Kwetsbaarheid in de forensische psychiatrie Anne van den Berg1 Het fenomeen kwetsbaarheid bij forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is door allerlei maatschappelijke en behandelmethodische ontwikkelingen binnen de forensische psychiatrie naar de achtergrond gedrongen. In de behandeling wordt thans vooral gefocust op criminogene en delictgerelateerde factoren in gedrag en denken van delictplegers. Deze wijze van kijken en werken gaat ten koste van de aandacht voor de kwetsbare ontwikkeling van deze patiënten. Kwetsbaarheid wordt vanuit drie verschillende invalshoeken besproken: 1. als gevolg van traumatische ervaringen en de daaruit voortvloeiende onveilige gehechtheid van patiënten; 2. als een niet gemakkelijk te onderkennen onderstroom in de behandelrelatie met forensische patiënten; 3. vanuit de positie van de forensische instituten zelf als gevolg van negatieve maatschappelijke en politieke discussies. In de therapeutische relatie worden de kwetsbaarheden zichtbaar, en ook bewerkbaar. Ik bespreek en onderbouw de noodzaak om het ‘instrument’ van de therapeutische relatie actief in de behandeling van persoonlijkheidsgestoorde forensische patiënten te gebruiken.
Inleiding Bij kwetsbaarheid in de forensische psychiatrie wordt vanzelfsprekend eerst gedacht aan patiënten die door een ernstige stoornis of een defect tot het plegen van een delict zijn gekomen, zoals schizofrene patiënten, patiënten met een autistiforme stoornis, met een bipolaire stoornis of met een cluster-A-persoonlijkheidsstoornis. Voor deze patiënten zijn over het algemeen aparte afdelingen in de forensisch-psychiatrische centra (FPC’s) opgezet met een eigen zorgprogramma, zoals beschreven door het Expertisecentrum voor Forensische Psychiatrie (Van der Weide, 2008). Over deze vorm van psychotische kwetsbaarheid, hoe belangrijk deze ook is, gaat dit artikel niet. Wel zal ik beschrijven hoe in de reguliere forensische psychiatrie de aandacht voor het kwetsbaar makende in de ontwikkeling van een patiënt onderbelicht wordt ten gunste van het criminogene denken en delictgedrag. Op een meer psychologische wijze uitgedrukt, wordt in de behandeling meer nadruk gelegd op de afwerende acties dan op het exploreren en verwerken van de eerder opgedane pijnlijke ervaringen zelf. Zowel de patiënt als de hulpverlener kan in deze afwerende manoeuvres meegaan om maar niet het traumatische karakter van het afgeweerde in de therapie te hoeven ervaren. Patiënten kunnen in hun delict de verschillende elementen van het kwetsen en gekwetst worden uitdrukken. Bijvoorbeeld: mannen die exhibitioneren, kwetsen niet alleen de vrouwen, die ze aan het schrikken maken, maar worden ook nogal eens gekwetst door de denigrerende opmerkingen van de slachtoffers over hun geslacht, die ze over zichzelf afroepen. Met hun delictgedrag ensceneren ze steeds weer opnieuw interacties waarin ze uiting geven aan een diep verlangen om erkend te worden in hun mannelijkheid. Tegelijkertijd herhalen ze de traumatiserende vernederingen die hun in hun vroege kindertijd door hun verzorger(s) zijn toegebracht. Deze kwetsbaar makende ervaringen in de 1
DRS. ANNE VAN DEN BERG, klinisch psycholoog en psychotherapeut, was van 1975 tot 2010 werkzaam bij successievelijk de RIAGG Noord en Midden Limburg, RIAGG Haarlem en omstreken (Geestgronden), Groot Batelaar te Lunteren en de FPC de Rooyse Wissel te Venray. Hij werkt thans als supervisor (NVP en NVGP) en als coach in eigen praktijk. E-mail:
[email protected]
persoonlijkheidsontwikkeling van patiënten, die later in hun leven tot delictgedrag kunnen leiden, wil ik in dit artikel verder uitwerken.
Kwetsbaarheid en delicten Ernstig delictgedrag wordt de laatste jaren steeds meer verbonden met neurobiologische en neuropsychologische verklaringen; een organische kwetsbaarheid. Patiënten met een hoge mate van psychopathie kunnen bijvoorbeeld defecten in de informatieverwerking hebben door het onvoldoende werken van de prefrontale hersenschors (Schutter & Van Honk, 2006), en door het slecht kunnen aanvoelen van angst vanwege een kleinere amygdala (Blair, 2003). Deze defecten kunnen het risico tot het plegen van delicten verhogen omdat de corrigerende ervaring vanuit de omgeving (pakkans) onvoldoende meegewogen wordt, of dat de gezonde signaalangst (niet te roekeloos zijn of gestraft kunnen worden) te weinig gevoeld wordt. Van belang is om zich bij deze biologische informatie af te vragen of deze defecten de oorzaak zijn van het delictgedrag, of dat zij het gevolg zijn van een ongezonde omgeving en persoonlijkheidontwikkeling; andere verklaringsmodellen voor het ontstaan van beschadigingen. De wisselwerking tussen de beschadigende invloeden, die in de verschillende modellen worden beschreven, is nog zeer onhelder. De Zulueta (2007), die schrijft over de traumatische wortels van destructiviteit, legt nadrukkelijk de verbinding tussen het plegen van delicten en eerder opgelopen pijnlijke ervaringen in de ontwikkeling van de delictpleger, en zij verklaart deze connectie vanuit de gehechtheidtheorie. Ze refereert aan traumatheorieën (Van der Kolk, 1989), de vroegkinderlijke ontwikkeling van het zelf (Kohut, 1985) en gehechtheidrelaties die zich op een onveilige manier ontwikkeld hebben. Deze theoretische uitgangspunten verwerkt zij in een visie op het destructieve gedrag en karakter van mensen, toegelicht met casuïstiek vanuit de therapeutische praktijk, politieke en historische figuren, en passages uit literaire werken. De onderzoeken op neuropsychologisch gebied plaatst zij in een ontwikkelingpsychologisch perspectief, waarin trauma’s een belangrijke rol spelen. Zij noemt een onderzoek bij getraumatiseerde Vietnam-veteranen (Yehuda, 1997), waarin bleek dat bij hen het cortisolgehalte in de urine significant lager was dan dat in de normgroep. Een laag cortisolgehalte leidt doorgaans tot minder angst, emotionele terugtrekking en ontkenning. Deze duurzame verandering in de hormoonhuishouding heeft negatieve gevolgen voor het kunnen voelen van medeleven, empathie en medemenselijkheid, en maakt daardoor de stap naar het plegen van delicten gemakkelijker. Onderzoek naar de hormoonhuishouding bij zeer jonge kinderen die getraumatiseerd zijn, is voor zover ik weet, nooit uitgevoerd. Zo’n onderzoek zou licht kunnen werpen op de neurologische effecten van langdurige verwaarlozing en mishandeling bij jonge kinderen. In wetenschappelijk onderzoek, zoals dat van Levinson en Fonagy (2004), wordt het door haar geschetste model in de resultaten ondersteund. Zo bleek in dit Canadese onderzoek 82% van de gedetineerden en 36% van de psychiatrische patiënten vroeger misbruikt te zijn (waarvan tweederde lichamelijk en éénderde seksueel in beide klinische groepen). In de gewone controlegroep bleek 4% misbruikt te zijn (niet uitgesplitst in seksueel en lichamelijk). Deze cijfers sluiten goed aan bij de ervaring van praktiserende forensische therapeuten en justitieel onderzoekers die zich verdiepen in de dynamische ontstaansgeschiedenis van de persoonlijke problematiek en de kwetsbaarheid van de delictpleger. Het vraagt veel geduld om achter die ontstaansgeschiedenis te komen omdat de patiënt of justiabele veel wantrouwen tegenover autoriteiten kent. De informatie over de kwetsbaarheid komt stapsgewijs, mede door voortschrijdend zelfinzicht van de patiënt, dat het resultaat kan zijn van de behandeling. Ter illustratie van die stapsgewijze vermeerdering van (zelf)kennis en de daarmee gepaard gaande verandering van de klinische gegevens de volgende casus: Z. werd vier jaar geleden opgenomen in FPC de Rooyse Wissel, na twee eerdere TBSopnamen. De overplaatsing vanuit de eerste TBS-kliniek naar de tweede werd ingegeven door
een hardnekkig gebrekkige motivatie bij Z. Omdat de Rooyse Wissel de derde TBSbehandelplek was, werd hij beschouwd als een potentiële kandidaat voor een afdeling van langdurige zorg (longstay), als de behandeling niet zou aanslaan. Als jongen van twintig jaar had hij het delict ‘poging tot doodslag’ op zijn oudste broer gepleegd. Hij wilde niet meewerken aan een rapport van het Pieter Baancentrum (PBC) – was daar wel opgenomen geweest –, omdat hij dacht dat het onderzoek tegen hem gebruikt zou worden. Rapportages door het PBC en vanuit de eerdere opnames in de TBS waren weinig positief over deze patiënt: niet gemotiveerd, niet naar zichzelf willen kijken, weigeren van medicatie terwijl er een paranoïde karakterstructuur werd verondersteld. Tijdens de tweede TBS-opname pleegde Z. opnieuw een delict door een oudere, pedofiele medepatiënt te mishandelen. Z. dacht dat deze patiënt hem seksueel wilde benaderen. Na deze mishandeling werd Z. overgeplaatst naar de Rooyse Wissel. Bij opname in de Rooyse Wissel werden direct enkele ervaren behandelaars aan Z. verbonden, die voor de noodzakelijke holding zorgden. In de wekelijkse psychotherapie sprak Z. pas na twee jaar over de mishandelingen door zijn vader en zijn oudste broer. Na drie jaar vertelde hij met grote schaamte over de seksuele handelingen die vader in het gezin bij zijn zonen had uitgevoerd. Deze gegevens waren niet eerder bekend en plaatsten de delicten die hij had gepleegd in een ander daglicht. Ook werd duidelijk dat de oudste broer vlak voor het indexdelict (het delict op grond waarvan TBS is opgelegd) Z. gedreigd had het ouderlijk huis uit te zetten (ouders waren voor enkele maanden naar hun land van herkomst), hetgeen zeer bedreigend was voor Z. en oude gevoelens van onmacht, vernedering en vooral angst hadden opgeroepen. Door niet te praten in de eerste opnames met de onderzoekers en behandelaars beschermde hij in wezen zijn ouderlijk gezin. Pas toen hij zijn zwijgen had doorbroken kon hij zich verder ontwikkelen, zich losworstelend uit de te grote loyaliteit.
Deze casus maakt duidelijk dat de gegevens uit zijn persoonlijke levensgeschiedenis in de loop van de verschillende opnames een andere inhoud en kleur krijgen, gaande van een vooral eigenwijze lastige dader tot een zich opofferend angstig slachtoffer. Dergelijke wijzigingen in persoonlijke gegevens en gerapporteerde ervaringen van patiënten komen veel voor in de therapeutische praktijk. Dat is niet zo vreemd, omdat deze ervaringen vóór en in het begin van de therapie meestal afgeweerd, niet ‘geweten’ en niet gecommuniceerd worden. Juist in de forensische psychiatrie is zicht op de levensgeschiedenis en de daaraan verbonden psychodynamiek van de patiënt zeer gewenst. Niet alleen de patiënt en de therapeut moet voor het realiseren van een goede behandeling de achtergronden van zijn delictgedrag begrijpen, maar ook Justitie, meestal de rechtbank, die over zijn (on)vrijheden ingrijpende beslissingen neemt. Betrouwbare informatie over de betekenis van traumatische ervaringen en onveilige gehechtheid in de aanloop naar delictgedrag is essentieel voor een goed juridisch oordeel. De betrouwbaarheid van die informatie zal zeker goed in de gaten gehouden moeten worden omdat nogal wat gedetineerden geneigd zijn om juist die informatie te geven waarvan zij denken dat die gunstig voor hen is (strafvermindering). De samenhang tussen delictgedrag en kwetsbaarheid vanwege onveilige gehechtheid is vanuit de psychotherapeutische praktijk goed aan te geven, maar wetenschappelijk niet gemakkelijk aan te tonen. Dat zou gewenst zijn omdat in de forensische psychiatrie nadrukkelijk de overtuiging leeft dat een behandeling zo veel mogelijk op basis van wetenschappelijk onderzoek dient te gebeuren. Dit uitgangspunt is op zichzelf lofwaardig als er voldoende gedegen wetenschappelijk onderzoek voorhanden is. Omdat dat niet het geval is, zullen inzichten vanuit onder andere de psychodynamische en interactionele therapeutische praktijk in de behandelingen betrokken moeten worden.
Psychodynamisch interactionele verklaringsmodellen In deze paragraaf wil ik de verschillende psychodynamische modellen ten behoeve van de forensische psychiatrie uitwerken. Zij zijn voor het begrijpen van de kwetsbaarheid achter het
delictgedrag relevant omdat zij vooral gericht zijn op de dynamische ontwikkelingsgeschiedenis van een patiënt en in mindere mate op zijn actuele delictgedrag. Uit de hierboven beschreven casus blijkt hoe mishandeling en misbruik kunnen leiden tot geweld. De Zulueta verbindt de destructieve agressie met een verstoorde opbouw van het zelf. De verzorgers kunnen een gevoel van onveiligheid op een sluipende manier in de interactie met het kind induceren als zij de gevoelens van het kind stelselmatig niet goed aanvoelen en niet adequaat op zijn signalen reageren. Directer wordt de onveilige gehechtheid bevorderd als kinderen stelselmatig worden mishandeld, vernederd, en seksueel misbruikt. De daaruit voortvloeiende kwetsbaarheid, opgedaan in de interacties met de verzorgers, wordt verinnerlijkt in het zelfconcept van het kind en in het concept van de ander. Fonagy (1999) spreekt in dit verband van een ‘vreemd zelf’: verinnerlijkte ideeën, gevoelens van en ervaringen met anderen, worden beleefd als een deel van het zelf, maar corresponderen niet met de innerlijke beleving. Deze innerlijke ervaring veroorzaakt verwarring binnen het zelf en leidt ertoe dat het zelf niet in staat is om die disregulerende delen gevoelsmatig te containen. Het zelf raakt intern verbrokkeld. Een beperkende oplossing is om die disregulerende vreemde delen van het zelf, zoals die van zwakte, vernedering en angst, uit het zelf te verbannen door ze te projecteren op de ander en in de ander te controleren. De relatie met de ander wordt met deze manoeuvre gefixeerd want de ander is nodig als een instrument voor het behoud van eigen innerlijk evenwicht. Het mechanisme van de projectieve identificatie ligt aan deze manoeuvre ten grondslag. De ander gaat zich gedragen overeenkomstig het geprojecteerde en wordt in die positie en rol gehouden. Ik kan dit mechanisme het best illustreren met de casus. Patiënt Z. projecteerde de eigen onrustgevende delen van het zelf op een medepatiënt in de TBS-instelling (projectieve identificatie), want hij vond deze man verachtelijk – ‘als een vlieg om dood te slaan’, zoals hij dat uitdrukte. De eigen homoseksuele gevoelens en angsten van inferioriteit worden vervolgens in de medepatiënt bestreden. In dat contact met de medepatiënt werd tevens het trauma van het seksueel misbruik en de agressie door zijn vader herhaald. Zijn machteloosheid als kind werd omgezet in agressie en macht gericht tegen ‘de pseudovader’.Ook de TBS-inrichting, waarin hij toen opgenomen was, werd een onderdeel van het slechte ‘ouderschap’. De behandelaars van de Rooyse Wissel werden daarentegen opgehemeld. Splitsing in goed en slecht gaf hem de gelegenheid om het ‘slechte’ in de ander te bestrijden, wat al eerder had geleid tot delictgedrag, en zich te voeden met het ‘goede’ van de huidige behandelaars. Vanzelfsprekend dient de behandeling zich dan te richten op een integratie van goed en slecht om deze ongezonde splitsing niet te laten voortbestaan. Kennis van en ervaring met de genoemde psychologische mechanismen is daarvoor wel noodzakelijk. Volgens de grondlegger van de gehechtheidtheorie (Bowlby, 1969) wordt de opbouw van het zelf vooral gerealiseerd door de gehechtheidervaringen tussen de verzorgers en het kind en de daarop volgende interacties met belangrijke anderen. Deze interactionele manier van denken over de opbouw van het zelf komt gedeeltelijk terug bij Winnicott (1984), maar die spreekt over een ‘vals’ zelf en niet van een ‘vreemd’ zelf. Winnicott introduceert de good-enough moeder die voldoende holding biedt, onder andere door het gedrag van het kind te spiegelen. In dat spiegelen brengt de moeder de heftige gevoelens van liefde en haat van het kind, die onvermijdelijk tijdens het separatieproces optreden, op een integratieve manier bij elkaar. Hij noemt dit de aanzet tot het vermogen om ambivalenties te ervaren. Als de moeder haar eigen vaak narcistische wensen te veel projecteert op het kind en diens ‘ware zelf’ geen ruimte geeft om zich te ontwikkelen dan ontstaat er bij het kind een ‘vals zelf’. De functie van het ‘valse zelf’ is het ‘kwetsbare ware zelf’ te verdedigen, maar het biedt ook bescherming tegen de ‘narcistisch bezettende’ moeder. Dit deel samenvattend, verwijst het ‘vreemde zelf’ naar dat deel van het zelf dat ontstaat door het niet goed door de verzorger benoemen en beantwoorden van het gedrag van het kind
waaruit gehechtheidbehoeften spreken. Het ‘valse zelf’ ontstaat juist doordat het kind te veel rekening heeft moeten houden met de almachtgevoelens van de verzorger. De verzorger zou juist het kind moeten leren om verantwoord met de eigen almachtgevoelens om te gaan. Voor Winnicott is de omgang met almachtgevoelens cruciaal in een gezonde opbouw van het zelf. Meloy (1988), een forensisch psycholoog, legt in de ontwikkeling van het zelf nog een iets ander accent, namelijk een internalisatie van en identificatie met de ‘harde’ objecten vanwege verwaarlozing en mishandeling door de verzorgers. De ‘harde’ ervaringen, lichamelijk ervaren door het zeer jonge kind, zoals te ongeduldig gevoed en lichamelijk ruw behandeld worden, worden geïnternaliseerd. Deze harde kwaliteit van het object, de verzorger, gaat als een vreemdeling (stranger) deel uitmaken van het zelf. Naast deze harde objecten zal een verwaarloosd en mishandeld kind ook ‘zachte objecten’ kunnen ervaren bij zorgzame verzorgers zoals buurvrouwen of grootouders. Meloy veronderstelt in de ontwikkeling van het zelf dat beide soorten geïntrojecteerde objectrepresentaties, de harde en de zachte, elkaar slecht verdragen. Er heeft zich daardoor geen cohesief zelf kunnen ontwikkelen. De onrust binnen het zelf kan gemakkelijk leiden tot delictgedrag, zeker als in tijden van spanning, vanuit een drang om te overleven, de harde deelobjecten zich naar voren gaan dringen. Delicten functioneren dan als een soort uitlaatklep voor innerlijke onrust. Meloy behandelt in zijn uiteenzetting vooral de psychopathie, waarin de ’vreemdeling’ zowel in zichzelf (innerlijke hardheid) als in de ander (potentiële vijand) wordt ervaren. In zo’n toestand zijn de harde objecten chronisch in de meerderheid. Meloy benadrukt vooral het psychologisch mechanisme ‘identificatie’, dat terugkomt in het verschijnsel ‘identificatie met de agressor’. De daarmee gepaard gaande almachtgevoelens in de psychopathie worden sterk gevoed door de ondergane agressie en vernedering. Deze deelobjecten (het vreemde, het valse en het harde) binnen het zelf van forensische patiënten is van belang omdat deze ieder een aspect vertegenwoordigen van de kwetsbare ontwikkeling van het zelf. Deze kwetsbaarheid is een onderdeel van de dynamiek binnen het zelf maar ook met de buitenwereld. Zo zal het vreemde, het valse en het harde zich ook manifesteren in de therapeutische relatie. Als een patiënt voortdurend kiest voor ‘de aanval is de beste verdediging’ (hard), is de kwaliteit van het deelobject anders dan bij de patiënt die zich ongenaakbaar boven de therapeut opstelt vanuit een ‘steeds beter weten’ (vals). Ik realiseer me dat de verschillende aspecten voortkomen uit verschillende theoretische achtergronden en daardoor in theoretisch opzicht moeilijk met elkaar te verbinden zijn, maar in de praktijk van de psychotherapie zijn ze op een onderscheiden manier toch goed te herkennen.
Psychodynamische en interactionele psychotherapie Psychotherapie bij deze patiënten vraagt, geredeneerd vanuit de ontwikkeling van het verbrokkelde zelf, om een therapeutische relatie waarin deze zelfobjectproblematiek naar voren kan komen en voor zover mogelijk ‘verzacht’ kan worden. Met opzet gebruik ik de term ‘verzacht’ omdat doorwerken van deze vroege problematiek vaak niet haalbaar is. Wel kunnen door positieve ervaringen in de behandelrelatie de scherpe kanten in de omgang met zichzelf en de ander verdwijnen en kunnen nuanceringen aangebracht worden. Het functioneren van het zelf kan dan minder rigide worden waardoor het probleemoplossend vermogen toeneemt. De theory of mind van zichzelf en van de ander kan rijker worden omdat de patiënt leert te reflecteren, zij het beperkt, over zijn eigen gedrag en dat van de ander. Meerdere verklaringen en nuanceringen van het gedrag van zichzelf en de ander worden zo mogelijk gemaakt. Het lukte Z. om in de therapie na te denken over de naar zijn zeggen tegen hem in de kliniek geuite Marokkaanse scheldwoorden voor homoseksueel. Hij gebruikte daarbij in toenemende mate teksten uit de Koran om zijn interactie met de ‘plagers’ (medepatienten) te begrijpen.
Met de wijsheid uit de Koran durfde hij langzamerhand stil te staan bij zijn eigen angsten om uitgescholden en vernederd te worden en probeerde hij stil te staan bij de motieven van de ander om te schelden. De eigen angst voor homoseksualiteit was op die manier indirect bespreekbaar; direct was nog te bedreigend. Op den duur verdroeg hij via deze weg de ‘aantijgingen’ dat hij homoseksueel zou zijn. Hij hoorde deze niet meer, mogelijk omdat zijn wantrouwen naar zijn medepatiënten verminderd was. Wel bleven zijn angsten, onder andere voor lichamelijke aanraking door mannen nog voortduren door het hinderlijk ervaren van Djinns (deze worden gezien als onzichtbare wezens die je vaak op een negatieve wijze kunnen gaan ‘bezitten’). Ik vroeg hem na enige tijd of hij die angsten ook in mijn aanwezigheid had. Nee, mijn therapiekamer en de gesprekken waren voor hem ‘angstvrij’ gebied geworden.
Interne conflicten exploreren en deze verbinden met de interactie in de psychotherapie zelf komt nog weinig voor in de forensische psychiatrie. Dat komt mede doordat de therapeutische relatie in de forensische psychiatrie überhaupt onderbelicht blijft; de focus ligt immers op de delictgerelateerde factoren. Bovendien vraagt een therapeutische relatie met forensische patiënten om een degelijke scholing en ervaring in het hanteren van de primitieve overdracht bij patiënten met een vroege stoornis. In de psychodynamische of cliëntgerichte hoofdrichtingen worden deze basale houding en vaardigheid onderwezen als een universele therapeutische factor, maar zouden in alle opleidingen een plaats moeten krijgen. Vooral de te ontwikkelen vaardigheid om voldoende afstand te houden in de relatie met de patiënt en tegelijkertijd, door voldoende nabijheid te zoeken, zijn en je eigen kwetsbaarheid te kunnen ervaren en begrijpen, is een belangrijk therapeutisch instrument. Langzamerhand begint in de cognitieve gedragstherapie deze algemene therapeutische factor meer aandacht te krijgen – in Nederland door Hafkenscheid die het meten van het proces tussen therapeut en patiënt als therapeutisch instrument onderzoekt (Hafkenscheid, Duncan & Miller, 2010). In de vaak gedwongen forensische therapie is deze verandering van denken nog maar weinig doorgedrongen. Mogelijk komt dat doordat de forensische patiënt de therapeutische relatie opportunistisch beoordeelt. Dat zou ook het geval kunnen zijn bij de therapeut. Forensische patiënten wantrouwen de therapeut en hechten zich niet gemakkelijk, met als mogelijk resultaat dat de therapeut zich gefrustreerd voelt en met ‘slimme zetten’ de patiënt in behandeling probeert te krijgen. Verantwoord monitoren van de therapeutische relatie is dan moeilijk van de grond te krijgen. Bij de behandeling van TBS-patiënten is in de huidige visies weinig ruimte voor een interactionele benadering. De What works-principes, op cognitief-gedragstherapeutische leest geschoeid, hebben de forensische psychiatrie veroverd. Het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (2008) heeft de werkwijze van Andrews en Bonta (2003) overgenomen in zijn landelijke richtlijn voor de behandeling van persoonlijkheidstoornissen. Een effectieve behandeling beantwoordt volgens deze auteurs aan de volgende vier behandelprincipes: 1. het risicobeginsel: het bepalen van risicofactoren, gedetecteerd door risicotaxatieinstrumenten, zoals delictanalyses en checklists. Hoe hoger het risico, hoe intensiever de behandeling; 2. het behoefteprincipe: hierin staat centraal wat er behandeld moet worden. Uitgangspunt is dat alle behoeften die direct te maken hebben met delictgedrag, de zogenaamde criminogene behoeften, geïnventariseerd en bewerkt dienen te worden. Het gaat hierbij om de dynamische delictfactoren, die veranderd kunnen worden. Andrews en Bonta geven als voorbeeld van criminogene behoeften ‘antisociale attitudes’ en van ‘niet-criminogene’ behoefte ‘een gebrek aan zelfwaardering’; 3. het responsiviteitsprincipe: de vorm van de behandeling dient aan te sluiten bij de leerstijl en de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten van de patiënt. In deze vorm wordt door Andrews en Bonta de cognitief-gedragstherapeutische benadering als de krachtigste strategie beoordeeld, zeker als het gedrag concreet en tastbaar wordt gemaakt en er veel aandacht wordt gegeven aan motivering van patiënten;
4. het integriteitprincipe: de voorgaande principes dienen consequent en in samenhang met elkaar toegepast te worden. Andrews en Bonta vinden dat behandelaars geen grote verwachtingen moeten koesteren van de mogelijkheden om therapeutische relaties aan te gaan en empathie te ontwikkelen. De behandeling dient zich dan ook niet te richten op zelfreflectie, zeker niet als het om emoties gaat, en op pogingen om gewetensfuncties door empathietraining te versterken. Mogelijke kritiek op deze principes is dat ze zeer algemeen zijn, weinig specifiek zijn voor persoonlijkheidstoornissen en onvoldoende oog hebben voor interactionele, contextuele en ontwikkelingspsychologische processen (Van den Berg, 2011).
Kwetsbaarheid en forensische instituten Nogal wat collega-psychotherapeuten in de forensische psychiatrie houden buiten de eigen kring geheim dat zij met ernstige delictplegers werken. Zij zijn beducht voor sterk negatieve reacties. De TBS, met een duale opdracht – behandeling van de patiënt én bescherming van de maatschappij –, stond het afgelopen decennium herhaaldelijk aan negatieve kritiek bloot. De druk op de TBS werd maatschappelijk en politiek zodanig dat angst en terughoudendheid in het TBS-beleid, in bijvoorbeeld het verlenen van proefverloven, de gemiddelde behandelduur de afgelopen jaren deed verdubbelen. Bij elke ontsnapping van een TBS’er volgden er vragen in de Tweede Kamer. Er werd een parlementaire commissie ingesteld (in 2006, de commissie Visser) die onder andere extra beveiligers bij proefverlof voorstelde, wat door de Tweede Kamer werd overgenomen. Het verloop van deskundig personeel binnen de TBS is hoog, mede doordat de voldoening in het werk van twee kanten wordt aangetast. Van buitenaf omdat de TBS-instituten niet meer als een goede voorziening gelegitimeerd worden. Je werkt op een plek die als ongewenst wordt gezien; men roept liever ‘pedofielen opsluiten en de sleutel weggooien!’. Van binnenuit neemt de professionele tevredenheid af door de moeilijk te motiveren patiënten, en door de destructieve parallelprocessen (bijvoorbeeld overlevingsgedrag tussen de patiënten op de afdeling veroorzaakt dezelfde patronen in het behandelteam, en omgekeerd) in een gesloten instituut (Van den Berg, 2003). Tevens biedt de toenemende protocollering weinig ruimte voor de therapeutische toepassing van interactionele processen in het team, het instituut, de patiëntengroep en de behandelrelaties met patiënten. Contacten tussen sociotherapeuten en patiënten bestaan nagenoeg alleen uit het zo verantwoord mogelijk invullen van allerlei formulieren. Sociotherapeuten komen amper nog toe aan een onderlinge professionele ontmoeting en regelmatig systematisch contact met de psychotherapeuten. De inhoud van het werk (veel formulieren invullen en verslagen maken) en de verwachting ervan (goed contact proberen te krijgen met de patiënten) lopen nu te veel uiteen. TBS-instituten zijn door deze ontwikkelingen kwetsbaar geworden. Maatschappelijk gezien worden delicten steeds meer met een zero tolerance-beleid benaderd, waardoor er minder ruimte komt voor resocialisatie. Deze houding weerspiegelt een maatschappelijke ontwikkeling waarin groepen burgers worden ‘aangewezen’ als onveilig-makend. Twintig jaar geleden werden seksuele delinquenten nog tolerant benaderd (geen vergoelijking!); nu is er voor seksuele delictplegers, in het bijzonder voor hen die een delict op kinderen hebben gepleegd, maatschappelijk gezien geen plaats meer. Met het zero tolerance-beleid wordt hoogst waarschijnlijk het tegengestelde bereikt van wat beoogd wordt: voorkomen van nieuwe delicten. Je kunt je immers met recht afvragen of sociaal isolement niet juist delictgedrag in de hand werkt. Het resocialisatiebeleid van de TBS-instituten komt met deze ontwikkeling onder druk te staan.
Kwetsbaarheid en de therapeutische relatie Een therapeutische relatie met forensische patiënten aangaan en deze onderhouden, zeker met hen die hoog op psychopathie scoren (PCL-R; Hare, 2003), is geen gemakkelijke opgave, noch voor de therapeut noch voor de patiënt. Zoals hiervoor al besproken is, komt het diepe wantrouwen van patiënten voort uit traumatische ervaringen en een onveilige gehechtheid met de vroegere verzorger(s). Dit basale wantrouwen is meestal in de therapie niet direct bespreekbaar maar zal door vertrouwenwekkende ervaringen met de therapeut langzamerhand kunnen verminderen. Dit vraagt van de therapeut een houding waarin hij dat basale wantrouwen verdraagt en zich niet in zijn zwakke plekken laat raken. Een psychische kwetsuur is bij de meer gepsychopatiseerde patiënten zeer gemakkelijk op te lopen omdat zij er goed in zijn de kwetsbare kanten van de therapeut te detecteren. Sommige patiënten in de Rooyse Wissel zijn heel spits op signalen over privéproblemen van medewerkers. Via patiënten kwam ik veel meer over huwelijksproblemen van collega’s te weten dan uit de contacten met medewerkers zelf. Op dit ‘grijpbare’ niveau is de werkrelatie met deze patiënten nog wel in banen te leiden. Lastiger wordt het als de patiënt vanuit diepe angst, haat en woede aan de therapie deelneemt en die als een verplichte opgave ziet om op verlof te kunnen gaan. De patiënt probeert dan op allerlei manieren de invloed van de therapeut te minimaliseren door alsmaar te strijden of door net te doen ‘alsof’ of door alles buiten zichzelf te leggen. De patiënt ontloopt op deze manier een therapeutisch contact. De ervaren therapeut wéét dat de patiënt vooralsnog niet tot een andere therapeutische verhouding kan komen omdat deze een nabijere relatie niet verdraagt. Afstand houden is voor de patiënt een manier om zijn dreigend onbeheersbare gevoelens in de hand te houden, maar deze zijn wel voelbaar voor de therapeut. De therapeut zal op zijn beurt zeer gedoseerd en vaak impliciet contact moeten leggen met de patiënt, en tegelijkertijd de heftigheid van de gevoelens van de patiënt en de opgeroepen angst bij zichzelf containen. In ieder geval zal hij niet mee moeten gaan vermijden, maar ook niet vanuit de tegenoverdracht de confrontatie aangaan. Persoonlijkheidsgestoorde patiënten zullen naar mijn overtuiging van psychotherapie leren als zij zich hebben kunnen hechten aan de therapeut. Hiertoe zal de therapeut in het begin vooral impliciete interventies moeten toepassen om het proces van het zich aan elkaar hechten op gang te brengen. In kindertherapieën is over die impliciete technieken veel meer bekend, bijvoorbeeld vanuit de speltherapie. Voor de therapeut vraagt zo’n vorm van therapie veel van zijn vermogens tot incasseren, innerlijke reflectie en invoelen. Hij houdt geen afstand met behulp van protocollen, zorgprogrammering, modules en therapeutische taal, maar gaat op basis van zijn kennis en ervaring een werkrelatie aan, op het meer primaire niveau van de patiënt, om deze op den duur uit te bouwen tot een gewone therapeutische werkrelatie (zie voor de niveaus in de therapeutische relaties: Trijsburg, 2001). Een dergelijke therapie vraagt niet alleen veel van de therapeut (en de patiënt), maar ook van de collega’s van de therapeut in de intervisie en van de instelling om met elkaar de ruimte en rust te creëren voor het realiseren van zo’n basale relatie. Als de therapeut de patiënt overschat door een gewone werkrelatie van hem te verlangen terwijl hij die qua relatieontwikkeling nog niet aankan, zal hij vooral uit zijn op direct profijt, zoals punten behalen om zo snel mogelijk op verlof te kunnen gaan. De centrale vraag bij de opbouw van een therapeutische relatie is hoe de patiënt zich tot de therapeut verhoudt. Is de patiënt in staat om de therapeut waar te nemen als een autonoom persoon of alleen als een verlengde van zichzelf? Kan hij de ander ervaren als een persoon met eigen intenties, die anders kunnen zijn dan die van hemzelf, of is de therapeut iemand die hij vooral instrumenteel wil gebruiken? Persoonlijkheidsgestoorde forensische patiënten, zeker zij die hoog op psychopathie scoren, verhouden zich tot de ander op een lager ontwikkelingsniveau. Deze onderontwikkelde vormen van interactie komen ook in het
delictgedrag naar het slachtoffer naar voren. Want ziet de verkrachter de ander wel als een persoon met eigen intenties? Is de overvaller eigenlijk niet alleen maar bezig met binnenhalen van geld, totaal niet rekening houdend met de persoon van de caissière? In de therapeutische relatie zullen dergelijke primitievere verhoudingen geactualiseerd worden en kan de therapeut deze bewerken, te beginnen op het niveau waarop de patiënt functioneert. Het zal nog wel enige tijd duren voordat binnen de forensische psychiatrie een meer op de alliantie gerichte behandeling, waarin gereflecteerd wordt op wat er in de therapeutische relatie gebeurt, in praktijk gebracht wordt. Het therapeutisch klimaat in de forensische psychiatrie is daar momenteel niet naar. De keuze van het Expertisecentrum voor Forensische Psychiatrie voor de What works-principes is voorlopig bepalend. Het is alsof het pleidooi van Lambert (1992) voor de therapeutische relatie als effectief instrument niet meer gehoord wordt.
Tot slot Kwetsbaarheid van forensische patiënten was het Leitmotiv bij de opening van FPC de Rooyse Wissel in 2000 aan de hand van het gedicht dat getiteld is: ‘Hoe kostbaar is een kwetsbaar mens’, van dichter en predikant Okke Jager (1992). Zo’n titel voor een festiviteit van een forensisch-psychiatrische instelling was toen al opvallend, en zal zeker tegenwoordig, vanwege de verandering van toon en denken in de forensische psychiatrie, niet meer gekozen worden. Met dit artikel heb ik drie aspecten van de behandeling van forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, die alle te maken hebben met onveiligheid en kwetsbaarheid, besproken: 1. Het gaat om een behandeling die rekening houdt met de vroegkinderlijke traumatische ervaringen van de patiënten, die hun ontwikkeling bepaald hebben. De daaruit voorvloeiende kwetsbaarheden uiten zich bij deze patiënten in onder andere onveilige gehechtheid en in delictgedrag. 2. Deze kwetsbaarheden zullen zich in de therapeutische relatie herhalen. De therapeut zal in de wijze waarop hij de werkrelatie aangaat terdege rekening moeten houden met het ontwikkelingsniveau van de relaties van de patiënt. 3. De behandeling vindt plaats in een context die door invloeden van buitenaf en van binnenuit verzwakt en kwetsbaar gemaakt kan worden. Van buitenaf door de destructieve agressie vanuit de samenleving, en van binnenuit vanwege de parallelprocessen binnen de organisatie zelf, zoals het over en weer besmettelijke overlevingsgedrag. Deze drie basale therapeutische elementen zijn het afgelopen decennium verdrongen door individuele gedrags- en persoonlijkheidskenmerken te benadrukken, zoals risicogedrag, criminogene behoeften en delictplanning. Die gedragskenmerken zijn belangrijk, maar men zal ook oog dienen te hebben voor de ontwikkelingspsychologische, relationele en contextuele invloeden op de forensische patiënt. Forensische patiënten dreigen anders ‘relatieloos’ behandeld te worden. Zit juist niet in dit laatste de kern van de problematiek van veel persoonlijkheidsgestoorde forensische patiënten, het relatieloze? De opgave voor de forensisch-psychiatrische instellingen zal zijn om de patiënten in de behandeling betekenisvolle relaties te laten ervaren. Dit kan gerealiseerd worden door het individueel georiënteerde cognitieve leer- en trainingsprogramma aan te vullen met relatiegerichte behandelvormen, zoals de Mentalisation-based treatment (Bateman & Fonagy, 2004) die biedt, en die aansluiten bij het relatieontwikkelingsniveau van de patiënt. Zo’n insteek vraagt om een degelijke inschatting van het vermogen en de vaardigheid van de patiënt om een therapeutische relatie aan te gaan. Het type gehechtheidrelatie van de patiënt, meestal onveilig, kan bij die inschatting een goede indicatie geven.
Het is buitengewoon belangrijk om in de forensische instellingen het aangaan van therapeutische relaties tussen patiënten en therapeuten niet te vermijden, maar deze weer centraal te stellen in de behandelprogramma’s. Hierbij gaat het niet alleen om de therapeutische relatie met de psychotherapeuten, maar ook die met andere behandelaars en met de andere patiënten onderling. Kortom, binnen het gehele behandelmilieu. Door de therapeutische relatie centraal te stellen in plaats van de nu gebruikelijke individuele behandelroutes van patiënten zal de onderlinge omgang binnen het instituut weer therapeutisch van betekenis gemaakt kunnen worden. Praktisch betekent dit dat de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het wonen, de veiligheid en de behandeling in ere hersteld wordt. Met elkaar onder één dak verblijven en werken vraagt om volwassen werkrelaties, en als die er nog niet zijn dan zullen we daar naar toe moeten werken. Zo gaat het in de maatschappij ook. Vulnerability in forensic patients The concept of vulnerability in forensic patients with personality disorders has been pushed into the background by a variety of social and treatment methodical developments within forensic psychiatry. Currently, the focus is more on criminogenic and crime-related factors in behaviour and thinking of offenders. This way of viewing and handling is detrimental to the attention to the vulnerable development of these patients. Vulnerability is discussed from three different angles: 1. resulting from traumatic experiences and, as a consequence, the patient’s unsecure attachment development; 2. as a not readily recognizable undercurrent in treatment relationships with forensic patients; 3. from the position of the forensic institutes itself as a result of negative social and political discussions. In the therapeutic relationship those vulnerabilities will be visible and adjustable. I discuss and underpin the need to apply the therapeutic alliance actively to personality disordered forensic patients. Literatuur Andrews, D.A. & Bonta, J. (2003). The psychology of criminal conduct (3rd edition). Cincinatti, OH: Anderson Publishing. Bateman, A.W. & Fonagy, P. (2004) Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalisation-based treatment, Oxford: University Press. Berg, A. van den (2003). Risicotaxatie en zelfreflectie van de manager in de forensische psychiatrie. Hoe kan de manager tegen zijn eigen positie aankijken? In T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (red.), Actuele ontwikkelingen in de forensische psychiatrie (pp. 459-474). Deventer: Kluwer. Berg, A. van den (2011). Gehechtheid en antisociale relatievorming. Gennep: Berg-op. Blair, R.J.R. (2003). Neurobiological basis of psychopathy. British Journal of Psychiatry, 182, 5-7. Bowlby, J. (1996). Attachment. Vol.1 of Attachment and loss. Londen: Hogarth Press. De Zulueta, F. (2007). From Pain to Violence. Chichester: John Wiley & Sons. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (2008). Landelijk zorgprogramma Persoonlijkheidstoornissen. Utrecht: EFP. Fonagy, P. (1999). Pathological attachments and therapeutic action. Paper ten behoeve van de Developmental and psychoanalytic discussion group, American Psychoanalytic Association Meeting, Washington DC, 13 May. Hafkenscheid, A., Duncan, B.I. & Miller, S.D. (2010). The outcome and session rating scales: a cross-cultural examination of the psychometric properties of the Dutch translation. Journal of Brief Therapy, 7, 1-12. Hare, R.D. (2003). Manual for the Hare psychopathy checklist, 2nd revised edition. Toronto, ON: Multi-Health Systems. Jager, O. (1992). Hoe kostbaar is een kwetsbaar mens. Baarn: Ten Have. Kohut, H. (1985). Self Psychology and the humanities: Reflections on a new psychoanalytic approach. New York/Londen: Norton. Kolk, B.A. van der (1989). The compulsion to repeat the trauma: reenectmment, re-victimisation and masochism. Psychiatric Clinics of North America, 12, 389-411. Lambert. M, (1992). Implications of outcome research for psychotherapy integration. In J.C. Norcross & M.R. Goldstein (Eds), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94-129). New York: Basic Books. Levinson, A. & Fonagy, P. (2004). Offending and attachment. The relationship between interpersonal awareness and offending in a prison population with psychiatric disorder. Canadian Journal of Psychoanalysis, 12, 225-251. Meloy, J.R. (1988). The psychopathic mind. Origins, dynamics and treatment. Northvale: Jason Aronson Inc. Schutter, D.J.L.G. & Honk, J. van (2006). De biologie van de psychopaat. Justitiële Verkenningen, 3, 44-57. Trijsburg, R.W. (2001). Interventies en interacties in de psychotherapie. Amsterdam: Vossiuspers.
Weide, C.T. van der (2008). Psychotisch kwetsbaar en delictgevaarlijk. Utrecht: EFP. Winnicott, D.W. (1984). Deprivation and delinquency. Londen: Routledge. Yehuda, R. (1997). Sensation of the hypothalamic-pituitary axis in post traumatic stress disorder. In: R.Yehuda & A.C McFarlane (red.) Psychobiology of Post Traumatic Stress Disorder (pp.57-75). New York: New York Academy of Science.
