Scheepstra, A.J.M., & Pijl, S.J. (in voorbereiding). Leerlingen met Down's syndroom in de basisschool. Groningen. Sloot, M. van der (1992). Kinderen met het Syndroom van Down in het reguliere basisonderwijs: ervaringen van leerkrachten. Doctoraal scriptie. Groningen: RUG, Vakgroep O rt hopedagogiek.
Talstra, E. (1989). De Vereniging voor een geïntegreerde opvoeding van mongoloïde kinderen vim. In E. Talstra (Red.), Ja kun je krijgen: over de integratie van mongoloide kinderen in het reguliere onderwijs. 's-Gravenhage: Meinema.
ADRES VAN DE AUTEURS
drs. A.J.M. Scheepstra & dr. S.J. Pijl, Gronings instituut voor onderzoek van onderwijs, opvoeding en ontwikkeling RUG, Postbus 1286, 9701 BG Groningen. prof. dr. H. Nakken, Vakgroep Pedagogiek en Onderwiskunde, Afdeling Orthopedagogiek Grote Rozenstraat 38, 9712 TJ Groningen.
N.B.: Adres van de auteur artikel J.D. Bosch drs. J.D. Bosch, Vakgroep Kinder- en Jeugdpsychologie vu, Van der Boechorststraat 1, 1081 BT Amsterdam.
232
RUG,
J.D. BOSCH
Psychosomatiek bij kinderen en adolescenten
SAMENVATTING
Publikaties over psychosomatiek bij kinderen en adolescenten zijn tamelijk schaars in vergelijking met volwassenen. In deze bijdrage wordt een samenvatting gegeven van de meest voorkomende psychosomatische klachten bij kinderen en adolescenten, geordend volgens het DSM-Iv psychiatrisch classificatie systeem. Naast de traditioneel psychosomatische klachten worden ook de somatoforme stoornissen, voorzover deze voorkomen bij genoemde leeftijdsgroepen, in dit overzicht betrokken. De symptomatologie en de behandeling wordt geïllustreerd aan de hand van conversiereacties bij kinderen. In het algemeen is er nauwelijks verschil tussen kinderen en volwassenen met psychosomatische klachten, afgezien van het gegeven dat sommige klachten specifiek zijn voor kinderen. Echter, er is een significante relatie tussen de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt en het chronisch ziek-zijn. Ook de gezinsreacties op het zieke kind zijn complexer, afhankelijk van de communicatiepatronen, copingstijl en bekendheid met de ziekte in het gezin. De meeste deskundigen pleiten ervoor om, naast het bieden van inzicht in de problematiek, vooral terugkeer naar een normaal lichamelijk en gedragsmatig functioneren te bewerkstelligen. Behandelingsstrategieën worden beschreven en suggesties gedaan voor geschikte toepassingen ervan.
233
1
Inleiding
In ons alledaags taalgebruik verwoorden we onze emoties vaak lichamelijk, bijvoorbeeld je lamlendig voelen', je buik er vol van hebben', `stijfkoppig zijn'. Lichamelijkheid en psychische gemoedsgesteldheden lijken nauwelijks te worden afgegrensd. Dit zou als voorbeeld kunnen gelden voor de stelling dat al ons handelen psychosomatisch is. Opnieuw wordt hiermee het eeuwenoude filosofische probleem van de `ziel-lichaam' verhouding onder onze aandacht gebracht. Het Descartiaans dualistische denken wordt tegenwoordig minder strikt genomen. In de geestelijke gezondheidszorg echter wordt er niet op een `neutrale' manier over psychosomatiek gesproken; men denkt veel meer aan een verstoorde wisselwerking tussen lichamelijke en psychische processen, die kunnen resulteren in lichamelijke klachten. Bij psychosomatiek gaat het om lichamelijke stoornissen en ziekten, waarbij psychische factoren in het ontstaan en het ziekteverloop een grote rol worden toebedacht. Diverse velddisciplines kunnen zich met deze stoornissen bezig houden. In eerste instantie zijn dat de eerste-lijns werkers, en met name de huisartsen. Jeugdartsen of leerkrachten kunnen bij kinderen en adolescenten ook een signaleringsfunctie hebben. Bij de tweede-limswerkers kan men allereerst denken aan kinderartsen; daarna
TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK, 34 (1995) 233-245
psychologen, pedagogen en psychiaters. Kortom: zowel medische als niet medische -disciplines worden met deze aandoeningen geconfronteerd. Psychosomatische klachten onderscheiden zich van andere lichamelijke ziekten, wanneer emotionele, cognitieve of andere psychische antecedenten zich opvallender of frequenter bij de lichamelijke problemen manifesteren (zie APA, 1987). De term `psychosomatiek' wordt nu vaak bekritiseerd en als verouderd afgedaan vanwege allerlei connotaties met het vroegere synoniem -gebruik van `psychogeen' voor `onbekende etiologie' bid bepaalde ziekten. In de recente theoretische opvattingen wordt uitgegaan van een complex wederzijdse beïnvloeding van psychische én somatische processen; met andere woorden: van een circulair procesdenken, dat eerder een monistische opvatting weerspiegelt. In de laatste uitgave van de APA (DSM-IV, 1994) wordt dit denken als volgt verwoord: `There must be reasonable evidence to suggest an association between psychological factors and the medical condition, although it may often not possible to demonstrate direct causality or the mechanisms underlying the relationship. Psychological and behavioral factors may affect the course of almost every major category of disease,...' (DSM-IV, p. 676). In deze bijdrage zullen de bij kinderen en adolescenten voorkomende fysieke aandoeningen, waarvan somatische en psychische aspecten moeilijk af te grenzen zijn, beschreven worden. Uitgangspunt bij een hernieuwde ordening (zie § 2) vormt de laatste versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM -iv, 1994) . In paragraaf 3 zal worden ingegaan op de prevalentie van deze stoo rn issen, 234
specifiek bij kinderen en adolescenten. Omdat de fysieke aandoeningen, die aan bovengenoemd criterium voldoen, zo divers kunnen zijn, is in paragraaf 4 ter illustratie gekozen voor conversie om nader uitgewerkt te worden qua symptomatologie en behandeling. De conversie-reacties zijn de eerste in de psychologische literatuur beschreven lichamelijke verschijnselen, waarbij psychische problematiek — veelal stammend uit de kindertijd — symbolisch zou worden `omgezet' in langdurige en ernstige functiestoornissen. Bij kinderen worden conversie-reacties binnen een veel bredere pathologie aan de orde gesteld, waardoor ten onrechte de indruk zou kunnen ontstaan dat conversie-reacties bij kinderen niet zouden voorkomen (zie § 3). Qua theorievorming en onderzoek is de aandacht voor kinderen en adolescenten met psychosomatische aandoeningen tot nu toe veel geringer geweest dan die voor volwassenen. Derhalve wordt in de slotparagraaf gepoogd datgene wat hierover bekend is, inclusief de behandeling, specifiek met betrekking tot kinderen en adolescenten meer ter sprake te brengen.
2
Classificatie
Psychosomatische stoornissen worden weinig eenduidig omschreven. Dit hangt deels samen met verschillen in afgrenzing van psychosomatiek. Ook de terminologie is bij het classificeren zeer divers en veelal afhankelijk van het gehanteerde theoretische referentiekader. Bovendien doen de verklaringsmodellen niet altijd uitspraken over dezelfde groepen stoornissen. Het lijkt erop dat men de term `psychosomatiek' bi; fysieke klachten, waarbij duidelijk aantoonbare organiciteit ontbreekt of die moeilijk te onderscheiden zijn van
psychische processen, meer en meer matosen'. In een leertheoretische gaat vermijden (zie APA, 1994; wr-io, kader bij voorkeur van 1990; Mrazek, 1994) . `psychofysiologische ziekten'. Als De in de literatuur traditioneel voorbeeld noemen we maag- en vermelde psychosomatische darmzweren. stoornissen worden in de DSM-IV In de DSM-IV worden de functionele omschreven als `psychische factoren klachten onder de somatoforme die een somatische aandoening (van stoornissen beschreven: lichamelijke de patiënt) I beïnvloeden' (APA, 1994) . symptomatiek met functieverlies, In het huidige denken gaat men vooral zonder dat er organische afwijkingen uit van een complexe wisselwerking als oorzaak voor de klacht gevonden tussen psychologische en fysiologische worden. Pathofysiologische processen verschijnselen, zonder verder causale zijn via de bestaande laboratoriumuitspraken te willen doen. De procedures niet aantoonbaar, zodat lichamelijke verschijnselen worden verondersteld wordt dat psychische dimensioneel beschreven op een problematiek eraan ten grondslag ligt. continuum van adequate naar Deze aandoeningen worden met inadequate (oftewel pathologische) gebruikmaking van psychologische reactiewijzen. De `normale' constructen geconceptualiseerd. fysiologische begeleidingsDaarom vermijdt men te spreken van verschijnselen bij spanning en stress, `fysieke' stoornissen, maar benoemt zoals blozen, trillen, bleek worden, men ze eerder in de trant van `op vallen buiten deze (pathologische) somatisch gelijkende' stoornissen. classificatie. Het zijn constructieve Onder deze zogenaamde somatoforme reactiewijzen op emotionele stoornissen treft men de somatisatiestimulering, ofwel adequate stoornissen, de conversiestoornissen (of hysterische neurosen, conform lichamelijke aanpassingen op DSM-III-R) en pijnstoornissen aan Een stressoren. Bij langdurige en extreme bid kinderen frequent voorkomende mate van stress kunnen deze van functionele klacht is `vage buikpijn'. oorsprong biologisch nuttige In de DSM-IV wordt een apart deel aanpassingsfuncties een destructief gereserveerd voor stoornissen met effect hebben. Als het fysiologisch betrekking tot lichamelijk dysfunctioneren nog reversibel is, dat wil zeggen als er geen orgaanstructuur- functioneren bij kinderen en adolescenten. Deze zijn onderverdeeld veranderingen of weefselbeschadiin voedsel- en eetstoornissen (bij heel gingen ontstaan zijn, spreekt men in jonge kinderen), ticstoornissen en een psychodynamisch referentiekader eliminatiestoornissen. In de volgende van `orgaan-neurosen'. In een paragraaf zal nader worden ingegaan leertheoretisch kader spreekt men bij op deze specifiek (conform DSM-w) voorkeur over `destructieve geclassificeerde kinderstoornissen. (psychofysiologische) reacties'. Als Ter completering van dit voorbeelden noemen we hoofdpijnpsychosomatiek-overzicht zou men de klachten, obstipatieklachten. Men `zuiver' lichamelijke aandoeningen als spreekt in dit verband ook wel van een soort `restcategorie' kunnen functionele klachten. Bij relatief beschouwen: ziekten die door irreversibele weefselbeschadigingen, organische pathologie kunnen worden oftewel wanneer de biologische verklaard. Omdat de DSM-IV een aanpassingsfuncties ontspoort zijn in psychiatrisch classificatiesysteem is, morfologische afwijkingen, spreekt heeft men deze lichamelijke ziekten op men in een psychodynamisch een aparte as (As 3) gezet, zonder die referentiekader van `psychoso-
235
THEORIE EN ONDERZOEK
nader in te vullen. In de klinische praktijk doet zich het merkwaardige verschijnsel voor dat de meeste patiënten met lichamelijke aandoeningen eerder hopen tot de laatst genoemde categorie te behoren. Zelfs wanneer psychische en gedragsfactoren een duidelijk ongunstige uitwerking hebben op de medische toestand van de patiënt, `somatiseren' deze patiënten hun klachten liever. Bij kinderen kunnen chronisch invaliderende ziekten ernstige psychische problemen veroorzaken als gevolg van langdurige scheiding van het gezin, achterstanden op school, het geïsoleerd raken van vriendjes en vriendinnetjes, waardoor er zowel cognitieve als sociaalemotionele problemen kunnen ontstaan (zie bijvoorbeeld Mol Lous, Bosch, Huisman & Van DongenMelman, in voorbereiding) . Deze aanvankelijk puur lichamelijke aandoeningen onderscheiden zich op den duur in veel opzichten nauwelijks nog van de traditioneel omschreven psychosomatische klachten: ook hierbij is er sprake van een complexe wisselwerking tussen somatische en psychische processen. In dit geval
TABEL 1
spreekt men van somatopsychische reacties. Uiteindelijk kunnen sommige ziekten zich zelfs handhaven, ook nadat de organische oorzaak al lang is opgeheven. Samengevat treft men bovenstaande in Schema 1 aan, met DSM-IV als referentie. Psychosomatisch en somatopsychisch is echter veel minder gemakkelijk te onderscheiden dan zojuist wel gesuggereerd werd. Het gaat dikwijls om voortdurend veranderende toestanden die uiterst ingewikkeld op elkaar in kunnen werken, en waarvan oorzaak-gevolg moeilijk eenduidig vast te stellen is. Daarom wordt het gebied van de psychosomatiek ook zo verschillend ingekaderd. Bij minder goed te objectiveren klachten schiet het `nosologische' model te kort. De psychosociale problematiek dringt hier (terecht of niet) veel sterker op de voorgrond. De specifiekere psychologische verklaringsmodellen lijken veel grotere verklaringskracht te bezitten om de etiologisch minder `hard' aantoonbare somatische aandoeningen te interpreteren en te behandelen (Bosch, 1993) .
Classificatie van psychosomatische klachten, met als uitgangspunt DSM -IV -
I Psychische factoren die een somatische aandoening beinvloeden
As 1
II Somatoforme stoornissen III Specifieke zoals o.m. kinderstoornissen m.b.t. fysiek functioneren • somatisatiestoornis • eetstoornissen • conversiestoornissen • ticstoornissen (hyst. neurose) • eliminatiestoornissen • somatoforme pijnstoornis
• Psychosomatische ziekten • Functiestoornissen (of of psychosomatosen functionele klachten) • Destructieve psychosomatische reacties of orgaan-neurosen
236
DSM-IV DSM -IV -
As 3
IV Lichamelijke ziekten en afwijkingen
Somato-psychische reacties
3
Prevalentie psychosomatische stoo rn issen
Epidemiologisch onderzoek naar de prevalentie van psychosomatische klachten onder kinderen en adolescenten kan ons helaas geen volledig overzicht bieden van deze stoornissen. Deels hangt dat samen met de complexe terreinafbakening: een diversiteit aan theoretische opvattingen staat daarbij een eenduidige classificatie in de weg. Maar ook de verschillend gehanteerde inclusiecriteria met betrekking tot de aard en/of ernst van de klachten bemoeilijken elke poging tot rubricering en vaststelling van prevalentie van deze aandoeningen. In onderstaande zal worden volstaan met een beknopte opsomming van de relatief meest voorkomende stoornissen. In onze westerse samenleving is het meer geaccepteerd om lichamelijke in plaats van psychische klachten te hebben. Patiënten laten hun lichamelijke klachten eerder door de huisarts `geldig' verklaren dan psychische problematiek bij zichzelf te willen (h) erkennen. De huisarts heeft daarom een belangrijke signaleringsén verwijzingsfunctie (zie Gerlach & Szecsenyi, 1988) . De duur en de zekerheid, waarmee diagnoses gesteld worden, kan bepalend zijn voor somatisering en toenemende onzekerheid bij ouders en kind (zie § 2) . De prevalentie van psychosomatische aandoeningen is onder stadskinderen twee keer zo hoog dan onder plattelandskinderen (Gerlach & Szecsenyi, 1988). Bij meer dan 20% van de 1200 nul- tot twaalfjarigen die in dit Duitse onderzoek betrokken waren, speelden psychosociale factoren een belangrijke rol; bij 14% van deze groep werd een psychosomatische diagnose gesteld. Percentages van 6 tot 10% worden 237
THEORIE EN ONDERZOEK
genoemd bij pediatrische patiëntenpopulaties die met psychosomatische symptomatologie worden geclassificeerd (Jellinek & Herzog, in J.M. Wiener, 1991; Stark & Blum, 1986) . Een opvallend, maar ontwikkelingspsychologisch goed te verklaren gegeven is de waargenomen piek rond de vroege teenerjaren (Aro, Paronen & Aro, 1987; Offord, Boyle & Racine, 1988) . De puberteit kenmerkt zich namelijk door een snelle lichamelijke groeispurt, waardoor het evenwicht tussen lichamelijk en psychisch functioneren makkelijk is te verstoren. Mangold (1987) signaleert een relatie tussen ontwikkelings- en losmakingsprocessen bij een geblokkeerde autonomie-ontwikkeling. Het percentage meisjes met psychosomatische klachten blijkt opvallend hoger te liggen dan dat bij jongens. Diverse onderzoeksbevindingen wijzen ook op de grote invloed van sociaal-culturele factoren: een lagere sociaal-economische status correleert hoog met de prevalentie van psychosomatische klachten onder kinderen en jeugdigen (Braun, 1985; Stark & Blum, 1986) . Als gevolg van een dreigend neerwaartse spiraal op de maatschappelijke ladder (als sociale `stressor') wordt er een positieve correlatie gevonden tussen falende schoolprestaties en het voorkomen van psychosomatische klachten (Aro, Paronen & Aro, 1987; Hurrelman et al., 1988) . Blijkens het hieronder gegeven overzicht van de relatief meest voorkomende psychosomatische stoornissen onder kinderen en adolescenten, kunnen vrijwel alle organische systemen betrokken zijn (zie Tabel 1). Sommige (psycho)somatische klachten zijn niet specifiek voor kinderen (bijvoorbeeld hoofdpijn of astma), andere wist wel. Vooral eliminatiestoornissen (functionele enuresis en encopresis) zijn frequent
voorkomende kindergedragsproblemen (Bosch, 1994). In de DSMrv worden voedsel- en eetstoornissen op de zuigelingenleeftijd en de peuterleeftijd apart geclassificeerd, zoals ruminatiestoornissen en pica. Anorexia nervosa (AN) en boulimia nervosa (BN) staan als eetstoornissen daarentegen onder de psychiatrische classificaties bij volwassenen geordend. Anorexia nervosa manifesteert zich, evenals boulimia, vooreerst in de adolescentie, en wel hoofdzakelijk bij meisjes en vrouwen. Attie, Brooks-Gunn en Petersen (in M Lewis & S.M. Miller, 1990) verklaren dit gegeven vooral vanuit een ontwikkelingspsychologisch perspectief, waarbij wist adolescente meisjes extra kwetsbaar zouden zijn voor alle fysieke (leeftijdsgebonden) verande ri ngen en psychosociale uitdagingen waarmee ze plotseling om moeten leren gaan. Boulimia treedt vooral op in de late adolescentie; dit in tegenstelling tot anorexia, dat een veel stabieler patroon van prevalentie vertoont gedurende de gehele adolescentieperiode, reeds beginnend in de puberteit. Een opvallend gegeven is dat het gastro-intestinale systeem zo vaak betrokken is bij de typische kinderpsychosomatische TABEL 1
(Veel) voorkomende psychosomatische stoornissen bij kinderen en adolescenten
Organische systemen
stoornis
Luchtwegensysteem H uid Centrale zenuwsysteem (czs) Vasculaire systeem Musculair-skeletsysteem
astma huidaandoeningen, o.a. eczeem stott eren, Tourette- syndroom hoofdpijn rheumatoide arthritis, verlammingen diabetes mellitus, groeistoornis enuresis encopresis, obstipatie, obesitas, anorexia nervosa, buikpijnklachten, braken, maag en darmzweren
Endocriene systeem U ro-genitale systeem G astro-intestinale systeem
238
aandoeningen. In dit organische systeem zijn een groot aantal reacties mogelijk op emotionele (stresserende) stimulering: varierend van verande ri ngen in de snelheid van contracties, de motiliteit of pe ri staltiek in het spijsverteringskanaal, verande ri ngen in snelheid, kwaliteit en kwantiteit van gastro-intestinale secreties, overgeven tot onwillekeurige defaecatie. Er kan binnen dit systeem dus nogal wat mis gaan. Onregelmatige voeding en andere ontbe ri ngen op dit terrein (het meest p ri maire terrein van ouderlijke zorg) kunnen bij baby's de eerste gevoelens van spanning en boosheid opwekken. De ontstaansgeschiedenis van anorexia nervosa en boulimia nervosa wordt onder meer daa ri n gezocht (zie Bruch, 1975). Ook obesitas, 2 met name bij de `emotionele eters', wordt psychologisch voor een deel verklaard doordat al op jonge leeftijd geleerd is om onlustgevoelens `weg-te-eten'. Het Tourette syndroom vormt onder de ticstoornissen de opvallendste kindervariant, dat vanwege de bizarre symptomen als een typische psychiat ri sche stoornis gezien wordt. Het syndroom wordt meestal ook gecompliceerd door andere gedrags- en emotionele problematiek, zoals hyperactiviteit, obsessief-compulsieve stoornissen, etcetera. De etiologie ervan wordt nog onvolledig begrepen, ook al zoekt men deze met name in neuro-endocrinologisch dysfunctioneren (Leckman & Cohen, in M Lewis, 1991) . Van de spraakstoornissen, die in de DSM-D7 versie nu onder communicatiestoornissen geordend is, 3 willen we hier alleen wijzen op het stotteren, een stoornis die zich doorgaans op de peuterleeftijd voor het eerst manifesteert. Bij de meeste kinderen is het een voorbijgaand verschijnsel. Hoewel stotteren soms als een ontwikkelingsprobleem gezien wordt, wordt de stoornis niet als een
specifieke ontwikkelingsstoornis geclassificeerd (APA, 1994) . De etiologie ervan is onbekend, waardoor ook de veronderstelde neurologische opvallendheden (in bijvoorbeeld cerebrale dominantie) een omstreden aanname is (Barabas, in M. Lewis & S.M. Miller, 1990). Conversiereacties worden bij kinderen en jeugdigen zelden geïsoleerd gediagnostiseerd, maar komen vaker binnen een bredere psychopathologie voor, covariërend met aanpassingsstoornissen, separatieangst, psychosen of organische hersenstoornissen (vergelijk Rutter, 1975; Goodyer & Mitchell, 1989). Juist bij kinderen kan een conversiestoornis zich manifesteren als een mengeling van motorische, sensorische en autonome processen. In vergelijking met de andere (neurotische) stoornissen lijken conversiestoornissen onder meisjes ongeveer tweemaal zo vaak voor te komen dan onder jongens (Steinhausen, 1989). De gemiddelde leeftijd waarop conversieklachten bij kinderen vooral beginnen ligt rond het 11e/12e jaar. Pijn (vooral terugkerende hoofdpijn- of buikpijnklachten) kan al-dan-niet tezamen met conversiesymptomen optreden. Wanneer de pijn het enige symptoom is, moet het strikt genomen als een psychosomatoforme pijnstoornis worden geclassificeerd, al werden ze in het verleden ook wel als conversiestoornissen beschouwd (vergelijk Davidson-Nemzer, in M. Lewis, 1991) . Somatisatiestoornissen worden zelden bij kinderen gediagnostiseerd. Pas in de adolescentie en vroege volwassenheid beginnen deze symptomen zich te manifesteren, al geven deze volwassenen zelf wèl vaak aan dat ze vanaf hun kinderjaren daaraan leden.
239
THEORIE EN ONDERZOEK
4
Conversiestoo rn is als syndroom van psychosomatiek
Bij de `conversie '-reacties wordt een `omkering' verondersteld van onbewuste psychologische conflicten in somatische symptomen, ten einde de angst te verminderen en het conflict buiten het bewustzijn te houden, zogenaamde `primaire ziektewinst'. In deze van oorsprong psychoanalytische verklaring (en tevens één der eerste opvattingen over een psychosomatisch verschijnsel!) kan de `keuze' van het specifieke orgaan alleen begrepen worden als de onderdrukte gevoelens en conflicten bij de patiënt geïdentificeerd kunnen worden. De lichamelijke symptomen zouden een symbolische betekenis hebben: als uitdrukking en resultante van onbewuste conflicten. Freud sprak in dit verband van hysterische symptomen. Door de symptomatologie heeft de patiënt ook `secundaire ziektewinst', door allerlei verantwoordelijkheden te kunnen ontlopen. Maar ook door van allerlei verplichtingen ontheven te zijn, kan de patiënt er voordeel mee behalen. Klassieke beschrijvingen van dit type conversieverschijnselen zijn verlammingen, doofheid, blindheid en dergelijke. Bij de klassieke conversiehysterische problematiek zou een seksueel (oedipaal) conflict in het geding zijn. De termen conversie en hysterie worden veelal door elkaar gebruikt. (Het begrip hysterie heeft in de loop der tijd iiberhaupt allerlei bijbetekenissen gekregen.) Het conversiesyndroom wordt in de DSMIv onder meer afgegrensd van de hysterische (histrionische) persoonlijkheidsstoornis, maar niet meer zo nadrukkelijk hysterische neurose genoemd als in de voorgaande DSM-III-R-versie. Bij conversies gaat het om lichamelijke klachten, waarbij
geen organische pathologie als oorzaak gevonden wordt. Wel dient men te blijven bedenken dat het vaak bijzonder moeilijk is om te beslissen wanneer een patiënt `voldoende' onderzocht is. Het komt namelijk ook voor dat bij patiënten die werden gediagnostiseerd als lidend aan een conversiestoornis, achteraf toch een organische oorzaak gevonden werd. Recent werd door Mulder (1993) hier een illustratie van gegeven: een zevenjarige jongen met gezichtsklachten, qua psychopathologie op een conversiereactie gelijkend, maar die achteraf op een zeldzame neurologische aandoening bleken te berusten. De in de DSM-IV gehanteerde inclusiecriteria met betrekking tot conversiestoornissen staan in Schema 2 samengevat. Uit een follow-up dossieronderzoek (1977-1986) van Spierlings et al. (1990) bleken de 84 als conversieSCHEMA 2
Diagnostische criteria voor conversiestoornissen (osm-Iv classificatie/300.11)
A Eén of meer symptomen of uitvalsverschijnselen die de willekeurige motorische of sensorische functies treffen, die doen denken aan een neurologische of andere somatische aandoening. B Psychische factoren worden verondersteld met het symptoom of uitvalsverschijnsel samen te hangen, omdat het begin of het verergeren van het symptoom of uitvalsverschijnsel voorafgegaan wordt door conflicten of andere stressveroorzakende factoren. C Het symptoom of uitvalsverschijnsel wordt niet met opzet veroorzaakt of voorgewend (zoals bij de nagebootste stoornis of simulatie). D Het symptoom of uitvalsverschijnsel is, na adequaat medisch onderzoek niet eerder toe te schrijven aan een bekende somatische aandoening of het directe effect van een middel of als een cultureel aanvaarde vorm van gedrag of ervaring. E Het symptoom of uitvalsverschijnsel veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen, of rechtvaardigt medisch onderzoek. F Het symptoom of uitvalsverschijnsel is niet beperkt tot pijn of seksuele dysfunctie, komt niet uitsluitend voor in het beloop van een somatisatiestoornis en is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis.
240
stoornis gediagnostiseerde kinderen op de kinderneurologische afdeling van het St Radboudziekenhuis in Nijmegen voo rn amelijk medische hulp te krijgen, hetgeen ons inziens het ziektebeeld eerder versterkt dan verzwakt. Bovendien sluit dat precies aan bid de somatiseringsattitude van de ouders van deze kinderen om zo'n vorm van behandeling te prefereren boven psychologische begeleiding. Dit dossieronderzoek bevestigt het bestaan van een langdurige medische voorgeschiedenis bij de kinderen èn de rest van het gezin. Ook de determinerende rol die fysiologische kwetsbaarheid speelt in conversiereacties werd opnieuw gesignaleerd (zie ook Goodyer, 1981; Siegel & Barthel, 1986; Jellinek & Herzog, in J.M. Wiener, 1991) . In de literatuur worden bij adolescenten vooral aanvallen, loopstoornissen, schemertoestanden en verlammingen gerapporteerd (cfr. Blanz & Lehmkuhl, 1986; Lehmkuhl et al., 1989) . Visuele en auditieve stoornissen zijn daarentegen uiterst zeldzaam. Dysfunctionerende gezinsachtergronden lijken kenmerkend te zijn voor conversiestoornissen bij kinderen (Lehmkuhl et al., 1989; Siegel & Barthel, 1986) . De ouders lijden vaak zelf aan psychiatrische problemen. Somatisatie lijkt de gezinsleden de mogelijkheid te bieden om de gezinsproblematiek te verhullen. In bijna de helft van de gevallen reageren de ouders vooral met overbezorgdheid en aandacht voor de symptomatologie. Dit alles versterkt vooral de ziektewinst, die zich met name bij deze patiëntjes zo vaak manifesteert. Met het toenemen van de leeftijd treft men in deze gezinnen een sterke onderlinge betrokkenheid aan en deviante communicatiepatronen om conflicten te kunnen vermijden (zie ook Minuchin, 1975). Ten einde symptoombevestiging te
voorkomen, maar ook vanwege de `ziektewinst', zou geconcludeerd kunnen worden dat men patiënten met conversiestoornissen niet onnodig lang binnen het medische circuit moet houden. Al moet men wel voorzichtig zijn met het uitsluiten van organiciteit. Over de wijze waarop dat moet gebeuren is geen volledige overeenstemming, waaruit blijkt dat het allesbehalve gemakkelijk te realiseren is. Om met een psychotherapeutische behandeling te kunnen beginnen zal de patiënt en zijn ouders geaccepteerd moeten hebben dat er sprake is van psychische problematiek, en dat het niet zozeer een medisch probleem is. Vooral ouders zijn geneigd zo lang mogelijk vast te houden aan de medische zorg. Conversiesymptomen kunnen daarom het beste zo `breed' mogelijk behandeld worden Door Lub (1988) werd in een themanummer van Kind & Adolescent over psychosomatiek zo'n voorbeeld van een multimodale benadering beschreven bij een elfjarig meisje met verlammingsverschijnselen. Binnen de gehele interventiestrategie kregen naast a een symptoomgerichte aanpak van fysiotherapie, gecombineerd met `belonend' ingaan op het gezonde gedrag, ook b het verminderen van spanningen in de thuissituatie (middels ziekenhuisopname en informatie geven aan de ouders) alsmede c het uiten en verwerken van onderliggende problematiek (middels speltherapie/beeldcommunicatie) de nodige aandacht. Deze `brede' behandelingsstrategie wordt ook door Blanz et al. (1986, 1987) voorgestaan. Gedragstechnieken en gezinssysteemstrategische interventies nemen een belangrijke plaats in. Bij verlammingen biedt de biofeedbacktechniek, als toepassing van het operante conditioneringsparadigma, goede mogelijkheden. Het is een remediërende interventie, die 241
THEORIE EN ONDERZOEK
naadloos aansluit op de lichamelijke klachten waarvoor de patiënten zelf hulp vragen (cfr. Klonof & Moore, 1986; Scott Mizes, 1985). De techniek verschaft heldere en objectieve criteria om een contingente relatie tussen de fysieke klacht en cognitieve reacties bij de patiënt op te roepen en te modificeren. Men blijft aldoende somatisch behandelen, zij het dat dit nu eerder via (psychologische) leerprocessen verloopt. Deze aanpak is in een ziekenhuissetting goed uitvoerbaar, omdat de patiënt zonder gezichtsverlies zijn klacht min of meer heeft kunnen legitimeren'. Het gevaar van somatiseren wordt met deze techniek geminimaliseerd. Op basis van operante conditionering, wordt de bezoekregeling ingepast als bekrachtiger voor verbetering: stapsgewijs worden vorderingen in het lopen beloond met bezoek van familieleden. Zowel verplegend personeel als de ouders worden geïnstrueerd klagend gedrag te negeren en alleen belonend in te gaan op gesprekken over hun progressies. Een gevalsbeschrijving van Scott Mizes (1985) illustreert de wijze waarop het gezin optimaal binnen de aanpak betrokken kan worden. Terugval na ziekenhuisontslag kon worden verklaard doordat de moeder van het dertienjarige meisje opnieuw aandacht schonk aan het ziek-zijn. Met name die ouderlijke én gezinsbetrokkenheid krijgt bij Schulman (1988) in zijn suggestieve wijze van behandelen alle accent. De gezinsomstandigheden waaronder de vier door hem beschreven patiëntjes (in de leeftijd van 12 tot 14 jaar) hun symptomen vertonen, worden uitgebreid in zijn gezinsbenadering aan de orde gesteld. De kinderen worden individueel via suggestie én via lichamelijke oefenprogramma's behandeld. Het zo normaal mogelijk gaan functioneren wordt sterk
benadrukt. Ook Lazarus (1990) wijst erop dat patiënten met conversiesymptomen weinig gebaat zijn met inzichttherapie, maar veel meer via een combinatie van fysiotherapie en psychotherapie te helpen zijn.
5 Slot De diverse theoretische opvattingen over de psychosomatiek, die in de loop der tijd, maar vooral de laatste drie decennia, naar voren werden gebracht, zijn door Von Uexkiull (1979) binnen één theoretisch raamwerk geïntegreerd. In zijn holistische benadering worden de aanpassingsmechanismen op grond van stress-onderzoek een belangrijke plaats toegekend (vergelijk Bosch, 1993) . Psychosomatische stoornissen bij kinderen kunnen ontstaan als gevolg van ontwikkelingsstress. Door analytici worden psychosomatische stoornissen dan ook opgevat als ontwikkelingsstoornissen. Psychologische ervarings- en expressie wijzen, die kinderen gedurende het ontwikkelingsverloop hebben leren hanteren, kunnen onder stressvolle omstandigheden weer losgelaten worden. Schur (1955) beschrijft in zijn verklaringsmodel dit fenomeen onder `resomatisering': daarin vallen kinderen terug op basalere en puur fysieke expressiewijzen (vergelijk Freud, 1981) . Jonge kinderen communiceren vaak routinematig via hun lichamelijke Machten, zoals zich moe voelen, buikpijn hebben, etcetera. Wanneer dit echter de enige wijze van communiceren is geworden, waa ri n gevoelens nauwelijks verwoord kunnen worden, duidt men dat aan met `alexithymia' (_ `zonder woorden voor gevoelens'). 4 Alexithyme personen vertellen hun klachten puur feitelijk, zonder fantasie, zonder associaties. De uiterlijk waarneembare fysieke symptomen kunnen zodoende 242
de innerlijke verborgen psychologische verschijnselen verbergen. Onbeantwoord blijft de cruciale vraag waarom door veel kinderen de `sprong naar het lichamelijke' gemaakt wordt en bij vele anderen niet. Vanuit andere theoretische referentiekaders blijven specifieke studies naar psychosomatiek bij kinderen en adolescenten schaars. De epidemiologische studies (bijvoorbeeld Braun, 1985; Gerlach & Szecsenyi, 1988; Linna et al., 1991; Offord, et al., 1988; Steinhausen, 1989) verschaffen ons wel gegevens over het voorkomen van psychosomatische klachten onder kinderen en jeugdigen, maar dragen weinig bij aan theoretische kennis over het ontstaan en in stand blijven van deze Machten onder deze leeftijdsgroepen. De ontwikkeling van kinderen en adolescenten kan niet losgedacht worden van de opvoeders, de opvoederssituatie, en het gezin. Medisch onbegrepen lichamelijke klachten kunnen een ernstige bedreiging vormen voor de ontwikkeling van kind en gezin. In een gedetailleerd overzicht beschrijft Mzarek (1994) hoe uiteenlopend die (gezins)problemen in de verschillende ontwikkelingsstadia kunnen zijn. Stressoren die een peuter in zijn doen en laten kunnen verstoren, zijn niet dezelfde stressoren die een adolescent uit zijn evenwicht kunnen brengen. Bij kleuters kunnen lichamelijke klachten leiden tot socialiseringstekorten, onder meer door het ontbreken van de normaal geïnternaliseerde gezinsregels. Bij adolescenten kunnen de klachten interfereren met hun zelfstandigheidsontwikkeling. Ook de lichamelijke en seksuele rijping bij pubers kan ernstig gevaar lopen. De ouders reageren vaak, overigens heel begrijpelijk, overbeschermend op hun zieke kind. Omgekeerd kan de ziekte ook een stressfactor zijn voor de ouders, resulterend in relatie-
problemen. Bij broertjes en zusjes treft men vaak jaloeziereacties aan, of zich verwaarloosd voelen. Kortom: gezinsreacties kunnen zeer divers en complex zijn, afhankelijk van de copingstijl van het gezin en bekendheid met klachten. Reacties van angst, boosheid, eenzaamheid en schuldgevoelens zijn vrij universeel (F ritz & Brown, in J.M. Wiener 1991). De vraag dringt zich aan ons op wat de huidige theoretische kennis nu precies betekent voor ons praktisch handelen? De verwachting die de psychoanalyse bijvoorbeeld had gewekt met betrekking tot de hysteriebehandelingen, als hét antwoord op de behandeling van psychosomatische klachten is allerminst vervuld. Inzicht in de genese en psychodynamiek van de lichamelijke klacht is ontoereikend om psychosomatische klachten te verminderen, laat staan om een kind geheel klachten-vrij te krijgen. Dit theoretisch model biedt een te weinig specifieke benade ring van psychosomatische problematiek, omdat het gebaseerd is op onderliggend veronderstelde algemenere problematiek. Het behandelingsmodel dat geboden wordt is dan ook onvoldoende ge richt op het modificeren van processen die klachtbevorderend werken. Het opvallende bij de behandeling van kinderen met onbegrepen somatische problemen is dat binnen het gezin vaak weerstand geboden wordt tegen het praten over psychologisch-pedagogische aspecten van de klacht. Psychodiagnostiek zou als iets vanzelfsprekends naast lichamelijk onderzoek geïntroduceerd moeten worden. De gesprekken over de psychische aspecten van de lichamelijke klachten moeten niet te confronterend gevoerd worden. De consequenties van de klachten voor het betreffende zieke kind, alsmede de omgangsproblemen hiermee voor de 243
THEORIE EN ONDERZOEK
andere gezinsleden, dienen in de gesprekken vooral centraal te staan. Niet zozeer de etiologie. Mulder (1993) spreekt over een twee sporenbeleid: medische hulp combineren met psychologischpedagogische hulp. Die laatste vormen van hulpverlening worden door haar geconcretiseerd in individuele vormen van kindertherapie, gecombineerd met ouder- of gezinsge ri chte begeleiding. Behandeling, gebaseerd op leertheoretische uitgangspunten, bieden ons inziens nog de meeste mogelijkheden om concreet aan te sluiten op de lichamelijke klachten, zonder volledig met de `somatiseringsattitude' van de patiënt mee te gaan. Hoewel de leertheorieën deze klachten op basis van algemeen geldende leerwetten verklaren, zonder specifieke voor kinderen en adolescenten geldende verkla ringen, bieden de gedragsbenaderingen óók voor deze leeftijdsgroep de duidelijkste behandelingsvoorschriften: relaxatietraining, (zelf)hypnose, biofeedback, cognitieve benade ringen om `copingvaardigheden' aan te leren, gedragsinterventies op basis van operante conditione ring, etcetera. Bij de behandeling van conversieklachten zijn voorbeelden gegeven hoe de directe omgeving van het kind geïnstrueerd kan worden om het `symptoom'-gedrag niet te versterken en juist het meer aangepast functioneren positieve aandacht te schenken. Deze technieken zijn (in een soort kosten-baten analyse) erop geri cht dat de lichamelijke klacht de patiënt meer gaat kosten dan dat het hem of haar voorheen (in de vorm van aandacht) opleverde. Niet alleen op microniveau, ook op macroniveau kan de omgeving van het kind gemanipuleerd worden: wanneer een bepaalde vorm van onderwijs bijvoorbeeld stressvol is voor het kind, kan schoolverandering een effectieve
interventie zijn. Omgevingsmanipulatie moet in principe een onderdeel vormen van iedere therapeutische benadering bij psychosomatische klachten. Stark en Blum (1986) benadrukken dan ook dat men bij een individu-gerichte benadering zich bewust moet blijven dat de lichamelijke klacht vaak als een defensiemechanisme functioneert, als een wijze van (zelf)bescherming tegen andere individuele en/of gezinsproblemen. De lichamelijke
symptomen treden ook niet op in een vacuum: de andere gezinsleden zijn er vaak zodanig mee geïnvolveerd dat veel psychotherapeuten hen standaard in de behandeling betrekken. Het uiteindelijke, maar wel primaire behandelingsdoel moet blijven dat de patiënt alte rn atieve, adequatere copingsvaardigheden worden aangeleerd, waardoor de ontwikkelingslijn naar rijpere (mentale) vormen van ervaren en expressie weer wordt hersteld.
1 Toevoeging door auteur. 2 Obesitas wordt eigenlijk niet tot de eetstoornissen gerekend, omdat het meer een lichamelijk verschijnsel is. De psychosociale problemen behoeven daarom zeker niet minder te zijn dan die bij de psychiatrisch geclassificeerde eetstoornissen (zie
Stradmeijer & Bosch, in voorbereiding). 3 In de DSM-III-R versie stonden de spraakstoornissen nog geclassificeerd onder de specifieke kinderstoornissen met betrekking tot fysiek functioneren. 4 Dit geldt eveneens voor volwassenen met psychosomatische klachten.
American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R. Washington DC. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV. Washington DC. Aro, H., Paronen, 0., & Aro, S. (1987). Psychosomatic symptoms among 14-16 year old Finnish adolescent. Social Psychiatry, 22, 171-176. Blanz, B., & Lehmkuhl, G. (1986). Konversionssymptomatik in Kindes- and Jugendalter. Fortschr. Neurol. Psychiatrie, 54, 356-363. Blanz, B., Lehmkuhl, G., Lehmkuhl, U., & Braun-Scharm, H. (1987). Histerische Neurosen im Kindes- and Jugendalter. Zeitschrift fur Kinder- and Jugendpsychiatrie, 15, 97-111. Bosch, J.D. (1993). Auf Theorie and Empirie beruhende Auffassungen Ober psychosomatische Beschwerden: ein Ueberblick. Zeitschrift fur Kinder- and Jugendpsychiatrie, 21, 34-46. Bosch, J.D. (1994). Stoornissen in de uitscheiding. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp (Red),
Handboek Psychopathologie, deel 1 (2de druk). Houten: Bohn Staffleu VanLoghem. Braun, H. (1985). Sozialverteilung einiger Psychosomatosen im Kindes- and Jugendalter. Praxis der Kinderpsychologie and Kinderpsychiatrie, 34, 269-276. Bruch, H. (1975). The constructive use of ignorance. In E.J. Anthony (Ed), Explorations in child psychiatry. Londen: Holt, Richart & Winston. Gerlach, F., & Szecsenyi, J. (1988). Der Hausartzt als `screening agent' in der kinderund jugendpsychiatrischen Versorgung. Praxis der kinderpsychologie and Kinderpsychiatrie, 37, 5, 150-154. Goodyer, I.M., & Mitchell, C. (1989). Somatic emotional disorders in childhood and adolescence. Journal of Psychosomatic Research, 33, 681-688. Hurrelman, K., Engel, U., Holler, B., & Nordlohne, E. (1988). Failure in school, family conflicts, and psychosomatic disorders in adolescence. Journal of Adolescence, 11, 237-249. Klonoff, E.A., & Moore, D.J. (1986). `Conversion reactions' in adolescents: a biofeedback-based operant approach. Journal
244
of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 17, 3, 179-184. Lazarus, A. (1990). Somatic Therapy for Conversion Disorder. Psychosomatics, 31, 3, 357. Lehmkuhl, G., Blanz, B., Lehmkuhl, U., & Braun-Scharm, H. (1989). Conversion Disorder (CSM -iii 300.11): symptomatology and course in childhood and adolescence. Eur. Arch. Psychiat. Neurol. Sci., 238, 155-160. Lewis, M., & Miller, S.M. (Eds.) (1990). Handbook of Developmental Psychopathology. New York: Plenum Press. Lewis, M. (1991). Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Baltimore: Williams & Wilkin. Linna, S.L., Moilanen, I., Ernvall, M.L., & Karppinen, M.M. (1991). Prevalence of psychosomatic symptoms in children. Psychother. Psychosom., 56, 85-87. Lub, M. (1988). De behandeling van conversieklachten bij kinderen. Kind en Adolescent, 9, 118-128. Mangold, B. (1987). Psychosomatische Erkrankungen in der Pubertét and Adoleszenz. Praxis der Kinderpsychologie and Kinderpsychiatrie, 36, 262-266. Minuchin, S., Baker, L , Liebman, R., Milman, L., & Todd, T.S. (1975). A conceptual model of psychosomatic illness in children. Archives of General Psychiatry, 32, 1031-1038. Mol Lous, A., Bosch, J.D., Huisman, J., & Dongen -Melman, J.E.W.M. van (in voorbereiding). Cognitie en gedrag van exleukemie- patiëntjes. Mulder, H. (1993). Medisch onbegrepen klachten: een uitdaging voor de kinderpsycholoog in het ziekenhuis. In S.M.J. Hekken, W. Slot, J. Stolk & J.W. Veerman (Red), Pedologie tussen wetenschap en praktijk. Utrecht: De Tijdstroom. Mrazek, D.A. (1994). Psychiatric Aspects of Somatic Disease and Disorders. In M. Rutter, E. Taylor & L. Hersov (Eds), Child and Adolescent Psychiatry. London: Blackwell Scientific Publications. Offord, D.R., Boyle, M.H., & Racine, Y. (1989). Ontario Child Health Study: correlates of disorder. Journal of the American Academy
Voor adres auteur zie pagina 232.
245
THEORIE EN ONDERZOEK
of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 856-860. Rutter, M. (1975) . Helping troubled children. Hammondsworth: Middlesex. Schulman, J.L. (1988). Use of a coping approach in the management of children with conversion reactions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 785-788. Scott Mizes, J. (1985). The use of contingent reinforcement in the treatment of a conversion disorder: a multiple baseline study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 341-345 Schur, M. (1955). Comments on the metapsychology of somatization. The Psychoanalytic study of the child, 10, 119-164. Siegel, M., & Barthel, R.P. (1986) Conversion disorders on a child psychiatry service. Psychosomatics, 27, 201-208. Spierings, C., Poels, P.J.E., Sijben, N., Gabriëls, F.J.M., & Renier, W.O. (1990). Conversion disorders in childhood: a retrospective follow-up study of 84 inpatients. Developmental Medicine and Child Neurology, 32, 865-671. Stark, T., & Blum, R. (1986). Psychosomatic illness in childhood and adolescence. Clinical Pediatrics, 25, 549-554. Steinhausen, H.C. (1989). Zur kiassifikation and Epidemiologie `psychosomatische r Stërungen im Kindesund Jugendalter. Praxis der Kinderpsychologie and Kinderpsychiatrie, 38, 195-200. Stradmeijer, A.M., & Bosch, J.D. (in voorbereiding). Psychosociale aspecten van kinderobesitas. In A. Vyt, J.D. Bosch, H.A. Bosma, D.N. Oudshoorn & J. Rispens (Red), Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, Orthopedagogiek en Kinderpsychiatrie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Von Uexkiull, Th. (1979). Lehrbuch der Psychosomatischen Medizin. München: Urban & Schwarzenberg. Wiener, J.M. (Ed.) (1991). Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Washington: American Psychiatric Press. World Health Organisation (1990). International Classification of Diseases: Mental and Behavioral Disorders. Genève.
