Kanaalweg 122 • 2584 CN Den Haag • tel. 070 - 352 11 31 Postbank nr. 753 66 82
R
O O K S I G N A L E N
mei 2003
Beste mensen,
H
Hierbij de voorjaarsuitgave van Rooksignalen. De ontwikkelingen in Mexico zijn positief en interessant, zodat het goed is u regelmatig daarvan op de hoogte te houden. Ook deze keer is veel te melden. Toos Rook, orthopedisch schoenmaker, bericht vanuit Mexico door middel van een interview met Dr. Cabeza de Vaca, een arts met voornamelijk suikerpatienen. Dr. Cabeza de Vaca is een medicus in León, de stad waar zij werkt. Hij was een van de eersten in Mexico die de toegevoegde waarde van haar aanwezigheid in Mexico onderkende en zijn patienten al snel naar haar stuurde. Carlos Flores Cordero, aspirant-orthopedisch schoenmaker, heeft zijn middelbare school opleiding nu voltooid. Hij is met een goede cijferlijst geslaagd! Nu kan hij zich inschrijven op de vakopleiding voor voetkundige. Er is een nieuwe meester orthopedisch schoenmaker voor Mexico ‘in de maak’. Antje Kampik, assistent-orthopedisch schoenmaker werkt nu alweer een jaar in León en het bevalt haar zeer. Zij leert bij Toos heel veel van het orthopedische vak. Naar haar zeggen veel meer dan zij in Duitsland kan leren. Haar komst is een grote versterking van Ortopedia Elegante. Door haar opleiding in Duitsland kan zij Toos Rook in veel zaken ondersteunen en werk uit handen nemen, waardoor de produktie flink is toegenomen. Dat is nodig want de klanten komen nu al uit 19 staten van Mexico. Antje Kampik is van plan langer te blijven.
Dr. Cabeza de Vaca, algemeen chirurg in de stad León, specialisatie: de voet van de suikerpatient
U
U bent algemeen chirurg en het merendeel van uw patienten heeft suikerziekte. Heeft u voor deze specialisatie gekozen of is het zo gegroeid? Mijn vader leerde dertig jaar geleden als algemeen arts via een van zijn patienten een arts in Mexico Stad kennen die ernstig zieke voeten van suikerpatienten genas. Hij ging een half jaar bij deze arts in de leer en heeft zich sindsdien toegelegd op het behandelen van voetproblemen bij diabetici. In die tijd, en eigenlijk nu nog, heerste de overtuiging dat dergelijke problemen niet te genezen zijn. Mijn vader kreeg daarom snel de reputatie aan hekserij te doen. De behandeling had echter niets geheimzinnigs, was gewoon gebaseerd op medische kennis en feiten en het volgen van protocollen. Graag wilde ik het werk van vader voortzetten. Na mijn medicijnenstudie wilde ik me specialiseren in de vaatchirurgie, omdat problemen in de circulatie een groot obstakel vormen voor het genezen van een zieke voet. Om vaatchirurgie te studeren moet je eerst twee jaar algemene chirurgie doen. In die twee jaar zag ik dat vaatspecialisten niet degenen zijn die voeten genezen en ik besloot me te specialiseren tot algemeen chirurg. Uw patienten komen van heinde en ver. Hoe komt dat? Dit ziekenhuis hier was de eerste kliniek in de wijde omtrek met vrijwel alle specialismen vertegenwoordigd en de mogelijkheid voor ziekenhuisopnamen. Mijn vader hield hier praktijk en logischerwijze kreeg hij dus patienten uit alle omliggende staten. Het nieuws dat er in León een dokter was die ernstig zieke voeten genas verspreidde zich snel. Waarom reizen uw patienten uren voor uw behandeling? Ook al heeft elke stad van enig formaat een ziekenhuis, er zijn maar heel weinig artsen die zich toeleggen op het genezen van door suikerziekte of vaatstoornissen ernstig zieke voeten. Er zijn wel wat mensen die voetzweren genezen maar vaak worden de voeten als te ziek beoordeeld en genomineerd voor amputatie. In heel Mexico zijn er maar vier artsen die de gevallen aangaan die wij hier ook behandelen. Waaruit bestaat uw behandeling?
Basis voor de behandeling is het bevorderen van een juist lichaamsgewicht, het onderhouden van een juist bloedsuikergehalte d.m.v. een op de activiteiten afgestemd dieet en het documenteren van toegepaste
therapie om de koers te kunnen bepalen. Als er geen ontkomen aan is passen we ‘waardige’ amputaties toe: een of meer tenen of een deel van de hiel bijvoorbeeld. We amputeren slechts in 5% van de gevallen de voet, ook al is het riskant om een voet die ernstig geïnfecteerd is te behouden. Er is altijd het gevaar van sepsis die tot de dood kan leiden. Wat voor soort mensen krijgt suikerziekte? Iedereen, ongeacht sociale klasse en leeftijd, kan suikerziekte krijgen. Het is een ziekte die epidemische proporties dreigt aan te nemen in die delen van de wereld waar de westerse eetgewoonten zijn overgenomen. Officiële rapporten spreken van een percentage van 10 tot 12 % diabetici. Mijn privé opvatting is dat het eerder om 20% gaat. Oorzaak is de “veramerikaansing” van onze voedingsgewoonten en daarmee overgewicht. Coca Cola en Sabritas (chips), “verrijkt” met caloriën en vitamines vervangen het gewone voedsel en is voortdurend en overal verkrijgbaar. Diabetes type 2, de niet aangeboren suikerziekte, kwam vroeger alleen voor bij mensen vanaf 50 jaar. Deze leeftijdsgrens zakt schrikbarend en we zien inmiddels kinderen met diabetes type 2. Treft suikerziekte meer arme dan rijke mensen? Die indruk kan gemakkelijk ontstaan door de patienten die bij u aankloppen. In werkelijkheid is er sprake van een cultuurverschil: onder de armere bevolking heerst de opvatting ‘ik genees mezelf wel’. Deze patienten wachten lang voor ze naar de dokter gaan. De meer welgestelde schaamt zich voor zijn stinkende voetzweer. Hij gaat eerder naar de dokter en kiest ook eerder voor amputatie vanwege dat schaamtegevoel. Mijn patienten komen voor 5 tot 10% uit de meer welgestelde klasse en 60%, komt van het platteland. Ik behandel iedereen gelijk. Op de dag van afspraak en in volgorde van binnenkomst. Veel mensen die meer te besteden hebben wensen voorrang en hebben geen zin om lang op hun beurt te wachten. Voor mij is iedereen gelijk. Het gevolg is wel dat rijkere mensen een andere arts zoeken. Wat doet u als mensen niet de middelen hebben voor uw behandeling? Dan reken ik geen consult. De mensen moeten al veel uitgeven aan medicijnen, verbandmiddelen en reiskosten. Met u heb ik de afspraak dat ik u adviseer over dergelijke gevallen zodat u ze tegemoet kunt komen in de prijs met steun van uw stichting. Zo heb ik ook kontakt met kollega’s die schappelijk rekenen en waar ik de patient naar toe kan sturen als er iets nodig is wat buiten mijn werkterrein valt. Een voet redden met eventueel ziekenhuisopname kost bij mij maximaal 12000 peso (ongeveer 1200 Euro). De behandeling duurt gemiddeld zo’n zes maanden. Ik reken voor het eerste consult 350 peso en daarna 200 peso per week, ongeacht het aantal behandelingen dat nodig is. Mijn consulten zijn een stuk goedkoper dan van welke andere specialist ook.
Het gevolg was dat mensen bij mij kwamen die echt niet mijn expertise nodig hadden. Iemand met oorklachten bijvoorbeeld. Om een filter te creëren moest ik de prijs van het eerste consult hoger maken dan het tweede. Wat doet u als iemand geopereerd en opgenomen moet worden? In Mexico is het nogal gewoonte dat een arts die een bepaald laboratoriumonderzoek voorschrijft daarvan een percentage ontvangt. Ik accepteerde dat nooit, vond dat niet ethisch. Geld corrumpeert. Op het laboratorium waarmee ik werkte vroeg een van de medewerksters hoe het kwam dat elke arts geld kreeg behalve ik. Tenslotte besloot ik om dat geld te accepteren en er een fonds van te maken waarmee ik in nijpende gevallen de kosten van operatie of ziekenhuisopname kan dekken. De gevolgen van een ingegroeide teennagel bij een suikerpatient. Een ingegroeide teennagel of een niet buigzame grote teen is vaak de oorzaak van amputatie van zo’n teen. Door onwetendheid of gebrekkige nazorg ontstaat er gemakkelijk een uitgebreide infectie. De foto hierboven toont de gevolgen van een onzorgvuldig geamputeerde geïnfecteerde grote teen. Dr. Cabeza de Vaca behandelde deze ernstig zieke voet. Momenteel is de wond genezen en kan de patient m.b.v. een steunzool weer lopen.
Werkt u samen met andere artsen, bijvoorbeeld een orthopeed of een bepaalde kliniek? Inmiddels werk ik samen met een orthopeed, een vaatspecialist, een prothesemaker, uzelf. Mensen naar wie ik kan verwijzen als iets buiten mijn bevoegdheden of vaardigheden valt. Als ik me begeef op een terrein dat het mijne niet is ontstaat bij complicaties een nare situatie. Alsnog moet ik dan de geëigende specialist inschakelen om de problemen op te lossen. Ook doe ik geruster mijn werk als ik op mijn eigen terrein blijf. Een patient met verstopte bloedvaten kan ik best helpen. Maar daarna is er altijd de onrust of ik het echt goed heb gedaan en of er geen complicaties optreden. Wat voor rol speelt de Mexicaanse overheid m.b.t. indammen van diabetes? Mexico is een moeilijk land. Zowel geografisch als demografisch. Het is groot, veel mensen zijn moeilijk te bereiken en er ontbreekt nog ontzettend veel aan opleiding en opvoeding. Gegeven de genoemde moeilijkheden vind ik dat de regering het goed doet. Er is in elke gemeenschap een programma voor diabetes bestaande uit preventie, controle en behandeling. Is er een nationaal onderzoekscentrum om meer te begrijpen van diabetes?
Een procedurefout na een operatie. (vervolg op pag.5)
Voor diabetes bestaat er een nationaal onderzoekscentrum maar niet voor het probleem van de diabetische voet. Sinds november jl. is eindelijk erkend dat dat een probleem op zichzelf is. Er is besloten dat er artsen moeten worden opgeleid om zich volledig toe te leggen op behandeling van deze patienten en dat er een opleiding moet komen
voor het maken van voorzieningen voor deze voetproblemen. Wat vindt u van het functioneren van diabetes verenigingen, bijvoorbeeld die van León en de landelijke? Als het oogmerk van de patientenverenigingen voorlichting, opvoeding en preventie is, dan is dat heel goed. Ik word vaak uitgenodigd om op bijeenkomsten voor suikerpatientenverenigingen te praten en de interesse en opkomst is groot. Over het algemeen worden deze verenigingen opgericht of voorgezeten door mensen die zelf of binnen hun familie geconfronteerd worden met diabetes en het doel is de levensomstandigheden van de suikerpatient te verbeteren. Bereikt u de mensen die in dorpen wonen en niet in staat zijn om naar uw kliniek te reizen? Niet om hen te behandelen, daarvoor moeten ze allemaal naar de kliniek komen. Wel bereik ik ze door de uitnodigingen om in dorpen en gemeenschappen te spreken te accepteren. Wat zou er volgens u moeten gebeuren om diabetes en zijn nare gevolgen binnen de perken te houden? Opvoeding, voorlichting en bewustzijn. Het probleem van de suikerziekte in het algemeen en dat van de suikerpatientvoet in het bijzonder moet in teamverband worden aangepakt. Een team moet idealiter bestaan uit: een dietist, een internist, een orthopeed, een algemeen chirurg, een vaatspecialist, een technicus voor ortheses (schoenen, schoenaanpassingen en voetbedden) en protheses en een psycholoog. De noodzakelijkheid van een psycholoog verdient misschien wat uitleg. Mexicanen weigeren nogal eens ingrijpende amputatie. “Ik sterf compleet,” met andere woorden, iemand verkiest soms te overlijden boven het ondergaan van een amputatie. Als iemand dan toch geopereerd wordt, gebeurt het niet zelden dat hij door depressie versneld overlijdt. Een psycholoog voor de begeleiding en acceptatie van zoiets ingrijpends als het verlies van een lichaamsdeel is onontbeerlijk. Wat is de rol van schoeisel daarin en wat ontbreekt er? Als aanvulling op de behandeling en als preventieve voorziening voor na de behandeling zijn voetbedden en schoenen onontbeerlijk. Wat er ontbreekt is besef bij de patient van het belang van dergelijke voorzieningen. Bij de ortesistas ontbreekt kennis om deze te maken. Graag zag ik een beroepsgroep die zich volledig toelegt op het maken van voorzieningen voor de suikerpatientenvoet.
(vervolg van pag. 4) Een geamputeerde grote teen. De wond werd gehecht terwijl het operatiegebied niet vrij van infectie was. De patiente, die al een onderbeenamputatie onderging aan de andere zijde, zocht de hulp van Dr. Cabeza de Vaca. Ze was redelijk op tijd waardoor haar voet niet zo ziek werd. Deze patiente kreeg orthopedisch maatschoeisel, zoals u op de volgende twee foto’s kunt zien. Deze schoenen werden gemaakt met ondersteuning van de stichting. Zij werkte mee aan de nieuwsbrief van februari 2002.
Afgezien dat dit interview een boeiend gesprek was, was het ook zinvol bevestigd te zien dat Dr. Cabeza de Vaca en wij vanuit dezelfde instelling werken, te weten: iedereen met voetproblemen moet een oplossing kunnen vinden, onafhankelijk van hun economische situatie.
Deze patient kreeg een ernstige infectie na een bedrijfsongeval. Er reed een tractor over zijn voet. In het ziekenhuis van de Seguro werden drie tenen geamputeerd. Helaas volgde een uitgebreide infectie vanwege zijn suikerziekte. De bovenste foto toont de conditie van zijn voet toen hij voor de eerste keer bij Dr. Cabeza de Vaca kwam. De onderste foto toont de behouden voet. In een geschikte staat om er orthopedische maatschoenen voor te maken. De patient kan weer goed lopen en werkt weer.
Uw financiële ondersteuning hard nodig
A
Afgelopen jaar was het eerste bestuursjaar van het huidige bestuur. Hoewel het wat inspanning gekost heeft om sommige zaken om te bouwen en gaande te houden, kijken we over het algemeen terug op een heel succesvol jaar. Wij hebben vorig jaar meer dan 13.000 euro gedoneerd gekregen. Dat geld is naar Mexico gegaan en wordt daar besteed aan de orthopedische projecten en orthopedisch schoeisel. Voor geïnteresseerden is er een financieel verslag beschikbaar waarin de werkzaamheden en de bestedingen van het geld staan beschreven. U kunt dit verslag opvragen bij de secretaris van het bestuur op het adres zoals vermeld in het colofon. Het bestuur probeert de goede resultaten van 2002 uit te bouwen en is hard bezig daarvoor ook het bestuur uit te breiden. Maar om de continuïteit van de werkzaamheden te garanderen is vooral uw constante hulp nodig. Stort u daarom op rekeningnummer 7536682 van de Stichting Low Cost Advanced Orthopaedic Support te Den Haag. Uw gift is aftrekbaar van de belasting: de Stichting is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel te Amsterdam onder nummer 41216046.
