Protocol en werkwijze Palliatieve kit in samenwerking met:

Protocol en werkwijze Palliatieve kit

in samenwerking met:

Poliklinische apotheek locatie Bergen op Zoom Poliklinische apotheek locatie Roosendaal

Inhoudsopgave Inleiding

4

1. 1.1 1.2 1.3

De palliatieve kit met spuitpomp Wat is een palliatieve kit met spuitpomp ? Doelen palliatieve kit met spuitpomp Contactpersoon

5 5 5 5

2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Werkwijze voor gebruik van de palliatieve kit Afhaalpunten voor de palliatieve kit Inzet thuiszorgorganisaties Inzet palliatieve kit Werkwijze Stroomschema huisarts en thuiszorg organisatie

6 6 7 8 9 10

3. 3.1 3.2

Continuering subcutane toediening Stroomschema aanvraag vervolgpomp indien nodig Vervolg stroomschema na overlijden patient

11 11 12

4. 4.1 4.2 4.3 4.4

Telefoonnummers op een rij Telefoonnummers poliklinische apotheken Telefoonnummers thuiszorgorganisaties Telefoonnummers faciliterende bedrijven vervolgpompen Overige telefoonnummers

13 13 13 14 14

5. 5.1 5.2

Criteria verpleegkundigen die de kit inzetten Uitgangspunten inzet van de palliatieve kit Competenties verpleegkundigen

15 15 16

Literatuur

17

Internetsites

17

Protocolstatus

17

Palliatieve kit, beheerd document, 2015

28-12-2015

Pagina 2 van 39

Bijlagen Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5 Bijlage 6 Bijlage 7 Bijlage 8 Bijlage 9 Bijlage 10 Bijlage 11 Bijlage 12 Bijlage 13 Bijlage 14 Bijlage 15

Pomp en overige hulpmiddelen Palliatieve medicatie, indicatie en dosering Stapsgewijze benadering palliatieve sedatie Omrekentabel opioïden Aanvullende adviezen Korte gebruiksaanwijzing TL 34 mg / 24 uur Handleiding DB Nexiva Voorkeur lokalisaties voor het aanbrengen van de Nexiva Voorbeeld – vullen van een spuit voor 24 uur Aan-, afmelden en bestellen bij Mediq Tefa Recept voor gebruikte medicatie uit de palliatieve kit Tellijst gebruikte ampullen morfine Uitleenformulier voor de palliatieve kit Uitvoeringsverzoek tot Medisch Technisch Handelen door de Thuiszorg Aanvraagprocedure infuuspompen Mediq Teva


28-12-2015

18 19 20 22 23 25 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Pagina 3 van 39

Inleiding Huisartsen kunnen geconfronteerd worden met acute hulpvragen voor bestrijding van pijn en andere symptomen als onrust, angst en benauwdheid bij terminale patiënten. In de praktijk blijkt dat voor de inzet van hulpmiddelen, zoals infuuspompen en spuitenpompen met toebehoren, specifieke aanvraagprocedures moeten worden gevolgd. Deze aanvraagprocedures belemmeren de aanvang van een snelle en adequate behandeling. Het netwerk palliatieve zorg regio Roosendaal - Bergen op Zoom - Tholen heeft sinds 2004 palliatieve kits die 24 uur per dag, 7 dagen per week direct ingezet kunnen worden. Sinds april 2015 is het Netwerk overgestapt op een andere pomp bij de kit. Het gaat om de spuitenpomp (TL 34 in mg/24 uur) met toebehoren. De kit kan ingezet worden voor alle patiënten uit de netwerkregio en alle huisartsen, ongeacht bij welke ziektekostenverzekering de patiënt verzekerd is. De koffer bevat alle medicatie die nodig is bij terminale patiënten en de spuitpomp wordt met alle toebehoren erbij geleverd. In de koffer bevindt zich dit protocol met daarin de werkwijze voor de inzet en uitgebreide medicatieadvieslijsten. Verder zitten er nog diverse informatiefolders in. Het is mogelijk een telefonisch aanvullend advies te krijgen van de Transmuraal Palliatief Verpleegkundige (TPV) of het Consultatief Palliatief Team (CPT) op werkdagen tijdens kantooruren. Vanuit het netwerk palliatieve zorg kan instructie gegeven worden ten aanzien van het gebruik van de pomp. Dit protocol wordt beheerd door de “werkgroep palliatieve kit” van het netwerk palliatieve zorg. Het protocol wordt jaarlijks geëvalueerd en zo nodig aangepast.

Correspondentie: Netwerk palliatieve zorg regio Roosendaal - Bergen op Zoom - Tholen Leanne Otto, netwerkcoördinator Postbus 135 4600 AC Bergen op Zoom 088-7067126 [email protected] www.netwerkpalliatievezorg.nl/roosendaalbergenopzoomtholen


28-12-2015

Pagina 4 van 39

1.

De palliatieve kit met spuitpomp

1.1 Wat is een palliatieve kit met spuitpomp Een palliatieve kit is een koffer waarin zich alle benodigde medicatie met hulpmiddelen (zie bijlage 1) bevinden om acute symptomen in de palliatieve terminale fase door middel van subcutane medicatie toediening direct te behandelen. Hierbij wordt een pakket met spuitenpomp TL 34 en toebehoren geleverd. De palliatieve kit is een product van het netwerk palliatieve zorg regio Roosendaal, Bergen op Zoom, Tholen. De palliatieve kit kan worden ingezet bij patiënten die woonachtig zijn in de netwerkregio of door huisartsen worden gebruikt die binnen de netwerkregio hun praktijk hebben. Tot de netwerkregio behoren de volgende gemeenten/ postcodes: Gemeente Bergen op Zoom: 4611-4664 Gemeente Halderberge: 4731-4754 Gemeente Roosendaal: 4701-4727 Gemeente Rucphen: 4711-4735 Gemeente Steenbergen: 4651-4756 Gemeente Tholen: 4675-4698 Gemeente Woensdrecht: 4631-4645 1.2 Doelen palliatieve kit met spuitenpomp Het beschikbaar stellen van een palliatieve kit heeft de volgende doelen: - een vereenvoudiging van werkwijzen, waardoor zo snel mogelijk met de behandeling gestart kan worden, - snelle en continue beschikbaarheid van alle benodigde materialen voor gebruik in de thuissituatie, voor behandeling van acute symptomen in de palliatieve terminale fase, - adequate behandeling van regelmatig voorkomende symptomen (pijn, onrust, angst, benauwdheid, misselijkheid, e.d.) door middel van gestandaardiseerde medicaties, - uniformering van hulpmiddelen en materialen. 1.3 Contactpersoon De Transmuraal Palliatief Verpleegkundige is de contactpersoon voor de palliatieve kit. Zij kan benaderd worden op werkdagen tijdens kantooruren op nummer: 06-43237150 - indien u vragen heeft over de procedure en/of het gebruik van de kit; - als er tijdens de inzet dingen mislopen of materialen ontbreken; - als er vragen zijn t.a.v. het eventueel aanvragen van een vervolgpomp. Voor vragen over materiaal behorend bij de pomp kan contact opgenomen worden met Mediq Tefa. Hier kunnen ook de benodigdheden bij besteld worden voor de pomp. Telefoon : 030 - 2821203 De apotheek is verantwoordelijk voor het leveren van medicatie.


28-12-2015

Pagina 5 van 39

2.

Werkwijze voor gebruik van de palliatieve kit

2.1 Afhaalpunten voor de palliatieve kit Binnen de netwerkregio zijn 7 palliatieve kits beschikbaar met medicatie. Deze kits staan gestationeerd bij de poliklinische apotheek in Bergen op Zoom en Roosendaal en bij Apotheek Tholen. De poliklinische apotheek Roosendaal beschikt over 5 spuitpompen, de poliklinische apotheek Bergen op Zoom over 4 spuitpompen en Apotheek Tholen over 1 spuitpomp. Aandachtspunt; Apotheek Tholen is géén dienstapotheek, waardoor de kit alleen gedurende openingstijden opgehaald kan worden. Dit is van maandag t/m vrijdag van 8.30-17.30uur en op zaterdag van 11.00-12.00uur. Buiten deze openingstijden zal uitgeweken worden naar de poliklinische apotheken. Bergen op Zoom, poliklinische apotheek Bravis, Boerhaaveplein 1 4624 VT Bergen op Zoom tel: 088-7067679 fax: 088-7067735 Roosendaal, poliklinische apotheek Bravis, Boerhaavelaan 25 4708 AE Roosendaal tel: 088-7069400 fax: 088-7069475 Apotheek Tholen Vliethof 8 4691 HA Tholen tel: 0166-606643 fax: 0166-606711


28-12-2015

Pagina 6 van 39

2.2. Inzet thuiszorgorganisaties De huisarts stelt de indicatie voor behandeling vast. Het gaat immers om een subcutane pomp. Hij neemt daarbij in overweging of hij zelf de inzet wil uitvoeren of daarvoor de thuiszorg wil inschakelen. De KNMG richtlijn stelt dat bij de start van de palliatieve sedatie de arts aanwezig is. Voor het inbrengen van het subcutaan infuus, het vervolgen van medicatie en verzorging van het infuus kan een verpleegkundige van de thuiszorg ingeschakeld worden. De thuiszorgorganisaties, die lid zijn van netwerk palliatieve zorg, met bekwaam en ervaren verpleegkundigen, zorgen voor de verpleegkundige zorg rondom de palliatieve kit: Organisatie Allévo Buurtzorg Curadomi Privazorg

Tel nr. 0113 – 24 91 11 06- 23741111 0900-2582583 06- 14277722

St. Groenhuysen St. TanteLouise-Vivensis Surplus TWB Thuiszorg met aandacht Allerzorg SVRZ JoostZorgt

06 – 10 31 55 83 06 – 23 96 03 20 0168-323350 088 – 56 02 000 06 – 11 78 33 51 088-8874000 06-31767533

Omdat de verpleegkundige zorg rondom de inzet van de palliatieve kit complex is, is er voor gekozen om alleen verpleegkundigen van de bovengenoemde thuiszorgorganisaties deze zorg te laten uitvoeren. De bovengenoemde thuiszorgorganisaties zijn bovendien lid van het Netwerk Palliatieve zorg. Ze voldoen aan de criteria, die gesteld zijn om goede palliatieve zorg te leveren. Zie voor de criteria verpleegkundigen inzet palliatieve kit hoofdstuk 7. Indien de patiënt zorg ontvangt van een andere thuiszorgorganisatie, kan die zorg gewoon gecontinueerd worden, maar komt een van de bovenstaande organisaties de ondersteuning voor de kit uitvoeren.


28-12-2015

Pagina 7 van 39

2.3 Inzet palliatieve kit De kit is 24 uur per dag inzetbaar voor gebruik bij een patiënt thuis. De inzet is voor acute symptomen in de palliatief terminale fase. Bij langdurig gebruik van de kit dient deze na stabilisatie van de symptomen, retour gebracht te worden naar de apotheek. Bij de inzet van de kit bij palliatieve sedatie blijft de kit bij de patiënt tot aan overlijden. Indien de sedatie langer duurt, dan graag door geven aan het Netwerk, zodat het Netwerk weet dat de kit langer in gebruik is en dat het Netwerk mogelijk advies kan geven. De huisarts mag deze kit afhalen en gebruiken. De verpleegkundige mag van de Inspectie Volksgezondheid officieel niet met medicatie rondrijden. Apotheker en cliënt/naasten zijn voor de levering verantwoordelijk. Afgesproken is om indien mogelijk als verpleegkundige het ophalen van de kit te vermijden. Ook familieleden van de patiënt kunnen, onder verantwoording van de huisarts, de palliatieve kit ophalen. De huisarts zal van te voren dan de komst van het familielid melden bij de apotheekassistente van de betreffende apotheek. Indien nodig neemt de apotheekassistente contact op met de huisarts ter controle. Bij het ophalen van de palliatieve kit dient een geldig legitimatiebewijs te worden getoond. De huisarts is tijdens het gebruik verantwoordelijk voor de inhoud van de kit. Dit betekent dat na aanvang van de behandeling, de palliatieve kit, voorzien van een slot, kan worden achtergelaten bij de patiënt. De apotheek moet ervoor zorgen dat de kit weer compleet gemaakt kan worden na de behandeling. Hiervoor moet de huisarts gebruik maken van bijlage 10 en 11, waarop kan worden aangekruist welke medicijnen en materialen gebruikt zijn. De huisarts ondertekent deze standaardrecepten. Om het overzicht te houden op het gebruik van morfine, is een tellijst (bijlage 12) toegevoegd. Deze lijst geldt niet als recept. De huisarts zal voor de gebruikte morfine een handgeschreven recept moeten toevoegen. In verband met de declaratie bij de zorgverzekeraar, is het belangrijk dat deze recepten op de dag van overlijden van de patiënt naar de betreffende apotheek worden gefaxt. De apothekersassistent vult de koffer weer aan op basis van deze recepten. Tevens controleert de apotheek de vervaldata van medicatie en andere aanvullingen.


28-12-2015

Pagina 8 van 39

2.4

1. 2.

3.

4. 5. 6.

7. 8. 9.

Werkwijze De huisarts beslist over de inzet van de kit en neemt contact op met thuiszorgorganisatie. De huisarts schrijft een uitvoeringsverzoek voor de afgesproken handeling. In de palliatieve kit zullen hiertoe de standaard uitvoeringsverzoeken (bijlage 13) van de thuiszorgorganisatie(s) aanwezig zijn. Hij zorgt ervoor dat dit uitvoeringsverzoek bij de patiënt aanwezig is. De huisarts belt betreffende apotheek met de vraag of een kit aanwezig is. Hij geeft telefonisch de naam door van degene, die de palliatieve kit komt ophalen (met tijdstip). De palliatieve kit wordt geseald meegegeven. Er dient alleen getekend te worden voor ontvangst na legitimatie. Als er medicatie ontbreekt, kan er contact worden opgenomen met de apotheek. Voor materialen bij de spuitenpomp kan er contact worden opgenomen met Mediq Tefa (030-282 12 03) De verantwoordelijke van de betreffende apotheek meldt, door middel van een email of fax, bij de Transmuraal Palliatief Verpleegkundige welke palliatieve kit door welke huisarts is ingezet. De huisarts spreekt met de verpleegkundige van de thuiszorg de gewenste controles en verzorging bij de behandeling af en maakt afspraken voor het vervolg. De huisarts schrijft recepten op naam van de patiënt voor de gebruikte medicatie en materialen uit de palliatieve kit: a. voorgedrukt recept op naam voor de gebruikte medicatie b. Digitaal recept op naam voor de gebruikte morfine met geschreven handtekening De huisarts zorgt dat deze recepten toegevoegd worden aan de palliatieve kit vóórdat deze wordt opgehaald en teruggebracht naar de betreffende apotheek. De huisarts overlegt met de familie van de patiënt (of bij uitzondering met de thuiszorgorganisatie), wie de kit terugbrengt naar de apotheek. De eigen huisarts (of diens vervanger) dient via de reguliere werkwijze voor vervolgmedicatie bij de patiënt te zorgen.

Vervolgpomp: In principe is er geen vervolgpomp meer nodig. De spuitenpomp kan gewoon tot overlijden gebruikt worden bij de patiënt. Indien er wel een overstap naar bijvoorbeeld een cadd pomp gemaakt moet worden dan zorgt de huisarts hiervoor. Dit kan bij Mediq Tefa. Aandachtspunten: In verband met de declaratie bij de zorgverzekeraar, is het belangrijk dat de recepten op de dag van overlijden van de patiënt naar de betreffende apotheek worden gefaxt. Om verwarring te voorkomen is het belangrijk dat er geen zelf bestelde medicijnen in de palliatieve kit mee retour worden gegeven.


28-12-2015

Pagina 9 van 39

2.5 Stroomschema huisarts en thuiszorg organisatie Acties Document Cliënt aanmelden bij de Thuiszorg door Huisarts

 

Huisarts belt apotheek

Doel :

Ophalen pomp + palliatieve kit Door huisarts / familie Bij uitzondering door thuiszorg

 

tijdstip voor inzet Palliatieve kit afspraak voor ophalen Palliatieve kit bij de apotheek

Reserveringpomp Reservering Palliatieve kit Ophaal afspraak + persoon

Legitimatie (ID / paspoort / Rijbewijs) Registratieformulier voor kit invullen en faxen naar NPZ (door apothekersassistente)

Taak huisarts  Uitvoeringsverzoek  Handtekening  Reden inzet pomp  Aanwezig bij de inzet van de pomp

Uitvoering door Huisarts en thuiszorg Aansluiten pomp met medicatie Let op : Indien huisarts zelf de TL 34 aansluit en de zorg ervoor neemt, zorgt de huisarts voor alle stappen die anders de thuiszorg doet.

    Taak Thuiszorg   Dit geldt niet voor de medicatie die gebruikt wordt bij de palliatieve sedatie. De arts is bij de start van de sedatie aanwezig. Richtlijn palliatieve sedatie KNMG 2009

   

re Uitvoeringsverzoek controleren huisarts Machtigings formulier Mediq Tefa invullen Copy uitvoeringsverzoek versturen naar Mediq Tefa Notatie medicatie vermelden in patiëntendossier in mg/24 uur Nexiva subcutaan inbrengen en medicatie toedienen Geeft aan apotheek patiënt door welke medicatie nodig is. Patiënt informeren over verwachtingen Beleid bespreken met huisarts Weekenddienst / telefoonnummer huisarts noteren

 Taak Mediq Tefa

Zorgt dat er de volgende dag een nieuwe pomp bij de apotheek voorradig is

Voor vragen en/ of onduidelijkheden kan contact worden opgenomen met het netwerk palliatieve zorg: 06 – 43237150


28-12-2015

Pagina 10 van 39

3.

Continuering subcutane toediening

3.1

Stroomschema aanvraag vervolgpomp indien nodig.

Zoals beschreven in hoofdstuk 2.3 is het niet nodig om een vervolgpomp aan te vragen. De TL 34 mag tot en met overlijden bij de patiënt blijven. Indien alsnog een andere pomp aangevraagd moet worden zie hieronder voor de procedure.

De huisarts of de verpleegkundige checkt met welk faciliterend bedrijf de zorgverzekeraar van de patiënt afspraken heeft gemaakt t.a.v. de vergoeding. De huisarts belt naar dit faciliterend bedrijf (Mediq Tefa, zie bijlage 14 ) voor een vervolgpomp en laat een aanvraagformulier faxen. Het ingevulde aanvraagformulier wordt per omgaande retour gezonden. Maak afspraken over het tijdstip van leveren van de vervolgpomp. De huisarts bestelt de medicatiecassette bij de apotheek.

De huisarts geeft aan de verpleegkundige van de thuiszorgorganisatie door wanneer de vervolgpomp geleverd wordt.

De verpleegkundige van de thuiszorgorganisatie sluit, in overleg met de huisarts, de palliatieve kit af en de vervolgpomp aan. Ze brengt, in overleg, de palliatieve kit terug naar de apotheek. Ze houdt hierbij rekening met de afspraken, die binnen de eigen thuiszorgorganisatie gelden, rondom het vervoer van de palliatieve kit. Ze is alert dat de betreffende recepten getekend zijn.

De verantwoordelijke assistente van de apotheek informeert de Transmuraal Palliatief Verpleegkundige per fax, wanneer de palliatieve kit is teruggebracht. De Transmuraal Palliatief Verpleegkundige draagt, wanneer nodig, zorg voor de 6.evaluatie. Telefoonnummers op een rij


28-12-2015

Pagina 11 van 39

3.2

Vervolg stroomschema na overlijden patiënt

Acties

Document 

Medicatie en toebehoren: 

Huisarts

 

 

Medicatie en palliatieve kit: 

Thuiszorgorganisatie 



Tekent op voorgedrukt recept op naam voor gebruikte medicatie Digitaal recept voor morfine op naam met geschreven handtekening Kit terugbrengen (of familie)

Controleert of recepten geschreven zijn Controleert of alles netjes is opgeruimd in de kit Belt Mediq Tefa waar de pomp opgehaald kan worden met datum overlijden Familie (of huisarts) brengt de kit terug naar de apotheek met de daarbij

behorende recepten   

Controle en aanvulling kit: 

Apotheek en thuiszorg

Ophalen TL 34: 

Mediq Tefa


28-12-2015

 

Controleert recepten op naam Controleert inhoud kit Handtekening thuiszorg en fax naar NPZ Kit aanvullen Recepten indienen bij zorgverzekeraar

 

Haalt pomp op bij aangegeven adres Controle en onderhoud pomp

Pagina 12 van 39

4. 4.1

Telefoonnummers op een rij Telefoon- en faxnummers apotheken

Poliklinische apotheek Lievensberg, Bergen op Zoom

tel: fax:

088-7067679 088-7067735

Poliklinische apotheek Franciscus, Roosendaal

tel: fax:

088-7069400 088-7069475

Apotheek Tholen

tel: fax:

0166-606643 0166-606711

4.2

Telefoonnummers thuiszorgorganisaties

Allévo Thuiszorgorganisatie

0113 – 24 91 11

Buurtzorg Thuiszorgorganisatie

06 - 23741111

Curadomi Thuiszorgorganisatie

0900 - 2582583

Privazorg Thuiszorgorganisatie

06 -14277722

Stichting Groenhuysen Verpleegkundig Expertise en Alarmeringsteam

06 - 10 31 55 83

Stichting Tante Louise - Vivensis Mobiel Verpleegkundig Team Stichting Tante Louise-Vivensis

06 - 23 96 03 20

Surplus Thuiszorgorganisatie

0168 - 323350

TWB, thuiszorg met aandacht Hospice Thuis Team

088 - 56 02 000

Allerzorg Thuiszorgorganisatie

06-11783351

SVRZ Verpleegkundige Algemene Dienst

088-8874000

JoostZorgt Thuiszorgorganisatie

0165 795 234 of 06-31767533


28-12-2015

Pagina 13 van 39

4.3.

Telefoonnummer faciliterend bedrijf vervolgpomp

Mediq - Tefa Telefoon : Fax: Email: Web site:

4.4

030 - 2821203 030 – 2821208 [email protected] www.mediq.nl/tefa

Overige telefoonnummers

Netwerk palliatieve zorg Roosendaal – Bergen op Zoom – Tholen Voor overleg en consultatie zijn op werkdagen van 9.00 uur tot 17.00 uur de Transmuraal Palliatief Verpleegkundige (TPV) en/of het Consultatief Palliatief Team (CPT) bereikbaar. Aan de consultatie zijn geen kosten verbonden. Tel: 06-43 23 71 50 Voor meer informatie over de TPV of CPT kunt u terecht op de website: www.netwerkpalliatievezorg.nl/roosendaalbergenopzoomtholen


28-12-2015

Pagina 14 van 39

5.

Criteria verpleegkundigen inzet palliatieve kit met spuitpomp

5.1 Uitgangspunten inzet van de palliatieve kit - De inzet vindt plaats volgens “Protocol en werkwijze palliatieve kit”. - Onder de inzet van de kit wordt verstaan: aansluiten en/of vervolg zorgmomenten: controles en spuit wisselen en/of afkoppelen en retourneren. Ook deel aspecten tellen als inzet. - De inzet van de kit is een complexe handeling die plaats vindt in een complexe situatie; er is sprake van een stervende patiënt in de thuissituatie. - De bekwaamheid van de verpleegkundige is essentieel voor een verantwoorde inzet. Vanaf 1 maart 2012 gelden onderstaande afspraken: - Alle thuiszorgorganisaties die aangesloten zijn bij het Netwerk Palliatieve zorg en voldoen aan de gestelde criteria bieden de ondersteuning van de inzet van de kit. - Als bij de cliënt thuiszorg geboden wordt (en dat is meestal in de terminale fase), kan de huisarts de desbetreffende thuiszorginstelling om ondersteuning vragen. - Wordt de thuiszorg geboden door een andere thuiszorgorganisatie, die niet aangesloten is bij het Netwerk Palliatieve Zorg of die niet voldoen aan de gestelde criteria, dan kiest de huisarts (in overleg met de cliënt) één van de genoemde thuiszorgorganisaties voor de ondersteuning bij de inzet van de kit. - De verpleegkundigen die deze inzet verzorgen zijn verplicht deel te nemen aan de beginnerscholing inzet palliatieve kit, die door het Netwerk Palliatieve Zorg wordt verzorgd. De gevorderden worden door de eigen organisatie onder supervisie van het Netwerk Palliatieve zorg jaarlijks getraind. - De instructielessen worden jaarlijks herhaald. - Ieder jaar wordt de procedure van de kit geëvalueerd.


28-12-2015

Pagina 15 van 39

5.2 Competenties verpleegkundigen Onderwerp Protocol inzet palliatieve kit van het NPZ.

Thuiszorginstelling NPZ medewerker X X

Procedure inzet palliatieve kit van de eigen instelling Taakafbakening arts - verpleegkundige en wetgeving. Landelijke richtlijn palliatieve sedatie. Kennis van landelijke richtlijnen rondom veel voorkomende symptomen in de palliatieve fase. Verpleegkundig rekenen. Aansluiten subcutaan infuus m.b.v. materialen in de palliatieve kit. Aansluiten en bedienen pompen i.v.m. inzet palliatieve kit. Zorg voor verpleegkundigen -> uitwisselen/delen ervaringen. Regelmatig verlenen van palliatieve terminale zorg.


28-12-2015

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Pagina 16 van 39

Literatuur             

Protocol Palliatieve kit van het netwerk palliatieve zorg regio Moerdijk en Drimmelen. Protocol Palliatieve kit van het netwerk palliatieve zorg regio Roosendaal – Bergen op zoom - Tholen 2004. Protocol palliatieve kit van het netwerk palliatieve zorg van Stadsgewest Breda 2005 Protocol en werkwijze palliatieve kit van Stichting Huisartsen Laboratorium 2006 Protocol morfinetoediening subcutaan continu, januari 2003, COPZ Nijmegen, R.J.A. Krol, consulent thuiszorgtechnologie COPZ Nijmegen Richtlijn Palliatieve sedatie in de terminale fase, Ondersteuningspunt palliatieve zorg Nijmegen, IKO werkgroep Quapal, versie april 2003 Continue subcutane infusie in de palliatieve zorg, een ondergewaardeerde methode, Marum, R.J. van, Vogel, E.M. de en Zylicz, Z., NTvG 2002 pagina 2221-4 Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioïden, Enting, R.H., Rijt, C.C.D. van der, Wilms, E.B., Lieverse, P.J., Wit, R. de en Sillevis Smitt, P.A.E., NTvG 2001 pagina 950-4 Oncologieboek: Richtlijnen palliatieve zorg, van IKMN 2006 IKR boekje: Behandeling van pijn bij kanker Zakboekje Palliatieve zorg Richtlijn palliatieve sedatie 2009 van het KNMG Landelijke richtlijn. Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk, Richtlijn Pijn. Versie 2.0 (Goedkeuring 07-02 -2010), te vinden op www.oncoline.nl

Internetsites http://www.netwerkpalliatievezorg.nl/roosendaalbergenopzoomtholen http://www.bravis.nl (poli apotheek) http://www.Palliativedrugs.com http://www.palliatiefconsult.nl http://www.palliatievezorg.nl http://www.palliatief.nl http://www.vptz-nederland.nl http://www.iknl.nl http://www.fk.cvz.nl/ http://www.oncoline.nl http://www.pallialine.nl http://www.netwerkzorgopmaat.nl Protocolstatus Het protocol is in februari 2012 goedgekeurd door de “werkgroep palliatieve kit” van het netwerk palliatieve zorg regio Roosendaal- Bergen op Zoom –Tholen.


28-12-2015

Pagina 17 van 39

Bijlage 1

Pomp en overige hulpmiddelen

Spuitenpomp - Spuitenpomp TL 34 mg/24 uur met toebehoren - Gebruiksaanwijzing Spuitenpomp - Oplaadbare accu Medicijnen, zie bijlage (2) - 3 Buscopan® (butylscopolamine) - 3 Dexamethason - 3 Stesolid Rectiole - 2 Diclofenac - 5 Haldol® (haloperidol) - 5 Primperan® (metoclopramide) - 10 Dormicum® (midazolam) - 8 Dormicum® (midazolam) - 10 Morfine - 2 Morfine - 2 Nozinan® (levomepromazine) - 1 Narcan® (naloxon)

20 mg / 1 ml 5 mg / 1 ml 10 mg 2,5 ml 75 mg / 3 ml 5 mg / 1 ml 10 mg / 2 ml 5 mg / 1 ml 50 mg / 10 ml 10 mg / 1 ml 100 mg / 10 ml 25 mg / 1 ml 0,4 mg / ml

Fysiologisch zout voor s.c. - ampullen 10 NaCl 0,9 % 10 ml In documenten vak - Protocol palliatieve kit en standaard formulieren volgens de bijlagen van het protocol palliatieve kit - Handleiding Nexiva en korte gebruiksaanwijzing TL34 - Folder TPV en CPT - Folder palliatieve kit voor naasten - Folder Stervensfase - Folder aandachtspunten palliatieve sedatie voor artsen en verpleegkundigen - Zakboekje palliatieve zorg - Medicatiebijsluiters van alle medicatie uit de palliatieve kit zitten.


28-12-2015

Pagina 18 van 39

Bijlage 2 Palliatieve medicatie, indicatie en dosering Betreft: medicaties voor subcutane toediening. Indicatie / werking en Dosering bijwerking Verminderen van secretie Start 30 mg / 24 Buscopan® Koliekpijnen t.g.v. spasmen uur Butylscopolamine Ampul 20 mg = 1 ml van darm, galwegen (ileus) 60 – 200 mg / 24 of urogenitale organen uur Verwardheid / terminaal 5-40 mg / 24 uur delier Haldol® Haloperidol Ampul 5 mg = 1 ml 2,5-10 mg / 24 Anti-emetisch uur Middel

Metoclopramide

Midazolam

Morfine

Toedieningsvormen

Primperan® Anti-emetisch, prokinetisch 30-120 mg / 24 Ampul 10 mg = 2 ml (Hik) uur Dormicum® Ampul 5 mg = 1 ml Ampul 50 mg = 10 ml Morfine Ampul 10 mg = 1 ml Ampul 100 mg = 10 ml

Sterk sedatief Anti-convulsief Analgetisch Vermindert dyspnoe

0,5-2,5 mg/uur.* 30 – 60 mg / 24 uur Op geleide effect Altijd combineren met laxantia

*Advies: raadpleeg hiervoor het CPT Zo nodig iedere 1-2 uur de dosering verdubbelen. Als bij 20mg/uur nog niet het gewenste effect is behaald, kan worden overgegaan op stap 2 van de KNMG richtlijn palliatieve sedatie. Overige medicaties Nozinan ® levomepromazine 0,5 – 8 mg s.c./uur stap 2 bij palliatieve sedatie. Advies: Raadpleeg hiervoor het CPT. Narcan ® naloxon 0,4 mg / 1 ml 1 ml i.v.


28-12-2015

Pagina 19 van 39

Bijlage 3 Stapsgewijze benadering palliatieve sedatie: Continue toediening: Continue palliatieve sedatie kan het best bereikt worden met Midazolam (Dormicum) middels een subcutaan infuus. Stap 1 Midazolam (Dormicum®) Start: bolus 10 mg s.c. gevolgd door Onderhoudsdosering* 1,5–2,5 mg/uur continu s.c./i.v. • Bij onvoldoende effect van onderhoudsdosering: na minimaal 2 uur nogmaals bolus 5 mg s.c. (dit kan iedere 2 uur herhaald worden onafhankelijk van de onderhoudsdosering). • Om de 4 uur de dosering met 50% ophogen, altijd in combinatie met een bolus van 5 mg s.c. * Bij risicofactoren (patiënten > 60 jaar, gewicht < 60 kg, ernstige nier- of leverfunctiestoornissen, sterk verlaagd serumalbumine en/of comedicatie die kan leiden tot versterkte sedatie): - lagere onderhoudsdosering (0,5–1,5 mg/uur), en - langer interval (6–8 uur) voordat de onderhoudsdosering wordt opgehoogd. Indien onderhoudsdosering > 20 mg/uur doorgaan naar stap 2. Stap 2 Levomepromazine (Nozinan®) Start bolus 25 mg s.c./i.v, gevolgd door Onderhoudsdosering 0,5–8 mg/uur s.c./i.v. in combinatie met midazolam. Zo nodig na 2 uur een bolus van 50 mg s.c. Cave irritatie van de huid. Na 3 dagen dosering i.v.m. stapeling halveren. Bij onvoldoende effect midazolam en levomepromazine staken, doorgaan naar stap 3. Stap 3 Propofol (Diprivan®) Alleen in ziekenhuis, onder supervisie van anesthesioloog. Start bolus 20–50 mg i.v., gevolgd door Onderhoudsdosering 20 mg/uur i.v. Bij onvoldoende effect van onderhoudsdosering: om de 15 minuten met 10 mg/uur ophogen. Kan ook als stap 2 worden overwogen. Intermitterende toediening Bij een zeer korte levensverwachting (< 24 uur), bij praktische problemen met de inzet van een pomp en bij kortdurende of intermitterende sedatie kan gekozen worden voor een andere wijze van toediening en/of andere middelen. • Midazolam (Dormicum®) bolusinjecties, 6 dd 5–10 mg s.c., (hierbij kan gebruik worden gemaakt van een verblijfsnaaldje), zo nodig ophogen in stappen van 50% per 4 uur, zo nodig kan na 2 uur een bolus van 5 mg s.c. extra worden gegeven


28-12-2015

Pagina 20 van 39

• Diazepam (Valium®) rectiole rectaal, 10 mg elk uur tot voldoende sedatie is bereikt, gemiddeld 40–60 mg per 24 uur noodzakelijk • Lorazepam (Temesta®) tabletten of injectievloeistof sublinguaal, 1– 4 mg elke 4 uur • Clonazepam (Rivotril®) druppelvloeistof sublinguaal, 1– 2,5 mg elke 6 uur


28-12-2015

Pagina 21 van 39

Bijlage 4 Omreken tabel van opioïden

Morfine Fentanyl Oxycodon Hydromorfon Tramadol Buprenorfine oraal s.c./i.v. pleister oraal s.c./i.v. oraal oraal pleister mg/ mg/ μg/u mg/ mg/ mg/24 u mg/24 u μg/uur 24 u 24 u 24 u 24 u 30 60 120 180 240 360 480

10 20 40 60 80 120 160

12 25 50 75 100 150 200

15 30 60 90 120 180 240

7.5 15 30 45 60 90 120

42 8 16 24 32 48 64

150 300 -3 -

35 70 105 140 -4 -

Tabel 1 Omrekentabel opioïden1 Bij het overgaan van het ene opioïd naar het andere (opioïdrotatie) wordt vanwege bijwerkingen geadviseerd om 75% van de equi analgetische dosis te geven 2 Deze dosering kan in de praktijk niet gegeven worden omdat de laagste dagdosering van het slow releasepreparaat 4 mg is en het middel 2x per dag moet worden gegeven 3 Hogere doseringen dan 400 mg/dag worden niet geadviseerd 4 Hogere doseringen dan 140 μg per uur worden niet geadviseerd 1


28-12-2015

Pagina 22 van 39

Bijlage 5 Aanvullende adviezen Subcutane toediening Een volume van 2 ml per uur of minder geeft zelden problemen (Oncoline, IKNL). Bij grotere volumina dient kritisch gekeken te worden naar roodheid en zwelling rondom de insteekplaats. Bij een bolustoediening die groter is dan 2 ml, is resorptie van het toegediende medicament niet zeker meer. Er zijn echter patiënten bij wie de toediening, ook als het volume hoger is, geen problemen geeft. Dit is mede afhankelijk van de hoeveelheid subcutaan vet. In het algemeen wordt de subcutane canule iedere week gewisseld. Als er veel problemen met subcutane toediening zijn, zijn er de volgende oplossingen:   

elke dag naald vervangen alternatieve insteekplaatsen gebruiken zoals bovenarm concentratie van infusievloeistof veranderen

Lokale infectie of bloeding is eenvoudig te verhelpen door een andere insteekplaats te kiezen. Intramusculaire toediening van analgetica is niet gebruikelijk meer.

Palliatieve sedatie  Advies: overleg met Consultatief Palliatief Team (CPT). Als het beleid gericht is op palliatieve sedatie, dan dient de richtlijn van de KNMG gevolgd te worden. Doorbraakpijn  1/6 van dagdosis tot 6 maal daags zo nodig als orale kortwerkende morfine of als een extra bolus dosering morfine subcutaan;  Durogesic (fentanyl) pleister is uiteraard niet geschikt voor acute pijn. 3x kortwerkend opioïd gebruik  Verhoog onderhoudsdosis met de som van de gebruikte ‘zo nodig’-medicatie in 24 uur.  Een alternatief is om de dagdosis met 25-50% te verhogen. Toelichting conversietabel morfine – Fentanyl  De pleister Fentanyl 25 komt overeen met 60 mg morfine per dag.  Een transdermale pleister Fentanyl “25” met gereguleerde afgifte 2,5 mg/10 cm2 geeft dus 25 µg fentanyl af per uur, dat is dus 0,6 mg Fentanyl per dag.  U kunt de Fentanyl pleister soms beter handhaven, en de gewenste hoeveelheid morfine s.c. er aan toevoegen. Doet u dat niet, dan kan soms een hoge dosering morfine nodig zijn, wat onvoordelig kan zijn voor de huid. (maximale toediening 2 ml/u)


28-12-2015

Pagina 23 van 39

Mengen van verschillende medicatie Een aantal medicijnen kan niet samen gegeven worden. Zodra er sprake is van vlokvorming of verkleuring van de opgetrokken vloeistof, is duidelijke dat deze medicijnen niet samen in 1 spuit gegeven kunnen worden. Bij twijfel kan er met het Consultatief Palliatief Team worden overlegd. Overzicht combinatie medicatie Het is mogelijk verschillende medicijnen te combineren in één spuit. Mogelijke combinaties van middelen (subcutane toediening): morfine morfine morfine morfine morfine morfine morfine morfine morfine  

metoclopramide butylscopolamine Midazolam Haloperidol metoclopramide butylscopolamine Midazolam metoclopramide Midazolam Midazolam

Haloperidol Haloperidol Haloperidol Midazolam levomepromazine levomepromazine

Het is niet verstandig om meer dan 3 combinaties in één spuit te doen vanwege instabiliteit en mogelijke problemen bij het verhogen van de dosering. Overweging om 2 pompen in te zetten: één voor de palliatieve sedatie en één voor de andere symptoombestrijding.

Infuuslijnen Bij voorkeur maar 1 infuuslijn gebruiken en niet 2 lijnen aan elkaar maken. Hierdoor kan de pomp minder precies lopen.


28-12-2015

Pagina 24 van 39

Bijlage 6 Korte gebruiksaanwijzing TL 34 mg/24 uur Verkort stappenplan T34L spuitenpomp 24 hr instelling Bij een nieuwe spuit altijd even stamper helemaal op- en neer halen voordat je de spuit vult zodat stamper soepel loopt dadelijk. Gebruik altijd BD spuiten!

Eerst medicatie optrekken en de lijnen handmatig primen, daarna de pomp aan zetten (on/of) De stamperaandrijver zal helemaal teruglopen. Dit kunt u onderbreken door op de rode ronde knop (stop/no) te drukken

Trek de spuitklem helemaal naar boven en draai deze 180gr. NOOIT omhoog laten, de pomp zal dan niet verder ingesteld kunnen worden.

. Nu de spuit losjes op de juiste positie plaatsen ( nog niet aandrukken in de gleuf!)

Nu kunt u met de (FF) en (back) toets de stamperaandrijver juist positioneren. Precies tussen de opstaande pinnetjes kan nu de spuit goed in de pomp gedrukt worden en de spuitenklem over de spuit geplaatst worden.


28-12-2015

Pagina 25 van 39

Pomp instellen Voor de eenvoud in gebruik wordt de pomp geleverd als een 24hr pomp. Dit betekend dat de pomp zelf de inloopsnelheid bepaald en de spuit in exact 24 uur leeg zal laten lopen. De tijd kan tijdens het instellen aangepast worden zodat u de inhoud van de spuit ook in bijvoorbeeld 12.00u in kunt laten lopen.. Na een correcte plaatsing van de spuit heeft de spuit het merk en type spuit herkend. Dit dient bevestigd te worden door op (start/yes) te drukken.

Nu zal de pomp aangegeven welke instellingsparameters de pomp hanteert. Na 5 seconden springt dit scherm weg. Of (start/Yes) indrukken en u kunt direct door naar de volgende stap.

Nu vraagt de pomp het volume ter controle te bevestigen (start/Yes) U kunt het volume naar beneden bijstellen met de (-) knop. Hiermee vermindert u het volume dat in de 24 hr wordt gegeven. Alleen te gebruiken als de hoeveelheid ml in de spuit af lijkt te wijken van wat de pomp aangeeft.


28-12-2015

Pagina 26 van 39

Nu kan de tijdsduur aangepast worden dmv (-) (+).Bevestig met (start/Yes) (Tip: Wanneer de pomp voorbij een heel uur gaat loopt de pomp per uur terug met instellen. Wilt u bijvoorbeeld van 24.00u naar 12.00u. Eerst (+) naar 24.01 en dan de (-) vasthouden zorgt ervoor dat de pomp van 24.00u meteen terugspringt naar 23.00u etc.)

Uitsluitend bedoeld als bevestiging / controle wordt inloopsnelheid in ml/hr weer gegeven. Niet te wijzigen. (start/yes)

Controlescherm Volume, duur en snelheid, bevestigen met (start/yes)

Tot slot vraagt de pomp om de infusie te starten, (start/yes) indrukken en de pomp begint.

De pomp is nu ingesteld en het groene lampje knippert. Door (info) ingedrukt te houden kunnen de toetsen nog geblokkeerd worden. Opnieuw de (info) knop indrukken heft de toetsenblokkade weer op.


28-12-2015

Pagina 27 van 39

Pomp opnieuw starten na een spuitwissel of uitzetten van de pomp Wanneer u de pomp helemaal uitzet ( (stop) indrukken en daarna ( on/of) ingedrukt houden). Vervolgens opnieuw opstart gaat de pomp er altijd van uit dat u helemaal opnieuw gaat instellen. Let op: Bij het wisselen van de spuit zonder de pomp helemaal uit te zetten wordt de volgende keuze gegeven: Press Yes to Resume No for New Program Wanneer u een nieuw gevulde spuit heeft en opnieuw de tijd wilt instellen kiest u (No). Wanneer u wilt doorgaan met de oude instelling qua inloopsnelheid ml/hr zoals deze was voor het onderbreken kies dan (Yes) Opmerking: De dagen waarop je een nieuw lijntje moet vullen heb je wat verlies in de medicatie die je gaat toedienen. Als dit een bezwaar is: 1) Medicatie in spuit optrekken 2) Pomp aanzetten en de spuit nog zonder lijn instellen, pomp starten en meteen weer stoppen 3) Spuit weer uit de pomp halen en lijnen handmatig vullen 4) Spuit opnieuw instellen dmv FF / Back en pomp vraagt Doorgaan (resume = (Yes)) of een nieuw programma. Kies nu (resume = (Yes)) en u zult zien dat de tijd van inlopen korter is geworden doordat het lijntje is gevuld. Dit betekend wel dat de dag waarop het lijntje wordt gevuld de tijd zal zijn aangepast door de pomp en minder dan de eerder ingestelde tijd zal zijn

Er worden alleen BD spuiten gebruikt van minimaal 10 ml en maximaal 60 ml.


28-12-2015

Pagina 28 van 39

Bijlage 7

Handleiding BD Nexiva

Let op! Het perfusorlijntje is 0,3 tot 0,5 ml doorsnede. Deze hoeft niet door gespoeld te worden nadat er een bolus is gegeven. Doorspoelen van het lijntje alleen indien er intermitterend medicatie wordt gegeven. De totale lengte van het infuus lijntje is 1,4 ml inclusief het perfusorlijntje. Hiervan in het perfusorlijntje 1,0ml en de Nexiva 0,4 ml. Vul eerst de lijn en de Nexiva naald, voordat deze bij de cliënt ingebracht wordt.


28-12-2015

Pagina 29 van 39

Bijlage 8 Voorkeur lokalisaties voor het aanbrengen van de BD Nexiva

Ongewenste lokalisaties:  Lokalisaties met oedeem.  In de buurt van huidleasies.  In een bestraald gebied.  Lokalisaties met een verminderde doorbloeding.  Verlamde ledematen.  Lastige plaatsen voor het verwisselen van kleding.


28-12-2015

Pagina 30 van 39

Bijlage 9 Voorbeeld - vullen van een spuit voor 24 uur Vullen van de spuit voor continue subcutane toediening Welke medicatie wilt u geven over 24 uur? 30 mg Morfine

=

3 ml

15 mg Dormicum

=

3 ml

Vul aan met NaCL 0,9 %

=

6 ml

Totaal

=

12 ml

De stand van de pomp op het gewenst aantal uren instellen (meestal 24 uur) Er hoeft niet aangevuld te worden met NaCl, maar met kleine hoeveelheden is de druk op de naald minder waardoor er vloeistof niet goed kan inlopen. Minimale druk is 0,5 ml/uur. Hou hier rekening mee. Tevens een spuit van 10 ml gebruiken of groter i.v.m. instabiliteit van een kleinere spuit.


28-12-2015

Pagina 31 van 39

Bijlage 10 Aan-, afmelden en bestellen bij Mediq-Tefa Aanmelden:  Vul het aanvraagmachtigingsformulier van Tefa zo volledig mogelijk in. Vergeet niet het serienummer van de pomp te vermelden.  Stuur dit formulier samen met het ingevulde uitvoeringsverzoek naar Mediq Tefa; 1. Fax 0302821208 2. Mail [email protected]  Na aanmelding stuurt Mediq-Tefa binnen 24 uur een nieuwe pomp met startpakket naar het afhaaladres (politheek Roosendaal of bergen op Zoom) Afmelden:  Afmelden kan per telefoon en per email 1. Mail [email protected] 2. Telefoon 0302821203  Benodigde gegevens: 1. Naam en geboortedatum patiënt 2. Serienummer van de pomp 3. Ophaaladres van de pomp  De pomp wordt binnen 14 dagen opgehaald Bestellen van alle disposables kan via telefoonnummer 0302821203 Je hebt dan nodig: 1. Naam van de patiënt 2. Geboortedatum van de patiënt De bestelling wordt de volgende dag geleverd. De patiënt dient dan wel te zijn aangemeld! Eerder kan er niet besteld worden!


28-12-2015

Pagina 32 van 39

Bijlage 11 Recept voor gebruikte medicatie uit Palliatieve kit Formulier faxen naar de apotheek waar de palliatieve kit is opgehaald. Bergen op Zoom: poliklinische apotheek Bravis Roosendaal: poliklinische apotheek Bravis Apotheek Tholen

fax: 088 - 7067735 fax: 088 - 7069475 fax: 0166 - 606711

N.B. de huisarts dient voor morfine een eigen recept uit te schrijven en toe te voegen aan dit voorgedrukte recept!

Naam patiënt ……………………………………………………………………… Geboortedatum: ………..-………..-…………. Adres ……………………………………………………………………… Postcode ……………………………………………………………………… Plaats ……………………………………………………………………… Ziektekostenverzekeraar …………………………………………………………….. Polisnummer ……………………………………………………………... Datum .. - .. - …. (s.v.p. het aantal en soort gebruikte medicatie invullen)

R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/

Buscopan (butylscopolamine) ampullen van 20 mg / ml …… ampullen Dexamethason ampullen van 5 mg/1ml …….. ampullen Stesolid Rectiole 10 mg 2,5 ml ……… rectiole Diclofenac ampullen 75 mg/3ml …….. ampullen Haldol (haloperidol) ampullen van 5 mg / ml ………ampullen Primperan (metoclopramide) ampullen van 10 mg / 2 ml ……. ampullen Dormicum (midazolam) ampullen van 5 mg / ml ……. ampullen Dormicum (midazolam) ampullen van 50 mg per 10 ml …… ampullen Nozinan (levomepromazine) ampullen 25 mg / ml …… ampullen Narcan (naloxon) ampullen 0,4 mg / ml …… ampullen

Naam voorschrijvend arts:………………………………………………….. Handtekening:…………………………………………………………….….

Geef geen zelf bestelde medicijnen in de palliatieve kit retour!


28-12-2015

Pagina 33 van 39

Bijlage 12 Tellijst gebruikte ampullen morfine datum

Aantal ampullen Morfine 10 mg/ml

Aantal ampullen Morfine 100 mg/10ml

Paraaf

TOTAAL

Let op: Dit is een tellijst. Deze lijst kan niet gebruikt worden als recept. De huisarts moet een handgeschreven recept voor de morfine toevoegen.


28-12-2015

Pagina 34 van 39

Bijlage 13 Uitleenformulier voor palliatieve kit Formulier faxen door apotheek naar Netwerk Palliatieve Zorg faxnummer: 088-7067791

Ondergetekende, naam ................................................................ , verklaart de palliatieve kit op datum - te hebben opgehaald bij apotheek Bergen op Zoom / Roosendaal / Tholen Het betreft kitnummer………………… Pompnummer (code begint met letter L of S) ………….. Legitimatie middels ......................................nummer: ...................................... De kit wordt gebruikt ten behoeve van: Naam patiënt: ...................................................................................................... Geboortedatum………………………………………………………………………. Adres: .................................................................................................................. Verwijzend huisarts: ........................................Eigen huisarts................................. Thuiszorgorganisatie die de ondersteuning van de palliatieve kit verzorgd, is:  Allévo  Buurtzorg  Curadomi  Privazorg  St. Groenhuysen  Surplus  St. Tante Louise - Vivensis  TWB Thuiszorg met aandacht  Allerzorg  SVRZ  JoostZorgt

De palliatieve kit zal na uiterlijk 3 werkdagen worden terugbezorgd, waarbij de recepten voor al de gebruikte medicatie getekend zijn toegevoegd aan de kit. Datum: Handtekening:

Terugbezorgen van palliatieve kit Datum .. - .. - …. Kit compleet Pomp retour politheek of bij cliënt Recept medicatie ingevuld en getekend Handgeschreven recept morfine ingevuld en getekend

: ja / nee : Politheek / cliënt : ja / nee : ja / nee

Kitnummer………………………….. Naam van de ontvanger van de kit: ........................................…………………. Naam van diegene die de kit terug bezorgt: ........................................…………


28-12-2015

Pagina 35 van 39

Bijlage 14 Uitvoeringsverzoek tot medisch technisch handelen door de thuiszorg Patiënt:

Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum

: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………

Gevraagde medisch technische handeling:

Handeling Toedieningsweg Indicatie Complicatie Geldigheidsduur opdracht

: ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………

Medicatie van gevraagde handeling:

Medicatie Dosering en frequentie Opgelost in Bijwerking

: …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : ………………………………………………………………….

Gebruikte technologie: Naam apparatuur : …………………………………………………………………. De handeling wordt voor de eerste maal uitgevoerd op: ………………………………… De huisarts: [die in casu akkoord is gegaan met de medische handeling in de thuissituatie]

Naam Telefoonnummer

: ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………

Bereikbaar voor overleg [anders dan opdrachtgever]

Naam arts Telefoonnummer

: ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………

Opdrachtgever:

Naam huisarts/specialist : ………………………………………………………………… Telefoonnummer : ………………………………………………………………… Handtekening of stempel: Datum

:


-

-

28-12-2015

Pagina 36 van 39

Aanvraagprocedure infuuspompen Wie

Activiteit

Omschrijving

Huisarts

Uitvoeringsverzoek

Levert een compleet ingevuld uitvoeringsverzoek aan met ingevuld: -

Indicatie/ diagnose Soort therapie Toediening in mg per 24 uur en per uur en eventuele bolus toediening Evt. loopsnelheid pomp.

Thuiszorg

Aanvraag machtiging voor infuuspomp pomp

Mediq Tefa

Verwerken aanvraag machtiging

thuiszorg

Voorbereiden zorg

Neemt infuuspomp met disposables en eventueel medicatiekit mee naar cliënt.

thuiszorg

Afmelden pomp

Bij overlijden/stop infuustherapie meldt de verpleegkundige de pomp af bij Tefa via telefoon 0302821203 of via de site ‘afmelden apparatuur’


28-12-2015

Vult het Aanvraag machtigingsformulier Infuustherapie zo volledig mogelijk in. Mailt of faxt het ingevulde machtigingsformulier en het uitvoeringsverzoek naar MT: [email protected] of faxnr. +31 30 2821208. Wanneer de patiënt niet aangemeld wordt, ontvangt de poliapotheek geen pomp retour!! Pomp aan melden met patiënt gegevens en gegevens poliapotheek waar de pomp is opgehaald!! Onderaan aankruisen dat de pomp uit consignatie is ingezet en bij gegevens thuiszorg/instelling de gegevens van de poliaptheek noteren. Zorgt dat het aanvraag machtigingsformulier Infuustherapie en het uitvoeringsverzoek verwerkt wordt.

Pagina 37 van 39

Wie

Activiteit

Omschrijving

thuiszorg

Overgang andere pomp

Meldt vraagt nieuwe pomp aan bij Tefa Meldt bij binnenkomst van de infuuspomp de óude’pomp af bij Tefa

thuiszorg

Voorraadbeheer per lokatie

Zorgt dat op tijd een bestelling gedaan wordt bij Tefa: -

thuiszorg

thuiszorg Thuiszorg

Problemen/ klachten Procedure

Problemen/klachten infuuspomp Formulier verantwoordelijkheid


28-12-2015

via email [email protected] of telefonisch bij MT afdeling Infuus +31 302821203

Neemt contact op met Rayonmanager geïntegreerde Infuustherapie van Mediq Tefa: Tjakske de Jonge [email protected] 0646887978 Neemt contact op met Tefa 0302821203 Thuiszorgorganisatie laat cliënt of naasten tekenen dat zij verantwoordelijk zijn voor de ingezette pomp (formulier wordt bij pomp meegeleverd). Wanneer de pomp ‘verdwijnt’ is de thuiszorgorganisatie hiervoor niet aansprakelijk. Ondertekend formulier in eigen beheer organisatie.

Pagina 38 van 39


28-12-2015

Pagina 39 van 39

Protocol en werkwijze Palliatieve kit in samenwerking met:

Recommend Documents