Rapport Gemeentelijke Ombudsman
Problemen bij collectieve verzekering en kortingsregeling Gemeente Amsterdam Dienst Werk en Inkomen
9 maart 2010 RA1048588
Samenvatting Los van elkaar wenden drie klanten van de Dienst Werk en Inkomen zich tot de ombudsman. Ze hebben bezwaren tegen de manier waarop de dienst uitvoering geeft aan behandeling van aanvragen voor opname in de collectieve verzekering of kortingsregeling bij een dergelijke verzekering. Uit het onderzoek van de ombudsman blijkt dat de aanvraagprocedure voor verbetering vatbaar is. Zo blijkt de dienst overschrijding van de indieningstermijn standaard te gebruiken voor niet beoordeling van de aanvraag, zonder rekening te houden met omstandigheden van het geval. Daarbij leiden de korte termijnen die de dienst aanvragers geeft om een incompleet aanvraagformulier aan te vullen ertoe dat de aanvragen na de indieningstermijn binnenkomen. Ook de beperkte informatieverstrekking over de kortingsregeling leidt ertoe dat aanvragen te laat tot stand komen. Verder grijpt de dienst (een krappe) overschrijding van de indieningstermijn aan tot het buiten behandeling laten van de aanvraag. De dienst beroept zich hierbij op het feit dat een te late aanvraag tijdige opzegging van een oude verzekering onmogelijk maakt. De ombudsman stelt vast dat de dienst zich hier standaard op beroept, zonder te beoordelen of dat inhoudelijke verweer wel opgaat. In de aan de orde zijnde zaken hadden de klanten zelf hun oude verzekering al opgezegd, en was alsnog aanmelden bij Agis geen probleem. In twee van de drie zaken constateerde de ombudsman bovendien dat de dienst de bezwaarschriften niet volgens de regels van de Algemene Wet Bestuursrecht had behandeld. Hierdoor heeft de dienst in strijd met het vereiste van adequate organisatorische voorzieningen, het redelijkheidsvereiste en het vereiste van fair play gehandeld.
Rapportnummer: RA1048588 Datum : 9 maart 2010 Pagina : 2/9
Oordeel De onderzochte gedragingen zijn voor wat betreft: • de behandeling van aanvragen voor opname in de collectieve zorgverzekering of kortingsregeling: onbehoorlijk; • de behandeling van twee bezwaarschriften in dit verband: onbehoorlijk.
Aanbevelingen De ombudsman verzoekt de wethouder Werk en Inkomen te bevorderen: -
dat DWI in de aanvraagformulieren voor de collectieve ziektekostenverzekering ook een verwijzing opneemt naar de kortingsregeling;
-
dat DWI alsnog een inhoudelijk besluit neemt ten aanzien van opname in de collectieve zorgverzekering (verzoeker II en III) en de kortingsregeling (verzoek I) 2009, rekening houdend met de op moment van aanvragen in 2008 geldende normbedragen en inkomensgegevens van verzoekers;
-
dat DWI elk van de verzoekers, bij een positief besluit, tegemoet komt voor het verschil in betaalde zorgpremies in 2009 en de premiebedragen, die verschuldigd waren geweest bij tijdige opname in de collectieve zorgverzekering / kortingsregeling.
Rapportnummer: RA1048588 Datum : 9 maart 2010 Pagina : 3/9
Verzoek Het betreft drie verzoeken tot onderzoek. De verzoeken zijn respectievelijk op 12 februari, 23 februari en 31 maart 2009 schriftelijk ingediend en betreffen de Gemeente Amsterdam, Dienst Werk en Inkomen, Dienstencentrum, afdeling Voorzieningen.
Bevindingen Achtergrondinformatie Collectieve zorgverzekering Burgers met een minimuminkomen (tot 110% van het sociaal minimum) kunnen deelnemen aan een collectieve zorgverzekering, die de Dienst Werk en Inkomen (hierna: de dienst) sluit bij Agis. Voor de burger heeft dat financiële voordelen: een besparing van meer dan € 100,- per jaar op de basisverzekering, geen verplicht eigen risico van € 155,- en betaling van een deel van de premie voor aanvullende verzekeringen door de gemeente. Op de website van DWI staan de normbedragen. Een alleenstaande heeft recht op een collectieve zorgverzekering als zijn inkomen niet hoger is dan € 935,- per maand. Kortingsregeling Burgers met een inkomen tussen 110% en 130% van het sociaal minimum hebben recht op een korting van 10% op de basisverzekering en aanvullende verzekeringen bij Agis (hierna: kortingsregeling). Op de website van DWI staan de normbedragen. Voor de kortingsregeling geldt een maximaal inkomen van € 1105,- per maand. Indieningstermijn aanvragen De uiterlijke termijn waarop burgers zich voor 2009 bij de dienst kunnen aanmelden om voor een van beide regelingen in aanmerking te komen, is 20 december 2008. Uit informatie op de website van de dienst blijkt de dienst haar klanten automatisch een aanvraagformulier voor de collectieve zorgverzekering te sturen. Als burgers dat eind november 2008 niet hebben ontvangen, dan kunnen ze dat aanvragen bij de dienst.
Aanleiding verzoek I : kortingsregeling op zorgverzekering bij Agis Verzoeker ontvangt van de dienst een aanvraagformulier voor deelname in de collectieve zorgverzekering. Daaruit blijkt dat alleen mensen met een minimuminkomen (€ 935,-) recht hebben op deelname aan de collectieve zorgverzekering. Nu het aanvraagformulier uitdrukkelijk aangeeft dat het invullen ervan geen zin heeft, als het inkomen hoger is dan dit bedrag, doet verzoeker dat niet. Per toeval leest hij eind december 2008 (na sluitingsdatum van de indieningstermijn) over de kortingsregeling. Hij meent daarvoor op basis van zijn inkomen in aanmerking te komen en schrijft hierover in januari 2009 een brief naar DWI. Per brief van 22 januari 2009 laat de dienst weten dat op verzoekers aanvraag voor deelname in de collectieve zorgverzekering afwijzend is beslist, omdat de uiterlijke termijn voor indienen van een aanvraag (20 december 2008) voorbij is. Verzoeker dient hiertegen op 19 februari 2009 een bezwaarschrift in.
Rapportnummer: RA1048588 Datum : 9 maart 2010 Pagina : 4/9
de behandeling van het bezwaar door DWI Op 3 maart 2009 neemt de dienst een besluit op bezwaar: er wordt verwezen naar de uiterlijke indieningstermijn van de aanvraag. Verder staat vermeld dat een beslissing op bezwaar in geen geval kan leiden tot aanmelding bij Agis voor de kortingsregeling. Daarom is het bezwaar nietontvankelijk en is er geen hoorzitting gehouden. Desondanks heeft de dienst de bezwaren inhoudelijk bekeken: de dienst wijst erop dat verzoeker tijdig een aanvraagformulier voor de kortingsregeling bij de dienst had kunnen opvragen en dat niet heeft gedaan. De tegenwerping van DWI dat verzoekers oude verzekering niet meer tijdig (vòòr 31 december 2008) opzegbaar is, gaat volgens verzoeker niet op. Hij heeft zelf zijn oude verzekering al opgezegd en zich op tijd aangemeld bij Agis. Hij heeft daar al een polisnummer. Verzoeker wendt zich tot de ombudsman. Volgens Agis 1 kan verzoeker alsnog in aanmerking komen voor de kortingsregeling, maar de aanmelding hiervoor moet wel via DWI lopen; dus DWI moet daarvoor meewerken. Desgevraagd laat de dienst de ombudsman weten ook nu geen omstandigheden te zien om verzoeker alsnog aan te melden bij Agis. Men beroept zich daarbij op het gelijkheidsbeginsel. Alleen in gevallen waarbij de dienst een fout heeft gemaakt, heeft de dienst klanten in januari en februari 2009 nog aangemeld voor de collectieve zorgverzekering. verzoek II : collectieve zorgverzekering bij Agis Verzoekster heeft een inkomen op bijstandsniveau. Ze wil graag deelnemen aan de collectieve zorgverzekering van Agis. Op 2 december 2008 (ruim op tijd voor de uiterlijke indieningstermijn) stuurt ze het aanvraagformulier naar de dienst. Omdat ze daarop niets van DWI hoort, belt ze op 29 december 2008 met het call centre van DWI. Ze krijgt te horen dat – hoewel er geen aanmelding van verzoekster is terug te vinden – “het wel in orde komt” en “het antwoord in januari wel zal komen”. Ervan uitgaande dat ze aangemeld wordt voor de collectieve zorgverzekering, zegt ze haar bestaande verzekering op 31 december 2008 op. Met het oog op ziekenhuisopname in januari belt verzoekster op 6 januari 2009 opnieuw naar de dienst. Ze komt er niet achter of de dienst haar heeft aangemeld voor de collectieve zorgverzekering. Daarop belt ze met Agis. Agis sluit met haar – in afwachting van aanmelding van de collectieve zorgverzekering door DWI - een gewone polis af. Op 8 januari 2009 laat de dienst verzoekster weten dat ze niet wordt opgenomen in de collectieve zorgverzekering. Reden hiervoor is dat haar aanvraag pas op 29 december 2008, na de uiterlijke indieningstermijn, is ontvangen. Ook hier ziet de dienst geen omstandigheden om verzoekster alsnog aan te melden. Men beroept zich daarbij op het gelijkheidsbeginsel. verzoek III : collectieve zorgverzekering bij Agis Verzoeker heeft al een ziektekostenverzekering bij Agis. Hij wil vanwege de financiële voordelen in aanmerking komen voor de collectieve zorgverzekering van deze verzekeraar (AV en AV plus verzekering). Op 5 december 2008 (ruim op tijd voor de uiterlijke indieningstermijn van de aanvraag) stuurt hij het aanvraagformulier naar de dienst. Omdat de aanvraag onvolledig is, biedt de dienst verzoeker op 16 december een hersteltermijn: uiterlijk 23 december 2008 moet verzoeker de ontbrekende informatie inleveren. Op 21 december 2008 stuurt verzoeker de aanvullende informatie op. De dienst stelt de aanvraag op 5 januari 2009 buiten behandeling. Reden hiervoor is dat de ontbrekende gegevens pas op 31 december 2008, na de uiterlijke indieningstermijn van de aanvraag, zijn ontvangen. Verzoeker kan zich hierin niet vinden en dient een klacht in.
1
Informatie van Agis aan Gemeentelijke Ombudsman
Rapportnummer: RA1048588 Datum : 9 maart 2010 Pagina : 5/9
de behandeling van de klacht / het bezwaar door de dienst Het klachtenteam 2 stuurt verzoekers brief op 29 januari 2009 in overleg met verzoeker door naar de afdeling bezwaar, die het als bezwaarschrift in behandeling neemt. Op 5 februari 2009 neemt de dienst een besluit op bezwaar: er wordt gewezen op de uiterlijke indieningstermijn van de aanvraag voor deelname in de collectieve zorgverzekering. Verder staat vermeld dat een beslissing op bezwaar in geen geval kan leiden tot aanmelding bij Agis voor de AV (plus) verzekering Amsterdam. Daarom is het bezwaar niet-ontvankelijk en is er geen hoorzitting gehouden. Desondanks heeft de dienst de bezwaren inhoudelijk bekeken. Er wordt ingegaan op het feit dat verzoeker de ontbrekende informatie op 21 december 2008 heeft verstuurd, de dienst deze op 31 december heeft ontvangen, en de aanvraag mitsdien terecht buiten behandeling is gesteld: de termijn voor indiening van de aanvraag is immers gesloten. De reactie op de klacht volgt op 3 maart 2009. Ook daarin wordt het verstrijken van de uiterlijke indieningstermijn genoemd als reden om de aanvraag buiten behandeling te stellen. klachtomschrijving Het onderzoek van de ombudsman richt zich op: • de behandeling van aanvragen voor opname in de collectieve zorgverzekering of kortingsregeling; • de behandeling van twee bezwaarschriften in dit verband. reactie van DWI De dienst deelt de ombudsman het volgende mee: Algemeen Burgers met een minimuminkomen komen in aanmerking voor deelname in de collectieve zorgverzekering die de dienst bij Agis afsluit. Burgers met een inkomen tot 130% van het mimimum inkomen komen in aanmerking voor de kortingsregeling voor een ziektekostenverzekering bij Agis. Aanmelden hiervoor kan één keer per jaar. Dat geldt voor zowel aanvragers die al een lopende verzekering bij Agis hebben, als ook voor aanvragers die een verzekering hebben bij een andere verzekeraar, maar willen overstappen naar een verzekering bij Agis om zo gebruik te maken van de voordelen via de collectieve zorgverzekering of de kortingsregeling. De uiterlijke indieningstermijn voor aanvragen 2009 (20 december 2008) houdt verband met de uiterlijke opzegdatum op 31 december 2008 bij de oude verzekeraar. Hoewel aanmelden bij een nieuwe verzekeraar tot 1 februari 2009 mogelijk is, kan dat alleen als de oude verzekering op tijd is opgezegd. Hoewel de aanvrager in beginsel zelf verantwoordelijk is voor opzegging van de bestaande verzekering, biedt de dienst de aanvragers via het aanvraagformulier wel de mogelijkheid gebruik te maken van de opzegservice. In dat geval zorgt Agis voor opzegging van de lopende verzekering. Voordat dit kan gebeuren moet wel vastgesteld zijn dat de betreffende aanvrager in aanmerking komt voor verzekering via het collectief of de kortingsregeling. Met dit alles is verwerkingstijd gemoeid. Deze is kort, namelijk elf dagen (periode 20 december –31 december (waarin tevens de kerstperiode valt). Hierbij merkt de dienst op dat de indieningstermijn vanwege klachten in een voorgaand aanvraagjaar (toen de uiterlijke termijn 7 december was) mede op verzoek van de ombudsman is verlengd. In de korte periode van elf dagen moet de dienst vele duizenden aanvragen behandelen. Van al die aanvragen moet de dienst het inkomen toetsen; ook moet de dienst in die korte periode nog een
2
Het onderdeel van de afdeling Juridische Zaken dat zich bezig houdt met de klachtbehandeling.
Rapportnummer: RA1048588 Datum : 9 maart 2010 Pagina : 6/9
hersteltermijn aan de aanvragers kunnen geven, als gegevens niet compleet zijn. Daarnaast moet Agis controleren of de klant in kwestie geen premieschuld heeft openstaan, omdat er bij een premieschuld niet van verzekeraar kan worden geruild. Ten slotte moet de dienst klanten, die niet kunnen worden opgenomen onder de nieuwe verzekeraar, vòòr 31 december hierover informeren, zodat die mensen nog tijd hebben om zelf een keuze te maken voor een zorgverzekering. Dat alles maakt volgens de dienst duidelijk wat de bezwaren zijn om klanten nog na 31 december aan te melden bij Agis. Daarbij heeft de dienst de uiterlijke indieningstermijn van 20 december 2008 duidelijk gecommuniceerd naar burgers; ook op het aanvraagformulier stond dit nadrukkelijk vermeld. Aanvulling verzoek I De dienst heeft het standaard aanvraagformulier voor de collectieve zorgverzekering op 19 november 2008 naar verzoeker gestuurd. Noch in dit aanvraagformulier, noch in de begeleidende brief is een verwijzing opgenomen over de kortingsregeling. De Agis – campagne van DWI is namelijk met name gericht op de collectieve zorgverzekering voor Amsterdammers met een inkomen tot 110% van het minimumloon. In de onder intermediairs verspreide flyer is wél één zin opgenomen over de kortingsregeling en op de website van de dienst wordt de kortingsregeling uitgebreider toegelicht. De dienst ontving verzoekers formulier pas op 15 januari 2009; daarbij zat een brief van verzoeker waarin hij de kortingsregeling aanvraagt. De dienst heeft deze aanvraag niet behandeld vanwege de sluiting van de indieningstermijn. Dat is ook de reden dat de dienst in zijn brief van 22 januari voorbij is gegaan aan verzoekers standpunt dat de dienst hem een ongeschikt formulier had gestuurd en hij zelf al had zorg gedragen voor opzeggen van de oude verzekering. Aanvulling verzoek III Wat verzoek III betreft, merkt de dienst op dat de korte hersteltermijn moet worden gezien in het licht van de overwegingen voor de uiterlijke indieningstermijn van de aanvraag [zie kopje: Algemeen]. De dienst heeft verzoekers aanvraag buiten behandeling gelaten omdat de ontbrekende gegevens niet binnen de termijn zijn ontvangen. reacties op bevindingen Het resultaat van het onderzoek is als verslag van bevindingen naar de drie verzoekers en naar de dienst gestuurd teneinde een nadere reactie mogelijk te maken. Geen van de drie verzoekers heeft een aanvullende reactie gestuurd die leidde tot een aanpassing van het verslag. De aanvullende reactie van de dienst is, voor zover relevant, in het verslag verwerkt.
Beoordeling De ombudsman beoordeelt of het bestuursorgaan zich in de door hem onderzochte aangelegenheid behoorlijk heeft gedragen 3 .
3
artikel 9:27 lid 1 Algemene wet bestuursrecht
Rapportnummer: RA1048588 Datum : 9 maart 2010 Pagina : 7/9
Behoorlijkheidsvereisten Indien naar het oordeel van de ombudsman de gedraging niet behoorlijk is, vermeldt hij in het in het rapport welk vereiste van behoorlijkheid is geschonden 4 . In dit onderzoek is voor wat betreft de behandeling van aanvragen voor opname in de collectieve zorgverzekering of kortingsregeling getoetst aan het vereiste van adequate organisatorische voorzieningen en het redeljkheidsvereiste. Voor wat betreft de behandeling van twee bezwaarschriften is getoetst aan het vereiste van fair play.
Overwegingen de behandeling van aanvragen voor opname in de collectieve zorgverzekering of kortingsregeling Het vereiste van adequate organisatorische voorzieningen houdt in dat bestuursorganen hun administratieve beheer en organisatorisch functioneren inrichten op een wijze die behoorlijke dienstverlening aan burgers verzekert. Dat betekent dat werkprocessen zo zijn ingericht dat ze ten dienste komen aan de klant. Dat geldt zeker ook voor aanvraagprocedures voor voorzieningen die beogen financiële voordelen te garanderen voor groepen burgers die daarvoor op basis van een beperkt inkomen in aanmerking komen. Die aanvraagprocedure moet zodanig zijn ingericht dat de toekenning van het recht verzekerd is voor de burger die daar op basis van inhoudelijke criteria voor in aanmerking komt. Wat betreft die werkwijze staat in de eerste plaats vast dat de dienst uiterlijke indieningstermijnen hanteert voor aanvragen collectieve zorgverzekering en kortingsregeling. Ofschoon de redenen van de dienst hiervoor op zichzelf begrijpelijk zijn en een indieningstermijn niet op voorhand onredelijk is, blijkt de dienst het overschrijden van die termijn standaard aan te grijpen om een aanvraag niet in behandeling te nemen. Dat gebeurt zonder rekening te houden met de omstandigheden van het geval. Zo toont verzoek III dat de dienst niet beoordeelt of de geboden hersteltermijn- zowel voor de dienst als de aanvragers- praktisch haalbaar is. Dat laatste geldt in het bijzonder rekening houdend met de gangbare drukte bij TNT post rond de feestdagen en de tijd die intern bij de dienst met postverwerking is gemoeid. De dienst had zich hiervan rekenschap moeten geven, alvorens de aanvraag van verzoek III buiten behandeling te stellen. In de tweede plaats staat vast dat de aanvraagformulieren de burger niet wijzen op de kortingsregeling bij een inkomen hoger van 110% van de minimumnorm (zie verzoek I). Het had in de rede gelegen dat de dienst mogelijke rechthebbenden op de kortingsregeling middels zoveel mogelijk kanalen attent maakt, waarbij de begeleidende brief bij / en het aanvraagformulier voor de collectieve zorgverzekering hiervoor uitermate geschikt is. Nu de aanvraagprocedure voor beide regelingen op onderdelen onvoldoende tegemoet komt aan het genoemde vereiste, ziet de ombudsman aanleiding een aanbeveling op dit punt te formuleren. Het redelijkheidsvereiste houdt in dat het bestuursorgaan bij elk handelen (rechtshandelingen en feitelijke handelingen) alle relevante feiten en omstandigheden tegen elkaar afweegt. De uitkomst van die belangenafweging mag niet onredelijk zijn.
4
artikel 9:36 lid 2 Algemene wet bestuursrecht
Rapportnummer: RA1048588 Datum : 9 maart 2010 Pagina : 8/9
Vast staat dat de dienst de besluiten om verzoekers aanvragen buiten behandeling te stellen onderbouwt met de enkele overweging dat de aanvraag na de indieningstermijn, respectievelijk hersteltermijn was ingeleverd. In het bijzonder nu de onderbouwing van de dienst om vast te houden aan de uiterlijke indieningstermijn in geen van de drie situaties opgaat - de oude verzekering was tijdig opgezegd en elk van de drie aanvragers was al aangemeld bij Agis - getuigt de besluitvorming van de dienst niet van een redelijke belangenafweging. Het had in de rede gelegen dat de dienst een inhoudelijk besluit had genomen, waarbij op basis van de inkomensgegevens van verzoekers beoordeeld was of ze in aanmerking komen voor opname in de collectieve zorgverzekering of de kortingsregeling. Door dat niet te doen, heeft de dienst in strijd met genoemd vereiste gehandeld. De ombudsman ziet hierin aanleiding twee aanbevelingen aan het rapport te verbinden. de behandeling van twee bezwaarschriften Het vereiste van fair play houdt in dat een bestuursorgaan de burger de mogelijkheid geeft zijn procedurele kansen te benutten. Van een bestuursorgaan mag een houding worden verwacht waarbij een burger de gelegenheid krijgt zijn standpunt naar voren te brengen en te verdedigen, en het daaraan eventueel tegenovergestelde standpunt van een bestuursorgaan te bestrijden. Dat brengt mee dat bezwaarschriften volgens de in de algemene wet bestuursrecht vastgelegde methode moeten worden behandeld. Vast staat dat de dienst twee bezwaarschriften niet ontvankelijk heeft verklaard en zich daarbij beroept op de overschrijding van de indieningstermijn van de aanvragen voor opname in de collectieve zorgverzekering. Hiermee staat ook vast dat de dienst geen rekening heeft gehouden met de Algemene Wet bestuursrecht bij de bezwaarbehandeling, immers niet ontvankelijkheid van bezwaarschriften kan slechts plaatsvinden bij onverschoonbare overschrijding van de bezwaartermijn of niet voldoen aan enkele formele vereisten 5 . De niet ontvankelijkheid verklaring is dan ook op onjuiste gronden tot stand gekomen: niet de indieningstermijn van de aanvragen, maar de indieningstermijn van het bezwaar had centraal moeten staan bij besluitvorming ten aanzien van de ontvankelijkheid van het bezwaar. Hierdoor is verzoekers een volledige heroverweging van het primaire besluit, inclusief de daarbij horende mogelijkheid het bezwaar tijdens een hoorzitting toe te lichten, onthouden. De dienst heeft in strijd met het vereiste van fair play gehandeld.
Oordeel De onderzochte gedragingen zijn voor wat betreft: • de behandeling van aanvragen voor opname in de collectieve zorgverzekering of kortingsregeling: onbehoorlijk; • de behandeling van twee bezwaarschriften in dit verband: onbehoorlijk.
Aanbevelingen De ombudsman verzoekt de wethouder van Werk en Inkomen te bevorderen: -
5
dat DWI in de aanvraagformulieren voor de collectieve ziektekostenverzekering ook een verwijzing opneemt naar de kortingsregeling;
Zie de artikelen 6:11 en 6: 5 Awb
Rapportnummer: RA1048588 Datum : 9 maart 2010 Pagina : 9/9
-
dat DWI alsnog een inhoudelijk besluit neemt ten aanzien van opname in de collectieve zorgverzekering (verzoeker II en IIl) en de kortingsregeling (verzoek I) 2009, rekening houdend met de op moment van aanvragen in 2008 geldende normbedragen en inkomensgegevens van verzoekers;
-
dat DWI elk van de verzoekers, bij een positief besluit, tegemoet komt voor het verschil in betaalde zorgpremies in 2009 en de premiebedragen, die verschuldigd waren geweest bij tijdige opname in de collectieve zorgverzekering / kortingsregeling.
