Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid

Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid Op welke wijze kan de totstandkoming van prestatieindicatoren worden verbeterd?

Joost Scheepers, DHV Afstudeerscriptie MoSHE opleiding, Delft TopTech februari 2011 definitief

Prestatie indicatoren voor procesveiligheid Op welke wijze kan de totstandkoming van prestatieindicatoren worden verbeterd?

dossier : A67331-001-001 registratienummer : MD-AF20110000 versie : definitief

Joost Scheepers, DHV Afstudeerscriptie MoSHE opleiding, Delft TopTech februari 2011 definitief

© DHV B.V. Niets uit dit bestek/drukwerk mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt d.m.v. drukwerk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van DHV B.V., noch mag het zonder een dergelijke toestemming worden gebruikt voor enig ander werk dan waarvoor het is vervaardigd. Het kwaliteitssysteem van DHV B.V. is gecertificeerd volgens ISO 9001. 1

DHV B.V.

“Measure what is important; don’t make important what you can measure” Robert McNamara, minister van Defensie tijdens de Vietnamoorlog, adviserend aan zijn generaals toen hij ontdekte dat zij het aantal door bombardementen verwoeste gebouwen gebruikten als kritieke succes factor voor het winnen van de oorlog.

Delft Toptech/Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid MD-AF20110000

26 februari 2011, versie definitief -1-

DHV B.V.

INHOUD

BLAD

SAMENVATTING

4

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

INLEIDING Aanleiding Doelstelling Toegepaste methodieken en reflectie Structuur scriptie Wat is vernieuwend aan deze scriptie

7 7 9 9 11 12

2 2.1 2.2 2.3

14 14 15

2.4

PROCESVEILIGHEID NADER UITGELEGD Procesveiligheid versus arbeidsveiligheid Procesveiligheid is een belangrijk en actueel onderwerp in de procesindustrie KPI’s voor procesveiligheid kunnen een bijdrage leveren aan de verbetering van de procesveiligheid. Prestaties meten

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

LITERATUUROVERZICHT EN PROBLEMEN MET PRESTATIE-INDICATOREN Het systeem procesveiligheid Prestatie-indicatoren bij weten regelgeving Invloed van belanghebbenden op het meten van de prestaties in de procesindustrie Problemen bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren binnen ondernemingen Probleemanalyse samengevat

23 23 24 28 33 40

4 4.1

PROGRAMMA VAN EISEN Programma van eisen

42 42

5 5.1 5.2 5.3

PRESTATIE-INDICATOREN VOOR PROCESVEILIGHEID Conflicterende eisen voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren Ontwerpfilosofie PIT- en PIP-methode verder uitgewerkt

44 44 45 49

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

PIT-INSTRUMENT Methodiek van het meten Onderwerpen waarvoor prestatie-indicatoren worden opgesteld Elementen voor het PIT-instrument. Kenmerken elementen per niveau groeimodel Resultaat: PIT-diagram en beoordelingsformulier Succesvol gebruiken van het PIT-instrument Gebruik van het PIT-instrument door andere belanghebbenden

50 51 53 55 57 58 59 62

7 7.1 7.2 7.3 7.4

PIP-INSTRUMENT Methodiek Het resultaat: de PIP-methodiek Succesvol gebruik van het PIP-instrument Gebruik van het PIP-instrument door andere belanghebbenden

64 64 68 69 71

8 8.1 8.2

TOETSING VAN DE INSTRUMENTEN AAN HET PVE EN RESULTATEN EERSTE GEBRUIK Toetsing PIT- en PIP-instrumenten aan het programma van eisen Eerste ervaringen met gebruik van de instrumenten

73 73 74

9 9.1

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Conclusies

80 80


18 21


DHV B.V. 9.2

Aanbevelingen

86

10

GEBRUIKTE AFKORTINGEN

88

11

LITERATUUR

89

COLOFON

92

BIJLAGEN 1 2 3 4 5 6 7 8

TOETSING VERSCHILLENDE SYSTEMEN AAN PIT-EISEN ANALYSE VERSCHILLENDE METHODIEKEN TEN OPZICHTE VAN PIT-EISEN PIT-BEOORDELINGSFORMULIER HANDLEIDING PIP-INSTRUMENT SWISS CHEESE MODEL BP TEXAS INCIDENT TOETSING PIT- EN PIP- INSTRUMENTEN AAN PVE TOETSING RESULTATEN PIT AAN AUDIT REFLECTIE LEERPROCES



DHV B.V.

SAMENVATTING In de procesindustrie is vaak sprake van hoge risico’s omdat gewerkt wordt met grote opslag van gevaarlijke stoffen, met hoge temperaturen of met hoge drukken. Het beheersen van deze risico’s wordt procesveiligheid genoemd. De frequentie van procesongevallen is laag maar de gevolgen (veiligheid, milieu, financieel en reputatie) zijn vaak erg groot. De ramp met de Deepwater Horizon in de Golf van Mexico is hier een voorbeeld van. Ondernemingen willen inzicht hebben in de mate van beheersing van procesveiligheid, zodat zij de kans op dergelijke ongevallen kunnen minimaliseren. Prestatie-indicatoren zijn variabelen waarmee de (veiligheids)prestaties van een onderneming kunnen worden gemeten. Prestatie-indicatoren en procesveiligheid gaan per definitie erg moeilijk samen. Procesveiligheid is erg divers en complex. Bovendien zijn de meeste procesongevallen vaak het gevolg van een samenloop van een groot aantal kleine afwijkingen (zwakke signalen) die op een onverwachte wijze en op een onverwacht moment samen leiden tot een groot procesongeval. Deze diversiteit, complexiteit en het belang van details staan haaks op de kenmerken van prestatie-indicatoren. Prestatie-indicatoren zijn een vereenvoudiging van de werkelijkheid. Het gebruik van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid kan er toe leiden dat het verkeerde wordt gemeten of dat zwakke signalen worden gemist. Het gevolg kan zijn dat prestatieindicatoren een onjuist beeld geven van de mate van beheersing van de procesveiligheid. Verder is er een aantal problemen met de kwaliteit en het gebruik van de indicatoren. Vaak is de relatie tussen indicator en risico niet duidelijk, worden er te veel indicatoren bijgehouden en gaan bedrijven de indicator managen in plaats van het risico dat gemeten wordt. De bedrijven zijn in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor de veiligheid van hun processen. Maar ook andere partijen spelen een rol hierin zoals inspectiediensten, vergunningverleners, verzekeraars, brancheverenigingen, de politiek, belangenorganisaties en omwonenden of nevenstaande bedrijven. Voor deze partijen is het moeilijk om inzicht te hebben in de procesveiligheid van de bedrijven. Naast het feit, dat ook zij te maken hebben met de complexe procesveiligheid, spelen hierbij ook tijddruk en onduidelijke regelgeving een belangrijke rol. Bovenstaande problemen hebben tot onderstaande vraagstelling geleid voor deze scriptie: Op welke wijze kan in de procesindustrie de totstandkoming van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid worden verbeterd? Kort samengevat is het antwoord op deze vraag: meet de juiste onderwerpen met de juiste diepgang op het juiste niveau van de organisatie; gebruik de resultaten van de prestatie-indicatoren op een verantwoorde wijze; beperk het gebruik van prestatie-indicatoren niet alleen tot de procesindustrie. Andere belanghebbenden kunnen de prestatie-indicatoren gebruiken om problemen met de procesveiligheid te signaleren en verbeterprogramma’s te stimuleren of af te dwingen. In deze scriptie is een methodiek ontwikkeld waarbij door middel van twee instrumenten prestatieindicatoren worden ontwikkeld voor procesveiligheid. Opstellen van goede prestatie-indicatoren Het is belangrijk dat bij het meten van procesveiligheid veel aspecten worden gemeten en toch voldoende detailniveau wordt verkregen. Om deze reden is een systeem ontwikkeld van twee soorten indicatoren: strategische prestatie-indicatoren die op een hoog abstractieniveau een aantal globale aspecten meet ten aanzien van procesveiligheid. Dit systeem wordt in deze scriptie PIT (Prestatieindicatoren Top dimensie) genoemd. prestatie-indicatoren voor een kritiek onderwerp ten aanzien van procesveiligheid. Dit systeem wordt in deze scriptie PIP (Prestatie-indicatoren Prioritair risico) genoemd. Door middel van de PIP-methode kan een onderwerp tot op een hoog detailniveau worden uitgewerkt.



DHV B.V.

Figuur 0-1-1

PIT-instrument. Grijze stippen zijn de prestatie-indicator voor elk element.

Succesvol gebruiken van prestatie-indicatoren Drie belangrijke onderwerpen bij het succesvol toepassen van prestatie-indicatoren zijn: meer inzicht in de processen en risico’s, kwalitatieve beoordeling en stimuleren tot verbetering. Het gebruik van de PIT- en PIP-methodes leidt ertoe dat bedrijven zelf nadenken over de grootste risico’s en hoe sterk en robuust hun belangrijkste beheersmaatregelen zijn. Een meer kwalitatieve beoordeling zorgt op zijn beurt voor een inhoudelijke discussie over een onderwerp in plaats van het managen van de indicator. Hierbij is het wel van belang dat de indicator wordt vastgesteld door een onafhankelijke en deskundige auditor. Het stimuleren tot verbetering wordt bereikt doordat bedrijven steeds kunnen doorgroeien naar een volgend niveau. De directie kan het PIT-instrument hierdoor goed gebruiken voor de visie en planvorming voor de middellange termijn. Bovendien is het PIT-instrument goed geschikt voor benchmarking. Rol van andere belanghebbenden bij het gebruik van de prestatie-indicatoren Andere partijen kunnen de PIT- en PIP-instrumenten ook toepassen om hun rol in het kader van procesveiligheid beter te vervullen. Ten eerste kunnen de inspectiediensten het PIT-instrument gebruiken om de handhavingsdruk vast te stellen en de PIP-indicatoren voor het gericht monitoren van de verbeteringen voor een bepaald onderwerp. Vergunningverleners kunnen de PIT-scores toepassen voor de toelating van bedrijven tot risicovolle processen. Verzekeraars kunnen het PIT-instrument gebruiken voor het vaststellen van hun premies aangezien de PIT-scores inzicht geven in de kans op een procesongeval. Brancheverenigingen krijgen door beide instrumenten meer inzicht in de problemen van hun leden en kunnen hierdoor hun dienstverlening verbeteren. Eerste resultaten van het gebruik van de indicatoren Het PIT- en PIP-instrument zijn nog niet samen getest, wel zijn de instrumenten afzonderlijk toegepast. De eerste resultaten van de beide instrumenten zijn bemoedigend. Het PIT-model is bij drie bedrijven toegepast. Het PIT-model lijkt volledig en de resultaten sluiten aan op de bevindingen van andere audits. Inspectiediensten vinden dat het model een goed beeld geeft van de veiligheid en geschikt is als prestatieindicator op managementniveau. De PIP-methode is pas één keer toegepast. Tijdens deze eerste test bleek dat men met de methodiek bruikbare prestatie-indicatoren kan ontwikkelen voor prioritaire risico’s.



DHV B.V. Verder testen van instrumenten is noodzakelijk De eerste resultaten van de instrumenten en de reacties zijn positief. Toch is het belangrijk om beide aanpakken verder te testen in de industrie. Een belangrijk aspect dat hierbij beoordeeld dient te worden is de interactie tussen beide instrumenten; de koppeling van de KPI’s en de keuze van de prioritaire risico’s. Een tweede aanbeveling is om het PIT-instrument te testen bij een bedrijf waar een (potentieel) zwaar ongeval heeft plaatsgevonden. Als de PIT-resultaten van dit bedrijf significant slechter zijn dan de benchmark, kan dit een aanwijzing zijn dat de methodiek inzicht geeft in de mate van procesveiligheid. Tot slot dienen de instrumenten te worden besproken met andere belangrijke belanghebbenden buiten de industrie zoals inspectiediensten, vergunningverleners, verzekeraar en brancheverenigingen. Tijdens deze gesprekken kan worden geverifieerd of zij de instrumenten kunnen gebruiken in hun taak met betrekking tot het verbeteren van de procesveiligheid.



DHV B.V.

1

INLEIDING

1.1

Aanleiding

In de procesindustrie is vaak sprake van omvangrijke risicofactoren vanwege de opslag van grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen, het werken met hoge drukken of hoge temperaturen. Het beheersen van de risico’s van deze systemen wordt procesveiligheid genoemd. De laatste tijd is procesveiligheid een belangrijk onderwerp in de industriële veiligheid. Aanleiding hiervoor zijn verschillende zware ongevallen (bijv. Golf van Mexico, Buncefield, BP Texas) waarbij ongevalonderzoeken aantoonden dat bedrijven te weinig aandacht besteedden aan de procesveiligheid. Mede door deze ongevallen staat procesveiligheid steeds meer in de belangstelling bij bedrijven en de overheid. Bedrijven willen procesveiligheid beter gaan managen. De meeste bedrijven maken bij het streven naar continue verbetering gebruik van de Plan-Do-Check-Act cirkel. Eerst worden doelstellingen geformuleerd (plan), vervolgens worden acties ondernomen om de doelstellingen te bereiken (do), hierna wordt gecontroleerd of de doelstellingen daadwerkelijk zijn bereikt (check) en tot slot kan op basis van deze metingen de doelstellingen worden aangepast. Prestatie-indicatoren zijn variabelen waarmee de prestaties van een onderneming kunnen worden gemeten. Van oorsprong worden ze gebruikt in de financiële sector maar in toenemende mate ook voor de 1 veiligheid. Het aantal verzuimongevallen per jaar is een voorbeeld van een KPI voor de persoonlijke veiligheid.

Figuur 1-1

De Plan-Do-Check-Act cirkel, een KPI maakt onderdeel uit van het Check-“kwadrant”

Probleem Het is voor de procesveiligheid moeilijk om de prestaties te meten. Ongevallen komen weinig voor, maar als ze voorkomen zijn de gevolgen vaak zeer groot. De industrie is op zoek naar indicatoren die aangeven in hoeverre de procesrisico’s zijn beheerst. De aandacht voor het gebruik van prestatie-indicatoren neemt de afgelopen tijd sterk toe (zie paragraaf 2.2). De totstandkoming van de prestatie-indicatoren bepaalt de kwaliteit van het check-“kwadrant” en dus ook de mogelijkheden om procesveiligheid te managen. Momenteel is er een aantal problemen bij het tot stand komen van de prestatie-indicatoren. Veel zware ongevallen hebben als kenmerk dat ze worden veroorzaakt door een groot aantal kleine afwijkingen, die op een onverwacht moment en op een onverwachte manier samen leiden tot een klein incident. Omdat de processen vaak zo complex zijn, kan het incident vervolgens moeilijk worden beheerst en ontstaat er een groot procesongeval (definitie Normal Accidents; Perrow, 1986). Om deze reden is het 1

Kritieke prestatie Indicator



DHV B.V.

PI PI

PI

PI

lastig en risicovol om een complex onderwerp samen te vatten in een paar prestatie-indicatoren, zoals veel bedrijven nu doen. Ten eerste is procesveiligheid te complex en divers om het te vereenvoudigen tot een paar getallen. Ten tweede is de kans erg groot dat het verkeerde wordt gemeten en dat zwakke signalen worden gemist die een voorbode hadden kunnen zijn van een procesongeval. Ten derde heeft het management vaak de neiging, dat wat niet gemeten wordt, niet belangrijk te vinden (McNamara filosofie, Baker; 2005, Buncefield; 2007). Dit betekent dat men deze zwakke signalen ook niet zal zien. Bovenstaande problemen zijn weergegeven in onderstaande figuur.

Figuur 1-2 Vereenvoudiging van prestatie-indicatoren (PI) in relatie tot procesongevallen. Zwakke signalen en interacties tussen zwakke signalen worden gemist (linker figuur) en na verloop van tijd ziet de organisatie de andere zwakke signalen niet meer (rechter figuur).

Ook is er een aantal problemen met de kwaliteit van de indicatoren en het gebruik van indicatoren. Vaak worden standaardindicatoren gebruikt die niet zijn toegesneden op de risico’s en het veiligheidsniveau van het bedrijf zelf. Bovendien is in veel gevallen de relatie tussen het gevaar en de indicator onduidelijk. Bij het gebruik van indicatoren ontstaat het gevaar dat men de waarde van de indicator belangrijker vindt dan de kwaliteit van de indicator. Dit kan er toe leiden dat men de indicator gaat managen in plaats van het fenomeen dat gemeten wordt. De praktijk (Baker; 2007, Hopkins 2007) wijst uit dat het belonen op basis van prestatie-indicatoren dit in de hand werkt. Ook voor handhavende en inspecterende instanties is procesveiligheid een zeer ingewikkeld onderwerp. Het is voor deze instanties erg lastig om bedrijven een management- en of organisatorische wijziging te laten maken (Reason, 1997). Ten eerste komt dit doordat de processen te complex zijn en ongevallen zeldzaam en ingewikkeld zijn. Ten tweede door de toenemende druk op de inspectiediensten (deregulering moet samen gaan met meer inspectie). De derde oorzaak is dat inspecteurs vaak technisch specialisten zijn, terwijl ongevallen vaak een combinatie zijn van technische en organisatorische oorzaken. Er zijn echter wel regels en richtlijnen vastgelegd voor het meten van de veiligheidsprestaties. Deze regelgeving is echter algemeen verwoord en de handhavende instanties weten hier moeilijk raad mee. (Tatenhoven, 2006). Belang Inzicht hebben in de veiligheidsprestaties is cruciaal voor de procesindustrie als zij de kwaliteit van procesveiligheid wil verbeteren. Prestatie-indicatoren kunnen hieraan bijdragen mits zij op een goede manier worden vastgesteld.



DHV B.V.

1.2

Doelstelling

Hoofdvraag De hoofdvraag van deze scriptie luidt: Op welke wijze kan in de procesindustrie de totstandkoming van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid worden verbeterd? De hoofdvraag is opgedeeld in meerdere deelvragen die in de verschillende hoofdstukken worden behandeld. Deze deelvragen zijn: Op welke wijze kunnen prestatie-indicatoren het aantal procesongevallen verminderen? Hoe zouden deze prestatie-indicatoren voor procesveiligheid er uit kunnen zien? Welke factoren zijn van belang voor het succesvol gebruik van prestatie-indicatoren? Welke rol kunnen de verschillende belanghebbenden spelen bij prestatie-indicatoren voor procesveiligheid? Randvoorwaarden en uitgangspunten Dit onderzoek maakt gebruik van onderstaande uitgangspunten: 1. Procesveiligheid is een belangrijk en actueel onderwerp in de procesindustrie. 2. Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid kunnen een bijdrage vormen aan de verbetering van de procesveiligheid. 3. De totstandkoming van prestatie-indicatoren is voor verbetering vatbaar. De eerste twee uitgangspunten worden geverifieerd in hoofdstuk 2. Hoofdstuk 3 gaat in op de problemen bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren. Deze scriptie heeft alleen betrekking op ondernemingen in de petrochemische industrie. Er zijn twee redenen voor deze keuze. De eerste reden is dat procesveiligheid in deze sectoren een belangrijk onderdeel vormt. De problematiek bij het opstellen en gebruik van prestatie-indicatoren komt goed tot uitdrukking in deze sectoren zoals zal blijken in de probleemanalyse. De tweede reden voor deze keuze is dat mijn eigen werkveld zich voornamelijk afspeelt in bovenstaande bedrijfstak.

1.3

Toegepaste methodieken en reflectie

Deze scriptie is tot stand gekomen door het toepassen van verschillende methodieken. Verder heeft de scriptie een ontwikkeling doorgemaakt die voor een belangrijk deel het gevolg is geweest van de MoSHEopleiding.

Pr

oc es ve ilig he id Pr na ob de lee rb ma eli na ch lys t Pr e og ram ma va On ne tw erp ise n filo so ind fie Uit p ica we tor resta en tie tot rking st a nd tot m ko m eth ind ing p odie To ke i r ca ets tor esta n ti e en he ing v tp a rog n m ram eth Ee ma ode me rste va n aa ne tho toe n ise de tsin ni n g n d va Va ep n lida rak tie tijk Op era tie im (gro ple ots m e ch nta alig On tie e de ) rho ud On tm an tel ing

Aanpak voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren In deze scriptie wordt een nieuwe aanpak (methodiek) voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren ontwikkeld. Onderstaand schema laat zien welke stappen in deze scriptie worden doorlopen.

Gebruik van prestatieindicatoren in de procesveiligheid Figuur 1-3

H2

H3

H4

H5

H6 + H7

H8

H8

H9*

Valt buiten scope deze scriptie

Scope van de scriptie ten aanzien van aanpak totstandkoming prestatie-indicatoren. De validatie van de methodiek is opgenomen in de aanbevelingen (hoofdstuk 9) van deze scriptie.



DHV B.V. Toegepaste methodieken In deze scriptie zijn literatuurstudies, veldwerk en interviews toegepast om problemen te identificeren, theorieën te onderbouwen en methodieken te ontwikkelen. Hieronder is een overzicht weergegeven van de toegepaste methodieken Literatuurstudies In deze scriptie is veel informatie vergaard door middel van literatuurstudies. De scope van deze literatuurstudie is vastgesteld door de verschillende doelstellingen te beschouwen: Ongevalonderzoeken: vaststellen van de rol die prestatie-indicatoren spelen bij (het voorkomen van) procesongevallen. Theorieën over het ontstaan van procesongevallen: welke interactie en invloed hebben prestatieindicatoren op het ontstaan van procesongevallen. Veiligheidsmanagementsystemen (VMS): op welke wijze vindt er interactie plaats tussen de verschillende elementen uit het managementsysteem en de prestatie-indicatoren (ook een onderdeel hiervan). Wetgeving: welke internationale en nationale verplichtingen zijn er ten aanzien van de totstandkoming van prestatie-indicatoren. Methodieken voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren: welke methoden worden momenteel toegepast en waarop zijn ze gebaseerd. Papers en publicaties over (problemen) met prestatie-indicatoren: visies op het gebruik van prestatie-indicatoren. Veldwerk Verschillende veldwerkopdrachten zijn in deze scriptie uitgevoerd: Grote veldwerkopdracht: o Opstellen van methode voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid. Kleine veldwerkopdrachten: o Onderzoek naar ontwikkelingen op het gebied van procesveiligheid en prestatieindicatoren op internationaal, nationaal en regionaal niveau. o Systems engineering: opbouw van het systeem van procesveiligheid en vaststellen van belanghebbenden en hun relaties. o Vergelijking van resultaten PIT-model van de BP Amsterdam Terminal met resultaten uit een andere audit. Interviews Onderstaand overzicht geeft weer welke personen en partijen zijn geïnterviewd. Geïnterviewde instantie FM Global

Positie geïnterviewde persoon Senior Consultant Engineer Loss Prevention

Open / gesloten interview Open

Arbeidsinspectie

Inspecteur / handhaver BRZO-bedrijven

Open


Belangrijke onderwerpen - toepassingsgebied verzekeraars - werkwijze verzekeraars ten aanzien prestatieindicatoren - binding prestatie-indicatoren met risicomanagement - gehanteerde KPI’s - toegevoegde waarde prestatie-indicatoren - knel- en verbeterpunten - identificeren van managementoorzaken bij ongevalonderzoeken. - trends (voorlopers en achterlopers) bij prestatieindicatoren - toegevoegde waarde prestatie-indicatoren

26 februari 2011, versie definitief - 10 -

DHV B.V. - knel- en verbeterpunten DHV

Afdelingsmanager HSE management

Open

BP

Teamleader HSSE & compliance

Open

Brancheverenigingen

Contactpersonen: NOVE NOGEPA VNCI VNPI

Open

Tabel 1-1

- best practices in de industrie van prestatieindicatoren, zorgsystemen en cultuurprogramma’s. - trends (voorlopers en achterlopers) bij prestatieindicatoren. Apart interview: - toepassing van PIT- en PIP methoden. Verificatie van het PIT-model: - vergelijking resultaten met uitkomsten van andere inspecties - toepassing van resultaten voor het opstellen van verbeterplannen - Relevantie onderwerp bij branche en leden - Stand van zaken prestatie-indicatoren. - Visie en doelstelling van de branchevereniging ten aanzien van prestatie-indicatoren: platform vormen waarbij leden informatie uitwisselen over prestatie-indicatoren aanpak voor prestatie-indicatoren aanbevelen prestatie-indicatoren aanbevelen benchmark bijhouden van prestatieindicatoren

Toegepaste methodieken in deze scriptie

Reflectie Tijdens de MoSHE-opleiding zijn veel verschillende instrumenten, theorieën en meningen aan bod gekomen. Dit heeft veel invloed gehad op de scriptie. Hetzelfde geldt voor het SHE Advies Project en de gesprekken met mijn scriptiebegeleider (Herry Klumper). In bijlage 8 is opgenomen hoe mijn leerproces en de scriptie gedurende het laatste anderhalf jaar is veranderd aan de hand van het MoSHE-leerproces.

1.4

Structuur scriptie

Deze scriptie bevat negen hoofdstukken. Hoofdstuk 2 is een nadere verkenning van procesveiligheid en prestatie-indicatoren. In hoofdstuk 3 wordt eerst onderzocht hoe het systeem van procesveiligheid er uitziet en welke belanghebbenden hierbij een belangrijke rol spelen. Vervolgens wordt een probleemanalyse uitgevoerd voor de verschillende systeemniveaus. Deze probleemanalyse is de basis van het programma van eisen dat in hoofdstuk 4 is opgesteld. In hoofdstuk 5 worden principe-oplossingen gegenereerd voor een betere totstandkoming van prestatie-indicatoren. Deze worden in de hoofdstukken 6 en 7 uitgewerkt tot twee instrumenten. Toetsing van de instrumenten aan het programma van eisen vindt plaats in hoofdstuk 8. Verder wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de eerste resultaten van het instrument. In het laatste hoofdstuk (9) zijn de conclusies en aanbevelingen weergegeven.



DHV B.V.

1.5

Wat is vernieuwend aan deze scriptie

Deze scriptie is vernieuwend op een aantal aspecten: Kritisch op de vraag of prestatie-indicatoren wel bijdragen aan de veiligheid De meeste documenten over prestatie-indicatoren gaan in op de vraag “Hoe kunnen prestatie-indicatoren worden opgesteld”. Deze scriptie gaat een paar stappen terug en geeft eerst antwoord op de vraag “Kunnen prestatie-indicatoren wel een bijdrage vormen om procesongevallen te voorkomen?”. Het beantwoorden van deze vraag (zie paragraaf 9.1) heeft geleid tot een andere aanpak voor het opstellen van prestatie-indicatoren. De aanpak heeft geleid tot een nieuwe methodiek van twee instrumenten om de prestaties te meten. Ook ten aanzien van deze nieuwe methodiek is de scriptie kritisch. De eerste resultaten en beoordelingen van de methodieken zijn positief maar de twee instrumenten zijn nog niet samen getest. Andere kritiekpunten zijn opgenomen in de aanbevelingen (hoofdstuk 9). Brede blik Deze scriptie gaat in op het inzichtelijk maken van procesveiligheid bij procesindustrieën maar beperkt zich niet tot de bedrijven op zich. Ook andere partijen (inspectiediensten, vergunningverleners, verzekeraars, brancheverenigingen, etc.) voeren invloed uit op de procesveiligheid. In deze scriptie wordt ingegaan op de rol die zij hebben bij het opstellen en gebruik van prestatie-indicatoren (zie paragrafen 6.7 en 7.4). KPI’s en diepgang Procesveiligheid is complex en de ongevallen vinden plaats door een samenspel van een groot aantal kleine afwijkingen op detailniveau. Uit de probleemanalyse blijkt dat veel bedrijven moeite hebben met de combinatie van meten in een breed werkveld en het verkrijgen van diepgang. In deze scriptie is een combinatie van twee systemen ontwikkeld dat hier wel invulling aan geeft (zie paragraaf 5.2). Een goede indicator betekent nog geen succes Zoals hierboven al is aangegeven, gaan veel studies in op het opstellen van goede indicatoren. Een goede indicator betekent echter nog niet dat het gewenste resultaat (hogere veiligheid) wordt bereikt. Een indicator is slechts één schakel in de keten om tot een veiliger proces of onderneming te komen. Deze scriptie laat zien op welke wijze een onderneming de indicatoren kan toepassen zodat een hogere procesveiligheid wordt bereikt (zie paragrafen 6.6 en 7.3). Indicatoren per organisatieniveau en het voorkomen van een papieren tijger Uit de probleemanalyse blijkt dat binnen veel bedrijven weerstand ontstaat tegen prestatie-indicatoren omdat teveel gemeten en geregistreerd wordt. Deze scriptie laat zien dat er een “lean & mean” meetsysteem kan worden opgesteld. Belangrijke aspecten hierbij zijn het laten aansluiten van indicatoren op het invloedsniveau van een organisatieniveau en het slim verticaal rapporteren van data (zie hoofdstukken 6 en 7).



DHV B.V.

Uitgelicht 1

Wat zijn KPI’s, PI’s en wat is het verschil?

Key performance indicators (ook wel Kritieke Prestatie-Indicatoren), zijn voor eerst in de jaren 60 bedacht en gebruikt door D. Daniel en J. Rockart van de McKinsey & Company. Ondernemingen proberen hun strategie in de praktijk te brengen om lange termijndoelstelling (5 à 10 jaar) te behalen. Om in de praktijk rekening te houden met deze lange termijndoelen, stellen zij zichzelf doelen voor de kortere termijnen (bijvoorbeeld jaarlijks) om te monitoren of ze nog op koers liggen. Hierbij gebruiken ondernemingen KPI’s. Door middel van een KPI wordt gemeten of een kritisch aspect van de doelstelling is behaald. Samengevat kan men zeggen dat KPI’s een strategische betekenis hebben en één kenmerkend speerpunt meten. Het management heeft meestal drie tot vijf KPI's om te bepalen of een organisatie op koers ligt. KPI’s zijn indicatoren op managementniveau die de basis vormen van strategische beslissingen. KPI’s zijn vaak opgebouwd uit meerdere prestatie-indicatoren (PI’s). Deze PI’s bevinden zich vaak op lagere niveaus in de organisatie en bestrijken kleinere deelgebieden.



DHV B.V.

2

PROCESVEILIGHEID NADER UITGELEGD

Het doel van dit hoofdstuk is drieledig. Ten eerste wordt uitgelegd wat procesveiligheid is en wat het verschil is met arbeidsveiligheid. Hierna worden de twee uitgangspunten uit de inleiding geverifieerd. Deze uitgangspunten zijn: is procesveiligheid een actueel en belangrijk onderwerp in de procesindustrie én kunnen prestatie-indicatoren een bijdrage leveren aan deze procesveiligheid. Tot slot wordt verduidelijkt wat monitoring inhoudt en wat het doel is van prestatie-indicatoren.

2.1

Procesveiligheid versus arbeidsveiligheid

In deze paragraaf wordt uitgelegd wat onder procesveiligheid wordt verstaan. Twee belangrijke soorten veiligheid die in de procesindustrie worden onderscheiden zijn: Arbeidsveiligheid : de veiligheid van het individu. Procesveiligheid : de veiligheid van de installatie. Arbeidsveiligheid Arbeidsveiligheid heeft betrekking op de veiligheid van het individu. Incidenten op het gebied van arbeidsveiligheid hebben in eerste instantie alleen persoonlijk letsel tot gevolg. Gevaren die bij arbeidsveiligheid horen zijn onder meer elektrocutie, blootstelling aan gevaarlijke stoffen, vallen, verstikking, verdrinking en verbranding. Procesveiligheid Bij incidenten die betrekking hebben op de procesveiligheid zal er vrijwel altijd energie of product (vaak gevaarlijke stoffen) uit de procesinstallaties vrijkomen. Dit wordt ook wel loss of containment (LOC) genoemd. De impact van LOC is vaak groot en kan consequenties hebben voor mensen, milieu of de procesinstallatie. Hierbij kunnen dus ook gevaren ten aanzien van arbeidsveiligheid optreden. Om procesongevallen te voorkomen wordt een groot aantal maatregelen op verschillende niveaus genomen. Deze maatregelen hebben vaak betrekking op ontwerp-, technische en operationele integriteit terwijl bij arbeidsveiligheid de barrières vaak betrekking hebben op supervisie en gedrag (Rijnsent, 2009, pagina 8).

Figuur 2-1

Vereenvoudigde “bowtie” voor een procesongeval (brand in benzinetank): meerdere oorzaken kunnen voor een incident zorgen waarbij veel verschillende effecten kunnen optreden. Veel barrières zijn benodigd om de situatie te beheersen. (Afgeleid uit een presentatie K. Visser, Moshe 2009)



DHV B.V.

Onder procesveiligheid wordt in deze scriptie verstaan: Het beheersen van de risico’s die samenhangen met de energie en producten die zich in de procesinstallatie bevinden.

2.2

Procesveiligheid is een belangrijk en actueel onderwerp in de procesindustrie

Dit uitgangspunt is gebaseerd op onderstaande stellingen: onvoldoende aandacht voor procesveiligheid is een belangrijke oorzaak bij zware ongevallen; het oprichten van werkgroepen, commissies, etc. om de procesveiligheid te bevorderen. Onvoldoende aandacht voor procesveiligheid als oorzaak bij zware ongevallen Uit ongevalonderzoeken blijkt dat te weinig aandacht voor procesveiligheid voor belangrijke mate heeft bijgedragen aan de toedracht van het incident. In onderstaand overzicht (afgeleid van DNV (2008)) is een aantal ernstige ongevallen opgenomen waarbij het vrijkomen van energie of product tot doden en/of zeer grote schade heeft geleid. Locatie Golf van Mexico

Bedrijf BP

Type incident Explosie boorplatform

Jaar 2010

Warffum (Nederland) Texas(Verenigde Staten) Buncefield (Engeland) Skikda (Algerije) Glasgow (Schotland) P36 (Brazilië) Toulouse (Frankrijk)

NAM BP BP

Explosie condensaattank Explosie raffinage splitter Brand olieterminal Explosie gasterminal Brand in plasticfabriek Brand olieplatform Explosie ammonium nitraat

2005 2005 2005 2004 2004 2001 2001

Tabel 2-1

Sonatrach ICL Petrobras AZF

2

Doden / gewonden 12 doden 3 3 800.000 m olie 4 2/1 15 / 170 0 / 40 27 / 56 5 9 / 40 10 / 2 29 / 650

Overzicht zware ongevallen in de procesindustrie

In deze paragraaf zijn de ongevalonderzoeken van onderstaande zware ongevallen bestudeerd: explosie aardgascondensaattank in Warffum; explosie in de BP-raffinaderij in Texas brand in olieterminal Buncefield De ramp met de Deepwater Horizon in de Golf van Mexico is hierin niet meegenomen omdat er nog geen definitief onafhankelijk incidentonderzoek is afgerond. Explosie in de BP-raffinaderij in Texas (Verenigde Staten) Op 25 maart 2005 vond op de BP raffinaderij in Texas een groot ongeval plaats. Op het BP-terrein vonden grootschalige onderhoudswerkzaamheden plaats. Hierbij waren bouwketen (voor de werknemers) naast een isomerisatie-unit geplaatst. Tijdens het opstarten van deze unit werd deze unit overvuld met brandbare en explosieve stoffen. Een ontploffing vond plaats. Bij deze ontploffing kwamen 15 mensen om het leven en meer dan 170 personen raakten gewond.

2

Gegevens volgens DNV (2008)

3

Gegevens website NOS (2010)

4

Gegevens volgens OVV (2007)

5

Gegevens website: http://www.endgame.org/industrial-disasters.html



DHV B.V. 6

Het Baker-panel heeft onderstaande geconcludeerd ten aanzien van aandacht voor procesveiligheid: Procesveiligheid is onvoldoende een kernwaarde bij de vijf raffinaderijen in de Verenigde Staten. BP heeft de afgelopen jaren persoonlijke veiligheid (succesvol) benadrukt, hierbij is procesveiligheid onderbelicht gebleven. Het gebruik van kritieke prestatie-indicatoren voor persoonlijke veiligheid samen met onvoldoende kennis over procesveiligheid gaf een misleidend beeld over de veiligheid van de raffinaderijen. BP heeft onvoldoende een procesveiligheidscultuur geïmplementeerd in haar raffinaderijen. Brand in olieterminal Buncefield (Verenigd Koninkrijk) Op 11 december 2005 werd de Buncefield olieterminal depot getroffen door een serie explosies gevolgd door een brand die vijf dagen woedde. Het depot werd hierbij grotendeels verwoest en nabij gelegen gebouwen liepen grote schade op. Er waren 43 gewonden. Dat er geen doden vielen was vooral te danken aan het tijdstip van de explosie, zondagvroeg in de ochtend. Onder leiding van Lord Newton of Braintree heeft de onafhankelijke onderzoekscommissie onder meer onderstaande conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan: aandachtspunt 55 (Buncefield 2008): er dient meer aandacht te worden besteed aan procesveiligheid, menselijke factoren en organisatiecultuur. aandachtspunt 144 (Buncefield 2008): de laatste jaren is te veel aandacht besteed aan arbeidsveiligheid. Dit is ten koste gegaan van de procesveiligheid. Explosie aardgascondensaattank in Warffum Op dinsdag 31 mei 2005 explodeert tijdens renovatiewerkzaamheden een opslagtank met aardgascondensaat van de Nederlandse Aardolie Maatschappij (NAM) in Warffum. Twee werknemers komen hierbij om het leven, een derde werknemer raakt zwaar gewond. Naast de directe oorzaken heeft de Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) onder meer onderstaande achterliggende factoren vastgesteld (OVV, 2007). Ten aanzien van de NAM: o “De Raad heeft geconstateerd dat het ongeval heeft kunnen plaatsvinden in een omgeving waarin te weinig aandacht bestond voor de procesrisico’s.” o “Gebleken is dat in de praktijk de aandacht verschoven is van procesveiligheid naar veilig werken (arbeidsveiligheid). De Raad erkent uiteraard het belang van deze kleine risico’s (arbeidsveiligheid), maar heeft bij zijn onderzoek niet een omgeving aangetroffen waarin voldoende aandacht bestaat voor procesveiligheid in combinatie met een continu streven naar verbeteringen in procesveiligheid.” Verder gaat De Raad ook in op de vraag of het niet onderkennen van procesrisico’s een probleem is dat zich sectorbreed voordoet. Ondanks dat de Raad hier geen diepgaand onderzoek naar heeft gedaan, is zij van mening dat onvoldoende inzicht in procesrisico’s zich ook elders voordoen. Ten aanzien van het Staatstoezicht Op De Mijnen (SODM): o “ … de invulling van de toezichthoudende taak door het SodM onvoldoende effectief is gebleken.” o “Een zorgpunt voor de Raad is dat het huidig toezicht door de overheid zich primair richt op de weten regelgeving, waardoor de mate van zelfregulering door ondernemingen in de praktijk momenteel geen onderdeel vormt van toezicht.

6

James III Baker was de voorzitter van het onderzoeksteam. Baker is oud minister van buitenlandse zaken van de VS geweest. Delft Toptech/Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid MD-AF20110000


DHV B.V. Het oprichten van werkgroepen, commissies, etc. om de procesveiligheid te bevorderen Zowel internationaal, als nationaal als regionaal worden werkgroepen en commissies opgericht om de procesveiligheid te bevorderen. Internationaal Verenigde Staten Naar aanleiding van het ongeval in Bhopal (zie Tabel 2-1) is in de Verenigde Staten het Center for Chemical Process Safety (CCPS) opgericht. Het doel van het CCPS is het identificeren en oplossen van procesveiligheidsvraagstukken in de chemische-, farmaceutische- en olie-industrie. In de CCPS zijn de industrie, overheid, consultants, universiteiten en verzekeraars vertegenwoordigd. De missie van het CCPS is het beschermen van werknemers, de bevolking en de omgeving door het ontwikkelen van technische- en management richtlijnen zodat zware ongevallen voorkomen of beperkt kunnen worden. Het CCPS wil dit bereiken door: het bevorderen van de state-of-the-art technologie en management richtlijnen; stimuleren procesveiligheid in praktisch en wetenschappelijk onderwijs; bevordering van veiligheid als een belangrijke waarde in de industrie. Europa In 1992 is het European Process Safety Centre (EPSC) opgericht. Het EPSC bestaat uit verschillende ondernemingen in de procesindustrie. Het doel van EPSC is het verbeteren van best practices. Deze zijn in vier gebieden onderverdeeld: informeren van leden over nieuwe ontwikkelingen; onderzoek en ontwikkeling; weten regelgeving; informatiepunt voor procesveiligheid. Nationaal De Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde (NVVK) heeft in 2007 de werkgoep Process Safety opgericht. De werkgroep bestaat uit veiligheidskundigen. Het doel van deze werkgroep is om in Nederland een platform te creëren waarin de kennis over procesveiligheid wordt ontwikkeld en gedeeld. Dit gebeurt door onder meer studiedagen te organiseren. Regionaal In verschillende regio’s hebben bedrijven die onder het Besluit Risico Zware Ongevallen (BRZO) vallen zich georganiseerd in werkgroepen. Zo zijn in de regio Rotterdam en Zeeland al werkgroepen ontstaan. Procesveiligheid is in deze werkgroepen een belangrijk onderwerp (NVVK, september 2009). De meeste werkgroepen bestaan enkel uit leden uit de industrie (NVVK, september 2009). Ook binnen bedrijven (op lokaal niveau) worden werkgroepen opgericht. Zo heeft de BP Terminal Amsterdam een Process Safety groep in het leven geroepen. In deze werkgroep nemen zowel de veiligheids-, maintenance-, engineering-, en operationsafdeling deel. Incidenten en verbeterpunten worden periodiek (vaak wekelijks) besproken. Conclusies Uit ongevalonderzoeken blijkt dat onvoldoende aandacht voor procesveiligheid een probleem is dat zich breed in de sector voordoet. Veel bedrijven hebben te veel nadruk gelegd op arbeidsveiligheid in plaats van procesveiligheid. Prestatie-indicatoren waarbij de veiligheidsprestaties gemeten worden door middel van het aantal ongevallen hebben hier mede aan bijgedragen. Op verschillende niveaus zijn werkgroepen ontstaan om de procesveiligheid te bevorderen. Het valt hierbij op dat in deze werkgroepen uitsluitend bedrijven deelnemen (CCPS uitgezonderd).



DHV B.V.

2.3

KPI’s voor procesveiligheid kunnen een bijdrage leveren aan de verbetering van de procesveiligheid.

In deze paragraaf wordt onderzocht of prestatie-indicatoren een bijdrage kunnen leveren aan de verbetering van de procesveiligheid. Dit zal op onderstaande wijzen worden onderzocht: literatuur; de effectiviteit van prestatie-indicatoren in de veiligheidsindustrie en andere industrieën; aanbevelingen van ongevalonderzoeken. Literatuur In verschillende literatuur (Kjellen (2000) en Reason (1997)) worden prestatie-indicatoren genoemd als middel om de veiligheid te verhogen. Prestatie-indicatoren hebben volgens deze literatuur een belangrijk rol om veiligheid visueel te maken, over veiligheid te communiceren, te vergelijken en te concurreren. Verder zijn door verschillende organisaties richtlijnen uitgegeven om prestatie-indicatoren te gebruiken voor het meten en managen van procesveiligheid. Deze richtlijnen zijn bijvoorbeeld: Process safety: leading and lagging metrics: uitgegeven door het CCPS; Developing process safety indicators: uitgegeven door de Engelse overheid en de chemische industrie (HSE); Guidance on safety performance indicators: uitgegeven door de OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) Uit deze documenten blijkt dat prestatie-indicatoren een belangrijke bijdrage kunnen bieden aan het verbeteren van de procesveiligheid. Analogieën bij andere industrieën Kritieke prestatie-indicatoren zijn bedacht door McKinsey in 1961. In eerste instantie zijn ze voornamelijk gebruikt voor bedrijfseconomische doeleinden om binnen korte tijd een overzicht te verkrijgen van de (financiële) situatie. e

Aan het eind van de 20 eeuw zijn de KPI’s ook doorgevoerd in de wereld van veiligheid. Hierbij werd in eerste instantie vooral aandacht besteed aan het meten van verzuim- en dodelijke ongevallen (Rijnsent, 2009 en Hopkins, 2007). Onderstaande grafiek laat zien dat het aantal arbeidsongevallen daadwerkelijk is afgenomen de laatste 15 jaar. In de literatuur is echter geen bewijs aangetroffen dat het mechanisme aantoont tussen de prestatiemetingen en de afname van het aantal dodelijke slachtoffers. Een mogelijke reden (HSE, 2001 en 2007) voor het ontbreken van dit bewijs is dat uitsluitend de uitkomst (het aantal slachtoffers) gemeten wordt. Het enkel meten van de uitkomst geeft per definitie weinig inzicht in het mechanisme die de uitkomsten hebben bepaald.

Figuur 2-2 Ontwikkelingen van dodelijke ongevallen in alle industrieën in het Verenigd Koninkrijk (HSE, 2009)



DHV B.V. Wel wordt aangegeven (HSE, 2001 en 2007) dat het meten van de veiligheid een middel is om veiligheid meer op de agenda te krijgen bij het management. Mogelijk heeft dit een rol gespeeld in de afname van het aantal dodelijke ongevallen in de laatste decennia. Aanbevelingen van ongevalonderzoeken Nederland De directie Major Hazard Control van de inspectie heeft de oorzaken van zware ongevallen onderzocht in de periode 01-04-2003 t/m 30-09-2004. In 25% (9 van de 36 incidenten) van de incidenten bleek er een duidelijke relatie met het niet of onvoldoende meten van de prestaties. Een inspecteur gaf ten aanzien van deze statistieken recentelijk (2010) aan dat dit percentage waarschijnlijk nog hoger ligt omdat de Arbeidsinspectie in geval van een ongeval de directe oorzaak (beboetbaar feit) achterhaalt en in principe niet het managementsysteem beoordeelt. Buitenland Onderzoeken bij zware ongevallen geven regelmatig aanbevelingen om beter de prestaties te meten: BP Texas incident: aanbeveling 7: o BP moet actieve en reactieve prestatie-indicatoren (zie Uitgelicht 2) ontwikkelen, implementeren, onderhouden en regelmatig actualiseren. Het doel hiervan is om effectiever de procesveiligheid van de raffinaderijen te monitoren. Dit dient te gebeuren door het lijn management, divisie management en de raad van bestuur. Hierbij moet BP 7 samenwerken met de Chemical Safety Board (CSB) , werknemersorganisaties, andere overheidsinstanties en andere organisaties om consensus te verkrijgen over de prestatie-indicatoren. Buncefield incident: o Aanbeveling 10: De branche (petrochemische industrie) moet overeenstemming verkrijgen met de overheid over een systeem van actieve en reactieve indicatoren voor procesveiligheid. o Aanbeveling 147: het is belangrijk dat de sector indicatoren voor de procesveiligheidsindicatoren vaststelt en dat deze indicatoren routinematig worden beoordeeld door het hoger management. Het is hierbij belangrijk dat zowel actieve als reactieve indicatoren worden gebruikt. Conclusies Uit de literatuur, richtlijnen en aanbevelingen uit ongevalonderzoeken blijkt dat prestatie-indicatoren kunnen bijdragen aan de procesveiligheid. Uit incidentonderzoeken blijkt dat het niet mogelijk is om voor procesveiligheid dezelfde indicatoren te gebruiken als voor arbeidsveiligheid. Bovendien adviseren deze onderzoeken dat de indicatoren door de gehele sector, dus bedrijven, overheden en andere instanties, moeten worden vastgesteld.

7

De CSB is een onafhankelijke overheidsinstantie die industriële, chemische ongevallen onderzoekt. (www.csb.gov)



DHV B.V.

Uitgelicht 2

Reactieve versus actieve indicatoren (leading vs. lagging)

In veel literatuur (HSE (2007), Baker (2007), AICHE (2007)) wordt onderscheid gemaakt tussen reactieve (lagging) en actieve (leading) indicatoren. Beide type indicatoren hebben tot doel gaten te identificeren in vitale risico controle systemen (RCS). Onderstaand figuur geeft dit grafisch weer:

Reactieve indicatoren zijn de “gaten” die ontdekt worden na onverwacht falen tijdens normale omstandigheden. Voorbeelden zijn een lekkage of het niet openen van een veiligheidsklep wanneer dit had gemoeten. Actieve indicatoren zijn de “gaten” naar waar de organisatie actief naar op zoek gaat. Voorbeelden zijn het niet uitvoeren van audits, achterstand op het onderhoudsschema en tekortkomingen op het gebied van opleiding. De scheidslijn tussen reactief en actief is vaak niet duidelijk, toch wordt in de literatuur veel aandacht besteed aan dit onderscheid. Zo controleert de Arbeidsinspectie of een bedrijf zowel actieve als reactieve indicatoren heeft vastgesteld (Tabel 3-1). Het is de vraag of het relevant is dat er een scherpe scheidslijn moet worden gemaakt. Is het belangrijk hoe wordt ontdekt dat er een gat in een barrière is? Volgens Hopkins (2007) (pagina 11) is het onderscheid tussen actieve en reactieve indicatoren niet belangrijk. Het is juist belangrijk dat gemonitoord wordt of de juiste barrières werken. Deze scriptie sluit bij deze filosofie aan.



DHV B.V.

2.4

Prestaties meten

Waarom de veiligheidsprestaties meten? Procesveiligheid als geheel kan niet worden gemeten, wel kunnen aspecten worden gemeten die inzicht geven in de procesveiligheid. Als de juiste aspecten worden gemeten kan inzicht worden verkregen in de mate van risicobeheersing van de procesveiligheid. In de procesindustrie vormt de procesveiligheid een significant deel van het bedrijfsrisico. Veel organisaties hebben geen goede informatie om te bepalen of zij hun risico’s goed hebben beheerst. De reden hiervoor is dat na een ongeval vaak pas blijkt dat de organisatie de veiligheid niet goed op orde had. Het gebruik van ongevallen voor het ontdekken van zwakke plekken in de veiligheid is dus te laat en te duur. Het is belangrijk dat organisaties gewaarschuwd worden als de kwaliteit van kritieke veiligheidssystemen verslechterd is. Prestatie-indicatoren vormen hiervoor een belangrijke functie (HSE, 2007). Naast het bepalen of de risico’s effectief zijn beheerst, kunnen prestatie-indicatoren ook nog andere functies hebben (Step change in safety, 2006): Reflectie: wat is de trend en wat gebeurt er elders in de industrie; Vergelijking: wat zijn de prestaties in vergelijking met andere bedrijven; Voorspellend: wat is de kans op een ongeval op basis van de gemeten prestaties. Modellering en de grot van Plato Het gebruik van prestatie-indicatoren kan worden gezien als een model: een aantal indicatoren moet de werkelijke prestatie van de procesveiligheid weergeven. Het model (de indicatoren) geeft informatie aan de organisatie die zij gebruikt om de procesveiligheid (de werkelijkheid) bij te sturen.

Werkelijkheid

Instrument om tot model te komen

Model / indicator

Organisatie

Figuur 2-3

Model werkelijkheid en indicatoren

Dit model en een aantal problemen kan worden uitgelegd met behulp van de grot van Plato (zie Uitgelicht 3).



DHV B.V.

Uitgelicht 3

Grot van Plato

Het meten van de prestaties voor procesveiligheid kan worden vergeleken met de grot van Plato (Kingston, 2010). In onderstaande allegorie moet de werkelijkheid worden vervangen door procesveiligheid en de gevangenen door het management. Stel je de situatie voor van iemand die gevangen zit in een grot, met zijn rug gekeerd naar het vuur. Hij is zich van het bestaan van de gang achter hem niet bewust, want hij zit zodanig vastgeketend dat hij alleen maar voor zich uit kan kijken. Het enige wat hij ziet, zijn de schaduwen op de rotswand van voorwerpen die achter zijn rug door mensen worden gedragen. De gevangene houdt uiteraard de schaduwen voor de werkelijkheid. Pas wanneer hij zich op een of andere wijze van zijn ketenen kan bevrijden en zich naar boven, naar de uitgang en het vuur begeeft, neemt hij de echte voorwerpen waar. Hij is echter niet gewend aan het licht en zal pas na lange tijd daartoe in staat zijn. Als hij terugkeert naar de grot, zullen zijn medegevangenen echter niet weten waar hij het over heeft. Zij zullen hem zelfs als een gevaar zien en hem mogelijk doden. (Wikibooks, 2010).

De gelijkenis met de procesveiligheid is dat het management maar zeer beperkt de daadwerkelijke procesveiligheid kan zien, zij ziet slechts de schaduw (de indicatoren). Bovendien ziet het management vaak gevoelige informatie over procesveiligheid (gevangene die terugkeert) als een bedreiging en blijft het management geloven in haar schaduw van de werkelijkheid (het model of de indicatoren). Dat ondernemingen alles proberen te verklaren uit hun eigen model wordt in paragraaf 3.4 verder toegelicht. Een sprekend voorbeeld van de Grot van Plato is de uitspraak van Tony Hayward na het BP incident in de Golf van Mexico (d.d. 07-07-2010): “Before this tragic incident, our safety record was improving, with the key metrics such as recordable injury frequency (RIF), days away from work case frequency (DAFWC) and on-site fatalities all on a downward trend.” Uit deze uitspraak blijkt dat de BP directie onvoldoende heeft geleerd van de vorige ramp (BP Texas). De conclusies uit het onderzoek dat naar BP Texas is uitgevoerd bleek dat ongevalsstatistieken een misleidend beeld geven van de procesveiligheid (Baker, 2007).



DHV B.V.

3

LITERATUUROVERZICHT EN PROBLEMEN MET PRESTATIE-INDICATOREN

Het doel van dit hoofdstuk is het onderzoeken van problemen bij de totstandkoming van prestatieindicatoren voor de procesveiligheid. Het hoofdstuk bestaat uit vier onderdelen, waarbij verschillende vragen worden beantwoord. Elke paragraaf gaat in op één vraag: 1. Hoe ziet het systeem er uit waarbinnen de procesveiligheid wordt bepaald? 2. Wat is de regelgeving omtrent het opstellen van prestatie-indicatoren? 3. Wat is de invloed van andere partijen (dus niet de bedrijven) bij de totstandkoming van prestatieindicatoren? 4. Welke problemen ondervinden deze partijen bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren?

3.1

Het systeem procesveiligheid

Het systeem waarbij de (proces)veiligheid van de industrie wordt gewaarborgd, volgt een Deming-cirkel waarbij de plan-do-check-act cyclus wordt gevolgd. In dit systeem worden drie partijen onderscheiden: overheid; private partijen (“de industrie”); publieke partijen. In onderstaand schema is weergegeven hoe het systeem van procesveiligheid er uit ziet. Met behulp van de werkwijzer BRZO (VROM, 2006) zijn de verschillende partijen en hun relaties bepaald. De methodiek voor het opstellen van dit systeem is afgeleid van het systeem voor luchtvaartveiligheid (Klumper, 2009). Dit systeem voor procesveiligheid zal in de volgende paragrafen worden toegepast om meer inzicht te krijgen in de rol van de verschillende partijen ten aanzien van de totstandkoming van prestatie-indicatoren.

Legenda Proces Overheid

Publiek

Politiek

Belangenorganisaties

Omwonenden / nevenstaande bedrijven

Proces Privaat Branches

Proces Publiek

Agendavorming (PLAN) Verzekeringen

Internationaal Beleid

Nationaal Beleid (ACT)

Toelating Handhaving (CHECK)

Procesindustrie (DO)

Ongevallenen Incidenten onderzoek (CHECK) Figuur 3-1 Het systeem procesveiligheid.



DHV B.V.

3.2

Prestatie-indicatoren bij weten regelgeving

In deze paragraaf wordt de weten regelgeving geïnventariseerd die de overheden hebben vastgesteld voor het meten van de prestaties ten aanzien van de procesveiligheid. In paragraaf 3.3 wordt onderzocht tot welke problemen deze weten regelgeving leidt bij vergunningverlening, handhaving en inspectie.

Figuur 3-2

Wet- en regelgeving schematisch weergegeven in het systeemmodel

Internationaal beleid Twee zware ongevallen in de jaren 70 (Flixbororough en Seveso) hebben er toe geleid dat de Europese Gemeenschap een richtlijn heeft opgesteld om dergelijke rampen te voorkomen. Deze richtlijn is vernoemd naar Seveso, de plaats in Italië waar dioxine uit de fabriek ontsnapte. In 1997 is deze richtlijn geactualiseerd; Seveso II. Alle landen uit de Europese Unie zijn verplicht deze richtlijn in de nationale weten regelgeving te implementeren. Het doel van de Seveso II-regelgeving is tweeledig: 1. Minimaliseer de kans op zware ongevallen met gevaarlijke stoffen; 2. Beperk de gevolgen van een dergelijk ongeval.

Figuur 2.3-3: Seveso-richtlijn weergegeven in een bow-tie.



DHV B.V.

Nationaal beleid De Europese Seveso II richtlijn is in Nederland vertaald naar de BRZO-wetgeving. De Seveso / BRZOwetgeving is een samenvoeging van verschillende weten regelgeving die te maken hebben met milieu, arbeidsomstandigheden en rampenbestrijding. De aard en hoeveelheid opgeslagen gevaarlijke stoffen bepalen of een bedrijf onder de werkingssfeer van de BRZO valt. In Nederland zijn dit circa 350 bedrijven (Arbeidsinspectie, 2009). De samenvoeging van verschillende weten regelgeving betekent dat meerdere instanties samenwerken om deze wet te toetsen (door bijvoorbeeld een vergunning) en te handhaven.

Figuur 3-4: Schematische weergave van de Seveso II wetgeving, de onderliggende regelgeving en de betrokken partijen.

Veiligheidsbeheersysteem Alle bedrijven die onder de werkingssfeer van de BRZO vallen, dienen een VeiligheidsBeheersSysteem 8 (VBS) op te stellen. Een VBS bestaat uit 7 elementen: a) Onderdelen van het algemene beheerssysteem b) Organisatie en werknemers VBS element 1 c) Identificatie van de gevaren en beoordeling van de risico’s VBS element 2 d) Beheersing van de uitvoering VBS element 3 e) De wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen VBS element 4 8

Feitelijk bestaat een VBS uit 8 elementen (a t/m h) waarbij element a de koppeling is tussen het algemene beheerssysteem van het bedrijf en het veiligheidsbeheerssysteem. Delft Toptech/Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid MD-AF20110000


DHV B.V. f) g) h)

De planning voor noodsituaties Toezicht op de prestaties Audits en beoordeling

VBS element 5 VBS element 6 VBS element 7

Deze scriptie heeft betrekking op VBS element 6 “Toezicht op de prestaties”. Meten van de prestaties Om bedrijven te ondersteunen bij het opstellen van een VBS, zijn afspraken gemaakt van de wijze waarop elk VBS element ingevuld kan worden. Deze afspraken zijn niet verplicht maar hebben wel een breed draagvlak bij bedrijven en overheden. Ze worden vaak gebruikt bij de toetsing van een VBS. Deze afspraken zijn: Europees : EUR 18123 EN Monitoring performance Nederland : Nederlands Technische Afspraak (NTA) 8620; Nederland : Nieuwe Inspectie Methodiek (NIM) EUR 18123 EN Monitoring performance In deze richtlijn is onderstaande opgenomen over het meten van de prestaties: het bedrijf moet procedures opstellen zodat de prestaties kunnen worden gemeten en vergeleken met de doelstellingen; deze procedure moet onder meer bevatten: o actieve monitoring: meten van prestaties die bijgestuurd kunnen worden voordat een incident plaatsvindt; o reactieve monitoring: meten van fouten die hebben geresulteerd in een incident. Actieve monitoring dient te bestaan uit: o Inspecties van veiligheidssystemen; o Voldoen aan trainingseisen, instructies en werkinstructies; Reactieve monitoring dient te bestaan uit: o Het rapporteren van incidenten; o Het onderzoeken van incidenten waarbij niet alleen de directe oorzaak wordt geïdentificeerd maar ook de onderliggende oorzaken; o Het opvolgen van acties uit incidentonderzoeken; NTA 8620 Algemen afspraken over het opstellen van Veiligheidsbeheerssysteem zijn vastgelegd in de Nederlandse Technische Afspraak (NTA) 8620. Over de invulling van element g “Toezicht op de prestaties” is onderstaande weergegeven: De organisatie moet (een) procedure(s) vaststellen, documenteren, implementeren en onderhouden voor het regelmatig monitoren en meten van de belangrijkste kenmerken van haar werkzaamheden en activiteiten die samenhangen met risico's van zware ongevallen. De procedure(s) moet(en) het documenteren van informatie bevatten voor het monitoren van: o de mate waarin de veiligheidsdoelstellingen van de organisatie worden behaald; o het functioneren van preventieve, beschermende en repressieve maatregelen; en o ongevallen, incidenten, afwijkingen en bijna-ongevallen en andere gevallen van falende beschermende maatregelen en het vrijkomen van gevaarlijke stoffen. NIM In figuur 3.4 is aangegeven dat de regionale brandweer, provincie of gemeente en de Arbeidsinspectie de handhavende instanties zijn. Het is gebruikelijk dat deze instanties gezamenlijk de inspectie uitvoeren bij een bedrijf. Bedrijven worden geïnspecteerd volgens de nieuwe inspectiemethodiek (NIM). Bij deze inspectie wordt ook het VBS element g “Toezicht op de prestaties” beoordeeld. Dit gebeurt aan de hand van onderstaand schema.



DHV B.V.

Tabel 3-1

Controle lijst handhavende instanties voor VBS element 6 “Toezicht op de prestaties”, initiële inspectie

Conclusies ten aanzien van wettelijke eisen voor het meten van de prestaties Op basis van weten regelgeving dienen BRZO-bedrijven onderstaande zaken te regelen op het gebied van het meten van de prestaties: een procedure vaststellen voor het meten van de prestaties waarbij: o een verband wordt gelegd met de doelstellingen die voortkomen uit het veiligheidsbeleid; o de communicatie van de prestaties wordt vastgelegd binnen organisatie; maak gebruik van actieve en reactieve prestatiemetingen: o besteed bij actieve prestatiemetingen aandacht aan onderstaande onderwerpen: a) Inspecties van veiligheidssystemen; b) Voldoen aan trainingseisen, instructies en werkinstructies; o Besteed bij reactieve prestatiemetingen aandacht aan: a) Het registreren van incidenten; b) Onderzoek en inhoud van incidentonderzoeken; c) De opvolging van acties uit incidentonderzoeken.



DHV B.V.

3.3

Invloed van belanghebbenden op het meten van de prestaties in de procesindustrie

In de vorige paragraaf is weergegeven wat de regels zijn voor de procesindustrie met betrekking tot het meten van de prestaties. In deze paragraaf wordt verduidelijkt hoe deze regels worden afgedwongen door vergunningverlenende- en inspecterende instanties, en wat de invloed is van verzekeraars en brancheverenigingen op de procesveiligheid.

Legenda Proces Overheid

Publiek

Politiek

Omwonenden / nevenstaande bedrijven


Proces Privaat Branches

Proces Publiek

Agendavorming (PLAN) Verzekeringen

Internationaal Beleid

Nationaal Beleid (ACT)

Toelating Handhaving (CHECK)

Directe invloed op de procesindustrie Figuur 3-5

Procesindustrie (DO)

Ongevallenen Incidenten onderzoek (CHECK)

Invloed van belanghebbenden op de procesindustrie grafisch weergegeven

Samenwerken om de procesveiligheid te verhogen Het doel van veiligheidsprestatie-indicatoren is om inzicht te hebben in beheersing van de risico’s. Primair is het de verantwoordelijkheid van de bedrijven om de prestaties te meten maar ook van andere partijen wordt verwacht dat zij signaleren dat het gevoerde beleid niet de gewenste resultaten haalt en dat bijsturing noodzakelijk is. Dit is ook één van de aanbevelingen (zie paragraaf 2.3) uit het Baker rapport naar aanleiding van het ongeval op de raffinaderij van BP in Texas: Vergunningverlenings-, handhavings- en inspectiediensten In deze scriptie wordt onderscheid gemaakt tussen handhavings- en inspectiediensten. Handhavers bezoeken een bedrijf en beoordelen het gehele (management)systeem terwijl inspectiediensten een onderdeel bestuderen (vaak ten gevolge van bijvoorbeeld een ongeval). Handhavers De handhavende instanties beoordelen tijdens een inspectie de documentatie, geschiktheid en implementatie van alle onderdelen van het VBS (website www.BRZO99.nl). Ten aanzien van prestatieindicatoren betekent dit dat de handhavers beoordelen of de prestatie-indicatoren zijn vastgesteld conform de weten regelgeving (zie §3.2), het juiste wordt gemeten en of de prestatie-indicatoren daadwerkelijk zijn geïmplementeerd.



DHV B.V. Uit onderzoek (Tatenhoven, 2006) blijkt dat de handhavende instanties de weten regelgeving ten aanzien van prestatie-indicatoren onduidelijk en moeilijk toepasbaar vinden. Een conclusie uit het onderzoek is dat VBS element 6 (Meten van de prestaties) mogelijk onvoldoende wordt uitgewerkt en gehandhaafd. Inspectiediensten Naar aanleiding van een procesincident kunnen de inspectiediensten een onderzoek uitvoeren en verbetermaatregelen voorschrijven. Als het onderzoek zich toespitst op het VMS kan op deze manier worden beoordeeld of het meten van de prestaties een rol heeft gespeeld bij de toedracht van het incident. Zodoende kan een inspectiedienst bijdragen om een bedrijf een management- of organisatorische wijziging te laten maken. Uit de literatuur (Reason, 1997) blijkt dat inspectiediensten hier vrijwel nooit in slagen. Volgens Reason heeft dit onder meer te maken met: de toenemende druk op overheden. Dit is ook van toepassing op Nederland. Deregulering moet samengaan met meer inspectie, maar hiervoor ontbreken de middelen (Dirks, 2010). de complexiteit en zeldzaamheid van procesongevallen. Zware procesongevallen zijn zeer ingewikkeld en vaak een onverwachte samenloop van omstandigheden. De bedrijven zelf kunnen deze potentiële incidenten vaak al moeilijk begrijpen, laat staan de overheden, die een groot aantal bedrijven moeten inspecteren. Inspecteurs zijn vaak technisch specialisten. Zware ongevallen komen vaak voort uit onvoorziene interacties van technische en organisatorische incidenten. Het resultaat is dat inspectiediensten vaak “pleisters plakken”. Met andere woorden: zij herstellen één of enkele barrières uit de bowtie maar hun werkingssfeer is oppervlakkig. Herstelde barrière door inspectiedienst

H A Z A R D

C O NS E Q UE N CE S

Engineering activities Maintenance activities Operations activities

Figuur 3-6: Herstellen van een barrière door een inspectiedienst na een ongeval.

Uit een interview met een inspecteur van de Arbeidsinspectie wordt dit bevestigd (Scheepers, 2010). Indien een meldingsplichtig ongeval heeft plaatsgevonden, gaat een inspecteur een onderzoek uitvoeren. Hierbij dient hij te constateren of sprake is van een beboetbaar feit. Indien inderdaad sprake is van een beboetbaar feit, wordt een boeterapport opgesteld. Voor elk incident krijgt een inspecteur een bepaald aantal uren voor onderzoek en rapportage. Dit geringe aantal uren leidt ertoe dat de inspecteur in de meeste gevallen zich beperkt tot het achterhalen van het beboetbaar feit en onvoldoende tijd heeft voor het achterhalen van de dieperliggende oorzaken zoals de invloed van prestatie-indicatoren op het beleid.



DHV B.V. Verzekeraars Vrijwel alle bedrijven zijn verzekerd voor bedrijfsschade en aansprakelijkheid (FM Global 2011). In het 9 kader van deze scriptie heeft een interview plaatsgevonden met FM Global . FM Global is de grootste verzekeraar van bedrijfsschade ter wereld voor industriële bedrijven. Ongeveer 25% van de chemische bedrijven is verzekerd bij FM Global. De werkwijze van deze verzekeraars is als volgt: Risico inventarisaties en evaluaties: de engineeringafdeling maken jaarlijks een eigen risico inventarisatie van de bedrijven. o Bij deze RI&E wordt het COPE principe gevolgd: Construction: welke gebouwen zijn er; Occupancy: welke processen en activiteiten zijn er; Protection: welke beveiligingen zijn aanwezig (bijvoorbeeld gasdetectie, blusapparatuur of afstanden) Exposure: welke invloeden zijn er van buitenaf die een incident kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld: een tankwagen die een botsing maakt) o Om de risico’s te bepalen worden datasheet toegepast. Deze bevatten zowel technische als organisatorische maatregelen. o Als een bedrijf conform de datasheets bepaald maatregelen niet zijn getroffen, worden strafpunten gegeven. o Voor alle processen samen wordt het eindrisico vastgesteld. Dit wordt uitgedrukt in een Risk Mark Score. Hierbij hoort een plan van aanpak waarmee het bedrijf haar risico’s kan verkleinen. Vaststellen premie: de Risk Mark Score wordt vervolgens door de underwriting afdeling (zij schrijven de polissen) gebruikt bij het vaststellen van de premie. Naast deze score spelen bij het vaststellen van de premie ook andere aspecten een rol zoals het aantal geclaimde voorvallen. Volgens FM Global heeft het uitvoeren van de risico-analyses in combinatie met een concreet plan van aanpak en een doorzichtige Risk Mark Score een positieve uitwerking op de veiligheid. Op dit moment wordt door FM Global geen prestatie-indicatoren toegepast om inzicht te krijgen in de veiligheid van bedrijven of bij het vaststellen van de premies. Branches Een van de doelstellingen van brancheverenigingen is om een informatiepunt te vormen voor aangesloten bedrijven. Dit volgt ook uit het incidentonderzoek naar de ongevallen bij BP Texas en Buncefield (zie paragraaf 2.3). In het kader van deze scriptie is bij de grootste branches in de procesindustrie onderzocht wat hun standpunt en visie is ten aanzien van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid . De onderzochte branches zijn: Branche NOGEPA NOVE VNCI VNPI

Nederlandse Olie en Gas Exploratie en Productie Associatie Nederlandse Organisatie Voor de Energiebranche Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie Vereniging Nederlandse Petroleum Industrie

Contactpersoon / informatie C. van Oosterum W. Schouten D. van der Wilt T. Neel

NOGEPA De olie- en gasproducerende bedrijven in Nederland (Shell, Gaz de France, BP, Total, etc.) zijn in deze branchevereniging vertegenwoordigd. Binnen de NOGEPA is een platform opgericht waarbij de leden (verschillende operators) hun prestatie-indicatoren met elkaar delen. Op brancheniveau registreert de NOGEPA het aantal gasontsnappingen als veiligheidsindicator.

9

Interview met dhr. A. Klein (d.d. 05-01-2011).



DHV B.V. De NOGEPA geeft aan dat de brancheverenigingen uit Engeland (Oil & Gas UK) en Noorwegen (OLF) voorop lopen op het gebied van prestatie-indicatoren. Zo houdt Oil & Gas UK een branchebrede benchmark bij van onderstaande gegevens: gaslekkages; wetsovertredingen op veiligheidsgebied; aantal openstaande acties in het onderhoudssysteem. In de toekomst wil de NOGEPA zich blijven richten als informatiepunt waar de verschillende operators hun KPI’s met elkaar delen. Er is momenteel nog geen behoefte aan een grotere benchmarkfunctie. Het grote verschil aan KPI’s dat de operators bijhouden is een belangrijke reden hiervoor. NOVE In deze branchevereniging zijn vrije ondernemers vertegenwoordigd die zich bezig houden met de handel, verkoop, transport en opslag van brandstoffen en smeermiddelen op land en water. De NOVE geeft aan dat het onderwerp prestatie-indicatoren op dit moment nog niet speelt bij hun leden. Naar aanleiding van het vraaggesprek wordt aangegeven dat prestatie-indicatoren voor procesveiligheid wellicht interessant kan zijn voor de NOVE-werkgroep BRZO waar met name brandstofdepot bedrijven in deelnemen. VNCI De VNCI is de branchevereniging voor de chemische industrie in Nederland. Het opstellen van prestatieindicatoren voor procesveiligheid is voor de VNCI een speerpunt (VNCI, 2011). Hiervoor heeft de branchevereniging twee trajecten in gang gezet: uitwisselen van prestatie-indicatoren tussen leden onderling; ontwikkelen van generieke prestatie-indicatoren voor procesveiligheid. Het uitwisselen van prestatie-indicatoren gebeurt op dit moment al door de leden. Het ontwikkelen van de generieke prestatie-indicatoren bevindt zich momenteel nog in de oriënterende fase. Uiteindelijk zou de VNCI een vaste set van prestatie-indicatoren willen adviseren aan haar leden. Een benchmarkfunctie voor de VNCI is voorlopig nog niet aan de orde. De diversiteit van de leden (van mega-installaties tot kleinschalige chemie) en corporate opgelegde KPI’s zijn hierbij belangrijke obstakels. VNPI De VNPI heeft een werkgroep procesveiligheid in het leven geroepen. Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid is hierbij een onderwerp dat op de agenda van deze werkgroep staat. Net als de VNCI wil de branchevereniging ook een platform zijn waar prestatie-indicatoren kunnen worden uitgewisseld tussen leden. Ook de VNPI wil een set van KPI’s voor haar leden aanbevelen, hierbij wordt de voorkeur gegeven aan leading (actieve) indicatoren. Benchmarking ziet de branchevereniging niet zitten. Redenen hiervoor zijn dat de bedrijven zelf al KPI’s bijhouden die verschillen van bedrijf per bedrijf, bovendien worden tussen bedrijven vaak verschillende definities gehanteerd. Conclusies Uit de vraaggesprekken met de brancheverenigingen blijkt dat de branches in Nederland zich in een verkennende fase bevinden ten aanzien van prestatie-indicatoren. Er zijn nog geen branchevereniging die een set van prestatie-indicatoren of een duidelijke aanpak aanbevelen. Met uitzondering van de offshoreindustrie hebben de brancheverenigingen nog geen behoefte om de rol van benchmarking te vervullen. Dit wordt onder meer veroorzaakt door de grote verscheidenheid tussen bedrijven binnen de branche en verschil in bijgehouden KPI’s tussen de bedrijven.



DHV B.V. Conclusies ten aanzien van de invloed van directe belanghebbenden op de procesveiligheid Ten aanzien van de invloed van belanghebbenden op het meten van de prestaties, kan het volgende worden geconcludeerd: Voor handhavende instanties is de weten regelgeving met betrekking tot het meten van de prestaties te algemeen verwoord. Vanwege de complexiteit van procesveiligheid is het voor handhavende en inspecterende instanties moeilijk om het veiligheidsmanagementsysteem van bedrijven bij te sturen. Inspectiediensten hebben bij ongevalonderzoeken te weinig tijd om het managementsysteem en dus het meten van de prestaties te onderzoeken. Brancheverenigingen in de procesindustrie verkeren in verkennende fase met betrekking tot prestatie-indicatoren. Zij reiken nog geen methodiek of aanpak aan hun leden aan.



DHV B.V.

3.4

Problemen bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren binnen ondernemingen

Een literatuurstudie heeft verschillende problemen aan het licht gebracht met betrekking tot prestatieindicatoren. Deze problemen zijn gecategoriseerd op basis van onderstaande figuur.

1) Opstellen indicatoren

Werkelijkheid

Instrument om tot model te komen

Model / indicator

Organisatie

3) Validatie Figuur 3-7

2) Interpretatie resultaten

Model totstandkoming prestatie-indicatoren binnen een onderneming

Problemen bij het opstellen van indicatoren Wat je niet meet is niet belangrijk “If you can't measure it, you can't manage it.” is een beroemde uitspraak van Peter Drucker (management consultant). Het gevaar van deze filosofie is dat zaken die niet gemeten worden, niet belangrijk worden gevonden. Dit wordt ook wel de “McNamara fallacy” genoemd: Stap 1: meet wat eenvoudig gemeten kan worden; dit is OK. Stap 2: negeer wat niet gemeten kan worden of geef het een kwalitatieve waarde: dit is misleidend. Stap 3: veronderstel dat hetgeen dat niet gemeten wordt, niet belangrijk is: dit is blindheid. Stap 4: veronderstel dat wat niet gemeten kan worden eigenlijk niet bestaat: dit is zelfmoord. Het management meet vaak slechts een beperkt aantal aspecten. Tijdens een workshop over KPI’s voor veiligheid (IBANX, 2009) is bij enkele tientallen bedrijven geïnventariseerd hoeveel veiligheid KPI’s worden bijgehouden. De meeste bedrijven bleken tussen de 5 en 10 KPI’s bij te houden (IBANX, 2009). Het bijhouden van een beperkt aantal indicatoren kan betekenen dat slechts een klein gedeelte van de totale prestaties worden geëvalueerd. De relatie met de McNamara fallacy is dat het management focust op deze aspecten en onvoldoende aandacht geeft aan mogelijk andere onderwerpen. Onderzoeken naar ongevallen bij BP Texas (Baker, 2007) en Warffum (OVV, 2007) laten zien dat de McNamara fallacy ook klopt. Zo besteedde de BP Texas veel aandacht aan persoonlijke veiligheid waarbij indicatoren leidend waren. Terwijl inderdaad veel aandacht uitging naar de persoonlijke veiligheid, had de organisatie niet in de gaten dat de procesveiligheid langzaam afgleed naar een lager niveau. Zwakke signalen die procesongevallen veroorzaken zijn erg moeilijk te meten Zware procesongevallen worden door Perrow normal accidents (Perrow, 1984) genoemd omdat ze volgens hem te verwachten zijn in onze samenleving van zeer ingewikkelde industrieën waar de mogelijkheden voor herstel van fouten gering zijn. Een kenmerk van deze ongevallen is dat een aantal zeer kleine fouten / afwijkingen op een onverwachte manier in elkaar grijpen en een incident veroorzaken. Het systeem is vervolgens dermate ingewikkeld dat het incident niet kan worden beheerst en zich uitbreidt tot een groot ongeval. Kortom; een aantal kleine afwijkingen leidt tot een groot ongeval.



DHV B.V. Deze kleine fouten worden ook wel zwakke signalen (weak signals) genoemd (Weick & Sutcliffe, 2007) die een groot ongeval voorspellen. Onderstaand gatenkaas-model (BP, 2008) laat zien dat deze theorie van Perrow klopt voor het ongeval bij BP Texas.

Figuur 3-8

Gatenkaasmodel voor het ongeval bij BP Texas. Weliswaar zijn de gaten in de barrières niet leesbaar maar wel is duidelijk dat er een groot aantal zwakke signalen hebben geleid tot het ongeval. Zie bijlage 5 voor een grotere weergave van dit figuur.

Prestatie-indicatoren zijn een model van de werkelijkheid (zie Uitgelicht 2: Grot van Plato). Vaak worden de prestatie-indicatoren voor procesveiligheid vereenvoudigd tot ongeveer vijf à zes onderwerpen met in 10 totaal circa 10 indicatoren . De procesveiligheid terugbrengen tot vijf onderwerpen betekent dat een enorme vereenvoudiging plaatsvindt. Juist deze vereenvoudiging maakt prestatie-indicatoren zeer risicovol: Prestatie-indicatoren meten slechts enkele onderwerpen: andere onderwerpen waar zich belangrijke “zwakke signalen” voordoen als voorbode van een zwaar ongeval worden op deze manier gemist (zie ook McNamara Fallacy). Binnen een onderwerp waarvoor een prestatie-indicator wordt bijgehouden wordt ook een sterke vereenvoudiging toegepast, hierdoor kunnen: o zwakke signalen worden gemist; o interacties tussen zwakke signalen die samen tot een ongeval leiden niet worden herkend. Bovenstaande twee aspecten zijn grafisch weergegeven in Figuur 1-2. Uit ongevalonderzoeken (Baker, 2007 en Buncefield, 2007) blijkt dat het management van bedrijven vaak moeilijk om kan gaan met deze vereenvoudiging. Zij blijven zich concentreren op de prestatie-indicatoren en hebben moeite om zwakke signalen te herkennen, te accepteren en er naar te handelen (Weick & Sutcliff, 2007).

10

Bron: AIchE (CCPS, 2007)

: 6 thema’s met in totaal 11 KPI’s



DHV B.V. Onduidelijke relatie tussen indicator en procesveiligheid Het meest belangrijke aspect van een indicator is dat hij informatie geeft over het aspect waar men iets over wil weten. In diverse publicaties (Hopkins, 2007 en Groeneweg, 2009) wordt aangegeven dat vaak de relatie ontbreekt tussen de indicator en de procesveiligheid. Onderzoeken (Texas, Baker report; Warffum, OVV) en literatuur (Hopkins, 2007) naar aanleiding van zware ongevallen tonen aan dat bedrijven indicatoren voor persoonlijke veiligheid (bijvoorbeeld het aantal ongevallen) gebruikten om de procesveiligheid te meten. Er was hier geen / zeer beperkte relatie tussen de indicator en de procesveiligheid. Indicatoren zijn niet op maat toegesneden In de ISO richtlijn 31000 (risicomanagement) is opgenomen dat het beheersen van de risico’s (dus inclusief het meten van de prestaties) op maat moet zijn toegesneden. Uit onderzoek (Hutten, 2008, Tatenhoven, 2006) blijkt dat veel bedrijven indicatoren gebruiken die voor een deel zijn opgelegd door het moederbedrijf of gebruikt worden binnen de branche. Een voorbeeld hiervan is het registreren van spills (lekkages) door olieterminals. Maar ook het CCPS heeft een aantal prestatie-indicatoren vastgesteld die zij aanraden om te gebruiken binnen de procesindustrie. Het voordeel van algemene prestatie-indicatoren is dat binnen de branche uniformiteit ontstaat. Hierdoor is het mogelijk dat de prestaties tussen bedrijven vergeleken kunnen worden. Een groot gevaar van het gebruik van deze algemene indicatoren ontstaat als bedrijven alleen deze indicatoren gebruiken. Deze generieke indicatoren geven geen compleet beeld van de procesveiligheid van een specifiek bedrijf. Het enkel gebruiken van deze indicatoren zorgt er dus voor dat de indicatoren niet zijn gebaseerd op de risico’s van het bedrijf maar op mogelijk andere risico’s binnen de branche of het moederbedrijf. Dit sluit niet aan op de ISO 31000 dat het meten van de prestaties op maat moeten zijn toegesneden. Het gebruik van te veel indicatoren Tijdens een workshop over KPI’s (IBANX, 5-11-2009) vertelden enkele tientallen bedrijven hoeveel indicatoren zij bijhielden. De meeste bedrijven bleken tussen de 5 à 10 KPI’s bij te houden. Deze KPI’s zijn vaak weer onderverdeeld in meerdere prestatie-indicatoren (zie uitgelicht 1). Tijdens deze workshop en de 11 HSE Managersdag (DHV, 14-10-2010) gaf een aantal bedrijven aan dat zij meer dan honderd indicatoren bijhielden en dat het meten op zich al een aanzienlijke impact had op de organisatie. Het bijhouden van te veel indicatoren zorgt ervoor dat managers hun aandacht verliezen (HSE, 2007) doordat hun “span-of-control” te groot wordt. Bovendien ontstaat het gevaar dat de gegevens niet meer verwerkt kunnen worden (Kingston, 2010). Prestatie-indicatoren worden bijgehouden op één organisatieniveau, terwijl alle bedrijfsniveaus invloed uitoefenen op de beheersing van het risico Werknemers op werkvloerniveau krijgen direct te maken met de risico’s van procesveiligheid. Deels hebben zij zelf invloed op de grootte van het risico, maar andere organisatieniveaus hebben echter ook veel (indirecte) invloed op het risico. In de ISO/DIS Richtlijn 31000 (paragraaf 5.3.3) (ISO/DIS (2008), Risk Management) is opgenomen dat risicomanagement op alle bedrijfsniveaus moet zijn geïmplementeerd zodat de risico’s effectief en efficiënt beheerst kunnen worden. De paragraaf eindigt met de aanbeveling dat er een organisatiebreed risicomanagementplan dient te zijn dat op alle bedrijfsniveaus en in alle processen is geïmplementeerd. Het monitoren (meten) van de prestaties, door middel van prestatie-indicatoren, is een onderdeel van het managen van de risico’s. Bovenstaande betekent dat ook de prestaties gemeten moeten worden binnen de verschillende organisatieniveaus. 11

De HSE-managersdag is een congres dat georganiseerd wordt voor HSE-managers die werkzaam zijn in de

industrie.



DHV B.V.

De ISO/DIS 31000 richtlijn sluit aan op de publicatie van Hopkins (Hopkins, 2007). Hij geeft aan dat het doorvertalen van prestatie-indicatoren belangrijk is om in de lijnorganisatie beter grip op een onderwerp, proces of risico te krijgen. Bovendien werkt het volgens Hopkins motiverend als op verschillende niveaus in een organisatie wordt gewerkt aan verbetertrajecten. Prestatie-indicatoren zijn niet of onvoldoende aangepast aan het veiligheidsniveau van een bedrijf Dit onderdeel sluit deels aan bij de opmerking dat bedrijven vaak indicatoren overnemen uit de branche of het moederbedrijf, ook als het veiligheidsniveau van het bedrijf een stuk hoger of lager is dan het niveau van de branche of het moederbedrijf. Kjellen (Kjellen, 2000, table 19.3, genoemde bron Alteren, 1999) legt uit dat bij elk veiligheidsniveau ook bepaalde soorten prestatie-indicatoren horen:

Niveau cultuurladder

Kenmerk organisatie

Soort prestatieindicator

Generatief

Veiligheid is onze business

Prestatie van veiligheidsmanagementsysteem

Pro-actief

We werken aan de problemen die we steeds tegenkomen

Prestatie-indicatoren opgesteld vanuit de processen

Berekenend

We hebben zorgsystemen die alle risico’s managen

Aantal audits, inspectierondes

Reactief

Veiligheids is belangrijk, we doen veel elke keer als er een incident is

Aantal incidenten

Pathologisch

Het maakt niet uit zolang we niet gepakt worden

Geen prestatieindicatoren

Figuur 3-9

Gehanteerde prestatie-indicatoren bij de verschillende treden van de cultuurladder.

Goddard (Goddard, 2002) geeft aan dat prestatie-indicatoren een uitdaging moeten zijn om vooruitgang te boeken. Volgens Goddard gebeurt het te vaak dat bedrijven die boven de benchmark scoren, niet uitgedaagd worden om verbeteringen door te voeren, terwijl er wel veel verbeterpotentieel is. Indien de indicatoren juist te veel voor lopen, kan het gebeuren dat de prestaties niet meer eerlijk worden gemeten (Hopkins, 2007). In beide gevallen leidt een verkeerde keuze van de prestatie-indicatoren ertoe dat het veiligheidsbeleid niet goed kan worden bijgestuurd. Incidenten als prestatie-indicatoren voor procesveiligheid zijn niet gevoelig voor veranderingen Incidenten die momenteel als prestatie indicator worden gebruikt zijn ongevoelig voor veranderingen (Kjellen, 2000). Dit heeft te maken met de lage frequenties die worden gemeten met reactieve indicatoren. Volgens Kjellen neemt door de lage frequentie de statistische betrouwbaarheid af. De lage betrouwbaarheid en ongevoeligheid van reactieve indicatoren kunnen er voor zorgen dat bedrijven een onjuist beeld krijgen van hun veiligheidssituatie: een lage score zegt niet dat het veilig is, een hoge score betekent over het algemeen wel dat het onveilig is. Hierdoor kunnen bedrijven onjuiste beslissingen nemen. Bovenstaande betekent niet dat incidenten niet belangrijk zijn voor prestatie-indicatoren. Een incident laat het falen van verschillende barrières zien. Het is voor een bedrijf vaak zeer nuttig om te zien welke gaten in de barrières hebben geleid tot het ongeval.



DHV B.V. Problemen bij de interpretatie van de resultaten Het managen van de indicator in plaats van het risico Charles Goodhart, een professor Economie en adviseur van de Bank van Engeland, is één van de eerste personen die heeft gewaarschuwd voor het gebruik van prestatie-indicatoren. In 1975 heeft hij de Wet van Goodhart geformuleerd: “Any observed statistical regularity will tend to collapse once pressure is placed upon it for control purposes”. Goodhart bedoelt hiermee dat als statistieken gebruikt gaan worden als doelstelling ze hiermee hun waarde verliezen. Deze wet is voor het eerst gebruikt voor economische prestatie-indicatoren maar literatuur geeft aan dat het voor vrijwel alle KPI’s geldt die op managementniveau worden bijgehouden. Zo wordt door The Institute of Operatianal Risk (IOR, 2010, paragraaf 3.3) aangegeven dat indicatoren hun relevantie kunnen verliezen als er een target voor wordt vastgesteld. Dit komt omdat het management gaat focussen op de indicator in plaats van het risico. Goddard (2002) legt uit dat prestatie-indicatoren tot ongewenste situaties kunnen leiden waarbij de indicator wordt verbeterd maar niet het proces of risico. Goddard geeft als voorbeeld dat zorginstellingen laag-risico patiënten gemakkelijker toelaten dan hoogrisico patiënten zodat hun statistieken (zoals opnameduur) verbeteren. Hopkins (Hopkins, 2007) geeft de indicator “Gesloten actiepunten” als voorbeeld van het managen van de indicator. De indicator kan worden verbeterd door meer middelen in te zetten op het sluiten van acties maar ook “soepeler” de acties te sluiten. In dit geval leidt het tot een verbeterde prestatie-indicator terwijl de kwaliteit van het proces (actieopvolging) verslechtert. Een soortgelijke situatie kan volgens Hopkins zich ook voordoen bij bijvoorbeeld de indicator “gevolgde training”. Door de trainingsduur te halveren zullen meer personen zijn getraind maar is de kwaliteit verslechterd. Over het algemeen zijn faalindicatoren van materieel (bijvoorbeeld het falen van een pomp) hiervoor minder gevoelig omdat de indicator objectiever is. Beloningssysteem op basis van indicatoren is risicovol Bij veel bedrijven in de procesindustrie zijn aan de belangrijkste prestatie-indicatoren een (financiële) beloningen gekoppeld (Hopkins, 2007). Vaak wordt een negatieve prestatie gemeten (bijvoorbeeld het aantal ongevallen). Doordat het management invloed kan uitoefenen op de vaststelling van het resultaat kan er een “conflict of interest” ontstaan. Bekend zijn de situaties waarbij slachtoffers “buiten de poort” worden gebracht zodat ze niet meetellen in de statistieken, veldoperators die met een gebroken arm toch naar het bedrijf komen zodat het geen ongeval is met verzuim, etc. Dit is het gevolg dat men de indicator gaat managen in plaats van het risico (zie uitleg hierboven). Een ander probleem is dat staf functies vaak indirect een grote invloed hebben op de veiligheidsprestaties; een P&O-manager op de training van mensen en een financiële manager stelt bijvoorbeeld een onderhoudsbudget vast. Het is voor deze functies bijna ondoenlijk om op basis van prestatie-indicatoren hun beloning vast te stellen op het gebied van veiligheid. Toch betekent dit niet dat zij niet beoordeeld moeten worden op de invloed die zij hebben op de veiligheid (Hopkins, 2007, pagina 15). Zie uitgelicht 3. Concluderend kan worden gezegd dat men zeer voorzichtig moet omgaan met het belonen of straffen op basis van indicatoren.



DHV B.V.

Uitgelicht 3

Fictief voorbeeld indirecte invloed organisatieniveaus op procesveiligheid

van

Een financiële topman besluit dat minder geld wordt vrijgemaakt voor opleiding van personeel. Vanwege het kleinere budget kiest de personeelsmanager er voor om de interne opleiding van tankingenieurs in te korten van 18 naar 9 maanden. Het gevolg is dat de nieuwe ingenieurs minder kennis hebben van een aantal nieuwe onderwerpen op het gebied van procesveiligheid - bijvoorbeeld mechanische ontstekingsbronnen in explosieve atmosferen -. De ingenieur is onvoldoende op de hoogte van de risico’s als hij een vaste hijsopstelling nabij een tank (explosieve atmosfeer) laat plaatsen. Na een paar maanden wordt de hijsinstelling gebruikt terwijl een operator een productmonster neemt van de tank. Bij het nemen van het monster ontstaat een explosieve wolk die wordt ontstoken door de mechanische vonken van de hijsinstelling. De gevolgen van de explosie zijn groot: twee doden (monteur en operator), een grote lekkage en schade vanwege tankruptuur, financiële impact door tijdelijke sluiting terminal en tankput buiten gebruik. Met bovenstaand voorbeeld wordt aangetoond dat functies die geen directe relatie hebben met veiligheid hier wel een grote invloed op kunnen hebben. Problemen bij de validatie van de indicatoren De indicatoren moeten meebewegen met de onderneming (ISO / DIS, 2008). Zij dienen een afspiegeling te zijn van de werkelijkheid zodat de onderneming een goed beeld heeft van de huidige prestaties en op basis hiervan haar beleid kan afstemmen. Weerstand tegen het aanpassen van de indicatoren “Organisations tend to fall in love with their own model” (Kingston, 2010). Bedrijven hebben de neiging om vast te blijven houden aan hun model van de werkelijkheid terwijl de werkelijkheid wel verandert. Dit blijkt onder andere uit de BP ramp in de Golf van Mexico. In 2007 was één van de belangrijkste conclusies dat de BP te veel vertrouwde op ongevalstatistieken als indicator voor de veiligheid. In 2010 reageerde Tony Hayward (destijds CEO BP) op de ramp in Mexico met onderstaande quote: “As you all know, huge efforts have been made to improve safety and integrity in recent years, particularly with the roll-out of the operating management system. Before this tragic incident, our safety record was improving, with the key metrics such as recordable injury frequency (RIF), days away from work case frequency (DAFWC) and on-site fatalities all on a downward trend. “ Uit deze opmerking kan worden opgemaakt dat de het hoogste management van BP, ondanks alle inspanningen na het ongeval in Texas, nog steeds vertrouwde op de oude KPI’s. Een andere probleem ten aanzien van het aanpassen van de indicatoren is de vereenvoudiging van prestatie-indicatoren en de complexiteit van procesveiligheid. Modellen moeten worden behandeld naar wat ze zijn: vereenvoudigde maar systematische weergave van de werkelijkheid (Courtney & Van Eenennaam). Als een gevolg hiervan moeten organisaties niet verliefd worden op hun model en hun antwoorden. Organisaties hebben de neiging om alle resultaten (niet alleen indicatoren maar ook ongevallen) te verklaren vanuit hun model op de werkelijkheid, dit heet de zogenaamde single loop (Figuur 3-10). Uit de theorie van Perrow voor Normal Accidents blijkt dat dit voor procesveiligheid niet op gaat: de werkelijkheid is te ingewikkeld om alles uit één model of set indicatoren te verklaren. Organisaties moeten altijd alert blijven of hun model nog voldoende valide is. Met andere woorden: klopt hun beeld van de werkelijkheid nog. Deze controle heet de double learning loop.



DHV B.V.

Figuur 3-10

Single-loop en double-loop learning schematisch weergegeven. Bij double-loop learning passen

bedrijven hun “model” aan. (www.edbista.typepad.com)

Een belangrijke functie voor de validatie van modellen zijn de werknemers op de “werkvloer”, zij worden geconfronteerd met de discrepantie tussen model en werkelijkheid (Kingston, 2010). De functie van het personeel op de werkvloer is zeer belangrijk voor de validatie van het veiligheidsmanagementsyssteem. Aspecten als zorgen blijven maken over fouten, altijd scherp blijven bij modellering en gevoelig zijn voor opmerkingen van de werkvloer worden dan ook als kenmerken gezien voor High Reliability Organisations (Hopkins, 2007). Ondernemingen zijn continu in beweging terwijl de indicatoren niet veranderen De situatie waar bedrijven in de procesindustrie in verblijven is meestal erg dynamisch. Deze dynamiek kan worden veroorzaakt door: 1. het wisselen van een installatie in bedrijf naar groot onderhoud (stop of turn around); 2. projectontwikkeling; bijvoorbeeld de bouw van een nieuwe installatie 3. organisatorische wijzigingen, bijvoorbeeld nieuwe huiscontractor; Literatuur over het opstellen van prestatie-indicatoren (AICHE, 2008; HSE 2006) geven geen aanbevelingen om deze dynamiek te volgen. Ook in de praktijk zijn er weinig bedrijven die “meebewegen” met de dynamiek (Strijbos, 2010). De risico’s moeten de risicobeheersing en de meting van de prestaties bepalen. Indien de risico’s wijzigen door bijvoorbeeld een stop, de ingebruikname van een installatie, etc. zullen de prestatie-indicatoren ook moeten wijzigen (zie onderstaand figuur).

Figuur 3-11: Risicobeheersing, model Ale (Ale, 2009)



DHV B.V.

3.5

Probleemanalyse samengevat

Het is van belang om de problemen te plaatsen op het niveau waar zij zich voordoen. Hierdoor wordt het probleem gestructureerd en kunnen er per niveau oplossingen worden aangedragen.

Figuur 3-12

Piramide met niveaus voor procesveiligheid gebaseerd op systeemtheorie (Klumper, 2009)

In onderstaande tabel zijn de problemen bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren gegroepeerd. Niveau

Code

Top

1

Systeem

2

Systeem procesveiligheid

Element

3.1

Handhavende instanties en inspectiediensten

3.2

Branches

4.1

Industrie

Component

Onderdeel van het / de Maatschappij

Probleem Procesongevallen zorgen voor schade aan mensen, omgeving en installaties. Het is moeilijk om te bepalen of de risico’s met betrekking tot procesveiligheid goed zijn beheerst. Te algemene weten regelgeving zorgt voor problemen bij handhavende instanties tijdens het beoordelen van de documentatie, geschiktheid en implementatie van prestatie-indicatoren. De meeste branches zijn nog zoekende naar de juiste prestatie-indicatoren voor hun leden. Er zijn geen branches in de procesindustrie bekend die prestatieindicatoren aanbevelen of een duidelijke aanpak aanbevelen. Wat niet gemeten wordt, vindt men niet belangrijk.

4.2

Zwakke signalen die procesongevallen veroorzaken zijn erg moeilijk te meten.

4.3

Onduidelijke relatie tussen indicator en procesveiligheid.


Uitwerking en onderbouwing § 2.2 Hoofdstuk 3

§ 3.3 Literatuur (Tatenhoven, 2006)

§ 3.3 Veldonderzoek bij meerdere branches

§ 3.4 McNamara Fallacy Incidentonderzoeken § 3.4 Normal Accident theorie Incidentonderzoeken § 3.4 Publicaties (Hopkins, 2007 en Groeneweg,


DHV B.V.

4.4

4.5

Prestatie-indicatoren worden bijgehouden op één organisatieniveau, terwijl alle bedrijfsniveaus invloed uitoefenen op de beheersing van het risico. Bedrijven houden te veel prestatieindicatoren bij, de span-of-control wordt hierbij te groot.

4.6

Indicatoren zijn niet aangepast aan het veiligheidsniveau van een bedrijf.

4.7

Incidenten zijn als prestatie indicator niet gevoelig voor veranderingen. De indicator wordt gemanaged in plaats van het risico of proces.

4.8

4.9 4.10

4.11

Tabel 3-2

Beloningssysteem op basis van indicatoren is risicovol Weerstand tegen het aanpassen van de indicatoren

Ondernemingen zijn continu in beweging terwijl de indicatoren niet veranderen.

2009) Incidentonderzoeken § 3.4 Literatuur / publicaties: (ISO 31000;Hutten, 2008; Hopkins, 2007) § 3.4 Uitkomsten / evaluatie workshop Literatuur (Kingston, 2010) § 3.4 Literatuur (Kjellen, 2001; Goddard, 2002; Hopkins, 2007) § 3.4 Literatuur (Kjellen, 2001) § 3.4 Literatuur (Goodhart, 1974, Goddard, 2002, Hopkins, 2007) § 3.4 Literatuur (Hopkins, 2007) § 3.4 Literatuur (single- and double-loop, HRO) Incidentonderzoeken (BP Texas, Golf van Mexico) § 3.4 Literatuur (AICHE; 2008, HSE; 2006) Vraaggesprek

Probleemanalyse gerangschikt op niveau



DHV B.V.

4

PROGRAMMA VAN EISEN

Op basis van de vorige hoofdstukken wordt een programma van eisen (PvE) opgesteld. In de volgende hoofdstukken zullen de eisen worden uitgewerkt tot een nieuwe methodiek voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren.

4.1

Programma van eisen

Het PvE wordt zo bondig mogelijk gehouden en bevat zo veel mogelijk doelvoorschriften waaraan de totstandkoming van prestatie-indicatoren moet voldoen. Het PvE wordt net als de probleemanalyse uitgewerkt op top-, systeem-, elementen componentniveau (zie Figuur 3-12). Elke eis heeft een code (kolom 2, tabel) toegewezen gekregen zodat in het vervolg van het document hier beter naar verwezen kan worden. De derde kolom legt de relatie tussen de eis en de probleemanalyse uit hoofdstuk 3. Het PvE bevat niet alleen eisen die voortkomen uit de probleemanalyse maar ook andere eisen die al eerder zijn genoemd in deze scriptie. Deze laatstgenoemde eisen hebben bijvoorbeeld betrekking op het verschil tussen KPI’s en PI’s en eisen van prestatie-indicatoren ten aanzien van weten regelgeving. In kolom 4 uit de tabel is een verwijzing opgenomen naar de paragraaf waar de achtergrond van de eis verder is uitgelegd. Niveau

Code

Tabel 3.2

Top

T1

1

Systeem

S1

Element

E1

Component

Verwijzing scriptie §1.1, §2.1, §2.2

Eis

2

§2.3, §2.4

3.1, 3.2

§2.3, §3.3

Geef duidelijker weer in hoeverre de prestaties m.b.t. procesveiligheid worden beheerst. De procesindustrie moet samenwerken met overheden, brancheorganisaties en verzekeraars bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren. De prestatie-indicatoren moeten vergeleken kunnen worden tussen de bedrijven (benchmarking). De KPI’s moeten zodanig zijn gekozen dat het management of basis hiervan strategische beslissingen kan nemen. De prestatie-indicatoren moeten een relatie leggen met de doelstellingen die voortkomen uit het veiligheidsbeleid. Geef duidelijk in het risicoprofiel van een bedrijf aan welke gevaren en risico’s door de indicatoren worden gemeten en welke gevaren niet worden gemeten. De indicatoren moeten gevoelig zijn voor zwakke signalen op verschillende aspecten van procesveiligheid. Deze aspecten zijn onder meer: organisatorisch en technisch preventief en repressief alle elementen uit de PDCA-cyclus Geef duidelijk de relatie aan tussen gevaar en indicator. Houd indicatoren bij op verschillende niveaus in de organisatie. Maak gebruik van leading en lagging indicatoren: besteed bij leading indicatoren aandacht aan Inspecties van veiligheidssystemen; Voldoen aan trainingseisen, instructies en werkinstructies;

E2

§2.4

C1

Uitgelicht 1

C2

§3.2

C3

4.1

§3.4

C4

4.2

§3.3, §3.4

C5 C6 C7

4.3 4.4

§3.4 §3.4 §3.2: wetgeving: NTA 8620 / EUR 18123 / NIM


Minimaliseer het aantal procesongevallen en de gevolgen van deze ongevallen.


DHV B.V. -

Tabel 4-1

C8 C9

4.5 4.6

§3.4 §3.4

C10

4.7

§3.4

C11

4.8

§3.4

C12

4.9

§3.4

C13

4.10

§3.4

C14

4.11

§3.4

Besteed bij lagging indicatoren aandacht aan: Het registreren van incidenten; Onderzoek en inhoud van incidentonderzoeken; De opvolging van acties uit incidentonderzoeken. Houd de span-of-control van prestatie-indicatoren beperkt. Laat de indicatoren aansluiten op het veiligheidsniveau van het bedrijf. Zorg ervoor dat prestatie-indicatoren gevoelig zijn voor veranderingen. Voorkom dat de waarde van de indicator belangrijker is dan het onderwerp dat gemeten wordt Laat een onafhankelijk persoon / instantie de prestatieindicatoren vaststellen. Verifieer periodiek of het systeem van prestatie-indicatoren nog actueel is. Betrek hierin informatie van werknemers “uit het veld”. Zorg dat de indicatoren aansluiten op de situatie waarin zich een bedrijf bevindt (ontwerp, oplevering, productie, onderhoud, sloop).

Probleemanalyse gerangschikt op niveau



DHV B.V.

5

PRESTATIE-INDICATOREN VOOR PROCESVEILIGHEID

In paragraaf 2.3 is onderbouwd dat prestatie-indicatoren een bijdrage kunnen leveren aan de verbetering van de procesveiligheid. In dit hoofdstuk wordt op basis van het programma van eisen ingegaan op de wijze waarop de totstandkoming van prestatie-indicatoren kan worden verbeterd. In de hoofdstukken 6 en 7 wordt deze wijze verder uitgewerkt tot twee instrumenten voor prestatie-indicatoren.

5.1

Conflicterende eisen voor de totstandkoming van prestatie-indicatoren

In het programma van eisen zijn belangrijke eisen opgenomen waaraan de totstandkoming van prestatieindicatoren moet voldoen. Tussen een aantal eisen heerst een spanningsveld. Om goede prestatieindicatoren vast te stellen is het belangrijk dat deze tegenstellingen worden geanalyseerd en dat er een oplossing wordt gekozen waarbij zoveel mogelijk kan worden voldaan aan de tegengestelde eisen. In deze paragraaf worden onderstaande tegengestelde eisen bestudeerd: Diepgang en breedte van prestatie-indicatoren (C4) vs. beperkte span-of-control (C8); Benchmarking (E2) en prestatie-indicatoren op maat (C3 en C14). Nadat de tegenstellingen zijn uitgewerkt worden ze in de volgende paragraaf geanalyseerd met het veiligheidsmodel (Klumper, 2010). Dit resulteert in een filosofie voor de totstandkoming van prestatieindicatoren. In paragraaf 5.2 wordt deze ontwerpfilosofie bepaald. Prestatie-indicatoren: keuze tussen diepgang, breedte en span-of-control 12 Eis C4 is gebaseerd op de “Normal Accidents theorie” . Deze eis kan worden opgesplitst in twee elementen: De diepgang : indicatoren moeten gevoelig zijn voor zwakke signalen; De breedte : de indicatoren moeten een groot aantal aspecten meten. In eis C8 is opgenomen dat de span-of-control beperkt moet blijven. Bovenstaande eisen leiden tot een spanningsveld tussen de span-of-control, de diepgang van de indicatoren en het aantal aspecten dat invloed heeft op procesveiligheid. Dit spanningsveld is weergegeven in het volgende figuur.

Prestatieindicatoren

Bre

ed Ve e t inv l ind e: loe ica d o tore pp n roc heb esv ben eili ghe id Figuur 5-1

12

: wa n g an z a g nv ep alere i D ign len

e kk

S gna si

Spanningsveld tussen de span-of-control, diepgang en het aantal onderwerpen waarvoor prestatieindicatoren kunnen worden opgesteld.

Zie Figuur 1-2 voor verdere uitleg over deze theorie.



DHV B.V.

Op dit moment is er een aantal publicaties waarin wordt ingegaan op de totstandkoming van prestatieindicatoren. In geen van de publicaties wordt ingegaan op alle drie de aspecten. Uitgever HSE

AICHE OECD Tabel 5-1

Titel Developing process safety indicators: a stepby-step guide for chemical and major hazard industries. Process Safety Leading and Lagging Metrics. Guidance on safety performance indicators.

Span-of-control

Breedte

X X

X X

Diepgang X

Verschillende publicaties over de totstandkoming van prestatie-indicatoren waarbij duidelijk is gemaakt of de publicatie ingaat op de span-of-control, breedte van de onderwerpen en de diepgang van een onderwerp.

De methodiek die in deze scriptie wordt ontwikkeld moet invulling geven aan alle drie de aspecten. Benchmarking vs. prestatie-indicatoren op maat Uit het programma van eisen blijkt dat er meer tegenstrijdige eisen in zijn opgenomen: benchmarking (eis E2) ten opzichte van prestatie-indicatoren op maat. Prestatie indicatoren op maat is opgenomen in eisen C3 en C14. Voor benchmarking is het noodzakelijk dat er een vaste set van prestatie-indicatoren is die door de hele branche of industrie wordt gebruikt. Voor prestatie-indicatoren op maat is het juist noodzakelijk dat de prestatie-indicatoren per bedrijf kunnen verschillen zodat goed aangesloten wordt op de specifieke omstandigheden binnen het bedrijf. In onderstaande tabel is weergegeven op welke wijze de drie publicaties over prestatie-indicatoren ingaan op deze aspecten. Uitgever Titel Benchmarking Prestatie-indicatoren op maat HSE Developing process safety indicators: a stepX by-step guide for chemical and major hazard industries. AICHE Process Safety Leading and Lagging Metrics. X OECD Guidance on safety performance indicators. X Tabel 5-2

Verschillende publicaties over de totstandkoming van prestatie-indicatoren waarbij duidelijk gemaakt is of de publicatie gericht is op benchmarking of op prestatie-indicatoren op maat.

De methodiek in deze scriptie dient invulling te geven aan beide aspecten.

5.2

Ontwerpfilosofie

In deze paragraaf worden eerst de tegenstellingen uit het programma van eisen weergegeven in het veiligheidsmodel. Op basis hiervan zal een ontwerpfilosofie worden ontwikkeld. Veiligheidsmodel Om beter inzicht te krijgen in de hierboven genoemde tegenstellingen, is een veiligheidsmodel opgesteld van een willekeurig bedrijf. Dit model is gebaseerd op het veiligheidsmodel dat toegepast wordt voor de luchtvaartindustrie (Klumper, 2010). Het model onderscheidt vijf dimensies. De prestaties van de hogere dimensies geven een voorspellende waarde voor de prestaties op een lager niveau. Zo zal een goed werkend zorgsysteem meestal leiden tot een hogere kwaliteit van een organisatie (bijvoorbeeld juiste verdeling taken en verantwoordelijkheden). Naarmate het verschil tussen de dimensies groter is, is de



DHV B.V. voorspellende waarde kleiner. Zo zal een goed werkend zorgsysteem weinig informatie geven over het gebruik van het juiste gereedschap op werkvloerniveau. Dit veiligheidssysteem in hieronder weergegeven:

Figuur 5-2

De invloed van verschillende dimensies op veiligheid met hun invloedssfeer

In onderstaande figuur zijn de tegenstellingen uit de vorige paragraaf weergegeven in het veiligheidsmodel.

Dimensies

Diepgang en detailniveau

Span of control

Breedte onderwerpen

Algemene (management)informatie over grote verscheidenheid aan onderwerpen

Hoger management is verantwoordelijk voor vele risicofactoren

Soort onderwerpen zijn gelijk voor de meeste bedrijven

Grote diepgang en detailniveau per onderwerp

Lagere organisatieniveaus managen enkele risico’s of processen

Processen verschillen sterk tussen bedrijven

Cultuur

(Zorg)systeem niveau

Organisatieniveau

Procesniveau

Werkvloer

Figuur 5-3

Tegenstellingen weergegeven in veiligheidsmodel

Bovenstaande figuur laat zien dat het verstandig is om: op hoog dimensieniveau een grote verscheidenheid aan onderwerpen te meten die een belangrijke invloed hebben op de procesveiligheid. De verscheidenheid aan onderwerpen is op een hoog abstractieniveau groot maar het verschil tussen de onderwerpen die de verschillende 13 bedrijven bijhouden is echter klein . Hierdoor is benchmarking mogelijk. 13

Met systemen worden hier bijvoorbeeld de verschillende onderwerpen bedoeld die BRZO bedrijven in hun VBS

moeten invullen. Dit is voor de gehele industrie gelijk: 7 onderwerpen.



DHV B.V. -

op laag dimensieniveau minder onderwerpen te meten waarbij een grote diepgang en een hoog detailniveau wordt bereikt. De processen en onderwerpen verschillen hierbij per bedrijf en zijn hierdoor niet geschikt voor benchmarking. De verticale pijlen geven aan dat het belangrijk is dat informatie uitgewisseld wordt tussen de hogere en lagere dimensies. Het management dient namelijk geïnformeerd te worden over de diepgang en details van belangrijke onderwerpen op het gebied van procesveiligheid zodat zij de juiste (strategische beslissingen kan nemen). Andersom is het zo dat het management dient aan te geven welke onderwerpen qua procesveiligheid zo belangrijk zijn dat ze op een lager niveau in detail moeten worden gemeten. PIT- en PIP-instrumenten Op basis van het veiligheidsmodel wordt besloten om twee soorten prestatie-indicatoren toe te passen: Prestatie-Indicatoren op Top dimensie: vanaf nu genoemd PIT; 14 Prestatie-Indicatoren voor Prioritaire risico’s: vanaf nu genoemd PIP. Het volgende figuur geeft weer op welke niveaus deze prestatie-indicatoren worden bijgehouden.

n re to a dic ie In ns ie im e t ta d es Pr

p To

or vo n re to o’s ica risic d In re tie ritai a t es rio Pr P

Figuur 5-4

14

PIP en PIT-methode in relatie tot de verschillende niveaus waarop zij functioneren.

Onder een prioritair risico wordt een problematisch risico verstaan dat onvoldoende wordt beheerst. Vaak is het

prioritaire risico nog deels onbegrepen of het risicomechanisme nog onduidelijk.



DHV B.V. Programma van eisen uitgewerkt voor PIT- en PIP instrumenten De PIT- en PIP instrumenten hebben beide hun eigen eigenschappen. Toch moeten ze samen voldoen aan het PvE. Onderstaande tabel geeft weer wat de implicaties zijn van de keuze voor beide modellen. Niveau

Code

Eis

Top

T1

Systeem

S1

Element

E1

Minimaliseer het aantal procesongevallen en de gevolgen van deze ongevallen. Geef duidelijker weer in hoeverre de prestaties m.b.t. procesveiligheid worden beheerst. De procesindustrie moet samenwerken met overheden, brancheorganisaties en verzekeraars bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren. De prestatie-indicatoren moeten vergeleken kunnen worden tussen de bedrijven (benchmarking). De KPI’s moeten zodanig zijn gekozen dat het management of basis hiervan strategische beslissingen kan nemen. De prestatie-indicatoren moeten een relatie leggen met de doelstellingen die voortkomen uit het veiligheidsbeleid. Geef duidelijk in het risicoprofiel van een bedrijf aan welke gevaren en risico’s door de indicatoren worden gemeten en welke gevaren niet worden gemeten. De indicatoren moeten gevoelig zijn voor zwakke signalen op verschillende aspecten van procesveiligheid. Deze aspecten zijn onder meer: organisatorisch en technisch preventief en repressief alle elementen uit de PDCA-cyclus Geef duidelijk de relatie aan tussen gevaar en indicator. Houd indicatoren bij op verschillende niveaus in de organisatie. Maak gebruik van leading en lagging indicatoren: besteed bij leading indicatoren aandacht aan Inspecties van veiligheidssystemen; Voldoen aan trainingseisen, instructies en werkinstructies; Besteed bij lagging indicatoren aandacht aan: Het registreren van incidenten; Onderzoek en inhoud van incidentonderzoeken; De opvolging van acties uit incidentonderzoeken. Houd de span-of-control van prestatie-indicatoren beperkt. Laat de indicatoren aansluiten op het veiligheidsniveau van het bedrijf. Zorg ervoor dat prestatie-indicatoren gevoelig zijn voor veranderingen. Voorkom dat de waarde van de indicator belangrijker is dan het onderwerp dat gemeten wordt Laat een onafhankelijk persoon / instantie de prestatie-indicatoren vaststellen. Verifieer periodiek of het systeem van prestatie-indicatoren nog actueel is. Betrek hierin informatie van werknemers “uit het veld”. Zorg dat de indicatoren aansluiten op de situatie waarin zich een bedrijf bevindt (ontwerp, oplevering, productie, onderhoud, sloop).

E2 Component

C1 C2 C3

C4

C5 C6 C7

C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 Tabel 5-3

PITmodel

PIPmodel

V

V

V

V

V

V

V V V V V

V V V

V V V

V V

V V

V

V

V

V

V

V V

Programma van eisen uitgesplitst voor het PIT- en PIP-model



DHV B.V.

5.3

PIT- en PIP-methode verder uitgewerkt

In de volgende twee hoofdstukken worden de twee methodes verder uitgewerkt. De PIT-methode zal worden uitgewerkt tot een set van KPI’s die voor elk bedrijf in de procesindustrie kan worden toegepast. De PIP-methode zal worden uitgewerkt tot een werkwijze waarmee een bedrijf zelf prestatie-indicatoren kan ontwikkelen. Beide hoofdstukken hebben dezelfde opbouw: toegepaste methodiek voor de PIT- / PIP-methode; uitwerking van de methodiek; succesvol gebruiken van de methodiek; gebruik van het instrument door belanghebbenden (systeemanalyse): op welke wijze kunnen zij (de resultaten van) de methodes gebruiken om de procesveiligheid verder te verbeteren;



DHV B.V.

6

PIT-INSTRUMENT

In dit hoofdstuk wordt de Prestatie Indicator Top dimensie (PIT) methode verder uitgewerkt tot een instrument waarmee KPI’s kunnen worden gemeten. Op basis van het programma van eisen wordt in drie stappen het instrument voor kritieke prestatieindicatoren ontwikkeld: 1. Meetmethodiek vaststellen; 2. Onderwerpen en elementen vaststellen die gemeten worden; 3. Het kiezen van de prestatie-indicatoren voor de onderwerpen en elementen die gemeten worden. Na deze drie stappen wordt uitgelegd welke aspecten van belang zijn voor het succesvol toepassen van het instrument. Tot slot wordt aangegeven hoe andere belanghebbenden het PIT-instrument kunnen gebruiken om de procesveiligheid te verbeteren. In dit hoofdstuk is gebruik gemaakt van onderstaande best practices op het gebied van cultuur en zorgsystemen. Deze best practices zijn voortgekomen uit de literatuurstudie (AICHE, OECD, NTA) of mijn eigen werkervaring (Hearts & Minds, OMS, SHE-management model). Naam Hearts and minds cultuurprogramma Operating Management System (OMS) SHE-management model Guidance performance indicators for proces safety Process safety leading and lagging metrics Specificatie van een VMS voor risico's van zware ongevallen. Tabel 6-1

Eigenaar Energy 15 instute BP

Gebruikt / aanbevolen voor Gebruikt door groot gedeelte 16 procesindustrie Wereldwijd gebruikt door BP

Friesland foods OECD

Wereldwijd gebruikt door Friesland foods Aanbevolen voor gehele procesindustrie Aanbevolen voor gehele procesindustrie Aanbevolen en gebruikt door vrijwel BRZO-bedrijven.

AICHE / CCPS NTA

Dimensie Cultuur Cultuur / zorgsysteemniveau Cultuur / zorgsysteemniveau Cultuur / zorgsysteemniveau Cultuur / zorgsysteemniveau Zorgsysteemniveau

Overzicht bestudeerde best practices

15 Hearts and Minds is ontwikkeld door Shell, momenteel is het Energy Institute eigenaar van het model 16 Zie http://www.leidenuniv.nl/nieuwsarchief2/716.html voor overzicht van bedrijven die Hearts and minds gebruiken.



DHV B.V.

Voorspellend karakter

In onderstaand figuur zijn deze systemen en programma’s weergegeven op de verschillende dimensies zoals die beschreven zijn in het veiligheidsmodel uit hoofdstuk 5.

Figuur 6-1

6.1

Dimensies van bestudeerde best practices

Methodiek van het meten

In deze paragraaf wordt ingegaan op de volgende eisen uit het programma van eisen: Tabel 5-3, C11 : Voorkom dat de waarde van de indicator belangrijker is dan het onderwerp dat gemeten wordt. Tabel 5-3, C9 : aansluiten van de indicator op het veiligheidsniveau van een bedrijf. Voorkom dat de waarde van de indicator belangrijker is dan het onderwerp dat gemeten wordt Het managen van de indicator in plaats van het onderwerp is een belangrijk probleem bij het gebruik van prestatie-indicatoren (probleemanalyse, Tabel 3-2, punt 4.8). Bij het managen van de indicator wordt de waarde van de indicator belangrijker gevonden dan het onderwerp dat gemeten wordt. Om deze reden wordt in deze subparagraaf onderzocht welk type indicatoren moet worden toegepast: kwalitatieve of kwantitatieve indicatoren. Kwalitatieve indicatoren zijn een kwalitatieve omschrijving van het resultaat of de inspanning. Het is vaak een subjectief oordeel waarover discussie kan plaatsvinden. Kwantitatieve indicatoren worden uitgedrukt in een absoluut of relatief cijfer. In het algemeen zijn ze objectiever en nauwkeuriger vast te stellen dan kwalitatieve indicatoren. In paragraaf 3.4 is uitgelegd dat kwantitatieve indicatoren kunnen leiden tot het managen van de indicator. In onderstaande tabel is het verschil weergegeven tussen een kwalitatieve en een kwantitatieve indicator voor een prestatie-indicator met het onderwerp leiderschap. Kwalitatieve indicator Leidinggevende doet zichtbaar en actief mee in veiligheidsactiviteiten in zijn eigen afdeling (bijv. overleg, risico-analyses en audits). Tabel 6-2

Kwantitatieve indicator Leidinggevende heeft geparticipeerd in minimaal twee veiligheidstudies en heeft minimaal 10 veiligheidaudits uitgevoerd.

Verschil tussen kwalitatieve en kwantitatieve indicator



DHV B.V. Op dit moment is bewust voor de kwalitatieve indicatoren gekozen omdat: In dit geval de kwaliteit gemeten wordt en wordt voorkomen dat men zich gaat focussen op de waarde van de indicator (de kwantiteit). een voldoende competent persoon deskundig genoeg is om een kwalitatieve inschatting te maken en te onderbouwen (zie paragraaf 6.6 voor verdere invulling van de deskundigheid); er bij een meningsverschil een inhoudelijke (kwalitatieve) discussie wordt gehouden in plaats van een discussie over de waarde van de indicator. Aansluiten op het veiligheidsniveau van een bedrijf In het programma van eisen is opgenomen dat de prestatie-indicatoren moeten aansluiten op het veiligheidsniveau van een bedrijf. De reden hiervoor is dat het model zowel toepasbaar moet zijn voor achterlopers als voorlopers. Prestatie-indicatoren laten aansluiten op het veiligheidsniveau kan op verschillende manieren: 1. Verschillende prestatie-indicatoren toepassen voor ieder veiligheidsniveau. Een voorbeeld hiervan is het meten van de opvolging van incidenten bij de voorlopers en het meten van het aantal incidenten bij de achterlopers. 2. Zelfde prestatie-indicatoren toepassen met verschillende bandbreedtes. Het meten van het percentage uitgesteld onderhoud kan een voorbeeld zijn voor het aspect integriteit van installaties. Bij de voorlopers kan de bandbreedte bijvoorbeeld 0 – 2% zijn en bij de achterblijvers 5 – 10%. De eerste methode heeft als voordeel dat de indicatoren meer op maat zijn gemaakt voor het veiligheidsniveau waarop gemeten wordt. Een nadeel van deze methode kan zijn dat een bedrijf tussen wal en schip valt. Terugkomend op bovenstaand voorbeeld over incidenten zullen veel bedrijven de incidenten én de opvolging meten. Hierdoor kan het voor deze bedrijven lastig zijn om in te schatten in welk veiligheidsniveau zij zich bevinden. Bovendien wordt de benchmarking complex als veel verschillende indicatoren worden bijgehouden. Het voordeel van de tweede methode is dat de prestatie-indicator voor iedereen gelijk is zodat de benchmarking eenvoudig is. Bovendien is het voor de bedrijven duidelijk wat zij moeten doen om door te groeien. Een gevaar van deze methode is dat de prestatie-indicator niet meer aansluit bij de verre voor- of achterlopers. Een verre voorloper kan het meten van de onderhoudsachterstand niet meer interessant vinden omdat zij dit al voldoende heeft beheerst. Groeiniveaus Op basis van bovenstaande is gekozen voor een combinatie van beide methoden: elke prestatie-indicator heeft een beperkt aantal groeiniveaus: dit is de prestatie-indicator; elk groeiniveau heeft enkele kenmerkende criteria voor het betreffende niveau. Deze criteria verschillen per niveau. Door het gebruik van een beperkt aantal groeiniveaus, kan de benchmarking eenvoudig worden uitgevoerd. Doordat de criteria per groeiniveau duidelijk omschreven zijn, is het duidelijk wat een bedrijf moet doen om door te groeien naar een volgend niveau. De hulp van een deskundige is echter raadzaam bij het vaststellen en onderbouwen van het juiste groeiniveau. Gekozen is om de groeiniveaus toe te passen zoals die gebruikt wordt in het CMMI (Capability Maturity Model Integration). Het voordeel van deze methodiek is dat veel bedrijven in de industrie al hiermee bekend zijn omdat dezelfde indeling wordt toegepast bij cultuurmetingen (bijvoorbeeld Hearts en Minds methode).



DHV B.V.

Groeiniveau 1 Pathologisch 2

Reactief

3

Berekenend

4

Pro-actief

5

Generatief

Tabel 6-3

Omschrijving groeiniveau Het onderwerp is niet / zeer beperkt uitgewerkt. Dit kan leiden tot onverwachte en ongecontroleerde situaties. Het onderwerp is uitgewerkt (in bijvoorbeeld een procedure) maar beperkt geïmplementeerd. Er wordt reactief gereageerd. Het onderwerp is gedocumenteerd (vaak in procedures), goedgekeurd en in de bedrijfsvoering geïmplementeerd. Maatregelen worden als wet gehanteerd, afwijken is niet mogelijk. De relatie maatregel – gevaar is voor veel personen in de organisatie niet duidelijk. De organisatie (management en werkvloer) weet waarom maatregelen zijn getroffen. Men probeert actief naar verbeteringen te zoeken en de organisatie staat hiervoor open. Men is continu op zoek naar verbetermogelijkheden. Dit gebeurt integraal op werkvloer en managementniveau. Nieuwe ideeën worden enthousiast ontvangen en serieus beoordeeld.

Niveaus groeimodel CMMI

Voldoen aan de wetgeving past hierbij over het algemeen bij niveau 3 (berekenend). Op deze manier kunnen bedrijven die een laag veiligheidsniveau hebben het instrument gebruiken maar ook bedrijven die een hoog niveau hebben.

6.2

Onderwerpen waarvoor prestatie-indicatoren worden opgesteld

In deze paragraaf worden de onderwerpen en elementen bepaald waarvoor prestatie-indicatoren worden opgesteld. Hierbij worden de onderstaande deelstappen genomen: vaststellen van onderwerpen die gemeten moeten worden; vaststellen van elementen uit de onderwerpen die gemeten worden. De eerste deelstap vindt plaats op basis van de globale eisen uit het programma van eisen. Tijdens de tweede deelstap wordt invulling gegeven aan de meer gedetailleerde eisen uit het eisenpakket. Keuze van onderwerpen In het programma van eisen en in de beschrijving van het PIT-model is een aantal eisen opgenomen voor de onderwerpen die gemeten dienen te worden: Figuur 5-4 : de onderwerpen moeten zich op een hoog dimensie niveau bevinden; Tabel 5-3, C4 : onderwerpen moeten alle elementen uit de Plan-Do-Check-Act-cyclus dekken; Tabel 5-3, C4 : de onderwerpen moeten zowel preventieve als repressieve elementen bevatten. Eis 1 Hoog dimensieniveau Het PIT-model dient op een hoog abstractieniveau (dimensies) de prestaties te meten. Op deze manier kan het management een strategische beslissing nemen op veiligheidsgebied (PvE, eis C1). In Figuur 5-4 is weergegeven dat het PIT-instrument aspecten dient te meten op de volgende dimensies: cultuur; zorgsysteem; organisatie.



DHV B.V. Eis 2 PDCA-cyclus In onderstaand figuur zijn de verplichte onderwerpen uit een veiligheidsbeheerssysteem weergegeven per segment uit de PDCA-cyclus. Het figuur is gebaseerd op de Metacyclus zoals die voor een VBS is opgesteld (website BRZO99.nl).

Figuur 6-2

De verschillende elementen uit een veiligheidsbeheerssysteem weergegeven in een PDCA-cyclus

Eis 3 Preventieve en repressieve elementen Preventieve maatregelen kunnen zeer breed van aard zijn: van technische maatregelen tot opleiding tot procedures. Repressieve maatregelen hebben te maken met het voorbereid zijn op noodsituaties zodat de gevolgen van een incident beperkt kunnen worden. Keuze onderwerpen Eis 1, 2 en 3 zijn gecombineerd om tot een beperkt aantal onderwerpen te komen. Dit heeft geresulteerd in onderstaande zeven onderwerpen: Onderwerp

1 Cultuur 2 Beleid en doelstellingen 3 Organisatie 4 Veilig werken 5 Risicomanagement 6 Incidenten / voorbereid zijn op noodsituaties 7 Monitoring Tabel 6-4

Dimensies (Cultuur, zorgsysteem of organisatie)

Element PDCAcyclus

Cultuur Organisatie Organisatie Zorgsysteem Zorgsysteem Zorgsysteem

n.v.t. Plan Do Do Plan / do Do / check

Repressieve en preventieve maatregelen Preventief Preventief Preventief Preventief Preventief Repressief

Zorgsysteem

Act

Preventief

Onderwerpen die gemeten worden in het PIT-instrument



DHV B.V.

6.3

Elementen voor het PIT-instrument.

In deze paragraaf worden per onderwerp de elementen gekozen die worden gemeten in het PITinstrument. Keuze elementen In deze paragraaf zijn de best practices betreffende cultuur en zorgsystemen getoetst aan een set van eisen. In bijlage 1 is de toetsing van elk systeem aan de eisen weergegeven. Een element komt in aanmerking voor het PIT-instrument als het totaalbeeld positief (+) is. In totaal bleken 51 elementen een positieve beoordeling te hebben gekregen. Om het aantal elementen overzichtelijk te houden, is besloten om per onderwerp 2 tot 3 elementen te kiezen. Om de elementen verder terug te brengen naar een overzichtelijk aantal heeft mijn eigen ervaring, kennis en opinie een belangrijke rol gespeeld. Dit heeft er toe geleid dat elementen zijn samengevoegd, juist gesplitst of weggelaten. In onderstaande tabel is het resultaat weergegeven. Bovendien is hierbij weergegeven wat de relatie is met de beoordeelde zorgsystemen en cultuurprogramma’s. Onderwerp en element

1. Cultuur 1.1 Visie op veiligheid 1.2 Leiderschap 2. Beleid 2.1 Beleid 2.2 Jaarplan en doelstellingen 3. Organisatie 3.1 Taken en verantwoordelijkheden 3.2 Competenties 4. Veilig werken 4.1 Werkbeheersing 4.2 Contractormanagement 5. Risicomanagement 5.1 Risicobeheersing 5.2 Onderhoud en integriteit van installaties 5.3 Management of Change 6 Lerend vermogen 6.1 Incidentrapportage- en opvolging 6.2 Gereedheid voor noodsituaties 7 Audit 7.1 Audit 7.2 Directiebeoordeling Tabel 6-5

OMS (BP)

SHE M.M. (Friesland Foods)

V V

V V

V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V V

OECD

VBS (NTA 8620)

Hearts and Minds (Shell) V V

V

V V

V

V V

V V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V V

V V

V

V

CCPS (AICHE)

V V V V

V

Referentietabel gekozen elementen en beoordeelde zorgsystemen en cultuurprogramma’s. “V” betekent

dat dit element is opgenomen in de best practice.



DHV B.V.

Uitgelicht 3

Scenario’s in het PIT-model

Figuur 6-3

Bedrijfs brandweer

Gesloten tankput

Goed getrainde operator

Hoog niveau alarmering

BPCS instrument loop

Productie planning

Het PIT-model moet inzicht geven in het beheersen van de ongeval- en rampenscenario’s. In element 5.1 (Tabel 6-5) worden de scenario’s geïdentificeerd en geëvalueerd. De andere 14 elementen geven op een zeer hoog abstractieniveau de mate van beheersing van de risico’s weer. Dit kan worden geïllustreerd met het scenario: het overvullen van een opslagtank. Onderstaand figuur is een overzicht van mogelijke scenario’s voor het overvullen van een tank.

Scenario’s voor het overvullen van een tank (zie ook hoofdstuk 7)

De kwaliteit van de beheersmaatregel hoog niveau alarmering wordt voor een belangrijk deel bepaald door een goed onderhouden testsysteem. Deze aspecten zijn opgenomen in element 5.2 Integriteit van installaties. Een ander voorbeeld is de beheersmaatregel “Goed getrainde operator”, de kwaliteit en betrouwbaarheid hangt voor een belangrijk deel af van de taakomschrijving, opleidingsniveau en geoefendheid van de operator. Deze aspecten komen terug in element 3.1 Taken en verantwoordelijkheden en element 3.2 Competenties. De bedrijfbrandweer is een aspect dat wordt gemeten in element 6.2 Gereedheid voor noodsituaties.



DHV B.V.

6.4

Kenmerken elementen per niveau groeimodel

Per element worden criteria op een systematische wijze vastgesteld. De criteria zijn gebaseerd op literatuur of best practices. Vaststellen van criteria voor de elementen Bij het vaststellen van de criteria is daar waar mogelijk aangesloten bij literatuur of reeds toegepaste methoden. In onderstaande tabel is weergegeven welke literatuur en methoden zijn gebruikt om de criteria vast te stellen. In bijlage 2 is dit verder uitgewerkt. Onderwerp en element 1. Cultuur 1.1 Visie op veiligheid 1.2 Leiderschap 2. Beleid 2.1 Beleid 2.2 Jaarplan en doelstellingen 3. Organisatie 3.1 Taken en verantwoordelijkheden 3.2 Competenties 4. Veilig werken 4.1 Werkbeheersing 4.2 Contractormanagement 5. Risicomanagement 5.1 Risicobeheersing

5.2 Onderhoud en integriteit van installaties 5.3 Management of Change 6 Incidenten 6.1 Incidentrapportage en -opvolging 6.2 Gereedheid voor noodsituaties 7 Monitoring 7.1 Audit 7.2 Directiebeoordeling Tabel 6-6

Toegepaste literatuur Hearts and minds BP Safety leadership, module 1, items 1 en 2. Kjellen (2000, tabel 19.3) en Friesland Foods (element 2.1 en 2.2) Kjellen (2000, tabel 19.3) en Friesland Foods (element 2.1) Friesland Foods (element 4.1) BP safety leadership, module 1, item 9. BP, GDP 4.5-001. Control of Work BP Safety leaderschip, module 1, item 7 en 29 Friesland Foods (element 4.5) Ale, 2009 Australian Capital Territory Insurance Authority (ACTIA): guide for Risk Management (2004) Friesland Foods (element 3.8) AICHE, CCPS, KPI 1.0 AICHE (2008), Guidelines for the MoC for process safety AICHE, CCPS, KPI 3.0 Friesland Foods (element 6.4) BRZO Initiële inspectie (element f) Friesland Foods (element 6.3) BRZO Initiële inspectie (element f) Friesland Foods (element 7.1 en 7.2) BRZO Initiële inspectie (element g)

Overzicht van best practices en literatuur waarop indicatoren zijn gebaseerd



DHV B.V.

6.5

Resultaat: PIT-diagram en beoordelingsformulier

Het PIT-instrument bestaat uit twee onderdelen: het PIT-diagram en het PIT-beoordelingsformulier. PIT-diagram Het PIT-diagram is deels gebaseerd op het Nertney-wheel. Alle onderwerpen en elementen zijn weergegeven aan de rand van de cirkel. De vijf concentrische cirkels geven de vijf fasen uit het groeimodel weer. Voor elk element zijn er dus vijf stappen nodig om naar het middelpunt van de cirkel (hoogste niveau) te komen. Het PIT-diagram is weergegeven in onderstaand figuur.

Figuur 6-4

PIT-diagram

PIT-beoordelingsformulier Voor alle element zijn kenmerken vastgesteld die voor elk van de vijf groeifasen gelden. Deze criteria zijn in één formulier weergegeven. Dit beoordelingsformulier is opgenomen in bijlage 3.



DHV B.V.

6.6

Succesvol gebruiken van het PIT-instrument

Om het PIT-instrument succesvol te gebruiken zijn onderstaande aspecten van belang: deskundig toepassen van het instrument; gebruik en presentatie van de resultaten; opstellen van verbeterplannen; relatie met het PIP-instrument. Deskundig gebruik Algemene kennis over veiligheid is noodzakelijk voor de gebruiker van het instrument. Specifieke technische kennis over procesveiligheid is niet noodzakelijk omdat de onderwerpen en elementen een relatief hoog abstractieniveau bezitten. Naast veiligheid kan ook kennis over de werking van organisaties een toegevoegde waarde hebben voor het gebruik van het instrument. Er is namelijk een groot aantal elementen dat een organisatorische achtergrond heeft zoals beleid, competenties en taken en verantwoordelijkheden. Het is verstandig om de initiële inspectie door een persoon buiten de organisatie uit te laten voeren. Dit heeft als voordeel dat mogelijke blinde vlekken worden ontdekt. Een volgende beoordeling kan prima door iemand uit de organisatie worden uitgevoerd. Het is hierbij wel van belang dat deze persoon onafhankelijk en zonder “druk” vanuit de lijn de indicatoren kan vaststellen. Het kan een idee zijn dat veiligheidskundigen van zusterbedrijven (bijvoorbeeld vestiging Botlek van bedrijf X bij vestiging Chemelot van bedrijf X) de indicatoren vaststellen. Verantwoord gebruik en presentatie van de resultaten Presentatie van het resultaat Het diagram is het resultaat. Door middel van stippen kan per element het niveau van het groeimodel worden aangegeven.

Figuur 6-5

PIT-diagram ingevuld. De grijze stippen geven het niveau weer, de cijfers (1-5) de verschillende fasen

uit het groeimodel.



DHV B.V.

PIT-instrument vaak pas succesvol vanaf groeimodel niveau 2 (element cultuur) Het PIT-instrument kan voor alle organisaties worden uitgevoerd. Het succes van het gebruik wordt echter voor een groot deel door de organisatie zelf bepaald. Voor organisaties die op het gebied van cultuur over het algemeen pathologisch (groeimodel niveau 1) of reactief (groeimodel niveau 2) van aard zijn, zal het erg lastig zijn om verbeteringen te realiseren. Deze organisaties hebben vaak incidenten nodig om verbeterstappen te maken op veiligheidsgebied. De “lijn” is de eigenaar Vaak zal het instrument worden toegepast door een veiligheidsfunctionaris (met ook organisatorische kennis). De lijnorganisatie is echter de eigenaar van het resultaat omdat vrijwel alle onderwerpen binnen hun verantwoordelijkheid liggen en de lijn ook verbeterplannen zal opstellen (met ondersteuning van de staforganisaties). Als het instrument wordt uitgevoerd voor een gehele organisatie zal de directeur vaak de persoon zijn aan wie het resultaat wordt gepresenteerd. Wordt het instrument uitgevoerd voor een afdeling dan zal het de verantwoordelijke manager zijn. Niet nog verder eenvoudigen Het PIT-model is al een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid. Het is niet verstandig om bijvoorbeeld een gemiddelde weer te geven van de 15 beoordeelde elementen. Veel informatie zou verloren gaan en elementen die verbetering behoeven worden uitgemiddeld door goede elementen. Hierdoor gaat de focus van het instrument verloren. Frequentie: jaarlijks uitvoeren Het PIT-instrument is opgesteld voor de middellange termijn. Dit betekent dat er op korte termijn het instrument ongevoelig zal zijn voor veranderingen. Om deze reden is het verstandig om het PIT-instrument jaarlijks toe te passen. Op deze wijze kan het PIT-diagram direct als directiebeoordeling worden gebruikt. Review effectiviteit instrument Het is noodzakelijk (PvE: eis C13) dat de effectiviteit van het PIT-model wordt beoordeeld. Een frequentie van drie jaar is hierbij aan te bevelen omdat ook veel planvorming voor ca. 3 jaar wordt opgesteld. Bovendien gebruiken veel bedrijven in de procesindustrie een termijn van drie jaar waarbij zij hun (veiligheids)studies actualiseren. Tijdens de review kunnen onderstaande aspecten worden beoordeeld: overeenkomst van de goede en sterke elementen uit het PIT-diagram met audits, incidentonderzoeken, veiligheidsstudies, etc. bruikbaarheid van het PIT-diagram en beoordelingsformulier voor het meten van de tussentijdse veiligheidsprestaties;



DHV B.V. PIT-instrument, start van een verbeterplan Het PIT-instrument geeft een volledig beeld van de sterke en zwakke veiligheidsaspecten van een bedrijf. Het instrument is hierdoor goed geschikt als basis voor het opstellen van verbeterprogramma’s. Ook de doelstellingen kunnen in het PIT-diagram worden opgenomen. In onderstaande figuur zijn de doelstellingen met een paarse stip weergegeven.

Figuur 6-6

PIT-diagram met doelstellingen voor 2013 voor een aantal onderwerpen

Relatie met het PIP-instrument Het PIT-instrument meet een grote verscheidenheid aan elementen. Door de resultaten van het PITinstrument te evalueren, kan men beter kritieke processen en risico’s kiezen die door middel van het PIPinstrument verder worden uitgewerkt en verbeterd. Element 5.1 (Risicobeheersing) kan hierbij een belangrijke rol spelen omdat in dit element de risico’s en scenario’s zijn geïdentificeerd. Analogie met andere soorten veiligheid De meeste onderwerpen en elementen bevinden zich op een hoog abstractieniveau (dimensie). Het PITinstrument heeft duidelijke relaties met de opbouw van een kwaliteitszorgsysteem. Het hoge abstractieniveau zorgt ervoor dat het PIT-instrument ook een beeld geeft van de andere soorten veiligheid (bijvoorbeeld arbeidsveiligheid). Toch is op dit moment het PIT-instrument primair opgesteld voor procesveiligheid. Indien het instrument ook voor andere doeleinden wordt gebruikt zal een analyse plaats moeten vinden in hoeverre de onderwerpen, elementen en criteria uit het groeimodel nog toepasbaar zijn.



DHV B.V.

6.7

Gebruik van het PIT-instrument door andere belanghebbenden

De bedrijven zijn primair zelf verantwoordelijk voor het beheersen van de procesveiligheid. Toch hebben ook andere partijen een rol om problemen met de procesveiligheid te signaleren, verbeterprogramma’s te stimuleren en zelfs af te dwingen. In het onderstaande overzicht is schematisch weergegeven op welke wijze de verschillende partijen het PIT-instrument kunnen gebruiken om de procesveiligheid te verhogen.

Publiek


Politiek Aandacht voor voor- en achterlopers

Branches

Benchmarking / ondersteuning Legenda

PIT-diagram

Nieuwe weten regelgeving

Proces Overheid Premiestelling Toelating voor risicovolle processen

Proces Privaat

Proces Publiek

Figuur 6-7

Toelating Handhaving

Nationaal Beleid

Verzekeringen

Schematische weergave voor gebruik van het PIT-instrument

Inspectiediensten: gebruik voor het vaststellen van de handhavingsdruk Inspectiediensten zoals het Arbeidsinspectie en het SODM (winningindustrieën) hebben de taak om de wet te handhaven. Het instrument is niet gedetailleerd genoeg om het te gebruiken als inspectieinstrument. Wel kan over het algemeen worden gesteld dat niveau 3 van het groeimodel overeenkomt met 17 het handhavingsniveau van inspectiediensten . Het instrument kan echter wel zeer goed worden gebruikt om de frequentie van inspectie te bepalen. Ondernemingen die goed scoren kunnen minder vaak worden geïnspecteerd, terwijl de achterblijvers te maken krijgen met meer handhavingsdruk. 18

Een BRZO-inspecteur zou voldoende competent moeten zijn om na afloop van een inspectiebezoek (duurt vaak 3 – 5 dagen) binnen een uur tijd het PIT-beoordelingsformulier in te vullen. Voor het bedrijf is het interessant om de resultaten van de inspectiediensten te vergelijken met hun eigen resultaat. Vergunningverlening: eis voor toelating Het PIT-instrument kan gebruikt worden voor de vergunningverlening (toelating) met het doel dat de PITprestaties samenhangen met de risicovolle activiteiten die het bedrijf wil ondernemen. Een voorbeeld hiervan zou kunnen zijn dat (naar aanleiding van de ramp in Golf van Mexico) alleen winningsvergunningen voor het boren in de Noordzee worden verstrekt aan bedrijven die voor alle 15 17 Het PIT-beoordelingsformulier is hierbij vergeleken met het NIM-instrument dat de Arbeidsinspectie hanteert bij BRZO-inspecties. 18 In principe hebben alle BRZO-inspecteurs een opleiding tot hogere veiligheidskundige.



DHV B.V. elementen op niveau 3 (berekend) of hoger scoren. Voor bijvoorbeeld het produceren van kernenergie kunnen nog strengere eisen worden gesteld. De beoordeling zou in dit geval door een externe persoon kunnen worden uitgevoerd en deel kunnen uitmaken van de vergunningaanvraag. Verzekeraars: aangepaste premiestelling De resultaten van het PIT-diagram geeft inzicht in de kans op een procesongeval. Dit betekent dat het PITdiagram kan worden toegepast door verzekeraars om de premiestelling te berekenen. Dit kan voor bedrijven stimulerend werken om nog eerder verbeteringen uit te voeren. Branchevereniging: benchmarking en branchebrede verbeteracties Brancheverenigingen kunnen de rol vervullen ten aanzien van benchmarking en het stimuleren tot verbetering. Benchmarking kan plaatsvinden als bijvoorbeeld de initiële PIT-beoordelingen worden uitgevoerd door werknemers van de branchevereniging die de resultaten bewaart en vergelijkt met de gemiddelde scores in de industrie. Op basis van de resultaten kunnen branchebrede problemen worden geïdentificeerd (bijvoorbeeld Management of Change) en kunnen specifieke verbetertrajecten worden geïnitieerd. Voor bedrijven heeft dit het voordeel dat zij van de brancheverenigingen methoden krijgen aangereikt die zij direct kunnen toepassen en waarbij voordelen worden behaald ten aanzien van handhavingsdruk, toelating tot nieuwe markten en premiestelling. Voor brancheverenigingen is dit een extra dienstverlening waarbij zij een duidelijke toegevoegde waarde hebben voor hun leden. Publieke organisaties (publiek, politiek en belangenorganisatie) Publieke organisaties kunnen erg geïnteresseerd zijn in de benchmark van de PIT-diagrammen. De media kan het erg interessant vinden om te weten wie de achterlopers en voorlopers zijn. Het is voor bedrijven en de brancheverenigingen erg moeilijk om hierop te anticiperen. Verder kan er door incidenten extra aandacht ontstaan voor bepaalde onderwerpen. Aangezien het PIT-instrument geschikt is voor de lange termijn en de onderwerpen op een hoog abstractieniveau zijn vastgesteld, kan men hier lastig op reageren. Het PIP-instrument is beter geschikt om hierop in te spelen (zie volgend hoofdstuk).



DHV B.V.

7

PIP-INSTRUMENT

In dit hoofdstuk wordt de Prestatie Indicator Prioritair (PIP) risico methode verder uitgewerkt tot een instrument waarmee prestatie-indicatoren kunnen worden vastgesteld voor prioritaire risico’s. De prioritaire risico’s zijn de grootste risico’s die kunnen leiden tot een zwaar procesongeval. Deze risico’s kunnen van bedrijf tot bedrijf verschillen.

7.1

Methodiek

In deze paragraaf wordt een methodiek ontwikkeld voor het opstellen van prestatie-indicatoren voor prioritaire risico’s. Deze methodiek wordt opgesteld door de componenteisen te bestuderen die in de ontwerpfilosofie (paragraaf 5.2) zijn vastgesteld voor het PIP-instrument: C3 : aansluiten op het risicoprofiel van het bedrijf; C4 : geschiktheid voor zwakke signalen; C4 : meten van repressieve en preventieve maatregelen; C5 : directe relatie tussen gevaar en indicator; C6 : indicatoren op verschillende niveaus in de organisatie; C7 : gebruik van leading en lagging indicatoren; C8 : beheersbare span-of-control; C10 : gevoeligheid voor veranderingen; C14 : aansluiten van indicator op situatie van bedrijf. Eisen C11 – C13 hebben meer betrekking op het gebruik van de indicator. Om deze reden zijn ze in deze paragraaf buiten beschouwing gelaten. Deze eisen worden behandeld in paragraaf 7.3 “Succesvol gebruik van het PIP-instrument”. Uit de literatuurstudie en de beoordeling van best practices voor de totstandkoming van prestatieindicatoren (zie paragraaf 5.1) blijkt dat de HSE guide “Developing process safety indicators” (HSE, 2006) in eerste instantie goed aan bovenstaande eisen voldoet. Met de HSE guide worden in teamverband prestatie-indicatoren opgesteld voor een specifiek risico waarbij het risicomechanisme centraal staat. De guide beschrijft zes stappen: 1) Organisatie en voorbereiding; 2) Keuze van het risico; 3) Opstellen van het risicomechanisme; 4) Kiezen van kritieke elementen uit het risicomechanisme; 5) Dataverzameling en rapportage; 6) Evaluatie. In onderstaande tabel is de HSE-guide getoetst aan het programma van eisen: Eis PvE Opgenomen in HSE guide C3 : aansluiten op het risicoprofiel van het bedrijf Ja, stap 2 C4 : geschiktheid voor zwakke signalen Ja, stap 3 C4 : repressieve en preventieve maatregelen worden gemeten Nee C5 : duidelijke relatie gevaar en indicator Ja, stap 3 C6 : houd indicatoren bij op verschillende niveaus in de organisatie Nee C7 : gebruik van leading en lagging indicatoren Ja, stap 6 C8 : beheersbare span-of-control Nee C10 : gevoeligheid voor veranderingen Ja, stap 3 en 4 C14 : aansluiten van indicator op situatie van bedrijf Nee Tabel 7-1

Toetsing HSE guide aan programma van eisen



DHV B.V. Naar aanleiding van bovenstaande analyse wordt besloten om de volgende stappen uit de HSE guide te heroverwegen: Stap Beschrijving Opmerking / aanpassing Stap 2 Keuze risico Het risicoprofiel bedrijf (levensfase, specifieke activiteiten) moet een belangrijke rol spelen bij de keuze van het prioritair risico. Stap 3 Opstellen risicomechanisme Het risicomodel moet in staat zijn om een grote diversiteit aan beheersmaatregelen te identificeren. Stap 4 Kiezen van kritieke elementen Het instrument moet geschikt zijn om op verschillende organisatieniveaus prestatie-indicatoren vast te stellen. Stap 5 Dataverzameling en rapportage Het opstellen van prestatie-indicatoren voor meerdere prioritaire risico’s mag niet leiden tot een te grote span-of-control. Tabel 7-2

Stappen uit de HSE guide die in de PIP-instrument worden heroverwogen

Bovenstaande opmerkingen / aanpassingen worden in de volgende vier subparagrafen verder uitgewerkt: aansluiten indicator op risicoprofiel van het bedrijf; keuze risicomodel; verticaal vertalen van prestatie-indicatoren; beheersbare span-of-control. Aansluiten indicator op risicoprofiel van het bedrijf Het bedrijf dient de grootste risico’s te bepalen die uitgewerkt dienen te worden door middel van de PIPmethodiek. Door onderstaande wijze toe te passen, krijgt een bedrijf een overzicht van haar grootste risico’s: de levensfase waarvan men de prestaties wil meten; de activiteiten die in deze levensfase van belang zijn; de risico’s van de verschillende activiteiten. Het PIT-instrument kan hierbij een belangrijke rol in spelen. Het PIT-instrument geeft een overzicht van de belangrijke risico’s (element 5.1) en inzicht in de sterke en zwakke punten van de organisatie. Naast het PIT-model kunnen ook veiligheidsstudies, audits en (bijna) incidenten te bestudeerd worden. In onderstaand figuur is weergegeven hoe een bedrijf een overzicht van haar risico’s kan opstellen. Door het volgen van de oranje vlakken is uiteindelijk het prioritaire risico “overvullen van een tank” gekozen.

Figuur 7-1

Fictief risicoprofiel van olieterminal. Het prioritaire risico voor dit bedrijf is het overvullen van een tank.

Risicomodel om relatie indicator – gevaar te bepalen In deze deelparagraaf wordt bepaald welk risicomodel het beste kan worden toegepast. Een verscheidenheid aan risico-analyses wordt hierbij getoetst aan onderstaande eisen: geschiktheid voor procesveiligheid. Hierbij is gekeken of de methode geschikt is om scenario’s te beoordelen. Door middel van scenario’s worden de risico’s in de procesveiligheid geïdentificeerd en geëvalueerd. duidelijkheid relatie indicator – gevaar; Delft Toptech/Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid MD-AF20110000


DHV B.V. -

verscheidenheid aan maatregelen: o technische en organisatorische maatregelen; o preventieve en repressieve maatregelen; eenvoud: het PIP-instrument wordt op de lagere dimensies (tot aan werkvloerniveau) toegepast. Dit betekent dat ook werknemers met minder veiligheidskennis het model moeten kunnen begrijpen. 19 In onderstaande tabel is een aantal risicomethodieken beoordeeld ten aanzien van de eisen. Model

HAZOP

Zwitserse Kaas

Bowtie

Foutenboom

Oorzaak – gevolg

Vanuit incident

Vanuit gevolg

Oorzaken en

model Barrières zorgen

diagram

Korte

Door afwijkingen

beschrijving

worden oorzaken

dat pad tussen

worden oorzaken,

terug analyseren

gevolgen met

en gevolgen

oorzaak en gevolg

gevolgen en barrières

naar incident en

elkaar verbinden

geïdentificeerd

niet plaatsvindt.

vastgesteld

oorzaken.

Scenario’s

0

+

++

-

+

Relatie indicator

0

++

++

0

0

0

0

++

+

+

0

+

+

+

+

-

+

+

+

0

-gevaar Onderscheid preventie

-

repressief Verscheidenheid aan maatregelen Eenvoud Tabel 7-3

Keuze risicomodel

Op basis van bovenstaande tabel wordt gekozen om de bowtie-methodiek toe te passen als risicomodel. Kenmerken van deze methodiek die goed aansluiten bij de PIP-eisen zijn: scenariogericht denken: dit sluit aan op de werkwijze van de industrie en weten regelgeving; duidelijke relatie tussen indicator en gevaar; grote verscheidenheid aan maatregelen: door de methodiek te gebruiken wordt een grote verscheidenheid aan maatregelen geïdentificeerd (preventief, repressief, organisatorisch, technisch, etc); eenvoud: het model visualiseert het risicomechanisme heel duidelijk. In onderstaand figuur is weergegeven hoe een dergelijke bow-tie er uit kan zien voor het eerder genoemde voorbeeld van een olieterminal:

Figuur 7-2 19

Bowtie van het risico overvullen van een tank bij een olieterminal

De methodieken zijn deels overgenomen uit Kjellen, 2000; tabel 21.1. Risicomethoden die zeer specifiek zijn, zijn

hierbij achterwege gelaten (bijvoorbeeld action error analysis)



DHV B.V. Verticaal vertalen van prestatie-indicatoren In de HSE guide worden indicatoren op één niveau vastgesteld. In het programma van eisen is opgenomen dat indicatoren op meerdere niveaus moeten worden bijgehouden. In de PIP-aanpak wordt gekozen om de invloedssfeer van elk organisatieniveau voor de meest kritieke barrières uit de bow-tie te bepalen. Vervolgens wordt voor de invloedssfeer van elk organisatieniveau een prestatie-indicator opgesteld. Dit proces in het volgende figuur weergegeven:

Figuur 7-3

Verticaal vertalen van prestatie-indicatoren. Voor de kritieke barrières “goed getrainde operator” en

“bedrijfsbrandweer” wordt de invloedssfeer vastgesteld per organisatieniveau. Vervolgens worden de prestatieindicatoren (rode vlakken) gekozen.

Beheersbare span-of-control Bovenstaand figuur laat zien dat voor één prioritair risico al meerdere indicatoren worden opgesteld. Als een bedrijf voor een groot aantal risico’s indicatoren opstelt, kan de span-of-control te groot worden. Dit zal met name op de hogere organisatieniveaus plaatsvinden omdat daar meerdere risico’s samen komen. Om de span-of-control te beperken worden in het PIP-instrument drie methodieken toegepast: bundeling van indicatoren; groen-rood rapportage; prioriteiten stellen.



DHV B.V. Bundeling van indicatoren Op de hogere niveaus zullen de prestatie-indicatoren steeds algemener worden. Dit maakt het mogelijk dat een aantal indicatoren gebundeld kan worden. Zo kan bijvoorbeeld op managementniveau met één opleidingsindicator een groot aantal specifieke opleidingsindicatoren worden vervangen. Stoplichtmodel Om de span-of-control beheersbaar te houden wordt voorgesteld om voor de verticale rapportage van prestatie-indicatoren (bijvoorbeeld van werkvloer naar teamniveau) een stoplichtmodel te hanteren in combinatie met een analyse. Dit stoplichtmodel houdt het volgende in: groen licht : indicator bevindt zich binnen de vooraf afgesproken bandbreedte; rood licht : indicator bevindt zich buiten de vooraf afgesproken bandbreedte. Voor elk rood licht wordt een analyse uitgevoerd waarin de risico’s worden aangegeven van het niet voldoen aan de verwachte prestaties. Prioriteiten vaststellen Door middel van prioriteitstelling kan het aantal indicatoren worden teruggebracht naar een beheersbaar aantal (8 à 10). Voor het opstellen van de prioriteiten wordt onderstaande aanpak toegepast: Team samenstellen. Dit team bestaat uit: o afvaardiging van het niveau waarvoor prestatie-indicatoren worden vastgesteld; o afvaardiging van een lager en hoger organisatieniveau; 20 stel met dit team thema’s vast waarvoor prestatie-indicatoren een hoge prioriteit hebben. De prioriteit kan wordt vastgesteld op basis van onderstaande informatie: o eerdere gerapporteerde gegevens; o plaatsgevonden incidenten; o onderbuik gevoelens van het team; waar is verbetering nodig. De thema’s en prioriteiten dienen periodiek te worden heroverwogen zodat men risico’s niet uit het oog 21 verliest . Het is verstandig deze periode te koppelen aan de actualisatie van de veiligheidsstudies (vaak 3 – 4 jaar).

7.2

Het resultaat: de PIP-methodiek

In zes stappen succesvol opstellen en gebruiken van prestatie-indicatoren De methodiek uit de vorige paragraaf is uitgewerkt tot een handleiding waarmee tot prestatie-indicatoren kan worden gekomen voor prioritaire risico’s. Deze handleiding bestaat uit zes stappen.

De handleiding is opgenomen in bijlage 4.

20

Thema’s kunnen bijvoorbeeld zijn: opleiding, onderhoud, risicoanalyses

21

McNamara filosofie: Stap 1: meet wat eenvoudig gemeten kan worden; dit is OK; Stap 2: negeer of kwalificeer wat niet gemeten kan worden: dit is misleidend; Stap 3: veronderstel dat hetgeen dat niet gemeten wordt, niet belangrijk is: dit is blindheid; Stap 4: wat niet gemeten wordt, bestaat niet: dit is zelfmoord.



DHV B.V.

7.3

Succesvol gebruik van het PIP-instrument

Om het PIP-instrument succesvol te gebruiken zijn onderstaande aspecten van belang: Weet wat je niet meet: een overzicht van overige risicovolle processen; Bottom-up vs. top-down; Begeleiding van het brainstormproces; Gebruik en presentatie van de resultaten. Weet wat je niet meet: een overzicht van risicovolle processen Om te kunnen starten dient het bedrijf een overzicht te hebben van de meest risicovolle processen. De kracht van het PIP-instrument is dat de grootste risico’s, de prioritaire risico’s, erg diepgaand worden uitgewerkt. Het is echter erg belangrijk dat het bedrijf zich realiseert dat er meerdere processen en risico’s zijn die niet gemeten worden. Een oplossing zou kunnen zijn dat een bedrijf een overzicht opstelt van risicovolle processen die wel en niet worden gemeten en de interactie tussen deze processen.

Figuur 7-4

Prestatie-indicatoren voor prioritair risico waarbij zo min mogelijk wordt vereenvoudigd en relaties tot andere onderwerpen behouden blijven.

Bottom-up vs. top-down De PIP-methode is een bottum-up benadering. Voordat wordt gestart met het opstellen van de indicatoren moet worden nagegaan of er draagvlak is bij het hoger management. Het ontbreken van draagvlak kan leiden tot het niet bijhouden van de indicatoren of geen budget beschikbaar stellen om verbeteracties uit te voeren. Om te controleren of draagvlak aanwezig is, kunnen onderstaande acties worden uitgevoerd: nagaan op welke wijze het risico past binnen de doelstellingen van het bedrijf. Dit kan het beste worden afgestemd bij het opstellen van de jaarplannen en -doelstellingen; analyseren wat de voordelen (qua veiligheid, operationeel, kwaliteit, financieel, etc.) zijn als het prioritair risico door middel van het PIP-instrument wordt verkleind; nagaan wat de mogelijke impact (geld, mensen en tijd) is van het opstellen van prestatieindicatoren en de vervolgacties. Bovenstaande kan het beste worden uitgevoerd door de HSSE-manager in combinatie met een hoge lijnfunctionaris die als stimulator (HSE guide (2006), champion) kan optreden. Begeleiding van het brainstormproces Door middel van een workshop worden tijdens een brainstormsessie het risicomechanisme en de prestatie-indicatoren vastgesteld. In dit proces worden twee soorten deelnemers onderscheiden: procesdeskundigen; procesbegeleider.



DHV B.V. Procesdeskundigen Bij voorkeur dienen circa 4 à 6 procesdeskundigen deel te nemen aan de workshop. De 22 procesdeskundigen hebben een directe of indirecte binding met het proces. Verder is het aan te bevelen dat de procesdeskundigen op verschillende organisatieniveaus werkzaam zijn zodat aspecten op verschillende niveaus worden beoordeeld. Procesbegeleider De procesbegeleider dient onafhankelijk te zijn. De taak van de procesbegeleider is om de inhoudsdeskundigen te begeleiden in het vaststellen van indicatoren. Om deze taak uit te voeren dient de procesbegeleider kennis te hebben over: het opstellen van risicomechanismen (bow-ties); het opstellen en gebruik van prestatie-indicatoren. Gebruik en presentatie van de resultaten Het resultaat: prestatie-indicatoren voor verschillende organisatieniveaus Het resultaat is een one-pager waarin per organisatieniveau de prestatie-indicatoren zijn weergegeven. Als voorbeeld is in onderstaand figuur het overvullen van een grote brandstoftank uitgewerkt. Voor dit voorbeeld is onder meer een Layer of Protection Analysis (LOPA) studie en een risicomatrix van een grote olie- en gasproducent gebruikt.

Figuur 7-5 22

Voorbeeld van het gebruik van de PIP-methode voor het risicovolle proces: het overvullen van een tank.

Met een directe binding wordt bedoeld dat het proces en de bijbehorende risico’s deel uitmaken van hun werk

(bijvoorbeeld procesoperator). Met een indirecte binding wordt bedoeld dat men vanuit hun werkveld invloed uitoefent op het aspect van de risicobeheersing (bijvoorbeeld onderhoudsorganisatie).



DHV B.V. Eigenaar indicatoren Voor elk prioritair risico wordt een verantwoordelijk persoon (leider aangewezen). Deze persoon is verantwoordelijk voor het gehele proces van prestatie-indicatoren voor het betreffende risico. In het proces worden voor verschillende functies prestatie-indicatoren opgesteld. Deze personen zijn zelf verantwoordelijk voor hun eigen indicatoren. Frequentie: maandelijks meten Het PIP-instrument moet snel reageren op veranderende omstandigheden. Om deze reden wordt aangeraden om elk maand – drie maanden een meting uit te voeren. Voor de hogere organisatieniveaus kan deze frequentie iets lager zijn. Review van de indicatoren Na afloop van de periode waarbij voor een prioritair risico prestatie-indicatoren zijn vastgesteld, dient te worden nagegaan of het nog steeds nodig is om voor het betreffende risico prestatie-indicatoren bij te houden. Het overzicht van risicovolle processen dat is opgesteld, dient hierbij te worden beoordeeld. Verder dient bij deze beoordeling onderstaande aspecten te worden nagegaan: zijn er nieuwe processen bijgekomen; zijn er processen juist beter of slechter beheerst; is er verlies van kennis, werknemers, etc. in bepaalde gebieden.

7.4

Gebruik van het PIP-instrument door andere belanghebbenden

In onderstaand figuur is schematisch weergegeven op welke wijze de verschillende belanghebbenden de resultaten van het PIP-instrument kunnen gebruiken.

Figuur 7-6

Schematische voorstelling invloed partijen op keuze onderwerp prestatie indicator

Inspectiediensten: aangeven en volgen van gekozen prioritaire risico’s De inspectiediensten kunnen aan de hand van een inspectie aangeven welke risico’s nog onvoldoende beheerst zijn. Op basis hiervan kunnen de bedrijven zelf kiezen het onderwerp door middel van de PIPmethodiek beter in kaart te brengen en te verbeteren. Bij een volgend inspectiebezoek kan het bedrijf op basis van de indicatoren aantonen dat er inderdaad vooruitgang is geboekt.



DHV B.V. Tijdens inspectiebezoeken kunnen inspectiediensten de uitwerking van het PIP-instrument gebruiken om onderstaande zaken te beoordelen: de afweging waarom voor een bepaald risico’s prestatie-indicatoren zijn opgesteld; de uitwerking van het risicomechanisme; de relatie tussen indicator en risico; de onderbouwing aan wie de indicator wordt gerapporteerd. Vergunningverlening: niet goed geschikt Vanwege het hoge detailniveau en de sterke focus op enkele processen is het PIP-instrument niet goed te gebruiken door vergunningverlenende instanties. Wel kan nieuwe weten regelgeving aanleiding zijn voor bedrijven om een bepaald onderwerp met behulp van de PIP-methodiek uit te werken. Verzekeraars: aantoonbare verbetering Voor verzekeraars geldt ongeveer hetzelfde principe als voor de inspectiediensten. Indien blijkt dat de verzekeraar vindt dat een risico erg groot is, kan het bedrijf besluiten dit onderwerp uit te werken met behulp van de PIP-methodiek. De verzekeraar en het bedrijf kunnen afspraken maken over de prestatieindicatoren en een eventuele verlaging van de premies als de doelstellingen (indicatoren) ook daadwerkelijk worden behaald. Branches: overzicht houden op risicovolle processen Voor brancheverenigingen is het interessant om overzicht te hebben van de onderwerpen die de bedrijven uitwerken met behulp van de PIP-methodiek. Indien blijkt dat veel dezelfde onderwerpen worden uitgewerkt kan de branchevereniging besluiten hun leden extra te ondersteunen op dat onderwerp door bijvoorbeeld workshops, opleiding, standaardprocedures, etc. Publieke organisaties (publiek, politiek en belangenorganisatie) Voor bovenstaande publieke organisaties volgen er uit deze studie geen aanbevelingen. Het is wel belangrijk dat bedrijven aandacht hebben voor deze organisaties en hun thema’s meenemen in de beslissing voor onderwerpen waar prestatie-indicatoren voor worden opgesteld.



DHV B.V.

8 TOETSING VAN DE INSTRUMENTEN AAN HET PVE EN RESULTATEN EERSTE GEBRUIK In dit hoofdstuk wordt gecontroleerd in hoeverre de instrumenten samen voldoen aan het programma van eisen. Verder worden de eerste resultaten besproken die met de instrumenten zijn behaald.

8.1

Toetsing PIT- en PIP-instrumenten aan het programma van eisen

In onderstaande tabel is weergegeven of voldaan wordt aan het programma van eisen. Bij het PIT-model wordt soms verwezen naar de één van de 15 elementen die worden gemeten. Bij het PIP model wordt hierbij vaak verwezen naar de verschillende stappen uit methodiek (§7.2 en bijlage 4). In bijlage 6 is in detail uitgewerkt hoe de PIT- en PIP-instrumenten voldoen aan alle eisen uit het programma van eisen. Hoe kan worden voldaan aan de top-eis (T1) wordt in de subparagraaf onder de tabel uitgelegd. Niveau

Code

Eis

Top

T1

Systeem

S1

Element

E1

Minimaliseer het aantal procesongevallen en de gevolgen van deze ongevallen. Geef duidelijker weer in hoeverre de prestaties m.b.t. procesveiligheid worden beheerst. De procesindustrie moet samenwerken met overheden, brancheorganisaties en verzekeraars bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren. De prestatie-indicatoren moeten vergeleken kunnen worden tussen de bedrijven (benchmarking). De KPI’s moeten zodanig zijn gekozen dat het management of basis hiervan strategische beslissingen kan nemen. De prestatie-indicatoren moeten een relatie leggen met de doelstellingen die voortkomen uit het veiligheidsbeleid. Geef duidelijk in het risicoprofiel van een bedrijf aan welke gevaren en risico’s door de indicatoren worden gemeten en welke gevaren niet worden gemeten. De indicatoren moeten gevoelig zijn voor zwakke signalen op verschillende aspecten van procesveiligheid. Deze aspecten zijn onder meer: organisatorisch en technisch preventief en repressief alle elementen uit de PDCA-cyclus Geef duidelijk de relatie aan tussen gevaar en indicator. Houd indicatoren bij op verschillende niveaus in de organisatie. Maak gebruik van leading en lagging indicatoren: besteed bij leading indicatoren aandacht aan Inspecties van veiligheidssystemen; Voldoen aan trainingseisen, instructies en werkinstructies;

E2 Component

C1

C2

C3

C4

C5 C6 C7


Onderbouwing

Voldaan aan eis Nog niet

PIT-diagram PIP-diagram PIT: §6.7 PIP: §7.4

Ja Ja

PIT: §6.7

Ja

PIT: §6.2 en bijlage 1

Ja

PIT: elementen 2.1 en 2.2

Ja

PIT: elementen 5.1 PIP: stap 2

Ja

PIP: stap 3 + 4

Ja

PIT: keuze elementen PIP: gebruik bow-tie

PIP: gebruik bowtiemodel PIT: bijlage 1 PIP: stap 4

Ja Ja Ja

PIT: Element 5.2 Elementen 3.2 en 4.1


DHV B.V. -

C8 C9 C10 C11

C12 C13

C14

Tabel 8-1

Besteed bij lagging indicatoren aandacht aan: Het registreren van incidenten; Onderzoek en inhoud van incidentonderzoeken; De opvolging van acties uit incidentonderzoeken. Houd de span-of-control van prestatie-indicatoren beperkt. Laat de indicatoren aansluiten op het veiligheidsniveau van het bedrijf. Zorg ervoor dat prestatie-indicatoren gevoelig zijn voor veranderingen. Voorkom dat de waarde van de indicator belangrijker is dan het onderwerp dat gemeten wordt Laat een onafhankelijk persoon / instantie de prestatie-indicatoren vaststellen. Verifieer periodiek of het systeem van prestatieindicatoren nog actueel is. Betrek hierin informatie van werknemers “uit het veld”. Zorg dat de indicatoren aansluiten op de situatie waarin zich een bedrijf bevindt (ontwerp, oplevering, productie, onderhoud, sloop).

Element 6.1 Element 6.1 Element 6.1 PIT: §6.5 PIP: stap 5 PIT: §6.1

Ja Ja

PIP: Bow-tiemodel PIT: §6.1 PIT: element 5.1 PIP: stap 6 PIT: §6.7 PIP: stap 6 PIT: §6.2 PIP: stap 6

Ja

PIP: stap 2

Ja

Ja

Ja Ja

PIT- en PIP-instrumenten getoetst aan het programma van eisen

Minimaliseren van het aantal procesongevallen door gebruik te maken van de instrumenten Het uiteindelijke doel van de instrumenten is dat er minder procesongevallen plaatsvinden en/of de gevolgen geminimaliseerd worden. Het testen van deze eis is zeer lastig omdat: de frequentie van procesongevallen zeer laag is; de invloed van de instrumenten op het ongeval lastig vast te stellen is. Door deze eis anders te benaderen, kan toch hieraan invulling worden gegeven. Als blijkt dat bedrijven waar (bijna) procesongevallen plaatsvinden significant slechter scoren dan de benchmark, kan dit een aanwijzing zijn dat de PIT-methode de juiste onderwerpen en elementen meet. Bovenstaande is opgenomen als aanbeveling in deze scriptie.

8.2

Eerste ervaringen met gebruik van de instrumenten

Het PIT-instrument is in november 2010 opgesteld. Een voorloper van het PIP-instrument is tijdens het SHE Advies Project in augustus 2010 ontwikkeld. In december 2010 is deze aangepast tot het uiteindelijke PIP-instrument. Beide methoden zijn inmiddels separaat toegepast. Verder zijn beide instrumenten gepresenteerd op het congres Industriële Veiligheid op 21 januari 2011 in Ede. Combinatie PIT- en PIP-instrument De combinatie van het PIT- en PIP-instrument is nog niet getest. Het is aan te bevelen dat de PIT- en PIPinstrumenten samen worden toegepast bij één bedrijf. Hierbij dient aandacht te worden besteed aan de interactie tussen beide instrumenten. Bij de evaluatie van deze test dient beoordeeld te worden of het PITinstrument duidelijk inzicht geeft in de meest risicovolle processen zodat bij het PIP-instrument op basis hiervan een prioritair risico kan worden gekozen.



DHV B.V. PIT-instrument Het PIT-instrument is inmiddels bij drie bedrijven toegepast. Bij twee van deze bedrijven zijn de resultaten ook gecontroleerd met andere audits. Bij het andere bedrijf zijn de resultaten enkel besproken in het management team. BP Amsterdam Terminal Bijna 3 jaar ben ik gedetacheerd bij de BP Amsterdam Terminal (BAT). De BAT is een zeer grote 3 brandstofterminal met een opslagcapaciteit van circa 1 miljoen m . Gebruik van het PIT-instrument In december 2010 heb ik zelf het PIT-beoordelingsformulier ingevuld. De PIT-resultaten zijn vanwege de vertrouwelijkheid niet in deze scriptie opgenomen. Doordat ik goed op de hoogte ben van de situatie bij de BAT was het mogelijk om het PIT-beoordelingsformulier in ongeveer een half uur in te vullen. Verificatie van de resultaten De resultaten zijn op drie manieren getoetst: het PIT-instrument laten invullen door een collega; vergelijking van de resultaten met een interne audit (BP Global); vergelijking van de resultaten met de BRZO-audit. De teamleader HSSE & Compliance heeft het PIT-instrument ook toegepast. Voor 14 van de 15 elementen bleek de teamleader hetzelfde groeiniveau te hebben gekozen als ik. Voor één element was er een verschil van één niveau. In september 2010 is een zeer grote interne audit uitgevoerd bij de BAT. Hierbij werd de BAT getoetst aan de voor de BAT verplichte elementen uit het Operating Management System (OMS, zie paragraaf 6.2). De elementen uit het OMS en PIT bleken zeer goed overeen te komen (zie Tabel 6-4: referentie PIT met OMS). Van de 15 PIT-elementen zijn er tijdens de audit 10 getoetst. In bijlage 7 zijn de PIT-resultaten en de resultaten van de audit met elkaar vergeleken. Hieruit blijkt dat de resultaten goed overeenkomen. In het algemeen is het PIT-instrument iets strenger dan de S&O-audit. Waarschijnlijk wordt dat veroorzaakt omdat ik beter bekend ben met de zwakke plekken van de BAT dan de auditors. De auditors moesten binnen een beperkte tijd een oordeel vormen over de verschillende elementen. Medio januari 2011 is de BAT geaudit door de provincie, brandweer en arbeidsinspectie in het kader van de BRZO-inspectie. De PIT-methode is hierbij ook besproken. Het inspectieteam bleek enthousiast over de PIT-methodiek omdat alle verplichte VBS-elementen duidelijk in het model herkenbaar waren. Hoewel de auditresultaten nog niet definitief zijn, blijkt uit de voorlopige resultaten dat de goede en minder sterke punten van de BAT zeer goed overeen kwamen met het PIT-diagram. Vervolg In december 2010 zijn met behulp van de PIT-methode veiligheidsdoelstellingen voor de BAT voor de periode 2011 – 2013 vastgesteld. De doelstellingen zijn weergegeven door voor elk element een andere kleur stip in het diagram te plaatsen die de doelstelling weergeeft. Inmiddels is dit plan door het managementteam van de BAT opgenomen in het strategisch plan 2011 – 2013. Hieruit kan worden geconcludeerd dat het PIT-instrument een strategisch hulpmiddel is waarmee de visie en plannen voor de midden-lange termijn kunnen worden vastgesteld.



DHV B.V.

Figuur 8-1

PIT-diagram met doelstellingen voor 2013 voor een aantal onderwerpen (vanwege de vertrouwelijkheid is dit een fictief voorbeeld)

Biopetrol In februari 2011 heb ik Biopetrol geassisteerd bij de voorbereiding op de BRZO-audit. Biopetrol is een producent van biodiesel en bioglycerine. Het PIT-model is gebruikt om snel een beeld te vormen van de veiligheidssituatie van het bedrijf. Door middel van twee interviews en het beoordelen van een aantal auditverslagen, is het PIT-model ingevuld. Samen met Biopetrol zijn op basis van het ingevulde diagram de doelstellingen voor het komend jaar bepaald. Het ingevulde PIT-model inclusief de doelstellingen is gepresenteerd tijdens de BRZO-audit. Het auditteam vond dit een goede manier van het gebruik van KPI’s. Het team vond dat het diagram goed inzicht gaf in de huidige situatie en de doelstellingen voor de toekomst. De voorlopige auditbevindingen (definitief rapport is nog niet beschikbaar) bleken zeer goed overeen te komen met de PIT-resultaten. Verder gaven de auditoren aan dat zij de veiligheidscultuur op hetzelfde niveau inschatten als weergegeven in het PIT-model. Teijin Aramid In december 2010 is het PIT-instrument toegepast tijdens het opstellen van een algemene risicoinventarisatie en evaluatie bij Teijin Aramid. Teijin Aramid is een producent van zeer sterke aramide vezels. Deze vezels worden onder andere worden toegepast in kogelvrije vesten, remschijven, kabels, etc. Teijin Aramid valt onder de BRZO-regelgeving. Gebruik van het PIT-instrument Ten behoeve van de uitvoer van de RI&E heeft een 17-tal interviews plaatsgevonden met onder meer de Site manager, diverse maintenance managers, HSSE adviseurs, Arbo-arts, de huiscontractor en P&O. Tijdens deze interviews bleek dat de benodigde informatie voor het invullen van het PIT-



DHV B.V. beoordelingsformulier goed te verkrijgen was. Het PIT-diagram is gebruikt als samenvatting tijdens de close-out voor een managementafvaardiging van Teijin. Verder is het PIT-diagram ook opgenomen in de samenvatting van de RI&E. Verificatie van de resultaten De resultaten zijn niet getoetst aan andere audits. Wel is het resultaat besproken met het management. Het management team vond dat de PIT-resultaten goed aansloten bij hun gevoel over de veiligheidsprestaties. De sterke punten en aandachtsgebieden werden goed door het diagram gevisualiseerd. De PIT-methodiek is bij Teijin toegepast om de arbeidsveiligheid te meten. Dat de resultaten toch goed aansloten bij de verwachtingen van het management kan een aanwijziging zijn dat de PIT-methodiek niet alleen een beeld geeft van de procesveiligheid maar ook van de veiligheid als geheel. Bespreking instrument bij DHV Binnen DHV is het instrument besproken met Steef Strijbos (manager afdeling HSE management). Steef Strijbos heeft ruime ervaring op het gebied van managementsystemen en cultuurprogramma’s. Twee onderwerpen van gesprek waren de kwalitatieve indicatoren en de relatie met zorgsystemen. Kwalitatieve indicatoren In vergelijking met de meeste andere veiligheidsindicatoren zijn de indicatoren uit het PIT-instrument meer kwalitatief. Bij de toepassing van het instrument kan dit misschien tot extra discussie leiden. In paragraaf 6.1 is uitgelegd dat hier bewust voor is gekozen zodat het managen van indicator wordt voorkomen en dat een meer inhoudelijke discussie plaatsvindt. Toch zal de praktijk uit moeten wijzen in hoeverre deze kwalitatieve indicatoren geaccepteerd zullen worden door het hogere management. Relatie met zorgsystemen Het PIT-instrument bevat alle zeven hoofdonderwerpen die in een veiligheidsbeheerssysteem (VBS) opgenomen dienen te zijn. Er zijn echter wel deelelementen in een VBS die in het PIT-instrument niet gemeten worden omdat ze minder relevante informatie bevatten voor het doel van PIT-instrument: inzicht geven in de mate van beheersing van procesveiligheid. Voorbeelden van elementen die niet in het PITinstrument zijn opgenomen zijn: toepassing van risicomethodieken en overleg & communicatie. Tijdens de verdere toepassing van het instrument zou tijdens de evaluatie (aspect volledigheid) kunnen worden besproken of deze aspecten zijn gemist. PIP-model Tijdens het SHE Advies Project (SHEAP) is een voorloper van de PIP-methodiek toegepast om prestatieindicatoren te ontwikkelen. Daarnaast is het instrument bij DHV intern besproken. Het model is echter nog niet in de procesindustrie toegepast. SHE Advies project: instrument is goed toepasbaar In het SHEAP zijn bij Defensie voor twee risicovolle processen (duiken en inzet brandweer) prestatieindicatoren opgesteld. Deze processen waren gekozen door de Defensie-organisatie zelf. De indicatoren zijn met inhoudelijke deskundigen (duikers en brandweerpersoneel) in een workshop opgesteld. Het SHEAP projectteam, waar ik deel van uitmaakte, had hierbij een faciliterende rol. Het gehele proces van keuze van het scenario tot het vaststellen van de indicatoren op verschillende organisatieniveaus duurde een dagdeel. Aan het eind van de workshop en aan het eind van het project is het proces van totstandkoming van de prestatie-indicatoren beoordeeld: Positieve bevindingen: o Voor beide processen konden bruikbare prestatie-indicatoren worden opgesteld voor verschillende niveaus in de defensie-organisatie. o De indicatoren (met name op de lage organisatieniveaus) lijken geschikt om zwakke signalen op te vangen (gevoelige indicatoren). o De indicatoren hebben een directe relatie met het risico.



DHV B.V. Het gebruik van een bow-tie verschafte de deelnemers meer inzicht in het risicomechanisme. o De onafhankelijke procesbegeleider had een belangrijke rol om voortgang in het proces te houden als de discussie niet meer bijdroeg aan het opstellen van de prestatieindicatoren. o Het was goed mogelijk om in één dagdeel de prestatie-indicatoren op te stellen Verbeterpunten die uit de pilot voortkwamen waren: o het hoge detailniveau van de prestatie-indicatoren. De brandweer gaf aan een groot aantal risicovolle processen te hebben waarvoor prestatie-indicatoren opgesteld konden worden. Het kiezen van een risicovol proces en het prioritair risico werd hierbij als lastig ervaren. o Het vastleggen van de bandbreedte van de indicatoren werd als moeilijk ervaren. Tijdens beide workshops werd de bandbreedte vaak gekozen op 100% compliance. o Het kiezen van de personen die deelnemen in de workshop blijkt een belangrijke succesfactor. Tijdens de workshop Duiken bleek bijvoorbeeld dat het nuttig zou zijn als een afvaardiging van de duikschool bij de workshop aanwezig zou zijn geweest. o

-

Naar aanleiding van deze bevindingen zijn onderstaande aanpassingen gemaakt in het PIP-instrument: aantal stappen in de PIP-methode is teruggebracht naar 6 (waren er 9). keuze van het prioritair risico is verduidelijkt; van proces naar activiteit naar risico. In stap 1 is extra aandacht besteed aan de uitvoer van een beknopte stakeholders-analyse om de deelnemers van de workshop te bepalen. Interne bespreking bij DHV Het PIP-instrument is besproken met Steef Strijbos (manager afdeling HSE management). Als sterke punten van het instrument werd het gebruik van de bowtie en de duidelijke relatie tussen risico en indicator genoemd. Over twee kenmerken van het instrument is er enige twijfel: Verticale vertaling tot op directieniveau. Er wordt getwijfeld of deze verticale vertaling succesvol is tot op het hoogste niveau omdat er op dat niveau al andere (kritieke) prestatie-indicatoren worden bijgehouden die meer strategische waarde hebben. Misschien zal men op een lager niveau al moeten stoppen met de verticale doorvertaling. Het grote aantal prioritaire risico’s in de procesindustrie. Een BRZO-bedrijf heeft een groot aantal risicovolle processen en vaak wel 50 of 100 scenario’s. Het kan lastig zijn om dan een keuze te maken welke prioritaire risico’s uitgewerkt zullen worden en welke niet. Presentatie van methodieken op Industriële Veiligheidsdag Op donderdag 21 januari zijn beide methodieken gepresenteerd op de Industriële Veiligheidsdag. Circa 100 personen, voornamelijk veiligheidskundigen uit de industrie, hebben de presentatie gevolgd. De reacties uit de zaal waren positief. Het PIT-model werd innovatief genoemd. Het sterke visuele karakter van het PIT-model en het aansluiten op de cultuurniveaus werden onder andere als sterke punten genoemd. De directe koppeling van de bow-tie en de prestatie-indicatoren in het PIP-model werd als heel verhelderend ervaren. Een kritische vraag uit het publiek was, hoe bewezen kan worden of deze methodiek nu daadwerkelijk procesongevallen kan voorkomen. Tijdens de groepdiscussie kwam men tot de conclusie de bewijsvorming erg moeilijk zal zijn. Wel zal de methodiek inzicht geven in de kans dat een dergelijk zwaar ongeval optreedt en de organisatie wijzen op zwakke plekken. Bovendien kwam men tot de conclusie dat het interessant zou zijn om te beoordelen of de PIT-beoordeling van een bedrijf waar een procesongeval heeft plaatsgevonden significant slechter zou scoren dan de benchmark. Na de Industriële Veiligheidsdag zijn circa 30 aanvragen binnengekomen voor meer informatie over beide methodieken. Inmiddels zijn diverse afspraken gemaakt om de methodiek verder te testen. Één afspraak heeft hierbij betrekking op een mogelijke combinatie van de PIT- en PIP-methode.



DHV B.V. Conclusies op basis van het eerste gebruik van de methodieken Het PIT- en PIP-instrument zijn nog niet samen getest. Deze test zal in een vervolgstap wel moeten plaatsvinden (zie aanbeveling). De eerste resultaten van de PIT-methoden zijn bemoedigend. Het PIT-model lijkt volledig en de resultaten sluiten aan op de bevindingen van andere audits. Inspectiediensten vinden dat het model een goed beeld geeft van de veiligheid en prima geschikt is als prestatie-indicator op managementniveau. De PIP-methode is pas één keer toegepast en dit vond plaats buiten de procesindustrie. Het is noodzakelijk dat het PIP-instrument ook getest wordt binnen de procesindustrie. Uit de eerste test van het instrument bleek het goed mogelijk was om prestatie-indicatoren vast te stellen voor twee prioritaire risico’s. Aandachtspunten bij het PIP-model zijn de keuze van een prioritair risico uit honderden processen en de geschiktheid van de PIP prestatie-indicatoren voor de allerhoogste organisatieniveaus.



DHV B.V.

9

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

9.1

Conclusies

In deze paragraaf wordt een antwoord gegeven op de hoofdvraag Op welke wijze kan de totstandkoming van prestatie-indicatoren voor procesveiligheid worden verbeterd? Kort samengevat is het antwoord op deze vraag: meet de juiste onderwerpen met de juiste diepgang op het juiste niveau van de organisatie; gebruik de resultaten van de prestatie-indicatoren op een verantwoorde wijze; beperk het gebruik van prestatie-indicatoren niet alleen tot de procesindustrie. Andere belanghebbenden kunnen de prestatie-indicatoren gebruiken om problemen met de procesveiligheid te signaleren en verbeterprogramma’s te stimuleren of af te dwingen. In deze scriptie is een methodiek ontwikkeld waarbij door middel van twee instrumenten prestatieindicatoren worden ontwikkeld voor procesveiligheid. De hoofdvraag wordt meer in detail beantwoord door in te gaan op de deelvragen uit paragraaf 1.2. Op welke wijze kunnen prestatie-indicatoren het aantal procesongevallen verminderen? Indien de juiste prestatie-indicatoren worden toegepast zijn de indicatoren een afspiegeling van de werkelijke veiligheid. Op deze wijze kunnen de indicatoren een belangrijke functie vervullen om zwakke plekken in het veiligheidssysteem te signaleren. De organisatie kan de indicatoren dan gebruiken om bij te sturen zodat een hoger niveau van veiligheid wordt bereikt. Procesongevallen zullen altijd blijven plaatsvinden maar door het gebruik van prestatie-indicatoren krijgen ondernemingen de mogelijkheid om de kans en de effecten van een procesongeval te verkleinen. Hoe zouden deze prestatie-indicatoren er uit kunnen zien? Procesongevallen zijn vaak het gevolg van een samenloop van een groot aantal kleine afwijkingen (zwakke signalen) die op een onverwachte wijze en op een onverwacht moment samen leiden tot een onbeheersbaar incident met grote gevolgen. Dit betekent dat er een spanningsveld ontstaat tussen de span-of-control van prestatie-indicatoren, de diepgang van de indicatoren en het aantal aspecten dat invloed heeft op procesveiligheid. Om aan deze eisen te voldoen is gekozen voor twee systemen van prestatie-indicatoren: Prestatie-indicatoren op Top dimensie, de PIT-indicatoren Prestatie-indicatoren voor Prioritaire risico’s, de PIP-indicatoren De PIT-methode meet de prestaties van een aantal verschillende onderwerpen die een belangrijke invloed hebben op de procesveiligheid. Deze onderwerpen bevinden zich op organisatie-, management- en/of cultuurniveau. De prestatie-indicatoren geven het management informatie over de stand van zaken over deze onderwerpen op basis waarvan zij een strategische beslissing kunnen nemen. Door te meten op een “hoog” organisatieniveau wordt weliswaar ingeboet op detailniveau maar de indicatoren geven wel een voorspellende waarde voor een groot aantal aspecten op de lagere niveaus. Voor de belangrijkste risico’s van een bedrijf, de zogenoemde prioritaire risico’s, wordt de PIP-methode toegepast. Door op hoog detailniveau het risicomechanisme te bestuderen worden er prestatie-indicatoren vastgesteld. De PIT- en PIP-methodes hebben een sterke relatie met elkaar. De PIT-methode geeft organisatiebreed goed inzicht in goede en zwakke punten van een onderneming. De zwakke punten kunnen door middel van de PIP-methode verder worden geanalyseerd en verbeterd. De eigenschappen en verschillen tussen de beide methodes zijn weergegeven op de volgende pagina.



DHV B.V.

Figuur 9-1

Eisen en spanningsveld tussen PIT- en PIP-instrument

PIT-instrument Het PIT-instrument kan door het management worden gebruikt als prestatie-indicator voor procesveiligheid. Belangrijke kenmerken van het instrument zijn: Op 15 elementen, verdeeld over 7 onderwerpen, worden de prestaties gemeten. Alle vier de fasen uit de Plan-Do-Check-Act cirkel komen in de elementen terug. Verder wordt een grote verscheidenheid aan aspecten gemeten; preventief, repressief, organisatorisch en technisch. Gekwantificeerde kwalitatieve indicatoren: voor elk element zijn vijf groeiniveaus gedefinieerd waarbij elk groeiniveau zijn specifieke kenmerken heeft. Het groeimodel is hierdoor geschikt voor zowel de achterblijvers als de voorlopers uit de industrie. In één figuur zijn de resultaten zichtbaar. De prestatie-indicatoren kunnen goed worden vergeleken met andere bedrijven en zijn hierdoor geschikt voor benchmarking. Door middel van het toetsen van verschillende best practices (zorgsystemen en cultuurprogramma’s) aan het programma van eisen zijn onderstaande onderwerpen en elementen gekozen. Voor elk element zijn criteria vastgesteld die het groeiniveau bepalen voor een organisatie. Alle criteria van de 15 elementen zijn opgenomen in het PIT-beoordelingsformulier (bijlage 3). Onderstaand PIT-diagram is het resultaat van het ingevulde beoordelingsformulier.



DHV B.V.

Figuur 9-2

PIT-instrument (ingevuld voor een fictief bedrijf)

PIP-instrument Het PIP-instrument wordt gebruikt om prestatie-indicatoren vast te stellen voor prioritaire risico’s op verschillende niveaus in de organisatie (van werkvloer- tot directieniveau). Belangrijke aspecten van het PIP-instrument zijn, dat: het instrument geschikt is om voor bedrijfsspecifieke risico’s en omstandigheden prestatieindicatoren vast te stellen; De indicatoren in teamverband worden opgesteld waarbij meerdere organisatieniveaus en verschillende deelgebieden (lijn en staf) zijn vertegenwoordigd. Het proces van het opstellen van de PIP-indicatoren leidt tot het beter begrijpen van het onderwerp. In teamverband worden prestatie-indicatoren vastgesteld door samen het risicomechanisme van het onderwerp te bestuderen. Er een zeer duidelijk relatie bestaat tussen gevaar en indicator doordat de prestatie-indicatoren direct vanuit de bow-tie worden opgesteld. De opgestelde indicatoren gevoelig zijn voor veranderingen zodat zwakke signalen (weak signals) kunnen worden waargenomen. Er voor verschillende organisatieniveaus prestatie-indicatoren worden opgesteld; Voor de hogere organisatieniveaus bundeling plaatsvindt van prestatie-indicatoren zodat de span-of-control beheersbaar blijft. Door middel van zes stappen worden prestatie-indicatoren opgesteld. Het gebruik van een bow-tie om het risicomechanisme vast te stellen is in deze methode essentieel. In het figuur op de volgende pagina is het resultaat weergegeven van het opstellen van PIP-indicatoren voor het risico overvullen van een opslagtank.



DHV B.V.

Figuur 9-3

Voorbeeld van het gebruik van de PIP-methode voor het risicovolle proces: het overvullen van een tank.

Eerste resultaten van het PIP- en PIT-instrument Het PIT- en PIP-instrument zijn nog niet samen getest. Deze test zal in een vervolgstap wel moeten plaatsvinden (zie aanbeveling). De eerste resultaten van de PIT-methoden zijn bemoedigend. Het PIT-model lijkt volledig en de resultaten sluiten aan op de bevindingen van andere audits. Inspectiediensten vinden dat het model een goed beeld geeft van de veiligheid en prima geschikt is als prestatie-indicator op managementniveau. De PIP-methode is pas één keer toegepast en dit vond plaats buiten de procesindustrie. Het is noodzakelijk dat het PIP-instrument ook getest wordt binnen de procesindustrie. Uit de eerste test van het instrument bleek het goed mogelijk was om prestatie-indicatoren vast te stellen voor twee prioritaire risico’s. Aandachtspunten bij het PIP-model zijn de keuze van een prioritair risico uit honderden processen en de geschiktheid van de PIP prestatie-indicatoren voor de allerhoogste organisatieniveaus. Op 21 januari 2011 zijn beide instrumenten gepresenteerd op Industriële Veiligheidsdag. Bij de presentatie waren circa 100 personen aanwezig, voornamelijk veiligheidskundigen uit de industrie. De reacties uit de zaal waren positief. Het PIT-model werd innovatief genoemd. Het sterke visuele karakter van het PITdiagram en het aansluiten op de cultuurniveaus werden als sterke punten genoemd. De directe koppeling van de bow-tie en de prestatie-indicatoren in het PIP-model werd als heel verhelderend ervaren. Naar aanleiding van deze presentatie zijn circa 30 aanvragen binnengekomen voor meer informatie over beide methodieken. Inmiddels zijn diverse afspraken gemaakt om de methodiek verder te testen. Delft Toptech/Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid MD-AF20110000


DHV B.V. Welke factoren zijn van belang voor het succesvol gebruiken van prestatie-indicatoren? Het meest belangrijke aspect bij het gebruik van prestatie-indicatoren is, dat het management zich realiseert dat procesveiligheid veel complexer is dan een paar indicatoren. Verder moet een onderneming voorkomen dat de prestatie-indicatoren worden gemanaged in plaats van het onderwerp dat wordt gemeten. Aan bovenstaande twee zaken is op de volgende wijze invulling gegeven: Deskundig gebruik van de instrumenten: o Competenties voor het deskundig toepassen van het instrument zijn vastgelegd. Onafhankelijkheid en kennis over veiligheid en organisaties zijn hierbij belangrijke elementen. o Weet wat je niet meet, de combinatie van het PIT- en PIP-instrument dwingt het bedrijf ertoe om risicovolle processen te identificeren en weloverwogen risico’s te kiezen die worden uitgewerkt door middel van de PIP-methode. In de PIP-methode is een “reviewstap” opgenomen waarbij periodiek gecontroleerd wordt of de risico’s die gemeten worden nog steeds de meest belangrijke (prioritaire) risico’s zijn. Het gebruik van kwalitatieve indicatoren in het PIT-instrument voorkomt het managen van de indicator en stimuleert een inhoudelijke discussie over een veiligheidsonderwerp. Het is hierbij van belang dat een deskundig persoon deze kwalitatieve inschatting maakt en onderbouwt. Verantwoord gebruik van de resultaten: o De lijnorganisatie is eigenaar van de resultaten van de prestatie-indicatoren maar de indicatoren worden vastgesteld door onafhankelijke personen die zich niet in de lijn bevinden. o Beide modellen mogen niet verder worden vereenvoudigd omdat anders te veel informatie verloren gaat en uitmiddeling plaatsvindt. o Realistische en haalbare doelen: beide instrumenten geven duidelijke doelen (indicatoren) waarop het bedrijf zich kan richten. Voor het PIT-instrument bevinden deze doelen zich binnen een termijn van 2 – 4 jaar. Voor het PIP-instrument zal deze termijn ongeveer 6 maanden – 2 jaar bedragen. Beide instrumenten zorgen ervoor dat bepaalde onderwerpen op de directie-agenda komen en risico’s integraal worden uitgewerkt en beter worden begrepen. Deze twee neveneffecten zijn net zo belangrijk als de gemeten indicatoren omdat ze bewustwording creëren en meer inzicht geven in de procesrisico’s. Welke rol kunnen de verschillende belanghebbenden spelen bij prestatie-indicatoren voor procesveiligheid? Primair is de procesindustrie zelf verantwoordelijk voor het beheersen van de procesveiligheid. Toch hebben ook andere partijen een rol om problemen met de procesveiligheid te signaleren, verbeterprogramma’s te stimuleren en zelfs af te dwingen. Het PIT- en PIP-instrument kunnen deze partijen hierbij helpen: Inspectiediensten: vaststellen van de handhavingsdruk en monitoren voortgang o Na een inspectiebezoek kan een inspecteur het PIT-beoordelingsformulier invullen. Aan de hand van de resultaten kan de handhavingsfrequentie worden aangepast. Dit leidt er toe dat de voorlopers te maken krijgen met een lagere inspectiedruk en de achterlopers met een hogere inspectiedruk. o Het PIT-instrument sluit aan op de aanbeveling uit ongevalonderzoeken (OVV, 2007) dat niet alleen toezicht moet worden gehouden op weten regelgeving maar dat ook zelfregulering van de ondernemingen onderdeel moet vormen van het toezicht. o Het PIT-instrument geeft duidelijk aan op welke onderwerpen en elementen verbetering mogelijk is. Als een bedrijf voor deze risico’s het PIP-instrument toepast kan de inspectiedienst op een heldere wijze de voortgang monitoren. Vergunningverlening: gebruik voor toelating o Voor risicovolle activiteiten kunnen vergunningverlenende instanties eisen stellen aan de PIT-indicatoren voor het verlenen van een vergunning. De PIT-beoordeling zou in dit geval door een externe persoon kunnen worden uitgevoerd en deel kunnen uitmaken van de vergunningaanvraag.



DHV B.V. -

-

-

Verzekeraars: aanpassen van premiestelling o De resultaten van het PIT-diagram geeft inzicht in de kans op een procesongeval. Dit betekent dat het PIT-diagram kan worden toegepast door verzekeraars om de premiestelling te berekenen. Branchevereniging: aanbevelen van prestatie-indicatoren, beter adviseren en benchmarking o Uit de interviews blijkt dat de brancheverenigingen voor de procesindustrie op zoek zijn naar methodieken en KPI’s die zij kunnen aanbevelen aan haar leden. De PIT- en PIPmethoden zouden door de brancheverenigingen kunnen worden aanbevolen. o Brancheverenigingen kunnen de resultaten van de PIT-scores bijhouden. Op basis hiervan kunnen branchebrede verbeteracties geïnitieerd worden. Hierdoor kan de branchevereniging haar dienstverlening verbeteren. In een vervolgstadium kunnen de brancheverenigingen een benchmark opzetten met de PIT-scores van hun leden. Publieke organisaties: afstemmen van beleid o Publieke organisaties (publiek, politiek, media en belangenorganisatie) kunnen erg geïnteresseerd zijn in de resultaten van het PIT-model omdat zij hierop hun eigen beleid en standpunt kunnen vormen naar de bedrijven toe. o De industrie kan het PIP-model gebruiken om na te gaan hoe zij presteren op onderwerpen die op dat moment in de belangstelling staan van publieke organisaties.



DHV B.V.

9.2

Aanbevelingen

De aanbevelingen zijn onderverdeeld in twee groepen: testen van het PIT- en PIP-model in de industrie; bespreken van de modellen bij andere belanghebbenden. Nadat deze aanbevelingen met succes zijn afgerond kunnen het PIT- en PIP-instrument geïmplementeerd worden in de industrie en de andere belanghebbenden (inspectiediensten, vergunningverleners, verzekeraars, brancheverenigingen). Testen van het PIT- en PIP-model in de industrie Om te toetsen of de instrumenten juist werken, verdient het de aanbeveling de volgende acties te nemen: 1. Test combinatie van PIT- en PIP-instrument Het PIT- en PIP-instrument geven samen de gewenste diepgang, breedte en span-of-control (zie paragraaf 5.1) voor het meten van procesveiligheid. Het PIT- en PIP-instrument zijn nog niet samen bij één bedrijf getest waardoor nog niet gecontroleerd is of de instrumenten elkaar op de juiste wijze aanvullen. Om deze reden is het aan te bevelen dat de PIT- en PIP-instrumenten samen worden toegepast bij een bedrijf. Bij de evaluatie van deze toepassing dient beoordeeld te worden of het PIT-instrument duidelijk inzicht geeft in de meest risicovolle processen zodat bij het PIP-proces op basis hiervan een prioritair risico kan worden gekozen. 2. Verdere toepassing van het PIT- en PIP-instrument bij bedrijven De eerste resultaten van de instrumenten waren positief. Toch is het belangrijk dat de instrumenten in een bredere context getest worden. Hierbij kunnen onderstaande aspecten worden beoordeeld: Volledigheid: zijn er onderwerpen of elementen die overbodig zijn of gemist worden? Juistheid: komen de resultaten overeen met de verwachtingen? Bruikbaarheid: zijn de resultaten van de instrumenten bruikbaar om verbeterplannen te genereren? Het PIP-instrument is nog niet getest in de procesindustrie, dit dient wel plaats te vinden. Bij het gebruik van het instrument dient speciaal aandacht te worden besteed aan: Keuze voor een prioritair risico: hoe gaat het selectieproces om uit tientallen risicovolle processen een paar prioritaire risico’s te kiezen? Verticale doorvertaling van de prestatie-indicatoren: in welke mate zijn de PIP prestatieindicatoren geschikt voor de allerhoogste organisatieniveaus? 3. Gebruik van het PIT-model bij een zwaar procesongeval Het PIT-diagram geeft een overzicht van de prestaties op het gebied van procesveiligheid. Een bedrijf waar een zwaar procesongeval heeft plaatsgevonden kan worden beoordeeld op basis van de PITmethodiek. Als de PIT-resultaten van dit bedrijf significant slechter zijn dan de benchmark kan dit een aanwijzing zijn dat de PIT-methodiek inzicht geeft in de mate van procesveiligheid. Bespreken toepassing van instrumenten bij andere belanghebbenden 4. Introductie van de instrumenten bij andere belanghebbenden Naast de industrie kunnen ook andere belanghebbenden (inspectiediensten, vergunningverleners, verzekeraars, brancheverenigingen) de instrumenten gebruiken om de procesveiligheid te verbeteren. De instrumenten dienen te worden besproken met deze partijen zodat kan worden geverifieerd of zij deze kunnen gebruiken in hun taak met betrekking tot het verbeteren van de procesveiligheid. In onderstaand overzicht is opgenomen welke onderwerpen met de verschillende partijen kunnen worden besproken: inspectiediensten: o geschiktheid van modellen om handhavingsdruk te bepalen;



DHV B.V.

-

-

o meten van de PIT-prestaties bij een (potentieel) zwaar ongeval (zie aanbeveling 3); vergunningverleners: o geschiktheid en mogelijkheden om PIT-methodiek te gebruiken bij de vergunningbeoordeling; verzekeraars: o mogelijkheden om methodieken toe te passen voor het vaststellen van de premie; brancheverenigingen: o mogelijkheden dat instrumenten kunnen worden aangeboden als voorbeelden aan leden; o gebruik van instrumenten om problemen in de branche te identificeren; o een eerste vorm van benchmarking van de veiligheidsprestaties van de industrie.



DHV B.V.

10

GEBRUIKTE AFKORTINGEN

AIChE BAT BBT BRZO CCPS CMMI COPE CSB EPSC KPI LOC NOGEPA NOVE NVVK MARS NIM OECD OVV PDCA PI PvE RI&E SHEAP SODM VBS VNCI VNPI

American Institute for Chemical Engineers BP Amsterdam Terminal Best Beschikbare Technieken Besluit Risico Zware Ongevallen Center for Chemical Process Safety Capability Maturity Model Integration Construction, Occupancy, Protection and Exposure Chemical Safety Board European Process Safety Centre Kritieke Prestatie Indicator Loss Of Containment Nederlandse Olie en Gas Exploratie en Productie Associatie Nederlandse Organisatie Voor de Energiebranche Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde Major Accident Reporting System Nieuwe Inspectie Methodiek Organisation for Economic Co-operation and Development Onderzoeksraad voor Veiligheid Plan Do Check Act Prestatie Indicator Programma van Eisen Risico Inventarisatie en evaluatie SHE Advies Project (MoSHE) Staatstoezicht op de mijnen Veiligheids Beheer Systeem Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie



DHV B.V.

11

LITERATUUR

Ale, Ben J.M. (2009), Risk: An Introduction: The Concepts Of Risk, Danger And Chance, Routeledge. AICHE (2008), Guidelines for the management of change for process safety, Hoboken, Wiley-Interscience Arbeidsinspectie (2009), Jaarverslag Arbeidsinspectie 2008, Utrecht Baker,J (2007), The BP U.S. refineries independent safety review panel Besluit Risico Zware Ongevallen (1999) BP (2008), Safety Workforce Involvement Day, powerpoint presentatie gehouden op 8 mei 2008, Edinburgh Buncefield Major Incident Investigation (2008), The final report of the Major Incident Investigation Board Volume 1, ISBN 9780717662708 Buncefield Major Incident Investigation (2007), Recommendations on the design and operation of fuel storage sites, ISBN 9780717662708 CCPS, www.aiche.org/ccps/, geraadpleegd op 10 januari 2010 CCPS (2008), Process Safety Leading and Lagging Metrics, New York, rapportnummer 10016-599 Courtney & Van Eenennaam, Models and decision-making under uncertainty, Nyenrode. Defensie (2010), definitie van een veiligheidsmanagementsysteem, gegeven door general Oude Lohuis. Dirks, W. (2010), persoonlijke mededeling. DNV (2008), The Risks Arising From Major Accident Hazards, memo EPSC, www.epsc.org, geraadpleegd op 10 januari 2010 Europese Unie (1996), Seveso richtlijn 96/82/EG, Brussel Europese Unie (2007), Verslag over de toepassing in de lidstaten, in de periode 2003-2005, van Richtlijn 96/82/EG, EU-VRI (2008), F-Seveso, study of effectiveness of the Seveso-II directive, rapportnr. 070307 Faculteit Techniek, Bestuur en Management (2010), website www.tbm.tudelft, ‘veiligheidscultuur’ FM Global (2010), website www.fmglobal, geraadpleegd op 25-05-2010. Goddard (2002), Clinical performance measurement part 2: avoiding pitfalls. Journal of Royal Society of Medicine, 95:549-551. Gooddhart, C.A.E. (1975), Monetary Relationships: A View from Threadneedle Street. Papers in Monetary Economics (Reserve Bank of Australia).



DHV B.V. Groeneweg, J. (2005), Veiligheidsiniatieven een kwestie van maatwerk, NVVK congres 2005 Groeneweg, J., (2009), Artikel “Trapleuning vasthouden op de Titanic heeft weinig zin”, magazine Processional. Hopkins, A. (2000), Lessons from Longford: The Esso Gas Plant Explosion, Sydney, CCH Hopkins, A. (2007), The problem of defining high reliability organizations, National Research centre for OHS regulation. Hopkins, A. (2007), Thinking about process safety indicators, National Research centre for OHS regulation. HSE (UK Health and Safety Executive) (2006), Developing process safety indicators: a step-by-step guide for chemical and major hazard industries, Crown. HSE (UK Health and Safety Executive) (2009), Health and safety statistics 2008/09 Hutten R. (2008), Veiligheid prestatie-indicatoren, Selectie en gebruik van prestatie-indicatoren voor het veiligheidsbeheerssysteem, afstudeerscriptie HVK. IBANX (2009), slides workshop KPI’s voor HSE, 05-11-2009 IOR (2010), Key Risk Indicators, november 2010 ISO/DIS (2008), Risk management – principles and guidelines on implementation, Geneve, ISO/DIS 31000 Kingston (2010), presentatie Monitoring & Review, MoSHE cursus 2009 – 2011. Kjellen (2000), Prevention of accidents though experience feedback, New York: Taylor & Francis Klumper, H. (2009), presentatie prestatie-indicatoren voor de luchtvaart, MoSHE cursus 2009 – 2011. NOS (2010), website: http://nos.nl/artikel/185854-olielek-golf-van-mexico-definitief-dicht.html d.d. 19-092010. MHC (2005), Incidentrapportage Major Hazard Control, versie 4. NVVK (september 2009), Artikel “Hoe veilig werkt de concurrent?”, ISBN onbekend OECD (2008), Guidance on Developing Safety Performance Indicators for Industry, series on chemical accident nr. 19 OVV (2007), Explosie aardgascondensaattank, Den Haag, rapportnummer: M2005BL0531-03 Perrow (1984), Normal Accidents, Living with High-Risk Technologies, Princeton University press edition 1999. Reason, J., Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate, England Scheepers (2010), interview met inspecteur Arbeidsinspectie (bron bekend bij auteur).



DHV B.V. SHEAP (2010), Veiligheidsprestaties inzichtelijk, inzichtelijk maken van veiligheid bij Defensie, MoSHE 16 Step change in safety (2003), Leading performance indicator guideance. Strijbos (2010), persoonlijke mededeling over cultuurniveau BRZO-bedrijven. Tatenhoven (2006), Meten van veiligheidsprestaties Preventieadviseur niveau 1, Antwerpen.

in

Sevesobedrijven,

afstudeerscriptie

VNCI (2011), website VNCI tabblad, De opinie van de VNCI over veiligheid, geraadpleegd op 15-02-2011. VROM (2009), Externe Veiligheid: meten, verbeteren en borgen, Publicatienummer: 9194. VROM (2006), werkwijzer BRZO I en II, Leiden. Weick, K.E. & Sutcliffe, K. (2007), Managing the unexpected, gepubliceerd door John Wiley, 2e editie Wikibooks (2010), Plato / Allegorie van de grot, website geraadpleegd op 16-03-2010 Wikipedia (2010), Key performance indicators, website geraadpleegd op 31-10-2010



DHV B.V.

COLOFON

{TC \l 1 "1 COLOFON"} Delft Toptech/Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid MD-AF20110000 Opdrachtgever Project Dossier Omvang rapport Auteur Datum Naam/Paraaf

: : : : : : :

Delft Toptech Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid A67331-001-001 92 pagina's Joost Scheepers 26 februari 2011



DHV B.V. Ruimte en Mobiliteit Laan 1914 nr. 35 3818 EX Amersfoort Postbus 1132 3800 BC Amersfoort T (033) 468 20 00 F (033) 468 28 01 E [email protected] www.dhv.nl

BIJLAGE 1

TOETSING VERSCHILLENDE SYSTEMEN AAN PIT-EISEN{ TC \f Z "1 TOETSING VERSCHILLENDE SYSTEMEN AAN PIT-EISEN" \* MERGEFORMAT }

Op de volgende pagina’s zijn verschillende zorgsystemen en cultuurprogramma’s getoetst aan het Programma van Eisen. Deze toetsing maakt deel uit van de selectie van elementen voor het PIT-model uit paragraaf 6.3. Onderstaande zorgsystemen en cultuurprogramma’s zijn getoetst: Hearts and minds (Shell); Operating Management System (BP); SHE Management Model (Friesland Foods); Guidance performance indicators for process safety (OECD); Process safety Incicators (CCPS / AICHE); VeiligheidsBeheersSysteem (NTA 8620). De toetsing heeft op een kwalitatieve wijze plaatsgevonden, hierbij is onderstaande legenda toegepast: Symbool ++ + 0 -

Betekenis Sluit zeer goed aan op de eis Sluit goed aan op de eis Sluit gedeeltelijk aan op de eis Sluit niet aan op de eis


bijlage 1 -1-

Relatie onderwerp procesveiligheid

Geschikt voor strategische beslissingen op directieniveau

Initiëren verbeteracties op lagere niveaus

Betrokkenheid afdelingen die indirecte invloed hebben op risico's

Geven trends weer

Geschiktheid voor grote verscheidenheid aan bedrijven (benchmarking)

Meten groot scala aan onderwerpen

Totaalbeeld

Culture understanding Self assessment Making a change succesfull Risk assessment Driving safely Situation awareness Improving supervision Working safely Managing rule breaking

Dimensie

Hearts and minds Shell

Cultuur Cultuur Cultuur Cultuur Cultuur Cultuur Cultuur Cultuur Cultuur

0 0 + 0 0 + + +

0 0 0 0 + 0 + 0 0

+ + + 0 0 + + + +

+ + + + 0 + + + +

0 + 0 0 + 0 + + 0

0 + + + + + + + +

0 + + + 0 + + + +

0 0/+ 0/+ 0/+ 0 0/+ + + 0/+


bijlage 1 -2-

Dimensie





Geven trends weer



Totaalbeeld

Element 1: Leadership 1.1 Operating leaders 1.2 Operating strategy 1.3 Planning and controls 1.4 Resource and implementation 1.5 Accountability 1.6 Communication and engagement 1.7 Culture

Cultuur Cultuur Zorgsysteem Organisatie Organisatie Organisatie Cultuur

0 0 + 0 0 0 -

0 ++ + + 0 0 0

+ ++ + + + + 0

+ 0 + + + + 0

+ 0 0 ++

+ 0 0 0 + + +

++ + + 0 + ++

+ 0/+ 0/+ 0 0 0 +

Element 2: Organization 2.1 Organization structure 2.2 People and competence 2.3 Operating discipline 2.4 Organizational learning 2.5 Working with contractors

Organisatie Organisatie Organisatie Organisatie Zorgsysteem

+ + 0 + ++

0 + 0 0 +

+ + + + ++

+ + 0 0 0

0 + + + 0

0 + + + +

+ ++ 0 + 0

0/+ + 0/+ 0/+ +

++

+

+

0

0

+

+

+

Zorgsysteem Zorgsysteem

0 0

+

+ +

+ ++

0 +

+ +

+ ++

0 +

Zorgsysteem Zorgsysteem Zorgsysteem

0 + 0

0 0

0 + ++

0 0 0

0 ++ 0

+ + +

0 + ++

0 + +

Zorgsysteem

++

0

+

0

+

+

+

+

Proces Proces Proces Proces Proces Proces

0 + + + + +

+ + + + + +

+ 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

+ 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

+ + + + + +

0/+ 0/+ 0/+ 0/+ 0/+ 0/+

Zorgsysteem Proces

0 0

+ 0

++ 0

+ 0

+ +

0

+ -

0/+ 0

Proces Zorgsysteem Proces Proces Proces Zorgsysteem

0 + + 0 0 0

0 + + + + ++

0 + + 0 0 +

0 + 0 0 0 +

0 + + 0 + +

0 0 0

0 + + 0 0 +

0 0/+ 0/+ 0 0 +

Element 7: Privilege to Operate 7.1 Regulatory compliance 7.2 Community and stakeholder relationships 7.3 Social responsibility 7.4 Customer focus 7.5 Product stewardship

Zorgsysteem MVO MVO MVO Zorgsysteem

+ 0 0 0 0

+ + + + +

+ 0 0 0 0

0 0 0 0 0

+ 0 0 0 0

+ 0 0 0 0

+ + + + +

+ 0 0 0 0

Element 8: Results 8.1 Metrics and reporting 8.2 Assessment and audit 8.3 Performance review 8.4 Budget management

Zorgsysteem Zorgsysteem Zorgsysteem Zorgsysteem

0 0 0 -

+ + + +

+ + + +

0 + 0 0

+ + + +

+ 0 0 0

0 + 0 -

0/+ + 0 0

OMS BP

Element 3: Risk 3.1 Risk assessment and management Element 4: Procedure 4.1 Procedures and practices 4.2 Management of change 4.3 Information management and document control 4.4 Incident management 4.5 Control of work 4.6 Crisis and continuity management and emergency response Element 5: Assets 5.1 Project management 5.2 Design and construction 5.3 Asset operation 5.4 Inspection and maintenance 5.6 Marine operation 5.5 Decommissioning and remediation Element 6: Optimization 6.1 Plant optimization 6.2 Energy 6.3 Feedstock and product scheduling and inventory 6.4 Quality assurance 6.5 Technology 6.6 Procurement 6.7 Material management 6.8 Continuous improvement

Zorgsysteem


bijlage 1 -3-

Dimensie





Geven trends weer



Totaalbeeld

1 Leiderschap en betrokkenheid 1.1 Betrokkenheid 1.2 Pro-actief doelen stellen 1.3 Overtuiging leidinggevenden

Cultuur Cultuur Cultuur

0 0 0

0 0 0

++ ++ +

+ + +

+ + +

+ 0 +

++ 0 +

+ 0/+ +

2 Beleid en strategische doelen 2.1 SHE beleid 2.2 Verspreiding 2.3 Strategische doelen

Zorgsysteem Organisatie Zorgsysteem

+ 0 +

++ 0 +

+ + +

+ + +

0 0 +

0 0 0

+ 0 +

+ 0/+ +

3 Risicomanagement 3.1 Identificatie van gevaren 3.2 Risicobeoordeling 3.3 Documentatie van risicobeoordeling 3.4 Wettelijke eisen 3.5 SHE plan 3.6 Reglement 3.7 Basis SHE principes 3.8 Onderhoud en integriteit installaties

Proces Proces Zorgsysteem Zorgsysteem Zorgsysteem Organisatie Organisatie Proces

++ ++ 0 + + 0 + +

0 + + ++ 0 0 +

+ 0 0 + + + + +

+ 0 0 0 + 0 0 0

0 + 0 + 0 + 0 +

0 + + + 0 + + +

+ + 0 + + 0 + +

0/+ + 0 + + 0/+ 0/+ +

4 Implementatie 4.1 Taken en verantwoordelijkheden 4.2 SHE deskundigheid/Capaciteit 4.3 Risicobeperkende maatregelen 4.4 Introductie en opleiding 4.5 Contractormanagement 4.6 Communicatie

Organisatie Organisatie Proces Organisatie Zorgsysteem Organisatie

+ + ++ + ++ 0

0 0 + 0 + 0

+ 0 + + ++ +

+ 0 0 + 0 0

0 0 + + 0 0

0 0 0 + + 0

+ + + + 0 0

0/+ 0 + + + 0

5 Uitvoering 5.1 Documentatie en beheersing van SHE man. Systeem 5.2 Promotie en bewustzijn 5.3 Procedures en werkinstructies 5.4 Wijzigingen 5.5 onvoorziene gebeurtenissen, noodplan

Zorgsysteem Cultuur Zorgsysteem Zorgsysteem Zorgsysteem

+ 0 0 0 ++

+ 0 0 0

0 + 0 ++ +

+ 0 0 0 0

+ + 0 0 0

+ 0 + + 0

++ + 0 ++ +

0/+ 0/+ 0 + 0/+

6 Controle en corrigerende maatregelen 6.1 Monitoren van de prestaties 6.2 Inspecties


+ +

+ 0

+ +

0 0

+ +

+ 0

0 +

+ 0/+

6.3 Corrigeren afwijkende (gevaarlijke) situaties 6.4 Incidentenrapportage- en opvolging


+ +

+ +

+ +

0 0

0 +

0 +

+ +

0/+ +

7. Audits 7.1 Auditplanning 7.2. Auditbekwaamheid 7.3 Audits contractors


0 + +

0 0 0

0 0 +

0 + +

+ 0 +

0 0 0

0 + +

0 0/+ 0/+

8 Directiebeoordeling 8.1 Beoordeling

Zorgsysteem

+

+

+

0

+

0

0

0/+

SHE Management Model (Friesland Foods)


bijlage 1 -4-





Geven trends weer



Totaalbeeld

1 Policies and general management 1.1 Overall policies Zorgsysteem 1.2 Safety goals and objectives Zorgsysteem 1.3 Safety leadership Cultuur 1.4 Safety management systems Zorgsysteem 1.5 Personnel Organisatie 1.6 Safety performance review and Zorgsysteem 2 Administrative Procedures 2.1 Hazard identification and risk Zorgsysteem 2.2 Documentation Zorgsysteem 2.3 Procedures Zorgsysteem 2.4 Management of change Zorgsysteem 2.5 Contractor safety Zorgsysteem 2.6 Product stewardship Zorgsysteem 3 Technical Issues 3.1 Research and development Proces 3.2 Design and engineering Proces 3.3 Inherently safer processes Proces 3.4 Industry standards Proces 3.5 Storage of hazardous substances Proces 3.6 Maintaining integrity/maintenance Proces 4 External Co-operation 4.1 Co-operation with public authorities Zorgsysteem 4.2 Co-operation with the public and other Cultuur 4.3 Co-operation with other enterprises Cultuur 5 Emergency Preparedness and 5.1 Internal (on-site) preparedness Zorgsysteem 5.2 Facilitating external (off-site) Zorgsysteem 5.3 Co-ordination (within industrial Zorgsysteem 6 Accident/Near-Miss Reporting and 6.1 Reporting of accidents, near-misses and other “learning experiences” Zorgsysteem 6.2 Investigations Zorgsysteem lessons learned and sharing of information) Zorgsysteem


Dimensie

Indicators process safety OECD

+ + 0 + + 0

++ + 0 + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

0 + + + + +

0 0 + 0 + 0

+ + ++ + ++ +

+ + + + + +

++ 0 0 0 ++ 0

0 + + +

+ + + + ++ 0

+ + + ++ 0 0

0 0 0 + 0 0

0 + + + + 0

+ + + ++ 0 +

0/+ 0 0 + + 0

+ + + + + +

+ + + + + +

0 + 0 0 0 +

0 0 0 0 0 0

0 + 0 0 0 +

0 + 0 0 0 +

+ + + + + +

0/+ + 0/+ 0/+ 0/+ +

0 0 0

+ + +

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

+ + +

0 0 0

++ ++ +

0 0 +

+ + +

0 0 0

+ + 0

+ + 0

+ + +

+ + 0/+

0 +

+ 0

+ +

0 0

+ ++

+ +

0 +

0/+ +

+

+

+

0

+

+

+

+

bijlage 1 -5-

Dimensie





Geven trends weer



Totaalbeeld

Proces Proces

++ +

+ 0

+ +

0 +

+ +

+ 0

+ +

+ 0/+

Zorgsysteem

+

+

+

0

+

+

+

+

3 Management of change 3a Compliance to MoC procedure 3b Applicability of MoC

Organisatie Organisatie

+ +

0 +

+ +

+ 0

0 +

+ +

+ +

+ +

4 Process safety training and competences 4a Training of key personnel 4b Competence assessment 4c Following safe working practices

Organisatie Organisatie Organisatie

+ + 0

+ + 0

+ + +

+ + 0

+ + +

+ + +

+ + 0

+ + 0/+

Cultuur

0

0

+

+

+

+

++

+

Process safety indicators AICHE / CCPS 1 Mechanical integrity 1a Inspection of safety critical equipment 1b Process interruptions 2 Action items-follow-up

5 Safety culture


bijlage 1 -6-

Dimensie

Relatie onderwerp - procesveiligheid




Geven trends weer



Totaalbeeld


0 + +

+ ++ +

0 + +

0 + +

0 0 +

0 0 0

+ + +

0 + +

Organisatie Organisatie Organisatie

+ + 0

0 0 0

+ + +

+ + 0

0 + 0

0 + 0

+ + 0

0/+ + 0

C Identidificatie van gevaren en beoordelen van risico's Identificatie van gevaren in verschillende levensfasen Methodieken Beoordeling kans en omvang van zware maatregelen Vaststellen van beheersmaatregelen

Proces Proces Proces Proces

++ 0 + ++

0 + +

+ 0 +

+ 0 0 0

0 0 0 +

0 + + 0

+ 0 + +

0/+ 0 0/+ +

D Beheersing van de bedrijfsvoering, onderhoud en stops

Proces

0

0

++

0

0

+

++

+

E Handelen bij wijzigingen

Zorgsysteem

0

+

+

++

+

+

++

+

F Planning voor noodsituaties Identificatie van noodsituaties Oefenen van noodsituaties

Zorgsysteem Proces

++ ++

0 0

+ +

0 0

0 +

0 +

+ +

0/+ +

G Toezicht op de prestaties

Zorgsysteem

+

+

+

0

+

0

0

0/+

H Audits en beoordeling Functioneren VBS Functioneren beleid


0 0

+ +

+ +

+ +

+ +

0 0

+ +

+ +

VBS NTA 8620 A Algemeen beheerssysteem Relatie met andere zorgsystemen Beleidsverklaring Jaarplan B Organisatie en personeel Organisatiestructuur, taken en bevoegdheden Bekwaamheid, training en bewustzijn Overleg en communicatie


bijlage 1 -7-

BIJLAGE 2

ANALYSE VERSCHILLENDE METHODIEKEN TEN OPZICHTE VAN PIT-EISEN{ TC \f Z "2 ANALYSE VERSCHILLENDE METHODIEKEN TEN OPZICHTE VAN PIT-EISEN" \* MERGEFORMAT }

In deze bijlage wordt voor elk van de 15 subelementen uiteengezet wat wordt verstaan onder het subelement en op welke wijze de vijf groeifasen zijn geclassificeerd. 1.1 Visie op veiligheid Het begrip ‘Veiligheidscultuur’ wordt gedefinieerd in het rapport van de commissie INSAG (International Nuclear Safety Advisory Group) die het incident m.b.t. de kerncentrale van Tsjernobyl heeft onderzocht: “That assembly of characteristics and attitudes in organizations and individuals which establishes that, as an overriding priority, nuclear plant safety issues receive the attention warranted by their significance” (website www.tbm.tudelft, ‘veiligheidscultuur’). Cultuur betreft de impliciete, gedeelde overtuigingen van een groep die zij zich vaak door vallen en opstaan eigen hebben gemaakt. Bij het classificeren van de verschillende cultuurniveaus is aangesloten op de cultuurladder van Hudson & Parker. Niveau groeimodel Criteria 1. Pathologisch Veiligheid is een probleem veroorzaakt door medewerkers. Natuurlijk zijn er ongevallen, het is ook gevaarlijk werk. Als het wettelijk is afgedicht zijn ongevallen geen probleem. 2. Reactief Veiligheid is pas belangrijk na ongevallen. Veiligheid is een taak van de veiligheidkundige. Vaardigheden van het management n.a.v. veiligheid zijn rudimentair. Menselijk falen wordt vaak als oorzaak gegeven voor ongevallen. 3. Berekenend Veiligheidsresultaten (bijv. 1000 dagen zonder ongeval) worden uitgebreid gevierd. Veiligheid wordt bedreven met managementsystemen. Veel audits, veel dataverzameling en veel statistieken. 4. Pro-actief Middelen komen beschikbaar voordat ongevallen plaatsvinden. Het onverwachtse is een uitdaging. Menselijk falen is een gevolg in plaats van een oorzaak. 5. Generatief Veilig werken is winstgevend. Nieuwe ideeën zijn welkom. Continu gevoel van waakzaamheid. Figuur 0-1

Veiligheidsniveaus en kenmerken (gebaseerd op Groeneweg, 2005 en Hudson & Parker, 2001).


bijlage 2 -1-

1.2 Leiderschap Leiderschap is een cruciaal element om de cultuur te verbeteren. Dit betekent dat leiderschap ook een belangrijk aspect is dat in het PIT-instrument gemeten wordt. Voor classificeren van het element Leiderschap is aangesloten bij de BP Safety leadership cultuurprogramma, items 1 en 2. Deze items in het cultuurprogramma gaan over betrokkenheid van de leidinggevende en het handelen in geval van gevaarlijke situaties. Niveau groeimodel Criteria 1. Pathologisch Overtreedt veiligheidsregels en doet beperkt mee in veiligheidsactiviteiten (bijv. overleg, risico-analyses en audits). Handelt inconsistent op onveilige situaties. 2. Reactief Volgt procedures en regels. 3. Berekenend Doet zichtbaar en actief mee bij veiligheidsactiviteiten van zijn eigen afdeling (bijv. overleg, risico-analyses en audits). Stopt onveilig werk om zijn eigen veiligheid en die van andere te borgen. 4. Pro-actief Doet zichtbaar en actief mee in veiligheidsactiviteiten binnen en buiten zijn eigen afdeling (bijv. bij aannemers of op corporate niveau). Stopt het werk van anderen wanneer het werk onveilig is. 5. Generatief Initieert en leidt veiligheidsactiviteiten. Reageert positief als anderen zijn werk hebben gestopt vanwege veiligheidsredenen. 2.1 Beleid De classificatie van de visie en plannen is deels gebaseerd op Kjellén (2000), tabel 19.3 en op element 2.1 en 2.2 (HSE-beleid en verspreiding) van het SHE Management model (Friesland foods). Dit element gaat over het HSE-beleid. Onderwerpen die in dit element worden gemeten zijn het ambitieniveau van het beleid, de communicatie van het beleid en het integraal ontwikkelen van het beleid. Niveau groeimodel 1. Pathologisch 2. Reactief 3. Berekenend

4. Pro-actief

5. Generatief

Criteria Er is geen HSE beleid. Er is een gedateerd SHE-beleid wat is goedgekeurd is door het management. Het beleid is gericht op het voldoen aan (wettelijke) eisen. Het lokale SHE-beleid is actueel en correspondeert minimaal met het HSE beleid van het corporate beleid. Het beleid streeft continue verbetering na en is ondertekend door het management. Het beleid wordt duidelijk gecommuniceerd binnen de locatie. In het beleid is vastgelegd dat bij wijzigingen, doelstellingen en werkwijzen direct worden aangepast Het HSE-beleid wordt beoordeeld tijdens de management beoordeling. De werknemers in het bedrijf zijn bekend met de corporate beleidsverklaring en passen dit toe in de dagelijkse praktijk. Het HSE beleid is integraal onderdeel van een duidelijke Visie en Missie. Tijdens het managementreviewproces wordt commentaar gevraagd aan de aandeelhouders/partners/firma’s en overheden.


bijlage 2 -2-

2.2 Jaarplan en doelstellingen Dit element hangt sterk samen met het vorige element, Beleid. In dit element wordt beoordeeld in hoeverre de visie van het beleid is vertaald in doelstellingen en plannen. Verder wordt de uitvoerbaarheid (SMART) beoordeeld. De classificatie heeft plaatsgevonden op basis van Kjellén (2000), tabel 19.3 en Friesland Foods (element 2.1). Niveau groeimodel 1. Pathologisch 2. Reactief 3. Berekenend

4. Pro-actief

5. Generatief

Criteria Er zijn geen HSE doelstellingen en plannen. Er is een bedrijfs-SHE plan waarin de prestatiedoelen per jaar en per 4 jaar worden vermeld. Plannen zijn opgesteld om doelstellingen te verwezenlijken. De plannen zijn SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden) gemaakt en benodigde middelen (budget, tijd en personeel) zijn aanwezig. In de verschillende afdelingen zijn er SHE verbeterplannen met de juiste middelen, betrokkenen en deadlines ontwikkelt. Ze komen overeen met het overkoepelende SHE-, en businessplan waarin de nodige middelen vermeld zijn. Verbeterstrategieën voor de bedrijfs-HSE-prestaties over een langere periode vormen een deel van het algemene business plan. Doelen worden jaarlijks gepubliceerd en bijgesteld.

3.1 Taken en verantwoordelijkheden Binnen een organisatie is het van belang dat de taken en verantwoordelijkheden (omtrent veiligheid) goed zijn vastgelegd, worden begrepen en geaccepteerd. Indien dit het geval is, zal de organisatie meer transparant worden en zal het draagvlak voor veiligheid toenemen. Bij de taken en verantwoordelijkheden wordt de vastlegging van de taken en verantwoordelijkheden beoordeeld op de mate van vastlegging, de combinatie met de organisatiestructuur en de acceptatie door de werknemer (leidinggevende). Bij het vaststellen van de criteria is aangesloten bij het SHE Management model (Friesland foods), element 4.1. Niveau groeimodel 1. Pathologisch 2. Reactief 3. Berekenend

4. Pro-actief

5. Generatief

Criteria Taken en verantwoordelijkheden zijn niet beschreven. Er is een beschrijving van de huidige organisatiestructuur en een beschrijving van de relaties onderling van het bedrijf inclusief aannemers en partnerbedrijven Alle SHE kritische taken en verantwoordelijkheden van uitvoerenden beschreven. Toezichthouders en uitvoerenden kennen deze taken en kennen de relevante procedures en instructies. SHE verantwoordelijkheden zijn opgenomen in lijnfuncties en bij aannemers. Uitvoerenden worden betrokken bij verificatie van instructies en kennen de verlangde competentie voor de activiteiten. Tijdens functionering- en beoordelingsgesprekken is HSE een agendapunt. Individuele HSE verantwoordelijkheid is bekend en wordt begrepen door al het personeel (zowel eigen als aannemers). Deze verantwoordelijkheden worden in stand gehouden en bijgewerkt in samenwerking met het personeel.


bijlage 2 -3-

3.2 Competenties Competentie is het vermogen om een taak met de juiste kennis en vaardigheden te verrichten. Bij de beoordeling van dit subelement staan het opstellen van competentie-eisen, het voldoen aan deze eisen en het nemen van maatregelen als niet aan deze eisen wordt voldaan, centraal. De vaststelling van de criteria is deels gebaseerd op de BP safety leadership module 1, item 9 (assuring compentency). Niveau groeimodel 1. Pathologisch 2. Reactief 3. Berekenend

4. Pro-actief

5. Generatief

Criteria Competenties voor werknemers dat veiligheidskritieke werkzaamheden uitvoert (bijv. operators en onderhoudspersoneel) zijn niet vastgelegd. Competenties voor werknemers dat veiligheidskritieke werkzaamheden uitvoert zijn vastgelegd. Een plan van aanpak om aan de competenties te voldoen is opgesteld en wordt opgevolgd. Werknemers worden voldoende vrijgemaakt om opleiding te volgen. Iedere werknemer weet zijn status ten aanzien van de competenties. Van de gaps ten aanzien van de competenties is een risico-analyse gemaakt en zijn er aanvullende maatregelen genomen. Regelmatig wordt gecontroleerd of de competentie-eisen nog voldoen. Bij werknemers wordt getest of zij voldoende kennis en kunde hebben om hun werkzaamheden veilig uit te voeren.

4.1 Werkbeheersing Onder werkbeheersing wordt het gehele proces volstaan van planvorming tot uitvoering tot oplevering van een werk. Bij dit element is gebruik gemaakt van de GDP 4.5-001 Control of Work. In deze BP-wet worden zes fasen gedefinieerd: 1) Planvorming; 2) Risico-analyse; 3) Werkvergunning; 4) Uitvoer van het werk; 5) Toezicht houden; 6) Oplevering. Bij het vaststellen van de criteria is de mate van beheersing van bovenstaande zes fasen beoordeeld. Niveau groeimodel Criteria 1. Pathologisch Zeer beperkte planning, geen risico-analyses, werkafspraken worden niet vastgelegd, toezicht en afname werk zijn niet geregeld. 2. Reactief Procedure opgesteld die onder meer planning, risico-analyse (TRA), vastleggen werkafspraken (werkvergunning), toezicht en afname van werk vastlegt. 3. Berekenend Procedure is volledige geïmplementeerd. 4. Pro-actief Procedure is volledig geïmplementeerd en projecten worden geëvalueerd (op veiligheidsgebied). 5. Generatief Procedure wordt periodiek geëvalueerd binnen de eigen organisatie en met aannemers.


bijlage 2 -4-

4.2 Contractormanagement Bij veel bedrijven worden aannemers ingehuurd voor de uitvoer van het werk. De aannemers voeren vaak risicovol werk uit aan veiligheidskritieke installaties. De veiligheidsprestaties van de aannemers zijn om deze reden dan ook van belang voor de veiligheidsprestaties van het bedrijf waar de werkzaamheden worden uitgevoerd. Bij het vaststellen van de criteria is gebruik gemaakt van de BP Safety leaderschip module, items contractor assurance en contractor safety. Verder is het SHE Management model (Friesland foods) element 4.5 (contractormanagement) bestudeerd. Uiteindelijk is tot volgende classificatie gekomen: Niveau groeimodel Criteria 1. Pathologisch Er zijn geen specifieke opleidings- en prestatie-eisen voor contractors, anders dan de wettelijk verplichte eisen (asbest, afval e.d.). Bekwaamheid op gebied van SHE bij firma’s wordt besproken tijdens de volgende contractfases: aanbieding en toewijzing. 2. Reactief Voor aannemers zijn globale eisen vastgesteld waaraan zij moeten voldoen (bijvoorbeeld VCA). 3. Berekenend Er is een overzicht opgesteld van de procesrisico's waar aannemers invloed op hebben. Op basis hiervan is een plan van aanpak opgesteld dat onder meer ingaat op competenties, eisen aan materieel, etc. 4. Pro-actief Naleving van het HSE van de firma’s wordt geaudit in een auditprogramma gedefinieerd in het contract. Acties bij afwijkingen staan mede gedefinieerd in het contract. Tijdens functionering- en beoordelingsgesprekken is HSE een agendapunt. 5. Generatief Het HSE MS van de firma’s is een onderdeel van het continu verbeteren tijdens de projecten en contracten. 5.1 Risicobeheersing Veiligheid kan worden gezien als een dynamisch non-event van gevaarlijke situaties (Weick, 2007). Om de veiligheid inzichtelijk te maken is het van belang dat een onderneming weet welke risico’s zij loopt. Indien een bedrijf niet de risico’s inzichtelijk heeft, is er een grote kans dat de verkeerde aspecten worden gemeten door de prestatie-indicatoren. Het model voor risicobeheersing is gebaseerd op de Australian Capital Territory Insurance Authority (ACTIA): guide for Risk Management (2004) en het risicobeheersingmodel van B. Ale (Ale, 2009).

Figuur 0-2

Risicobeheersing, model Ale (Ale, 2009)


bijlage 2 -5-

De risicobeheersing bij procesveiligheid bestaat voor een belangrijk deel uit de uitvoer van HAZID’s, HAZOP’s, LOPA- en SIL-studies. De uitvoer, opvolging en implementatie bepaalt hierbij de classificatie. De mate van risicobeheersing wordt op onderstaande wijze geclassificeerd: Niveau groeimodel Criteria 1. Pathologisch Veiligheidstudies worden vrijwel niet uitgevoerd. 2. Reactief Wettelijk verplichte studies zoals HAZID’s, HAZOP’s, LOPA- en SIL-studies worden uitgevoerd. De opvolging van actiepunten uit deze studies is matig. 3. Berekenend HAZID’s, HAZOP’s, LOPA- en SIL-studies worden periodiek uitgevoerd. Er zijn eisen gesteld aan de frequentie en kwaliteit van de studies. Er is een systeem om opvolgacties te monitoren. 4. Pro-actief Veiligheidsstudies maken deel uit van de normale gang van zaken. Er wordt geverifieerd of de theoretische risico-analyse klopt met de werkelijkheid. Hierbij wordt er actief gezocht naar barrières die mogelijk “gaten” vertonen.

5. Generatief

Uitvoer van veiligheidstudies zijn geïmplementeerd in het projectenreviews en het MoC-proces. Voor alle procesinstallaties en -activiteiten van het bedrijf zijn veiligheidstudies uitgevoerd. De veiligheidstudies zijn een levend document. Gebeurtenissen binnen en buiten het bedrijf worden aangewend om de risico-analyses te actualiseren en verbetermaatregelen te implementeren. Alle openstaande punten uit de veiligheidsstudies zijn uitgevoerd of tijdelijke maatregelen zijn getroffen waarbij aantoonbaar een zelfde risiconiveau wordt bereikt.


bijlage 2 -6-

5.2 Onderhoud en integriteit van installaties Een goed onderhouden en betrouwbare installatie is van groot belang voor de procesveiligheid. Aspecten die bij dit element worden gemeten zijn de aanwezigheid en opvolging van onderhoudsplannen, de betrouwbaarheid van P&ID’s en het gebruik van storingen en incidenten voor het actualiseren van de onderhoudsplannen. Voor het vaststellen van de criteria is het SHE Management model (Friesland Foods) gebruikt in combinatie met de KPI’s zoals die voorgesteld zijn volgens het AICHE. Niveau groeimodel 1. Pathologisch 2. Reactief 3. Berekenend

4. Pro-actief

5. Generatief

Criteria Voornamelijk reactief onderhoud. P&ID's zijn niet aanwezig of grotendeels niet upto-date. Er is geen systeem voor preventief onderhoud. Voor veiligheidskritieke apparatuur en installaties zijn onderhoudsprogramma's opgesteld. Wettelijk verplichte inspecties worden uitgevoerd. P&ID’s en tekeningen van risicovolle gebieden worden up-to-date gehouden. Er is een systematisch beheer- en (preventief) onderhoudsplan. Overdue inspecties van onderhouditems worden bijgehouden. Beheer en onderhoud zijn gebaseerd op risico’s. Uitvoerend personeel heeft meegewerkt aan de ontwikkeling van ‘incident’ scenario’s. Indien er overdue inspectie en onderhoudsitems zijn, wordt het risico hiervan vastgesteld en aanvullende beheersmaatregelen genomen. Op alle assets worden Risico gebaseerde Inspecties (RBI) toegepast. Trends in storingsanalyses worden gebruikt het beheerssysteem te verbeteren. Alle medewerkers worden hierbij betrokken.

5.3 Management of Change Een bedrijf blijft continu veranderen, zowel technisch als organisatorisch. Bij elke verandering kunnen er nieuwe risico’s ontstaan. Het is belangrijk dat een organisatie elke wijziging vooraf beoordeeld op de mogelijke gevolgen en naar aanleiding hiervan maatregelen neemt. De classificatie van dit element is deels gebaseerd op het boek Guidelines for the management of change for process safety (AICHE, 2008). Hierin zijn belangrijke criteria beschreven voor het beheerst doorvoeren van wijzigingen. Niveau groeimodel 1. Pathologisch 2. Reactief 3. Berekenend 4. Pro-actief

5. Generatief

Criteria Technische en organisatorische wijzigingen worden over het algemeen doorgevoerd zonder dat de impact van deze wijzigingen is vastgesteld. Er is een MoC-procedure vastgesteld. Deze wordt echter beperkt en vaak pas achteraf toegepast. Een MoC-procedure is operationeel. Vooral voor technische wijzigingen en projecten wordt de procedure uitgevoerd. Er zijn wijzigingsprocedures met een duidelijk gedefinieerde afbakening. Procedures bevatten taken, acties, risico identificatie en verantwoordelijkheden. Alle wijzigingen (installaties, werkwijzen en organisatorische) worden beoordeeld Van alle wijzigingen wordt de invloed op SHE-prestaties en doelstellingen beoordeeld en worden beheersmaatregelen geïnitieerd en uitgevoerd. Indien wijzigingen een toename van de risico's opleveren dan worden de wijzigingen niet doorgevoerd.


bijlage 2 -7-

6.1 Incidentenrapportage en -opvolging Het is belangrijk dat een organisatie leert van incidenten. Het rapporteren en opvolgen van incidentonderzoeken is hierin cruciaal. Aspecten die bij dit element worden beoordeeld zijn: type incidenten dat wordt gerapporteerd; wie doet uitvoer van incidentonderzoek; wat is de diepgang van het onderzoek; hoe is de opvolging van de aanbevelingen van het onderzoek geregeld. Bij het vaststellen van de criteria is gebruik gemaakt van het SHE Management model (element 6.4) en de BRZO inspectiemethodiek (element f). Niveau groeimodel 1. Pathologisch 2. Reactief

3. Berekenend

4. Pro-actief

5. Generatief

Criteria Alleen wettelijk meldingsplichtige incidenten worden gerapporteerd. Incidentonderzoek vindt beperkt plaats. Alleen ernstige incidenten (waaronder ruime overtreding van de vergunningseisen) worden gemeld en onderzocht. De onderzoeken worden gedaan door het HSE personeel. Bevindingen uit onderzoeken worden lokaal verspreid en verbeteracties worden matig opgevolgd. Het onderzoek beperkt zich tot directe, zichtbare oorzaken. Er zijn procedures opgesteld voor het rapporteren, registreren en onderzoeken van incidenten. Men is zoek naar de basisoorzaken van incidenten. HSE personeel en toezichthouders voeren de onderzoeken uit waarbij de medewerkers gedeeltelijk worden betrokken. Er is een proces om de aanbevelingen te volgen maar niet alle aanbevelingen zijn uitgevoerd. Het proces van rapporteren en onderzoeken wordt goed begrepen en ook toegepast bij minder ernstige incidenten en basisoorzaken worden gevonden. Toezichthouders zijn getraind in incidentenonderzoek waarbij medewerkers worden betrokken. De geleerde lessen worden goed gecommuniceerd binnen de onderneming. Bevindingen uit onderzoeken worden gedocumenteerd en opgelost waarbij de verantwoordelijkheid in de lijn worden gelegd. Alle informatie is opgeslagen en oproepbaar, medewerkers geven voor het proces verbetervoorstellen. Er wordt systematisch onderzoek gedaan waarbij faaltypen worden geanalyseerd. leerpunten worden gedeeld binnen de branche.


bijlage 2 -8-

6.2 Gereedheid voor noodsituaties Een van de kenmerken van procesongevallen is dat een klein incident zich snel kan uitbreiden tot een grote ramp (Perrow, 1986). Om deze reden is het van groot belang om goed voorbereid te zijn op een noodsituatie. Aspecten die bij dit element worden beoordeeld zijn: aanwezigheid en inhoud van een noodplan; uitvoer en evaluatie van oefeningen; samenwerking met andere organisaties. Bij het vaststellen van de criteria is gebruik gemaakt van het SHE Management model (element 6.3) en de BRZO inspectiemethodiek (element f). Niveau groeimodel 1. Pathologisch 2. Reactief 3. Berekenend

4. Pro-actief

5. Generatief

Criteria Er is geen noodplan. Er is geen bedrijfshulpverleningsorganisatie (BHV). Een noodplan is opgesteld en wordt jaarlijks geoefend. Er is een BHV-organisatie. De taken en verantwoordelijkheden tijdens incidenten zijn gedefinieerd. Het noodplan beschrijft de werkwijze bij alle voorzienbare calamiteiten. Externe organisaties zijn op de hoogte van de risico’s van het bedrijf. Jaarlijks worden scenario's uit het noodplan geoefend en geëvalueerd. Het noodplan is gebaseerd op calamiteitenscenario's. Het noodplan wordt regelmatig geoefend volgens een plan en voorzieningen worden getest. Er wordt geoefend en samengewerkt met externe organisaties. Er bestaat een crisisteam voor grote calamiteiten. Verbeteringen worden aangebracht via evaluaties. Externe diensten en omwonenden zijn bekend met de risico’s van het bedrijf en de bedrijfsnoodplannen. Er bestaat een functionerend business continuity plan voor grote calamiteiten.


bijlage 2 -9-

7.1 Audits Het houden van interne en externe audits maakt een bedrijf scherp en is zodoende een mogelijkheid om te leren. Bij het houden van audits is de auditbekwaamheid, de kwaliteit van de geaudite onderwerpen en opvolging van de audits (inclusief trendanalyse) cruciaal. Deze onderwerpen komen ook weer terug in de vastgestelde criteria. De criteria zijn deels gebaseerd op de het SHE Management model (elementen auditplanning en auditbekwaamheid) en de inspectiemethodiek (element f) die de Arbeidsinspectie hanteert. Niveau groeimodel 1. Pathologisch 2. Reactief

3. Berekenend

4. Pro-actief

5. Generatief

Criteria Audits op HSE-gebied worden zeer beperkt gehouden. Audits zijn vaak gefocust op het niet dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen, opgeruimde werkplek ("good housekeeping") en keuringsdata van apparatuur en installaties. Het auditplan of -proces is niet gedocumenteerd, een systeem voor opvolging is niet aanwezig. Audits worden voornamelijk uitgevoerd door HSE personeel. Er zijn geen eisen gesteld aan de competenties van personen die HSE audits uitvoeren. Een auditplan is operationeel; frequenties en onderwerpen zijn vastgesteld. Naast HSE-personeel, voeren ook leidinggevenden en management audits uit. Alle auditors hebben een training gevolgd. Verbeterpunten worden zsm uitgevoerd. Het auditproces en planning zijn vastgelegd en geïmplementeerd. Periodiek worden alle auditfindings geanalyseerd om trends en achterliggende oorzaken te achterhalen. Aanbevelingen zijn gedocumenteerd en worden opgelost. Verbeterpunten worden naar prioriteit uitgevoerd. Iedereen die betrokken is bij de uitvoering van audits neemt deel aan audit trainingen. Er is een inwerkprogramma waarbij met ervaren auditors wordt meegelopen. Het auditprogramma is volledig geïmplementeerd. Zowel SHE personeel, toezichthouders als medewerkers zijn getrainde en ervaren auditors. Auditors en auditprogramma wordt als leading gezien in de industrie. Auditresultaten worden ook gebruikt voor het uitvoeren van nieuwe projecten.

7.2 Directiebeoordeling De mate waarin veiligheid is opgenomen in de directiebeoordeling geeft inzicht in hoe belangrijk de directie veiligheid daadwerkelijk vindt. Verder is de directiebeoordeling vaak de start voor het vormen van nieuwe doelstellingen en plannen. Aspecten die bij dit element worden beoordeeld zijn: betrokkenheid lijn bij directiebeoordeling veiligheid; inhoud van de directiebeoordeling; communicatie van de directiebeoordeling; pro-actief gebruik van de directiebeoordeling.


bijlage 2 - 10 -

De Nieuwe InspectieMethodiek (initiële inspectie, element h audits en beoordeling) en het SHE Management model (element 8.1 beoordeling), zijn toegepast voor het vaststellen van de criteria. Niveau groeimodel 1. Pathologisch 2. Reactief 3. Berekenend

4. Pro-actief

5. Generatief

Criteria In de directiebeoordeling is geen veiligheidsinformatie opgenomen. In de directiebeoordeling zijn zaken opgenomen als incidenten en wettelijke overtredingen. Er is een jaarlijkse management review door het management. De aspecten van de beoordeling zijn vastgelegd. Verbeteringen en wijzigingen van het zorgsysteem worden vastgesteld. Er is weinig betrokkenheid vanuit de lijn. De directiebeoordeling wordt gecommuniceerd naar de werknemers door bijv. publicatie aan borden of teamoverleg. Aspecten zoals trends, status plannen van aanpak, audits van projecten, werkbeheersing, integriteit van systemen is opgenomen. De lijn heeft hierbij een actieve rol. Het management beoordeelt de effectiviteit van het HSE zorgsysteem volgens een gedefinieerd proces en implementeert de uitkomsten. Er wordt rekening gehouden met (komende) veranderingen.


bijlage 2 - 11 -

BIJLAGE 3

PIT-BEOORDELINGSFORMULIER{ TC \f Z "3 PITBEOORDELINGSFORMULIER" \* MERGEFORMAT }


bijlage 3 -2-

PIT-beoordelingsformulier

1. Cultuur 1.1 Visie op veiligheid Veiligheid is een probleem veroorzaakt door medewerkers. Natuurlijk zijn er ongevallen, het is ook gevaarlijk werk. Als het wettelijk is afgedicht zijn ongevallen geen probleem.

1

Pathologisch

O

O

2

Reactief

O

Veiligheid is pas belangrijk na ongevallen. Veiligheid is een taak van de veiligheidkundige. Vaardigheden van het management n.a.v. veiligheid zijn rudimentair. Menselijk falen wordt vaak als oorzaak gegeven voor ongevallen.

O

3

Berekenend

O

Veiligheidsresultaten (bijv. 1000 dagen zonder ongeval) worden uitgebreid gevierd. Veiligheid wordt bedreven met managementsystemen. Veel audits, veel dataverzameling en veel statistieken.

4

Pro-actief

O

5

Generatief

O

2. Beleid en doelstellingen 1.2 Leiderschap Overtreedt veiligheidsregels en doet beperkt mee in veiligheidsactiviteiten (bijv. overleg, risico-analyses en audits). Handelt inconsistent op onveilige situaties.

2.1 Beleid

2.2 Doelstellingen en plannen Er zijn geen HSE doelstellingen en plannen.

O

Er is geen HSE beleid.

O

Volgt procedures en regels.

O

Er is een gedateerd HSE-beleid dat is goedgekeurd is door het management. Het beleid is gericht op het voldoen aan (wettelijke) eisen.

O

Er is een bedrijfs-HSE plan waarin de prestatiedoelen per jaar en voor de middenlange termijn (3-4 jaar) zijn opgenomen.

O

Doet zichtbaar en actief mee bij veiligheidsactiviteiten van zijn eigen afdeling (bijv. overleg, risico-analyses en audits). Stopt onveilig werk om zijn eigen veiligheid en die van andere te borgen.

O

Het lokale HSE-beleid is actueel en correspondeert minimaal met het HSE beleid van het corporate beleid. Het beleid streeft continue verbetering na en is ondertekend door het management. Het beleid wordt duidelijk gecommuncieerd binnen de locatie.

O

Plannen zijn opgesteld om doelstellingen te verwezenlijken. De plannen zijn SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden) gemaakt en benodigde middelen (budget, tijd en personeel) zijn aanwezig.

Middelen komen beschikbaar voordat ongevallen plaatsvinden. Het onverwachtse is een uitdaging. Menselijk falen is een gevolg in plaats van een oorzaak.

O

Doet zichtbaar en actief mee in veiligheidsactiviteiten binnen en buiten zijn eigen afdeling (bijv. bij aannemers of op corporate niveau). Stopt het werk van anderen wanneer het werk onveilig is.

O

In het beleid is vastgelegd dat bij wijzigingen, doelstellingen en werkwijzen direct worden aangepast Het HSE-beleid wordt beoordeeld tijdens de management beoordeling. De werknemers in het bedrijf zijn bekend met de corporate beleidsverklaring en passen dit toe in de dagelijkse praktijk.

O

In de verschillende afdelingen zijn er HSE verbeterplannen met de juiste middelen, betrokkenen en deadlines ontwikkeld. Ze komen overeen met het overkoepelende HSE-, en businessplan waarin de nodige middelen vermeld zijn.

Veilig werken is winstgevend. Nieuwe ideeën zijn welkom. Continu gevoel van waakzaamheid.

O

Initieert en leidt veiligheidsactiviteiten. Reageert positief als anderen zijn werk hebben gestopt vanwege veiligheidsredenen.

O

Het HSE beleid is integraal onderdeel van een duidelijke Visie en Missie. Tijdens het managementreviewproces wordt commentaar gevraagd aan de aandeelhouders/partners/firma’s en overheden.

O

Verbeterstrategieën voor de bedrijfs-HSE-prestaties over een langere periode vormen een deel van het algemene business plan. Doelen worden jaarlijks gepubliceerd en bijgesteld.

3. Organisatie 3.1 Taken en verantwoordelijkheden Taken en verantwoordelijkheden zijn niet beschreven.

O

3.2 Competenties Competenties voor werknemers die veiligheidskritieke werkzaamheden uitvoeren (bijv. operators en onderhoudspersoneel) zijn niet vastgelegd.

4 Veilig werken O

4.1 Werkbeheersing Zeer beperkte planning, geen risico-analyses, werkafspraken worden niet vastgelegd, toezicht en afname werk zijn niet geregeld.

O

4.2 Contractormanagement Er zijn geen specifieke opleidings- en prestatie-eisen voor contractors, anders dan de wettelijk verplichte eisen (asbest, afval e.d.). Bekwaamheid op gebied van SHE bij firma’s wordt besproken tijdens de volgende contractfases: aanbieding en toewijzing.

1

Pathologisch

O

2

Reactief

O

Er is een beschrijving van de huidige organisatiestructuur en een beschrijving van de relaties onderling van het bedrijf inclusief aannemers en partnerbedrijven .

O

Generieke en wettelijke competentieseisen zijn vastgelegd zoals het bezit van de VCA-diploma.

O

Planning en risico-analyses worden alleen opgesteld bij zeer risicovolle projecten of als het wettelijk verplicht is. Er zijn binnen het bedrijf hiervoor geen standaarden en eisen ontwikkeld.

O

Voor aannemers zijn globale eisen vastgesteld waaraan zij moeten voldoen (bijvoorbeeld aanwezigheid zorgsysteem) om te mogen werken als aannemer.

3

Berekenend

O

O

Competenties voor werknemers dat veiligheidskritieke werkzaamheden uitvoert zijn vastgelegd.

O

Procedure opgesteld die onder meer planning, risico-analyse (TRA), vastleggen werkafspraken (werkvergunning), toezicht en afname van werk vastlegt.

O

4

Pro-actief

O

Alle HSE kritische taken en verantwoordelijkheden van uitvoerenden zijn beschreven. Toezichthouders en uitvoerenden kennen deze taken en kennen de relevante procedures en instructies. HSE verantwoordelijkheden zijn opgenomen in lijnfuncties en bij aannemers. Tijdens functionering- en beoordelingsgesprekken is HSE een agendapunt.

O

Een plan van aanpak om aan de competenties te voldoen is opgesteld en wordt opgevolgd. Van de gaps ten aanzien van de competenties is een risico-analyse gemaakt en zijn er aanvullende maatregelen genomen

O

Procedure is volledig geïmplementeerd en projecten worden geëvalueerd (op veiligheidsgebied).

O

Er is een overzicht opgesteld van de procesrisico's waar aannemers invloed op hebben. Op basis hiervan is een plan van aanpak opgesteld dat onder meer ingaat op competenties, eisen aan materieel, etc. De HSE-prestaties van de firma’s worden geaudit volgens een programma dat is gedefinieerd in het contract. Acties bij afwijkingen staan mede gedefinieerd in het contract. Tijdens functionering- en beoordelingsgesprekken is HSE een agendapunt.

O

Procedure wordt periodiek geëvalueerd binnen de eigen organisatie en met aannemers.

O

Werknemers worden voldoende vrijgemaakt om opleiding te volgen. 5

Generatief

O

Individuele HSE verantwoordelijkheid is bekend en wordt begrepen door al het personeel (zowel eigen als aannemers). Deze verantwoordelijkheden worden in stand gehouden en bijgewerkt in samenwerking met het personeel.

O

Iedere werknemer weet zijn status ten aanzien van de competenties. Regelmatig wordt gecontroleerd of de competentieeisen nog voldoen. Bij werknemers wordt getest of zij voldoende kennis en kunde hebben om hun werkzaamheden veilig uit te voeren.

Het HSE management systeem van de firma’s is een onderdeel van het continu verbeteren tijdens de projecten en contracten.

5. Risicomanagement 5.1 Risicobeheersing Veiligheidstudies worden vrijwel niet uitgevoerd.

O

5.2 Onderhoud en integriteit van installaties Voornamelijk reactief onderhoud. P&ID's zijn niet aanwezig of grotendeels niet up-to-date. Er is geen systeem voor preventief onderhoud. Voor veiligheidskritieke apparatuur en installaties zijn onderhoudsprogramma's opgesteld. Wettelijk verplichte inspecties worden uitgevoerd.

O

5.3 Management of change (MoC) Technische en organisatorische wijzigingen worden over het algemeen doorgevoerd zonder dat de impact van deze wijzigingen is vastgesteld. Er is een MoC-procedure vastgesteld. Deze wordt echter beperkt en vaak pas achteraf toegepast.

1

Pathologisch

O

2

Reactief

O

Door het managementsysteem verplichte studies zoals HAZID’s, HAZOP’s, LOPA- en SIL-studies worden uitgevoerd. De opvolging van actiepunten uit deze studies is matig.

O

3

Berekenend

O

HAZID’s, HAZOP’s, LOPA- en SIL-studies worden periodiek uitgevoerd. Er zijn eisen gesteld aan de frequentie en kwaliteit van de studies. Er is een systeem om opvolgacties te monitoren.

O

P&ID’s en tekeningen van risicovolle gebieden worden up-to-date gehouden. Er is een systematisch beheer- en (preventief) onderhoudsplan. Overdue inspecties van onderhouditems worden bijgehouden.

O

Een MoC-procedure is operationeel. Vooral voor technische wijzigingen en projecten wordt de procedure uitgevoerd.

4

Pro-actief

O

Veiligheidsstudies maken deel uit van de normale gang van zaken. Er wordt geverifieerd of de theoretische risico-analyse klopt met de werkelijkheid. Hierbij wordt er actief gezocht naar barrières die mogelijk “gaten” vertonen.

O

Beheer en onderhoud zijn gebaseerd op risico’s. Uitvoerend personeel heeft meegewerkt aan de ontwikkeling van ‘incident’ scenario’s. Indien er overdue inspectie en onderhoudsitems zijn, wordt het risico hiervan vastgesteld en aanvullende beheersmaatregelen genomen.

O

Er zijn wijzigingsprocedures met een duidelijk gedefinieerde afbakening. Procedures bevatten taken, acties, risico identificatie en verantwoordelijkheden. Alle wijzigingen (installaties, werkwijzen, weten regelgeving en organisatorische) worden beoordeeld

O

Op alle assets worden Risico gebaseerde Inspecties (RBI) toegepast. Trends in storingsanalyses worden gebruikt om het beheerssysteem te verbeteren. Alle medewerkers worden hierbij betrokken.

O

Van alle wijzigingen wordt de invloed op SHE-prestaties en doelstellingen beoordeeld en worden beheersmaatregelen geïnitieerd en uitgevoerd. Indien wijzigingen een toename van de risico's opleveren dan worden de wijzigingen niet doorgevoerd.

O

Uitvoer van veiligheidstudies zijn geïmplementeerd in het projectenreviews en het MoC-proces. 5

Generatief

O

Voor alle procesinstallaties en -activiteiten van het bedrijf zijn veiligheidstudies uitgevoerd. De veiligheidstudies zijn een levend document. Gebeurtenissen binnen en buiten het bedrijf worden aangewend om de risico-analyses te actualiseren en verbetermaatregelen te implementeren. Alle openstaande punten uit de veiligheidsstudies zijn uitgevoerd of tijdelijke maatregelen zijn getroffen waarbij aantoonbaar een zelfde risiconiveau wordt bereikt.

6. Incidenten 6.1 Incidentrapportage en -opvolging 1

Pathologisch

O

Alleen wettelijk meldingsplichtige incidenten worden gerapporteerd. Incidentonderzoek vindt beperkt plaats.

O

2

Reactief

O

Alleen ernstige incidenten (waaronder ruime overtreding van de vergunningseisen) worden gemeld en onderzocht. De onderzoeken worden gedaan door het HSE personeel. Bevindingen uit onderzoeken worden lokaal verspreid en verbeteracties worden matig opgevolgd. Het onderzoek beperkt zich tot directe, zichtbare oorzaken.

O

6.2 Voorbereiding op noodsituatie Er is geen noodplan. Er is geen bedrijfshulpverleningsorganisatie (BHV). Een noodplan is opgesteld en wordt jaarlijks geoefend. Er is een BHV-organisatie.

7. Monitoring O O

7.1 Audits Audits op HSE-gebied worden zeer beperkt gehouden. Audits zijn vaak gefocust op het niet dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen, opgeruimde werkplek ("good housekeeping") en keuringsdata van apparatuur en installaties. Het auditplan of -proces is niet gedocumenteerd, een systeem voor opvolging is niet aanwezig. Audits worden voornamelijk uitgevoerd door HSE personeel.

O

7.2 Directiebeoordeling In de directiebeoordeling is geen veiligheidsinformatie opgenomen.

O

In de directiebeoordeling zijn zaken opgenomen als incidenten en wettelijke overtredingen.

O

Er is een jaarlijkse management review door het management. De aspecten van de beoordeling zijn vastgelegd.

Er zijn geen eisen gesteld aan de competenties van personen die HSE audits uitvoeren. 3

Berekenend

O

Er zijn procedures opgesteld voor het rapporteren, registreren en onderzoeken van incidenten. Men is zoek naar de basisoorzaken van incidenten. HSE personeel en toezichthouders voeren de onderzoeken uit waarbij de medewerkers gedeeltelijk worden betrokken. Er is een proces om de aanbevelingen te volgen maar niet alle aanbevelingen zijn uitgevoerd.

O

De taken en verantwoordelijkheden tijdens incidenten zijn gedefinieerd. Het noodplan beschrijft de werkwijze bij alle voorzienbare calamiteiten. Externe organisaties zijn op de hoogte van de risico’s van het bedrijf. Jaarlijks worden scenario's uit het noodplan geoefend en geëvalueerd.

O

Een auditplan is operationeel; frequenties en onderwerpen zijn vastgesteld. Naast HSE-personeel, voeren ook leidinggevenden en het management audits uit. Alle auditors hebben een training gevolgd. Verbeterpunten worden zsm uitgevoerd.

Beoordeling vindt vooral plaats op basis van statistieken (aantal audits, veiligheidrondes, near misses, etc.) Verbeteringen en wijzigingen van het zorgsysteem worden vastgesteld. Er is weinig betrokkenheid vanuit de lijn. De directiebeoordeling wordt gecommuniceerd naar de werknemers door bijv. publicatie aan borden of teamoverleg.

4

Pro-actief

O

Het proces van rapporteren en onderzoeken wordt goed begrepen en ook toegepast bij minder ernstige incidenten en basisoorzaken worden gevonden. Toezichthouders zijn getraind in incidentenonderzoek waarbij medewerkers worden betrokken. De geleerde lessen worden goed gecommuniceerd binnen de onderneming.

O

Het noodplan is gebaseerd op calamiteitenscenario's. Het noodplan wordt regelmatig geoefend volgens een plan en voorzieningen worden getest. Er wordt geoefend en samengewerkt met externe organisaties. Er bestaat een crisisteam voor grote calamiteiten.

O

Het auditproces en planning zijn vastgelegd en geïmplementeerd. Periodiek worden alle auditfindings geanalyseerd om trends en achterliggende oorzaken te achterhalen. Aanbevelingen zijn gedocumenteerd en worden opgelost. Verbeterpunten worden naar prioriteit uitgevoerd.

O

Aspecten zoals trends, status plannen van aanpak, audits van projecten, werkbeheersing, integriteit van systemen zijn opgenomen. De lijn heeft hierbij een actieve rol.

O

Het management beoordeelt de effectiviteit van het HSE zorgsysteem volgens een gedefinieerd proces en implementeert de uitkomsten. Er wordt rekening gehouden met (komende) veranderingen.

Iedereen die betrokken is bij de uitvoering van audits neemt deel aan audit trainingen. Er is een inwerkprogramma waarbij met ervaren auditors wordt meegelopen. 5

Generatief

O

Bevindingen uit onderzoeken worden gedocumenteerd en opgelost waarbij de verantwoordelijkheid in de lijn worden gelegd. Alle informatie is opgeslagen en oproepbaar, medewerkers geven voor het proces verbetervoorstellen. Er wordt systematisch onderzoek gedaan waarbij faaltypen worden geanalyseerd. leerpunten worden gedeeld binnen de branche.

O

Verbeteringen worden aangebracht via evaluaties. Externe diensten en omwonenden zijn bekend met de risico’s van het bedrijf en de bedrijfsnoodplannen. Er bestaat een functionerend business continuity plan voor grote calamiteiten.

O

Het auditprogramma is volledig geïmplementeerd. Zowel SHE personeel, toezichthouders als medewerkers zijn getrainde en ervaren auditors. Auditors en auditprogramma wordt als leading gezien in de industrie. Auditresultaten worden ook gebruikt voor het uitvoeren van nieuwe projecten.

BIJLAGE 4

HANDLEIDING PIP-INSTRUMENT{ TC \f Z "4 PIP-INSTRUMENT" \* MERGEFORMAT }


HANDLEIDING

bijlage 4 -1-

Prestatie-Indicatoren Prioritair risico

MoSHE-scriptie: Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid

Joost Scheepers, februari 2011

Prestatie-Indicatoren Prioritair risico

Zes stappen voor het opstellen en gebruiken van prestatie-indicatoren: Voorbereiding Kies een prioritair risico Stel het risicomechanisme en een lagging indicator vast Kies leading indicatoren op meerdere organisatieniveaus

5 6

Rapporteren en bundelen van prestatie-indicatoren Datacollectie en review

Voorbereiding 1B) Stel een werkgroep vast

- Een afvaardiging van personen uit verschillende organisatieniveaus kiest een hoog risico proces. Het is belangrijk dat deze groep een goed beeld heeft van de risico’s binnen de organisatie. Deze afvaardiging kan een VGWM-commissie zijn maar ook een samengestelde groep van bijvoorbeeld management, HSE, OR, teamleiders en technisch specialisten. Minimaal één van deze personen dient ook zitting te nemen in de werkgroep (stap 1B). - Kies een hoog risico proces op basis van: - risico-inventarisaties - plaatsgevonden incidenten - audits - HSE plannen en beleid Gebruik onderstaand figuur of leading indicators toepasbaar zijn:

- Stel vast wie invloed heeft op het risico: - directe invloed: - uitvoerenden - leidinggevenden - indirecte invloed: - onderhoud - inkoop - opleiding - etc. - Stel een werkgroep vast van 4 à 6 personen - Personen bevinden zich binnen verschillende niveaus in organisatie - Laat de werkgroep begeleiden door één onafhankelijk persoon die weinig / geen invloed heeft op het risico.

Toenemend risico

1A) Kies een hoog risico proces

Leading indicators Audits, veiligheidsrondes, etc Incidenten Geen indicator

1C) Maak een planning voor opstellen en implementatie van PI’s Maak een planning met daarin: - Datum waarop workshop wordt gehouden - Datum waarop PI’s zijn vastgesteld; - Datum waarop PI’s zijn geïmplementeerd - Data waarop resultaten PI’s worden gereviewed - Periode waarna PI’s worden gereviewd

Advies: 1 mnd 2 mnd 3 mnd Jaarlijks

1D) Verzamel gegevens voor workshop

Verzamel relevante gegevens zoals: - risico inventarisatie en evaluatie - incident onderzoeken - auditverslagen - procedures en instructies

Kies een prioritair risico - Geef aan uit welke hoofdprocessen in het bedrijf worden uitgevoerd; - Geef aan welke activiteiten bij deze processen horen. Kies hierbij een prioritair proces en activiteit; - Geef weer welke risico’s aan de activiteiten zijn verbonden; - Kies de prioritaire risico’s op basis van: - Goede en sterke punten uit het PIT-model; - Plaatsgevonden (bijna) incidenten; - Uitkomsten van audits, veiligheidsstudies.

Voorbeeld van de keuze van een prioritair risico voor een olieterminal

Installatie

Levensfase

Activiteiten

Risico

Ontwerp Aanvaring Constructie

Olieterminal

Laden / lossen schepen

Kortsluiting op schip Scheuren tankwand

Operaties Opslag

Overvullen tank

Laden / lossen voertuigen

Contaminatie

Onderhoud Sloop

Aanrijding op terrein

Stel het risicomechanisme en een lagging indicator vast Stap 3a Stap 3b -

-

Stel het risicomechanisme vast: Kies ongewenste gebeurtenis Geef oorzaken weer Geef potentiële gevolgen weer Kies barrières die ervoor zorgen dat ongewenste gebeurtenis en gevolgen niet optreden. Kies hierbij zowel technische als organisatorische barrières. Kies lagging indicator: Geef aan wat de gewenste uitkomst is van dit scenario Geef aan hoe dit gemeten kan worden. Hierbij gelden voor de indicator onderstaande eisen: Meetbaar Objectief vast te stellen Geef een bandbreedte waartussen de indicator zich moet bevinden.

Bedrijfsbrandweer

Explosie Bodemverontreiniging Businessschade Reputatie

Gesloten tankput

Goed getrainde operator

Hoog niveau alarmering

BPCS instrument loop

Oorzaak

Productie planning

Voorbeeld bowtie voor overvullen van een tank

Gevolgen

Niveaumelding faalt

Veiligheid: 2 doden

Noodafsluiter faalt

Milieu: Spill: ca. 1000 m3

Import / transfer van verkeerde tank Onjuiste berekening inhoud tank

Overvullen van een tank

Schade: $ 5 – 100 miljoen Reputatie: Lokale media

Lagging indicator: < 2 hoog niveau alarmeringen per jaar

Kies leading indicatoren op meerdere organisatieniveaus Stap 4A Kritieke barrières - Kies kritieke barrières op basis van: - incident onderzoeken (ook near misses); - welke barrières in de loop van de tijd kunnen verslechteren - welke barrières het meest vaak gebruikt worden - expertise oordeel van deskundigen. Stap 4B Kies maatgevende kenmerken voor de kritieke barrières voor verschillende organisatieniveaus - Kies maatgevende kenmerken voor de kritieke barrières op basis van: - Maatgevende kenmerken die ervoor zorgen dat de barrières functioneren; - Kenmerken van het barrières die in het verleden oorzaak zijn geweest bij een incident; - Kenmerken van barrières die in de loop van de tijd kunnen verslechteren; - Bepaal op welk organisatieniveau de kwaliteit van deze kritieke kenmerken wordt bepaald. - Ga voor elke indicator na of deze op een hoger niveau kan worden doorvertaald. Hierbij dient te worden beoordeeld welke invloed een hoger niveau heeft op het maatgevende kenmerk van de barrière. Stap 4C Kies de leading indicatoren - Bepaal voor de kritieke kenmerken van de barrières of ze geschikt zijn als leading indicator. Doe dit op basis van onderstaande aspecten: Is de indicator meetbaar; Objectief vast te stellen; - Geef een bandbreedte waartussen de indicator zich moet bevinden.

Stap 5a: Rapportage van prestatie-indicatoren - Gebruik het stoplichtmodel om prestatie-indicatoren verticaal te rapporteren: - groen licht: indicator bevindt zich binnen de bandbreedte; - rood licht: indicator bevindt zich buiten de bandbreedte. Voor elk rood licht wordt een analyse uitgevoerd waarin de risico’s worden aangegeven van het niet voldoen aan de verwachte prestaties.

Organisatie

Aantal KPI’s

Stap 5b: Bundeling van prestatie-indicatoren Indien één organisatieonderdeel meer dan 8 à 10 prestatieindicatoren moet bijhouden en rapporteren, dienen prioriteiten te worden gesteld. Dit gebeurt door onderstaande aanpak: stel een team samen. Dit team bestaat uit: - afvaardiging van niveau waarvoor VPI’s worden vastgesteld - afvaardiging van een lager en hoger organisatieniveau stel met dit team thema’s vast waarvoor VPI’s een hoge prioriteit hebben. De prioriteit kan wordt vastgesteld op basis van onderstaande informatie: - eerdere gerapporteerde gegevens (waaronder KPI’s); - plaatsgevonden incidenten; - onderbuik gevoelens van het team; waar is verbetering nodig. De thema’s en prioriteiten dienen periodiek te worden heroverwogen zodat men risico’s niet uit het oog verliest. Het is verstandig deze periode te koppelen aan de actualisatie van de RI&E (vaak 3 – 4 jaar).

Stap 6A Datacollectie Geef aan of de data al beschikbaar is uit de bestaande systemen; Stel vast wie verantwoordelijk is voor het verzamelen van de data; Stel vast wie verantwoordelijk is voor verificatie van de data. Dit is niet dezelfde persoon als degene die de data verzamelt; Geef aan op welke wijze de prestatie-indicatoren worden opgenomen in de periodieke rapportages. Stel hierbij vast: - Waar vindt rapportage in plaats? - Inhoud: wat wordt gerapporteerd? - Frequentie: hoe vaak wordt gerapporteerd? Stap 6B Review Tussentijdse review van indicatoren De data waarop de prestatie-indicatoren worden gereviewed zijn al vastgesteld in stap 1; Het reviewen van de indicatoren vindt plaats door hetzelfde team als waarmee de indicatoren zijn opgesteld; Beantwoord bij de review onderstaande vragen: - Is het juiste proces gekozen om prestatie-indicatoren voor vast te stellen? Beoordeel hierbij: - Plaatsgevonden incidenten / uitgevoerde audits, veiligheidsobservaties, etc. - onderbuik gevoelens Algehele review (review totale set aan indicatoren, zie stap 1) Deze review dient te worden uitgevoerd door de afvaardiging als genoemd in stap 1A. Bij deze review dient minimaal beoordeeld te worden: - Of er nieuwe processen zijn bijgekomen; - Of er processen juist beter of slechter zijn beheerst; - Verlies van kennis, werknemers, etc. in bepaalde gebieden.

BIJLAGE 5

SWISS CHEESE MODEL BP TEXAS INCIDENT{ TC \f Z "5 INCIDENT" \* MERGEFORMAT }


SWISS CHEESE MODEL BP TEXAS

bijlage 5 -1-


bijlage 5 -2-

BIJLAGE 6

TOETSING PIT- EN PIP- INSTRUMENTEN AAN PVE{ TC \f Z "6 TOETSING PIT- EN PIP- INSTRUMENTEN AAN PVE" \* MERGEFORMAT }

Per niveau wordt aangegeven of wordt voldaan aan het programma van eisen. Indien niet wordt voldaan, is bekeken op welke wijze wel invulling kan worden gegeven aan het PvE. Hierbij is het mogelijk dat een aanbeveling wordt gedaan voor verder onderzoek. In deze paragraaf is gekozen om de eisen “bottom-up” te behandelen. De reden hiervoor is dat op deze wijze de opbouw van de instrumenten beter tot uitdrukking komt. Dit betekent dat eerst ingegaan wordt op de componenteisen, vervolgens de elementeisen en tot slot de systeem- en topeisen. Eisen componentniveau C1

De KPI’s moeten zodanig zijn gekozen dat het management op basis hiervan strategische beslissingen kan nemen Bij de keuze van de onderwerpen en elementen voor het PIT-instrument heeft dit criterium een belangrijke rol gespeeld (zie paragraaf 6.2 en bijlage 1). De 15 elementen uit het PIT-instrument bevinden zich op cultuur-, zorgsysteem- of organisatieniveau. Op deze wijze sluiten de elementen aan op de invloedssfeer van het management. Aan deze eis is voldaan.

C2

De prestatie-indicatoren moeten een relatie leggen met de doelstellingen die voortkomen uit het veiligheidsbeleid In het PIT-instrument wordt de aanwezigheid en implementatie van het beleid en de beleidsdoelstellingen (elementen 2.1 en 2.2) gemeten. In het PIP-instrument zijn de aanwezige doelstellingen een criterium voor het kiezen van het prioritaire risico (bijlage 4: stap 1a). Hiermee wordt aan deze eis voldaan.

C3

Geef duidelijk in het risicoprofiel van een bedrijf aan welke gevaren en risico’s door de indicatoren worden gemeten en welke gevaren niet worden gemeten. In het PIT-instrument wordt in element “Risicobeheersing” gemeten in hoeverre de risico’s zijn geïdentificeerd en beheerst. De meest belangrijke risico’s worden uitgewerkt in het PIP-model. Hierbij wordt duidelijk een afweging gemaakt van de risico’s die wel en niet worden gemeten (bijlage 4, stap 2). Aan deze eis is voldaan.

C4

De indicatoren moeten gevoelig zijn voor zwakke signalen op verschillende aspecten van procesveiligheid. Deze aspecten zijn onder meer: organisatorisch & technisch, preventief & repressief en de elementen uit de PDCA-cyclus

Geschiktheid voor zwakke signalen Het PIT-model meet veel aspecten maar heeft een beperkt detailniveau. Zwakke plekken die door het PITinstrument worden geïdentificeerd kunnen worden gemeten en verbeterd door gebruik te maken van het PIP-model. Met behulp van het PIP-model wordt wel een hoog detailniveau verkregen. De prestatieindicatoren uit dit model kunnen zwakke signalen signaleren die een eerste voorbode kunnen zijn van een incident. Deze eis is hiermee ingevuld. Organisatorische en technische aspecten Delft Toptech/Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid MD-AF20110000

bijlage 6 -1-

De 15 elementen uit het PIT-instrument bevatten zowel organisatorische als technische aspecten. Beleid, organisatie, lerend vermogen en audits zijn voorbeelden van organisatorische aspecten. Risicobeheersing, integriteit van installaties en veilig werken hebben een meer technisch karakter. Het PIP-instrument maakt gebruik van het bow-tie model (bijlage 4, stap 3). Door gebruik te maken van dit model worden zowel technische als organisatorische maatregelen geïdentificeerd. Aan deze eis wordt hiermee voldaan. Preventief en repressief Het PIT-instrument bevat zowel preventieve als repressieve maatregelen. Elementen die een preventief karakter hebben zijn onder meer taken & verantwoordelijkheden, competenties, veilig werken, contractormanagement, management of change en integriteit van installaties. Voorbereiding op noodsituaties en incidenten zijn elementen waarbij de nadruk ligt op repressieve maatregelen. In het PIP-model wordt door het gebruik van het bow-tie model preventieve en repressieve barrières gedefinieerd. Voor deze barrières kunnen vervolgens prestatie-indicatoren worden ontwikkeld. Samengevat kan worden gesteld dat aan deze eis wordt voldaan. Elementen uit de PDCA-cyclus In het PIT-instrument dekken de verschillende elementen de fasen uit de plan-do-check-act cirkel. Zo is het onderwerp beleid een belangrijke factor in het plan-segment. Elementen uit het onderwerp Veilig Werken bevinden zich in de do-fase. Dit geldt ook voor het element integriteit van installaties. Incidenten en incidentopvolging zijn voorbeelden uit de checkfase. Tot slot zijn er de audits en de directiebeoordeling die de PDCA-cirkel weer sluiten. Het PIP-instrument is opgebouwd volgens de PDCA-cyclus. Eerst worden de prioritaire risico’s en indicatoren opgesteld (plan), vervolgens worden de indicatoren gemeten (do) en gecontroleerd (check). Aan de hand hiervan wordt besloten om andere indicatoren toe te passen (act). De indicatoren die met behulp van het PIP-model worden vastgesteld hoeven echter niet de hele PDCA-cyclus te dekken. Aan deze eis uit het PvE wordt hiermee voldaan. C5 Geef duidelijk de relatie aan tussen gevaar en indicator De relatie tussen gevaar en indicator bij het PIT-model is minder duidelijk omdat de indicatoren een hoog abstractieniveau bezitten. In het PIP-model is de relatie tussen gevaar en indicator echter zeer duidelijk doordat de indicator wordt opgesteld vanuit het risicomechanisme. Aan deze eis is invulling gegeven. C6 Houd indicatoren bij op verschillende niveaus in de organisatie. De indicatoren in het PIT-model zijn bedoeld voor het management. De elementen zijn echter wel zo gekozen (zie bijlage 1) dat ze goed kunnen worden doorvertaald binnen de organisatie. Het PIT-model werkt hierbij dus top-down. Het PIP-model daarentegen werkt bottum-up. Nadat het risico-mechanisme is vastgesteld worden de indicatoren vanuit de werkvloer vertaald naar de hogere niveaus. Zowel het PIT- als PIP-instrument voldoen aan deze eis. C7 Maak gebruik van leading en lagging indicatoren. In de wetgeving is aangegeven dat zowel leading als lagging indicatoren dienen te worden bijgehouden. Aangezien het aantal procesongevallen vrijwel niet te meten is, wordt in EUR 18123 een aantal voorbeelden van goede indicatoren opgenomen. In onderstaand overzicht is opgenomen in welk element de vereiste indicatoren uitworden opgenomen:


bijlage 6 -2-

Indicator uit EUR 18123 Leading indicatoren Inspecties van veiligheidssystemen Voldoen aan: trainingseisen instructies werkinstructies Lagging indicator Registreren van incidenten Onderzoek en inhoud van incidentonderzoeken Opvolging van incidentonderzoeken Tabel 0-1

Element in PIT-model 5.2 Onderhoud en integriteit van installaties 3.2 Competenties 4.1 Werkbeheersing 4.1 Werkbeheersing 6.1 Incidentrapportage en -opvolging 6.1 Incidentrapportage en -opvolging 6.1 Incidentrapportage en -opvolging

Referentietabel indicatoren PvE en elementen PIT-model

Naast het PIT-model worden ook in het PIP-model lagging indicatoren vastgesteld. De lagging indicator wordt vastgesteld voor een scenario van een prioritair risico (bijlage 4, stap 3b). In beide methodieken wordt invulling gegeven aan deze eis. C8 Houd de span-of-control van prestatie-indicatoren beperkt In beide instrumenten is hier aandacht aan besteed. In het PIT-instrument worden weliswaar 15 elementen gemeten maar de resultaten worden op één pagina weergegeven zodat het management in één blik inzicht heeft in de veiligheidsprestaties. In het PIP-instrument wordt in stap 5 expliciet aandacht besteed aan het beperken van de span-of-control. Door het bundelen van indicatoren, een stoplicht-rapportage en het kiezen van prioriteiten wordt de span-of-control beheersbaar gehouden. Aan deze eis wordt voldaan. C9 Laat de indicatoren aansluiten op het veiligheidsniveau van het bedrijf In het PIT-model wordt hier invulling aan gegeven. Voor elk element dat wordt gemeten zijn vijf niveaus van veiligheid gedefinieerd. Deze veiligheidsniveaus worden in het PIT-model groeiniveaus genoemd. Voor elk groeiniveau zijn kenmerken gedefinieerd (zie bijlage 4). Op deze wijze kunnen zowel achterblijvers als voorlopers direct zien aan welke kenmerken zij moeten voldoen als zij willen doorgroeien naar een hoger niveau. Hiermee wordt voldaan aan eis C9. C10 Zorg ervoor dat prestatie-indicatoren gevoelig zijn voor veranderingen Deze eis hangt samen met eis C4 (signaleren van zwakke signalen). Het PIT-instrument is meer geschikt voor de lange termijn en zal hierdoor minder gevoelig zijn voor veranderingen. Omdat het PIP-instrument ingaat op kleinere en meer afgebakende risico’s, is dit instrument meer geschikt voor de korte termijn. Door middel van het PIP-instrument wordt hierdoor invulling gegeven aan deze eis. C11 Voorkom dat de waarde van de indicator belangrijker is dan het onderwerp dat gemeten wordt Deze eis is van toepassing op zowel het PIT- als PIP-model. In het PIT-model is in element 5.1 de risicobeheersing opgenomen. Verbeteringen die in het PIT-diagram zichtbaar worden, dienen ook zichtbaar te zijn in de scenario’s / veiligheidstudies in element 5.1. Verder is bewust de keuze gemaakt om kwalitatieve prestatie-indicatoren toe te passen zodat het managen van de indicator zoveel mogelijk wordt voorkomen (zie paragraaf 6.1 voor een onderbouwing).


bijlage 6 -3-

In het PIP-model wordt periodiek geverifieerd (stap 6) of het bijsturen van een prioritair risico op basis van de indicatoren daadwerkelijk invloed heeft gehad. C12

Laat een onafhankelijk persoon / instantie de prestatie-indicatoren vaststellen en ben voorzichtig met het financiële belonen op basis van prestatie-indicatoren voor veiligheid. Bij beide instrumenten worden de prestatie-indicatoren vastgesteld door een onafhankelijke persoon. Hiermee wordt aan deze eis voldaan. Beide instrumenten gaan niet in op de financiële beloning op basis van prestatie-indicatoren. In deze fase van de ontwikkeling van de instrumenten is het nog te vroeg om in te gaan op de beloning op basis van de prestatie-indicatoren. C13

Verifieer periodiek of het systeem van prestatie-indicatoren nog actueel is. Betrek hierin informatie van werknemers “uit het veld” In beide instrumenten is een “check”-fase (deel van de PDCA-cyclus) ingebouwd. Bij het gebruik van het PIT-instrument wordt de effectiviteit van het instrument elke drie jaar beoordeeld. In het PIP-instrument wordt in stap 6b gecontroleerd of de juiste risico’s nog wel worden gemeten. Hiermee wordt voldaan aan de eis. C14

Zorg dat de indicatoren aansluiten op de situatie waarin zich een bedrijf bevindt (ontwerp, oplevering, productie, onderhoud, sloop) Het PIP-model geeft hier in stap 2 duidelijk invulling aan. Voor de verschillende fasen kunnen prestatieindicatoren worden ontwikkeld. Aan deze eis is invulling gegeven. Eisen op elementniveau E1 De prestatie-indicatoren moeten vergeleken kunnen worden tussen de bedrijven (benchmarking) Het PIT-model is hiervoor geschikt. De elementen zijn zodanig gekozen dat ze voor vrijwel elk bedrijf in de procesindustrie van toepassing zijn. Hierbij is voor elk element vijf groeiniveaus gedefinieerd. Het benchmarken kan plaatsvinden door de groeiniveaus van de verschillende elementen te vergelijken tussen de verschillende bedrijven. Aan deze eis is invulling gegeven. E2

De procesindustrie moet samenwerken met overheden, brancheorganisaties en verzekeraars bij de totstandkoming van prestatie-indicatoren. Voor beide instrumenten is vastgesteld op welke wijze samenwerking kan plaatsvinden. Overheden kunnen de instrumenten gebruiken voor het bepalen van de handhavingdruk en de vergunningverlening. Branche-organisaties kunnen hun leden meer gericht adviseren en een rol vervullen bij de benchmarking. Verzekeraars kunnen het instrument gebruiken bij het vaststellen van de verzekeringspremie. Aan deze eis wordt voldaan. Systeemeis S1:

Geef duidelijker weer in hoeverre de prestaties m.b.t. procesveiligheid worden beheerst Beide instrumenten vervullen hierbij een belangrijke rol. Het PIT-model geeft grof aan in hoeverre een grote verscheidenheid aan onderwerpen wordt beheerst. Het PIT-model geeft op hoog detailniveau voor de meest belangrijke risico’s (prioritaire risico’s) de beheersing weer. Hiermee geven ze samen invulling aan deze eis.


bijlage 6 -4-

Topeis T1: Minimaliseer het aantal procesongevallen en de gevolgen van deze ongevallen Het uiteindelijke doel van de instrumenten is dat er minder procesongevallen plaatsvinden en/of de gevolgen geminimaliseerd worden. Het testen van deze eis is zeer lastig omdat: de frequentie van procesongevallen zeer laag is; de invloed van de instrumenten op het ongeval lastig vast te stellen is. Door deze eis ander te benaderen, kan toch hieraan invulling worden gegeven. Als blijkt dat bedrijven waar (bijna) procesongevallen plaatsvinden significant slechter scoren dan de benchmark, kan dit een aanwijzing zijn dat de PIT-methode de juiste onderwerpen en elementen meet. Bovenstaande is opgenomen als aanbeveling in deze scriptie.


bijlage 6 -5-


bijlage 6 -1-

BIJLAGE 7

TOETSING RESULTATEN PIT AAN AUDIT{ TC \f Z "7 TOETSING RESULTATEN PIT AAN AUDIT" \* MERGEFORMAT }

De cultuur en organisatieonderwerpen zijn niet getoetst tijdens de S&O-audit. Tijdens de audit is er een andere beoordeling toegepast dan die in het PIT-instrument is voorgeschreven. Om de beoordelingen toch enigszins met elkaar te kunnen vergelijken is onderstaande omrekentabel toegepast. Deze tabel is gebaseerd op het feit dat in groeiniveau 3 wordt voldaan aan weten regelgeving (inclusief de BP regelgeving die getoetst is tijdens de S&O-audit). Niveau PIT 1 Pathologisch 2 Reactief 3 Berekenend 4 Pro-actief 5 Generatief

Niveau S&O-audit Onvoldoende Aandacht benodigd Voldoende Excellent Excellent

PIT onderwerp 1. Cultuur 1.1 Visie op veiligheid 1.2 Leiderschap 2. Beleid 2.1 Beleid 2.2 Jaarplan en doelstellingen 3. Organisatie 3.1 Taken en verantwoordelijkheden 3.2 Competenties 4. Veilig werken 4.1 Werkbeheersing 4.2 Contractormanagement 5. Risicomanagement 5.1 Risicobeheersing 5.2 Onderhoud en integriteit van installaties 5.3 Management of Change 6 Lerend vermogen 6.1 Incidentrapportage- en opvolging 6.2 Gereedheid voor noodsituatie 7 Audit 7.1 Audit 7.2 Directiebeoordeling


Niveau PIT ten opzichte van S&O-audit Niet beoordeeld tijdens S&O-audit Niet beoordeeld tijdens S&O-audit Niet beoordeeld tijdens S&O-audit Niet beoordeeld tijdens S&O-audit -1 -1 0 -1 0 -0,5 0 0 0 -1 -0,5

bijlage 7 -2-


bijlage 7 -3-

BIJLAGE 8

REFLECTIE LEERPROCES

In september 2009 waren de eerste ideeën voor het schrijven van een scriptie over prestatie-indicatoren over procesveiligheid. In het begin van 2011 is de scriptie gereed. Gedurende de tussenliggende periode heb ik een leerproces doorgemaakt dat een belangrijke invloed heeft gehad op de scriptie. De MoSHEopleidingsweken, het SHE Advies Project en onderzoek naar aanleiding van deze scriptie hebben ervoor gezorgd dat de visie op het probleem telkens veranderde. In onderstaand overzicht is de ontwikkeling van het leerproces weergegeven: Fase 1 Scherp krijgen van de vraag In september 2009 zijn de eerste ideeën besproken over een scriptie met het onderwerp prestatieindicatoren en veiligheid. Tijdens de tweede MoSHE-week is dit scriptie-onderwerp besproken in de intervisiegroep. Hieruit bleek dat de vraagstelling van de scriptie niet duidelijk was. Dit bleek ook uit de presentatie die ik heb gehouden voor de hele MoSHE groep. Naar aanleiding hiervan is de probleem- en doelstelling stevig aangescherpt. Fase 2 Opbouw scriptie Tijdens de eerste opleidingsweek is veel aandacht besteed aan een systeemanalyse. Deze systeemanalyse is ook voor deze scriptie toegepast. Hierdoor was het mogelijk het probleem in een groter verband te zien en een betere probleemanalyse en oplossingsstrategie te ontwikkelen. Een ander belangrijk leeraspect dat is overgenomen uit de eerste cursusweek is het Quality Management (QM) system. In dit model wordt uitgelegd hoe de kwaliteit in verschillende dimensies wordt bepaald (van werkvloer tot zorgsysteem). Dit QM-system heeft een centrale rol gespeeld in de probleemanalyse en is basis van het PIT-model. Hiervoor is wel een aanpassing gemaakt aan het QM-system (aspect cultuur is toegevoegd). Fase 3 Inhoud Het boek Normal Accidents heeft een belangrijke invloed gehad op deze scriptie. De gedachte dat veel kleine oorzaken een groot procesongeval kunnen veroorzaken, is een belangrijk onderwerp geweest bij het ontwikkelen van de modellen voor het opstellen van prestatie-indicatoren. De gesprekken met mijn scriptie begeleider Herry Klumper heb ik als erg motiverend en inspirerend ervaren. Zijn invalshoek vanuit systems engineering hebben ervoor gezorgd dat voor procesveiligheid niet alleen de procesindustrie is beschouwd maar ook de rol van andere belanghebbenden zoals inspectiediensten, vergunningverleners, verzekeraars, brancheverenigingen media en belangenorganisaties. Verder was de ervaring van Herry op het gebied van prestatie-indicatoren voor de luchtvaartindustrie zeer waardevol. Dit heeft er onder meer toe geleid dat in het PIT-model zowel cultuurals zorgsysteemonderwerpen worden gemeten. Het tweede cursus blok had deels betrekking op procesveiligheid en managementsystemen. Colleges over wetgeving omtrent externe veiligheid en risico-analyses zijn gebruikt in de scriptie om invulling te geven aan het technische aspect van procesveiligheid. Op deze manier is de bow-tie methode gebruikt in het PIP -instrument. De colleges over het gebruik van managementsystemen bleken nuttig om een gezonde kritische blik te krijgen op het continu verbeteren van de prestaties. Het derde blok (Evaluation, Monitoring and Reviewing) heeft zeer veel invloed gehad op het leerproces. Belangrijke aspecten die uit deze twee opleidingsweken zijn meegenomen zijn: Delft Toptech/Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid MD-AF20110000

bijlage 8 -4-

-

het management wil altijd blijven vereenvoudigen; het management gelooft dat de prestatie-indicatoren de werkelijkheid zijn; het type indicator (leading of lagging) is niet relevant. Het is belangrijker dat de indicator het juiste aspect meet. Het uitvoeren van de EMIR-opdracht, het opstellen van KPI’s voor werken in besloten ruimte, heeft er voor gezorgd dat er meer inzicht is verkregen in de problematiek bij het opstellen van KPI’s. Een belangrijk leermoment uit deze opdracht was dat de indicator voor een groot onderwerp was toespitst op enkele belangrijke details. Veel andere belangrijke aspecten moesten worden weggelaten. Dit inzicht heeft er mede toe geleid dat er een combinatie van twee KPI-modellen is opgesteld; één model (PIT) waarmee veel aspecten met weinig detailniveau worden gemeten en een ander model (PIP) waarmee voor een paar onderwerpen op een groot detailniveau wordt gemeten. In de zomer is het SHE Advies Project uitgevoerd. De opdracht betrof het ontwikkelen van KPI’s voor de Defensie-organisatie. Tijdens het project kwamen we als SHEAP-groep er steeds meer achter dat het succesvol gebruiken van prestatie-indicatoren minstens zo belangrijk is dan het opstellen van indicatoren. Het succesvol toepassen van indicatoren is om deze reden ook expliciet opgenomen in deze scriptie. Het vierde blok (o.a. verandermanagement) heeft er toe geleid dat in de scriptie ook vanuit een organisatorische invalshoek is benaderd in plaats van een veiligheidskundige invalshoek. Dit heeft er mede toe geleid dat onderwerpen zoals beleid, visie, competenties, taken en verantwoordelijkheden in het PIT-model zijn opgenomen. Fase 4: HSE-managersdag en introductie van de modellen Op 14 oktober heb ik een presentatie mogen houden over mijn scriptie-onderwerp op de HSE23 managersdag . Als documentatiemateriaal is een waaier opgesteld die bedrijven kan helpen bij het opstellen van prestatie-indicatoren voor prioritaire risico’s. Drie andere bedrijven gaven ook presentaties over KPI’s, zij gaven hierbij aan welke KPI’s hun organisatie bijhielden. Aan de hand van de presentaties van de bedrijven ontstond er discussie over de toegepaste KPI’s en hun toegevoegde waarde als strategisch beslisinstrument. De mening van de zaal was dat de door de bedrijven toegepast KPI’s wel informatie gaven over de veiligheid maar dat ze beperkt geschikt waren voor het nemen van strategische beslissingen op directieniveau. Deze discussie heeft er toe geleid het PIT-model verder uit te bouwen zodat de onderwerpen beter aansluiten op het beslissingsniveau van de directie. Inmiddels zijn de modellen voor de eerste keer geïntroduceerd. Het PIT-model is toegepast bij drie bedrijven. Tijdens het SHE Advies Project is een voorloper van het PIP-model opgesteld en voor het eerst toegepast. Aan de hand van de eerste toepassingen van de modellen, de HSE-managersdag en de gesprekken met de scriptiebegeleider zijn de instrumenten aangepast.

23

Dit is een door DHV georganiseerde klantendag waarbij presentaties worden gegeven aan HSE-managers van een

groot scala aan bedrijven.


bijlage 8 -5-

Prestatie-indicatoren voor procesveiligheid

Recommend Documents