A. van den Berg Managen in de forensische psychiatrie kan gevaarlijk zijn Een kritische beschouwing
Verantwoording voor het schrijven van dit artikel Sinds een jaar of zeven neem ik als hoofd behandeling deel aan het overleg van de behandeldirecteuren en hoofden behandeling van de forensische instellingen in Nederland. In die zeven jaar heb ik mijn ogen uitgekeken; bij alle TBS inrichtingen heb ik de behandeldirecteuren zien verdwijnen, voor het overgrote deel met gedwongen ontslag. Het inhoudelijk overleg van de behandeldirecteuren van de forensische instellingen werd enige tijd geleden door de algemeen directeuren zonder overleg een aantal jaren buiten spel gezet, zo ook werden instellingen in de forensische psychiatrie alleen met een schriftelijke mededeling buitengesloten van het algemeen directeuren overleg. Deze laatste maatregelen werden genomen onder de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Justitie. Vanaf de zijlijn in het behandeldirecteurenoverleg participerend heb ik me afgevraagd of deze onzorgvuldige acties juist bij de forensische psychiatrie behoren, zeker omdat ik in mijn vroegere managementfuncties in de ambulante GGZ dergelijke fenomenen niet in die ernst tegen kwam. Met behulp van literatuuronderzoek en op basis van eigen ervaring probeer ik in dit artikel enkele fenomenen te beschrijven die typisch zijn voor het forensisch psychiatrische veld en geef ik de mogelijke oorzaken ervan aan. Voor de ontwikkelingen in de GGZ is het analyseren van de typische forensische bedrijfscultuur ook van belang omdat er verregaande plannen zijn om de forensische psychiatrie onderdeel te laten zijn van de GGZ. Allereerst wil ik een schets geven van de
1
plaats van de forensische psychiatrie, zowel in feitelijk opzicht als in haar relatie tot de GGZ.
Plaatsbepaling van de forensische psychiatrie Forensisch Psychiatrisch Nederland telt op dit moment tien TBS (terbeschikkingstelling) instellingen met 1175 bedden, drie FPK’s (forensisch psychiatrische klinieken) met 132 bedden, acht FPA’s (forensisch psychiatrische afdelingen) met 150 bedden en categoriale instellingen zoals het Pieter Baan Centrum (observatie en rapportage Pro Justitia) met 32 observatieplaatsen, en Groot Batelaar (forensische psychotherapie) met 51 bedden. Verder zijn er diverse forensische voorzieningen op het gebied van deeltijdbehandeling, poliklinische behandeling en beschermde woonvormen. Van de TBS instellingen is er momenteel één geïntegreerd in een regionale GGZ instelling. Drie hebben vergevorderde plannen om onderdeel uit te maken van een regionale GGZ. Deze ontwikkeling om de TBS instellingen onderdeel te laten worden van de GGZ voorzieningen, wordt aangemoedigd door een recent verschenen rapport ’Veilig en Wel’ van een Interdepartementale Werkgroep (Volksgezondheid en Justitie). Het overkoepelende orgaan van de GGZ instellingen, GGZ Nederland, wil deze overgang in 5 jaar realiseren waarbij een duidelijk onderscheid gemaakt wordt tussen de behandeling (verantwoordelijkheid van GGZ) en beveiliging (verantwoordelijkheid van Justitie). De FPK’s en de FPA’s zijn allen reeds een onderdeel van een regionale GGZ of een APZ.. De druk op de TBS instellingen is de afgelopen 10 jaar toegenomen vanwege de grote toename van bedden. Tussen 1990 en 2000 is het aantal bedden verdrievoudigd. Deze
2
toename had tot gevolg dat de instellingen met allerlei nieuwe organisatorische opgaven te maken kregen waaronder die op het gebied van de organisatiestructuur (een bij een grotere organisatie passend communicatief en besluitvormingssysteem) en op het gebied van het personeel (kwalitatief en kwantitatief). De organisatorische en personele problematiek brachten bij de TBS instellingen grote interne spanningen met zich mee waarbij men zich nog meer dan daarvoor ging isoleren, krampachtig pogend om de interne problematiek de baas te kunnen worden. Publicaties van ex-TBS patiënten zoals in het boek ‘Onder Dwang’ door Humphrey Ludwig, laten de personele problematiek zien. Mede door de sterke toename van bedden heeft de TBS grote moeilijkheden gekregen met de uitstroom van TBS patiënten. Het vormen van forensische zorgcircuits met poliklinieken, deeltijdbehandelingen en forensische bedden in RIBW”s binnen de regio verminderde de uitstroomproblematiek van de TBS. Deze forensische zorgcircuits zijn pas de laatste jaren in een aantal regio’s tot stand gekomen. Door uitbreiding van de forensische zorgcircuits met de forensische delen van de algemene psychiatrie en door de algemene psychiatrie te betrekken bij de uitstroomproblematiek van de TBS instellingen zijn zij uit hun isolement gekomen maar zijn de managementopgaven groter geworden. In een begin dit jaar uitgebracht rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (2001) worden de TBS instellingen doorgelicht. De uitkomsten van dit rapport zijn voor nogal wat TBS instellingen dramatisch te noemen en versterken het beeld dat hierboven geschetst is. Ik noem een aantal bevindingen uit het rapport: -
de missie en visie blijkt bij zes instellingen niet of onvoldoende uitgewerkt te zijn waardoor er geen leidend uitgangspunt was voor de bouw, de behandeling, de organisatiestructuur en de beveiliging; 3
-
de TBS instellingen blijken sterk naar binnen gericht te functioneren waardoor er weinig oriëntatie is op wat er elders aan verbeteringen wordt bereikt;
-
de ontwikkelingsprocessen in de instellingen worden niet gemonitord en zijn weinig transparant;
-
er zijn grote verschillen in cultuur binnen de instellingen. Aan de ene kant instellingen die heel veel nadruk leggen op beveiliging en weinig op behandeling (hiermee dicht bij de gevangenis staand), anderzijds instellingen met veel nadruk op behandeling binnen strikte buitengrenzen (dichter bij de psychiatrische instellingen staand);
-
de grootste kerndiscipline, de sociotherapie, is per instelling sterk verschillend. Bij sommige bijna alleen HBO en bij andere bijna alleen MBO. De professionele identiteit van de sociotherapie is vaak niet helder in de instellingen;
-
in een aantal instellingen is er geen of weinig sprake van intervisie en supervisie.
De opgave voor TBS instellingen om eerst voor beveiliging te zorgen en dan de mogelijkheden tot behandeling te bezien is ook geen gemakkelijke. Beveiliging vraagt om een geheel andere organisatiestructuur en cultuur dan die van de behandeling. De eerste is gericht op controle en macht, terwijl de tweede veel meer gericht is op oefenen en overleggen (Hinshelwood, 2001).
Samenvattend: de TBS instellingen zijn meer uit hun eigen wereld gestapt, vaak meer op basis van bittere noodzaak dan op basis van een duidelijke visie op behandeling en beveiliging. Deze ontwikkeling heeft in een fors aantal TBS instellingen tot grote organisatorische problemen geleid en gezien de plannen om de TBS in de GGZ te integreren zullen deze problemen nog wel enige tijd voortduren. Om deze verandering in 4
oriëntatie goed van de grond te krijgen wordt een tour de force binnen de TBS wereld. Het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft dit pijnlijk bloot gelegd. De managementopgaven voor de directies in de forensische psychiatrie zijn groot vanwege de sterke uitbreiding van de forensische psychiatrie, de uitstroomproblematiek en de positie tussen Justitie en Volksgezondheid in waardoor er sprake is van een diffuse identiteit. Bovendien staat men voor de dubbele opgave van beveiligen en behandelen die in de praktijk niet gemakkelijk te realiseren valt.
De invloed van de forensisch psychiatrische patiëntengroep op de behandelaars De onduidelijke plek van de forensische psychiatrie, haar toenadering tot de GGZ en de grote opgaven waarvoor zij gesteld wordt, beïnvloedt in sterke mate de wijze van managen in de forensische instellingen zelf. De directies moeten zich naar buiten toe vaak krachtiger voordoen dan zij zijn om in het maatschappelijk krachtenveld het hoofd boven water te houden, terwijl de identiteit van de instellingen zwak, naar binnengericht en rigide is. In het inhoudelijk directeurenoverleg waar ik al jaren deel van uitmaak kwamen de interne problemen van de instellingen amper op tafel. Er werd eerder gesproken over de dreigende buitenwereld zoals de plannen vanuit het Ministerie van Justitie dan over de interne dynamiek in de instellingen zelf. Pas als de inhoudelijke directeur ontslagen was werd op het afscheid enigszins duidelijk wat er gespeeld had binnen de instelling. Dit externaliseren en afschermen van de eigen binnenwereld behoort ook tot de psychopathologie van de forensische patiënten. Alvorens verder te gaan met de managementproblematiek in de instellingen zelf wil ik eerst stil staan bij de pathologie van.de forensische patiënten omdat deze het management van de instellingen in sterke mate beïnvloeden. In het hiervoor genoemde rapport van de Inspectie staat bij de passage 5
over supervisie voor medewerkers dat de kans op ontwrichting van het therapeutisch milieu en/of het behandelteam groot is vanwege de ernstige en/of complexe persoonlijkheidsstoornissen. Patiënten met dergelijke stoornissen hanteren namelijk omgangsstrategieën die erop gericht zijn om (vaak ten koste van anderen) het eigen beperkte zelfgevoel te handhaven om angsten de baas te blijven. Deze omgangsstrategieën zijn vaak zeer instrumenteel, weinig open en niet erg communicatief. Behandelteams en behandelorganisaties kunnen daardoor geïnfecteerd raken en in symbiose en/of fragmentatie terechtkomen (Berkouwer, 1979) Om dit geïnfecteerd worden beter te begrijpen wil ik stil staan bij de persoonlijkheidspathologie van de forensische patiënt. Daarna wil ik de effecten van de psychopathologie in de klinische setting zowel op de groep forensische patiënten als op de behandelaars en behandelteams bespreken. a. Persoonlijkheidspathologie. Van de in 2000 opgenomen TBS-gestelden (Van Emmerik, 2000) werd bij 80% een persoonlijkheidsstoornis conform as 2 van DSM IV vastgesteld. Van de 80% werd 35% in cluster B geclassificeerd en 45% als NAO (gemengde persoonlijkheidsstoornis). Als we uitgaan van cluster B de narcistische, borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis, hebben we het over de meer vroege stoornissen. Stoornissen waarbij het zelfbeeld fragiel en primitief is en via alle overlevingsgedrag overeind wordt gehouden. Veelal wordt daarbij gebruik gemaakt van primitieve afweermechanismen zoals projectieve identificatie, splitsen en externaliseren. Het zelfbeeld is gevuld met veel vijandbeelden, geïnternaliseerde agressieve interacties met belangrijke anderen (Van den Berg, 2000). Als voorbeeld vanuit een kliniek :
6
Brian, 19 jaar oud, is veroordeeld vanwege enkele (bank)overvallen. Hij heeft van jongs af aan veel agressie in zijn gezin va herkomst meegemaakt. Zijn vader, alcoholist, mishandelde zijn moeder, en moeder mishandelde Brian. Vader pleegde zelfmoord door van de flat af te springen toen Brian negen jaar oud was. Vanaf zijn 12e jaar begon hij te blowen en te spijbelen en in te breken. Van kleine delicten kwamen grote delicten. In de kliniek moest hij afkicken van het hasjgebruik dat hij in de gevangenis had gecontinueerd. Hij koesterde een groot wantrouwen naar de behandelaars, durfde hen soms amper aan te kijken. Andere keren stelde hij zich zeer brutaal op. Had steeds het idee dat er een politieauto om de hoek van de kliniek stond om hem op te halen. Was rusteloos, sliep slecht en pleegde kleine vernielingen in de kliniek. Bijkomende complicatie in de forensische psychiatrie is dat de patiënten in de TBS in eerste instantie niet opgenomen worden vanwege een behandeling maar vanwege beveiliging van de maatschappij. De motivatie van patiënten om behandeld te worden is dan ook vaak minimaal te noemen. b. Het effect van deze persoonlijkheidsstoornissen op de interactie en groepsvorming tussen patiënten is groot. De patiënten gaan met elkaar om vanuit een rigide en fragiel zelfbeeld gevuld met talloze vijandbeelden. Gevoelens van onrust en agressie zijn hoog. Onderling moeten de patiënten heftige gevoelens van haat, afgunst en overlevingsangst kunnen reguleren. In de patiëntengroep zijn dan ook de primitieve afweermechanismen sterk vertegenwoordigd. De regressie in de groep is hoog; het hangen in de huiskamer en het gebruik van softdrugs komt in de klinische setting veel voor. De destructieve processen in de groep floreren er welig bij. De haat wordt op de ander geprojecteerd waardoor er voortdurend een 7
sfeer van wantrouwen aanwezig is. Zo moeten er strakke codes rondom het elkaar niet ‘verlinken’ afgesproken worden om de groep patiënten niet uit elkaar te laten vallen. Er wordt een duidelijke hiërarchie in de groep aangebracht volgens de lijnen van goed en slecht, machtig en zwak. Differentiatie in de groep, een beetje van dit en een beetje van dat, is niet mogelijk, zou teveel onrust oproepen. Eigen woede wordt via acting-out gedrag zoals vernielingen aanbrengen uitgeageerd om de woede maar niet te hoeven voelen. Groepsvorming met enige diepgang wordt tegengewerkt omdat de een op een relatie overzichtelijker is. Hierdoor ontstaan er veel bondjes (pairing) op een afdeling. Verstoorders van de code op de afdeling worden door uitstotingsprocessen eruit gewerkt wat tot suïcide(pogingen) of weglopen kan leiden. Veel van deze fenomenen worden beschreven in het boek van Nitsun ‘the Anti-Group’ (Nitsun,1996). Het denken van de patiënten wordt bepaald door moeilijk te veranderen veronderstellingen (beliefs) beschreven door Beck (Wright,1993), zoals ‘ik moet de agressor zijn want anders pakt hij mij’ (Meyntjens, 1995) Op een afdeling van de kliniek leefden zeven patiënten met elkaar in een leefgroep. In de groep ging ieder zoveel mogelijk zijn eigen gang. Er was duidelijk een bewoner die de groep in ‘regie’ had. De communicatie onderling was oppervlakkig en de behandelaars hadden sterk de indruk dat veel van wat er in de groep zich afspeelde niet bestemd was voor hen. Via een portemonnee die achteloos in een vuilniscontainer was weggegooid kwam het behandelteam erachter dat een bewoner zich tijdens zijn verlof bezig moest houden met inbraken of straatroof. De groep ’dekte’ hem door te zwijgen en het behandelteam af te leiden waardoor de communicatie in de groep wel oppervlakkig moest blijven. In 8
de groep leefde de veronderstelling dat als je je groepsgenoot dekt die ander jou zal dekken als jijzelf iets strafbaars doet. c. Het effect van deze persoonlijkheidsstoornissen, groepsvorming en communicatiepatronen op de behandelaars is groot. Als een behandelaar teveel ‘afhankelijk’ is in zijn zelfwaardering van zijn beroepsmatig functioneren wordt de behandelaar een speelbal voor de patiënten. Hij zal ‘gebruikt’ worden als goede behandelaar als het hen uitkomt en ‘afgedankt’ worden als het hen niet uitkomt. Hij zal woede en onmacht voelen die hij op zijn beurt weer kwijt kan bij de patiëntengroep door beperkende sadistische sancties, zoals alle weekendverloven intrekken, op te leggen of door inadequate agressie in de groep aan te moedigen en adequate agressie te ontmoedigen. Dit is vooral het geval als de behandelaar zelf zijn agressie moeilijk kan hanteren en deze via de patiënten uitageert. Een tegengestelde maar even inadequate reactie kan zijn de destructie in de groep patiënten te negeren en de groep te gaan idealiseren; als we maar veel ‘empathie’ aan de groep geven wordt hun zelfwaardering groter en zal het een goede groep worden. Deze problematiek die elke behandelaar tot op zekere hoogte meeneemt vanuit eerdere groepservaringen, zoals zijn gezin van herkomst, heeft een grote doorwerking op het functioneren van het behandelteam. Het behandelteam kan ook vluchten in het aangaan van bondjes, in het zich afhankelijk maken van een leider, in het splitsen van goede en slechte teamleden, in het projecteren van de agressie naar buiten het team en externaliseren van eigen onvrede en onmacht. Het behandelteam wordt regelmatig uitgedaagd, buiten gesloten en onmachtig, angstig, woedend gemaakt. Het is een hele opgave om al die gevoelens met elkaar te kunnen verdragen zonder deze om te zetten in niet therapeutische acties maar 9
juist op zoek te gaan naar het eigen creatieve potentieel. De mogelijkheid daartoe hangt in grote mate af van de identiteit en het zelfgevoel van het behandelteam zelf. Het behandelteam kan dit managen door realistische en concrete doelen te stellen, als team te blijven opereren, zich niet mee te laten sleuren door negativisme. Van belang is om de onderuithalende acties door de bewoners op een realistische wijze positief maken (reframing) zoals het onderuithalen bestempelen als het uittesten van de kracht van het behandelteam. Hiertoe dient het team de onderlinge banden in het team sterk aan te halen, de communicatie tussen het team en de patiëntengroep zo optimaal mogelijk te maken, en het team binnen de organisatie zo transparant mogelijk te laten zijn. Het behandelteam zal hiervoor zijn eigen activiteiten goed moeten structureren, onderlinge taken en afspraken concreet en helder maken en de afhankelijkheid van de organisatie en de patiëntengroep zo klein mogelijk maken. De stijl van leiding van het behandelteam zal dan ook moeten bestaan uit een meer coachende en concrete wijze van leidinggeven waarbij onnodige afhankelijkheid vermeden wordt. Bovendien zullen regelmatig momenten ingebouwd moeten worden, zoals via intervisie, om de moeilijke opgaven in het werken met forensische patiënten met elkaar te delen en daarover te reflecteren. Een nog jong behandelteam werd voortdurend door de patiënten voor de gek gehouden door de urinecontroles te vervalsen, door te zeggen dat ze een afspraak hadden gemaakt met een teamlid dat net zijn dienst erop had zitten, door niet te gaan koken terwijl het wel hun taak was,etc. De sociotherapeuten reageerden er eerst ieder individueel op door erg hun best te doen. Ze motiveerden de groep tot koken door zelf het goede voorbeeld te geven, brachten kopjes koffie rond, spraken 10
in tweegesprekken hun vertrouwen uit. De unitmanager (sociotherapeut) ging op in het dagelijks gewoel en liep in zijn eentje alle gaten die er in de coördinatie van het team en de regelgeving naar de bewoners vielen zoveel mogelijk dicht. De behandelcoördinator, psychotherapeut, kwam aan verdieping naar het team en de groep niet toe en ging zich steeds meer met de dagelijkse gang van zaken bemoeien. Zo liep iedereen van het behandelteam op een ineffectieve wijze zich het vuur uit de sloffen. Er kwam steeds meer kritiek op het management van de kliniek die er niet voor zorgde dat de regelgeving en het behandelprogramma helder genoeg waren. Bovendien werden naar hun inzicht te moeilijke patiënten opgenomen. Pas toen het team gezamenlijk zijn eigen verantwoordelijkheden ging nemen en er langzamerhand structuur in het teamfunctioneren kwam ging het behandelteam als geheel beter functioneren.Problemen van de bewoners werden alleen nog in de leefgroep besproken, er werden geen individuele afspraken meer met bewoners gemaakt en programmaonderdelen konden niet begonnen worden als de groep niet compleet was.
Samenvattend kunnen we stellen dat de forensische patiënten met hun specifieke psychopathologie voortdurend samenwerkingsproblemen bij de behandelaars en de behandelteams veroorzaken. Behandelaars worden gesplitst, buitengesloten, ontmoedigd, met haat bejegend en onmachtig gemaakt. De effecten van dit gedrag op de behandelorganisatie zijn groot. De behandelorganisatie kan gefragmenteerd raken, de creativiteit om problemen op te lossen kan wegebben door rigide overlevingsgedrag en de behandelcultuur kan repressief in plaats van stimulerend zijn. (Heim, 1984)
11
Het managen van de forensische behandelorganisatie De psychopathologie van de patiënten en de destructieve effecten ervan op de behandelaars en de behandelorganisatie beïnvloeden ook de directie. De directie moet instaat blijven om contact te houden met en steun te geven aan haar medewerkers. Als de directie niet in staat is om voldoende afstand te nemen van de pathologie in de organisatie en er deel van uit gaat maken, dan zal er sprake zijn van regressie in haar functioneren. Het goede evenwicht tussen voldoende afstand en nabijheid is daarbij niet altijd gemakkelijk. Kernberg (1998) onderscheidt vier vormen van regressie waarbij sprake is van de volgende trekken bij de directeur: a. de schizoïde directeur die zich gevoelsmatig afsluit voor de organisatie waaraan hij leiding geeft en zich niet beschikbaar opstelt. Gemist wordt dan bij de medewerkers de directeur waarmee je je verbonden voelt; b. de obsessieve directeur die alles precies volgens bepaalde strakke regels organiseert. Deze directeur is nadrukkelijk aanwezig in zijn controleren en regelen. Er is zeker voordeel bij een dergelijke directeur als er veel chaos in de organisatie is. Nadelig is dat de eigen verantwoordelijkheid en de creativiteit wordt weggeregeld; c. de paranoïde directeur die bevreesd is door anderen in de organisatie onderuitgehaald te worden. Elke vorm van tegenspraak wordt gezien als vijandelijkheid naar hem. Een gezonde dialoog is niet goed mogelijk. Medewerkers dreigen zich onder te verdelen in oppositieleden en aan de andere kant ‘ja knikkende’ medestanders. In de organisatie ontstaan veel zwart-wit conflicten;
12
d. de narcistische directeur die niet in staat is zichzelf kritisch te evalueren en opgaat in een grote zelfgerichtheid. Hij is gebruikmakend in relatie tot de ander, heeft veel behoefte aan macht en bewondering en wordt gekweld door afgunst als iemand anders in de organisatie succes heeft. De gehele organisatie moet in dienst staan om het fragiele narcistisch evenwicht van haar directeur in stand te houden. In de organisatie ontstaan veel conflicten over een gebrek aan erkenning en respect. Kernberg heeft het nadrukkelijk over trekken in de persoonlijkheid die soms in combinatie met elkaar kunnen voorkomen. De pathologie van de patiënten kan alle vier de vormen van regressie bij de directie oproepen afhankelijk van de persoonlijkheidsorganisatie bij de directieleden zelf. Een bekend voorbeeld is de inmiddels overleden directeur van een forensische jeugdinrichting die seksuele relaties aanging met zijn pupillen onder het mom van het geven van de door hen gemiste warmte in de vorm van lichaamsgerichte therapie. Achter deze handelswijze gingen duidelijk narcistische trekken schuil. In de forensische psychiatrie bestaat het meest kans op directeuren met obsessieve, paranoïde en narcistische trekken. De forensische patiëntengroep zorgt voor een strijd om de controle omdat zij als de dood zijn om in een onmachtige positie te komen. Als reactie daarop kunnen de directie en het behandelteam gemakkelijk vervallen in controlerend obsessief gedrag. Daarnaast is de patiëntengroep afwisselend vijandig of projecteert de vijandigheid op de behandelaars of het instituut. In zo’n sfeer kan de directie gemakkelijk afglijden in een paranoïde positie waarbij de vijandelijkheid vooral vanuit de ander verondersteld wordt. Meloy (1992) ziet achter het antisociale gedrag vooral narcistische problematiek omdat het zelfgevoel onvoldoende rijp tot stand is gekomen. De rigide, 13
gebruikmakende persoonlijkheid heeft de ander nodig om zijn eigen fragiele zelfgevoel op te poetsen. Deze exploiterende omgang met elkaar kan de directie in hoge mate beïnvloeden, zeker als deze zich al door de ontwikkelingen in de buitenwereld bedreigd voelt. Na een nieuwjaarsbijeenkomst van het personeel voelden de patiënten zich tekort gedaan en hadden grootse fantasieën over wat voor lekkers men al dan niet had kunnen eten op die bijeenkomst. De afgunst was hoog opgelaaid en uitte zich in een soort opstand met veel vernielingen en bedreigingen tegen het personeel. Binnen het managementteam was al enige tijd een verschil van mening over de aanpak van de bewoners waarbij de adjunct-directeur het hoofd behandeling verweet te weinig grensstellend op te treden en het hoofd behandeling de adjunct-directeur verweet te weinig procesmatig te denken en handelen. Dit conflict speelde ook bij de behandelteams dwars door het personeel heen. Er was sprake van een patstelling in het oplossen of zelfs aanpakken van het conflict. Tijdens de opstand was de directeur zelf op vakantie en het hoofd behandeling ziek. Het conflict dat de patiënten met het personeel aanging kwam direct onder de regie van de adjunct-directeur. Er werd gekozen voor een confronterende stevige opstelling naar de patiënten. Het conflict groeide uit tot een prestigestrijd tussen de patiënten en het personeel die enkele dagen aanhield en veel angst en woede opriep. Zo werden de patiënten en de organisatie slachtoffer van een niet uitgewerkt conflict binnen het managementteam en daarmee ook binnen de organisatie.
Samenvattend: het managen van een forensische behandelorganisatie door een directie of managementteam vraagt diep inzicht in de processen die zich voordoen in de patiënten 14
zelf, bij de patiënten onderling en in de behandelteams. Zeker de destructieve processen zullen op tijd herkend moeten worden zodat de managers niet verrast worden wanneer zij betrokken worden in het spel van projecteren, splitsen en externaliseren. Ook managers kunnen teveel gaan doen voor de behandelteams, ze daarmee afhankelijk houden waardoor geen geloof in eigen kunnen kan ontstaan. Tussen de behandelteams en de managers zullen dezelfde processen ontstaan als tussen behandelteam en patiëntengroep. Deze processen kunnen zowel constructieve als destructieve kenmerken hebben. Constructief zijn deze processen als er sprake is van openheid over informatie en door conflicten uit te spreken in plaats van deze uit te ageren. Destructief zijn processen als er sprake is van isolering, manipulatie, de ander de schuld geven, wantrouwen en splitsing. Zo ver ik begrepen heb zijn de meeste managers in de directieteams van de forensische psychiatrie ontslagen vanwege een verregaande splitsing in het directieteam waarbij het conflict niet meer bespreekbaar was in termen van een functioneel verschil dat opgelost kon worden maar was er sprake van een sterk gevoeld persoonlijk verschil waarbij men gekwetst is geraakt. De directie heeft daarmee de pathologie van de patiënten overgenomen of mogelijk heeft de directie deze baan gekozen omdat er sprake was van een zekere niet bewuste affiniteit met de patiëntengroep.
Conclusie We kunnen concluderen dat de pathologie van de forensische patiëntengroep, de reactie van de behandelaars en de directie daarop, ingebed in een veranderende positionering van de forensische psychiatrie richting GGZ, tot een boeiend krachtenveld leidt dat niet gemakkelijk te managen valt. Deze redenering moet ook andersom geformuleerd worden om daarmee de circulaire processen in de forensische psychiatrie duidelijk te maken. 15
Zoals in de forensische wereld gebruikelijk is vallen er slachtoffers. Dit keer zijn dat in dit dynamische krachtenveld ook de managers. Mogelijk kan het schrijven van dit artikel toekomstige slachtoffers voorkomen door de transparantie te verhogen, de communicatie te verbeteren, de destructieve defensieve processen op tijd te herkennen opdat er een boeiend constructief sociaal samenspel tot stand komt.
Literatuur:
Berkouwer, A. (1979). Symbiose en fragmentatie van psychiatrische behandelteams en hun invloed op de behandelteams. Tijdschrift voor psychiatrie, p.76-92.
Heim, E. (1985). Praxis der Milieutherapie. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer Verlag.
Hinshelwood, R.D. (2001). Thinking about institutions: Milieux and Madness. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2001). Rapport over de tbs-klinieken. Den Haag.
Kernberg, O.F. (1998). Ideology, Conflict and Leadership in Groups ans Organsiations. New Haven and London: Yale University Press.
Kosto, A. (2001). Veilig en Wel. Een beleidsvisie op de tbs. Den Haag.
Meloy, J.R. (1992). The psychopatic mind. Origins, dynamics an treatment. Northvale: Jason Aronson Inc.
Meyntjes, P. (1995). Persoonlijkheidsstoornissen: een pleidooi voor een geïntegreerde aanpak. Tijdschrift voor gedragstherapie, 28, 4, p.231-256.
Nitsun, M. (1996). The Anti-group: Destructive forces in the group and their creative potential. London and New York: Routledge.
Van den Berg, A. (2000). Persoonlijkheidsstoornissen en delinquent gedrag: Milieutherapie in een open forensisch psychotherapeutische kliniek. Uit: C.Janzing, A. van den Berg, F.Kruisdijk (red). Handboek voor milieutherapie. Assen: van Gorcum
16
Van Emmerik, J.L. , Diks G.J.M. (1999b). De tereschikkingstelling in maat en getal: deel B: de TBS-klinieken. Een overzicht van kliniekpopulaties. Utrecht: dr. F.S.Meijers Instituut.
Wright, J.H., Thase M.E., Beck A.T., Ludgate J.W. (1993). Cognitive therapy with inpatients. New York: The Guilford Press.
17
