Een meld- en leersysteem: stand van zaken

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

1

Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 – FOD VVVL [email protected]


2

overzicht • • • • • • • • •

kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid pijler 1 van meerjarenplan stand van zaken meld-en leersysteem anno 2008 meld-en leersysteem: criteria en uitbouw rol FOD verdere uitbouw VMS patiëntveiligheid: andere initiatieven enkele mededelingen


3

strategische beleidsnota • • • • •

internationale context feiten en cijfers globale mobilisatie van de sector systeemperspectief • veiligheidscultuur • melden- en leersysteem beleid in fasen – – – –

bewustmaking omgeving en instrumentarium patiëntveiligheid in actie verbreding

• wetgevend werk

• indicatoren • informatiebronnen • patiënt als partner • proactieve risicoinventarisatie


4

participatie contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 90%

90%

97%

80%

ZIEKENHUIZEN ERKENDE BEDDEN

2007-2008

2008-2009


5

meerjarenplan 2008 -2012

Contract Kwaliteit & Patiëntveiligheid 2008-2012

VMS

PROCES

INDICATOREN


6

Veiligheidsmanagementsysteem ontwikkeling en implementatie van een VMS • • • •

het opstellen van een veiligheidsplan leiderschap en betrokkenheid van het management het uitbouwen van een veiligheidscultuur het melden en analyseren van incidenten en bijnaincidenten • een proactieve risico-inventarisatie


7

Veiligheidsmanagementsysteem ontwikkeling en implementatie van een VMS • een systematische opvolging aan de hand van eenduidig gedefinieerde indicatoren • de integratie van andere informatiebronnen m.b.t. veiligheid • het betrekken van de patiënt als partner in het zorgproces • een transmurale interactie (eerste lijn, thuiszorg) • het permanent verbeteren van veilige zorg


8

meld-en leersysteem anno 2008 n

%

139/164

85

voor alle medewerkers

71/139

51

anonimiteit melder

46/139

33

anonimiteit patiënt

32/139

23

keuze anoniem of nominatief

74/139

53

vertrouwelijkheid

126/139

91

ziekenhuisbreed

111/139

80

schriftelijke melding

76/139

55

elektronische melding

23/139

17

schrift. en elektr. melding

40/139

29

meldsysteem


9

meld-en leersysteem anno 2008 n

%

43/139

31

33/43

77

psychiatrische ziekenhuizen

7/43

16

Sp ziekenhuizen

3/43

7

kwaliteitscoördinator

72/139

52

staff medewerker

52/139

37

andere

15/139

14

analyse acute ziekenhuizen

wie analyseert


10

VMS 2009 - 2010 • meldsysteem

criteria omzendbrief maart 2009 taxonomie opleiding • retrospectieve analyse (bijna)incidenten workshop en ateliers • verbeteracties


11

Criteria meld- en leersysteem 1. verplichte gegevens – – – –

karakteristieken incident type incident gevolgen voor patiënt gevolgen voor instelling

taxonomie

2. anonimiteit – keuze laten anoniem/nominatief – na verwerking incident anonimiseren – na verwerking geen sporen in informaticasysteem


12

Criteria meld- en leersysteem 3. integreren taxonomie – uniforme classificatie – gebaseerd op WHO ICPS – laat communicatie toe

werkgroep taxonomie

4.export gegevens via XML – uitwisselen van gegevens – uitwisselen van oplossingen/praktijken


13

Werkwijze ziekenhuizen 1. bestaand systeem behouden en aanpassen i.f.v. criteria 2. aanschaffen commerciële software en inbouwen van criteria 3. nieuw meldsysteem ontwikkelen en inbouwen van criteria


14

melden – coderen - analyseren melden

coderen

ZH-medewerker taxonomie ZHmedewerker vrije tekst

team PV taxonomie

analyseren

verbeteracties

team PV taxonomie

comité PV

team PV taxonomie

comité PV


15

bestaande registratiesystemen ? • hemovigilantie, JACIE, ZH hygiëne, …

• • • • •

integratie in meldsysteem enkele elementen (verplichte velden) extra dimensie voor meldsysteem coördinatie van patiëntveiligheid globaal beeld van patiëntveiligheid


16

rol FOD • sensibiliseren en responsabiliseren • ondersteunen • geen gegevensverzameling van incidenten • verder werken aan juridisch kader


17

ondersteuning • workshop 12-05-2009: 119 deelnemers

• • • • • •

RCA 6 ateliers 25 mei 2009: 107 deelnemers verdelen taxonomieposter redactie handleiding taxonomie in najaar verdere opleidingen taxonomie in najaar andere externe opleidingen netwerken


18

VMS 2010-2011 • • • •

meld-en leersysteem proactieve risico-analyse verbeteracties 2e ziekenhuisbrede cultuurmeting


19

VMS 2011-2012 • integratie van verschillende informatiebronnen – – – –

klachten bevragingen van patiënten, familie, etc schadeclaims indicatoren


20

safe surgery saves lives

www.who.int/patientsafety/safesurgery


21

safe surgery saves lives

www.who.int/patientsafety/safesurgery


22

Care bundels • IHI ‘5 million lives campaign’ • progressieve implementatie van care bundels • doel: terugdringen van incidentie door toepassen van specifieke richtlijnen • VAP (ventilator-geassocieerde pneumonie) bundel • MET (vroegtijdig detectie-en interventieteam) • oproep mei 2009


23

mededelingen • rapportage contract 2008-2009 – einddatum 30 juni 2009 – document rondgestuurd april 2009 • finaal rapport contract 2007-2008: juni 2009 • week patiëntveiligheid 16-20 november 2009 • symposium 18-19 november 2009 • interesse voor postersessie ? formulier in map


24

contact www.patient-safety.be [email protected] [email protected]

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Recommend Documents