Prehospitale trombolyse niet langer nodig
NHG-Standaard Acuut coronair syndroom herzien door Marc de Leeuw - 22-02-2013 De NHG-Standaard Acuut coronair syndroom is recent herzien. Een belangrijke wijziging is dat de prehospitale trombolyse is vervallen. Nog onduidelijk is wat de optimale therapie is bij 75-plussers met een hoog risico op atherotrombotische complicaties en bloedingen. In december 2012 is een nieuwe NHGStandaard Acuut coronair syndroom verschenen. De belangrijkste wijziging is dat het begrip acuut coronair syndroom nu zowel het acute myocardinfarct (AMI) omvat als instabiele angina pectoris (IAP) met klachten in rust. Verder verviel de indicatie tot trombolyse voor ziekenhuisopname, met bijvoorbeeld alteplase, reteplase of tenecteplase. Ziekenhuisapotheker dr. Vera Deneer, lid van de Werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie van de KNMP, die als aandachtsgebied onder meer cardiovasculaire aandoeningen heeft, legt dit uit: “De prehospitale trombolyse is vervallen omdat uit een systematische review is gebleken dat een PCI (percutane coronaire interventie) effectiever is dan trombolyse – minder overlijden, minder re-infarcten en minder beroertes bij mensen met een myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI). Het beleid is dat iemand met een STEMI – ongeacht de leeftijd – zo snel mogelijk naar een interventiecentrum gaat voor de toepassing van PCI. Onderweg naar het interventiecentrum is het in Nederland gebruikelijk dat patiënten een
oplaaddosering van ticagrelor, prasugrel of eventueel clopidogrel krijgen.” Deneer vindt het opvallend dat de herziene NHG-Standaard geheel gericht is op de acute behandeling door de huisarts, in afwachting van de komst van de ambulance. Dan wordt beoordeeld of verwijzing nodig is naar een interventiecentrum voor PCI. Dat is het geval als hij vermoedt dat er een STEMI in het spel is. Patiënten met een ACS bij wie geen sprake is van een STEMI (een NSTEMI) of met instabiele angina pectoris moeten naar een ziekenhuis voor nadere diagnostiek. Een andere wijziging ten opzichte van de vorige NHG-Standaard is dat zuurstof niet meer routinematig wordt toegepast. Die wordt, indien beschikbaar, alleen gegeven bij respiratoir falen (dyspneu in rust en/of centrale cyanose, grauw zien). Sterfte Hart- en vaatziekten behoren tot de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. De sterfte door het AMI is sinds 1972 sterk afgenomen. In 2010 werden in Nederland 6823 sterfgevallen ten gevolge van een AMI geregistreerd: 3840 mannen en 2983 vrouwen. De prognose van het AMI is sterk verbeterd bij patiënten die ziekenhuisbehandeling krijgen: in 1972 overleed 21% van de opgenomen patiënten; in 2000 was dit gedaald tot 12% en in 2008 tot 7%. Ook de incidentie van het AMI is gedaald. De incidentie neemt met de leeftijd sterk toe. Dit geldt zowel voor mannen als vrouwen, vooral boven 65 jaar. De oorzaak van een ACS is meestal een acute afname of een blokkade van de coronaire doorbloeding. Die is meestal het gevolg van een ruptuur van een instabiele atherosclerotische plaque of erosie van de endotheelwand in combinatie met lokale trombose. Ook bij een onvolledige afsluiting van de kransslagader kunnen klachten in rust optreden, bijvoorbeeld door bijkomend spasme van de kransslagader ten gevolge van de sympathicusactiviteit. De belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor het ontstaan van atherosclerose zijn: roken, hypertensie, een verhoogd cholesterolgehalte, insulineresistentie, diabetes mellitus, lichamelijk inactiviteit, stress en obesitas. Extreme inspanningen en emotie/stress kunnen een plaqueruptuur uitlokken. Niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn leeftijd, erfelijke factoren en – voor vrouwen – de postmenopauze. Bij jongere patiënten, jonger dan 45 jaar, spelen cardiovasculaire risicofactoren relatief een grote rol: dit geldt bij vrouwen in het bijzondere voor roken (in combinatie met orale anticonceptiva), hypertensie en diabetes mellitus [1]. Behandeling Door trombolyse kunnen de klachten, symptomen en elektrocardiografische
afwijkingen weer verdwijnen. Trombolyse kan spontaan optreden door activering van het trombolytisch systeem: medicamenten zoals acetylsalicylzuur en/of de nieuwere P2Y12-remmers zoals prasugrel, ticagrelor of clopidogrel remmen de trombocytenaggregatie. De behandeling van het ACS is – voor de komst van de ambulance – gericht op verlichting van de klachten, bevordering van een snelle doorbloeding van de coronaire slagader en zo nodig ondersteuning van de systemische circulatie. • Bij patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken wordt een oplaaddosering van 160 tot 320 mg gegeven. • Bij pijn wordt nitroglycerinespray gegeven (als er geen contra-indicatie is). Zo nodig moet dit elke vijf minuten worden herhaald met een maximum van drie doses. • Bij respiratoir falen kan, indien beschikbaar, zuurstof worden gegeven. • Bij matig ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten kan morfine of fentanyl intraveneus worden toegediend. • Bij bradycardie met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, wordt atropine intraveneus gegeven. In het ziekenhuis of het interventiecentrum stelt de cardioloog – na diagnostiek en acute behandeling – vast welke orale medicatie de patiënt op de langere termijn moet gebruiken. Deze kan bestaan uit acetylsalicylzuur, een P2Y12-remmer (clopidogrel, prasugrel of ticagrelor), een statine en een cardioselectieve, lipofiele bètablokker, bijvoorbeeld metoprolol [1]. Deneer: “Prasugrel en ticagrelor geven een grotere remming van de plaatjesaggregatie en zijn effectiever dan clopidogrel in het voorkómen van atherotrombotische complicaties, zoals overlijden als gevolg van cardiovasculaire complicaties, AMI of beroerte. Daartegenover staat dat deze middelen meer bloedingen veroorzaken dan clopidogrel. Voor prasugrel 10 mg waren patiënten ouder dan 75 jaar en patiënten met een lichaamsgewicht van minder dan 60 kg de risicogroepen.” Wat de optimale strategie is bij 75-plussers met een hoog risico op atherotrombotische complicaties en bloedingen is nog onduidelijk (zie kader). Tripeltherapie Als de patiënt ontslagen is uit het ziekenhuis, is het aan de huisarts om het beleid te verifiëren dat de (interventie)cardioloog heeft ingesteld, zegt Deneer. “Stel dat een patiënt na ontslag een indicatie voor een cumarine heeft gekregen, bijvoorbeeld in verband met boezemfibrilleren, en de cardioloog
heeft ticagrelor en acetylsalicylzuur voorgeschreven, dan is een check nodig of het inderdaad de voorkeur heeft dat deze drie geneesmiddelen naast elkaar gebruikt gaan worden. Dat is ook iets wat de apotheker in de gaten kan houden. Veelal zal tripeltherapie (cumarine, acetylsalicylzuur en P2Y12remmer) met clopidogrel in plaats van ticagrelor of prasugrel de voorkeur hebben op basis van het bloedingrisico.” Bij patiënten met een electieve PCI en een indicatie voor een cumarine geeft tripeltherapie met clopidogrel meer bloedingen dan duale therapie met een cumarine en clopidogrel, zegt Deneer. “Maar bij duale therapie neemt het aantal atherotrombotische complicaties niet toe ten opzichte van tripeltherapie.” Het is goed dat huisartsen en apothekers – in overleg met het interventiecentrum in de regio – overleg hebben over het beleid rond de potente P2Y12-remmers, stelt Deneer. Aangepaste dosering Een belangrijke notie is volgens Deneer dat voor prasugrel een aangepaste dosering geldt bij patiënten van 75 jaar of ouder met een gewicht van minder dan 60 kg. Dat is iets wat apothekers op het FTO kunnen bespreken met de huisartsen, zegt Deneer. “Bij deze patiënten is de dosering 5 mg in plaats van 10 mg. Uit onderzoek [2] is gebleken dat 10 mg vooral bij deze patiënten leidt tot een verhoogd risico op bloedingen ten opzichte van clopidogrel.” Ook blijkt uit onderzoek dat 5 mg prasugrel bij patiënten met stabiele coronaire hartziekten met een gemiddeld gewicht van 56,4 kg, hetzelfde effect op de plaatjesaggregatie heeft als 10 mg prasugrel bij mensen met een gemiddeld gewicht van 84,7 kg. Een ander aandachtspunt dat apothekers op het FTO kunnen bespreken is dat ticagrelor dyspneu kan veroorzaken. “Dit komt best vaak voor, bij zo’n 14% van de patiënten die hiermee worden behandeld versus 8% voor clopidogrel. Mogelijk komt dit doordat dit middel aangrijpt op het adenosinepathway”, zegt Deneer. Verder is het goed om alert te zijn op een belangrijke contra-indicatie van prasugrel. “Dit middel mag niet worden voorgeschreven als iemand een beroerte of TIA heeft in de voorgeschiedenis.” Een ander belangrijk aandachtspunt dat apothekers in de gaten kunnen houden is of patiënten daadwerkelijk twaalf maanden een P2Y12-remmer gebruiken na het optreden van een ACS. “Deze periode moet altijd in acht genomen worden, onafhankelijk van het type stent en of de patiënt is gedotterd.” Als laatste kunnen apothekers de huisartsen attenderen op het feit dat ook
een mogelijke intoxicatie met amfetaminen, naast de in de standaard genoemde cocaïne en GHB, een belangrijk punt is om na te trekken bij de anamnese, wanneer een patiënt zich presenteert met symptomen van een ACS. De wijzigingen in de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom zijn ook meegenomen in het Informatorium Medicamentorum.
Trial moet beste strategie bij 75-plussers blootleggen Duale therapie met plaatjesaggregatieremmers is cruciaal bij patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS). De recente richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC) beveelt daarvoor het gebruik van de potente plaatjesaggregatieremmers (ticagrelor of prasugrel) aan in combinatie met acetylsalicylzuur. Deze middelen zijn effectiever dan clopidogrel in het voorkómen van trombotische complicaties zoals AMI of beroerte. Ticagrelor geeft zelfs een sterftereductie ten opzichte van clopidogrel, zo bleek uit de PLATO-studie [3]. “Een probleem is dat het aandeel 75-plussers in trials erg laag is. Dat is echter een groot gedeelte van de populatie in de dagelijkse praktijk”, zegt ziekenhuisapotheker Vera Deneer. “Er is een groot gebrek aan kennis over de optimale therapie bij deze groep patiënten en vooral díé 75-plussers die een verhoogd risico hebben op zowel atherotrombotische complicaties als bloedingen. De CRUSADE-score kan worden gebruikt om voor een patiënt het bloedingrisico vast te stellen. Deze score wordt aanbevolen door de ESCrichtlijn.” Om meer duidelijkheid te krijgen welke strategie het best is bij 75-plussers met een hoog risico, start in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein een trial. Daarin worden de veiligheid en het netto klinische voordeel (gecombineerd eindpunt van trombotische en bloedingscomplicaties) van clopidogrel vergeleken met die van de nieuwe plaatjesaggregatieremmers. Welke patiënten een hoog risico lopen, wordt bepaald met de CRUSADE-score. “De patiënten krijgen dan acetylsalicylzuur plus clopidogrel, of acetylsalicylzuur plus een van de nieuwere middelen prasugrel of ticagrelor. Het gaat hierbij om patiënten die een myocardinfarct zonder elevatie van het ST-segment (NSTEMI) doormaakten of patiënten met instabiele angina pectoris. Deze studie, waarvoor we financiering van ZonMw kregen, zal drie jaar lopen.”
Literatuur 1 Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom
(eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55(12):564-70. 2 Erlinge D, Ten Berg J, Foley D. reduction in platelet reactivitiy with prasugrle 5 mg in low-body-wight patients is noninferior tot prasugrel 10 mg in higer-body-weight patients: results from the FEATHER-trial. J Am Coll Cardiol 2012;60(20):2032-40. 3 Kohli P, Wallentin L, Reyes E, et al. Reduction in First and Recurrent Cardiovascular Events with Ticagrelor Compared with Clopidogrel in the PLATO Study. Circulation. 2012 Dec 31.
U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. Indien u bent ingelogd met
[email protected] dan graag uw naam onderaan uw reacties vermelden. Wij plaatsen geen anonieme reacties. De redactie modereert uw reactie.
