Proces a vývoj sociální rehabilitace a metodik v tréninkové kavárně klub V. kolona

Jabok - Vyšší odborná škola sociálně pedagogická a teologická

Absolventská práce

Jonáš Hrubín

Proces a vývoj sociální rehabilitace a metodik v tréninkové kavárně klub V. kolona Katedra sociální práce

Vedoucí práce: RNDr. Mgr. Ivana Čihánková 2015

1

Prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci na téma Proces a vývoj sociální rehabilitace a metodik v tréninkové kavárně klub V. kolona zpracoval samostatně a výhradně s použitím uvedených pramenů a literatury. Tuto práci nepředkládám k obhajobě na jiné škole. Souhlasím s tím, aby uvedená práce byla pro studijní účely zpřístupněna dalším osobám nebo institucím prostřednictvím Knihovny Jabok a v elektronické podobě prostřednictvím IS Jabok. Datum: 30. 8. 2015 vlastnoruční podpis

Toto dílo je licencováno pod licencí Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česká republika licencí. Pro zobrazení kopie této licence, navštivte http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/cz/ nebo pošlete dopis na adresu: Creative Commons, 171 Second Street, Suite 300, San Francisco, California, 94105, USA.

2

Poděkování V prvé řadě děkuji vedoucí mé absolventské práce, dále pak své ženě a svému synovi Cyrilovi za podporu při psaní této práce.

3

Anotace: Absolventská práce se zabývá procesem a vývojem psychosociální rehabilitace v tréninkové kavárně Klub V. kolona. V první kapitole se jen krátce zamýšlím nad tématem duševního zdraví a onemocnění. V další části nastiňuji tři základní vlny přístupu k člověku s duševním onemocněním. Druhá kapitola je věnována zapsanému ústavu Green Doors, se všemi jeho projekty. Třetí kapitolou se už dostávám k jádru mé práce, a to je fungování psychosociální rehabilitace v tréninkové kavárně Klub V. Kolona. Stěžejní, pátá kapitola mé práce už dopodrobna popisuje rehabilitační proces v kavárně – počínaje příjmem nového uživatele, seznámením se s ním, mapováním, plánováním, hodnocením, včetně nástrojů, které jsou při rehabilitaci používány. Sociální rehabilitace se stále vyvíjí a já se v následující praktické části mé práce zamýšlím nad faktory, které tyto změny ovlivňují. V této části jsou také záznamy z rozhovorů s terapeuty a vedoucím projektu kavárny Klub V. Kolona, které následně vyhodnocuji. Klíčová slova: rehabilitace, duševní zdraví, psychiatrická rehabilitace, sociální práce, metodika, tréninková kavárna

4

Abstract This graduate work focuses on the process and development of psychosocial rehabilitation in the training cafe Klub V. kolona. The first chapter briefly touches upon themes of mental health and illnesses. It includes overview of three basic approaches to social rehabilitation of a person with mental illness. The second chapter is devoted to Green Doors institute, with all of its projects. The third chapter is getting to the core of my work and describes the process of psychosocial rehabilitation in the training cafe Klub V. kolona. It includes the details of the process of rehabilitation in the cafe - from receiving new user, getting familiar with him/her to mapping, planning and evaluation of situation, including tools that are used in rehabilitation. In the following practical section, I'm examining the factors that influence still evolving process of social rehabilitation. This part also contains records of interviews with therapists and project manager of cafe Klub V. kolona.

Keywords: rehabilitation, mental health, psychosocial rehabilitation, social work, method, training café

5

Obsah Úvod......................................................................................................................................8 1. Duševní onemocnění..........................................................................................................9 1.1 Duševní onemocnění a duševní zdraví........................................................................9 1.2 Psychiatrická či psychosociální rehabilitace...............................................................9 1.2.1 Historie psychiatrické rehabilitace.....................................................................10 1.2.2 Metodologie psychiatrické rehabilitace.............................................................10 1.3 Směry psychiatrické rehabilitace...............................................................................11 1.3.1 Bostonský směr..................................................................................................11 1.3.2 Směr Los Angeles..............................................................................................11 1.3.3 Britský model.....................................................................................................11 1.3.4 Nizozemský model.............................................................................................12 1.4 Etika sociální práce s lidmi s duševním onemocněním.............................................12 2. Green Doors z.ú................................................................................................................13 2.1 Green Doors z.ú.........................................................................................................13 2.2 Tréninkové programy................................................................................................14 2.2.1 Tréninková kavárna Café Na půl cesty..............................................................14 2.2.2 Tréninková restaurace Mlsná kavka...................................................................14 3. Tréninková kavárna Klub V. kolona.................................................................................15 3.0 Tréninková kavárna Klub V. kolona.....................................................................15 3.1 Psychosociální rehabilitace v kavárně Klub V. kolona..............................................15 3.1.1 Tým pracovníku psychosociální rehabilitace v kavárně Klub V. kolona...........16 3.1.2 Uživatelé sociální služby...................................................................................16 3.2 Rehabilitační proces a jeho fáze v kavárně Klub V. Kolona.....................................17 3.2.0 Příjem nového uživatele sociální služby............................................................17 3.2.1 Navazování vztahu.............................................................................................19 3.2.2 Mapování...........................................................................................................20 3.2.2.1 Dotazník mapující přání, potřeby a připravenost ke změně...........................21 3.2.3 Stanovování cíle.................................................................................................22 3.2.4 Plánování............................................................................................................23 3.2.5 Hodnocení..........................................................................................................23 3.3 Nástroje rehabilitace v kavárně Klub V. kolona........................................................24 3.3.1 Hodnocení pracovních dovedností.....................................................................24 3.3.2 Deník..................................................................................................................24 3.3.3 Komunita............................................................................................................25 3.3.4 Patronství...........................................................................................................26 4. Vývoj přístupů a metodik v tréninkové kavárně Klub V. kolona.....................................28 4.1 Sociální rehabilitace se stále vyvíjí............................................................................28 5.2 Faktory, na které sociální služba reaguje při procesu změn......................................28 5.2.1 Uživatel..............................................................................................................28 5.2.2 Pracovník...........................................................................................................30 5.2.3 Služba vzhledem k provozu a prostředí.............................................................30 5.2.4 Finance...............................................................................................................31 5.2.5 Úroveň státu.......................................................................................................31 5.2.6 Trendy, současné vlivy.......................................................................................32 6. Rozhovory........................................................................................................................33 6.1 Mgr. Jan Socha – vedoucí projektu.......................................................................33 6.2. Ing. Hana Pištorová, příjmová terapeutka, pracovní terapeutka..........................37 6.3 Mgr. Michaela Puchálková – pracovní terapeutka................................................39 6.4 Barbora Szmeková – pracovní asistent/vykrývač směn........................................41 6

7. Vyhodnocení rozhovorů...................................................................................................43 7.1 Z čeho pracovníci programu při své práci vychází...............................................43 7.2 Metodiky, které se změnily v posledních třech letech..........................................44 7.3 Potřeby, které vedou ke změně.............................................................................44 7.4 Změny, které se udály z potřeb uživatelů..............................................................44 7.5 Změny, které se udály z potřeb provozu...............................................................45 7.6 Změny na úrovni pracovníků................................................................................45 8. Závěr.................................................................................................................................46 Literatura:.............................................................................................................................47

7

Úvod Vybral jsem si toto téma, neboť jsem součástí koloběhu sociálních služeb již několik let a za tuto relativně krátkou dobu jsem pozoroval vývoj v metodice a přístupu k lidem s psychickým onemocněním. Psychosociální rehabilitace je relativně mladým termínem a uceleným přístupem vůbec. Termín psychosociální rehabilitace se objevil v souvislosti se vznikem tzv. klubových center již v 30. letech minulého století a od té doby tento směr urazil dlouhou cestu. Myslím si, že je zcela správně, že se přístup k lidem s psychickým onemocněním formuje na základě potřeb, nových poznatků, a že sociální sféra není stojatá voda. Dnešní svět a rychlost změn, které se dějí na poli sociálním, psychologickém a multikulturním, přímo volá po novém bádání psychických onemocnění, jejích rehabilitaci, přístupu k člověku jako takovému s novými potřebami a novým prostředím, do kterých je zasazen. Počet přibývajících lidí s duševním onemocněním, včetně mladých lidí je alarmujícím ukazatelem, že by se pozornost odborníků měla ubírat právě tímto směrem. V roce 2014 vyhledalo odbornou pomoc s duševními problémy více než 2,8 miliónu lidí a počet pacientů, kteří se lečí, je okolo půl milionu. To je 34 krát více než v roce 1995.1 Ve své práci bych se rád zaměřil na proces a vývoj psychosociální rehabilitace, neboť jsem vypozoroval, že metodiky, které se používají, musí být často inovovány a sám jsem si kladl otázku, co je toho příčinou a jaké jsou mechanizmy těchto změn. Udělal jsem proto sérii rozhovorů s pracovníky kavárny Klub V. Kolona abych pak na základě nich, interních metodik a literatury zjistil, co je příčinou změn v manuálech a jaké je směřování programu.

1

Statistická ročenka ČR 2011, 2013, www.czso.cz, www.uzis.cz, Zdravotnická ročenka ČR 1995, Mental Health Atlas 2011, www.who.int

8

1. Duševní onemocnění

1.1 Duševní onemocnění a duševní zdraví Pojem duševní zdraví lze definovat z několika různých pohledů a vždy záleží, z jakého oboru náš úhel pohledu vychází. Lékař bude zdraví vnímat jako nepřítomnost choroby a odborník sociolog bude vnímat duševní nemoc jako projev deviantního chování, tedy jedinec duševně nemocný bude překračovat v nežádoucím směru stanovené normy a ohrožovat, nebo narušovat tak stabilitu společnosti či skupiny (Dušek, 2010). Mně však, jako pracovníkovi, který se snaží hledět na problémy co nejvíce celostně, připadá velice výstižná Matouškova definice ze slovníku sociální práce, kde říká o duševním zdraví, že je to „stav tělesné, duševní a sociální pohody; nikoli pouze nepřítomnost nemoci“2. Do této definice totiž lze zahrnout všechny čtyři aspekty zdraví a to biologické, psychické, sociální a spirituální. Duševní onemocnění se váže velmi úzce s kvalitou života a to zejména ve spojení s psychofarmakoterapií, která je většinou nutná kvůli stabilizaci pacienta, ale i kvůli tomu, aby nemocný člověk negativně nezasahoval do života druhých lidí. Z tohoto důvodu jsem vybral ještě jednu definici zdraví, která dle mého názoru dobře vystihuje výše popsané jevy: „Zdraví je celkový (tělesný, psychický, sociální a duchovní) stav člověka, který mu umožňuje dosahovat optimální kvality života a není překážkou obdobnému snažení druhých lidí.“3

1.2 Psychiatrická či psychosociální rehabilitace Slovo rehabilitace pochází z latinského slova habilitas, což lze přeložit jako schopnost. Když ke slovu přidáme předponu re, význam se pozmění na návrat ke schopnosti či znovu nabytí schopností. V oboru psychiatrické rehabilitace se pracuje s uživateli, kteří mají psychiatrickou diagnózu. Psychosociální rehabilitace je rehabilitací, ve které je zesílena sociální komponenta. Původně bylo podmínkou psychosociální rehabilitace vyloučení farmakologické léčby, ale v 90. letech už bylo patrné, že je potřeba oba přístupy propojit. V literatuře se lze setkat s obojím názvoslovím, ale více se používá spíše psychiatrická rehabilitace, je totiž jasné, že je určena uživatelům s psychickým onemocněním, zatímco pojem psychosociální rehabilitace může být zavádějící a je potřeba 2 MATOUŠEK, Oldřich. Slovník sociální práce. Vyd. 1. Praha: Portál, 2003, s. 60 3 KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. Vyd. 1. Praha: Grada, 2002, s. 40

9

ho doplnit o dodatek například psychosociální rehabilitace lidí s duševním onemocněním. V cizojazyčné literatuře se lze nejčastěji setkat s pojmy rehabilitation nebo recovery. Pojem recovery lze přeložit jako znovuzískání, uzdravení, znovunabytí nebo zotavení.

1.2.1 Historie psychiatrické rehabilitace Rozvoj rehabilitace jako takové spadá do období po první a zejména pak druhé světové válce. Vytvořila se jako přirozená potřeba stanovení postoje státu a společnosti k osobám se zdravotním handicapem. Kořeny psychiatrické rehabilitace můžeme vidět už ve starověku, kdy duševně nemocným byla poskytována hudba, příjemná atmosféra či léčba prací (MATRA III, 2005). Psychiatrická rehabilitace se rozvíjela ve 30. letech minulého století. První zmínky uvádějí Holanďané o doktoru Queridovi, který provozoval mobilní psychiatrický tým. Termín psychosociální rehabilitace s akcentem na resocializaci se vykrystalizoval v souvislosti se vznikem tak zvaných klubových center. Nejznámějším příkladem budiž Fountain House, který stál na principu toho, že jej zakládali lidé se zkušeností psychiatrické léčby. K velkému rozkvětu a systematičtějšímu přístupu k rehabilitaci s psychiatrickým přesahem došlo až v 50. a 60. letech minulého století. Začaly se objevovat první komplexní centra denních aktivit, kde se péče zaměřovala hlavně na nácvik dovedností a jejich zvládání. Rozvoj psychosociální rehabilitace v České republice sledoval světové trendy. Průlomovým rokem byl rok 1989, kdy vznikaly první nestátní neziskové organizace komunitního typu. Oproti medicínskému modelu zahrnovaly do péče hlavně socioterapii a kreativitu, které jsou nutné k rozvoji rehabilitačních aktivit.

1.2.2 Metodologie psychiatrické rehabilitace V psychosociální rehabilitaci se setkáváme s několika hlavními směry, ze kterých se v tomto oboru vychází. Tyto směry lze navzájem propojovat, doplňovat o dílčí zaměření, která v tom či onom přístupů chybí a svou strukturou jsou si i blízká. Různé směry metodik4, které se používají v praxi při práci s uživatelem, se dle potřeby 4

Metodika je obecně pracovní postup v dané skupině. Je to návod, který se dá použít plošně pro určitou situaci.

10

propojují, dotváří tak, aby vyhovovaly týmu pracovníků a uživatelům v sociální službě s ohledem na prostředí a konkrétní situace. V organizaci Green Doors z.ú. vznikají metodiky v každé kavárně, kde je služba provozována zvlášť, ale mají společný základ, ze kterého vycházejí. Každá z provozoven nabízí uživatelům jinou zátěž, ale také jiný druh podpory.

1.3 Směry psychiatrické rehabilitace V další části se budu krátce věnovat třem základním směrům přístupu k lidem s psychiatrickým onemocněním, které se vyvinuly. Tyto všechny tři pak vytvořily nizozemský komplexní přístup, který se snaží postihnout všechny oblasti a zaměření jednotlivých dílčích přístupů.

1.3.1 Bostonský směr Jeho hlavním představitelem je W. Anthony. Pracuje s uživatelem jako s žákem a zdůrazňuje rozvoj schopností a význam učení. Na rozdíl od léčby, která je zaměřena na minimalizaci symptomů se Bostonský směr rehabilitace zaměřuje na zlepšení zdraví. Bostonský směr přichází s konceptem připravenosti k rehabilitaci, který je jedním z nástrojů i v pracovní rehabilitaci Green Doors z.ú. V kavárně Klub V. kolona je kladen důraz na rozvoj schopností a dovedností. V běžném provozu tak uživatel rozvijí například kognitivní funkce, které jsou ve spojitosti s nemocí často zhoršeny a je třeba je udržovat a zlepšovat.

1.3.2 Směr Los Angeles Podle R.P. Libermana, který je hlavním představitelem směru Los Angeles, je důležitý trénink sociálních dovedností, získání strategií na řešení problémů a průběžné monitorování symptomů. Liberman považuje uživatele za asertivního pacienta a rozpracovává dopodrobna trénink dovedností. V kavárně Klub V. kolona se trénink dovedností také používá. Novinkou v metodice kavárny je sepsání listu dovedností, se kterými se uživatelé seznámí. Během rehabilitace se snaží splnit všechny body listu

11

dovedností konkrétní pozice (barman, kuchař, atd.). List dovedností slouží také k reflexi, zda je dosaženo všech potřebných umů dané pozice a zda je uživatel schopen postoupit na další náročnější pozici.

1.3.3 Britský model Britský směr představují odborníci G. Shepher a D. Bennet, kteří při sociální rehabilitaci kladou důraz na úpravu prostředí, ve kterém uživatel žije, a pečlivě vytvářejí systém péče. Podle Benneta je chování člověka v určitých situacách závislé na prostředí, ve kterém se nachází. Také proto se snaží vytvářet prostředí co nejbližší realitě, protože dovednosti, které se člověk naučí v chráněném prostředí se do běžné reality automaticky nepřenášejí5.

1.3.4 Nizozemský model Nejnovější směr vybudovaný Wilkenem a Hollanderem kolem roku 1999 chápe psychosociální rehabilitaci jako ucelený a eklektický přístup, ve kterém je obsaženo jak individuální tak mezilidské. Je to komplexní přístup (zkratka KoPPR znamená komplexní přístup k psychosociální rehabilitaci), který se snaží postihnout všechny úrovně fungování uživatele, tedy nejen jeho samotného, ale také jeho bližší a širší okolí, konče společností jako celku. Autoři dochází k syntéze přístupů, ve které se mísí Anthonyho vývojový, Bennetův enviromentální a Libermanův přístup k řešení problému. Základními složkami tohoto modelu je triáda uživatel – profesionál – příbuzný. Důležité je holistické pojetí rehabilitace, kde podstatnou roli hraje prostředí uživatele, jeho bydlení, práce, volný čas, zdraví, sociální vztahy a kvalita života. Základem je dobrý vztah s uživatelem, ve kterém dochází k opravdovému dialogu. Pracovník musí znát principy rehabilitace, aby se dobrý vztah s uživatelem prohluboval a vytvářel tak platformu, ve které se uživatel bude posouvat vstříc emocionálnímu růstu a zralosti. KoPPR si stanovuje šest fází metodologického cyklu: orientace a vzájemné poznávání, vyšetření, stanovování cílů, plánování, intervence, vyhodnocování. (PĚČ & PROBSTOVÁ, 2009) Každý směr se vydává trochu jinou cestu, co je však spojuje a na čem panuje konsensus, je „přesvědčení a naděje, že každý člověk, ať má sebevětší psychiatrické 5 WATTS F.N., Bennet D.H.: Theory and Practise of Psychiatric Rehabilitation, Vyd. 1., Wiley, 1982, s. 3-14

12

postižení, je schopen rozvíjet své dovednosti a osobnost a zlepšit si kvalitu života“.

1.4 Etika sociální práce s lidmi s duševním onemocněním Důležitým bodem k zamyšlení při rozjímání o etice sociální práce musí zajisté být i svoboda člověka. V sociální sféře se setkáváme mnohdy s lidmi, u kterých se společnost bojí, že nejsou svéprávní. Často jde i o uživatele, které musí rodina či blízké okolí k léčbě nutit, či dokonce jim je odebrána svoboda volného pobývání. Všeobecně přijímané pravidlo, kde končí svoboda jednoho, začíná svoboda druhého, se v těchto případech velmi těžce určuje. Uvědomění si těchto aspektů nám pomůže v citlivém nahlédnutí na problém z pozice člověka s duševním onemocněním. Podle Judith Camberlin je důležité pochopit, že rehabilitace má smysl pouze tehdy, když se na ni pohlíží z pohledu těch, kterým slouží. (SOLOMON, Psychiatric Rehabilitation in Praxtice,1993)

2. Green Doors z.ú. 2.1 Green Doors z.ú. „Green Doors z.ú. je nestátní nezisková organizace, která se zabývá pracovní a sociální rehabilitací lidí, kteří onemocněli schizofrenií. Zaměřujeme se především na práci s mladými, krátkodobě nemocnými uživateli, které podporujeme v úsilí překonat krizi způsobenou nemocí a zařadit se co nejrychleji do běžného života. Rolí Green Doors z.ú. v tomto systému je poskytovat uživatelům komplexní podporu v oblasti přípravy na práci.“ 6 Občanské sdružení Green Doors vzniklo v roce 1993 s cílem rozvíjet možnosti pracovní a sociální rehabilitace osob s duševním onemocněním. Od počátku organizace vzniklo několik úspěšných projektů s hospodářskou činností, které pokračují dodnes a několik projektů, které již zanikly. V současné době Green Doors z.ú. provádí sociální rehabilitaci zejména s lidmi se schizofrenií a okrajově s lidmi s jinými blízkými onemocněními. Sociální rehabilitace jako registrovaná sociální služba probíhá v kavárně 6 Kdo jsme. Green Doors o.s. [online]. 2009 [cit. 2014-08-10]. Dostupné z: http://www.greendoors.cz/kdo-jsme

13

Café na půl cesty, restauraci Mlsná kavka a kavárně Klub V. Kolona. Zároveň je uživatelům nabídnuta ještě další sociální služba, a to program začleňování na trh práce a také sociální poradna, kterou mohou uživatelé využít. Z dalších projektů Green Doors z.ú. mohu jmenovat projekt Čistá duše, ve kterém je cílem provádět mezi veřejností osvětu a destigmatizaci v oblasti duševního zdraví. V rámci tohoto projektu proběhla výstava doplněná o životní příběhy lidí se schizofrenií. 7 Dále jen zmíním on-line databázi komunitních služeb. Ta může být velkým přínosem pro uživatele, kteří hledají program, do kterého by se mohli zapojit. Ostatní projekty jsou již na podporu samotné organizace, a proto je není třeba jmenovat. Rád bych ještě jen stručně přiblížil projekty, které již zanikly. Důvody zániku jsou většinou ekonomické, protože služby jako takové přínosem pro uživatele byly. Jsou to Trafika Na bráně (tréninková trafika u vstupu do tehdy ještě Psychiatrické léčebny Bohnice), projekt byl ukončen v roce 2004 a předán OPS Bona8. Dalším již zaniklým projektem Kavárna Klub V jelení, který byl v podstatě třetím projektem vedle kavárny café Na půl cesty a kavárnou Klub V. Kolona.

2.2 Tréninkové programy

2.2.1 Tréninková kavárna Café Na půl cesty Kavárna Café Na půl cesty je tréninkové resocializační pracoviště pro lidi s duševním onemocněním. Je prvním svého druhu v České republice. Toto tréninkové pracoviště je velmi podobné kavárně Klub V. Kolona, ale rozdíl je v náročnosti rehabilitace pro uživatele. V Café Na půl cesty může být rehabilitace pro uživatele náročnější, protože zde přicházejí více do kontaktu s veřejností (zákazníky) a v kavárně je velmi vysoká návštěvnost. Správný chod kavárny tak obnáší vyšší pracovní tempo a odolnosti vůči faktorům, které by mohly uživatele při práci omezovat. Stejně jako v ostatních službách Green Doors z.ú., zde probíhají směny za podpory pracovního asistenta nebo terapeuta.

2.2.2 Tréninková restaurace Mlsná kavka Provoz tréninkové restaurace Mlsná kavka byl zahájen v roce 2010. Tréninková 7 Výroční zpráva 2013. Praha: Občanské sdružení Green Doors, 2013, s. 28 8 Kavárna Na půl cesty. In: [online]. [cit. 2014-08-10]. Dostupné z: http://old.greendoors.cz/trafika.htm

14

restaurace

nabízí

návštěvníkům

vegetariánskou

kuchyni.

Uživatelům

jsou

zde

zprostředkovány dvě pozice, barman a pomocný kuchař. Na rozdíl od tréninkových kaváren V. kolona a café Na půl cesty zde není během směny k dispozici pracovní konzultant. Uživatel musí prokázat nezávislost, samostatnost a být schopen ustát i zátěžové situace.

15

3. Tréninková kavárna Klub V. kolona 3.0 Tréninková kavárna Klub V. kolona Tato tréninková kavárna nabízí aktivizační trénink a nácvik sociálních a pracovních dovedností. Uživatelé sociální služby by se díky této činnosti měli připravit na odchod z psychiatrické léčebny, pokud jsou hospitalizování a měli by být připraveni na návrat do domácího prostředí. V průběhu rehabilitace jsou uživatelům k dispozici sociální terapeuti a pracovní asistenti, kteří jim poskytují podporu. Uživatelé zde získávají, kromě pracovních dovedností, i dovednosti, které vykonávají ve všedním životě. Spadá sem například příprava jednoduchých pokrmů, udržování pořádku či komunikace s neznámými lidmi. V kavárně se koná řada hudebních a kulturních akcí, kterých mohou být uživatelé při své rehabilitaci účastni. V kavárně funguje dvousměnný provoz, přičemž každá směna má 4 pozice: barman, asistent barmana, kuchař a člověk, který myje nádobí. V oficiálních manuálech pro uživatele se tyto pozice jmenují jinak a v nedávné době prošly metodiky velkou změnou, které se budu věnovat podrobněji další části této práce. Uživatelé, kteří jsou v rehabilitaci, by měli postupně projít všemi čtyřmi pozicemi a zvyšovat si tak pracovní zátěž. Nově příchozí uživatel začíná vždy od základní pozice, kterou je mytí nádobí. Následné pořadí je asistent barmana, kuchař a barman. Uživatel se zaučí, seznámí se s náplní své práce a absolvuje tři informační směny (dále jen info-směny). Pokud info-směny zvládne, rozhodne se o jeho přijetí. Poté je potřeba podepsat smlouvu o nástupu do rehabilitace, která trvá obvykle dvanáct měsíců a případně ji lze ještě o rok prodloužit. Klub V. kolona zde nabízí možnost tzv. chráněného zaměstnání, které je určeno i pacientům, kteří jsou v léčebně dlouhodobě hospitalizováni. Umožňuje tak lidem připravovat se na propuštění z hospitalizace a případný návrat na otevřený trh práce. Rehabilitace je umožněna i uživatelům, kteří již nejsou v psychiatrické nemocnici hospitalizováni.

3.1 Psychosociální rehabilitace v kavárně Klub V. kolona „Rehabilitační proces míří k zásadnímu cíli rehabilitace, tedy k tomu, aby lidé s psychiatrickým postižením dosáhli takových dovedností a obdrželi takovou podporu 16

okolí, aby byli schopni fungovat v prostředí pro bydlení, vzdělávání, vztahy nebo zaměstnání dle jejich výběru.“9 Psychosociální rehabilitace, která probíhá v kavárně se odvíjí nejvíce od nizozemského a bostonského směru, který je shrnut výše v práci. Snoubí alespoň okrajově všechny tři základní přístupy. Rehabilitace je pro uživatele stanovena minimálně na 3 měsíce, maximálně na 1 rok.

3.1.1 Tým pracovníku psychosociální rehabilitace v kavárně Klub V. kolona Tým rehabilitačního projektu se skládá z vedoucího programu, příjmové terapeutky, dvou terapeutů a asistenta terapeuta. Funkci asistenta terapeuta vykonávám v současné době já osobně. Dále je součástí terapeutického týmu ještě vykrývač směn, který pracuje především na směnách a pracuje s uživateli na individuálních plánech a dohlíží na provoz během směn. Důležitou součást týmu tvoří také provozní kavárny, který má na starosti chod a provoz kavárny. S uživateli je také v kontaktu, nicméně daleko menším než samotní terapeuti. Do širšího okruhu týmu je potřeba ještě zařadit produkční a zvukaře, kteří zajišťují kulturní akce a výstavy. V současné době program poskytuje možnost práce i brigádníkům, kteří zastupují místa neobsazená uživateli nebo zajišťují provoz kavárny ve dnech, kdy na směnách nejsou přítomni uživatelé a terapeuti.

3.1.2 Uživatelé sociální služby V této kapitole bych se chtěl pozastavit nad zaměřením výběru uživatelů rehabilitačního programu. Primárně se jedná se o lidi s duševním onemocněním, kteří mají diagnostikovanou nemoc z okruhu psychóz. V programu jsou ale i místa pro uživatele s jinou diagnózou. Z celkové kapacity to můžou být maximálně dva uživatelé. Tito uživatelé potřebují zpravidla jiný přístup než uživatelé z okruhu psychóz. Je tedy možné, aby do rehabilitace nastoupil i uživatel, který má diagnostikovanou například depresivní poruchu, nebo třeba poruchu osobnosti. V programu je celkově kapacita pro maximálně čtrnáct uživatelů ve službě. Z toho jedno je chráněné pracovní místo, pro uživatele, který 9

PĚČ, Ondřej a Václava PROBSTOVÁ. Psychózy: psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče. 1. vyd. V Praze: Triton, 2009, str. 105

17

pracuje v V. Koloně trvale. Zájemcům, kteří nespadají svou diagnózou do okruhu psychóz, nebo je nelze z jiného důvodu přijmout se zpravidla doporučují jiné služby, které by mohl využít. K tomuto účelu slouží Databáze komunitních služeb10, přehled sociálních a zdravotních služeb komunitní psychiatrické péče, kterou spravuje Green Doors z.ú. a je v ní možné dohledat jak službu, tak i aktuální počet volných míst ve službě.

3.2 Rehabilitační proces a jeho fáze v kavárně Klub V. Kolona Psychiatrická rehabilitace pomáhá lidem s dlouhodobými psychiatrickými problémy a postiženími zvýšit jejich fungování tak, aby byli úspěšní a spokojení v prostředí, které si vybrali k životu, s co nejmenší mírou trvalé profesní podpory (WILKEN, HOLLANDER, 1999). Rehabilitace je nekončící proces s uživatelem, kdy dochází k mnohým cyklickým změnám. Každý uživatel se v průběhu rehabilitace dostává do situací, kdy je nucen řešit malé či větší problémy, je mu poskytována patronská péče (viz 3.3.4 Patronství) a to vše se děje s použitím různých nástrojů.

3.2.0 Příjem nového uživatele sociální služby Kavárna Klub V. Kolona má sepsaná kritéria přijmu nového uživatele, která se procházejí spolu s uživatelem na první informační schůzce. Příjmová terapeutka postupně projde všechny následující body, a pokud je uživatel vhodným kandidátem, nastoupí do rehabilitace. Kritéria však nejsou dogmaticky dodržována, jsou to spíše jakési směrnice, které mají pomoci při výběru vhodných uživatelů, kterým bude rehabilitace prospěšná. Uživatel musí přijít se zakázkou, na které může v rehabilitaci pracovat. Zakázka musí být taková, aby ji bylo možné v programu naplňovat. Hlavními kritérii pro příjem do rehabilitace jsou:11

10 11



zkušenost s duševním onemocněním z okruhu psychóz (zejména schizofrenie)



stabilizovaný zdravotní stav (zvládá 4-6 hodinovou pracovní směnu ve stoje)



spolupracuje s ošetřujícím psychiatrem, dostane od něj doporučení k rehabilitaci

Dostupná na http://dks.greendoors.cz Informace čerpám s nepublikovaného dokumentu interní metodiky Green Doors z.ú. Kritéria pro příjem V. Kolona, 2013

18

(formulář) 

zájem na sobě aktivně pracovat, rozvíjet dovednosti



je připraven na aktivní spolupráci s terapeuty, měnit svoji stávající situaci



přichází z vlastního rozhodnutí

Důležitou roli také hrají sociální a pracovní dovednosti jako například adekvátní komunikační dovednosti, neboť je uživatel v neustálém kontaktu s lidmi, je často dotazován. Dále je nutná schopnost zařadit se a pracovat v kolektivu, schopnost reagovat na změny, zvládat nárazový stres a schopnost přijímat zpětnou vazbu. Zkušenost s různými uživateli vedla k tomu připsat i kolonku schopnosti dbát o osobní hygienu, neboť se stávalo, že uživatel se dostatečně nestaral o svůj zevnějšek. Pomocnými kritérii jsou: 

zájemce má stálé bydlení



je starší 18 let



dobrá znalost češtiny Dá se říct, že připravenost zájemce spolu s prokázanou motivací jsou hlavními

nosníky pro příjem nového pacienta. Právě zmíněna motivace, která vychází ze strany zájemce je to, bez čeho se v rehabilitaci, tak jak je nastavená, neobejdeme. Pokud zájemce chce změnu v aktivitě, touží po pravidelné náplni dne, chce mezi lidi, chce vyzkoušet své síly a poznat, kolik zátěže ustojí před vstupem na trh práce či do běžného života, je ideálním kandidátem. Ač rehabilitace není nikterak výběrová, je nutné vymezit i důvody k odmítnutí zájemce o rehabilitaci. Důvody k odmítnutí zájemce: 

akutní závislost na alkoholu a drogách



akutní fáze nemoci (zájemce je nekomunikativní, halucinující, dělá se mu špatně na zkušebních směnách, špatně navazuje a udržuje kontakt)



ze zdravotních důvodů nelze vyřídit zdravotní průkaz nutný k výkonu práce v rehabilitaci

19



není v péči psychiatra a není schopen dodat doporučení



chce nastoupit jen kvůli finanční odměně



partnerský nebo příbuzenský vztah s terapeutem či stávajícím uživatelem



plná kapacita programu (zájemce je zařazen do pořadníku) Uživatel, který neprokazuje vlastní motivaci o práci a z rozhovorů vyplývá,

že se dostavil pouze na popud psychiatra či rodinných příslušníků je řadou dotazů veden k vlastní odpovědnosti a pokud není prokázána chuť a vůle na sobě pracovat, do rehabilitace není přijat. Je-li zájemce adekvátním kandidátem na rehabilitaci, jsou mu nabídnuty tři info-směny, během kterých je seznámen s chodem kavárny, přípravou nápojů a pokrmů, je seznámen i s obsahem všech pozic, a vše si vyzkouší. Zároveň je pozorován terapeutem, zda-li tento způsob rehabilitace zvládá, je schopen v aktuální fázi nemoci práce se zákazníkem a sám si zkouší, zda-li je mu blízký tento způsob rehabilitace. Pokud jsou obě strany přesvědčeny, že je to ku prospěchu zájemce, je mu nabídnut zkušební měsíc rehabilitace. Podepíše nutné dokumenty k příjmu do rehabilitace (pravidla rehabilitace, náplň práce, smlouvu o poskytování sociální služby) a jeho rehabilitace je započata. Během prvního měsíce

12

má uživatel možnost vyzkoušet, zda rehabilitaci zvládá v celém

rozsahu. Chtěl bych se také krátce zaměřit na problematiku závislosti na alkoholu a drogách u našich zájemců. Jelikož v dnešní době neustálé přibývá zájemců o rehabilitaci s duální diagnózou13, u kterých se nejedná jen o výsledek symptomů duševní poruchy, bylo potřeba začít přijímat i zájemce s touto diagnózou. Dříve byli přijímání pacienti pouze se schizofrenií nebo jinou blízkou duševní poruchou, v dnešní době je zájem lidí s duálním onemocněním tak vysoký, že i oni jsou začlenění do rehabilitace.

3.2.1 Navazování vztahu Vztah je v sociální rehabilitaci a nejen tam stavebním kamenem, který je potřeba 12 Uživatel musí odpracovat minimálně 10 směn, aby zkušební doba byla považována za ukončenou. 13 Duální diagnóza, nebo také komorbidní porucha je termín označující nemoc jedince, který trpí vážnou duševní poruchou a zároveň je závislý na návykové látce. (MATOUŠEK, Slovník sociální práce, 2003)

20

postavit pevně a správně. Je to počáteční fáze rehabilitačního procesu a zároveň doprovází rehabilitační proces v celé jeho délce. Dobře navázaný vztah s uživatelem vytváří bezpečné prostředí, ve kterém je důvěra a otevřenost a je tak možné dotýkat se témat, která jsou citlivá a dávat konstruktivní kritiku a zpětnou vazbu. Na začátku rehabilitace funguje jako nejlepší motivací pro uživatele pochvala a nebo ocenění ze strany pracovníka. Cílem je, aby uživatelovou motivací byl jeho vlastní rozvoj. Navázání lepšího profesionálního vztahu umožňuje posouvat uživatele v osobním rozvoji. Vždy je důležité udržet vztah v předem vymezených hranicích. Za to je odpovědný terapeut, nebo člověk, který s uživatelem v sociální službě pracuje. Někteří uživatelé jsou spíše uzavření. Vytvoření vztahu, ve kterém se dá dobře pracovat, trvá déle. Jiní s navázáním vztahu a otevřením se nemají problém a snaží se hranice profesionálního vztahu překročit. Je třeba si vždy uvědomovat a zároveň si jasně ujasňovat hranice profesionálního vztahu. Prospěšné je, když se vztah průběžně vyvíjí a nedochází ke stagnaci. Aktivita uživatele je přínosem pro rehabilitaci. Základ rehabilitačního procesu je třeba hledat ve vývoji vzájemného vztahu a navrhuje tři charakteristiky takového vztahu. Opravdová a vzájemná důvěra, rovnocennost a otevřenost a dialog bez nátlaku, který je pravdivý, srozumitelný a s čestnými úmysly a poctivým přístupem. „Cílem je kontakt a položení základů pro budování vztahu. Konečným cílem je realizace pracovního vztahu. První fáze je zaměřena na vybudování vzájemné důvěry.“14

3.2.2 Mapování Mapování nebo také šetření či rehabilitační analýza stojí na začátku rehabilitace. Je velmi důležité, aby v této fázi byl terapeut velmi citlivý na vše, co je mu uživatelem řečeno a byla mu vlastní schopnost naslouchat i tomu, co vyřčené nebylo. Je to fáze rehabilitačního procesu, ve které se zjišťuje schopnost uživatele pracovat. Zjišťuje se také uživatelova psychická stabilita, jeho potřeby a přání, co by chtěl změnit, na čem pracovat. „Pro fází šetření je charakteristické shromažďování informací, třídění a rozbor informací. Zkoumáme a analyzujeme. Předpokládáme, že shromažďování informací je funkční a praktické: hledáme ukazatele k jasným cílům. Funkční znamená i to, jak funguje uživatel nebo jak funguje prostředí. Fungování posuzujeme i ve vztahu

14 WILKEN, J. P., HOLLANDER, D., Komplexní přístup k psychosociální rehabilitaci. Bilthoven: STORM Rehabilitatie, 1999, s. 70

21

k žádoucí kvalitě života.“15 Podle Willkena a Hollandera (1999) se fáze šetření skládá z pěti částí. V první jde o shromažďování informací o potřebách a požadavcích. Druhá se zabývá shromažďováním údajů o možnostech a omezeních (potřeb a požadavků). Ve třetí fázi se shromažďují údaje o osobních kritériích. Ve čtvrté části jde o shromáždění údajů o nezbytných podporujících faktorech nebo zdrojích. Poslední fáze shromažďuje údaje o možnostech a omezeních prostředí. Mapování však neprobíhá jen u příjmu nového zájemce o rehabilitaci. Fáze mapování je cyklickým prvkem každého setkání uživatele s patronem. Je potřeba nasbírat informace, zjistit problém, správně interpretovat a zmapovat současný stav.

3.2.2.1 Dotazník mapující přání, potřeby a připravenost ke změně16 Velmi důležitou částí mapování či šetření je rozsáhlý dotazník, který uživatel vyplní a který zkoumá jeho přání a také připravenost ke změně. „Pracovník musí být schopen posoudit připravenost uživatele k plnění úkolů. Připraveností může být nutná míra uživatelovy motivace splnit úkol a jeho způsobilost převzít odpovědnost za své rozhodnutí.“ 17 Koncept připravenosti není všeobecně přijímaným modelem. Vychází z bostonského směru a v některých rehabilitacích se dokonce nedoporučuje klást důraz na uživatelovu připravenost. První část dotazníku se věnuje potřebě změny v různých oblastech jako je práce, volný čas, běžné denní činnosti nebo spánek a odpočinek. Dále pak uživatel sepisuje, jaká jsou jeho očekávání, co změna přinese a jak jí může dosáhnout. V další části je uživatel dotazován na vlastní sebeuvědomění, zájmy a hodnoty, do jaké míry je zvyklý rozhodovat za sebe a jaká je míra potřeby podpory ze strany svého okolí či terapeutického týmu. Druhá část dotazníku se zaměřuje na škálu pracovních dovedností – soustředění, paměť, samostatnost, fyzická kondice, schopnost řešit situace, asertivita, práce v týmu, komunikace, spolehlivost, zvládání stresu atd. Poslední část tvoří dohoda o spolupráci, ve které se shrne celý dotazník : hlavní cíle uživatele, čeho chce během rehabilitace dosáhnout a jakou podporu bude potřebovat. 15 tamtéž 16 Nepublikovaný dokument, interní zdroj Green Doos z.ú., Dotazník mapující přání, potřeby a připravenost ke změnám pro V. Kolonu, 2009 17 MATRA III . Praha: Centrum pro rozvoj duševního zdraví ČR, 2005., s.9

22

I když je dotazník opravdu velmi rozsáhlý a pro uživatele mnohdy velmi náročný na vyplnění, je nezbytnou součástí mapování a započetí rehabilitace, neboť je vypracován tak, aby terapeut byl schopen v plné šíři přizpůsobit práci s uživatelem jeho potřebám.

3.2.3 Stanovování cíle Je velmi důležité věnovat čas uživateli při sepisování cílů, neboť dobře pojmenovaný cíl umožňuje práci, jak uživateli tak pracovníkovi. Cíle se dělí na celkové a specifické nebo dle jiného názvosloví dlouhodobé a krátkodobé. Pomůckou pro správné vytváření cílů může být metoda SMART 18, používaná i v managementu, kdy každý cíl má být: S – srozumitelný, M – měřitelný, A – ambiciózní / akceptovatelný, R – reálný a T – termínovaný. Pěč varuje před několika nebezpečími při formulaci cílů: 

cíle jsou cíli terapeuta, ne uživatele



konečný cíl je negativně formulovaný



uživatelovo přání je zahrnuto do cíle, zatímco skutečné potřeby zůstávají opomenuty



specifické cíle se nevztahují k celkovému cíli



cíle nejsou reálné vzhledem k uživatelovým omezením (PĚČ & PROBSTOVÁ, 2009) Celkový (dlouhodobý) cíl je směřovaný k tomu, čeho chce uživatel dosáhnout

v jedné nebo více doménách života k získání nebo udržení žádané situace. Tento cíl dává naději a perspektivu do života uživatele a je dobré se k němu během celé rehabilitace vracet nebo je dle potřeby revidovat. I v celkovém cíli je potřeba dbát na to, aby byl časově určen. „Mezi širokou, celkovou perspektivou a realitou je cesta, která je důležitá a někdy důležitější, než skutečné dosažení cíle.“19 18 Definice cíle SMART. Středoevropské centrum pro finance a menagement [online]. [cit. 201508-30]. Dostupné z: http://finance-management.cz/080vypisPojmu.php? X=Definice+cile+SMART+Project+Management&IdPojPass=39 19 PĚČ, Ondřej a Václava PROBSTOVÁ. Psychózy: psychoterapie, rehabilitace a komunitní

23

Specifické (krátkodobé) cíle musí být opravdu malé a dílčí, a terapeut by si měl být téměř jist, že je uživatel splní, neboť krátkodobé cíle mají za účel uživatele motivovat. Jsou zaměřeny na zmenšení či překonání překážek na cestě za realizací cíle dlouhodobého. Jednotlivé specifické cíle by měly být rozděleny dle priority, například ty cíle, které sám uživatel upřednostňuje, jsou důležitější než ostatní. Je velmi těžké cíle určit z pouhých intervencí s uživatelem. Dobrým nástrojem pro určování cílů nebo alespoň k jejích tvorbě je dotazník, mapující přání, potřeby a zkoumající připravenost uživatele (viz. podkapitola 3.2.2.1) 3.2.4 Plánování Další fází rehabilitace je plánování. Plány jsou vytvořeny na základě stanovených cílů a poskytují dílčí kroky, jak se bude dál postupovat. Je potřeba konkrétně určit, jaké aktivity budou vyvíjeny, kým a jakým způsobem. Místo, kde se uživatel plánování věnuje, jsou nejčastěji setkání před pracovní směnou a po ní, hlavně pak při individuálních schůzkách s patronem. Na těchto setkáních se vypracovává Rehabilitační plán, ve kterém se sepíše časové spektrum, kdy chce uživatel dojít k žádanému cíli, ať už krátkodobému či dlouhodobému. Rehabilitační plán také obsahuje dohody a smlouvy, které při sestavování vznikly. Sepisují se také obtíže a překážky, které při plnění cíle vznikly a které se uživateli povedly překonat. Důraz je vždy kladen na samostatnou aktivitu uživatele při sepisování tohoto dokumentu. Čím větší mírou se uživatel podílí na tvorbě všech dotazníků a dokumentů, plánů a cílů, tím víc je aktivně veden k zodpovědnosti za jejich naplňování, zvládání a za větší míru úsilí, kterou do rehabilitace vkládá.

3.2.5 Hodnocení Poslední fází rehabilitačního procesu je hodnocení, kdy je umožněno uživateli i terapeutovi hodnotit kvalitu rehabilitačního procesu, úspěšnost naplňování stanovených cílů a míru úspěšnosti v dosažení stanovených cílů. Důležité při hodnocení úspěšnosti není jen konečný cíl, ale i proces při jeho dosažení. Jak a kdy dochází k hodnocení, popisuji v následující kapitole, nástroje rehabilitace v podkapitole 3.3.1 Hodnocení pracovních dovedností. péče. 1. vyd. V Praze: Triton, 2009, s. 113

24

3.3 Nástroje rehabilitace v kavárně Klub V. kolona Největším nástrojem rehabilitace je práce, zlepšování dovedností, sociální kontakt a příjemné prostředí kavárny.

3.3.1 Hodnocení pracovních dovedností Před rehabilitační směnou a také po ní probíhá krátké setkání s uživateli, kteří na směně pracují. Po dlouhou dobu probíhala pouze schůzka po směně, ale ukázalo se, že by bylo dobré dělat krátké setkání i vždy před směnou, aby se zjistilo, jak se každý uživatel cítí před nástupem do práce, jaká má očekávání, s čím do směny vstupuje. Hodnocení pracovních dovedností probíhá po každé směně a účastní se jí uživatelé v tréninkových a chráněných místech a vede ji terapeut, nebo pracovní asistent, který vedl směnu. Schůzka probíhá na konci směny a trvá 15 minut. Uživatelé na ní mají možnost vyřešit pracovní situace, které na směnách nastanou, mluvit o problémech nebo se vzájemně pochválit, a řeknou si, co by se dalo zlepšit. Terapeut na těchto schůzkách poskytuje náhled z perspektivy zaměstnavatele. Cílem schůzek je vést uživatele ke vzájemné reflexi, učit se dávat kolegům zpětnou vazbu a zároveň ji přijímat. Prohlubovat kolegiální vztahy a řešit problémy tehdy, když přijdou a neodkládat je. Terapeut, nebo pracovní asistent může dát uživatelům doporučení do dalších směn. Dalším místem pro hodnocení dosažených cílů uživatele jsou individuální schůzky uživatele s patronem, které jsou i časově optimální (trvají minimálně 1 hodinu, poskytují tak více prostoru pro hodnocení). Během hodnocení dosažených cílů je potřeba akcentovat, zda byl cíl dobře definován, zda se nezměnila situace uživatele a jeho cíle už nejsou pro něj aktuální či žádoucí a hodnocení pak vychází ze všech důležitých kritérií, které při hodnocení hrají roli.

3.3.2 Deník Deník je nástrojem k předávání informací mezi terapeuty a slouží k monitoringu průběhu rehabilitace u každého uživatele. V současné době je v digitální formě a dělají se do něj zápisy ze schůzek po směně, patronských schůzek, příjmových schůzek, 25

telefonáty s uživateli a dalších intervencí. Na pravidelných poradách se vždy společně prochází dění za poslední týden. Terapeuti tak mají možnost se sjednotit například v přístupech v práci s uživateli. V tomto ohledu je deník důležitým nástrojem, protože do deníku se zapisuje takzvaný příběh uživatele a zpětně jde informacemi pracovat na směnách. To umožňuje určitý náhled na problémy, které si uživatel do rehabilitace přináší.

3.3.3 Komunita Komunita20 v tomto případě není jen název pro společenství lidí se stejným zájmem a vzájemnou interakcí, ale je to setkání celého pracovního týmu kavárny a nedílnou součástí rehabilitace. Slouží ke společnému sdílení pracovního života kolegů, pracovních vztahů, je však i prostorem pro otázky provozního i mimopracovního života. Komunita se koná pravidelně jednou za měsíc, vždy poslední čtvrtek v měsíci. Trvá přibližně hodinu a je povinná pro všechny uživatele, kteří jsou aktuálně v rehabilitaci. Pro neúčast na komunitě platí stejná pravidla o absencích, jako pro neúčast na směně, včetně sankcí. Komunity se účastní vedoucí programu, provozní kavárny, příjmová terapeutka, pracovní terapeuti i asistenti. Vždy je veden zápis celého setkání, který sepisuje některý z uživatelů, což lze brát jako součást tréninku. Komunita se počítá uživatelům do pracovních hodin a její součástí je i občerstvení. Program komunity připravuje terapeutický tým vždy na týmové poradě, která komunitě předchází. Tým také připravuje dárky k svátkům a narozeninám, které se předávají právě na těchto setkáních. Komunita může tak být i společenským setkáním se sváteční atmosférou. Tak tomu je hlavně v poslední předvánoční komunitě, která je vždy velikou oslavou. Struktura komunity je vždy stejná. Je vedena vedoucím programu či jím pověřeným terapeutem. Na začátku je poslána prezenční listina a po té následuje úvodní kolečko, ve kterém má každý prostor sdělit jak se mu vede, své nápady a připomínky. Následuje provozní část, ve které se řeší rozpis směn, novinky z provozu či mimořádné kulturní akce na daný měsíc. Pokud měl nějaký uživatel narozeniny nebo svátek, tým pracovníků předává každému oslavenci malou pozornost. 20 Nepublikovaný dokument, interní zdroj Green Doors, z.ú., Popis komunity v klubu V. Kolona, 2011

26

Komunita je jediný prostor, kde se vidí všichni uživatelé pospolu, mohou se poznat v jiném prostředí než na směnách a sdělovat si svoje dojmy. Je to neformální teambuildingový prvek rehabilitace.

3.3.4 Patronství Každému uživateli je na začátku rehabilitace přidělen patron. Je to jeden z terapeutů, přidělen podle kapacity, kterou má v té dané chvíli volnou. Patron je kontaktní osoba uživatele, se kterou se schází během rehabilitace na předem domluvených individuálních schůzkách, běžně v rozmezí tří týdnů, ale v případě potřeby i častěji. Náplní těchto setkání je možnost intervencí s uživatelem, hlavně v oblasti plánování, hodnocení již dosažených cílů, zároveň je vyhrazen prostor pro to povídat si o problémech otevřeně a společně hledat řešení. Patron funguje jako spojka mezi uživatelem a celým terapeutickým týmem, takže může uživateli zprostředkovat například dovednosti, ve kterých by se měl uživatel ještě zlepšit. Společně s patronem uživatel vypracovává na schůzkách protikrizový plán (PKP). V protikrizovém plánu se uvádí, co dělat s uživatelem, kdyby se dostal do krizového momentu, po případě relapsu21. Je to velmi důležitý moment, kdy je sám uživatel citlivě vyzván k otevření těžkého tématu vlastní nemoci. V záznamu uživatel vybuduje plán, co mu v těchto momentech nejvíce pomáhá, co situaci může zhoršit, koho je třeba v takové situaci kontaktovat, a hlavně, jak terapeut pozná, že se jeho stav zhoršuje, neboť v tomto momentu si ještě uživatel změny nemusí být vědom. Plán se skládá ze tří částí a je barevně oddělen jako semafor. První – zelená část se věnuje stavu pohody uživatele. Druhá – oranžová část, se soustředí na chvíle, kdy se uživatel dostává do stresu, jak se to u něj projevuje, jak stres zvládá, a jaké jsou první symptomy nadcházející krize. Ve třetí části – červené, se uživatel zaměří na popis psychické krize, jak u něj probíhá. Všechny otázky ve formuláři, který uživatel vyplňuje sám, jsou směřovány k provozu rehabilitace v kavárně, aby i případné stresové momenty, které se mohou právě během rehabilitace objevit, byly co nejvíce podobné popsaným závěrům uživatele. Tento plán je zaveden 21„Relaps je návrat akutních (tzv. pozitivních) příznaků, tedy těch potíží, které byly vyléčeny.“ PRAŠKO, Ján. Léčíme se s psychózou: co byste měli vědět o schizofrenii a jiných psychózách : příručka pro nemocné a jejich rodiny. 1. vyd. Praha: Medical Tribune Group, 2005, s.44. Nejčastějšími příznaky relapsu jsou návrat halucinací, zhoršený zdravotní stav, etc.

27

do evidence uživatelovy složky, která je k nahlédnutí všem terapeutům v kanceláři kavárny. Pokud si potřebuje uživatel stěžovat na jakoukoli část rehabilitace, po případě rehabilitační tým, je k tomu také vyzván na schůzce s patronem a společně stížnost zavedou do evidence, která je následně vedoucím projektu řešena.

28

4. Vývoj přístupů a metodik v tréninkové kavárně Klub V. kolona 4.1 Sociální rehabilitace se stále vyvíjí V této části práce bych rád reagoval na vývoj metodik, které se za dobu fungování sociální služby stále průběžně vyvíjejí a přizpůsobují aktuálním potřebám pracovníků a uživatelů sociální služby. V reakci na situace, které vznikají při práci s uživateli, je nutné stále otevírat témata vedoucí k úpravám definovaných manuálů, podle kterých se řídí pracovníci při práci s uživateli, ale i manuály a náplně práce, podle nichž pracují samotní uživatelé na směnách. Na pravidelných metodických poradách se jen zřídkakdy stane, že by nevyvstala nějaká nejasnost, kterou je potřeba v metodice upravit. Každý uživatel, který do sociální rehabilitace nastupuje je jiný, má jiné potřeby a jiné vnímání náplní práce a pravidel, kterým musí porozumět před nástupem na první pozici. Každá úprava musí být opodstatněná a to zejména praxí a zkušenostmi za dobu fungování sociální služby, protože v oboru sociální rehabilitace s lidmi s duševním onemocněním není zatím dostatek odborné literatury a to zejména v češtině, ze které by bylo možné jednoznačně vycházet. Na metodických poradách se dané téma konzultuje a v případě potřeby lze přizvat i interní metodičku, která konzultuje a vytváří metodiky v celé organizaci a má tak náhled na fungování v jiných tréninkových pracovištích Green Doors z.ú. Pro lepší orientaci jsem rozdělil zkoumání na faktory, na které služba reaguje.

5.2 Faktory, na které sociální služba reaguje při procesu změn 5.2.1 Uživatel Jelikož je uživatel jádrem celé rehabilitace, je zřejmé, že bude i nejčastějším faktorem při procesu změn. Jak jsem se již zmínil v podkapitole o 3.2.0 Příjem nového uživatele, nově jsou do rehabilitace velmi často začleňováni lidé s duální diagnózou. Tato změna pramení z reakce na současné objevy psychiatrie, na postupnou proměnu lidí s duševním onemocněním. Procento lidí s duševním onemocněním s duální diagnózou, kteří se hlásili do naší rehabilitace bylo už tak vysoké, že nebylo možné stát na principech odmítání takto diagnostikovaných lidí. Zároveň se na tento popud formují nové metodiky, nové přístupy, neboť závislost na alkoholu či drogách uživatele ovlivňuje. Je nutné učit se pracovat i s uživateli, kteří měli problém s užitím návykových látek. Jak s nimi 29

pak pracovat, jaké nastavit hranice? Uživatel by do programu neměl nastoupit s akutní závislostí a také není tolerováno nastoupit na směnu pod vlivem návykových látek. Z důvodu nástupu uživatelů s duální diagnózou se musely například pořídit testery na alkohol a návykové látky, které zatím nebylo nutno použít, ale v případě nutnosti jsou k dispozici. Dalším faktorem změn, ke kterým postupně docházelo v průběhu posledních tří let, byla neschopnost uživatelů dopracovat se do pozice barman, která je nejnáročnější, a nebo na této pozici vydržet požadovaný čas. Uživatelé mají často strach z náročnosti a bojí se, že by práci nezvládli ve všech jejích oblastech. Reflexe této neschopnosti vedla k novému popisu jednotlivých pozic v tak zvaných Listech dovedností. Listy dovednosti zpracoval terapeutický tým a je to seznam všech potřebných dovedností, které je potřeba zdokonalovat nebo se jim učit na té které pozici. Tento faktor se objevuje i v další kapitole, 5.2.2 Pracovník, neboť funkci barmana v současné době zastávají mladí lidé bez duševního onemocnění, nejčastěji však s citem pro sociální práci, nebo dokonce u mnohých z nich, se sociálním vzděláním. Došlo zároveň k potřebě formálně propojit různé pozice uživatelů, aby například člověk zastávající pozici asistent barmana mohl v případě časové rezervy pomoci uživateli na jiné pozici. Tato změna však, po uvedení do praxe, byla považována za pouze technickou, neboť komunikace mezi uživateli už takto v praxi fungovala. Změny vycházejí nejčastěji z praxe. Pokud uživatelé rehabilitaci zvládají dobře, program plyne bez potíží. Co však vede k revizi a proměnám metodik, je dlouhodobá a opakující se neschopnost uživatelů v určitém bodu, či konkrétním problému. Někteří uživatelé například potřebují trénovat včasný příchod do práce, nebo motivaci do práce vůbec dorazit či se jen omluvit. Je sice zřejmé, že tato neschopnost docházky či omluvy vychází většinou z nemoci, která negativně ovlivňuje režim uživatele, ale je to dovednost, která se dá trénovat. Právě takto musela být v loňském květnu upravena metodika s názvem Pravidla pozdních příchodů a absencí22. Velmi často se stávalo, že uživatelé nebyli schopni dodržovat včasné příchody, omluvy za absence, nebo si neuvědomovali závažnost své nepřítomnosti na směně. Metodika má pracovat se zodpovědností uživatele a učit ho, že je potřeba se tomu věnovat, vnímat to jako důležité. V metodice je přesně vybudovaný systém sankcí za pozdní příchody, počty 22 Nepublikovaný dokument, interní zdroj Green Doors z.ú., Pravidla pozdních příchodů a absencí, 2014

30

absencí a vše je sankcionováno malými finančními pokutami, které jsou čerpány z výplat uživatelů. Vše je ošetřeno tak, že pokud uživatel není schopen dodržovat pravidla, strhne se mu z výplaty sankce ve formě 4 neproplacených pracovních hodin. Sankce by měla být pro uživatele motivací k tomu, aby se na docházku do rehabilitace více zaměřil. Pokud má uživatel s docházku problém, pomáhá mu hledat řešení terapeut na směnách a či se na to zaměří spolu s patronem. Další novou metodikou, která reagovala na potřebu uživatele, potažmo celého týmu, bylo sepsání dokumentu pro případ úmrtí uživatele v rehabilitaci. V té je popsáno, komu a jak oznamovat úmrtí uživatele, na co se zaměřit v týmu uživatelů, jak pracovat s napětím a náladou na komunitě a co vše důležité neopomenout.

5.2.2 Pracovník Pracovník, terapeut či kdokoli jiný z rehabilitačního týmu je druhým pilířem duálního vztahu uživatel – profesionál. V této oblasti došlo asi k největší změně letos, kdy se tým rozšířil o vlastního psychiatra, se kterým je možné konzultovat obtížnější případy uživatelů, náročnější situace, či se právě věnovat více problematice duální diagnózy. Psychiatr je také k dispozici uživatelům, po domluvě s patronem. Zároveň celý tým vzdělává v oblasti medikamentů, jejich vedlejších účinků, průběhu nemoci našich uživatelů. Tým prochází poměrně velikou fluktuací terapeutů a asistentů, i když v současné době je ustálen. Myslím si, že je to zapříčiněno tím, že celý tým Green Doors z.ú. je tvořen týmem mladých lidí, a ne jinak je to i u našeho vnitřního týmu kavárny Klub V. Kolona. Dochází tak dle mého soudu k častějším a rychlejším změnám prostředí, jistým faktorem bude i otěhotnění u žen, stěhování či jiné. Veliký plus však vnímám v kreativitě takto mladých lidí, kteří ještě neprošli syndromem vyhoření23. Zároveň však díky tomu, že Green Doors z.ú. není žádným nově vzniklým centrem rehabilitace, je velikou výhodou pracovat s chybami předešlých přístupů a moci je na základě letitých zkušeností omezit a změnit k lepšímu.

23 Syndrom vyhoření či vypálení (angl. Burn-out syndrom) podle Matouška (2003) postihuje lidi pomáhajících profesí s dlouhodobé nedostatečné nekompenzované zátěže, které se projevují jako stav vyčerpání, odstup od pacienta, důraz na pravidla a disciplínu s menší angažovaností a elánem.

31

5.2.3 Služba vzhledem k provozu a prostředí Je celkem zřejmé, že sociální služba je nadřízena provozu kavárny ve všech jeho oblastech, zároveň je velmi důležité propojení. O provoz kavárny se stará provozní. Jeho povinností je zařídit, aby kavárna fungovala tak jak má, byl dostatek sortimentu na prodej, a zároveň je na něm, aby inovoval zastaralé recepty, inovoval nápojový a jídelní lístek. Vždy je však potřeba sledovat, aby tyto změny byly postupné a uživatelé měli čas na to je přijmout a naučit se je.

5.2.4 Finance V zásadě se dá říci, že pokud finance na sociální službu nejsou, tak není ani sociální služba. Dotýkáme se v této kapitole problému neziskových organizací jako takových s jejich nejčastějším problémem, a to jest závislosti na financích z dotací ministerstev či různých grantů. V současné době se chod kavárny Klub V. kolona stal alespoň soběstačným na poli provozu kavárny a výplaty brigádníků. To je velký posun, který si zaslouží uznání. Dá se říci, že je v momentální době Green Doors z.ú. velmi úspěšné ve všech aktivitách a projektech. Granty jsou téma samy o sobě. Díky nim je možné v kavárně dělat kulturní akce, je možné rozvíjet atraktivitu kavárny. V poslední době se kavárna stala součástí projektu Piána na ulici24. I když peníze, které jsou vypláceny uživatelům za práci v kavárně, jsou dobrou motivací, v rehabilitaci však neslouží jako plnohodnotná mzda. Co je ale čerstvou novinkou z úprav metodik, je navýšení hodinové mzdy na pozici barman, která jak už bylo řečeno, není oblíbenou ani často obsazenou pozicí. Mzda, která je jinak na všech pozicích stejná, a to 25,- Kč na hodinu, je na této pozici symbolicky navýšená na 30,- Kč.25

5.2.5 Úroveň státu I stát může ovlivňovat sociální službu a je faktorem, který nemůže být opomenut. Jedná se o změny zákona o sociálních službách. V této práci však nejsem schopen pojmout tuto stránku změn, která zasahuje do služby spíše formálním způsobem. 24 www.piananaulici.cz/ - projekt, který přibližuje tento hudební nástroj široké veřejnosti, dává ji ho k užitku, přispívá ke kulturnímu rozvoji a v psychiatrické léčebně oživuje prostor kavárny 25 Hospitalizovaní uživatelé v Psychiatrické nemocnici Bohnice mají podmínky mzdy pozměněny.

32

Je však zřejmé, že to, jak vysoká je úroveň státu, se prezentuje do úrovně sociální služby. V méně vyspělých zemích sociální službu pořád zastává rodina, nebo širší okruh lidí a až s vyspělejším a propracovanějším státním systémem tuto službu můžou vykonávat i profesionální zařízení k tomu určená, což je obrovským přínosem pro rodinu postižených. Na rehabilitační program má vliv především zákon o sociálních službách 26, kterému je tato služba podřízena. Dále je nutné brát v potaz i zákon o zaměstnanosti 27 a zákoník práce.28 Sociální služba je provozována v gastronomickém sektoru a tak ji ovlivňují i hygienické normy a předpisy. Každý uživatel, který chce do programu nastoupit, si například musí zajistit průkaz pracovníka v potravinářství. Vzhledem ke statusu kavárny, která je vedena jako klub je možno vařit pouze z polotovarů a připravovat jednoduché pokrmy, což dobře koresponduje s náročností náplně práce na jednotlivých pozicích. Terapeut musí zajistit, aby uživatelé dodržovali hygienické normy a předpisy.

5.2.6 Trendy, současné vlivy Sociální služba se vyvíjí spolu s pohledem na svět, s jeho hodnotovým systémem a tak i jak se neustále formuje a mění svět, mění se i sociální služba. Je to faktor, který je velmi těžké verbálně pojmout, protože postupuje pomalu a ovlivňuje aktéry sociální služby – terapeuty, pracovníky týmu. Myslím, že pohled na lidi s duševním onemocněním se v průběhu posledních dvaceti let mění, ale změna je pomalá. Jak to dokládají různé statistiky, pořád je široká veřejnost k lidem s duševním onemocněním velmi ostražitá a téma lidi se schizofrenií je neustále poměrně tabuizováno. Ke zlepšení pomáhají destigmatizační programy Green Doos z.ú. 29, jako například projekt Čistá duše30 či Smysluplná Káva31 V projektu Čistá duše jde o osvětový projekt zaměřený na destigmatizaci jevů spojených se schizofrenií. Cílem bylo skrze časopis Moje Schizofrenie poukázat na příklady dobré praxe, kde zaměstnávání lidí se schizofrenií funguje, a postrčit tak další potenciální zaměstnavatele k rozhodnutí zaměstnávat duševně nemocné lidi bez předsudků.

26 27 28 29 30 31

Zákon o sociálních službách -č.108/2006 sb. Zákon o zaměstanosti -č.435/2004 sb. Zákoník práce č. 262/2006 Sb. GREEN DOORS, O. S., Výroční zpráva. Praha: Green Doors, o. s., 2014. http://www.cistaduse.cz http://www.smysluplnakava.cz

33

6. Rozhovory Všechny rozhovory, které ve své práci uvádím, jsou sepsány a poskytnuty s vědomím všech zúčastněných.

6.1 Mgr. Jan Socha – vedoucí projektu Prvního rozhovoru se účastní vedoucí projektu naší tréninkové kavárny, Jan Socha. Je to mladý a vnímavý člověk, který na sobě neustále pracuje a v oboru se vzdělává.

Jak dlouho pracuješ, nebo jsi pracoval/a v tréninkové kavárně Klub V. kolona? Letos v listopadu to bude pět. V Café na půl cesty jsem byl dva a půl roku a v Klubu V. kolona jsem dva a čtvrt roku. Na jaké pozici, případně na jakých pozicích? Vedoucí projektu tréninkové kavárny Klub V. kolona Co je náplní tvé práce? Jako vedoucí mám zodpovědnost za celý program, to znamená, že mám na starost řízení kavárny jako takové, jak sociální službu, tak i kvalitu poskytované péče. A to všechno koordinuji s týmem, který k tomu mám. V programu pracují terapeuti, v provozu ještě provozní a dál v kavárně ještě produkční a zvukař. Celý program koordinuji a mám za něj zodpovědnost. Plus samozřejmě řeším ještě finanční stránku, řeším dotace, granty, počítám hodiny přímé péče, dělám spoustu personalistické práce ať už s týmem, nebo nějakými dokumenty. Mám na starosti metodiku, vykazování různých statistik. Vzpomeneš si na nějaké důležité změny v metodikách V. kolony za dobu, kterou tady pracuješ? Já myslím, že se hodně změnilo, udělal se v tom větší pořádek a všechno se to revidovalo. Zásadní vlit na to měl příchod kolegyně Kristíny, která vše prošla, zaktualizovala a doplnila základní věci jako hlavičky a datum, tím se to posunulo do fáze, kdy je to kvalitní a reprezentativní. Dále jsme revidovali metodiky, které se používají. Například,

34

ochrana práv uživatelů, podněty a stížnosti. Další věc, kterou jsme v poslední době udělali, je nová metodika pozic a novou metodiku pozdních příchodů a absencí. Na základě jakých potřeb vznikají změny v metodikách? Především z potřeb projektu, když si vzpomenu na nějaké další, co jsme upravovali, tak jsou to kritéria příjmu a podobné, takže si myslím, že to vychází z potřeb kavárny a rehabilitace. A některé z nich nasedají na standardy. Každý rok je také třeba projít metodiky jako nouzové a havarijní situace a ochrana práv uživatelů. Vidíš v metodikách, které se používají přímo na směnách nějaké změny, které se udály přímo z potřeb uživatelů? Já myslím, že když ty metodiky děláme, tak je děláme tak, aby reagovaly na situace, které vznikají. To znamená, jak na potřeby uživatelů, tak potřeby provozu a nějaký plynulý průběh nebo provoz rehabilitace. Takže, když jsme se už bavili o těch pozdních příchodech a absencích tak nasedají stejně jako na naše potřeby, tak abychom tomu rozuměli a měli v tom pořádek, tak na potřeby uživatelů, aby měli nějaký funkční nástroj, aby ty pozdní příchody a absence mohli trénovat. A to samé u těch pozic, mysleli jsme na to, aby to bylo nějak funkční, a zároveň jsme mysleli na to, aby to bylo funkční i pro uživatele, kteří tady navštěvují rehabilitaci. Další věc, co mě k tomu napadá, jsou vstupní kritéria. V. kolona byla v minulosti hodně nízkoprahová a dostal se k nám úplně každý a my jsme přišli na to, že není udržitelné provozovat kavárnu, která vzkvétá jako kavárna, a zároveň být úplně nízkoprahovým místem pro všechny uživatele, kteří přijdou, takže jsme museli nastavit kritéria příjmu, k tomu aby ti uživatelé, kteří přicházejí, a my je přijímáme, zvládali požadavky provozu. Ukázalo se, že to nebyla úplně zásadní změna, protože většinu uživatelů pořád přijímáme, ale alespoň máme nastavená kritéria, která jsou pro nás zásadní, a která jsou důležitá k tomu, aby uživatel potom rehabilitaci zvládl. Zajímalo by mě, jak vidíš poslední velkou změnu týkající se pracovních pozic uživatelů, která se udála v metodikách V. kolony. Proč vznikla? Z jakých potřeb vznikla? A jaký má účel? Mění se potřeby uživatelů a mění se potřeby provozu. To znamená, že pozice, které tady byly nastavené, nevím to přesně, ale myslím si, že tady byly historicky strašně dlouho, a že je vymyslel nějaký tým před námi. Přišli jsme na to, že ať už z hlediska obsazování směn, nebo z hlediska výpadku uživatelů, nebo z hlediska prostupnosti jednotlivých pozic 35

a postupování uživatelů mezi pozicemi, bylo zapotřebí s tím nějak pohnout a udělat to pružnější a komplexnější. Takže došlo ke změnám pozic, které byly od sebe formálně oddělené a ohraničené spoustou podepisování formalit a komplikací, k tomu, aby to bylo plynulé. Pokusili jsme se to změnit tak, aby to bylo jednodušší, jasnější, a aby zároveň uživatelé dostali víc prostoru k tomu, aby mohli trénovat dovednosti, které si myslíme, že jsou v tréninku zásadní. To znamená, že jsme udělali dva důležité kroky. Udělali jsme to schůdnější a funkčnější pro nás a zároveň uživatelé mají víc příležitostí k tréninku toho, co potřebují. A jak to osvědčilo? Nakonec už po prvním týdnu vyplynulo, že to v kavárně už tak přirozeně fungovalo, že ty zaběhlé rigidní manuály, náplně a pozice se už nějak přirozeně i mezi uživateli tak mezi terapeutickým týmem úplně striktně nedodržovaly. Takže ty změny, které jsme udělali, jsou spíš dotažení toho, co se tady dělo, a udělaný nějaký koncept a hozený na papír. Uvidí se, jaká změna to nakonec bude, ale asi ne tak zásadní jakou jsme očekávali. Jaký má vliv provoz kavárny na průběh rehabilitace? Myslím, že provoz kavárny na to má zásadní vliv, protože to určuje podmínky, ve kterých jsme schopni tu rehabilitaci poskytovat. Poskytování té rehabilitace je samozřejmě na prvním místě a je směrodatné, ale jde to ruku v ruce. Provoz vychází to z toho, co jsou schopni udělat uživatelé, takže ve spolupráci s provozním nějak nastavujeme, co je možné v kavárně mít od sortimentu přes otevírací dobu, přes způsoby a přípravy podávání jídel. To všechno vychází z toho, co jsou naši uživatelé schopni dělat. V případě, že by to kolidovalo, tak bychom se bavili o tom, kde se dá ustoupit, samozřejmě nasnadě jako první je ustoupit s provozem, ale kdybychom přišli na to, že můžou být ty změny funkční i pro uživatele, to znamená, když změníme něco v provozu a pro uživatele to může být tréninkové, třeba zavedením nových věcí jako palačinek nebo podobně, tak je to docela zásadní. Takže si nemyslím, že by bylo úplně zásadní to, že provoz nějak ovlivňuje kvalitu nebo způsob poskytování rehabilitace, ale že jsou to dvě věci, které se navzájem doplňují, přičemž rehabilitace je to, proč tady ta kavárna je a bude vždycky důležitější než provoz. Jak ovlivňuje prostředí Psychiatrické nemocnice Bohnice chod rehabilitace? Prostředí nemocnice ovlivňuje provoz kavárny tak, že kavárna má nějaké podmínky, 36

ve kterých funguje, ať už otevírací dobu nebo omezenou možnost podávání alkoholických nápojů, nebo složení zákazníků. Ale nemyslím si, že by to zásadním způsobem ovlivňovalo rehabilitaci. Možná jenom to, že máme s nemocnicí nějakou úmluvu, podle které ta kavárna funguje, protože je tréninková a protože máme nějaké podmínky kavárny od nemocnice docela dobře nastaveny. S nemocnicí máme dohodu, že se tady budou rehabilitovat i uživatelé hospitalizování v léčebně. Neoficiální dohoda původně byla dva uživatelé z celkového počtu uživatelů v té kavárně, ale toto číslo běžně převyšujeme a těch uživatelů máme minimálně jednu třetinu, občas polovinu. Dost se to mění. Podle toho také máme nastavená místa aktivizační, tréninková a chráněná. Jak funguje financování programu V. Kolona? Financování V. Kolony je hodně spjaté s financování celého Green Doors, nicméně když to vezmu jenom za V. Kolonu, tak píšu granty na dotace z městské části Praha 8, to je jen za V. Kolonu a potom se píšou granty na Magistrát hlavního města Prahy, na ministerstva. V dotacích se žádá většinou na účelové věci a dotace tvoří především provoz sociální služby. To jsou platy zaměstnanců sociální služby, takže terapeutického týmu. Potom jsou nějaké další granty, které jsou účelové na jiné věci, které děláme - kulturní grant na Prahu 8, sportovní grant na Prahu 8, atd. Nově teď žádáme o dotace Norské fondy, nebo nadační granty a další. Další peníze dostáváme z fundraisingu a pak si kavárna na sebe něco vydělá, což je od té doby, co jsem tu nastoupil, zásadní změna. Kavárna teď vydělá na svůj provoz, takže jsme úplně jinde, než jsme byli před dvěma lety. Teď kavárna vydělá třeba na mzdy brigádníků a uživatelů, protože to nelze brát z peněz na sociální službu. Na grantech pracuje celý tým, všichni společně tvoříme a vymýšlíme nápady a inovace, na které jsou potřeba peníze zvenčí. Například, když budeme chtít přidat uživatelům třeba od příštího roku, tak já teď na podzim budu psát do grantů, že potřebujeme navýšit dotace na nějakou část peněz, tak abychom mohli ty peníze uživatelům navýšit. I v sociální sféře jde hodně o byrokracii, jsem však rád, že na prvním místě může zůstat uživatel.

37

6.2. Ing. Hana Pištorová, příjmová terapeutka, pracovní terapeutka

Jak dlouho pracuješ v tréninkové kavárně Klub V.kolona? Dva roky jsem pracovala jako pracovní asistent a poslední rok pracuji jako příjmová terapeutka a pracovní terapeutka. Z čeho při výkonu své práce vycházíš? Při své práci vycházím z poznatků ze školy, kurzů, stáží a dalšího vzdělávání. Při práci používám odbornou literaturu. Nedílnou součástí je intervize s kolegy a supervize. Systém V. kolony je hodně propracovaný systém, ale je stále živý a přizpůsobivý a odráží se v něm dlouholetá zkušenost s pracovní rehabilitací. Celý systém je dobře nastavený a hodně se mu při své práci věnujeme. Systém metodik je základní linie, ze které se vychází, ale nelze to brát dogmaticky, vždy je potřeba přihlížet k člověku, se kterým zrovna pracuji. Například z mé praxe při infoschůzce záleží hodně na člověku, se kterým pracuji, i když je metodika vždy stejná, záleží na mnoha aspektech uživatele, např. komunikativnost, míra otevřenosti a sdílnosti a navázání kontaktu. Co se změnilo za dobu tvého působení v metodikách? Za poslední dobu se v metodikách měnilo nastavení pravidel spolupráce mezi brigádníky a uživateli sociální služby. Byla to reakce na aktuální situaci a potřebu, kdy nebylo dostatek uživatelů, kteří by pracovali na potřebných pozicích a tak se často museli nahrazovat brigádníky. Z toho vznikaly situace, ve kterých nebylo jasné, jak je řešit, a bylo potřeba pravidla přesně nastavit. Dále jsme poslední dobou aktualizovali kritéria příjmu do služby. Staré se nám nezdály už dostatečně funkční a potřebovali jsme je více specifikovat. Klíčová věc je kritérium potenciálu toho, že u nás má co trénovat a rehabilitace pro něj bude prospěšná. Důležité je otevřené pole pro změnu. Zásadní je také motivace k tomu na sobě pracovat, protože bez ní uživatel nemůže dělat pokroky, se kterými mu zde můžeme pomoct. Každý uživatel, který se k nám hlásí, musí donést vyjádření ošetřujícího psychiatra, který nám potvrdí, jestli je uživatel v naší cílové skupině. Dál nám napíše, co doporučuje 38

uživateli trénovat a projevy jeho nemoci, abychom s uživatelem mohli lépe pracovat. V doporučení psychiatra na sebe může psychiatr poslat kontakt, abychom s ním mohli navázat spolupráci. V záznamu z infoschůzek nyní více mapujeme zkušenost s návykovými látkami, i když nejsme specialisté na návykové látky, ale dokresluje nám to celkový obraz o uživateli. V poslední době se objevuje stále více uživatelů, kteří mají duální diagnózu a je potřeba tomu rehabilitaci přizpůsobovat a pracovat s tím. Z jakých potřeb vycházejí změny, které se v metodikách provádí? Když vidíme, jak přestává fungovat metodika, kterou aktuálně používáme, tak je potřeba ji aktualizovat. Je nutné, aby byla rehabilitace užitečná uživateli. To záleží na tom, co uživatel potřebuje a co jsme schopni mu nabídnout. Co se změnilo na úrovni uživatelů sociální služby? Přibývá uživatelů s duální diagnózou, pro které je služba nyní také otevřena. Služba se otevírá i jiným diagnózám než jen z okruhu psychóz. V poslední době například uživatele s periodickou depresivní poruchou. Má výběr uživatelů vliv na vývoj metodik? Ano. I když může být diagnóza u dvou uživatelů stejná, jejich potřeby můžou být naprosto rozdílné a na to se snažíme reagovat. Napadají tě nějaké konkrétní situace, které vedly ke změně metodik v kavárně V. kolona? Například uživatelka, která měla velký problém s pozdními příchody, nás donutila nadefinovat pravidla pozdních příchodů a absencí. Uživatel, který nemá s tímto problém, se pravidel v podstatě nedotýká a může mu být jedno, jaká jsou. Již dlouho nemáme v rehabilitaci žádného uživatele na baru, proto jsme se začali zamýšlet nad změnou nastavení pracovních pozic v kavárně. Jaký má vliv výběr pracovníků na vývoj metodik? Určitě se do práce promítá osobnost pracovníků, i když jsou věci nějak nastavené. Dále mě napadá třeba kreativita pracovníků. 39

Jakým způsobem ovlivňuje průběh rehabilitace provoz kavárny a prostředí nemocnice? Provoz umožňuje prostředí, ve kterém je možné pracovní rehabilitaci vykonávat. Kavárna umožňuje postupně se socializovat a postupně se dostávat do kontaktu s dalšími lidmi. Fascinuje mě, že se to odehrává v realitě, uživatelé opravdu zajišťují provoz kavárny. Kavárnu jako kulturní prostředí vnímám jako prostředí, kde se konají různé kulturní události umožňující setkání uživatelů s okolním světem. Jak zasahují do služby finance? Zásadně, terapeutická stránka V. kolony se z běžného provozu neuživí a tak je tam určitá závislost na dotacích. Je důležité udržovat provázanost, aby uživatelé natrénovali co potřebují, a zároveň se udrželo i fungování kavárny.

6.3 Mgr. Michaela Puchálková – pracovní terapeutka

Jak dlouho pracuješ v tréninkové kavárně Klub V. kolona? Za pár dní to budou tři roky. Na jaké pozici, případně na jakých pozicích? Pracuji jako pracovní terapeutka. Co je náplní tvé práce? Podpora pro uživatele na směnách, individuální plánování na schůzkách s uživateli, různé provozní záležitosti jako obsluha v kavárně a také metodická práce. Z čeho při výkonu své práce vycházíš? Používáš při své práci i jiné zdroje než jen interní metodiky? Vycházím ze svého vysokoškolského vzdělání, z různých interních metodik V. kolony, z týmové spolupráce na poradách a směnách. Z různých kurzů, které absolvuji během roku. Co se změnilo za dobu tvého působení v metodikách? Víc se konkretizovala kritéria příjmu. V poslední době se udělal nový systém pozic v kavárně. Vytvořili jsme metodiku pro případ úmrtí uživatele. Tato metodika vznikla, protože došlo v jiném programu k úmrtí uživatele a ukázalo se, že pro pracovníky 40

je to těžká situace s mnoha etickými otázkami. V metodice je vypracováno v jakém pořadí vykonávat jednotlivé kroky a jak komunikovat směrem k uživatelům a k rodině a také jakým způsobem sdělovat informace okolí. Z jakých potřeb vycházejí změny, které se v metodikách provádí? Z aktuálních potřeb rehabilitace. Z potřeb pracovního týmu. V jednu dobu bylo v rehabilitaci mnoho uživatelů, kteří měli špatný zdravotní stav a měli problémy s docházkou. Nenaplňovali potřeby provozu, proto bylo potřeba metodiky upravit. Jaký vliv má výběr uživatelů na vývoj metodik? V současné době se snažíme vybírat méně uživatelů s těžkým onemocněním, nebo uživatele, kteří jsou méně stabilizovaní. U těžších případů váháme víc jestli je do rehabilitace přijmout. Definitivně se to rozhoduje po skončení uplynutí zkušebního měsíce. Napadají tě nějaké konkrétní situace, které vedly ke změně metodik v kavárně V. kolona? Například pozdní příchody. Jsou uživatelé, kteří mají dlouhodobě problém s pozdními příchody a absencemi. To vedlo k tomu, abychom tuto metodiku daleko více rozpracovali. V jednu dobu bylo najednou hodně uživatelů v přerušení služby a tak jsme museli přehodnotit metodiku „nekontakt a přerušení“. Doba nekontaktu s uživatelem trvá teď pouze měsíc a doba přerušení služby se zkrátila z šesti měsíců pouze na tři. Co se změnilo na úrovni pracovníků? (např. organizační změny, dovednosti pracovníků, kompetence pracovníků). Během tří let co jsem tady, se dvakrát prostřídal skoro celý tým pracovníků. Nyní pracovní terapeuti více spolupracují s pracovními asistenty. Více se spolupracuje s brigádníky, kteří zastávají funkci barmana. Nyní je v týmu o jednoho člena méně, protože jeden člen zastává 2 pozice (příjmový terapeut a pracovní terapeut). Díky Norským fondům jsme nově přijali vlastního psychiatra. Jaký má vliv výběr pracovníků na vývoj metodik? Tento tým pracovníků je daleko přísnější v pravidlech. Začalo se jednat o nízkoprahovosti V.kolony. Probírají se hranice. Výběr uživatelů je přísnější. Víc věcí se stále metodicky upravuje, v minulosti tomu tak tolik nebylo.

41

Jakým způsobem ovlivňuje rehabilitační program provoz kavárny? V kavárně se zvyšují tržby a uživatelé musejí podat větší výkon. Program už není tak nízkoprahový, jako to bylo například před třemi lety. Uživatelům se již nechce na pozici barmana a mají o ní představu jako o hodně těžké pozici. Jak zasahují do služby finance? Ve financích služby se střetává pracovní právo a sociální služba. To, co uživatelům nabízíme je motivační odměna, ale oni to často berou tak, že dostávají málo. Uživatelé mají pocit, že mají nízký plat, přitom nejsou v práci, ale jsou v rehabilitaci. Hodně se ve službě projevují granty, které nám hodně pomáhají službu dále rozvíjet. Mají na V. kolonu a tebe jako pracovníka vliv trendy a současné vlivy? Snažíme se následovat trend práce s duální diagnózou, mnohem více uživatelů, než v minulosti má zkušenosti s návykovými látkami. Snažím se dovzdělávat v duálních diagnózách a více s tím pracovat, když vím, že nějaký uživatel má duševní onemocnění a přitom závislost na nějaké látce. Absolvovala jsem mediální trénink pro komunikaci s médii a prezentaci služby a také kurz motivačních rozhovorů. Chtěla bych nastoupit do psychoterapeutického výcviku, protože si myslím, že by byl k mé práci užitečný.

6.4 Barbora Szmeková – pracovní asistent/vykrývač směn

Jak dlouho pracuješ, nebo jsi pracoval/a v tréninkové kavárně Klub V. kolona? Pracuji tady už rok. Na jaké pozici, případně na jakých pozicích? Pracuji na pozici vykrývače směn, to znamená, že vedu uživatele na směnách, když se terapeuti věnují jiné činnosti v tréninku. Co je náplní tvé práce? Vedu uživatele na směnách a zodpovídám za chod kavárny během otevírací doby. Píši zápisy po proběhlých směnách. Účastním se týmových porad o uživatelích. Chodím na supervize. 42

Z čeho při výkonu své práce vycházíš? Při své práci vycházím ze zkušeností z předešlé práce. Pracovala jsem 4 roky v sociální rehabilitaci, kde jsem vedla hlavně skupiny. Základní náplní skupin byl trénink sociálních dovedností a komunikace, trénink probíhal na pozadí výtvarné činnosti a trénovaly se v něm veškeré potřebné sociální dovednosti. Tuto službu poskytovalo O.s. Baobab. V V. koloně vycházím hlavně z intervizí a porad. Co se změnilo za dobu tvého působení v metodikách? Poupravili jsme pracovní náplň jednotlivých pozic, tak aby bylo víc příležitostí ke spolupráci jednoho uživatele s druhým na směnách. V souvislosti s tím jsme vytvořili listy dovedností, ty mají pomoct k lepší orientaci v tom, jak si uživatelé vedou v nácviku pracovních dovedností na jednotlivých pozicích. Také jsme upřesnili pravidla pro absence našich uživatelů v práci. Definovali jsme, které důvody absencí v pracovní rehabilitaci budeme postihovat sankcí a které ne. Z jakých potřeb vycházejí změny, které se v metodikách provádí? Podle mě vycházejí z potřeb zkvalitňování práce s uživateli, také z potřeby mít možnost uživatele trénovat ve spolupráci s kolegy. Předchozí metodiky byly tvořeny už před dlouhou dobou a již neodpovídaly potřebám rehabilitace. Tvoření samotných metodik týmu pomáhá více si vyjasnit cíle služby a postupy, které tu používáme. Potřeby něco změnit nacházíme i v potřebách provozu a v práci se objevují podobné problémy, u kterých jsme vyhodnotili, že jsou způsobeny nastavením systému. Jaký vliv má výběr uživatelů na vývoj metodik? Snažíme se celou rehabilitaci tvořit na míru potřebám našich uživatelů. Zároveň máme dána kritéria pro výběr uživatelů. Zásadním kritériem pro výběr uživatelů je připravenost pro rehabilitaci. Vycházíme z toho, s jakými problémy se naši uživatelé nejčastěji potýkají a řídíme se tím, s jakými cíli uživatelé do rehabilitace vchází a jaké si během rehabilitace vytvářejí. Směr, kterým se rehabilitace bude ubírat je z velké části utvářena na patronských schůzkách. Napadají tě nějaké konkrétní situace, které vedly ke změně metodik v kavárně V. kolona? 43

V kuchyni v rámci tréninku pracovních dovedností na směnách se nám stávalo, že člověk na jedné pozici byl přetížený a ten na druhé pozici mu nemohl pomoct, protože se řídil přesně nadefinovaným manuálem, ve kterém nebyl prostor pro spolupráci. Zároveň chyběla provázanost jednotlivých pozic, byly striktně oddělené. Co se změnilo na úrovni pracovníků? V kavárně V. kolona pracuji teprve rok a to je velmi krátká doba na to abych reflektovala změny na těchto úrovních. Rozhodně ale vidím velkou míru kompetencí, kterou nám dává vedoucí programu. Jakým způsobem ovlivňuje rehabilitační program provoz kavárny? Občasný silný provoz kavárny je opravdovou zkouškou v tréninku zátěže našich uživatelů, zároveň slabý provoz umožňuje spoustu příležitostí, aby se projevily rezervy nebo naopak devízy v pracovních a sociálních dovednostech.

7. Vyhodnocení rozhovorů Rozhovory jsem udělal se čtyřmi pracovníky kavárny Klub V. kolona. Zahrnul jsem vedoucího projektu Jana Sochu, který má největší přehled o celém projektu. Druhý rozhovor jsem udělat s Hanou Pištorovou, která v současné době pracuje jako příjmová terapeutka a pracovní terapeutka na směnách, což znamená, že funguje v týmu i jako patron. Třetí z týmu je Michaela Puchálková, která zastává funkci pracovní terapeutky, tedy také roli patronskou. Další rozhovor vedu s Barbarou Szmekovou, která pracuje v týmu jako pracovní asistent a vykrývač směn. Tato pozice, byť neobnáší patronství nad uživateli, se vyznačuje vysokým počtem odpracovaných hodin s uživateli na směnách, tedy nemalým kontaktem s nimi. Poslední rozhovor, který jsem ale neuvedl, jsem udělal s provozním kavárny. Neuvedl jsem ho z toho důvodu, že nebyl pro mojí práci přínosný, neboť provozní kavárny je zaměřen na praktické činnosti a průběh rehabilitace se ho nedotýká takovým způsobem, aby jeho odpovědi byly jakkoli relevantní. Daleko větší přehled o otázkách vlivu provozu na metodiky mají terapeutičtí pracovníci.

44

7.1 Z čeho pracovníci programu při své práci vychází Pracovníci v kavárně Klub V. Kolona vychází při své práce především ze vzdělání a osobních zkušeností. Při rehabilitační práci jsou pro ně důležité porady, tedy intervize, kde dochází ke zpětným vazbám a předávání si zkušeností. Barbora má například mnoholetou zkušenost z O.s. Baobab, kde se věnovala tréninku sociálních dovedností a komunikace uživatelů. Pro terapeuty je inspirací i další vzdělávání, které absolvují během roku, jako například různé tématické kurzy určené právě pomáhajícím profesím. Pracovníci vnímají celý systém rehabilitace jako pro-uživatelský, snaží se vycházet uživatelům vstříc a pomáhají jim hledat řešení, jak práci zvládnout. I když metodiky jsou pro všechny uživatele stejné, záleží vždy na člověku a dané situaci a dá se s nimi pracovat různým způsobem.

7.2 Metodiky, které se změnily v posledních třech letech32 

proběhla revize všech dokumentů, kterým se dal reprezentativní charakter, všechny byly sjednoceny a doplněny



vznikla nová metodika pracovních pozic pro uživatele služby



nově byly nastaveny pravidla pro spolupráci s brigádníky



uživatel musí mít před nástupem do služby doporučení od psychiatra



v záznamech se mapují zkušenosti s návykovými látkami, rehabilitace se více přizpůsobuje uživatelům s duální diagnózou



více se konkretizovala kritéria příjmu nového uživatelem



vznikla metodika, která popisuje jak postupovat v případě úmrtí uživatele



vznikli listy dovedností, ze kterých se dá dobře reflektovat, co už uživatel umí a na čem je potřeba ještě pracovat



byly upřesněny pravidla pozdních příchodů a absencí



definovaly se důvody absencí, které budou postihovány sankcí a které ne

7.3 Potřeby, které vedou ke změně Změny vycházejí z potřeb projektu, specifičtěji, z potřeb kavárny (provozu) a potřeb rehabilitace. 

potřeba udržet krok v aktualizacích státních nařízení, například každý rok se revidují metodiky o nouzových a havarijních situacích a ochraně práv uživatelů



potřeba terapeutického týmu pracovat s funkčními metodikami

32 Tři roky jsou doba mé práce v Green Doors z.ú. a tedy i doba hlavní části mého bádání

45



potřeba terapeutického týmu vytvářet nové metodiky, jako nástroje pro práci s uživatelem

7.4 Změny, které se udály z potřeb uživatelů 

stran pozdních příchodů a absencí změna vycházela z potřeb uživatelů, neboť potřebovali nástroj k tréninku



u změny pracovních pozic vycházela změna z potřeby uživatelů, potřebovali více prostoru k propojování práce na daných pozicích a staré manuály byly zbytečně omezující



kritéria příjmu byly nastaveny tak, aby uživatel, který do programu nastupuje zvládal požadavky provozu

7.5 Změny, které se udály z potřeb provozu 

změnila se doba tzv. nekontaktu uživatele, uživatel je ze služby vyloučen po kratší době než dříve a to umožňuje přijmout jiného uživatele



doba přerušení služby se změnila z šesti měsíců na tři, uživatelé tak mají v případě akutních potíží možnost službu přerušit na kratší dobu

7.6 Změny na úrovni pracovníků 

tým pracovníků se velmi prostřídal a teď je již delší dobu stabilní



terapeuti více spolupracují s pracovními asistenty a pracovní asistenti mají vetší přístup k informacím



byl přijat interní psychiatr - je to možnost jak se pracovníci mohou vzdělávat a také příležitost pro uživatele setkat se s odborníkem jinde než v ordinaci

46

8. Závěr Za cíl své absolventské práce jsem si určil přiblížení procesu a vývoje změn psychosociální rehabilitace s jejími metodikami používanými v kavárně Klub V. Kolona. Ve své práci jsem popsal jak organizaci Green doors z.ú. tak i její program Klub V. Kolona a fungování rehabilitace. Vlivy na vývoj metodik jsem rozdělil do skupin, o kterých jsem si myslel, že by mohly mít vliv na změny a vývoj metodik v rehabilitaci. Na základě toho jsem si připravil otázky a směřoval rozhovory tak, abych se dozvěděl co možná nejvíce informací. Dále jsem se na základě rozhovorů a interních metodik snažil zjistit, proč změny probíhají a proč je nutné program přizpůsobovat. Rozdělil jsem vlivy na pět okruhů a to vliv uživatele služby, vliv pracovníků, vliv programu vzhledem k provozu a prostředí, finanční vlivy, úroveň státu a vlivy aktuálního dění nebo trendy v sociální práci. Ke své práci jsem přistupoval jako k bádání, za jakých okolností se tyto metodiky rehabilitace mění, jaké faktory vedou k dílčím změnám. V rozhovorech se potvrdilo, že všechny vlivy, které jsem výše uvedl zasahují do fungování programu. Když jsem nahlédl do metodik, které byly sepsány v minulosti a porovnal je s těmi současnými, zjistil jsem, že se stále objevují nové problémy, které je potřeba definovat a určit funkční řešení a jasná pravidla. Dochází k podrobnějšímu propracování metodik a pravidel. Při práci s lidmi s duševním onemocněním v komunitní péči jsou jasná a zřetelná pravidla velmi potřebná. Ve své práci jsem zjistil, že tento proces vychází jak z potřeb uživatelů, tak z potřeb terapeutů a programu. Pravidla musí být oběma stranám jasná a pochopitelná, aby bylo možné je dodržovat a pracovat rehabilitačně. To se také pojí s možností přijímat do programu uživatele s jinou diagnózou než jen z okruhu psychóz. Příjem uživatelů s depresivní poruchou nebo hraniční poruchou osobnosti vede k přizpůsobení podmínek rehabilitace. Ve své práci jsem poukázal na faktory, které vedly ke změnám v posledních letech. Kdybych měl možnost zabývat se vývojem více do hloubky, vybral bych konkrétní změny a zaměřil práci na ně. Rehabilitační program v kavárně Klub V. kolona se stále vyvíjí a snaží se přizpůsobit tak, aby byl uživatelům co nejvíce ku prospěchu. Věřím, že služba se bude dále profilovat správným směrem a pomůže uživatelům ke spokojenějšímu životu.

47

Literatura DUŠEK, Karel a Alena VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ. Diagnostika a terapie duševních poruch. Vyd. 1. Praha: Grada, 2010, 632 s. Psyché (Grada). ISBN 978-80-247-1620-6. FLEXOR, R.W., SOLOMON P.L, Psychiatric Rehabilitation in Practice, Boston : Andover Medica, 1993 GREEN DOORS, O. S., Výroční zpráva. Praha: Green Doors, o. s., 2013. GREEN DOORS, O. S., Výroční zpráva. Praha: Green Doors, o. s., 2014. KŘIVOHLAVÝ, Jaro a Alena VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ. Psychologie nemoci. Vyd. 1. Praha: Grada, 2002, 198 s. Psyché (Grada). ISBN 80-247-0179-0. MATOUŠEK, Oldřich a Alena VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ. Slovník sociální práce. Vyd. 1. Praha: Portál, 2003, 287 s. Psyché (Grada). ISBN 80-717-8549-0. MATRA III . Praha: Centrum pro rozvoj duševního zdraví ČR, 2005. PETR, Tomáš a Eva MARKOVÁ. Ošetřovatelství v psychiatrii. 1. vyd. Praha: Grada, 2014, 295 s. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4236-6. PĚČ, Ondřej a Václava PROBSTOVÁ. Psychózy: psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče. 1. vyd. V Praze: Triton, 2009, 256 s. ISBN 978-80-7387-253-3. PRAŠKO, Ján. Léčíme se s psychózou: co byste měli vědět o schizofrenii a jiných psychózách : příručka pro nemocné a jejich rodiny. 1. vyd. Praha: Medical Tribune Group, c2005, 96 s. ISBN 80-239-5482-2. SOLOMON, Phyllis L. Psychiatric Rehabilitation in Practice. Andover Medical Publishers, 1993, 267 s. ISBN 15633720256 WATTS F.N., Bennet D.H.: Theory and Practise of Psychiatric Rehabilitation, Vyd. 1., Wiley, 1982, 370 s., ISBN 0471901474, 9780471901471 WILKEN, J. P., HOLLANDER, D., Komplexní přístup k psychosociální rehabilitaci. Bilthoven: STORM Rehabilitatie, 1999

48

Zákon č. 108/ 2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, v platném znění Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, v platném znění

49