Hoofdstuk I
Ambulante forensische psychiatrie B. Deneer Dit eerste hoofdstuk omschrijft de doelgroep van de ambulante forensische psychiatrie, het kader waarbinnen behandeld wordt en de gevolgen die dit heeft voor de positie van de behandelaar en de manier waarop behandeling aangeboden wordt. Kenmerkend voor de cliënten, die allen een of meer delicten op hun geweten hebben, is dat hun motivatie om in behandeling te komen op z’n best dubbel is. De behandeling is hen door de rechter opgelegd, als ze er aan deelnemen maken ze kans op strafvermindering. Dit heeft verstrekkende consequenties voor de werkrelatie tussen cliënten en therapeut, maar ook – en dat zal in latere hoofdstukken blijken – voor de vorm en inhoud van de behandelingen. We beginnen met de spelers in het veld, de cliënten en de therapeut.
1 Doelgroep Een forensische behandelsetting kenmerkt zich door een ongewone doelgroep. Deze bestaat uit overwegend mannelijke cliënten met een problematiek die tot ernstig gestoord en strafbaar gedrag leidt. Hun leeftijd varieert van 12 tot 65 jaar. De afgelopen jaren geven een lichte toename in de aanmelding van vooral jonge vrouwelijke cliënten te zien, die desondanks een klein percentage (± 4%) van het totaal vormen. Behandeling vindt in de meeste gevallen plaats in een verplicht kader, dat wil zeggen: opgelegd door de rechter. Bij ernstige vergrijpen wordt de behandeling vaak voorafgegaan door een periode van detentie, bij lichtere vergrijpen vaak gecombineerd met een taakstraf of een boete. De behandeling vindt plaats in een zogenoemde proeftijd die doorgaans twee jaar duurt en waarbij de reclassering erop toeziet dat de veroordeelde voldoet aan de bijzondere voorwaarden die een rechter voor de duur van die proeftijd heeft gesteld. Deelname aan behandeling is zo’n bijzondere voorwaarde. De delicten die cliënten gepleegd hebben variëren van moord, doodslag of poging daartoe, mishandeling, vernieling en geweldpleging, tot zedendelicten, waaronder seksuele kindermishandeling, verkrachting, aanranding, exhibitionisme en dergelijke. Ook dieven, inbrekers, brandstichters, stalkers, fraudeurs en oplichters komen in behandeling. Contra-indicaties voor behandeling (zie paragraaf 2) houden eerder verband met de persoonskenmerken van cliënten dan met de door hen gepleegde delicten. De problematiek van de doelgroep kenmerkt zich voornamelijk door de vol-
16
HOOFDSTUK I
AMBULANTE FORENSISCHE PSYCHIATRIE
gende stoornissen volgens de diagnostische criteria van de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Op as I: aandachtstekortstoornissen (ADHD) en gedragsstoornissen (oppositioneel, antisociaal); aan een middel gebonden stoornissen (in remissie), zoals alcohol, cannabis en cocaïne; parafilieën en/of seksueel misbruik van een kind of een volwassene; stoornissen in de impulsbeheersing, zoals de periodiek explosieve stoornis, kleptomanie en pyromanie; en antisociaal gedrag. Op as II: (trekken van) cluster-B- en cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen: de antisociale, borderline, narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis, respectievelijk de ontwijkende, afhankelijke, obsessieve-compulsieve en persoonlijkheidsstoornis NAO (niet anders omschreven), en lichte zwakzinnigheid (IQ 55-70) of zwakbegaafdheid (IQ 70-85), gecombineerd met seksuele stoornissen op as I. Gezien de ernst van de persoonlijkheidsstoornissen waaraan cliënten lijden, de dreiging die van hen uit kan gaan en de daden waartoe ze in staat zijn, lijkt een psychotherapeutische behandeling – laat staan een groepsbehandeling – weinig kans van slagen te hebben. Immers, staan de ernstige persoonlijkheidsstoornissen waaraan ze lijden het opbouwen van een therapeutische relatie met deze cliënten niet in de weg? Is het bovendien niet te riskant om deze zo ernstig gestoorde mensen in een groep bij elkaar te zetten? Ondermijnen ze niet iedere behandeling met leugens en bedrog? Dit boek beschrijft de praktijk van de behandeling, en het tegendeel blijkt het geval te zijn. De belangrijkste condities waaronder een ambulante psychotherapeutische behandeling van deze cliënten kan gedijen, kunnen kortweg in vier punten worden samengevat: ten eerste, een juridisch verplichtend behandelkader; ten tweede, de motiveerbaarheid van cliënten; ten derde, een niet-moraliserende houding van de therapeut; en ten vierde, flexibiliteit en laagdrempeligheid in het behandelaanbod. Nadat eerst de indicaties en contra-indicaties voor een behandeling in de ambulante forensische psychiatrie op een rij zijn gezet, worden in het vervolg van dit hoofdstuk de genoemde vier condities verder uiteengezet.
2 Indicaties en contra-indicaties
– – –
In het algemeen is een behandeling in een ambulante forensische setting geïndiceerd wanneer: er sprake is van delictgedrag, óf er zodanig grensoverschrijdend of gestoord gedrag plaatsvindt dat men zich daarmee strafbaar maakt (al is er nog geen aangifte gedaan), óf de behandeling verplicht is, opgelegd door een rechter, óf
2
– – –
–
– – – – –
INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES
17
het voorkomen van recidive noodzakelijk is, en/of de dader (de ernst van) het delictgedrag ontkent waardoor de kans op recidive groot is, en/of er sprake is van persoonlijkheidsproblematiek, van een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, van neurotische problematiek en/of verwerkingsproblematiek die verband houdt met de gepleegde delicten, en/of er een zodanig tekort in sociale vaardigheden is dat sociaal isolement, het ontbreken of verliezen van werk en het gebrek aan betekenisvolle relaties met anderen zowel oorzaak als gevolg zijn van het plegen van delicten. De vier eerstgenoemde kenmerken zijn elk alleen al voldoende indicatie voor behandeling, de overige kenmerken komen vaak in samenhang met een of meer van de eerste vier voor. Verslavingsproblematiek vormt, hoewel ze de kans op recidive nogal eens vergroot, geen principiële indicatie voor behandeling. Als cliënten níet in staat blijken hun drugs- of alcoholgebruik op korte termijn achter zich te laten – zo nodig met behulp van urinecontroles en ondersteunende medicatie – komen zij niet voor behandeling in aanmerking. Ze worden eventueel doorverwezen naar de verslavingszorg of terugverwezen naar justitie. Drank- en drugsgebruik van cliënten vormt een overgangsgebied tussen indicatie en contra-indicatie voor behandeling. Het is in de praktijk niet werkbaar gebleken om een onwrikbare grens te trekken en als voorwaarde voor behandeling te stellen dat cliënten niet drinken en geen drugs gebruiken. Zodra deze voorwaarde echter wordt verlaten, begint het hellende vlak waarop een behandeling door overmatig drank- of drugsgebruik ineffectief kan worden gemaakt. Als dit dreigt, kan samenwerking met de verslavingszorg, zoals het CAD (Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs) uitkomst bieden. Algemene contra-indicaties voor behandeling zijn: ernstige verslavingsproblematiek, als die op de voorgrond blijft; ernstig psychiatrische problematiek; matige tot diepe zwakzinnigheid; onvoldoende beheersing en begrip van de Nederlandse taal; zodanig verregaande vormen van ADHD, stoornissen in de impulscontrole of andersoortige as-I-problematiek, dat een ambulante behandelsetting ontoereikend is. Ook als deze stoornissen verband houden met de gepleegde delicten geldt dat, hoe minder beheersbaar ze voor cliënten zijn, des te minder mogelijkheid er voor ambulante behandeling is. Dit geldt eens te meer als cliënten ook nog eens elk gebruik van medicatie weigeren. Het wordt dan simpelweg te onveilig om ambulant met hen in zee te gaan. Zij worden doorverwezen naar een beter beveiligde klinische behandelsetting, of terugverwezen naar justitie.
18
HOOFDSTUK I
AMBULANTE FORENSISCHE PSYCHIATRIE
3 Verplichting en motivatie De meeste cliënten zijn op het moment dat ze verwezen worden, voor hun delicten veroordeeld en komen in behandeling omdat de rechter dat als onderdeel van hun straf ziet. Er zijn er ook die in afwachting van de rechtszitting komen, vaak op advies van de reclassering. Het pleit voor ze als ze in behandeling zijn op het moment dat ze voor de rechter verschijnen. De rechter weegt dat mee bij zijn veroordeling. Verder is het mogelijk dat justitie gedetineerden het recht verleent om de laatste zes maanden van detentie, ook weer onder bepaalde voorwaarden, om te zetten in een (dag)behandeling. Gedetineerden komen dan onder elektronisch toezicht naar de therapie. Ten slotte kan behandeling plaatsvinden in het kader van een voorwaardelijke (beëindiging van) TBS (terbeschikkingstelling, een maatregel voor volwassenen) of PIJ-maatregel (plaatsing in een inrichting voor jeugdigen, een maatregel die toegepast kan worden bij jongeren tussen 12 en 21 jaar), of als verplicht vervolg op een jeugdTBS. Het is namelijk mogelijk om maatregelen voor volwassenen toe te passen op jeugdigen vanaf 16 jaar. Dit laatste gebeurt als een cliënt met het verstrijken van de tijd de jeugdmaatregel letterlijk ontgroeit. In alle gevallen is er sprake van een verplicht behandelkader. Doorgaans ‘kiezen’ cliënten dus pas voor behandeling als het leed dat zij anderen hebben berokkend zijn weerslag heeft gevonden in een juridische veroordeling en bestraffing. Daarnaast vinden er behandelingen in een vrijwillig – beter: niet juridisch – kader plaats, maar die vormen een minderheid. Cliënten worden in zo’n geval verwezen door de huisarts, de GGZ, of door de politie – vaak nadat daar melding is gemaakt van hun wangedrag. Ten slotte kunnen partners of familieleden op behandeling van cliënten aandringen. Of er nu sprake is van een verplicht of een niet-verplicht behandelkader, cliënten kiezen vrijwel altijd onder druk van hun omgeving voor behandeling. In de praktijk blijkt dat deze externe druk nodig is om de tijd te waarborgen die zowel de cliënten als de therapeuten nodig hebben om probleembesef en wens tot verandering bij cliënten op gang te brengen. Het kost tijd om druk-van-buitenaf in motivatie-van-binnenuit om te zetten. Cliënten kampen met ernstige stoornissen, maar hun omgeving lijdt daar meer onder dan zijzelf. Dit levert een paradoxale situatie op die typerend is voor psychotherapie in een forensische setting. Per slot van rekening gaat iemand gewoonlijk in psychotherapie omdat hij lijdt onder een psychisch probleem en omdat hij veronderstelt dat een psychotherapeut hem daarvan af kan helpen. De delinquent die in behandeling komt, lijdt vooralsnog echter alleen onder de druk die de omgeving op hem uitoefent, en de psychotherapeut tot wie hij zich wendt maakt deel uit van deze omgeving. De psychotherapeut is
3
VERPLICHTING EN MOTIVATIE
19
daarmee deel van het probleem waar de cliënt onder lijdt, maar hij heeft de taak om de cliënt van zijn probleem af te helpen. De kwestie is: waarom zouden cliënten hun denken, hun doen en laten veranderen als dit eerder een wens is van hun omgeving dan van henzelf en als ze daarbij ook nog eens hulp dienen te aanvaarden van een representant van die omgeving?... Muiterij dreigt vanaf het begin van de behandeling. Gezien deze situatie is het eerste behandeldoel dan ook het opheffen van de paradox door te trachten de externe lijdensdruk tot die van cliënten zelf te maken. Het is zaak hen zover te krijgen dat ze hun eigen lijden onder ogen zien en ook dat van degenen die hun het meest nastaan. Dat zijn niet noodzakelijk de directe slachtoffers van hun delicten, maar bijvoorbeeld hun partners of ouders. Bij aanvang van de behandeling zijn cliënten vaak nog niet aan te spreken op het leed dat ze slachtoffers hebben berokkend. Ze zijn dan meer gericht op hun eigen belang, zoals het beperken van de negatieve gevolgen die het plegen van delicten voor henzelf en hun naasten heeft. Geen moeder, echtgenote of kind wil zoon, man of vader in de gevangenis zien. En cliënten zelf willen daar uiteindelijk ook liever niet meer terechtkomen. Door in eerste instantie mee te gaan met het egocentrische standpunt van cliënten, creëert de therapeut de mogelijkheid om te ontsnappen aan de paradoxale beginsituatie van de behandeling: ‘Doe het (uit de criminaliteit stappen) voor je moeder, je vrouw, je kinderen ...’ Het verlaten van dit egocentrische standpunt en het leren innemen van het standpunt van de ander (dat wil zeggen het directe slachtoffer) komen later in de behandeling aan de orde. Cliënten met een sociaal netwerk dat druk uitoefent in de richting van gedragsverandering komen doorgaans beter door de beginfase van een behandeling heen, zo wijst de praktijk uit. Ook het verdere verloop en het welslagen van een behandeling worden gunstig beïnvloed door de druk van naasten: dit werkt beter dan wanneer deze uitsluitend van politie of justitie komt. Vanuit hun egocentrische standpunt nemen cliënten vooraleerst het leed waar dat zij personen uit hun directe omgeving berokkenen. De anoniemere slachtoffers van hun delicten maken dit leed niet zo tastbaar, zichtbaar en voelbaar. Feitelijke echtscheiding of dreiging daarvan, kapot huisraad en angstige kinderen confronteren cliënten direct met hun niets of niemand ontziende levensstijl. Het instandhouden van hun relatie of gezin heeft hoge prioriteit voor hen. Maar zelfs dat weerhoudt sommige cliënten er niet van om ‘nog één keer een klapper te maken’ en de kans op jarenlange detentie en (dus) verlies van partner of gezin te riskeren. Zij beweren stellig dat ze voor een ‘goed’ delict bereid zijn het risico van veroordeling, bestraffing en verlies van geliefden te nemen, of, zoals een van hen dat tijdens de behandeling uitdrukte: ‘Weer de bajes in? Een bedrijfsongeval, zo zie ik dat!’ Morele en maatschappelijke overwegingen worden in de wind geslagen of geobjectiveerd en ontdaan van gevoel. Psychotherapeutisch behandelen van zulke cliënten
20
HOOFDSTUK I
AMBULANTE FORENSISCHE PSYCHIATRIE
heeft weinig kans van slagen: zij zijn niet vatbaar voor externe druk om hun gedrag te veranderen en dus ook niet voor aansporingen daartoe van de therapeut. De kans dat de wanklank van hun delinquent gedrag – die kennelijk niet via anderen tot hen doordringt – door hen zelf gehoord zal worden, is klein. De verleiding van de illusie dat ze met het plegen van delicten in één klap al hun problemen oplossen, is sterk. Dit krachtenspel zal in hoofdstuk II, dat gaat over terugvalpreventie, opnieuw naar voren komen. Een groepsgerichte aanpak van deze aanvankelijk ongemotiveerde cliënten biedt, in vergelijking met een individuele behandeling, zowel aan cliënten als aan de therapeut meer gelegenheid om te ontsnappen aan de paradoxale opgave waar de behandeling mee van start gaat. Een belangrijke reden hiervan is dat groepsleden elkáár wijzen op aangericht leed en bij elkáár aandringen op gedragsverandering. Dat komt van minder ver dan wanneer de therapeut dit doet. Cliënten zijn eerder bereid hun problemen onder ogen te zien en tonen zich meer gemotiveerd om daar daadwerkelijk verandering in te brengen, als ‘lotgenoten’ hen daartoe aansporen. Bij de beschrijving van de verschillende groepsbehandelingen zal het belang van dit aspect meermaals naar voren komen.
4 Afstand en overbrugging De psychotherapeut werkzaam in de forensische psychiatrie krijgt van buitenstaanders nogal eens de vraag: ‘Haalt het iets uit dan, behandeling van criminelen?’ Een cruciale vraag, die zich het best laat beantwoorden door de behandeling van delinquenten te vergelijken met die van cliënten die, als gevolg van traumatische gebeurtenissen in hun vroege jeugd, ernstige stoornissen in hun persoonlijkheidsontwikkeling hebben. In de behandeling van deze cliënten komt de therapeut soortgelijke problemen tegen als in de behandeling van delinquenten. Bij beide soorten cliënten is het moeilijk om hen te motiveren een moeizaam veranderingsproces te ondergaan, om blijvende gedragsveranderingen bij hen te bewerkstelligen en om hen te leren leven met een bepaalde mate van onveranderbaarheid van hun persoonlijkheid. Wat bij delinquente cliënten anders is, is het reeds genoemde feit dat zij onder druk van buitenaf in behandeling komen. Wat ook anders is, is het feit dat daderschap bij de therapeut een andere eerste reactie oproept dan slachtofferschap. De bovenstaande vraag van de buitenstaander illustreert een menselijke reactie die ook de therapeut niet vreemd is, namelijk dat een dader niet direct hulpbereidheid en compassie met zijn problematiek oproept en een slachtoffer wel. Maar psychotherapie is voor delinquenten net zo goed zinvol, omdat zij – net als slachtoffers – lijden aan de gevolgen van traumatiserende jeugdervaringen en aan
4
AFSTAND EN OVERBRUGGING
21
nare omstandigheden in het hier-en-nu. Deze vormen een van de factoren die delictgedrag in de hand werken. Daderschap bij de cliënten vergt van de therapeut dat hij een houding genereert waarin hij empathie kan voelen, het komt niet – zoals bij slachtoffers – vanzelf. Tegelijkertijd dient de therapeut voldoende afstand te houden, opdat hij het wangedrag van cliënten niet uit het oog verliest en hen ermee kan confronteren, zonder dat zijn verontwaardiging daar een rol in speelt. Dit dubbele appèl dat het uitvoeren van daderbehandelingen op de therapeut doet, laat de psychotherapie in de forensische psychiatrie op het scherpst van de snede belanden. De paradoxale opgave van de therapiesituatie draagt hier alleen maar aan bij. De therapeut is niet alleen een verlengstuk van de externe motivatie die cliënten in behandeling brengt, hij vertegenwoordigt tevens de morele houding van de buitenwereld en bepaalt daarmee de doelstelling van de therapie. Het doel dat de therapeut met de behandeling voor ogen heeft, valt primair samen met het maatschappelijk belang: het voorkomen van recidive (De Ruiter & Greeven, 2000). Hiermee liggen vijandigheid en belangenstrijd tussen therapeut en cliënten op de loer. Wrok en wraakzucht, ook jegens de therapeut, doet cliënten van meet af aan vasthouden aan hun daderschap. Zo kunnen ze zich vastbijten in hun boosheid over een beroerde levensloop en daarmee de mogelijkheden voor een beter leven beperken. Dit weerstandsfenomeen kan de therapeut buitensluiten en zijn handelen ineffectief maken. Cliënten vergroten de verschillen tussen hun levensloop en die van de therapeut uit. Het is van belang dat de therapeut hierbij standhoudt, in het besef dat sommige verschillen inderdaad onoverkomelijk zijn. In een aantal aspecten staan therapeut en cliënt lijnrecht tegenover elkaar. De therapeut is opgegroeid met andere normen en waarden dan de cliënt. Cliënten vertellen over hun opvoeding vaak een variant op het volgende verhaal. Als ze na een ruzie met een vriendje huilend thuiskwamen, kregen ze van vader een fikse klap toe, drukte deze hen een lang stuk hout in de handen en werden ze naar het vriendje teruggestuurd om verhaal te halen. In de leefwereld van de cliënten wordt het recht van de sterkste letterlijk genomen. Het gebruik van een vuurwapen wordt door velen als een terechte manier van zelfbescherming gezien of als een geoorloofd middel tot een doel. De angst om ‘afgemaakt’ te worden is voor hen al even letterlijk. Dat de alledaagse zorgen van de therapeut van een andere orde zijn, moge duidelijk zijn. Respect voor de verschillen tussen zijn leefwereld en die van de cliënten is van groot belang. De therapeut loopt het risico – ook in zijn poging om cliënten tot behandeling te motiveren – die verschillen te willen overbruggen. Dit kan leiden tot het verleggen van normen of het overnemen van een zogenoemde ‘bajesmentaliteit’: een houding van ‘ouwe jongens krentenbrood’. De therapeut kan zijn kennis over de subcultuur van het ‘bajesleven’ of het criminele milieu misbruiken om cliënten dichter te naderen dan goed is voor het therapeutisch proces. Dit
22
HOOFDSTUK I
AMBULANTE FORENSISCHE PSYCHIATRIE
gebeurt mede doordat cliënten een sterk appèl op een dergelijke houding doen bij de therapeut. Zij zoeken daarmee onbewust een bevestiging van hun overtuiging dat de buitenwereld niet veilig en betrouwbaar is. Een therapeut die delictgedrag of voorlopers daarvan onvoldoende aan de kaak stelt, bevestigt dat beeld. Ook hij wijkt daarmee af van wat recht is. Als cliënten naar een terugval toewerken en geheel of gedeeltelijk recidiveren of wanneer zij in de loop van een behandeling onvoldoende gemotiveerd blijven, dient de therapeut te allen tijde bereid te zijn de behandeling te staken. Een betrouwbare therapeut is over deze houding volstrekt duidelijk tegen cliënten, ook al expliciteert hij daarmee de vijandigheid die inherent is aan de therapiesituatie. Het is dus belangrijk om de onoverbrugbare afstand tot cliënten niet te willen overbruggen, maar om deze ook niet zo groot te laten of te maken dat de therapeutische werkrelatie onvoldoende tot stand komt. Het is, net als in elke andere therapiesituatie, van belang voor het totstandbrengen van een werkrelatie dat de therapeut vertrouwenwekkend, warm, empathisch, open en eerlijk is, óók als het gaat over de delicten die cliënten gepleegd hebben. Hij kan het zich niet permitteren om met nauwelijks verhulde angst, agressie of afschuw tegenover cliënten te zitten. Dat is soms moeilijk, want – zoals gezegd – het is wel vaak het eerste wat cliënten door hun wangedrag oproepen. Daar komt bij dat ze, zeker bij aanvang van een behandeling, met veel wantrouwen – soms met paranoïde trekken – tegenover de therapeut zitten. Enig blijk van angst of agressie van deze wordt onmiddellijk opgepikt of, bij gebrek aan zulke signalen, simpelweg op de therapeut geprojecteerd. Het kost tijd en vaardigheid om het vertrouwen van cliënten zodanig te winnen dat een therapeutische werkrelatie mogelijk wordt. Niet alleen het wantrouwen van cliënten, ook het verplichte kader van een behandeling stelt eisen aan de werkwijze van de therapeut. Hij dient, meer nog dan in een ‘gewone’ therapiesituatie, transparant en eenduidig te zijn: zowel over zijn positie als therapeut als over het behandelplan en de te volgen methode. Hij zit er niet om te oordelen over gedrag, maar om dat samen met cliënten te onderzoeken en te veranderen. Het is van belang om aan cliënten duidelijk te maken dat de waarheid spreken in de therapiesituatie een ander doel dient dan in de politieverhoren. De therapeut speelt geen rol in de juridische vervolging van cliënten. Hij kan echter wel besluiten aan een behandeling een eind te maken als cliënten hem informeren over zaken die het daglicht niet kunnen verdragen. Dit beëindigen heeft juridische consequenties in het geval van verplichte behandeling. Ook hier is weer een paradox in het spel: cliënten dienen – net als de therapeut – open en eerlijk te zijn en zich aan de waarheid te houden, maar kunnen daarop afgerekend worden als de therapeut naar aanleiding hiervan besluit de behandeling te staken. Bij aanvang van een behandeling worden de grenzen aan de zwijgplicht van de therapeut en de privacy van de cliënten duidelijk uiteengezet en pas nadat cliën-
5
DE BEHANDELING: LAAGDREMPELIG EN ‘OUTREACHEND’
23
ten hiermee hebben ingestemd, kan de behandeling worden voortgezet. Gedurende de behandeling blijft de therapeut helder en duidelijk de maatschappelijke normen en waarden belichamen en toont hij daarnaast begrip voor de problematiek die aan het wangedrag van cliënten ten grondslag ligt. Hierbij is geboden dat de therapeut er geen twijfel over laat bestaan dat bepaalde achtergrondproblemen van cliënten niet als excuus voor de gepleegde delicten kunnen gelden. Te veel sympathiseren met het slachtofferschap in cliënten is even belemmerend voor een effectieve behandeling als te veel sympathiseren met de slachtoffers die de cliënten gemaakt hebben. Ten slotte is het bij deze doelgroep zinvol om naast de gedragsregels die gebruikelijk zijn in een therapiesituatie een aantal extra regels vast te stellen, zoals niet dreigend of gewelddadig worden, geen wapens dragen, geen middelen gebruiken vooraf aan de bijeenkomsten, mobiele telefoons uitzetten en dergelijke. Het is in de praktijk niet overbodig gebleken om over dit soort zaken duidelijke afspraken te maken. Verplicht gestelde behandelingen bevatten paradoxale aspecten die specifieke eisen stellen aan de werkwijze van de therapeut. In de volgende paragraaf komt naar voren hoe bij de eisen die aan de cliënten gesteld worden, rekening wordt gehouden met hun stijl van leven.
5 De behandeling: laagdrempelig en ‘outreachend’ De psychotherapeutische behandeling van delinquenten vraagt om ongewone diversiteit en flexibiliteit. Het begint met ‘laagdrempeligheid’. Het is in het belang van de samenleving, dus van politie, justitie, de gewone burger en ook van de cliënten zelf, dat een verplicht gestelde behandeling direct start. Wachttijden zijn niet wenselijk. Intakes dienen op korte termijn na aanmelding plaats te vinden. Soms vinden deze zelfs al in het gevang plaats, nog voordat cliënten vrij zijn. Of op het politiebureau, waardoor cliënten reeds voordat hun zaak voor de rechter komt, in behandeling zijn. Dit is met name zinvol bij aangiften die door het slachtoffer weer ingetrokken dreigen te worden (omdat deze geen gevangenisstraf voor de dader wenst, maar hulp). De doorstroom van intake naar behandeling, alsook de doorstroom van de ene behandelvorm naar de andere – bijvoorbeeld van individueel naar groep – is zonder oponthoud. Dat geldt ook voor de doorstroom van dagbehandeling naar polikliniek of van jeugd- naar volwassenenzorg. Er zijn geen afzonderlijke afdelingen voor verschillende leeftijdscategorieën of secties voor verschillende therapievormen. Is een cliënt eenmaal binnen, dan wordt de aanpak van zijn probleemgedrag zo nodig in één beweging langs verschillende behandelniveaus en -vormen geleid. Individuele therapie, groepstherapie, systeembehandeling, ouderbegeleiding,
24
HOOFDSTUK I
AMBULANTE FORENSISCHE PSYCHIATRIE
voorlichtingsbijeenkomsten voor ouders en ondersteuningsgroepen voor partners kunnen elkaar afwisselen. Dat geldt ook voor medicamenteuze ondersteuning of voor urinecontroles bij drugsgebruik. Samenwerking met de verwijzende instanties en andere relevante instellingen, zoals reclassering, politie, jeugdinternaten, speciaal onderwijs en dergelijke, heeft een intensief karakter en vereist nogal eens ieders aanwezigheid rond de behandeltafel ten behoeve van een doelmatige verdeling van het hulpaanbod. Behandelen in de ambulante forensische psychiatrie vraagt om een ‘outreachende’ houding van de therapeut: bij de intake, bij de aanvang en in het verloop van de behandeling wordt cliënten de hand gereikt. Vanwege hun dubbele motivatie, kunnen ze niet op dezelfde manier op hun eigen verantwoordelijkheid worden aangesproken als in de reguliere geestelijke gezondheidszorg. Als ze lang moeten wachten op hulp, of als ze hun weg alleen moeten zoeken langs verschillende instanties en therapeutische wegen, is de kans dat ze afhaken en recidiveren groot. In een verplichte behandeling zijn het in eerste instantie niet de cliënten die de hulpvraag stellen. Daarmee is het aan de therapeut om te bepalen waar de behandeling zich op richt. Zoals gezegd strookt het algemene behandeldoel, namelijk het voorkómen van recidive, met het maatschappelijk belang ten behoeve waarvan de behandeling verplicht is gesteld. Aan het gericht aanpakken van het delictgedrag in behandeling gaat een behandelfase vooraf, de zogenoemde pre-therapeutische fase. Daarin wordt de externe motivatie van cliënten bewerkt tot een veranderingswens die zij zelf koesteren. Daarvoor is nodig dat zij de nadelen van hun delictgedrag zwaarder gaan laten wegen dan de voordelen. Enerzijds moet cliënten de tijd worden gegund om door deze pretherapeutische fase heen te komen, anderzijds moet de therapeut in deze fase de behandeling soms staken omdat cliënten niet in staat blijken de motivatie te verinnerlijken. Uiteraard is bij een effectieve pre-therapeutische fase het therapieproces al op gang: cliënten gaan anders over hun gedrag denken en voelen en gaan zich dientengevolge anders gedragen. Deze verandering komt er vooral op neer dat ze in hun doen en laten meer rekening gaan houden met anderen. Naast het stellen van behandeldoelen moet de therapeut ook een minimale duur aan de behandeling stellen. Deze wordt kortweg bepaald door de vraag hoeveel tijd cliënten – die verplicht in behandeling komen – krijgen om beterschap te beloven en deze belofte ook in praktijk te brengen. De termijn van een verplichte behandeling dient ten minste ruimte voor een drietal fasen te waarborgen. De eerste fase is de pre-therapeutische fase waarin de verinnerlijking van cliënts motivatie centraal staat. De behandeling begint dus met een omgekeerde beweging: eerst wordt de innerlijke lijdensdruk aangewakkerd, om die in latere behandelfasen weer te verminderen. De tweede fase is de fase waarin cliënten zicht krijgen op verschillende aspecten van hun probleem- c.q. delict-
5
DE BEHANDELING: LAAGDREMPELIG EN ‘OUTREACHEND’
25
gedrag en waarin ze specifieke doelen die op hun persoon toegesneden zijn, vast kunnen stellen. Het realiseren van deze doelen staat in de derde fase centraal. Deze laatste fase dient ook om gedragsveranderingen te bestendigen. Hierbij is het voor cliënten en therapeut van belang om het risico van recidive bij toekomstige gebeurtenissen goed in te schatten en om dit risico voor te zijn. De derde en laatste behandelfase kent dan ook vaak een langdurig ‘nazorgtraject’, met laagfrequente individuele of groepsgerichte contacten. De onontkoombaarheid van het doorlopen van deze drie fasen in een behandeling zorgt ervoor dat zeer kortdurende behandelingen, zoals van vijf tot tien gesprekken, niet voorkomen. Alleen zogenoemde proefbehandelingen, die tot doel hebben de zeer ongemotiveerde cliënten een kans te geven, duren vijf tot tien gesprekken als het gebrek aan motivatie niet te bewerken blijkt. De minimale duur van elke andere behandeling is een half jaar, de gemiddelde duur is anderhalf jaar. Naast de genoemde drie fasen speelt het juridische kader ook een rol bij de duur van behandelingen. Met name de proeftijd die cliënten bij hun veroordeling krijgen opgelegd, heeft invloed hierop. Die proeftijd verschaft de therapeut de mogelijkheid een behandeling lang te laten duren als hij dat nodig acht en als hij hierover van mening verschilt met de cliënt. Hij kan het inzetten als argument om de cliënt te overtuigen van het nut van nazorg. Bij zedendelinquenten bijvoorbeeld komt het nogal eens voor dat zij na aanhouding, ontmaskering en bestraffing hun delicten een tijdlang moeiteloos achterwege laten, maar dat de kans op recidive juist weer groter wordt als al dit leed geleden is en de aandacht van de omgeving en de cliënt zelf voor zijn delictgedrag verslapt. Dit fenomeen is aanleiding voor justitie geweest om de proeftijd bij zedendelicten in het algemeen langer te maken dan bij andersoortige delicten. Dit biedt therapeuten de gelegenheid een langdurig nazorgtraject met deze cliënten te doorlopen. De behandelingen van zedendelinquenten duren gemiddeld twee jaar, terwijl ze bij andersoortige delinquenten gemiddeld een jaar duren. In een goed lopende behandeling verdwijnt het argument van de duur van de proeftijd en het juridische kader rond de behandeling naar de achtergrond, omdat cliënten innerlijk gemotiveerd raken de behandeling te voltooien en hun leefwijze te veranderen. Samengevat kan gezegd worden dat in de ambulante forensische psychiatrie het behandelaanbod laagdrempelig is en zonder oponthoud aangeboden wordt. Bovendien wordt een aantal aspecten van de behandeling eenzijdig door de therapeut vastgesteld, ook al is de uiteindelijke instemming van cliënten hiermee noodzakelijk voor het totstandbrengen van een therapeutische werkrelatie. Van het begin tot het einde van een behandeling dient de therapeut alert te zijn op zijn eigen positie, ‘outreachend’ te blijven in zijn hulpaanbod en oog te houden voor het risico van recidive dat juist kan toenemen ‘als alles rustig is’.
