Principes bij de behandeling in de forensische psychiatrie Inleiding Binnen de forensisch psychiatrische behandelsetting is het doel van de behandeling primair het verminderen van delictrisico’s of risico’s op agressief en gewelddadig gedrag. In het behandelaanbod staat het delict en de kans op recidive in combinatie met de stoornis centraal. In dit artikel zal besproken worden op welke principes het behandelaanbod gebaseerd is, allereerst de behandelprincipes zelf, daarna de uitwerking ervan in de praktijk. Behandelprincipes In de jaren zeventig van de vorige eeuw toonde effectonderzoek naar behandeling van delinquenten geen noemenswaardig effect op het recidiverisico aan (Martinson, 1974). Er ontstond de zogenaamde Nothing Works doctrine: onze weliswaar goedbedoelde interventies hebben eigenlijk geen effect. In de jaren daarna bleek echter dat de situatie niet zo hopeloos was als zich in eerste instantie liet aanzien. Verschillende studies (Andrews e.a., 1990; Lipsey, 1992) toonden aan dat sommige behandelmethoden wel degelijk effect hadden op het recidiverisico. Volgens Andrews en collega’s (Andrews, 1989; Andrews e.a., 1990) kan behandeling effect hebben, mits voldaan wordt aan bepaalde principes, de zogenaamde What Works principes. De factoren waaraan behandeling moet voldoen volgens de What Works-principes zijn de principes van risk, need en responsivity, in het Nederlands vertaald als het risicobeginsel, het behoeftebeginsel en het responsiviteitsbeginsel. Het risicobeginsel heeft betrekking op het risico dat een individu in herhaling vervalt. De intensiteit van de behandeling en de beveiliging dient afgestemd te worden op het risico. Hoe hoger het risico, hoe intensiever de behandeling en hoe hoger de beveiliging dient te zijn. Toepassing van het risicobeginsel veronderstelt natuurlijk een goede inschatting van het risico! De hoogte van het risico stellen we vast door middel van gestructureerde en empirisch gevalideerde methoden (De Ruiter, 2002). Op dit moment wordt de gestructureerde risicotaxatie in professionele kringen in het forensische veld gezien als passend en genieten brede acceptatie en toepassing (best practice).
Het behoeftebeginsel gaat over doelen waarop de behandeling zich bij een individu moet richten, wil de behandeling effectief zijn in het verminderen van het risico. Interventies moeten gericht zijn op risicofactoren die direct samenhangen met het criminele gedrag. Dit kunnen zowel factoren in de persoon zijn, bijvoorbeeld mate van ziekte-inzicht, impulsiviteit, egocentriciteit, als factoren in de omgeving, bijvoorbeeld aanwezigheid van een antisociaal/procrimineel netwerk.
Het responsiviteitsbeginsel houdt in dat de aangeboden behandeling geschikt moet zijn voor en aan moet sluiten bij de individuele patiënt (Andrews e.a., 1990; Andrews & Bonta, 2003). Niet iedere behandeling of behandelaar is geschikt voor iedere patiënt. De vraag is wat de patiënt op welk moment nodig heeft en wat de wensen van de patiënt zelf zijn. Voorbeelden van responsiviteitsfactoren zijn cognitieve capaciteiten, leerstijl, culturele achtergrond en taalbeheersing.
1
Binnen de What Works principes spreekt men vaak nog over een vierde principe, namelijk dat van de behandelintegriteit. De behandeling dient te worden gegeven op de manier waarop ze bedoeld is. Dit principe kent zowel behandelinhoudelijke aspecten (het programma dient goed beschreven te zijn en de voortgang dient voortdurend bewaakt te worden) als organisatorische aspecten (er moeten voldoende faciliteiten zijn voor het geven van de behandeling en er dient een goede programmaleider te zijn die als professional het programma coördineert). Behandelprincipes in de praktijk Binnen de divisie forensische psychiatrie houden we in de zorgprogrammering rekening met bovenstaande behandelprincipes.
Het risicobeginsel vindt zijn uitwerking in uitgebreide risicotaxatie. Waar dat voorheen gebeurde met de klinische blik, doen we dat tegenwoordig gestructureerd. Uit onderzoek bleek dat de klinische blik niet goed voorspelt (Douglas, Cox & Webster, 1999; Hilterman, 2002; De Vogel, De Ruiter, Hildebrand, Bos & Van de Ven, 2004). Daarom zijn er tegenwoordig gestructureerde risicotaxaties. Deze geven een significant nauwkeuriger voorspelling dan het ongestructureerde klinische oordeel (De Vogel, De Ruiter, Van Beek & Mead, 2003; De Vogel e.a., 2004).
In de kliniek gebruiken we bij iedere patiënt de HKT-30, die zowel uit statische (onveranderbare) als dynamische (veranderbare) factoren bestaat (tabel 1). Het instrument schat het risico in voor de middellange termijn en wordt eens per jaar afgenomen.
Tabel 1 HKT-30 H – items (Historie)
K – items (Heden)
T – items (Toekomst)
Historische variabelen
Klinische variabelen
Toekomstige variabelen
Justitiële voorgeschiedenis
Probleeminzicht (K01)
Overeenstemming over
(H01) Schending van voorwaarden
voorwaarden (T01) Psychotische symptomen (K02)
Materiële indicatoren (T02)
Middelengebruik (K03)
Dagbesteding (T03)
Impulsiviteit (K04)
Vaardigheden (T04)
Empathie (K05)
Sociale steun en netwerk (T05)
Vijandigheid (K06)
Stresserende omstandigheden
omtrent behandeling en toezicht (H02) Gedragsproblemen voor het twaalfde levensjaar (H03) Slachtoffer zijn van geweld in de jeugd (H04) Hulpverleningsgeschiedenis (H05) Arbeidsverleden (H06)
(T06) Middelengebruik (H07)
Sociale en relationele
2
vaardigheden (K07) Psychotische stoornissen (H08)
Zelfredzaamheid (K08)
Persoonlijkheidsstoornissen
Acculturatieproblematiek (K09)
(H09) Psychopathie (H10)
Attitude t.o.v. behandeling (K10)
Seksuele deviantie (H11)
Verantwoordelijkheid voor het delict (K11) Seksuele preoccupatie (K12) Copingvaardigheden (K13)
De historische variabelen zijn de statische factoren. Er kan niets meer aan veranderd worden, maar ze geven wel een goede inschatting over het basisrisico. Als iemand historisch al erg belast is, dan is het basisrisico hoog. De klinische en toekomstige variabelen zijn dynamische factoren waarop de behandeling zich richt.
Naast de HKT-30 gebruiken we de START (Short Term Assessment of Risk and Treatability), die louter uit dynamische factoren bestaat (tabel 2) en het risico op de korte termijn in kaart brengt. Deze wordt iedere drie maanden afgenomen.
Tabel 2 START START items
1. sociale vaardigheden 2. relaties 3. werk en opleiding 4. vrijetijdsbesteding 5. zelfverzorging 6. mentale status 7. emotionele status 8. middelengebruik 9. impulscontrole 10. externe invloeden 11. sociale steun 12. materiële omstandigheden 13. attitudes 14. medicatievoorschriften 15. meewerken aan regels
3
16. gedrag 17. inzicht 18. plannen 19. coping 20. motivatie tot verandering
Naast de HKT-30 en de START, die bij iedere patiënt gebruikt worden, kunnen er nog een tweetal instrumenten gebruikt worden voor specifieke doelgroepen. Om het risico op seksueel gewelddadig gedrag bij volwassen seksueel delinquenten in te schatten wordt op de kliniek de SVR-20 gebruikt. Op indicatie kan ook nog de psychopathie checklist, de PCL-R, worden afgenomen om te bepalen in hoeverre er sprake is van psychopathie.
Het behoeftebeginsel vindt zijn uitwerking in de forensisch psychiatrische analyse. De forensisch psychiatrische analyse bestaat uit een samenvatting van het diagnostisch onderzoek waarin specifiek aandacht wordt besteed aan de forensische aspecten van de geconstateerde psychiatrische en psychologische pathologie. Dit diagnostisch onderzoek richt zich niet alleen op de traditionele psychiatrische en psychologische (test)diagnostiek, maar vooral ook op de keten van gebeurtenissen die geleid hebben tot het delict en de factoren die hierin een rol gespeeld hebben, het zogenaamde delictscenario. In de forensische analyse spelen vooral gegevens uit de risicotaxatie en het delictscenario een belangrijke rol, omdat deze de basis vormen voor de behandeling die zal volgen. De forensisch psychiatrische analyse is dus een op maat gesneden analyse waarin een relatie gelegd wordt tussen geconstateerde stoornis(sen) en het gepleegde delict en vormt de rode draad in de behandeling.
Het responsiviteitsbeginsel vindt zijn uitwerking in de manier waarop we binnen de kliniek proberen aan te sluiten bij de individuele patiënt. Hoewel de primaire reden voor opname altijd het voorkomen van recidive is, oftewel de bescherming van de maatschappij, lukt dit alleen als we samen met de patiënt kijken wat nodig is en door aan te sluiten bij de patiënt. Het is bepalend voor het succes van de behandeling (en dus de bescherming van de maatschappij) in hoeverre het lukt om in gezamenlijkheid met de patiënt het behandelplan op te stellen. Dit belangrijke principe is moeilijk op papier te vatten, maar wordt vormgegeven door de open houding waarmee we deze mensen ontvangen op onze kliniek. Deze mensen lopen hun hele leven op tegen de grenzen van de hulpverlening, de straat en de gevangenis. Wij proberen ze – binnen alle beperkingen en kaders, met oog voor het leed dat ze anderen berokkend hebben en de bescherming van de maatschappij – met respect te benaderen en ook naar hun kant van het verhaal te luisteren. Als er iets voor zorgt dat ze voor behandeling open gaan staan en niet recidiveren is het namelijk deze houding. Het vierde principe van behandelintegriteit geven we binnen de divisie vorm door zorgprogrammering. Een zogenaamd kennisplatform forensische psychiatrie schrijft een zorgprogramma voor de divisie
4
forensische psychiatrie. In het zorgprogramma komt de samenhang in het forensische behandelaanbod tot uitdrukking. Het zorgprogramma is begin 2010 gereed. Literatuur Andrews, D.A. (1989). Recidivism is predictable en can be influenced: Using risk assessments to reduce recidivism. Forum on Corrections Research, 1, 11-18. Andrews, D.A., & Bonta J. (2003). The psychology of criminal conduct (3rd ed.). Cincinatti, OH: Anderson. Andrews, D.A., Zinger, I., Hoge, R.D., Bonta, J., Gendreau, P., & Cullen, F.T. (1990). Does correctional treatment work? A clinically relevant and psychologically informed meta-analysis. Criminology, 28, 369-404. Douglas, K.S., Cox, D.N., Webster, C.D. (1999). Violence risk assessment: Science and practice. Legal and Criminological Psychology, 4, 149-184. Hilterman, E. (2002). Van kwaad tot erger: de ernst van recidive door terbeschikkinggestelden tijdens verlof. Tijdschrift voor Criminologie, 44, 61-80. Lipsey, M.W. (1992). Juvenile delinquency treatment: A meta-analytic inquiry into the variability of effects. In T.D. Cooke, H. Cooper, D.S. Cordray, H. Hartman, L.V. Hedges, R.L. Light, T.A. Louis, & F. Mosteller (Eds.), Meta-analysis for explanation (p. 83-127). New York: Russel Sage. Martinson, R. (1974). What works? Questions and answers about prison reform. Public Interest, 35, 22-54. Ruiter, C. de (2002). De terbeschikkingstelling. In P.J. van Koppen, D.J. Hessing, H.L.G.J. Merkelbach, H.F.M. Crombach (red.), Het recht van binnen: psychologie van het recht (p. 991-1001). Deventer: Kluwer. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Beek D. van, & Mead, G. (2003). De waarde van gestructureerde risicotaxatie: een retrospectief empirisch onderzoek bij behandelde seksuele delinquenten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 58, 9-20. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Hildebrand, M., Bos, B. & Ven, P. van de (2004). Different ways of discharge and (risk of) recidivism measured bij the HCR-20 and PCL-R in a sample of treated forensic psychiatric patients. International Journal of Forensic Mental Health, 3, 149-165.
5
