Protocol en werkwijze Palliatieve kit. Regio Anneville groep Netwerk palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

Protocol en werkwijze Palliatieve kit Regio Anneville groep Netwerk palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

Versie 4, april 2011

Het Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda omvat de netwerken Breda en omgeving Oosterhout/Geertruidenberg/Land van Heusden en Altena Moerdijk/Drimmelen Etten-Leur/Zundert

2

Inhoudopgave Inleiding ............................................................................................................................... 5 1.

De palliatieve kit ....................................................................................................... 6

1.1. 1.2 1.3 1.4 1.4 2.

Wat is een palliatieve kit? .................................................................................. 6 Waar zijn de kits gestationeerd?......................................................................... 6 Welke pompen worden gebruikt ......................................................................... 6 Doelstelling palliatieve kit................................................................................... 6 Evaluatie........................................................................................................... 6 Procedure Huisarts ................................................................................................... 7

2.1 2.2 2.3 3.

Indicatie en inzet thuiszorgorganisaties............................................................... 7 Procedure huisarts............................................................................................. 7 Stroomschema huisarts...................................................................................... 9 Procedure Thuiszorg ............................................................................................... 10

3.1 3.2 4.

Procedure wijkverpleegkundige .........................................................................10 Stroomschema wijkverpleegkundige ..................................................................11 Procedure uitgiftepunten........................................................................................ 12

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5

Inhoud van de palliatieve kit: ............................................................................12 Inhoud van het startpakket Subcutaan Graseby MS26 met Comfortnaald.............12 Inhoud van het startpakket Cadd Legacy PCA ....................................................13 Procedure uitgiftepunten ..................................................................................13 Stroomschema uitgiftepunten............................................................................15

Contactgegevens.......................................................................................................... 16

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 6.

Uitgiftepunten Stadsgewest Breda .....................................................................16 Thuiszorgorganisaties .......................................................................................16 Apotheken .......................................................................................................16 Uitgiftepunten Roosendaal, Bergen op Zoom......................................................16 Overige telefoonnummers.................................................................................17 Literatuur en internetsites ...................................................................................... 18

6.1 6.2

Literatuur.........................................................................................................18 Internetsites ....................................................................................................18

Bijlagen............................................................................................................................... 19

Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Pomp en overige hulpmiddelen .........................................................................19 Paliatieve medicatie, indicatie en dosering .........................................................20 Conversietabel .................................................................................................23 Aanvullende adviezen .......................................................................................24 Handleiding DISETRONIC® tender / Comfortnaald..............................................25 Voorkeur lokalisaties voor het aanbrengen van de subcutane naald.....................26 Voorbeeld vullen van 24 uurs spuit voor continue subcutane toediening ..............27 Stappenplan CADD-Legacy-PCA pomp ...............................................................28 Recept voor gebruikte medicatie uit Palliatieve Kit ..............................................30 Uitleenformulier voor palliatieve kit....................................................................31 Morfine aftekenlijst...........................................................................................32 Evaluatieformulier Palliatieve Kit........................................................................33 Uitvoeringsverzoek tot Medisch Technisch Handelen door Thuiszorgorganisatie....35

Protocol en werkwijze palliatieve Kit Versie 4, april 2011

3

Inleiding Huisartsen worden geconfronteerd met acute hulpvragen voor bestrijding van pijn en andere symptomen als onrust, angst en benauwdheid bij terminale patiënten. In de praktijk blijkt dat voor de inzet van hulpmiddelen, zoals infuuspompen en spuitpompen met toebehoren, specifieke aanvraagprocedures moeten worden gevolgd. Deze aanvraagprocedures belemmeren de aanvang van een snelle en adequate behandeling. Het Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda heeft op twee locaties in de regio pompen beschikbaar gesteld in een daarvoor speciale koffer, de palliatieve kit genaamd. De kit bevat een pomp met toebehoren en medicatie voor subcutane toediening. Het protocol bij de kit bevat een uitgebreide medicatie advieslijst. Daarnaast is het mogelijk telefonisch aanvullend advies te krijgen van het Consultatieteam Palliatieve Zorg. Belangrijke telefoonnummers vindt u in dit protocol, op de overzichtskaart Palliatieve Kit Stadsgewest Breda of op de website www.annevillegroep.nl onder het tabblad Palliatieve Zorg; Palliatieve Kit Dit protocol is een aangepaste versie van het protocol versie 3 van december 2009. Vanaf 1 juli 2008 wordt het logistieke proces van de kits in de regio Stadsgewest Breda verzorgd door een samenwerking van de Netwerken Palliatieve Zorg in de regio Stadsgewest Breda, uitgiftepunten palliatieve kit, betrokken thuiszorgorganisaties, betrokken apothekers en Tefa. Oosterhout, april 2011


4

1. De palliatieve kit 1.1.

Wat is een palliatieve kit?

Een palliatieve kit is een koffer waarin zich alle benodigde hulpmiddelen (zie bijlage 1) bevinden om acute symptomen in de palliatieve terminale fase door middel van subcutane medicatie toediening direct te behandelen. Naast de pomp met de bijbehorende lijnen en naalden zijn medicatie, klein verbandmateriaal en enkele hulpmiddelen aanwezig. 1.2

Waar zijn de kits gestationeerd?

De palliatieve kits zijn gestationeerd bij de volgende uitgiftepunten 1

Breda

Hospice Breda Grieglaan 4, 4837 CB T 076-560 99 55 E [email protected]

2

Zevenbergen

Surpluzorg, locatie Sancta Maria Kasteelweg 4, 4761 BN T 0168-350 500 E [email protected]

1.3

Vragen naar de praktijkverpleegkundige. In tweede instantie vragen naar de coördinerend verpleegkundige.

Welke pompen worden gebruikt

De palliatieve kit in Zevenbergen bevat de Graseby MS 26 spuitpomp De palliatieve kit in Breda de Cadd Legacy PCA pomp 1.4

Doelstelling palliatieve kit

Het beschikbaar stellen van een palliatieve kit heeft de volgende doelenstellingen: •

Een vereenvoudiging van procedures, waardoor zo snel mogelijk met de behandeling gestart kan worden;

•

Snelle en continue beschikbaarheid van alle benodigde materialen voor gebruik in de thuissituatie, voor behandeling van acute symptomen in de palliatieve terminale fase;

•

Adequate behandeling van regelmatig voorkomende symptomen (pijn, onrust, angst, benauwdheid, misselijkheid, e.d.) door middel van gestandaardiseerde medicaties;

•

Uniformering van hulpmiddelen en materialen.

1.4

Evaluatie

Als de kit wordt ingezet door een huisarts in de regio zal, nadat de kit is teruggebracht, de verantwoordelijke van het uitgiftepunt met de huisarts contact opnemen om het gebruik van de kit te evalueren aan de hand van een evaluatieformulier (zie bijlage 12).


5

2. Procedure Huisarts 2.1

Indicatie en inzet thuiszorgorganisaties

De dienstdoende huisarts stelt de indicatie voor behandeling vast. Het gaat immers om een subcutane pomp. Hij neemt daarbij in overweging of hij zelf zorg wil uitvoeren of daarvoor de thuiszorg wil inschakelen. Voor het inbrengen van het subcutaan infuus, het vervolgen van medicatie en verzorging van het infuus kan een wijkverpleegkundige ingeschakeld worden. Zij overleggen samen wie wanneer de pomp aansluit. Als het om palliatieve sedatie gaat wordt de eerste dosis door de huisarts toegediend. In de regio Stadsgewest Breda zijn diverse thuiszorgorganisaties actief, die de nodige wijkverpleegkundige zorg kunnen leveren rondom de palliatieve kit. (zie hfd. 5 voor contactgegevens). 2.2

Procedure huisarts

1. De dienstdoende huisarts neemt contact op met de wijkverpleegkundige om de kit te halen of haalt de kit zelf. De huisarts is verantwoordelijk voor de inhoud van de palliatieve kit bij de patiënt in de thuissituatie. 2. De dienstdoende huisarts belt het betreffende uitgiftepunt voor de palliatieve kit. Hij geeft telefonisch de naam door van de wijkverpleegkundige die de palliatieve kit komt ophalen (met tijdstip) of meldt dat hij hem zelf komt halen. Tevens geeft hij de diagnose, persoonsgegevens van de patiënt, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en burgerservicenummer door. Als de kit is uitgeleend op het betreffende punt belt de huisarts een ander uitgiftepunt. In het uiterste geval kan de kit ook worden gehaald op een uitgiftepunt van het netwerk Roosendaal - Bergen op Zoom - Tholen (zie hfd. 5 voor contactgegevens). 3. De dienstdoende huisarts schrijft twee uitvoeringsverzoeken voor de afgesproken behandeling: één voor de uitvoerende verpleegkundige en één voor Tefa. In de palliatieve kit zullen hiertoe de standaard uitvoeringsverzoeken van de thuiszorgorganisatie(s) aanwezig zijn. Hij zorgt ervoor dat dit uitvoeringsverzoek getekend bij de patiënt aanwezig is. 4. Degene die de kit ophaalt zorgt dat hij zich kan legitimeren en tekent voor de kit. Indien de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en burgerservicenummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt, geeft hij deze alsnog door aan het uitgiftepunt. 5. De dienstdoende huisarts spreekt met de wijkverpleegkundige de gewenste controles en verzorging bij de behandeling af. 6. De dienstdoende huisarts: a. Ondertekent het voorgedrukte recept op naam van de patiënt voor de gebruikte medicatie uit de kit. Daarop kan worden aangestreept wat steeds wordt gebruikt (zie bijlage 9). b. Schrijft een recept voor de gebruikte morfine uit de palliatieve kit. Zorgt dat deze recepten toegevoegd worden aan de palliatieve kit vóórdat deze wordt teruggebracht naar het uitgiftepunt. c. Voegt géén zelf bestelde medicatie of materialen toe aan de kit. d. Brengt de kit zelf terug naar het uitgiftepunt of spreekt met de wijkverpleegkundige af dat zij de kit terugbrengt. De kit moet worden teruggebracht naar hetzelfde uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. Op de kit zit een label met de gegevens van het betreffende uitgiftepunt.


6

e. In verband met de declaratie bij de ziektekostenverzekeraar is het belangrijk dat de datum van overlijden van de patiënt op de recepten wordt ingevuld en de kit nog dezelfde dag wordt teruggebracht naar het uitgiftepunt. 7. De eigen huisarts (of diens vervanger) dient via de reguliere procedure voor vervolgmedicatie bij de patiënt te zorgen. 8. De eigen huisarts (of diens vervanger) zorgt binnen 2 werkdagen voor een andere pomp voor de patiënt. Deze kan besteld worden bij: Tefa: T 030-282 1203


7

2.3

Stroomschema huisarts De huisarts belt het betreffende uitgiftepunt en vermeldt wie de kit afhaalt (huisarts zelf of de naam van de wijkverpleegkundige). Hij geeft de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en burgerservicenummer van de patiënt door. Bij het ophalen van de kit dient een geldig legitimatiebewijs te worden getoond.

De huisarts spreekt met de wijkverpleegkundige de gewenste controles en verzorging bij gebruik van de kit af. Er worden afspraken gemaakt over het vervolg van de zorgverlening.

De huisarts: • Ondertekent voorgedrukt recept op naam van de patiënt voor de gebruikte medicatie. • Schrijft een handgeschreven recept voor de gebruikte morfine uit de kit. Alle ingevulde recepten worden in de palliatieve kit gestopt.

Binnen twee werkdagen vraagt de huisarts een vervolgpomp aan

•

•

•

De huisarts of de wijkverpleegkundige brengt de palliatieve kit terug naar het uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. De kit wordt teruggebracht, zodra de vervolgpomp is geleverd of direct nadat de patiënt is overleden. De huisarts controleert of alle formulieren zijn ingevuld, ondertekend en het recept voor de morfine is geschreven. De huisarts controleert of de datum van overlijden van de patiënt (indien van toepassing) is ingevuld.

De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene, die de kit terugbrengt, de inhoud van de kit en regelen samen de formaliteiten.


8

3. Procedure Thuiszorg 3.1

Procedure wijkverpleegkundige

1. De wijkverpleegkundige wordt gebeld door de dienstdoende huisarts met het verzoek om een subcutane pomp aan te sluiten. Ze haalt de palliatieve kit op bij het uitgiftepunt in het werkgebied. Indien de kit van het betreffende werkgebied is uitgeleend, kan een kit uit een ander werkgebied worden opgehaald. De procedure blijft verder ongewijzigd. 2. De wijkverpleegkundige legitimeert zich met een rijbewijs, paspoort of personeelspas bij het uitgiftepunt en tekent een uitleenformulier. Indien de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en burgerservicenummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt door de huisarts, geeft zij deze alsnog door. Samen met de daartoe verantwoordelijke persoon op het uitgiftepunt tekent de wijkverpleegkundige de morfine aftekenlijst, waarna de palliatieve kit kan worden meegenomen. 3. Het uitleenformulier en de morfine aftekenlijst blijven bij het uitgiftepunt achter. 4. De wijkverpleegkundige brengt het infuus subcutaan in en dient de medicatie toe. Bij palliatieve sedatie dient de arts de eerste medicatie toe en is ook aanwezig bij de sedatie 5. Indien de dienstdoende huisarts de behandeling zelf start en uitvoert, dan kan hij dit aangeven wanneer hij het uitgiftepunt belt. De dienstdoende huisarts haalt de palliatieve kit dan zelf op en sluit de pomp aan. Punt 1 t/m 4 vervallen dan voor de thuiszorg. 6. De wijkverpleegkundige zorgt voor de gewenste controles en verzorging bij de behandeling, zoals dit met de dienstdoende huisarts is afgesproken. 7. De wijkverpleegkundige overlegt met de huisarts of en wanneer er een vervolgpomp wordt besteld. 8. De wijkverpleegkundige zal de pompen verwisselen na levering van de vervolgpomp. 9. De wijkverpleegkundige of de huisarts brengt de kit terug naar het uitgiftepunt. De kit moet worden teruggebracht naar hetzelfde uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. Op de kit zit een label met de gegevens van het betreffende uitgiftepunt. De palliatieve kit moet na gebruik - en uiterlijk na 2 werkdagen - met recepten van gebruikte medicatie en middelen, terug. De kit moet persoonlijk worden overhandigd aan de daartoe aangewezen verantwoordelijke. De wijkverpleegkundige ziet erop toe dat de huisarts de recepten heeft uitgeschreven en in de palliatieve kit heeft gedaan. Wanneer de recepten niet zijn ingevuld, kan de verantwoordelijke van het uitgiftepunt de palliatieve kit niet in ontvangst nemen. 10. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert de palliatieve kit samen met de degene die de palliatieve kit terugbrengt, en zij tekenen samen de morfine aftekenlijst.


9

3.2

Stroomschema wijkverpleegkundige

Wijkverpleegkundige haalt, na telefonisch bericht van de huisarts, de palliatieve kit op bij het betreffende uitgiftepunt. Na het tonen van een geldig legitimatiebewijs, worden de benodigde formulieren ingevuld volgens de punten 2 en 3 van de procedure. Wijkverpleegkundige brengt infuus subcutaan in en dient medicatie toe. Bij palliatieve sedatie dient de arts de eerste medicatie toe en is ook aanwezig bij de sedatie. Wijkverpleegkundige doet controles en verzorging bij de behandeling volgens afspraak met huisartsen en maakt afspraken met de huisarts over het vervolg van het beleid. De wijkverpleegkundige (of de huisarts) brengt de gebruikte palliatieve kit, inclusief recepten, terug naar het uitgiftepunt waar de kit is opgehaald.

De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene die de kit terug brengt, de inhoud van de kit en regelen samen de formaliteiten.


10

4. Procedure uitgiftepunten 4.1

Inhoud van de palliatieve kit:

Wat in de kit moet zitten is te vinden in bijlage 1. Deze zaken worden geleverd door Tefa en door de apothekers. De kit moet worden aangevuld met materialen en middelen van beide leveranciers. Hier volgt een overzicht wat waarvandaan komt. Tefa Palliatieve Kit Zevenbergen • MS 26 Spuitpomp • Spuitpomp etui • Gebruiksaanwijzing van MS 26 • 2 batterijen in verpakking, Alkaline 9 V (niet oplaadbaar) • 5 Comfortnaalden en lijn 110 cm • 5 Luerlock spuiten 20 ml BD • 5 Stabilon pleisters 10x10/ IV-3000 9 x 7 cm • Naaldenbeker • Alcoholdoekjes Palliatieve Kit Breda • Cadd Legacy PCA • Gebruiksaanwijzing van Cadd Legacy PCA • Extensionset 152cm (Codan) • Naald, Inf 0,9X25 MM 22G blauw • Naald, Comfort Tender 110 cm • Tussenstukje M/M • Naaldencontainer • Alcoholdoekjes

4.2

Apotheker • Medicijnen • 5 x 2 ml spuiten • 5 x 5 ml spuiten • 5 x sc naalden • 5 x im naalden • 5 steriele gaasjes 10x10 • 5 steriele gaasjes 5x5 • 1 pakje onsteriele gazen 5x5 • 1 rol Leucoplast® tape 2,5 cm • 1 rol Leukosilk® tape 2,5 cm Hydrolast fixatieverband • 10 x medicatiestickers • 20 NaCl 0,9 % 10 ml • 5 paar onsteriele handschoenen

Inhoud van het startpakket Subcutaan Graseby MS26 met Comfortnaald

Artikelnummer L89001 LINFUUSLAAG 891102622 714334 68181 1838ET 300629 4111017 1624W10 66002818 511795 DURPRO1604XB 00723 165285

Omschrijving Spuitenpomp Graseby MS26 Infuuspomp laag BTW tarief Comfort naald subcutaan + 110 cm. lijn (stuk) Verbindingslijn 100 cm, vulvolume 0,8 ml. (stuks) Alcoholdoekjes (2 stuks) Opzuignaald roze (stuk) Injectiespuit 20 ml. (stuk) Gaas 5 x 5 cm., steriel (stuk) Tegaderm 6 x 7 cm Leukostrip (2 stuks) Naaldencontainer 700 ml. (stuk) Batterij 9 Volt voor de MS-26 (stuk) Bus Azowipe reinigingsdoekjes met alcohol Afsluitdopje


Aantal

11

4.3

Inhoud van het startpakket Cadd Legacy PCA

Artikelnummer L20638 LINFUUSLAAG 714535 SR+DU2225WX 891102622 05206642 4175002 4006 66002881 511795 68181 4.4

Omschrijving Cadd Legacy PCA Infuuspomp laag BTW tarief Extensionset 152cm (Codan) Naald, Inf 0,9X25 MM 22G blauw Naald, Comfort Tender 110 cm Tussenstukje M/M Gaas 5x5 IV3000 1-hand 7x9cm Leukostrip (4) Naaldencontainer 700ml Alcoholdoekjes

Aantal 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 4

Procedure uitgiftepunten

Uitgifte palliatieve kit 1. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt wordt gebeld door de huisarts. De huisarts geeft telefonisch de naam door van de wijkverpleegkundige die de palliatieve kit komt ophalen (met tijdstip) of meldt dat hij hem zelf komt halen. De verpleegkundige van het uitgiftepunt vraagt naar de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en burgerservicenummer van de patiënt. 2. De wijkverpleegkundige of de huisarts legitimeert zich met een rijbewijs, paspoort of personeelspas bij het uitgiftepunt en tekent een uitleenformulier (zie bijlage 10). Indien de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en het burgerservicenummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt, worden deze alsnog gevraagd. Samen met de verantwoordelijke persoon op het uitgiftepunt wordt de morfine aftekenlijst getekend, waarna de palliatieve kit kan worden meegegeven. 3. Het uitleenformulier en de morfine aftekenlijst blijven bij het uitgiftepunt achter. 4. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt zorgt ervoor dat de gegevens van de patiënt worden doorgegeven aan Tefa via de daarvoor afgesproken procedure. Inname palliatieve kit 5. De kit wordt teruggebracht door de wijkverpleegkundige of de huisarts en persoonlijk overhandigd aan de verantwoordelijke van het uitgiftepunt. 6. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene die de kit heeft teruggebracht de inhoud van de kit. In de kit moet aanwezig zijn: - Bestelformulier gebruikte medicatie palliatieve kit ingevuld en ondertekend door arts. - Handgeschreven recept voor morfine. - Pomp. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert of (indien van toepassing) de datum van overlijden van de patiënt is ingevuld op de formulieren, in verband met declaratie bij de ziektekostenverzekeraar. 7. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt tekent samen met degen die de kit terugbrengt de morfine aftekenlijst. 8. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt start de afgesproken procedure met de apotheek om de palliatieve kit aan te vullen. In verband met declaratie bij de ziektekostenverzekeraar is


12

het zaak om (in geval van overlijden van de patiënt) de recepten zo snel mogelijk bij de apotheek in te leveren. 9. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt geeft aan Tefa door dat de pomp uit de kit terug is via de daarvoor afgesproken procedure.


13

4.5

Stroomschema uitgiftepunten Het uitgiftepunt wordt gebeld door de huisarts die vermeldt wie de kit afhaalt (huisarts zelf of de naam van de wijkverpleegkundige). De verantwoordelijke van het uitgiftepunt vraagt naar de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, het polisnummer en burgerservicenummer van de patiënt. Bij het ophalen van de kit dient een geldig legitimatiebewijs te worden getoond.

De verantwoordelijk van het uitgiftepunt geeft de gegevens van de patiënt door aan Tefa via de afgesproken procedure.

•

•

•

De wijkverpleegkundige (of de huisarts) brengt de gebruikte palliatieve kit, inclusief recepten, terug naar het uitgiftepunt. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene, die de kit terugbrengt, de inhoud van de kit en zij regelen samen de formaliteiten. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert (indien van toepassing) of de datum van overlijden van de patiënt in ingevuld.

De verantwoordelijke van het uitgiftepunt start de afgesproken procedure met de apotheek en Tefa


14

5

Contactgegevens

5.1

Uitgiftepunten Stadsgewest Breda

1

Breda

Hospice Breda Grieglaan 4, 4837 CB T 076-560 99 55 E [email protected]

2

Zevenbergen

Surpluszorg, locatie Sancta Maria Kasteelweg 4, 4761 BN T 0168-350 500 E [email protected]

5.2

Vragen naar de praktijkverpleegkundige. In tweede instantie vragen naar de coördinerend verpleegkundige

Thuiszorgorganisaties

In de regio Stadsgewest Breda zijn diverse thuiszorgorganisaties actief, die de nodige wijkverpleegkundige zorg kunnen leveren rondom de palliatieve kit. Deze kunt u vinden op www.watalsiknietmeerbeterword.nl onder zorgaanbod; thuiszorg.

5.3

Apotheken

1

Breda

Apotheek vd Bergh vd Reek Ginnekenweg 23, 4818 JA T 076-521 75 86 F 076-530 91 70 E [email protected]

Contactpersoon Dhr. M. van Unnik apotheker Openingstijden Ma. t/m vr. 08.00 t/m 18.00 uur

2

Zevenbergen

Apotheek Zevenbergen kerkhofweg 29 T 0168-327 565 F 0168-370 213 E [email protected]

Contactpersoon Mevr. J. van Woudenberg, apotheker Openingstijden Ma. t/m vr. 08.30 t/m 17.30 uur

5.4 1

2

Uitgiftepunten Roosendaal, Bergen op Zoom Roosendaal

Bergen op Zoom

Poliklinische Apotheek Franciscus Boerhaavelaan 25 4708 AE Roosendaal T 0165–591 400

Protocol en werkwijze:

Poliklinische Apotheek Lievensberg Boerhaaveplein 1 4624 VT Bergen op Zoom T 0164–246 939

Protocol en werkwijze:


www.netwerkpalliatievezorg.nl/roosenda albergenopzoomtholen

www.netwerkpalliatievezorg.nl/roosenda albergenopzoomtholen

15

5.5

Overige telefoonnummers

Consultatieteam Palliatieve Zorg

T 0900–297 1616

Het consultatieteam is zeven dagen per week bereikbaar van 8.00 uur tot 20.00 uur. Aan de consultatie zijn geen kosten verbonden. Voor meer informatie over het consultatieteam kunt u terecht bij het IKZ of op de website www.annevillegroep.nl onder palliatieve zorg

Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ)

T 040-297 1616

Coördinatie van het Consultatieteam Palliatieve Zorg

MTH team Careyn Thuiszorg Breda

T 076-526 55 55

24 uur per dag bereikbaar

MTH team Thebe Thuiszorg

M 06-512 07 983

24 uur per dag bereikbaar

Tefa

T 030-282 1203

Voor vervolgpompen.

Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

M 06-524 47 182

Coördinator Kitty van de Ven www.annevillegroep.nl


16

6. Literatuur en internetsites 6.1

Literatuur

•

Protocol Palliatieve kit van het netwerk palliatieve zorg regio Moerdijk en Drimmelen

•

Protocol morfinetoediening subcutaan continu, januari 2003, COPZ Nijmegen, R.J.A. Krol, consulent thuiszorgtechnologie COPZ Nijmegen

•

KNMG Richtlijn Palliatieve sedatie, 2009

•

Continue subcutane infusie in de palliatieve zorg, een ondergewaardeerde methode, Marum, R.J. van, Vogel, E.M. de en Zylicz, Z., NTvG 2002 pagina 2221-4

•

Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioïden, Enting, R.H., Rijt, C.C.D. van der, Wilms, E.B., Lieverse, P.J., Wit, R. de en Sillevis Smitt, P.A.E., NTvG 2001 pagina 950-4

•

Oncologieboek: Richtlijnen palliatieve zorg, van IKMN

•

IKR boekje: Behandeling van pijn bij kanker

•

Zakboekje Palliatieve zorg

•

Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. A. de Graeff, G.M. Hesselman, R.J.A. Krol, M.B. Kuyper, E.H. Verhagen, E.J. Vollaard

•

Farmacotherapeutisch Kompas zie http://www.fk.cvz.nl/

•

Informatorium Medicamentorum http://www.knmp.nl/producten-diensten/farmacotherapie/informatorium-medicamentorum-1

6.2 • • • • • • • • • • •

Internetsites www.palliativedrugs.com/ www.pallmed.net www.palliatiefconsult.nl www.palliatievezorg.nl www.palliatief.nl www.vtz-nederland.nl www.ikcnet.nl www.ikcnet.nl/IKZ www.pallialine.nl www.netwerkzorgopmaat.nl www.fk.cvz.nl


17

Bijlagen Bijlage 1

Pomp en overige hulpmiddelen

Spuitpomp

• • • •

spuitpomp MS 26 Spuitpomp spuitpomp etui Gebruiksaanwijzing Spuitpomp en 2 batterijen in verpakking, Alkaline 9 V (niet

Cadd pomp

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

oplaadbaar) Cadd Legacy Pomp Gebruiksaanwijzing Tussenstukje M/M 3 Buscopan® 3 Oradexon® 3 Stesolid ® rectioli 2 Diclofenac ® 5 Haldol® 5 Primperan® 10 Dormicum® 1 Dormicum® 10 Morfine 2 Morfine 5 Nozinan® 5 x 2 ml spuiten 5 x 5 ml spuiten 5 x sc naalden 5 x im naalden 5 x optreknaalden 5 luerlock spuiten 20 ml BD 5 Comfortnaalden en lijn 110 cm Extensionset 152cm (Codan) Naald, Inf 0,9X25 MM 22G blauw Naald, Comfort Tender 110 cm 5 Stabilon pleisters 10x10 5 steriele gaasjes 10x10 5 steriele gaasjes 5x5 1 pakje onsteriele gazen 5x5 1 rol Leucoplast® tape 2,5 cm 1 rol Leukosilk® tape 2,5 cm 10 x medicatiestickers naaldenbeker 20 NaCl 0,9 % 10 ml 5 paar onsteriele handschoenen

Medicijnen, zie bijlage (2)

Spuiten / naalden /lijnen

Verband

Overig

In documenten vak

• • • • • • • • • • •


a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k)

20 mg/1ml 5 mg/1ml 10 mg/2,5 ml 75 mg/3ml 5 mg/1ml 10 mg/2 ml 5 mg/1ml 50 mg/10 m 10 mg/1ml l 100 mg/10ml 25 mg/1ml

Cadd pomp Cadd pomp Cadd pomp

alcoholdoekjes Protocol palliatieve kit Handleiding Disetronic tender Korte Gebruiksaanwijzing Spuitenpompje mm/24 uur Gebruiksaanwijzing Graseby pomp MS 26 Gebruiksaanwijzing Cadd Legacy Pomp IKR boekje “Behandeling van pijn bij kanker” en het Zakboekje Palliatieve zorg Pijnkaart VIKC Folder PAT Landelijke richtlijn palliatieve sedatie 2009 Publieksfolder Wat als ik niet meer beter word

18

Bijlage 2

Paliatieve medicatie, indicatie en dosering

Middel Butylscopolamine

Toedienings-vormen Buscopan®-ampul 20mg = 1 ml

Dexamethason

Oradexon®-ampul 5mg = 1 ml

Diazepam

®

Stesolid rectiole 10mg = 2.5ml

Diclofenac

Voltaren® ampul 75mg = 3ml

Haloperidol

Haldol® ampul 5mg = 1ml


Indicatie/Werking Reutelen Anticholinergicum (antisecretoir, anti-emetisch & spasmolytisch Ileus/ anti-emetisch

Dosering 20 mg of 60-200 mg per 24 uur 40-200 mg per 24 uur sc of iv

Misselijkheid & braken bij hersenmetastasen & oedeem rondom tumor Ernstige situaties (massaal oedeem en/of dreigende inklemming) Dyspnoe Persisterende agitatie (zelfs na gebruik van haloperidol)

1 x daags 2-6 mg

Convulsies/krampen/ status epilepticus Ontsteking, spasmolyticum & analgeticum bij gal- & niersteenkolieken Anti-emetisch bij volledige obstructie darm Misselijkheid tgv opioïden Delier

1 x daags 8 mg als bolus gedurende 5 dagen

Iv bolus van 10 mg, gevolgd door 1 x daags 16 mg 1 x daags 4-8 mg 10 mg rectaal of zeer langzaam iv elk uur (met max van 60 mg per 24 uur) tot voldoende sedatie optreedt 5-10 mg rectiole

Bijzonderheden • Bijwerking: droge mond • Niet combineren met metoclopramide • Heeft lange t½ = 36-72 uur; daarom 1 x daagse dosering gerechtvaardigd, tenzij niet verdragen of hoge dagdosering • liefst ’s morgens geven, anders kans op slechte nachtrust

Blz. 2691 3941 3931 4731; 3551 3551 IM

• • •

CI = leverfunctiestoornis ange t½ (= 20-48 uur) bij ouderen vaak paradoxale reacties, dus liever niet toepassen

2621 1851; 6521 3531

1-2 x daags 75 mg im of 3-4 x daags 50 mg sc, iv of rectaal 5 mg per 24 uur

• •

2-5 mg per 24 uur sc of iv 0.5 – 2 mg im/iv of sc, elk half uur tot effect optreedt. Onderhoud 1 – 5 mg per 24 uur (max = 10 mg per 24 uur)

• •

•

3941; 5831; FK

sc = pijnlijke injectie niet te combineren met andere middelen in cassette werkt parenteraal 2 x zo sterk als oraal im = pijnlijke injectie toevoegen benzo ter bestrijding onrust kan nodig zijn

3951 4721 1841

19

Middel Metoclopramide

Midazolam

Toedienings-vormen Primperan® ampul 10mg = 2ml

Dormicum® Ampul 5 mg = 1ml Ampul 50mg = 10ml

Indicatie/Werking misselijkheid & braken (kan tgv van ileus)

Sterk sedatief

Acute dyspnoe (=verstikking)

Morfine

Morfine Ampul 10mg = 1 ml Ampul 100mg = 10ml


Dosering 40-120 mg per 24 uur sc of iv

Als bolus: 6 x daags 5 – 10 mg sc, zo nodig elke 4 uur verdubbelen. Als sc infusie: 0.52.5mg/uur sc/iv; bij onvoldoende effect iedere 1-2 uur verdubbelen. Bij dosering 20mg/uur overschakelen op stap 2 palliatieve sedatie 5 – 10 mg iv, im of rectaal (met plastic spuit inbrengen)

Anti-convulsief

10-15 mg sc of iv

Hik (persisterend)

7.5 mg – 15 mg sc of iv

Analgetisch

Op geleide effect; 5-20 mg/keer (meestal 10 mg/keer)

dyspnoe en longoedeem tgv hartfalen

2.5-5 mg, na 4 uur herhalen

Bijzonderheden • Niet gebruiken bij volledige obstructie (dan haloperidol) • Bijwerkingen: extrapyrimidale bijwerkingen & sufheid • CI = anticholinergicum

Blz. 3941; 4721 4721 6551

info gevonden op www.oncoline.nl De ampul kun je rectaal geven

www.on coline.nl

Alleen continu sc- of iv-infuus als anticonvulsivum in uiterste nood Gebaseerd op mening van deskundigen • Combineren met laxantia • uitscheiding via nieren: cave nierfunctie

3541 3671 IM; 5861 IM

20

Middel Levomepromazine

Toedienings-vormen Nozinan® ampul 25 mg = 1ml

Indicatie/Werking Misselijkheid & braken

Dosering 3.12 mg (als bolus of continue infusie), zo nodig ophogen tot max 25 mg per 24 uur

Stap 2 van palliatieve sedatie

• •

Bolus van 25mg sc/iv; evt na 2 uur 50mg. Continue infusie: 0.58mg/uur sc/iv in combinatie met midazolam

Bijzonderheden • Bijwerking: sedatie, droge mond • ook in wangzak te doseren na verdunning (blz 476) • als monotherapie bij therapieresistente misselijkheid en braken • Wordt niet vergoed • Dosis po:sc = 2:1 • Wel geven in combinatie met midazolam, maar liever niet mengen in 1 spuit. • Nozinan geeft soort van ‘schuimvorming’ en is daardoor moeilijk te combineren met andere middelen. • bij onvoldoende effect beide middelen stoppen en overgaan op stap 3.

Blz. 4731

6531

Referenties: 1. Palliatieve Zorg – Richtlijnen voor de praktijk. ISBN: 90-72175-37-9; januari 2006 IM = Informatorium Medicamentorium 2008 FK = Farmacotherapeutisch Kompas


21

Bijlage 3

Conversietabel

MORFINE oraal

MORFINE subcutaan/ intraveneus

OXYCODON oraal

OXYCODON subcutaan/ intraveneus

FENTANYL HYDROMORFON transdermaal oraal

mg per 24 uur

mg per 24 uur

mg per 24 uur

mg per 24 uur

mcg per uur

30

10

15

7,5

12

60

20

30

15

25

8

120

40

60

30

50

16

180

60

90

45

75

24

240

80

120

60

100

32

360

120

180

90

150

48

480

160

240

120

200

64

mg per 24 uur 4

Bij elke opioïdrotatie bestaat kans op overdosering. Wanneer opioïdrotatie wordt toegepast in verband met bijwerkingen, is het aan te raden om in principe terug te gaan tot 75% van de voorafgaande equivalente 24-uurs dosering. Wanneer opioïdrotatie wordt toegepast vanwege onvoldoende analgetisch effect, kan een equivalente dosis worden gegeven.


22

Bijlage 4

Aanvullende adviezen

Subcutane toediening • Het is aan te bevelen het maximaal toe te dienen volume per uur op ongeveer 5 ml/uur te houden. Doorbraakpijn • 1/6 van dagdosis tot 6 maal daags zo nodig als orale kortwerkende morfine of als een extra bolus dosering morfine subcutaan (denk aan factor SC:PO -1:3) • Durogesic (fentanyl) pleister is uiteraard niet geschikt voor acute pijn. Meer dan 3x kortwerkend opoïd gebruik • verhoog onderhoudsdosis met de som van de gebruikte ‘zo nodig’-medicatie in 24 uur; • een alternatief is om de dagdosis met 50% te verhogen. Palliatieve sedatie Zie de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Website www.knmg.nl Toelichting conversietabel Morfine – Fentanyl • De pleister Fentanyl 25 komt overeen met 60 morfine oraal per dag; • Een transdermale pleister Fentanyl “25” met gereguleerde afgifte 2,5 mg/10 cm2 geeft dus 25 µg Fentanyl af per uur, dat is dus 0,6 mg Fentanyl per dag;. • U kunt de Fentanyl pleister soms beter handhaven, en de gewenste hoeveelheid morfine s.c. er aan toevoegen. Doet u dat niet, dan kan soms een hoge dosering morfine nodig zijn, wat onvoordelig kan uitkomen voor de spuitvulling. Mengen van verschillende medicatie Een aantal medicijnen kan niet samen gegeven worden. Zodra er sprake is van vlokvorming of verkleuring van de opgetrokken vloeistof, is duidelijk dat deze medicijnen niet samen in één spuit gegeven kunnen worden. Het is niet verstandig Dexamethason te combineren met andere medicatie vanwege de kans op uitvlokken. Je kunt de Dexamethason ook als eenmalige dosering subcutaan geven. Midazolam en Levopromazine kunnen ook niet in één spuit worden gecombineerd Zolang de symptomen nog niet onder controle zijn is het niet verstandig combinaties in een spuit te doen vanwege instabiliteit; ook om problemen te voorkomen bij ophoging van de dosering. Het is een dringend advies om Midazolam in een niet stabiele situatie in een aparte pomp toe te dienen i.v.m. titratie. Verenigbare combinaties Morfine Morfine Morfine Morfine

Metoclopramide Butylscopolamine Midazolam Haloperidol


23

Bijlage 5

Handleiding DISETRONIC® tender / Comfortnaald

Handen wassen. Goede hygiëne van de huid.

• •

•

• •

Onder licht drukken op de zijkanten de naald uitnemen.

Slang vullen met medicatie uit de spuit. Het volume van de verlengslang + aansluitstuk = 1,4 ml. Houd er rekening mee dat de spuit hierdoor eerder leeg is.


Beschermkapje van de naald verwijderen. Huidplooi opnemen. Disetronic tender onder hoek van 30º – 45º inbrengen.

• • •

• •

• • • • •

Beschermfolie aan de voor- en achterzijde verwijderen. Pleister aandrukken.

Slang met een «klik» op de naald aansluiten. Eventuele bolus toedienen via een aparte Insuflon of vanuit de spuit. Spuit in de pomp plaatsen. Spuit in de pomp plaatsen. Pomp aanzetten.

24

Bijlage 6

Voorkeur lokalisaties voor het aanbrengen van de subcutane naald

Ongewenste lokalisaties: • • • • • •

Lokalisaties met oedeem. In de buurt van huidleasies. In een bestraald gebied. Lokalisaties met een verminderde doorbloeding. Verlamde ledematen. Lastige plaatsen voor het verwisselen van kleding.


25

Bijlage 7

Voorbeeld vullen van 24 uurs spuit voor continue subcutane toediening

Vullen van 24 uur’s spuit voor continue subcutane toediening Welke medicatie wilt u geven over 24 uur? Doe die in de spuit. Let op: er mag maximaal 15 cc in de spuit, anders past hij niet meer in de pomp! Vul de medicatie eventueel aan tot 15 cc met NaCl. Dat is vooral van belang als je de lijnen nog moet vullen, omdat je dan meer volume hebt om de lijn te vullen. Meet dan aan de meetlat van de pomp hoeveel MM (millimeters) er in de spuit zitten en stel het aantal millimeters per 24 uur in op de pomp met de bijgeleverde schroevendraaier. Ontlucht de lijn, bevestig de spuit op de pomp en sluit hem aan bij de patiënt. De eerste spuit zal 3 uur korter lopen, omdat de eerste keer met ontluchting van het toedieningsysteem en aansluitstuk van de disetronic tender volume (1,4 ml) verloren gaat. Je hoeft de hoeveelheid niet aan te vullen met NaCl, maar het kàn. Als je 10 cc medicatie hebt voor 24 uur kun je meten hoeveel millimeters dat zijn en stel je daar de pomp op in. Het is fijn als er maar weinig cc’s gegeven worden per 24 uur het wel te doen, dan zie je beter dat de pomp inderdaad loopt. Voorbeeld spuit voor 12 uur Het kan zijn dat de hoeveelheid medicatie niet in een spuit van 20 cc past. De pomp kan maximaal 30 cc per 24 uur aan. Dan ga je als volgt te werk: Doe de medicatie van 12 uur in de pomp (maximaal 15cc = 50 mm), meet het aantal millimeters en vermenigvuldig dat met 2. Stel dat in op de pomp. De pomp heeft een maximale snelheid van 99 mm per 24 uur. Zie de handleiding van het boekje vanaf blz. 16: de MS26


26

Bijlage 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Stappenplan CADD-Legacy-PCA pomp

Controleer of de pomp en alle toebehoren compleet zijn voor u begint Haal de beschermkap van de onderkant van de pomp met de sleutel Plaats de batterijen, let hierbij op dat u + en – polen op de juiste manier plaatst De pomp zal een zelftest doen wacht deze rustig af Druk op de toets SLOT. Bij een nieuw geleverde pomp zal hier staan LL0 ga dan naar stap 8, is dit niet het geval ga naar stap 6. Ga door indrukken van de pijl toetsen naar LL0 Druk weer op SLOT de pomp vraagt Code Ga met de pijltoetsen omhoog naar 63 en druk weer op slot Druk op slot om te controleren of de pomp inderdaad op LL0 staat. Is dit het geval druk dan op STOP Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: Reservoirvolume met daar onder een aanduiding in milliliters Druk op het pijltje omhoog tot hier de juiste instelling staat en bevestig dit met de ENTER toets Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: Eenheden Milliliter. Hier kunt u door de pijltjes toets in te drukken kiezen uit: Milliliters, Milligram en Microgram. Maak een keuze en druk op ENTER. Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: Continu snelheid per uur. Stel dit in door de pijltjes toetsen te gebruiken en bevestig met ENTER. Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: Dosis aanvraag. Stel dit in met de pijltjes toetsen en bevestig met ENTER Als de dosis aanvraag op nul blijft staan stap 14 overslaan. Druk op VOLGENDE. In het display komt te staan: Dosis Lockout. Stel met de pijltjestoetsen de gewenste waarde in en bevestig met ENTER. Druk op VOLGENDE. In het display komt te staan: Doses toegediend. Indien dit niet op nul staat drukt u op ENTER waarna de waarde op nul zal springen Druk op VOLGENDE. In het display zal komen te staan: Dosis pogingen. Indien dit niet op nul staat druk op ENTER waarna de waarde op nul zal springen Druk op VOLGENDE. In het display zal komen te staan: Toegediend. Indien dit niet op nul staat druk op ENTER waarna de waarde op nul zal springen. Druk op VOLGENDE. In het display zal komen te staan: Luchtdetector Aan-Laag, Aan-Hoog of Uit hier kunt u nu niets aan veranderen ( zie kopje luchtdetectie en opwaartse sensor ) Druk op VOLGENDE. In het display zal komen te staan: Opwaartse sensor Aan. Hier kunt u niets aan veranderen ( zie kopje luchtdetectie en opwaartse sensor ) Druk op volgende. In het display komt te staan: STOP

Het programmeren van de pomp is hiermee afgesloten. Wilt u de lucht detectie en de opwaartse sensor uit zetten, volg dan de volgende stappen Uitzetten luchtdetectie en opwaartse sensor 1. Voor dat u deze handeling uit kunt voeren moet de pomp in LL0 staan en mag de pomp niet l open 2. Druk op SLOT. In het display verschijnt: LL0 3. Druk weer op SLOT. In het display verschijnt: Code 0 4. Ga met de pijltjestoetsen naar 163 en druk op SLOT 5. In het display verschijnt: Luchtdetector Aan-Laag, Aan-Hoog of Uit. Kies de juiste instelling met de pijltjes toetsen en druk op ENTER Protocol en werkwijze palliatieve Kit Versie 4, april 2011

27

6. 7.

Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: Opwaartse Sensor Aan of Uit. Kies de juiste instelling met de pijltjes toetsen en druk op ENTER Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: VOLGENDE=Biomed en ENTER=Hoofdmenu. Staan alle instellingen naar wens dan drukt u op ENTER. Op het display verschijnt: STOP. Indien er nog waarden niet juist zijn, druk op VOLGENDE en begin weer bij stap 1.

Vullen van de extensie set of infuus systeem. 1. De pomp moet op Stop staan en in LL0 of LL1 2. Druk op PRIMEN en houd deze ingedrukt tot er drie stippellijnen verschijnen 3. Laat de knop PRIMEN kort los en druk deze opnieuw in en houd deze ingedrukt 4. De pomp zal nu starten met vullen van de lijn ( maximaal 1 ml ) 5. Bij onvoldoende vulling van de lijn laat u de toets PRIMEN kort los en drukt deze opnieuw in. De pomp zal weer starten met vullen van de lijn ( maximaal 1 ml ). Dit blijft u herhalen tot de lijn voldoende gevuld is. 6. Druk op STOP om terug te keren naar de begin stand van de pomp. Wijzigen van het slotniveau 1. De pomp moet op STOP staan 2. Druk op SLOT 3. Verander het slotniveau met de pijltjes toetsen in de gewenste instelling 4. Druk weer op SLOT. De pomp zal nu vragen om een code 5. Ga met de pijltoetsen omhoog naar 63 en druk weer op SLOT 6. Druk op slot om te controleren of de pomp inderdaad op het gewenste slot niveau staat. Is dit het geval, druk dan op STOP Starten van de pomp 1. Druk op START en houd deze toets ingedrukt 2. Op het display ziet u drie strepen verdwijnen. Als deze strepen weg zijn, de knop loslaten. 3. De pomp loopt het programma door en geeft een aantal piep tonen 4. In het display verschijnt: LOOPT Stoppen van de pomp 1. Druk op STOP en houd deze toets ingedrukt 2. Op het scherm verschijnen drie strepen. Als alledrie de strepen in beeld zijn, dan de knop loslaten. 3. Het display geeft weer STOP 4. De pomp staat uit. Indien de pomp niet meer gebruikt wordt kunt u de batterijen nu verwijderen.


28

Bijlage 9

Recept voor gebruikte medicatie uit Palliatieve Kit

N.B. De huisarts dient voor morfine een eigen recept uit te schrijven en toe te voegen aan dit voorgedrukte recept. Voeg geen zelf bestelde medicatie toe aan de kit! Naam patiënt

……………………….………………………………………………………………….………

Geboortedatum

………..……………………………………………………………………………..………….

Adres

………..………………………………………………………………………………………….

Postcode

…..………………….……………………………………………………………………………

Plaats

……….……………………………………………….………………………………………….

Ziektekostenverzekeraar

……………………………………………………………………………………….…………..

Polisnummer

……………..…………………………………………………………………………………….

Datum

………………………………………………………………..………………………………….

Datum overlijden patiënt

(indien van toepassing) ..………………………………………………………………

(s.v.p. het aantal en soort gebruikte medicatie invullen) R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/

Buscopan ampullen van 20 mg / ml ……. ampullen Oradexon ampullen van 5 mg / ml ……. ampullen Stesolid rectioli 10 mg / 2,5 ml ……. rectioles Voltaren ampullen van 75 mg / 3 ml …… ampullen Haldol ampullen van 5 mg / ml ……. ampullen Primperan ampullen van 10 mg / 2 ml ……. ampullen Dormicum ampullen van 5 mg / ml ……. ampullen Dormicum ampullen van 50 mg per 10 ml ……. ampullen Nozinan ampullen 25 mg / ml ……. ampullen

Naam voorschrijvend arts

…………………………………………………………..…..

AGB Code huisarts

………………………………………………………………..

Vestigingsplaats

………………………………………………………………..

Handtekening:…………………………………………………………….….


29

Bijlage 10

Uitleenformulier voor palliatieve kit

Ondergetekende, naam ...................................................…………………………………............ , verklaart de palliatieve kit op datum

-

-

te hebben ontvangen.

Legitimatie middels ........……............…….……..............nummer: .....................…………...........………..

De kit wordt gebruikt ten behoeve van Naam patiënt

..............................…………………………..............................................

Geboortedatum

….…………………………………………………….Tel….….….………………………….

Adres

…...............................................….....……………………….....................

Postcode, woonplaats

……………………………………………………………………………………………………

Verwijzend huisarts

naam: ………………………...................................Tel................…….…..............

Ziektekostenverzekeraar

……………………………………………………………………………………………………

Polisnummer

……………………………………………………………………………………………………

Burgerservicenummer

……………………………………………………………………………………………………

Indicatie`

……………………………………………………………………………………………………

Doel van inzet

Sedatie / Pijnbestrijding (doorhalen wat niet van toepassing is)

Pompnummer ………………………………………………………………………………………………….. De palliatieve kit zal na uiterlijk 3 werkdagen worden terugbezorgd, waarbij de recepten voor al de gebruikte medicatie en middelen getekend zijn toegevoegd aan de kit. Datum

Handtekening:

Terugbezorgen van palliatieve kit Datum:

……………………………………..

Kit met pomp compleet:

Pomp functioneert:

Recept medicatie ingevuld en getekend:

Recept materialen ingevuld en getekend:

Naam van de ontvanger van de kit:

………………………………………………………………………..

Naam van diegene die de kit terugbrengt:

...............…………………………......................…………


30

Bijlage 11

Morfine aftekenlijst

Ondergetekende (naam haler 'kit') is zich bewust van de aanwezigheid van 10 ampullen morfine 10 mg/ml en 2 ampullen morfine 100 mg/10ml in de palliatieve kit bij uitleen, en draagt hierbij verantwoordelijkheid voor het vervoer van deze medicatie naar de plaats van gebruik (naam patiënt) en terug naar uitgiftepunt.

Ophaaldatum

Naam patiënt

Naam haler kit

Handtekening

Naam uitlener uitgiftepunt

Handtekening

Controle ampullen morfine in kit

Ophaaldatum

Naam patiënt

……………amp. morfine 10 mg/ml

…………..amp.morfine 100 mg/ml

Naam terugbrenger kit

Naam ontvanger uitgiftepunt

Handtekening

Handtekening

Controle ampullen morfine in kit


……………amp. morfine 10 mg/ml en

………….amp.morfine 100 mg/ml en

recept voor…………… = 10 ampullen

recept voor...........…...= 2 ampullen

31 Status: GELDIG Vanaf 01.04.2011

Bijlage 12

Evaluatieformulier Palliatieve Kit

Naam huisarts:

__________________________________________

Naam contactpersoon uitgiftepunt:

__________________________________________

Datum uitleen:

__________________________________________

Datum retour:

__________________________________________

Kit van:

Hospice Breda (Breda) Surplus Sancta Maria (Zevenbergen)

Hoe is de procedure van het ophalen en wegbrengen van de palliatieve kit verlopen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Voldoet de palliatieve kit qua materiaal en instructies of zijn er nog zaken die ontbreken hieraan? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Hoe is het inbrengen van het subcutaan infuus gegaan? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Hoe is het gebruik van de pomp ervaren? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Protocol en werkwijze palliatieve Kit Versie 4 april 2011

32

Hoe is de samenwerking met de thuiszorg verlopen t.a.v. de palliatieve kit? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Is de vervolgpomp aangevraagd en hoe is dit verlopen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Heeft u verder nog aanvullende opmerkingen? Zo ja, welke: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Protocol en werkwijze palliatieve Kit Versie 4 april 2011

33

Bijlage 13

Uitvoeringsverzoek tot Medisch Technisch Handelen door Thuiszorgorganisatie

Patiënt Naam

…………….………………………………………………………………….…..…M / V

Geboortedatum

………..………………………………………………Tel……………….………..………….

Adres

………..………………………………………………………………………………………….

Postcode en woonplaats

……….……………………………………………………..……………………………………

Gevraagde medisch technische handeling Handeling

……………………………………………………………………………………….…………..

Toedieningsweg

……………..…………………………………………………………………………………….

Indicatie

………………………………………………………………..………………………………….

Complicatie

..………………………………………………………………………….………………………

Geldigheidsduur opdracht

……………………………………………………………………………………….…………..

Medicatie van gevraagde handeling Medicatie

……………..…………………………………………………………………………………….

Dosering en frequentie

………………………………………………………………..………………………………….

Opgelost in

……………..…………………………………………………………………………………….

Bijwerking

………………………………………………………………..………………………………….

Gebruikte technologie Naam apparatuur

……………..…………………………………………………………………………………….

De handeling wordt voor de eerste maal uitgevoerd op: ………………………………………..……………………….

De huisarts (die in casu akkoord gaat met de medische handeling in de thuissituatie) Naam

…………………………………………………….………Tel..……….…………………….

Bereikbaarheid voor overleg (anders dan opdrachtgever) Naam arts

………………………………………………………….…Tel…………………………………

Opdrachtgever Naam huisarts/specialist

…………………………………………………………….Tel…………………………………

Handtekening of stempel


Datum

34 Status: GELDIG Vanaf 01.04.2011

Protocol en werkwijze Palliatieve kit. Regio Anneville groep Netwerk palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

Recommend Documents