AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar

AANVRAAG woonhuis inboedel kostbaarheden AVP

Delta Lloyd Schadeverzekering NV

NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER

man

vrouw

Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Geboortedatum Nationaliteit Ingangsdatum

woonhuis:

inboedel:

kostbaarheden:

AVP:

Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP

5 jaar

3 jaar

1 jaar

Contractduur Kostbaarheden

1 jaar

Betalingswijze

jaar kwartaal maand

halfjaar (5% toeslag) (7% toeslag)

(3% toeslag)

Wenst u premiebetaling via automatische incasso

ja*

nee

* Pleeg hierover eerst overleg met uw assurantie-adviseur, omdat er in veel gevallen al een afspraak met hem/haar bestaat over de wijze waarop de premie wordt geïncasseerd.

Algemene gegevens woonhuis/inboedel/kostbare zaken Type woning

Bestemming

rijtjes woning hoekwoning vrijstaand twee-onder-een-kap woning flatwoning /appartement boven- of benedenwoning recreatie woning woonboerderij studenten of verpleegstersflat monumentaal of grachtenpand bejaarden-, verzorgings- of verpleeghuis garage overig eigen bewoning eigen gebruik (uitsluitend bij garage) verhuur aan alleenstaande of gezin/samenwonenden eigen bewoning en verhuur aan één huurder (alleenstaande of gezin/samenwonenden)

eigen bewoning en kantoor/praktijk kamerverhuur eigen gebruik + incidenteel particulier verhuur aan derden anders, namelijk:

BE 01.2.24-0306

Bouwaard muren

BLAD

1/6

steen hout

Postbus 145 6800 LP Arnhem

www.deltalloyd.nl

steen/hout overig

Bouwaard daken

hard

riet

kunstriet

Is het pand tegen inbraak beveiligd

ja

nee

Zo ja, bent u in het bezit van

borg certificaat certificaat Keurmerk Veilig Wonen

Woonhuis

compleet incl. glas 10% aanvullende dekking

Is het adres van het te verzekeren woonhuis afwijkend van het adres vermeld bij ‘Aanvrager’

nee

overig

extra uitgebreid extra uitgebreid incl. glas 10% aanvullende dekking

ja, het adres is:

Adres separate garage/schuur (Indien afwijkend van het adres woonhuis)

Waarde woonhuis

€

Gebaseerd op

taxatierapport, niet ouder dan 3 jaar op moment van ingangsdatum van de verzekering stichtingskosten ingeval van nieuwbouw Delta Lloyd Herbouwwaardemeter berekening door de tussenpersoon

Indien gebaseerd op taxatierapport

Datum van het rapport:

Indien gebaseerd op Stichtingskosten, Delta Lloyd Herbouwwaardemeter of berekening door tussenpersoon

Inhoud woning (incl. inpandige garage/berging):

Ligt de woning boven een horecagelegenheid

ja

nee

Wordt de woning permanent bewoond

ja

nee

Is verzekeringnemer een Vereniging van Eigenaren

ja, het aantal wooneenheden is:

m3

nee Zo nee, verzekert u een individueel appartement

ja

nee

Inboedel Gewenste dekking

compleet compleet inclusief glas

Heeft u kantoor/praktijk aan huis (eigen woning)

ja

Zo ja, wilt u ook dekking voor de kantoorinventaris, en voor welk bedrag het gekozen bedrag geldt als maximale schadevergoeding op basis van dagwaarde

ja, met verzekerde bedrag: € 10.000,nee

Is het adres van de te verzekeren inboedel afwijkend van het adres vermeld bij ‘Aanvrager’

nee

ja, het adres is:

Is het woonhuis waarin de inboedel zich bevindt

gehuurd

uw eigendom

Waarde inboedel gebaseerd op

DL Inboedelwaardemeter inventarisatielijst

Indien gebaseerd op DL Inboedelwaardemeter

€

BLAD

2/6

nee

opgave op pagina 4

Indien gebaseerd op de inventarisatielijst: Waarde inboedel

AANVRAAG WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP

extra uitgebreid incl. glas extra uitgebreid

€ 20.000,-

Extra mee verzekeren boven € 5.000,-: – Audiovisuele & computerapparatuur

nee

ja*, verhogen met €

– Kunst & Antiek

nee


– Lijfsieraden

nee


– Instrumenten (muziek,foto,film,video)

nee


– Bijzondere verzamelingen

nee


– Dekking in bijgebouwen

nee


NB: diefstal uit bijgebouwen is uitsluitend verzekerd na braak

* Standaard is meeverzekerd € 5.000,-

Kostbaarheden

NB1 Alleen te verzekeren indien ook de inboedelverzekering bij Delta Lloyd is afgesloten NB2 Het maximaal te verzekeren bedrag per voorwerp is € 7.000,-

Te verzekeren voorwerpen

Omschrijving en waarde van elk afzonderlijk voorwerp alsmede de basis ervan, - te weten de aankoopnota of een taxatierapport met datum - , vermelden

In de categorie Kunst & Antiek In de categorie Lijfsieraden In de categorie Instrumenten NB3 Bij schade, verlies of diefstal dient u de aankoopnota en/of het taxatierapport van elk afzonderlijk voorwerp te overleggen. Aansprakelijkheid voor particulieren

NB Indien u een agrarisch beroep uitoefent kunt u geen AVP aanvragen bij Delta Lloyd Particuliere verzekeringen in Arnhem. U kunt zich hiervoor wenden tot Delta Lloyd Agrarische verzekeringen in Zwolle alleenstaande

Verzekerd bedrag

gezin / samenwonenden

€ 1.000.000,-

Jagersrisico meeverzekeren

nee ja, voorletter(s), achternaam en geboortedatum jager(s):

ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht)

EERDERE VERZEKERING Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelichten Heeft u ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd, eerder schade geleden. Zo ja, hoe vaak en tot welke bedrag STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven.

BLAD

3/6

ja

nee

ja

nee

ja

nee


Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden

Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uit-voering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: – enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; – enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;

–

overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven

te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.

BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.

NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekerings- bedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.

ONDERTEKENING Machtiging Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw bank/gironummer opgeven.

PLAATS

BLAD

4/6

DATUM

Bank-/gironummer:

HANDTEKENING AANVRAGER


INBOEDELWAARDEMETER


Lees vooral eerst de ‘Toelichting waardemeters’

A1 TYPE WOONHUIS

Punten

bejaarden, verzorgings-verpleeghuis

2 LEEFTIJD HOOFDKOSTWINNER

20

Punten

30 jaar en jonger 31 t/m 40 jaar 41 t/m 45 jaar 46 t/m 50 jaar 51 t/m 60 jaar 61 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder

Indien deze vraag is aangevinkt hoeven de vragen 2 t/m 7 niet meer ingevuld te worden. Het subtotaal van de inboeldelwaarde kan nu direct berekend worden.

5 WOZ-WAARDE WONING

3 5 11 16 23 20 18

Punten

tot en met € 110.000,€ 110.001,- t/m € 210.000,€ 210.001,- t/m € 270.000,€ 270.001,- t/m € 320.000,€ 320.001,- t/m € 370.000,€ 370.001,- t/m € 430.000,€ 430.001,- t/m € 600.000,-

Totaal aantal punten 2


3 SAMENSTELLING HUISHOUDEN

6 GESCHAT HUURDERSBELANG

3 6 9 14 22 30 40

(geldt alleen voor huurwoningen)

alleenstaande zonder inwonende kinderen alleenstaande met inwonende kinderen echtpaar/samenwonenden, zonder inwonende kinderen echtpaar/samenwonenden, met inwonende kinderen

3 6 16

t/m € 2.501,- t/m meer dan

18

€ 0,€ 2.500,€ 4.000,€ 4.000,-



4 NETTO MAANDINKOMEN HUISHOUDEN

7 BIJTELLING KOOPWONING

tot en met € 1.101,- t/m € 1.601,- t/m € 2.101,- t/m € 2.601,- t/m € 3.101,- t/m meer dan

€ 1.100,€ 1.600,€ 2.100,€ 2.600,€ 3.100,€ 3.600,€ 3.600,-

0 2 4 7 11 14 16


0 4 10 14

koopwoning totaal aantal punten 7

12

Totaal aantal punten 1 t/m 7 punten 1 t/m 7 x € 1.140,-

€

SUBTOTAAL INBOEDELWAARDE

€

(A)

B 8 EVENTUELE BIJTELLING VOOR KOSTBARE ZAKEN EN/OF EXTRA DEKKING IN BIJGEBOUWEN (zie toelichting) bezit u meer dan € 5.000,- aan audiovisuele en computerapparatuur. Zo ja welk bedrag boven € 5.000,-

ja

bezit u meer dan € 5.000,- aan kunst en antiek zo ja welk bedrag boven € 5.000,-

ja

nee € nee €

bezit u meer dan € 5.000,- aan lijfsieraden zo ja welk bedrag boven € 5.000,-

ja

nee €

bezit u meer dan € 5.000,- aan instrumenten zo ja welk bedrag boven € 5.000,-

ja

nee €

bezit u meer dan € 5.000,- aan bijzondere verzamelingen zo ja welk bedrag boven € 5.000,-

ja

wilt u meer dan € 5000,- dekking ja voor inboedel in bijgebouwen zo ja welk bedrag boven € 5000,NB: diefstal uit bijgebouwen is uitsluitend verzekerd na braak Waarde extra mee te verzekeren bedragen Waarde inboedel incl. extra mee te verzekeren bedragen (A+B)

BLAD

5/6


nee € nee € € €

(B)

TOELICHTING WAARDEMETERS


WAARDEGARANTIE In de praktijk is gebleken dat het voor veel mensen nogal ingewikkeld is om de waarde van hun inboedel (verzekerde bedrag) vast te stellen. Een gevolg hiervan is dat velen te laag zijn verzekerd. Dat kan bij schade problemen opleveren. De verzekeringsmaatschappij kan dan namelijk beroep doen op onderverzekering. Daarom hebben wij een inboedelverzekering met waardegarantie ontwikkeld. Het enige wat u hoeft te doen is de waardemeter in te vullen.

Audiovisuele- en computerappartuur Alle soorten beeld-, geluids-, zend-/ontvangstapparatuur en computerapparatuur, met inbegrip van de daarbij gebruikelijke randapparatuur en overige hulpmiddelen zoals platen, banden, cassettes, disks, boxen, monitoren, schrijf- en afdrukeenheden. De software hoort er niet bij, tenzij deze als standaardpakket zonder aanpassing(en) verkrijgbaar is.

INBOEDELWAARDEMETER De inboedelwaardemeter gaat uit van een zestal vragen waaraan een puntensysteem is gekoppeld. Elk antwoord levert een aantal punten op en het totaal aantal punten wordt vervolgens vermenigvuldigd met een vast bedrag. Indien de te verzekeren inboedel zich bevindt in een woning met een WOZ-waarde van meer dan € 600.000,-, dan kan de inboedelwaardemeter niet meer worden gebruikt. Wanneer u in zo’n geval via een uitgebreide inventarisatielijst een betrouwbare opgave verstrekt van de (nieuw)waarde van uw totale te verzekeren inboedel, met afzonderlijke vermelding van de waarde aan lijfsieraden, audiovisuele apparatuur en andere kostbare inboedelzaken (zoals kunst en antiek), geldt die waarde wederom als ‘premiegrondslag’. De voordelen van ‘waardegarantie’ zijn ook dan van toepassing. VERZEKERDE BEDRAGEN VOOR BEPAALDE RUBRIEKEN KOSTBARE ZAKEN De werking van de Inboedelwaardemeter is gebaseerd op een standaard verzekerd bedrag (€ 5.000,-) voor de hierna aangegeven rubrieken kostbare zaken en voor de dekking in bijgebouwen. Per rubriek kunt u een extra bedrag verzekeren. Alle extra bedragen worden opgeteld bij de waarde die als ‘subtotaal’ van de Inboedelwaardemeter is berekend. Aldus wordt bereikt dat u over de extra bedragen ook premie betaalt. Op de polis worden de bedragen vermeld die na bijverzekeren voor de verschillende rubrieken als (totaal) verzekerde bedrag gelden. Er kan daarover bij schade dan geen misverstand bestaan.

Kunst en antiek Kunst: schilderijen, etsen, zeefdrukken, litho’s e.d., en andere kunstvoorwerpen zoals bijvoorbeeld sculpturen; alles voor zover deze een zeldzaamheidswaarde hebben. Antiek: voorwerpen met antiquarische waarde, met uitzondering van antiek meubilair, want dat behoort tot de standaard inboedel. Lijfsieraden Sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit (edel)metaal, gesteente, mineraal, ivoor, parels en (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen. Instrumenten Muziekinstrumenten en/of foto-, film- en videocamera’s, inclusief bijbehorende apparatuur en toebehoren. Bijzondere verzamelingen Een verzameling van bijvoorbeeld munten-, postzegels-, kristal-/zilverwerk en speelgoed. HUURDERSBELANG De Inboedelwaardemeter vraagt naar de waarde van het zogenaamde huurdersbelang. Deze vraag heeft alleen betekenis als u huurder bent van de woning waarin de inboedel zich bevindt. Om vast te stellen wat de geschatte waarde van uw huurdersbelang is, moet u in ieder geval weten wat hieronder is te verstaan. Als ‘huurdersbelang’ geldt het voor uw rekening in de woning aangebrachte: – metsel-, schilder, behang-, witwerk, betimmering – verbeteringen als beveiligingsinstallaties, rolluiken, centrale verwarming – terreinafscheidingen, schuttingen en schuren/schuurtjes deze laatste alleen als ze niet-zakelijk in gebruik zijn.

Hieronder vindt u de betreffende rubrieken kostbare zaken omschreven.

BLAD

6/6


AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar

Recommend Documents