelijkheid en omschrijving Programma’s en andere projecten
Lijnmanagement
Lopende projecten/activiteiten in VUmc, er bestaat het risico op ‘overlap’ in de verschillende werkzaamheden/ activiteiten, Door hier gebruik van te maken, kunnen de activiteiten elkaar versterken (bijvoorbeeld Lean en VMS) De betrokkenheid en commitment vanuit de RvB is een succescriteria voor het slagen van het project. -
-
Afdelingen en diensten
Hoe zijn deze afhankelijkheden te manaaen Heldere afstemmingen tussen de adviseurs en directeuren van de diverse stafafdelingen over de lopende projecten/activiteiten.
-
De Ieidinggevenden op de diverse zorgeenheden. Zij zijn verantwoordelijk voor de wijze waarop er binnen de afdelingen invulling wordt gegeven aan de thema’s: enthousiasmeren/ informeren medewerkers, controle op naleving.
Voor de implementatie van sommige thema’s zal de deelprojectleider afhankelijk
Plan van Aanpak, versie 1 .0 Datum: 23-01-2013
-
-
-
-
RvB: het frequent bespreken van de voortgang en uitkomsten met de divisievoorzitters, afdelings hoofden en andere relevante gremia in VUmc. Korte lijnen, periodieke overlegmomenten. Goede informatievoorziening, om het urgentiebesef van de thema’s te vergroten. Betrekken van de medische en verpleegkundige staf (Stafconvent en VAR). Voorbeeldgedrag tonen, aanspreken op ongewenst gedrag, uitkomsten monitoren en bespreken. Tijdig behoeften communiceren ten aanzien van ondersteuning. De implementatie van de landelijke Pagina 7 van 19
zijn van de ondersteuning van de ICT-afdeling. Beschikbare middelen vanuit de diverse divisies om projecten_te_laten_slagen.
themas hoge prioriteit geven bij het lTPriority Board. -
Bij aanvang een budget vaststellen, kosten/baten -analyse.
2.5 Projectorganisatie en organogram Hieronder is de projectorganisatie schematisch weergegeven: Opdracht9ever RvB
Stuurgroep
/
Betrokkenen en rollen
I1O.2.e 1O.2.e
1
Naam
Rol
Functie
Afdeling
Prof. dr. Frans
Opdrachtgever
Lid RvB
RvB
Gedelegeerd opdrachtgever/voorzitter Lid stuurgroep Lid stuurgroep
Dir. medische zaken a.i. Zorgmanager Lid Stafconvent
IOP Divisie II Heelkunde
Lid stuurgroep
Lid VAR
VEKV
Plan van Aanpak, versie 1.0 Datum: 23-01-2013
Pagina 8 van 19
110.2e
1
1—
Secretaris stuurgroep
1—
Projectleider Voorzitter werkgroep
POWI
1 Ntb
Voorzitter werkgroep pijn bestrijding Voorzitter thema kwetsbare ouderen
Adviseur IOP patiëntveilig held Adviseur IOP patiëntveilig held Orthopedisch chirurg Orthopedie Zorg manager
Divisie IV
Interni5t Interne aandachtsgebied geneeskunde ouderengeneeskunde —
Voorzitter thema medicatieverificatie
In bijlage V staan de diverse taken en verantwoordelijkheden verder uitgewerkt. In bijlagen 1 t/m IV wordt per thema aangegeven hoe de werkgroepen zijn opgebouwd.
2.6 Planning De ambitie is om voor 1 augustus 201 3 de doelstellingen voor alle vier de VMS thema’s gerealiseerd te hebben. In bijlagen 1 t/m IV staat per thema beschreven welke planning gehanteerd gaat worden om de gestelde doelstelling te halen.
2.7 Overlegstructuur in project Gremium Stuurgroep Voorzitters werkgroepen
Overleg frequentie Maandelijks Er zal iedere twee maanden een afspraak gepland worden waarin de voorzitters van de verschillende werkgroepen samenkomen om kennis en ervaringen te delen.
2.8 Rapportagestructuur in project Rapportage naar: Opdrachtgeven (rvb) Stuurgroep
Rapport Schriftelijke rapportage over de voortgang Schriftelijke rapportage over de voortgang
Frequentie Maandelijks Maandelijks
Daarnaast zal een structuur worden ingericht waarbij volgens de lean-methodiek, ondersteund met visueel management, een frequente en korte rapportage (report Out) zal plaatsvinden door de voorzitters van de thema’s aan de directie lOP en RvB. In bijlage VI is het overzicht toegevoegd dat iedere maand door de themagroep wordt geactualiseerd en gecommuniceerd met de stuurgroep. Ter illustratie is het schema van het thema POWI weergegeven.
Plan van Aanpak, versie 1.0 Datum: 23-01-2013
Pagina 9 van 19
To ei i c h t i n g In bijlage 1 tot en met IV wordt van ieder thema het volgende beschreven: Doelstelling Stand van zaken Werkgroep Ervaren knelpunten Actielijst Mogelijkheden m.b.t. lean
-
-
-
-
-
-
Bijlage 1 Postoperatieve Wondinfecties (POWI) Doelstellingen De doelstelling van het thema kan worden gesplitst naar procesniveau en op uitkomstniveau. De doelstellingen op procesniveau: voor 1juli 201 3 wordt bij 90% van alle geopereerde patiënten de POWI-buridel geheel nageleefd. De naleving van de POWI-interv entiebundel moet per operatie gemeten kunnen worden. De doelstelling op uitkomstniveau: het terugbrengen van de postoperatiev e wondinfecties tot onder de streefwaarde van het 25ste perceritiel (referentiecijfers PREZIES, 2007). De effecten van de invoering en naleving van de bundel worden op dit uitkomstniveau gemete n voor minimaal 5 indicatoroperaties verdeeld over minimaal 3 specialismen (volgens PREZIES).
-
-
Stand van zaken Procesniveau Hygiëne discipline • Deurentellers zijn geïnstalleerd op iedere 0K deur. Het aantal deurbeweging en wordt automatisch per 0K uitgelezen. Op orthopedie heeft een LEAN project plaatsgevonden m.b.t. deurbeweging en tijdens chirurgie. Binnen dit project is het deurbewegingenbeleid verbeterd: het aantal deurbe wegingeri is sterk verlaagd. Er is een vergelijkbaar LEAN project gestart voor de neurochirurgi e. Er zijn afspraken vastgelegd over start van de telling bij de incisie en stoppe n bij sluiten van de wond. Regels op het gebied van persoonlijke hygiëne (sieraden/juist gebruik van mondneusmasker/ OK-mutsen) zijn aangescherpt: er gelden kleding en hygiëne voorschriften voor de 0K (ook wel Gouden regels’). Naleving van de regels wordt steekproefsgewijs gecontroleerd tijdens de 0K meetweken (eens per kwartaal), een aantal regels zijn ook onderdeel van de checklist (afkomstig van de afdeling Infectiepreventie) die tijdens deze meetweken wordt gebrui kt.
-
-
-
Antibioticaprofylaxe AB profylaxe beleid is opgesteld. Toediening van AB profylaxe (tijd + dosis) wordt in het anesthesie inform atie systeem (AlS) geregistreerd. Er is een koppeling gemaakt naar New Compliance. • Afspraken m.b.t. preoperatieve antibiotica een ‘gezamenlijke check’ item voor de TIME-OUT procedure -
-
N iet-ontharen Alleen ontharen met tondeuse en mits er operatie technische redenen voor zijn, op het 0Kcomplex > is volledig Ingevoerd. Er ligt een opdracht bij Chipsoft om registratie van wel/niet onthareri mogeli jk te maken en om ervoor te zorgen dat de gegevens bij New Compliance komen.
-
-
Perioperatieve normothermie Op dit item scoren we niet goed: veel patiënten met hypothermie. De laatste hand wordt gelegd aan een protocol normothermie.
-
-
Plan van Aanpak, versie 1.0 Datum: 23-01-2013
Pagina 10 van 19
-
Dit wordt in het anesthesie informatie systeem (AlS) geregistreerd naar New Compliance.
>
er is een koppeling gemaakt
Uitkomstniveau Voor de stand van zaken op uitkomstniveau, zie bijlage VII
Werkgroep
110.2e
:
1
(Orthopedisch chirurg, voorzitter) (Stafmedewerker 0K, Secretaris) (Adviseur kwaliteit tOP) (Medisch hoofd 0K) (Unitleider Chirurgie) (Unitleider Anesthesie) (Deskundigen infectiepreventie) (Neurochirurgen) (Cardiothoracaal chirurg) (Anestbes i o loog) (Directeur medische zaken a.i.) (Arts microbioloog) (onderz. lnfectiepreventie/webmaster) (programmanager lean)
. . .
.
.
Ervaren knelpunten Knelpunten en maatregelen m.b.t. de doelstellingen op procesniveau: Knelpunt Capaciteitsproblemen op ICT gebied kunnen zorgen voor vertraging van de technische oplevering. Onduidelijkheid m.b.t. taken, tijdpad, planning, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van werkgroep leden. Onduidelijkheid over de noodzaak van het invoeren van de POWI-bundel kan leiden tot gebrek aan motivatie van specialisten en 0Kmedewerkers om verder te verbeteren. Onduidelijkheid over de noodzaak van procesregistratie leidt tot gebrek aan medewerking van specialisten en 0Kmedewerkers om procesmaten juist en tijdig te registreren.
Maatregel Tijdig escaleren! hoofd inschakelen.
-
-
-
-
-
-
Op korte termijn de (hernieuwde) werkgroep bij elkaar brengen en nieuwe afspraken/actielijsten vastleggen. Goede afspraken niet werkgroep leden over de uitrol van het project en hun rol richting hun achterban. Structurele communicatie over het POWI project> ontwikkeling communicatieplan. Goede afspraken met werkgroep leden over de uitrol van het project en hun rol richting hun achterban. Structurele communicatie over het POWI project> ontwikkeling communicatieplan.
Knelpunten m.b.t. doelstellingen op uitkomstniveau: Knelpunt De medewerking van specialismen om continue registratie van POWI uit te voeren volgens PREZIES.
Maatregel Goede afspraken met werkgroep leden over de uitrol van het project richting hun achterban. Afspraken m.b.t. surveillance vastleggen. Indien nodig escaleren, divisiebestuur inschakelen. Indien nodig divisiebestuur inschakelen.
-
-
-
Voldoende formatie om de continue registratie te ondersteunen en uitkomstmaten te koppelen aan de procesmaten. Plan van Aanpak, versie 1 .0 Datum: 23-01-2013
-
Pagina 11 van 19
Actielijst
1O.2.e
1
Activiteit Inventarisatie stand van zaken Plan van aanpak opstellen Actielijst t.b.v. implementatie losse interventies, 0. a.: Hygiëne: naleving van de hygiëne maatregelen handhaven. Antibiotica: AB protocol definitief vaststellen, koppelen aan AlS, procedure registratie toediening op pre-medicatie vastleggen. Normothermie: Iedereen is op de hoogte van het protocol. Niet-ontharen: informeren dat gelet moet worden op ontharen thuis door patiënt. Actielijst voor (borging) elektronisch registratiesysteem Hygiëne: normen voor aantal deurbewegingen vaststellen. Antibiotica: ook registreren als je niet toedient o.b.v. geen indicatie. Normothermie: iedereen meet op dezelfde wijze, iedereen registreert temperatuur aan einde van de ingreep (ook als niet automatisch gedaan wordt). Niet-ontharen: Chipsoft levert registratie mogelijkheid op, AlS maakt koppeling naar NC. Ook registreren indien de patient zichzelf heeft onthaard < 7 daaen tevoren. Implementatieplan gebruik software New Compliance. Technische oplevering software New Compliance. Nieuwe afspraken over POWI registratie (surveillance) vastleggen. Inlichten staf CCH, ORT, HLK en NCH over gebruik software New Compliarice. Communicatieplan schrijven. Actieljsten afgewerkt. Testen New Compliance Software door in ieder geval CCH, maar bij voorkeur ook direct door ORT, HLK en NCH. Evalueren gebruik software en naleving bundelinterventies door CCH en ORT, HLK en NCH (indien door allen gestart is). Verbeterpunten vastieggen/doorvoeren en communiceren. Gebruik
Plannina Dec 2012 Dec 2012 januari 2013
LIJ werkgroep (per interventie bekijken)
-
-
-
-
januari 2013
-
Lid werkgroep (per interventie bekijken) + ICT, AlS & New compliance
-
-
1O.2.e
1
Januari 201 3 New Compliance New Compliance Infectiepreventie: +
1 februari 2013 Februari 2013 Februari 2013 Februari april 201 3 Maart 201 3 Maart/april 201 3
Specialisten in werkgroep
-
Maart/april 2013
Werkgroepleden Specialisten in werkgroep Lid werkgroep (per interventie bekijken)
LEAN methode.
Communicatie richting alle medewerkers 0Kcomplex over dit thema door bijv. nieuwsbrieven, koffiekamer gesprek, posters etc. Start gebruik New Compliance Software op iedere 0K. Handhaven PDCA-cyclus rondom POWI-bundel.
Mei/juni 2013 1 juli 2013
Allen
Continu
Mogelijkheden m.b.t. Lean Voor de interventie/procesmaat deurbewegingen’ zijn Lean-projecten gestart bij NCH en ORT. Vergelijkbare trajecten worden aangeboden aan CCH en HLK. De Lean gedachte wordt te allen tijde aangehouden bij de verdere uitrol van dit project. De unitleiders bespreken wekelijks de KPI’s en de POWI bundel wordt meegenomen. De A3 methode kan Plan van Aanpak, versie 1.0 Datum: 23-01 -2013
Pagina 12 van 19
worden ingezet op het moment dat een probleem zich voordoet binnen dit project. Alle unitleiders en stafmedewerkers zijn gestart met een Lean A3 training.
Bijlage II Vroege herkenning en behandeling van pijn Doelstellingen Op 1 augustus 2013 wordt 90% van de gestandaardiseerde pijnmetingen bij klinische patiënten op de verpleegafdelingen daadwerkelijk uitgevoerd. Tevens vinden bij 100% van de volwassen patiënten die zich melden op de SEH gestandaardiseerde pijnmetingen plaats. Tevens heeft minder dan 5% van de volwassen postoperatieve patiënten op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie (gemeten volgens IGZ-indicator). Tevens heeft minder dan 10% van de klinische patiënten met kanker matige of ernstige pijn (gemeten volgens de indicator van Zichtbare Zorg Ziekenhuizen).
-
-
-
-
Stand van zaken De afdeling anesthesiologie heeft een uitgebreide richtlijn geplaatst op KwaliteitsNet (ID 036986) met betrekking tot postoperatieve pijnbestrijding. Hierin staat vastgelegd dat bij iedere postoperatieve patiënt boven de 30 kg, 3 x per dag de NR.S score (numeric rating scale) bepaald dient te worden op de verpleegafdeling. Deze meting wordt tot 72 uur na de ingreep gecontinueerd en bij een hoge NRS score wordt dit verlengd. De bestaande richtlijn is aangepast en aangevuld met een beslisboom voor verpleegkundigen (en artsen). Focus ligt nu op de postoperatieve patiënt, na de evaluatie in mei 201 3 zal de meting uitgerold worden naar alle klinische patiënten die analgetica gebruiken en bij patiënten met een oncologische aandoening.
Werkgroep
1 1O.2.e 1
Zorgmanager divisie IV (voorzitter) Physician assistant Adviseur kwaliteit Anesthesioloog Anesthesioloog Verpleegkundige acute pijn Lean coach
Ervaren knelpunten • Verouderd, niet gebruiksvriendelijk registratiesysteem (VISY). • Matige registratiediscipline bij medewerkers. • Monitoring/sturing. Actie lijst Activiteit Inventarisatie stand van zaken Plan van aanpak opstellen Organisatiebrede communicatie nieuwe richtlijn en beslisboom Onderwijsmomenten nieuwe richtlijn en beslisboom Evaluatie van nieuwe richtlijn Uitrollen bestaande afspraken voor alle klinische patiënten (die analgetica gebruiken en bij patiënten met een oncologische aandoening).
Plan van Aanpak, versie 1 .0 Datum: 23-01-2013
Planning Dec 2012 Dec 2012 December 2012 1Januari 2013 januari 2013 Mei 201 3 Voor juli 201 3
Pagina 13 van 19
Mogelijkheden ntb.t. Lean • • •
Toevoegen van de indicatoreri aan de verbeterborden. Stasessies met verbeterbord en KPI’s met alle betrokkenen en verantwoordelijken. Report-out aan de RvB.
Bijlage III Kwetsbare ouderen Doelstellingen Op 1 augustus 201 3 worden alle klinische patiënten van 70 jaar en ouder gescreerid op: 1. Delirium 2. Vallen 3. Ondervoeding 4. Fysieke beperkingen en worden op alle geconstateerde risico’s preventieve- en behandelinterventies ingezet, met als uiteindelijk doel te voorkomen dat bij patiënten van 70 jaar en ouder door een ziekenhuisop name (vermijdbaar) functieverlies optreedt.
Stand van zaken Pilot op KZE 4B, 4C en MPU: • opnemen van aanvullende vragen in digitale verpleegkundige anamnese / • ontwikkeling deelverpleegplan met daarin de interventies nav risico’s ./ • trainen en begeleiden verpleegkundigen in werken met verpleegplan .J • borgen van verpleegkundig handelen • ICT-aanpassingen voor managementinformatie en digitaal maken van deelverpleeg pian ria evaluatie. Plan voor de verdere uitrol in VUmc wordt in januari ‘13 gecommuniceerd. De uitrol zal afgerond worden in juni 201 3. Hier worden twee medewerkers voor ingezet. Ook zal het ICT-deel in januari opgepakt worden: Het invoeren van metingen en direct digitaal beschikbaar maken van de daaruit volgende interventies in Visy en meetwaarden in Focus.
Werkgroep
Ii
O.2.e
Internist, (specialisatie ouderengeneeskunde) Zorg manager divisie 1 Verpleegkundig consulent geriatrie Lean coach
Ervaren knelpunten Door de opening van de AOA (Acute Opname Afdeling) en het plaatsen van andere patiënterigroepen op de pilotafdelingen is de pilot op 48 wat anders gelopen.
Actielijst Activiteit Evaluatie pilot ICT-aanpassingen voor managementinformatie en digitaal maken van deelverpleegpian na evaluatie oppakken Communicatie plan voor verdere uitrol in VUmc Afronden uitrol
Planning januari 201 3 Januari 2013
januari 2013 juni 201 3
Mogelijkheden in.b.t. Lean Op zorgeenheden waar gewerkt wordt met lean kunnen KPI’s in de stasessies gebruikt worden: bij alle patiënten 70± is bij opname de screening gedaan -
Plan van Aanpak, versie 1 .0 Datum: 23-01-2013
Pagina 14 van 19
bij alle patiënten waarbij een risico wordt aangetoond obv de screening is het e deelverpleegplan ingezet en zijn de 1 Interventies uitgezet. Bij alle patiënten met het deelverpleegplan geriatrie zijn de vervolgacties uitgevoerd.
Bijlage IV Medicatieverificatie bij opname en ontslag Doelstellingen Het doel is te voldoen aan de landelijke richtlijn overdracht van medicatiegegevens. De richtlijn omvat bij opname: het verkrijgen van een medicatie/aflever overzicht uit de eerste lijn, medicatie verificatie in een gesprek met de patiënt/mantelzorger, het opstellen van een actueel medicatieoverzicht. Bij ontslag: het opstellen van een actueel medicatieoverzicht, een medicatiegesprek met de patiënt en de overdracht van medicatiegegevens naar de eerste lijn of andere zorginstelling.
Stand van zaken Momenteel zijn er wel afleveroverzichten uit de openbare apotheek bij electieve en spoedopnam es geregeld en is een medicatie-overzicht bij ontslag beschikbaar, maar is er geen gestandaardi seerde werkwijze voor de vervoigstappen. In het CBO-project is reed5 een VUmc-werkwijze ontwikkeld, die gehanteerd kan worden door aporhekersassistenten. Dit is niet eerder geïmplementeerd door gebrek aan financiering. Uit Nederlands onderzoek is gebleken dat de inzet van apothekersassistenten op de zorgeenheden de beste garantie op een correcte uitvoering van deze taken geeft en de hoogste kwaliteit van de verificatie en overdracht oplevert.
Werkgroep
1 1O.2.e 1
Ntb. Lean coach
Ervaren knelpunten Financiering project Personele bezetting
Actielijst Activiteit Besluitvorming en financiering KFA plan Administratieve aanpassing van budgetten Werving apothekers assistenten en apotheker Pilot chirurgische en niet chirurgische afdeling Uitrollen naar overige afdelingen VUmc -
—
Planning januari 201 3 Maart 201 3 April-mei 201 3 juni-juli 201 3 Vanaf augustus 2013
Wie
Mogelijkheden ni.b.t. Lean • • •
Toevoegen van de indicatoren aan de verbeterborden. Stasessies met verbeterbord en KPI’s met alle betrokkenen en verantwoordelijken. Report-out aan de RvB.
Plan van Aanpak, versie 1 .0 Datum: 23-01-2013
Pagina 1 5 van 19
Plan van Aanpak, versie 1.0 Datum: 23-01-2013
-
-
-
Pagina 16 van 19
De zorgmanagers van de diverse divisies: monitoren de implementatie van de thema’s binnen hun eigen divisie. zij signaleren en dragen bij aan het voorkomen/verhelpen van knelpunten die de voortgang van de implementatie in de weg staan. de zorgmanagers dragen het belang van de landelijke thema’s uit naar de diverse werkplekken binnen de divisie.
Overige rollen:
-
-
-
-
Voorzitter van de werkgroepen: is verantwoordelijk voor de voortgang van het project; stuurt de werkgroep aan; rapporteert op afgesproken momenten over de voortgang aan de projectleider; signaleert knelpunten, stemt deze af met de projectleider en draagt (indien mogelijk) oplossingen aan.
-
-
-
-
-
-
-
De projectleider: is verantwoordelijk voor het opleveren van het projectresultaat; rapporteert op afgesproken momenten over de voortgang aan de stuurgroep en aan andere relevante gremia in VUmc; stuurt de deelprojectlederi aan om het gewenste resultaat te bereiken; stuurt op de inzet en het beschikbaar stellen van middelen; signaleert knelpunten, stemt deze af met de opdrachtgever en draagt (indien mogelijk) oplossingen aan; de projectgroepen te voorzien van best-practices uit andere ziekenhuizen; adviseert en biedt ondersteuning bij het verzorgen van ziekenhuisbrede communicatie.
-
-
-
De opdrachtgever: is voorzitter van de stuurgroep; is eindverantwoordelijk voor het behalen van de doelstelling; is eindverantwoordelijk voor de acceptatie van de opgeleverde producten.
Bijlage V Rollen
Indicatoren IGZ: Vindt surveillance via PREZIES plaats? (gespeciticeerd naar de indicator-operaties) Is de registratie bij validatie door PREZIES als voldoende beoordeeld?
Percentage naleving POWI-bundel
Indicatoren VMS: Percentage postoperatieve wondinfecties per indicator operatiegroep
Antibiotica profylaxe Niet pre-operatief ontharen Perioperatieve normothermie
Interventies/Indicatoren (VMS/IGZ) POWI bundel: Hygiëne discipline
Plan van Aanpak, versie 1.0 Datum: 23-01 -2013
Thema POWI
1 t Toelichting
Pagina 1 7 van 19
Score
Rood: we voldoen nog niet aan de voorgeschreven interventies of we kunnen de gevraagde indicatoren nog niet aanleveren. Oranje: we voldoen deels aan de voorgeschreven interventies of we zijn in staat om een deel van de gevraagde indicatoren aan te leveren. Groen: we voldoen volledig aan de voorgeschreven interventies of we zijn in staat om de gevraagde indicatoren aan te leveren.
Hieronder staat per landelijk thema beschreven of en op welke wijze we reeds voldoen aan de voorgeschrev en interventies opgesteld door VMS zorg. Op deze wijze ontstaat er een helder overzicht wat nog gerealiseerd dient te worden voor het einde van 201 2. Onder ieder overzicht wordt verwezen naar de praktijkgidsen van VMS zorg. Hierin staat uitgebreid toegelicht wat er per thema wordt verwacht.
Bijlage VI Voortgang
4
Combinatie Coronaire bypassgraft ÷ klepvervariging Totale heupprothese, primair
Plan van Aanpak, versie 1 .0 Datum: 23-01-2013
Orthopedie
Coronaire bypassgraft
Cardiochirurgie
Klepvervanging
Type 0K geregistreerd
Specialisme
ca 100 /jaar
Aantal ingrepen geregistreerd Ca 600 /jaar
Pagina 18 van 19
Sinds 2008: gegeverisverzameling via ontslagbrieven Mirador, mogelijke kweekuits lagen en complicatieregistratie Saouti
April 2010 tot okt 2011: alle bypass, klep en combi. Zowel diepe en oppervlakkige sternumwondinfecties en donorwondinfecties. Volgens PREZIES, uitgebreide analyse per kwartaal (niet aan PREZIES ge5tuurd)
2011 en eerder
Type 0K Coronare bypass-graft Klepvervanging Combinatie_Coronaire_bypass-graft_+_klepvervanging Mastectomie+/- okseltoilet laparoscopische cholecystectomie colonresectie Reconstructie aorta Bloedvaten in de buik totale heupprothese totale knieprothese Abdomina(e uterus extirpatie Vaginale uterus extirpatie Sectio caesarea Laminectomie
Geregistreerd in VUmc:
neurochirurgie
gynaecologie
orthopedie
vaatchirurgie
Algemene chirurgie
Specialisme cardiochirurgie
De indicatoroperaties zijn:
Bijlage VII Indicatoroperaties thema POWI
idem
Alle bypass, klep en combi: registratie van alleen diepe sternumwondinfecties die op een positieve kweek gebaseerd zijn Niet volgens PREZIES, analyse per kwartaal
2012
Prevalentiestudie
/ jaar
Ca 750 /jaar (4% laminectomie)
Ca 60
Sinds 2008 1 x per jaar prevalentiestudie naar alle ziekenhuisinfecties. Via PREZIES module.
Registratie i.s.m Neurochirurg in 2009 gestart n.a.v. ongerustheid bij neurochirurgen over hoge aantal infecties. 2009 tot okt 201 1: registratie van POWI, meningitis, botlapinfecties, subduraalempyeem, diepe en oppervlakkige wondinfecties. Te weinig laminectorniën in VUmc voor representatieve cijfers. Uitgebreide analyse, niet volgens PREZIES.
Registratie van diepe wondinfecties. Niet volgens PREZIES, analyse per kwartaal
idem
idem
Plan van Aanpak, versie 1.0 Datum: 23-01-2013
Pagina 19 van 19
Conclusie: registratie van 6 indicatoroperaties in 3 specialismen. Echter: • niet volgens methode van PREZIES • strikt genomen halen we niet de 3 vereiste specialismen, omdat bij neurochirurgie alleen laminectomiën bij de indicatoroperaties horen en laminectomiën weinig worden uitgevoerd. Naar de mening van zowel neurochirurgie als infectiepreventie is het echter zeer wenselijk om de huidige registratie te continueren
overig
Neurochirurgie
Totale knieprothese, primair Alle neurochirurgische operaties
