Primaer és secundaer osteoporosisok Dr. Lakatos Péter
Mire kell a csontszövet? 1. Támaszt 2. Csontvelőnek helyet ad 3. Kalcium homeostasisban vesz részt
Az osteoclast differenciálódása
Guerrini MM, Takayanagi H, Arch Biochemi Biophys 2014. 561:118–123.
Az osteoporosis definiciója Az osteoporosis a csontváz generalizált, progresszív megbetegedése, amelyben a csonttömeg megfogyása, a microarchitectura károsodása és a
csontminőség romlása fokozott törékenységhez vezet.
μCT felvétel
Új betegség? Nem, …..
Hatshepsut fáraónő
Az osteoporosis epidemiológiája ● A lakosság 7-10%-át érinti ● Mo-n 600.000 nő és 300.000 férfi
● 2004-ben évi 80.000 osteoporotikus törés ● Combnyaktörés mortalitása fél éven belül: 32%! ● A túlélők 40%-a tartósan mozgáskorlátozott, önellátásra képtelen marad.
genetikai predetermináltság
hormonok
citokinek, növekedési faktorok
Csökkent csonttömeg CALCIPENIÁS OSTEOPATHIA Ami nem biztos, hogy osteoporosis!
Anamnézis, fizikális vizsgálat
Családi anamnézis Korábbi csonttörés Egyéb osteoporotikus kockázati tényezők Hirtelen testsúlycsökkenés Komorbid tényezők Gyógyszerek
Osteodensitometriás eredmények értékelése a WHO ajánlása alapján: • Normál csontsűrűség: T -score : >-1.0 SD
• Osteopenia: T-score -1.0 és -2.5 SD között • Osteoporosis: T-score: < -2.5 SD • Súlyos osteoporosis: T-score: < -2.5 SD és legalább egy osteoporosissal összefüggésbe hozható csonttörés
A korszerű: Abszolút törési kockázat becslés!
FRAX Intervenciós küszöb:
csípő > 3% egyéb > 20%
Rtg vizsgálat
Osteoporosis talaján kialakult csigolyatest törés
Egészséges csont
Anyagcsere csontbetegségek elkülönítése Laborvizsgálatok Diagnózis
se Ca
Osteoporosis Osteomalacia Primaer hyperparathyreosis Secundaer hyperparathyreosis Paget-kór
N N vagy
se P
viz. Ca
viz. P
ALP PTH
N N vagy N vagy
N
N
N vagy N vagy N vagy N vagy N N N N
N
N
Specifikus labor: beta-crosslaps További labor: We, T. vérkép, se-kreatinin, se-GGT, se-albumin, víz Ca/kreat, stb.
Az osteoporosis diagnosztikájának algoritmusa Egy vagy több rizikófaktor jelenléte
Osteodensitometria
T-score>-1.0
-1.0>T-score>-2.5
T-score<-2.5
Terápia nincs
Kalcium pótlás
FRAX, Röntgen, labor (sz.e.-n csontmarkerekkel együtt)
D vitamin pótlás (25OHD mérés!) Mozgás
Osteodensitometria (2 évenként)
Csökkent turmoverű op
Primaer op.
Sec op.
Egyéb metabolikus csontbetegség.
Fokozott turnoverű op.
Alapbetegségnek megfelelő kezelés + antiporotikus kezelés
Alapbetegségnek megfelelő kezelés
Megfelelő antiporotikus kezelés NEFM Szakmai Protokoll, Eü. Közlöny, 2011. LXI.. 7. (2011. 03. 29.) 1522.
(l. algoritmus)
PRIMAER OSTEOPOROSIS (korral járó csontritkulás)
Osteoporosis bázis terápiája ● ideális kálcium bevitel – 1000-1200 mg / nap
● ideális D vitamin szubsztitúció – 1000-2000 IU / nap
● megfelelő mozgásterápia
Osteoporosis bázis terápiája ● ideális kálcium bevitel – 1000-1200 mg
● ideális D vitamin szubsztitúció – 800-1000 IU
● megfelelő mozgásterápia ● életmód!
Osteoporosis gyógyszerek • Antireszorptív készítmények
kalcitonin ösztrogének
• Anabolikus készítmények
(teriparatid, PTH)
oralis
raloxifen biszfoszfonátok denosumab
• Vegyes hatású készítmények (stroncium ranelát)
parenteralis
Az osteoporosis terápiájának algoritmusa DEXA Életmód, mozgás, Ca, D vitamin
-1.0>BMD>-2.5 T-sc
BMD>-1.0 T-sc
Teendő nincs
BMD<-2.5 T-sc és FRAX>20% ill. 3% Anyagcsere csontbetegségek differenciáldiagnózisa
Korral járó (primaer) op.
Kortikoszteroid indukálta op
Ca+D vitamin +
Ca + D vitamin
Biszfoszfonátok vagy Teriparatid férfi
nő Elsősorban L-BMD ↓
Alendronát
+ emlő cc. rizikó ↑
Zoledronát
BMD<-3.0 T-sc, + Biszfoszfonátok vagy denosumab
norm. reszorpc. markerek
Rizedronát Teriparatid
BMD<-4.0 T-sc Stroncium ranelát
Raloxifen Mellékhatás, BMD romlás Mellékhatás, BMD romlás
BMD<-3.0 T-sc és
>1 törés NEFM Szakmai Protokoll, Eü. Közlöny, 2011. LXI.. 7. (2011. 03. 29.) 1522. Magyar Közlöny 2015. 210. 59/2015. (XII. 30.) EMMI, 28425. oldal
Teriparatid
vagy
BMD<-3.0 T-sc + >1 törés Mellékhatás, BMD romlás
Nem gyógyszeres kezelés • Csípővédő nadrág • Fizioterápia
• Balneoterápia
A betegszámok és a törésszámok alakulása OP populáció 120
1 040 Betegszámok (ezer fő)
1 020
87,42
1 000
100 83,04 75,43
980
65,53
80
65,43
960
56,25
940
44,57
920
60 40
900 880 860
20 1 033
1 025
1 010
991
967
941
913
840
2004
2005
2006
2007
betegszám
Lakatos P et al, Osteoporosis Int 2014. 25(8):2077-87.
2008 törésszám
2009
2010
Törésszámok (ezer előfordulás)
1 060
SECUNDAER OSTEOPOROSISOK (más betegségek következtében kialakuló csontritkulás)
SZEKUNDER OSTEOPOROSISOK OKAI Nők: 10-20%; Férfiak: 45-60% •Genetikus (kongenitalis)
•Hypogonad állapotok
•Endocrin
•Hiányállapotok
•Cysticus fibrosis
•Androgen insensitivity
•Acromegalia
•Kalciumhiány
•Ehlers-Danlos sy.
•Anorexia nervosa/bulimia
•Adrenalis insufficiencia
•Magnesiumhiány
•Glycogen tárolási betegségek
•Női atléták
•Cushing sy.
•Proteinhiány
•Gaucher kór
•Hyperprolactinemia
•Ösztrogen deficiencia
•D vitaminhiány
•Hemochromatosis
•Panhypopituitarismus
•Diabetes mellitus
•Bariatrikus sebészet
•Homocystinuria
•Korai menopausa
•Hyperparathyreosis
•Coeliakia
•Hypophosphatasia
•Turner sy.
•Hyperthyreosis
•Gastrectomia
•Idiopathiás hypercalciuria
•Klinefelter sy.
•Terhesség
•Malabsorptio
•Marfan sy.
•Malnutritio
•Menkes steely hair sy.
•Gyógyszer-indukálta
•Parenteralis táplálás •Primaer biliaris cirrhosis
•Osteogenesis imperfecta
•Hematologiai és tumoros
•Anticonvulsansok
•Porphyria
•Hemochromatosis
•Antipsychotikumok
•Riley-Day sy.
•Hemophilia
•Antiretroviral gyógyszerek
•Hypogonad állapotok
•Leukemia
•Cyclosporin és tacrolimus
•Lymphoma
•Cytotoxicus gyógyszerek
•Myeloma multiplex
•Furosemid
•Sarlósejtes anemia
•Glucocorticoidok
•Szisztémás mastocytosis
•GnRH analogok
•Thalassemia
•Heparin
•Metastatikus betegségek
•Lithium
•Gyulladásos betegségek •IBD •Malabsorptios sy-k •Bélresectio
•Spondylitis ankylopetica
•Selective serotonin reuptake gátlók
•Rheumatoid arthritis
•Thyroxin
•Egyéb •Alcoholismus •Amyloidosis •Congestiv szívelégtelenség •Depressio •Chronicus veseelégtelenség •HIV/AIDS
•Immobilitás •Sclerosis multiplex •Szerv transplantatio •Sarcoidosis •Súlytalanság
Endokrin okok • Cushing sy • Hyperthareosis • Hyperprolactinemia • Hypadrenia • Hypogonadismus • GH-hiány • Diabetes mellitus
Endokrin okok • Cushing sy • Hyperthyreosis • Hyperprolactinemia • Hypadrenia • Hypogonadismus • GH-hiány • Diabetes mellitus
Isidro ML, Ruano B Curr Diab Review 2010. 6,144-155
Tápláléktól függő gasztrointesztinális hormonok és a csonthomeostasis TÁPLÁLKOZÁS ↑ Calcitonin ↓ PTH ↑ Amylin ↑ GLP-2 ↑ GLP-1
↑ Inzulin
↑ Amylin ↑ Preptin ↑ IGF1 ↑ GIP
↑ CSONT FORMÁCIÓ Badman 2005 Science Henriksen 2006 Bone Mannucci E 2015 Clin Cases Miner Bone Metab
↓ CSONT RESZORPCIÓ
↑ CSONT
Gastrointestinalis betegségek • Malabsorptios sy-k • Bél resectio • Gyulladásos bélbetegségek (Crohn, colitis ulcerosa)
Hematológiai és onkológiai betegségek • Myeloma multiplex • Tumor-okozta csontvesztés • Tumor terápia-okozta csontvesztés • Csont metastasis
Hematológiai és onkológiai betegségek • Myeloma multiplex • Tumor-okozta csontvesztés • Tumor terápia-okozta csontvesztés • Csont metastasis
RANKL és az osteolyticus metastasis
Tumor sejtek a csontbamn
IL-6, IL-8, IL-1b, PGE-2, TNF-, CSF-1, PTHrP
OPG RANKL
PTHrP
“Direct” tumor hatás
Növekedési faktorok (TGF-b, IGF, FGF, PDGF, BMP)
Osteoclast
Ca2+
Csont resorptio RANKL
Csont
RANK
Osteolyticus lesiok Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655-64.
Denosumab és az új vertebralis törések ADT kezelésben részesülő prostata rákos betegekben Placebo (n = 673)
SC Denosumab (n = 679) Hónap
Résztvevők százaléka
12
24
RR 0.38 P = .006
RR 0.31 P = .004
RR 0.15
6
36
P = .004
4
2
0
Incidencia
1 . 9%
RR = relativ rizikó 13
0 .3 %
3 .3 %
1 .0 %
3 .9 %
1 .5 %
2
22
7
26
10
Smith MR, Egerdie B, Toriz NH, et al. N Engl J Med. 2009;361:745-755.
Poszt-transplantációs osteoporosis • Szív transzplantáció • Vese transzplantáció • Tüdő transzplantáció • Csontvelő transzplantáció
Immobilizációs osteoporosis • Mikrogravitáció-indukálta osteoporosis • Hosszútávú immobilizáció-okozta csontvesztés
Depresszió-asszociált osteoporosis • Depresszió-asszociált osteoporosis • Anti-depresszáns kezelés-asszociált osteoporosis
Gyógyszer-indukálta osteoporosis Glükokortikoidok-indukálta osteoporosis
Compston, J. Nat. Rev. Rheumatol. 6:82–88, 2010.
Osteoimmunológia
Az osteoblast érésének zavara a hemopoiesis zavarát okozza!
Garrett RW et al, Mol Cell Endocrinol 2008. 288:6–10. Winkler IG et al, Blood. 2010;116(3):375-385. Chitteti BR et al, Blood. 2010;115(16):3239-3248.
Takayanagi H, Cell Metabolism 21, March 3, 2015 DOI http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2015.02.001
A komplex osteoimmun rendszer
Takayanagi H, Cell Metabolism 21, March 3, 2015 DOI http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2015.02.001
