PREVALENTIE VAN ERNSTIGE CHRONISCHE PIJN NA BEKKENBODEMCHIRURGIE MET MESH. JOYCE BLONDÉ – MEI 2016
EEN GROEP PATIËNTEN IN BEELD In België, maar ook ver daarbuiten in de Westerse wereld, is het gebruik van kunststof materiaal in de chirurgie de afgelopen 20 jaar ingebed geraakt. De technieken en materialen worden op grote schaal gebruikt en het overgrote deel van de behandelde patiënten met verzakkingen (prolaps), urineverlies en liesbreuken ondergaat op die manier een minder invasieve operatie dan voorheen het geval was. Het voorkomen van recidieven verminderde in positieve zin met deze evolutie in de chirurgie. Het is dan ook logisch dat deze technieken de voorkeur begonnen te genieten op oude technieken. Maar net zoals elke operatie houden operaties risico’s in en dus ook het gebruik van kunststof.
CHRONISCHE BEKKENPIJN NA PROLAPSCHIRURGIE HEEFT EEN GROTERE IMPACT DAN VERWACHT EN VEREIST EEN AANPAK OP MAAT
Na vele jaren gebruik van deze technieken begint duidelijk te worden dat toch een significante groep, duidelijke nadelen ondervindt van deze technieken of het
materiaal. Zo berichtte de internationale Cochrane onderzoeksgroep dat er geen bewijs is dat operaties met kunststof in de bekkenbodem beter zijn dan de oorspronkelijke operaties (1). Er is reeds heel wat over geschreven en gedebatteerd en afhankelijk van het soort materiaal en de techniek vinden we complicatie-ratio’s van 2 tot 30% (2). Een niet te verwaarlozen groep, kunnen we dus concluderen. De meeste
CHRONISCHE BEKKENPIJN EEN COMPLEX FENOMEEN BEKKENPIJN WORDT CHRONISCH GENOEMD VAN ZODRA DEZE 6 MAANDEN AANWEZIG IS, CONTINU OF MET REGELMAAT. DEZE KAN ERNTIGE GEVOLGEN HEBBEN VOOR SEKSUEEL FUNCTIONEREN MAAR OOK VOOR HET ALGEMEEN FUNCTIONEREN. (4) CHRONISCHE PIJN WORDT TEGENWOORDIG GEZIEN ALS EEN BIOPSYCHOSOCIAAL PROBLEEM, WAARBIJ DUS DE OORSPRONKELIJKE WEEFSELSCHADE, MAAR OOK PSYCHOLOGISCHE EN OMGEVINGSFACTOREN EEN INVLOED SPELEN EN DIE HET DUS TOT EEN COMPLEX EN MOEILIJK TE BEHANDELEN FENOMEEN MAKEN
ziekenhuizen, artsen en producenten wijzen intussen op complicaties zoals het komen blootliggen van de kunststof mesh (erosie), het risico van een ontsteking, risico op nabloeden, pijn, enz... (3). Op het eerste zicht zijn dit goed behandelbare complicaties, dus weinig onrustwekkend of niet? De afgelopen jaren begonnen heel wat patiënten online op zoek te gaan naar oplossingen voor pijnklachten die ontstonden na dergelijke operaties, omdat velen onder hen zich niet begrepen of gehoord voelden. Maar hoe erg is die pijn en is deze toch iets om nauwer in het oog te houden? We gingen op zoek naar een verklaringsmodel en testmogelijkheden om dit objectiever in beeld te krijgen.
CENTRALE SENSITISATIE Een nieuw inzicht in ‘chronische pijn’ De internationale
zenuwstelsel vervat zijn. Al deze
andere delen dan de
onderzoeksgroep Pain in Motion
mechanismen dragen bij aan de
oorspronkelijke geopereerde
(5), besprak in haar artikel reeds
verhoogde gevoeligheid van het
regio, concentratieproblemen,
het vermoeden van voorkomen
zenuwstelsel. Deze disfuncties van
geheugenproblemen, het
van centrale sensitisatie bij (niet-
het centraal zenuwstelsel
verergeren van de klachten bij
chirurgische)
omvatten een andere verwerking
stress, overemotioneel worden,
urogynaecologische bekkenpijn.
van sensoriële input door het
oververmoeidheid, spierpijn enz...
Het zou dan ook niet onlogisch
brein, disfunctioneren van de
Die centrale sensitisatie of
zijn dat die bewuste centrale
door het brein georkestreerde
overgevoelig worden van het
sensitisatie ook een
pijninhiberende mechanismen en
centraal zenuwstelsel treedt op
verklaringsmodel biedt voor de
verhoogde activiteit in de
bij een deel van de chronische
invaliderende pijnklachten die
pijnfaciliterende banen. (6)
pijnpatiënten. De
sommige patiënten ontwikkelen
Hoe uit zich dat? Heel
onderzoeksgroep Pain in Motion
na urogynaecologische chirurgie.
kenmerkend is de
vertaalde recent een
Wat houden centrale
overgevoeligheid voor allerlei
gestandaardiseerde vragenlijst
sensitisatieklachten in? Centrale
prikkels: overgevoelig worden
(Central Sensitisation Inventory)
sensitisatie is een verzamelnaam,
voor licht, overgevoelig worden
voor het meten van centrale
waarin verschillende, deels
voor geluid, disproportionele pijn
sensitisatie bij chronische
overlappende disfuncties van het
die zich ook gaat voordoen in
pijnpatiënten (6 + zie bijlage).
IS ER EEN BASIS OM TE VERMOEDEN DAT CENTRALE SENSITISATIE BIJ DEZE CHRONISCHE BEKKENPIJN OOK EEN ROL SPEELT? Om zicht te krijgen op het feit of centrale sensitisatie aan de basis kan liggen van de pijnklachten bij een specifieke groep patiënten, moeten we de groep onderzoeken of ondervragen. De vragenlijst werd opgemaakt in een online tool en digitaal verzonden naar een groep patiënten met chronische bekkenpijn na urogynaecologische chirurgie met mesh, die zich gemeld hadden te willen deelnemen aan een dergelijk onderzoek. De vragenlijst bevroeg enkele algemene kenmerken zoals leeftijd, geslacht, woonplaats, type chirurgie, jaartal eerste operatie, hun huidige pijnscore, hun dagelijkse activiteiten, het aantal heringrepen na de operatie en uiteindelijk ook de gestandaardiseerde vragen van de ‘Central sensitization Inventory’. De vragenlijst werd ingevuld door 74 vrouwen uit België en Nederland die chronische pijn rapporteren sinds urogynaecologische chirurgie met kunststofmateriaal. Na eliminatie van onvolledig ingevulde lijsten werden 68 vragenlijsten weerhouden. De deelneemsters situeerden zich tussen de 25 en de 85 jaar oud, met een grotere vertegenwoordiging van de groep 51 tot 60jarigen die 50% van de deelnemers uitmaakten.
35 30 25 20 aantal deelnemers
15 10 5 71-80j
61-70j
51-60j
41-50j
31-40j
21-30j
0
Welke operaties ondergingen deze vrouwen? 52% van de vrouwen kreeg een bekkenbodemmatje ingepland (waarvan 10% via insnede in de buik, 10% laparoscopisch en 32% vaginaal geplaatst) 28% van de vrouwen kreeg meerdere matjes en/of slings, 9% een TVT-bandje, 4% een TVTO-bandje, 1.5% een littekenbreukmatje en 4% weet niet welk soort mesh gebruikt werd. Opmerkelijk was het om vast te stellen dat 81% van deze vrouwen 1 of meerdere heringrepen kregen na complicaties zoals pijn, erosie (blootliggen van het meshmateriaal), infecties, ... 25% van de vrouwen onderging 1 heringreep , 16% onderging 2 heringrepen en nog eens 16% onderging 3 heringrepen. Verder onderging 24% van de vrouwen 4 of meer ingrepen met een maximum van zelfs 9 heringrepen bij 1 patiënte. Dit hoog aantal heringrepen is vermoedelijk te wijten aan het feit dat eens ingeplant, deze matjes en slings vergroeien met het autogeen weefsel en dus nog zeer moeilijk te verwijderen zijn bij complicaties, zonder verdere schade te veroorzaken. Vervolgens bevroegen we deze vrouwen naar hun levenskwaliteit en huidige situatie. We vroegen hen een pijnscore te geven tussen 0 en 10 waarbij 0 geen pijn is en 10 de hevigst mogelijke pijn op het moment van het invullen van de enquête. 4% gaf een score van 3/10, 4% gaf een score van 4/10, 6% gaf een score van 5/10, 10% een score van 6/10, 43% gaf een score van 7/10, 31% gaf een score gelijk aan of boven de 8/10. 83% van de bevraagden gaf dus een zeer hoge score boven de 5/10 op de pijnschaal. Dit komt tevens overeen met scores over hoe deze patiëntes de impact van hun chronische pijn ervaren op het dagelijkse leven. 24% ervaart de impact op hun leven als ‘invaliderend’ en 62% ervaart een grote impact. Slechts 14% van de bevraagden ervaart een kleine tot matige impact op het dagelijkse leven. Als we dit doortrekken naar de werksituatie komen we op een gelijkaardige trend. 66% ervaart niet te kunnen werken omwille van de pijn, 7% geeft aan niet te kunnen werken omwille van een andere reden (meest aangehaalde reden is nieuwe prolaps of incontinentieproblemen). 18% werkt deeltijds omwille van de pijn. De overige 9% werkt voltijds,waarvan 7% aangeeft dat de pijn een ernstige impact heeft op het gezinsleven of sociaal leven en ze buiten het werk nog moeilijk taken kan opnemen.
Uit deze gegevens kunnen we alvast concluderen dat het overgrote merendeel van de patiëntes die chronische pijn ervaren sinds een operatie met kunststof in de bekkenbodem, aangeeft veel pijn te ervaren en een grote tot invaliderende impact te ervaren op het vlak van gezin, sociaal leven en werk. Vermoedelijk gaat het hier niet langer om chronische bekkenpijn, maar om de meer veralgemeende en uitgebreidere pijn en spanning die voorkomt bij centrale sensitisatieklachten. Om dit te kunnen evalueren, namen we bij deze patiënten de ‘central sensitisation inventory’ af, een internationaal veelgebruikte en gestandaardiseerde test. Deze vragenlijst bevraagt patiënten naar het ervaren van veralgemeende pijn, spanningsproblemen, toename van pijnklachten bij stress, slaapproblemen, vermoeidheidsproblemen, gevoeligheid voor licht en geluid, plas- en stoelgangproblemen, concentratieproblemen, angstproblematieken, huidproblemen,...een reeks van symptomen die gekoppeld zijn aan centrale sensitisatie of dus een overgevoelig reageren van het centraal zenuwstelsel op verschillende niveau’s. De ‘central sensitisation inventory (CSI)’ bestaat uit 25 vragen waarop men telkens een keuze-antwoord geeft van nooit (=0), zelden (=1), soms (=2), vaak (=3) tot altijd (=4). De scores op alle 25 vragen worden opgeteld en geven een totaalscore. Vanaf een totaalscore boven de 40 (cutoffscore) kan men volgens diverse internationale artikelen spreken van centrale sensitisatie (7). 64 (of 94%) van de 68 patiëntes scoren boven de grensscore van 40. De resultaten van deze bevraging, bevestigen het vermoeden dat er ook bij deze patiëntenpopulatie sprake is van centrale sensitisatie na langdurige en dus chronische pijn op basis van deze vragenlijst.
CSI score 25 20
0-10 11-20 21-30
15 10 5
31-40 41-50 51-60 61-70
0
71-80 81-90
De vragenlijst bevat enkele vragen die een vals positief antwoord zouden kunnen geven voor centrale sensitisatie omdat de medische problematiek van de ondervraagden verband houdt met de beschreven symptomen in de vraag (vb. personen met een incontinentieprobleem vragen of ze vaak moeten plassen). Maar zelfs als we de betrokken 5 vragen schrappen die verband houden met problemen terhoogte van het bekken, scoren 44 dames (of 65%) nog steeds boven de grensscore van 40.
Hieruit mogen we concluderen dat centrale sensitisatie significant voorkomt bij patIënten met chronische bekkenpijn na chirurgie met kunststofmesh. Omdat centrale sensitisatie een meer invaliderende impact heeft op patiënten dan gewone chronische pijn zonder centrale sensitisatie, is dit een indicatie om aan te nemen dat extra zorg en aandacht voor deze centrale sensitisatieklachten nodig is bij het doeltreffend behandelen van deze doelgroep.
WAT NU? In de urologie en gynaecologie is men tot op heden weinig vertrouwd met recente nieuwe inzichten en behandelingen over chronische pijn, omdat deze niet zo frequent voorkomen. In functie van het welzijn van deze patiënten is het dan ook aangewezen hen adequaat en tijdig door te verwijzen naar een multidicsiplinair pijnteam om centrale sensitisatieklachten zo vroeg mogelijk te kunnen ondervangen en behandelen. Vandaag gaat men in de meeste pijncentra in Vlaanderen uit van een bio-psycho-sociaal model, gebaseerd op de definitie van pijn (7) die als volgt gedefinieerd wordt: pijn is een onaangename zintuiglijke en emotionele gewaarwording, die verband houdt met feitelijke of mogelijke weefselschade, of wordt beschreven in termen van weefselschade. Pijn is altijd subjectief en hangt mede af van individuele interpretatie en levenservaringen. Het bio-psycho-sociaal model van chronische pijn (pijn >6maanden) gaat ervan uit dat zowel biologische (medische, medicatie, diagnose, onderzoeken), psychologische (gedrag, omgaan, emoties) en sociale aspecten (werk, hobby, omgeving) deel uitmaken van de gehele pijnervaring. Bij patiënten met centrale sensitisatieklachten volstaat het niet om enkel in te zetten op het biologische aspect, bijvoorbeeld door het voorschrijven van medicatie, gezien de complexiteit van de klachten. Gespecialiseerde zorg door een multidisciplinair team is dan aangewezen mits enkele kanttekeningen. Multidisciplinaire pijnteams in Vlaanderen behandelen voor de overgrote meerderheid patiënten met rugen nekklachten, fibromyalgie, arthritis, failed back-surgery, hoofdpijn,... Gynaecologische en urologische problemen zijn eerder een uitzondering. Dit maakt dat patiënten met urogynaecologische pijn vaak een hele zoektocht moeten afleggen via pijncentra op zoek naar een gepaste behandeling en een traject van trial- en errorinterventies ondergaan. Men kan zich de vraag stellen of het in die optiek niet nuttig zou zijn dat 1 of enkele pijncentra zich specialiseren in de problematiek om deze doelgroep adequater te behandelen, door samen te werken met gynaecologen en gespecialiseerde bekkenbodemkinesisten. Verder zou het ook aangewezen zijn een uniform behandelprotocol op te stellen voor urogynaecologische pijn om te vermijden dat al te snel overgegaan wordt tot invasieve of dure opties zoals bijvoorbeeld het sacraal plaatsen van een neurostimulator. Een aanpak die tot op heden ontbreekt en die vragen oproept. ZIJN MESHOPERATIES DAN DE ZUSJES VAN HET FAILED BACKSURGERIES-SYNDROME IN DE NEUROCHIRURGIE? Vanuit de neurochirurgie komen heel wat patiënten in de pijncentra terecht met het zogenaamde ‘failed backsurgery syndrome’. Het gaat om patiënten die na 1 of meerdere rugoperaties pijn of meer pijnklachten blijven houden. In die zin zijn meshoperaties duidelijk niet te vergelijken met neurochirurgie bij rugpatiënten omdat patiënten met meshchirurgie vooraf doorgaans geen pijnklachten hadden en de chronische pijn zich
pas ontwikkeld heeft na de operatie. Bij het failed back surgery syndrome, is het zo dat met chirurgie ondergaat om reeds bestaande pijn te verlichten. Deze vergelijking gaat dus niet op. MOET HET KIND DAN MET HET BADWATER WEGGEGOOID WORDEN? Het mag duidelijk zijn dat een deel patiënten een invaliderende chronische pijn ontwikkelt na urogynaecologische operaties met mesh. Wil dit dan betekenen dat we alle meshes moeten verbannen? Neen, maar toch is er dringend actie nodig. Tot op heden gebeurt er in België geen of quasi geen registratie van complicaties na operaties met implantaten, zelfs het gebruik van implantaten wordt helaas niet centraal geregistreerd. Daarnaast is de Europese regelgeving en controle op implantaten en hulpmiddelen verrevan sluitend of voldoende beschermend voor arts en patiënt, met problemen en rechtzaken als gevolg. Zolang er geen accurate cijfers zijn over het aantal ernstige complicaties bij dergelijke operaties, is het moeilijk een correct advies op te maken. De criticus zal adviseren alle meshoperaties te stoppen tot er een sluitende registratie, controle en regelgeving is van dergelijke implantaten. De optimist zal de voordelen van de operatie bij een groot deel van de patiënten laten primeren op de minderheid met zware complicaties. De enig juiste beslissing kan dus pas genomen worden, wanneer er accurate cijfers voorhanden zijn en wanneer er ook een sluitend behandelplan bestaat voor patiënten met invaliderende complicaties. Tot op heden zijn die er nog niet, mede omdat de oorzaken van de complicaties nog niet helder zijn en complex zijn. Voorzichtigheid is dus aangewezen en het gebruik van meshes zou dan ook best zijn prominente plaats op de behandelladder inleveren voor de laatste overbrlijvende trede, in plaats van het instapniveau.
TOT SLOT: EEN OPROEP VOOR DE TOEKOMST... Hoeveel procent van de patiënten juist complicaties doet na een meshoperatie is dus onbekend en ook waarom sommige patiënten complicaties doen en anderen niet, is onvoldoende geweten. Gaat het om een vreemd-lichaamreactie, te weinig praktijkervaring van de chirurg, gaat het om een allergische reactie, zenuwbeschadiging, een overgevoeligheid voor polypropyleen, een hormonale reactie, een psychologisch probleem...de meningen en diagnoses zijn heel divers en de behandelingen nog meer. Omdat de betrokken mesh moeilijk of niet meer verwijderd kunnen worden uit het lichaam, zou de veiligheid100% gegarandeerd moeten zijn wil de medische wereld dit nog met een gerust hart blijven toepassen. Niemand rijdt toch met een auto waarvan zeker is dat in 1% of meer van de gevallen, de remmen het laten afweten... In het geval van de meshes blijkt alvast een kleine groep patiënten te bestaan waarbij het oorspronkelijke probleem (prolaps, urine-incontinentie,...) veel minder erg invaliderend was en is, dan de complicaties na een operatie met mesh. Laat dit wetenschappelijk onderbouwd opiniestuk een oproep zijn voor voorzichtigheid ten aanzien van mesh in de urogynaecologie, meer onderzoek naar de oorzaken van complicaties en duidelijke aflijning van een risicogroep en tot slot de start van een zoektocht naar een betere en sluitende behandeling voor patiënten met chronische pijn na dergelijke ingrepen.
Conclusie: Er zijn aan de hand van dit kleine onderzoek duidelijke tekenen dat men bij patiëntes met chronische pijn sinds urogynaecologische chirurgie met mesh, kan spreken van het voorkomen van centrale sensitisatieklachten. Een gespecialiseerde aanpak en behandelprotocol dringt zich dan ook op, mits de multidisciplinaire pijnteams aangevuld worden met de expertise van een gynaecoloog/uroloog en gespecialiseerde bekkenbodemkinesitherapeuten. Er is dringend nood aan een accurate registratie van het gebruik van meshes en de complicaties ermee, om zicht te krijgen op het prevalentiepercentage van deze mogelijk invaliderende klachten. In afwachting daarvan lijkt het logisch dat meshes minder snel en minder frequent gebruikt worden bij de behandeling van prolaps en incontinentieproblemen.
BIJLAGE CENTRAL SENSITISATION INVENTORY (http://www.paininmotion.be/CSI-consensusvertaling.pdf)
Literatuurlijst en referentielijst -
(1) No implementation without evaluation: the case of mesh in vaginal prolapse surgery – Cindy Farquhar – Cochrane Library (2)Can we still have a clear conscience, routinely offering vaginal mesh operations in plastic and reconstructive surgery of the pelvic organ prolapse? – Rudy Leon de Wilde & Angelika Larbig – German Medical Science (3)Chirurgie langs vaginale weg voor verzakking van organen in de bekkenbodem met niet-absorbeerbare mesh – Martine Van Hecke - Testaankoop (4)Chronische pijn verklaard, oorzaken, advies en aanpak - Doeke keizer en Paul Van Wilgen – Uitgeverij Lannoo (5)Central sensitization in urogynecological chronic pelvic pain: a systematic literature review – Kaya S., Hermans L, Willems T., Roussel N., Meeus M. – Pain Physician 2013:16(4):291-308 (6)Centrale sensitisatiepijn in de klinische praktijk – Jo Nijs – Bohn Stafleu Van Loghum (7) The Central Sensitization Inventory (CSI): Establishing Clinically-Significant Values for Identifying Central Sensitivity Syndromes in an Outpatient Chronic Pain Sample – R. Neblett, H. Cohen, Y.Choi, M. Hartzell, M. Williams, T. Mayer, and R. Gatchelx – The journal of pain Pijn, waarom? Ben Van Craenenburgh – Stichting ITON/Instituut voor toegepaste Neurowetenschappen A Headache in the Pelvis – David Wise & Rodney Anderson – National Center for Pelvic pain Graded Activity – Albère Köke, Paul Van Wilgen, Arno Engers, Mario Geilen – Bohn Stafleu Van Loghum Naar een gecontroleerde en gefaseerde introductie van hoogrisico medische hulpmiddelen in België (rapport 249A) –Bayens H., Poupez C., Slegers P., Vinck I., Hulstaert F.,Neyt M. – federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg Wanneer de pijn blijft – Bart Morlion & Kolet Jansen – Acco Perfecte bevallingen bestaan niet – Diana Koster – Lannoo The Central Sensitization Inventory (CSI): Establishing Clinically-Significant Values for Identifying Central Sensitivity Syndromes in an Outpatient Chronic Pain Sample Niets geheel of gedeeltelijk van dit artikel mag gecopiëerd of overgenomen worden zonder toestemming van de vzw Bekkenbodemproblemen.be Dit artikel kwam tot stand in samenwerking met Meshedup.eu (Steunpunt voor slachtoffers van kunststof in de bekkenbodem in Nederland en België)
