Bijlage 4 bij aanbesteding PMO3/PO/2008/71
Preventieve medische dienstverlening FINANCIEEL INSCHRIJVINGSFORMULIER Inschrijver Handelsnaam: ………………………………………………………………………………………….. Adres
BTW:……………………….
…………………………………………………….…
Telefoon: …………………
……………………………………………………….
Fax: ………………………..
……………………………………………………….
E-mail: ………….…………..
Programma van preventief onderzoek 1 "Vrouwen jonger dan 40 jaar – frequentie: iedere 5 jaar" Prijzen in euro, exclusief rechten, belastingen en heffingen. Omschrijving P1
01
01
P1
02
01
P1
03 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
Prijs
Gedetailleerde anamnese op grond van de vragenlijst die vooraf door de betrokkene, zo mogelijk met de hulp van haar behandelend arts, is ……..€ ingevuld Volledig klinisch onderzoek ……..€ Laboratoriumonderzoek Bloedonderzoek ……..€ Sedimentatiesnelheid ……..€ Hemoglobine, hematocriet en telling van de rode bloedlichaampjes ……..€ Leukocytose en formule, bloedplaatjes ……..€ Ferritine ……..€ Glykemie (nuchter) ……..€ Cholesterol tot., HDL, LDL en triglyceriden ……..€ Creatinine, urinezuur ……..€ GOT, GPT, gammaGT ……..€ Antigeen HBs en antilichamen hepatitis C ……..€ HIV-test, in overleg met en na schriftelijk akkoord van de betrokkene Urineonderzoek
21 22 P1
04 01 02
P1
05
03 01
Albumine, suiker Onderzoek van de urine op bloed, microscopisch onderzoek Gynaecologisch onderzoek Cytologisch onderzoek van de baarmoederhals en colposcopie Ten hoogste om de drie jaar kan een HPV-onderzoek worden toegevoegd indien de gynaecoloog dat nodig acht Klinisch onderzoek van de borsten Samenvattend rapport waarin de verhoogde risicofactoren, de vastgestelde anomalieën en de follow-upadviezen zijn vermeld
……..€ ……..€
Totaal programma 1
……..€
1
……..€ ……..€ ……..€ ……..€
Programma van preventief onderzoek 2 "Vrouwen tussen 40 en 59 jaar – frequentie: iedere 3 jaar" Prijzen in euro, exclusief rechten, belastingen en heffingen. Omschrijving
Prijs
P2
01
01
Gedetailleerde anamnese op grond van de vragenlijst die vooraf door de betrokkene, zo mogelijk met de hulp van haar behandelend arts, is ……..€ ingevuld
P2 P2
02 03
01
Volledig klinisch onderzoek Oogonderzoek Meting van de gezichtsscherpte en van de eventueel nodige optische correctie Oogbodem Tonometrie Laboratoriumonderzoek Bloedonderzoek Sedimentatiesnelheid Hemoglobine, hematocriet en telling van de rode bloedlichaampjes Leukocytose en formule, bloedplaatjes Ferritine TSH Glykemie (nuchter) Cholesterol tot., HDL, LDL en triglyceriden Creatinine, urinezuur GOT, GPT, gammaGT Antigeen HBs en antilichamen hepatitis C HIV-test, in overleg met en na schriftelijk akkoord van de betrokkene
01 02 03 P2
04 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€
Urineonderzoek 21 22 P2
05 01 02
Albumine, suiker Onderzoek van de urine op bloed, microscopisch onderzoek Gynaecologisch onderzoek Cytologisch onderzoek van de baarmoederhals en colposcopie Ten hoogste om de 3 jaar kan een HPV-onderzoek worden toegevoegd indien de gynaecoloog dat nodig acht. Klinisch onderzoek van de borsten Mammografie
……..€ ……..€ ……..€ ……..€
P2
06
03 01
P2
07
01
……..€ Meting van de botdensiteit door middel van twee-foton-absorptie vanaf 50 jaar ……..€
P2
08 01 02
Hartonderzoek ……..€ Elektrocardiogram in rust Elektrocardiogram na inspanning alleen indien de cardiovasculaire ……..€ risico's op meer dan 20% worden geraamd voor de volgende 10 jaar
P2 P2
09 10
01 01
……..€
Volledige colonoscopie zonder ziekenhuisopname ……..€ Samenvattend rapport waarin de verhoogde risicofactoren, de vastgestelde anomalieën en de follow-upadviezen zijn vermeld ……..€ Totaal programma 2
……..€
2
Programma van preventief onderzoek 3 "Vrouwen vanaf 60 jaar – frequentie: iedere 2 jaar" Prijzen in euro, exclusief rechten, belastingen en heffingen. Omschrijving P3
01
01
P3
02
01
P3
03 01
P3
04
P3
05
02 03 01
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
Prijs
Gedetailleerde anamnese op grond van de vragenlijst die vooraf door de betrokkene, zo mogelijk met de hulp van haar behandelend arts, is ……..€ ingevuld Volledig klinisch onderzoek ……..€ Oogonderzoek Meting van de gezichtsscherpte en van de eventueel nodige optische ……..€ correctie Oogbodem ……..€ Tonometrie ……..€ KNO-onderzoek audiometrie ……..€ Laboratoriumonderzoek Bloedonderzoek ……..€ Sedimentatiesnelheid ……..€ Hemoglobine, hematocriet en telling van de rode bloedlichaampjes ……..€ Leukocytose en formule, bloedplaatjes ……..€ Ferritine ……..€ TSH ……..€ Glykemie (nuchter) ……..€ Cholesterol tot., HDL, LDL en triglyceriden ……..€ Creatinine, urinezuur ……..€ GOT, GPT, gammaGT ……..€ Antigeen HBs en antilichamen hepatitis C ……..€ HIV-test, in overleg met en na schriftelijk akkoord van de betrokkene Urineonderzoek
21 22 P3
06 01 02
P3
07
P3
08
03 01
Albumine, suiker Onderzoek van de urine op bloed, microscopisch onderzoek Gynaecologisch onderzoek Cytologisch onderzoek van de baarmoederhals en colposcopie Ten hoogste om de 3 jaar kan een HPV-onderzoek worden toegevoegd indien de gynaecoloog dat nodig acht. Klinisch onderzoek van de borsten Mammografie
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€
01 02
Hartonderzoek ……..€ Elektrocardiogram in rust Elektrocardiogram na inspanning alleen in geval van cardiovasculaire ……..€ risico's
P3
09
01
Volledige colonoscopie zonder ziekenhuisopname
……..€
P3
10
01
Echografie van de buik
……..€
P3 P3
11 12
01 01
Meting van de botdensiteit door middel van twee-foton-absorptie ……..€ Samenvattend rapport waarin de verhoogde risicofactoren, de vastgestelde anomalieën en de follow-upadviezen zijn vermeld ……..€ Totaal programma 3
……..€ 3
Programma van preventief onderzoek 4 "Mannen jonger dan 40 jaar – frequentie: iedere 5 jaar" Prijzen in euro, exclusief rechten, belastingen en heffingen. Omschrijving
Prijs
P4
01
01
Gedetailleerde anamnese op grond van de vragenlijst die vooraf door de betrokkene, zo mogelijk met de hulp van zijn behandelend arts, is ……..€ ingevuld
P4 P4
02 03
01
Volledig klinisch onderzoek Laboratoriumonderzoek Bloedonderzoek Sedimentatiesnelheid Hemoglobine, hematocriet en telling van de rode bloedlichaampjes Leukocytose en formule, bloedplaatjes Ferritine Glykemie (nuchter) Cholesterol tot., HDL, LDL en triglyceriden Creatinine, urinezuur GOT, GPT, gammaGT Antigeen HBs en antilichamen hepatitis C HIV-test, in overleg met en na schriftelijk akkoord van de betrokkene
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€
Urineonderzoek
P4
04
21 22 01
……..€ Albumine, suiker ……..€ Onderzoek van de urine op bloed, microscopisch onderzoek Samenvattend rapport waarin de verhoogde risicofactoren, de vastgestelde anomalieën en de follow-upadviezen zijn vermeld ……..€ Totaal programma 4
……..€
1
Programma van preventief onderzoek 5 "Mannen tussen 40 en 59 jaar – frequentie: iedere 3 jaar" Prijzen in euro, exclusief rechten, belastingen en heffingen. Omschrijving
Prijs
P5
01
01
Gedetailleerde anamnese op grond van de vragenlijst die vooraf door de betrokkene, zo mogelijk met de hulp van zijn behandelend arts, is ……..€ ingevuld
P5 P5
02 03
01
……..€
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
Volledig klinisch onderzoek Oogonderzoek Meting van de gezichtsscherpte en van de eventueel nodige optische correctie Oogbodem Tonometrie Laboratoriumonderzoek Bloedonderzoek Sedimentatiesnelheid Hemoglobine, hematocriet en telling van de rode bloedlichaampjes Leukocytose en formule, bloedplaatjes Ferritine TSH Glykemie (nuchter) Cholesterol tot., HDL, LDL en triglyceriden Creatinine, urinezuur GOT, GPT, gammaGT Antigeen HBs en antilichamen hepatitis C HIV-test, in overleg met en na schriftelijk akkoord van de betrokkene
12
PSA vanaf 50 jaar
……..€
01 02 03 P5
04
21 22 P5
05 01 02
P5 P5
06 07
01 01
Urineonderzoek Albumine, suiker Onderzoek van de urine op bloed, microscopisch onderzoek Hartonderzoek Elektrocardiogram in rust Elektrocardiogram na inspanning alleen in geval van cardiovasculaire risico's
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€
……..€ ……..€ ……..€ ……..€
Volledige colonoscopie zonder ziekenhuisopname ……..€ Samenvattend rapport waarin de verhoogde risicofactoren, de vastgestelde anomalieën en de follow-upadviezen zijn vermeld ……..€ Totaal programma 5
……..€
2
Programma van preventief onderzoek 6 "Mannen vanaf 60 jaar – frequentie: iedere 2 jaar" Prijzen in euro, exclusief rechten, belastingen en heffingen. Omschrijving
Prijs
P6
01
01
Gedetailleerde anamnese op grond van de vragenlijst die vooraf door de betrokkene, zo mogelijk met de hulp van zijn behandelend arts, is ……..€ ingevuld
P6 P6
02 03
01
……..€
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
Volledig klinisch onderzoek Oogonderzoek Meting van de gezichtsscherpte en van de eventueel nodige optische correctie Oogbodem Tonometrie KNO-onderzoek audiometrie Laboratoriumonderzoek Bloedonderzoek Sedimentatiesnelheid Hemoglobine, hematocriet en telling van de rode bloedlichaampjes Leukocytose en formule, bloedplaatjes Ferritine TSH Glykemie (nuchter) Cholesterol tot., HDL, LDL en triglyceriden Creatinine, urinezuur GOT, GPT, gammaGT Antigeen HBs en antilichamen hepatitis C HIV-test, in overleg met en na schriftelijk akkoord van de betrokkene
12
PSA
……..€
01
P6 P6
04
02 03 01
05
21 22 P6
06 01 02
Urineonderzoek Albumine, suiker Onderzoek van de urine op bloed, microscopisch onderzoek Hartonderzoek Elektrocardiogram in rust Elektrocardiogram na inspanning alleen in geval van cardiovasculaire risico's
……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€ ……..€
……..€ ……..€ ……..€ ……..€
P6
07
01
Volledige colonoscopie zonder ziekenhuisopname
P6 P6
08 09
01 01
Echografie van de buik met in het bijzonder aorta-aneurysma ……..€ Samenvattend rapport waarin de verhoogde risicofactoren, de vastgestelde anomalieën en de follow-upadviezen zijn vermeld ……..€ Totaal programma 6
……..€
……..€
3
Plaatsen(en) waarvoor de inschrijver een inschrijving indient: ………………….….......................................................................................................... ; ………………….….......................................................................................................... ; 1) *Eventuele korting type1: *Eventuele korting die wordt aangeboden in geval van gunning van verscheidene contracten in verschillende plaatsen: ………..…%, op uniforme wijze van toepassing op alle prijzen van alle programma's.
2) *Eventuele korting type2: hetzij: *Eventuele korting die wordt toegestaan vanaf een bepaald aantal onderzoeken per jaar, van toepassing op het totale jaarlijkse bedrag van de facturen: Jaarlijks aantal onderzoeken dat moet zijn bereikt alvorens korting wordt toegestaan:……………….; Op de jaarlijkse omzet toegepaste korting: ………………….%; hetzij: *Eventuele korting die wordt toegestaan vanaf een bepaald aantal onderzoeken, van toepassing op alle volgende onderzoeken, op jaarbasis. Jaarlijks aantal onderzoeken dat moet zijn bereikt alvorens korting wordt toegestaan:……………….; Op elk van de volgende onderzoeken toegepaste korting: ………………….%; Belangrijke opmerkingen: De inschrijver moet een volledige inschrijving voor alle medische onderzoeken en voor alle programma's indienen. Bij alle punten van dit inschrijvingsformulier moet de prijs worden vermeld, op straffe van afwijzing van de inschrijving. Alleen de kortingen zijn facultatief. De inschrijvers mogen in geen geval de presentatie van het bovenstaande wijzigen.
Stempel, datum en handtekening van de inschrijver ……………………………………………………………………..
4
