Protocol en werkwijze Palliatieve kit. Regio Anneville groep Netwerk palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

Protocol en werkwijze Palliatieve kit Regio Anneville groep Netwerk palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

Versie 2, juli 2008

Het Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda omvat de netwerken Breda en omgeving Oosterhout/Geertruidenberg Moerdijk/Drimmelen Etten-Leur/Zundert Land van Heusden en Altena

2

Inhoudopgave Inleiding ............................................................................................................................... 4 1. De palliatieve kit ........................................................................................................... 5 1.1. Wat is een palliatieve kit? .............................................................................................. 5 1.2 Waar zijn de kits gestationeerd? ..................................................................................... 5 1.3 Doelstelling palliatieve kit ............................................................................................... 5 1.4 Evaluatie ....................................................................................................................... 6 2. 2.1 2.2 2.3

Procedure Huisarts ....................................................................................................... 7 Indicatie en inzet thuiszorgorganisaties........................................................................... 7 Procedure huisarts......................................................................................................... 7 Stroomschema huisarts.................................................................................................. 9

3. 3.1 3.2

Procedure Thuiszorg ................................................................................................... 10 Procedure wijkverpleegkundige .....................................................................................10 Stroomschema wijkverpleegkundige ..............................................................................11

4. 4.1 4.2 4.3 4.4

Procedure uitgiftepunten............................................................................................ 12 Inhoud van de palliatieve kit: ........................................................................................12 Inhoud van het startpakket Subcutaan Graseby MS26 met Comfortnaald .........................12 Procedure uitgiftepunten ..............................................................................................13 Stroomschema uitgiftepunten........................................................................................14

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Contact gegevens ....................................................................................................... 15 Uitgiftepunten Stadsgewest Breda .................................................................................15 Thuiszorgorganisaties ...................................................................................................15 Apotheken ...................................................................................................................16 Uitgiftepunten Roosendaal, Bergen op Zoom ..................................................................16 Overige telefoonnummers .............................................................................................16

6. 6.1 6.2

Literatuur en internetsites .......................................................................................... 17 Literatuur .....................................................................................................................17 Internetsites ................................................................................................................17

Bijlagen ............................................................................................................................... 18 Bijlage 1 Pomp en overige hulpmiddelen .............................................................................18 Bijlage 2 Paliatieve medicatie, indicatie en dosering .............................................................19 Bijlage 3 Conversietabel .....................................................................................................22 Bijlage 4 Aanvullende adviezen ...........................................................................................23 Bijlage 5 Handleiding DISETRONIC® tender / Comfortnaald ..................................................24 Bijlage 6 Voorkeur lokalisaties voor het aanbrengen van de subcutane naald .........................25 Bijlage 7 Voorbeeld vullen van 24 uurs spuit voor continue subcutane toediening ..................26 Bijlage 8 Benodigdheden voor de parenterale pijnbestrijding ................................................27 Bijlage 9 Recept voor gebruikte medicatie uit Palliatieve Kit ..................................................28 Bijlage 10 Uitleenformulier voor palliatieve kit ....................................................................29 Bijlage 11 Morfine aftekenlijst ...........................................................................................30 Bijlage 12 Evaluatieformulier Palliatieve Kit ........................................................................31 Bijlage 13 Uitvoeringsverzoek tot Medisch Technisch Handelen door de Thuiszorgorg. .........33

Protocol en werkwijze palliatieve kit Versie 2, juli 2008

3

Inleiding Huisartsen worden af en toe geconfronteerd met acute hulpvragen voor bestrijding van pijn en andere symptomen als onrust, angst en benauwdheid bij terminale patiënten. In de praktijk blijkt dat voor de inzet van hulpmiddelen, zoals infuuspompen en spuitpompen met toebehoren, specifieke aanvraagprocedures moeten worden gevolgd. Deze aanvraagprocedures belemmeren de aanvang van een snelle en adequate behandeling. Het Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda heeft op vier locaties in de regio pompen beschikbaar gesteld in een daarvoor speciale koffer, de palliatieve kit genaamd. De kit bevat een MS 26 spuitpomp met toebehoren en medicatie voor subcutane toediening. Het protocol bij de kit bevat een uitgebreide medicatie advieslijst. Daarnaast is het mogelijk telefonisch aanvullend advies te krijgen van het Palliatief Advies Team Stadsgewest Breda. Tevens kunt u terecht bij het Medisch Technisch Handelen (MTH) team van Thuiszorg Breda en Thebe Mark en Maasmond. De telefoonnummers vindt u in dit protocol of op de website www.annevillegroep.nl onder het tabblad Palliatief Advies Team. Dit protocol is een aangepaste versie van het protocol versie 1 van 20 februari 2006. Vanaf 1 juli 2008 wordt het logistieke proces van de kits in de regio Stadsgewest Breda verzorgd door een samenwerking van de Netwerken Palliatieve Zorg in de regio Stadsgewest Breda, uitgiftepunten palliatieve kit, betrokken thuiszorgorganisaties, betrokken apothekers en Tefa-Portanje. De werkgroep die deze hernieuwde samenwerking heeft voorbereid bestaat uit de volgende personen: Naam Irmgard Kimenai

Functie Wijkverpleegkundige/ Oncologieverpleegkundige/ Verpleegkundig pijnspecialist

Marion van Sas

Oncologieverpleegkundige

Sylvia van der Noll

Manager

Yolanda Rutten Melanie Segers Marion Swart Suzan Woltermann

Verpleegkundige/ Hoofd afd. Het Ven Verpleegkundige Apotheker Apotheker

Annefried Veenman

Huisarts

Kitty van de Ven

Coördinator

Verbonden aan Thebe Mark en Maasmond/MTH Team Palliatief Advies Team Stadsgewest Breda Netwerk PZ Etten-Leur/Zundert Netwerk PZ Moerdijk/Drimmelen Hospice Breda MTH team Thuiszorg Breda Hospice Breda MTH Team Thuiszorg Breda Groep 2 Team thuiszorg Breda Netwerk PZ Breda e.o. Circonflex, Sancta Maria Netwerk PZ Moerdijk/Drimmelen Hospice De Volckaert Bestuur KNMP departement West-Brabant Apotheek van der Bergh van der Reek Contactpersoon Hospice Breda Huisartsenkring West-Brabant Lid Netwerk PZ Oosterhout/ Geertruidenberg Netwerken PZ in het Stadsgewest Breda

Breda, Juli 2008

Protocol en werkwijze palliatieve Kit Versie 2, juli 2008

4

1. De palliatieve kit 1.1.

Wat is een palliatieve kit?

Een palliatieve kit is een koffer waarin zich alle benodigde hulpmiddelen (zie bijlage 1) bevinden om acute symptomen in de palliatieve terminale fase door middel van subcutane medicatie toediening direct te behandelen. Naast de spuitpomp met de bijbehorende lijnen en naalden zijn medicatie, klein verbandmateriaal en enkele hulpmiddelen aanwezig. 1.2

Waar zijn de kits gestationeerd?

De palliatieve kits zijn gestationeerd bij de volgende uitgiftepunten 1

Breda

Hospice Breda Grieglaan 4, 4837 CB T 076-560 99 55 E [email protected]

Hier bevindt zich tevens de reservekit.

2

Etten-Leur

Het Anbarg (Avoord Zorg & Wonen) Nassaulaan 1, 4872 CW T 076-513 50 00 F 076-513 51 05 E [email protected]

De kit kan worden opgehaald bij Woongroep (WG) 11/12. Indien de kit tussen 8.00 en 17.30 uur wordt teruggebracht, deze afleveren bij apotheek De Anbarg (ingang verpleeghuis). Buiten openingstijden van de apotheek, de kit afleveren bij WG 11/12, via de Locatie Verantwoordelijke Dienst (LVD).

3

Dongen

Hospice De Volckaert Dongepark 1, 5102 DB T 0162-37 25 00 E [email protected]

4

Zevenbergen

Sancta Maria (Circonflex) Kasteelweg 4, 4761 BN T 0168-35 05 00 E [email protected] E [email protected]

1.3

Vragen naar dienstdoende verpleegkundige

Doelstelling palliatieve kit

Het beschikbaar stellen van een palliatieve kit heeft de volgende doelenstellingen: Een vereenvoudiging van procedures, waardoor zo snel mogelijk met de behandeling gestart kan worden; Snelle en continue beschikbaarheid van alle benodigde materialen voor gebruik in de thuissituatie, voor behandeling van acute symptomen in de palliatieve terminale fase; Adequate behandeling van regelmatig voorkomende symptomen (pijn, onrust, angst, benauwdheid, misselijkheid, e.d.) door middel van gestandaardiseerde medicaties; Uniformering van hulpmiddelen en materialen.


5

1.4

Evaluatie

Als de kit wordt ingezet door een huisarts in de regio zal, nadat de kit is teruggebracht, de verantwoordelijke van het uitgiftepunt met de huisarts contact opnemen om het gebruik van de kit te evalueren aan de hand van een evaluatieformulier (zie bijlage 12).


6

2. Procedure Huisarts 2.1

Indicatie en inzet thuiszorgorganisaties

De dienstdoende huisarts stelt de indicatie voor behandeling vast. Het gaat immers om een subcutane pomp. Hij neemt daarbij in overweging of hij zelf zorg wil uitvoeren of daarvoor de thuiszorg wil inschakelen. Voor het inbrengen van het subcutaan infuus, het vervolgen van medicatie en verzorging van het infuus kan een wijkverpleegkundige ingeschakeld worden. Zij overleggen samen wie wanneer de pomp aansluit. Als het om palliatieve sedatie gaat wordt de eerste dosis door de huisarts toegediend. Onderstaande thuiszorgorganisaties zorgen voor de wijkverpleegkundige zorg rondom de palliatieve kit Thuiszorg Breda Thebe Mark en Maasmond. Indien de patiënt reeds zorg krijgt van een andere thuiszorgorganisatie en de wijkverpleegkundigen van deze organisatie bekwaam zijn in de handelingen, kan van deze afspraak afgeweken worden. Thebe Mark en Maasmond en Thuiszorg Breda zijn in deze gevallen na overleg wel beschikbaar voor hulp en achterwacht via de beschikbare Medisch Technisch Handelen (MTH) teams. 2.2

Procedure huisarts

1. De dienstdoende huisarts neemt contact op met de wijkverpleegkundige om de kit te halen of haalt de kit zelf. De huisarts is verantwoordelijk voor de inhoud van de palliatieve kit bij de patiënt in de thuissituatie. 2. De dienstdoende huisarts belt het betreffende uitgiftepunt voor de palliatieve kit. Hij geeft telefonisch de naam door van de wijkverpleegkundige die de palliatieve kit komt ophalen (met tijdstip) of meldt dat hij hem zelf komt halen. Tevens geeft hij de persoonsgegevens van de patiënt, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer door. Als de kit is uitgeleend op het betreffende punt belt de huisarts een ander uitgiftepunt. In het uiterste geval kan de kit ook worden gehaald op een uitgiftepunt van het netwerk Roosendaal - Bergen op Zoom - Tholen (zie hfd. 5 voor contactgegevens). 3. De dienstdoende huisarts schrijft een uitvoeringsverzoek voor de afgesproken behandeling (zie bijlage 13). In de palliatieve kit zullen hiertoe de standaard uitvoeringsverzoeken van de thuiszorgorganisatie(s) aanwezig zijn. Hij zorgt ervoor dat dit uitvoeringsverzoek getekend bij de patiënt aanwezig is. 4. Degene die de kit ophaalt zorgt dat hij zich kan legitimeren en tekent voor de kit. Indien de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt, geeft hij deze alsnog door aan het uitgiftepunt. 5. De dienstdoende huisarts spreekt met de wijkverpleegkundige de gewenste controles en verzorging bij de behandeling af. 6. De dienstdoende huisarts: a. Ondertekent het voorgedrukte recept op naam van de patiënt voor de gebruikte medicatie uit de kit. Daarop kan worden aangestreept wat steeds wordt gebruikt (zie bijlage 9). b. Ondertekent het voorgedrukte recept op naam van de patiënt voor de gebruikte overige benodigdheden uit de kit. Daarop kan worden aangestreept wat steeds wordt gebruikt (zie bijlage 8). c. Schrijft een recept voor de gebruikte morfine uit de palliatieve kit. Zorgt dat deze recepten toegevoegd worden aan de palliatieve kit vóórdat deze wordt teruggebracht naar het uitgiftepunt. d. Voegt géén zelf bestelde medicatie of materialen toe aan de kit.


7

e. Brengt de kit zelf terug naar het uitgiftepunt of spreekt met de wijkverpleegkundige af dat zij de kit terugbrengt. De kit moet worden teruggebracht naar hetzelfde uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. Op de kit zit een label met de gegevens van het betreffende uitgiftepunt. f. In verband met de declaratie bij de ziektekostenverzekeraar is het belangrijk dat de datum van overlijden van de patiënt op de recepten wordt ingevuld en de kit nog dezelfde dag wordt teruggebracht naar het uitgiftepunt. 7. De eigen huisarts (of diens vervanger) dient via de reguliere procedure voor vervolgmedicatie bij de patiënt te zorgen. 8. De eigen huisarts (of diens vervanger) zorgt binnen 2 werkdagen voor een andere pomp voor de patiënt. Deze kan besteld worden bij: Tefa-Portanje T 0348-495700 Farmadomo T 088-3276276


8

2.3

Stroomschema huisarts

De huisarts belt het betreffende uitgiftepunt en vermeldt wie de kit afhaalt (huisarts zelf of de naam van de wijkverpleegkundige). Hij geeft de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt door. Bij het ophalen van de kit dient een geldig legitimatiebewijs te worden getoond. De huisarts spreekt met de wijkverpleegkundige de gewenste controles en verzorging bij gebruik van de kit af. Er worden afspraken gemaakt over het vervolg van de zorgverlening. De huisarts: Ondertekent voorgedrukt recept op naam van de patiënt voor de gebruikte medicatie. Ondertekent voorgedrukt recept op naam van de patiënt voor de overige gebruikte benodigdheden. Schrijft een handgeschreven recept voor de gebruikte morfine uit de kit. Alle ingevulde recepten worden in de palliatieve kit gestopt. Binnen twee werkdagen vraagt de huisarts een vervolgpomp aan De huisarts of de wijkverpleegkundige brengt de palliatieve kit terug naar het uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. De kit wordt teruggebracht, zodra de vervolgpomp is geleverd of direct nadat de patiënt is overleden. De huisarts controleert of alle formulieren zijn ingevuld, ondertekend en het recept voor de morfine is geschreven. De huisarts controleert of de datum van overlijden van de patiënt (indien van toepassing) is ingevuld. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene, die de kit terugbrengt, de inhoud van de kit en regelen samen de formaliteiten.


9

3. Procedure Thuiszorg 3.1

Procedure wijkverpleegkundige

1. De wijkverpleegkundige wordt gebeld door de dienstdoende huisarts met het verzoek om een subcutane pomp aan te sluiten. Ze haalt de palliatieve kit op bij het uitgiftepunt in het werkgebied. Indien de kit van het betreffende werkgebied is uitgeleend, kan een kit uit een andere werkgebied worden opgehaald. De procedure blijft verder ongewijzigd. 2. De wijkverpleegkundige legitimeert zich met een rijbewijs, paspoort of personeelspas bij het uitgiftepunt en tekent een uitleenformulier. Indien de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt dor de huisarts, geeft zij deze alsnog door. Samen met de daartoe verantwoordelijke persoon op het uitgiftepunt tekent de wijkverpleegkundige de morfine aftekenlijst, waarna de palliatieve kit kan worden meegenomen. 3. Het uitleenformulier en de morfine aftekenlijst blijven bij het uitgiftepunt achter. 4. De wijkverpleegkundige brengt het infuus subcutaan in en dient de medicatie toe. Bij palliatieve sedatie dient de arts de eerste medicatie toe. 5. Indien de dienstdoende huisarts de behandeling zelf start en uitvoert, dan kan hij dit aangeven wanneer hij het uitgiftepunt belt. De dienstdoende huisarts haalt de palliatieve kit dan zelf op en sluit de pomp aan. Punt 1 t/m 4 vervallen dan voor de thuiszorg. 6. De wijkverpleegkundige zorgt voor de gewenste controles en verzorging bij de behandeling, zoals dit met de dienstdoende huisarts is afgesproken. 7. De wijkverpleegkundige overlegt met de huisarts of en wanneer er een vervolgpomp wordt besteld. 8. De wijkverpleegkundige zal de pompen verwisselen na levering van de vervolgpomp. 9. De wijkverpleegkundige of de huisarts brengt de kit terug naar het uitgiftepunt. De kit moet worden teruggebracht naar hetzelfde uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. Op de kit zit een label met de gegevens van het betreffende uitgiftepunt. De palliatieve kit moet na gebruik - en uiterlijk na 2 werkdagen - met recepten van gebruikte medicatie en middelen, terug. De kit moet persoonlijk worden overhandigd aan de daartoe aangewezen verantwoordelijke. De wijkverpleegkundige ziet erop toe dat de huisarts de recepten heeft uitgeschreven en in de palliatieve kit heeft gedaan. Wanneer de recepten niet zijn ingevuld, kan de verantwoordelijke van het uitgiftepunt de palliatieve kit niet in ontvangst nemen. 10. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert de palliatieve kit samen met de degene die de palliatieve kit terugbrengt, en zij tekenen samen de morfine aftekenlijst.


10

3.2

Stroomschema wijkverpleegkundige

Wijkverpleegkundige haalt, na telefonisch bericht van de huisarts, de palliatieve kit op bij het betreffende uitgiftepunt. Na het tonen van een geldig legitimatiebewijs, worden de benodigde formulieren ingevuld volgens de punten 2 en 3 van de procedure. Wijkverpleegkundige brengt infuus subcutaan in en dient medicatie toe. Bij palliatieve sedatie dient de arts de eerste medicatie toe. Wijkverpleegkundige doet controles en verzorging bij de behandeling volgens afspraak met huisartsen en maakt afspraken met de huisarts over het vervolg van het beleid. De wijkverpleegkundige (of de huisarts) brengt de gebruikte palliatieve kit, inclusief recepten, terug naar het uitgiftepunt waar de kit is opgehaald

De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene die de kit terug brengt, de inhoud van de kit en regelen samen de formaliteiten.


11

4. Procedure uitgiftepunten 4.1

Inhoud van de palliatieve kit:

Wat in de kit moet zitten is te vinden in bijlage 1. Deze zaken worden geleverd door Tefa-Portanje en door de apothekers. De kit moet worden aangevuld met materialen en middelen van beide leveranciers. Hier volgt een overzicht wat waarvandaan komt. Wat Spuitpomp

Medicijnen Spuiten/naalden/lijnen

Verband

Waar spuitpomp MS 26 Spuitpomp Tefa-Portanje spuitpomp etui Gebruiksaanwijzing Spuitpomp en 2 batterijen in verpakking, Alkaline 9 V (niet oplaadbaar) Apotheker 5 x 2 ml spuiten Apotheker 5 x 5 ml spuiten 5 x sc naalden 5 x im naalden 5 x optreknaalden 3 Insuflons 5 steriele gaasjes 10x10 Apotheker 5 steriele gaasjes 5x5 1 pakje onsteriele gazen 5x5 1 rol Leucoplast® tape 2,5 1 rol Leukosilk® tape 2,5 Tefa-Portanje

5 Luerlock spuiten 20 ml BD 5 Comfortnaalden en lijn 80 cm 5 Stabilon pleisters 10x10/ IV-3000 9 x 7 cm Overig 10 x medicatiestickers 20 NaCl 0,9 % 10 ml 5 paar onsteriele handschoenen Naaldenbeker Alcoholdoekjes 4.2

Apotheker

Tefa-Portanje

Inhoud van het startpakket Subcutaan Graseby MS26 met Comfortnaald

Pakketnummer 60003#02 60003#02 60003#02 60003#02 60003#02 60003#02 60003#02 60003#02 60003#02 60003#02 60003#02 60003#02

Artikelnummer L89001 LINFUUSLAAG 890802622 300912 300629 NN1838R 714334 4006 68181 66002881 511795 V33785


Omschrijving Spuitenpomp Graseby MS26 Infuuspomp laag BTW tarief Comfortnaald + lijntje 80 cm. Spuit 10 ml. luer-lock Spuit 20 ml.luer-lock Opzuignaald roze Verlenglijn 100 cn. vulvolume 0,8 ml. IV-3000 9 x 7 cm Alcoholdoekjes Leukopstrip 26 x 102 mm. zakje Naaldencontainer Bestelformulier

Aantal 1 1 1 3 3 6 2 2 2 2 1 1

12

In het startpakket van Tefa-Portanje zit niet voldoende. De kit aanvullen uit de bijgeleverde voorraad van Tefa-Portanje met: Luerlock spuiten 20 ml BD Comfortnaalden en lijn 80 cm Stabilon pleisters 10x10 of IV-3000 9 x 7 cm Batterij in verpakking Alkaline 9 V 4.3

2 4 3 1

stuks erbij stuks erbij stuks erbij erbij

Procedure uitgiftepunten

Uitgifte palliatieve kit 1. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt wordt gebeld door de huisarts. De huisarts geeft telefonisch de naam door van de wijkverpleegkundige die de palliatieve kit komt ophalen (met tijdstip) of meldt dat hij hem zelf komt halen. De verpleegkundige van het uitgiftepunt vraagt naar de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt. 2. De wijkverpleegkundige of de huisarts legitimeert zich met een rijbewijs, paspoort of personeelspas bij het uitgiftepunt en tekent een uitleenformulier (zie bijlage 10). Indien de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt, worden deze alsnog gevraagd. Samen met de verantwoordelijke persoon op het uitgiftepunt wordt de morfine aftekenlijst getekend, waarna de palliatieve kit kan worden meegegeven. 3. Het uitleenformulier en de morfine aftekenlijst blijven bij het uitgiftepunt achter. 4. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt zorgt ervoor dat de gegevens van de patiënt worden doorgegeven aan Tefa-Portanje via de daarvoor afgesproken procedure. Inname palliatieve kit 5. De kit wordt teruggebracht door de wijkverpleegkundige of de huisarts en persoonlijk overhandigd aan de verantwoordelijke van het uitgiftepunt. 6. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene die de kit heeft teruggebracht de inhoud van de kit. In de kit moet aanwezig zijn: - Bestelformulier voor benodigdheden parenterale pijnbestrijding ingevuld en ondertekend door arts. - Bestelformulier gebruikte medicatie palliatieve kit ingevuld en ondertekend door arts. - Handgeschreven recept voor morfine. - Pomp. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert of (indien van toepassing) de datum van overlijden van de patiënt is ingevuld op de formulieren, in verband met declaratie bij de ziektekostenverzekeraar. 7. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt tekent samen met degen die de kit terugbrengt de morfine aftekenlijst. 8. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt start de afgesproken procedure met de apotheek om de palliatieve kit aan te vullen. In verband met declaratie bij de ziektekostenverzekeraar is het zaak om (in geval van overlijden van de patiënt) de recepten zo snel mogelijk bij de apotheek in te leveren. 9. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt geeft aan Tefa-Portanje door dat de pomp uit de kit terug is via de daarvoor afgesproken procedure.


13

4.4

Stroomschema uitgiftepunten

Het uitgiftepunt wordt gebeld door de huisarts die vermeldt wie de kit afhaalt (huisarts zelf of de naam van de wijkverpleegkundige). De verantwoordelijke van het uitgiftepunt vraagt naar de persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar en het polisnummer van de patiënt. Bij het ophalen van de kit dient een geldig legitimatiebewijs te worden getoond.

De verantwoordelijk van het uitgiftepunt geeft de gegevens van de patiënt door aan Tefa-Portanje via de afgesproken procedure. De wijkverpleegkundige (of de huisarts) brengt de gebruikte palliatieve kit, inclusief recepten, terug naar het uitgiftepunt. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene, die de kit terugbrengt, de inhoud van de kit en zij regelen samen de formaliteiten. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert (indien van toepassing) of de datum van overlijden van de patiënt in ingevuld.

De verantwoordelijke van het uitgiftepunt start de afgesproken procedure met de apotheek en TefaPotanje.


14

5

Contactgegevens

5.1

Uitgiftepunten Stadsgewest Breda

1

Breda

Hospice Breda Grieglaan 4, 4837 CB T 076-560 99 55 E [email protected]

Hier bevindt zich tevens de reserve kit.

2

Etten-Leur

Het Anbarg (Avoord Zorg & Wonen) Nassaulaan 1, 4872 CW T 076-513 50 00 F 076-513 51 05 E [email protected]

De kit kan worden opgehaald bij Woongroep (WG) 11/12. Indien de kit tussen 8.00 en 17.30 uur wordt teruggebracht, deze afleveren bij apotheek De Anbarg (ingang verpleeghuis). Buiten openingstijden van de apotheek, de kit afleveren bij WG 11/12 via de Locatie Verantwoordelijke Dienst (LVD)

3

Dongen

Hospice De Volckaert Dongepark 1, 5102 DB T 0162-37 25 00 E [email protected]

4

Zevenbergen

Sancta Maria (Circonflex) Kasteelweg 4, 4761 BN T 0168-35 05 00 E [email protected] E [email protected]

5.2

Vragen naar dienstdoende verpleegkundige

Thuiszorgorganisaties

Onderstaande thuiszorgorganisaties zorgen voor de wijkverpleegkundige zorg rondom de palliatieve kit Thuiszorg Breda Thebe Mark en Maasmond. Indien de patiënt reeds zorg krijgt van een andere thuiszorgorganisatie en de wijkverpleegkundigen van deze organisatie bekwaam zijn in de handelingen, kan van deze afspraak worden afgeweken. Thebe Mark en Maasmond en Thuiszorg Breda zijn in deze gevallen na overleg wel beschikbaar voor hulp en achterwacht via de beschikbare Medisch Technisch Handelen (MTH) teams. Beide thuiszorgorganisaties beschikken over zo‟n team. Thuiszorg Breda (+MTH team) Thebe Mark en Maasmond (+MTH team)


T 076-526 55 55

T 013-594 60 48 T 0162-48 85 55

24 uur per dag bereikbaar

17.00 tot 08.30 en weekend 08.30 tot 17.00 uur

15

5.3

Apotheken

1

Breda

Apotheek vd Bergh vd Reek Ginnekenweg 23, 4818 JA T 076-521 75 86 F 076-530 91 70 E [email protected]

Contactpersoon Mevr. S. Woltermann, apotheker Openingstijden Ma. t/m vr. 08.00 t/m 18.00

2

Etten-Leur

Apotheek Etten-Leur „Het Anbarg‟ Nassaulaan 8, 4872 CW T 076-544 11 22 F 076-501 11 22 E [email protected]

Contactpersoon Dhr. R. Lendfers, apotheker Openingstijden Ma. t/m vr. 08.00 – 17.30

3

Dongen

Apotheek van der Veen Paukenlaan 1, 5101 AR T 0162-31 39 51 F 0162-37 06 62 E [email protected]

Contactpersoon Dhr. E. van der Veen, apotheker Openingstijden Ma. t/m vr. 08.00 t/m 18.00

4

Zevenbergen

Apotheek Zevenbergen Centrum Noordhaven 108, 4761 DC T 0168 - 327 565 F 0168 - 370 371 [email protected]

Contactpersoon Mevr. J. van Woudenberg, apotheker Openingstijden Ma. t/m vr. 08.30 t/m 17.30

5.4

Uitgiftepunten Roosendaal, Bergen op Zoom

1

Roosendaal

Apotheek Roosendaal Vestiging Knipplein Van Gilselaan 49, 4702 GJ T 0165-55 21 44

Protocol en werkwijze zie:

2

Bergen op Zoom

Polikinische apotheek Lievensberg Boerhaaveplein 1, 4624 VT T 0164-27 84 10

Protocol en werkwijze zie:

5.5

www.netwerkpalliatievezorg.nl/roosenda albergenopzoomtholen

www.netwerkpalliatievezorg.nl/roosenda albergenopzoomtholen

Overige telefoonnummers

Palliatief Advies Team Stadsgewest Breda

Tefa-Portanje Farmadomo


T 076-526 59 60

T 0348-495700 T 088-3276276

Dagelijks bereikbaar tussen 9.00 en 17.00 uur en in de weekenden. Voor meer informatie over het PAT kunt u terecht op de website www.annevillegroep.nl Voor vervolgpompen.

16

6. Literatuur en internetsites 6.1

Literatuur Protocol Palliatieve kit van het netwerk palliatieve zorg regio Moerdijk en Drimmelen Protocol morfinetoediening subcutaan continu, januari 2003, COPZ Nijmegen, R.J.A. Krol, consulent thuiszorgtechnologie COPZ Nijmegen Richtlijn Palliatieve sedatie in de terminale fase, Ondersteuningspunt palliatieve zorg Nijmegen, IKO werkgroep Quapal, versie april 2003 Continue subcutane infusie in de palliatieve zorg, een ondergewaardeerde methode, Marum, R.J. van, Vogel, E.M. de en Zylicz, Z., NTvG 2002 pagina 2221-4 Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioïden, Enting, R.H., Rijt, C.C.D. van der, Wilms, E.B., Lieverse, P.J., Wit, R. de en Sillevis Smitt, P.A.E., NTvG 2001 pagina 950-4 Oncologieboek: Richtlijnen palliatieve zorg, van IKMN IKR boekje: Behandeling van pijn bij kanker Zakboekje Palliatieve zorg Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. A. de Graeff, G.M. Hesselman, R.J.A. Krol, M.B. Kuyper, E.H. Verhagen, E.J. Vollaard Farmacotherapeutisch Kompas zie http://www.fk.cvz.nl/ Informatorium Medicamentorum, versie 2008: http://www.knmp.nl/vakinhoud/farmacotherapie/informatorium-medicamentorum-1

6.2

Internetsites http://www.palliativedrugs.com/ http://www.pallmed.net http://www.palliatiefconsult.nl http://www.palliatievezorg.nl http://www.palliatief.nl http://www.vtz-nederland.nl http://www.ikc.nl/ikr/index.html http://www.ikz-net.nl http://www.fk.cvz.nl/ http://www.pallialine.nl


17

Bijlagen Bijlage 1

Pomp en overige hulpmiddelen

Spuitpomp

Medicijnen, zie bijlage (2)

Spuiten / naalden /lijnen

Verband

Overig

In documenten vak


a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

spuitpomp MS 26 Spuitpomp spuitpomp etui Gebruiksaanwijzing Spuitpomp en 2 batterijen in verpakking, Alkaline 9 V (niet oplaadbaar) 3 Buscopan® 3 Oradexon® 3 Stesolid ® rectioli 2 Diclofenac ® 5 Haldol® 5 Primperan® 10 Dormicum® 1 Dormicum® 10 Morfine 2 Morfine 5 Nozinan® 3 Naloxon® 5 x 2 ml spuiten 5 x 5 ml spuiten 5 x sc naalden 5 x im naalden 5 x optreknaalden 5 luerlock spuiten 20 ml BD 5 Comfortnaalden en lijn 80 cm 5 Stabilon pleisters 10x10 3 Insuflons 5 steriele gaasjes 10x10 5 steriele gaasjes 5x5 1 pakje onsteriele gazen 5x5 1 rol Leucoplast® tape 2,5 cm 1 rol Leukosilk® tape 2,5 cm 10 x medicatiestickers naaldenbeker 20 NaCl 0,9 % 10 ml 5 paar onsteriele handschoenen alcoholdoekjes Protocol palliatieve kit Handleiding Disetronic tender Korte Gebruiksaanwijzing Spuitenpompje mm/24 uur Gebruiksaanwijzing Graseby pomp MS 26 IKR boekje “Behandeling van pijn bij kanker” en het Zakboekje Palliatieve zorg Folder PAT Landelijke richtlijn palliatieve sedatie Kaartje Aandachtspunten palliatieve sedatie Publieksfolder Wat als ik niet meer beter word

a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

20 mg/1ml 5 mg/1ml 10 mg/2,5 ml 75 mg/3ml 5 mg/1ml 10 mg/2 ml 5 mg/1ml 50 mg/10 m 10 mg/1ml l 100 mg/10ml 25 mg/1ml 0,4mg/ml

18

Bijlage 2

Paliatieve medicatie, indicatie en dosering

Middel Butylscopolamine

Toedienings-vormen Buscopan®-ampul 20mg = 1 ml

Dexamethason

Oradexon®-ampul 5mg = 1 ml

Diazepam

®

Stesolid rectiole 10mg = 2.5ml

Diclofenac

Voltaren® ampul 75mg = 3ml

Haloperidol

Haldol® ampul 5mg = 1ml


Indicatie/Werking Reutelen Anticholinergicum (antisecretoir, anti-emetisch & spasmolytisch Ileus/ anti-emetisch

Dosering 20 mg of 60-200 mg per 24 uur 40-200 mg per 24 uur sc of iv

Misselijkheid & braken bij hersenmetastasen & oedeem rondom tumor Ernstige situaties (massaal oedeem en/of dreigende inklemming) Dyspnoe Persisterende agitatie (zelfs na gebruik van haloperidol)

1 x daags 2-6 mg

Convulsies/krampen/ status epilepticus Ontsteking, spasmolyticum & analgeticum bij gal- & niersteenkolieken Anti-emetisch bij volledige obstructie darm Misselijkheid tgv opioïden Delier

1 x daags 8 mg als bolus gedurende 5 dagen

Iv bolus van 10 mg, gevolgd door 1 x daags 16 mg 1 x daags 4-8 mg 10 mg rectaal of zeer langzaam iv elk uur (met max van 60 mg per 24 uur) tot voldoende sedatie optreedt 5-10 mg rectiole 1-2 x daags 75 mg im of 3-4 x daags 50 mg sc, iv of rectaal 5 mg per 24 uur 2-5 mg per 24 uur sc of iv 0.5 – 2 mg im/iv of sc, elk half uur tot effect optreedt. Onderhoud 1 – 5 mg per 24 uur (max = 10 mg per 24 uur)

Bijzonderheden Bijwerking: droge mond Niet combineren met metoclopramide Heeft lange t½ = 36-72 uur; daarom 1 x daagse dosering gerechtvaardigd, tenzij niet verdragen of hoge dagdosering liefst ‟s morgens geven, anders kans op slechte nachtrust

Blz. 2691 3941 3931 4731; 3551 3551 IM

CI = leverfunctiestoornis ange t½ (= 20-48 uur) bij ouderen vaak paradoxale reacties, dus liever niet toepassen

2621 1851; 6521 3531 3941; 5831; FK

sc = pijnlijke injectie niet te combineren met andere middelen in cassette werkt parenteraal 2 x zo sterk als oraal im = pijnlijke injectie toevoegen benzo ter bestrijding onrust kan nodig zijn

3951 4721 1841

19

Middel Metoclopramide

Midazolam

Toedienings-vormen Primperan® ampul 10mg = 2ml

Dormicum® Ampul 5 mg = 1ml Ampul 50mg = 10ml

Indicatie/Werking misselijkheid & braken (kan tgv van ileus)

Sterk sedatief

Acute dyspnoe (=verstikking)

Morfine

Naloxon

Morfine Ampul 10mg = 1 ml Ampul 100mg = 10ml

Naloxon® ampul 0.4mg = 1 ml


Dosering 40-120 mg per 24 uur sc of iv

Als bolus: 6 x daags 5 – 10 mg sc, zo nodig elke 4 uur verdubbelen. Als sc infusie: 0.52.5mg/uur sc/iv; bij onvoldoende effect iedere 1-2 uur verdubbelen. Bij dosering 20mg/uur overschakelen op stap 2 palliatieve sedatie 5 – 10 mg iv, im of rectaal (met plastic spuit inbrengen)

Bijzonderheden Niet gebruiken bij volledige obstructie (dan haloperidol) Bijwerkingen: extrapyrimidale bijwerkingen & sufheid CI = anticholinergicum

Blz. 3941; 4721 4721 6551

info gevonden op www.oncoline.nl De ampul kun je rectaal geven

www.on coline.nl

Alleen continu sc- of iv-infuus als anticonvulsivum in uiterste nood Gebaseerd op mening van deskundigen Combineren met laxantia uitscheiding via nieren: cave nierfunctie

3541

Anti-convulsief

10-15 mg sc of iv

Hik (persisterend)

7.5 mg – 15 mg sc of iv

Analgetisch

Op geleide effect; 5-20 mg/keer (meestal 10 mg/keer)

dyspnoe en longoedeem tgv hartfalen Als opioïd antidotum bij ademdepressie (tgv acuut en hoog gedoseerd opioïd) Jeuk tgv te hoge opioid-dosering of cholestatische jeuk

2.5-5 mg, na 4 uur herhalen

IM

0.4 mg langzaam iv toedienen; evt herhalen na 2-3 minuten (2x)

5931

0.2-0.4 mg per 24 uur; zo nodig ophogen tot 1mg per 24 uur

4131

3671 IM; 5861

20

Middel Levomepromazine

Toedienings-vormen Nozinan® ampul 25 mg = 1ml

Indicatie/Werking Misselijkheid & braken

Stap 2 van palliatieve sedatie

Dosering 3.12 mg (als bolus of continue infusie), zo nodig ophogen tot max 25 mg per 24 uur

Bolus van 25mg sc/iv; evt na 2 uur 50mg. Continue infusie: 0.58mg/uur sc/iv in combinatie met midazolam

Bijzonderheden Bijwerking: sedatie, droge mond ook in wangzak te doseren na verdunning (blz 476) als monotherapie bij therapieresistente misselijkheid en braken Wordt niet vergoed Dosis po:sc = 2:1 Wel geven in combinatie met midazolam, maar liever niet mengen in 1 spuit. Nozinan geeft soort van „schuimvorming‟ en is daardoor moeilijk te combineren met andere middelen. bij onvoldoende effect beide middelen stoppen en overgaan op stap 3.

Blz. 4731

6531

Referenties: 1. Palliatieve Zorg – Richtlijnen voor de praktijk. ISBN: 90-72175-37-9; januari 2006 IM = Informatorium Medicamentorium 2008 FK = Farmacotherapeutisch Kompas


21

Bijlage 3

Conversietabel

MORFINE oraal

MORFINE subcutaan/ intraveneus

OXYCODON oraal

OXYCODON subcutaan/ intraveneus

FENTANYL HYDROMORFON transdermaal oraal

mg per 24 uur

mg per 24 uur

mg per 24 uur

mg per 24 uur

mcg per uur

30

10

15

7,5

12

60

20

30

15

25

8

120

40

60

30

50

16

180

60

90

45

75

24

240

80

120

60

100

32

360

120

180

90

150

48

480

160

240

120

200

64

mg per 24 uur 4

Bij elke opioïdrotatie bestaat kans op overdosering. Wanneer opioïdrotatie wordt toegepast in verband met bijwerkingen, is het aan te raden om in principe terug te gaan tot 75% van de voorafgaande equivalente 24-uurs dosering. Wanneer opioïdrotatie wordt toegepast vanwege onvoldoende analgetisch effect, kan een equivalente dosis worden gegeven.


22

Bijlage 4

Aanvullende adviezen

Subcutane toediening Het is aan te bevelen het maximaal toe te dienen volume per uur op ongeveer 5 ml/uur te houden. Doorbraakpijn 1/6 van dagdosis tot 6 maal daags zo nodig als orale kortwerkende morfine of als een extra bolus dosering morfine subcutaan (denk aan factor SC:PO -1:3) Durogesic (fentanyl) pleister is uiteraard niet geschikt voor acute pijn. Meer dan 3x kortwerkend opoïd gebruik verhoog onderhoudsdosis met de som van de gebruikte „zo nodig‟-medicatie in 24 uur; een alternatief is om de dagdosis met 50% te verhogen. Palliatieve sedatie Zie de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Website www.knmg.nl Toelichting conversietabel Morfine – Fentanyl De pleister Fentanyl 25 komt overeen met 60 morfine oraal per dag; Een transdermale pleister Fentanyl “25” met gereguleerde afgifte 2,5 mg/10 cm2 geeft dus 25 µg Fentanyl af per uur, dat is dus 0,6 mg Fentanyl per dag;. U kunt de Fentanyl pleister soms beter handhaven, en de gewenste hoeveelheid morfine s.c. er aan toevoegen. Doet u dat niet, dan kan soms een hoge dosering morfine nodig zijn, wat onvoordelig kan uitkomen voor de spuitvulling. Mengen van verschillende medicatie Een aantal medicijnen kan niet samen gegeven worden. Zodra er sprake is van vlokvorming of verkleuring van de opgetrokken vloeistof, is duidelijk dat deze medicijnen niet samen in één spuit gegeven kunnen worden. Het is niet verstandig Dexamethason te combineren met andere medicatie vanwege de kans op uitvlokken. Je kunt de Dexamethason ook als eenmalige dosering subcutaan geven. Midazolam en Levopromazine kunnen ook niet in één spuit worden gecombineerd Zolang de symptomen nog niet onder controle zijn is het niet verstandig combinaties in een spuit te doen vanwege instabiliteit; ook om problemen te voorkomen bij ophoging van de dosering. Het is een dringend advies om Midazolam in een niet stabiele situatie in een aparte pomp toe te dienen i.v.m. titratie. Verenigbare combinaties Morfine Morfine Morfine Morfine

Metoclopramide Butylscopolamine Midazolam Haloperidol


23

Bijlage 5

Handleiding DISETRONIC® tender / Comfortnaald

Handen wassen. Goede hygiëne van de huid.

Onder licht drukken op de zijkanten de naald uitnemen.

Slang vullen met medicatie uit de spuit. Het volume van de verlengslang + aansluitstuk = 1,4 ml. Houd er rekening mee dat de spuit hierdoor eerder leeg is.


Beschermkapje van de naald verwijderen. Huidplooi opnemen. Disetronic tender onder hoek van 30º – 45º inbrengen.

Beschermfolie aan de voor- en achterzijde verwijderen. Pleister aandrukken.

Slang met een «klik» op de naald aansluiten. Eventuele bolus toedienen via een aparte Insuflon of vanuit de spuit. Spuit in de pomp plaatsen. Spuit in de pomp plaatsen. Pomp aanzetten.

24

Bijlage 6

Voorkeur lokalisaties voor het aanbrengen van de subcutane naald

Ongewenste lokalisaties: Lokalisaties met oedeem. In de buurt van huidleasies. In een bestraald gebied. Lokalisaties met een verminderde doorbloeding. Verlamde ledematen. Lastige plaatsen voor het verwisselen van kleding.


25

Bijlage 7

Voorbeeld vullen van 24 uurs spuit voor continue subcutane toediening

Vullen van 24 uur‟s spuit voor continue subcutane toediening Welke medicatie wilt u geven over 24 uur? Doe die in de spuit. Let op: er mag maximaal 15 cc in de spuit, anders past hij niet meer in de pomp! Vul de medicatie eventueel aan tot 15 cc met NaCl. Dat is vooral van belang als je de lijnen nog moet vullen, omdat je dan meer volume hebt om de lijn te vullen. Meet dan aan de meetlat van de pomp hoeveel MM (millimeters) er in de spuit zitten en stel het aantal millimeters per 24 uur in op de pomp met de bijgeleverde schroevendraaier. Ontlucht de lijn, bevestig de spuit op de pomp en sluit hem aan bij de patiënt. De eerste spuit zal 3 uur korter lopen, omdat de eerste keer met ontluchting van het toedieningsysteem en aansluitstuk van de disetronic tender volume (1,4 ml) verloren gaat. Je hoeft de hoeveelheid niet aan te vullen met NaCl, maar het kàn. Als je 10 cc medicatie hebt voor 24 uur kun je meten hoeveel millimeters dat zijn en stel je daar de pomp op in. Het is fijn als er maar weinig cc‟s gegeven worden per 24 uur het wel te doen, dan zie je beter dat de pomp inderdaad loopt. Voorbeeld spuit voor 12 uur Het kan zijn dat de hoeveelheid medicatie niet in een spuit van 20 cc past. De pomp kan maximaal 30 cc per 24 uur aan. Dan ga je als volgt te werk: Doe de medicatie van 12 uur in de pomp (maximaal 15cc = 50 mm), meet het aantal millimeters en vermenigvuldig dat met 2. Stel dat in op de pomp. De pomp heeft een maximale snelheid van 99 mm per 24 uur. Zie de handleiding van het boekje vanaf blz. 16: de MS26


26

Bijlage 8

Benodigdheden voor de parenterale pijnbestrijding

Naam patiënt

……………………….………………………………………………………………….………

Geboortedatum

………..……………………………………………………………………………..………….

Adres

………..………………………………………………………………………………………….

Postcode

…..………………….……………………………………………………………………………

Plaats

……….……………………………………………….………………………………………….

Ziektekostenverzekeraar

……………………………………………………………………………………….…………..

Polisnummer

……………..…………………………………………………………………………………….

Datum

………………………………………………………………..………………………………….

Datum overlijden patiënt

(indien van toepassing) ..………………………………………………………………

Recept voor aanvulling Palliatieve Kit: (s.v.p. soort en aantal verbruikte materialen invullen en aankruisen) R/

( niet steriel) paar onsteriele handschoenen stuks rol pleister Leukosilk (2,5 cm breed) stuks rol pleisters Leukoplast (2,5 cm breed) stuks medicijnstickers

R/

( steriel) stuks stuks stuks stuks stuks stuks stuks stuks stuks stuks

steriele gaasjes 5 x 5 cm steriele gaasjes 10 x 10 cm onsteriele gazen 5 x 5 cm insuflons Im. naalden s.c. naalden optreknaalden 5 ml spuiten 2 ml spuiten ampullen nacl 0,9% van 10 of 20 ml

Naam voorschrijvend arts

………………………………………………………AGB code………..…….….…………

Vestigingsplaats

…………………………………………………………………..

Handtekening

.……………………………………………………..…………..

Apotheek

……………………………….…………………….……………

Telefoon

………….…………………Fax

…….………………

NB: Voor wijkverpleegkundigen Materialen behorende bij de spuitpomp worden door Tefa-Portanje aangevuld en hoeven niet besteld te worden bij de apotheek.


27

Bijlage 9

Recept voor gebruikte medicatie uit Palliatieve Kit

N.B. De huisarts dient voor morfine een eigen recept uit te schrijven en toe te voegen aan dit voorgedrukte recept. Voeg geen zelf bestelde medicatie toe aan de kit! Naam patiënt

……………………….………………………………………………………………….………

Geboortedatum

………..……………………………………………………………………………..………….

Adres

………..………………………………………………………………………………………….

Postcode

…..………………….……………………………………………………………………………

Plaats

……….……………………………………………….………………………………………….


……………………………………………………………………………………….…………..

Polisnummer

……………..…………………………………………………………………………………….

Datum

………………………………………………………………..………………………………….

Datum overlijden patiënt

(indien van toepassing) ..………………………………………………………………

(s.v.p. het aantal en soort gebruikte medicatie invullen) R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/ R/ S/

Buscopan ampullen van 20 mg / ml ……. ampullen Oradexon ampullen van 5 mg / ml ……. ampullen Stesolid rectioli 10 mg / 2,5 ml ……. rectioles Voltaren ampullen van 75 mg / 3 ml …… ampullen Haldol ampullen van 5 mg / ml ……. ampullen Primperan ampullen van 10 mg / 2 ml ……. ampullen Dormicum ampullen van 5 mg / ml ……. ampullen Dormicum ampullen van 50 mg per 10 ml ……. ampullen Nozinan ampullen 25 mg / ml ……. ampullen Narcan ampullen 0,4 mg / ml ……. ampullen

Naam voorschrijvend arts

…………………………………………………………..…..

AGB Code huisarts

………………………………………………………………..

Vestigingsplaats

………………………………………………………………..

Handtekening:…………………………………………………………….….


28

Bijlage 10

Uitleenformulier voor palliatieve kit

Ondergetekende, naam ...................................................…………………………………............ ,verklaart de palliatieve kit op datum

-

-

te hebben ontvangen.

Legitimatie middels ........……............…….……..............nummer: .....................…………...........……….. De kit wordt gebruikt ten behoeve van Naam patiënt

..............................…………………………..............................................

Geboortedatum

….…………………………………………………………………….………………………….

Adres

…...............................................….....……………………….....................

Verwijzend huisarts

naam: ………………………...................................Tel................…….…..............


……………………………………………………………………………………………………

Polisnummer

……………………………………………………………………………………………………

Indicatie`

……………………………………………………………………………………………………

De palliatieve kit zal na uiterlijk 3 werkdagen worden terugbezorgd, waarbij de recepten voor ale gebruikte medicatie en middelen getekend zijn toegevoegd aan de kit. Datum

Handtekening:

Terugbezorgen van palliatieve kit Datum:

……………………………………..

Kit met pomp compleet:



Pomp functioneert:



Recept medicatie ingevuld en getekend:



Recept materialen ingevuld en getekend:



Naam van de ontvanger van de kit:

………………………………………………………………………..

Naam van diegene die de kit terugbrengt:

...............…………………………......................…………


29

Bijlage 11

Morfine aftekenlijst

Ondergetekende (naam haler 'kit') is zich bewust van de aanwezigheid van 10 ampullen morfine 10 mg/ml en 2 ampullen morfine 100 mg/10ml in de palliatieve kit bij uitleen, en draagt hierbij verantwoordelijkheid voor het vervoer van deze medicatie naar de plaats van gebruik (naam patiënt) en terug naar uitgiftepunt. Ophaaldatum

Naam patiënt

Controle ampullen morfine in kit

Ophaaldatum

Naam patiënt

Naam haler kit

Handtekening

Naam uitlener uitgiftepunt

Handtekening

……………amp. morfine 10 mg/ml

…………..amp.morfine 100 mg/ml

Naam terugbrenger kit

Naam ontvanger uitgiftepunt

Handtekening

Handtekening

Controle ampullen morfine in kit


……………amp. morfine 10 mg/ml en

………….amp.morfine 100 mg/ml en

recept voor…………… = 10 ampullen

recept voor...........…...= 2 ampullen

Status: GELDIG Vanaf 01.07.2008

30

Bijlage 12

Evaluatieformulier Palliatieve Kit

Naam huisarts:

__________________________________________

Naam contactpersoon uitgiftepunt:

__________________________________________

Datum uitleen:

__________________________________________

Datum retour:

__________________________________________

Kit van:

Hospice Breda (Breda) Circonflex, Sancta Maria (Zevenbergen)

Hospice De Volckaert (Dongen) De Anbarg (Etten-Leur)

Hoe is de procedure van het ophalen en wegbrengen van de palliatieve kit verlopen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Voldoet de palliatieve kit qua materiaal en instructies of zijn er nog zaken die ontbreken hieraan? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Hoe is het inbrengen van het subcutaan infuus gegaan? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Hoe is het gebruik van de pomp ervaren? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________


31

Hoe is de samenwerking met de thuiszorg verlopen t.a.v. de palliatieve kit? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Is de vervolgpomp aangevraagd en hoe is dit verlopen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Heeft u verder nog aanvullende opmerkingen? Zo ja, welke: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________ ____________________


32

Bijlage 13

Uitvoeringsverzoek tot Medisch Technisch Handelen door de Thuiszorgorganisatie

Patiënt Naam

…………….………………………………………………………………….…..…M / V

Geboortedatum

………..………………………………………………Tel……………….………..………….

Adres

………..………………………………………………………………………………………….

Postcode en woonplaats

……….……………………………………………………..……………………………………

Gevraagde medisch technische handeling Handeling

……………………………………………………………………………………….…………..

Toedieningsweg

……………..…………………………………………………………………………………….

Indicatie

………………………………………………………………..………………………………….

Complicatie

..………………………………………………………………………….………………………

Geldigheidsduur opdracht

……………………………………………………………………………………….…………..

Medicatie van gevraagde handeling Medicatie

……………..…………………………………………………………………………………….

Dosering en frequentie

………………………………………………………………..………………………………….

Opgelost in

……………..…………………………………………………………………………………….

Bijwerking

………………………………………………………………..………………………………….

Gebruikte technologie Naam apparatuur

……………..…………………………………………………………………………………….

De handeling wordt voor de eerste maal uitgevoerd op: ………………………………………..……………………….

De huisarts (die in casu akkoord gaat met de medische handeling in de thuissituatie) Naam

…………………………………………………….………Tel..……….…………………….

Bereikbaarheid voor overleg (anders dan opdrachtgever) Naam arts

………………………………………………………….…Tel…………………………………

Opdrachtgever Naam huisarts/specialist

…………………………………………………………….Tel…………………………………

Handtekening of stempel


Datum

Status: GELDIG Vanaf 01.07.2008

33

Protocol en werkwijze Palliatieve kit. Regio Anneville groep Netwerk palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

Recommend Documents