Problemen van nu, zorgen voor later – “Verklein het Pakket, Verander de Financiering, Vergroot de Marktwerking” –
Definitiebepaling Op dit moment bestaat er geen overeenstemming over het totale bedrag aan zorgkosten. Het Centraal Bureau voor de statistiek (CBS) gaat uit van 90 miljard euro, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) 74 miljard en de regering gaat uit van 63,5 miljard. Dat deze drie instituten een andere bedrag hanteren is het gevolg van verschillende definities van zorg. Het Centraal Bureau voor de Statistiek hanteert een vrij brede definitie van zorg, die ook de welzijnskosten bevat. Het RIVM kiest ervoor om dezelfde definitie van als het CBS te hanteren, met uitzondering van de kosten voor de kinderopvang. De regering rekent slechts dat tot zorgkosten wat valt onder de ministeriële verantwoordelijkheid. Om een degelijke discussie over zorgkosten te voeren is het van belang eerst te bepalen welke definitie gehanteerd wordt.
Zorgrekeningen Er zijn drie toonaangevende definities die gebruikt worden in de discussies over de zorgkosten. De eerste definitie wordt gebruikt in het periodiek verschijnende rapport van het CBS over de zorgkosten. Deze definitie is derhalve genoemd naar de titel van het rapport: 'Zorgrekeningen'. In de Zorgrekeningen worden de totale kosten weergegeven van alle actoren die zorg verlenen. Hierbij rekent het CBS ook de kosten van belangrijke Welzijnsposten mee, zoals kinderopvang. Groot voordeel van deze definitie is dat de kosten consistent zijn. Er zijn geen wijzigingen tussen wat wel en wat niet onder de Zorgrekeningen valt, waardoor de veranderingen tussen de verschillende jaren inzichtelijk zijn. Wel zijn veel aspecten van de zorgrekeningen niet herleidbaar tot een ziekte. Het CBS komt met deze rekenmethode uit op 90 miljard euro, het hoogste bedrag van de drie rekenmethoden.
Budgettair Kader Zorg De door de regering gehanteerde definitie is het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Dit is het totaal van uitgaven dat door de rijksoverheid aan gezondheidszorg wordt uitgegeven. In hoofdlijnen bevat het BKZ de zorg vergoed uit de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze definitie wordt meestal gehanteerd in beleidsdocumenten. Hierbij zijn de kosten voor kinderopvang, door gemeenten gefinancierde zorgkosten en arbo-diensten niet inbegrepen. Ook is het BKZ aan verandering onderhevig qua samenstelling. Wanneer de rijksoverheid namelijk besluit om iets niet meer collectief te vergoeden, valt dit niet meer onder het BKZ. Dit is bijvoorbeeld grotendeels gebeurd met de fysiotherapie en de mondzorg voor volwassenen. Deze kosten worden natuurlijk nog wel gemaakt. Dit maakt het BKZ ongeschikt voor langetermijn analyses van zorgkosten. De rekenmethode gekozen door de regering brengt de zorgkosten op 63,5 miljard euro.
System of Health Accounts Een derde definitie wordt gebruikt voor internationale vergelijkingen en wordt gehanteerd door de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO): het System of Health Accounts (SHA). Deze definitie richt zich op alles wat met een concrete ziekte te maken heeft. De OESO rekent tot zorgkosten te kosten voor genezing en voor verpleging. De kosten voor verzorging zijn hierbij niet inbegrepen. Dit betekent dat de meeste kosten voor de Nederlandse gehandicaptenzorg, thuiszorg en verzorgingshuizen niet zijn inbegrepen. Vermeld moet worden dat het SHA nog in ontwikkeling is, de definitie kan dus nog aangepast worden in de nabije toekomst. Deze rekenmethode brengt de zorgkosten op 74 miljard euro. 1
1
http://www.nationaalkompas.nl/algemeen/kosten-van-ziekten/hoe-zijn-zorgkosten-afgebakend/
Onzichtbare kosten Veel Nederlanders weten niet hoe duur hun eigen zorg is, laat staan hoe duur de totale zorg is. Bewustwording speelt een cruciale rol in het verminderen van de zorgkosten. De vele definities zorgen ervoor dat veel Nederlanders geen beeld hebben van de kosten die zorg met zich mee brengt. Het is uiteraard verwarrend wanneer drie gezaghebbende instituten van nationale niveau een verschillende definitie hanteren van de Nederlandse zorgkosten. Het onderscheid dat gemaakt worden tussen de Zorgrekeningen en het Budgettair Kader Zorg is uiteraard wel relevant. Waar de Zorgrekeningen voor lange termijnanalyses en -prognoses relevant zijn, is het Budgettair Kader Zorg relevant voor politieke discussies over het al dan niet financieren van de zorgkosten. In het kader van de transparantie zou het daarom raadzaam zijn de termen te wijzigen die deze rijksinstituties hanteren. Een wijziging van 'Zorgrekeningen' in 'Totale Nederlandse Zorgkosten' en een wijziging van 'Budgettair Kader Zorg' in 'Rijksgefinancierde Zorgkosten' zou het huidige oerwoud aan definities al sterk verminderen. Ook is het op zijn zachtst gezegd onhandig dat het RIVM en het CBS een andere definitie hanteren. Het inzichtelijk maken van de definities van zorgkosten is een degelijke basis voor het verhogen van de inzichtelijkheid van de zorgkosten en de toegankelijkheid van de politieke discussie over zorgkosten. De verhoging van de bewustwording van zowel Nederlandse burgers als beleidsmakers kan ervoor zorgen dat deze onzichtbare kosten zichtbaar worden en alleen zichtbare kosten kunnen verminderd worden.
Zorgkosten in beeld Dat de zorgkosten stijgen is iedereen bekend. Maar in welke orde deze stijging plaatsheeft is nog niet tot iedereen doorgedrongen. In onderstaand hoofdstuk zal uiteengezet worden welke orde van stijging we komende jaren minimaal kunnen verwachten. Ook zullen de redenen voor de gestegen en stijgende kosten uiteengezet worden en de gevolgen die deze kosten met zich meebrengen.
Zorgkosten tot het plafond Momenteel geven we als Nederland per jaar 67 miljard euro per jaar uit aan collectief verzekerde zorg, hierbij is de individueel betaalde zorg dus niet inbegrepen. Dit bedrag is tot stand gekomen door een immer aanhoudende groei aan kosten de afgelopen zestig jaar, met de laatste tien jaar een stijging van gemiddeld 4,4 % per jaar, exclusief inflatie. De zorgkosten zijn niet alleen gestegen als nominaal bedrag, maar ook als percentage van het overheidsinkomen en als aandeel van het nationaal inkomen. Als de trend van de afgelopen dertig jaar zich voortzet wat betreft stijgende zorgkosten zullen deze in 2040 ruim meer dan 20% van het BBP bedragen, wanneer de trend van de afgelopen tien jaar zich voortzet bedragen de zorgkosten in 2040 zelfs meer dan 30% van het nationaal inkomen.
Grafiek 1: Ministerie van VWS, 'De zorg: hoeveel is het ons waard? Juni 2012
Internationaal perspectief Nederland is niet uniek met haar stijgende zorgkosten. In veel westerse landen doet zich een soortgelijk patroon voor. Wat uniek is aan de Nederlandse situatie is dat de vergrijzing in ons land nog niet zo ver gevorderd is als in veel andere landen, dit betekent dat Nederland in de nabije toekomst hier veel kosten voor moet betalen. Ook hebben wij een relatieve grote langdurige zorg. Wanneer we de problematiek van de Nederlandse zorgkosten proberen op te lossen, is het van belang dit probleem niet als geïsoleerd te zien. Wanneer in Nederland structureel slechtere zorg beschikbaar zou zijn dan in het buitenland, zal dit door veel Nederlanders niet geaccepteerd wordenVermorgende Nederlanders zullen dan zorg in het buitenland kopen. Of deze laatste situatie nou wenselijk of niet is, er moet wel rekening mee gehouden worden bij het bedenken van een oplossing voor de stijgende zorgkosten. De WHO publiceerde maart 2013 haar driejaarlijkse rapport over de staat van de gezondheidszorg in Europa. Hieruit bleek dat Nederlanders slechts 5.7% van de zorgkosten voor hun eigen rekening nemen. Dit is opvallend aangezien het Europese gemiddelde op 23% ligt. In Duitsland en Engeland betalen burgers 10% van hun eigen zorgkosten en in België 20%.
Waarom de zorgkosten blijven stijgen Er zijn talloze redenen waarom de zorgkosten stijgen en blijven stijgen. De stijgende zorgkosten zijn het gevolg van de vergrijzing, een hogere welvaart, een toename in technologie en medicalisering, veranderingen in leefstijl, een ontwikkeling van de epidemiologie en een kloof in productiviteit ten opzichte van andere sectoren. Hieronder zal van elk van deze belangrijke redenen uitgelegd worden waarom zij bijdragen aan hogere zorgkosten en hoe dit eventueel te keren valt.
Vergrijzing In Nederland is er sprake van een dubbele vergrijzing. Dat betekent enerzijds dat de ouderen ouder worden, anderzijds dat er steeds meer ouderen zijn. Dit heeft een grote invloed op de zorgkosten. Zo bevinden zich veel meer mensen in het laatste levensjaar, waarin de meeste zorgkosten gemaakt worden. Ook worden er relatief meer kosten gemaakt voor de langdurige zorg. Deze situatie leidt tot een jaarlijkse uitgavenstijging van 1%. Hiermee veroorzaakt de vergrijzing bijna een kwart van de stijgende zorgkosten. Aangetekend moet worden dat de stijgende zorgkosten door de vergrijzing deels uitgesteld worden zolang de levensverwachting blijft stijgen, aangezien de veel kosten gemaakt worden in het laatste levensjaar. Naar schatting ligt dat percentage tussen de 8 en 15%.2
Hogere welvaart Een groeiende welvaart heeft op twee manieren invloed op de zorgkosten. Ten eerste verandert de maatschappij door een groei in welvaart. Zo accepteert een rijke samenleving veel minder ongemakken dan een arme samenleving, zo ook in de gezondheidszorg. We willen niet alleen genezen worden, maar dat dit ook zo comfortabel mogelijk dient te gebeuren. Zo willen we niet te lang reizen naar onze zorgbestemming, hebben we liever een eigen kamer in het verpleeghuis en accepteren we niet langer wachtrijen in de zorg.
Technologie De belangrijkste oorzaak van een stijging aan zorgkosten ten gevolge van nieuwe technologieën is dat het mogelijk is om steeds meer ziekten te behandelen. Wanneer het mogelijk is om een ziekte te behandelen, maken we in de huidige samenleving vaak de keuze om deze ziekte te behandelen, ook al is deze zeldzaam of is er weinig kans op een beter leven. Ook sporen we steeds meer ziekten op 2
http://www.nrcnext.nl/blog/2012/12/12/next-checkt-%E2%80%98tachtig-procent-van-de-zorgkosten-maakje-in-het-laatste-half-jaar-van-je-leven%E2%80%99/
door middel van technologieën, met een logische kostenstijging tot gevolg. Hierdoor behandelen we regelmatig ziekten voordat deze beginnen op te spelen, met als gevolg dat sommige ziekten behandeld worden die niet voor de dood van de patiënt opspelen. Daarnaast moet niet vergeten worden dat langer leven een prijs kent. Door middel van technologie worden levens van patiënten gered door middel van chronische behandelingen, hiervoor moeten vaak astronomisch hoge bedragen betaald worden.
Medicalisering van de samenleving De gezondheidszorg is er voor en door de maatschappij. Dit heeft als gevolg dat als de maatschappij verandert, de zorg ook veranderingen ondergaat. Zo zien we tegenwoordig steeds meer problemen als ziekte. Denk bijvoorbeeld aan dyslexie of ADHD. Ook zijn meer en meer ziekten bespreekbaar geraakt in de afgelopen jaren. Met deze wetenschap is een deel van de stijgende kosten in de geestelijke gezondheidszorg te verklaren. Door de medicalisering heeft onze maatschappij hogere eisen aan haar inwoners dan voorheen gebeurde, wat ook een stijging aan psychische klachten tot gevolg heeft.
Epidemiologie De verspreiding en het volume van ziekten is sterk veranderd de afgelopen jaren. Deze verandering in de epidemiologie heeft tot gevolg dat de zorgkosten toenemen. Het grootste deel van de stijgende zorgkosten ten gevolge van een gewijzigde epidemiologie zijn te verklaren aan de hand van de toename van het aantal chronisch zieken. Veel ziekten die vroeger direct dodelijk waren, zoals HIV of diabetes, zijn tegenwoordig chronisch. Het is natuurlijk goed dat veel mensen langer leven, maar hier zijn wel kosten aan verbonden.
Productiviteitskloof De zorg innoveert. Hierdoor wordt de gezondheidszorg jaar na jaar productiever en efficiënter. Echter, de toename in productiviteit in de zorg is niet zo groot als die in het bedrijfsleven. Zorg blijft mensenwerk: niet alles valt door machines te doen. Om ervoor te zorgen dat er toch mensen in de zorg willen blijven werken, moeten de zorgkosten wel evenredig verhoogd worden. Hierdoor worden de zorgkosten relatief duurder.
Gevolgen van de stijging Het is natuurlijk volstrekt goed mogelijk om ons neer te leggen bij de huidige situatie. Er wordt goede zorg geboden: bijna niemand komt wat tekort. Toch maakt de JOVD om onderstaande redenen een andere keuze.
Alles voor de zorg? De zorgkosten dreigen andere overheidsuitgaven te verdringen die de JOVD essentieel acht. Denk hierbij aan onderwijs, defensie en infrastructuur. De zorgkosten zijn een gigantische post op de begroting, en groeien enorm. De JOVD wil goede en realistische zorg voor een goede en realistische prijs.
Onbehoorlijk bestuur Bezuinigen op andere posten is natuurlijk niet de enige manier om een stijgende post te kunnen betalen. De overheid zou er natuurlijk ook voor kunnen kiezen om de zorgkosten verder te financieren door een verdere verhoging van de belasting en door het laten oplopen van de staatsschuld. Dit is volgens de JOVD onacceptabel. De JOVD is van mening dat Nederlanders zelf moeten kunnen beslissen waaraan zij het grootste deel van hun geld besteden. Daarnaast zijn hogere belastingen
schadelijk voor de economie. Naarmate mensen over hun laatste verdiende euro meer belasting moeten betalen, zullen zij eerder besluiten minder te werken. Als de midden- en hoogste inkomens alle extra zorgkosten zouden moeten betalen, zouden de twee hoogste belastingschijven in 2040 79% en 89% bedragen. Wanneer de laagste twee schijven in het kader van 'iedereen betaalt mee' de zorgkosten zouden moeten compenseren, zouden deze schijven in 2040 45% en 54% bedragen. Het verhogen van de belastingen is volgens de JOVD onbehoorlijk bestuur. Ook het opvangen van de hogere zorgkosten door middel van een hogere staatsschuld is een onbegaanbare weg. Momenteel geven we net zoveel uit aan rente over onze staatsschuld als aan het basisonderwijs. Dit is weggegooid geld, besteed aan het niet op orde hebben van de begroting. Wanneer we ervoor kiezen om de stijgende zorgkosten te betalen met nieuwe leningen zal de financiële positie van Nederland sterk verslechteren. De rentekosten zullen dan enerzijds stijgen wegens de nieuwe leningen, anderzijds over de hogere rente over deze leningen wegens de verslechterde financiële positie. Op langere termijn zal deze tactiek het failliet van de Nederlandse staat tot gevolg kunnen hebben. Deze vorm van onbehoorlijk bestuur zal bestreden worden door de JOVD. Om te voorkomen dat de belastingdruk onhoudbaar wordt, dient er zo snel mogelijk bezuinigd te worden op de zorgkosten.
Verklein het Zorgpakket Mobiliteit onder ouderen is zeer belangrijk,toch heeft de regering ervoor gekozen de rollator vanaf 2013 geen deel meer te laten uitmaken van het basispakket. Dit lijkt wellicht vreemd: de Nederlandse overheid lijkt niet langer voor de mobiliteit van ouderen te staan. Er zijn echter genoeg redenen om deze keuze te maken. De grens moet immers ergens gesteld worden. Waarom zou de staat financieel bijdragen aan de mobiliteit van ouderen en niet aan die van jongeren of volwassenen? Daarnaast hoort de aanschaf van een rollator 'bij het leven'. De discussie of je zaken moet vergoeden die 'bij het leven horen' is één van de vele twistpunten wanneer het gaat over het zorgpakket. Als iets in het zorgpakket zit, betekent dat iedereen daar toegang toe heeft door middel van de verplichte collectieve verzekering. Het huidige zorgstelsel, dat ingevoerd is in 2006, deelde de rijksuitgaven voor de volksgezondheid grotendeels onder in twee delen: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de Zorgverzekeringswet. Een van de belangrijkste herzieningen in het huidige zorgstelsel zou moeten plaatsvinden in het zorgaanbod van het basispakket. Zo kiest de JOVD enerzijds voor een andere benadering van het vergoeden van medicijnen, anderzijds kiest de JOVD ervoor enkele zaken die 'bij het leven horen' niet meer te vergoeden.
Kosten van kwalitatief leven Belangrijk bij de verkleining van het zorgpakket is het vaststellen wat een kwalitatief levensjaar eigenlijk mag kosten. Het is namelijk van belang dat per behandeling wordt afgewogen of deze wel of niet uitgevoerd moet worden. Meten hoe kwalitatief het gewonnen levensjaar is, is een goede maatstaf, aangezien dat is waar de gezondheidszorg om draait: kwaliteit van leven.
Een vaak gebruikte rekenmethode om het kwalitatief gewonnen levensjaar te berekenen is het Quality-adjusted life year, afgekort QALY. Dit is een rekenmodel dat laat zien hoeveel een behandeling per gewonnen levensjaar kost. Het gewonnen levensjaar wordt op kwaliteit beoordeeld met een schaal van 0-1, waarbij 0 de ‘slechtste gezondheid’ is en 1 ‘perfecte gezondheid’. Aan de hand van dit rekenmodel kan berekend worden of het financieel verstandig is om een behandeling uit te voeren. Sommige medicijnen hebben serieuze bijwerkingen of zorgen voor een miserabel leven voor de patiënt. Het CVZ maakt al gebruik van dit rekenmodel. De JOVD stelt voor dat de overheid dit rekenmodel zal toepassen. Een herijking van de uitgaven aan medicijnen en behandelingen door toepassing van rekenmodel QALY helpt om de uitgaven te verminderen. Wat de JOVD betreft verschuift de focus naar kwaliteit van leven in plaats van de kwantiteit van leven. Hoe graag je iemand ook een kans zou willen bieden om langer te leven, vaak is deze kans te klein om als maatschappij het gigantische prijskaartje te betalen. Het huidige zorgsysteem staat onder druk, de JOVD wil niet dat dit instort. Vandaar dat wij ervoor kiezen om de omstandigheden te verzachten voor degenen die lijden aan een ziekte waarbij genezing bijna onmogelijk is, in plaats van hen ijdele hoop te geven. Het stellen van een grens voor een QALY helpt daarnaast om de medicalisering van de samenleving tegen te gaan. Voor stoornissen als ADHD, die relatief weinig impact hebben op iemands welzijn, zal waarschijnlijk blijken dat de prijs per QALY erg hoog is. De JOVD stelt voorlopig voor om de grens van wat een kwalitatief gewonnen levensjaar mag kosten op €40.000,- te stellen. Hiermee sluiten wij ons aan bij het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), een adviesorgaan van het Britse ministerie van Gezondheidszorg.
Voor een zorgvuldige medisch-ethische afweging, pleit de JOVD er tevens voor dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een onafhankelijk onderzoek uitvoert waarin ook voor Nederland bekeken wordt of deze grens verantwoord is.
Medicijnen Vanuit het zorgpakket vergoedt de rijksoverheid voor veel mensen medicijnen. De totale kosten hiervan bedragen meer dan €5 miljard.3 Het is noodzakelijk om te heroverwegen welke medicijnen in het zorgpakket thuishoren. Ons zorgsysteem staat nu eenmaal onder druk, om het gros van de zorg toch te kunnen verlenen, dient er gesneden te worden in een aantal zaken.
Leven toevoegen aan de dagen Medicijnen kunnen twee doelen dienen: of zij genezen een ziekte of zij vertragen een ziekte. De JOVD roept artsen op die medicijnen toedienen die een ziekte genezen om telkens weer nauwkeurig af te wegen of het nut heeft. Veel medicijnen brengen ook schade toe. Bij ouderen is het regelmatig schadelijker om wel te behandelen dan om dit niet te doen. De keuze om niet te behandelen is dan voordeliger voor de oudere en voor de schatkist. Nederland is, wat de JOVD betreft, beter af zonder het dogma dat als behandelen kan, dit ook moet gebeuren. Het is beter om leven toe te voegen aan de dagen, dan om dagen aan het leven toe te voegen. In het geval van medicijnen die een ziekte vertragen stelt de JOVD voor om de discussie open te breken. Om de zorg toegankelijk te kunnen houden en het zorgpakket financieel toekomstbestendig te maken, dienen dure medicijnen, die de kwaliteit van leven niet kunnen waarborgen, niet meer te worden vergoed.
3
http://www.fk.cvz.nl/voorna/i/inl%20de%20kosten%20voor%20farmaceutische%20zorg.asp
Afslanking Zorgpakket Kleinere WMO De JOVD pleit ervoor om minder vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) te vergoeden. Momenteel worden bepaalde aanpassingen aan de woning, vervoersvoorzieningen en rolstoelen vanuit de WMO vergoed. Dit kan veel beter door de markt geregeld worden, zodat de patiënt bewust wordt van de kosten die hij maakt. Zo kijkt de patiënt kritischer naar welke aanpassing in zijn huis hij daadwerkelijk nodig heeft. Patiënten krijgen met deze kleinere WMO daarnaast meer eigen verantwoordelijkheid als het aankomt op vervoer. Zo kunnen zij netwerken in hun omgeving aanspreken om goedkoop te reizen of meer te kiezen voor het openbaar vervoer. Dit scheelt de maatschappij geld. De aanschaf van een rolstoel hoort wat de JOVD betreft 'bij het leven', net als de aanschaf van een fiets en een auto. Derhalve is het een goede zaak als ook hier van de patiënt en zijn omgeving eigen initiatief gevraagd wordt.
IVF-behandelingen De JOVD gunt ieder mens van harte dat een kinderwens in vervulling gaat. Het is echter niet iemands recht om kinderen te krijgen. De JOVD acht de kinderwens niet zo belangrijk dat de overheid financieel moet bijspringen om hierin te voorzien. Per jaar zijn er ongeveer 18.000 IVFbehandelingen, die gemiddeld drieduizend euro per behandeling kosten. In totaal vergoedt de rijksoverheid voor 54 miljoen euro per jaar aan IVF-behandelingen. De JOVD is van mening dat deze kosten niet te verantwoorden zijn aan de samenleving. Het is niet de taak van de rijksoverheid om deze kosten te vergoeden. Daarom pleit de JOVD ervoor dat IVF behandelingen uit het basispakket gehaald worden.
Dieetadvies, Stoppen-Met-Roken Programma en Dyslexiezorg Een aantal programma’s in het basispakket zijn verre van noodzakelijk. De drie programma’s dieetadvies, stoppen-met-roken programma en dyslexiezorg behoren niet tot de kern van het basispakket. De JOVD ziet in deze gevallen een verantwoordelijke burger die zijn eigen eet-, rook- of dyslexieproblemen zelf vergoedt. Dit zijn bij uitstek zaken die 'bij het leven horen'. Men kan voor deze programma’s een aanvullende verzekering aanvragen of samenstellen bij een zorgverzekeraar. Deze drie programma’s hoeven wat de JOVD betreft dus niet in het basispakket. Om goede zorg te garanderen voor toekomstige generaties is het noodzakelijk zeer pijnlijke keuzes te maken. De JOVD pleit voor een verandering van de visie op zorg. Meer de nadruk op de kwaliteit van leven ten opzichte van de lengte van het leven. Het is niet mogelijk het zorgsysteem houdbaar en betaalbaar te houden zonder mensen teleur te stellen. Wij pleiten voor een zorgpakket dat voorziet in de behoefte van de meeste Nederlanders, zonder ijdele hoop te bieden of zaken te betalen waarvoor mensen echt hun eigen verantwoordelijkheid wel kunnen nemen. Een pijnlijk besluit, maar wel een eerlijk besluit.
Verander de Financiering Een van de meest krachtige instrumenten om invloed uit te oefenen op de zorgmarkt is de bekostigingswijze. De wijze waarop zorg bekostigd wordt, kan in grote mate uitmaken of een bepaalde zorgbehoefte efficiënt en effectief kan worden uitgevoerd. Wanneer de bekostiging voorziet in te weinig geld voor een bepaalde zorgtaak kan dit het wegvallen van aanbod veroorzaken of ernstig kwaliteitsverlies. Een te hoge bekostiging werkt enkel verspilling in de hand.
Figuur 1: Zorguitgaven verklaard vanuit inkomen, demografie en prijs4
Betalen voor resultaat De JOVD is van mening dat het bekostigen op basis van waarde de beste wijze is om een houdbaar zorgstelsel te kunnen garanderen. Dit in tegenstelling tot het huidige systeem van bekostigen van verzet werk. Om dit nieuwe bekostingingssysteem een beeld te geven: bij het repareren van een auto wordt de monteur immers ook niet betaald vanwege het feit dat hij tijd heeft gestoken in de reparatie, maar omdat hij de auto gerepareerd heeft. Nu is een mens natuurlijk geen auto, maar er is met de huidige technologie wel degelijk een manier om objectief na te gaan hoe succesvol zorginstellingen zijn in hun behandelingen. Met de nieuwe bekostigingsmethode die de JOVD voorstelt is het beter mogelijk partijen te selecteren, effectief en efficiënt werken te bevorderen en de zwakke partijen te laten afvloeien. Door vraag en aanbod op elkaar af te stemmen ontstaat vervolgens een evenwichtig prijsbeleid. Resultaat en waarde zijn in de gezondheidszorg eenvoudig te definiëren. Resultaat is het genezen en begeleiden van patiënten, waarde is de kostprijs van de behandeling. Hoe deze waarde toe te kennen is wel een drempel. Het ministerie van VWS moet derhalve om dit systeem in te voeren analyses uitvoeren hoe hoog de geldelijke waarde van behandelingen is. Om waarde te definiëren, kan waarde worden opgesplitst in twee verschillende onderdelen. Enerzijds kwaliteit en anderzijds prijs. Het feit dat waarde voor de zorgsector nog onbekend is, wordt aangetoond doordat zowel de kwaliteit als de kostprijs voor zorgverleners, toezichthouders en verzekeraars grotendeels onbekend zijn.
4
CPB, Trends in gezondheid en zorg, CPB Policy Brief 2011/11
Kwaliteit Om een eerlijk en goed functionerend bekostigingsmodel op basis van resultaat te laten werken, zijn dus objectieve, onbeïnvloedbare en gerichte indicatoren nodig. Het berekenen van de geldelijke waarde is hierbij niet voldoende, ook de kwaliteit moet berekend worden. De uitdaging in het meten van de kwaliteit is dat geen enkele zorgbehoefte gelijk is. Door afwijkingen tussen patiënten op basis van leeftijd, geslacht, levenswijze, andere aandoeningen en vele andere factoren is het lastig objectieve uitkomsten na risicoaanpassing te verkrijgen. Wat kwaliteit is, is ook niet altijd duidelijk. Een bepaalde behandeling kan op korte termijn succesvol zijn, maar zou op langere termijn voornamelijk negatieve invloed kunnen hebben. De JOVD is daarom van mening dat naar de zorgwinst op de langere termijn gekeken moet worden, aangezien dat de echte kwaliteit is. Om de zorgwinst op langere termijn te meten is het van belang om een volledig geanonimiseerd behandeldossier in te voeren. In dit dossier wordt bijgehouden hoe succesvol behandelingen zijn bij patiënten. Op basis van de statistieken van het geanonimiseerd behandeldossier kan objectief bepaald worden hoe hoog de kwaliteit van bepaalde behandelingen en van zorginstellingen is. Tegelijkertijd verkleint deze maatregel de fragmentatie van bekostigingsmethodes tussen verschillende zorgverleners en kan het de schotten tussen verschillende soorten zorgverleners oplossen. Hierdoor wordt de zorg meer integraal geregeld en kan er specifieker op de benodigdheden van de cliënt worden ingespeeld. Om deze gezondheidswinst te bepalen is het allereerst essentieel dat de basis van de informatie goed kan worden gebruikt. Juist de individuele gezondheid dient namelijk bevorderd te worden. Aangezien zowel de basis van de piramide als de resultaten afhankelijk zijn van een goede vastlegging van de gezondheid van de cliënt, is het noodzakelijk dat dit gaat gebeuren. Met de invoering van het nieuwe financieringssysteem wordt de diagnosebehandelcombinatie (DBC) afgeschaft. De diagnosebehandelcombinatie voorziet in een vooraf vastgestelde vergoeding voor artsen en zorginstellingen voor verrichte behandelingen. Er zijn op het moment zo'n 110.000 diagnosebehandelcombinaties.5 Voor de ene test ontvangt een arts honderd euro, voor de andere vijfhonderd euro. Dit beloningssyteem heeft als perverse prikkel dat zorginstellingen en artsen gemotiveerd worden om duurdere behandelingen te kiezen. Dit is in de Nederlandse gezondheidszorg dan ook aan de orde van de dag.6
Prijs Een tweede onderdeel van waarde, naast het resultaat, is de kostprijs van een behandeling. Het leveren van een grote kwaliteit voor een bijzonder hoge prijs levert namelijk niet per se waarde op. Het frappante in de huidige situatie is dat veel instellingen nauwelijks weten wat hun kostprijzen zijn. Hierdoor zijn zij niet op de hoogte wat een ingreep precies kost en hoeveel vergoeding noodzakelijk is om de ingreep kostendekkend te maken.7 Het grote nadeel hiervan is dat onbekend is welke aanbieders op welk terrein een goede prijs aanbieden voor de verrichting van een behandeling. Hierdoor kan het voorkomen dat een aanbieder feitelijk verlies draait op een behandeling, maar dit opvangt door een positief resultaat op een andere verrichting, zonder dat zelf te weten.
http://www.skipr.nl/actueel/id6999-perverse-normtijden-bedreigen-dot.html http://www.vagz.nl/index.php/the-news/812-hasaart 7 http://www.nza.nl/137706/145406/430582/BR_CU-2069-Kostprijsmodel-zorgproducten-medischspecialistische-zorg.pdf 5 6
Zonder van de kostprijs op de hoogte te zijn ontstaan de volgende twee problemen bij zorginstellingen: De vergoeding op de winstgevende behandeling is te hoog(is geen probleem); De vergoeding op de verlieslatende behandeling is te laag(is een oplossing). Op dit moment is het nog niet mogelijk dergelijke conclusies te trekken. Dit is verontrustend gezien de huidige noodzaak tot kostenbesparing. Als een instelling zelf al geen weet heeft of een vergoeding voor een bepaalde behandeling kostendekkend is, weet de zorgverzekeraar dit ook niet. Hierdoor worden ten onrechte aanbieders gecontracteerd die niet voldoende waarde voor een specifieke behandeling toevoegen. Een gemiste kans is bovendien dat aanbieders momenteel geen vergelijking onderling kunnen maken en kunnen leren van de goede presteerders. Zeker gezien het huidig tijdsbeeld zou dat bijzonder gewenst zijn.
De voordelen van nieuwe financiering Groot voordeel van de voorgestelde bekostigingswijze is dat het ruimte laat voor concurrentie en kwaliteit, terwijl tegelijkertijd perverse prikkels worden uitgeschakeld. Daarnaast biedt deze vorm van bekostiging alle ruimte voor het leveren van zorg op de plek waar dat het effectiefst en meest efficiënt kan. Daarnaast dienen op basis van een uitgebreid onderzoek van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport criteria gesteld te worden op basis waarvan de “zorgwinst” bepaald en vervolgens gefinancierd kan worden. Ook dient een efficiënte verwerking van deze gegevens verzorgd te worden om tot een te bepalen prijs te komen. Dit nieuwe financieringssysteem leidt uiteindelijk tot een efficiënt systeem waarbij juist de belangrijkste persoon binnen het zorgproces, de patiënt, de basis van de bekostiging is. Het op een goede wijze helpen van de patiënt wordt op deze wijze maximaal bevorderd. Deze wijze van bekostiging opent de deuren naar een zorgverlening waarbij de patiënt centraal staat. Ook krijgen de zorgverleners de beste mogelijkheden om goede zorg te verlenen. Tegelijkertijd vergroot het de vrijheden van de zorgverlener om in de individuele behoefte van de cliënt te voorzien.
Meer eigen bijdrage is meer eigen verantwoordelijkheid Niet alleen moet de bekostigingswijze van de gezondheidszorg veranderd worden, ook is het broodnodig om Nederlanders meer te laten betalen. Zoals eerder vermeld is het gedeelte van de gezondheidszorg dat Nederlanders zelf moeten betalen bijzonder laag in internationaal perspectief. Waar Duitsers 10% zelf betalen, Belgen 20% voor hun eigen rekening nemen en de inwoners van Zwitserland zelfs 30% uit eigen zak betalen, betalen de Nederlanders slechts 5,7% van de totale zorgkosten individueel. De World Health Organization (WHO) adviseert landen die meer dan 6% van hun Bruto Binnenlands Product(BBP) aan zorgkosten uitgeven, om de zorgkosten voor zo'n twintig procent voor de directe rekening van de burgers te laten komen. Aangezien de Nederlandse zorgkosten bijna twaalf procent van ons BBP vormen, is het advies van de WHO zeker op ons van toepassing. Nederland loopt internationaal gezien flink achter.
Marktwerking De JOVD wil de kaders van marktwerking breder stellen dan ze tot op heden gedaan zijn. De huidige discussie omtrent marktwerking in de zorg wordt vooral gevoerd over het eventueel concurreren tussen zorginstellingen en de mogelijkheid voor ziekenhuizen om winst uit te laten keren. De JOVD is van mening dat marktwerking in de zorg breder moet worden opgevat. Zo wil de JOVD zorgverzekeraars meer vrijheid geven om hun zorgpakket samen te stellen . Ook bepleit de JOVD een forse toename van de transparantie in de zorg, een toegenomen specialisatie van zorginstellingen en het verplicht in loondienst nemen van artsen. Ook moet de optie van privé-klinieken bespreekbaar worden.
Perfecte Marktwerking Geen enkele markt is perfect. Er zijn echter wel een hoop markten die naar behoren functioneren. Om een goed functionerende markt te bereiken, is het noodzakelijk dat de overheid kaders stelt. Zo dient de overheid ervoor te zorgen dat het (relatief) makkelijk is om toe te treden tot de markt, maar dient monopolievorming voorkomen te worden. De zorg is om meerdere redenen geen perfecte markt. Wegens hoge investeringseisen is het zeer lastig om toe te treden tot sommige delen van de zorgmarkt. Ook zijn de diensten die in de gezondheidszorg worden aangeboden verre van homogeen: een mensenleven is geen product. Ondanks deze problemen ziet de JOVD de kans om meerdere aspecten van de zorg kostenefficiënt te laten werken door middel van marktwerking. De overheid moet heldere kaders aan de zorg stellen, in plaats van alles tot in de puntjes te willen regelen. Binnen de kaders ontstaat dan namelijk ruimte voor eigen initiatief.
Transparantie Er dient meer transparantie te komen voor patiënten. Dit kan onder meer door het afschaffen van het DBC beloningssysteem. De rekening die patiënten ontvangen is met de invoering van dit systeem namelijk minder controleerbaar geworden dan voorheen. Op de rekening van de DBC staat niet meer dan de startdatum en einddatum van een behandeling, een code en een zeer beperkte omschrijving van de behandeling. Patiënten dienen een goede prijsindicatie te krijgen, waarbij zij te weten komen welke behandelingen zij hebben gehad en welke medicijnen zij hebben gekregen. Daarom dienen zij geïnformeerd te worden voordat zorginstellingen kunnen declareren. De patiënt moet daarbij de kosten goedkeuren en als er vragen zijn over kosten, behandelingen, of gebruikte medicijnen dan kunnen de patiënten dit overleggen met de zorginstellingen. Nadat de kosten zijn goedgekeurd door de patiënt, kan de zorginstelling de gemaakte kosten declareren bij de zorgverzekeraar. De patiënt krijgt daarna nog de definitieve nota van de zorgverzekeraar, waarbij eventuele fouten of vragen nog een keer gecommuniceerd kunnen worden met de zorgverzekeraar en de zorginstelling. Bij spoedeisende hulp zal een factuur
achteraf worden verzonden met duidelijke specificering. Waar mogelijk zal een prijsindicatie gegeven worden vlak voor de levering van spoedeisende hulp. Het informeren kan in de vorm van een factuur met daarop de behandelingen, gebruikte medicijnen en overige kosten. Dit kan bij het verlaten van de zorginstelling gebeuren, maar ook via een opgestuurde factuur de week na de behandeling. De patiënt heeft hierbij een goed overzicht van de gemaakte kosten en waaraan de kosten gerelateerd zijn. De zorgverzekeraar heeft hierbij het voordeel dat er minder valse declaraties worden ingediend door zorginstellingen, aangezien de kosten transparant zijn voor de patiënten. Tevens zal het prijsbewustzijn wegens het eigen risico zorgen voor een afname aan niet noodzakelijke zorg. Ouderenzorg Ouderen krijgen meer verantwoordelijkheid door het ingrijpen in de WMO en AWBZ. Zij zullen meer kosten uit eigen zak moeten betalen. Dit is echter voor ouderen geen probleem. Ouderen zijn aantoonbaar grote en bewuste spaarders. Een grotere nadruk op sparen ten behoeve van het betalen van zorgkosten op hoge leeftijd past in deze realiteit. Met meer verantwoordelijkheid komt ook meer vrijheid. Als het aan de JOVD ligt komt er meer differentiatie als het aankomt op verzorgingstehuizen. Zo ontstaan er luxere verzorgingstehuizen, waar rijkere ouderen tegen betaling van een hoger bedrag terecht kunnen. Tevens worden andere verzorgingstehuizen meer basaal, zo kunnen ouderen die minder geld willen besteden aan een verzorgingstehuis ook terecht. Specialisatie De meeste ziekenhuizen bezitten afdelingen en apparatuur voor elke specialisatie. Dit heeft tot gevolg dat er apparatuur is dat weinig wordt gebruikt, maar wel hoge onderhoudskosten heeft De JOVD is van mening dat er meer marktwerking kan ontstaan als ziekenhuizen zich gaan specialiseren in bepaalde gebieden van de gezondheidszorg. In de vorm van specialisaties in de behandeling van bepaalde ziekten of aandoeningen. Dit zorgt voor een minder overbodige inkoop van het aantal apparatuur. Ook zullen zorginstellingen efficiënter en effectiever kunnen opereren. De expertise die voortkomt uit de specialisatie zorgt voor efficiënter gebruik van apparatuur en effectievere behandeling van ziekten. Zorginstellingen kunnen in dit systeem concurreren om de speciale posities die ze innemen in de markt, terwijl ze wel de zorg kunnen blijven leveren waar de burgers om vragen. Artsen in loondienst De JOVD is groot voorstander van het in loondienst nemen van artsen. Dit is een anders dan de huidige situatie, waarbij de meeste artsen werken door middel van een maatschap. De arts wordt in loondienst niet beloond en betaald voor het aantal verrichtingen, maar voor het aantal gewerkte uren. Ten eerste zorgt dit ervoor dat de prikkel om zoveel mogelijk verrichtingen te doen verkleind wordt. Ten tweede geeft het in loondienst nemen van artsen ziekenhuizen meer mogelijkheden om als een efficiënte onderneming op te treden. Overzichtelijker wordt of een arts of specialist voldoende presteert. Wanneer dit niet het geval is kunnen ziekenhuizen besluiten slecht presterende artsen te ontslaan. Ook kunnen ziekenhuizen de mogelijkheid krijgen om winst uit te keren, aangezien zij evenwichtigere
financiën krijgen. Dit zorgt ervoor dat ziekenhuizen gemakkelijker en goedkoper privaat geld kunnen aantrekken. Bij UMC’s zijn artsen momenteel al in loondienst.
Privé-klinieken Privé-klinieken zijn een goed maatschappelijk initiatief, mits ze functioneren zonder publiek geld. Om dit te stimuleren dient overbodige regelgeving geschrapt te worden. De grootste doorn in het oog is de regel dat een privé-kliniek slechts dagbehandelingen mag uitvoeren. Een patiënt mag niet langer dan 24 uur in een privé-kliniek verblijven. Als deze overbodige regel afgeschaft wordt en gedegen controle op privé-klinieken blijft bestaan, zal er ruimte voor maatschappelijk initiatief ontstaan. Sommigen zullen de grotere binding tussen arts en patiënt waarderen en daarvoor uit eigen zak betalen. De klinieken blijven uiteraard vallen onder strenge controle van de IGZ. Bijkomend voordeel is dat de best functionerende artsen in dienst kunnen treden bij een privé-kliniek, waar zij meer betaald kunnen krijgen. Dit versterkt de marktwerking op de arbeidsmarkt voor artsen: goed werk wordt meer beloond dan nu.
Kernpunten Zorgrapport IVF-behandelingen, dieetprogramma's, stoppen-met-rokenprogramma's en dyslexiezorg worden per direct uit het basispakket gehaald. De maximumkosten voor een kwalitatief gewonnen levensjaar mogen vooralsnog maximaal 40.000 euro zijn. Nader onderzoek moet leidend zijn voor het definitief vaststellen van deze grens. Dit niveau moet stapsgewijs bereikt worden, met als eindjaar 2020. Zorginstellingen moeten geld krijgen op basis van de kwaliteit van verrichtingen, niet op basis de kwantiteit. Daarom moet er een geanonimiseerde database worden ingevoerd, waaruit de kwaliteit van de behandelingen af te leiden valt. De kostprijs van behandelingen moet berekend worden. Hierdoor kan namelijk de allocatie van zorg verbeterd worden. De transparantie van de zorgkosten moet toenemen. Derhalve moet voordat een behandeling gedeclareerd kan worden bij de zorginstelling, de patiënt per factuur op de hoogte gesteld worden en zijn akkoord geven. Dit verhoogt het kostenbewustzijn. Specialisatie van ziekenhuizen moet aangemoedigd en wanneer nodig verplicht worden. Dit verhoogt de efficiëntie van deze instellingen. Ziekenhuizen moeten artsen in loondienst nemen. Alleen zo kunnen zij functioneren als effectieve instellingen, aangezien zij overzicht krijgen over het (wan)presteren van specialisten en artsen. Privé-klinieken moeten meer ruimte krijgen, derhalve moet de overbodige regel dat patiënten niet langer dan 24 uur achtereenvolgens in een privé-kliniek mogen blijven geschrapt worden. Eigen bijdrage moet omhoog voor WMO en AWBZ. Er moet een geanonimiseerd patiëntendossier ingevoerd worden.
