Medicínská rehabilitace a klinická kineziologie 4. ročník LF UP Olomouc MUDr. Alois Krobot, Ph.D. ___________________________________________________________________________
LEKCE 1 - DEFINICE POJMŮ V REHABILITACI A KINEZIOLOGII
Kineziologie Nauka o motorice člověka - shrnuje současné poznatky o pohybu jako funkci. Vzhledem ke složitosti lidského pohybu má kineziologie výrazně multidimenzionální charakter. Kineziologie jako pozvolna se konstituující obor prodělal a stále prodělává vlastní složitý historický vývoj - od popisné, srovnávací a funkční morfologie, přes biomechaniku a fyziologii tělesné zátěže, až k současné neuromechanice a neurofyziologii motorických a kognitivních funkcí. (Za „prvního kineziologa“ je vesměs považován již Leonardo da Vinci). Kineziologie - podle výběru kritérií pro hodnocení pohybu - proto má zákonitě mnoho forem. Klinická kineziologie patří k nejvíce diskutovaným ale současně nejvíce problematickým disciplínám kineziologie. Studuje změny motoriky za konkrétních patologických stavů, stala se proto teoretickou základnou medicínské rehabilitace. Charakteristickým rysem klinické kineziologie je primární zaměření na funkci kosterních svalů - od analýzy metabolických podmínek pro kontraktilní funkci konkrétního svalu, až po zatím ne zcela známé mechanizmy řízení svalových synergií.
Rehabilitace existuje „dvojí chápání“ rehabilitace, proto je stále nemálo zmatků (v medicínských nerehabilitačních zdrojích, zejména ale v laickém konvenčním povědomí) Termínem „rehabilitace“ označujeme jednak - a) Rehabilitace jako celospolečenský proces s cílem resocializace rehabilitace = latinské habilis (schopný) + re (návrat, znovu…) jde o aktivity, které vesměs předpokládají ale především navazují na medicínskou péči : Společenská, výchovná, pracovní a sociálně ekonomická až obecně politická, hlavně legislativní opatření. - b) Medicínská (léčebná) rehabilitace, samozřejmě s cílem resocializace Význam resocializace je ovšem zcela konkrétní pro nemocného jedince : U dospělých nemocných obvykle co nejčasnější návrat zpět do původní profese bez zdravotního omezení či rizika. Ale také u dětí optimální dokončení postnatálního vývoje a růstu. Vide infra. Definice rehabilitace Světovou zdravotnickou organizací (definice WHO) Rehabilitace je souhrnem medicínských a současně i mimomedicínských opatření u konkrétního nemocného, zejména však u nemocných se závažnou poruchou zdraví, s cílem navrácení dosažitelného maxima somatických a psychických funkcí, současně i takové míry sociálních a profesních dovedností, které umožní jeho ekonomicko-sociální samostatnost. 1
Zjednodušeně Rehabilitace je proaktivní medicínský a současně celospolečenský trend definovaný cílem a tím je vždy maximálně možná obnova pohybových a současně s tím i kognitivních a souvisejících sociálně - ekonomických kvalit lidského života. Podle definice WHO - v takto širokém chápaní rehabilitace –výsledek rehabilitace často ovšem více vypovídá o sociálně kulturních kvalitách či „civilizační vyspělosti“ celé společnosti než pouze o kvalitách vlastní medicíny a s tím i kvalitách medicínské rehabilitace. Nejvýznamnější formou všech „celospolečenských rehabilitačních opatření“ je – již z logiky věci - právě medicínská rehabilitace: Nebo také: Čím efektnější je proces rehabilitace v medicíně, tím menší jsou nároky na pozdější celospolečenská a již nemedicínská opatření.
Medicínská rehabilitace U nás často používáme termín léčebná rehabilitace, nejde ale o synonyma. Termín medicínská rehabilitace má širší rozměr: Jde o komplex všech medicínských opatření, která mohou přispět ke včasnému a optimálnímu návratu všech funkcí – myšleno především kognitivních a motorických funkcí -, které zakládají perspektivní ekonomicko- sociální samotnost jedince s poruchou zdraví.
V tomto smyslu (def.WHO) byl rehabilitačně měl myslet každý i nerehabilitační lékař !
Dobře to dokumentuje např. recentní trend v miniinvazivní operativě traumat či ve změnách indikací délky a forem imobilizace, a mnoha dalších, mimo jiné minimalizují druhotná poškození, vyžadujících jinak vesměs dlouhodobou a vždy méně úspěšnou rehabilitaci.
Rehabilitační a fyzikální medicína Vedle této obecnější lékařské roviny existuje v současné medicíně obor, který má oficiální název Rehabilitační a fyzikální medicína (RFM). Od roku 2004 je jedním ze základních oborů. (Dříve nadstavbový obor Fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace - FBLR). V konkrétním chápání této disciplíny, tedy rehabilitace jako medicínského oboru (specializace), je medicínská nebo léčebná rehabilitace komplexem diagnostických a terapeutických opatření, která mají zcela konkrétní funkčně definované cíle u nemocných s poruchou zdraví (přesněji u jedinců s funkčním omezením v důsledku jiných onemocnění, v důsledku onemocnění, úrazů nebo vrozených /vývojových poruch). Důležité, na rozdíl od většiny jiných medicínských oborů, tyto léčebné cíle jsou definované funkčně.
2
Rehabilitační strategie V rehabilitaci používáme často termín léčebná nebo rehabilitační strategie. Podobně jako u podobných lidských činností, rehabilitace je téměř vždy realizována celým týmem v delším časovém horizontu – musí proto mít dosti jasně deklarované konečné cíle, krátkodobé cíle, minimální limity, časové a personální nároky atd.
Cíle rehabilitace / rehabilitační strategie a)
Maximální obnova funkční výkonnosti.
Primárním cílem každé rehabilitační strategie je maximální obnova funkční výkonnosti. Jen zdánlivě jde o samozřejmost (funkční obnova je cílem každé rehabilitační strategie). Termínem maximální obnova funkční výkonnosti (funkčnosti) rozumíme celý komplex kvalit / kritérií pro kategorii „funkční integrity“: Od svalové síly, odolnosti svalů k únavě, a mnoha dalších parametrů u konkrétního svalu, až po optimální koordinaci svalových skupin (svalová koaktivace) a tedy o obnovu co nejvíce fyziologické souhry „centrálních struktur“ (CNS) a „pohybové periferie“. Tato „maximální míra funkčnosti“ je přitom vztažena nikoli k pomyslným 100% možné funkční kvality jedince. Tedy nikoli jako ve sportu „co nejvíce a nejdále….“. Jde o korelace jednak (1) k fenoménu konkrétní individuální funkční ztráty (i benigní onemocnění vždy určitým způsobem alespoň reverzibilně snižují naše funkční schopnosti). A současně se individuální rehabilitační cíl „maximální možné obnovy“ vztahuje vždy k naprosto konkrétním účelovým činnostem, resp. k míře tzv. zbytkového psychosomatického potenciálu. Jde o tzv. hodnocení / klasifikace WHO nikoli podle diagnóz ale podle škály (P)-I-D-H (pathology – impairment – disability – handicap). Jde o funkční hodnocení: - V prvním kroku analyzujeme, nakolik určitá patologie (P) ovlivní / limituje funkci systému / struktury („impairment“). - V dalším stupni potom jak tato patologie (např. fraktura humeru nebo mozečkový infarkt) a tedy „impairment“ (omezení funkcí ramenního pletence nebo ztráta funkcí mozečku) ovlivní a limituje celkovou motoriku a celkové emočně kognitivní funkce člověka – kategorie disabilita (D). - A konečně v nejšířeji (sociálně) chápaném stupni tohoto funkčního uvažování jde o vyhodnocení tzv. handicapu (H), tedy nakolik určitá patologie – impairment – disability negativně ovlivní sociálně –ekonomický funkční status jedince. Klasicky se udává příklad - jak odlišný handicap mohou mít „stejné P, I i D“ – situace dvou nemocných po v zásadě benigní fraktuře V. metakarpu na levé ruce s lehkým omezením funkce flexe a extenze malíku: Zatímco pro většinu profesí je tato patologie, výsledné poškození i lehká funkční ztráta prakticky nevýznamná a ani uvědomovaná, pro houslového virtuosa je tragédií – skutečným sociálně /ekonomickým handicapem.
3
Proto až funkční hodnocení (např. WHO / IDH, ale je samozřejmě mnoho dalších) má velký význam pro stanovení celé strategie i vlastně ukončení „smíření s výsledky“ rehabilitace.
Pro charakter, průběh a výsledky rehabilitace proto není zásadním faktorem „strukturální diagnoza“ ale její funkční aspekt / důsledky (functio laesa). Cílem medicínské rehabilitace je proto v optimálním případě plnohodnotná funkční reintegrace, tedy obnova fakticky bývalé funkčnosti / bez handicapu.
b) Funkční kompenzace Pokud nelze dosáhnout tohoto „rehabilitačně optimálního“ stavu, snažíme se „alespoň“ o dosažení funkční kompenzace: V klinické praxi to je vlastně nejčastější případ, strategie jsou ale velmi různorodé. Může jít např. řešení pomocí technické pomůcky (ortézy), která nahrazuje stabilizační funkce kolemkloubních svalů. Nejčastěji ale jde – v „čistém léčebném významu“ - o funkční kompenzaci „oslabených svalů“ facilitací / zlepšením funkce svalů jiných. Tato strategie vznikla ve 40. letech minulého století v rehabilitaci nemocných s následky poliomyelitis: Ztracenou funkci těžce a vždy trvale paretického svalu se nemocný „musel naučit“ kompenzovat odlišnou svalovou koaktivací : Např. funkční a strukturální ztrátu m. gluteus medius kompenzoval koaktivací m.quadratus lumborum a kontralaterálního m. latissismus dorsi. Výsledkem bylo jiné provedené pohybu, méně ekonomické, se „zvětšením“ motorických jednotek, tedy s časnějším nástupem únavy - ale umožňující ztracenou funkci.
c) Funkční a strukturální kompenzace Pokud ani tato míra funkční restituce není možná (vesměs při devastujících poruchách zdraví) stává se cílem rehabilitace „alespoň“ funkční a strukturální substituce. Ilustrující formou této rehabilitační strategie je vybavení nemocného po amputaci dolní končetiny protézou a současně kvalitní reedukace chůze.
d) Minimální míra asistence U řady nemocných ale vůbec nemůžeme mluvit u nějaké míře funkční obnovy, např. u těžkých forem kardiocerebrálních onemocnění, u multimorbidních, vesměs geriatrických anebo také „předčasně dementních“ nemocných. U této nejtragičtější kategorie nemocných je nutné včas stanovit možné limity rehabilitace a rehabilitačním cílem se stává dosažení a udržení tzv. „minimální míry asistence“: Stav, kdy nemocný vyžaduje co nejméně asistence / dopomoci druhé osoby. V optimálním případě tak může i poměrně těžce funkčně (motoricky i kognitivně) limitovaný nemocný zůstat v domácím prostředí, ostatní členové rodiny, ve větších městech s významnou pomocí ambulantní pečovatelské péče, ani nemusí příliš změnit rytmus života.
4
Akutní rehabilitace & Navazující a ošetřovatelská péče Na této klasifikaci kategorii je také zřejmé, že tzv. akutní rehabilitace končí v nejlepším případě brzkým a plnohodnotným návratem do zaměstnání (anebo do školy). U mnoha dětských nemocných (např. s důsledky perinatální encefalopatie nebo cystické fibrozy) vlastně výsledky rehabilitace dovolí mnohem fyziologičtější průběh v dalších obdobích postnatálního vývoje a růstu. V těch naopak nejméně příznivých případech vlastně rehabilitace přechází do tzv. následné ošetřovatelské péče.
Medicínská rehabilitace se interpretuje ve dvojí rovině 1)
Obecně jako rehabilitace v medicíně. Jde o celkovou snahu o dosažení uvedeného cíle obnovy funkčnosti (každého lékaře i každého zdravotnického pracovníka, který se podílí na zdravotní péči).
2)
Oborově jako samostatná specializace
Dále se u nás (ne vždy správně) používají následující termín
Komprehenzivní (ucelená) rehabilitace - pro souhrn všech opatření (u konkrétního nemocného), které obvykle začínají etapou medicínské intervence. Medicínky přitom nemusí být proces rehabilitace zahájen formou terapie na nemocničním lůžku. Zásadní pro obsah pojmu „komprehenzivní rehabilitace“ je převažující orientace na oblast sociální, ekonomickou, profesní, společenskou. Jde v podstatě o politický trend, který jen odráží celkový stav společnosti. Jako další formy (součásti) ucelené rehabilitace se uvádí - Pracovní (předpracovní) rehabilitace - prevocational rehabilitation. Toto by měla být nejčastější forma mimomedicínské rehabilitace u nemocných v produktivním věku – Skutečnost u nás je velmi často naprosto odlišná : dlouhodobá pracovní neschopnost – invalidní důchod – po roce změna na částečný invalidní důchod – v konečném důsledku nezaměstnanost. - Sociální rehabilitace : Nejrůznější formy sociální pomoci: Umístění na tzv. „ošetřovatelských lůžkách“, zajištění domácí asistence, stacionář, hospic, OCHRIP, atd. - Pedagogická (výchovná) rehabilitace : Různé formy pedagogické péče o dětské nemocné (např. školy pro zrakově postižené). V principu je vždy problém kvality „speciální péče“ na úkor sociální segregace. V dlouholetém horizontu je rehabilitační strategií vždy sociální integrace - Technická opatření : Různé formy technické pomoci, od zdravotních pomůcek (např. vybavení vozíkem) až po bezbariérový byt.
Medicínská rehabilitace je zásadní kategorií komprehenzivní rehabilitace .
5
Charakteristika moderní medicínské rehabilitace Pro lékaře v (jakékoliv) léčebné praxi je rehabilitace především řešením pohybových aktivit člověka Od druhé poloviny 20. století (u nás posledních 20 roků) se rehabilitace orientuje na cílené řešení pohybových poruch (následků) nemocí a úrazů, u kterých je rehabilitace (pohybová reedukace) nenahraditelnou částí celkové zdravotní péče (DMO, ikty, kraniotraumata, demyelinizace, periferní parezy). Nejvýznamnější formou takto moderně / funkčně chápané rehabilitace se stává fyzioterapie / kinezioterapie anebo ergoterapie, které přitom nemusí být nutně prováděny nelékařem fyzioterapeutem. Nejčastější a také nejznámější formou kinezioterapie, realizované optimálně právě lékařem (např. navazující na RTG zobrazení) je tzv. manuální terapie, excelentní specializovaná forma medicínské péče vertebrogenních nemocných. Z dřívějších, skutečně historických, forem u nás přetrvává fyziatrie a balneologie (dřívější zkratka specializace oboru FBLR). Pro fyziatrii (fyzikální terapii) dnes platí, a často jde skutečně o vyšší úrovně důkazu v EBM, že účinné jsou pouze některé formy (elektrostimulace, TENS, diatermie) a to pouze u určitých nemocných (diagnóz) a pouze v určitém stádiu. Balneologie je v podstatě využití přírodních forem fyzikální terapie. Dnešní lázeňství, u nás stále velmi rozvinuté, protože v podstatě nahrazuje – ale také skrývá – faktický nedostatek rehabilitačních nemocničních lůžek, je reminiscencí na minulou slávu této formy léčebné péče. Současně ale platí, že pro některé kategorie nemocných (např. chronická respirační onemocnění) může být tato krátkodobá pobytová forma velmi účinnou. V obecné rovině je dnes ale lázeňská péče spíše zneužívanou formou „dovolené hrazené ze zdravotního pojištění“. Lázeňská péče se diferencuje na tzv. komplexní a příspěvkovou. U komplexní lázeňské péče zdravotní pojišťovna hradí veškeré výlohy pobytu a léčby a nemocný je ve stavu pracovní neschopnosti. Jako taková je v principu určena pro „těžší a akutnější“ nemocné. Reálně se však s těmito kriterii vyrovnávají pouze některé lázeňské ústavy (dobrým příkladem je Karviná). Naprostá většina lázní „bere nemocné až v pozdějším stádiu“, tedy zdravotně i jinak nekomplikované, u kterých také proces funkční restituce již probíhá - zahájen v nemocničním zařízení anebo „sponte sua“, často pozdě a méně optimální formou. Tato kategorie lázeňské péče je „již z logiky definice oboru rehabilitace“ velice spornou až diskutovanou formou zdravotní péče – má substituovat dosud neexistující malá specializovaná rehabilitační centra v každém regionu (viz stále trvající diskuze ve zdravotnických médiích o zrušení nebo změně statutu lázní, ap). Druhou formou lázeňské péče je tzv. příspěvková lázeňská péče. Nemocný si pro pobyt v lázních bere dovolenou, zdravotní pojišťovna hradí pouze léčbu, ostatní režii si hradí sám nemocný. V takové formě je potom lázeňská léčba jakousi formou „zdravotní dovolené“. Efektivita celého procesu ovšem bývá mizivá ve všech ohledech. Je založena na „pasivitě nemocného“. Jako léčbu si ji také především pochvalují a nejvíce vyhledávají hlavně neurasteničtí nebo jinak submisivní nemocní s chronickými poruchami zdraví. 6
Historie rehabilitace jako oboru bezprostředně souvisí s konstitucí oboru kineziologie. Celosvětově vedou k rozvoji rehabilitace – rehabilitace jako medicínského oboru a stejně tak i rehabilitace v komprehenzivním významu především „nepříznivé okolnosti“. - 1. světová válka Dosud nebývalá frekvence invalidních jedinců v relativně mladém věku přispěla mj. k rozvoji protetiky. Tento zcela nový obor vyžadoval mnohem detailnější znalosti o pohybu (pohyb jako funkce). To vedlo k renesanci a dalšímu vývoji funkční morfologie pohybového aparátu (Luschke, Beninghoff). A současně k mechanickému zjednodušování pohybu – biomechanika (statika, kinetika, kinematika). - Meziválečné celosvětové pandemie virových onemocnění Neurologické následky: „španělské chřipka“ (encefalitida) a „dětská obrna“ (poliomyelitis) také vedly k uvědomování přímo spojitosti klinické manifestace periferní poruchy pohybu s konkrétním charakterem centrální patologie CNS. Zatímco klinicko – patologické korelace následků „španělské chřipky“ nastartovaly pozdější trend a rozmach neurofyziologie motoriky, u nemocných s následky dětské obrny (poliomyelitis anterior acuta) se ukázala být nesmírně účinnou zcela konkrétní léčebná empirie (prevence dystrofických změn a „edukace motorických jednotek“ v kosterním svalu. Její bližší analýzou, klasifikací, v určitém významu až jakousi metodickou standardizací vlastně začíná trend k dnešní medicínské rehabilitace. (Dřívější formy byly vlastně pouze paliativní nebo sociální řešení. U nemocných po polio se rehabilitace zformovala jako jinak nenahraditelný léčebný systém. Stejné principy byly později použity u neurologických nemocných, hlavně po cerebrovaskulárních inzultech. - Druhá polovina 20. století Po druhé světové válce (antibiotika), postupně utváření a rozvoj (dnešním termínem) intenzivní medicíny, kdy „prakticky každého nemocného“ lze udržet na základních životních funkcích. Problém respirační tísně, umělé plícní ventilace a tzv. „ventilačního weaningu“. - Poslední ¼ 20. století Doslova masivní důsledky civilizačních onemocnění a nemocných s následky polytraumat: Aspektem indikace rehabilitace jde především o zachráněné nemocné po cerebrovaskulárních inzultech a polymorbidní/traumatologické nemocné s významnou poruchou ventilace (ARDS / CHOPD) .
Historie a trendy dnešní rehabilitace V posledním století se v našem civilizačním okruhu (Evropa a Severní Amerika) paralelně konstituovalo několik kategorií, které postupně spoluutvářely charakter dnešní rehabilitace. Až disipativní charakter těchto procesů také zároveň přispěl k mnoha přetrvávajícím omylům v chápání významu slova rehabilitace.
1) Rehabilitace je chápána jako komplex sociálních aktivit. Historicky starší význam rehabilitace, „sociální dopomoc nemocným s vesměs těžkou, trvalým a tedy invalidizující poruchou zdraví“. Financování: státní systém & altruismus několika jedinců.
7
2) Rehabilitace je chápána jako komplex medicínských a současně navazujících pracovních a sociálních aktivit (současné definice WHO). Rehabilitace je jednak obecný medicínský trend a paralelně s tím i vlastní lékařská specializace, která řeší především dominující poruchy senzomotoriky a souvisejících kognitivních funkcí u nemocných především v akutním a subakutním období. Rehabilitační lékař garantuje racionální a cílenou koordinaci lékařské péče, fyzioterapie (ergoterapie), psychologické a logopedické péče, případně sociální a pracovní návaznosti. 3) Rehabilitace jako necílený tělocvik. V ještě horším případě rehabilitace jako pasivní procedury : klimatická léčba, vodoléčba, masáže, apod. Jde o obsoletní – laické a zavádějící – pojetí.
Historie rehabilitace u nás 1.4.1913 založil prof. Jedlička (chirurg, radiolog) – pražský ústav pro tělesně postižené děti Jeho termín „údy se léčí prací a tím nabývají na zručnosti” se nadlouho stal synonymem rehabilitace, samozřejmě nesprávně.
Významné osobnosti v české rehabilitaci Hněvkovský - napsal první české skriptum kineziologie pro ortopedy (1953) Čihák - současný morfolog, ve světě proslavený excelentními korelacemi normální, srovnávací a funkční anatomie, pro klinické použití (rehabilitace ruky). Janda - neurolog, konstituoval rehabilitaci jako obor u nás. Sám prodělal poliomyelitis, výrazně proto kladl důraz na funkci svalů. Jirout - spíše ve světě známé radiologické studie axiální motoriky Lewit - formoval „českou originální školu“ manuální terapie, autor mnoha učebnic Vojta - (v emigraci) - ontogeneze motoriky a princip reflexní lokomoce Véle - neurolog, elektromyografista, manuální terapeut, nejvíce příspěl k formaci klinické kineziologie (Klinická kineziologie, Grada 1997, 2005)
8
Historický vývoj k dnešní kineziologii 1. Detailní znalost pohybové morfologie - pohybové morfologické studie Strasser (1917), Lans – Wachsmuth (1938), Benninhoff (1942) 2. Rozvoj biomechaniky a funkční morfologie pohybového systému návaznost na starou německou morfologickou školu (Duchenne, Meyer, Fick, Fischer) 3. Steindler (USA) První kineziologická učebnice (1935): Souhrn fyzikálních vlastností mezenchymálních tkání, mechanika kloubů a činností svalu, analýza motorických funkcí člověka (rovnováhy těla a základních pohybů) 3. Empirie a postupně narůstající exaktní poznatky o fyziologii tělesné zátěže (kardiorespirační funkce) 4. Korelace mezi neurofyziologií a pohybem : „neuromechanika“ neurofyziologická kineziologie teleokineziologie V současné medicíně stále více převažuje „multifaktoriální patologie“ s častým průvodním poškozením kognitivních funkcí, paměti a emoční reaktivity. Moderní (reflexní) rehabilitace - se proto nutně orientuje nejen na fyzické (somatické), ale současně i na tyto zcela konkrétní modality klinického obrazu a funkční ztráty.
KINEZIOLOGIE Věda o pohybu jako funkci - Kineziologie je současně termín s velmi širokým významem Pohyb můžeme (měli bychom) hodnotit vždy současně z různých hledisek. Proto je nezbytné přesněji vymezit hodnocená kriteria pohybu. Jinak se z kineziologie (a tím i z léčebné rehabilitace) stane „nápravný tělocvik“ - v mnoha regionech bohužel osud realita.
Klinická kineziologie Interdisciplinární věda. Základem jsou 1. Funkční morfologie pohybové periferie 2. Neuroanatomie a neurofyziologie Cílem klinické kineziologie je řešení otázek řízení a realizace pohybu jedince za fyziologických a především patofyziologických okolností včetně jeho interakcí s okolním prostředím.
9
Základní teze v současné klinické kineziologii 1. Výsledný pohyb (účelový pohyb) je vždy výsledkem kompromisu mezi : a) Charakterem motorického plán (CNS): tzv. plánem ideálního pohybu (motorické rámce) ve funkční hierarchii: „reflexní motorika“ – „motorické automatismy“ – „vůlí kontrolovaný pohyb“. b) Funkčním stavem efektorového pohybového aparátu (trofika tkání pohybové periferie). c) Funkční stavem zpětnovazební aference pohybového aparátu (propriocepce). d) Komplexem podmínek vnitřního a zevního prostředí 2. Pohybový systém utváří množství “pohybových segmentů“ (“pohybových sektorů“): Existuje jejich vertikální a horizontální členění (např. kraniokaudální ontogenetický vývoj motoriky, jiné funkce povrchových a hlubokých svalů, atd.) . 3. Multisegmentální senzomotorický systém (původně ve vývoji somity) vždy funguje jako jeden celek (globální motorika). 4. Pohybová funkce má formativní vliv na strukturu: „nejen morfologie determinuje funkci“. 5. Porucha pohybu může vzniknout i bez strukturálně či topicky diagnostikovatelné patomorfologie: Ke klinicky manifestní poruše pohybu může vést i jen reverzibilní dysfunkce v úrovni řízení motoriky (tzv. funkční pohybová patologie). 6. Déletrvající porucha pohybu (jako funkce) vede vždy k prokazatelným strukturálním změnám: Nejčastěji komplex patomorfologických změn z imobilizace. 7. Zásadní vliv nejvyšších částí CNS pro realizaci pohybu : Psychologické vlastnosti jedince: zralost / plasticita struktur a funkcí CNS. emoce, pamět, kognitivní funkce.
Důležité funkční aspekty motoriky 1. Aspekt volní kontroly Diference mezi - reflexní motorikou dýchání a hrubé fragmenty posturální motoriky/balance, lokomoce) „servomotorika“ - volní motorikou - volní kontrola pohybu (pouze krátkodobě nákladnost) - trend k pohybovým automatizmům - zautomatizovaná („spuštěná“ ) motorika Význam pro reedukaci nového (nebo „ztraceného“) pohybu 2. Aspekt tzv. „motorického učení“ Proces získávání schopnosti provádět zručné a pohotové pohyby (lidově pohybová šikovnost, odborný termín: skilled action) Jestliže se začínáme učit „absolutně nový“ anebo „neobvyklý“ pohyb: kinezioterapeuticky jde téměř o identické situace: např. - 7- leté dítě začíná hrát na housle - 50-letý miliardář začíná hrát tenis - nemocný po nedokonalé zhojené traumatu (např. i benigní luxace ramene)
10
kineziologicky/
- dlouhodobý stres a vliv únavy (změní se držení těla) Musí (zákonitě) docházet k neustálým centrálním korekcím pohybu, s využitím „feedbackových senzorických signálů, s mnohonásobným opakováním schéma pohybových fragmentů. To vede k postupnému „zautomatizování dílčích částí pohybu“ (pohybových prototypů), které potom jedinec používá „reflexně“ (přesněji mimovolně) stimulací / facilitací z pohybové periferie (hlavně propriocepce) ale současně vždy i z vestibulárních a vizuálních (vizuospaciálních) center CNS. 3. Aspekt neustálé posturální kontroly Zásadní pojem tzv. transformace plánu pohybu - proces převedení ideálního pohybu, připraveného centrálním nervovým systémem do reálné podoby s přihlédnutím a) na gravitaci, inerci, rezistenci prostředí (např. voda), apod. b) na geometrii těla c) na geometrii okolního prostředí. Kineziologicky (funkčně) jde o tzv. transformační funkci - je syntetizována na základě senzorických informací (propriocepce, zrak, vestibulární aparát), paměti, motorického příkazu a znalosti prostředí, geometrie těla. Důležitost a podíl jednotlivých prvků se podle konkrétní situace trochu mění. Paměť a znalost mají např. rozhodující roli pro pohyb při změně vnějšího prostředí, jako je např. nástup na jedoucí eskalátor. Bez předchozí zkušenosti dochází k závažným poruchám pohybu a stability. Podobně, vběhneme-li bez předchozí zkušenosti do vody, upadneme, přestože běh je zcela běžný poloautomatický pohyb. Uvědomění stereognozie / dynamiky vlastního těla - Propriocepce, skutečné „vnímání polohy a pohybu“: „cítím ale i přesně vím co cítím“ Tento aspekt je naprosto zásadní, je nezbytný pro úspěšné provedení většiny koordinačně náročnějších dovedností (typicky např. pro balet, ale stejně tak pro „dobrého“ zubaře či ultrasonografisty anebo cévního chirurga, ortopeda či neurochiruga). Z části se jedná o „vrozené dispozice“ ale z větší části o „postupně a správně edukované“, tedy postupně narůstající stupně koordinace pohybových prototypů. Protože naprostá většina této proprioceptivní aference má nesémantický charakter, je jen obtížně a vždy pouze nepřesně popsatelná verbálně, vyžaduje podobně nastíněná edukace konkrétního pohybu velmi zkušeného učitele (který sám umí, ví co má žák vnímat a dokáže mu to pochopitelně sdělit – nahradit zpětnou vazbu. Současně postupné dávkování a navyšování koordinačních nároků. Prototypové pohyby Jde o komplexní pohyby (mnohokloubové či mnohokončetinové), které běžně používáme v každodenním životě (dýchání, stoj a chůze).
11
Zraková kontrola (vizuospaciální biofeedback) U člověka má zřejmě největší význam při výběru pohybových schémat pohybu – v různých situacích se stejný jedinec různě pohybuje: Důvodem je, že na základě zrakové (podvědomé / zautomatizované) kontroly děláme odhad tzv. (inerce) tuhosti terénu, po kterém jdeme (se pohybujeme / nebo např. píšu po tvrdém anebo měkkém papíru. Např. pokud dojde k rozdílu mezi odhadem a skutečností (neočekávaně stoupneme na měkký povrch), dojde k narušení pohybu (typická evoluční konotace: arborikolní pohyb).
Významnost paměti pohybových prototypů Benefit jedinců s předcházející i nepřímou znalostí podobných pohybových situací je dán především schopností „vizualizace pohybu“. Jde o velice významný faktor edukace nových i „ztracených“ pohybových schopností.
Role periferních signálů v řízení pohybu Periferní signál, lépe řečeno jeho změna, se uplatní až po překročení určitého prahu. Hodnota tohoto prahu je opět předmětem řízení a „rozsah necitlivosti“ k periferním informacím je rovněž součástí pohybového plánu. Periferní informace pravděpodobně neovlivňují výběr centrálního programu a jeho transformaci, ale spíše vytváří pozadí pro správný výběr centrálního programu a jeho převedení do reálného pohybu. Rychlé změny tohoto pozadí (např. klopýtnutí) dávají vznik rychlým korekcím využitím preprogramovaných reakcí (viz výše). Teleokineze Kvalita konkrétního pohybu výrazně závisí na účelu, kterého má být pohybem dosaženo. Např. již při banálním podání předmětu kolegovi (podání skalpelu chirurgovi asistentem anebo opačně „odhození skalpelu“ chirurgem): Velmi záleží zda má být pohyb co nejrychlejší s menším důrazem na jeho přesnost nebo zda naopak má být spíše přesně cílený bez ohledu na délku jeho trvání.
12
Význam rehabilitace/kineziologie pro ergonomii (správné pracovní návyky) Hypotéza duální strategie v řízení motoriky (dual-strategy hypothesis, Gotlieb,1987) Vypracování modelu excitačního impulsu (neurální input do poolu alfa - motoneuronů). Sumace všech descendentních presynaptických signálů, jak excitačních tak inhibičních. Bohužel model nebere v úvahu input, jehož zdrojem jsou reflexní feedbackové smyčky. V principu jde o signál, jehož výška a trvání mohou být upravovány (modifikovány) centrálním nervovým systémem buď odděleně nebo společně. Současní autoři navrhli dvě základní strategie pro řízení volního pohybu: - „speed insensitive strategy“ mění pouze trvání excitačního impulsu k poolu alfa motoneuronů - „speed sensitive strategy“ mění buď jen výška impulsu nebo současně výška i délka trvání pulsu První strategie se užívá tehdy, když nejsou zvláštní požadavky na dobu trvání pohybu, např. u takových pohybů, které mají být dost rychlé, ale současně i dost přesné, nebo také u pohybů, které jsou prováděné stejnou rychlostí nebo „pohodlnou“ rychlostí. Druhá strategie se užívá tehdy, když mají být přesně dodržené časové parametry pohybu (rychlost, akcelerace/decelerace, „vyhlazení pohybu“). Z uvedeného také vyplývají rozdílné nálezy charakteristiky excitačního impulsu, nárůstu EMG aktivity a sklonu úvodního nárůstu kloubní síly (joint torque) u obou strategií.
Sumární odkaz pro mediky 4. ročníku studia medicíny: Hierarchie motoriky, kterou je žádoucí respektovat pro diagnostiku ale hlavně terapii v každém klinickém oboru
1) ventilace (dýchání) 2) postura 3) lokomoce 4) ideomotorika 5) komunikační motorika (fonace & artikulace) Kvalitní motorika přímo (disipativně) koreluje s kognitivními funkcemi
13
