Psychotrauma binnen de Kinder- en Jeugdpsychiatrie: een stand van zaken

Psychotrauma binnen de Kinder- en Jeugdpsychiatrie: een stand van zaken Ramón Lindauer AMC-de Bascule

EFCAP 10 maart 2011

Inhoud • prevalentie en incidentie  algemene bevolking - kjp

• effecten  kind - ouders

• diagnostiek  ontwikkelingsfasen  vragenlijsten en interviews  DSM-IV-TR en DSM-V  complex trauma - developmental trauma disorder

• behandeling  individueel - groep  fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Inhoud • prevalentie en incidentie  algemene bevolking - kjp




Definities • ingrijpend: zegt iets over gebeurtenis • traumatisch: blijvende gevolgen c.q. stoornis reactie op gebeurtenis verwerking door betrokkene

Prevalentie en incidentie • prevalentie traumatische gebeurtenissen voor 18de leeftijd: 25-50% (Costello e.a., 2002; Giaconia e.a., 1995)

• incidentie PTSS bij kinderen en jongeren: 14% (Copeland e.a., 2007; Giaconia e.a., 1995):

 afhankelijk van type en ernst trauma • spontaan herstel:

Prevalentie en incidentie Kindermishandeling: • NPM-2005 (van IJzendoorn e.a., 2007): prevalentie kindermishandeling 107.200 meeste: fysieke, emotionele en onderwijs verwaarlozing 4.700 gevallen van seksueel misbruik

• SOM (Lamers-Winkelman e.a., 2007): prevalentie kindermishandeling 160.700 meeste psychologische agressie van ouders en fysiek geweld binnenshuis 20% afgelopen jaar

Huiselijk geweld • 30 tot 40% van de kinderen is naast getuige ook slachtoffer van geweld • 80% van de kinderen is getuige van mishandeling van moeder

Conclusie • psychotrauma voorgeschiedenis uitvragen, ook als er bij aanmelding sprake is van één psychotrauma en ongeacht welke divisie, cluster of zorglijn • vraag:  wordt de psychotrauma voorgeschiedenis systematisch uitgevraagd?

Inhoud • prevalentie  algemene bevolking - kjp




Effecten ingrijpende gebeurtenis • PTSS-klachten:  herbeleving,  vermijding en  hyperarousal • andere mogelijke reacties:  depressieve klachten,  pathologische rouwreacties,  algemene angst,  separatieangst en  gedragsproblemen

Effecten ingrijpende gebeurtenis • slechts een deel ontwikkelt PTSS na ingrijpende gebeurtenis • risicofactoren: ernst en type gebeurtenis, pre-trauma geschiedenis en geslacht (Copeland e.a., 2007; Giannopolou e.a., 2006; Pynoos e.a., 1993; Udwin e.a. 2000)

• onderhoudend effect:  cognitieve aspecten: kwaliteit herinnering, negatieve appraisal en ‘unhelpful’ coping strategie (Salmon & Bryant, 2002)  gezinsfactoren: ouderlijke PTSS en depressie, ouderlijke bezorgdheid (Meiser-Stedman e.a., 2006), algemeen gezinsfunctioneren (McFarlane, 1987)

Effecten ingrijpende gebeurtenis • interactie kind en ouder:

kind

ouder

Vreessysteem • gevaar, of dreiging daarvan, activeert het vreessysteem • reactie op gevaar:  arousal: fight or flight  wanneer dit niet helpt: freeze

Vreessysteem • kinderen kunnen het nog niet zelf • vreesreactie:  bescherming zoeken (gehechtheidssysteem)  risico-taxatie door kijken naar gezicht beschermer (social referencing)

Social referencing

Visual cliff

Social referencing

Social referencing

Conclusie • naast inventariseren PTSS-symptomen ook co-morbiditeit in kaart brengen • bij ouders:  ook psychotrauma(ta)?  zo ja, wat zijn effecten?  in hoeverre interactie ouder-kind?  bij familiaal huiselijk geweld:  ontkennen ouders?  zien ze impact op kind?  staan ze behandeling toe van het kind?

• vraag:  wordt er gebruik gemaakt van PTSS-vragenlijsten tijdens de intake?





Ontwikkelingsfasen • zeer jonge kinderen (0-3 jaar):  één criterium herbeleven, vermijden en arousal van PTSSdiagnose  meer gedrag, minder verbaal  non-specifieke symptomen  ontwikkeling van angst en agressie  ontwikkelingsachterstand  regressief gedrag

• kleuters (4-6 jaar):  schuld, verwarring  gedragsproblemen: uitbarstingen, zorgen, aanklampen

Ontwikkelingsfasen • schoolgaande kinderen (6-12 jaar):  theory of mind  lichamelijke klachten  posttraumatisch spel

• adolescenten (12-18 jaar):  meer

conform volwassenen psychopathologie  schaamte: kwetsbaar en afhankelijk van ouders  ‘thrill-seeking’ gedrag  alcohol en drugs

Ontwikkelingsfasen infant • angst • gedrag • ontwikkeling

schoolkind

adolescent

• concentratie • somatisch • postraumatisch spel

• schaamte • ‘thrill seeking’-gedrag • alcohol/drugs

gedrag

verbaal

afhankelijk ouders

peergroep

Diagnostiek • diagnostiek:  direct vragen naar schokkende gebeurtenis en reacties

Diagnostiek • diagnostiek:   21 gestandaardiseerde diagnostische instrumenten voor PTSS (JAACAP, 1998)  jonge kinderen relatief weinig typische PTSSklachten => 8 criteria zijn verbale beschrijvingen (Scheeringa ea, 1995)

Diagnostiek • inventarisatie van trauma voorgeschiedenis • screening van symptomen • screeningsinstrumenten:  CRIES: PTSS-symptomen  TSCC, TSCYC: trauma symptomen  CRTI: trauma symptomen  SDQ: gedragsproblemen  CBCL, TRF, and YSR: gedragsproblemen  CDC : dissociatieve symptomen

Diagnostiek Klinische interviews: • CAPS-CA (Nader e.a., 2002): PTSS • ADIS-C/P (Silverman & Albano, 1997): angststoornissen • K-SADS (Kaufman e.a., 1997): angststoornissen

Diagnostiek • • • • • • • • •

trauma voorgeschiedenis beleving gebeurtenissen reacties en symptomen van het kind reacties van de ouder op de problemen van het kind reacties en symptomen van de ouder op deze gebeurtenissen globaal functioneren van het kind pretrauma functioneren van het kind psychosociaal functioneren van het gezin lichamelijk onderzoek bij vermoedens kindermishandeling

Diagnostiek - risicofactor • gebeurtenis:  directe blootstelling (Goenjian ea, 1995)  gescheiden zijn van kinderen en ouders (McFarlane ea, 1987)

• kind:  ontwikkelingsniveau  temperament  kwaliteit gehechtheidsrelaties  schuldgevoel (Lehman, 1997)  eerdere traumatische gebeurtenissen  heftige emotionele reactie (Lonigan ea, 1994)  bestaande psychopathologie (Pynoos, 1993)

Diagnostiek - risicofactor • omgeving:  heftige emoties van ouders (Breslau ea, 1991)  problematiek van ouders (Belter en Shannon, 1993)  ouders ook getroffen (Eland ea, 1999)  gebrek aan erkenning (Pynoos, 1993)  pesten  opgroeien in omgeving met veel geweld (Fitzpatrick en Boldizar, 1993)

Diagnostiek - beschermende factor • • • • • • • • •

ouders controleren eigen emoties goede opvang en ondersteuning cognitieve competentie zelfvertrouwen en positieve zelfwaardering temperament: actieve coping sociaal ingestelde persoonlijkheid stabiele emotionele relatie open en ondersteunend opvoedingsklimaat positieve schoolervaringen

Diagnostiek - ouderschap Interferenties met goed ouderschap: • persoonlijkheidskenmerken van de ouder • kindontwikkeling en kindkenmerken • partnerrelatie • stress in het gezin • werk • sociale ondersteuning

Diagnostiek - ouderschap Behandelbaarheid van ouders: • erkennen de ouders dat hun kind problemen heeft? • erkennen de ouders hun eigen bijdrage aan het ontstaan van de problemen? • bestaat er enige innerlijke motivatie bij de ouder om de situatie te veranderen? • zijn de ouders in staat deskundigen te zien als mensen van wie werkelijk hulp te verwachten is? • is er bij de ouders geen sprake van condities die behandeling op zijn minst compliceren of misschien onmogelijk maken, zoals psychische stoornissen?

DSM-IV-TR en DSM-V

• nu ook PTSS-criteria voor ‘preschoolers’ • criterium A2 is weggevallen: angst, hulpeloosheid of afschuw • cluster vermijding: weinig verandering • extra cluster:  cognities  stemming

• cluster hyperarousal:  agressie  automutilatie

Modellen PTSS Modellen: cognitief en neurobiologisch • begrijpbaar maken specifieke PTSS-klachten • slechts een deel ontwikkelt PTSS na psychotrauma • risicofactoren:  ernst en type trauma, pre-trauma geschiedenis en geslacht  onderhoudend effect:  cognitieve aspecten  gezinsfactoren

Modellen PTSS Cognitief model (Ehlers en Clark, 2000): • traumatische herinnering: sensorisch geladen en geen integratie autobiografisch geheugen Neurobiologisch model (LeDoux, 2000): • rol amygdala, hippocampus en mediaal prefrontale cortex • onvoldoende inhibitie mediaal prefrontale cortex door amygala en hippocampus (PTSS)

Cognitief model traumatische herinnering

negatieve appraisal

trigger

huidige bedreiging herbelevingen arousal sterke emoties

strategieën controle symptomen en bedreigingen chronische PTSS

Cognitief model herinnering verkeersongeval

ik ga dood en mijn schuld dat ik nu niets kan

verkeer

huidige bedreiging herbelevingen arousal sterke emoties

rumineren, niet alleen op straat, niet naar school chronische PTSS

Neurobiologisch model cognitive appraisal - dmPFC

zelfregulatie processen - mPFC

extinctie angst - vmPF hippocampus - geheugen Stemming - subgenuale ACC amygdala - ‘alarmsysteem’

Neurobiologisch model PTSS ‘misappraisal’ - dmPFC

zelfregulatie processen  - mPFC

extinctie angst  - vmPF hippocampus  - geheugen depressieve stemming - subgenuale ACC

amygdala  - ‘alarmsysteem’

Complex trauma - developmental trauma disorder • clusters developmental trauma disorder:

 chronische exposure interpersoonlijk trauma affect en fysiologische disregulatie

aandacht en gedrag disregulatie

zelf en relatie disregulatie

PTSS spectrum symptomen

Complex trauma - developmental trauma disorder • affect en fysiologische disregulatie:

 moduleren, tolereren en herstellen van affectieve toestand is moeilijk  disregulatie lichamelijke functies  dissociatie van gevoel, emotie en lichamelijk toestand  niet in staat tot beschrijven emoties en lichamelijke toestand

Complex trauma - developmental trauma disorder • aandacht en gedrag disregulatie:

 zich bedreigd voelen en signalen van gevaar niet herkennen  niet in staat zichzelf te beschermen  maladaptieve pogingen zichzelf te kalmeren  automutilatie  moeite doelgericht gedrag te ontwikkelen

Complex trauma - developmental trauma disorder • zelf en relatie disregulatie:

 preoccupatie met veiligheid ouder/opvoeder  persisterend negatief zelfbeeld  extreem wantrouwen  fysieke en/of verbale agressie  inadequate pogingen tot intiem contact of excessief vertrouwen hebben in anderen  gebrek aan empathie of intolerant naar leed van anderen

Complex trauma - developmental trauma disorder • PTSS spectrum symptomen:

 minstens één symptoom in minstens twee van de drie PTSS-clusters

• beperking sociaal functioneren: gezin, school, peergroup

Conclusie • verschillende klinische manifestaties in verschillende ontwikkelingsfasen • screening en diagnostiek is belangrijk in herkennen trauma symptomen, diagnostiek en meten van behandeleffecten • screeningsinstrumenten en klinische interviews zijn beschikbaar • developmental trauma disorder in ontwikkeling





Behandeling • psychotherapie effectiever dan medicatie • evidence-based behandelingen:  cognitieve gedragstherapie  EMDR

APA, 2004; Beer & de Roos, 2004; Foa ea, 2000; NICE, 2005

Behandeling - individueel • meest onderzochte programma:  7 RCT’s in de VS

• Kauffmann’s best practices:  TF-CBT, AF-CBT, PCIT

• belang van behandeling ouders:  Deblinger e.a., 1996, Cohen & Mannarino, 1996, 1997

• EMDR  3 RCT’s

• TF-CBT versus EMDR 1 RCT

Behandeling - groep • Horizonmethodiek:  seksueel misbruik  famiaal huiselijk geweld

• STEPS:  eenmalige verkrachting

=>

beide nog geen RCT

Behandeling Effectieve elementen: • exposure traumatische herinnering • cognitieve verwerking

Behandeling - individueel • • • •

Trauma focused cognitive behavior therapy Cohen, Mannarino en Deblinger 2006 meerdere RCT´s evidence-based

Behandeling - individueel • Eye Movement Desensitization and Reprocessing • Shapiro 1998 • enkele RCT´s • veelbelovend

Behandeling - complex Eerst stabiliseren of meteen traumabehandeling? • veilig? Signs of Safety (Turnell en Essex, 1999, 2006) • draagkracht ouders? • draagkracht kind?

Behandeling - Signs of Safety • Andrew Turnell • manier van spreken met ouders en gezinsvoogd • leidraad:  gevaar en veiligheid  doelen gezinsvoogd  doelen gezin  wat is er nodig?

Behandeling Stabiliseren: • fasegerichte behandeling: stabiliseren verwerken – integreren • stabiliseren:  emotie- en gedragsregulatie  copingvaardigheden aanleren  ouders betrekken

• modules

Nieuwe behandelvormen • Attachment, Self-regulation en Competency (ARC) behandelmodel • Blaustein en Kinniburgh 2010

Behandeling - complex Trauma verwerking en integratie

Competentie

Zelfregulatie

Hechting

Executieve functies

Affect identificatie

Affect management opvoeder

Zelfbeeld identiteit

Affect modulatie

Afstemming

Affect expressie

Consistente respons

Blaustein en Kinniburgh, 2010

Routines en rituelen

Nieuwe behandelvormen • Stabilisatiemethode voor chronisch getraumatiseerde kinderen • Struik 2010

Nieuwe behandelvormen • ‘De zes testen’: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Veiligheid Dagelijks leven Hechting Emotieregulatie Zelfbeeld De notendop

• De notendop: kind kan in grote lijnen over traumatische gebeurtenis praten

Conclusie • evidence-based traumabehandeling is beschikbaar: TFCBT en EMDR • bij complex trauma: fasegerichte behandeling • fasegerichte behandeling:  stabilisatie  verwerking  integratie • vraag:  hoeveel jongeren binnen de FJP krijgen een vorm van stabilisatie? Wat gebeurt er dan?  hoeveel jongeren maken daarna de stap naar verwerking?

Bedankt voor de aandacht Vragen?

Psychotrauma binnen de Kinder- en Jeugdpsychiatrie: een stand van zaken

Recommend Documents