Zoet zwanger... wacht niet langer! DIABETESPREVENTIE apr. Frederik Muylle1, prof. dr. Chantal Mathieu2 1 Wetenschappelijk medewerker, Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, 2 Dienst Endocrinologie, Universitair Ziekenhuis Leuven (Gasthuisberg) & voorzitter Professionele Zuil Vlaamse Diabetes Vereniging vzw.
In dit artikel wordt verwezen naar het project “Het ontwikkelen, testen en voor implementatie klaarmaken van een opvolgingssysteem voor vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad”, gesteund door de Vlaamse Gemeenschap.
Inleiding Zwangerschapsdiabetes wordt gedefinieerd als een verminderde glucosetolerantie die voor het eerst verschijnt of voor het eerst wordt vastgesteld tijdens de zwangerschap. Het is één van de frequentste verwikkelingen tijdens de zwangerschap, geassocieerd met macrosomie en een verhoogd risico op perinatale en postnatale complicaties. In een kaukasische populatie bij ons treft men voor zwangerschapsdiabetes een globale prevalentie van 2 to 5 % van de zwangerschappen aan.1,2 In bepaalde hoogriscipopulaties (preselectie van risicofactoren, bepaalde etnische bevolkingsgroepen of migrantenpopulaties) ziet men veel hogere percentages.2 De recurrentie van zwangerschapsdiabetes varieert van 30 tot 84 %.3 Zwangerschapsdiabetes heeft meerdere risicofactoren met type 2 diabetes gemeen. Parallel aan de wereldwijde opmars van type 2 diabetes wordt dan ook een belangrijke toename van zwangerschapsdiabetes vastgesteld.4 Dit is bijzonder verontrustend gezien maternale hyperglycemie en obesitas via het intrauteriene milieu kunnen bijdragen tot een verhoogd risico op obesitas en type 2 diabetes voor de nakomelingen.5 Het positieve nieuws is dat de diagnose van zwangerschapsdiabetes als vroege uiting van type 2 diabetes ons de gelegenheid biedt om preventief op te treden.
Wat is zwangerschapsdiabetes nu precies? Tijdens elke normale zwangerschap wordt een progressieve insulineresistentie (IR) opgebouwd, vooral onder invloed van de placentahormonen. In het derde trimester van de zwangerschap is deze IR even sterk uitgesproken als bij type 2 diabetespatiënten! Vrouwen wiens bètacellen niet voldoende kunnen compenseren voor de toegenomen insulinebehoefte (tot driemaal de normale behoefte), kunnen geen normale bloedsuikerwaarden handhaven en ontwikkelen zwangerschapsdiabetes.6 De meeste (ongeveer 80 %) van deze vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben al vóór de zwangerschap een belangrijke chronische insulineresistentie. Dit zijn uiteraard bij uitstek de vrouwen met een duidelijk overgewicht. Men treft dezelfde pathofysiologische dualiteit aan bij zowel type 2 diabetes als zwangerschapsdiabetes, namelijk insulineresistentie en bètacelfalen. Bij normotolerante vrouwen met vroegere zwangerschapsdiabetes ziet men subklinisch zowel een gestoorde insulinesecretie als een verminderde insulinewerking, onafhankelijk van de BMI. Hebben deze vrouwen geen overgewicht, dan is het bètaceldefect meer uitgesproken dan de insulineweerstandigheid en vice versa.7
6
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie
F. Muylle & C. Mathieu
* Corresponderend auteur Adres voor correspondentie: Vlaamse Diabetes Vereniging vzw Ottergemsesteenweg 456, B-9000 Gent, België. Tel: +32-(0)9/220.05.20 • Fax: +32-(0)9/221.00.82 E-mail:
[email protected]
Controverses rond zwangerschapsdiabetes Gebrek aan consensus op verschillende punten Momenteel is nog steeds geen consensus over het feit of sowieso elke zwangere vrouw moet worden gescreend dan wel bepaalde voorspellende risicofactoren (leeftijd, BMI, eigen voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, kenmerken van metabool syndroom, PCOS, familiale type 2 diabetes, enz...) dienen te worden gehanteerd. In ieder geval mist men zeker 30 % van de diagnoses door een preselectie louter op basis van risicofactoren. Meestal wordt voorgesteld tenminste te screenen tussen de 24ste en 28ste week van de zwangerschap omdat de kans op detectie en de mogelijkheid tot interventie in deze periode maximaal zijn. Over de eigenlijke screeningsmodaliteiten lopen de meningen uiteen. Er zijn in principe twee courante manieren om zwangerschapsdiabetes op te sporen: 1) een tweestaps procedure, bestaande uit een 1-uurs 50 g glucose challenge test als screening, indien nodig gevolgd door een glucosebelastingstest ter bevestiging; 2) een éénstaps screenings- en diagnostische test (75 g glucose) zoals voorgesteld door de Wereld Gezondheidsorganisatie.8 De afkappunten die door verschillende wetenschappelijke organisaties voor de bevestigende testen worden vooropgesteld, zijn voornamelijk op expertenconsensus gestoeld. Voor de challenge test worden de afkapwaarden van 130 mg/dL of 140 mg/dL gebruikt, met positieve predictieve waarde van respectievelijk 90 en 80 % voor de daaropvolgende diagnostische 100 g OGTT. Hoewel geen van de voorgestelde afkappunten door degelijk prospectief onderzoek gevalideerd zijn, wordt deze OGTT als de gouden standaard beschouwd (zie Tabel 1). De Aanbevelingen DM type 2 van VDV/WVVH stellen voor om bij alle zwangere vrouwen tussen de 24ste en 28ste week van de zwangerschap een 50 g challenge test uit te voeren met 140 mg/dl als afkappunt, gevolgd door een diagnostische 100 g OGTT.9 De nationale richtlijn Prenatale Zorg van het Federaal Kenniscentrum vraagt elke zwangere vrouw tussen 24 tot 28 weken te screenen maar doet geen uitspraak over de test die hierbij moet gebruikt worden.10 Heeft men een diagnose van zwangerschapsdiabetes bevestigd, dan blijft het tenslotte onduidelijk wat de precieze glycemie-streefwaarden (nuchter, preprandiaal, postprandiaal) moeten zijn bij de behandeling met het oog op het verbeteren van de perinatale uitkomsten. Er is tenslotte onvoldoende evidentie over hoe de beschikbare therapeutische opties (voedingsinterventie, opstart insuline) optimaal moeten worden aangewend om deze streefwaarden te bereiken.11 ACHOIS, HAPO & co- de “missing links”? In 2005 werden de resultaten gepubliceerd van de ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance in Pregnant Women Study) studie (n = 1000).
Referentie test* NDDG+ 100 g
ADA+ 100 g
WHO++ 75 g
Nuchter
105
95
126
–
1h
190
180
–
130 of 140
2h
165
155
140
–
3h
145
140
–
–
Challenge 50 g
*: glucosewaarden in mg/dl; +: 2 of meer afkappunten moeten overschreden worden; ++: minstens 1 afkappunt moet overschreden worden; –: criterium niet gebruikt in de test Naar: Brody et al., Obstet Gynecol 2003;101:380-92
12
Met ACHOIS werd specifiek een antwoord gezocht op de vraag of een adequate behandeling van (milde) zwangerschapsdiabetes (75 g OGTT, 2-uurs glycemie 140-200 mg/dl na screening via risicofactoren of 50 g challenge test) de frequentie van perinatale complicaties kan reduceren. Het antwoord was bevestigend: men zag inderdaad een daling van de ernstige perinatale morbiditeit en mortaliteit (samengesteld primair eindpunt: schouderdystocie, fractuur, stillbirth, ...) van 4 naar 1 %, m.a.w. een klinisch gunstige NNT (number needed to treat) van 33. Opmerkelijk in deze studie was ook dat de gemeten kwaliteit van leven, 3 maanden na de bevallling, in de interventiegroep beter was t.o.v. de controlegroep. Er kwam ook minder depressie voor. Dat is een belangrijke indicatie gezien eerder ook werd aangetoond dat de vrouwen door het “label” van zwangerschapsdiabetes op korte en middellange termijn geen blijvende psychologische stress ondervinden.13 Recent (2007) werd ook de multicenter HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) studie afgerond. De doelstelling van HAPO was een gevalideerd verband aan te tonen tussen verschillende gradaties van glucose-intolerantie tijdens het derde zwangerschapstrimester en diverse zwangerschapsuitkomsten.14,15 De preliminaire rapportering over de studie wijst als verwacht op een mooi continu verband tussen de maternale glycemie en perinatale uitkomsten, en dus het ontbreken van een echte drempelwaarde (n = 23325!). Met dit gevalideerd verband als basis zal binnenkort worden nagedacht over evidence based afkappunten en streefwaarden die respectievelijk bij het screenen naar en het behandelen van zwangerschapsdiabetes kunnen gehanteerd worden. Vermoedelijk zal de 75 g OGTT in één stap die in de HAPO studie – en overigens ook in ACHOIS – werd gebruikt, de aanbevolen referentietest worden. Een derde belangrijke gerandomiseerde studie, de MFMU Network RCT, onderzoekt vanaf welke graad van glucose-intolerantie tijdens de zwangerschap een (dieet)interventie de perinatale uitkomst verbetert.16 Hoewel de mist rond het “syndroom zwangerschapsdiabetes” langzamerhand lijkt op te trekken, leidt het geen twijfel dat de jarenlange controverse de aandacht heeft afgeleid van de langetermijn risico’s die vrouwen met zwangerschapsdiabetes en hun nakomelingen lopen.
Zwangerschapsdiabetes, venster op de toekomst Verhoogd risico op glucose-afwijkingen Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben na de bevalling slechts
zelden insulinebehandeling nodig. De verklaring ligt voor de hand: de insulinebehoefte neemt een snelle duik met het wegvallen van de insulineresistentie. Maar schijn bedriegt. Sinds het historische pionierswerk van O’Sullivan staat vast dat vrouwen met vroegere zwangerschapsdiabetes een uitzonderlijk hoog risico hebben op het ontwikkelen van (type 2) diabetes in het latere leven.17 Talloze studies hebben dit bevestigd; desondanks wordt het risico nog steeds onderschat. Er is becijferd dat ongeacht de duur van de opvolging, vrouwen met zwangerschapsdiabetes postpartum gemiddeld 6 maal meer kans hebben om type 2 diabetes te ontwikkelen dan een vergelijkbare controlepopulatie.18 In de vroege postpartumperiode (eerste weken tot maanden) wordt bij meer dan een derde van de opgevolgde zwangerschapsdiabetici een persistente afwijking van het glucosemetabolisme vastgesteld (“echte” diabetes, gestoorde nuchtere glucose of gestoorde glucosetolerantie volgens ADA criteria).19-21 Uit een systematische overzichtsstudie van Kim e.a. in de VS blijkt na correctie voor de opvolgingsduur en postpartum retentie, de incidentie van diabetes het sterkst te stijgen in de eerste 5 jaar na de index zwangerschap, om na een tiental jaar een plateaufase te bereiken.22 Tijdens deze periode hebben tot 50 % van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes, ongeacht hun etniciteit, klinische diabetes ontwikkeld. Dit cijfer loopt op tot 70 % bij verdere opvolging (Figuur 1). Er zijn een aantal factoren die het diabetesrisico op middellange termijn (positief) kunnen voorspellen. We kunnen daarin onderscheiden: 1) factoren gerelateerd aan de ernst van de glucose-intolerantie tijdens de Figuur 1: Cumulatieve diabetesincidentie na zwangerschaps-diabetes, volgens opvolgingsduur en etniciteit 80
Cumulatieve T2DM incidentie
Tabel 1: Gebruikte afkappunten bij het opsporen van zwangerschapsdiabetes
70 60 50
Latijns-Amerikaans Gemengd of ander Boston cohort Zuni Navajo
40 30 20 10 0 0
5
10
15
20
25
30
Postpartum opvolgingsduur (jaren) Naar: Kim et al., Diab Care 2002;25:1862-8.
zwangerschap (vroege diagnose, aantal abonormale waarden bij diagnostische OGTT, nuchtere waarde, 1-uurs en 2-uurs waarden, nuchtere insulinemie, C-peptide waarden); 2) factoren gerelateerd aan insulineresistentie en metabool syndroom (BMI vóór zwangerschap, gewichtstoename na zwangerschap, sedentariteit, geschiedenis van hypertensie) en 3) demografische of andere factoren (leeftijd bij bevalling, familiale anamnese, multipariteit). Heel wat factoren verliezen hun voospellende waarde na correctie voor andere variabelen. De nuchtere glycemiewaarde is de vaakst gerapporteerde onafhankelijke predictor voor latere type 2 diabetes.22,23 Belangrijk is ook het continu verband tussen de graad van glucose-intolerantie die werd gemeten bij het opsporen van zwangerschapsdiabetes en het latere diabetesrisico.24 Studies in Europese populaties zijn schaarser maar de resultaten stemmen grosso modo overeen met de studies uit de VS.23,25,26 Onderzoek
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie
7
uit Duitsland toonde bijvoorbeeld dat het globale diabetesrisico na 8 jaar opvolging van zwangerschapsdiabetes, 53 % bedroeg. Slechts 14 % van de bestudeerde vrouwen zonder bijkomende risicofactoren, kregen tijdens de opvolging de diagnose van diabetes.23 Zwangerschapsdiabetes: ook een vasculair risico? Gezien de belangrijke link met type 2 diabetes en insulineresistentie als etiologische component ziet men bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes een brede waaier van cardiovasculaire risicofactoren. Zwangerschapsdiabetes is geassocieerd met een verhoogd risico op metabool syndroom,27 hypertensie, merkers voor infammatie, endotheelschade, of atherosclerose,28 en subtiele vasculaire of diastolische dysfuncties.29,30 Zelfs in afwezigheid van overgewicht of metabool syndroom vindt men verschillende van die cardiovasculaire risicofactoren.28
Preventie van diabetes na zwangerschapsdiabetes – Wat is de evidentie? De Finse Diabetes Prevention Study (DPS, n=522) en het Amerikaanse Diabetes Prevention Program (DPP, n=3234) toonden aan dat intensieve leefstijlinterventie (ILSI) de hoeksteen moet vormen om bij hoogrisicopersonen (prediabetes, overgewicht) diabetes te voorkomen of uit te stellen.31,32 Ten opzichte van de controlegroep zag men na een gemiddelde van ongeveer 3 jaar opvolging in beide studies een relatieve risicoreductie van 58 %. Wereldwijd zijn er verschillende vergelijkbare studies geweest die dit effect bevestigen. Een aantal farmacologische interventies voorkomen ook diabetes maar blijken toch minder effectief.33 De doelstelling van de leefstijlinterventie komt meestal neer op een bescheiden gewichtsverlies van 5-10 %; een evenwichtige, gezonde voeding (beperking vetten, voldoende vezels); en minimum 30 minuten per dag bewegen. Een subanalyse van de DPP leert dat leefstijlinterventie bij vrouwen met een geschiedenis van zwangerschapsdiabetes (15 % van de DPP populatie) even effectief is als bij de totale hoogrisicogroep.34 Ten tweede, is er de TRIPOD (Troglitazone in the Prevention of Diabetes) studie, die specifiek bij vrouwen van het Spaanse type met vroegere zwangerschapsdiabetes onderzocht of behandeling met de insuline sensitizer troglitazone de diabetesincidentie kon verminderen. Men zag hier een risicoreductie vergelijkbaar met de DPP, die na stopzetting van de studie bovendien behouden bleef, wat op een bètacelsparend effect lijkt te wijzen. De PIPOD (Pioglitazone in the Prevention of Diabetes) opvolgstudie met pioglitazone wijst in dezelfde richting.33 Na zwangerschapsdiabetes hebben postpartum leefstijlinterventies het potentieel om de diagnose van diabetes uit te stellen of zelfs te voorkomen.
Postpartum opvolging van zwangerschapsdiabetes, maar hoe? Er zijn vijf goede redenen waarom na zwangerschapsdiabetes op korte termijn (6-12 weken postpartum) een strikte opvolging van metabole afwijkingen noodzakelijk is.20 1. De belangrijke prevalentie van glucose-abnormaliteiten 12 weken postpartum. 2. Abnormale testen laten toe vrouwen te identificeren die in de eerstvolgende 5 tot 10 jaar een hoog risico lopen om diabetes te ontwikkelen. 3. Er is overduidelijke evidentie uit klinische studies dat bij vrouwen met gestoorde glucosetolerantie, type 2 diabetes kan uitgesteld of voorkomen worden door leefstijlinterventies. 4. Vrouwen met vroegere zwangerschapsdiabetes (en GGT of GNG) hebben cardiovasculaire risicofactoren. Interventies kunnen ook pre-
8
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie
ventief werken voor cardiovasculaire verwikkelingen, de voornaamste doodsoorzaak bij type 2 diabetes. 5. Identificatie, behandeling en zwangerschapsplanning van vrouwen die diabetes ontwikkelen na zwangerschapsdiabetes kan vroege foetale sterfte en congenitale malformaties verminderen. De American Diabetes Association (ADA) stelt in haar recentste standpunt over zwangerschapsdiabetes het volgende.35 “Vrouwen met een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie in de periode na de bevalling [screening 6-12 weken], zouden jaarlijks op diabetes moeten worden getest; deze patiënten zouden ook een intensieve voedingsbehandeling moeten krijgen en op een persoonlijk bewegingsprogramma worden gezet omwille van hun uitzonderlijk hoge risico op de ontwikkeling van diabetes.” Recent werd voor het eerst binnen de ADA een langetermijn opvolgingsschema voorgesteld waarbij men sterk vasthoudt aan de OGTT als eerstelijns test.36 Een driejaarlijkse OGTT of een jaarlijkse nuchtere glycemie blijken allebei kosteneffectieve strategieën om na zwangerschapsdiabetes vroegtijdig diabetes op te sporen.37 Een OGTT wordt echter om verschillende redenen beschouwd als een test die in de dagelijkse praktijk geen plaats meer heeft behalve voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes zelf.9 In de Belgische aanbevelingen DM type 2 en de recente NICE richtlijn “diabetes & zwangerschap” wordt als opvolging van zwangerschapsdiabetes een jaarlijkse nuchtere bloedglucosebepaling, samen met de aanpak van leefstijlfactoren vooropgesteld.9,38 Dit lijkt momenteel het meest haalbare scenario.
Gemiste kansen op screening en preventie na zwangerschapsdiabetes Geen consequente postpartum screening We hebben gezien dat er alle reden is om vrouwen met zwangerschapsdiabetes ook na de zwangerschap nauwlettend op te volgen. Niettegenstaande de aandacht die tijdens de zwangerschap naar de behandeling en controle uitgaat, moet men vaststellen dat de postpartum zorg voor deze vrouwen momenteel ontoereikend is. De frequentie van postpartum screening conform de ADA richtlijnen (OGTT of nuchtere glycemie 6 tot 12 weken na de bevalling) varieert in Amerikaanse studies tussen 18 en 45 %.19,21,39-42 Indien men de definitie voor postpartum screening verruimt (andere vormen van glucosebepaling of een ruimer tijdsinterval), dan liggen de percentages iets hoger.40,41 Een studie in het universitair ziekenhuis van Lausanne toonde aan dat 47 % van de zwangerschapsdiabetici die in 2000-2002 werden begeleid een postpartum OGTT kreeg. Er zijn geen longitudinale studies bekend die compliantie met de langetermijn postnatale screening evalueren, maar men kan veronderstellen dat die frequentie verder afneemt. In één populatiestudie verklaarde slechts 30 % van de bevraagde vrouwen (die eerder in een opvolgingsonderzoek voor zwangerschapsdiabetes waren opgenomen) jaarlijks een OGTT te hebben gehad in de afgelopen 5 jaar.43 Er zijn diverse mogelijke verklaringen voor het wereldwijd ontbreken van een systematische postpartum screening na zwangerschapsdiabetes. Het gebrek aan duidelijke evidence based richtlijnen, zowel voor het screenen naar zwangerschapsdiabetes zelf als voor de postpartum opvolging, de inconsistente professionele aanbevelingen en de onduidelijkheid over wie verantwoordelijkheid voor de postpartum opvolging moet opnemen, zijn elementen die hier zeker in meespelen.42 Verder blijken in de meeste studies noch socio-economische of demografische indicatoren, noch klinische kenmerken van de vrouwen met
Tenslotte stelden Kim et al.41 en Russell et al.19 een duidelijk verband vast tussen het hebben van één of meerdere postpartum consultaties en de kans op een glycemiescreening. Ook de locatie van de opvolgingsconsultatie (centraal of perifeer ziekenhuis) blijkt een invloed te hebben, wat wellicht verband houdt met de garantie op een continuïteit van de zorgen. Om de postpartum glycemiescreening te bevorderen kan het dus in eerste instante nuttig zijn verdere contacten met zorgverleners te verzekeren en hieromtrent de nodige taakafspraken te maken. In 2 specifieke settings werd een hogere postnatale screeningsfrequentie beschreven na introductie van een “case manager” voor de postpartum opvolging van zwangerschapsdiabetes.21,44 Nodige leefstijlaanpassingen blijven uit Cross-sectionele studies op basis van de zelfgerapporteerde BRFSS gezondheidsgegevens in de VS suggereren dat vrouwen met vroegere zwangerschapsdiabetes minder frequent fysieke activiteit beoefenen en vaker overgewicht hebben dan vrouwen zonder enige voorgeschiedenis van diabetes. Leven deze vrouwen in een gezin met jonge kinderen, dan is er ook een grotere kans dat ze roker zijn en hun groenten- en fruitconsumptie onvoldoende is, in vergelijking met vrouwen zonder de voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes.45,46
77 % van de zwangere vrouwen minstens één glycemietest krijgt.52 Dit is een vrij goed resultaat en zeker een vooruitgang sinds 2002 (vóór de nationale KCE richtlijn), al hinkt onze regio nog altijd wat achterop bij het Waalse gewest (85 %) en het Brussels gewest (91 %). Cijfers over de prevalentie van zwangerschapsdiabetes bij ons zijn zeer beperkt gepubliceerd.1 In het kader van het perinatale SPE dossier wordt diabetes evenwel sinds enkele jaren als parameter geregistreerd. In het SPE dossier werd gedurende 2002-2003 tijdelijk “zwangerschapsdiabetes” als verfijning van de parameter “diabetes” opgenomen, maar een betrouwbare registratie blijkt in de praktijk momenteel niet haalbaar.53 Figuur 2 geeft een overzicht van deze SPE cijfers. Gezien het gebrek aan uniforme gevalideerde criteria is de SPE registratie “diabetes” wellicht een onderschatting van de werkelijke prevalentie van zwangerschapsdiabetes. Figuur 2: Prevalentie van diabetes tijdens de zwangerschap in Vlaanderen volgens de perinatale registratie van het SPE % bevallingen met SPE registratie 'diabetes'
zwangerschapsdiabetes, duidelijk voorspellend voor de postpartum screening op korte termijn (< 1 jaar na de bevalling).19,42 Een recent groot prospectief onderzoek toonde in tegenstelling hiermee aan dat vrouwen die na de bevalling niet terugkeren voor een glycemieprik net vaker met insuline werden behandeld of vroeger al zwangerschapsdiabetes doormaakten.21
1,6
1,48 (957)
1,4 1,2
Zwangerschapsdiabetes, een gouden kans voor diabetespreventie in Vlaanderen? Screening naar zwangerschapsdiabetes Uit de IMA studie Prenatale Zorg 2005 blijkt dat in Vlaanderen jaarlijks
1,36 (839)
1,32 (833)
2003
2004
2005
1,17 (686)
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 2002
Studies uit Australië en Denemarken suggereren dat niet meer dan een derde van de vrouwen met vroegere zwangerschapsdiabetes na de bevalling voldoen aan de norm voor fysieke activiteit, en dat de meeste van die vrouwen er een ongezond voedingspatroon op nahouden.47,48 Het bewegingsgedrag van vrouwen met vroegere zwangerschapsdiabetes blijkt positief geassocieerd met het aantal voordelen dat men erin ziet. Hoewel veel van deze vrouwen de voordelen beseffen, worden in de periode na de zwangerschap ook belangrijke barrières ervaren, waarbij tijdsgebrek de voornaamste blijkt. Sociale steun blijkt daarnaast voor hen zeker essentieel in het volhouden van preventief gedrag.49 Een belangrijke vastelling is verder dat vrouwen met zwangerschapsdiabetes, die verklaren advies te hebben gekregen in verband met type 2 diabetespreventie, niet méér kans maken op een gezond voedings- en beweeggedrag.50 Niettegenstaande de erkenning van zwangerschapsdiabetes als risicofactor, blijkt dat vooral het eigen risico op diabetes niet vaak als hoog wordt ingeschat. Vrouwen die dit wel doen (vaak insulinebehandeling tijdens de zwangerschap of familiale antecedenten), maken ook meer plannen om hun leefstijl te wijzigen.51 De vaststelling van zwangerschapsdiabetes is een gouden kans voor intensieve educatie en doorgedreven preventie. De zwangerschap is ook bij uitstek een periode waarin vrouwen open staan voor dergelijk advies. Om de postpartum preventie te bevorderen, volstaat het duidelijk niet om louter vrouwen bewust te maken van de langetermijn risico’s van zwangerschapsdiabetes. Idealiter wordt nog tijdens de zwangerschap naar aanknopingspunten gezocht om deze kennis-gedragskloof te overbruggen.
1,38 (819)
2006
SPE registratiejaar Bron: SPE rapporten 2002-2006.
Vanuit een langetermijnvisie rond diabetespreventie De IDF consensus over diabetespreventie, die wordt onderschreven door de Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, stelt dat een efficiënte aanpak van de diabetesepidemie om een tweeledige strategie vraagt:54 - interventie op het niveau van de algemene bevolking - interventie op het niveau van hoogrisico individuen Uit een Nederlandse gezondheidseconomische analyse blijken beide benaderingen op lange termijn kosteneffectief uit te draaien.55 Maatregelen gericht naar de algemene bevolking (per definitie “primaire preventie) moeten evenwel op langere termijn worden gezien en vallen buiten het klassieke zorgcircuit. Ze omvatten onder andere het structureel bevorderen van gezonde voeding en beweging via de school-, woon- en werkomgeving door een coherent (gezondheids)beleid op nationaal, regionaal en lokaal niveau. Hoewel er vanuit verschillende gerandomiseerde studies robuuste evidentie is dat diabetespreventie bij hoogrisicopersonen op korte termijn diabetes kan voorkomen, vergt de praktische implementatie enkele cruciale stappen: - een strategie ter identificatie van hoogrisicopersonen en - de vaststelling van het reële risico - een vertaling van beschikbare evidentie naar een “real-life” interventie in de (klinische) praktijk Hoewel een (type 2) diabetesscreening op bevolkingsniveau niet aan de orde is, laat een consequente screening naar zwangerschapsdiabetes toe om op jonge leeftijd bij een belangrijk deel van de vrouwelijke bevolking het risico op toekomstige metabole afwijkingen te evalueren. Deze unieke opportuniteit zou systematisch moeten worden benut door postpartum screening en een adequate interventie daar waar zwangerschapsdiabetes wordt gediagnosticeerd. Hier zijn momenteel weinig garanties
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie
9
voor. Wetende dat vrouwen met zwangerschapsdiabetes tot één derde van de toekomstige vrouwelijke diabetespopulatie kunnen uitmaken, is de potentiële winst bijzonder groot.18 Vrouwen met vroegere zwangerschapsdiabetes vormen een logische doelgroep in de planmatige en kosteneffectieve strijd tegen de diabetesepidemie. Project “Zoet zwanger” De Vlaamse Diabetes Vereniging kreeg de gelegenheid om in 2007, met steun van de Vlaamse overheid, een voorstel uit de werken voor de opvolging van vrouwen met zwangerschapsdiabetes met een voorbereidende projectopdracht (“het ontwikkelen, testen en voor implementatie klaarmaken van een opvolgingssysteem voor vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad”). Figuur 3 schetst de visie van de Vlaamse Diabetes Vereniging op een dergelijke opvolging.
Figuur 3: Concept voor de aanpak van diabetespreventie na zwangerschapsdiabetes Opsporing diagnose
zwangerschapsdiabetes
(Vrijwillige registratie)
infobrochure
Sensibilisatie
voeding beweging
frequente opvolging
Preventie type 2 diabetes
Vroege detectie en behandeling
Opvolgsysteem met herinneringen
Meten kwaliteit & evaluatie
Preventie (cardiovasculaire) complicaties
Wie zijn de actoren? In de opdracht van de Vlaamse overheid werden de voornaamste actoren als volgt omschreven: “een systeem voor opvolging, na de zwangerschap, van vrouwen met zwangerschapsdiabetes door middel van sensibilisatie door de gynaecoloog, een vrijwillige registratie, een herinneringssysteem en een adequate opvolging door de huisarts”. Gezien in België meer dan 70 % van de glycemiebepalingen tijdens de zwangerschap via de gynaecoloog verlopen, is het logisch dat deze zorgverlener als “schakelfiguur” een belangrijke taak kan vervullen in het correct informeren van de patiënt en het bevorderen van de postpartum opvolging.52 Er is ook consensus over het feit dat er bij de structurele implementatie van diabetespreventie voor de huisarts een rol als spilfiguur is weggelegd.56 De centrale “sleutelfiguur” in deze opvolging is uiteraard de vrouw met zwangerschapsdiabetes zelf. Sensibilisatie Om preventieve maatregelen na zwangerschapsdiabetes en een uniforme communicatie hierover te bevorderen kan het aanbieden van een infobrochure en/of website een eerste belangrijke stap zijn. In 2006 werd in de VS een nationale preventiecampagne opgezet die specifiek was gericht op vrouwen met vroegere zwangerschapsdiabetes.57 De Vlaamse Diabetes Vereniging ontwikkelde naar analogie hiermee een campagnebeeld (zie cover tijdschrift) en een “Vlaamse” infobrochure voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Deze brochure geeft informatie over wat zwangerschapsdiabetes betekent, biedt concrete tips voor
10
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie
de nodige leefstijlmaatregelen (gezonde voeding en beweging, beweging) na de zwangerschap en benadrukt ook het belang van een jaarlijkse screening bij de huisarts. Opvolgingssysteem: een voorbeeld Het model in Figuur 3 vermeld ook de term “opvolgingssysteem”, verwijzend naar de implementatie van een ondersteunende structuur voor het bevorderen van screening en preventie. Sinds 2002 loopt in ZuidAustralië een dergelijk proefproject (GDM Recall Register) dat tot doel heeft langetermijn opvolging van vrouwen met zwangerschapsdiabetes te verbeteren. Figuur 4 bevat een schematisch overzicht van het principe. Via een centraal systeem (met beveiligde databank) worden jaarlijkse herinneringen uitgestuurd naar de vrouwen die zich vrijwillig via het ziekenhuis hebben geregistreerd na de vaststelling van zwangerschapsdiabetes. De opvolging zelf gebeurt bij de huisarts. Een evaluatie van dit systeem in 2005 toonde aan dat de recruteringsgraad zeer hoog lag: 77 % van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes werden in het register opgenomen, en de retentie na een jaar was 100 %. Zowel het personeel van de betrokken ziekenhuizen als de vrouwen zelf vonden het systeem erg nuttig.58 Toetsing In het kader van de projectvoorbereiding was het cruciaal het concept voor de opvolging (Figuur 3) af te toetsen bij de belangrijkste actoren (vrouw met zwangerschapsdiabetes, gynaecoloog, huisarts) en bij te sturen op basis van de feedback. Hiertoe werd in eerste instantie met kleine focusgroep (n= 3) van vrouwen met zwangerschapsdiabetes gereflecteerd over hun ideeën in verband met het risico op diabetes, de organisatie van de opvolging en de haalbaarheid van preventie. De ontwikkelde infobrochure werd hierbij als leidraad gebruikt. Vervolgens werden meer dan 20 vrouwen met recente zwangerschapsdiabetes gerecruteerd via 1 universitair en 2 perifere ziekenhuizen. Deze vrouwen kregen de infobrochure toegestuurd en werden na 1 tot 3 weken telefonisch gecontacteerd voor een kort semi-gestructureerd interview (n= 20). Er werd hierbij een antwoord gezocht op volgende vragen: - Wat zijn de ideeën en verwachtingen met betrekking tot zwangerschapsdiabetes en de opvolging ervan? - Is de ontwikkelde infobrochure bruikbaar als instrument in de opvolging? (Worden de boodschappen in de informatiebrochure goed begrepen en voelen de vrouwen zich hierdoor aangezet tot actie?) Wat de infobrochure betreft, bleek uit de bevraging dat de kernboodschappen algemeen goed werden begrepen. De meeste vrouwen achtten de vooropgestelde preventieve maatregelen haalbaar. De norm voor fysieke activieit (30 min per dag matig intensief) halen bleek het moeilijkst te liggen, tijdsgebrek werd daarbij vaak genoemd als hinderpaal. De infobrochure werd globaal genomen ervaren als een nuttig instrument. Opvallend was de reactie van een aantal vrouwen dat het belang van een regelmatige screening postpartum voor hen een “nieuw element was”. Op de vraag wanneer men deze brochure had willen meekrijgen, was er een vrijwel unaniem antwoord: onmiddellijk na de diagnose. Een ander element dat werd meegenomen in de bevraging is het voorstel voor een specifieke website rond zwangerschapsdiabetes (zoetzwanger.be). We stelden vast dat meer dan 9 op 10 vrouwen onmiddellijk na de diagnose informatie gingen opzoeken over zwangerschapsdiabetes. Een specifieke website zou bijgevolg belangrijk kunnen zijn om de sensibilisatie te ondersteunen.
Figuur 4: Principe van een opvolgingssysteem met herinnering – het Zuid-Australische “GDM Recall Register”
Registratie van vrouwen bij de diagnose van zwangerschapsdiabetes of bij postnatale check-up
Ieder volgend jaar wordt een herinneringsbrief verstuurd naar de deelneemsters en hun huisarts
Eerste herinnering naar geregistreerde vrouwen en hun huisarts 15 maanden postpartum
Gegevens van de herinneringsbrief worden ingebracht op een centrale beveiligde databank
Deelneemster stuurt het formulier met contactdetails en korte vragenlijst terug (financiële incentive)
Er werd de vrouwen ook om een mening gevraagd over hoe de opvolging van zwangerschapsdiabetes zou moeten verlopen. Een algemene vaststelling was dat het contrast tussen de intensieve prenatale opvolging en de weinige aandacht die net na de bevalling naar de zwangerschapsdiabetes uitging, erg veel (onbeantwoorde) vragen opriep. Veel vrouwen uitten dan ook de vraag om hierover nog tijdens de kraamperiode met een zorgverlener te communiceren. De meeste vrouwen antwoordden bevestigend op de vraag of ze zich vrijwillig met hun contactgegevens zouden registreren voor een opvolgingssysteem zoals geschetst in Figuur 3/Figuur 4. Verscheidene vrouwen vergeleken dergelijk systeem met de brief die ze jaarlijks ontvingen van hun tandarts voor een preventieve controle. In samenwerking met de VVOG werd in 2007 aan de Vlaamse gynaecologen een mogelijke rol voorgesteld in de preventie van diabetes bij hun patiënten met zwangerschapsdiabetes. Er werd onder andere een elektronische enquête uitgestuurd naar alle VVOG leden. In totaal vulden 173 gynaecologen de enquête in, wat een respons van 29 % betekent voor de actieve gynaecologen en 41 % voor de assistenten in opleiding. Van de respondenten ging vrijwel iedereen akkoord met een actieve sensibilisatie door de gynaecoloog, gebruik makend van de infobrochure, en een (formele) doorverwijzing naar de huisarts voor postpartum opvolging. Ongeveer 10 % ging er niet mee akkoord dit te doen binnen een project waarvoor registratie (van de patiënt) noodzakelijk is. Tenslotte werd ook een panel van huisartsen via een vergelijkbare e-mail enquête om een mening gevraagd over een aantal voorgestelde taken in de opvolging van zwangerschapsdiabetes. De responsgraad (inclusief de herinneringen per post voorstuurd) bedroeg 50 % (n= 60). Alle respondenten zagen het nut in van een project om de opvolging van zwangerschapsdiabetes te bevorderen en gingen akkoord met een jaarlijkse glycemieprik en een rol als “leefstijlcoach”. Eén arts op twintig gaf aan niet bereid te zijn enkele eenvoudige parameters (buikomtrek, bloeddruk...) te registreren.
Tot besluit Zwangerschapsdiabetes is al enige tijd een fel bediscussieerd onderwerp in de medisch-wetenschappelijke literatuur. Een eerste belangrijke reden – vooral vanuit het standpunt van de gynaecoloog – is de controverse over het nut van het opsporen (en behandelen) van de aandoening. Nieuwe studiegegevens brengen daarin (binnenkort) alvast meer duidelijkheid.
Een tweede reden komt steeds meer op de voorgrond met de voorspelde toename van diabetes in het vooruitzicht. Hoewel er reeds decennialang evidentie is over het uitzonderlijk hoge diabetesrisico (tot 50 % na 5 à 10 jaar) van vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, moet men vaststellen dat er wereldwijd belangrijke kansen voor preventie vergooid worden. De opvolging van vrouwen met zwangerschapsdiabetes moet zowel het stimuleren van “primaire” preventie als het vroegtijdig opsporen van dysglycemie omvatten. In opdracht van de Vlaamse overheid mocht de Vlaamse Diabetes Vereniging in 2007 een scenario uittekenen en toetsen waarin de gynaecoloog, de vrouw met zwangerschapsdiabetes en de huisarts de centrale spelers zijn. Er bleek een zeer grote bereidheid van de actoren “in het veld” om actief mee te werken binnen een dergelijk systeem. De Vlaamse overheid staat dan ook positief tegenover een concrete implementatie, die vermoedelijk eind 2008-begin 2009 kan starten. De implementatie van structurele opvolging na zwangerschapsdiabetes mag zeker als prioriteit naar voor worden geschoven in een kosteneffectief diabetespreventiebeleid. Het gaat immers om een beperkte hoogrisicogroep die sowieso wordt opgespoord in de prenatale zorg. Gezien kinderen uit een zwangerschap met diabetes een verhoogde kans lopen op overgewicht als adolescent en diabetes als volwassene, en gezien de erfelijke component van type 2 diabetes, is het potentiële “spin- off” effect naar verdere generaties enorm. REFERENTIES 1.
MacGillivray I, Spitz B, De Wel M, van Assche A. Biol Neonate 1989;55:303.
2.
Laubach M, Vrije Universiteit Brussel, niet-gepubliceerde studie (persoonlijke communicatie 2008).
3.
Kim C, Berger DK, Chamany S. Recurrence of gestational diabetes mellitus: a systematic review. Diab Care 2007;30:1314-9.
4.
Getahun D, Nath C, Ananth CV, Chavez MR, Smulian JC. Gestational diabetes in the United States: temporal trends 1989 through 2004. Am J Obstet Gynecol 2008;xx:xx-xx. (publicatie online 15 februari 2008).
5.
Metzger BE. Long-term Outcomes in Mothers Diagnosed With Gestational Diabetes Mellitus and Their Offspring. Clin Obstet Gynecol 2007;50:972-9.
6.
Buchanan, TA. Pancreatic B-cell Defects in Gestational Diabetes: Implications for the Pathogenesis and Prevention of Type 2 Diabetes. J Clin Endocrin Metabol 2000;86:989-93.
7.
Lencioni C, Volpe L, Miccoli R, et al.Early impairment of beta-cell function and insulin sensitivity characterizes normotolerant Caucasian women with previous gestational diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2006;16:485-93.
8.
Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational diabetes: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Obstet Gynecol 2003;101:380-92.
9.
Wens J, Sunaert P, Nobels F, et al. WVVH-VDV Aanbeveling voor Goede Medische Praktijkvoering: Diabetes Mellitus Type 2 (2005). Berchem/Gent, WVVH-VDV.
10. Lodewyckx Katleen, Peeters Gert, Spitz Bernard et al. Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE). Herziening 21-11-2006. KCE reports 6A (D/2004/10.273/13). Internet document beschikbaar via www.kce.fgov.be. 11. Lepercq J. Hoe wordt zwangerschapsdiabetes best opgespoord? Guanaikeia 2006;11:214-219. 12. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group). Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. 13. Daniells S, Grenyer BF, Davis WS, et al. Gestational diabetes mellitus: is a diagnosis associated with an increase in maternal anxiety and stress in the short and intermediate term? Diab Care 2003;26:385-9.
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie
11
14. HAPO Study Cooperative Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:69-77. 15. Hampton T. Study finds newborn outcomes affected by blood glucose levels during pregnancy. JAMA 2007;298:613-4. 16. Landon MB, Thom E, Spong CY, et al. The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Unit Network randomized clinical trial in progress: standard therapy versus no therapy for mild gestational diabetes. Diab Care 2007;30(Suppl. 2):S194-9. 17. O’Sullivan JB. Diabetes mellitus after GDM. Diabetes 1991; 40 (Suppl. 2):131-135. 18. Cheung NW, Byth K. Population health significance of gestational diabetes. Diab Care 2003;26:2005-9. 19. Russell MA, Phipps MG, Olson CL, Welch HG, Carpenter MW: Rates of postpartum glucose testing after gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2006;108:1456-62. 20. Kitzmiller JL, Dang-Kilduff L, Taslimi MM. Gestational diabetes after delivery. Short-term management and long-term risks. Diab Care 2007;30(Suppl. 2):S225-35. 21. Hunt KJ, Conway DL. Who returns for postpartum glucose screening following gestational diabetes mellitus? Am J Obstet Gynecol 2008;xxx:xx-xx. (publicatie online 1 februari 2008) 22. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes - A systematic review. Diab Care 2002;25:1862-8. 23. Löbner K, Knopff A, Baumgarten A, et al. Predictors of Postpartum Diabetes in Women With Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 2006;55:792-7. 24. Carr DB, Newton KM, Utzschneider KM, et al. Modestly Elevated Glucose Levels During Pregnancy Are Associated with A Higher Risk of Future Diabetes Among Women Without Gestational Diabetes. Diab Care 2008;xxx:xx-xx. (publicatie online 25 januari 2008) 25. Linné Y, Barkeling B, Rössner, S. Natural course of gestational diabetes mellitus: long term follow up of women in the SPAWN study. BJOG 2002;109: 1227-31. 26. Lauenborg J, Hansen T, Jensen, DM. Increasing Incidence of Diabetes After Gestational Diabetes - A long term follow-up in a Danish population. Diab Care 2004;27:1194-9. 27. Lauenborg J, Mathiesen E, Hansen T et al. The prevalence of the metabolic syndrome in a danish population of women with previous gestational diabetes mellitus is three-fold higher than in the general population. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4004-10. 28. Bo S, Valpreda S, Menato G, et al. Should we consider gestational diabetes a vascular risk factor? Atherosclerosis 2007; 194:72-9.
plications from pre-conception to the postnatal period. Clinical guideline ref. CG63. National Institute for Health and Clinical Excellence. Internet document beschikbaar via www.nice.org.uk. 39. Conway DL, Langer O: Effects of new criteria for type 2 diabetes on the rate of postpartum glucose intolerance in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 181:610-614, 1999 40. Smirnakis KV, Chasan-Taber L, Wolf M, Markenson G, Ecker JL, Thadhani R. Postpartum diabetes screening in women with a history of gestational diabetes. Obstet Gynecol 2005;106:1297-1303. 41. Kim C, Tabaei BP, Burke R, McEwen LN, Lash RW, Johnson SL, Schwartz KL, Bernstein SJ, Herman WH: Missed opportunities for type 2 diabetes mellitus screening among women with a history of gestational diabetes mellitus. Am J Public Health 2006;96:1643-8. 42. Almario CV, Ecker T, Moroz LA, et al. Obstetricians seldom provide postpartum diabetes screening for women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 2008;xx:x.x-x.x. (publicatie online 11 januari 2008) 43. Kaufmann RC, Smith T, Bochantin T, Khardori R, Evans MS, Steahly L. Failure to obtain follow-up testing for gestational diabetic patients in a rural population. Obstet Gynecol 1999;734-7. 44. Beer S, Alexandre K, Pecoud S, Ruiz J. [Gestational diabetes: what follow-up after delivery?]. Rev Med Suisse 2006;2:1468-72. 45. Yun S, Kabeer NH, Zhu BP, Brownson RC. Modifiable risk factors for developing diabetes among women with previous gestational diabetes. Prev Chronic Dis 2007;4:A07. Internet artikel beschikbaar op: www.cdc.gov/pcd/issues/2007/jan/06_0028.htm. 46. Kieffer EC, Sinco B, Kim C. Health behaviors among women of reproductive age with and without a history of gestational diabetes mellitus. Diab Care 2006;8:1788-93. 47. Smith B, Cheung N, Bauman A, Zehele K, McLean M. Postpartum physical activity and related psychosocial factors among women with recent gestational diabetes mellitus. JAMA 2005;28:2650-2654. 48. Stage E, Ronneby H, Damm P: Lifestyle change after gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2003; 63:67-72. 49. Symons Downs D, Ulbrecht, JS. Understanding Exercise Beliefs and Behaviours in Women With Gestational Diabetes Mellitus. Diab Care 2006;29:236-40. 50. Kim C, McEwen LN, Kerr EA, et al. Preventive counseling among women with histories of gestational diabetes mellitus. Diab Care 2007;30:2489-95. 51. Kim C, McEwen LN, Piette JD, Goewey J, Ferrara A, Walker EA. Risk perception for diabetes among women with histories of gestational diabetes mellitus. Diab Care 2007;30:2281-6.
29. Banerjee M, Cruickshank JK. Pregnancy as the prodrome to vascular dysfunction and cardiovascular risk. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006;3:596603.
52. Prenatale zorg in België in 2005. Studie van het Intermutualistisch Agentschap. Internet document beschikbaar via: www.nic-ima.be.
30. Freire CM, Nunes Mdo C, Barbosa MM, et al. Gestational diabetes: a condition of early diastolic abnormalities in young women. Am Soc Echocardiogr 2006;19:1251-6.
54. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. International Diabetes Federation: a consensus on type 2 diabetes prevention. Diabet Med 2007;24:451-63.
31. Diabetes Prevention Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. 32. Tuomiletho J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50. 33. Hussain A, Claussen B, Ramachandran A, Williams R. Prevention of type 2 diabetes: a review. Diabetes Res Clin Pract 2007;76:317-26. 34. Ratner RE. Prevention of type 2 diabetes in women with previous gestational diabetes. Diab Care 2007;30(Suppl. 2):S242-5. 35. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diab Care 2004;27(Suppl. 1):S88-S90. 36. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diab Care 2007;30(Suppl. 2):S251-60. 37. Kim C, Herman WH, Vijan S. Efficacy and cost of postpartum screening strategies for diabetes among women with histories of gestational diabetes mellitus. Diab Care 2007;30:1102-6. 38. NICE (2008). Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its com-
12
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie
53. SPE, persoonlijke communicatie 2007.
55. Jacobs-van der Bruggen MA, Bos G, Bemelmans WJ, Hoogenveen RT, Vijgen SM, Baan CA. Lifestyle interventions are cost-effective in people with different levels of diabetes risk: results from a modeling study. Diab Care 2007;30:128-34. 56. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (2002). Overleg over de wenselijkheid en de modaliteiten van een systematisch opsporingsonderzoek voor diabetes. Internet document beschikbaar via: http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/crospnl/consensusdiabete.pdf 57. National Diabetes Education Program (NDEP), 2006: Small steps, big rewards. It’s never too early... to Prevent Diabetes (Tip Sheet). NIH Publication No. 06-6019. Internet document beschikbaar via: http://ndep.nih.gov/diabetes/pubs/NeverTooEarly_Tipsheet.pdf 58. Chittleborough C, Caudle L, Taylor A. (2005). The Gestational Diabetes Mellitus (GDM) Recall Register Pilot Project Evaluation Report. Diabetes Clearing House, Population Research and Outcome Studies, Department of Health, Adelaide, South Australia, June 2005. Internet document beschikbaar via: http://www.dh.sa.gov.au/pehs/PROS/GDM-pilot-eval-june05.pdf
