Bijspijkeren op gebied CVRM blijkt zinvol
Cursus eyeopener voor apothekers door Marc de Leeuw - 25-04-2013 Tom Schalekamp en Prem Adhien bundelden hun kennis om apothekers nascholing op het gebied van cardiovasculair risicomanagement te geven. “Deze cursus bleek in verschillende opzichten een eyeopener te zijn voor apothekers.” Prem Adhien en dr. Tom Schalekamp gaven eerst afzonderlijk cursussen op het gebied van farmacotherapie. Adhien schoolt apothekers bij op het gebied van diabetes en Schalekamp betrekt cardiovasculair risicomanagement (CVRM) in de cursussen die hij geeft aan openbaar apothekers in opleiding. Op een gegeven moment kwamen ze elkaar tegen. “De behandeling van diabetes en die van cardiovasculaire aandoeningen zijn eigenlijk zo verweven, dat we op het idee kwamen deze cursussen gezamenlijk te geven”, zegt Adhien. In juli 2012 kwamen de twee bij elkaar om hun ideeën te bundelen. Adhien deed dat als voorzitter van de SIG Diabetes en Schalekamp als voorzitter van de SIG Hart- en vaatziekten. Hierbij werd ook nascholingsorganisatie PAOFarmacie betrokken. Erg positief Inmiddels is de eerste cursus geweest. Op 28 maart praatten Schalekamp en Adhien dertien apothekers bij op het gebied van cardiovasculair
risicomanagement, inclusief diabetes. “De reacties van de cursisten zijn erg positief”, zegt Adhien, terwijl hij een evaluatieformulier uit zijn tas tevoorschijn haalt. “Voor een eerste keer is dat zeker niet slecht”, zegt hij tevreden. Apothekers moeten als input voor de cursus zelf casussen vanuit de praktijk aanleveren, zegt Schalekamp. “Je ziet, als je tien casussen op een rij zet, steeds dezelfde problematiek terugkomen.” De cursus biedt eyeopeners voor de apothekers, zeggen Adhien en Schalekamp. “Apothekers leren tijdens hun opleiding veel over diabetes. Maar hoe zit het eigenlijk precies met de insulineschema’s? Daarover kregen we tijdens de opleiding niet veel mee. Apothekers weten wel hoe het globaal zit met gluconeogenese of glycogenolyse. Maar ze weten vaak niet wanneer je bijvoorbeeld middellangwerkende of langwerkende insulines toedient, en welke verhouding daarbij nodig is.” Eén van de eyeopeners was de zogenaamde 2-4-6-regel, zegt Adhien. “Veel apothekers op de cursus kenden deze niet. Is de bloedglucosespiegel hoger dan 15 mmol/ml dan is het advies om elke twee uur de bloedglucose te meten. Is deze spiegel tussen 15 en 20 mmol/ml dan zijn vier eenheden snelwerkende insuline nodig. Boven 20 mmol/ml zijn zes snelwerkende eenheden nodig.” Adhien wijst in verband hiermee op een handig boekje dat is uitgegeven bij de Stichting Langerhans, een onafhankelijk kenniscentrum op het gebied van diabetes. “In dat boekje staat precies welke insulineschema’s in welke situatie toegepast moeten worden. Inmiddels ken ik het boekje uit mijn hoofd”, lacht Adhien. Alhoewel diabetespatiënten in de praktijk vaak worden ingesteld door de diabetesverpleegkundige, moeten apothekers wel kennis hebben van insulineschema’s, vindt Adhien.“Stel dat op vrijdagmiddag een patiënt naar de apotheek komt met vragen hierover, en de diabetesverpleegkundige is al naar huis. Dan moet een apotheker wel kunnen adviseren.” DPP-4-remmers Een andere eyeopener voor apothekers had betrekking op diabetesmedicatie in relatie tot de nierfunctie. “Metformine is bij een verminderde nierfunctie een bekend probleemgeneesmiddel. De meeste apothekers wisten niet dat DPP-4remmers op dat gebied onderling verschillen. Er is slechts één DPP-4-remmer, linagliptide, waarbij aanpassing van de dosering niet nodig is bij een verminderde nierfunctie. Bij de overige moet de dosering worden aangepast”, zegt Adhien. Belangrijke aandachtspunten zijn er voor apothekers ook op het gebied van antistollingsmedicatie, zegt Schalekamp. “Stel dat iemand een stent heeft gekregen en daarom twaalf maanden clopidogrel en acetylsalicylzuur moet
gebruiken, maar dat na twee jaar nog gebruikt, dan kan de apotheker nagaan of dat echt nog wel nodig is.” Schalekamp noemt nog een mogelijk aandachtspunt. “Het komt nog steeds voor dat patiënten met stabiel hartfalen geen bètablokker hebben.” Een grote meta-analyse van 33 gerandomiseerde trials die recent in BMJ is gepubliceerd gaf aan dat de combinatie van een ACE-remmer en een AT-IIantagonist meer nadelen dan voordelen oplevert [BMJ 2013 jan 28;346:f360]. Wat betekent dit in de praktijk? “Deze combinatie wordt in veel verschillende situaties ingezet”, zegt Schalekamp. “Een internist zal deze combinatie bijvoorbeeld voorschrijven bij een patiënt met diabetes die microalbuminurie heeft. Deze geneesmiddelcombinatie vermindert de nierperfusie. Daardoor zal minder eiwit in de urine terechtkomen. Een nadeel hiervan is dat de nierfunctie kan verminderen. Dat kwam ook in deze meta-analyse naar voren.” Hypotensie “Verder is bekend dat beide middelen hyperkaliëmie kunnen geven. In combinatie kunnen deze middelen hypotensie veroorzaken. Dit kwam ook naar voren in de meta-analyse. De studie liet als enig voordeel van deze geneesmiddelcombinatie een kleine reductie van het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen zien.” Komen apothekers deze combinatie tegen, dan is het goed dat ze nagaan of deze terecht wordt voorgeschreven, zegt Schalekamp. Het is echt nodig dat apothekers de nodige kennis hebben van de nieuwe orale antistollingsmiddelen (NOAC’s). “Deze zijn een substraat voor het P-gptransporteiwit en/of CYP3A4. De mate waarin verschilt enigszins per NOAC. Ze hebben wel potentieel om farmacokinetische interacties te veroorzaken. De relevantie van deze interacties is echter nog niet voor alle remmers van CYP3A4 en P-gp bekend. Ook kunnen NOAC’s, net als cumarines, farmacodynamische interacties hebben met bijvoorbeeld NSAID’s en andere anticoagulantia. Bij deze geneesmiddelen kunnen apothekers niet meer doorverwijzen naar de trombosediensten, dus hier zouden ze een relatief grotere rol kunnen hebben dan bij de cumarines”, zegt Schalekamp. Ook op het gebied van leefstijl kunnen apothekers het nodige adviseren. Bekende voorbeelden zijn zoutbeperking en het stimuleren van lichaamsbeweging. Schalekamp: “In dat opzicht vond ik één van de laatste columns in het Pharmaceutisch Weekblad van Kirsten Lubbers van de Vereniging van Jonge Apothekers leuk. Zij gaf aan dat adviezen aan patiënten soms betrekking kunnen hebben op heel eenvoudige dingen. Zo wist een diabetespatiënt niet dat druiven veel koolhydraten bevatten.”
Adhien wijst op een project in Rotterdam-Zuid. “Daarin wordt beweging onder allochtone vrouwen van Turkse en Marokkaanse afkomst gestimuleerd. Bewegen op muziek staat daarin centraal, dat werkt enorm stimulerend. Mond-op-mondreclame doet de rest.”
Samen cursussen geven Tom Schalekamp werkte van 1980 tot 2007 als openbaar apotheker. Momenteel is hij opleidingsdirecteur van de master farmacie aan de Universiteit van Utrecht. Inhoudelijk is hij verantwoordelijk voor de mastercursussen medicatiebegeleiding, cardiovasculaire farmacotherapie en farmacotherapie van het centrale zenuwstelsel. Prem Adhien werkt als openbaar apotheker in Rotterdam. Daarnaast is hij voorzitter van de SIG Diabetes van de KNMP en namens de KNMP lid van de Nederlandse Diabetes Federatie. Verder verzorgt hij aan de Hogeschool Rotterdam onderwijs op het gebied van farmacotherapie voor diabetesverpleegkundigen. Tom Schalekamp en Prem Adhien verzorgen in samenwerking met nascholingsorganisatie PAOFarmacie een cursus op het gebied van diabetes en cardiovasculaire problematiek. De volgende cursus vindt plaats op 29 oktober in Aristo in Lunetten. Inschrijving is mogelijk via www.paofarmacie.nl.
Casus: tinteling in de voeten van een diabetespatiënt Eén van de casussen die Prem Adhien en Tom Schalekamp bespraken op de cursus gaat over een handelaar in Chinese waren die diabetes type 2 heeft. In 2010 kreeg hij een TIA. Sinds 2008 gebruikt hij antihypertensiva. Verder gebruikt de patiënt simvastatine 40 mg, metformine 1000 mg 2 dd, glimepiride 4 mg, pioglitazon 45 mg, losartan/hydrochloorthiazide 100/25 mg en acetylsalicylzuur 80 mg. Bij zijn huisarts klaagt hij over tintelingen in de voeten. Hij is een druk bezet man en heeft moeite met afvallen. Eén van de vragen die aan de orde kwam tijdens deze casusbespreking is wat de oorzaak is van de tintelingen in de voeten. Mogelijk is sprake van diabetische neuropathie. De oorzaak kan echter ook liggen bij vitamine-B12gebrek bij metforminegebruik. Welk advies moet de apotheker dan geven over metformine? Als sprake is van vitamine-B12-gebrek moet de metformine gewoon worden doorgezet in combinatie met vitamine-B12-suppletie en een ruime inname van calcium.
Een andere vraag was: stel dat de patiënt naar China vliegt, wat is dan een goed advies voor de glucoseregulatie? Het insulinebeleid moet dan worden aangepast naar het dag-nachtritme dat geldt in China. De langwerkende insuline (determir/glargine) wordt gegeven bij het avondeten in China. In de tussentijd vanaf vertrek gebruikt hij snelwerkende insuline bij de maaltijd en zo nodig de 2-4-6 regel (zie interview).
U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. Indien u bent ingelogd met
[email protected] dan graag uw naam onderaan uw reacties vermelden. Wij plaatsen geen anonieme reacties. De redactie modereert uw reactie.
