MIDDELENGEBRUIK IN VLAANDEREN: EEN STAND VAN ZAKEN
Inhoud Dankwoord........................................................................................................................................7 Leeswijzer...........................................................................................................................................8 HOOFDSTUK 1. HET (MEERVOUDIG) GEBRUIK VAN TABAK, ALCOHOL EN ILLEGALE DRUGS.........10 1. Inleiding...................................................................................................................................... 11 2. Gebruik Tabak........................................................................................................................... 12 2.1. Ooit gebruik tabak..............................................................................................................12 2.2. Beginleeftijd.........................................................................................................................13 2.2.1. Beginleeftijd roken....................................................................................................13 2.2.2 Beginleeftijd dagelijks roken.....................................................................................13 2.3. Occasioneel roken = minder dan 1 keer per week........................................................14 2.4. Regelmatig roken = minstens 1 keer per week................................................................15 2.5. Dagelijks roken.....................................................................................................................15 2.6. Zware rokers = personen die meer dan 20 sigaretten per dag roken..........................16 2.7. Huidige rokers = personen die op het moment van de bevraging roken...................17 2.8. Stoppogingen......................................................................................................................17 3. Gebruik en misbruik van alcohol............................................................................................ 18 3.1. Ooit gebruik alcohol...........................................................................................................18 3.2. Beginleeftijd alcoholgebruik..............................................................................................19 3.3. Occasioneel gebruik alcohol = minder dan 1 keer per week.......................................19 3.4. Regelmatig gebruik alcohol = minstens 1 keer per week..............................................21 3.5.Dagelijks gebruik alcohol....................................................................................................22 3.6. Overmatig alcoholgebruik.................................................................................................23 3.6.1. Binge Drinking . .........................................................................................................23 3.6.2. Dronkenschap...........................................................................................................24 3.6.3. Risicovol gebruik volgens (BMA/WGO – normen)................................................25 3.7. Problematisch alcoholgebruik . ........................................................................................26 3.7.1. Volgens de BMA / WGO-normen . .........................................................................26 3.7.2. Volgens CAGE...........................................................................................................26 3.7.3. Volgens DSM-IV.........................................................................................................27 3.7.4. Volgens CIDI / DSM III-R bij huisartspatiënten........................................................27 4. Gebruik van illegale drugs....................................................................................................... 29 4.1. Ooit gebruik ........................................................................................................................29 4.1.1.Ooit gebruik cannabis...............................................................................................29 4.1.2. Ooit gebruik andere illegale drugs ........................................................................30 4.2. Beginleeftijd.........................................................................................................................31 4.2.1.Beginleeftijd cannabisgebruik..................................................................................31 4.2.2.Beginleeftijd gebruik andere illegale drugs............................................................31 4.3. Occasioneel gebruik = minder dan 1 keer per week.....................................................32 4.3.1. Occasioneel gebruik cannabis...............................................................................32 4.3.2. Occasioneel gebruik andere illegale drugs..........................................................33 4.4. Regelmatig gebruik = minstens 1 keer per week............................................................33 4.4.1.Regelmatig gebruik cannabis..................................................................................33 4.4.2.Regelmatig gebruik andere illegale drugs.............................................................34 4.5. Dagelijks gebruik ................................................................................................................35 4.5.1. Dagelijks gebruik cannabis......................................................................................35
4.5.2. Dagelijks gebruik andere illegale drugs.................................................................35 4.6. Problematisch gebruik andere illegale drugs dan cannabis.........................................36 4.6.1. Volgens DAST (drug abuse screening test) ...........................................................36 5. Meervoudig gebruik................................................................................................................. 37 5.1. Gelijktijdig gebruik van middelen......................................................................................37 5.2. Achtereenvolgend gebruik van alcohol en tabak . ......................................................38 5.2.1. In het afgelopen jaar alcohol en tabak gebruikt. ...............................................38 5.2.2. In de afgelopen maand alcohol en tabak gebruikt............................................39 5.3. Link tussen rookgedrag en DSM-IV alcoholgerelateerde stoornissen...........................39 6. Algemene Conclusies.............................................................................................................. 40 6.1. Beginleeftijd.........................................................................................................................40 6.2. Meest gebruikte drug ........................................................................................................40 6.3. Risicogroepen .....................................................................................................................40 6.4. Evolutie over de afgelopen jaren.....................................................................................40 7. Reviewtabellen.......................................................................................................................... 41 Referenties.......................................................................................................................................41 Bijlagen . ..........................................................................................................................................41 HOOFDSTUK 2: GEBRUIK VAN DE HULPVERLENING ..................................................................... 64 1. Inleiding...................................................................................................................................... 65 2. Zelfhulp....................................................................................................................................... 68 3. DrugLijn . .................................................................................................................................... 69 4. De Tabak Stop Lijn..................................................................................................................... 70 5. Huisarts ...................................................................................................................................... 71 6. Centra Algemeen Welzijnwerk ............................................................................................... 75 7. Centra Geestelijke Gezondheidszorg..................................................................................... 77 8. Spoedopname ......................................................................................................................... 81 9. Algemene ziekenhuizen: minimale klinische gegevens (MKG).......................................... 82 10. Psychiatrische verblijven: minimale psychiatrische gegevens (MPG) . ........................... 83 11. Behandelingscentra voor drugverslaafden met een RIZIV-conventie.............................. 89 11.1. VVBV data: 1996-2005......................................................................................................89 11.2. RIZIV data: 1980-1999........................................................................................................92 11.3. EuropASI: beginleeftijd en duur misbruik........................................................................93 12. Samenvatting . ........................................................................................................................ 95 Referenties.......................................................................................................................................99 Bijlage ............................................................................................................................................101 Afkortingenlijst...............................................................................................................................106 HOOFDSTUK 3: GEZONDHEIDSSCHADE TABAK-, ALCOHOL- EN ILLEGALE DRUG.................... 108 1. Situering.................................................................................................................................... 109 1.1. Hoezo, slecht voor de gezondheid?...............................................................................109 1.2. Hoe ongezond is dan het gebruiken van tabak, alcohol en drugs............................111 1.3. Wat is de impact van het gebruik van tabak, alcohol en drugs op de gezondheid . .. van een bevolking?.................................................................................................................112 1.3.1. Wat kunnen we niet berekenen?.........................................................................112 1.3.2. Welke bronnen en mogelijkheden hebben we dan wel?.................................113
1.3.3. Het gebruik van een middel is geen aandoening: bijkomend berekenings-....... probleem...........................................................................................................................114 1.3.4. Gemaakte keuzes voor de methoden en selecties...........................................115 1.3.5. Waarschuwing.........................................................................................................116 2. Gezondheidsschade............................................................................................................... 117 2.1. Tabak..................................................................................................................................117 2.1.1. Tabaksgerelateerde sterfte...................................................................................117 2.1.2. Tabaksgerelateerde verloren potentiële jaren...................................................121 2.1.3. Tabaksgerelateerde ziekte....................................................................................122 2.2. Alcohol...............................................................................................................................123 2.2.1. Alcoholgerelateerde sterfte..................................................................................123 2.2.2. Alcoholgerelateerde verloren potentiële jaren..................................................125 2.2.3. Alcoholgerelateerde ziekte...................................................................................127 2.3.Drugs....................................................................................................................................127 2.3.1. Druggerelateerde sterfte.......................................................................................127 2.3.2. Druggerelateerde verloren potentiële jaren.......................................................129 2.3.3. Druggerelateerde ziekte........................................................................................129 3. Conclusies . ............................................................................................................................. 131 4. Enkele internationale cijfers................................................................................................... 133 5. Ter discussie............................................................................................................................. 134 Referenties.....................................................................................................................................135 Bijlagen...........................................................................................................................................138 Afkortingen en acroniemen........................................................................................................144 HOOFDSTUK 4: MAATSCHAPPELIJKE SCHADE TABAK, ALCOHOL EN ILLEGALE DRUGS........... 146 1. Inleiding.................................................................................................................................... 147 2. Tabak........................................................................................................................................ 148 2.1. Maatschappelijke kosten en baten van tabak in Europa...........................................148 2.2 Maatschappelijke kost van tabak in Frankrijk.................................................................148 2.3 Overheidsuitgaven voor tabak in België.........................................................................148 3. Alcohol..................................................................................................................................... 149 3.1. Maatschappelijke kosten en baten van alcohol in België..........................................149 3.2. Vergelijking met maatschappelijke kost van alcohol in Europa.................................150 3.3. Maatschappelijke kosten en baten van alcohol in Europa........................................151 3.4. Maatschappelijke kost van alcohol in Frankrijk.............................................................152 3.5. Overheidsuitgaven voor alcohol in Europa...................................................................152 4. Illegale drugs........................................................................................................................... 153 4.1. Overheidsuitgaven en maatschappelijke kost gedragen door de overheid van illegale drugs in België......................................................................................................153 4.2. Maatschappelijke kost en overheidsuitgaven voor illegale drugs in het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Spanje..........................................................................154 5. Conclusie ................................................................................................................................ 155 6. Referenties............................................................................................................................... 156 DISCUSSIE..................................................................................................................................... 158 Wat zijn de conclusies .................................................................................................................159 Wat zijn de aanbevelingen voor verder onderzoek.................................................................163
MIDDELENGEBRUIK IN VLAANDEREN: EEN STAND VAN ZAKEN
Dankwoord Dit rapport kwam tot stand in het kader van de gezondheidsconferentie tabak, alcohol en drugs op initiatief van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Inge Vervotte. De werkgroep epidemiologie onder leiding van de voorzitter Guido Van Hal is de drijvende kracht achter dit rapport. Op de gezondheidsconferentie zelf (23 en 30 november 2006) werd een bondig overzicht gegeven van de bestaande gegevens op vlak van gebruik, hulpverlening, gezondheidsschade en maatschappelijke kosten en baten van tabak, alcohol en illegale drugs. Dit rapport biedt een meer gedetailleerd overzicht en bredere achtergrond bij de bestaande gegevens. Speciale dank gaat uit naar de voorzitter van de werkgroep Guido Van Hal (UA) en de secretaris Barbara Vanden Bulcke (Agentschap Zorg en Gezondheid) en ook naar de auteur van het hoofdstuk ‘Gebruik van de hulpverlening’, Else De Donder (VAD) en de auteur van het hoofdstuk ‘Gezondheidsschade’, Anne Kongs (Agentschap Zorg en Gezondheid). Verder willen we de volgende leden van de werkgroep hartelijk bedanken voor het aanleveren van materiaal en suggesties en het nalezen en verbeteren van teksten: Lieven Annemans (UGent), Caroline Bollars (VIG), Ronny Bruffaerts (KUL), Joris Casselman (KUL), Heidi Cloots (A Z&G), Kathy Colpaert (UGent), Else De Donder (VAD), Herwin De Kind (A Z&G), Lydia Gisle (WIV), Anne Hublet (UGent), Luk Joossens (STK), Hilde Kinable (VAD), Anne Kongs (A Z&G), Patrick Lambrecht (VUB), Geert Lombaert (De Sleutel), Lea Maes (UGent), Leo Pas (DM), Veerle Raes (de Sleutel), Marc Roelands (WIV), Paul Van Deun (De Spiegel), Herman Van Oyen (WIV). Voor de eindredactie van dit rapport gaat dank uit naar Alexander Witpas, Marleen van Dijk, Rudi Overloop en Ria Vandenreyt.
Leeswijzer In dit rapport willen we een overzicht geven van de beschikbare onderzoeksresultaten over het gebruik van tabak, alcohol en illegale drugs in Vlaanderen. De drie belangrijke aspecten die daarbij besproken worden zijn gedrag, gezondheidsschade en maatschappelijke schade. Resultaten met betrekking tot psychoactieve medicatie werden niet opgenomen. De beschikbare onderzoeksgegevens geven een indicatie: we kunnen deze beschouwen als verschillende stukjes van een mozaïek die via een voorzichtige interpretatie iets zeggen over wat we willen te weten komen. Aan de oorzaak van dit onvolledige resultaat ligt het feit dat de gegevens tot nog toe niet systematisch op geregelde tijdstippen en door middel van vergelijkbare epidemiologische methodes zijn verzameld. Voor het eerste hoofdstuk (gedrag) zijn er al heel wat stukjes van de mozaïek beschikbaar. Voor scholieren en bij de algemene bevolking beschikken we over een aantal representatieve studies voor Vlaanderen. Toch is het niet steeds mogelijk om overkoepelende conclusies te trekken omdat de onderzoeksmethoden, het jaar waarin het onderzoek werd uitgevoerd en de doelgroepen verschillen. Gegevens over universiteitsstudenten zijn in beperktere mate beschikbaar. Een belangrijke opmerking hierbij is dat al deze onderzoeken betrekking hebben op een niet-geïnstitutionaliseerde populatie. Dit betekent dat de meest problematische gebruikers veelal niet opgenomen zijn in deze studies. In het tweede hoofdstuk komt de mate waarin gebruik gemaakt wordt van de hulpverlening aan bod. Hiervoor wordt onder andere beroep gedaan op registratiegegevens van beschikbare hulpverlening. Een kanttekening die daarbij dient gemaakt te worden, is dat deze gegevens een onvolledig beeld van de problematische gebruikers weergeven. Immers, niet alle hulpbehoevende alcohol- en druggebruikers komen terecht in de hulpverlening. Deze registratiegegevens hebben dus een relatieve waarde en geven geen exacte weerspiegeling van wat zich in de samenleving afspeelt. Tegelijkertijd geven ze toch een indicatie van het aantal problematische gebruikers. In het derde hoofdstuk wordt getracht de schade die tabak, alcohol en drugs toebrengen aan de gezondheid in kaart te brengen. Gezien de korte tijd die voorhanden was voor het schrijven van dit rapport was het niet mogelijk om verregaande nieuwe analyses uit te voeren. Ook hier zijn de beschikbare gegevens niet direct vergelijkbaar. Zo zien we onder meer dat de internationale selectiecriteria voor tabaksgerelateerde sterfte breder zijn dan deze voor alcoholgerelateerde sterfte waardoor men een vertekend beeld krijgt wanneer men de verschillende middelen met elkaar vergelijkt. Toch wil dit hoofdstuk een beeld geven van de gezondheidsschade die de verschillende middelen veroorzaken én tegelijkertijd de nood aan verder onderzoek onderstrepen. Het laatste hoofdstuk tracht de maatschappelijke kost verbonden aan tabak, alcohol en drugs in euro weer te geven. In België en Vlaanderen zijn slechts weinig gegevens over deze kost beschikbaar. De beschikbare gegevens zijn moeilijk met elkaar te vergelijken omdat er in verschillende studies verschillende kosten worden in rekening gebracht. De lezer dient dit rapport dan ook te lezen met deze kritische bedenkingen in het achterhoofd. Via dit rapport willen we alle aanwezige stukjes zoveel mogelijk in kaart brengen en daaruit de nodige conclusies trekken. Ook wordt hier een eerste stap gezet om de ontbrekende stukken van informatie op te lijsten. Deze kunnen de basis vormen voor het plannen van toekomstig onderzoek.
Hoofdstuk 1. Het (meervoudig) gebruik van tabak, alcohol en illegale drugs in Vlaanderen
10
1. Inleiding Voor het beschrijven van het middelengebruik in Vlaanderen kan er op verschillende studies beroep worden gedaan. De focus van dit overzicht beperkt zich tot Vlaams onderzoek. Waar mogelijk worden enkel de Vlaamse data van Belgische onderzoeken besproken. Resultaten van lokale of regionale onderzoeken worden niet besproken, behalve wanneer het gaat om unieke data (onderwerp waarover geen andere data voorhanden zijn). De belangrijkste onderzoeken waarop dit rapport gebaseerd is, worden hier kort geschetst. De gezondheidsenquête (HIS) beschrijft het gebruik van tabak, alcohol en cannabis in de Vlaamse bevolking van 15 jaar en ouder. De European Study on the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) beschrijft gebruik en problematisch gebruik van tabak, alcohol en drugs in de Belgische bevolking ouder dan 18 jaar (hier zijn geen gegevens beschikbaar op Vlaams niveau – behalve voor het gebruik van tabak). De Stichting tegen Kanker (STK) onderzoekt het rookgedrag van de volwassen bevolking ouder dan 15 jaar in België en Vlaanderen. De studie ‘Jongeren en gezondheid in Vlaanderen’ (HBSC), het ‘European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs’ (ESPAD) en de VAD-leerlingenbevraging zijn schoolonderzoeken die het middelengebruik van Vlaamse scholieren tussen 11 en 18 jaar beschrijven. Voor de studentenpopulatie tussen 18 en 25 jaar worden de resultaten van de studentenbevraging van de Associatie Universiteit en Hogescholen Antwerpen besproken. Voor de specifieke groep van uitgaanders wordt het middelengebruik beschreven aan de hand van de resultaten van het VAD Uitgaansonderzoek. Een verdere verduidelijking alsook een schematisch overzicht van de methodologie van deze bronnen is opgenomen in de bijlage (cf. Bijlage II). In onderstaande tekst worden deze resultaten per middel (tabak, alcohol, cannabis en illegale drugs en meervoudig gebruik) en per variabele (ooit gebruik, beginleeftijd, occasioneel, regelmatig, dagelijks en problematisch gebruik) besproken. Per variabele worden de verschillen tussen leeftijdsgroepen, geslachten en opleidingsniveau weergegeven. Verschillen worden enkel vermeld wanneer ze statistisch significant zijn. Merk op dat de verschillen tussen de drie onderwijsvormen (ASO, TSO en BSO) voor een deel worden verklaard door het verschil in leeftijd: de leerlingen in het ASO zijn gemiddeld de jongste, die in het BSO de oudste. In de ESPAD studie worden verschillen volgens socioeconomische situatie (cf.. methodologie bijlage) weergegeven. Voor HIS, VAD en HBSC worden trends over de voorgaande jaren weergegeven. Voor HBSC en ESPAD zijn een aantal internationale vergelijkingen weergegeven. De resultaten van de verschillende onderzoeken worden per variabele samengevat.
p<0,05
11
2. Gebruik Tabak 2.1. Ooit gebruik tabak Het ooit gebruik van tabak in de volwassen Vlaamse bevolking (> 18 jaar) werd onderzocht in het onderzoek van de STK en in het ESEMeD-onderzoek. Volgens deze laatste studie geeft 47,0% van de Vlaamse algemene volwassen bevolking aan ooit gerookt te hebben. Volgens het onderzoek van de STK heeft 52% van de volwassen Vlaamse bevolking (> 18 jaar) al ooit tabak gebruikt. Cijfers over het ooit gebruik van tabak bij scholieren vinden we terug in de VADLLB, de HBSC-studie en het ESPAD-onderzoek. Volgens de VADLLB heeft 45,6% van alle middelbare scholieren ooit tabak gerookt (cf. Bijlage III grafiek 9). De sterkste stijging situeert zich tussen 12-14-jaar en 15-16-jaar: 25,5% van de 12-14-jarigen rookte ooit; 55,5% heeft op de leeftijd van 15-16 jaar ooit tabak gerookt; bij de 17-18-jarigen is dit 71,9%. Ook na 17 jaar zijn er bijgevolg nog jongeren die beginnen met het experimenteren met tabak. Meer jongens dan meisjes rookten ooit: 48,2% versus 42,9%. Er is een significant verschil in rookgedrag tussen leerlingen uit de verschillende onderwijsrichtingen: van de BSO-leerlingen rookte 63,2% ooit tabak (cf. Bijlage III, grafiek 11). In het TSO rookte 55,6% van de leerlingen ooit en in het ASO 35,1%. Dit verschil kan gedeeltelijk verklaard worden doordat er in het BSO meer oudere leerlingen zitten. De afgelopen 5 schooljaren is het ooit gebruik van tabak afgenomen van 53,9% (schooljaar 2000-2001) tot 45,4% (schooljaar 2004-2005) (cf. Bijlage III, grafiek 9). Deze daling doet zich voor tot de leeftijd van 16 jaar, zowel bij jongens als bij meisjes, en is beperkt tot het ASO. Volgens de HBSC-studie heeft 36,7% van de scholieren (11-18 jaar) al ooit tabak gerookt. Als men de cijfers volgens leeftijd rangschikt, ziet men dat 7,5% van de 11-12-jarigen, 26,1% van de 13-14-jarigen, 49,4% van de 15-16-jarigen en 64,3% van de 17-18-jarigen al minstens ooit eens een sigaret, sigaar of pijp heeft gerookt (cf. Bijlage III, grafiek 1). Als we kijken naar de leeftijdsgroep 11-18 jaar zien we een geslachtsverschil bij de oudere leeftijdsgroepen: meer 15-18 jarige jongens dan meisjes hebben al ooit gerookt. Net zoals in de VADLLB tonen de resultaten van het HBSC onderzoek aan dat jongeren uit het BSO meer experimenteren dan jongeren uit het TSO. Jongeren uit het TSO experimenteren dan weer meer met roken dan jongeren uit het ASO (cf. Bijlage III, grafiek 2). Deze trend was de voorbije jaren ook zichtbaar met dit verschil dat de prevalentie van ooit tabak gebruik van de jongeren uit het TSO en BSO dichter bij elkaar lagen. Volgens de ESPAD-studie is het ooit gebruik van sigaretten bij de respondenten van 15-16 jaar 60,8%. Het ooit gebruik van tabak bij 15-16-jarige scholieren verschilt niet tussen Vlaanderen en Wallonië. In België ligt het ooit gebruik van sigaretten iets hoger dan in Nederland (57%) en het Verenigd Koninkrijk (58%) maar lager dan in Frankrijk (68%) en Duitsland (77%). In Vlaanderen hebben iets meer 15-16-jarige jongens (61,1%) dan meisjes (60,6%) ooit in hun leven wel eens gerookt (ESPAD), maar dit is niet significant verschillend. We vinden eveneens geen significant verschil naar geslacht in België, Nederland en Duitsland, maar zowel in Frankrijk (jongens 66%; meisjes 71%) als in het Verenigd Koninkrijk (jongens 53 %; meisjes 64%) is de levensprevalentie van ooit tabaksgebruik hoger bij meisjes dan bij jongens. Er is geen significant verband tussen ooit gebruik en SES bij Vlaamse 15-16-jarige scholieren. Het ooit gebruik van tabak bij studenten werd bevraagd in de SBAUHA. Volgens de SBAUHA heeft 58 % van de studenten al ooit gerookt. Als we deze resultaten vergelijken naar sekse zien we dat 60,7% van de mannelijke en 55,6% van de vrouwelijke studenten al ooit gerookt
Statistisch significant: p<0,05 De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000
12
heeft. De cijfers voor ooit gebruik liggen hoger bij 20-plussers dan bij de 18-20-jarige studenten. Dit wijst erop dat een aantal studenten pas na 20 jaar voor het eerst rookt. Conclusie. Nagenoeg één op de twee volwassen Vlamingen geeft aan ooit gerookt te hebben. Het ooit gebruik van tabak bij scholieren ligt tussen 64 en 72 % voor de 17-18 jarigen. Uit de meeste onderzoeken blijkt dat er een verschil is tussen jongens en meisjes, maar dat dit enkel geldt voor de jongere leeftijdsgroepen (11-14 jaar én 15-16 jaar). Enkel in de ESPAD studie wordt geen verschil gevonden tussen jongens en meisjes op 15-16-jarige leeftijd. Op 17-18 jaar is het geslachtsverschil volledig verdwenen: dan hebben evenveel jongens als meisjes ooit gerookt. In andere landen ziet men zelfs dat het ooit gebruik op 15-16 jaar bij meisjes hoger ligt dan bij jongens. Het ooit gebruik stijgt duidelijk met de leeftijd. Leerlingen uit het BSO en TSO hebben al beduidend meer geëxperimenteerd met roken dan de leerlingen uit het ASO. Op basis van de resultaten van de VADLLB en de HBSC kunnen we stellen dat er gedurende de laatste 5 jaar sprake is van een daling van het ooit gebruik bij middelbare scholieren. Deze daling situeert zich voornamelijk bij leerlingen tot de leeftijd van 16 jaar en leerlingen uit het ASO. Bij de Antwerpse studenten ligt het ooit gebruik van tabak op 58,0%. Bij deze groep ziet men opnieuw een verschil in gebruik tussen jongens en meisjes: meer jongens (60,7%) dan meisjes (55,6%) hebben al ooit gerookt. 2.2. Beginleeftijd 2.2.1. Beginleeftijd roken De beginleeftijd van roken bij scholieren werd onderzocht in het HBSC- en het ESPAD-onderzoek. Bij de bevraging van de 17-18-jarigen in de HBSC-studie 2006 blijkt dat de gemiddelde beginleeftijd 14 jaar is. Het verschil in beginleeftijd tussen jongens en meisjes uit deze leeftijdsgroep is niet significant (meisjes: 14 jaar en 0 maanden; jongens: 14 jaar en 1 maanden). Onderwijsvorm en beginleeftijd zijn wel geassocieerd. De beginleeftijd is het laagst bij de BSO-leerlingen (13 jaar en 8 maanden). TSO-leerlingen beginnen gemiddeld iets later (14 jaar en 1 maand) met roken dan de leerlingen uit het BSO, maar beginnen vroeger dan hun leeftijdsgenoten uit het ASO (14 jaar en 4 maanden). Uit het ESPAD-onderzoek blijkt dat de gemiddelde startleeftijd van de 15-16-jarigen bij het roken zich situeert op 13 jaar en 1 maand. Dit cijfer ligt lager dan bij de HBSC-studie gezien de jongere leeftijdsgroep waarin de bevraging gebeurde: ook na de leeftijd van 15-16 jaar beginnen immers nog leerlingen met het roken van sigaretten. 15-16-jarige jongens starten gemiddeld genomen 4 maanden eerder met roken dan hun vrouwelijke leeftijdsgenoten. Jongeren uit een laag SES-gezin hebben een lagere startleeftijd voor roken dan deze uit een midden of hoog SES-gezin. Het verband is echter vrij zwak. Cijfers over de beginleeftijd van roken bij studenten (18 jaar en ouder) vinden we terug in de SBAUHA. De gemiddelde beginleeftijd bij deze Antwerpse studenten ligt op 15 jaar. Meisjes beginnen gemiddeld genomen 4 maanden vroeger met roken dan jongens. Conclusie. Een hogere beginleeftijd in de studies met oudere leeftijdsgroepen toont aan dat ook nog na de leeftijd van 18 jaar jongeren beginnen met het roken van sigaretten. 2.2.2 Beginleeftijd dagelijks roken In de volwassen bevolking (>15 jaar) in het Vlaams gewest zijn de dagelijkse rokers gemiddeld op 17 jaar begonnen met dagelijks te roken. 10 % begon reeds op de 14-jarige leeftijd dagelijks te roken (HIS 2004). De gemiddelde leeftijd waarop men op dagelijkse basis begint 13
te roken in Vlaanderen is hoger voor vrouwen (17 jaar en 10 maanden) dan voor mannen (16 jaar en 5 maanden). De leeftijd waarop met dagelijks roken begonnen werd, ligt het laagst bij rokers die geen secundair onderwijs gevolgd hebben (15 jaar en 10 maanden). De leeftijd waarop door Vlaamse rokers gestart werd met dagelijks te roken daalt in vergelijking met de enquête van 2001 (17 jaar in 2004 tegenover 17 jaar en 2 maanden in 2001). Dit verschil is significant na standaardisering voor leeftijd en geslacht. De startleeftijd van dagelijks roken bij 15-16-jarige scholieren (die dagelijks roken) is 13 jaar 10 maand (ESPAD). In tegenstelling tot de startleeftijd van het roken is de startleeftijd van dagelijks roken niet significant verschillend tussen jongens (13 jaar en 9 maanden) en meisjes (13 jaar en 11 maanden). Jongeren uit een laag SES-gezin beginnen vier maand vroeger met dagelijks roken dan jongeren uit een midden SES-gezin en zelfs 7 maanden vroeger dan een leeftijdsgenoot uit een hoog SES-gezin. Het verband is hier net zoals voor de beginleeftijd zwak. Conclusie. Enkel de ESPAD-studie geeft vergelijkbare cijfers voor de beginleeftijd van het experimenteren met roken en de leeftijd waarop men dagelijks begint te roken. Deze gegevens wijzen erop dat die rokende jongeren gemiddeld 9 maanden na hun eerste sigaret regelmatig zijn beginnen roken (bevraagd bij 15-16 jarigen). 2.3. Occasioneel roken = minder dan 1 keer per week Cijfers over het occasioneel gebruik van tabak bij de volwassen Vlaamse bevolking zijn beschikbaar uit het onderzoek van de STK. Volgens deze studie rookt slechts 2% van de ondervraagden occasioneel. Occasioneel roken bij scholieren werd bevraagd in het ESPAD-onderzoek, de HBSC-studie en de VADLLB. Uit de VADLLB blijkt dat 24,6% van de leerlingen in het secundair onderwijs het voorbije jaar tabak rookten waarvan 7,4% occasioneel (cf. Bijlage III, grafiek 9). 3,5% van de 12-14-jarigen, 11,3% van de 15-16-jarigen en 10,7% van de 17-18-jarigen rookt occasioneel. Er is geen significant verschil tussen occasioneel roken bij jongens en meisjes (7,8% jongens versus 6,9% van de meisjes rookt occasioneel. Occasioneel roken komt minder voor in het BSO (6.6%) dan in het TSO (8,6%) en ASO (7,2%), maar dit verschil in onderwijsvorm is niet significant. Bekeken over de laatste 5 schooljaren is het occasioneel roken gedaald (cf. Bijlage III, grafiek 9). De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000. De resultaten van de HBSC-studie geven aan dat 1,4 % van de 11-12-jarigen en 4,2 % van de 13-14-jarigen occasioneel rookt. Bij de 15-16-jarigen en 17-18-jarigen rookt 8,5 % occasioneel. Verder rookt 5,9% van de jongens en 5,5% van de meisjes occasioneel. Dit verschil is niet significant. Tussen de verschillende onderwijsvormen werd wel een significant verschil aangetoond in de HBSC-studie: in het BSO rookt 5,7% occasioneel, in het TSO is dit 8,8% en in het ASO 8,6%. Als we kijken naar het ESPAD-onderzoek zien we dat 34,4% van de 15-16-jarigen occasioneel heeft gerookt gedurende de voorbije maand. Er werd geen significant verschil gevonden tussen jongens en meisjes (jongens 32,9%; meisjes 35,9%). Occasioneel roken komt minder voor bij de respondenten uit lage SES-gezinnen (27,4%) dan bij de respondenten uit midden (34,7%) en hoge SES-gezinnen (35,3%), maar dit verband is statistisch niet significant. ESPAD geeft een hoger percentage van occasionele rokers (34,4%) dan de VADLLB en de HBSC-studie. Dit verschil kan verklaard worden door de verschillende manier van bevraging in beide onderzoeken. Bij ESPAD worden ook de personen die ooit een keer in hun leven gebruikt hebben en de personen die gestopt zijn met gebruiken bij de occasionele gebruikers opgenomen, terwijl dat voor de VADLLB en HBSC niet zo is. 14
Conclusie. 2% van de volwassen Vlaamse bevolking rookt occasioneel. Bij scholieren ligt het occasioneel gebruik nog een stuk hoger: 7% rookt occasioneel. In de verschillende onderzoeken bij scholieren worden op vlak van occasioneel roken weinig verschillen waargenomen tussen jongens en meisjes. Wel ziet men een daling in het occasioneel gebruik van tabak tussen 2000 en 2005. Occasioneel roken kan niet onafhankelijk gezien worden van regelmatig roken. 2.4. Regelmatig roken = minstens 1 keer per week Het regelmatig gebruik van tabak bij scholieren werd bevraagd in de VADLLB en de HBSCstudie. Van de 24,6% van de leerlingen in het secundair onderwijs die het voorbije jaar rookten, deed 17,2 % dat regelmatig (cf. Bijlage III, grafiek 9). Dat blijkt uit de VADLLB. Regelmatig roken komt meer voor in de oudste dan in de jongste leeftijdgroepen en dit verschil is significant: 33,1% van de 17-18-jarigen rookt regelmatig; van de 15-16-jarigen rookt 20,8% regelmatig en van de 12-14-jarigen is dat 5,6% (VADLLB). Iets meer jongens dan meisjes roken regelmatig (19,4% versus 15,0%) maar dit verschil is niet significant. Regelmatig roken komt meer voor bij de BSO- en TSO-leerlingen: respectievelijk 33,5% en 23,8%. In het ASO rookt slechts 8,5% van de leerlingen regelmatig. Deze verschillen zijn significant. De afgelopen vijf schooljaren is er een dalende tendens voor regelmatig gebruik (cf. Bijlage III, grafiek 9). De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000. Deze daling geldt voornamelijk voor de leerlingen jonger dan 16 jaar en voor de ASO-leerlingen. Volgens de HBSC-studie rookt 14,1 % van de 11-18 jarigen regelmatig. Ook hier wordt een stijging met de leeftijd waargenomen. Regelmatig roken komt voor bij 0,8% van de 11-12-jarigen. Bij de 13-14-jarigen is dit reeds 6,8% en bij de 15-16-jarigen en 17-18-jarigen stijgt het regelmatig gebruik verder naar respectievelijk 19,7% en 29,8%. Uit deze studie blijkt eveneens dat iets meer jongens regelmatig roken dan meisjes (het verschil is slechts randsignificant): 14,8% van de jongens tegenover 13,2% van de meisjes rookt regelmatig. De HBSC-studie vindt ook significante verschillen tussen de onderwijsvormen: 39,1% van de leerlingen uit het BSO rookt regelmatig tegenover 23,7% van de leerlingen uit het TSO en 13,8% van de leerlingen uit het ASO. Conclusie. Er zijn meer regelmatige dan occasionele rokers onder de scholieren. 17% van de scholieren rookt regelmatig (VADLLB). Regelmatig roken stijgt met de leeftijd. 6% van de 12-14-jarigen rookt regelmatig. Bij de 17-18 jarigen ligt het regelmatig gebruik op 33%. De verschillen tussen jongens en meisjes zijn beperkt. Regelmatig roken komt meer voor in het BSO dan in het TSO en meer in het TSO dan in het ASO. De afgelopen 5 schooljaren is er een dalende tendens voor regelmatig gebruik. Deze daling geldt voornamelijk voor de leerlingen jonger dan 16 jaar en voor de ASO-leerlingen (VADLLB). 2.5. Dagelijks roken Ongeveer één op vier Vlamingen ouder dan 15 jaar rookt elke dag, dat blijkt uit de gezondheidsenquête (HIS). In de leeftijdsgroep 19-24 jaar is de proportie dagelijkse rokers het hoogst: 31,8% van de jongeren in deze leeftijdsgroep rookt dagelijks. Dagelijks roken komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen: 26,9% van de mannen tegenover 18,5 % van de vrouwen. In Vlaanderen kunnen bij leden van huishoudens met een hoger opleidingsniveau relatief minder dagelijkse rokers teruggevonden worden (17% in vergelijking met >23% in de andere opleidingscategorieën). De cijfers van het laatste decennium tonen aan dat de prevalentie van het dagelijks roken in 2004 in lichte mate gedaald is in vergelijking met 1997 (24%). Deze daling is niet significant na standaardisering voor leeftijd en geslacht. Het dagelijks gebruik van tabak in de volwassen Vlaamse bevolking bedraagt in het onderzoek van de STK 25%. 15
Dagelijks roken bij scholieren werd bevraagd in de volgende studies: HBSC, ESPAD en VADLLB. Volgens de VADLLB rookt 13,9% van de scholieren dagelijks. Vooral 17-18-jarigen roken dagelijks (29,1%) (cf. Bijlage III, grafiek 12). Van de 15-16-jarigen rookt 16,9% dagelijks en bij de 12-14-jarigen ligt het percentage dagelijkse rokers op 2,9%. Deze stijgende tendens met de leeftijd tijdens de vroeg en middenadolescentie is significant. Er is geen significant verschil tussen het dagelijks roken bij jongens (15,4%) en meisjes (12,4%) gevonden. Wel zijn er significant meer leerlingen uit het BSO (29,8%) die dagelijks roken in vergelijking met het TSO (19,2%) en ASO (5,8%) (cf. Bijlage III, grafiek 13). Tussen 2000 en 2005 is er een dalende tendens in dagelijks roken. Deze daling is het sterkst bij leerlingen onder de 16 jaar en bij ASO-leerlingen (idem als bij regelmatig en occasioneel roken). Cijfers van de HBSC-studie zijn als volgt: van de 17-18-jarigen rookt 25,3% dagelijks. 14,1% van de 15-16-jarigen en 4,0% van de 13-14-jarigen rookt dagelijks. Bij de leeftijdsgroep 11-12 jaar ligt het dagelijks gebruik op 0,3%. Deze toename van dagelijks gebruik met de leeftijd is significant. De data uit deze studie wijzen op een iets groter aantal mannelijke dagelijkse rokers (11,4%) dan vrouwelijke dagelijkse rokers (9,7%). Wat de verschillende onderwijsvormen betreft, zien we in het ASO het laagste percentage dagelijkse rokers: 9,5%. In het TSO en het BSO zijn er respectievelijk 18,1% en 38,7% dagelijkse rokers. Dit verband is significant. Bij de scholieren is er tussen 1990 en 1996 een stijging in dagelijks roken . Deze stijging heeft zich bij de meisjes nog verder gezet tot in 1998; bij de jongens is reeds sinds 1996 opnieuw een dalende trend merkbaar, waardoor het verschil tussen jongens en meisjes in 1998 volledig verdwenen is (cf. bijlage III, grafiek 3 en 4). Volgens de ESPAD-studie ligt het dagelijks roken bij de 15-16-jarigen op 21,4%. Ook hier ligt het dagelijks rookgedrag hoger bij jongens (23,1%) dan bij hun vrouwelijke leeftijdsgenoten (19,7%). Conclusie. Iets minder dan één op de vier Vlamingen (> 15 jaar) rookt elke dag. In het Vlaams Gewest komt dagelijks roken meer voor bij mannen dan bij vrouwen: Dagelijks roken komt meer voor in huishoudens met een lager opleidingsniveau (23%). 14% van de scholieren rookt dagelijks. Het dagelijks gebruik bij scholieren stijgt met de leeftijd: bij de 1718-jarigen rookt bijna één op drie dagelijks. Ook komt dagelijks roken meer voor bij jongens dan bij meisjes. Leerlingen van het BSO roken vaker elke dag dan hun leeftijdsgenoten uit het TSO of ASO. 2.6. Zware rokers = personen die meer dan 20 sigaretten per dag roken Zwaar roken in de Vlaamse bevolking ouder dan 15 jaar werd onderzocht in de HIS-survey en het onderzoek van de STK. Volgens de HIS zijn 10,6% van de mannen en 7,7% van de vrouwen van 15 jaar of ouder zware rokers . Zware rokers zijn voornamelijk te vinden in de oudere leeftijdsgroepen: 15,0% voor de leeftijdsgroep 35–44 jaar en 11,5% voor de leeftijdsgroep 45–64 jaar. Eveneens verontrustend is dat 7 à 8% van de jongeren tussen 19 en 34 jaar aangeeft minstens 20 sigaretten per dag te roken. Zware rokers zijn proportioneel minder talrijk in die milieus met een hogere opleiding (6% in vergelijking met >10% bij lagere opgeleide groepen). De resultaten van de HIS geven ook aan dat de proportie zware rokers in de Vlaamse bevolking niet varieert tussen 1997 en 2004. Volgens de enquêtes van de STK geeft 9% van de mannen en 5% van de vrouwen van 15 jaar of ouder zware rokers te zijn (≥ 20 sigaretten per dag).
De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000. Een mogelijke verklaring voor de lagere percentages die in het onderzoek van de STK in 2006 worden weergegeven tegenover van de cijfers van de HIS in 2004 is de invoering van het rookverbod op de werkplek van 1 januari 2006. Het is mogelijk dat het rookverbod een invloed heeft gehad op het aantal sigaretten per roker.
16
Cijfers over zwaar roken bij scholieren vinden we in het ESPAD-onderzoek. Eén op veertig van de 15-16-jarige scholieren rookt meer dan 20 sigaretten per dag (2,4%). Zwaar roken komt even vaak voor bij jongens (2,4%) als bij meisjes (2,3%) van deze leeftijdsgroep. Het aantal zware rokers onder 15-16-jarige scholieren is nagenoeg hetzelfde in België (3%), Nederland (2%), Frankrijk (3%) en Duitsland (3%). Van de buurlanden heeft enkel het Verenigd Koninkrijk (1%) een lager aantal zware rokers bij 15-16-jarigen (ESPAD). Conclusie. Als we de Vlaamse bevolking ouder dan 15 jaar onder de loep nemen zien we dat zware rokers voornamelijk terug te vinden zijn in hogere leeftijdsgroepen, bij de mannelijke bevolking en in huishoudens met een lager opleidingsniveau. Onder de 15-16-jarige scholieren rookt één op de veertig meer dan 20 sigaretten per dag. Jongens en meisjes uit deze leeftijdsgroep doen dat even vaak. 2.7. Huidige rokers = personen die op het moment van de bevraging roken Hierboven hebben we de cijfers weergegeven volgens de frequentie van roken (occasioneel roken, regelmatig roken, dagelijks roken, 20 sigaretten per dag roken). Onder dit punt willen we een overzicht geven van het totaal aantal huidige rokers, zonder daarbij rekening te houden met het aantal gerookte sigaretten of de regelmaat van het roken. Volgens het ESEMeD onderzoek is 24,5% van de Belgische volwassen bevolking momenteel ‘roker’. Uit het onderzoek bij dezelfde doelgroep van de STK blijkt dat 27% van de ondervraagden zichzelf beschouwt als roker. De HIS geeft aan dat 30,2% van de inwoners van het Vlaamse Gewest ouder dan 15 jaar momenteel rookt. Dit percentage ligt een stuk hoger dan in het Waalse (21,4%) en het Brusselse (21,0%) Gewest. Uit de HBSC-studie blijkt dat 19,7% van de scholieren rookt op het moment van de bevraging. Conclusie. 30% van de Vlaamse bevolking (>15 jaar) rookt momenteel. Onder scholieren is 20% een huidige roker. 2.8. Stoppogingen Onder de huidige rokers (> 15 jaar in het Vlaamse gewest) (HIS), geeft 69,4% van de mannen en 67,1% van de vrouwen aan ooit gepoogd te hebben om met het roken te stoppen. Het percentage rokers dat gerobeerd heeft te stoppen met roken evolueert met de leeftijd: van slechts 43,3% bij de15-18 jarigen tot meer dan 70% bij personen van minstens 35 jaar. Het aantal personen dat al eens een stoppoging heeft ondernomen, varieert niet op een lineaire wijze met het opleidingsniveau, alhoewel het percentage iets hoger ligt bij personen met een hoger opleidingsniveau. In 2004 ligt het percentage rokers dat ooit getracht heeft met het roken te stoppen iets hoger (68,5%) dan in 2001 (65%) (HIS). Na standaardisatie voor leeftijd en geslacht is dit verschil over de jaren niet significant. Conclusie. Ongeveer twee op drie rokers in het Vlaamse Gewest (> 15 jaar) heeft getracht te stoppen met roken. Mannen hebben dat al iets vaker geprobeerd dan vrouwen. In de hogere leeftijdsgroepen zijn er meer personen die al eens een stoppoging hebben ondernomen dan in de lagere leeftijdsgroepen.
17
3. Gebruik en misbruik van alcohol 3.1. Ooit gebruik alcohol Het ooit gebruik van alcohol bij scholieren werd onderzocht in de VADLLB en de ESPADstudie. Uit de VADLLB blijkt dat 84,5% van alle leerlingen in het secundair onderwijs ooit al eens alcohol heeft gedronken (cf. Bijlage III, grafiek 14). Drie op vier leerlingen heeft voor de leeftijd van vijftien al eens alcohol gedronken. Op de leeftijd van 15-16 jaar is de overgrote meerderheid van de leerlingen (92,0%) al in contact gekomen met alcohol. Op 17-18 jaar dronk 94,8% van de leerlingen al ooit alcohol. Iets meer jongens dan meisjes uit het secundair onderwijs dronken ooit alcohol: 86,4% tegenover 82,6%. Tussen de onderwijsvormen is er niet veel verschil in ooit gebruik van alcohol: van de ASO-leerlingen dronk 83,4% ooit alcohol, van de TSO-leerlingen 89,2% en van de BSO-leerlingen 82,9%. Volgens de VADLLB is het ooit gebruik van alcohol tijdens de voorbije vijf schooljaren niet gestegen of gedaald. Volgens de ESPAD-studie heeft 93,8% van de 15-16-jarige scholieren al ooit alcohol gedronken. Voor België is dit percentage iets lager (91%) wat er op wijst dat het gebruik in het Franstalige landsgedeelte lager is dan in Vlaanderen. Het ooit gebruik van alcohol is lager in Frankrijk (87%) en in Nederland (89%), even hoog met het Verenigd Koninkrijk (94%) maar iets hoger in Duitsland (96%). Naar analogie met de cijfers van de VADLLB wordt ook bij ESPAD een hoger ooit gebruik bij jongens (95,5%) dan bij meisjes (92,0%) vastgesteld. Volgens het ESPAD-onderzoek zijn er statistische significante verschillen vastgesteld naar socioeconomische situatie maar de rangcorrelatie is te zwak om van een positief correlerend verband te kunnen spreken. Waar het ooit gebruik bij jongeren uit lage SES-gezinnen 85,5% bedraagt, is dit bij de peers uit midden SES-gezinnen 92,4% en 96,2% bij hun leeftijdsgenoten van hoge SES-gezinnen. Cijfers over het ooit gebruik bij studenten vinden we in de SBAUHA. Bij de Antwerpse studenten ligt het ooit gebruik van bier en wijn en sterke drank respectievelijk op 92% en 93% en 91%. Volgens de SBAUHA heeft 95 % van de mannelijke en 89,3 % van de vrouwelijke studenten al ooit bier gedronken. Wat betreft het ooit gebruik van wijn is er praktisch geen verschil tussen de geslachten. Er zijn wel meer jongens die al aperitieven en sterke dranken hebben gedronken dan meisjes (apertieven: jongens 86,9%, meisjes 82,2%; sterke dranken: jongens 94%, meisjes 88,8%). Tenslotte beschikken we ook over gegevens bij personen uit het uitgaansmilieu (VAD Uitgaansonderzoek). Bij deze onderzoeksgroep ziet men dat 93,5% al ooit alcohol heeft gedronken. In deze groep vindt men ook een hoger ooit gebruik bij jongere leeftijdscategorieën: van de 15-16-jarigen heeft 96% al ooit alcohol gedronken. Bij 17-18-jarigen is dit 94,3%, bij 19-24-jarigen 94,0% en bij 25-34-jarigen 92,3%. Ook in het uitgaansmilieu blijken meer jongens dan meisjes alcohol te drinken (94,6% tegenover 92,3%) Conclusie. Onder scholieren heeft 85% al eens alcohol gedronken. Drie op de vier leerlingen heeft dit reeds gedaan voor de leeftijd van 15 jaar. Op een leeftijd van 15-16 jaar heeft minstens 9 op 10 van de schoolgaande jongeren al alcohol gedronken. Onder de 17-18jarige leerlingen zijn er nog 5% geheelonthouders. Er is geen significant verschil tussen het ooit gebruik van alcohol van jongens en meisjes. Tussen de onderwijsvormen is er ook niet veel verschil (VADLLB). Het ESPAD-onderzoek geeft wel een verschil naar sociale stratificatie: het ooit gebruik van alcohol ligt hoger bij 15-16-jarigen uit hoge SES-gezinnen dan bij hun peers uit midden en lage SES-gezinnen. Bij studenten zien we dat 93% al ooit alcohol heeft gedronken. Meer mannelijke studenten hebben al sterke drank en aperitieven gedronken.
De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000
18
Het ooit gebruik van bier en wijn verschilt niet tussen mannelijke en vrouwelijke studenten. 3.2. Beginleeftijd alcoholgebruik De beginleeftijd voor het drinken van alcohol bij scholieren werd onderzocht in de HBSC en het ESPAD-onderzoek. In deze laatste studie wordt specifiek de beginleeftijd weergegeven voor het drinken van bier, wijn en sterke dranken. Uit de resultaten van HBSC 2002 blijkt dat de 17-18-jarige jongens gemiddeld op 13 jaar en 6 maanden beginnen met drinken. Voor meisjes ligt de beginleeftijd iets hoger, namelijk op 13 jaar en 11 maanden. Dit verschil is significant. Bij het onderzoeken van de verschillen tussen de onderwijsvormen blijkt dat er geen significant verschil is in beginleeftijd tussen leerlingen van het ASO en TSO (13 jaar en 8 maanden) en het BSO (13 jaar en 9 maanden). Uit het ESPAD-onderzoek blijkt dat de initiatie van alcohol bij 15-16-jarigen hoofdzakelijk verloopt via het drinken van wijn en bier. De startleeftijd bij de 15-16-jarigen is 12 jaar 9 maanden. Jongens starten gemiddeld vijf maanden vroeger met het drinken van bier dan meisjes. Deze cijfers liggen iets lager dan de resultaten van de HBSC-bevraging. De gemiddelde startleeftijd van bier verschilt niet significant tussen 15-16-jarigen uit lage SES-gezinnen en 15-16-jarigen uit midden en hoge SES-gezinnen. De gemiddelde startleeftijd van wijn is in de ESPAD-populatie 12 jaar 7 maand. Gemiddeld genomen starten 15-16-jarige jongens een half jaar eerder met hun eerste glas wijn dan meisjes. We vinden geen significant verschil tussen de startleeftijd bij jongeren uit lage SESgezinnen, midden SES-gezinnen en hoge SES-gezinnen. Het starten met sterke drank vindt bij de 15-16-jarigen gemiddeld genomen één jaar later dan bier en wijn plaats, namelijk op 13 jaar en 7 maanden. Jongens starten gemiddeld vijf maanden eerder met sterke drank dan meisjes. De startleeftijd van sterke drank verschilt niet significant naar sociale stratificatie. De gemiddelde beginleeftijd voor het drinken van alcohol bij studenten werd onderzocht in de SBAUHA. Hier wordt specifiek de beginleeftijd weergegeven voor het drinken van bier, wijn en sterke dranken. De gemiddelde beginleeftijd voor het drinken van bier en wijn is respectievelijk 14 jaar en 8 maanden en 14 jaar en 10 maanden. De gemiddelde beginleeftijd voor het drinken van sterke drank ligt een pak hoger, namelijk op 16 jaar. Mannelijke studenten beginnen significant vroeger dan meisjes met het drinken van bier (14 jaar en 3 maanden tegenover 15 jaar) en wijn (14 jaar en 6 maanden tegenover 15 jaar en 2 maanden). Ook voor sterke drank is er een significant verschil in beginleeftijd tussen jongens (16 jaar) en meisjes (16 jaar en 3 maanden). Conclusie. Het is niet mogelijk om overkoepelende conclusies te trekken voor de verschillende studies vermits de leeftijd van de respondenten in de verschillende onderzoeken verschilt. Verder in dit rapport geven we wel een overzicht van de beginleeftijd voor de verschillende middelen. (cf. Infra 6.1) 3.3. Occasioneel gebruik alcohol = minder dan 1 keer per week Onder de inwoners van de het Vlaamse Gewest (>15 jaar) (HIS) ligt het occasioneel gebruik van alcohol op 19,1%. Het occasioneel gebruik van alcohol ligt het laagst in de leeftijdsgroep 15-18 jaar (30,6%). Vanaf 19 jaar gebruikt iets minder dan één op vijf van de Vlamingen occasioneel alcohol (regelmatig en dagelijks gebruik komt dan meer voor - cf. infra). Meer vrouwen (23,5%) dan mannen (14,5%) drinken occasioneel en dit verschil is significant. Occasioneel gebruik komt meer voor in huishoudens met een lager opleidingsniveau
In de bevraging van HBSC 2006 wordt de beginleeftijd van alcoholgebruik niet bevraagd.
19
(21,8%) dan in huishoudens waar men hoger onderwijs heeft gevolgd (15,5%). Wat betreft de scholieren beschikken we over cijfers uit de HBSC-studie (naar soort drank) en de VADLLB. De cijfers van de VADLLB geven weer dat van de 70,4 % van de leerlingen die het laatste jaar alcohol dronken. 44,3% deed dat occasioneel (cf. Bijlage III, grafiek 14). Het merendeel van de 12-14-jarigen die het voorbije jaar alcohol dronken deden dit minder dan één keer per week (laatstejaarsgebruik: 49,3%, occasioneel: 41,7%). 55,2% van de 15-16-jarigen en 35,9% van de 17-18-jarigen dronken tijdens het voorbije jaar occasioneel. Deze daling in occasioneel gebruik volgens leeftijd gaat gepaard met een stijging in regelmatig gebruik van alcohol (cf. infra). De leeftijdsverschillen zijn significant. Meer meisjes (50,3%) dan jongens (38,4%) dronken tijdens het jaar voor de bevraging occasioneel alcohol. Dit verschil is significant. Occasioneel alcohol drinken komt significant meer voor bij de ASO-leerlingen (48,0%) dan bij de TSO- en BSO-leerlingen (respectievelijk 41,0% en 38,3%) (cf. Bijlage III, grafiek 14). Bekeken over de laatste vijf schooljaren bleef het occasioneel gebruik van alcohol stabiel (cf. Bijlage III, grafiek 14). In de HBSC wordt occasioneel gebruik van alcohol bekeken volgens de verschillende types alcohol. 35,7% van de 11-18-jarige scholieren drinkt occasioneel bier; 47,4% drinkt occasioneel wijn; 37,6% drinkt occasioneel sterke drank en 43,8% drinkt occassioneel alcopops (breezers, …). Het occasioneel gebruik van bier komt het meest voor bij 13-14-jarigen (38,8%) en 15-16-jarigen (44,4%). Bij 17-18-jarigen is dit gebruik opnieuw gedaald naar 33,6%. Er is een significant verband tussen leeftijd en occasioneel gebruik van bier. Deze dalende trend in occasioneel gebruik volgens de leeftijd gaat gepaard met een stijgende tendens in regelmatig gebruik volgens de leeftijd (cf.. infra). Bij de andere dranken stijgt het occasioneel gebruik met de leeftijd. De HBSC-studie geeft ook een significant geslachtsverschil weer voor occasioneel gebruik van wijn en alcopops: meer jongens drinken occasioneel wijn (49,2% van de jongens tegenover 45,8% van de meisjes), terwijl meer meisjes occasioneel alcopops drinken (46,5% van de meisjes tegenover 41,1% van de jongens). Voor het drinken van bier en sterke drank werden geen geslachtsverschillen gevonden. Ook uit de HBSC-studie blijkt dat occasioneel gebruik meer voorkomt in het ASO en TSO dan in het BSO: 45,5% van de ASO-leerlingen drinken minder dan 1 keer per week bier tegenover 39,2% van de leerlingen uit het TSO en 32,5% van de leerlingen uit het BSO. Voor wijn zijn de cijfers respectievelijk 60,6%, 56,6% en 48,1%. Deze verschillen zijn significant. Cijfers uit het uitgaansmilieu zijn beschikbaar uit het VAD Uitgaansonderzoek. Deze resultaten geven weer dat van de 89,5% van de respondenten die het laatste jaar alcohol gebruikten 32,3% dat occasioneel deed. Opgesplitst naar de verschillende leeftijdsgroepen zien we dat 44,0% van de15-16-jarigen, 26,0% van de 17-18-jarigen, 35,3% van de 19-24-jarigen en 32,1% van de 25-34-jarigen occasioneel alcohol gebruikt. Deze dalende tendens in occasioneel gebruik gaat gepaard met een stijgende tendens in regelmatig gebruik (cf. infra). 25,9% van de mannen in het uitgaansmilieu heeft het laatste jaar occasioneel alcohol gedronken tegenover 46,4% van de vrouwen. Het occasioneel gebruik ligt dus ook hier significant hoger bij de vrouwen. Het occasioneel alcoholgebruik bij personen in het uitgaansmilieu steeg van 26,1% naar 32,3% tussen 2003 en 2005 Conclusie. Onder de inwoners van het Vlaamse Gewest ouder dan 15 jaar drinkt ongeveer één op vijf minder dan één keer per week alcohol. Occasioneel gebruik in de Vlaamse bevolking ziet men voornamelijk in de jongste leeftijdsgroep (15-18 jaar). Meer Vlaamse vrouwen dan mannen gebruiken occasioneel alcohol. Occasioneel gebruik van alcohol komt meer voor in gezinnen met lagere opleidingsniveaus. 44% van de scholieren drinkt occasioneel. Dit gebruik komt relatief meer voor bij jongere scholieren. Het merendeel van de
De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000.
20
11-12-jarigen die het voorbije jaar alcohol hebben gedronken deden dit occasioneel (42% van de 49%). Bij de 17-18-jarigen gebruikt slechts één op drie van de laatstejaarsgebruikers occasioneel alcohol. Deze daling in occasioneel gebruik gaat gepaard met een stijging in regelmatig gebruik volgens de leeftijd (cf. infra). Meer meisjes drinken occasioneel alcohol dan jongens. Ook komt occasioneel gebruik meer voor bij ASO-leerlingen dan bij TSO en BSO-leerlingen. Bij personen uit het uitgaansmilieu gebruikt 32% occasioneel alcohol. Ook hier zien we dat meer vrouwen dan mannen occasioneel alcohol gebruiken en dat het occasioneel gebruik het hoogst ligt in de jongste leeftijdgroep. 3.4. Regelmatig gebruik alcohol = minstens 1 keer per week In het Vlaamse Gewest drinkt 66,9% van de bevolking (+15-jarigen) (HIS) minstens eenmaal per week een alcoholische drank. Bijna de helft van de jongeren van 15-18 jaar (48,0%) drinkt elke week alcohol. Bij de 19 tot 24-jarigen gaat het om driekwart (74,2%). Het wekelijks gebruik van alcohol bedraagt 70% bij personen van 25 tot 64 jaar en daalt tot 54% bij de bevolking van 65 jaar en ouder. Bij Vlaamse mannen ligt het percentage van regelmatige (alcohol)consumptie hoger (76%) dan bij vrouwen (58%). Als men naar het opleidingsniveau in de Vlaamse bevolking kijkt, blijkt dat het regelmatig gebruik van alcohol stijgt in functie van het opleidingsniveau: van 47,5% bij laag geschoolden tot 78% bij personen met een diploma hoger onderwijs. De proportie personen dat regelmatig alcohol gebruikt in het Vlaams Gewest is in 2004 gestegen (67%) in vergelijking met 2001 (60%) en 1997 (64%). Deze stijging is significant na standaardisaties voor leeftijd en geslacht. Wat betreft het regelmatig gebruik bij scholieren beschikken we over gegevens van de HBSC-studie en de VADLLB. 70,4% van alle leerlingen in het secundair onderwijs dronk het jaar voor de bevraging alcohol, 26,2% deed dat op regelmatige basis, dat blijkt uit de VADLLB (cf. Bijlage III, grafiek 14). Met de leeftijd van de scholieren neemt de frequentie van alcoholgebruik toe: het regelmatig alcoholgebruik stijgt significant van 7,7% bij de 1214-jarigen tot 30,4% bij de 15-16-jarigen en 56,8% bij de 17-18-jarigen (cf. Bijlage III, grafiek 15). Jongens in de middelbare school drinken ook vaker alcohol dan meisjes: 33,5% van de jongens en 18,6% van de meisjes drinkt regelmatig alcohol. Het sekseverschil is significant. TSO- en BSO-leer-lingen drinken significant vaker alcohol dan ASO-leerlingen (cf. Bijlage III, grafiek 16): In het ASO drinkt 18,6% van de leerlingen regelmatig; in het TSO is dat 37,7% en in het BSO 33,8%. Als we kijken naar de resultaten van de laatste vijf schooljaren in de VADLLB zien we dat de gebruiksfrequentie niet veranderde in deze periode (cf. Bijlage III, grafiek 14). De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000. Volgens HBSC consumeert 20,1% van de 11-18-jarige scholieren regelmatig bier, 7,0% regelmatig wijn, 8,4% regelmatig sterke drank en 8% regelmatig alcopops. Ook uit deze gegevens blijkt dat regelmatig gebruik toeneemt met de leeftijd en dat voor alle soorten alcoholische dranken. 1,8% van de 11-12-jarigen drinkt bijvoorbeeld regelmatig bier. Bij de 13-14-jarigen en 15-16-jarigen stijgt dit percentage respectievelijk tot 7,5% en 29,4%. Van de 17-18-jarigen drinkt 43,2% regelmatig bier. Regelmatig gebruik is voornamelijk een mannenzaak 28,5% van de jongens tegenover 11,9% van de meisjes drinkt elke week bier: 10% van de jongens en 6,8% van de meisjes drinken wekelijks sterke drank, terwijl 9,4% van de jongens en 6,6% van de meisjes elke week alcopops drinken. Het regelmatig drinken van wijn is hierop een uitzondering: geen statistisch verschil is te vinden tussen jongens en meisjes (respectievelijk 7,3% en 6,8%). Cijfers van de HBSC-bevraging duiden op een hoger percentage regelmatige gebruikers van bier in het TSO (37,4%) dan in het ASO (29,9%) en het BSO (34,6%). Wijn wordt regelmatiger gedronken in het ASO en TSO (respectievelijk 11,6 % en 11,9%) dan in het BSO (8,2%). Voor sterke drank en alcopops vond de HBSC-studie 2006 de laagste prevalenties in het ASO (respectievelijk 9,1% en 6,5%), gevolgd door het TSO (respectievelijk 16,0% 21
en 12,4%) en het BSO (respectievelijk 20,6% en 17,9%). 57,2% van de respondenten in het uitgaansmilieu gebruikte het laatste jaar regelmatig alcohol (VAD Uitgaansonderzoek). Het hoogste percentage regelmatige drinkers vinden we terug bij de 17-18-jarigen: 65,0%. Bij de 15-16-jarigen is dit 50,0%, bij de 19-24-jarigen 54,6% en bij de 25-34-jarigen 61,5%. Ook bij de Vlaamse uitgaanders ligt het regelmatig gebruik van alcohol hoger bij de mannen dan bij de vrouwen: respectievelijk 64,2% en 43,0%. In het uitgaansmilieu nam het percentage regelmatige alcoholgebruikers af tussen 2003 en 2005 van 67,9% naar 57,2%. Conclusie. 67 % van de Vlaamse bevolking (+15 jaar) drinkt wekelijks alcohol. Het regelmatig gebruik ligt het hoogst in de leeftijdscategorie 19-24 jaar. Meer mannen dan vrouwen drinken op regelmatige basis alcohol. Ook ziet men dat het regelmatig gebruik toeneemt met het opleidingsniveau. Opvallend is dat het wekelijks gebruik van alcohol in 2004 licht gestegen is tegenover 2001 en 1997. Bij de scholieren drinkt een kwart elke week alcohol. Het regelmatig gebruik van alcohol neemt toe met de leeftijd van de scholieren. Ook in het middelbaar onderwijs zijn er meer jongens die regelmatig alcohol drinken. In het ASO drinken scholieren minder frequent dan in het TSO en het BSO. Tussen 2000 en 2005 bleef het regelmatig gebruik van alcohol constant bij middelbare scholieren. 3.5.Dagelijks gebruik alcohol In het Vlaamse Gewest (bevolking > 15 jaar) vindt men gemiddeld 8,4% dagelijkse drinkers (HIS). Het dagelijks gebruik van alcohol komt minder frequent voor bij jongere leeftijdgroepen (1 tot 3% bij 15-34-jarigen), maar stijgt aanzienlijk vanaf de leeftijd van 45 jaar (13%). Dubbel zoveel Vlaamse mannen als vrouwen geven aan dagelijks alcohol te gebruiken (respectievelijk 12% en 5%). Het dagelijks gebruik van alcohol stijgt in functie van het opleidingsniveau en bedraagt 10% bij personen met een diploma hoger onderwijs. Tussen 1997 en 2004 is er een lichte stijging in het dagelijks gebruik van alcohol. Dit verschil is niet significant na standaardisering voor leeftijd en geslacht. Wat betreft het dagelijks gebruik bij scholieren beschikken we over cijfers uit de HBSC-studie en de VADLLB. Volgens de VADLLB gebruikt 1,2% van alle scholieren dagelijks alcohol. Het dagelijks drinken neemt significant toe met de leeftijd: 0,5% bij de 12-14-jarigen, 1,9% bij de 15-16-jarigen en 2,1% bij de 17-18-jarigen. Iets meer jongens (2,1%) dan meisjes (0,3%) drinken elke dag alcohol maar dit verschil is niet significant. Als we kijken naar de verschillende onderwijsvormen zien we dat in het ASO 0,8% van de leerlingen dagelijks alcohol drinkt. In het BSO gaat het om 1,3% van de leerlingen en in het TSO drinkt 2,1% van de leerlingen dagelijks. Dit verschil tussen de onderwijsvormen is significant. Bij leerlingen tussen 12 en 18 jaar is er geen toe- of afname van gebruiksfrequentie over de voorbije vijf schooljaren (2000 -2005). Bij de HBSC-bevraging geeft 1,8% van de respondenten aan dagelijks bier te drinken, 0,7% wijn, 0,5% sterke drank en 0,7% alcopops. De HBSC-resultaten wijzen ook op een sterk significant verband tussen de leeftijd en het dagelijks gebruik van alle soorten alcohol: 0,5% van de 11-12-jarigen drinkt dagelijks bier, 0,2% dagelijks wijn, 0,1% dagelijks sterke drank en 0,2% dagelijks alcopops. Op 13-14-jarige leeftijd stijgt dit percentage naar respectievelijk 0,6%, 0,4%, 0,3% en 0,6%. Bij 15-16-jarigen neemt dit verder toe tot 2,3% voor bier en 1,2% voor alcopops en bij 17-18-jarigen tot 4,2% voor bier, 1,1% voor wijn en 0,7% voor sterke drank. Voor alcopops neemt de prevalentie van dagelijks gebruik terug af bij de 17-18-jarigen (0,5%). 3,4% van de jongens tegenover 0,3% van de meisjes drinkt elke dag bier. 1,0% van
De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000
22
de jongens en 0,4% van de meisjes drinkt dagelijks wijn. 0,8% van de jongens en 0,2% van de meisjes drinkt dagelijks sterke drank. Voor alcopops zijn de percentages respectievelijk 1 en 0,3% (alle verschillen zijn significant). Significante verschillen worden ook gevonden voor het verband tussen onderwijsniveaus enerzijds en de consumptie van bier, sterke drank en alcopops anderzijds. 1,4% van de leerlingen in het ASO drinkt dagelijks bier tegenover 4,2% van de scholieren in het TSO en 4,4% van de leerlingen in het BSO. Sterke drank wordt het minst dagelijks gedronken in het ASO (0,2%) ten opzichte van het TSO (1,3%) en BSO (1,2%). Ook alcopops worden het minst gedronken in het ASO (0,4%), gevolgd door het TSO (1,1%) en het BSO (1,5%). Het dagelijks drinken van wijn vormt hier dan weer een uitzondering op: slechts randsignificante verschillen werden gevonden naargelang onderwijsvorm (0,7% in het ASO, 1,6% in het TSO en 1,1% in het BSO). De resultaten van het VAD Uitgaansonderzoek geven aan dat 6,7% van de personen die uitgaan het laatste jaar dagelijks alcohol gebruikten. Dagelijks drinken komt het vaakst voor in de leeftijdsgroepen 19-24 jaar en 25-34 jaar. Bij de 17-18-jarigen ligt het percentage het laagst: 3,3%. Bij de 15-16-jarigen is dit 4,0%. Deze verschillen zijn echter niet significant. Dagelijks drinken in het uitgaansmilieu komt significant meer voor bij mannen dan vrouwen: 8,4% versus 2.9%. Conclusie. 8% van de Vlamingen ouder dan 15 jaar drinkt dagelijks alcohol. Dagelijks gebruik komt het meeste voor vanaf 45 jaar en bij mannen. In gezinnen met de hoogste opleidingsniveaus komt dagelijks drinken meer voor dan in gezinnen met lagere opleidingsniveaus. 1% van de scholieren drinkt elke dag alcohol (VADLLB ). Jongens doen dat vaker dan meisjes. Het dagelijks gebruik stijgt duidelijk met de leeftijd van de scholieren. Het dagelijks gebruik bij scholieren is in 2005 niet gestegen of gedaald tegenover 2000. 3.6. Overmatig alcoholgebruik Overmatig gebruik wordt hier gebruikt als overkoepelende term voor binge drinken, dronkenschap en risicovol alcoholgebruik volgens de BMA/WGO-normen. 3.6.1. Binge Drinking10 Op dit moment bestaat er geen uniforme definitie voor “binge drinking”. Dat blijkt duidelijk uit de verschillende onderzoeken die zijn opgenomen in dit rapport. De HIS-studie, het ESPAD-onderzoek en de SBAUHA bevragen binge drinking11 elk op hun eigen manier. • In de HIS wordt gevraagd naar het drinken van 6 of meer glazen alcoholische drank op één dag over de afgelopen 6 maanden. De term die hiervoor gebruikt wordt is “overmatig alcoholgebruik”. • Bij ESPAD ging men na of er 5 of meer eenheden werden gedronken tijdens de laatste gelegenheid. • In de SBAUHA wordt onderzocht hoe frequent men 6 of meer glazen drinkt bij één gelegenheid. Hieronder worden de cijfers weergegeven, maar de vergelijkbaarheid tussen de studies onderling is dus erg beperkt. 18 % van de Vlaamse bevolking (>15 jaar) dronk in de afgelopen 6 maanden minstens 1 Volgens de nieuwste definitie van het NIAAA is er sprake van binge drinken wanneer de BAC = 0.08%. Voor de gemiddelde volwassene komt dit overeen met de consumptie van 5 of meer (mannen) of 4 of meer (vrouwen) drankjes in ongeveer twee uur tijd (NIAAA, 2004). We moeten wel opmerken dat de standaardeenheden in Vlaanderen kleiner zijn dan in de V.S. 11 Idem voetnoot 9 10
23
keer 6 of meer glazen op 1 dag (HIS 2004). Dit type van overmatig alcoholgebruik komt meer voor in jongere leeftijdsgroepen. In de leeftijdsgroep van 19 tot 24 jaar gebruikt quasi één jongere op drie minstens eenmaal per maand een grote hoeveelheid alcohol (32%). Het is eveneens verontrustend dat dergelijk gedrag bij één op vijf jongeren in de leeftijdsgroep 15 tot 18 jaar kan vastgesteld worden. Deze vorm van overmatig alcoholgebruik vermindert pas vanaf de leeftijd van 65 jaar (6%). Uit de resultaten blijkt dat dit een typisch mannelijk gedrag is: mannen geven driemaal of meer dan vrouwen (respectievelijk 28% en 8%) aan minstens eenmaal per maand een grote hoeveelheid alcohol te gebruiken (HIS). De prevalentie van dit gedrag (minstens eenmaal per maand 6 of meer glazen op één dag) stijgt met het opleidingsniveau en stijgt van 10% bij de laagst opgeleiden tot 21% bij personen met een diploma hoger onderwijs. Dit verschil is evenwel niet significant indien voor leeftijd en geslacht gecorrigeerd wordt. Dit soort overmatig alcoholgebruik lijkt proportioneel gedaald te zijn in 2004 (18%) in vergelijking met 2001 (20%), maar dit verschil is echter niet significant na correctie voor leeftijd en geslacht. Uit het ESPAD-onderzoek blijkt dat het drinken van vijf of meer alcoholische (standaard) eenheden tijdens de laatste gelegenheid bij 51,7 % van de 15-16-jarige scholieren voorkomt. Deze hoeveelheid alcoholopname in een kort tijdsbestek kwam statistisch meer voor bij 15-16-jarige jongens. Drie op vijf jongens (60,0 %), tegenover ruim twee op vijf meisjes (43,1%), rapporteerde het gebruik van vijf of meer alcoholische eenheden op eenzelfde gelegenheid tijdens de voorbije maand. Eveneens in de buurlanden is er een vergelijkbaar genderverschil waar te nemen; enkel in het Verenigd Koninkrijk is dit overmatig alcoholgebruik groter bij meisjes dan bij jongens. Binge drinking bij 15-16-jarigen is verschillend naar SES-gezin, maar de correlatie is te zwak om enige uitspraak hieromtrent te doen. Jongeren van lage SES-gezinnen (41,9%) geven minder aan dat ze vijf of meer glazen alcoholische producten gedronken hebben dan hun leeftijdsgenoten uit midden (54,1%) of hoge (50,4%) SES-gezinnen. Binge drinking in België is in vergelijking met de meeste buurlanden (Nederland: 58%; Duitsland: 57% en Verenigd Koninkrijk: 54%) minder omvangrijk; toch situeren Belgische jongens (50%) zich bij de subtop in Europa. Dit overmatig alcoholgebruik komt opmerkelijk minder voor in Frankrijk (28%). Voor studenten beschikken we over gegevens op vlak van binge drinking uit de SBAUHA. Bij ruim zeven op tien AUHA-studenten komt binge drinking wel eens voor. Een derde van de respondenten doet eerder uitzonderlijk aan binge drinking (minder dan maandelijks). Toch geldt voor bijna vier op tien studenten dat het drinken van zes of meer eenheden per gelegenheid minstens eens per maand voorkomt, meestal maandelijks of wekelijks. Dagelijks of bijna dagelijks komt zo goed als niet voor. Maar laten we dit gegeven zeker niet minimaliseren. Als we die 1,1% naar de totale studentenpopulatie binnen de AUHA extrapoleren, komen we op 300 studenten die zich (bijna) dagelijks aan minstens zes glazen alcohol per gelegenheid overleveren. Ook bij studenten valt het op dat binge drinking eerder een mannenzaak is. Er is een significant verschil tussen de frequenties van binge drinking bij respectievelijk mannen en vrouwen. Drie op de tien mannelijke studenten doet minstens één keer per week aan binge drinking; bij de vrouwen ligt dat aandeel op één op de veertien studenten. 3.6.2. Dronkenschap Voor de scholieren vinden we hierover gegevens in de ESPAD en HBSC-studie. Uit ESPAD blijkt dat de levensprevalentie van (de gepercipieerde) dronkenschap voor de totale populatie 15-16-jarigen 63,7% bedraagt, wat overeenkomt met bijna twee op drie jongeren die toegeeft zich ooit wel eens in zijn leven dronken te hebben gevoeld. In ver24
gelijking met onze buurlanden scoort België (59%) hoger dan Frankrijk (43%) en Nederland (55%), maar beduidend minder dan Duitsland (72%) en het Verenigd Koninkrijk (75%). Van de 15-16-jarige respondenten rapporteerde ruim de helft dronkenschap tijdens het voorbije jaar (52,5%). Drie op tien, of 29,7% van de respondenten, meldde zich de voorbije maand dronken te hebben gevoeld. Relatief meer 15-16-jarige jongens (68,0%) dan meisjes (59,3%) rapporteerden ooit dronken te zijn geweest. Ook de dronkenschap tijdens het voorbije jaar (56,7% tegenover 48,2%) en de voorbije maand (34,1% tegenover 25,2%) ligt hoger bij jongens. Dronken zijn komt statistisch gezien meer voor bij jongeren uit de midden SES-gezinnen (32,1%) dan bij jongeren uit de lage (29,0%) en hoge (27,5%) SES-gezinnen, maar dit verband tussen SES en dronkenschap is niet significant. Uit de HBSC-studie blijken de volgende gegevens. De gemiddelde leeftijd waarop men voor het eerst dronken is, ligt lager bij de 17-18-jarige jongens (15 jaar en 0 maanden) dan bij de meisjes (15 jaar en 3 maanden). Dit verschil is significant. De leerlingen uit het ASO blijken pas op latere leeftijd (15 jaar en 4 maanden) voor het eerst dronken te zijn dan de leerlingen uit het TSO (15 jaar en 1 maand) en het BSO (15 jaar). Als we kijken naar de leeftijdsgroep 11-18 jaar zien we dat meer jongens dan meisjes al minstens tien keer dronken zijn geweest: maar liefst 10,1% van de jongens tegenover 3,5% van de meisjes (cf. Bijlage II, grafiek 5). Meer jongeren uit het BSO zijn (meer dan tien keer) dronken geweest (16,1%) gevolgd door TSO (15,1%) en ASO (7,6%) (cf. Bijlage III, grafiek 6). Dit verband is significant. Het meer dan tien keer dronken zijn bij 11-18 jarigen is toegenomen sinds 1994 (cf. Bijlage II, grafiek 5). Vooral bij de 17-18-jarige jongens waar de prevalentie reeds het hoogst was in 1994, is het aantal jongens die reeds meer dan tien maal dronken waren gestegen van 10 naar 18,1%. De beschikbare gegevens bij de studenten (SBAUHA) duiden erop dat 33,8% van de respondenten nog nooit dronken is geweest. Voor 22,4% was dat al één keer gebeurd. 20,7% gaf aan twee tot drie keer dronken te zijn geweest. 23,1% gaf vier keer of meer dronkenschap aan. Dronkenschap komt eveneens vaker voor bij mannelijke studenten dan bij vrouwelijke studenten. 75,6% van de mannelijke studenten was al dronken tegenover 57,8% van de vrouwelijke studenten. 23,1% van de mannen was al minstens vier keer dronken, bij de vrouwen is dat 11,2%. 3.6.3. Risicovol gebruik volgens het wekelijks aantal gedronken glazen (BMA/WGO – normen) Volgens de WGO en de BMA stijgen de risico’s gelieerd aan het gebruik van alcohol bij mannen vanaf 21 glazen alcohol per week (wat overeenkomt met meer dan drie glazen per dag) en bij vrouwen vanaf veertien glazen per week (wat overeenkomt met meer dan twee glazen per dag). Dit gedrag wordt onderzocht in de HIS en de SBAUHA. De HIS (Vlaamse bevolking die alcohol drinkt > 15 jaar) geeft aan dat 13% van de mannen meer dan 21 glazen alcohol per week gebruikt. In de leeftijdsgroep van 19 tot 24 jaar gaat het om 22%. Indien gekeken wordt naar het opleidingsniveau, kan worden vastgesteld dat dergelijk gedrag relatief meer voorkomt bij diegenen met een diploma secundair onderwijs (16%) in vergelijking met de andere groepen (10-12%). Het risicovol alcoholgebruik bij mannen lijkt niet echt in de tijd te evolueren (11% in 1997; 13% in 2001 en 2004). Vrouwen zijn minder talrijk (5%) om de normen vastgesteld door de WGO (maximum 14 glazen per week) te overschrijden. Bij vrouwen kunnen nauwelijks verschillen in functie van de leeftijd vastgesteld worden: bij jonge vrouwen van 15 tot 18 jaar gaat het om 3%, bij de oudere leeftijdsgroepen om 5 à 6%, met een uitzondering voor de leeftijdsgroep 25 tot 34 jaar (4%). Het risicovol alcoholgebruik lijkt bij vrouwen gelieerd te zijn aan het opleidingsniveau: vrouwen met een relatief hoge oplei25
ding (hoger onderwijs en hoger secundair onderwijs) geven meer dan de lager opgeleiden aan risicovol alcohol te gebruiken (respectievelijk 7% en 2–3%). De frequentie van risicovol alcoholgebruik bij vrouwen lijkt in de tijd te dalen (2001: 7%, 2004: 5%). Voor studenten werd dit gedrag onderzocht in de SBAUHA. Uit dit onderzoek blijkt dat bij 11,1% van de mannelijke studenten en bij 6,2% van de vrouwelijke studenten de kans reëel is dat er zich gezondheidsproblemen voordoen als gevolg van overmatig alcoholgebruik (21 glazen-indicator voor mannen; 14 glazen-indicator voor vrouwen). Conclusie. 20% van de Vlaamse bevolking drinkt minstens één keer per maand 6 of meer eenheden op één dag. Dit gedrag komt voornamelijk voor bij 19-34-jarigen. Ook ziet men dat dit risicovolle gedrag voornamelijk voorkomt bij jonge mannen: 42% van de 15-24 jarige mannen drinkt minstens één keer per maand zes of meer eenheden op één dag. Risicovol gebruik volgens de WGO-normen (> 14 glazen per week voor vrouwen en > 21 glazen per week voor mannen) komt voor bij 13% van de Vlaamse mannen en bij 5% van de vrouwen. Meer vrouwen met een hoger opleidingsniveau drinken meer dan gezond voor hen is dan lager geschoolde vrouwen. Ongeveer de helft van de 15-16-jarige scholieren dronk meer dan vijf eenheden alcohol tijdens de afgelopen gelegenheid. Jongens doen dit meer dan meisjes. 7% van de 11-18-jarige scholieren is al minstens tien keer in zijn leven dronken geweest. Dronkenschap (meer dan tien keer) komt drie keer meer voor bij jongens dan bij meisjes én komt het meest voor in het BSO, gevolgd door het TSO en het ASO. Vier op de tien studenten drinkt minstens eens per maand zes of meer eenheden per gelegenheid. Een op vier studenten geeft vier keer of meer dronkenschap aan. Binge drinking en dronkenschap en risicovol alcoholgebruik volgens de WGO komen ook onder studenten meer voor bij mannen dan bij vrouwen. 3.7. Problematisch alcoholgebruik 3.7.1. Volgens de BMA / WGO-normen (wekelijks aantal gedronken glazen) Cattaert en Pacolet (2004) berekenden hoe hoog het alcoholgebruik en -misbruik is in België aan de hand van de gegevens van de gezondheidsenquête 2001. De auteurs vertrekken van de norm van de WGO die stelt dat mannen vanaf 6 glazen alcohol per dag (vanaf 42 glazen per week) en vrouwen vanaf 4 glazen alcohol per dag (28 glazen per week) een hoog risico lopen op acute problemen. Cattaert en Pacolet spreken hier van probleemdrinken. Als men de gegevens van de gezondheidsenquête 2001 als uitgangspunt neemt is 2,9% van de mannelijke bevolking en 1,6% van de vrouwelijke bevolking in België een probleemdrinker volgens de WGO-norm (Cattaert & Pacolet, 2004). Gemiddeld telt België 2,25% probleemdrinkers (2,9% mannen en 1,6% vrouwen). Dit komt afgerond neer op 189 000 personen (119 000 mannen en 70 000 vrouwen). Wanneer de gegevens van de gezondheidsenquête vergeleken worden met cijfers van het Instituut voor de Nationale Rekeningen, World Drink Trends of douane en accijnzen, dan ligt de gemiddelde consumptie volgens de gezondheidsenquête 2 tot 3 keer lager. Het percentage probleemdrinkers geschat op basis van de gezondheidsenquête moeten we dus vermenigvuldigen met een factor 2 tot 3. Zo zouden er in België tussen de 4,5% en 6,75% probleemdrinkers zijn, ofwel tussen 380 000 en 570 00012 personen. 3.7.2. Volgens CAGE Volgens de auteurs van CAGE is dit instrument een schatter voor alcoholafhankelijkheid. 12
Bij benadering
26
Sommige auteurs menen echter dat de CAGE vragenlijst complicaties meet die eerder te maken hebben met een overmatig chronisch alcoholgebruik dan met een alcoholafhankelijkheid. Daarom gebruiken wij hier liever de term ‘problematisch alcoholgebruik’ dan ‘alcoholafhankelijkheid’. In het kader van de HIS worden deze vraagjes gesteld aan de personen(> 15 jaar) die aangeven dat ze in de afgelopen 12 maanden alcohol hebben gebruikt. Personen die gestopt zijn met drinken wegens een alcoholprobleem of om gezondheidsredenen die te maken hebben met een overmatig gebruik van alcohol zijn niet in de noemer opgenomen. De resultaten tonen aan dat in het Vlaams Gewest 6% van diegenen die in het afgelopen jaar alcohol gebruikt te hebben, beschouwd kunnen worden als problematische gebruikers. Mannen zijn tweemaal zo talrijk als vrouwen (respectievelijk 8% en 4%). Problematische gebruikers kunnen in alle leeftijdsgroepen teruggevonden worden: het gaat om 5% bij jongeren van 15 tot 24 jaar, 6% bij volwassen van 35 tot 64 jaar en 5% van personen van 65 jaar of ouder. Problematische gebruikers kunnen eerder teruggevonden worden bij diegenen die geen hoger onderwijs gevolgd hebben (6-7% in vergelijking met 4% bij diegenen met een diploma hoger onderwijs). Het percentage problematische gebruikers is quasi stabiel over de tijd (5-6%). 3.7.3. Volgens DSM-IV DSM-IV onderscheidt drie types van alcoholgerelateerde stoornissen namelijk intoxicatie, alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid (cf. Bijlage I). In dit rapport zijn enkel studies opgenomen die misbruik en afhankelijkheid (volgens DSM-IV) van alcohol hebben onderzocht. In de European Study on Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) werd de prevalentie van alcoholgerelateerde stoornissen (alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid) geschat op 1,8% (jaarprevalentie) en 8,1% (lifetimeprevalentie). Alcoholmisbruik komt vaker voor (1,7% op jaarbasis en 7,7% op lifetimebasis) dan alcoholafhankelijkheid (0,3% op jaarbasis; 1,7% op lifetimebasis). Opvallend is dat zowel misbruik als afhankelijkheid vaker voorkomen bij mannen dan bij vrouwen. Zo beantwoorden 14,5% van de Belgische volwassen mannen aan de criteria van een lifetime-alcoholstoornis in vergelijking met ‘slechts’ 2,1% van de Belgische volwassen vrouwen (Bruffaerts et al., 2004). De gemiddelde beginleeftijd van DSM-IV alcoholgerelateerde stoornissen in de Belgische bevolking is 23 jaar. Verder is uit deze studie bekend dat 10% van diegenen die ooit een alcoholgerelateerde stoornis zal hebben, deze reeds op de leeftijd van 18 jaar heeft; 25% heeft deze stoornis al op de leeftijd van 20 jaar en 50% op de leeftijd van 23 jaar (Bonnewyn et al, in druk). 3.7.4. Volgens CIDI / DSM III-R bij huisartspatiënten (huisartsenpeilpraktijken – 1993; Aertgeerts 1998) Aertgeerts et al. voerden in 2000 een studie uit waarbij 69 huisartsen meer dan 2000 patiënten uitnodigden om mee te doen aan een studie over gezondheid, dagelijkse problemen en alcoholgebruik. Voor de diagnose van alcoholafhankelijkheid en –misbruik werd de Composite International Diagnostic Interview (CIDI) gebruikt. Dit is een gevalideerde vragenlijst die opgesteld is op basis van DSM-III-R-categorieën. Uit de resultaten blijkt dat 20% van de totale huisartsenpopulatie nooit alcohol gebruikt. Bij deze groep van niet-gebruikers zijn meer vrouwen (26%) dan mannen (17%). Bij 8,9% van de huisartsenpatiënten werd een alcoholgerelateerde stoornis vastgesteld. Daarvan had 4,2% te kampen met alcoholafhankelijkheid en 4,7% met alcoholmisbruik. De uitsplitsing volgens geslacht leert dat alcoholgerelateerde stoornissen minder voorkomen bij de vrouwelijke populatie (4,5%) dan bij de de mannelijke populatie (13,6%): Wanneer de patiëntenpopulatie in twee leeftijdscategorieën (18-60-jarigen en ouder dan 60 jaar) wordt opgedeeld en er rekening gehouden wordt met het geslacht van de patiënt, worden belangrijke verschillen vastgesteld. Zo heeft 18% van 27
de mannen tussen 18-60 jaar een alcoholprobleem en is er slechts één vrouw boven de 60 die aangeeft dat ze van alcohol afhankelijk is. Een opvallend resultaat uit deze studie is dat de Vlaamse huisarts slechts een derde van zijn patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis herkent. Conclusie. Er wordt geschat dat er in België tussen de 5 en 7% probleemdrinkers zijn (vrouwen meer dan 4 eenheden per dag; mannen meer dan 6 eenheden per dag), ofwel tussen (bij benadering) 380 000 en 570 000 personen. Volgens de gezondheidsenquête gebruiken 6% van de Vlamingen ouder dan 15 jaar problematisch alcohol (CAGE). Problematisch gebruik komt meer voor bij diegenen die geen hoger onderwijs gevolgd hebben. Volgens het ESEMeD-onderzoek heeft 7% van de Belgische bevolking een alcoholgerelateerde stoornis (DSM-IV). Als we toespitsen op de huisartsenpopulatie zien we dat 9% voldoet aan de criteria van alcoholafhankelijkheid en/of alcoholmisbruik (CIDI/DSM III-R). Bij mannen komt problematisch gebruik van alcohol veel vaker voor dan bij vrouwen.
28
4. Gebruik van illegale drugs 4.1. Ooit gebruik 4.1.1.Ooit gebruik cannabis Uit de resultaten van de HIS blijkt dat 12,2% van de Vlaamse bevolking tussen 15 en 64 jaar ooit cannabis heeft gebruikt. Voor mannen (14,4%) ligt dit percentage hoger dan voor vrouwen (10,0%). Bij mensen met een diploma hoger onderwijs ligt het ooit gebruik van cannabis drie keer hoger dan bij mensen zonder een diploma: respectievelijk 15% en 4%. Het percentage van de Vlaamse bevolking dat ooit experimenteerde met cannabis nam toe tussen 2001 (11%) en 2004 (12%), maar niet significant. Wat betreft het ooit gebruik van cannabis bij scholieren beschikken we over cijfers uit de VADLLB, de HBSC-studie en het ESPAD-onderzoek. Uit de VADLLB blijkt dat 21,3% van alle leerlingen in het secundair onderwijs ooit cannabis heeft gebruikt (cf. Bijlage III, grafiek 17). Het ooit gebruik van cannabis bedraagt bij de 17-18-jarigen 42,9%; bij de 15-16-jarigen 25,8% en bij de 12-14-jarigen, 6,2%. De leeftijdsverschillen zijn significant (cf. Bijlage III, grafiek 18). Meer jongens dan meisjes gebruikten ooit cannabis (27,0% versus 15,5%). Het sekseverschil is significant. Het ooit gebruik van cannabis ligt significant hoger bij TSO- en BSO-leerlingen (respectievelijk 28,8% en 31,0% ooit gebruikers) dan bij de ASO-leerlingen (14,4% ooit gebruikers) (cf. Bijlage III, grafiek 19). Over de afgelopen vijf schooljaren is het ooit gebruik van cannabis stabiel gebleven13 (cf. Bijlage III, grafiek 17). Volgens het HBSC-onderzoek heeft 21,8% van de 11-18-jarige scholieren al één keer in zijn leven cannabis gebruikt. Ook binnen dit onderzoek stijgt dit gebruik met de leefltijd (cf. Bijlage III, grafiek 5). 6,4% van de 13-14-jarigen gebruikten ooit cannabis tegenover 24,4% van de 15-16-jarigen en 43,4% van de 17-18-jarigen. Het ooit gebruik bij 11-18-jarige jongens (26,3%) ligt een stuk hoger dan bij de meisjes (17,6%) in deze leeftijdscategorie (cf. Bijlage III, grafiek 6). Wanneer we de verschillende onderwijsvormen vergelijken zien we dat 24,6% van de leerlingen uit het ASO ooit cannabis hebben gebruikt in vergelijking met 34,5% en 36,6% van de leerlingen uit respectievelijk het TSO en het BSO (cf. Bijlage III, grafiek 6). Uit de ESPAD-studie blijkt dat bijna één op drie jongeren (31,1%) ooit cannabis heeft gebruikt. Vergeleken met België (33%) ligt het percentage ooit gebruik van illegale genotsmiddelen bij deze 15-16-jarige leerlingen lager in Duitsland (27%) en in Nederland (29%), maar hoger in USA (36%), in het Verenigd Koninkrijk (38%) en Frankrijk (38%). In het hoger onderwijs ligt het ooit gebruik van cannabis hoger. Net als in de VADLLB en de HBSC-studie wordt bij ESPAD een significant sekseverschil gevonden: 36,8% van de 15-16-jarige jongens tegenover 25,1% van de meisjes hebben al ooit cannabis gebruikt. Naar sociale stratificatie worden geen significante verschillen gevonden. Ongeveer de helft van de studenten van de AUHA gaf aan al ooit cannabis te hebben gebruikt (47,4%). Daarvan heeft 52,6% van de jongens en 42,8% van de meisjes al ooit cannabis gebruikt. (SBAUHA) Binnen de specifieke groep van uitgaanders ligt het ooit gebruik hoger dan in de overige onderzochte groepen, namelijk op 58,1% (VAD Uitgaansonderzoek). Wanneer men opsplitst naar leeftijd ziet men dat 44,0% van de 15-16-jarigen ooit al eens cannabis heeft geprobeerd, 53,6% van de 17-18-jarigen en 62,3% van de 19-24-jarigen. Binnen de leeftijdsgroep 25-34 jaar heeft 61,5% al ooit cannabis gebruikt. Uit het VAD Uitgaansonderzoek komt naar voor dat 62,3% van de mannen en 48,3% van de vrouwen ooit al eens cannabis heeft gebruikt. 13
De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000.
29
Conclusie. 12% van de Vlaamse bevolking heeft al ooit cannabis gebruikt. Bij scholieren, studenten en uitgaanders ligt het ooit gebruik nog een stuk hoger (respectievelijk 21, 50 en 58%). Meer jongens dan meisjes hebben ooit cannabis gebruikt en in het ASO komt dit minder voor dan in het TSO en BSO. 4.1.2. Ooit gebruik andere illegale drugs14 Wat betreft het ooit gebruik van andere illegale drugs dan cannabis beschikken we enkel over gegevens bij scholieren, studenten en personen uit het uitgaansmilieu. Voor scholieren beschikken we over cijfers uit de VADLLB, de HBSC-studie en het ESPAD-onderzoek. Uit de cijfers van de VADLLB blijkt dat het ooit gebruik van andere drugs dan cannabis (heroïne, cocaïne, tripmiddelen, amfetamines, xtc) weinig voorkomt in het secundair onderwijs (6,3%) (cf. Bijlage III, grafiek 20). 7,2% van de jongens en 5,4% van de meisjes gebruikte ooit andere illegale drugs dan cannabis. Dit geslachtsverschil is niet significant. Naar leeftijd merken we dat het vooral gaat om leerlingen in de hoogste leeftijdsgroep: 3,0% van de 12-14-jarigen, 6,3% van de 15-16-jarigen en 10,7% van de 17-18-jarigen gebruikten ooit andere illegale drugs dan cannabis. Deze verschillen zijn significant. In het ASO gebruikte 3,6% van de leerlingen ooit andere illegale drugs dan cannabis. In het TSO gaat het om 8,8% van de leerlingen en in het BSO gebruikte 10,7% van de leerlingen ooit andere illegale drugs dan cannabis. Deze verschillen zijn significant. Volgens de HBSC-studie heeft 15,6% van de 13-18-jarigen ooit andere illegale drugs dan cannabis gebruikt. Het gaat daarbij om 18,1% jongens en 13,0% meisjes. Dit verschil is significant. Als we de cijfers opsplitsen naar leeftijd zien we dat 8,2% van de 13-14-jarigen, 17,5% van de 15-16-jarigen en 26,5% van de 17-18-jarigen ooit een andere illegale drug dan cannabis heeft gebruikt. Net zoals in de VADLLB vindt de HBSC-studie significante verschillen naar onderwijsvorm. 8,6% van de jongeren in het ASO, 15,8% van de jongeren in het TSO en 18,3% van de jongeren in het BSO hebben reeds andere illegale drugs gebruikt. De resultaten van het ESPAD-onderzoek tonen aan dat 14,4% van de 15-16-jarige scholieren al ooit een andere illegale drug dan cannabis heeft gebruikt. Ook hier wordt een significant sekseverschil gevonden: 18,4% van de jongens tegenover 10,2% van de meisjes heeft al ooit cannabis gerookt. Volgens de SBAUHA heeft 6,7% van de studenten al ooit amfetamines gebruikt. Voor XTC is dat 7,4% en voor cocaïne 6,8%. Uit de SBAUHA bleek dat 9,2% van de mannelijke en 4,5% van de vrouwelijke studenten ooit amfetamines gebruikte. Voor XTC was dat respectievelijk 10,5% en 4,8% en voor cocaïne 8,9% en 4,9%. Het VAD Uitgaansonderzoek vond dat 27,4% van de uitgaanders ooit XTC gebruikte; 22,6% ooit cocaïne gebruikte; 21,2% ooit smartdrugs gebruikte; 18,2% ooit speed gebruikte; 20,6% ooit psilo’s/paddo’s gebruikte; 14,8% ooit poppers gebruikte; 10,2% ooit LSD gebruikte; 4,5% ooit Ketamine gebruikte; 2,1% ooit heroïne gebruikte en 7,9% ooit GHB gebruikte. 40,1% van de mannen tegenover 27,9% van de vrouwen gebruikten ooit een andere illegale drugs dan cannabis. Het ooit gebruik stijgt met de leeftijd van de respondenten: 9,8% van de 15-16-jarigen, 15,6% van de 17-18-jarigen, 42,3% bij 19-24-jarigen en 54,9% van de 25-34-jarigen heeft al ooit een andere illegale drugs dan cannabis gebruikt. Conclusie. Wat andere drugs betreft, zien we dat het ooit gebruik bij scholieren veel lager ligt dan voor cannabis. Het ooit gebruik van andere drugs dan cannabis is hoger bij uitgaanders en neemt toe met de leeftijd. De resultaten liggen verder echter in dezelfde lijn: 14
Andere illegale drugs dan cannabis
30
meer ooit gebruik bij jongens en in het TSO en BSO. 4.2. Beginleeftijd 4.2.1.Beginleeftijd cannabisgebruik Gegevens over het eerste cannabisgebruik bij de Vlaamse bevolking (> 15 jaar) vinden we terug in de HIS. De inwoners van het Vlaams Gewest (>15 jaar) die ooit cannabis rookten, deden dit gemiddeld voor het eerst op de leeftijd van 19 jaar en 8 maanden. 76,0% van de mannen en 78,4% van de vrouwen gebruikte cannabis vóór hun achttiende levensjaar. De leeftijd waarop voor het eerst cannabis werd gerookt, is in functie van de actuele leeftijd van de personen: gebruikers van 15-18 jaar zijn op vroegere leeftijd begonnen (15 jaar en 8 maanden) dan de gebruikers van 45-64 jaar (25 jaar en 2 maanden). Uit de HIS komt ook naar voor dat vrouwen iets later beginnen met cannabis te gebruiken dan mannen (20 jaar tegenover 19 jaar en 6 maanden). De gemiddelde leeftijd waarop voor het eerst cannabis werd gerookt, varieert in functie van het opleidingsniveau een gaat van 17 jaar en 2 maanden bij diegenen met een relatief lage opleiding tot 25 jaar en 2 maanden bij diegenen met een diploma hoger onderwijs. Wat betreft de beginleeftijd van scholieren beschikken we over cijfers uit het ESPAD-onderzoek. Daaruit blijkt dat de gemiddelde startleeftijd van cannabisgebruik bij 15-16-jarigen zich situeert op 14 jaar. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de geslachten. Jongeren uit lage SES-gezinnen starten gemiddeld vroeger met cannabis dan hun leeftijdsgenoten uit midden en hoge SES-gezinnen, maar dit verschil kan niet statistisch worden onderbouwd. Wat betreft de Antwerpse studenten beschikken we over gegevens uit de SBAUHA. Daaruit komt naar voor dat een zeer beperkt aantal (1,0%) voor het eerst cannabis rookte op hun twaalfde. Op 14 jaar komt een eerste piek, met 12,2%. Dat stijgt verder tot 15,9% op 15 jaar en 29,0% op 16 jaar. Nadien neemt het weer af. 17,3% gebruikte voor het eerst cannabis op 17 jaar, 11,9% op 18 jaar. Hogere leeftijden scoren een veel lager aandeel. Ook blijkt dat significant meer vrouwen dan mannen al voor hun zestiende cannabis gebruikten (34,0% tegenover 27,9%). De hogere percentages op de leeftijden van 14 en 15 jaar geven hierin de doorslag. Nadien maken de jongens langzaamaan een inhaalbeweging. Conclusie. Scholieren en studenten beginnen met cannabis tussen 14 en 16 jaar. Bij de Vlaamse volwassen bevolking (> 18 jaar) ligt de beginleeftijd hoger. De verschillen tussen de beginleeftijd bij mannen en vrouwen zijn beperkt. Mensen met een hogere opleiding beginnen op hogere leeftijd met cannabis dan diegenen met een lagere opleiding. Onder punt 6.1. van dit rapport wordt de beginleeftijd over de verschillende middelen vergeleken. 4.2.2.Beginleeftijd gebruik andere illegale drugs De cijfers voor 15-16-jarige scholieren vinden we terug in de ESPAD-studie. Uit deze studie blijkt dat de gemiddelde startleeftijd van snuifmiddelengebruik bij 15-16-jarigen 13,3 jaar bedraagt; van Paddo’s/Magic Mushrooms is dit 14,2 jaar. De startleeftijd van het LSD-gebruik is 14,1 jaar. De startleeftijd van het amfetaminegebruik is 14,0 jaar. De gemiddelde startleeftijd van de cocaïnegebruikers in de steekproef van 15-16-jarigen is 14,7 jaar. De gemiddelde startleeftijd van de crackgebruikers is 14,2 jaar. Het heroïnegebruik start gemiddeld op 14,7 jaar. Als we kijken naar het geslachtsverschil bij de 15-16-jarige scholieren, merken we dat de startleeftijd voor amfetamines bijna 1 jaar lager ligt bij jongens (13,6 jaar) dan bij meisjes 31
(14,5 jaar). Dit verschil is significant. Uit de SBAUHA zien we dat bij studenten slechts 2 % van de ooit gebruikers van amfetamines voor hun vijftiende verjaardag gebruikten. 8,1% gebruikte voor het eerst op 15 jaar. De topperiode ligt tussen 16 en 18 jaar, met respectievelijk 29,3%, 18,2% en 16,2%. Tussen 19 en 21 jaar ligt het percentage nog tussen 5 en 10%. Van de ooit gebruikers van XTC gebruikte er één (0,9%) op zijn dertiende. 8,9% deed dat voor het eerst op de leeftijd van 15 jaar. Ook hier ligt de topperiode tussen 16 en 18 jaar, met respectievelijk 27,7%, 17,9% en 16,1%. Tussen 19 en 22 jaar ligt het percentage nog rond 6%. In de groep ooit gebruikers van cocaïne werd pas vanaf het zestiende levensjaar voor het eerst gebruikt, met name door 7,9%. De periode tussen 17 en 20 jaar geldt hier als topperiode, met percentages tussen 13,9% en 17,8%. Op 21 jaar en 22 jaar ligt dat aandeel nog op respectievelijk 7,9% en 9,9%. Nadien daalt het sterk. Conclusie. De startleeftijd voor andere drugs ligt hoger dan de startleeftijd voor cannabis. Met bepaalde producten wordt pas gestart na 20 jaar. Wat amfetamines betreft, ligt de beginleeftijd voor jongens een jaar lager dan voor meisjes. (cf. infra 6.1) 4.3. Occasioneel gebruik = minder dan 1 keer per week 4.3.1. Occasioneel gebruik cannabis De HIS-gegevens tonen aan dat in het Vlaamse Gewest 1,0 % van de bevolking (>15 jaar) occasioneel cannabis gebruikt. Occasioneel gebruik van cannabis komt meer voor bij mannen (1,4%) dan bij vrouwen (0,6%). Opgesplitst naar leeftijd zien we het volgende: bij de 1518-jarigen is 2,2% een occasionele cannabisgebruiker. Bij 19-34-jarigen loopt dit percentage op tot 3,2%. In de leeftijdscategorie 25-34 jaar rookt nog 2,6% occasioneel cannabis. Vanaf 35 jaar zijn er praktisch geen occasionele cannabisgebruikers meer. Uit de VADLLB blijkt dat 8,5% van de scholieren het laatste jaar occasioneel cannabis gebruikte (cf. Bijlage III, grafiek 17). Het occasioneel gebruik van cannabis neemt gradueel toe met de leeftijd: 2,0% van de 12-14-jarigen; 11,2% voor de 15-16-jarigen en 18,5% voor de 17-18-jarigen. Deze verschillen zijn significant. Cannabis wordt occasioneel meer door jongens dan door meisjes gebruikt. 10,8% van de jongens en 6,2% van de meisjes gebruikten het laatste jaar occasioneel cannabis. Ook dit verschil is significant. Als we kijken naar de verschillende onderwijsvormen zien we dat 7,1% van de ASO-leerlingen, 11,6% van de TSOleerlingen en 8,7% van de BSO-leerlingen occasioneel cannabis gebruikt. Dit verschil is niet significant. Het occasioneel gebruik bleef de afgelopen vijf schooljaren stabiel15 (cf. Bijlage III, grafiek 17). Voor personen die uitgaan zien we dat het occasioneel gebruik van cannabis hoger ligt dan in de andere onderzochte groepen (zoals de Vlaamse bevolking > 15 jaar en de scholieren): 17,9% van de uitgaanders gebruikt occasioneel cannabis (VAD Uitgaansonderzoek). De cijfers opgesplitst naar leeftijd zijn als volgt: 18,0% van de 15-16-jarigen, 22,4% van de 1718-jarigen, 18,0% van de 19-24-jarigen en 14,1% van de 25-34-jarigen. In dit onderzoek worden praktisch geen verschillen gevonden in het occasioneel gebruik van cannabis tussen mannen en vrouwen (respectievelijk 17,4% en 18,7%). Conclusie. Occasioneel gebruik van cannabis komt voornamelijk voor bij (uitgaande) jon15
De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000
32
geren vanaf 15-16 jaar en meer in het TSO dan in de andere studierichtingen. Het occasioneel gebruik blijft stabiel over de laatste jaren. 4.3.2. Occasioneel gebruik andere illegale drugs Voor het occasioneel gebruik van andere illegale drugs beschikken we enkel over cijfers bij scholieren en uitgaanders. Uit de cijfers van de VADLLB blijkt dat 2,0% van de ondervraagde scholieren occasioneel andere illegale drugs dan cannabis gebruikt (cf. Bijlage III, grafiek 20). Naar leeftijd geeft dit het volgende: 0,9% van de 12-14-jarigen, 1,9% van de 15-16-jarigen en 4,0% van de 17-18-jarigen gebruikte het laatste jaar occasioneel andere illegale drugs dan cannabis. Dit verschil is significant. 2,8% van de jongens en 1,2% van de meisjes gebruikte het laatste jaar occasioneel andere illegale drugs dan cannabis maar dit verschil is niet significant. Naar studierichting, blijkt dat 1,1% van de ASO-leerlingen, 3,1% van de TSO-leerlingen en 3,3% van de BSO-leerlingen het laatste jaar occasioneel andere illegale drugs dan cannabis gebruikte. Dit verschil is niet significant. De cijfers uit het VAD Uitgaansonderzoek liggen ook hier hoger: 12,3% van de personen die uitgaan gebruikte het laatste jaar occasioneel XTC; 9,6% gebruikte het laatste jaar occasioneel cocaïne; 6,5% gebruikte het laatste jaar occasioneel smartdrugs; 5,0% gebruikte het laatste jaar occasioneel speed; 3,9% gebruikte het laatste jaar occasioneel psilo’s/paddo’s; 2,1% gebruikte het laatste jaar occasioneel poppers; 1,8% gebruikte het laatste jaar occasioneel LSD; 1,1% gebruikte het laatste jaar occasioneel Ketamine; 0,3% gebruikte het laatste jaar occasioneel heroïne en 1,2% gebruikte het laatste jaar occasioneel GHB. Uit het VAD Uitgaansonderzoek blijkt dat occasioneel gebruik van andere illegale drugs dan cannabis vooral voorkomt bij de 25-34-jarigen (28,8%). Bij de 19-24-jarigen gebruikte 20,3% occasioneel andere illegale drugs dan cannabis; bij de 17-18-jarigen is dit 8,2% en bij de 15-16-jarigen 5,9%. Opgesplitst naar geslacht krijgen we de volgende cijfers: 20,3% van de mannen en 13,5% van de vrouwen heeft in het laatste jaar occasioneel andere illegale drugs dan cannabis gebruikt. Conclusie. Uit de beschikbare cijfers wordt duidelijk dat het occasioneel gebruik van andere drugs dan cannabis bij scholieren vrij beperkt is maar dat dit hoger ligt bij uitgaanders. Bij deze laatste groep komt occasioneel gebruik voornamelijk voor in de leeftijdsgroep 2534 jaar. Toch gebruikt ook 6% van de 15-16-jarige uitgaanders occasioneel andere illegale drugs dan cannabis. Er zijn meer TSO- en BSO-leerlingen dan ASO-leerlingen die occasioneel andere drugs gebruiken. 4.4. Regelmatig gebruik = minstens 1 keer per week 4.4.1.Regelmatig gebruik cannabis Wat betreft het regelmatig gebruik van cannabis bij de Vlaamse bevolking beschikken we over cijfers uit de HIS-bevraging. In het Vlaamse Gewest gebruikte 1,5% van de bevolking (> 15 jaar) regelmatig cannabis. Regelmatig gebruik van cannabis komt dubbel zo vaak voor bij mannen (2,2%) dan bij vrouwen (0.9%). Deze gebruiksvorm komt het meest voor bij de 19-24-jarigen (4,0%) en de 25-34-jarigen (4,6%). Bij de 35-44 jarigen is er maar 0.9% een regelmatige gebruiker (HIS). Regelmatig gebruik van cannabis bij scholieren werd onderzocht in de VADLLB. Van alle leerlingen die het laatste jaar cannabis gebruikten, deed 3,4% dit regelmatig (cf. Bijlage III, grafiek 17). Het regelmatig gebruik van cannabis neemt gradueel toe met de leeftijd: 33
1,1% van de 12-14-jarigen gebruikte het voorbije jaar regelmatig cannabis. Voor de 15-16jarigen was dit 3,0% en voor de 17-18-jarigen 6,3%. De leeftijdsverschillen zijn significant. Van de jongens gebruikten 5,7% en van de meisjes 1,1% het laatste jaar regelmatig cannabis. Ook dit verschil is significant. Naar onderwijsrichting kunnen we zien dat 1,2% van de ASOleerlingen, 5,7% van de TSO-leerlingen en 6,5% van de BSO-leerlingen regelmatig cannabis gebruiken. Dit verschil is significant. Uit de cijfers van de VADLLB valt ook op te maken dat er een daling is van het regelmatig gebruik van cannabis: van 6,7% in 2000-2001 naar 3,4% in 2004-200516 (cf. Bijlage III, grafiek 17). Deze daling manifesteert zich het duidelijkst bij leerlingen vanaf 15 jaar (bij 15-16-jarigen van 7,2% naar 3,0%; bij 17-18-jarigen van 14,8% naar 6,3%), meisjes (van 4,9% in 00-01 naar 1,1% in 04-05) en in het ASO (van 4,3% in 2000-2001 naar 1,2% in 2004-2005)17. Uit het VAD Uitgaansonderzoek blijkt dat 20,6% van de personen die uitgaan regelmatig cannabis gebruikt. Het regelmatig gebruik van cannabis ligt het hoogst bij de 25-34-jarigen, namelijk 23,1%. Vervolgens daalt het met leeftijd. Bij de 19-24-jarigen zijn er 22,9% regelmatige gebruikers van cannabis, bij de 17-18-jarigen 16,0% en bij de 15-16-jarigen 12,0%. De leeftijdsverschillen zijn significant. In dit onderzoek wordt ook een significant sekseverschil gevonden: 25,3% van de mannelijke respondenten tegenover 9,1% van de vrouwelijke respondenten gebruikt regelmatig cannabis. Als we kijken naar de evolutie over de laatste jaren zien we een daling in regelmatig gebruik. In 2003 gebruikte 31,4% regelmatig cannabis, in 2005 gebruikte 20,6% regelmatig cannabis. Conclusie. Bij scholieren en personen die uitgaan ligt het regelmatig gebruik van cannabis is hoger, naarmate de leeftijd hoger is. Meer jongens dan meisjes gebruiken regelmatig cannabis en bij ASO-leerlingen komt regelmatig gebruik minder voor dan bij TSO- en BSOleerlingen. Er is de laatste jaren een daling merkbaar in het percentage regelmatige gebruikers van cannabis. 4.4.2.Regelmatig gebruik andere illegale drugs Wat betreft het regelmatig gebruik van andere illegale drugs dan cannabis beschikken we over cijfers voor scholieren en uitgaanders. Slechts enkele scholieren gebruikten het voorbije jaar regelmatig andere drugs dan cannabis (0,6%) (cf. Bijlage III, grafiek 20) (VADLLB). Opgesplitst naar geslacht zien we dat 0,8% van de jongens en 0,4% van de meisjes het laatste jaar regelmatig andere illegale drugs dan cannabis gebruikte. Het regelmatig gebruik van illegale drugs stijgt met de leeftijd: van de 12-14-jarigen gebruikte 0,5% het laatste jaar regelmatig andere illegale drugs dan cannabis, van de 15-16-jarigen was dit 0,6% en van de 17-18-jarigen 0,7%. Naar studierichting zien we dat 0,3% van de ASO-leerlingen, 1,2% van de TSO-leerlingen en 0,7% van de BSO-leerlingen het laatste jaar regelmatig andere illegale drugs dan cannabis gebruikte. Bij uitgaanders ligt dit percentage dat regelmatig andere illegale drugs dan cannabis gebruikt hoger (VAD Uitgaansonderzoek). 3,5% gebruikte het laatste jaar regelmatig XTC; 2,7% gebruikte het laatste jaar regelmatig cocaïne; 1,7% gebruikte het laatste jaar regelmatig smartdrugs; 2,0% gebruikte het laatste jaar regelmatig speed; 0,6% gebruikte het laatste jaar regelmatig psilo’s/paddo’s; 0,6% gebruikte het laatste jaar regelmatig poppers; 0,5% gebruikte het laatste jaar regelmatig LSD; 0,6% gebruikte het laatste jaar regelmatig Ketamine; 0,8% gebruikte het laatste jaar regelmatig heroïne; 0,5% gebruikte het laatste jaar regelmatig GHB. Het regelmatig gebruik van andere illegale drugs dan cannabis ligt hoger 16 17
De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000. De VADLLB beschikt niet over data van voor 2000.
34
bij mannen dan bij vrouwen: 6,0% versus 2,4%. Opgesplitst naar leeftijd zien we het volgende: het regelmatig gebruik van andere illegale drugs dan cannabis is bij 19-24-jarigen het hoogst : 6,8%. Bij de 24-34-jarigen is dit 5,2%, bij de 17-18-jarigen 4,1% en bij de 15-16-jarigen 2,0%. Bij de oudere uitgaanders zijn er meer respondenten die regelmatig andere illegale drugs dan cannabis gebruiken. Conclusie. Het regelmatig gebruik van andere illegale drugs dan cannabis komt niet zo vaak voor bij scholieren. Bij uitgaanders, jongens en leerlingen van het TSO liggen de percentages iets hoger. 4.5. Dagelijks gebruik 4.5.1. Dagelijks gebruik cannabis 1,3% van de scholieren gebruikt dagelijks cannabis, dat blijkt uit de VADLLB. Van de 12-14jarigen gebruikt 0,3% dagelijks cannabis, van de 15-16-jarigen is dat 1,1% en van de 17-18jarigen 1,7%. Er is een significant geslachtsverschil: meer jongens (2,1%) dan meisjes (0,4%) gebruiken elke dag cannabis. Naar onderwijsrichting, zien we dat in het ASO 0,7% van de leerlingen dagelijks cannabis gebruikt. In het BSO gaat het om 2,5% van de leerlingen en in het TSO gebruikt 1,7% van de leerlingen dagelijks cannabis. Dit verschil is niet significant. Bij de uitgaanders ligt het percentage dagelijkse gebruikers een stuk hoger namelijk op 11,6% (VAD Uitgaansonderzoek). Bij de leeftijdsgroepen 25-34 jaar en 19-24 jaar komen de hoogste percentages dagelijkse cannabisgebruikers voor: respectievelijk 12,8% en 12,3%. 6,0% van de 15-16-jarigen en 9,6% van de 17-18-jarigen gebruiken dagelijks cannabis. Uit het VAD Uitgaansonderzoek komt ook naar voor dat het dagelijkse gebruik van cannabis hoger ligt bij mannen (14,4%) dan bij vrouwen (4,3%). Het dagelijks gebruik van cannabis komt in de groep uitgaanders van 2005 (11,6%) veel minder voor dan bij de groep uitgaanders van 2003 (20,0%). Conclusie. Wat het dagelijks gebruik van cannabis betreft, vinden we dezelfde patronen terug als voor het occasioneel of regelmatig gebruik, zij het op een lager niveau. Dit wil zeggen dat er meer dagelijkse cannabisgebruikers zijn in de hogere leeftijdsgroepen (tot 25-34 jaar), dat er meer mannen dan vrouwen dagelijks cannabis gebruiken, dat er in het ASO het minst dagelijkse cannabisgebruikers te vinden zijn en dat bij uitgaanders het percentage dagelijkse gebruikers hoger ligt. Er zijn indicaties voor het feit dat het percentage dagelijkse gebruikers bij de uitgaanders daalt. 4.5.2. Dagelijks gebruik andere illegale drugs Een zeer beperkt aantal (i.c. 0,1%) van de scholieren gebruikt dagelijks andere illegale drugs dan cannabis (VADLLB). Uit het VAD Uitgaansonderzoek blijkt dat 0,8% van de personen in het uitgaansmilieu het laatste jaar dagelijks XTC gebruikte; 0,6% het laatste jaar dagelijks cocaïne gebruikte; 0,3% het laatste jaar dagelijks smartdrugs gebruikte; 0,6% het laatste jaar dagelijks speed gebruikte; 0,5% het laatste jaar dagelijks psilo’s/paddo’s gebruikte; 0,2% het laatste jaar dagelijks poppers gebruikte; 0,3% het laatste jaar dagelijks LSD gebruikte; 0,2% het laatste jaar dagelijks Ketamine gebruikte; 0,5% het laatste jaar dagelijks heroïne gebruikte en 0,3% het laatste jaar dagelijks GHB gebruikte.
35
Conclusie. Het dagelijks gebruik van andere drugs dan cannabis komt nauwelijks voor bij de onderzochte groepen. 4.6. Problematisch gebruik andere illegale drugs dan cannabis 4.6.1. Volgens DAST (drug abuse screening test) (testen op afhankelijkheid, niet drugspecifiek) De DAST bestaat uit tien vragen met dichotome antwoorden ‘ja-nee’ en een somscore gaande van geen problemen (0); laag risico op problemen (1-2); redelijk risico op problemen (3-5) tot hoog risico op problemen (6-10). Deze vragen werden ingevuld door studenten van de AUHA (SBAUHA) die het laatste jaar andere illegale drugs dan cannabis gebruikten.18,1% (n=17) van de druggebruikers gaf aan geen problemen te ondervinden. 45,7% (n=43) krijgt het label ‘laag risico’, 26,6% (n=25) het label ‘matig risico’ en 9,6% (n=9) van de gebruikers is in te delen onder de categorie ‘hoog risico’. Conclusie. De meeste studenten die andere illegale drugs dan cannabis gebruiken hebben een zeker risico op problemen. 10% heeft zelfs een hoog risico op problemen (DAST).
36
5. Meervoudig gebruik Meervoudig gebruik wordt hier gebruikt als overkoepelende term voor het gelijktijdig18 en achtereenvolgend gebruik19 van verschillende middelen. De beschikbare gegevens op vlak van meervoudig gebruik zijn op dit moment erg beperkt. Nochtans blijkt uit de registratiegegevens van de hulpverlening (cf. hoofdstuk 2) dat het problematisch gebruik van twee verschillende middelen eerder een regel dan een uitzondering is. Het is dus opportuun om het meervoudig gebruik in de Vlaamse en Belgische bevolking verder in kaart te brengen. 5.1. Gelijktijdig gebruik20 van middelen Wat betreft het gelijktijdig gebruik van middelen beschikken we over een cijfers voor 15-16jarige scholieren en voor personen die uitgaan. ESPAD levert gegevens over het gelijktijdig gebruik van cannabis en alcohol bij 15-16-jarige scholieren. Het ooit gecombineerde voorkomen van het drinken van alcohol samen met het cannabisgebruik wordt door één op vijf (19,5%) van de 15-16-jarige jongeren vermeld. Dit gedrag komt significant meer voor bij jongens dan bij meisjes: één op vier jongens (24,6%) tegenover één op zeven meisjes (14,4%) rapporteert dat ze deze combinatie van genotmiddelen al ooit hebben geprobeerd. De prevalentie van het gecombineerd gebruik van alcohol en cannabis tijdens het afgelopen jaar komt voor bij één op acht van de 15-16-jarige jongeren. Ook hier zijn er significant meer jongens (14,9%) dan meisjes (8,9%) die dit gedrag stelden in het afgelopen jaar. Het gecombineerd gebruik van alcohol en cannabis tijdens de voorbije maand komt voor bij één op zestien (6,6%) van de 15-16-jarige scholieren. Bijna dubbel zoveel jongens als meisjes rapporteerde dat ze dit gedrag gesteld hadden in de afgelopen 30 dagen. Het ooit gebruik, het gebruik tijdens het laatste jaar en het gebruik tijdens de laatste maand is niet significant verschillend tussen de SES-klassen. In het VAD Uitgaansonderzoek wordt het gelijktijdig gebruik van personen die uitgaan onder de loep genomen. De vraag over combigebruik bestaat hier uit twee delen: enerzijds werd gevraagd naar het gelijktijdig gebruik van alcohol met illegale drugs en anderzijds naar het gelijktijdig gebruik van illegale drugs met andere illegale drugs. Respondenten konden aankruisen of ze nooit combineren, meer niet dan wel, evenveel wel als niet, meer wel dan niet of altijd. 24,4% van de laatstejaarsgebruikers van illegale drugs geeft aan nooit illegale drugs met alcohol te combineren en iets meer dan de helft (57,1%) geeft aan nooit illegale drugs met andere illegale drugs te combineren (cf. Bijlage III, grafiek 21). Bij het combineren met alcohol wordt ‘meer niet dan wel’ het vaakst aangekruist (29,3%). Bijna de helft (46,3%) van de gebruikers die in het laatste jaar illegale drugs gebruikten, combineren regelmatig (overige categorieën samen) alcohol met illegale drugs. 42,9% combineert verschillende illegale drugs. Bij het ‘combineren van illegale drugs met andere illegale drugs’ blijkt dat één op de vier (23,7%) regelmatig combineert wanneer ze gebruiken. Het combineren van illegale drugs met alcohol komt dus meer en frequenter voor bij de respondenten dan het combineren van illegale drugs met andere illegale drugs. 168 respondenten antwoordden op een open vraag welke middelen zij meestal combineren. Bij 86,0% van deze groep komt alcohol voor in de opgegeven combinatie. Het gebruik van meer dan 1 drug door eenzelfde persoon waarbij de effecten van de verschillende drugs elkaar beïnvloeden. 19 Het gebruik van meer dan 1 drug door eenzelfde persoon over een bepaalde tijdsperiode waarbij de verschillende drugs elkaar niet noodzakelijk beïnvloeden. 20 Idem voetnoot 18 18
37
Cannabis maakt deel uit van de combinatie bij 66,0% en XTC bij 31,0%. De meest voorkomende combinaties zijn alcohol en cannabis (61,0%), en alcohol en XTC (22,0%). In een tweede vraag vroegen we naar andere combinaties die de respondenten af en toe gebruikten. In 59% van de antwoorden kwam alcohol voor, XTC bij 54% en cannabis bij 52%. Cocaïne werd door 30% van de combigebruikers genoemd. Ook bij de combinaties die soms gebruikt worden, zijn de meest voorkomende: alcohol en cannabis, en alcohol en XTC. Cannabis en XTC en de combinatie alcohol, cannabis en XTC komen ook regelmatig voor in deze groep van antwoorden. Het combigebruik verschilt niet tussen de respondenten van 2003 en 2005. Conclusie. Onder 15-16-jarige scholieren heeft één op vijf al ooit gelijktijdig alcohol en cannabis gebruikt. Een op zestien deed dit in de afgelopen maand. Meer jongens dan meisjes gebruikten ooit en in de afgelopen maand gecombineerd alcohol en cannabis. In het uitgaansleven combineert een kwart van de gebruikers nooit alcohol met illegale drugs. De helft van de gebruikers combineert regelmatig illegale drugs met alcohol. 43% combineert illegale drugs met illegale drugs, een kwart doet dit regelmatig. De producten die het vaakst voorkomen in de combinaties zijn alcohol, cannabis en XTC. 5.2. Achtereenvolgend gebruik21 van alcohol en tabak 5.2.1. In het afgelopen jaar alcohol en tabak gebruikt. De gegevens van de HIS laten toe het aantal personen te schatten van 15 jaar en ouder (Vlaams Gewest) die dagelijks roken én regelmatig22 alcohol drinken. In het Vlaams Gewest vertonen 20% van de mannen en 12% van de vrouwen deze twee risicofactoren, in totaal 16% van de mensen. De kritieke leeftijd voor deze combinatie van factoren ligt tussen 19 en 24 jaar: deze leeftijdsgroep heeft een prevalentie van 27%. Slechts na de leeftijd van 65 jaar observeren we een belangrijke afname van deze combinatie van factoren. De combinatie tabak en alcohol komt relatief minder voor in de klassen met een lager opleidingsniveau (13%) en neemt toe met het opleidingsniveau tot aan de groep met een diploma van het hoger middelbaar onderwijs (19%). De personen die een opleiding van het hogere type hebben gevolgd, geven minder talrijk deze combinatie van factoren aan. De proportie mensen die tegelijk tabak en alcohol gebruiken is in Vlaanderen stabiel gebleven sinds 1997. Uit de VADLLB blijkt dat van alle scholieren (12-18 jaar) 22,0% het laatste jaar tabak én alcohol heeft gebruikt. 11,0% gebruikte zowel tabak als alcohol op regelmatige basis. Naar leeftijd zien we dat het laatstejaarsgebruik van tabak met alcohol (niet noodzakelijk gelijktijdig) zeer sterk stijgt tussen 12-14 jaar (7,2%), 15-16 jaar (28,5%) en 17-18 jaar (41,3%). Hoe ouder de leerlingen, hoe frequenter ze beide producten gebruiken: 2,4% van de jongste leerlingen, 11,7% van de 15-16-jarigen en 25,7% van de oudste leerlingen gebruikten regelmatig zowel tabak als alcohol. Het laatstejaarsgebruik van tabak en alcohol verschilt niet significant tussen jongens en meisjes (respectievelijk 24,5% en 19,4%). Er is echter wel een groot verschil in de frequentie: 14,2% van alle jongens gebruikt beide producten op regelmatige basis, tegenover 7,6% van de meisjes. Ook tussen de drie onderwijsvormen zijn er significante verschillen. In het ASO is het laatstejaarsgebruik van tabak en alcohol 14,8%; in het TSO is dit 30,1% en in het BSO 32,5%. De kloof tussen ASO en TSO en BSO wordt nog groter wanneer men enkel het regelmatig gebruik van beide producten in aanmerking neemt. Dat is in het ASO 5,0%, in het TSO 18,0% en in het BSO 18,5%. Deze cijfers zijn de afgelopen vijf schooljaren niet significant veranderd. 21 22
Idem voetnoot 19 Minstens 1 keer per week
38
Uit de gegevens van de SBAUHA, blijkt dat 35,6% van alle studenten in het voorgaande jaar zowel alcohol heeft gedronken als tabak heeft gerookt. Bij de mannelijke studenten is dat 37,9%, bij de vrouwelijke studenten 33,5%. 5.2.2. In de afgelopen maand alcohol en tabak gebruikt Uit het ESPAD-onderzoek komt naar voren dat het meervoudig gebruik van tabak en alcohol in de voorbije maand door 29,3% van de 15-16-jarige scholieren wordt gemeld. Er is geen significant verschil tussen jongens (30,6%) en meisjes (28,0%), noch naar de sociale positie van hun gezin (lage SES: 30,7%; midden SES: 31,8%; hoge SES: 26,2%. Conclusie. Er is een omvangrijke groep van scholieren die het laatste jaar tabak heeft gerookt en alcohol heeft gedronken. Het laatstejaarsgebruik van tabak en alcohol is het grootst bij een hogere leeftijd (tot 41% bij de 17-18-jarigen). Het regelmatig gebruik ligt heel wat lager maar is ook hier hoger bij een hogere leeftijd. Naar geslacht is het verschil beperkt maar bij jongens komt het gebruik van tabak en alcohol frequenter voor. Dat geldt ook voor het TSO en het BSO. In de oudere bevolking komt het dagelijks roken en regelmatig drinken duidelijk meer voor bij mannen. Vooral in de middelste opleidingscategorieën wordt gecombineerd gebruikt. De laatste jaren is er geen verandering in deze trends. 5.3. Link tussen rookgedrag en DSM-IV alcoholgerelateerde stoornissen Op niveau van de Vlaamse algemene bevolking kan worden geconcludeerd dat roken vaak samen met DSM-IV alcoholgerelateerde stoornissen voorkomt (Bruffaerts et al., in voorbereiding). In termen van kansverhoudingen kan worden gesteld dat wie momenteel rookt, ongeveer driemaal méér kans heeft om te voldoen aan de criteria van een DSM-IV alcoholgerelateerde stoornis. 4,4% van de volwassen rokers voldoet aan de criteria van een alcoholgerelateerde stoornis, in vergelijking met 0,8% van de niet-rokende volwassenen.
39
6. Algemene Conclusies 6.1. Beginleeftijd Scholieren beginnen ongeveer op hetzelfde moment met sigaretten roken en alcohol drinken. Deze leeftijd ligt rond 13 jaar. Experimenteren met drugs start pas later, namelijk rond de leeftijd van 14-15 jaar. Jongens starten vroeger met alcohol drinken dan meisjes. Er is echter geen verschil in de leeftijd waarop jongens en meisjes starten met drugs te gebruiken. Voor tabak zijn er geen consistente resultaten over de verschillende studies. Studenten zeggen dat ze van alle middelen eerst alcohol hebben geprobeerd. De gemiddelde beginleeftijd ligt op 14 jaar en 8 maanden voor bier en op 14 jaar en 10 maanden voor wijn. Sterke drank wordt pas gedronken op 16 jaar. Studenten geven aan dat ze gemiddeld op 15 jaar beginnen met roken en op 16 jaar en 6 maanden starten met cannabis te gebruiken. Mannelijke studenten starten vroeger met roken, drinken en druggebruik dan meisjes. Met cannabis wordt op hetzelfde moment gestart door mannelijke en vrouwelijke studenten. 6.2. Meest gebruikte drug Alcohol is de meest ingeburgerde drug zowel bij scholieren en studenten als in de totale Vlaamse bevolking (>15 jaar). Op 18-jarige leeftijd heeft 95% van de leerlingen al alcohol gedronken. 67% van de bevolking drinkt wekelijks alcohol. Als er illegale drugs gebruikt worden, gaat het vooral om gebruik van cannabis. 6.3. Risicogroepen In de leeftijdsgroep van 19-24 jaar vinden we het grootste aantal rokers en risicovolle drinkers terug. Onder de 34-44-jarigen zien we dan weer het hoogste percentage problematische gebruikers. Regelmatig gebruik van cannabis komt het meeste voor bij uitgaanders en de 17-18-jarige scholieren. De meerderheid van de studenten die illegale drugs gebruiken (exclusief cannabis) geven aan dat ze hierdoor problemen ondervinden. In de algemene bevolking en ook onder scholieren en studenten zijn er meer mannen dan vrouwen die regelmatig tabak, alcohol en illegale drugs (inclusief cannabis) gebruiken. Ook problematisch alcoholgebruik en meervoudig gebruik van middelen komt opvallend meer voor bij mannen. Bij scholieren zien we dat leerlingen uit het TSO en BSO meer wekelijks en dagelijks roken en dubbel zoveel dronken zijn geweest als leerlingen uit het ASO. Ook wat cannabis, andere illegale drugs en meervoudig gebruik betreft, merken we meer (ooit) gebruik in het TSO en het BSO dan in het ASO. Bij de populatie uitgaanders komt regelmatig gebruik van illegale drugs meer voor dan bij de algemene bevolking, bij scholieren of bij studenten. 6.4. Evolutie over de afgelopen jaren Tussen 1998 en 2005 is het ooit, occasioneel, regelmatig en dagelijks gebruik van tabak bij scholieren gedaald. Opvallend is dat in 1998 de verschillen qua tabaksgebruik tussen jongens en meisjes verdwenen zijn. In 2002 zijn er weer wat meer jongens dan meisjes die roken. In de Vlaamse bevolking (>15 jaar) ziet men tussen 2001 en 2004 een lichte daling in de leeftijd waarop met dagelijks roken gestart wordt. Het dagelijks roken, zwaar roken en de stoppogingen in de Vlaamse bevolking varieert niet tussen 1997 en 2004. Wat alcohol betreft, is het ooit, occasioneel, regelmatig en dagelijks gebruik bij scholieren de afgelopen jaren (2000-2005) constant gebleven. Tussen 1997 en 2004 is het regelmatig alcoholgebruik in de Vlaamse bevolking (>15 jaar) licht gestegen. Wat betreft het gebruik van cannabis bij scholieren ziet men tussen 2000 en 2005 een daling in occasioneel en regelmatig gebruik . 40
7. Reviewtabellen Referenties Aertgeerts B, Buntinx F, Fevery J, Ansoms S (2000). De prevalentie van alcoholafhankelijkheid en alcoholmisbruik in de huisartsenpraktijk in Vlaanderen. Tijdschrift voor Geneeskunde, 56, 3, 177-186. Bonnewyn A, Bruffaerts R, Demyttenaere K. Lifetime risk and age-of-onset of mental disorders in the Belgian general population. Manuscript in revision. Cattaert, G. & Pacolet, J (2004). Alcoholgebruik en –misbruik naar leeftijd in België. Analyse op basis van de gezondheidsenquête en het huishoudbudgetonderzoek. Leuven /Brussel: Katholieke Universiteit Leuven. Hoger instituut voor de arbeid/ Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, 172p. Het rapport maakt verder gebruik van de gegevens van de HIS, STK, ESEMeD, VADLLB, HBSC, ESPAD, SBAUHA en het VAD Uitgaansonderzoek. Een uitgebreide beschrijving en referenties van de methodologie zijn opgenomen in de bijlage II. Bijlagen bij gedrag tabak, alcohol en drugs Bijlage I. Alfabetische trefwoordenlijst A. Begrippen Achtereenvolgend gebruik: Gebruik van meer dan één drug door eenzelfde persoon over een bepaalde tijdsperiode waarbij de verschillende drugs elkaar niet noodzakelijk beïnvloeden Alcoholafhankelijkheid DSM-IV23: Dit is een patroon van onaangepast gebruik van alcohol dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt zoals blijkt uit ten minste drie van de volgende kenmerken die zich op een willekeurig moment in een periode van twaalf opeenvolgende maanden voordoen: - Tolerantie: • een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of de gewenste werking te bereiken; • een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel - Onthouding: • het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom; • gebruik van hetzelfde middel om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden - Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan aanvankelijk gepland. - Men is niet in staat het gebruik te stoppen of te minderen. - Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten die samenhangen met midde- lengebruik. - Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel. 23
Bron: Nederlandse vereniging voor psychiatrie, 1996
41
- Het gebruik van het middel wordt voortgezet ondanks besef van schade Alcoholmisbruik DSM-IV24: Dit is een patroon van onaangepast gebruik van alcohol dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt zoals blijkt uit ten minste één van de volgende kenmerken in een periode van twaalf maanden (en indien de verschijnselen niet voldoen aan de criteria van afhankelijkheid): - herhaaldelijk gebruik van het middel waardoor verplichtingen op het werk, school of thuis verwaarloosd worden; - herhaaldelijk gebruik van het middel in een fysiek gevaarlijke situatie; - herhaaldelijk in aanraking komen met justitie ten gevolge van het middelengebruik; - continuering van gebruik ondanks aanhoudende problemen Alcoholintoxicatie DSM-IV: - recent alcoholgebruik - gedrags – of psychische veranderingen (bijvoorbeeld ongepast seksueel of agressief gedrag, stemmingslabiliteit, oordeelsstoornissen, slecht sociaal of beroepsmatig functioneren) die in significante mate onaangepast zijn en die tijdens of kort na het innemen van alcohol ontstonden. - één (of meer) van de volgende kenmerken die tijdens of kort na het innemen van alcohol ontstaan: • lallende spraak • coördinatiestoornissen • onzekere gang • nystagmus • stoornissen in aandacht of geheugen • stupor of coma - De symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis. Beginleeftijd: leeftijd waarop voor de eerste maal een middel wordt gebruikt Binge Drinking: Er bestaat geen uniforme definitie voor dit begrip. Het staat wel vast dat het gaat om het drinken van grote hoeveelheden alcohol op een korte tijdsperiode. Volgens de meest recente definitie van het NIAAA is er sprake van binge drinken wanneer de BAC = 0,08%. Voor de gemiddelde volwassene komt dit overeen met de consumptie van vijf of meer (mannen) of vier of meer (vrouwen) drankjes in ongeveer twee uur tijd. In verschillende Vlaamse onderzoeken varieert echter de hoeveelheid alcohol (vijf of zes eenheden) en de duur van deze tijdsperiode (één avond, één dag). CAGE: De CAGE-test bestaat uit vier vragen die redelijk betrouwbaar zijn voor het meten van problematisch alcoholgebruik. De kans dat de test problematisch gebruikers terecht als zodanig typeert is 80% en de specificiteit (kans dat de test niet-problematische drinkers terecht als zodanig typeert) is 88%. Met name bij beginnend overmatig alcoholgebruik valt de CAGE-test nog wel eens onterecht negatief uit. De CAGE-test voldoet in de algemene praktijk, omdat de test uit slechts vier vragen bestaat en dus kort en krachtig is. - Heeft u wel eens het gevoel gehad te moeten minderen met drinken? (Cut down) - Bent u wel eens geïrriteerd geraakt door aanmerkingen op uw alcoholgebruik? (Annoyed) - Heeft u zich wel eens vervelend of schuldig gevoeld over uw drinken? (Guilty) - Heeft u ooit ‘s ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen, om minder last te 24
Idem voetnoot 20
42
hebben van trillende handen of om een kater de baas te kunnen? (Eye-opener) Twee of meer positief beantwoorde vragen is een bevestiging van het vermoeden van een alcoholprobleem. Bij een positieve score kunt u nagaan of de patiënt inzicht heeft in het verband tussen zijn klachten en het alcoholgebruik, of hij/zij het alcoholgebruik als een probleem ervaart en of de patiënt iets aan het alcoholgebruik wil doen. Bespreek ook of er eerdere pogingen zijn gedaan om te minderen of te stoppen met drinken. CIDI: Composite International Diagnostic Interview. Dit is een gevalideerde vragenlijst voor de diagnose van alcoholafhankelijkheid en –misbruik die gebaseerd is op de DSM-III en DSM-IV van de American Psychiatric Association. DAST-10: Drug Abuse Screening Test. DAST-10 is een screeningsinstrument dat het zich voordoen van negatieve gevolgen van drugmisbruik inschat. Het is een batterij met tien vragen waarop telkens een ja- of neen-antwoord moet worden gegeven. Elk antwoord krijgt een 0 of 1 als score. Een 1 krijg je als het antwoord op de DAST-vraag wijst op een problematisch gevolg van het gebruik. De totale score voor de tien vragen wordt opgeteld. Aan de hand van de totaalscore kan berekend worden in welke mate er zich risico’s voordoen op problemen ten gevolge van drugmisbruik. Een score 0 geeft aan dat er zich geen problemen voordoen, een score 1 of 2 wijst op een beperkt risico, een score tussen 3 en 5 geeft al een duidelijk verhoogd risico aan en bij een score boven 5 is er sprake van een sterk verhoogd risico. DAST-10 kan zowel als klinisch diagnostiekinstrument als in de vorm van een onderzoeksinstrument betrouwbare resultaten voorleggen. De tien vragen uit DAST-10 zijn: • Gebruik je meer dan één drug tegelijkertijd? • Kan je altijd stoppen met druggebruik wanneer je dat wil? • Heb je ‘blackouts’ of ‘flashbacks’ gehad als gevolg van druggebruik? • Voel je je soms slecht of schuldig over je druggebruik? • Klaagt je partner (of klagen je ouders) soms over je druggebruik? • Heb je je familie verwaarloosd omwille van je druggebruik? • Ben je betrokken geweest bij illegale activiteiten om drugs te verkrijgen? • Heb je ooit ontwenningsverschijnselen ervaren (zich ziek voelen) wanneer je gestopt bent met inname van drugs? • Heb je medische problemen ten gevolge van druggebruik (geheugenverlies, hepatitis, stuipen, bloedingen, … ? • Heb je andere drugs gebruikt dan die nodig voor medische redenen? Met een score van 0,68 op Cronbach’s Alpha levert de DAST-10-schaal een aanvaardbaar resultaat op voor interne consistentie. Dagelijks gebruik: minstens één keer per dag DSM: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Dit is een classificatie voor psychische stoornissen. De DSM is ontwikkeld onder verantwoordelijkheid van de American Psychiatric Association. De vierde editie (DSM-IV) verscheen in 1994. De evidence-based tekstrevisie daarvan (DSM-IV-TR) verscheen in 2000. Gelijktijdig gebruik: Gebruik van meer dan één drug door eenzelfde persoon waarbij de effecten van de verschillende drugs elkaar beïnvloeden. Huidige rokers: Personen die roken op het moment van de bevraging Meervoudig gebruik: het gelijktijdig of achtereenvolgend gebruik van verschillende illegale 43
en legale drugs Occasioneel gebruik: minder dan één keer per week Ooit gebruik: al minstens één keer in zijn leven gebruikt Overmatig gebruik van alcohol: overmatig gebruik wordt hier als overkoepelende term gebruikt voor binge drinken, dronkenschap en risicovol alcoholgebruik volgens de WGO/ BMA-normen. Regelmatig gebruik: minstens 1 keer per week Risicovol alcoholgebruik volgens het wekelijks aantal gedronken eenheden (WGO/ BMAnormen): Volgens de Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO) en The British Medical Association (BMA) stijgen de risico’s gelieerd met het gebruik van alcohol bij mannen bij meer dan drie glazen alcohol per dag (wat overeenkomt met meer dan 21 glazen per week) en bij vrouwen bij meer dan twee glazen per dag (wat overeenkomt met meer dan 14 glazen per week). Problematisch gebruik alcohol: Problematisch gebruik wordt hier als overkoepelende term gebruikt voor • schadelijk gebruik volgens de BMA/WGO normen • problematisch gebruik volgens CAGE • alcoholgerelateerde stoornissen volgens DSM-IV Schadelijk gebruik volgens het wekelijks aantal gedronken eenheden (WGO/ BMA-normen): Volgens de normen van de WGO en BMA lopen mannen vanaf zes glazen alcohol per dag (vanaf 42 glazen per week) en vrouwen vanaf vier glazen alcohol per dag (28 glazen per week) een hoog risico op acute problemen. Scholieren: Leerlingen uit het basis en het secundair onderwijs Significant: statistisch significant volgens p< 0,05 Studenten: Studenten aan hogescholen of universiteiten Zwaar roken: > 20 sigaretten per dag B. Afkortingen ASO: Algemeen Secundair Onderwijs BAC: Blood Alcohol Concentration BMA: British Medical Association BSO: Beroeps Secundair Onderwijs ESEMeD: European Study on the epidemiology of Mental Disorders ESPAD: European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs - 2003 44
HBSC: Health Behaviour in School Aged Children – 2005-2006 HIS: Health Interview Survey (Gezondheidsenquête) - 2004 NIAAA: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism SES: Socio-economische status STK: Stichting tegen Kanker SBAUHA: Studentenbevraging Associatie Universiteit en Hogescholen Antwerpen TSO: Technisch Secundair Onderwijs VADLLB: Leerlingenbevraging in het secundair onderwijs van de Vereniging voor Alcoholen Andere Drugproblemen. VAD Uitgaansonderzoek: Onderzoek in uitgaanssettings van de Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen. WGO: Wereldgezondheidsorganisatie
Bijlage II. Methodologie van de gebruikte onderzoeken 1. VAD Uitgaansonderzoek De doelgroep van het VAD Uitgaansonderzoek bestaat uit personen die uitgaan (Van Havere, 2006). In 2003 en in 2005 werd in uitgaanssettings een schriftelijke gestructureerde vragenlijst afgenomen bij uitgaanders. Er werden zo respectievelijk 645 en 670 bruikbare vragenlijsten ingezameld. Bij de respondenten waren er in 2005 67,9% mannen en 32,1% vrouwen (vergelijkbaar met 2003). De gemiddelde leeftijd is 22 jaar en 8 maanden. Dit is iets ouder dan de groep in 2003. We geven hier de resultaten voor 2005. 2. VADLLB De VAD-leerlingenbevraging is een middel om de discussie over jongeren en middelengebruik en hoe de school hiertegenover staat gemakkelijker te maken. Deze enquête heeft het niet enkel over druggebruik en frequentie van gebruik. Er wordt ook gepeild naar de sfeer op school en in de klas, de vrijetijdsbesteding van de leerlingen en de invloed van ouders en vrienden. Met deze bevraging werd in 1999 gestart. Over de zeven schooljaren heen hebben ondertussen al 564 scholen aan de bevraging deelgenomen met in totaal 285 632 leerlingen. Tijdens het schooljaar 2004-2005 vulden 32 103 leerlingen, uit 70 secundaire scholen, de vragenlijst in. Voor de populatie van 407 762 leerlingen in het secundair onderwijs in het schooljaar 2004-2005 was een steekproef van 1 500 leerlingen nodig om een representatieve steekproef te bekomen bij een betrouwbaarheidsinterval van 95% met een toelaatbare foutenmarge van 2,53%. Uit het steekproefkader (32 103 leerlingen die dat schooljaar hebben deelgenomen aan de leerlingenbevraging) werd een steekproef getrokken van 1 500 leerlingen met behulp van proportioneel gestratificeerde sampling via ad random selectie. De verhoudingen in de leerlingenpopulatie werden gecorrigeerd overeenkomstig de verhoudingen in de hele Vlaamse leerlingenpopulatie van het eerste tot en met zesde jaar in de drie grotere onderwijsvormen ASO, TSO en BSO voor de variabelen leerjaar, geslacht, onderwijsvorm en onderwijsnet (vrij gesubsidieerd, officieel gesubsidieerd 45
en gemeenschapsonderwijs). Deze groep komt overeen met 93,7% van de totale Vlaamse leerlingenpopulatie in het secundair onderwijs. De scholen kiezen zelf of ze aan de bevraging willen deelnemen en de steekproef wordt getrokken op leerlingenniveau. Hierdoor wordt een self selection bias vermeden. Deze bias zou zich voordoen indien de scholen zélf het voorwerp van onderzoek zouden zijn. Dat de scholen zelf kiezen om deel te nemen, creëert weliswaar een systematische fout, maar deze is vergelijkbaar met de fout die optreedt wanneer een school verkiest al dan niet in te gaan op een vraag om medewerking aan een onderzoek en wordt deels gecorrigeerd door het trekken van de steekproef op leerlingenniveau. Naast de cijfers van het laatste schooljaar 2004-2005 kunnen er vergelijkende cijfers gegeven worden van de laatste vijf schooljaren. Merk op dat de verschillen tussen de drie onderwijsvormen (ASO, TSO en BSO) voornamelijk worden verklaard door het verschil in leeftijd: de leerlingen in het ASO zijn gemiddeld de jongste, die in het BSO de oudste. 3. HBSC De studie ‘Jongeren en Gezondheid in Vlaanderen’ maakt deel uit van de internationale studie Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC), uitgevoerd om de vier jaar onder toezicht van de Wereldgezondheidsorganisatie. Vlaanderen participeert in deze studie sinds 1990. De studie heeft tot doel inzicht te verkrijgen in de gezondheid van jongeren, hun welbevinden, gezondheidsgedrag en sociale context. In de laatste survey 2005/2006 namen 39 (vooral Europese) landen of regio’s deel aan de studie, waaronder Vlaanderen. De gegevens van de jongeren worden verzameld in scholen. De steekproef is een representatief staal van de 11-, 13- en 15-jarige schoolgaande bevolking. Sinds 1990 bevraagt Vlaanderen 11 tot en met 18-jarigen, namelijk van het vijfde leerjaar lager onderwijs tot het zesde jaar secundair onderwijs. Als techniek voor het trekken van de steekproef wordt ‘cluster sampling’ (met een klas als cluster) gebruikt. In tegenstelling tot volledige enkelvoudige random sampling, kunnen de antwoorden van de leerlingen dan echter niet volledig onafhankelijk van elkaar gezien worden daar leerlingen van een zelfde klas of school mogelijk meer gelijkend zijn dan leerlingen in het algemeen. Dit betekent dan ook dat de sample iets groter dient te zijn dan bij enkelvoudige random sampling, willen de aanbevolen betrouwbaarheidsintervallen bereikt worden. Internationaal werd, rekening houdend met de clusteringsampling, in 1998 de minimale steekproefgrootte voor elke groep op 1 536 leerlingen vastgelegd. Gezien echter in het Vlaamse schoolsysteem, door het zittenblijven van leerlingen, leerlingen uit de betrokken leeftijdscategorieën zich over alle leerjaren verspreid hebben, en gezien alle leerlingen met de leeftijd van 11, 13 en 15 jaar evenveel kans moeten hebben om in de steekproef opgenomen te worden, dienen bij ons echter ook de tussenliggende klassen bevraagd te worden. De Afdeling Begroting en Gegevensbeheer van het Departement Onderwijs van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap leverde een volledige lijst van scholen waar lager onderwijs of secundair onderwijs wordt gegeven (exclusief scholen voor Bijzonder Onderwijs). Gebruik makend van de recentste informatie met betrekking tot leerlingenaantallen, werd hieruit voor het lager onderwijs en voor het secundair onderwijs, een random steekproef getrokken, rekening houdend met de verschillende onderwijsnetten en zodanig dat elke in aanmerking komende leerling evenveel kans maakte om getrokken te worden. Voor de enquête van 2006 werd een random jaar of een vijftigtal leerlingen van de participerende secundaire scholen geselecteerd. Van de 98 lagere en 336 secundaire scholen die aangeschreven werden, participeerden 57 lagere en 161 secundaire scholen in de studie. De vragenlijsten werden gepretest en gevalideerd volgens de standaarden van de HBSC-studie. Deze gegevens zijn uitgebreid beschreven in het onderzoeksprotocol van de internationale studie (protocol is beschikbaar op de website van de HBSC-studie (www. HBSC.org) 46
De vragenlijsten werden afgenomen in de klassen van de geselecteerde scholen onder toezicht van het schoolpersoneel. De leerlingen konden de ingevulde vragenlijst in een omslag stoppen die ze zelf dichtkleefden. Deze gesloten omslagen werden door het schoolpersoneel verzameld en opgestuurd naar de onderzoeksequipe. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het Universitair Ziekenhuis Gent. 4. ESPAD Vlaanderen De bevraging ESPAD’03 bestond voor België uit een steekproefsample van 2 320 jongeren geboren in 1987. Hiervan waren 1 317 respondenten schoolgaand in Vlaanderen waarop deze verdere analyses gebeurden. De resultaten van Vlaanderen kunnen hierdoor vergeleken worden met de internationale en nationale ESPAD-gegevens mits het in acht nemen van een groter betrouwbaarheidsinterval25. Voor de Vlaamse steekproeftrekking werd gebruik gemaakt van een two-stage random cluster sampling desing, waarbij één of meerdere klas(sen) of combinatie(s) van klassen (met grootte tussen de 20 – 30 leerlingen) van eenzelfde onderwijsniveau proportioneel naar schoolgrootte werd getrokken. De eerste steekproefeenheden zijn scholen. In de eerste plaats werd de steekproef gestratificeerd naar onderwijsnetten en geografische spreiding. Vanuit een lijst van de onderwijsinstellingen, per onderwijsnet geselecteerd en naar postnummer geordend, werden ad random onderwijsinstellingen getrokken. Scholen die reeds een leerlingenbevraging van VAD hadden gepland tijdens het lopende onderwijsjaar werden niet weerhouden. De tweede steekproefeenheden zijn klassen. Leerlingen worden enkel geselecteerd indien ze tot een specifiek klas of combinatie van klassen behoren. Daar de geboortecohorte zich over meerdere leerjaren spreidt – slechts 63% van de leerlingen die het regulier secundair onderwijs volgen zit op leeftijd, werd geopteerd een representatief staal te trekken uit de tweede graad, waardoor 95% van de leerlingen die naar reguliere secundair onderwijs gaan, werden bereikt. Leerlingen van het buitengewoon onderwijs en het deeltijds beroepssecundair onderwijs vielen buiten de bevraging, waardoor 91% van de Vlaamse jongeren geboren in 1987 theoretisch konden bereikt worden. De bevraging vond plaats in het voorjaar van 2003 zodat de respondenten allen 15 of 16 jaar waren. Op basis van het moment van de afname wordt de gemiddelde leeftijd van de respondent geschat op 15,8 jaar. De verdeling naar geslacht is evenwichtig te noemen, namelijk 50,3% (n=663) jongens tegenover 49,7% (n=654) meisjes. Wat de verdeling naar de socio-economische situatie betreft, berekend op de onderwijsopleiding van de ouders en de subjectieve inschatting van het welvaartspeil in het gezin, menen we dat 4,8% (n=62) in een gezin met een lage SES woont, 48,2% (n=619) woont in een midden SES-gezin en 47,0% woont in een hoog SES-gezin. Deze Vlaamse gegevens worden eveneens in een internationaal perspectief geplaatst door de vergelijking met de Belgische, Nederlandse, Franse, Duitse, UK- en USA-data te maken. 5. SBAUHA De Associatie Universiteit en Hogescholen Antwerpen (AUHA) bestaat uit de Universiteit Antwerpen, de Plantijnhogeschool, de Hogere Zeevaartschool, de Karel de Grote-hogeschool en de Hogeschool Antwerpen. De AUHA telt meer dan 27 000 studenten. In de loop van 2004 werd er een instrument ontwikkeld om een enquête te houden rond middelengebruik bij de studenten van de AUHA. Hierbij kon in grote mate een beroep worden gedaan op de know-how van VAD. Er werd hierbij vooral vertrokken van bestaande, gevalideerde vragen(batterijen). Daarnaast bleek het echter noodzakelijk om toch ook nieuwe vragen, specifiek voor de doelgroep, te introduceren. In totaal telde de uiteindelijke vragenlijst een 150-tal vragen. Eind 2004 kon de vragenlijst worden gepretest bij tien studenten, die nog enkele pertinente opmerkingen maakten waarmee werd rekening gehouden. 25
http://www.ESPAD.org/
47
Binnen de AUHA bestaat een in principe voor alle studenten beschikbaar intranet: de elektronische leeromgeving Blackboard. Dankzij de technische ondersteuning vanuit de Universiteit Antwerpen, kon op dit systeem een beroep worden gedaan om de enquête voor alle studenten van de AUHA beschikbaar te maken. Een tiental studenten vulde de enquête op Blackboard in als proefstudent. Door hun opmerkingen konden nog enkele verbeteringen worden aangebracht aan het proces via Blackboard. Tussen 14 februari en 28 maart 2005 werd de definitieve vragenlijst via het Blackboardsysteem beschikbaar gesteld. De vragenlijst peilde o.a. naar het middelengebruik, het vóórkomen van typisch geachte uitingen van middelengebruik (binge drinken, medicatiegebruik tijdens examens,…) en het verband tussen de vrijetijdsbesteding en de netwerken waarin studenten zich bevinden enerzijds, en het middelengebruik anderzijds. Veel aandacht werd besteed aan het bekendmaken via allerlei kanalen van het feit dat de studenten een enquête via BlackBoard konden invullen. Om de drempel voor het invullen van een enquête met een gevoelig onderwerp als druggebruik zo laag mogelijk te houden, werd al het mogelijke gedaan om de anonieme verwerking van de gegevens te waarborgen. Bij het openen van de enquête op Blackboard kregen de studenten een garantieverklaring van anonieme gegevensverwerking te zien, ondertekend door de rector van de Universiteit Antwerpen. In totaal werd de enquête door 7 813 studenten geopend en werden er 5 530 enquêtes ingevuld teruggestuurd. Dat komt neer op een respons van ingevulde enquêtes van 20,3% van alle studenten. Van de groep van 5 530 respondenten werd een gecorrigeerde, aselecte, gestratificeerde steekproef getrokken van 1 501 studenten. Hierdoor konden de resultaten representatief worden gemaakt voor de AUHA-studentenpopulatie. De representatieve steekproef werd getrokken op basis van drie criteria: geslacht, leeftijd en onderwijsinstelling. Het is de bedoeling om deze enquête op geregelde tijdstippen te herhalen, en indien mogelijk uit te breiden tot andere Vlaamse universiteiten. 6. HIS In de Gezondheidsenquête 2004 werden 12 945 personen via een gestructureerd interview aan huis bevraagd. Er werd gepoogd om het demografisch profiel van de steekproef zo nauwkeurig mogelijk te laten aansluiten op dit van de totale bevolking. De vertrekbasis was een toevallige selectie van huishoudens uit het Rijksregister, gelaagd per gewest, per provincie en per gemeente (systematische steekproef). De resultaten geven een representatief beeld van de gezondheid van de bevolking. In elke geselecteerde stad of gemeente werden minstens vijftig mensen ondervraagd. Om dit aantal te bereiken werd een beperkt aantal huishoudens geselecteerd, waarbij telkens maximaal vier personen per huishouden geïnterviewd werden. De referentiepersoon van het huishouden en - indien van toepassing - de partner dienden echter steeds bevraagd te worden. Alle personen ingeschreven in het Rijksregister kwamen voor bevraging in aanmerking, met uitzondering van personen die verbleven in: (1) een instelling, behalve personen verblijvend in rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen (deze maakten expliciet wel deel uit van het steekproefkader), (2) een religieuze gemeenschap van meer dan acht personen of (3) een gevangenis. Om tot correcte resultaten te komen voor het land en elk van de gewesten werd aan elk individu dat deelnam aan de enquête een gewicht toegekend in functie van de selectiekans binnen het huishouden, de gemeente, de provincie, het gewest en het trimester waarin het interview uitgevoerd werd. Ondanks de bekommernis om de samenstelling van de steekproef zo goed mogelijk te laten overeenkomen met de samenstelling van de bevolking in België, was het uiteraard onmogelijk om een volledig representatieve steekgroep van geënquêteerden te selecteren. Mensen die bijvoorbeeld niet ingeschreven waren in het Rijksregister kwamen sowieso 48
niet voor selectie in aanmerking. Sommige huishoudens konden niet gecontacteerd worden en deelname aan de enquête was ook niet verplicht. Van alle huishoudens waarmee de enquêteur effectief contact had, stemde 61,4% in met deelname aan de enquête. De overige 38,6% weigerde deel te nemen, dit om zeer diverse redenen (vooral echter desinteresse en/of tijdsgebrek). Om een vertekening van de resultaten als gevolg van dergelijke weigeringen op te vangen, werden voor alle geselecteerde huishoudens vervanghuishoudens (woonachtig in dezelfde gemeente, met een zelfde aantal gezinsleden, en dezelfde leeftijd van de referentiepersoon als het oorspronkelijk geselecteerde huishouden) voorzien. Van zodra een huishouden niet gecontacteerd kon worden (ondanks meerdere pogingen) of weigerde aan de enquête deel te nemen, werd een vervanghuishouden ingeschakeld. Voor de gezondheidsenquête werd gebruik gemaakt van drie soorten vragenlijsten. 1. De eerste vragenlijst betrof het huishouden (en had betrekking op de grootte en samenstelling van het huishouden, het inkomen, de uitgaven voor gezondheidszorgen, omgevingsfactoren) en werd ter plekke ingevuld door de enquêteur. Alle vragen werden door de enquêteur voorgelezen en de antwoorden werden op de vragenlijst genoteerd. 2. Een tweede vragenlijst, waarbij het accent lag op de gezondheidstoestand en de medische consumptie, diende beantwoord te worden door elk van de geselecteerde personen in het huishouden. Indien een geselecteerde persoon niet in staat was om zelf te antwoorden (bijvoorbeeld vanwege een ziekte of langdurige afwezigheid) of jonger was dan 15 jaar antwoordde iemand anders (meestal een ander lid van het huishouden) in zijn of haar plaats. 3. Tenslotte werd door elke deelnemer aan de enquête van 15 jaar en ouder ook een schriftelijke vragenlijst ingevuld. Deze betrof vragen die eerder persoonlijk van aard waren (zoals vragen omtrent alcohol-, drugs- en tabaksgebruik,…). De resultaten van de gezondheidsenquête moeten in een specifiek kader geplaatst en geïnterpreteerd worden. In de eerste plaats is er steeds een subjectief element aanwezig: het gaat over wat de ondervraagde personen vermelden. Voorts moet er op gewezen worden dat de extrapolatie van de resultaten van de onderzochte steekproef op de totale bevolking aan een zekere foutmarge onderhevig is, niet alleen omdat – niettegenstaande de inspanningen die geleverd werden om dit te voorkomen – de representativiteit van de steekproef nooit 100% kan zijn, maar ook om louter statistische redenen. Het is dan ook belangrijk om te benadrukken dat de resultaten die vermeld worden, schattingen zijn die enigszins kunnen verschillen van de cijfers die men zou bekomen indien men de totale bevolking zou hebben ondervraagd. Dit is des te meer het geval naarmate het aantal personen waarop de resultaten van toepassing zijn kleiner is: cijfers op het niveau van de gewesten zijn bijvoorbeeld iets minder precies dan deze op het niveau van het ganse land. 7. ESEMeD De European Study on the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) is een Europees epidemiologisch onderzoek dat deel uitmaakt van de World Mental Health (WMH) Surveys. De WMH Surveys worden gecoördineerd door Harvard University en de Wereldgezondheidsorganisatie. De WMH Surveys hebben als doel (a) accurate cross-nationale data te vergaren omtrent het voorkomen van mentale en gedragsstoornissen, (b) oorzaken en gevolgen ervan te ontdekken en (c) patronen te detecteren die eigen zijn aan hulpzoek- en behandelingsprocessen. Dit onderzoeksconsortium groepeert bevolkingsonderzoeken in (ondertussen) 29 landen wereldwijd, met een uiteindelijke steekproef die meer dan 130 000 respondenten zal omvatten. Voor meer achtergrond rond dit project verwijzen wij graag naar de website van de WMH Surveys: http://www.hcp.med.harvard.edu/wmh. 49
De Belgische doelpopulatie bestond uit niet-geinstitutionaliseerde populatie in België van 18 jaar en ouder. Het steekproefkader was het Nationaal Register waarin door een representatieve gestratificeerde tweetrapssteekproef personen werden geselecteerd: vanuit het Register werden binnen de provincies een aantal steden en gemeenten op toevallige wijze geselecteerd (stap 1). Binnen deze selectie werden vervolgens (stap 2) personen gekozen die werden gecontacteerd met de vraag om te participeren aan het onderzoek. In totaal participeerden 2 419 Belgen aan het onderzoek. Interviews vonden plaats tussen april 2001 en juni 2002 en personen werden aan huis geïnterviewd door getrainde lekeninterviewers van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). Alle interviews werden afgenomen aan huis door gebruik te maken van een draagbare PC waarop de vragenlijst werd geprogrammeerd. De prevalentie van alcoholgerelateerde stoornissen werd geschat door middel van een Nederlandstalige en Franstalige Belgische versie van de CIDI-3.0 (Composite International Diagnostic Interview, derde versie), die voor de ESEMeD-studie werd geactualiseerd door de Wereldgezondheidsorganisatie. Een alcoholgerelateerde stoornis werd gedefinieerd aan de hand van de aanwezigheid van diagnostische criteria zoals die zijn vastgelegd in de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Meer bepaald gaat het om de prevalentie van stoornissen die ooit in het leven van de respondenten zijn voorgekomen (“lifetime prevalentie”) en stoornissen die in de twaalf maanden vóór het interview zijn voorgekomen (‘twaalfmaandenprevalentie’): alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid. Respondenten die beantwoordden aan de criteria van een alcoholgerelateerde stoornis werden ook gevraagd naar de leeftijd waarop de stoornis voor het eerst optrad. Er werd ook nagegaan in welke mate personen met alcoholgerelateerde stoornissen professionele hulp opzochten voor hun stoornis. Met ‘zorggebruik’ wordt gedoeld op minstens één contact met een professionele hulpverlener omwille van emotionele problemen of geestelijke gezondheid in de twaalf maanden voorafgaand aan het interview. We gingen ook na welke proportie van personen met een DSM-IV alcoholgerelateerde stoornis ooit een professionele hulpverlener consulteerde omwille van zijn/haar problemen. Bij diegenen die aangaven professionele hulp te hebben gezocht omwille van emotionele redenen werd de soort formele professionele hulpverlening (huisarts, psychiater, psycholoog, andere - bijvoorbeeld zelfhulp) nagegaan.
50
51
Belgische bevolking 15 jaar en ouder
Vlaamse scholieren uit het secundair onderwijs (1ste t.e.m. 6de jaar ASO, TSO en BSO)
Face to faceinterview uitgevoerd door Ipsos
Schriftelijke vragenlijst
VADLLB Leerlingenbevraging van de Vereniging voor Alcohol en andere drugproblemen – Gebruik van tabak, alcohol en drugs
Totaal: 286 718 2004-2005: 35 240
2006: Steekproef België: 3 872 Steekproef Vlaanderen: 2 277
2 419
Belgische Bevolking > 18 jaar. Niet geïnstitutionaliseerd
CIDI-3.0 (Composite International Diagnostic Interview)
Schriftelijke vragenlijst
Bevolking > 15 jaar 2004: 12 945 Niet geïnstitutionaliseerd en ouderen verblijvend in een rusthuis)
Omvang steekproef
Gestructureerd interview aan huis
Doelgroep
Stichting tegen Kanker
ESEMeD European Study on the Epidemiology of Mental Disorders -voorkomen van gedrags- en mentale stoornissen
HIS Health Interview Survey - gezondheid van de bevolking
Onderzoeksmethode
Overzichtstabel methodologieën gebruikte onderzoeken
1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005
2006. In 2004 en 2005 werden ook enquêtes uigevoerd op basis van dezelfde methodolgie, maar met een kleinere steekproef (ongeveer de helft)
2001-2002
1997 2001 2004
Jaartal(len)
Neen
neen
Onderdeel van de World Mental Health Surveys - WGO
Neen, maar sommige vragen komen ook aan bod in andere nationale gezondheidsenquêtes
Onderdeel internationaal onderzoek
ronny.bruffaerts@ uz.kuleuven.ac.be
http://www.hcp. med.harvard. edu/whm
http://www.iph. fgov.be/epidemio/epinl/index4. htm
Website / contactadres
Proportioneel gestratificeerde sampling via ad rondom selectie
hilde.kinable@ vad.be
http://www.vad. be/alcohol_drugs/ dossiers_onderzoek/cijfers_middelengebruik/syntheserapport.html
De steekproef is www.kanker.be gestratificeerd volgens de provincie ljoossens@kanker. en urbanisatiebe type. Er zijn quota toegepast inzake geslacht, leeftijd, beroep (actief/ niet-actief) en studieniveau van de respondent.
Representatieve gestratificeerde tweetrapssteekproef via ad random selectie
Combinatie van stratificatie, clustering en random selectie in verschillende stappen
Sampling
52
Studenten van de 5 530 Associatie Universi- = 20,3% van alle teit en Hogescho- AUHA- studenten len Antwerpen 18-25-jarigen
Personen die uitgaan 15-34-jarigen gemiddelde leeftijd: 22,8 jaar
Elektronische bevraging via Blackboard
Schriftelijke gestructureerde vragenlijst
SBAUHA Studentenbevraging Associatie Universiteit en Hogescholen Antwerpen – gebruik van tabak, alcohol en drugs bij studenten
VAD Uitgaansonderzoek (Vereniging voor Alcohol en Andere Drugproblemen) - gebruik van alcohol en drugs bij uitgaanders
2005: 670 vragenlijsten 68% mannen 32% vrouwen
Totaal: 2 320 schoolgaand in Vlaanderen: 1 317
Geboorte cohorte 1987 15-16 jarigen Belgische scholieren
ESPAD Schriftelijke vraEuropean School genlijst Survey Project on Alcohol and Other Drugs – gebruik van tabak, alcohol en drugs bij scholieren
1990: 4 207 1994: 10 414 1996: 4 771 1998: 12 088 2000: 7 072 2002: 16 560
Omvang steekproef
Vlaamse scholieren uit het 5de en 6de basis onderwijs en uit het secundair onderwijs 11-18-jarigen
Doelgroep
Schriftelijke vragenlijst
HBSC Jongeren en gezondheid in VlaanderenGezondheid, welbevinden, gezondheidsgedrag van jongeren
Onderzoeksmethode
2003 2005
2005
2003
1990 1994 1996 1998 2000 2002 2006 (nog niet beschikbaar)
Jaartal(len)
Neen
Neen
Onderdeel ESPAD – Pompidou Group, Raad van Europa & EMCCDA.
Onderdeel van Health Behaviour in School-Aged Children – WGO (1996 en 2000 alleen Vlaanderen)
Onderdeel internationaal onderzoek Website / contactadres
Aselecte steekproef
Gecorrigeerde, aselecte, gestratificeerde steekproef van 1501 studenten
Stratified two-stage random cluster sampling School en klas als cluster
Tina.vanhavere@ vad.be
http://www.vad. be/alcohol_drugs/ dossiers_onderzoek/cijfers_middelengebruik/partywise.html
Johan.rosiers@ vad.be VAD
guido.vanhal@ ua.ac.be UWID
http://www.vub. ac.be/ONLE/ESPAD.html
http://www.ESPAD.org/
www.jongerenGewogen tweetraps toevalssteek- en-gezondheid. proef (school en ugent.be klas als cluster) www.HBSC.org
Sampling
Bijlage III. Grafieken
Grafiek 1: Lifetimeprevalentie van tabaksgebruik naar leeftijd, HBSC
Grafiek 2: Lifetimeprevalentie roken naar onderwijsvorm en geslacht, HBSC
53
Grafiek 3: Dagelijks roken naar leeftijd en geslacht, HBSC
Grafiek 4: Dagelijks roken naar onderwijsvorm en geslacht, HBSC
54
Grafiek 5: Ooit minimaal 10 keer dronken naar leeftijd, HBSC
Grafiek 6: Ooit min. 10 maal dronken naar onderwijsvorm en geslacht, HBSC
55
Grafiek 7: lifeprevalentie van cannabis (ooit (in heel hun leven)) naar leeftijd, HBSC
Grafiek 8: lifeprevalentie van cannabis (ooit (in heel hun leven)) naar onderwijsvorm, HBSC
56
Grafiek 9: Evolutie in tabaksgebruik (schooljaar 2000-2001 - schooljaar 2004-2005), VADLLB
Grafiek 10: Evolutie in lifetimeprevalentie roken naar leeftijd en geslacht, VADLLB
57
Grafiek 11: Evolutie in lifetimeprevalentie roken naar onderwijsvorm en geslacht, VADLLB
Grafiek 12: Evolutie in dagelijks roken naar leeftijd en geslacht, VADLLB
58
Grafiek 13: Evolutie in dagelijks roken naar onderwijsvorm en geslacht, VADLLB
Grafiek 14: Evolutie in alcoholgebruik (schooljaar 2000-2001 - schooljaar 2004-2005), VADLLB
59
Grafiek 15: Evolutie in regelmatig alcoholgebruik naar leeftijd en geslacht, VADLLB
Grafiek 16: Evolutie in regelmatig alcoholgebruik naar onderwijsvorm en geslacht, VADLLB
60
Grafiek 17: Evolutie in cannabisgebruik (schooljaar 2000-2001 - schooljaar 2004-2005), VADLLB
Grafiek 18: Evolutie in lifetimeprevalentie van cannabisgebruik naar leeftijd en geslacht, VADLLB
61
Grafiek 19: Evolutie in lifetimeprevalentie van cannabisgebruik naar onderwijsvorm en geslacht, VADLLB
Grafiek 20: Evolutie in gebruik van andere illegale drugs dan cannabis (schooljaar 20002001 - schooljaar 2004-2005), VADLLB
62
Grafiek 21: Combigebruik bij uitgaanders, VADLLB
63
Hoofdstuk 2: Gebruik van de hulpverlening
64
1. Inleiding Om de vraag naar hulpverlening bij problematisch middelengebruik in kaart te brengen zijn de registratiegegevens van diverse hulpverleningsvoorzieningen de voornaamste bron. Op dit moment gebeurt de registratie van de hulpvraag binnen de verschillende werksoorten in Vlaanderen niet-uniform. Laagdrempelige en ambulante hulpverleningsvormen, zoals de Anonieme Alcoholisten of de huisartsen, registreren de hulpvraag sowieso niet systematisch. Hier kan alleen een beroep gedaan worden op eenmalige onderzoeken, wat het moeilijker maakt om trends te identificeren. Met hulpvraag bedoelen we hier de mate waarin gebruik gemaakt wordt van de hulpverlening. We hebben het niet over de eigenlijke hulpvraag of de hulpbehoefte van de cliënt. Het is immers zo dat cliënten kunnen doorverwezen zijn door bv. gerechtelijke instanties en als zodanig niet zelf een hulpvraag hebben. Bovendien zal niet elke hulpvraag resulteren in een behandeling (onder andere door het probleem van wachtlijsten). Een belangrijke opmerking is dat registratiegegevens uitsluitend een inzicht geven in de vraag naar behandeling bij problematisch middelengebruik. Ze zeggen niets over de omvang van het problematische middelengebruik in de maatschappij eenvoudigweg omdat niet alle gebruikers met problemen hulp zoeken. We weten dus niet hoeveel percent van de probleemgebruikers een beroep doet op hulp. Daarenboven wordt de hulpvraag beïnvloed door het hulpverleningsbeleid, de capaciteit van de voorziening, het hulpverleningsaanbod in een regio, enzovoort. Een tweede kanttekening bij registratiegegevens is dat ze over het algemeen geen rekening houden met dubbeltellingen. Ten slotte kunnen nieuwe maatschappelijke ontwikkelingen (bijvoorbeeld wijzigingen in de wetgeving) en nieuwe tendensen in de hulpverlening (bijvoorbeeld de oprichting van de medisch sociale opvangcentra) registratiedata eveneens sterk beïnvloeden. Aangezien een overkoepelend en uniform registratiesysteem ontbreekt, bespreken we de data van de verschillende hulpverleningsvormen afzonderlijk. Dit geeft ons een indicatie van het aantal personen en hun kenmerken dat een beroep doet op hulpverlening omwille van problemen met middelengebruik. Omdat de registratiesystemen onderling zodanig verschillen, moet er zeer voorzichtig worden omgesprongen met vergelijkende uitspraken over de verschillende werksoorten. Er zijn verschillende kanalen waarlangs mensen hulp kunnen zoeken voor problematisch middelengebruik (VAD, 2006a). De welzijns- en gezondheidssector bieden zowel gespecialiseerde (categoriale) als niet-gespecialiseerde hulpverlening en ondersteuning aan. Naast de gespecialiseerde of categoriale hulpverlening spelen ook mantelzorg, zelfhulp en eerstelijnsvoorzieningen een belangrijke rol in vroegtijdige signalering, opvang en begeleiding van personen met problematisch middelengebruik. Mantelzorg en zelfhulp Personen met problematisch middelengebruik kunnen buiten het professionele hulpverleningscircuit hulp vinden bij familieleden, vrienden, buren, vrijwilligers, ... Ook in zelfhulpgroepen kunnen de permanente beschikbaarheid van ervaringsdeskundigen, de mogelijkheid van crisisinterventie en de wekelijkse groepsbijeenkomsten met lotgenoten een belangrijke ondersteuning betekenen voor wie geen professionele hulp wenst. De DrugLijn en de Tabak Stop Lijn De DrugLijn biedt een anoniem en laagdrempelig toegangskanaal aan iedereen die vragen heeft over alcohol, psychoactieve medicatie, illegale drugs en gokken. De Tabak Stop Lijn is een telefonische informatie- en advieslijn waar men terecht kan voor advies of begeleiding bij het stoppen met roken. 65
Straathoekwerk Straathoekwerkers zoeken druggebruikers in hun eigen milieu op (op straat, in het café, thuis, ...) en staan daar ter beschikking voor hulp en advies. Sommige straathoekwerkers zijn verbonden aan een drughulpverleningcentrum. De eerstelijnszorg De eerstelijnszorg is de eerste, laagdrempelige, niet-gespecialiseerde stap in de georganiseerde hulpverlening. De huisarts en de spoedgevallendienst zijn hier de belangrijkste actoren. Verder kunnen ook andere intermediairen zoals thuisverpleging, gezins- en bejaardenhulp, bedrijfsmaatschappelijk werk, Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn (OCMW), Centra voor Leerlingen Begeleiding (CLB), Centra voor Bijzondere Jeugdzorg (CBJ) of Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW) een rol spelen in vroeginterventie. Ambulante alcohol- en drughulpverlening De ambulante alcohol- en drughulpverlening bestaat uit Medisch Sociale Opvangcentra (MSOC), ambulante drugzorg/dagcentra, de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG) en privétherapeuten die alcohol- en drugproblemen behandelen. Semi-residentiële alcohol- en drughulpverlening (psychiatrische deeltijdbehandeling) Binnen de psychiatrische ziekenhuizen zijn er afdelingen voor semi-residentiële zorg. Sommige van deze diensten zijn specifiek gericht naar mensen met een alcohol-, medicatie- of illegaledrugprobleem. Residentiële alcohol- en drughulpverlening Hieronder vallen de thuislozenwerking, de crisisinterventiecentra (CIC), de Crisisopvang op Eenheid Psychiatrie Spoed Interventie (EPSI), de Psychiatrische Afdelingen van Algemene Ziekenhuizen (PAAZ-dienst), de Ontwennings- en behandelingsafdeling van Psychiatrische Ziekenhuizen (PZ)/ontwenningsklinieken, de Therapeutische Gemeenschappen (TG) en beschut wonen. Er zijn niet van alle werksoorten cijfergegevens voorhanden van het aantal cliënten dat erop beroep doet. Omwille van het anonimiteitsprincipe zijn er niet veel gegevens beschikbaar van de zelfhulpgroepen. Voor het straathoekwerk zullen er pas vanaf 2007 globale data op Vlaams niveau beschikbaar zijn. Van de aanmeldingen bij de DrugLijn worden al een tiental jaar gegevens bijgehouden. Behalve in het algemeen welzijnswerk wordt de problematiek van middelengebruik niet (centraal) geregistreerd in eerstelijnsdiensten. Gegevens over de aanmelding van de alcohol- en drugproblematiek bij de huisarts zijn afkomstig van éénmalig onderzoek. Het gaat dan voornamelijk over onderzoek in verband met het consulteren van de huisarts wegens alcoholproblemen. Er is slechts één studie die peilt naar het voorkomen van middelengebonden stoornissen op een spoedgevallendienst. Systematische registratiegegevens van de aanmeldingproblematiek van cliënten die hulp zoeken bij privépsychologen of -psychiaters zijn niet beschikbaar. Voor de CGG zijn registratiedata beschikbaar. Tot 2002 was de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg (VVGG) verantwoordelijk voor de registratie van de hulpvraag in de CGG in Vlaanderen. Sinds 2003 wordt de registratie van de hulpvraag in de CGG gecoördineerd door de Vlaamse Administratie Gezondheidszorg. Sinds 1 juli 1996 worden van cliënten die opgenomen worden in de Belgische PZ en PAAZdiensten, minimale psychiatrische gegevens (MPG) bijgehouden. Ten slotte verzamelt de Vlaamse Vereniging van Behandelcentra Verslaafdenzorg (VVBV) registratiedata van be66
handelingen in ambulante centra, CIC, residentiële behandelcentra en sinds 1999 ook de MSOC. Met het naast elkaar plaatsen van de verschillende registratiegegevens willen we in dit hoofdstuk een zicht krijgen op het aantal cliënten dat beroep doet op hulpverlening, hun kenmerken en een aantal kenmerken van de behandeling. Er wordt gekeken naar: - het aantal cliënten dat behandeld wordt over de verschillende middelen heen, - het aantal cliënten volgens primaire drug, - het soort behandeling dat gestart wordt (indien beschikbaar), - de duur van de behandeling, - het behaald resultaat van de behandeling (indien beschikbaar), - hoe men in de behandeling terecht is gekomen (bv. doorverwijzing door de huis- arts,…). Uit de EuropASI dataset van De Sleutel wordt bijkomende informatie gehaald over de beginleeftijd en de duur van het middelenmisbruik. De EuropASI (Addiction Severity Index) is een instrument dat de ernst van de verslaving uitdrukt in scores. De Sleutel gebruikt dit instrument standaard in het kader van basisindicatiestelling en oriëntatie van de cliënten. Indien de gegevens beschikbaar en relevant zijn, wordt een opdeling gemaakt naar sekse, leeftijdscategorie, opleidingsniveau en socio-economische klasse. Algemeen geldt dat, binnen een twaalfmaandenperspectief, een minderheid van de personen met alcoholgerelateerde stoornissen professionele hulp zoekt. Uit de ESEMeD-studie blijkt immers dat slechts 12,7% van de Vlamingen met een DSM-IV alcoholgerelateerde stoornis professionele hulp opzoekt (Bruffaerts e.a., in druk). Binnen deze groep doet de meerderheid (56,1%) uitsluitend beroep op een psychiater en maakt de rest van de hulpzoekenden gecombineerd gebruik van de diensten van de huisarts en de psychiater. Het aandeel personen met een DSM-IV alcoholgerelateerde stoornis dat ooit de stap zette naar de professionele hulpverlening bedraagt 61,2%. Dit impliceert dat er een lange uitsteltijd bestaat tussen het moment waarop het alcoholprobleem ontstaat en het moment waarop daadwerkelijk hulp wordt gezocht. Deze termijn wordt geschat op 18 jaar.
67
2. Zelfhulp Rond het thema alcohol zijn er verschillende zelfhulpgroepen actief. De bekendste, de Anonieme Alcoholisten (AA), hield in 2006 een ledenenquête om een profiel te schetsen van de eigen leden (Anonieme Alcoholisten, 2006). De AA schat haar ledenaantal in Vlaanderen op 7 000, verspreid over 309 groepen. Op de ledenenquête antwoordden 922 leden: 269 vrouwen en 653 mannen. De AA-leden bestaan ongeveer voor drievierde uit mannen. Sinds 1993 is het aandeel vrouwen echter toegenomen (22% in 1993, 26% in 2000 en 29% in 2006). De meeste leden, zowel mannen als vrouwen, zijn tussen 51 en 60 jaar oud. 71% van de vrouwelijke AA-leden en 84% van de mannelijke AA-leden is ouder dan 40 jaar. Eén vijfde van de vrouwelijke AA-leden is huisvrouw, een vijfde is bediende en een tiende is arbeidster. Van de mannelijke AA-leden is drie op tien bediende en drie op tien arbeider. Een vijfde is gepensioneerd. De bevraagde leden kwamen vooral bij de AA terecht via de huisarts, na raadpleging van het internet en via een ander AA-lid. Ook voor de omgeving van mensen met alcoholproblemen zijn er zelfhulpgroepen. AlAnon is een zelfhulpgroep voor familieleden en vrienden van mensen met problemen ten gevolge van alcohol. Alateen is een zelfhulpgroep voor kinderen vanaf tien jaar die lijden onder het alcoholmisbruik van iemand uit hun omgeving (bv. ouder, familielid, vriend). Alateen maakt deel uit van de Al-Anon familiegroepen (Trefpunt zelfhulp, 2006). Omwille van het anonimiteitsprincipe worden er geen gegevens bijgehouden over de leden. In totaal zijn er 74 Al-Anongroepen en 11 Alateengroepen26. De tegenhanger van de Anonieme Alcoholisten (AA) voor mensen met problemen ten gevolge van het gebruik van illegale drugs is Narcotics Anonymous (NA). Daarnaast zijn er zelfhulpgroepen voor ouders, partners, kinderen, familie en vrienden van gebruikers van illegale drugs. Deze groepen werken zelfstandig of zijn verbonden aan een hulpverleningsinstelling zoals De Sleutel, Kompas of Vagga Altox. Enkele voorbeelden zijn Nar-Anon, FIST, SPEED, SOS Verslaafd. De focus ligt bij deze groepen niet op één middel maar op het gebruik van illegale middelen in het algemeen. Naast de middelspecifieke zelfhulpgroepen zijn er ook groepen die werken rond verslaving in het algemeen (bv. SOS zelfhulpgroepen) (Trefpunt zelfhulp, 2006).
26
Meegedeeld in persoonlijke communicatie (dd. 03/08/06).
68
3. DrugLijn De medewerkers van de DrugLijn registreren na elk telefoongesprek en na elke e-mail27 een aantal anonieme gegevens over de vraagsteller en over de aard van de vraag. Sinds haar oprichting in 1994 werden door de DrugLijn meer dan 66 000 gesprekken en emails beantwoord. In 2005 beantwoordde de DrugLijn 6 227 vragen, zijnde 4 879 telefoons en 1 348 e-mails (Evenepoel, 2006). Sinds jaar en dag doen meer vrouwen dan mannen een beroep op de DrugLijn. In 2005 waren 60% van de bellers vrouwen en 40% mannen. Bij de mailers naar de DrugLijn is deze verhouding meer in evenwicht: 54% zijn vrouwen, 46% mannen. Jongeren en ouders zijn de belangrijkste groepen die een beroep doen op de DrugLijn. De leeftijdsgroep van de twintigers is goed vertegenwoordigd onder de bellers: in 2005 is een kwart van de bellers tussen 20 en 29 jaar. Hetzelfde geldt voor de groep van veertigers, een leeftijdscategorie waarin veel ouders te situeren vallen. De e-mailservice trekt een opvallend jonger publiek aan: 39% is jonger dan 20 jaar en 75% is jonger dan 30 jaar (Evenepoel, 2006). In 82,6% van de contacten wordt productinformatie gegeven. Cannabis is al sinds de oprichting van de lijn het meest besproken middel (Evenepoel, 2004). In 2005 kwam in 35,3% van de gesprekken of mails bij de DrugLijn cannabis ter sprake (grafiek 1) (Evenepoel, 2006). In het algemeen wordt de DrugLijn meer gecontacteerd door vrouwen. Ook voor cannabis geldt dat vooral vrouwen vragen stellen (De DrugLijn, 2006). Van de bellers die in 2005 vragen hadden over cannabis en waarvan de sekse werd geregistreerd is 60,4% vrouw en 39,6% man. Het aantal bellers tussen 41 en 50 jaar oud met vragen over cannabis is sterk vertegenwoordigd (33,6%). Het hoge aantal veertigers dat belt, wijst op het grote aantal ouders (en dan vooral moeders) met vragen over cannabis. Alcohol volgt op een stevige tweede plaats - na cannabis - in de lijst van de meest besproken middelen bij de DrugLijn (grafiek 1) (Evenepoel, 2004). In de beginjaren van de DrugLijn kwam alcohol een stuk minder aan bod: in 1994 ging 12% van de gesprekken over alcohol. Sinds eind jaren negentig blijft het percentage gesprekken waar alcohol aan bod komt erg stabiel. In 2005 werd in 17,9% van de gesprekken over productinformatie alcohol besproken (Evenepoel, 2006). 39,8% van de bellers die in de periode 2001-2005 geregistreerd werden met alcohol als belangrijkste middel namen contact op met de DrugLijn voor vragen over hun eigen alcoholgebruik (VAD, 2006b). In 44,3% van de gevallen belde iemand uit de naaste omgeving (ouder, partner, kameraad...) naar de DrugLijn en 15,9% van de bellers maakte deel uit van de bredere omgeving (arts, school...). 58,9% van de bellers waarvan de sekse werd geregistreerd en die in de periode 2001-2005 vragen hadden over alcohol waren mannen. 36,5% van de bellers waarvan de leeftijd werd geregistreerd en die in de periode 2001-2005 vragen hadden over hun eigen gebruik van alcohol was tussen 40 en 49 jaar. De tweede grootste leeftijdsgroep (24,3%) zijn de 30- tot 39-jarigen, gevolgd door de 20- tot 29-jarigen (19,3%) en de 50- tot 59-jarigen (15,1%). Slechts 4,8% van de bellers is jonger dan 20 of ouder dan 59 jaar.
27
Sinds 2004 beantwoordt de Druglijn ook e-mails.
69
Grafiek 1: Evolutie van het aandeel gesprekken bij de DrugLijn naar belangrijkste middel (2000-2005)
Bron: De DrugLijn, 2006
In 2005 komt in ruim vier op tien gesprekken bij de DrugLijn een ander illegaal middel dan cannabis aan bod. Cocaïne is de tweede meest besproken illegale drug, na cannabis (grafiek 1). In 2005 kwam in 17,1% van de gesprekken of mails bij de DrugLijn cocaïne ter sprake; 10,1% van de contacten ging over speed, 8,0% over XTC en 7,5% over heroïne (Evenepoel, 2006). Op tien jaar tijd is het percentage gesprekken waarin cocaïne ter sprake komt, gestegen van 5% tot 17% in 2005. Het percentage vragen over heroïne schommelt steevast rond de 5 à 6%. (Evenepoel, 2004). Eind jaren negentig werd er een plotse stijging vastgesteld met betrekking tot het aantal vragen over speed (Evenepoel, 2004). Tegelijk nam het aantal vragen over XTC af. De laatste jaren (vanaf 2000) blijkt het aantal vragen over beide middelen te dalen (deze over XTC nog in sterkere mate dan deze over speed). Vragen over andere illegale middelen komen eerder weinig voor. Van de bellers die een vraag stellen over andere illegale drugs dan cannabis is in 2005 bijna een derde tussen 21 en 30 jaar oud (31,1%) (De DrugLijn, 2006). De vraagstellers zijn ook hier overwegend vrouwen (56,1%).
4. De Tabak Stop Lijn In het eerste werkjaar (juni 2004 - juni 2005) deden ongeveer 4 000 personen een beroep op de Tabak Stop Lijn (Gabriëls, 2006). In het tweede werkjaar (juni 2005-juni 2006) verdubbelde dat aantal tot 8 500. De meeste oproepen komen van 46- tot 55-jarigen (17%), gevolgd door deze van 36- tot 45-jarigen (16%) en 26- tot 35-jarigen (14%). 93% van de oproepen zijn afkomstig van rokers. De meest gestelde vraag is deze naar informatie over rookstopmiddelen (45%). 70
5. Huisarts Voor gegevens over de alcoholgerelateerde hulpvraag bij huisartsen kan gebruik gemaakt worden van een registratie uit 1993 in de Belgische huisartsenpeilpraktijken (Devroey & Van Casteren, 1997 & 2000). In 1999 werd bij Belgische huisartsen een onderzoek uitgevoerd naar de prevalentie van mentale stoornissen (waaronder alcoholgerelateerde stoornissen) onder hun patiënten (Ansseau e.a., 2004). Daarnaast werd in 1997-1998 een regionaal onderzoek uitgevoerd bij een groep huisartsen waarbij specifiek gepeild werd naar het alcoholgebruik van patiënten (Aertgeerts e.a., 2000). Over de mate waarin beroep gedaan wordt op de huisarts omwille van problemen met het gebruik van illegale drugs zijn geen gegevens voorhanden. In 1993 leverden 129 huisartsenpeilpraktijken in België gegevens aan over de mate waarin de huisarts geconsulteerd wordt voor problemen die verband houden met alcoholgebruik (Devroey & Van Casteren, 1997 & 2000). Elke eerste consultatie omwille van somatische, psychische of andere problemen als gevolg van overmatig alcoholgebruik werd geregistreerd en gedurende twaalf maanden gevolgd. De huisartsenpeilpraktijken leverden bruikbare gegevens op over 458 patiënten. Meer dan twee derde (68,9%) van deze patiënten waren mannen, 31,1% vrouwen (grafiek 2). De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedroeg 45,5 jaar. Problemen door alcoholgebruik kwamen meer voor in de leeftijdsgroep van 35- tot 54jarigen dan in de rest van de bevolking. Grafiek 2: Aantal consultanten bij de huisarts omwille van alcoholgebruik naar leeftijd en sekse (1993)
Bron: Devroey & Van Casteren, 1997
Van de 458 geregistreerde patiënten zijn er, gezien over een periode van twaalf maanden, 149 (32,5%) die een ambulante ontwenningskuur volgden onder begeleiding van de huisarts. De gemiddelde behandelingsduur bedroeg in dit geval 36 dagen. 76 patiënten 71
(16,6%) werden gehospitaliseerd en 73 (15,9%) werden verwezen naar een psychiater. Geëxtrapoleerd naar de Belgische bevolking berekenden de onderzoekers dat in 1993 10 169 behandelingen werden verricht door huisartsen, 5 135 personen werden gehospitaliseerd en 4 933 patiënten werden doorverwezen naar een psychiater (tabel 1). Tabel 1: Behandeling van alcoholgerelateerde problemen in de loop van 12 maanden na initiële registratie door de huisarts in België, 199328 aard behandeling ambulante ontwenning (bij de huisarts) verwijzing naar psychiater verwijzing naar gespecialiseerd centrum hospitalisatie andere behandeling
aantal (n=458) 149
jaarprevalentie/ 100.000 inwoners 101
jaarprevalentie/ Belgische bevolking 10 169
73 50
49 34
4 933 3 423
76 57
51 39
5 135 3 927
Bron: Devroey & Van Casteren, 1997
Het gebruik van geneesmiddelen tijdens de ambulante ontwenning bij de huisarts werd enkel bevraagd tijdens de eerste periode van zes maanden. Gedurende die periode werden 359 patiënten behandeld. 140 personen (39,0%) volgden een ambulante ontwenningskuur bij de huisarts. 85,7% van de 140 patiënten kreeg medicatie. De meeste patiënten (60%) kregen meer dan één geneesmiddel voorgeschreven. 52,5% van de patiënten kreeg vitamine B, 48,3% benzodiazepines en 38,3% kreeg neuroleptica voorgeschreven. Van de 458 geregistreerde patiënten zijn er 80 (17,5%) na een jaar gestopt met drinken. Het percentage stoppers verschilt naargelang de behandeling (tabel 2). Van de twaalf patiënten die zijn verwezen naar de AA is twee derde gestopt met drinken. Van de 50 patiënten die naar een gespecialiseerd centrum zijn verwezen is 30,0% gestopt met drinken. Op de derde plaats komt de ambulante ontwenning bij de huisarts waardoor 26,8% kon stoppen met drinken. Zonder behandeling slagen er slechts weinig patiënten in te stoppen met drinken (6,5%). Men moet hier wel voor ogen houden dat de meeste patiënten een combinatie van behandelingen doorliepen.
Van de 458 geregistreerde patiënten zijn er een aantal die geen behandeling kregen of waarvan de behandeling onbekend is. Daarnaast volgde een deel van de patiënten twee of drie behandelingen.
28
72
Tabel 2: Behandeling en resultaten van de behandeling van alcoholgerelateerde problemen per type behandeling, 1993 aard behandeling verwijzing naar AA verwijzing naar gespecialiseerd centrum ambulante ontwenning bij de huisarts hospitalisatie verwijzing naar psychiater andere behandeling geen behandeling onbekende behandeling
aantal 12 50 149 76 73 45 123 48
aantal 8 15 40 15 13 6 8 2
gestopt % 66,7 30,0 26,8 19,7 17,8 13,3 6,5 4,2
Bron: Devroey & Van Casteren, 1997
In een onderzoek bij 86 Belgische huisartspraktijken in 1999 werden 2.316 patiënten van 18 jaar en ouder willekeurig geselecteerd (Ansseau e.a., 2004). Met het PRIME-MD29 screeningsinstrument werd de prevalentie van mentale stoornissen in deze populatie huisartspatiënten nagegaan. Hoewel bij slechts 5,4% van de patiënten een psychiatrisch probleem de eerste reden was voor een consultatie van hun huisarts, beantwoordde 42,5% van de steekproef aan de criteria van een psychiatrische stoornis op basis van de screeningsresultaten. Alcoholgerelateerde stoornissen (alcoholmisbruik of -afhankelijkheid) kwamen voor bij 10,0% van de steekproef. Deze kwamen frequenter voor bij mannen (18,6%) dan bij vrouwen (4,1%). Alcoholgerelateerde stoornissen bleken frequent geassocieerd te zijn met ofwel een somatische of een stemmingsstoornis, ofwel een angststoornis. Aertgeerts e.a. (2000) onderzochten de prevalentie van overmatig alcoholgebruik en alcoholafhankelijkheid binnen de patiëntenpopulatie van huisartsen in Vlaanderen op basis van de DSM-III-R-criteria. 69 huisartsen in de regio Mechelen-Leuven-Tienen participeerden aan dit onderzoek. Zij bevroegen in 1997 en 1998 een willekeurige steekproef van meerderjarige patiënten die op consultatie kwamen. 418 patiënten (21,0%) van de onderzochte populatie hadden nog nooit alcohol gedronken (tabel 3). Bij 178 patiënten (8,9%) stelde de arts de diagnose van alcoholmisbruik of -afhankelijkheid (laatste jaar) (13,6% bij mannen en 4,5% bij vrouwen). De lifetimeprevalentie lag hoger (13,7%).
PRIME-MD (Primary care Evaluation of Mental Disorders) is een gestandaardiseerd instrument om mentale stoornissen op te sporen in de eerstelijnszorg of in de algemene bevolking.
29
73
Tabel 3: Gebruik van alcohol bij huisartspatiënten in Vlaanderen, 1997-1998 mannen vrouwen totaal (n=1 989) (n=970) (n=1 019) aantal % aantal % aantal % nooit alcohol 155 16,0 263 25,8 418 21,0 DSM-III-R-positief voorbije jaar 132 13,6 46 4,5 178 8,9 lifetime 199 20,5 73 7,2 272 13,7 alcoholmisbruik voorbije jaar 74 7,6 20 2,0 94 4,7 lifetime 128 13,2 41 4,0 169 8,5 alcoholafhankelijk voorbije jaar 58 6,0 26 2,6 84 4,2 lifetime 91 9,4 37 3,6 128 6,4 Bron: Aertgeerts e.a., 2000
De diagnose van alcoholmisbruik (4,7%) tijdens het voorbije jaar werd bij iets meer patiënten gesteld dan de diagnose van alcoholafhankelijkheid (4,2%). De lifetimeprevalentie van alcoholmisbruik (8,5%) ligt eveneens hoger dan de lifetimeprevalentie van alcoholafhankelijkheid (6,4%).
74
6. Centra Algemeen Welzijnwerk De Centra Algemeen Welzijnwerk (CAW) kunnen onderverdeeld worden in een zestal groepen van autonome werksoorten: ambulant welzijnswerk, thuislozenzorg, jongerenadviescentra, justitieel welzijnswerk, diensten slachtofferhulp en nog een aantal kleinere werksoorten. De verhouding van het aantal cliënten die een alcoholproblematiek hebben is in de CAWregistratiegegevens van 2004 en 2005 vergelijkbaar (tabel 4) (Steunpunt Algemeen Welzijnwerk, 2006)30. In 2005 zijn er 3 751 cliënten waarvan bij de aanmelding een afhankelijkheidsprobleem (3,4% van de totale cliëntenpopulatie) wordt opgetekend. 19,5% (n=731) van deze cliënten kampt met alcoholproblemen. 660 cliënten die in een CAW in begeleiding zijn, hebben een alcoholproblematiek. Het gaat om 1,7% van het totale aantal begeleide cliënten. Tabel 4: Aantal cliënten met een middelenproblematiek in de CAW
totaal aantal cliënten aantal cliënten met een verslavingsproblematiek30a aantal cliënten met een verslavingsproblematiek - alcohol aantal cliënten met een verslavingsproblematiek – cannabis aantal cliënten met een verslavingsproblematiek – andere drugs dan cannabis30b
onthaal 111 252 3 761
2004 begeleiding onthaal 41 389 108 953 2 162 3 751
2005 begeleiding 38 904 2 145
724
624
731
660
65
22
72
50
1.009
464
886
426
Bron: Steunpunt Algemeen Welzijnwerk, 2006
Van de cliënten waarvan een onthaalfiche wordt opgesteld, worden cliëntkenmerken geregistreerd. Onder de 731 cliënten waarvan in 2005 op de onthaalfiche alcoholproblemen werden geregistreerd waren er 609 mannen (83,4%) en 121 (16,6%) vrouwen. Acht op tien (81,4%) van deze cliënten is tussen 26 en 59 jaar oud, 9,4% tussen 18 en 25 jaar, 1,4% is minderjarig en 4,4% is ouder dan 60 jaar. De meeste cliënten (41,8%) werden opgevangen in opvangcentra voor mannen. 20,7% werd ambulant begeleid en 9,6% kwam terecht bij residentiële crisisopvang. 6,4% werd opgevangen door gezins- en relatiebegeleiding; 6,2% kon terecht bij de Jongeren Advies Centra (JAC) en 4,9% in begeleid wonen. De overige 10,3% werd begeleid door andere werksoorten binnen het algemeen welzijnswerk. De CAW kunnen in hun registratiesysteem afhankelijkheidsproblemen registreren onder de hoofdrubriek ‘psychische en persoonlijke stoornissen’. Binnen de hoofdrubriek kunnen tot vijf problematieken aangeduid worden maar niet in volgorde van belangrijkheid. De centra zijn slechts verplicht om tot het niveau van de hoofdrubriek te registreren waardoor heel wat afhankelijkheidsproblemen niet terug te vinden zijn in de registratiegegevens. De registratie gebeurt niet op basis van een screeningsinstrument maar op basis van wat de cliënt en de hulpverlener als voornaamste problematiek aanduiden. 30a Naast een middelengerelateerde problematiek kan het ook gaan om gokken, computerverslaving of een ander verslavingsprobleem. Er wordt niet van alle cliënten met een verslavingsproblematiek genoteerd om welke verslavingsproblematiek het precies gaat. 30b Dit zijn amfetamines, LSD, XTC, cocaïne, heroïne, snuifmiddelen, methadon en andere of niet gespecificeerde drugs. 30
75
In 2005 werd bij 72 cliënten een cannabisproblematiek geregistreerd bij het onthaal. Het gaat om 1,9% van de cliënten die zich aanmeldden met een verslavingsproblematiek. Deze groep bestaat uit 91,9% mannen en 8,1% vrouwen. De meeste (57,5%) van deze cliënten zijn tussen 18 en 25 jaar. 50 (2,3%) van de 2 145 cliënten die in begeleiding zijn en die een verslavingsproblematiek hebben, gebruiken cannabis. De meesten hebben een diploma secundair onderwijs en zijn niet beroepsactief. In 2005 bleken 886 cliënten op het onthaal met een verslavingsproblematiek voor andere illegale drugs dan cannabis te kampen. Het gaat om bijna een kwart (23,6%) van de cliënten die zich aanmeldden met een verslavingsprobleem. Van de 2.145 cliënten met een verslavingsproblematiek in begeleiding hebben er 426 (19,9%) een afhankelijkheidsprobleem ten gevolge van andere illegale drugs dan cannabis. Van de cliënten met een verslavingproblematiek drugs die op het onthaal werden aangemeld zijn er 80,3% mannen en 19,5% vrouwen. Van de begeleide cliënten met een verslavingproblematiek drugs hebben de meesten een diploma secundair onderwijs en zijn niet beroepsactief.
76
7. Centra Geestelijke Gezondheidszorg In de CGG is het percentage zorgperiodes31 voor middelengerelateerde stoornissen gedaald van 11,3% in 2003 naar 8,2% in 2005 (tabel 5) (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006a). Tabel 5: Aantal zorgperiodes en aantal zorgperiodes voor middelengebruik volgens DSM-IV diagnose 2003 2004 2005 aantal % aantal % aantal % Alle zorgperiodes 48 354 100,0% 53 811 100,0% 55 415 100,0% Niet aan middelengebruik 43 780 90,5% 49 313 91,6% 50 807 92,0% gebonden diagnoses 5,2% 2 544 Aan alcohol gebonden stoor- 2 533 4,7% 2 850 5,1% nissen 3,5% 1 633 3,0% 1 408 2,5% Aan illegale middelen gebon- 1 711 den stoornis Waarvan cannabis 882 1,8% 787 1,5% 791 1,4% Aan meerdere middelen ge- 131 0,3% 118 0,2% 112 0,2% bonden stoornissen Aan andere middelen gebon- 199 0,4% 205 0,4% 238 0,4% den stoornissen Totaal aan middelen gebon5 456 11,3% 5 285 9,8% 4 608 8,2% den stoornissen Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006a
Van de 55 415 zorgperiodes die in 2005 in alle CGG van Vlaanderen en Brussel werden geregistreerd betrof 5,1% een alcoholgerelateerde stoornis (2 850 zorgperiodes). Van deze 2 850 dossiers was iets minder dan de helft in 2005 opgestart. De zorgperiodes voor alcoholgerelateerde stoornissen in 2005 hadden in twee derde van de gevallen betrekking op mannen (1 990) en in een derde op vrouwen (860). Mannen die met een dergelijke stoornis in behandeling zijn in een CGG zijn vooral tussen de 40 en 54 jaar oud (49,4%) (grafiek 3). Ook het aandeel dertigers is relatief belangrijk (21,9%). Het aandeel minderjarigen is zeer beperkt (0,6%).
Een zorgperiode is een dossier gekoppeld aan de behandeling van een probleem bij een persoon. De zorgperiode start bij de aanmelding en eindigt bij de administratieve afsluiting. De behandeling duurt vanaf het intakegesprek (is niet de aanmelding) tot het laatste face-to-facegesprek. Elke behandeling zit vervat in een zorgperiode. Tijdens sommige zorgperiodes was er geen behandeling omdat de zorgperiode onverwacht voortijdig is afgelopen (de persoon kwam bijvoorbeeld niet opdagen bij het intakegesprek). De diagnose wordt gesteld tijdens een van de eerste face-to-facegesprekken. De aanmeldingsreden wordt genoteerd bij de aanmelding. 31
77
Grafiek 3: Leeftijdsverdeling naar diagnose, mannen, registratiejaar 2005
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006a
Vrouwen die met een alcoholgerelateerde stoornis in behandeling zijn in een CGG zijn ook vooral tussen de 40 en 54 jaar oud (58,1%) (grafiek 4). Het aandeel dertigers is bij hen relatief minder belangrijk (14,8%). Het aandeel minderjarigen is eveneens bijna onbestaand (0,5%). Grafiek 4 Leeftijdsverdeling naar diagnose, vrouwen, registratiejaar 2005
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006a
78
Mannen met een alcoholgerelateerde stoornis kwamen in een CGG terecht op eigen initiatief (16,6%), door verwijzing van een huisarts (15,3%), van psychiatrische en algemene ziekenhuizen (11,2% en 10,0%) of ze werden verwezen door het justitiehuis (10,0%) (tabel 6). Vrouwen komen meer op eigen initiatief (21,0%) en via de huisarts (16,9%), maar ook na verwijzing door de ziekenhuizen (psychiatrisch en algemeen elk 13%). Verwijzing door justitie komt bij vrouwen veel minder voor (2%). Tabel 6: Top 5 verwijzers voor zorgperiodes mannen en vrouwen met alcoholgerelateerde stoornissen, registratiejaar 2005
1 2 3 4 5
mannen eigen initiatief geneesheer (privépraktijk) psychiatrisch ziekenhuis algemeen ziekenhuis justitiehuis
16,6% 15,3% 11,2% 10,0% 10,0%
vrouwen eigen initiatief geneesheer (privépraktijk) psychiatrisch ziekenhuis algemeen ziekenhuis CGG
1 2 3 4 5
21,0% 16,9% 13,1% 12,8% 4,0%
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006a
Het is moeilijk na te gaan wat de uiteindelijke uitkomst is van de behandeling in een CGG. Ten eerste wordt niet geregistreerd hoe de cliënt zelf de behandeling beoordeelt. Ten tweede zijn sommige zorgperiodes met verslavingsproblematiek nazorg-behandelingen. Aan de hand van de duur van de behandeling en de aard van de afsluiting (problematisch of niet) wordt vastgesteld dat 10% van de zorgperiodes voor de behandeling van alcoholproblemen zeer kort zijn (en in feite niet opgestart). Ruim de helft van de afgesloten zorgperiodes werd ook problematisch afgesloten (contacten verbroken en éénzijdige beëindiging door cliënt). Bij zorgperiodes voor andere psychische aandoeningen wordt slechts een derde eenzijdig afgesloten. Van de 55 415 zorgperiodes die in 2005 in alle CGG van Vlaanderen en Brussel werden geregistreerd had 2,5% betrekking op een persoon met een diagnose van stoornissen gebonden aan illegale middelen (1 408 zorgperiodes) (tabel 5). Van deze 1 408 dossiers waren er 791 in verband met cannabis (56,2%). Van alle dossiers met een diagnose gerelateerd aan illegale middelen werd in 60% van de gevallen in 2005 een behandeling opgestart. Er waren in 2005 bijna vier keer zoveel mannen (1 109) in behandeling voor een middelengerelateerde stoornis als vrouwen (299). Mannen die met een middelengerelateerde stoornis in een CGG behandeld worden, zijn overwegend jonger dan 35 jaar (85,5%) (grafiek 3). De belangrijkste leeftijdsgroep zijn de 2024-jarigen (30,2%). In vergelijking met stoornissen gebonden aan legale middelen is het aandeel minderjarigen groot (14,9%). Vrouwen die met een dergelijke stoornis in behandeling zijn in een CGG zijn vooral jonger dan 30 jaar (64,5%) (grafiek 4). De belangrijkste leeftijdsgroep zijn de 25-29-jarigen (20,7%). Vergeleken met de andere middelengebonden stoornissen zijn er meer minderjarige vrouwen met een stoornis gebonden aan illegale middelen (14,0%). Mannen met als diagnose cannabisgerelateerde stoornis komen vooral op verwijzing door politie (18,8%)32, op eigen initiatief (10,2%) of via hun huisarts (8,7%) of ouders (8,0%) (tabel 7). Vrouwen met deze diagnose komen meer op eigen initiatief (15,4%) maar ook relatief vaak na verwijzing door politie (11,4%), huisarts (10,6%) of ouders (6,5%). Het betreft hier dan vooral minderjarigen en jongvolwassenen die door de politie naar een CGG worden verwezen. 32
79
Tabel 7: Top 5 verwijzers voor zorgperiodes mannen en vrouwen met een cannabis-gerelateerde stoornissen, registratiejaar 2005
1 2 3 4 5
mannen Federale/lokale politie Eigen initiatief Geneesheer (privépraktijk) Ouders Justitiehuis
18,8% 10,2% 8,7% 8,0% 6,0%
vrouwen Eigen initiatief Federale/lokale politie Geneesheer (privépraktijk) Ouders School/CGG/rechtbank
1 2 3 4 5
15,4% 11,4% 10,6% 6,5% 5,7%
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006a
Mannen met als diagnose ‘stoornis gebonden aan illegale middelen’ komen vooral na verwijzing door justitie (18,4%), op eigen initiatief (14,5%) of na verwijzing door de huisarts (10,4%) of politie (8,4%) (tabel 8). Vrouwen met dergelijke diagnose komen vooral op eigen initiatief (21,6%) of na verwijzing door justitie (9,7%) en de huisarts (9,7%). Tabel 8: Top 5 verwijzers voor zorgperiodes mannen en vrouwen met aan illegale middelen gebonden stoornissen, registratiejaar 2005 mannen vrouwen 1 justitiehuis 18,4% 1 eigen initiatief 21,6% 2 eigen initiatief 14,5% 2 justitiehuis 9,7% 3 geneesheer (privépraktijk) 10,4% 3 geneesheer (privépraktijk) 9,7% 4 federale/lokale politie 8,4% 4 algemeen ziekenhuis 5,1% 5 psychiatrisch ziekenhuis 6,1% 5 psychiatrisch ziekenhuis 5,1% Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006a
Binnen de CGG-registratie kan men tot drie middelen noteren die iemand met een middelengerelateerde stoornis gebruikt. Niet alle vestigingen zijn verplicht dit te registreren: enkel zij die een specifieke werking rond verslavingszorg hebben. In 63% van de zorgperiodes werd slechts één middel geregistreerd, 19% gebruikte twee middelen, 10% drie middelen en bij 8% werd geen middel genoteerd. Alcohol is het meest gebruikte middel bij mensen met een middelengerelateerde stoornis: 40% gebruikt enkel alcohol, en 10% gebruikt naast alcohol nog een illegaal middel. Illegale middelen werden in twee op de vijf zorgperiodes van de centra binnen het netwerk drughulpverlening geregistreerd. In totaal gebruikte 14% enkel cannabis en 7% à 10% enkel andere illegale middelen (tabel 9). Tabel 9: Aantal zorgperiodes (ZP) en aandeel binnen doelgroep middelengebruik naar gebruikt middel (tot 3 keuzes mogelijk), registratiejaren 2004-2005 2004 2005 aantal % aantal % Alle ZP doelgroep middelengebruik 5 494 100% 5 669 100% Alle vermeldingen alcohol 50% 3 078 54% 2 733 waarvan exclusief alcohol 2 130 39% 2 410 43% waarvan alcohol met illegaal middel (incl. cannabis) 510 9% 615 11% 80
Alle vermeldingen illegale middelen 2 308 waarvan exclusief illegale middelen 1 759 waarvan exclusief cannabis 782 waarvan exclusief andere illegale middelen 536 32a Alle vermeldingen legale middelen 449 waarvan exclusief legale middelen 171 Alle vermeldingen middelen onduidelijke illegaliteit32b 323 waarvan exclusief middelen onduidelijke illegaliteit 297
42% 32% 14% 10% 8% 3% 6% 5%
2 196 1 580 780 412 482 193 294 266
39% 28% 14% 7% 9% 3% 5% 5%
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006a
Zorgperiodes voor middelengerelateerde stoornissen zijn over het algemeen korter dan andere zorgperiodes. Met name wordt bij één op vijf de behandeling zelfs niet opgestart. Een kwart van de zorgperiodes voor middelengerelateerde stoornissen had een behandelingsduur van 1 week tot maximaal 2 maanden terwijl deze duur over alle zorgperiodes heen maar een vijfde bedraagt. Dergelijke zorgperiodes worden, vergeleken met alle zorgperiodes samen (35%), dan ook vaker eenzijdig afgebroken (42%) maar minder vaak dan zorgperiodes van personen met een alcoholverslaving (53%).
8. Spoedopname Uit een studie bij 3 719 patiënten die in de periode maart 2000 - maart 2002 een beroep deden op de psychiatrische spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg in Leuven, blijkt dat 24,8% (n=923) van de patiënten een middelengerelateerde stoornis heeft, vastgesteld door middel van de DSM-IV criteria (Bruffaerts e.a., 2005).
D.i. psychoactieve medicatie. Het gaat hier bijvoorbeeld om vluchtige snuifmiddelen of onbepaalde drugs of substanties.
32a 32b
81
9. Algemene ziekenhuizen: minimale klinische gegevens (MKG) In 2003 waren er 7 959 niet-psychiatrische opnames in de algemene ziekenhuizen in het Vlaamse Gewest wegens alcohol- en druggerelateerde problemen (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006b). Het gaat om 0,4% van in totaal 1 841 850 niet-ambulante, niet-psychiatrische ziekenhuisverblijven in Vlaanderen in 2003 (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2007). In 2003 is het aantal verblijven voor alcohol- en druggerelateerde problemen met 14,5% toegenomen ten opzichte van 1999 (tabel 10). De meeste verblijven zijn klassieke hospitalisaties. Daar worden dan ook het grootste aantal verblijfsdagen opgetekend. Het aantal daghospitalisaties voor alcohol- en druggerelateerde problemen is tussen 1999 en 2003 toegenomen van 399 naar 945. Tabel 10: Aantal niet-psychiatrische verblijven, verblijfsdagen en gemiddelde verblijfsduur voor alcohol- en druggerelateerde problemen samen in de algemene ziekenhuizen, Vlaams Gewest. aantal verblijven 1999 2000 2001 2002 2003 aantal verblijfsdagen 1999 2000 2001 2002 2003 gemiddelde verblijfsduur 1999 2000 2001 2002 2003
daghospitalisatie 399 494 856 1 019 945
klassieke hospitalisatie 6 555 6 796 6 994 7 021 7 014
totaal 6 954 7 290 7 850 8 040 7 959
0 0 1 4 7
56 986 57 086 58 104 60 846 62 433
56 986 57 086 58 105 60 850 62 440
0 0 0 0 0
8,69 8,40 8,31 8,67 8,90
8,69 8,40 8,31 8,67 8,90
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006b
82
10. Psychiatrische verblijven: minimale psychiatrische gegevens (MPG) Sinds 1 juli 1996 worden minimale psychiatrische gegevens (MPG) van patiënten opgenomen in de Belgische psychiatrische ziekenhuizen (PZ) en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ-diensten), de initiatieven beschut wonen en de psychiatrische verzorgingstehuizen bijgehouden. Voor de periode 1999-2003 werd een meerjarenstatistiek gemaakt die echter geen onderscheid maakt volgens het type dienst (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004). Voor Vlaanderen beschikken we over MPG-data van 2002 waar meer in detail kan gekeken worden naar variabelen als verwijzer, onderwijsniveau, beroep en leeftijd. Vlaanderen 2002 Uit de MPG-data voor Vlaanderen blijkt dat er in 2002 bij 18,7% van de verblijven in psychiatrische diensten de hoofddiagnose ‘alcoholgerelateerde stoornis’ werd gesteld (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006c). Het gaat hier om 13.263 verblijven. Bij 7,4% (5 228 verblijven) werd een druggerelateerde stoornis als diagnose gesteld. Met drugs worden hier niet alleen illegale drugs bedoeld: ook geneesmiddelen en andere middelen zijn hier inbegrepen. Het gaat vooral om verblijven in PZ (53,3%) en PAAZ (43,3%) en in mindere mate om verblijven in beschut wonen (2,6%) of psychiatrische verzorgingstehuizen (0,8%). Bekeken op het totale aantal verblijven per instellingstype heeft 30% van de verblijven in de PAAZ te maken met de hoofddiagnose ‘alcohol- of druggerelateerde stoornis’. In de PZ heeft 26% van de verblijven te maken met een alcohol- of druggerelateerde stoornis. Van de patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis is 70,2% man en 29,8% vrouw. Bij de druggerelateerde stoornissen tellen we 62,3% mannen en 37,7% vrouwen. Zowel de patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis als de patiënten met een druggerelateerde stoornis komen hoofdzakelijk op eigen initiatief in de psychiatrische dienst terecht (tabel 11). In tweede instantie zijn de familie en de onmiddellijke omgeving belangrijke verwijzers en op de derde plaats komen de eigen instelling of een algemeen ziekenhuis. Tabel 11: Top 6 verwijzers voor psychiatrische verblijven volgens hoofddiagnose, Vlaams Gewest, 2002
1 2 3 4
eigen initiatief familie/eigen omgeving eigen instelling/eigen AZ poliklinische raadpleging eigen instelling/eigen AZ 5 ziekenwagen 6 privé raadpleging huisarts en andere specialist Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006c
83
alcoholgerelateerde stoornis
druggerelateerde stoornis
42,2% 12,1% 10,0% 5,0%
46,6% 10,9% 7,7% 5,6%
4,9% 4,6%
5,1% 3,6%
De meeste patiënten in psychiatrisch verblijf voor alcohol- en druggerelateerde problemen hebben een diploma van het secundair onderwijs (tabel 12). Een hogere opleiding komt meer voor bij patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis dan bij patiënten met een druggerelateerde stoornis (14,2% versus 5,7%). Tabel 12: Aantal psychiatrische verblijven volgens hoofddiagnose, per onderwijsniveau, Vlaams Gewest, 2002
onderwijsniveau lager secundair onderwijs hoger niet-universitair universitair ander of onbekend totaal
alcoholgerelateerde stoornis aantal % 1 707 12,9 8 562 64,6 1 400 10,6 476 3,6 1 118 8,4 13 263 100,0
druggerelateerde stoornis aantal % 429 8,2 4 047 77,4 220 4,2 76 1,5 456 8,7 5 228 100,0
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006c
57,4% van de mannelijke patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis is arbeider (tabel 13). Een op vijf is bediende. Van de vrouwelijke patiënten is telkens een derde arbeider of bediende en bijna een op vijf heeft geen beroep. Bij de mannelijke patiënten met een druggerelateerde stoornis is twee derde arbeider en een op vijf heeft geen beroep. 39,0% van de vrouwen is arbeider, 28,9% heeft geen beroep en 20,7% is bediende. Tabel 13: Aantal psychiatrische verblijven volgens hoofddiagnose, naar beroep, Vlaams Gewest, 2002
beroep arbeider bediende middenkader directie landbouwer vrij beroep ander zelfstandig beroep helper zelfstandige ander geen onbekend totaal
alcoholgerelateerde stoornis man vrouw aantal % aantal % 5 346 57,4 1 354 34,3 1 876 20,1 1 311 33,2 94 1,0 11 0,3 45 0,5 6 0,2 36 0,4 19 0,5 127 1,4 56 1,4 571 6,1 221 5,6 20 111 804 281 9 311
0,2 1,2 8,6 3,0 100,0
46 71 694 163 3 952
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006c
84
1,2 1,8 17,6 4,1 100,0
druggerelateerde stoornis man vrouw aantal % aantal % 2 080 63,9 769 39,0 256 7,9 409 20,7 4 0,1 3 0,2 2 0,1 3 0,2 6 0,2 0 0,0 15 0,5 15 0,8 68 2,1 56 2,8 7 49 642 127 3 256
0,2 1,5 19,7 3,9 100,0
25 26 570 96 1 972
1,3 1,3 28,9 4,9 100,0
De meeste patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis zijn tussen 40 en 49 jaar (grafiek 5). De patiënten met een druggerelateerde stoornis zijn doorgaans jonger: een vijfde is tussen 20 en 24 jaar. Grafiek 5: Psychiatrische verblijven volgens hoofddiagnose, naar leeftijd, Vlaams Gewest, 2002
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2006c
België: 1999-2003 Op basis van de meerjarenstatistiek voor de periode 1999-2003 zien we dat het aandeel patiënten met als hoofddiagnose bij opname in een Belgische psychiatrische voorziening een alcoholgerelateerde stoornis schommelt rond 19%. Het gaat om het totale aantal alcoholgerelateerde stoornissen (misbruik, afhankelijkheid en stoornissen door alcohol). Het aantal patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis wijzigde tussen 1999 en 2003 nagenoeg niet en schommelt rond de 22 000 (tabel 14). Ongeveer drie op de tien patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis zijn vrouwen. Het aantal vrouwen met een alcoholgerelateerde stoornis neemt toe: van 6 566 in 1999 tot 7 067 in 2003. Het aandeel mannen verminderde tussen 1999 en 2003 met 1,8%. Tussen 1999 en 2003 is het percentage patiënten met als hoofddiagnose ‘druggerelateerde stoornis’ bij opname in de psychiatrische instellingen met 9,3% toegenomen van 6.384 tot 6.979 (tabel 14). Het percentage patiënten met deze hoofddiagnose bedraagt 5,6% à 6% van het totale aantal patiënten. Ruim drie op de tien patiënten met een druggerelateerde stoornis zijn vrouwen, twee derde is man. Het aandeel mannen steeg met 14,3%.
85
Tabel 14: Aantal patiënten met een alcoholgerelateerde of druggerelateerde stoornis als hoofddiagnose bij medisch-psychiatrische opname in België, volgens registratiejaar en geslacht 1999 2000 2001 2002 2003 aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % alle 112995 100,0 112652 100,0 114487 100,0 114557 100,0 115828 100,0 verblijven
alcohol mannen
15511
70,3
15 470
70,0
15 203
69,5
14 812
68,6
15 239
68,3
vrouwen
6 566
29,7
6 622
30,0
6 669
30,5
6 787
31,4
7 067
31,7
totaal
22 077
100,0
22 092
100,0 21 872
100,0
21 599
100,0
22 306
100,0
mannen
4 036
63,2
3 798
62,5
4 221
64,6
4 272
64,7
4 614
66,1
vrouwen
2 348
36,8
2 278
37,5
2 317
35,4
2 329
35,3
2 365
33,9
totaal
6 384
100,0
6 076
100,0 6 538
100,0
6 601
100,0
6 979
100,0
drugs
Bron: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004
Vanaf het jaar 2000 kan de leeftijd in detail worden weergegeven (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2006). De meeste patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis zijn tussen 40 en 49 jaar oud (grafiek 6). Een kwart is tussen 50 en 59 jaar oud en één op de vijf is tussen 30 en 39 jaar oud. Het aandeel van de jongste (0-29 jaar) en de oudste patiënten (70+ jaar) is over de verschillende registratiejaren stabiel gebleven. In 2003 is het aandeel van de 30-49-jarigen op het totale aantal patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis gedaald. Tussen 2000 en 2003 is een toename te merken in het percentage oudere cliënten (50-69 jaar) met een alcoholgerelateerde stoornis. Grafiek 6: Patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis als hoofddiagnose bij psychiatrische opname in België, volgens registratiejaar en leeftijd
Bron: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2006
86
De meeste patiënten met een druggerelateerde stoornis zijn tussen 20 en 29 jaar oud (grafiek 7). Drie op de tien is tussen 30 en 39 jaar oud. In de jongste leeftijdsgroep is het aandeel patiënten met een druggerelateerde stoornis tussen 1999 en 2003 met 1% gedaald. Grafiek 7: Patiënten met een druggerelateerde stoornis als hoofddiagnose bij psychiatrische opname in België, volgens registratiejaar en leeftijd
Bron: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2006
Bijna negen op de tien patiënten die in 2003 geregistreerd staan voor alcoholgerelateerde stoornissen, werden opgenomen in 2003 (tabel 15). 5% van de patiënten (5,4% van de mannen en 4,1% van de vrouwen) die in 2003 geregistreerd waren met als hoofddiagnose alcoholgerelateerde stoornissen zijn in 2001 of vroeger opgenomen. 7% van de patiënten (7,5% van de mannen en 5,9% van de vrouwen) die in 2003 geregistreerd waren met een druggerelateerde stoornis zijn in 2002 opgenomen (tabel 15). 1,7% is van 2001 of vroeger in behandeling.
87
Tabel 15: Opnamejaar van de patiënten die in 2003 geregistreerd werden met een alcoholgerelateerde of druggerelateerde stoornis als hoofddiagnose, volgens geslacht registratiejaar opnamejaar 2003
2003
2002
2001
2000
1999
1998 of vroeger
aantal %
aantal %
aantal
%
aantal
%
aantal
%
aantal
%
aantal
%
mannen
15 239 100,0
12 826
84,2
1 576
10,3
253
1,7
175
1,1
97
0,6
312
2,0
vrouwen
7 067
6 144
86,9
635
9,0
106
1,5
51
0,7
40
0,6
91
1,3
totaal
22 306 100,0
18 970
85,0
2 211
9,9
359
1,6
226
1,0
137
0,6
403
1,8
mannen
4 614
100,0
4 174
90,5
347
7,5
40
0,9
16
0,3
14
0,3
23
0,5
vrouwen
2 365
100,0
2 190
92,6
139
5,9
17
0,7
8
0,3
3
0,1
8
0,3
totaal
6 979
100,0
6 364
91,2
486
7,0
57
0,8
24
0,3
17
0,2
31
0,4
alcohol 100,0
drugs
Bron: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004
88
11. Behandelingscentra voor drugverslaafden met een RIZIV-conventie 11.1. VVBV data: 1996-2005 Jaarlijks worden er in Vlaanderen meer dan 3 000 nieuwe behandelingen gestart in gespecialiseerde revalidatiecentra voor drugsverslaafden erkend door het RIZIV33. Het betreft laagdrempelige Medisch Sociale Opvangcentra (Antwerpen, Gent, Oostende, Limburg en Vlaams-Brabant), dagcentra voor ambulante begeleiding (Brussel, Antwerpen, Mechelen, Gent, Brugge, Kortrijk en Asse), residentiële crisiscentra voor kortdurende opvang (Antwerpen, Gent (Wondelgem), Kortrijk, Genk en Lovenjoel), residentiële behandelingscentra en therapeutische gemeenschappen (Antwerpen, Gent, Merelbeke, Gavere, Kortrijk, Genk, Lovenjoel). Samen gaat het om 21 verschillende programma’s soms met meerdere vestigingsplaatsen of antennes. De gegevensregistratie van deze centra, conform met internationale standaarden, wordt sinds 1988 gebundeld door de koepelorganisatie VVBV (Vlaamse Vereniging van Behandelingscentra in de Verslaafdenzorg). Als inclusiecriterium wordt vertrokken van de notie ‘behandeling gestart’, volgens de omschrijving in de RIZIV-conventies. De RIZIV-conventie stipuleert eveneens dat deze centra zich vooral moeten richten op cliënten met problemen met illegale drugs. Uitzonderlijk kunnen in de residentiële centra wel personen met een primaire alcoholproblematiek worden opgenomen. In de ambulante centra is dat uitgesloten. Met uitspraken over trends over de laatste tien jaar moet voorzichtig worden omgesprongen. Zowel het aantal als de verscheidenheid van behandelingsprogramma’s is toegenomen. De jaarlijkse verschillen in cliëntkenmerken kunnen sterk beïnvloed zijn door de aard van nieuw participerende centra of door de evolutie in het behandelaanbod in een regio. Maar vooral het varierende aantal deelnemende centra maakt het moeilijk om trends te onderkennen. Zo participeren vanaf 1999 de MSOC aan de registratie. De Sleutel en MSOC Limburg deden van 2000 tot 2002 niet mee. De meest volledige resultaten zijn dus beschikbaar voor de jaren 1999, 2003, 2004 en 2005. Daarnaast moet worden opgemerkt dat in de loop der jaren de gezamenlijke registratie betrouwbaarder is geworden. De laatste tien jaar, tussen 1996 en 2005 werden 23.356 nieuwe behandelingen gestart (VVBV, 2006). Het totale aantal jaarlijks geregistreerde behandelingen stijgt tussen 1996 en 2005 maar er zijn wel een aantal opvallende schommelingen die te wijten zijn aan het feit dat sommige centra bepaalde jaren niet meer participeerden aan de registratie en nadien terug wel. Van 22 228 behandelingen is het voornaamste middel geregistreerd (tabel 16). De meeste cliënten gebruiken meerdere illegale en legale middelen maar slechts één wordt als voornaamste middel genoteerd, meer bepaald het middel dat aanleiding heeft gegeven voor het beroep doen op hulpverlening. In 46,6% (n=10 358) van de gevallen betrof het een behandeling voor cliënten die opiaten als voornaamste middel gebruiken; bij 30,3% (n=6 724) van de cliënten waren stimulantia het voornaamste middel (amfetamine, cocaïne) en bij 17,2% (n=3 827) werd cannabis als voornaamste middel geregistreerd. Slechts 3,6% (n=794) van de cliënten vermeldde alcohol als voornaamste middel. Deze centra hebben een overeenkomst met het RIZIV die de financiering van de centra regelt door de verzekering voor geneeskundige verzorging (RIZIV, 2001). Daarnaast bevat deze overeenkomst ook bepalingen over het doel van de inrichting, de beoogde patiëntenpopulatie, de revalidatieformule, de behandelingscapaciteit, het personeelskader en de administratieve verplichtingen.
33
89
De laatste tien jaar is zowel het absolute aantal als het percentage behandelingen voor cannabis als voornaamste middel gestegen (tabel 16). Voor de andere middelen is geen duidelijke trend te onderkennen. Tabel 16: Aantal behandelingen volgens voornaamste middel, per registratiejaar opiaten
jaar
aantal %
stimulantia
cannabis
alcohol
andere middelen33a
aantal %
aantal %
aantal %
aantal %
totaal aantal nieuwe behandelingen aantal
1996
414
52,5
252
32,0
56
7,1
36
4,6
30
3,8
788
1997
442
45,9
345
35,9
97
10,1
52
5,4
26
2,7
962
1998
941
39,7
965
40,7
347
14,6
64
2,7
56
2,4
2 373
1999
1 387
44,0
1 156
36,6
468
14,8
61
1,9
83
2,6
3 155
2000
712
59,4
266
22,2
134
11,2
57
4,8
30
2,5
1 199
2001
804
54,4
353
23,9
224
15,1
64
4,3
34
2,3
1 479
2002
888
50,3
501
28,4
286
16,2
51
2,9
39
2,2
1 765
2003
1 537
48,7
868
27,5
588
18,6
111
3,5
52
1,6
3 156
2004
1 624
44,7
975
26,9
733
20,2
197
5,4
101
2,8
3 630
2005
1 609
43,2
1 043
28,0
894
24,0
101
2,7
74
2,0
3 721
totaal
10 358
46,6
6 724
30,3
3 827
17,2
794
3,6
525
2,4
22 228
Bron: VVBV, 2006
De meeste behandelingen vinden plaats in de ambulante dagcentra (32,3%) en de residentiële crisiscentra (31,2%) (tabel 17). 27,4% van de behandelingen gebeurt in de medisch sociale opvangcentra en 9,1% in een residentieel behandelingscentrum. Tabel 17: Aantal behandelingen volgens werkvorm, per registratiejaar crisiscentra
residentiële behandelingscentra
ambulante centra
MSOC
totaal
aantal
%
aantal
%
aantal
%
aantal
%
aantal
1996
536
67,5
258
32,5
-
-
-
-
794
1997
744
76,4
230
23,6
-
-
-
-
974
1998
1 047
34,0
446
14,5
1 584
51,5
-
-
3 077
1999
952
27,3
235
6,7
1 334
38,2
972
27,8
3 493
2000
427
35,6
140
11,7
89
7,4
543
45,3
1 199
2001
511
34,5
153
10,3
390
26,3
429
28,9
1 483
2002
474
26,8
110
6,2
517
29,2
670
37,8
1 771
2003
851
26,8
187
5,9
1 157
36,4
983
30,9
3 178
2004
850
23,4
168
4,6
1 163
32,0
1 452
40,0
3 633
2005
886
23,6
203
5,4
1 303
34,7
1 362
36,3
3 754
totaal
7 278
31,2
2 130
9,1
7 537
32,3
6 411
27,4
23 356
Bron: VVBV, 2006
Andere drugs zijn slaap- en kalmeermiddelen, hallucinogenen, vluchtige snuifmiddelen en andere psychoactieve drugs.
33a
90
Opiaten komen als voornaamste middel het meeste voor in de MSOC (60,3%) en de residentiële centra (in 47,7% van de behandelingen in de crisiscentra zijn opiaten het voornaamste middel; in de behandelingscentra gaat het om 43,2%). Stimulantia zijn het tweede voornaamste middel waarvoor cliënten in behandeling zijn in residentiële centra (35%). In de ambulante dagcentra is er ongeveer een gelijke verdeling van opiaten, stimulantia en cannabis als voornaamste middel (telkens ongeveer 28%). De gemiddelde leeftijd waarop de cliënten een behandeling starten is 25 jaar en 10 maanden. De cliënten in de ambulante dagcentra zijn gemiddeld jonger (23 jaar en 11 maanden) en de cliënten in de MSOC zijn doorgaans ouder (28 jaar en 10 maanden). Op tien jaar tijd is de gemiddelde leeftijd van de cliënten bij de start van de behandeling met een jaar toegenomen. De cliënten van de behandelcentra aangesloten bij de VVBV zijn overwegend mannen (grafiek 8). In de residentiële behandelingscentra en de crisiscentra zijn er het meeste mannen, in de MSOC en de ambulante centra zijn er iets meer vrouwen. In de MSOC is het aandeel mannen over de jaren heen gestegen en het aandeel vrouwen gedaald. In de ambulante centra en de residentiële behandelingscentra stelt zich een gelijkaardige tendens, zij het iets minder sterk. In de residentiële crisiscentra bleef de man-vrouwverhouding over de tijd heen redelijk stabiel. Grafiek 8: Evolutie van de verdeling van de behandelingen naar sekse per werkvorm
Bron: VVBV, 2006
In de residentiële behandelingscentra komen de cliënten voornamelijk terecht na verwijzing door een ander gespecialiseerd centrum voor drughulpverlening (65,0%) (grafiek 9). Voor de andere behandelvormen neemt vooral de gebruiker zelf het initiatief. In de MSOC en de ambulante centra is ook de onmiddellijke omgeving van de cliënt een belangrijke verwijzer (respectievelijk in 15,7% en 22,4% van de gevallen). In de ambulante dagcentra werd één of vijf cliënten verwezen door een juridische instantie (22,3%). 91
Grafiek 9: Verwijzer volgens werkvorm, 1998-2005
Bron: VVBV, 2006
11.2. RIZIV data: 1980-1999 Gegevens van cliënten behandeld in de gespecialiseerde en door het RIZIV erkende centra werden tot 2000 ook bijgehouden door het RIZIV zelf. Per rechthebbende waarvoor een behandelingsaanvraag werd ingediend, registreerde het RIZIV een aantal administratieve gegevens. We besteden ook aandacht aan deze data omdat ze, in tegenstelling tot de VVBV gegevens, betrekking hebben op unieke cliënten. Volgens de RIZIV studie volgden in de periode 1980-1999 15 250 verschillende patiënten een behandeling in een door het RIZIV erkend gespecialiseerd behandelingscentrum (RIZIV, 2001). Het gaat om behandelingscentra in heel België. Van de hele patiëntenpopulatie volgde 65,7% een residentiële en 50,6% een ambulante behandeling. Sommige patiënten volgden in die periode dus zowel ambulante als residentiële behandelingen. 69,8% van de patiënten die in de periode 1980 tot 199734 behandeld zijn, is slechts in één RIZIV-centrum in behandeling geweest. 18,9% werd in twee verschillende centra behandeld. 11,3% van de patiënten was in drie of meer RIZIV-centra in behandeling. 54,2% van de patiënten is slechts één jaar behandeld geweest. 20,8% werd in twee jaar behandeld. 75% van de patiënten is dus in maximum twee jaar behandeld. 25% had daar drie of meer jaren voor nodig. 7% van de patiëntenpopulatie was vijf jaar of meer in behandeling. Verhoudingsgewijs hebben ambulante patiënten meer jaren nodig in behandeling dan residentiële patiënten. 65,1% van de residentiële patiënten werd in één jaar behandeld; voor de ambulante patiënten gaat dit om een aandeel van 47,6%. 2,6% van de residentiële patiënten werd in 5 of meer jaar behandeld; voor de ambulante patiënten gaat het om 6,6%. In de residentiële centra bedraagt de maximale behandelingsduur tien jaar, terwijl in de ambulante centra ook nog een behandelingsduur van 14 jaar voorkomt. Patiënten die pas de laatste jaren werden opgenomen, hebben minder kans om in verschillende centra opgenomen te zijn. Vandaar dat in deze paragraaf enkel de cijfers worden besproken van de patiëntenpopulatie die in de periode 1980-1997 voor het eerst werd behandeld.
34
92
De groep behandelde patiënten is relatief jong en bestaat voor driekwart uit mannen. De gemiddelde leeftijd voor de hele groep is 27 jaar en 11 maanden. De helft van de patiënten zijn twintigers bij hun eerste opname in een gespecialiseerd behandelingscentrum. Zowel in de ambulante als de residentiële centra zijn de meeste patiënten twintigers. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de ambulante centra (27 jaar en 6 maanden) ligt iets lager dan die in de residentiële centra (28 jaar en 4 maanden). In de ambulante centra worden iets meer vrouwen bereikt (24,1%) dan in de residentiële centra (21,1%). 11.3. EuropASI: beginleeftijd en duur misbruik In de instellingen van De Sleutel wordt het EuropASI-instrument standaard gebruikt in het kader van basisindicatiestelling en oriëntatie van de cliënten. Dit levert ook nog bijkomende gegevens op over de beginleeftijd en de duur van het middelenmisbruik van de cliënten voor de periode 1998 tot 2004. De gemiddelde beginleeftijd voor alcoholmisbruik35 varieert bij ambulante cliënten van 17 jaar en 5 maanden tot 18 jaar en 6 maanden (De Sleutel, 2006). Gemiddeld is er sprake van 3,5 tot 5,7 jaar alcoholmisbruik op het moment dat cliënten een ambulante behandeling starten. Bij residentiële cliënten ligt de gemiddelde beginleeftijd voor alcoholmisbruik iets lager dan bij ambulante cliënten: 16 jaar en 1 maand is de laagst genoteerde gemiddelde beginleeftijd; 18 jaar en 2 maand is de hoogst genoteerde gemiddelde startleeftijd. De duur van het misbruik varieert van 3,6 tot 6,0 jaar. Cannabismisbruik wordt in de EuropASI omschreven als minstens 3 dagen per week of vaker cannabis gebruiken. Bij de ambulante cliënten ligt de gemiddelde beginleeftijd voor cannabismisbruik hoger dan in de residentiële centra, namelijk 16 jaar en 4 maanden tegenover 15 jaar en 4 maanden. De duur van cannabismisbruik is langer bij de cliënten in de residentiële centra (gemiddeld 7,4 jaar) dan bij de cliënten uit de ambulante centra (gemiddeld 6,2 jaar). De gemiddelde beginleeftijd voor amfetaminemisbruik is voor ambulante cliënten 18 jaar en 2 maanden. Op het ogenblik van de EuropASI afname kwam bij deze cliënten gemiddeld 2,7 tot 4,2 jaar amfetaminemisbruik voor. Bij de residentiële cliënten ligt de gemiddelde beginleeftijd van amfetaminemisbruik tussen 17 jaar en 16 jaar en 2 maanden. De gemiddelde startleeftijd van amfetaminemisbruik is voor deze cliënten 16 jaar en 7 maanden. Vooraleer men zich tot de residentiële hulpverlening wendt, duurt het amfetaminemisbruik al gemiddeld 3,2 tot 4,8 jaar. De cliënten in de ambulante centra waren gemiddeld 20 jaar en 10 maanden wanneer heroïnemisbruik optrad. Gemiddeld duurde het heroïnemisbruik al 4,2 jaar. De gemiddelde beginleeftijd voor misbruik van heroïne is bij residentiële cliënten 19 jaar en 2 maanden. Wanneer deze cliënten zich wenden tot de hulpverlening werd dit middel gemiddeld tussen 3,5 tot 4,7 jaar misbruikt. Bij de ambulante cliënten ligt de gemiddelde beginleeftijd voor cocaïnemisbruik hoger dan in de residentiële centra, namelijk 20 jaar en 11 maanden tegenover 18 jaar en 11 maanden. Cocaïnemisbruik duurde bij de ambulante cliënten gemiddeld 3 en bij de residentiële cliënten gemiddeld 4 jaar vooraleer beroep wordt gedaan op hulp. 35
Alcoholmisbruik is gedefinieerd als meer dan drie dagen per week meer dan 5 glazen per dag drinken.
93
Misbruik van meerdere drugs op eenzelfde dag startte bij de ambulante cliënten gemiddeld tussen 18 jaar en 6 maanden en 19 jaar en 2 maanden. Misbruik van meerdere drugs duurt op het ogenblik van de EuropASI afname al gemiddeld tussen 3,8 tot 6,1 jaar. De gemiddelde beginleeftijd voor misbruik van meerdere drugs op eenzelfde dag ligt bij residentiële cliënten lager namelijk op 17 jaar. Wanneer zij zich wendden tot de hulpverlening werden meerdere drugs gemiddeld 6,8 jaar misbruikt.
94
12. Samenvatting Er zijn verschillende kanalen waarlangs mensen hulp kunnen zoeken voor problematisch middelengebruik gaande van mantelzorg, zelfhulp, niet-gespecialiseerde eerstelijnsvoorzieningen tot gespecialiseerde ambulante en residentiële alcohol- en drughulpverlening. Algemeen kan gesteld worden dat, binnen een twaalfmaandenperspectief, één op de acht Vlamingen met een alcoholgerelateerde stoornis professionele hulp opzoekt. De meerderheid doet hiervoor uitsluitend beroep op een psychiater. Bekeken vanuit lifetimeperspectief doet zes op tien Vlamingen met alcoholproblemen een beroep op hulp. De tijd tussen het moment waarop het alcoholprobleem ontstaat en het moment waarop daadwerkelijk hulp wordt gezocht wordt geschat op 18 jaar. Voor drugs beschikken we niet over dergelijke gegevens. Door het feit dat de registratie van de hulpvraag niet op alle echelons van de hulpverlening even systematisch gebeurt en er geen uniforme registratiemethode bestaat, kunnen we de cijfers slechts omzichtig met elkaar vergelijken. Zelfhulp Omwille van het anonimiteitsprincipe zijn er weinig zelfhulpgroepen die gegevens over hun leden bijhouden. Enkel de Anonieme Alcoholisten (AA) houden regelmatig een ledenenquête. In 2006 deden ongeveer 7 000 mensen een beroep op een AA-afdeling. Het gaat voor drie vierde om mannen, al neemt het aantal vrouwelijke AA-leden de laatste jaren toe. De meesten zijn tussen 51 en 60 jaar oud. Ongeveer een kwart kwam bij de AA terecht na te zijn doorverwezen door een arts. De DrugLijn De DrugLijn geeft in acht op de tien contacten productinformatie. In de eerste plaats gaat dit dan over cannabis. Alcohol komt op de tweede plaats en andere illegale middelen met cocaïne op kop vullen de lijst aan. Bellers zijn vooral van het vrouwelijke geslacht, bij mailers zijn mannen iets minder ondervertegenwoordigd. Vooral jongeren en ouders doen een beroep op de DrugLijn. De leeftijd van de vraagstellers verschilt naargelang het middel. Vragen over cannabis komen vooral van bellers en mailers tussen 40 en 49 jaar. Vaak gaat het daarbij om ouders. Ook vragen over het eigen alcoholgebruik komen het vaakst van mensen tussen 40 en 49 jaar. Vragen over andere illegale drugs dan cannabis komen doorgaans van jongere mensen. De grootste groep is hier tussen 21 en 30 jaar. Met het recente succes van de e-mailbeantwoording heeft de DrugLijn opnieuw aansluiting gevonden bij de jongste leeftijdscategorieën (tot 20 jaar). Op tien jaar tijd is het aantal gesprekken waarin cocaïne ter sprake komt gestegen van 5% tot 17%. Het percentage vragen over heroïne schommelt steevast rond 5%. Het aantal vragen over speed ligt hoger dan het aantal vragen over XTC. Het aantal vragen over deze middelen nam de laatste jaren af tot respectievelijk 10% en 8%. Vragen over andere middelen komen eerder weinig voor. De huisarts Meer mannen (69%) dan vrouwen (31%) doen een beroep op de huisarts omwille van alcoholproblemen, zo blijkt uit de registratie in de Belgische huisartsenpeilpraktijken van 1993 waarbij de gegevens van 458 patiënten werden opgetekend. Problemen door alcoholgebruik kwamen het vaakst voor in de leeftijdsgroep 35-54 jaar. 33% volgde een ambulante ontwenningskuur onder begeleiding van de huisarts. De gemiddelde behandelingsduur bedroeg in dit geval 36 dagen. 17% van de patiënten werd gehospitaliseerd en 16% werd verwezen naar een psychiater. 80 patiënten (17%) stopten na een jaar met drinken. 95
In een steekproef van Belgische huisartspatiënten in 1999 bleek 10% de huisarts te consulteren omwille van een alcoholstoornis: 18,6% van de consulterende mannen en 4,1% van de vrouwen. In de regio Mechelen-Leuven-Tienen werd in de periode 1997-1998 bij 8,9% van de huisartspatiënten de diagnose alcoholmisbruik- of afhankelijkheid vastgesteld (bekeken binnen een laatstejaarsperspectief). De lifetimeprevalentie bedraagt 13,7%. Centra algemeen welzijnswerk (CAW) In 2005 meldden zich in de CAW 3.751 cliënten aan waarbij een afhankelijkheidsprobleem werd geregistreerd. Dat is 3,4% van het totale aantal cliënten. 19,5% (n=731) van deze cliënten kampt met alcoholproblemen; 72 cliënten (1,9%) hebben een cannabisproblematiek. 886 cliënten (23,6%) hebben een verslavingsproblematiek die te maken heeft met andere drugs dan cannabis. Iets minder cliënten die in een CAW in begeleiding zijn, hebben een alcoholprobleem. Het gaat om 1,7% (n=660) van het totale aantal begeleide cliënten. 0,1% (n=50) van het totale aantal begeleide cliënten heeft problemen met cannabisgebruik. De meeste cliënten met een verslavingproblematiek zijn mannen. Wat betreft alcohol is acht op de tien tussen 26 en 59 jaar. De cannabisgebruikers zijn jonger: zes op de tien is tussen 18 en 25 jaar. Centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG) In de CGG is het aantal zorgperiodes voor middelengerelateerde stoornissen gedaald van 11,3% in 2003 naar 8,2% in 2005. Van de 55 415 zorgperiodes die in 2005 in alle CGG van Vlaanderen en Brussel werden geteld betrof 5,1% een alcoholgerelateerde stoornis (2.850 zorgperiodes). 2,5% had een stoornis gerelateerd aan illegale middelen (1 408 zorgperiodes) als diagnose. Van deze 1 408 dossiers waren er 791 in verband met cannabis (56,2%). De zorgperiodes voor alcoholgerelateerde stoornissen in 2005 hadden in twee derde van de gevallen betrekking op mannen en in een derde op vrouwen. Mannen en vrouwen die voor een alcoholgerelateerde stoornis in behandeling zijn in een CGG zijn vooral tussen de 40 en 54 jaar oud. Bij mannen is ook het aandeel dertigers relatief groot. Het aandeel minderjarigen met een alcoholgerelateerde stoornis is zeer beperkt. Personen die in behandeling zijn voor een alcoholgerelateerde stoornis kwamen vooral in een CGG terecht op eigen initiatief of na verwijzing door de huisarts. Er waren in 2005 bijna vier keer meer mannen in behandeling voor een druggerelateerde stoornis dan vrouwen. Mannen met een dergelijke problematiek zijn meestal jonger dan 35 jaar. De belangrijkste leeftijdsgroep is de groep tussen 20 en 24 jaar. Vrouwen zijn meestal jonger dan 30 jaar, waarbij de leeftijdsgroep 25-29-jarigen in de meerderheid is. Een op zeven is minderjarig en dit zowel bij vrouwen als mannen. Mannen met een druggerelateerde stoornis komen vooral op verwijzing door justitie en op eigen initiatief naar het CGG. Vrouwen komen in eerste instantie op eigen initiatief, vervolgens na verwijzing door justitie. Alcohol is het meest gebruikte middel bij mensen met een middelengerelateerde stoornis: 40% gebruikt enkel alcohol; 10% gebruikt naast alcohol nog een illegaal middel. Spoedgevallendiensten 38,5% van de personen die zich aanmelden op een psychiatrische spoedgevallendienst heeft een middelengerelateerde stoornis. Op de psychiatrische spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg in Leuven heeft 14,9% van alle aanmeldingen in de periode maart-oktober 2000 te maken met de diagnose middelengebruik. Een langer lopende studie in dezelfde setting in de periode 2000-2002 wijst uit dat 24,8% van 96
de patiënten een middelengerelateerde stoornis heeft. Steeds meer patiënten met dergelijke stoornissen melden zich aan op een spoedgevallendienst. Algemene ziekenhuizen In 2003 waren er 7 959 verblijven in de algemene ziekenhuizen in het Vlaams Gewest omwille van alcohol- en druggerelateerde problemen (0,4% van het totale aantal verblijven). Ten opzichte van 1999 is dat aantal met 14,5% toegenomen. De meeste verblijven zijn klassieke hospitalisaties. Psychiatrische verblijven In Vlaanderen werd in 2002 in 18,7% van de psychiatrische verblijven een alcoholgerelateerde stoornis als hoofddiagnose vastgesteld, in 7,4% was de hoofddiagnose een druggerelateerde stoornis. Drug staat hier voor andere middelen dan alcohol. Van de patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis is 7 op 10 man en 3 op 10 vrouw. Bij de andere middelengerelateerde stoornissen tellen we 6 op 10 mannen en 4 op 10 vrouwen. De meeste patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis zijn tussen 40 en 49 jaar, de patiënten met een andere middelengerelateerde stoornis zijn doorgaans jonger: een vijfde is tussen 20 en 24 jaar. Zowel de patiënten met een alcohol- als met een andere middelengerelateerde stoornis komen hoofdzakelijk op eigen initiatief in de psychiatrische dienst terecht en in tweede instantie zijn de familie en de eigen omgeving belangrijke verwijzers. De meeste van deze cliënten hebben een diploma van het secundair onderwijs. De helft van de mannelijke patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis is arbeider, een op vijf is bediende. Van de vrouwelijke patiënten met een dergelijke stoornis is telkens een derde arbeider, een derde bediende en bijna een op vijf heeft geen beroep. Bij de mannelijke patiënten met een druggerelateerde stoornis is twee derde arbeider en heeft een op vijf geen beroep. 39,0% van de vrouwen met een dergelijke stoornis is arbeider; 28,9% heeft geen beroep en 20,7% is bediende. Tussen 1999 en 2003 schommelde in België het aandeel patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis als hoofddiagnose bij psychiatrische opname rond de 19% (ongeveer 22 000 patiënten). Ongeveer drie op de tien patiënten met een alcoholgerelateerde stoornis zijn vrouwen. De meeste patiënten met een dergelijke stoornis zijn tussen 40 en 49 jaar oud. Tussen 1999 en 2003 is het percentage patiënten met als hoofddiagnose een druggerelateerde stoornis bij opname in een psychiatrische instelling toegenomen met 9,3%. In 2003 werden in totaal 6 979 patiënten voor behandeling van dergelijke stoornissen opgenomen. Het percentage patiënten met hoofddiagnose druggerelateerde stoornis bedraagt 5,6% à 6% van het totaal aantal patiënten. Ruim drie op de tien patiënten met een druggerelateerde stoornis zijn vrouwen, twee derde is man. De meeste patiënten zijn tussen 20 en 29 jaar oud. Behandelingscentra voor drugverslaafden erkend door het RIZIV Jaarlijks worden er in Vlaanderen meer dan 3 000 nieuwe behandelingen gestart in gespecialiseerde en door het RIZIV erkende revalidatiecentra voor drugverslaafden. Het betreft laagdrempelige Medisch Sociale Opvangcentra, dagcentra voor ambulante begeleiding, residentiële crisiscentra voor kortdurende opvang, residentiele behandelingscentra en therapeutische gemeenschappen. Deze centra moeten zich volgens de RIZIV-conventie vooral richten op cliënten met problemen met illegale drugs. Uitzonderlijk kunnen in de residentiële centra wel personen met een primaire alcoholproblematiek worden opgenomen. In de ambulante centra is dat uitgesloten. 97
De laatste tien jaar, tussen 1996 en 2005, werden 23 356 nieuwe behandelingen gestart. De meeste cliënten gebruiken meerdere illegale en legale middelen; slechts één echter wordt als voornaamste middel genoteerd, wat verwijst naar het middel dat aanleiding heeft gegeven voor het beroep doen op hulpverlening. In 46,6% van de gevallen betrof het een behandeling van cliënten die opiaten als voornaamste middel gebruikten; bij 30,3% waren stimulantia het voornaamste middel (amfetamine, cocaïne) en bij 17,2% werd cannabis als voornaamste middel geregistreerd. 3,6% vermeldde alcohol als voornaamste middel. De meeste behandelingen vinden plaats in de ambulante dagcentra (32,3%) en de residentiële crisiscentra (31,2%). 27,4% van de cliënten doet een beroep op de MSOC en 9,1% volgt een behandeling in een residentieel behandelingscentrum. De gemiddelde leeftijd waarop de cliënten een behandeling starten, is 25 jaar en 10 maanden. In de residentiële behandelingscentra komen de cliënten voornamelijk terecht na verwijzing door een ander gespecialiseerd centrum voor drughulpverlening. Voor de andere behandelvormen neemt vooral de gebruiker zelf het initiatief. In de MSOC en de ambulante centra is ook de omgeving een belangrijke verwijzer. In de ambulante dagcentra werd 1 op 5 cliënten verwezen door een juridische instantie. Volgens RIZIV-cijfers volgden in de periode 1980-1999 15.250 verschillende patiënten een revalidatieprogramma in een gespecialiseerd behandelingscentrum erkend door het RIZIV. Van de hele patiëntenpopulatie is 65,7% residentieel en 50,6% ambulant behandeld geweest. De cliënten zijn relatief jong en driekwart is man. De gemiddelde leeftijd voor de hele groep is 27 jaar en 11 maanden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de ambulante centra ligt iets lager dan die in de residentiële centra. In de ambulante centra worden iets meer vrouwen bereikt dan in de residentiële centra. 75% van de patiënten volgde maximum twee jaar behandeling. 25% bleef drie of meer jaren in behandeling. Voor 7% van de patiëntenpopulatie duurde de behandeling vijf jaar of langer. De gemiddelde beginleeftijd waarop cliënten een middel misbruiken varieert per middel en verschilt ook naargelang het gaat om ambulante of residentiële cliënten. Van de cliënten in de residentiële centra starten zij die cannabis misbruiken het vroegst namelijk op 15 jaar en 4 maanden; zij die heroïne misbruiken, startten het laatst, namelijk op 19 jaar en 2 maanden. Voor alle middelen geldt dat de cliënten in de ambulante centra gemiddeld later met het gebruik zijn gestart. Ook hier start cannabisgebruik het vroegst, meer bepaald op 16 jaar en 4 maanden. Voor de cliënten die cocaïne misbruiken startte het gebruik het laatst, namelijk op 20 jaar en 11 maanden.
98
Referenties Aertgeerts, B., Buntinx, F., Fevery, J. & Ansoms, S. (2000). De prevalentie van alcoholafhankelijkheid en alcoholmisbruik in de huisartsenpraktijk in Vlaanderen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 56, 3, 177-186. Anonieme Alcoholisten (2006). Profiel van de Vlaamse AA - 2006. Antwerpen: Algemeen Dienstbureau. Gedowonload 20 februari 2007, van http://www.aavlaanderen.org/tekst/ ProfielAAVL2006.htm Ansseau, M., Dierick, M., Buntinkx, F., Cnockaert, P., De Smedt, J., Van Den Haute, M. & Vander Mijnsbrugge, D. (2004). High Prevalence of Mental Disorders in Primary Care. Journal of Affective Disorders, 78, 1, 49-55. Bruffaerts, R., Sabbe, M. & Demyttenaere, K. (2004). Attenders of a university hospital emergency service in Belgium. General characteristics and gender differences. Social Psychiatry Psychiatric Epidemiology. 39, 2, 146-153. Bruffaerts, R. & Demyttenaere, K. (2005). Psychiatric Emergency Services in Belgium. Emergency Psychiatry, 17-19. Bruffaerts, R., Sabbe, M. & Demyttenaere, K. (2005). Incident and recurrent utilization of a psychiatric emergency service. A controlled study. In: R. Bruffaerts. Pathways to care and pathways after care. The epidemiology of psychiatric emergencies in a Belgian university hospital (pp.35-48). Leuven: Katholieke Universiteit Leuven. Bruffaerts, R., Bonnewyn, A. & Demyttenaere, K. (in druk). Epidemiologische ontwikkelingen op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg in België. Situatieschets en aandachtspunten voor de toekomst. Acta Hospitalia. De DrugLijn (2006). Registratie DrugLijn. Bijkomende gegevens. Intern document. De Sleutel (2006). EuropASI gegevens over beginleeftijd en duur misbruik. Data verkregen op verzoek. Devroey, D. & Van Casteren, V. (1997). De begeleiding door de huisarts van patiënten met problemen door onaangepast alcoholgebruik, registratienet van de huisartsenpeilpraktijken, resultaten van 1993. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Devroey, D. & Van Casteren, V. (2000). Raadplegingen bij de huisarts vanwege problemen door onaangepast alcoholgebruik. Resultaten van de Belgische huisartsenpeilpraktijken. Tijdschrift voor Geneeskunde, 56, 9, 639-646. Evenepoel, T. (2004). 10 jaar DrugLijn in cijfers. VAD-berichten, 5, 4-6. Evenepoel, T. (2006). DrugLijn jaarverslag 2005. Brussel: VAD. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (2004). Meerjarenstatistieken van de residentiële geestelijke gezondheidszorg. Minimale Psychiatrische Gegevens 1999-2003. Brussel: Dienst datamanagement DG Organisatie gezondheidsvoorzieningen.
99
Gabriëls, S. (2006). De Tabak Stop Lijn. Van pilootproject naar structurele verankering. Kankerinfo, september, 24-25. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (2006). Bijkomende data van de MPG verzameld in de initiatieven beschut wonen en de psychiatrische verzorgingstehuizen 1999-2001. Brussel: Directoraat-generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen. Data verkregen op verzoek. Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) (2001). De revalidatie van verslaafden 1980-1999. Brussel: RIZIV, INAMI. Steunpunt Algemeen Welzijnswerk (2006). Registratiegegevens 2004 en 2005. Antwerpen: Steunpunt Algemeen Welzijnswerk. Data verkregen op verzoek. Trefpunt zelfhulp (2006). Zelfhulpgroepen zoeken. Gedownload 5 september 2006, van http://www.zelfhulp.be/zelfhulpgroepen/zelfhulpgroepen.htm. Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD) (2006a). Doorverwijsgids. Een leidraad voor verwijzers en hulpverleners. Alcohol- en drughulpverlening in Vlaanderen. Brussel: VAD. Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD) (2006b). Analyse DrugLijnregistratie 2001-2005. Intern document. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2006a). Registratie Arcade 2003-2005. Brussel: Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Agentschap Zorg en Gezondheid. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2006b). Databank minimale klinische gegevens Vlaams Gewest 1999-2003. Brussel: Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Agentschap Zorg en Gezondheid. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2006c). Minimale psychiatrische gegevens Vlaams Gewest 2002. Brussel: Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Agentschap Zorg en Gezondheid. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2007). Evolutie van het aantal verblijven per soort ziekenhuis (algemene ziekenhuizen). Brussel: Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Agentschap Zorg en Gezondheid. VVBV (2006). Overzichtstabellen 10 jaar VVBV- registratie. Data verkregen op verzoek.
100
Bijlage I: Methodologie van de onderzoeken/registratiesystemen AA ledenenquête In 2006 hield het Comité Openbare Informatie (COI) van de Vlaamse AA-afdeling een ledenenquête om een profiel te schetsen van de eigen leden (Anonieme Alcoholisten, 2006). De AA schat haar aantal leden over de 309 groepen in Vlaanderen op 7 000. Met de ledenenquête werden in 2006 922 personen bereikt. DrugLijn registratie De telefoonbeantwoorders van de DrugLijn registreren na elk telefoongesprek en na elke e-mail een aantal anonieme gegevens over de vraagsteller (bv. sekse en leeftijd) en over de aard van de vraag (bv. waarover gaat de vraag, over welke drugs). Huisartsenpeilpraktijken Het netwerk van huisartsenpeilpraktijken is een surveillancesysteem voor gezondheidsproblemen die aan bod komen in de huisartsgeneeskunde. Het systeem is actief sinds 1979 met jaarlijks wisselende thema’s en bestudeert de Belgische huisartspatiënten. De doelstelling van de huisartsenpeilpraktijken is het bepalen van het belang van een aantal gezondheidsproblemen in de algemene populatie in termen van incidentie, en er de belangrijkste epidemiologische kenmerken van bestuderen, het continu opvolgen van sommige gezondheidsproblemen over verschillende jaren en het bestuderen van de aanpak en opvolging van een aantal gezondheidsproblemen in de huisartsenpraktijk. De vrijwillig deelnemende huisartsen (een 155-tal) zijn zo representatief mogelijk voor de Belgische huisartsen wat leeftijds- en geslachtsverdeling betreft en ze zijn homogeen over het ganse land verspreid. De registratie gebeurt continu, aan de hand van wekelijkse formulieren. Elk registratieprogramma, met een duur van 1 jaar, omvat een 8-tal verschillende thema’s. Naast geboortedatum en geslacht worden een reeks andere parameters geregistreerd, verschillend van het ene thema tot het andere. Ansseau e.a. (2004) (huisartsen) Dit onderzoek ging de prevalentie van veelvoorkomende mentale stoornissen (stemmings-, angst-, somatoforme, eet- en alcoholstoornissen) na in de populatie van huisartspatiënten. Het onderzoek vond plaats in 86 huisartspraktijken in België. Er werden 2 316 patiënten van 18 jaar en ouder ad random geselecteerd. De huisarts nam de PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders) vragenlijst af via de computer. PRIME-MD bestaat uit twee componenten: een vragenlijst voor de patiënt (één pagina) in te vullen vooraleer hij de arts ziet en een gestructureerd interview dat de arts bij de patiënt afneemt. Op het einde van deze procedure kan de arts vaststellen of er een van de 18 mentale stoornissen aanwezig is. De recruteringsperiode duurde 6 weken van 15 februari tot 25 maart 1999. Aertgeerts e.a. (2000) (huisartsen) In een huisartsenpopulatie in Vlaanderen wordt de prevalentie van overmatig alcoholgebruik en alcoholafhankelijkheid onderzocht op basis van de DSM-III-R-criteria. 69 huisartsen uit de regio Mechelen-Leuven-Tienen brachten 2 073 patiënten ouder dan 18 jaar aan die wilden meewerken aan het onderzoek. Van 1 989 patiënten zijn alle gegevens voorhanden (vragenlijst arts, vragenlijst patiënt, bloedtest). Het gaat om 970 mannen (48,8%) met een gemiddelde leeftijd van 54 jaar en 1.019 vrouwen (51,2%) met een gemiddelde leeftijd van 48 jaar. Het onderzoek vond plaats in de periode september-oktober 1997 en juni-juli 1998.
101
Centra Algemeen Welzijnswerk - Tellus registratiesysteem De CAW kunnen in hun registratiesysteem afhankelijkheidsproblemen registreren onder de hoofdrubriek ‘psychische en persoonlijke stoornissen’ (Steunpunt Algemeen Welzijnwerk, 2006). De centra zijn slechts verplicht om tot het niveau van de hoofdrubriek te registreren waardoor heel wat afhankelijkheidsproblemen niet terug te vinden zijn in de registratiegegevens. De registratie gebeurt niet op basis van een screeningsinstrument maar op basis van wat de cliënt en de hulpverlener als hoofdproblematiek aanduiden. In 2002 startten de CAW met een nieuw cliëntregistratiesysteem (Tellus). In de beginperiode registreerden nog niet alle centra de cliëntgegevens waardoor de data niet betrouwbaar zijn. 2004 is in feite het eerste jaar waarover de CAW registratiedata rapporteren. Centra Geestelijke Gezondheidszorg - Arcade registratiesysteem Tot 2002 was de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg (VVGG) verantwoordelijk voor de registratie van de hulpvraag in de CGG in Vlaanderen. De hulpvraag werd geregistreerd volgens DSM-criteria (DSM-III-R tot 1996 en DSM-IV vanaf 1997). De teleenheid in de VVGG-registratie is de patiënt. In 1995 namen 82 CGG deel aan de registratie, in 2002 participeerden 88 CGG. Sinds 2003 wordt de registratie van de hulpvraag in de CGG gecoördineerd door de toenmalige Vlaamse Administratie Gezondheidszorg, sinds 2006 het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Hiervoor werd een nieuw registratieprogramma (Arcade) ontwikkeld dat niet volledig vergelijkbaar is met de VVGG-registratie. De hulpvraag wordt in Arcade geregistreerd volgens DSM-IV-criteria. De teleenheid is in Arcade het aantal zorgperiodes of dossiers. 99% van de zorgperiodes binnen één jaar staan wel voor één unieke cliënt. In de tekst worden enkel de Arcade registratiegegevens van de laatste drie jaar besproken. Bruffaerts e.a. (2004) (spoedgevallendiensten) Het doel van deze studie was een klinisch en epidemiologisch profiel op te stellen van patiënten die een beroep doen op het psychiatrisch spoedgevallenteam van een spoedgevallendienst van een Belgisch universitair ziekenhuis. De studie vond plaats in het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg van Leuven. Voor een periode van acht maanden (maart 2000 tot oktober 2000) werden alle aanmeldingen bij het psychiatrisch spoedgevallenteam geëvalueerd aan de hand van een semi-gestructureerd interview gebaseerd op de MPGregistratie. De diagnosestelling gebeurt op basis van de DSM-IV, maar er werd ook aan de patiënten gevraagd wat hun klachten waren (o.a. middelenmisbruik). In totaal kwamen tijdens de onderzoeksperiode 29 958 patiënten terecht op de spoedgevallendienst van het universitair ziekenhuis. 1 050 patiënten werden verwezen naar het psychiatrisch spoedgevallenteam. Bruffaerts e.a. (2005) (spoedgevallendiensten) Deze studie onderzocht patiënt- en systeemkenmerken van patiënten die voor het eerst en patiënten die reeds herhaaldelijk beroep deden op de spoedgevallendienst. De studie vond plaats in de psychiatrische spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg van Leuven tussen maart 2000 en maart 2002. Alle aanmeldingen in deze periode bij het psychiatrisch spoedgevallenteam werden geëvalueerd aan de hand van een semigestructureerd interview gebaseerd op de MPG-registratie. Mentale stoornissen werden vastgesteld aan de hand van de DSM-IV. Minimale klinische gegevens (MKG) De Minimale Klinische Gegevens (MKG) zijn gegevens over alle verblijven van ziekenhuispatiënten in de niet-psychiatrische ziekenhuizen in België, met uitzondering van de psychiatri102
sche afdelingen van deze ziekenhuizen. De MKG worden verplicht geregistreerd sinds oktober 1990. Vanaf 1995 geldt deze registratie ook voor daghospitalisatie. De MKG waarnaar in deze tekst verwezen wordt, hebben enkel betrekking op personen die in het ziekenhuis opgenomen worden. Sinds oktober 2003 worden ook alle spoedgevallen in MKG geregistreerd. Binnen dit registratiesysteem wordt gewerkt met registratieperiodes. Een registratieperiode omvat hierbij de gegevens van alle verblijven waarvoor er gefactureerd mag worden en waarbij de patiënt ontslagen wordt binnen een periode van zes maanden. Dit betekent dat tweemaal per jaar de MKG door de ziekenhuizen naar de overheid doorgestuurd worden, die dan de gegevens van de twee registratieperiodes samenvoegt om de resultaten voor het betreffende registratiejaar te kennen. De diagnoses worden gecodeerd volgens ICD-9-CM. Minimale psychiatrische gegevens (MPG) De MPG-registratie (Minimale Psychiatrische Gegevens) is een verplichte registratie in alle Belgische psychiatrische ziekenhuizen (PZ) en psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen (PAAZ) sinds 1 juli 1996 en in de initiatieven beschut wonen (IBW) en de psychiatrische verzorgingstehuizen (PVT) sinds 1 september 1998. Er worden gegevens genoteerd bij de aanvang van de behandeling, bij elke afzonderlijke periode van de behandeling en bij het afsluiten van de behandeling. Zowel socio-economische kenmerken van de patiënt, diagnose en problemen bij opname, behandelingsgegevens als diagnose en overblijvende problemen bij ontslag worden geregistreerd. Om de zes maanden worden de gegevens geëxporteerd naar de FOD Volksgezondheid. VVBV-registratie VVBV overkoepelt in Vlaanderen de centra die werken met een RIZIV-conventie voor de revalidatie van drugsverslaafden. Deze centra registreren, bundelen en publiceren sinds 1988 op vrijwillige basis de cliëntgegevens. De cliënt- en behandelkenmerken die worden geregistreerd zijn geïnspireerd op internationale standaarden (oorspronkelijk was dat de variabelenset van de Raad van Europa, later de ASI en sinds 2000 de Treatment Demand Indicator van het EMCDDA en de Belgische versie van het WIV). Als inclusiecriteria wordt de notie ‘behandeling gestart’ gebruikt volgens de omschrijving in de RIZIV-conventies, zodat die per werksoort gelijk zijn. Sommige werksoorten worden echter door het RIZIV beperkt in de behandelbare diagnoses (bv. geen drugsmisbruik, enkel afhankelijkheid, en soms geen alcoholafhankelijkheid). Gegevens over aanmeldingen (wat ook vragen om behandeling zijn) werden niet gebundeld vermits de omschrijving van een aanmelding per centrum erg verschilt en er doorgaans weinig valabele kenmerken van deze aangemelde cliënten bekend zijn. Indien er meerdere behandelingen werden gestart in een kalenderjaar binnen eenzelfde centrum/behandelvorm, dan werd tot 2003 de eerste periode weerhouden, vanaf 2004 de laatste (conform TDI). Dubbeltellingen van kenmerken door behandelingen binnen hetzelfde jaar maar in meer dan één centrum/behandelvorm werden door gebrek aan een verantwoorde unieke code per cliënt niet uitgesloten. In de tekst worden de registraties beschreven vanaf 1996 voor residentiële behandelingscentra (verblijfsduur meer dan zes maanden) en residentiële crisiscentra (verblijfsduur tussen één en dertig dagen) van organisaties als De Sleutel, De Kiem, De Spiegel, ADIC, Kompas en Katarsis. Vanaf 1998 zijn er sessiecentra bijgekomen, met name de dagcentra van De Sleutel, De Spiegel en later Kompas. Vanaf 1999 zijn de Medische Sociale Opvangcentra (MSOC) gaan meedoen: Antwerpen, Gent, Oostende, Limburg en Vlaams Brabant. Het aantal registrerende centra is van jaar tot jaar toegenomen. Van 2000 tot en met 2002 zijn echter geen cijfers opgenomen van het MSOC Limburg en de centra van De Sleutel omdat deze centra toen niet dezelfde inclusiecriteria gebruikten. Vanaf 2004 werd het residentieel 103
kortdurend jongerenprogramma (RKJ) van De Sleutel niet verder opgenomen omdat het geen RIZIV-conventie had. Het aantal variabelen dat voor dit overzicht kon worden weerhouden is beperkt. Het gaat om het aantal nieuwe behandelingen per jaar, per werkvorm en per belangrijkste aanmeldingsproduct (de meeste cliënten gebruiken meerdere middelen). Daarnaast is de gemiddelde leeftijd bij de start van de behandeling per jaar en per werkvorm bekend. Tenslotte is er vanaf 1998 een vergelijkbare variabele wat de verwijzer betreft. Andere cliënt- en behandelkenmerken zijn slechts fragmentarisch beschikbaar (het ene jaar wel, het andere niet) of niet relevant. De beginleeftijd van het druggebruik is niet elk jaar bekend wegens te veel missing values. De sociale achtergrond werd op een te weinig betrouwbare wijze gemeten, de duur van de behandeling werd tot 1998 samengebracht en het behaalde resultaat is nooit het voorwerp geweest van een gezamenlijke registratie. Variabelen als geslacht, onderwijsniveau, bron van inkomsten, burgerlijke stand, wijze en frequentie van gebruik zijn wel voorhanden. RIZIV (2001) 28 gespecialiseerde behandelingscentra voor verslaafden die niet over een ziekenhuiserkenning beschikken, hebben een financieringsovereenkomst met het RIZIV. Per rechthebbende waarvoor een behandelingsaanvraag wordt ingediend, worden een aantal administratieve gegevens geregistreerd op de dienst voor geneeskundige verzorging van het RIZIV. De dienst voor geneeskundige verzorging beschikt over een volledig geïnformatiseerd bestand met de gegevens de behandeling van verslaafden vanaf 1980 tot oktober 2000. Dit gegevensbestand bevat puur administratieve en medisch-administratieve gegevens. Medische gegevens zoals de diagnose van de aandoening en de historiek van de aandoening zijn er niet in opgenomen. In deze studie werden de administratieve gegevens geanalyseerd met als doel de nodige informatie aan te brengen om het beleid naar de verslavingssector in de toekomst vorm te geven. De onderzoekspopulatie bestaat uit alle rechthebbenden van de verzekering die in de periode 1980-1999 eenmalig of meermaals in een behandelingscentrum voor verslaafden zijn opgenomen. Het bestand is opgezet voor administratieve doeleinden en kent, zeker met het oog op onderzoek, een aantal beperkingen: - het gaat enkel om patiënten die behandeld zijn in revalidatiecentra voor verslaafden die een RIZIV-overeenkomst hebben afgesloten. Daarbuiten kunnen problematische druggebruikers ook terecht bij de huisarts, psychiaters, psychologen, CGG, ziekenhuizen en psychiatrische ziekenhuizen. - er ontbreken gegevens over de resultaten van de behandelingsprogramma’s. - de precieze behandelingsduur ontbreekt want de stopzetting van het behandelingsprogramma wordt niet systematisch bijgehouden. - er is onvoldoende onderscheid tussen verschillende afdelingen van eenzelfde inrichting. Er kan dus niet worden nagegaan hoeveel personen in het crisiscentrum van de inrichting werden opgenomen en hoeveel patiënten in de TG van die inrichting. Ook de doorstroom tussen afdelingen van eenzelfde inrichting kan niet worden nagegaan. - het gaat om een gemengde populatie van alcoholverslaafden en verslaafden aan illegale drugs. - enkel het laatst bekende adres van de rechthebbende wordt geregistreerd wat niet noodzakelijk overeenkomt met de werkelijke woonplaats. Deze studie kan in de toekomst niet meer uitgevoerd worden omdat de individuele aanvragen vanaf november 2000 behandeld worden door de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende en niet meer door het college van geneesheerdirecteurs van het RIZIV. Het RIZIV heeft bijgevolg geen overzicht meer van deze sector. 104
EuropASI De EuropASI (Addiction Severity Index) is een instrument dat de ernst van de verslaving uitdrukt in scores. Meerdere leefgebieden worden daarbij in kaart gebracht vanuit de visie dat een verslavingsprobleem nooit een geïsoleerd probleem is. De EuropASI is een semi-gestructureerd interview. De EuropASI vertrekt van zes dimensies of levensgebieden waarover vragen worden gesteld: lichamelijke gezondheid; arbeid, inkomen, opleiding; alcohol- en druggebruik; justitie; sociale en familiale situatie; psychische, emotionele, psychiatrische toestand. De EuropASI schat de ernst van de situatie van de cliënt op elk van de levensgebieden in aan de hand van een ernstscore. De manier van scoren is volledig gestandaardiseerd. Sedert 1998 wordt in De Sleutel het EuropASI-instrument standaard gebruikt in het kader van basisindicatiestelling en oriëntatie van de cliënten. Jaarlijks worden de resultaten gepubliceerd in het jaarverslag.
105
Afkortingenlijst AA: ASI: CAW: CBJ: CGG: CIC: CLB: DSM-IV: EMCDDA: EPSI: ESEMeD: EuropASI: ICD-9-CM: JAC: MKG: MPG: MSOC: OCMW: PAAZ: PRIME-MD: PZ: RIZIV: RKJ: TDI: TG: VVBV: VVGG: WIV:
Anonieme Alcoholisten Addiction Severity Index Centra voor Algemeen Welzijnswerk Centra voor Bijzondere Jeugdzorg Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg Crisisinterventiecentra Centra voor Leerlingen Begeleiding Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction Eenheid voor Psychiatrische Spoed-interventie European Study on Epidemiology of Mental Disorders Europese Addiction Severity Index International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification Jongeren Advies Centra Minimale Klinische Gegevens Minimale Psychiatrische Gegevens Medisch Sociale Opvangcentra Openbare Centra Voor Maatschappelijk Welzijn Psychiatrische Afdelingen Van Algemene Ziekenhuizen Primary care Evaluation of Mental Disorders Psychiatrische Ziekenhuizen Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Residentieel Kortdurend Jongerenprogramma Treatment Demand Indicator Therapeutische Gemeenschap Vlaamse Vereniging van Behandelcentra Verslaafdenzorg Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid
106
107
Hoofdstuk 3: Gezondheidsschade door tabak-, alcohol- en druggebruik in Vlaanderen 1998-2004
108
1. Situering 1.1. Hoezo, slecht voor de gezondheid? Sinds vele eeuwen en in de meeste culturen roken mensen tabak en drinken mensen alcohol. Als er geen alcohol geconsumeerd wordt, dan is er wel cannabis, opium of cocaïne voorhanden. Elke cultuur lijkt haar ‘drugs’ te hebben. Ook koffie, thee en chocolade kunnen hierbij gerekend worden. Deze genotsmiddelen worden geassocieerd met gezellig samenzijn, ontspanning, … Tabak, alcohol en drugs zijn psychoactieve middelen. Ze veroorzaken een breed spectrum van al dan niet gewenste stoornissen van de cognitieve processen in de hersenen. Het zijn de euforische, verdovende of psychedelische effecten die vooral gezocht worden, en bij psychostimulantia ook de verhoogde energie en verhoogde mentale “helderheid”. Maar ook veel niet-gezochte effecten op de hersenactiviteit zijn inherent aan middelengebruik. Zij zijn echter niet gemakkelijk te meten en de informatie hierover is niet eenduidig36. Bij mensen met psychiatrische syndromen als schizofrenie en depressie komt het gebruik van psychoactieve middelen vaker voor dan bij anderen. Hoewel er een verband vermoed wordt, gaat het niet om een eenvoudige causale relatie (WGO, 2004). Tabak Dat roken, in het bijzonder van sigaretten, niet goed is voor de gezondheid, is pas duidelijk geworden in het midden van de vorige eeuw. Het roken van tabak heeft in de eerste plaats een nadelige invloed op de longen en de rest van het ademhalingsstelsel. Het is nog maar ruim 50 jaar geleden dat voor het eerst een verband werd gelegd tussen roken en longkanker (Ernest e.a.,1950) (Morton e.a.,1950) (Doll & Bradford, 1950). Het verband tussen roken en longkanker bleek zo sterk dat het een omwenteling teweegbracht in het medische denken over oorzaak en gevolg. Roken moet tegenwoordig wel degelijk beschouwd worden als de belangrijkste oorzaak van longkanker. Sindsdien is de lijst van aandoeningen waarvoor tabak als een risicofactor kan beschouwd worden blijven aangroeien: chronisch obstructief longlijden (COPD), mond-, keel-, slokdarm- en maagkanker, zo goed als alle andere kankers, hart- en vaataandoeningen, ... Nu wordt algemeen aanvaard dat het roken van sigaretten schadelijk is voor vrijwel elk orgaan van het menselijk lichaam. Toch wordt geen enkele aandoening voor 100% door tabak veroorzaakt. Het schadelijke effect van roken is evenredig met de hoeveelheid rook die ingeademd wordt: hoe meer en hoe langer iemand rookt, hoe meer kans op geassocieerde aandoeningen. Het schadelijke effect hangt dan ook af van de beginleeftijd, de duur van het roken, het aantal sigaretten per dag, de mate van inhalatie en bepaalde eigenschappen van de sigaretten zoals hoeveelheid teer en nicotine en het soort filter (WGO, 2002). Roken is ook schadelijk voor anderen: passief roken houdt duidelijke risico’s (Hackshaw e.a., 1997) in en roken tijdens de zwangerschap schaadt de ontwikkeling van de foetus (WGO, 2002). Terwijl het vooral het roken van sigaretten is dat nadelige gevolgen voor de gezondheid heeft, is ook het roken van sigaren en pijpen schadelijk. Zelfs pruimen van tabak blijkt schadelijk. Tabak veroorzaakt snel afhankelijkheid. 36
Sven Todts, persoonlijke communicatie
109
Alcohol en drugs De schadelijke effecten van het gebruik van alcohol en bepaalde drugs, vooral afhankelijkheid en intoxicatie (dronkenschap), zijn al heel lang gekend. Studies over louter somatische nadelige effecten van alcohol zijn dan weer eerder recent. Het is ondertussen duidelijk dat alcohol ook levercirrose, pancreatitis en dementie veroorzaakt en tot de risicofactoren voor bepaalde kankers moet gerekend worden. Hoewel sommige studies voorhouden dat matig dagelijks gebruik van alcohol beschermend zou werken, in de eerste plaats tegen cardiovasculaire aandoeningen, zijn de bewijzen daarvoor niet sluitend en wordt het belang hiervan vaak overschat (Anderson & Baumberg, 2006). Steeds meer recente studies spreken deze hypothese tegen (Burke e.a., 2007). De somatische gevolgen van het gebruik van illegale drugs zijn zeer verscheiden. Het gaat hier immers om een hele reeks verschillende producten. Bovendien leiden nieuwe drugs, nieuwe gebruikswijzen en nieuwe kiemen tot steeds nieuwe ziektebeelden (Todts, 2003). Het zijn veelal de gevolgen van injecterend druggebruik die het klinische beeld beheersen. Intraveneuze toediening houdt in de eerste plaats steeds een risico in op plotse dood. Intraveneuze druggebruikers lopen bovendien gevaar op een hele reeks infectieziekten, waarvan AIDS en hepatitis B en C de belangrijkste zijn. Maar ook andere complicaties van (onveilig) injecteren zijn niet te onderschatten: abcessen, cellulitis37, septische of niet-septische thrombo-embolitis, infectieuze endocarditis, gangreen, necrotiserende fasciitis38, pyomyositis39, osteomyelitis40, amyloidose41(vaak oorzaak van glomerulonefritis42), ernstige jeuk en soms door het (mislukt) prikken naar diepe venen: diepe veneuze trombose, beschadiging van de femorale arterie, pneumothorax, ... (Todts, 2003). Van de meeste producten zijn ook een heel aantal direct schadelijke effecten gekend. Van de courant gebruikte producten zijn heroïne en cocaïne de meest gevaarlijke. Een overdosis heroïne leidt vaak tot een plotse dood door ademhalingsdepressie. Andere belangrijke schadelijke effecten van heroïne zijn longoedeem, astma (bij inhalatie van heroïne), hersenbeschadiging en glomerulonefritis met nefrotisch syndroom. Cocaïne kan een plotse dood veroorzaken door hartritmestoornissen of acuut myocardinfarct. Het veroorzaakt, door zijn adrenerge activiteit, ook hypertensie en spastische samentrekking van de bloedvaten. Deze fysiologische veranderingen kunnen tot een hele reeks acute problemen leiden zoals blindheid, hartinfarct, infarct van de nieren, ischemische colitis, hersenvliesbloedingen, hersenbloedingen en aortadissectie.
De term cellulitis kan verkeerd begrepen worden. Met “cellulitis”wordt in de volksmond onregelmatige huid door onregelmatige groei van het onderhuidse vetweefsel bedoeld, een normaal verschijnsel bij veel vrouwen. In de medische terminologie betekent cellulitis echter een ernstige infectie van het onderhuidse vetweefsel, die levensbedreigend is als ze niet snel met antibiotica behandeld wordt. 38 Necrotiserende fasciitis is een zeldzame, zeer ernstige infectieuze aandoening van de oppervlakkige en diepe subcutane fasciae en spieren. Ongeveer twintig procent loopt fataal af. Onmiddellijk chirurgisch debrideren van de aangetaste weke weefsels is vereist in combinatie met aangepaste antibioticatherapie. 39 Pyomyositis is een infectie met abcesvorming in de (grote) skeletspieren die chirurgisch behandeld moet worden. 40 Ontsteking van het beenmerg. 41 Amyloidose is de naam van verschillende ziektebeelden die alle gekenmerkt worden door afzetting van eiwitfibrillen met een moleculaire _-vouwbladstructuur. Deze opbouw van de fibrillen bemoeilijkt afbraak. Amyloidfibrillen kunnen ontstaan uit vele verschillende eiwitten. Bij systemische vormen van amyloidose leidt extracellulaire afzetting van fibrillen tot orgaanfunctiestoornissen. Zo leidt amyloidose in de nieren tot nierinsufficiëntie. Amyloidose ontstaat vaak bij chronische ontstekingen of chronische infecties. 42 Ontsteking van de glomeruli in de nieren, soms ook “nierfilterontsteking” genoemd. Glomerulonefritis kan leiden tot nierinsufficiëntie. 37
110
Cocaïne kan ook aan de basis liggen van longoedeem, myocarditis, hersenbloedingen, acuut leverfalen (vooral in combinatie met alcohol), astma (bij het roken van ‘crack’ cocaïne), convulsies, maag- en duodenumzweren, colitis, hyperthermie, rhabdomyolyse43 en delirium. Snuiven van cocaïne kan ulceratie van het neusslijmvlies veroorzaken. (Todts, 2003) Amfetamines kunnen hersenbloedingen, hartritmestoornissen (long QT-syndroom), myocarditis, longoedeem, convulsies, maag- en duodenumzweren, urineretentie, rhabdomyolyse, hyperthermie en delirium veroorzaken (Todts, 2003). Hoewel cannabis allicht het meest gebruikte illegale middel is, zijn er weinig somatische gevolgen van beschreven. Van marihuana wordt gedacht dat het even kankerverwekkend is als tabaksrook, ook al kon dit niet bewezen worden (Todts, 2003). Verschillende drugs beïnvloeden de beleving van seks en het seksueel functioneren. Door hun vaak uitgesproken seksueel risicogedrag lopen druggebruikers meer risico op seksueel overdraagbare aandoeningen zoals syfilis, condylomata accuminata (humaan papillomavirus) en AIDS (HIV infectie) (Todts, 2003). 1.2. Hoe ongezond is dan het gebruiken van tabak, alcohol en drugs Ondanks het sterke verband tussen roken en longkanker, sterft niet iedereen die rookt aan longkanker. Bovendien is niet iedereen die aan longkanker sterft een verstokte roker geweest. Wat is dan de kans op longkanker bij rokers in vergelijking met niet-rokers? Dit is de vraag naar het relatieve risico. Het relatieve risico (RR) wordt berekend als de verhouding van de incidentie van de aandoening bij mensen blootgesteld aan de risicofactor, tot de incidentie van de aandoening bij mensen niet blootgesteld aan de risicofactor, waarbij het al dan niet blootgesteld zijn aan de risicofactor het enige verschil is tussen de twee groepen. Wanneer het relatief risico gelijk is aan één heeft de risicofactor dus geen invloed op het voorkomen van de aandoening. Een groot deel van het medisch wetenschappelijk onderzoek draait rond het berekenen van relatieve risico’s. Theoretisch zouden relatieve risico’s berekend moeten worden uit de resultaten van gerandomiseerde studies die met controlegroepen werken (Randomised Controlled Trials, RCT) met een longitudinale opvolging van de patiënten. Voor tabak, alcohol en drugs is dat nooit het geval. Ten eerste is het voldoende bewezen dat deze middelen schadelijk kunnen zijn, zodat willekeurig (“at random” ) toedienen vanuit ethisch standpunt onmogelijk is. Bovendien gaat het hier vaak om effecten op lange termijn, en dus zijn longitudinale studies zeldzaam. Daarom gaat het hier om studies met een ander design en minder bewijskracht. Bovendien hangt het relatieve risico steeds af van de dosis, de duur en het patroon van de blootstelling. Veel andere factoren, die moeilijk te controleren zijn, hebben ook een invloed op de onderzochte aandoeningen. Het is dus allemaal niet zo eenvoudig als het lijkt.
Rhabdomyolyse is een mogelijk fatale aandoening waarbij de spiervezels afgebroken worden door beschadiging van het spiermembraan. Rhabdomyolyse kan veroorzaakt worden door verwondingen van de spieren (druk, ongevallen), auto-immuunziekten, maligne hyperthermie, alcoholintoxicatie, medicamenten zoals neuroleptica en corticosteroïden, cocaïne, heroïne, intoxicatie met slaapmiddelen, slangengif, elektroshock, ... Het serum creatininekinase, de meest sensitieve parameter voor spierschade, is altijd verhoogd bij rhabdomyolyse. Meestal is de myoglobine concentratie in urine en serum verhoogd. Het teveel aan myoglobine kan zich opstapelen in de nieren en glomerulonefritis en nierinsufficiëntie veroorzaken. 43
111
De becijferde resultaten zijn ook vaak niet dezelfde. Het relatieve risico voor longkanker bijvoorbeeld verschilt sterk naargelang de histologie van de kanker en naargelang de onderzochte bevolking. Zo werden relatieve risico’s gepubliceerd van 15,4 voor kleincellig longcarcinoma, 13,5 voor squameus cel longcarcinoma en 3,1 voor adenocarcinoma van de long (Wieslaw e.a., 1991). Zo ook zou het verband tussen roken en longkanker veel minder uitgesproken zijn in de bevolking van Japan dan in die van de USA. In de USA werden zeer hoge relatieve risico’s (tot 40 voor mannen) gepubliceerd (Stellman e.a., 2007). In Japan blijkt het relatieve risico voor mannen maar 4,4 en voor vrouwen 2,8 (Stellman e.a., 2001) (Wakai e.a., 2006). De American Cancer Society houdt het tegenwoordig voor rokers bij relatieve risico’s van 23,3 voor mannen en 12,7 voor vrouwen (American Cancer Society, 2007). Om al deze redenen moeten vooral kleine relatieve risico’s (tussen 1 en 2) voorzichtig geïnterpreteerd worden. Het feit dat ze verschillen van 1, kan gemakkelijk te wijten zijn aan een niet herkende systematische fout in het onderzoek of aan andere factoren die niet bestudeerd werden, maar wel een rol speelden. Er is minder twijfel over een verband bij grotere relatieve risico’s. De grootteorde blijft natuurlijk moeilijk veralgemeenbaar, ook bij grotere relatieve risico’s,. Als er internationaal een consensus bestaat over bepaalde relatieve risico’s, dan is die meestal gebaseerd op Amerikaanse en West-Europese cijfers.
1.3. Wat is de impact van het gebruik van tabak, alcohol en drugs op de gezondheid van een bevolking? Dit is de vraag naar gezondheidsschade. Ook deze vraag lijkt misschien eenvoudig, maar is dat nog minder dan die naar het relatieve risico. Hoewel de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO, World Health Report, 2002) (WGO, Health Statistics, 2006) vergelijkende cijfers publiceerde, blijft het meten van de gezondheidsschade door middelengebruik ingewikkelder en hypothetischer dan dat op het eerste zicht misschien overkomt. Zowel sterftecijfers als ziektecijfers komen in principe in aanmerking om de invloed op de gezondheid te schatten. Gezondheid wordt hier bijna steeds in de engere betekenis gebruikt van lichamelijk (en eventueel psychisch) welbevinden. De bestaande gegevens over sociaal en psychisch welbevinden kunnen immers zelden verbonden worden aan het gebruik van middelen. Hoewel dit een sterke inperking van het begrip “gezondheid” betekent, blijft gezondheidsschade berekenen immens moeilijk. 1.3.1. Wat kunnen we niet berekenen? Bij de grote internationale organisaties (World Bank, WHO) is het sinds de late jaren negentig gebruikelijk gezondheidsschade niet alleen te becijferen met sterftecijfers, maar ook met Disability Adjusted Life Years of DALY’s. Dit is een ingewikkelde indicator die sterfte en ziektelast probeert te combineren en afkomstig is uit de economische hoek. Hij werd het eerst ontwikkeld door Murray en Lopez in 1996 (Murray & Lopez, 1996) (Murray & Lopez, 1996b) in het kader van het Global burden of disease-project (WGO, global burden of disease) (Lopez, 2006). De ingewikkelde berekening ervan moet jammer genoeg op veel onzekerheden en veronderstellingen gebouwd worden. 112
Vereenvoudigde formules worden gebruikt door de WGO (WGO, 2007) en in bepaalde landen zoals in Nederland. Het is in de Vlaamse context moeilijk tot onmogelijk om deze cijfers betrouwbaar te schatten. Het is wel eens geprobeerd in België, maar het proces was moeizaam en de uitkomst voldeed niet aan de verwachtingen44. De methode werd toen overgenomen van Nederland. Ook de gewichten werden van Nederland overgenomen. Enkele werden gecheckt door Belgische professoren (Baert e.a., 2001). We beschikken wel over betrouwbare sterftecijfers en over goede bevolkingsgegevens. Wat we echter niet weten, is hoelang en hoe erg ieder individu lijdt aan elke aandoening. Dit niet precies kunnen meten van de impact van ziekte is niet alleen een Vlaams, maar een wereldwijd probleem. Het is zelfs zo dat het gebruik van DALY’s internationaal nu meer en meer verlaten wordt. De afdelingen van de Europese Unie die zich met gezondheidscijfers bezighouden (zowel DG Sanco als Eurostat) weerhouden de DALY niet langer als indicator. Ook Australië en nog een aantal andere landen namen die beslissing. In plaats daarvan krijgt nu een andere indicator die sterfte en ziekte combineert de aandacht: de Health Adjusted Life Years of HALY’s. Het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV) buigt zich momenteel over HALY’s en Health Adjusted Life Expectancy (HALE) (Herman Van Oyen, persoonlijke communicatie) (Nusselder e.a., 2005). Bij deze indicator wordt, om het element ziekte in te schatten, gebruik gemaakt van het subjectieve gezondheidsgevoel45. De HALY is dus een vereenvoudiging van de DALY, die rekening houdt met reëel beschikbare gegevens. Maar de HALY kan niet het effect van een bepaalde risicofactor op een bepaalde aandoening meten. We kunnen de HALY dus niet gebruiken om de gezondheidsschade toegeschreven aan een bepaald middel of een bepaalde aandoening te meten. Het gaat om een globale indicator. 1.3.2. Welke bronnen en mogelijkheden hebben we dan wel? Sterftecijfers Wij beschikken over betrouwbare gegevens van alle overlijdens in het Vlaamse Gewest en over goede bevolkingsgegevens. Daaruit kunnen absolute en relatieve sterftecijfers voor een bepaalde aandoening berekend worden. Direct gestandaardiseerde sterftecijfers kunnen gebruikt worden om de evolutie te schatten of te vergelijken met andere landen of streken. De officiële overlijdenscertificaten van het Vlaamse Gewest zijn de basis voor dit databestand. Voor meer uitleg over de databank kunt u terecht op de website van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (sterftecijfers, 2006). Verloren potentiële jaren (VPJ) Verloren potentiële jaren (VPJ) brengen ook de levensverwachting van de persoon op het ogenblik van overlijden in rekening en houden dus rekening met het leeftijdseffect. Daardoor zijn ze een nuancering van de sterftegegevens. Sterfte op jongere leeftijd weegt hier meer door dan sterfte op latere leeftijd. Voor meer uitleg over wat VPJ zijn en hoe VPJ hier berekend worden, kunt u terecht op de website van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (VPJ, 2006). Herman Van Oyen, persoonlijke communicatie In België wordt dit subjectief gezondheidsgevoel gemeten in de nationale gezondheidsenquête door middel van interview (HIS) die door het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid gecoördineerd wordt (22). 44 45
113
Schattingen van het voorkomen van bepaalde aandoeningen. De prevalentie of het voorkomen van een bepaalde aandoening in de Vlaamse bevolking is niet gemakkelijk te meten. Alleen de prevalentie van chronische aandoeningen die vaak voorkomen kunnen geschat worden dankzij de nationale gezondheidsenquête (Health Interview Survey - HIS). De aandoeningen die ons hier interesseren zijn daar niet bij, behalve chronisch obstructief longlijden (COPD). Voor de benadering van het probleem “ziekte” veroorzaakt door alcohol en drugs wordt daarom essentieel verwezen naar de cijfers weergegeven in het hoofdstuk “Gebruik van de hulpverlening” van dit rapport. Deze geven o.a. het aantal hospitaalverblijven of zorgperiodes weer voor bepaalde aandoeningen of problemen, die op hun beurt dan weer een heel ruw idee geven van de prevalentie van de aandoeningen of problemen. Voor het beschrijven van de morbiditeit door druggebruik werd ook een studie van het WIV gebruikt (Plasschaert e.a., 2005). De tabaksgerelateerde ziektelast wordt ruw geschat naar analogie met internationale berekeningen. 1.3.3. Het gebruik van een middel is geen aandoening: bijkomend berekeningsprobleem Het gebruik van een middel is geen ziekte of aandoening, maar risicogedrag. Alleen afhankelijkheid of intoxicatie kunnen als aandoeningen beschouwd worden. We zouden willen weten hoeveel sterfgevallen of ziekte-episodes toegeschreven kunnen worden aan het gebruik van een bepaald middel. Indien het gebruik van het middel de aandoening of het overlijden voldoende verklaart, is het relatief eenvoudig. We tellen dan het aantal sterfgevallen of het aantal opnames. Maar dit is een ernstige onderschatting van het probleem. Er is bijvoorbeeld geen enkele aandoening die helemaal door tabaksgebruik verklaard wordt. Wanneer het gebruik van het middel duidelijk een verhoogd risico inhoudt voor een bepaalde aandoening, maar er niet de volledige verklaring voor is, willen we uitmaken in hoeverre de aandoening aan het gebruik van het middel toegeschreven kan worden. Daarvoor zijn minstens 4 reeksen gegevens nodig: 1. een lijst van de aandoeningen die geheel of gedeeltelijk veroorzaakt worden door het middel (en de overeenkomende codes in de verschillende classificaties); 2. het relatieve risico voor elke leeftijdsgroep, geslacht, en gebruiksgroep; 3. het voorkomen van de risicofactor (het gebruik) per subgroep (leeftijd, geslacht) en in meerdere niveaus van gebruik;
Uit de bovenstaande elementen kunnen we de etiologische fractie in elke subgroep berekenen.
4. het aantal sterfgevallen of ziekteperiodes toegeschreven aan elke beschouwde aandoening, per subgroep. Een eerste oefening is dus een selectie te maken van de aandoeningen waarop de verschillende middelen een negatieve invloed hebben. Jammer genoeg is er niet steeds een duidelijke consensus in de internationale litteratuur. Er moet dus een keuze gemaakt. Zowel 114
voor alcohol als voor drugs horen ook suïcide, dood door geweld en dood in het verkeer tot de doodsoorzaken die soms aan middelengebruik kunnen toegeschreven worden. Ziektes, aandoeningen of gezondheidsproblemen waarop de besproken middelen een weldadige invloed zouden hebben, worden hier met opzet buiten beschouwing gelaten. Het schatten van de grootteorde van het risico (relatieve risico - RR) is nog veel moeilijker. Dat risico hangt bovendien af van hoeveel gebruikt wordt, hoe lang en met welke regelmaat, de leeftijd en het geslacht van de gebruiker. Maar ook andere factoren (zoals genetische factoren, gewicht, ...) waarvoor moeilijker te controleren valt, spelen hier een rol. Vele studies hebben tabaksgerelateerde sterfte onderzocht, maar voor andere middelen en het probleem ‘ziekte’ zijn de gegevens beperkter. Studies zijn vaak niet vergelijkbaar en de resultaten lopen uiteen. Er is nog veel niet precies geweten. Vele relatieve risico’s werden niet grondig onderzocht en de invloed van verstorende factoren kan meestal niet uitgesloten worden. Een derde voorbereidende oefening is het bepalen van het gebruik (hoeveelheid, duur, ...). Het is duidelijk (zie hoofdstuk “Middelengebruik in Vlaanderen, een stand van zaken”) dat ook deze derde factor onvoldoende gekend is. Voor alcohol bijvoorbeeld wijzen de verkoopcijfers op een gemiddeld verbruik dat 3 tot 4 keer hoger ligt dan wat de gezondheidsenquête rapporteert (Degreef e.a., 2003) (WIV, 2006). Een vierde element zijn de beperkingen verbonden aan elke specifieke registratie: vitale registratie op basis van de sterftecertificaten, registratie van de opnames of verblijven in ziekenhuizen, ... 1.3.4. Gemaakte keuzes voor de methoden en selecties We maken hier een schatting van de gezondheidsschade op basis van de sterftecertificaten van het Vlaamse Gewest van de jaren 1998 tot 2004. We berekenden steeds de sterfte en de verloren potentiële jaren (VPJ) die aan elk middel toegeschreven kunnen worden. Het gaat hier dus om een redelijk ruwe analyse die voor verfijning vatbaar is, vooral waar het de berekening van de alcoholgerelateerde cijfers betreft. Er werd gezocht naar selecties van aandoeningen en berekeningsmethodes van etiologische fracties die internationaal gebruikt en liefst zo breed mogelijk aanvaard worden. Voor tabakgerelateerde sterfte bleek er een duidelijke consensus te bestaan. Het betreft een ruime selectie waarbij enkel cirrose en uitwendige doodsoorzaken niet gedeeltelijk aan tabak worden toegeschreven. In deze methode wordt het gebruik van tabak berekend uitgaande van de longkankersterfte. Voor alcohol ligt het wat moeilijker. Het is niet mogelijk om het alcoholgebruik te schatten uit de sterfte aan een specifieke aandoening. Levercirrose wordt immers ook heel vaak veroorzaakt door infectieuse hepatitis of door geneesmiddelen. Bovendien is er voor alcohol veel minder onderzoek gebeurd naar de directe impact ervan op verschillende aandoeningen. Voor de sterfte door (essentieel illegale) drugs bestaat er wel een Europees voorstel, maar het meest recente voorstel staat in schril contrast met de consensus over tabak. Voor de sterfte door illegale drugs worden volgens deze consensus immers enkel de overlijdens meegeteld die rechtstreeks toegeschreven kunnen worden aan het gebruik van illegale drugs. 115
Het gaat hier dus duidelijk om een zeer nauwe selectie. In de hoop de vergelijkbaarheid te verbeteren hebben we voor elk van de middelen minstens één ruime en één nauwere selectie geanalyseerd. In de nauwe selectie gaat het enkel om sterfgevallen waarbij het gebruik een voldoende oorzaak bleek voor het overlijden. Voor tabak gebruikten we aan tabak toegeschreven longkanker. Voor alcohol en drugs telden we enkel de overlijdens waarbij het gebruik van het middel werd beschouwd als oorspronkelijke of onderliggende doodsoorzaak. De geselecteerde codes voor alcohol- en druggerelateerde sterfte en verloren potentiële jaren worden in bijlage in detail gegeven. Voor de selecties voor de tabaksgerelateerde sterfte verwijzen we naar het originele artikel (Peto e.a.,1992) dat de methode beschrijft. 1.3.5. Waarschuwing De cijfers voor de verschillende middelen zijn jammer genoeg niet direct vergelijkbaar. Dit is vooral te wijten aan de fundamenteel verschillende problematiek en aan de noodgedwongen verschillende methoden voor de berekeningen.
116
2. Gezondheidsschade 2.1. TABAK 2.1.1. Tabaksgerelateerde sterfte In 1992 publiceerden Peto en medewerkers een nieuwe methode voor de onrechtstreekse raming van aan tabaksgebruik gerelateerde sterfte. Deze methode is nog steeds de internationale norm en maakt gebruik van de statistiek van de doodsoorzaken. Het originele aan de methode van Peto is dat het tabaksgebruik in een populatie geschat wordt uit het aantal sterfgevallen door longkanker. Het gebruik van tabak moet dus niet uit een andere bron gekend zijn. Dit is maar mogelijk omdat er zo’n sterk verband bestaat tussen het roken van sigaretten en het overlijden aan longkanker. De berekeningen zijn behoorlijk ingewikkeld. Het gaat steeds om sterfte van personen van 35 jaar of ouder: sterfgevallen bij jongere personen worden niet aan tabak toegeschreven. Het moet beklemtoond worden dat het hier gaat om een ruime schatting die de invloed van tabak mogelijks overschat. Immers, alleen cirrose en uitwendige doodsoorzaken worden niet gedeeltelijk aan tabak toegeschreven. Meer uitleg over de methode kunt u vinden in het originele artikel zelf (Peto e.a., 1992). Een nauwere inschatting van het aantal sterfgevallen die te wijten zijn aan tabak, bekomen we door enkel de longkankersterfte toegeschreven aan tabak te berekenen. Hierbij maken we nog steeds gebruik van de formules van Peto om de etiologische fractie te bepalen. Tabel 1 is een gecondenseerde weergave van de resultaten van de toepassing van deze methode op de overlijdensdata van het Vlaamse Gewest voor 2004. Tabel 1: Tabaksgerelateerde sterfte, Vlaams Gewest, 2004. Doodsoorzaken
Sterfgevallen
Aantal aan tabak % aan tabak toetoegeschreven geschreven
Longkanker
2 829
2 617
92,5%
Alle oorzaken
28 130
2 617
9,3%
Longkanker
2 829
2 617
92,5%
Aëro-digestieve kankers
647
430
66,4%
Andere kankers
5 287
688
13,0%
COPD
1 677
1 194
71,2%
Hart- en vaataandoe- 9 333 ningen
1 378
14,8%
Cirrose en uitwendige 2 594 doodsoorzaken
0
0%
Alle andere oorzaken
5 763
743
12,9%
Alle oorzaken
28 130
7 049
25,1%
Mannen Nauwe selectie Brede selectie
117
Doodsoorzaken
Sterfgevallen
Aantal aan tabak % aan tabak toetoegeschreven geschreven
Longkanker
614
356
57,9%
Alle oorzaken
27 661
356
1,3%
Longkanker
614
356
57,9%
35
22,4%
Vrouwen Nauwe selectie Brede selectie
Aëro-digestieve kers
kan- 158
Andere kankers
5 604
56
1,0%
COPD
861
330
38,3%
Hart- en vaataandoe- 11 001 ningen
212
1,9%
Cirrose en uitwendige 2 594 doodsoorzaken
0
0%
Alle andere oorzaken
7 955
243
3,1%
Alle oorzaken
27 661
1 231
4,5%
Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 2004 Selectiemethode: Peto R, Lopez AD et al., Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. The Lancet 1992; 339; 1268-1278.
In 2004 kan 92,5% van de longkankersterfte bij mannen en 57,9% van die bij vrouwen aan tabak worden toegeschreven. In absolute cijfers gaat het dan om 2 617 mannen en 356 vrouwen. Beschouwen we de ruime selectie, dan zouden er in 2004 naar schatting 7 049 mannen en 1 231 vrouwen gestorven zijn door tabaksgebruik. Er sterven dus ongeveer 6 keer meer mannen door tabak dan vrouwen. Naargelang we uitgaan van de nauwe of ruime selectie bedraagt het aandeel tabaksgerelateerde sterfte voor mannen respectievelijk 9,3% en 25% van de totale sterfte. Voor vrouwen gaat het om respectievelijk 1,3% en 4,5% van de totale sterfte.
118
Grafiek 1: Evolutie van de sterfte toegeschreven aan tabak, mannen, 1998-2004, Vlaams Gewest, nauwe en ruime selectie.
Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 1998 - 2004. Selectiemethode: Peto R, Lopez AD et al., Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. The Lancet 1992; 339; 1268-1278.
Grafiek 2: Evolutie van de sterfte toegeschreven aan tabak, vrouwen, 1998-2004, Vlaams Gewest, nauwe en ruime selectie.
Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 1998 - 2004. Selectiemethode: Peto R, Lopez AD et al., Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. The Lancet 1992; 339; 1268-1278.
119
Grafieken 1 (mannen) en 2 (vrouwen) geven de evolutie weer van de tabaksgerelateerde sterfte in de laatste jaren. Voor mannen daalt zowel het absolute aantal tabaksgerelateerde sterfgevallen als het naar leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfer (relatief aantal). Deze trend is statistisch significant (R2= 0,96 voor de ruime selectie en R2=0,74 voor de tabaksgerelateerde longkankersterfte). Voor vrouwen echter stijgt de sterfte, zowel het absolute aantal als het naar leeftijd gestandaardiseerde cijfer. Deze trend bij vrouwen is borderline significant. (R2= 0,45 voor de ruime selectie en R2=0,64 voor de tabaksgerelateerde longkankersterfte) Tabel 2 beschrijft de leeftijdsverdeling van de tabaksgerelateerde sterfte, voor mannen en vrouwen. Meer dan de helft van de sterfgevallen kwam voor bij personen van 70 jaar en ouder. Grafiek 3 geeft de leeftijdsspecifieke tabaksgerelateerde sterfte per 100 000 inwoners. De sterfte door tabak stijgt exponentieel met de leeftijd. Dit is vooral duidelijk voor mannen, maar is ook het geval voor vrouwen. Tabel 2: Leeftijdsverdeling van de tabaksgerelateerde sterfte, Vlaams Gewest, 2004. Leeftijdsgroep 35-39 jaar 40-44 jaar 45-49 jaar 50-54 jaar 55-59 jaar 60-64 jaar 65-69 jaar 70-74 jaar 75-79 jaar 80 jaar + Totaal
Aantal sterfgevallen toegeschreven aan tabaksgebruik mannen vrouwen Nauwe selectie Ruime selectie Nauwe selectie Ruime selectie 0,3 0,3 0,0 0,0 7,7 58,8 7,9 28,5 45,6 160,0 11,2 29,4 110,6 315,2 36,1 81,4 206,0 468,7 42,3 100,4 311,3 677,2 41,7 101,9 367,7 864,8 43,7 110,4 518,0 1 269,6 50,6 159,2 494,3 1 379,9 67,0 229,3 555,3 1 854,4 55,0 390,3 2 616,9 7 048,9 355,5 1 231,0
Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 2004 Selectiemethode: Peto R, Lopez AD et al., Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. The Lancet 1992; 339; 1268-1278.
120
Grafiek 3: Leeftijdsspecifieke sterfte van aan tabak toegeschreven sterfte, Vlaams Gewest, mannen en vrouwen, gemiddelde 2003 en 2004, ruime selectie.
Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 2003 en 2004. Selectiemethode: Peto R, Lopez AD et al., Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. The Lancet 1992; 339; 1268-1278.
2.1.2. Tabaksgerelateerde verloren potentiële jaren De verloren potentiële jaren (VPJ) werden berekend voor verschillende jaren en voor beide benaderingen: de nauwere selectie (longkanker toegeschreven aan tabak) vindt u in tabel 3 en de ruimere (volledige selectie uit de methode van Peto (Peto e.a., 1992)) vindt u in tabel 4. Het ging in 2004 om respectievelijk 11% en 27% van de totale VPJ bij mannen en 3% en 8% van de totale VPJ bij vrouwen. Ook hier zien we dat er een enorm verschil is tussen mannen en vrouwen (ongeveer factor 5) in het nadeel van de mannen, maar dat de cijfers over de jaren dalen voor mannen en stijgen voor vrouwen. Tabel 3: Aantal verloren potentiële levensjaren (VPJ) toegeschreven aan tabak, nauwe selectie (enkel longkanker). mannen vrouwen
1998 1999 2000 2001
Aantal VPJ door tabak
Totaal VPJ per 1 000 persoonsjaren
Aandeel in het totale aantal VPJ voor het Vlaamse Gewest
Aantal VPJ door tabak
Totaal VPJ per 1 000 persoonsjaren
Aandeel in het totale aantal VPJ voor het Vlaamse Gewest
39 960 37 826 37 634 39 099
14,17 13,37 13,28 13,79
12% 11% 11% 11%
5 143 5 263 5 589 6 789
1,82 1,85 1,97 2,39
2% 2% 2% 3%
121
2002 2003 2004
37 508 37 120 34 699
13,20 13,03 12,16
6 547 7 786 6 840
11% 12% 11%
2,30 2,73 2,39
3% 3% 3%
Sterfgevallen op leeftijden tussen 35 en 79 jaar werden meegeteld. Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 1998 - 2004. Methode: Peto R, Lopez AD et al., Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. The Lancet 1992; 339; 1268-1278.
Tabel 4: Aantal verloren potentiële levensjaren (VPJ) toegeschreven aan tabak, ruime selectie van diagnoses. mannen vrouwen
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Aantal VPJ door tabak
Totaal VPJ per 1000 persoonsjaren
Aandeel in het totale aantal VPJ voor het Vlaamse Gewest
Aantal VPJ door tabak
Totaal VPJ per 1000 persoonsjaren
Aandeel in het totale aantal VPJ voor het Vlaamse Gewest
106 080 101 203 100 584 100 750 97 431 96 905 87 859
37,63 35,62 35,49 35,54 34,29 34,02 30,78
32% 30% 29% 29% 29% 30% 27%
15 307 15 139 16 199 18 851 18 558 21 389 18 348
5,42 5,32 5,70 6,63 6,52 7,49 6,42
6% 6% 7% 8% 8% 9% 8%
Sterftegevallen op leeftijden tussen 35 en 79 jaar werden meegeteld. Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 1998 - 2004. Methode: Peto R, Lopez AD et al., Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. The Lancet 1992; 339; 1268-1278.
2.1.3. Tabaksgerelateerde ziekte Volgens een Amerikaans rapport van de United States Centers for Disease Control (CDC) (Hyland, 2000) (Hyland e.a., 2003) zouden er voor elk sterfgeval dat aan tabak kan toegeschreven worden, ongeveer 20 mensen lijden aan een ernstige chronische aandoening die aan het roken van sigaretten is toe te schrijven. Deze aandoeningen zijn in de eerste plaats chronische obstructieve longaandoeningen (COPD) en coronaire aandoeningen. Longkanker, door zijn korte overlevingsduur, maakt maar 1% uit van deze aan tabaksgerelateerde ziekte of morbiditeit. Het zou dus erg verkeerd zijn om de relatieve risico’s en etiologische fracties, berekend voor sterfte, te gebruiken voor het bepalen van de morbiditeit. In het laatste grote Europese rapport over tabakgebruik Tobacco or health in the European Union, past, present and future (oktober 2004) (European Commission, 2004) wordt ook enkel op deze simpele manier de ziektelast voor heel Europa geschat: 13 miljoen Europeanen lijden naar schatting aan een ernstige chronische aandoening als gevolg van het roken van sigaretten. Naar analogie kunnen we schatten dat 140 000 mannelijke en 25 000 vrouwelijke inwoners van het Vlaamse Gewest lijden aan een ernstige chronische aandoening als gevolg van het roken van sigaretten. Het gaat hier over volwassenen. Samen zouden er dus ongeveer 122
165 000 mensen (of 3,5% van de volwassen bevolking) in het Vlaamse Gewest lijden aan een ernstige chronische aandoening die aan tabaksgebruik kan toegeschreven worden. Nog steeds volgens de CDC (Nusselder e.a., 2005) zou ongeveer 10% van alle rokers en ex-rokers aan een tabaksgerelateerde chronische aandoening lijden. De gezondheidsenquête schat de prevalentie van chronische longaandoeningen op 4,1% in de Vlaamse bevolking en op 4,7% in de volwassen Vlaamse bevolking (WIV, 2006). 2.2. ALCOHOL 2.2.1. Alcoholgerelateerde sterfte Nauwe selectie Een aantal sterfgevallen worden rechtstreeks toegeschreven aan alcoholgebruik. Het betreft hier vooral afhankelijkheidssyndromen, alcoholische lever-, pancreas- en hartziekten. Daarnaast speelt alcohol ook de hoofdrol bij enkele overlijdens door intoxicatie (zowel intentioneel (suïcide) als accidenteel). Onze nauwe selectie van de alcoholgerelateerde sterfgevallen bestaat uit de overlijdens met deze aandoeningen en intoxicaties als onderliggende doodsoorzaak. De lijst van de aandoeningen en de overeenkomstige codes in de Internationale Statistische Classificatie van Ziekten en met Gezondheid verband houdende Problemen, tiende revisie (ICD-10) vindt u in bijlage. Belangrijk is ook om te vermelden dat hier enkel rekening kan gehouden worden met het overlijden van de alcoholgebruiker zelf. Overlijden van andere personen veroorzaakt door iemand die op het moment van het ongeval of de geweldpleging onder invloed was van alcohol (voornamelijk vervoersongevallen en geweldplegingen) kunnen hier niet meegerekend worden. Deze gegevens worden niet of onregelmatig vermeld op het sterftecertificaat en worden niet gecodeerd. In 2004 stierven zo in het Vlaamse Gewest 298 mannen en 114 vrouwen. Er stierven dus ruim dubbel zo veel mannen als vrouwen rechtstreeks door alcoholmisbruik. Ruimere selectie Op het overlijdenscertificaat kan de arts, buiten de ‘onderliggende of oorspronkelijke doodsoorzaak’, nog tot zes andere doodsoorzaken noteren. Het betreft hier een reeks van maximaal drie doodsoorzaken die een oorzaakgevolg verband hebben met de onderliggende doodsoorzaak en nog tot drie bijkomende doodsoorzaken. Bijkomende doodsoorzaken hebben niet rechtstreeks tot de dood geleid, maar hebben er wel een duidelijke bijdrage toe geleverd. In de bredere selectie gaan we na of alcoholgebruik of alcoholgerelateerde aandoeningen ergens in de doodsoorzakenreeks werden genoteerd. In principe vallen ook ongevallen hieronder indien de certificerende arts in de bijkomende doodsoorzaken heeft vermeld dat het ongeval gebeurde terwijl de persoon in kwestie onder invloed was van alcohol. Maar dat laatste is niet altijd geweten en het wordt vaak niet genoteerd. Hierdoor omvat deze schatting meer dan waarschijnlijk een onderschatting van het aantal alcoholgerelateerde sterfgevallen door ongevallen. In 2004 stierven in het Vlaamse Gewest volgens deze bredere selectie 602 mannen en 215 vrouwen. Ook bij deze selectie stellen we vast dat er ruim dubbel zo veel (zelfs bijna 3 keer zo veel) mannen overlijden als vrouwen. 123
Alternatief voor de ruimere selectie (fijnere ruime selectie): nog niet berekend voor het Vlaamse Gewest, wel voor België Graag hadden we de nauwe selectie verder uitgebreid naar aandoeningen als niet-alcoholische levercirrose, pancreatitis, bepaalde kankers, ... waarvoor alcohol ook gedeeltelijk verantwoordelijk moet worden geacht. Een voorbeeld van een tabel waarin de relatieve risico’s weergegeven zijn voor een aantal aandoeningen naar geslacht en alcoholgebruik vindt u in Alcohol in Europe, Chapter 5 p. 142 (Anderson & Baumerg, 2006). Op die manier zou de selectie beter te vergelijken zijn met die voor tabak. We zouden dan wel enkel gezondheidsschade in rekening brengen en geen zogenaamde ‘beschermende’ invloeden van alcohol. Jammer genoeg ontbrak het ons aan tijd om dit uit te werken. Anders dan voor tabak zijn de relatieve risico’s niet goed gekend en moet er een maat voor het alcoholgebruik ingebouwd worden in de berekeningen. Een dergelijke berekening gebeurde wel al voor België door Degreef, Pacolet en Bouten van het Hoger Instituut voor de Arbeid van de Katholieke Universiteit Leuven ( KUL) (Degreef e.a., 2003). Zij kwamen, na het opnemen van alle aandoeningen en omstandigheden waarbij alcohol een rol zou kunnen spelen, tot een totaal dat equivalent is aan het onze hierboven. Immers, van de 1 387 overlijdens die zij toeschreven aan alcohol voor het jaar 1995 voor heel België, zouden er grofweg 60% (dus 832) aan het Vlaamse Gewest kunnen behoord hebben. Ondanks de bijkomende selecties schatten zij de alcoholsterfte dus niet hoger in. Hiervoor zijn twee in het oog springende redenen. Ten eerste beschouwen ze alcohol als beschermend voor ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. De berekende ‘vermeden’ overlijdens worden dan afgetrokken. Hoewel het slechts om een kleine verlaging van het relatieve risico gaat, is het effect belangrijk in de resultaten omdat het juist om de meest voorkomende doodsoorzaken in ons land gaat. De aan alcohol toegeschreven sterfte zou bijna driemaal hoger liggen als alleen gezondheidsschade in rekening zou worden gebracht. Ten tweede gebruiken ze de gegevens van de gezondheidsenquête 1997 om het alcoholgebruik te schatten. Deze lagen ongeveer vier keer lager dan het gebruik dat geschat werd op basis van de verkoopcijfers van alcohol (Degreef e.a., 2003). Hoewel gebruik van middelen meestal gemeten wordt op basis van enquêtes en zelfrapportage (Zie hoofdstuk “Middelengebruik in Vlaanderen, een stand van zaken”), is het duidelijk, zeker voor alcohol, dat deze meetmethode zelf ook een systematische onderschatting van het probleem inhoudt. +
124
Cijfers Grafiek 4: Leeftijdsspecifieke sterfte toegeschreven aan alcohol (alle doodsoorzaken, ruimere selectie), Vlaams Gewest, mannen en vrouwen, gemiddelde 2003 en 2004.
Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 2003 en 2004.
De sterfte door alcohol neemt sterk toe vanaf 45 jaar bij mannen en vanaf 50 jaar bij vrouwen. Het hoogste sterftecijfer vinden we bij mannen tussen 55 en 65 jaar. 2.2.2. Alcoholgerelateerde verloren potentiële jaren Hoewel het bij alcoholgerelateerde overlijdens meestal gaat om personen jonger dan 80 jaar, is het aandeel van deze sterfte uitgedrukt in verloren potentiële jaren tot 79 jaar relatief beperkt. Indien we enkel rekening houden met de strikte selectie, rekenen we voor mannen 2% van de vroegtijdige sterfte aan als veroorzaakt door alcohol. Bij vrouwen is met deze selectie slechts 1% van de vroegtijdige sterfte toe te schrijven aan alcohol. Rekening houdend met alle vermeldingen van alcohol op het certificaat (ruime selectie), veroorzaakt alcoholgebruik 5% van de verloren potentiële jaren bij mannen en 2% bij vrouwen.
125
Grafiek 5: Evolutie sterfte en verloren potentiële jaren door alcohol, 1998-2004, Vlaams Gewest, mannen.
Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 1998 - 2004.
Grafiek 6: Evolutie sterfte en verloren potentiële jaren door alcohol, 1998-2004, Vlaams Gewest, vrouwen.
Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 1998 - 2004.
126
Er is weinig evolutie te bespeuren in de sterftecijfers en cijfers voor verloren potentiële jaren veroorzaakt door alcohol in het Vlaamse Gewest tussen 1998 en 2004. 2.2.3. Alcoholgerelateerde ziekte In 2002 waren 19% van de opnames in de psychiatrische diensten46 van het Vlaamse Gewest alcoholgerelateerd, samen goed voor 13 263 opnames en 590 221 verblijfsdagen. De helft van de patiënten waren mannen tussen 40 en 59 jaar. Daar komen nog eens ongeveer 8 000 opnames of 61 000 verblijfsdagen bij in de niet-psychiatrische afdelingen van de algemene ziekenhuizen en een kleine 3 000 zorgperiodes in de Centra Geestelijke Gezondheidszorg. Deze cijfers geven een heel ruw idee van het voorkomen van alcoholgerelateerde problemen. Meer informatie vindt u in het hoofdstuk over gebruik van de hulpverlening. We verwijzen hier ook naar het hoofdstuk over gebruik van tabak, alcohol en drugs waar het problematische gebruik van middelen gedeeltelijk beschreven wordt. Zoals de alcoholgerelateerde sterfte, werd ook alcoholgerelateerde ziekte een paar jaar geleden geschat door Degreef, Pacolet en Bouten in hun studie “Sociale kosten-batenanalyse van alcoholgebruik en -misbruik in België” (Degreef e.a., 2003) . Zij gebruikten hiervoor de gegevensbank “Minimale Klinische Gegevens” (MKG) om de prevalentie in te schatten van de geselecteerde aandoeningen. Verder gebruikten ze dezelfde gegevens over gebruik en etiologische fracties als bij het berekenen van de sterfte. Ook hier werden de vermeende positieve gevolgen van alcohol ingerekend. Zie ook onder alcoholgerelateerde sterfte en maatschappelijke schade. 2.3.DRUGS 2.3.1. Druggerelateerde sterfte De meest nauwe selectie omvat enkel verslavingen en intoxicaties door illegale middelen vermeld als onderliggende doodsoorzaak. Dit is de selectie die het Europese Waarnemingscentrum voor Drugs en Drugverslaving (EWDD of EMCDDA) tegenwoordig voorstelt (EWDD, website). Deze selectie vindt u in bijlage. Een bredere selectie omvat dezelfde verslavingen en intoxicaties vermeld in alle doodsoorzaken. De gedetailleerde beschrijving van de selectie vindt u in bijlage. Volgens de nauwe selectie zijn er in 2004 in het Vlaamse Gewest 29 mannen en 3 vrouwen overleden ten gevolge van illegaal druggebruik. Wanneer we kijken naar alle doodsoorzaken komen we tot 37 mannen en 12 vrouwen (bredere selectie). Ook de sterfte ten gevolge van niet-illegale middelen zoals geneesmiddelen werd bekeken. Een laatste en breedste selectie bevat naast al de voorgaande druggerelateerde sterftegevallen ook alle overlijdens bij personen jonger dan 65 jaar waarvan de oorzaak onduidelijk of onverklaarbaar is. We kunnen immers vermoeden dat hier nog een aantal druggerelateerde overlijdens bij zijn. De gedetailleerde beschrijving van de selectie vindt u in bijlage. Psychiatrische ziekenhuizen, psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen, initiatieven beschut wonen en psychiatrische verzorgingstehuizen.
46
127
Er werd geen rekening gehouden met ziektes en chronische aandoeningen indirect veroorzaakt door het druggebruik, zoals hepatitis C, B en HIV. Indien we kijken naar deze breedste selectie met legaal en illegaal druggebruik in alle doodsoorzaken en alle onduidelijke overlijdens bij personen jonger dan 65 jaar, komen we voor mannen tot 149 en voor vrouwen tot 60 mogelijke drugdoden. De sterfte door illegale drugs is vooral een probleem van jonge mannen. Als we echter de breedste selectie hanteren komt het overwicht te liggen in de leeftijdsgroepen 35 tot 64 jaar. (Grafiek 7) Bij het bekijken van de cijfers van 1998 tot 2004 zien we geen trend. (Grafiek 8) Grafiek 7: Leeftijdsspecifieke sterfte toegeschreven aan drugs, bredere en breedste selectie, 2004.
Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 2004.
128
Grafiek 8: Evolutie druggerelateerde sterfte (meest strikte selectie), mannen en vrouwen, 1998-2004 (ASR(E)).
Bron: Sterftecertificaten Vlaams Gewest 1998 - 2004.
2.3.2. Druggerelateerde verloren potentiële jaren Het aandeel druggerelateerde VPJ in het totale aantal verloren potentiële jaren is veel kleiner dan dat gerelateerd aan alcohol of tabak. Slechts 0,5 % van alle verloren jaren bij mannen en 0,1% van alle verloren jaren bij vrouwen is te wijten aan illegaal druggebruik (nauwe selectie, huidige EMCDDA-definitie). Rekening houdend met alle drugvermeldingen (legaal en illegaal) in alle doodsoorzaken en met de onverklaarde sterfgevallen onder de 65 jaar, komen we tot 2% bij mannen en 1% bij vrouwen van alle verloren levensjaren in 2004. 2.3.3. Druggerelateerde ziekte Voor cijfers over opnames en zorgperiodes verwijzen we naar het hoofdstuk “Gebruik van de hulpverlening”. Intraveneus druggebruik is een belangrijke risicofactor voor bepaalde infectieziekten zoals AIDS en hepatitis B en C. Dit is geen rechtstreeks gevolg van de toxiciteit van het gebruikte middel, maar een gevolg van de onhygiënische toedieningswijze. Een recente studie bij druggebruikers in België bracht op nationaal niveau de prevalentie van het Hepatitis C-Virus (HCV), het Hepatitis B-Virus (HBV) en het Humaan Immunodeficiëntievirus (HIV) bij deze groep in kaart en onderzocht het risicogedrag van de druggebruikers. Het volledige verslag is beschikbaar op de website van het WIV (Plasschaert e.a., 2005). In 2004-2005 werden druggebruikers in behandelingscentra (N = 1 017) en gevangenissen (N = 117) over het hele land geïnterviewd en getest. 129
De bevindingen waren de volgende. De prevalentie van HCV bij de onderzochte druggebruikers varieert tussen 14% in residentiële niet-ziekenhuisomgevingen, 26% in residentiële ziekenhuisomgevingen, en 37% in ambulante behandelingscentra. De algemene prevalentie van HCV bij druggebruikers in de onderzochte behandelingscentra bedraagt 30%. De belangrijkste besmettingswijze voor HCV is het injecteren van drugs. Een op de twee injecterende druggebruikers (IDG’s) is HCV-positief, terwijl de prevalentie bij niet-IDG’s slechts 3% bedraagt. De prevalentie loopt op tot 61% bij IDG’s die hun injectiemateriaal delen. Het delen van snuifmateriaal kon niet geïdentificeerd worden als besmettingswijze. Slechts 17% van de HCV-positieve druggebruikers heeft ooit een medische behandeling voor deze aandoening gekregen. De algemene prevalentie van HBV bij de onderzochte druggebruikers bedraagt 11% (5% in residentiële niet-ziekenhuisomgevingen, 9% in residentiële ziekenhuisomgevingen en 15% in ambulante behandelingscentra). 18% van de IDG’s is HBV-positief in tegenstelling tot 4% van de niet-IDG. De prevalentie loopt op tot 22% bij druggebruikers die hun injectiemateriaal delen. HBV bij druggebruikers die hun materiaal nooit gedeeld hebben, blijft hoog met 13%. Slechts één op de tien druggebruikers is daadwerkelijk gevaccineerd tegen HBV en is er zich van bewust. Twee procent van de druggebruikers in contact met behandelingscentra is HIV-positief. De prevalentie bedraagt 3% bij IDG’s en 1% bij niet-IDG’s. HIV besmetting door het injecteren van drugs is relatief beperkt in vergelijking met de twee andere virussen. De prevalentiecijfers die opgetekend werden in gevangenissen zijn meer uitgesproken: 53% van de druggebruikers in de gevangenis is HCV-positief, 17% is HBV-positief en 4% HIV-positief. Bij de injecterende druggebruikers lopen de cijfers nog hoger op: 76% is HCV-positief en 23% is HBV-positief. De HIV-positieve druggebruikers in de gevangenis waren allemaal IDG’s.
130
3. Conclusies Gezondheidsschade door middelengebruik in Vlaanderen wordt in deze studie geschat op basis van de sterftecertificaten van het Vlaamse Gewest van de jaren 1998 tot 2004. We berekenen steeds de sterfte en de verloren potentiële jaren (VPJ) die aan elk middel toegeschreven kunnen worden. Voor alcohol wordt het probleem met deze cijfers waarschijnlijk behoorlijk onderschat omdat er alleen rekening wordt gehouden met die sterfgevallen waarbij alcoholgebruik duidelijk op het certificaat vermeld staat. Aandoeningen die gedeeltelijk aan alcohol kunnen toegeschreven worden (niet-gespecificeerde levercirrose, niet-gespecificeerde pancreatitis, bepaalde kankers, ...) worden niet systematisch opgenomen. Zowel de problematiek als de mogelijkheden voor berekeningen en de registratie van de verschillende middelen zijn erg uiteenlopend. Het is dan ook geen goed idee om de berekende gezondheidsschade door de verschillende middelen onderling te willen vergelijken. Ondanks deze niet-vergelijkbaarheid van gezondheidsschade tussen de middelen en mede naar het voorbeeld van de WGO (Anderson & Baumberg, 2006) (WGO, Global Burden of Disease) (Lopez, Global Burden of Disease, 2006) (WGO, World Health Report, 2002) werden de Vlaamse cijfers hier wel eens naast elkaar gelegd. In de hoop de vergelijkbaarheid te verbeteren hebben we voor elk van de middelen minstens één ruime en één nauwere selectie geanalyseerd. De conclusies blijven dezelfde, alleen wordt het verschil in gezondheidsschade tussen de middelen meer of minder geaccentueerd. In de samenvattende tabel gebruiken we de ruimste selecties.
Tentatieve vergelijking gezondheidsschade door tabak, alcohol en drugs, Vlaams Gewest, 2004. Sterfte Odds Ratio % van de totale sterfte Totaal Mannen Vrouwen Tabak 40 25,1% 4,5% Alcohol 4 2,1% 0,8% Drugs 1 0,5% 0,2% VPJ Odds Ratio % van totaal aantal VPJ Totaal Mannen Vrouwen Tabak 18 27,1% 8,1% Alcohol 3 4,6% 2,4% Drugs 1 1,5% 0,8%
Totaal 14,8% 1,5% 0,4% Totaal 19,2% 3,6% 1,1%
Voor sterfte berekenen we met de meest ruime selecties voor elke drugdode 4 alcoholslachtoffers en 40 sterfgevallen door tabak. In verloren potentiële levensjaren uitgedrukt zijn de verschillen iets minder scherp. Voor één VPJ door drugs zijn er ongeveer 3 VPJ door alcohol en 18 VPJ door tabak. Voor sterfte krijgen we grofweg met de meest voorzichtige (meest nauwe) selecties voor elke drugsdode 12 alcoholslachtoffers en 85 sterfgevallen door tabak. Voor verloren potentiële levensjaren zijn de verschillen iets minder scherp. Voor de meest conservatieve selec131
ties vinden we voor één VPJ door drugs, ongeveer 8 VPJ door alcohol en 33 VPJ door tabak (2004). Prevalentieschattingen van ernstige chronische aandoeningen die worden toegeschreven aan de verschillende middelen zijn jammer genoeg te ruw om vergelijkingen toe te staan. Meerzeggend zijn de vergelijkingen tussen mannen en vrouwen en in de tijd. Mannen zijn er wat gevolgen van middelengebruik betreft beduidend slechter aan toe dan vrouwen. Aan tabaksgerelateerde aandoeningen sterven zes keer meer mannen dan vrouwen, aan alcohol drie keer meer en aan illegale drugs gemiddeld vijf keer meer mannen dan vrouwen. Interessant is ook dat het tabaksprobleem bij mannen langzaam afneemt, maar bij vrouwen toeneemt. Dit reflecteert het verschil in tabaksgebruik in het verleden. Vrouwen zijn veel later beginnen roken dan mannen, en krijgen dus pas nu het begin van de rekening gepresenteerd. Voor gezondheidsschade door alcohol en drugs is er in de laatste jaren weinig evolutie te bespeuren.
132
4. Enkele internationale cijfers Gezondheidsschade toegeschreven aan tabak, alcohol en drugs in Europese landen met zeer lage mortaliteitscijfers zowel voor kinderen als voor volwassenen*. Sterfte Mannen Aantal
VPJ
Vrouwen OR
.000
Aantal
Mannen OR
.000
Tabak
531
48
145
Alcohol
65
6
- 85
Drugs
11
1
6
Aantal
Vrouwen OR Aantal
.000 24 1
DALY’s Mannen
OR Aantal OR Aantal
.000
3 856
14
858
1 223
5
19
266
1
136
Vrouwen
.000 6 1
OR
.000
4 991
7
1 464
4
3 103
4
416
1
764
1
365
1
VPJ: Verloren potentiële jaren DALY’s: Disability Adjusted Life Years: Verloren gezonde levensjaren OR (Odds Ratio) : Verhouding tot de gezondheidsschade toegeschreven aan druggebruik *Andorra, België, Cyprus, Denemarken, Duitsland, Finland, Frankrijk, Griekenland, IJsland Israël, Italië, Kroatië, Luxemburg, Malta, Monaco, Nederland, Noorwegen, Oostenrijk, Portugal, San Marino, Slovenië, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk, Zweden, Zwitserland. Bron: World Health Organization (2002) The world health report 2002 - Reducing risks, promoting healthy life. Statistical annex. (http://www.who.int/whr/2002/en/, laatst bezocht op 16 februari 2007).
De WGO berekende geaggregeerde gegevens voor landen met een vergelijkbaar sterftepatroon (WGO, World Health Report, 2002). De verhoudingen tussen de gezondheidsschade toegeschreven aan tabak, alcohol en drugs liggen in de buurt van wat we voor Vlaanderen berekenden. De WGO rekent echter ook de (veronderstelde) positieve invloed van alcohol mee. Zie hiervoor ook de tabel in Alcohol in Europe, Chapter 5, p. 142 (Anderson P. & Baumberg B., 2006). Daardoor lijkt alcohol met deze cijfers bij vrouwen minder schade aan te richten dan drugs.
133
5. Ter discussie Onlangs werd er in de Lancet een nieuwe, relatief eenvoudige methode gepubliceerd voor de beoordeling van de schadelijkheid van psychoactieve middelen (Nutt e.a., 2007). Deze reactie komt uit de hoek van de gerechtelijke geneeskunde en de psychiatrie, vanuit een fundamentele ontevredenheid over de bestaande classificaties van illegale psychoactieve middelen in het Verenigd Koninkrijk. De wetgeving zou gebaseerd moeten zijn op de risico’s en gevaren die de middelen vertegenwoordigen, maar volgens de auteurs blijkt die wetgeving niet voldoende wetenschappelijk onderbouwd. Ook met de internationale classificaties van de Verenigde Naties en de Wereldgezondheidsorganisatie nemen de auteurs geen vrede. Zij denken dat de grote verscheidenheid en de complexiteit van de factoren die een rol spelen gedeeltelijk de ontoereikendheid van de classificaties verklaren, maar geven ook culturele vooroordelen gedeeltelijk de schuld. Zij stellen een alternatieve methode voor die gebaseerd is op het oordeel van een groep experts. De schade wordt ingedeeld in drie categorieën: (1) lichamelijke schade veroorzaakt bij de gebruiker, (2) gevaar op afhankelijkheid en (3) effect op families, gemeenschappen en de maatschappij. In elk van deze drie categorieën worden drie aspecten systematisch beoordeeld door een groep experts die ieder negen scores toekennen aan elk middel. De middelen worden dan gerangschikt volgens gemiddelde score van heel schadelijk tot minder schadelijk. Heroïne scoort veruit het hoogst, gevolgd door cocaïne, barbituraten, straatmethadon en alcohol (top 5). Daarna volgen ketamine, benzodiazepines, amfetamines, tabak en buprenorfine (top 10). Cannabis komt pas op de elfde plaats. Ecstasy op de achttiende. Deze methode zou een doorbraak kunnen betekenen naar een meer realistische en allesomvattende schatting van de schade. Natuurlijk is ook deze methode onvolmaakt. Ze is immers subjectief en cultureel getint. Interessant is dat alcohol en tabak bij de top tien van gevaarlijke afhankelijkheid-inducerende middelen behoren. De auteurs pleiten voor een aanpassing van de wetgeving aan de wetenschappelijke evidentie.
134
Referenties American Cancer Society (2007) Smoking and Cancer Mortality Table. http://www.cancer.org/docroot/PED/content/PED_10_2X_Smoking_and_Cancer_Mortality_Table.asp (05.05.2007) Anderson, P. & Baumberg B. (2006) Alcohol in Europe. London: Institute of Alcohol Studies. Baert E., Byttebier G., De Backer G., Van Oyen H., Aelvoet W., De Henauw S. (2001).DALYs voor Vlaanderen: PBO/UG/143. Ontwikkeling van geïntegreerde gezondheidsindicatoren op basis van bestaande Vlaamse gegevens inzake ziekte en gezondheid. Burke V., Lee A.H., Hunter E., Spargo R., Smith R., Beilin L.J. and Puddey I.B. (2007) Alcohol intake and incidence of coronary disease in Australian aborigines. Alcohol and Alcoholism 42(2):119-124 http://alcalc.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/42/2/119?etoc (20.04.2007) Degreef, Pacolet en Bouten (2003). Sociale kosten-batenanalyse van alcohol gebruik en -misbruik in België. Hoger Instituut voor de Arbeid, KUL. Ernest L. Wynder and Evarts A. Graham (1950) Tobacco Smoking as a Possible Etiologic Factor in Bronchiogenic Carcinoma: A Study of Six Hundred and Eighty-Four Proved Cases. Journal of the American Medical Association 143 (4): 329-336. European Commission, Directorate General for Health and Consumer Protection, the ASPECT Consortium (2004) Tobacco or health in the European Union, past, present and future, p56. http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/tobacco_fr_ en.pdf (16.02 2007) European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction. The EMCDDA definition of drugrelated deaths: http://stats05.emcdda.europa.eu/en/page032-en.html (16.02.2007) Hackshaw A. K., Law M. R., Wald N. J. (1997) The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke BMJ; 315: 980-988. Hyland A., Vena C., Bauer J., Li Q., Giovino G.A., Yang J., Cummings K.M. Cigarette Smoking-Attributable Morbidity, United States, 2000. Dept of Cancer Prevention, Epidemiology, and Biostatistics, Roswell Park Cancer Institute, Buffalo, New York. P Mowery, MS, Research Triangle Institute, Research Triangle Park, North Carolina. J Fellows, PhD, T Pechacek, PhD, L Pederson, PhD, Office on Smoking and Health, CDC. http://www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/mm5235a4.htm (16.02.2007) Hyland A., Li Q., Bauer J., Giovino G.A., Yang K.M., Cummings K.M. (2003). Cigarette smoking-attributable morbidity by state: http://roswell.tobaccodocuments.org/morbidity/morbidity_by_state.htm, (16.02.2007) Kenji Wakai, Manami Inoue, Tetsuya Mizoue, Keitaro Tanaka, Ichiro Tsuji, Chisato Nagata, Shoichiro Tsugane (2006) Tobacco Smoking and Lung Cancer Risk: An Evaluation Based on a Systematic Review of Epidemiological Evidence Among the Japanese Population, Japanese Journal of Clinical Oncology 36(5):309-324. http://jjco.oxfordjournals.org/cgi/content/full/36/5/309 (05.05.2007) 135
Lopez, The Global Burden of Disease and Risk Factors, 2006, ISBN: 0-8213-6262-3 http://files.dcp2.org/pdf/GBD/GBD.pdf (06.04.2007) Morton L. Levin , Hyman Goldstein, and Paul R. Gerhardt (1950) Cancer and Tobacco Smoking: A Preliminary Report. Journal of the American Medical Association 143 (4): 336-338. Murray and Lopez, eds. (1996). The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 . Vol. 1 of Global Burden of Disease and Injury Series. Cambridge, MA: Harvard University Press. Murray and Lopez, (1996b). Global Health Statistics . Vol. 2 of Global Burden of Disease and Injury Series. Cambridge, MA: Harvard University Press. Nusselder W.J., Looman C.W., Mackenbach J.P., Huisman M., Van Oyen H., Deboosere P., Gadeyne S., Kunst A.E. (2005) The contribution of specific diseases to educational differences in disability-free life expectancy AJPH, 95, 2035-2041. http://www.ajph.org/cgi/content/full/95/11/2035 (Abstract only, 06.04.2007) Nutt D., King L.A., Saulsbury W., Blakemore C. (2007) Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. The Lancet, 369: 1047-53. Peto R., Lopez A.D. et al. (1992) Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. The Lancet; 339; 1268-1278. Plasschaert S., Ameye L., De Clercq T., Walckiers D., Sartor F. (†), Micalessi I., Jossels G., Todts S., Goubau P., Plum J., Vranckx R. & Van Oyen H. (2005) HBV-, HCV- en HIV-seroprevalentiestudie in een steekproef van drugsgebruikers in behandelingscentra en gevangenissen in België, 2004-2005. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel. (http://www.iph.fgov.be/reitox/NL/publicaties.htm) (16.02.2007) Richard Doll and A. Bradford Hill (1950) Smoking and Carcinoma of the Lung: Preliminary Report. Britisch Medical Journal, September 30, pp.739-748. Steven D. Stellman, Toshiro Takezaki, Lisa Wang, Yu Chen, Marc L. Citron, Mirjana V. Djordjevic, Susan Harlap, Joshua E. Muscat, Alfred I. Neugut, Ernst L. Wynder, Hiroshi Ogawa, Kazuo Tajima and Kunio Aoki (2001) Smoking and Lung Cancer Risk in American and Japanese Men: An International Case-Control Study, Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention Vol. 10, 1193-1199. http://cebp.aacrjournals.org/cgi/content/abstract/10/11/1193 (05.05.2007) Todts, S. (2003) Somatische aspecten van illegaal druggebruik. Handboek Verslaving, E 3135, 1-42. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. (2006) Uitleg over de databank sterftecertificaten Vlaams Gewest: http://www.zorg-en-gezondheid.be/data.aspx (04.05.2007) Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. (2006) Meer uitleg over wat verloren potentiële jaren (VPJ) zijn en hoe VPJ hier berekend worden: http://www.zorg-en-gezondheid.be/uitleg.aspx#vpj (04.05.2007) Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid. (2006) Gezondheidsenquête door inter136
view in België (Health Interview Survey (HIS), Belgium) Rapporten en beschrijving onderzoek: http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index4.htm (20.03.2007) Interactieve analyse: http://www.iph.fgov.be/epidemio/hisia/index.htm (20.03.2007) Wieslaw Jedrychowski, Heiko Becher, Jürgen Wahrendorf, Zenona Basa-Cierpialek and Krystyna Gomola (1991) Effect of tobacco smoking on various histological types of lung cancer, Journal of Cancer Research and Clinical Oncology http://www.springerlink.com/content/w53h8v2008648404/ (05.05.2007) World Health Organization (2002) The world health report 2002 - Reducing risks, promoting healthy life. http://www.who.int/whr/2002/en/ (06.04.2007) World Health Organization (2002) The world health report 2002 - Reducing risks, promoting healthy life. Statistical annex. http://www.who.int/whr/2002/ (16.02.2007) World Health Organization (2004) Neuroscience of psychoactive drug use and dependence. http://www.who.int/substance_abuse/publications/en/Neuroscience.pdf (16.04.2007) World Health Organization (2006) Health statistics and health information systems. Burden of Disease statistics: results for 2002 and earlier years. http://www.who.int/evidence/bod (06.04.2007). World Health Organization, The global burden of disease project: http://www.who.int/healthinfo/bodproject/en/index.html (06.04.2007) World Health Organization (2007) Disability adjusted life years (DALY): http://www.who.int/healthinfo/boddaly/en (05.05.2007)
137
Bijlagen Selecties Alcoholgerelateerde sterfte: nauwe selectie Onderliggende doodsoorzaak Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door alcohol Degeneratie van zenuwstelsel door alcoholgebruik Alcoholische polyneuropathie Alcoholische myopathie Alcoholische cardiomyopathie Alcoholische gastritis Alcoholische leverziekte Chronische pancreatitis door alcohol Pseudo-syndroom van Cushing door alcohol Mogelijke schade aan foetus door alcoholgebruik moeder Foetus en pasgeborene beïnvloed door alcoholgebruik moeder Foetaal alcoholsyndroom (dysmorfisch) Onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan alcohol Opzettelijke auto-intoxicatie door alcohol Vergiftiging door en blootstelling aan alcohol, opzet niet bepaald
ICD-10 code(s) F10 G31.2 G62.1 G72.1 I42.6 K29.2 K70 K86.0 E24.4 O35.4 P04.3 Q86.0 X45 + T51.0;.1;.9 X65 + T51.0;.1;.9 Y15 + T51.0;.1;.9
Alcoholgerelateerde sterfte: ruime selectie Onderliggende doodsoorzaak
ICD-10 code(s)
Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door alcohol Degeneratie van zenuwstelsel door alcoholgebruik Alcoholische polyneuropathie Alcoholische myopathie Alcoholische cardiomyopathie Alcoholische gastritis Alcoholische leverziekte Chronische pancreatitis door alcohol Pseudo-syndroom van Cushing door alcohol Mogelijke schade aan foetus door alcoholgebruik moeder Foetus en pasgeborene beïnvloed door alcoholgebruik moeder Foetaal alcoholsyndroom (dysmorfisch) Onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan alcohol Opzettelijke auto-intoxicatie door alcohol Vergiftiging door en blootstelling aan alcohol, opzet niet bepaald
F10 G31.2 G62.1 G72.1 I42.6 K29.2 K70. K86.0 E24.4 O35.4 P04.3 Q86.0 X45 + T51.0;.1;.9 X65 + T51.0;.1;.9 Y15 + T51.0;.1;.9
138
Bijkomende doodsoorzaken, onmiddellijke en intermediaire doodsoorzaken Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door alcohol Degeneratie van zenuwstelsel door alcoholgebruik Alcoholische polyneuropathie Alcoholische myopathie Alcoholische cardiomyopathie Alcoholische gastritis Alcoholische leverziekte Chronische pancreatitis door alcohol Pseudo-syndroom van Cushing door alcohol Mogelijke schade aan foetus door alcoholgebruik moeder Foetus en pasgeborene beïnvloed door alcoholgebruik moeder Foetaal alcoholsyndroom (dysmorfisch) Onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan alcohol Opzettelijke auto-intoxicatie door alcohol Vergiftiging door en blootstelling aan alcohol, opzet niet bepaald Alcohol gemeten in bloed Alcoholgebruik anders vastgesteld Toxisch gevolg van ethanol Toxisch gevolg van methanol Toxisch gevolg van alcohol (niet-gespecificeerd)
F10 G31.2 G62.1 G72.1 I42.6 K29.2 K70 K86.0 E24.4 O35.4 P04.3 Q86.0 X45 X65 Y15 Y90 Y91 T51.1 T51.2 T51.9
Druggerelateerde sterfte: nauwe selectie EMCDDA selectie B voor algemene doodsoorzakenregistraties gebaseerd op ICD-10 Illegale drugs, onderliggende doodsoorzaak Deze selectie omvat de overlijdens rechtstreeks toegeschreven (onderliggende doodsoorzaak) aan het gebruik van essentieel illegale drugs: opioïden, cannabinoïden, cocaïne, andere stimulantia, hallucinogenen en meervoudig druggebruik. Suïcide is inbegrepen. ICD-10 code(s) Onderliggende doodsoorzaak Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door opiaten F11 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door cannabinoïden F12 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door cocaïne F14 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door andere stimulantia F15 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door hallucinogenen F16 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door meervoudige middeF19 len/andere X42 + T40 Onopzettelijke vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen) Opzettelijke auto-intoxicatie door ‘drugs’ en psychodysleptica (halluciX62 + T40 nogenen) Vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen), opzet Y12 + T40 niet bepaald 139
Onopzettelijke vergiftiging door psychostimulantia Opzettelijke auto-intoxicatie door psychostimulantia Vergiftiging door psychostimulantia, opzet niet bepaald
X41 + T43.6 X61 + T43.6 Y11 + T43.6
Druggerelateerde sterfte: bredere selectie EMCDDA Selectie B uitgebreid naar alle doodsoorzaken Illegale drugs, alle doodsoorzaken Deze selectie omvat alle overlijdens (alle doodsoorzaken) waarbij het gebruik van (essentieel) illegale drugs vermeld werd op het overlijdenscertificaat. Het gaat om het gebruik van opioïden, cannabinoïden, cocaïne, andere stimulantia, hallucinogenen en meervoudig druggebruik. Suïcide is inbegrepen. Onderliggende doodsoorzaak ICD-10 code(s) Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door opiaten F11 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door cannabinoïden F12 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door cocaïne F14 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door andere stimulantia F15 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door hallucinogenen F16 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door meervoudige middelen/ F19 andere X42 + T40 Onopzettelijke vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen) Opzettelijke auto-intoxicatie door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinoX62 + T40 genen) Vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen), opzet niet Y12 + T40 bepaald Onopzettelijke vergiftiging door psychostimulantia . X41 + T43.6 Opzettelijke auto-intoxicatie door psychostimulantia X61 + T43.6 Vergiftiging door psychostimulantia, opzet niet bepaald Y11 + T43.6 Bijkomende doodsoorzaken, onmiddellijke en intermediaire doodsoorzaken Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door opiaten Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door cannabinoïden Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door cocaïne Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door andere stimulantia Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door hallucinogenen Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door meervoudige middelen/ andere Vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen) Vergiftiging door psychostimulantia Onopzettelijke vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen) Opzettelijke auto-intoxicatie door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen) Vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen), opzet niet bepaald 140
F11 F12 F14 F15 F16 F19 T40 T43.6 X42 X62 Y12
Druggerelateerde sterfte: breedste selectie Illegale drugs en andere psychoactieve middelen in alle doodsoorzaken en onduidelijke doodsoorzaken Deze selectie omvat naast alle overlijdens waarbij het gebruik van illegale drugs of van psychoactieve geneesmiddelen vermeld werd op het overlijdenscertificaat, ook de overlijdens bij personen jonger dan 65 jaar waarvan de doodsoorzaak onduidelijk of onverklaard was. Onderliggende doodsoorzaak ICD-10 code(s) Illegale drugs Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door opiaten F11 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door cannabinoïden F12 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door cocaïne F14 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door andere stimulantia F15 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door hallucinogenen F16 Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door meervoudige midF19 delen/andere X42+ T40 Onopzettelijke vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen) Opzettelijke auto-intoxicatie door ‘drugs’ en psychodysleptica (halluX62+ T40 cinogenen) Vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen), opzet Y12+ T40 niet bepaald Onopzettelijke vergiftiging door psychostimulantia X41+ T43.6 Opzettelijke auto-intoxicatie door psychostimulantia X61+ T43.6 Vergiftiging door psychostimulantia, opzet niet bepaald Y11+ T43.6 Psychoactieve geneesmiddelen Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door sedativa en hypnotica Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door gebruik van vluchtige oplosmiddelen Onopzettelijke vergiftiging door anti-epileptica, sedativa en hypnotica Opzettelijke auto-intoxicatie door anti-epileptica, sedativa en hypnotica Vergiftiging door anti-epileptica, sedativa en hypnotica, opzet niet bepaald
F13 F18 X41+T42.3;.4;.6;.7 X61+T42.3;.4;.6;.7 Y11+T42.3;.4;.6;.7
Onduidelijke vergiftigingen Onopzettelijke vergiftiging door andere psychotrope middelen X4.+T43.8;.9 Opzettelijke auto-intoxicatie door andere psychotrope middelen X6.+T43.8;.9 Vergiftiging door andere psychotrope middelen, opzet niet bepaald Y1.+T43.8;.9 Onopzettelijke vergiftiging door ander of niet gespecificeerd middel (X44of X49)+T50.9 Opzettelijke auto-intoxicatie door ander of niet gespecificeerd middel (X64of X69)+T50.9 Vergiftiging door ander of niet gespecificeerd middel, opzet niet be- (Y14ofY19)+T50.9 paald
141
Onduidelijke doodsoorzaken bij personen jonger dan 65 jaar Plotse dood, oorzaak onbekend Dood zonder verklaring Overlijden buiten aanwezigheid van anderen Andere slecht omschreven en niet gespecificeerde oorzaken van sterfte Bijkomende doodsoorzaken, onmiddellijke en intermediaire doodsoorzaken illegale drugs Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door opiaten Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door cannabinoïden Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door cocaïne Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door andere stimulantia Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door hallucinogenen Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door meervoudige middelen/andere Vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen) Vergiftiging door psychostimulantia Onopzettelijke vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen) Opzettelijke auto-intoxicatie door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen) Vergiftiging door ‘drugs’ en psychodysleptica (hallucinogenen), opzet niet bepaald Andere psychoactieve middelen Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door sedativa en hypnotica Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door gebruik van vluchtige oplosmiddelen Vergiftiging door anti-epileptica, sedativa en hypnotica Vergiftiging door overige al dan niet gespecificeerde psychofarmaca Onopzettelijke vergiftiging door anti-epileptica, sedativa, hypnotica, anti-Parkinsonmiddelen en andere psychotrope geneesmiddelen Onopzettelijke vergiftiging door andere geneesmiddelen met werking op het autonome zenuwstelsel Onopzettelijke vergiftiging door andere geneesmiddelen en biologische stoffen Opzettelijke auto-intoxicatie door anti-epileptica, sedativa, hypnotica, anti-Parkinsonmiddelen en andere psychotrope geneesmiddelen Opzettelijke auto-intoxicatie door andere geneesmiddelen met werking op het autonome zenuwstelsel Opzettelijke auto-intoxicatie door andere geneesmiddelen en biologische stoffen 142
R96.0 R96.1 R98 R99
F11 F12 F14 F15 F16 F19 T40 T43.6 X42 X62 Y12
F13 F18 T42.3;.4;.6;.7 T43.8;.9 X41 X43 X44 X61 X63 X64
Vergiftiging door anti-epileptica, sedativa, hypnotica, anti-Parkinsonmiddelen en andere psychotrope geneesmiddelen, opzet niet bepaald Vergiftiging door andere geneesmiddelen met werking op het autonome zenuwstelsel, opzet niet bepaald Vergiftiging door andere geneesmiddelen en biologische stoffen, opzet niet bepaald
143
Y11
Y13 Y14
Afkortingen en acroniemen AIDS: Acquired Immune Deficiency Syndrom ASR(E): Age Standardised Mortality Rate (Europese standaardpopulatie) Direct Europees gestandaardiseerd sterftecijfer DG Sanco: Health and Consumer Protecion Directorate-General of the European Commission DALY: disabilty adjusted life years COPD: chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstructief longlijden EMCDDA: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction ICD: International Classification of Diseases Internationale Statistische Classificatie van Ziekten en met Gezondheid verband houdende Problemen IDG: injecterende druggebruikers HALE: healthy life expectancy HALY: healthy life years, Health Adjusted Life Years HBV: hepatitis B-virus HCV: hepatitis C-virus HIV: human immune deficiency virus HIS: Health Interview Survey MKG: minimale klinische gegevens RR: relative risk, relatief risico RCT: randomised controlled trial UK: United Kingdom, Verenigd Koninkrijk VPJ: verloren potentiële (levens)jaren WGO: Wereldgezondheidsorganisatie , World Health Organisation WIV: Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid
144
145
Hoofdstuk 4: Maatschappelijke schade tabak, alcohol en illegale drugs
146
1. Inleiding Tabak, alcohol en drugs hebben een grote economische impact op onze maatschappij. Die impact is in belangrijke mate negatief, enerzijds omdat tabak, alcohol en drugs op allerlei gebieden maatschappelijke kosten veroorzaken, en anderzijds omdat de overheid moet investeren in een beleid rond deze thema’s. Beiden, maatschappelijke schade en overheidsuitgaven, kunnen worden uitgedrukt in euro. Maatschappelijke kosten bestaan uit: (a) directe medische kosten, voor medische verzorging van ziektes en letsels die ontstaan ten gevolge van middelengebruik; (b) indirecte kosten, ontstaan door productiviteitsverlies, bijvoorbeeld bij veelvuldige afwezigheid op het werk en (c) andere kosten ten gevolge van schade door bv. criminaliteit of verkeersongevallen. Overheidsuitgaven bestaan meestal uit investeringen voor preventie, beleid en onderzoek. Merk op: kosten voor behandeling worden hier niet bij gerekend, omdat ze vallen onder directe medische kosten. Tabak en alcohol kosten niet alleen geld aan de overheid, ze betekenen ook een inkomen voor de overheid, onder de vorm van accijnzen en de BTW die de gebruiker bij aankoop van deze producten betaalt. Deze inkomsten wegen echter niet op tegen de kosten die deze producten veroorzaken, zoals verder zal blijken. Voor onderstaande tekst hebben we ons gebaseerd op een verzameling van de bestaande gegevens, en die geeft geen volledig beeld. • Voor tabak beschikken we over een schatting van de maatschappelijke kost op Europees niveau en over een berekening van de overheidsuitgaven in België. Er is echter voor tabak geen berekening van de maatschappelijke kosten in België of Vlaanderen voorhanden. • Voor alcohol kennen we de maatschappelijke kosten en baten op Belgisch en Europees niveau. • Voor illegale drugs beschikken we over een berekening van de maatschappelijke kost, maar enkel op het niveau van de overheid (hulpverlening, veiligheid) en een berekening van de Belgische overheidsuitgaven op vlak van preventie, beleid en onderzoek. Er is echter geen berekening van de kost voor andere partijen (bedrijven, burgers, ...). Een echte vergelijking van kosten en uitgaven voor tabak, alcohol en illegale drugs is dus niet mogelijk. Daarvoor is een continue en gestandaardiseerde gegevensverzameling nodig op vlak van de maatschappelijke kost. Ook de kost van meervoudig gebruik47 moet nader onderzocht worden.
47
Het gelijktijdig of achtereenvolgend gebruik van verschillende legale en illegale middelen.
147
2. Tabak Voor tabak beschikken we over een schatting van de maatschappelijke kosten in Frankrijk en Europa. Voor België beschikken we enkel over gegevens met betrekking tot overheidsuitgaven. 2.1. Maatschappelijke kosten en baten van tabak in Europa De maatschappelijke kost van tabak binnen de Europese Unie wordt geschat op zo’n € 98 à 130 miljard per jaar. Dat is tussen de € 217 en de 288 per inwoner48 (European Commission, 2004). Dit is een voorzichtige schatting: de echte kosten liggen waarschijnlijk hoger. Deze kosten zullen in de toekomst waarschijnlijk stijgen, enerzijds omdat er meer rokers zijn in de nieuwe lidstaten en anderzijds omdat er steeds meer vraag is naar gezondheidszorg. De rekening wordt betaald door alle partijen: rokers, niet-rokers, bedrijven en overheden. De overheid haalt ook inkomsten uit tabak via het innen van belastingen. In het merendeel van de EU lidstaten gaat het om 1 tot 4% van het algemene budget van de overheid (European Commission, 2004). 2.2 Maatschappelijke kost van tabak in Frankrijk De maatschappelijke kost van tabak in Frankrijk werd in 1997 geschat op € 15,9 miljard49 (Fenoglio e a., 2003). Dat komt neer op een uitgave per capita van € 266,8 en 1,1% van het BNP. Meer dan de helft van deze kosten zijn te wijten aan productiviteitsverlies ten gevolge van vroegtijdige sterfte (indirecte medische kosten). In de tweede plaats zijn deze kosten toe te schrijven aan directe medische kosten. In vergelijking met de sociale kosten te wijten aan alcohol liggen deze voor tabak een stuk lager (cf. Infra). 2.3 Overheidsuitgaven voor tabak in België Voor de overheidsuitgaven voor tabak beschikken we wel over Belgische gegevens. In 2004 bedroeg het budget voor informatie en campagnes € 2.372.000 (Joossens e.a., 2006). € 1.087.000 was afkomstig van de Vlaamse gemeenschap, € 1.000.000 van de federale overheid, € 175.000 van de Franstalige gemeenschap en € 110.000 van de Waalse Regio (Joossens, 2005). België geeft daarmee per hoofd van de bevolking een bedrag uit van € 0,23. Dit is ongeveer tien maal minder dan aanbevolen wordt in het rapport the Aspect Consortium van de Europese Commissie (2004). Ter vergelijking: Luxemburg geeft € 0 uit per inwoner; Duitsland € 0,1; Frankrijk € 0,50; Nederland € 0,52 en Groot Brittannië € 2,18. De grootste investeerder is IJsland met € 2,27 per inwoner. In IJsland is dit budget bij wet vastgelegd: het is 0,9% van de uitgaven door de consument aan tabaksproducten.
Het per capita bedrag is het totale bedrag in een bepaald jaar gedeeld door het totaal aantal inwoners in datzelfde jaar 49 Dit bedrag is omgezet in euro en werd geïndexeerd volgens de gezondheidsindex 1997. In oorspronkelijke bron gaat het over 89.256,9 miljoen FF. 48
148
3. Alcohol Voor alcohol beschikken we over een schatting van de maatschappelijke kosten op Belgisch en Europees niveau. Er waren onvoldoende tijd en middelen om binnen het kader van dit rapport een analyse te maken van de maatschappelijke impact van alcohol in Vlaanderen. We beschikken niet over cijfers die Belgische of Vlaamse overheidsuitgaven op vlak van alcoholbeleid, onderzoek en preventie weergeven. 3.1. Maatschappelijke kosten en baten van alcohol in België De Belgische berekening is opgesteld door het Hoger Instituut voor de Arbeid (KUL) in opdracht van de Belgische bierbrouwers federatie (Degreef e.a., 2003). De studie bespreekt zowel de kosten als de baten van alcoholgebruik en -misbruik. De baten van alcoholgebruik bestaan in deze studie uit het zogenaamde gunstige effect van matig gebruik op cardiovasculaire aandoeningen en de inkomsten uit accijnzen en BTW. De eerste categorie van baten, de zogenaamde vermeden cardiovasculaire sterfte, wordt niet opgenomen in deze tekst. Recent internationaal onderzoek toont immers aan dat dit effect zeer beperkt50 is (Anderson en Baumberg, 2006). De baten van alcoholgebruik door inkomsten uit BTW en accijnzen komen neer op € 499 miljoen51. De totale kost van alcoholgebruik in België wordt geschat op € 6,3 miljard52. Dat komt neer op € 606 per inwoner. In deze kost zitten de directe medische kosten, de indirecte kosten en de overige kosten (verkeersongevallen, transfers53). Kosten in verband met veiligheid werden niet opgenomen. De baten wegen dus niet op tegen de kosten die alcoholgebruik met zich mee brengt. Tabel 1 geeft een overzicht. Tabel 1: Overzicht van de gepubliceerde kosten en baten uitgedrukt in miljoen Euro (Degreef e.a., 2003)
SOCIALE KOSTEN: PRIVAAT EN EXTERN Privaat Extern Extern drinkers Niet drinkers Overheid Kosten Baten Kosten Baten Kosten Baten Directe Gezondheids-
94,5
34,9
450,9
Extern Bedrijven Kosten Baten
151,2
Extern Totaal extern Kosten Baten
Totaal Sociaal
450,9
545,5
151,2
Kosten Baten 186,2
zorgkosten- En Baten Directe Verkeerskosten
1085
Directe Kosten In De
253,7
303,4
64,5 1160,3
781,5
367,9
1453
1941,9
2195,6
50,2
50,2
Werkomgeving Overige Directe Kosten
50,2 1257,7
520,9
267,9
Transfers
23,8
252,5
252,5
23,8
Totaal
2714,6
808,4
2186,5
730,6
Indirecte Kosten En
75,3
267,9
75,3
1465,6
596,3
Baten Economische Baten
480 303,4
480 781,5
480
252,5
23,8
276,4
276,4
3271,5
730,6
5986,4
1539
Dit positief effect heeft betrekking op een consumptie van 10 à 20 gr alcohol (1 à 2 eenheden) om de twee dagen bij mannen en in mindere mate bij vrouwen van middelbare en hogere leeftijd die risico lopen op cardio-vasculaire aandoeningen. Wanneer de consumptie per dag hoger ligt dan 20 gr (2 eenheden) neemt het risico op cardio-vasculaire aandoeningen toe (Anderson & Baumberg, 2006). 51 Dit bedrag is geïndexeerd volgens de gezondheidsindex van 2003. 52 Dit bedrag is geïndexeerd volgens de gezondheidsindex van 2003. 53 Transfers voor werkloosheids- en ziekte-uitkeringen 50
149
De alcoholconsument en de directe betrokkenen dragen het grootste deel van de kosten namelijk € 3,2 miljard54. Het gaat hier vooral om de kosten verbonden aan verkeersongevallen, vroegtijdige sterfte, inkomstenverlies en hospitalisatie. De overheid draagt vooral kosten die ontstaan door verlies van inkomsten via het werk en kosten voor gezondheidszorg. De totale kost gedragen door de overheid bedraagt € 2,3 miljard55. Bedrijven betalen 36% van de directe kosten in de werkomgeving. Wat de methodologie van dit onderzoek betreft, is het noodzakelijk te vermelden dat men is uitgegaan van heel wat veronderstellingen. In de eerste plaats zijn de schattingen gebaseerd op gegevens uit vorig decennium. Verder werd een grote correctiefactor toegepast op het aantal gemeten verkeersongevallen onder invloed van alcohol omdat een duidelijke onderregistratie wordt vermoed. De berekeningen van de effecten gerelateerd aan ziekte, sterfte en productiviteitsverlies bij de actieve beroepsbevolking berusten eveneens op veronderstellingen. De gehanteerde parameters zoals etiologische fracties56 van aandoeningen te wijten aan alcohol of de inefficiëntie in productiviteit worden gebaseerd op gemiddelde waarden uit buitenlandse onderzoeken. De berekeningen zijn gebaseerd op Belgische gegevens. Voor ziekte, mortaliteit, ongevallen, werkloosheid e.d. zijn er echter duidelijke verschillen tussen de Franstalige en Vlaamse Gemeenschap. De mix aan pathologie verschilt in de twee taalgemeenschappen en er is zeker de jongste jaren een evolutie in het aantal verkeersslachtoffers. 3.2. Vergelijking met maatschappelijke kost van alcohol in Europa Vergelijken we de Belgische kostengegevens met internationale cijfers (Anderson et al, 2006) dan zien we dat er bij ons een hoger prijskaartje vasthangt aan schade door verkeersongevallen onder invloed van alcohol. Ook de werkloosheid ten gevolge van alcohol leunt in België tegen het maximum van de Europese Unie aan. Opvallend: binnen de Europese Unie worden de meeste kosten niet veroorzaakt door zware of problematische gebruikers, maar wel door ‘risicodrinkers’. Dat zijn vrouwen die meer dan 14 eenheden per week drinken en mannen die meer dan 21 eenheden per week drinken (definitie Wereldgezondheidsorganisatie). Op individueel niveau nemen de kost en de schade wel toe met de hoeveelheid die men drinkt, maar op bevolkingsniveau wordt de grootste kost veroorzaakt door risicovolle drinkers, omdat die laatste groep veel talrijker is. Ook de rol van drinkpatronen verdient aandacht. De totale consumptie in een land is afhankelijk van hoeveel men in dat land drinkt, hoe vaak men er drinkt en hoeveel drinkers er zijn in de bevolking. Hetzelfde volume alcohol kan in kleine hoeveelheden op regelmatige tijdstippen of in grote hoeveelheden op enkele gelegenheden worden geconsumeerd. Internationale cijfers zijn vergelijkbaar met de voor België berekende totale kost wanneer de gegevens uitgedrukt worden in koopkracht per persoon (PPP57 in tabel 2).
Dit bedrag is geïndexeerd volgens de gezondheidsindex van 2003. Dit bedrag is geïndexeerd volgens de gezondheidsindex van 2003. 56 Etiologie betreft de leer van de oorzaken van ziekten. Etiologische fracties voor alcohol geven aan hoeveel van het totaal aantal sterfgevallen of ziektegevallen aan alcoholgebruik zijn toe te schrijven. Er bestaan vooral berekeningen voor etiologische mortaliteitfracties. Diezelfde fracties worden in de studie vaak ook gebruikt als morbiditeitsfracties, maar er is geen evidentie dat dit een juiste benadering is. De etiologische fraktie voor alcohol hangt bovendien sterk af van het gebruik in de bevolking. 57 Purchasing Power Parity 54 55
150
Tabel 2: Internationale vergelijking van gegevens
Opvallend is de afwezigheid van een noemenswaardige kostenpost voor preventie in België. In meer recente berekeningen zou dit wellicht iets moeten worden herzien, maar de omvang van het preventiebudget, dat gekoppeld is voor illegale drugs en alcohol voor de gemeenschappen, kon niet gescheiden worden door de auteurs. Het valt ook in het niet bij de andere kosten en bij de federale inkomsten uit accijnzen. 3.3. Maatschappelijke kosten en baten van alcohol in Europa De economische betekenis van de alcoholindustrie is aanzienlijk in veel Europese landen. Alcoholaccijnzen in de EU15 liepen op tot € 25 miljard in 2001, verkoop- en andere vormen van belasting niet meegerekend (hoewel € 1,5 miljard terugkomt in de productieketen als gevolg van het Europese landbouwbeleid) (Anderson & Baumberg, 2006). Vanwege de relatieve inelasticiteit van de vraag naar alcohol zijn de gemiddelde belastingwaarden een betere voorspeller van de belastinginkomsten van een nationale overheid dan de geconsumeerde hoeveelheid in het betreffende land. Alcohol zorgt ook voor werkgelegenheid. Alleen al de drankproductie (voornamelijk wijn) levert meer dan driekwart miljoen banen op. Andere banen zijn te vinden op andere plaatsen in de bevoorradingsketen, zoals in cafés of winkels. Maar de omvang van de alcoholindustrie is niet per definitie een goede indicator voor het economische belang van de factor alcohol. Trends in alcoholconsumptie tonen geen duidelijke correlatie met trends in het aantal banen in sectoren zoals hotels, restaurants en cafés. Dit suggereert dat het effect van verandering in de consumptie naar verhouding klein is. Een afname in de uitgaven aan alcohol zou volgens de verwachting leiden tot een toename in de uitgaven op andere gebieden, waarbij de economische impact afhangt van de precieze aard van de nieuw gekozen bestedingen. Meer onderzoek is nodig, maar de huidige cijfers suggereren dat een afname in alcoholconsumptie niet noodzakelijk leidt tot banenverlies in de economie als geheel (Anderson & Baumberg, 2006). Uitgaande van een analyse van bestaand onderzoek kan gesteld worden dat de totale materiële kosten58 van alcohol voor de EU in 2003 geschat werden op € 125 miljard (van € 79 miljard tot € 220 miljard), gelijk aan 1,3 % BBP59. Dit is ongeveer even hoog als recent is vastgesteld voor tabak (Anderson & Baumberg, 2006).
58 59
Directe medische kosten, indirecte kosten, criminaliteitskosten en overheidsuitgaven. Bruto Binnenlands Product
151
3.4. Maatschappelijke kost van alcohol in Frankrijk In 1997 bracht alcohol een kost van € 20,5 miljard60 met zich mee. Per capita is dat € 345,1. Daarmee is alcohol verantwoordelijk voor meer dan de helft van de sociale kosten verbonden aan alle middelen (tabak, alcohol en illegale drugs) en 1,42% van het BNP (Fenoglio e.a., 2003). 3.5. Overheidsuitgaven voor alcohol in Europa In 2003 werd volgens Anderson & Baumberg (2006) in Europa € 5 miljard uitgegeven aan de preventie en de behandeling van alcoholproblemen.
Dit bedrag is omgezet in euro en geïndexeerd volgens de gezondheidsindex van 1997. In de oorspronkelijke bron gaat het over 115.420,9 miljoen FF. 60
152
4. Illegale drugs Voor illegale drugs beschikken we over de overheidsuitgaven en de maatschappelijke kost op overheidsniveau in België, in het Verenigd Koninkrijk, in Frankrijk en in Spanje. 4.1. Overheidsuitgaven en maatschappelijke kost gedragen door de overheid van illegale drugs in België In 2004 werd het eindrapport ‘Drugs in cijfers’ gepubliceerd. Dit is een onderzoek betreffende de inschatting van de Belgische overheidsuitgaven voor de aanpak van de problematiek van illegale drugs en dit in 1993, 1995, 1998 en 2002 op de verschillende niveaus van het overheidsbeleid en voor alle sectoren (preventie, hulpverlening, veiligheid, onderzoek en beleid) (De Ruyver e.a., 2004). Het onderzoek werd gefinancierd door het Federale Wetenschapsbeleid en werd uitgevoerd door onderzoeksteams van de Universiteit Gent, de Université Libre de Bruxelles en de Katholieke Universiteit van Leuven. In 2002 werden de totale overheidsuitgaven voor alle sectoren geschat op € 195,2 miljoen61 (dit is 0,071 % van het Bruto Binnenlands Product). Figuur 1 geeft de verdeling weer van deze uitgaven. Figuur 1: Visualisering bestede middelen per sector anno 2002
Een in het oog springende conclusie is dat meer dan de helft van de bestede middelen naar veiligheid gaat. Dit gegeven is echter onlosmakelijk verbonden aan de hoge personeelskosten van de politiediensten voor de opsporing van drugdelicten en de hoge detentiekost van drugdelinquenten. Bijna 40% van de overheidsuitgaven wordt besteed aan hulpverlening. Ook hier merken we op dat deze hoge overheidsuitgave onlosmakelijk verbonden is aan het feit dat de behandeling, en in het bijzonder de residentiële behandeling van drugverslaafden, een dure aangelegenheid is. De investering in de sector preventie bedraagt slechts 4%. Ook de investeringen in de sectoren beleid en onderzoek zijn marginaal. In tegenstelling tot onderzoek naar de ‘sociale kost’ van het alcoholbeleid focust bovenvermeld onderzoek enkel op de overheidsuitgaven op de verschillende beleidsniveaus. De studie kan dan ook volgens de auteurs geen uitspraken doen naar de baten van het gevoerde drugbeleid in termen van een vermindering van de sociale kost. Wel kan men stellen dat volgens de definitie van overheidsuitgaven die we hebben gehanteerd in de inleiding, enkel de posten preventie, onderzoek en beleid betrekking hebben 61
Dit bedrag is geïndexeerd volgens de gezondheidsindex van 2002
153
op preventie en aanpak van het probleem. De andere posten zijn eerder gevolgen van het probleem. De overheidsuitgaven in enge zin - namelijk uitgaven met betrekking tot beleid, onderzoek en epidemiologie én preventie - liggen in 2002 op € 17 miljoen62. In België komt dat neer op een bedrag van € 1,65 per capita. De andere uitgaven die de overheid maakt op vlak van hulpverlening en veiligheid liggen in 2002 op € 178,2 miljoen63. In België ligt deze maatschappelijke kost per capita op € 17,3. 4.2. Maatschappelijke kost en overheidsuitgaven voor illegale drugs in het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Spanje In het Verenigd Koninkrijk (1998) worden de sociale kosten (hier de directe medische kosten en de criminaliteitskosten) van afhankelijkheid aan illegale drugs geschat op € 20,6 miljoen64. Dit komt neer op € 0,4 per capita. Het grootste deel van deze kost kan toegeschreven worden aan criminaliteit (Healy et al.). In Frankrijk wordt de kost van illegale drugs in 1997 geschat op € 2,4 miljard65. Per capita is dat € 39,9 en deze kost omvat 0,16% van het BNP (Fenoglio et al., 2003). In deze studie worden medische directe en indirecte kosten en criminaliteitskosten in rekening gebracht. Deze kost wordt voornamelijk veroorzaakt door criminaliteit (meer bepaald door productiviteitsverlies door gevangenschap) en in de tweede plaats door indirecte medische kosten (productiviteitsverlies door vroegtijdige sterfte). In een meer recente Spaanse studie (Garcia-Altés et al.) wordt de sociale kost van illegale drugs in 1997 op € 622 miljoen66 geschat, wat neerkomt op € 15,6 per capita. Het grootste deel van de kosten wordt toegeschreven aan directe medische kosten. Een kleiner deel werd veroorzaakt door criminaliteit. Er wordt geschat dat het gebruik van illegale drugs een kost van 0,2% van het BNP met zich meebrengt voor de Spaanse economie. Verder blijkt uit dit onderzoek dat de overheid in 1997 € 15,7 miljoen67 besteedde aan preventieprogramma’s en € 86,1 miljoen68 aan drugverslavingszorg.
Dit bedrag is geïndexeerd volgens de gezondheidsindex van 2002. Dit bedrag is geïndexeerd volgens de gezondheidsindex van 2002. 64 Dit bedrag is omgezet in euro en werd geïndexeerd volgens de gezondheidsindex van 1998. In de oorspronkelijke bron gaat het over 12 miljoen GBP. 65 Dit bedrag is omgezet in euro en werd geïndexeerd volgens de gezondheidsindex van 1997. In de oorspronkelijke bron gaat het over 13.350,3 miljoen FF. 66 88.800 miljoen PTA 67 2250 miljoen PTA 68 12300 miljoen PTA 62 63
154
5. Conclusie Tot slot willen we de beschikbare gegevens voor tabak, alcohol en drugs vergelijken. Zoals al vermeld zijn deze gegevens afkomstig uit zeer uiteenlopende studies. Per middel worden verschillende soorten kosten in rekening gebracht en dit beperkt de vergelijkbaarheid. Tabel 3: Overzicht maatschappelijke kosten en overheidsuitgaven in bak, alcohol en illegale drugs Tabak Alcohol Maatschappelijke kost per Europa: België: € 595,4 inwoner € 217,2 à € 288,2 Frankrijk: € 231,8 Frankrijk: € 299,7 Maatschappelijke kost gedragen door de overheid per inwoner Overheidsuitgaven per inwoner
België : €210,3
België (enkel overheidsuitgaven voor preventie) € 0,23
België en Europa: ta-
Illegale drugs Verenigd Koninkrijk: € 0,3 Frankrijk: € 34,7 Spanje: € 15,6 België: € 17,3
België:€ 1,6 Spanje: € 0,4
Volgens de tabel veroorzaakt alcohol de grootste maatschappelijke kost. Tabak komt op de tweede plaats en drugs staat op de laatste plaats. Bij de overheidsuitgaven zien we nochtans dat meer geld wordt uitgegeven aan het beleid, preventie en onderzoek van druggebruik dan aan preventie en beleid op vlak van tabakgebruik.
155
6. Referenties European Commission (2004). Tobacco or Health in the European Union. Past, Present and Future, The Aspect Consortium. Samenvatting en toelichtingen, Brussels: European Commission. http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/tobacco_ exs_nl.pdf Anderson, P. & Baumberg, B. (2006). Alcohol in Europa. Een volksgezondheidsperspectief. Een Rapport voor de Europese Commissie. Samenvatting. Utrecht: STAP. Degreef, T., Pacolet, J. & Bouten, R. (2003). Sociale kosten-batenanalyse van alcoholgebruik in België. Leuven: KULeuven, HIVA. De Ruyver, B., Pelc, I., Casselman, J., Geenens, K., Nicaise, P., From, L., Van der Laenen, F., Meuwissen, K. & Van Dijck, A. (2004). Drugbeleid in cijfers. Een studie naar betrokken actoren, overheidsuitgaven en bereikte doelgroepen. Gent: Academia Press. Fenoglio, P., Parel, V. & Kopp, P. (2003). The social cost of alcohol, tobacco and illicit drug use, European Addiction Research, 9, 1, 18-28. Healy, A., Knapp, M., Astin, J., Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., Lehmann & P., Godfrey, C. (1998). Economic burden of drug dependency. Social costs incurred by drug users at intake to the National Treatment Outcome Research Study. The British Journal of Psychiatry, 173, 160-165 Garcia-Altés, A., Ma Ollé, J., Antonanzas, F. & Colom, J. (2002). The social cost of illegal drug consumption in Spain, Addiction, 97, 1145-1153. Joossens, L. & Raw, M. (2006). The tobacco control scale. A new scale to measure tobacco control activity. Tobacco Control,15, 247-53. Joossens, L. (2005). Stichting tegen Kanker, Ongepubliceerde data bekomen door navraag bij de Gemeenschappen, Gewesten en Federale Overheid. Lemmens, P. (1991). Measurement and distribution of alcohol consumption. Dissertation, University of Limburg gebaseerd op (1995) Individual risk and population distribution of consumption. In Holder, H. & Edwards, G. (Eds), Alcohol and public policy. Evidence and issues. (pp. 54-58) Oxford University Press.
156
157
DISCUSSIE
158
I. Wat zijn de algemene conclusies die we kunnen trekken uit de bestaande gegevens? 1. Het (meervoudig) gebruik van middelen Beginleeftijd - Scholieren beginnen ongeveer op hetzelfde moment met sigaretten roken en alcohol drinken. Deze leeftijd ligt rond 13 jaar. Experimenteren met drugs start pas later, namelijk rond de leeftijd van 14-15 jaar. Jongens starten vroeger met alcohol drinken dan meisjes. Er is echter geen verschil in de leeftijd waarop jongens en meisjes starten met drugs te gebruiken. Voor tabak zijn er geen consistente resultaten over de verschillende studies. Studenten zeggen dat ze van alle middelen eerst alcohol hebben geprobeerd. De gemiddelde beginleeftijd ligt op 14 jaar en 8 maanden voor bier en op 14 jaar en 10 maanden voor wijn. Sterke drank wordt pas voor het eerst gedronken op 16 jaar. Studenten geven aan dat ze gemiddeld op 15 jaar beginnen met roken en op 16 jaar en 6 maanden starten met cannabis te gebruiken. Mannelijke studenten starten vroeger met roken, drinken en drugs gebruiken dan meisjes. Met cannabis wordt op hetzelfde moment gestart door mannelijke en vrouwelijke studenten. Meest gebruikte drug - Alcohol is de meest ingeburgerde drug zowel bij scholieren en studenten als in de totale Vlaamse bevolking (>15 jaar). Op 18-jarige leeftijd heeft 95% van de leerlingen al alcohol gedronken. 67% van de bevolking drinkt wekelijks alcohol. Als er illegale drugs gebruikt worden, gaat het vooral om gebruik van cannabis. Risicogroepen - In de leeftijdsgroep van 19-24 jaar vinden we de grootste proportie rokers en risicovolle drinkers terug. Onder de 34-44-jarigen zien we dan weer het hoogste percentage problematische gebruikers. Regelmatig gebruik van cannabis komt het meest voor bij uitgaanders en de 17-18-jarige scholieren. De meerderheid van de studenten die illegale drugs gebruiken (exclusief cannabis) geven aan dat ze hierdoor problemen ondervinden. In de algemene bevolking en ook onder scholieren en studenten zijn er meer mannen dan vrouwen die regelmatig tabak, alcohol en illegale drugs (inclusief cannabis) gebruiken. Ook problematisch alcoholgebruik en meervoudig gebruik van middelen komt opvallend meer voor bij mannen. Bij scholieren zien we dat leerlingen uit het TSO en BSO meer wekelijks en dagelijks roken en dubbel zo veel dronken zijn geweest dan leerlingen uit het ASO. Ook wat cannabis, andere illegale drugs en meervoudig gebruik betreft, merken we meer (ooit) gebruik in het TSO en het BSO dan in het ASO. Dit verschil tussen de onderwijsvormen kan gedeeltelijk verklaard worden door het verschil in leeftijd: de leerlingen in het ASO zijn gemiddeld de jongste, die in het BSO de oudste. Bij de populatie uitgaanders komt regelmatig gebruik van illegale drugs meer voor dan in de algemene bevolking, bij scholieren of bij studenten. Evolutie over de afgelopen jaren - Tussen 1998 en 2005 is het ooit, occasioneel, regelmatig en dagelijks gebruik van tabak bij scholieren gedaald. Opvallend is dat in 1998 de verschillen qua tabaksgebruik tussen jongens en meisjes verdwenen zijn. In 2002 zijn er weer wat meer jongens dan meisjes die roken. In de Vlaamse bevolking (>15 jaar) ziet men tussen 2001 en 2004 een lichte daling in de leeftijd waarop met dagelijks roken gestart wordt. Het dagelijks roken, zwaar roken en de stoppogingen in de Vlaamse bevolking varieert niet tussen 1997 en 2004. Wat alcohol betreft is het ooit, occasioneel, regelmatig en dagelijks gebruik bij scholieren de afgelopen jaren (2000-2005) constant gebleven. Tussen 1997 en 2004 is het regelmatig alcoholgebruik in de Vlaamse bevolking (>15 jaar) licht gestegen. Wat betreft het gebruik van cannabis bij scholieren ziet men tussen 2000 en 2005 een daling in occasioneel en regelmatig gebruik. 159
2. Gebruik van de hulpverlening Er zijn verschillende kanalen waarlangs mensen hulp kunnen zoeken voor problematisch middelengebruik gaande van mantelzorg, zelfhulp en eerstelijnsvoorzieningen tot gespecialiseerde ambulante en residentiële alcohol- en drughulpverlening. Algemeen kan gesteld worden dat, binnen een twaalfmaandenperspectief, één op acht Vlamingen met een alcoholgerelateerde stoornis professionele hulp opzoekt. De meerderheid doet enkel beroep op een psychiater. Bekeken vanuit een lifetimeperspectief doet zes op tien Vlamingen met alcoholproblemen beroep op hulp. Wat betreft de zelfhulpgroepen zijn er enkel gegevens beschikbaar van de Anonieme Alcoholisten. In 2006 deden ongeveer 7 000 mensen in Vlaanderen een beroep op een AAafdeling. Het gaat daarbij om drie vierde mannen, hoewel de jongste jaren het aantal vrouwelijke leden toeneemt. De meesten zijn tussen 51 en 60 jaar oud. De DrugLijn ontvangt voornamelijk vragen over cannabis. Alcohol staat op de tweede plaats, gevolgd door cocaïne. Vooral jongeren en ouders doen een beroep op de druglijn. De leeftijd van de vragenstellers verschilt naargelang het product. Vragen over cannabis komen vooral van bellers en mailers tussen 40 en 49 jaar. Vaak gaat het daarbij om ouders. Ook vragen over het eigen alcoholgebruik komen het vaakst van mensen tussen 40 en 49 jaar. Vragen over andere illegale drugs dan cannabis komen voornamelijk van mensen tussen 21 en 30 jaar. De jongste leeftijdscategorieën doen voornamelijk een beroep op de druglijn via e-mail. In 1999 consulteerde 10% van de Belgische huisartspatiënten de huisarts omwille van alcoholproblemen. In zeven op tien van de gevallen gaat het daarbij om mannen. In de leeftijdsgroep 35-54 jaar komen problemen door alcoholgebruik meer voor dan in de rest van de bevolking. 33% volgde een ambulante ontwenningskuur onder begeleiding van de huisarts. 17% van de patiënten werd gehospitaliseerd en 16% werd verwezen naar een psychiater. In 2005 meldden zich in de Centra voor Algemeen Welzijnswerk 3 751 cliënten aan waarbij een afhankelijkheidsprobleem werd geregistreerd. 19,5% van deze cliënten kampt met alcoholproblemen, 1,9% heeft een cannabisproblematiek. Bijna een kwart van deze cliënten meldde een verslavingsproblematiek die te maken heeft met andere drugs dan cannabis. De meeste cliënten met een verslavingproblematiek zijn mannen. Wat alcohol betreft, is acht op de tien tussen 26 en 59 jaar. De cannabisgebruikers zijn jonger: zes op tien zijn tussen 18 en 25 jaar. Van alle zorgperiodes die in 2005 in de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (Vlaanderen en Brussel) werden geteld, betrof 5,1% een alcoholgerelateerde stoornis. 2,5% had een stoornis gerelateerd aan illegale middelen, waarvan meer dan de helft in verband met cannabis. Meer mannen dan vrouwen zijn in behandeling voor alcohol- en druggerelateerde stoornissen. Mannen en vrouwen die in behandeling zijn voor alcoholgerelateerde stoornissen zijn voornamelijk tussen 40 en 54 jaar oud. Mannen die met een druggerelateerde stoornis in behandeling zijn in een CGG zijn meestal jonger dan 35 jaar. Vrouwen zijn meestal jonger dan 30 jaar. Een op zeven van deze cliënten is minderjarig. 38,5% van de personen die zich aanmelden op de psychiatrische spoedgevallendiensten in België hebben een middelengerelateerde stoornis. 160
In 2003 waren er ongeveer 8 000 niet-psychiatrische verblijven in de algemene ziekenhuizen in het Vlaamse Gewest omwille van alcohol- en druggerelateerde problemen. Tegenover 1999 is dat een toename van 14,5%. Uit de Minimale Psychiatrische Gegevens voor Vlaanderen blijkt dat in 2002 bij 18,7% van de verblijven in psychiatrische diensten de hoofddiagnose alcoholgerelateerde stoornis werd gesteld. Het gaat hier om 13 263 verblijven. Bij 7,4% werd een druggerelateerde stoornis (illegale drugs en psychoactieve medicatie) als diagnose gesteld. In België is tussen 1999 en 2003 het percentage patiënten met als hoofddiagnose druggerelateerde stoornis met 9,3% toegenomen. Twee derde van al deze patiënten zijn mannen. De meeste patiënten met als hoofddiagnose een alcoholgerelateerde stoornis zijn tussen 40 en 49 jaar, de patiënten met als hoofddiagnose ander middelengebruik zijn doorgaans jonger: de meesten zijn tussen 20 en 29 jaar. Jaarlijks worden er in Vlaanderen meer dan 3 000 nieuwe behandelingen gestart in gespecialiseerde revalidatiecentra voor drugverslaafden erkend door het RIZIV. Het betreft laagdrempelige Medisch Sociale Opvangcentra, dagcentra voor ambulante begeleiding, kortdurende opvang in residentiële crisiscentra, residentiële behandelingscentra en therapeutische gemeenschappen. De meeste cliënten gebruiken meerdere illegale en legale middelen maar slechts één wordt als voornaamste middel genoteerd. In 46,6% van de gevallen betrof het een behandeling voor cliënten die opiaten als voornaamste middel gebruiken, voor 30,3% waren stimulantia het voornaamste middel en bij 17,2% werd cannabis als voornaamste middel geregistreerd. 3,6% vermeldde alcohol als voornaamste middel. De meeste behandelingen vinden plaats in de ambulante dagcentra (32,3%) en in de residentiële crisiscentra (31,2%). In de periode 1980-1999 hebben 15 250 verschillende patiënten een behandeling gevolgd in een gespecialiseerd behandelingscentrum voor verslaafden. Van de hele patiëntenpopulatie is 65,7% residentieel en 50,6% ambulant behandeld geweest. De groep behandelde patiënten is relatief jong en bestaat voor driekwart uit mannen. De gemiddelde leeftijd voor de hele groep is 27 jaar en 11 maanden. De gemiddelde beginleeftijd waarop cliënten een middel misbruiken varieert per middel en verschilt ook naargelang het gaat om ambulante of residentiële cliënten. Van de cliënten in de residentiële en ambulante centra starten deze die cannabis misbruiken het vroegst (15-16 jaar). Voor alle middelen geldt dat de cliënten in de ambulante centra gemiddeld later met het gebruik zijn gestart. Tot slot nog enkele algemene conclusies: - vooral mannen komen terecht in de hulpverlening en dit gegeven komt overeen met de cijfers over gebruik en problematisch gebruik die een stuk hoger liggen voor mannen; - alcoholproblemen worden voornamelijk behandeld op middelbare leeftijd; - cannabis en andere illegale drugs worden behandeld op jongere leeftijd; - een groot deel van de cliënten die een beroep doen op hulpverlening gebruikt meer dan één middel. 3. Gezondheidsschade De problematiek rond de verschillende middelen verschilt essentieel. Dit maakt dat ook de registratie en de selectiemethoden noodgedwongen verschillen. Een directe vergelijking tussen de middelen in termen van gezondheidsschade loopt daarom steeds mank, maar 161
intuïtief kan niemand aan de verleiding weerstaan. Voor sterfte berekenen we voor Vlaanderen met de meest ruime selecties voor elke drugdode 4 alcoholslachtoffers en 40 sterfgevallen door tabak. Uitgedrukt in verloren potentiële levensjaren (VPJ) zijn de verschillen iets minder scherp. Voor één VPJ door drugs zijn er ongeveer drie VPJ door alcohol en achttien VPJ door tabak. Het probleem voor alcohol met deze berekeningen op basis van de sterftecijfers wordt allicht onderschat. Prevalentie-inschattingen van ernstige chronische aandoeningen toegeschreven aan de verschillende middelen zijn jammer genoeg te ruw om vergelijkingen toe te staan. Meerzeggend zijn de vergelijkingen tussen mannen en vrouwen en in de tijd. Mannen zijn er wat gevolgen van middelengebruik betreft beduidend slechter aan toe dan vrouwen. Aan tabaksgerelateerde aandoeningen sterven zes maal meer mannen dan vrouwen, aan alcohol drie maal meer, aan illegale drugs gemiddeld vijf maal meer. Interessant is ook dat het tabaksprobleem bij mannen langzaam afneemt, maar bij vrouwen toeneemt. Dit reflecteert het verschil in tabaksgebruik in het verleden. Vrouwen zijn veel later beginnen roken dan mannen en beginnen nu pas de rekening gepresenteerd te krijgen. Voor gezondheidsschade door alcohol en drugs is er in de jongste jaren weinig evolutie te bespeuren. 4. Maatschappelijke schade De vergelijkbaarheid van deze gegevens is erg beperkt. Als we de cijfers toch naast elkaar leggen, zien we dat de maatschappelijke kost van alcohol in alle onderzochte regio’s het hoogst ligt. Tabak komt op de tweede plaats en illegale drugs staan op de laatste plaats. Bij de overheidsuitgaven zien we nochtans dat er meer geld wordt uitgegeven aan preventie en onderzoek van druggebruik dan aan preventie en beleid op vlak van tabakgebruik. Tabel - Overzicht maatschappelijke kosten en overheidsuitgaven in België en Europa: tabak, alcohol en illegale drugs Tabak Alcohol Illegale drugs Maatschappelijke Europa: België : € 595,4 Verenigd Koninkrijk: € kost per inwoner € 217,2 à € 288,2 0,3 Frankrijk : € 299,7 Frankrijk: € 34,7 Frankrijk : € 231,8 Spanje: € 15,6 Maatschappelijke België: € 210,3 België: € 17,3 kost gedragen door de overheid per inwoner Overheidsuitgaven België (enkel overBelgië:€ 1,6 per inwoner heidsuitgaven voor preventie) Spanje: € 0,4 € 0,23
162
II. Wat zijn de aanbevelingen voor verder onderzoek? 1. Het (meervoudig) gebruik van tabak, alcohol en illegale drugs Voor het inventariseren van middelengebruik in Vlaanderen hebben we veelal gebruik gemaakt van enquêteonderzoek in specifieke bevolkingsgroepen. Scholieren zijn daarbij de meest onderzochte doelgroep. Het HBSC en het ESPAD onderzoek bieden eveneens de mogelijkheid om de Vlaamse en Belgische gegevens in een internationale context te plaatsen. Een moeilijkheid is dat de onderzoeksmethodes van de schoolenquêtes verschillen zodat men de data niet steeds kan vergelijken. Doordat een aantal onderzoeken zich moet houden aan internationale richtlijnen is het zeer moeilijk om de nodige uniformiteit te bekomen. Voor de Vlaamse bevolking ouder dan 15 jaar zijn er ook representatieve data voor tabak, alcohol en cannabis beschikbaar. Sinds 2004 wordt in de gezondheidsenquête echter niet meer gevraagd naar het gebruik van andere illegale drugs dan cannabis omdat het aantal gebruikers in alle leeftijdgroepen erg laag lag. Voor andere doelgroepen zijn er maar weinig representatieve data verzameld. Recente gegevens over middelengebruik bij studenten zijn uitsluitend beschikbaar voor Antwerpen. Een thema dat in alle doelgroepen zeer beperkt is onderzocht is meervoudig gebruik van middelen. Nochtans blijkt uit de gegevens van de hulpverlening dat een groot deel van de cliënten twee of meer middelen gebruikt. Bij het schetsen van het problematisch gebruik van alcohol en drugs waren er ook een aantal problemen. Eerst en vooral bestaan er zeer veel verschillende definities en classificaties voor overmatig en problematisch gebruik van alcohol. Deze tendens zet zich ook voort in de onderzoeken. Een duidelijk voorbeeld daarvan is binge drinken: het aantal eenheden en de tijdsperiode worden in de verschillende studies telkens anders geformuleerd. Het operationaliseren van een definitie voor binge drinking is zeer moeilijk omdat men daarbij rekening moet houden met het geslacht, de leeftijd en het gewicht van de persoon in kwestie (cf. definitie NIAAA) . Verder zijn er voor problematisch gebruik van illegale drugs slechts weinig gegevens beschikbaar. Psychoactieve medicatie werd niet opgenomen in dit rapport. Dat betekent niet dat dit geen belangrijk probleem is. De minister besliste echter een conferentie te voeren over tabak, alcohol en illegale drugs en legde daarmee een aantal prioriteiten vast. Vanuit een epidemiologisch standpunt is het echter noodzakelijk om ook op dit vlak consistente gegevens te verzamelen zodat kan worden aangetoond welke middelen het meest gebruikt worden en door wie en welke gevolgen daaraan vasthangen. Concrete aanbevelingen voor verder onderzoek 1. De onderzoeksmethoden van de verschillende onderzoeken voor scholieren en de tijdstippen waarop deze plaatsvinden moeten in de mate van het mogelijke op elkaar afgestemd worden. Op Vlaams niveau wordt dit geformaliseerd voor de VADLLB, ESPAD en HBSC. Een poging tot afstemming op Belgisch niveau vond plaats op initiatief van het WIV. In 2005 vond een vergadering plaats om de onderzoeksmethoden van de schoolonderzoeken (basis, secundair en hoger onderwijs) in kaart te brengen. Het is noodzakelijk om dit soort overleg geregeld te organiseren. 2. Voor studenten moeten de bestaande regionale onderzoeken uitgebreid worden tot op het Vlaamse en het Belgische niveau zodat men ook voor deze doelgroep specifieke data verkrijgt. In dit rapport werd de oudere bevolking nog niet apart bekeken. Op basis van de gegevens van de HIS 2004 en de komende enquête in 2008 kan dit wel gebeuren. 3. Er is een grote nood aan uniforme definities voor problematisch gebruik van alcohol en 163
drugs. Bij het opstellen ervan moet rekening gehouden worden met de verschillen tussen mannen en vrouwen en met verschillen tussen leeftijdsgroepen. Naast de opstelling van uniforme definities, moet ook de operationalisering van deze definities de nodige aandacht krijgen en moet gestreefd worden naar meetbare variabelen die vergelijkbaar zijn tussen de verschillende onderzoeken. 4. Wat betreft het meervoudig gebruik van middelen moet in de eerste plaats gezocht worden naar internationaal aanvaardbare uniforme definities. Op basis daarvan kan het meervoudig gebruik verder in kaart gebracht worden in de bestaande onderzoeken. 5. Men dient verder te zoeken naar methoden om het (oneigenlijke) gebruik van psychoactieve medicatie in kaart te brengen. Verder moet men ook trachten het meervoudig gebruik van psychoactieve medicatie en andere middelen in kaart te brengen. 6. De continuïteit van de gegevens dient gewaarborgd te worden. Doordat er steeds hogere eisen gelegd worden om de privacy van individuen te waarborgen wordt de kwaliteit van de gegevens van de HIS 2008 gehypothekeerd. 2. Gebruik van de hulpverlening Het gebruik van hulpverlening bij problematisch middelengebruik wordt in kaart gebracht aan de hand van registratiegegevens van diverse hulpverleningsvormen in Vlaanderen. Een belangrijke opmerking is dat deze gegevens uitsluitend inzicht geven in het beroep doen op hulpverlening bij problematisch middelengebruik en dus niets zeggen over het aandeel van de probleemgebruikers dat beroep doet op hulp in Vlaanderen. We kunnen ons zelfs afvragen of deze gegevens wel werkelijk de hulpvraag weergeven. Het is immers waarschijnlijk dat niet alle personen die een behandelingsvraag stellen ook een behandeling krijgen (onder meer door de wachtlijsten). Momenteel gebeurt de registratie in de hulpverlening niet uniform. Zelfhulpgroepen en huisartspraktijken registreren de hulpvraag meestal niet systematisch. Evenmin bestaat er een overkoepelend systeem dat de registratiegegevens van de verschillende hulpverleningsvormen integreert. In dit rapport werden de gegevens van de verschillende hulpverleningsvormen daarom afzonderlijk besproken. Wat betreft het meervoudig middelengebruik in de hulpverlening beschikken we over cijfers op het niveau van ambulante en in beperktere mate van residentiële hulpverlening. Uit de CGG-registratie blijkt dat 30% van de cliënten twee of drie middelen gebruikt. De VVBVdata wijzen erop dat de meeste cliënten meerdere illegale of legale middelen gebruiken. Op het niveau van de eerste lijn worden hier niet systematisch gegevens over verzameld. Concrete aanbevelingen voor verder onderzoek 1. Het uniform registreren van de hulpvraag en het gebruik van de hulpverlening in de verschillende instellingen is een belangrijk aandachtspunt voor de toekomst. Voor de gespecialiseerde drughulpverlening is er op korte termijn een oplossing in aantocht. Op nationaal niveau werd immers tussen de verschillende overheden een samenwerkingsprotocol afgesloten om te kunnen voldoen aan de vraag naar TDI-registratie (treatment demand indicator) vanuit het Europees Waarnemingscentrum voor Drugs en Drugsverslaving. Het protocol geeft aan welke centra moeten registreren en welke gegevens verzameld moeten worden (het aantal cliënten dat behandeld wordt over de verschillende middelen heen, het aantal cliënten volgens primaire drug, het soort behandeling dat gestart wordt, de duur van de behandeling, het behaalde resultaat van de behandeling en de wijze waarop men in de behandeling is terecht gekomen). Daarnaast reikt dit protocol een methode aan om dubbeltellingen te voorkomen. 164
Om het inzicht in het gebruik van zelfhulp en eerstelijnsdiensten te verbeteren is het aangewezen dat ook op dit niveau een minimum aan gegevens op een uniforme en systematische manier via registratie verzameld wordt. Het zou mooi zijn moest deze problematiek op korte termijn opnieuw aan bod komen in de huisartsenpeilpraktijken. 2. Het zou nuttig zijn om de bestaande registratiegegevens over het gebruik van de hulpverlening te linken aan de omvang van het problematisch middelengebruik in de bevolking. Daarvoor moeten er uiteraard eerst uniforme en representatieve cijfers op vlak van problematisch middelengebruik beschikbaar zijn (cf. supra). Ook moet duidelijk omschreven worden wat onder problematisch middelengebruik wordt verstaan. 3. De bestaande cijfers over meervoudig gebruik van middelen in de hulpverlening geven aan dat dit een veelvoorkomend probleem is. Het strekt daarom tot aanbeveling dat op de verschillende niveaus van de hulpverlening het gebruik van verschillende middelen op een uniforme manier wordt geregistreerd en gedefinieerd.
3. Gezondheidsschade In dit rapport zijn de berekeningen van de gezondheidsschade door tabak, alcohol en drugs essentieel gebaseerd op de sterftecertificaten van de jaren 1998 tot 2004. De maten die gebruikt worden om deze gezondheidsschade uit te drukken zijn sterftecijfers, verloren potentiële levensjaren en schattingen van het voorkomen van bepaalde aandoeningen. Disability Adjusted Life Years (DALY’s) werden niet opgenomen in dit rapport. In de eerste plaats omdat de berekening ervan zeer moeilijk is en het buiten de scope van dit rapport viel om uitgebreide nieuwe analyses te maken. In de tweede plaats berust deze indicator op een groot aantal schattingen en wordt deze daarom recent op internationaal niveau in twijfel getrokken. Volgens de WGO is gezondheid een toestand van fysiek, psychisch en sociaal welbevinden. In het hoofdstuk gezondheidsschade wordt echter voornamelijk de schade op fysiek niveau beschreven. De reden daarvoor is dat de beschikbare gegevens voornamelijk informatie geven over de impact van tabak, alcohol en drugs op de fysieke gezondheid en in beperktere mate op de psychische gezondheid. Een belangrijke opmerking is dus dat alcohol en illegale drugs naast de fysieke schade ook een negatieve impact hebben op de mentale gezondheid, de naaste omgeving van de persoon die het middel gebruikt en de maatschappij. Deze gevolgen laten zich niet uitdrukken in maten zoals sterftecijfers en verloren potentiële levensjaren. Voor een stuk wordt dit wel opgevangen in de andere hoofdstukken van dit rapport. In het eerste en het tweede hoofdstuk van dit rapport komt aan bod wat de omvang van problematisch gebruik is en in welke mate daarvoor beroep wordt gedaan op de hulpverlening. In het hoofdstuk ’Maatschappelijke schade tabak, alcohol en illegale drugs’ komt de impact van de middelen op de maatschappij aan bod. Om epidemiologische maten zoals VPJ en sterftecijfers toe te kunnen schrijven aan middelengebruik zijn er verschillende reeksen gegevens nodig. Zo moet men een lijst hebben van de aandoeningen die geheel of gedeeltelijk kunnen veroorzaakt worden door tabak, alcohol en illegale drugs én moet men een goed zicht hebben op het relatieve risico om elk van die verschillende aandoeningen te ontwikkelen bij gebruik van de verschillende middelen. Ook moet men het gebruik van de middelen precies kunnen meten. Deze reeksen gegevens moeten van uiteenlopende bronnen komen, die meestal niet vergelijkbaar zijn. Bovendien zijn ze niet altijd beschikbaar. 165
Voor tabak bestaat er een duidelijke internationale consensus over de berekeningsmethode voor tabaksgerelateerde sterfte (Peto e.a., 1992). Steunend op de sterke band tussen roken en longkanker wordt in deze methode het gebruik van tabak geschat uitgaande van de longkankersterfte. De selectie van aandoeningen is zeer ruim, enkel cirrose en uitwendige doodsoorzaken worden niet gedeeltelijk aan tabak toegeschreven. De relatieve risico’s zijn vooral gebaseerd op Amerikaanse en West-Europese studies. Voor illegale drugs bestaat er ook een internationale consensus (EMCDDA), maar de selectiemethode is zeer verschillend van deze voor tabak. Voor de sterfte door illegale drugs worden immers enkel de overlijdens meegeteld die rechtstreeks worden toegeschreven aan het gebruik van illegale drugs. Het gaat hier dus duidelijk om een zeer nauwe selectie. Voor alcohol heerst er onduidelijkheid. Het is niet mogelijk om het alcoholgebruik te schatten uit de sterfte aan een specifieke aandoening, zoals voor tabak gedaan wordt. Levercirrose wordt immers ook heel vaak veroorzaakt door infectieuze hepatitis of door geneesmiddelen. De lijst met aandoeningen die kunnen toegeschreven worden aan alcohol is mogelijkerwijs onvolledig, maar vooral de relatieve risico’s zijn minder onderzocht. Bovendien moet er voor een aantal aandoeningen ook met het gelijktijdig gebruik van tabak en/of drugs rekening gehouden worden. Deze moeilijkheden werden hier omzeild door de selecties te baseren op wat op het sterftecertificaat vermeld staat, naar analogie met de berekeningsmethode voor druggerelateerde sterfte. De berekeningsmethodes voor tabak, alcohol en illegale drugs zijn dus verschillend waardoor de vergelijkbaarheid van de resultaten beperkt is. Om die vergelijkbaarheid te verbeteren, werden er in dit rapport voor elk van de middelen verschillende selecties gemaakt, steeds minstens één ruime en één nauwe selectie. Bij de nauwe selectie voor tabak wordt enkel de longkankersterfte toegeschreven aan tabak in rekening gebracht. Voor alcohol bestond de nauwe selectie uit de overlijdens die op basis van het overlijdenscertificaat rechtstreeks toegeschreven konden worden aan alcoholgebruik (onderliggende doodsoorzaak). De bredere selectie voor alcohol omvatte alle overlijdens waarbij, voor zover vermeld op het certificaat, alcohol een rol gespeeld had (alle doodsoorzaken). Voor illegale drugs werd de selectie eerst op dezelfde manier uitgebreid als voor alcohol. Daarna werden ook nog geneesmiddelen en andere niet-illegale middelen in rekening gebracht. Ten slotte werden alle onduidelijke doodsoorzaken bij personen onder de 65 jaar er nog bijgeteld. Concrete aanbevelingen voor verder onderzoek 1. De evolutie van epidemiologische indicatoren voor gezondheidsschade moet worden opgevolgd en systematisch berekend in België en in Vlaanderen. Voor Vlaanderen kan dit opgenomen worden door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Op Belgisch niveau moeten hierover ook afspraken gemaakt worden. Het WIV lijkt de aangewezen instantie om dit op te volgen. 2. De sterfte door aandoeningen waar alcohol ook gedeeltelijk verantwoordelijk voor wordt geacht, zoals niet-gespecifieerde levercirrose, niet-gespecifieerde pancreatitis en bepaalde kankers, zou moeten ingerekend worden bij de berekening van de sterfte en VPJ door alcohol. Op die manier zouden de resultaten voor alcohol en tabak misschien iets beter vergelijkbaar worden. De sterfte en VPJ bij slachtoffers van alcoholgerelateerde verkeersongevallen zouden ook systematisch in rekening moeten gebracht worden. 3. Op internationaal en nationaal niveau moet men zoeken naar indicatoren die de im166
pact op de mentale gezondheid, de impact op derden en de impact op de levenskwaliteit in kaart brengen. Dit is een zeer complexe opgave. Het kan interessant zijn om methodes die in het buitenland (cf. Hoofdstuk 3 punt 5) werden toegepast ook in België en Vlaanderen te toetsen. 5. Maatschappelijke kosten en baten en overheidsuitgaven. Om de maatschappelijke kosten en baten van tabak, alcohol en illegale drugs te duiden hebben we gebruik gemaakt van een aantal nationale en internationale berekeningen/ schattingen. Deze data zijn niet volledig. Voor tabak beschikken we over een berekening van de kosten op Europees niveau en over een berekening van de overheidsuitgaven in België. Een berekening van de maatschappelijke kosten in België is hier niet voorhanden. Voor alcohol is er een schatting van de maatschappelijke kosten en baten op Belgisch en Europees niveau. Voor illegale drugs bestaat er een berekening van de maatschappelijke kost, maar enkel op het niveau van de overheid en een berekening van de Belgische overheidsuitgaven op vlak van preventie, beleid en onderzoek. Voor Frankrijk, Spanje en het Verenigd Koninkrijk kennen we wel de totale maatschappelijke kost. Deze gegevens zijn dus alles behalve volledig. Net zoals voor gezondheidsschade is de vergelijkbaarheid van de maatschappelijke kost beperkt voor de verschillende middelen. Ook de vergelijkbaarheid van de cijfers voor de verschillende landen en regio’s is beperkt omdat er verschillende berekeningsmethodes gebruikt werden of omdat we niet over de gedetailleerde informatie beschikken. Concrete aanbevelingen voor verder onderzoek 1. Er moeten duidelijke afspraken komen over de definities van maatschappelijke kosten en baten en overheidsuitgaven op Vlaams en Belgisch niveau die afgestemd zijn op internationale aanbevelingen. Deze definities zijn noodzakelijk om vergelijkbare resultaten over de verschillende middelen en over de onderzochte regio’s heen te krijgen. Een aantal kosten die zeker in rekening moeten worden gebracht in de definitie van maatschappelijke schade zijn de directe medische kosten, de indirecte kosten bv. door productiviteitsverlies of afwezigheid op het werk en de andere maatschappelijke kosten ten gevolge van schade door bv. criminaliteit of verkeersongevallen. Voor wat betreft de overheidsuitgaven dienen de kosten voor preventie en onderzoek opgenomen te worden. 2. Om een volledig resultaat te verkrijgen is er enerzijds een continue en gestandaardiseerde gegevensverzameling op vlak van maatschappelijke kosten en baten en overheidsuitgaven nodig en anderzijds een uniforme berekeningswijze. 3. Het zou ook interessant zijn om naast cross-sectionele gegevens omtrent kosten geassocieerd met middelengebruik ook inschattingen te maken van geprojecteerde kosten per gemiddelde middelengebruiker (geprojecteerde kosten van bij aanvang van het probleem tot de volledige genezing ervan).
167
168
169
170
